病请描述： 抑郁症频繁发作是每个抑郁症患者及家属都极为担心的事。抑郁症有较容易发作的时间点、事件或季节。 抑郁症频繁发作的时候，情绪崩溃的你会觉得铺天盖地都是痛苦，简直要一个人对抗全世界，非常孤独，非常绝望。没有任何人能够理解你，没有任何人可以帮你，一切都完蛋了，自己已经彻底没救了，活着没什么乐趣，死了也没什么大不了，这种绝望的痛苦你无法想象。 抑郁症发生并不是一蹴而就的，往往经历6个阶段： 第1阶段 此阶段抑郁症患者精神萎靡，注意力不集中，产生较强的自卑心理，对所有的事都悲观和失望，没有任何希望和激情，同时伴有食欲下降和睡眠障碍。 第2阶段 抑郁症相关症状加剧，情绪波动幅度大，产生强烈的烦躁不安和忧郁、自卑和自责以及内疚等。总觉得自己存在没有任何价值，晚上躺在床上睡不着觉，食欲不振，不喜欢和他人交往，常常产生自杀念头。 第3和第4阶段 第3和第4阶段是抑郁症最为严重的时期，以上症状更加强烈，几乎没有任何兴趣和生活动力，对每件事都很绝望，以至于出现强烈的妄想，即使不吃饭也感觉不到饿，常常坐立不安，一直待在自己的屋里不出门。 图来源于摄图网，侵删 第5阶段 抑郁症患者不喜欢和他人交流，性欲减退，产生强烈的自卑和内疚感，情绪波动非常强烈，内心痛苦且绝望，此阶段易产生自杀倾向。 第6阶段 此阶段患者情绪比较波动，相对来说情绪波动轻微且次数减少，但无法长时间工作或学习，几分钟就感觉到疲劳。 抑郁症频繁发作，很有可能是很多患者实际上治疗不充分> 很多患者的抑郁症治疗总是不彻底，频繁发作，那是因为：有的患者在症状缓解或消除后，患者自己擅自决定自行停药。目前医生推荐的是全病程治疗，也就是要经过急性期治疗6到12周，巩固期治疗要4到6个月，甚至还有维持期，治疗要两年左右。在药物治疗的过程当中，症状消失之后还有很长的治疗过程，症状消失只是治疗的第一步。 还可能因为：有很多抑郁症患者，没有经过心理治疗，也没有经过自我调整，只是症状缓解或者消除了，但促使他抑郁的所有的因素都仍然存在，那么，一旦触动诱发因素，就很容易再次抑郁。 再者，有些抑郁临床治愈以后，很多症状缓解或者消除了，但还会有一些残留症状，同时，他的各种心理冲突、心理矛盾，或者现实当中的抑郁的诱因也还存在，那么，也还是容易在治愈之后频繁地复发。 对于抑郁症，只有坚持规范治疗，采取综合系统化诊疗模式，同时转变认知方式，患者才能获得心理上的成长，进而达到恢复社会功能、提高生活质量，实现真正意义的痊愈。 以上的文章是针对“抑郁症”相关问题给大家做的详解介绍！有什么不明白的地方，还可以在在线咨询医院的医生！
高小宁 2023-06-19阅读量917
病请描述： “工娱治疗”是精神心理疾病的一种辅助治疗方法，顾名思义就是通过工作、劳动、娱乐和文体活动转移患者注意力，减少幻觉、妄想等不良症状的影响，减轻病态体验，克服焦虑、抑郁或恐惧等恶劣情绪，增强集体观念，减少住院的孤独、苦闷，激发对生活、工作的兴趣，为回归社会做好准备。 “劳动、娱乐也是一种治疗方法，通过‘工娱治疗’使这些患者获得成就感，促进精神、心理的康复，并尽快适应社会。 “工娱治疗”打开患者心结 与其他躯体疾病不同，精神心理疾病除了要采取物理仪器、药物、行为矫正、心理辅导外，工娱治疗效果非常明显。在以药物治疗的同时，要让患者走出精神心理障碍，就要鼓励他们多参与一些娱乐活动以及社会功能训练，打开心结，放松心情。 图来源于摄图网，侵删 此外，精神心理疾病患者一般住院时间长，且大多患病时间长，反复复发，多处求医，存在不同程度的心理问题。心理医生会根据患者的相应症状、躯体状况、兴趣爱好等进行综合评估，制订工娱活动计划，通过鼓励康复患者自愿参加和医务人员辅导学习的方式，有效增强了康复患者的动手动脑的能力。 “工娱治疗”的形式多样化，并不拘泥于某一种特定的方式或行为，经过综合评估，只要是对患者康复有利的工作、娱乐活动都可以作为工娱治疗项目。“工娱治疗”是一项具有明显针对性的辅助治疗方式，一定程度上矫正了患者生活被动、懒散、孤僻等不良行为，增加了患者与社会环境的接触，丰富了患者住院时期的生活情趣，改善了患者人际关系，避免了患者住院期间成日瞌睡在床、苦闷无聊的状态，摆脱病态思维的制约，从而促进疾病的康复和社会功能的完善，为患者回归社会重获健康打下了重要的基础。 以上的文章是针对“工娱治疗”相关问题给大家做的详解介绍！有什么不明白的地方，还可以在在线咨询医院的医生！
