病请描述： 过敏性紫癜是主要侵犯皮肤或其他器官细小血管的一种血管炎。临床特点为皮肤粘膜上出现瘀点及瘀斑，少数人可同时伴有腹痛，关节肿痛及肾脏病变，严重者需住院治疗。 4-14岁儿童多见。秋冬季多见。血液化验：白血球可以升高，血小板数目正常。 临床表现：发病前常有上呼吸道感染表现并伴有低热、全身乏力不适、头痛、食欲不振等症状，后小腿皮肤膜出现小而散在瘀点，或呈稍隆起的出血性紫斑。 日常生活中，寻找并去除致敏因素，防治上呼吸道等感染，避免服用可疑药物及致敏食物（鱼虾蟹，鲜奶）。
赵玉磊 2022-01-03阅读量9325
病请描述：警惕！这些症状可能预示脂肪肝上海曙光医院肝病二科 主治医师 陈高峰脂肪肝是由多种原因引起的肝细胞内脂肪过度积累的病变。近年来，脂肪肝发病率呈明显上升趋势，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。日常生活中我们可以自测一下：1、腰围警戒线100厘米。通常来说，男性<85厘米，女性<80厘米。腰围每增加约11厘米，患癌症的风险提高13%，臀围每增加8厘米，患肠癌风险提高15%。2、吃油警戒线30克。按照中国营养学会推荐的每人每天的25克油，如果用家中喝汤的白瓷勺来量，就是两勺半。3、喝酒警戒线25克。《中国居民膳食指南》，男性一天饮用酒精量不超过25克，女性不超过15克。通俗来说：白酒每次不要超过1两，啤酒每次不要超过一瓶，红酒每次限制在一红酒杯左右。 轻度脂肪肝：可以毫无症状，或仅仅觉得疲劳，常常是在体检时偶然发现的。中、重度脂肪肝：会出现类似慢性肝炎的表现，例如食欲缺乏、疲倦乏力、恶心、呕吐、右上腹隐痛等。但也有少数患者在脂肪肝的演变过程中均无症状，最后竟以肝衰竭起病才得以发现。同时脂肪肝患者也会出现其他非典型的临床表现，比如舌炎、口角炎、皮肤瘀斑、四肢麻木、四肢感觉异常等也常有出现。常规血检时，我们也会发现甘油三酯和胆固醇都高了。怎样客观看待高脂血症呢？高脂血症是脂肪肝常见病因之一，但不是所有的脂肪肝患者血脂都高，也不是所有高脂血症的患者都会得脂肪肝。甘油三酯过高会让肝脏受累，胆固醇过高则会影响心脑血管。所以单纯甘油三酯高和混合型高脂血症（胆固醇和甘油三酯都高）的患者容易发生脂肪肝，而胆固醇高的患者出现冠心病、脑卒中的危险性增加。 门诊时间： 曙光医院东院：周六上午脂肪肝科（门诊二楼10号诊室） 曙光医院西院：周五上午脂肪肝科（门诊四楼A4诊室）
陈高峰 2021-11-08阅读量1.1万
病请描述：虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区65：血管微创介入手术没有风险正解：微创介入手术确实大大减少了创伤和风险，但绝不代表没有风险。可能的手术并发症多种多样，发生几率有高有低，严重程度有轻有重。轻视手术风险或苛求没有风险都是不正确、不科学的。对于微创手术，我们还是要怀着敬畏之心，认真分析手术适应证，认真防治并发症风险。 误区66：手术有风险，我很害怕，还是别做了正解：手术做不做，不是看胆大还是胆小，而是应该和医生一起分析手术的预期获益和可能风险，权衡利弊后做出合理决定。一方面，真要有需要，天下大雨也得出门，路上有车还得过马路。另一方面，我们要坚决杜绝过度治疗，避免非必要手术带来无谓的额外风险。 