高小宁 2023-06-15阅读量2305
病请描述： 被害妄想症是妄想症中常见的一种，它是精神疾病的一个重要症状。被害妄想症主要是指患者处于恐惧状态而胡乱推理和判断，思维发生障碍，坚信自己受到迫害或伤害，病人往往会变得极度谨慎和处处防备，还时常将相关的人纳入自己妄想的世界中。 哪些感觉可提示早期被害妄想症： 1.敏感多疑、自卑、多虑、紧张不安、焦虑等； 2.自感周围的人和事情不对劲，比如怀疑他人议论自己、怀疑他人话里有话 3.精神高度集中，对声音刺激很敏感等。 被害妄想症的症状表现： 典型症状—— 坚信被人用某种恶意方式陷害，包括躯体、名誉和权利等方面的受害，比如怀疑有人对其饭菜投毒、策划阴谋、跟踪监控等，患者因此做出躲避“被迫害”的行为，比如拒绝进食、严闭门窗等。 伴随症状—— 患者可伴随幻听、幻想，比如凭空听到有人谩骂自己、凭空看到有人对自己做一些不友好的动作等。此外，患者还可伴焦虑、烦躁、情绪激动、偏激、冲动、采取暴力行为进行自我防卫等。 图来源于摄图网，侵删 病程特点—— 被害妄想症进展缓慢，但是持续时间久，但是患者一般不会出现智能衰退和人格衰退（一种自我意识障碍，表现为脱离现实、不爱与人交往、情感淡漠等），并且患者有一定的生活和工作能力。 如果怀疑自己或者家人患上妄想被害症，就一定要尽快到医院就诊，接受专业的诊断。在这个基础上，尽早接受科学规范治疗。 以上的文章是针对“妄想被害症”相关问题给大家做的详解介绍！有什么不明白的地方，还可以在在线咨询医院的医生！
高小宁 2023-06-14阅读量1478
病请描述： 我们每个人的情绪，都会随着生活事件影响而产生起伏，有时会因为开心得意而表达或欢唱，有时会在遇到挫折的时候，感觉压抑，甚至懒言少语。这种情绪变化，如果不是过分起伏且持续，就是正常的。 相反，如果1个人，长期处于过度的情绪波动中，且达到一定严重程度，持续一定时间，既往不是个脾气暴躁的人，在这样一段时间内变得脾气暴躁，那就不仅仅是情绪的发泄，而是因为疾病，控制不住自己的行为，可能是患上了躁狂症。 躁狂发作，是一种心境障碍，多为急性起病，以心境高涨为主，可以表现为高兴愉快到欣喜若狂等多种发作形式，病情轻者，社会功能无损害或轻度损害；严重者，可以出现幻觉、妄想等精神症状。 躁狂症的具体临床表现 一、症状标准： 以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少一周，在心境高扬期，至少有下述症状中的三项： 1、言语比平时显著增多； 2、联想加快，或观念飘忽，或自感言语跟不上思维活动的速度； 3、注意力不集中，或者随境转移； 4、自我评价过高，可达妄想程度； 5、自我感觉良好，如头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛； 6、睡眠的需要减少，且不感疲乏； 7、活动增多，或精神运动性兴奋； 8、行为轻率或追求享乐，不顾后果，或具有冒险性； 9、性欲明显亢进。 图来源摄图网，侵删 二、严重程度标准，至少有下述情况之一： 1、工作、学习和家务劳动能力受损； 2、社交能力受损； 3、给别人造成危险或不良后果。 三、排除标准： 1、不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍； 2、可存在某些分裂性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。若同时符合精神分裂症的症状诊断标准，鉴别诊断可参考分裂情感性精神病的诊断标准。 躁狂发作严重干扰患者身心健康，给患者的社会功能造成严重影响，且可能给他人造成损害或影响，是重性精神疾病之一，如若怀疑可能是躁狂发作，建议及时治疗，诊断明确后早期干预、早期治疗。 以上的文章是针对“躁狂症”相关问题给大家做的详解介绍！有什么不明白的地方，还可以在在线咨询医院的医生！
高小宁 2023-06-13阅读量1508
病请描述： 很多人都知道严重的抑郁症患者可能会出现自杀倾向，但不是所有抑郁症患者都会有自杀倾向。自己在一开始还没确诊抑郁症时，就可以根据症状做一个粗略的判断，以便于确定接下来自己是否需要就医。 轻度抑郁症：轻微的抑郁会有情绪和行为的显著变化，有时身体的感觉也会增强。 常见的症状包括：易怒、想法消极、感觉异常疲惫、感觉绝望、感到强烈的悲伤、经常处于流泪的边缘、自我厌恶、难以集中注意力、感觉没有动力、想要独处、无法解释的，身体轻微的疼痛、对他人失去同情。 也可以总结成以下5点： ●不愿意主动交往； ●心境恶劣，烦躁，容易激惹； ●尚能坚持工作和学习，但是效率非常低； ●时常考虑不愉快的事情，遇到事情往坏处想； ●自觉懒散疲乏，脑子迟钝，反应缓慢，缺乏信心。 图来源摄图网，侵删 中度抑郁症：轻度抑郁患者不重视或者得不到有效的控制，将会进一步发展下去，引发更严重的后果。 ●具备一些重度抑郁特点，但是没有幻觉、妄想等精神疾病常见综合征； ●极度消极、自责，任何事情往往都会向最坏的处境去想，总是在为各种小事不断自责； ●说话变慢，言语少，时有答非所问的情况，躯体动作较少，可长时间保持姿势不变； ●活动减少，失眠，睡不着，易惊醒，可能会出现食欲减退，体重下降等情况。 重度抑郁症：患有严重的抑郁症的患者，在外人看来症状是显而易见的。处在这种情况下的人会非常虚弱，很难进行正常的活动。 ●自杀观念特别强烈，并有自杀企图和行为； ●出现幻觉妄想，一般是幻听，自罪、虚无妄想； ●脑子反应非常的迟钝，少语或者不语，语速慢，语音低； ●绝望感，无助感，感觉谁也救不了自己，拒绝治疗。 当然，最终诊断自己抑郁症的严重程度还需要经过专业医生根据病情、专项检查等诊断才能确定，如果你符合以上几点或全部，务必要到专业医院寻求专业帮助，争取早治疗早恢复。 抑郁症本身并非不治之症，只要患者肯积极的配合治疗，通过规范系统的治疗，是可以达到临床康复的。 以上的文章是针对“如何辨别抑郁症的严重程度”相关问题给大家做的详解介绍！有什么不明白的地方，还可以在在线咨询医院的医生！
高小宁 2023-06-13阅读量1688
病请描述： 刘先生起初睡眠出现了问题，天天晚上不睡觉，在外面一直游荡。后来，家人发现他认知能力逐渐下降，家人说什么都不听，一个劲儿的往外跑，力气突然变得很大，拉都拉不住，有时候出门坐公交车，不管身上有多少钱，都全部投进去；还经常跑到马路中间拦车，不管什么车都瞎拦，但是又并没有要做什么，不言不语堵在路中间。 曾前往当地医院就医，但刘先生病情已经很严重，在医院里疯跑，乱喊乱叫，给予药物治疗并没有多大效果。 后来通过网络了解，来我这边看诊，详细询问了刘先生的症状、病史、治疗史、行为表现等，给予完善的相关检查，进行综合评估与分析，确诊精神分裂症，且病情不容乐观，需住院综合治疗。 第一是药物治疗，包括中西医联合用药，主要是控制患者的精神病性症状； 第二是心理疏导，以开导他内心的“疙瘩”，解开他心中的疑惑，帮助他恢复良好的状态； 第三是物理仪器治疗，主要是改善患者的幻觉妄想症状； 第四是工作与娱乐治疗，帮助患者恢复社会功能。 经过专业规范的积极治疗，患者的临床症状得到明显改善，社会功能逐渐恢复。出院时，可以正常作息，饮食正常，不再打骂别人、疯跑，生活能够自理，能够认真听别说话。 出院后，每周1-2次的回访了解到，刘先生目前恢复的一天比一天好，能够帮助家人分担家务，照看孩子。但还是要遵医嘱坚持服药，定期复诊，相信不久之后刘先生会再次走出去，回归工作岗位，回归正常生活。
高小宁 2023-06-08阅读量940
病请描述：国家药品监督管理局仅批准奥司他韦（胶囊和颗粒）用于1岁及1岁以上儿童的甲型和乙型流感治疗。 国家卫生健康委员会发布的《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》认为，奥司他韦可用于1岁以下的儿童，而且明确了用法用量。 奥司他韦最常见的不良反应是恶心、呕吐、腹痛等。 少见皮疹、鼻出血。 偶见神经系统不良反应，如妄想、幻觉、谵妄。 神经系统不良反应，多发生于16岁及16岁以下的儿童，男性的频率发生更高。 大多数神经系统不良反应可自动缓解，但也有突发跳楼事件导致死亡的报道。 神经系统不良反应一般发生于开始治疗的48小时内。请家长密切观察儿童服用奥司他韦后是否有异常行为。