误区67：血管疾病全靠手术和药物治疗正解：应该只是部分或关键时刻依靠医生，最终还是要靠自己。很多血管病都是不良生活方式引起的，比如，抽烟熬夜垃圾食品造成高血压高血糖高血脂，进而导致动脉堵塞动脉瘤等，治好后如果生活习惯不改变，血管损害会继续存在，反复发病。 误区68：微创手术很简单，不需要做太多准备正解：血管介入手术在射线下通过导丝导管等进行，不是直视下双手直接在术野操作，所以，计划外的事情可能会多一点，我们还是应该多做一些设备、人员、预案的准备，有时甚至要作好输血和中转传统手术的准备。宁可备而不用，不可用而无备。 误区69：术后都要按3月、6月、12月、每年的时间节点全面复查正解：手术后认真复查是对的，但所有病人都千篇一律的查也未必，可以根据实际病情作一定调整，尤其是年老体弱出门不便的。病情不稳定的也许要多查早查，稳定的手术非常牢靠的可以酌情推迟或减少复查次数。 误区70：浅静脉曲张手术可以一了百了，彻底断根正解：之所以发生浅静脉曲张，多数有深静脉狭窄受压或静脉瓣膜功能不全导致静脉血向上回流障碍的深层原因，静脉曲张相对来说是个表象，并非真正的病根儿。静脉曲张手术确实有效，但并没有彻底解决静脉回流功能不全的问题，所以，手术后还要通过一些手段帮助回流，减少复发机会。这一点，往往被医生所医患忽视。 误区71：静脉曲张手术就是把弯曲的静脉拉直正解：手术治疗弯弯曲曲的静脉曲张，病人思忖的手术原理往往是把静脉拉拉直继续使用。其实，这些弯曲静脉的血管壁已经被破坏，不光是表面看起来弯弯曲曲，内部结构也已不堪重负。因此，现有的手术方式不管是激光、射频、硬化剂，还是微创剥除，其目的都是除去或闭合浅静脉，而不是“拉直”。 误区72：静脉曲张手术后腿上会少根筋，血液没地方流正解：我们在站立时所看到弯曲的“筋”，其实是病变的静脉。这种静脉不仅没有了血液回流的正常功能，反倒是起负作用，导致下肢淤血。而且，下肢静脉血管很多，即使是正常的大隐静脉也只占血流的10%左右。因此，曲张静脉去除后不仅不会使血液“无处回流”，反而使得血流更加顺畅，下肢更加轻松。 误区73：静脉曲张的鼓包是“血包”，扎针放血就能治好正解：静脉曲张导致下肢皮下的鼓包，里面的确是血液。但这是流动的血液，并不是静止的“血包”。因此，放血根本治不好，血液会源源不断的流过来。就像老化的橡皮水管鼓了一串包，光把这些个鼓包扎破是没有用的，破口止血后鼓包依旧。 误区74：静脉曲张可以通过涂药膏等保守治疗治好正解：静脉曲张是下肢静脉血管的退行性变化，简单可理解为静脉的“老化”。让“老化”的血管重新恢复“年轻”在目前是不可能的，只有在其产生危害的时候通过手术的方式去除。保守治疗很重要，但穿弹力袜、服用静脉活性药、改变生活习惯等只能减慢静脉“老化”的速度，却无法使静脉缩回去恢复正常。 误区75：腿上有红血丝，就是静脉曲张了，需要立即治疗正解：腿上的红血丝是微小的静脉扩张造成的。原因有两类，一种是静脉曲张早期，我们在临床上称为C1期，也叫毛细血管扩张；另一种常见于女性，和雌激素有关。这种红血丝的主要的问题是影响美观，并没有特别的危害，可以不处理。如果需要治疗可以通过硬化剂或者激光的方式予以去除。 误区76：静脉曲张没症状就不用手术正解：静脉曲张多种多样，有人曲张很轻但肿胀和淤积性皮炎等症状很重，有人却静脉曲张很粗大但没什么不舒服。