陈旋 2023-03-01阅读量999
病请描述： 双心医学主要研究心理及精神疾患与心脏病之间的相关性，即研究情绪与心血管系统之间的深层联系，以及控制这些心理问题对心血管疾病转归的影响，又称心理心脏病学或精神心脏病学。 心血管内科就诊患者的精神心理障碍主要包括轻中度焦虑/抑郁、躯体形式障碍、惊恐发作和谵妄。 抑郁和焦虑是心血管疾病发病和预后不良的预测因子。持续的焦虑和抑郁通过多种途径促进心血管疾病的发生和发展。负面情绪对冠心病的影响途径包括行为学及生物学机制，两机制互为因果。神经-内分泌-免疫系统相互作用，是精神心理因素对心血管系统产生影响的重要生物学机制。 可通过问诊、评估工具筛查心血管内科就诊患者是否合并精神心理问题，如三问法、《PHQ-9》、《GAD-7》、《PHQ-15》/《躯体化症状自评量表》、《CAM》、《MMSE》等。各种自评量表由患者填写，属于症状评定，不能据此直接做出精神科诊断。 心血管疾病患者合并精神心理问题的临床处理： （一）认知行为治疗 通过改变思维、信念或行为改变不良认知，达到消除不良情绪或行为的短暂心理治疗方法。 1.纠正错误认知。2.运动疗法：运动疗法逐步使患者恢复正常运动能力，改善不良情绪和心血管预后。运动方案参考“冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识”。3.减压疗法：腹式呼吸、肌肉放松、冥想和生物反馈等。 （二）药物治疗 1.心血管患者治疗焦虑抑郁状态的一线用药： （1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：一般2周以上起效，应用于心血管疾病患者相对安全。适用于各种类型不同程度的抑郁障碍，包括焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍等。如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰。 （2）苯二氮卓类：用于焦虑症和失眠。抗焦虑作用起效快。由于有一定成瘾性，一般作为抗焦虑初期的辅助用药，较少单独使用控制慢性焦虑。 （3）复方制剂：氟哌噻吨（神经松弛剂）美利曲辛片（抗抑郁剂），适用于轻中度焦虑抑郁、神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能症、隐匿性抑郁、心身疾病伴焦虑和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。 2.中成药 肝火扰心症：代表药：轻症逍遥散、加味逍遥散；重症可用龙胆泻肝丸；大便秘结者可合用当归龙荟丸。 痰热扰心症：代表药牛黄清心丸。 心血瘀阻证：在心血管科就诊合并焦虑抑郁的患者中以这一证型最常见。代表药：冠心丹参滴丸。 心脾两虚证：代表药：人参归脾丸、九味镇心颗粒、天王补心丹等。 《双心疾病中西医结合诊治专家共识2017》：心可舒片适用于心血瘀阻证；舒肝解郁胶囊、疏肝益阳胶囊适用于肝气郁结证；养心氏片适用于气虚兼见血瘀证。 （三）非药物治疗：包括顺志从欲法、精神内守法、认知引导法、情志相胜疗法、暗示疗法、中国传统健身术、五音疗法等。 摘自《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）》、《双心疾病中西医结合诊治专家共识2017》，有兴趣的朋友可搜索原文详读。
蒋伟 2022-12-04阅读量4436
病请描述： 书接前文，上一篇《中国帕金森病治疗指南（第四版）》1系列解读的第二章主要为大家介绍了中晚期帕金森病（Parkinson’s disease，PD）以及该阶段运动并发症的药物治疗，希望能够给大家带来收获。那么本篇我们将继续为大家带来《中国帕金森病治疗指南（第四版）》系列解读之三，本篇侧重解读PD的非运动症状，主要包括睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍和精神及认知障碍等方面的内容。睡眠障碍 睡眠障碍是最常见的非运动症状，也是常见的PD夜间症状之一。睡眠障碍主要包括快速眼球运动期睡眠行为异常（RBD）、失眠、白天过度嗜睡（EDS）和不宁腿综合征（RLS）等，相较第三版指南，新版指南的更新点集中于RBD治疗、失眠和睡眠片段化治疗以及EDS治疗这三个方面，也将第三版中归属于感觉障碍的RLS移至该部分。其中，新版指南在RBD治疗中新增了“首先防护“；其次在失眠和睡眠片段化治疗中删除了短效的镇静安眠药的推荐；而在EDS治疗中则更加细化，不仅对第三版用药推荐（改用左旋多巴常释剂）做出临床用要提醒（注意药物影响），还推荐了司来吉兰、莫达菲尼新等药物，详见表1。司来吉兰因其代谢产物的神经兴奋性，对睡眠有一定影响，而多项研究显示，雷沙吉兰单药及联合治疗均可改善PD患者睡眠。如Wiebke Schrempf等2进行了一项随机对照试验验证了雷沙吉兰对PD睡眠障碍患者睡眠质量的积极影响。试验方法为由单中心、双盲、基线对照，患者随机分配使用雷沙吉兰1mg/天或安慰剂治疗伴睡眠障碍的PD患者8周。结果表明，在治疗结束时，雷沙吉兰组睡眠维持显著增加(+16.3±27.9%;P =0.024，配对双侧t检验)，其睡眠效率的正向趋势已被检测（+12.1±28.6%，p=0.097）。实验显示，雷沙吉兰耐受性良好，无意外不良反应，与基线相比。患者睡眠维持度显著改善，患者的觉醒时间、觉醒次数、白天嗜睡等指标也有改善。感觉障碍治疗PD最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或麻木。目前尚缺乏有效措施能够改善嗅觉障碍，第三版指南除提及优化多巴胺能药物之外，未推荐具体药物治疗共病或原因引起的疼痛，新版指南新增治疗疼痛的药物推荐，即非阿片类和阿片类镇痛剂治疗肌肉骨骼疼痛，抗惊厥药和抗抑郁药治疗神经痛。 自主神经功能障碍的治疗自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。新版指南在本节变化不大。如便秘注重调整饮食，增加运动，适当使用温和的导泻药、胃蠕动药等，需要停用抗胆碱能药；泌尿障碍相关内容更为详细，即治疗尿频、尿急和急迫性尿失禁推荐外周抗胆碱能药；治疗逼尿肌无反射推荐胆碱能制剂（新版指南指出该药会加重PD的运动症状，需慎用）等；而位置性低血压则建议调整饮食、注意日常体 位，推荐的药物治疗包括α‐肾上腺素能激动剂米多君（最有效）以及屈昔多巴、多潘立酮等。精神及认知障碍的治疗精神及认知障碍包括抑郁和（或）焦虑、幻觉和妄想、冲动强迫行为和认知减退及痴呆等。首先需要分辨这可能是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致，如果是前者，按照抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO‑BI、DAs、复方左旋多巴的顺序依次调整药物剂量，后者考虑对症用药。1． 抑郁、焦虑、淡漠PD引发抑郁、焦虑、淡漠的治疗方式在第三版指南涉及内容较少，推荐药物如抗胆碱能药、MAO-B抑制剂等。新版指南在其基础上，新增非药物和药物治疗两种治疗方式，新增内容包括“心理咨询、药物干预和重复经颅磁刺激（rTMS）”等。当抑郁影响生活质量和日常生活时，新增推荐药物为“加用DA和抗抑郁药物，如五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、三环类抗抑郁药（TCA）”。除此之外，新版指南说明治疗淡漠的、缺乏证据的药物（吡贝地尔、利伐斯的明）可能有用。2． 幻觉和妄想第三版指南在PD引发的幻觉和妄想的治疗方式仅推荐了氯氮平或喹硫平；而新版指南在旧版的基础上点明排除了药物诱发因素后，强调对症治疗，并新增抗精神病药物匹莫范色林（MDS循证：证据有效，临床有用）治疗PD相关精神症状。此外，其他抗精神病药由于可加重运动症状，不建议使用；所有的精神类药物都不推荐用于伴随痴呆的PD患者。 3． 冲动强迫行为冲动强迫行为主要包括：冲动控制障碍（ICDs）、多巴胺失调综合征（DDS）和刻板行为。新版指南强调冲动强迫行为的发病机制可能与多巴胺能神经元缺失和多巴胺能药物的使用有关，尤其强调DAs。对其治疗则在尚缺乏有效的循证干预手段的前提下建议重视预防，常见治疗方案如表2：4. 认知障碍和痴呆25%~30%的PD患者伴有痴呆或认知障碍。第三版对这部分内容涉及较少，新版指南建议临床上排除可能影响认知的抗帕金森病药物，如抗胆碱能药物苯海索。排除了药物诱发因素后可应用胆碱酯酶抑制剂，如利伐斯的明（证据充分，临床有用）、多奈哌齐和加兰他敏（MDS循证证据有限，临床可能有用）。此外，胆碱酯酶抑制剂治疗PD伴轻度认知障碍的临床用药也缺乏有效的药物证据。 总的来说，新指南在PD的非运动症状治疗方面有较多的新增药物推荐，并反复强调临床应排除可能影响的抗帕金森病药物。下篇指南我们将继续解读新版指南中手术治疗、康复与运动疗法、心理干预、照料护理、人工智能及移动技术的相关内容，敬请期待~ 参考文献：1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组, 中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组. 中国帕金森病治疗指南(第四版)[J]. 中华神经科杂志 2020年53卷12期, 973-986页, ISTIC PKU CSCD, 2021.2.Schrempf W, Fauser M, Wienecke M, et al. Rasagiline improves polysomnographic sleep parameters in patients with Parkinson's disease: a double-blind, baseline-controlled trial. Eur J Neurol, 2018, 25: 672-679.
微医药 2022-11-29阅读量3503
病请描述：在人口老龄化加速环境下，阿尔茨海默症（Alzheimer’s disease，AD）患者数量不断攀升引起了社会高度关注1。阿尔茨海默病是一个慢性的退行性疾病，堪称药物研发的前沿阵地。通常国内可及的是以多奈哌齐、卡巴拉汀为代表的胆碱酯酶抑制剂（ChEI）和N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）拮抗剂美金刚。此外，甘露特钠也于近年上市。这些药物通过不同的机制改善症状。在临床上使用单药治疗时，可能会出现不耐受或者疗效不满意等情况。那么，是否可以把两个或多个针对不同机制的药物联合使用，以期为患者带来更多获益呢？黄金搭档——美金刚联合ChEI临床获益可观多项研究发现，相较于ChEI单药治疗，美金刚联合ChEI用药治疗有额外的临床获益。从疗效上来看，美金刚联合用药是存在潜在的协同作用的。Cochrane数据库在2019年发表了一篇荟萃分析文章2，这篇文章总共纳入44项RCT，结果显示无论是否与ChEI联用，美金刚都能够全面地改善AD患者的ABC三类症状（分别是A-日常生活功能下降，B-精神行为症状，C-认知功能损伤）。汇总6项RCT的研究为期6个月的数据，结果显示，相较于ChEI单药，美金刚与之联合用药出现明显临床恶化的患者比例显著更低3。而这些症状改善也有一定的生理基础，在一项研究中评估了35例伴有痴呆精神行为症状（BPSD）的AD患者，结果显示联合用药患者组脑血流出现了广泛的改善4。从安全性上来看，荟萃分析显示联合治疗不会增加严重不良事件的发生风险，甚至会减少特定事件的风险5。 例如，FAERS数据库十年的安全性数据显示，美金刚与ChEI联合治疗，患者出现心动过缓的风险显著低于ChEI单药治疗6。值得一提的是，联合治疗的疗效和安全性是能够长期维持的。一项前瞻性观察性研究纳入300余例患者，分别接受无药物治疗的标准护理、ChEI单药治疗、及ChEI与美金刚的联合治疗，长达四年的观察随访结果提示长期联合治疗可以显著地减少认知和功能下降7。基于多项文献报道的联合用药的获益，国内多项指南和共识明确推荐使用联合用药治疗中重度AD患者。例如，由贾建平教授主编的《中国痴呆与认知障碍诊治指南（2018）》中描述：明确诊断的中重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现明显精神行为症状的重度AD患者，尤其推荐ChEI与美金刚联合使用8。明珠暗投——联合治疗并不“热门”虽然对于中重度AD患者使用联合用药证据充足，但在临床实践中，国内联合用药的处方比例仍然偏低。2012-2013年，一项多中心观察性研究通过纳入14个省的28家三级医院认知障碍专诊的751例AD患者，调查了中国抗痴呆药物和抗精神病药的处方情况以及与影响因素9，其中，中重度AD患者占64.8%，但仅有14.8%的患者接受美金刚+多奈哌齐联合治疗。临床实践中，限制联合用药的因素非常复杂。在非医疗因素中，经济负担和药物可及性不足较为常见。另外，患者的就诊难也会影响合理的联合用药，例如，规范治疗的专诊挂号困难，或照料者的治疗意愿不高等等。医疗因素同样限制联合用药。虽然指南与共识对联合治疗予以明确推荐，然而实际的诊治复杂程度仍然对医生提出挑战。例如，非专诊医生的诊断能力和规范治疗意识不足，联合治疗获益证据未被广泛知晓和认可；或是对于特殊人群（如老年患者、精神科患者等）心存安全性顾虑，倾向于单一用药。合理选择联合用药对医生的诊治水平提出了更高要求。军师指点——如何启动联合用药？在日前召开的一场全国专家顾问会上，与会专家普遍认可合理的联合治疗具有协同效应，是全面改善AD患者症状、延缓病情进展的有力武器。在他们看来，美金刚联合ChEI有额外的整体疗效，BPSD改善显著，安全性顾虑少，可延缓疾病进程，并且减少未来联用抗精神病药的风险。然而，针对AD患者的联合用药何时启动以及如何启动，尚无统一规范。经讨论，与会专家普遍认可：· 长期随诊患者在ChEI单药基础上病情显著进展（有主客观证据支持）或耐受性不佳时启动联合用药；· 对于新诊的中重度患者（MMSE评分<20），即可考虑联合治疗，对出现明显BPSD症状（尤其以激越、妄想、冲动、幻觉等兴奋症状）应积极开展联合治疗；部分专家也结合经验指出其他考虑联合治疗的情况，例如患者家属提出更高的治疗期望或延缓病情需求；ChEI单药病情进展较快导致无法坚持定期随诊；诊断为行为变异型AD；以及因BPSD由外院转入时仅使用抗精神病药，急需快速改善认知……在为数不多的治疗选项下，联合治疗的价值尤为凸显。因此，专家们希望在保障药物可及性的基础上加强面向医生和患者的疾病教育，减少联合用药的顾虑，通过合理联合治疗造福更多的患者。注：MMSE：简明精神状态量表BPSD：痴呆精神行为症状RCT：随机对照试验参考文献：1. 袁丹,等.美金刚联合多奈哌齐对阿尔茨海默病患者认知功能及神经递质的影响[J].脑与神经疾病杂志,2022,30(02):71-75.2. McShane R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019,20;3(3):CD0031543.Wilkinson & Andersen. Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 24: 138–145.4.Kiyoshi K, et al. Br J Res. 2017; 4(2): 13, 1-5.5. Schmidt R, et al. Eur J Neurol. 2015; 22(6): 889-98.6. Shi XD, et al. Am J Alzheimers Dis Other Demen, 2016, 31: 405-12.7. Atri A, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord, 2008, 22: 209-21.8. 中国痴呆与认知障碍写作组,中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会. 中华医学杂志,2018,98(13):971-977.9. Zhang et al. J Am Med Dir Assoc, 2021,18;S1525-8610(21)00665-4.
微医药 2022-10-26阅读量2658