对于后者，我主张还是要适时手术，因为曲张静脉团块中血流非常淤滞，血液容易凝结形成血栓，导致红肿硬结疼痛等问题，处理起来相当棘手。 误区77：静脉曲张微创手术有很多方式，我要选最好的一种正解：手术是通过剥除、结扎、热损伤、炎症反应等机理来破坏和闭合曲张的静脉，具体方法有点状剥除、激光、射频、泡沫硬化剂、旋切等。常有病人想和我极致探讨哪种方法最好，这让我很无奈，因为本无“最好”。对于不同部位和形态的曲张静脉，我们会选择最适合的一种或几种方法。病人选好信任的医生后，太专业的事情就放心交给专业人办吧。 误区78：下肢静脉性肿胀和淤积性皮炎治好后就可以停药了正解：一些口服药和外用药对下肢静脉回流障碍性疾病有不错的效果，但很多病人本着“是药三分毒”的理念，在病情好转后就擅自停药了，甚至把抬高下肢也忘了，结果很快复发。严格意义上说，人只要直立活动，下肢静脉回流功能不全就存在，除非天天卧床不起（此时不吃任何药，这个病也会自然好起来）。 误区79：静脉回流不好的病人都应该做静脉曲张手术正解：有些病人腿肿脚黑很厉害，但并无明显的浅静脉曲张，他们可能是因为深静脉瓣膜功能不全引起症状的。静脉瓣膜是个“单向阀”，血向上可以流过，向下流就会被兜住，如果这个阀门坏了，就兜不住因为重力作用向下的血液，导致发病。对这些病人，硬要去处理他并未扩张的浅静脉，纯属南辕北辙。 误区80：住院化疗、保胎分娩、外伤骨折都应卧床静养正解：遇到过非常多化疗期间发生深静脉血栓的肿瘤病人，也经常见到刚生完宝宝就不得不断奶治疗血栓的妈妈。之所以他们容易发生血栓，就在于手术、外伤、分娩、肿瘤等情况时本已处于血液高凝状态，而我们的传统往往强调病人要卧床静养，这就增加了血栓的另一个重要诱发因素——血液瘀滞。所以，卧床时也应适当活动腿脚。 误区81：得了下肢深静脉血栓就很可能发生肺栓塞致死正解：多数情况下没那么可怕，发生血栓脱落和肺栓塞的毕竟是少数。真正的肺栓塞，心肺的症状经常早于下肢的症状。如果诊断下肢静脉血栓时并无肺栓塞表现，而且很快开始抗凝治疗，那么再发生肺栓塞的机会就很小。另外，人的左侧髂静脉多有受压狭窄，故左下肢血栓向上脱落的可能更低。 误区82：得了下肢深静脉血栓就要赶快放滤网正解：滤器是放在下腔静脉里预防血栓脱落导致肺栓塞的，救治了很多病人，但是，滤器在我国存在一定的滥用现象，很多没有肺栓塞风险的病人也植入了滤器，甚至因未及时取出导致了更严重的下腔静脉血栓。滤器植入还是要审慎评估，该放的也应尽量取出。 误区83：血栓形成超过一周就无法溶栓了正解：以前全身给药进行溶栓，效率低，只有新鲜血栓比较好溶，但这种教科书上的说法早就过时了，因为我们现在通过导管将溶栓药缓慢而持续地直接注入血栓中，很多亚急性和陈旧血栓也能溶掉，剩下的机化血栓则通过支架等技术恢复通畅。 误区84：静脉血栓形成风险高的人主要靠药物预防正解：对于肿瘤患者、瘫痪病人、外伤伤员、孕产妇等静脉血栓高危人群，抗凝药物当然有用，但更首要和更基本的是通过物理方法，如避免卧床不动和久站久坐、适当抬高下肢、活动肢体和肌肉按摩等，来促进静脉血液回流。只要下肢不长时间处于静止状态，不用抗凝药物血液也能顺畅流动，不容易发生瘀滞凝结形成血栓。 误区85：静脉回流不好下肢肿胀应该尽量少走路正解：静脉回流不好确实应该多抬高下肢促进回流，但不等于要尽量少走路。站立或静坐时，静脉处于“松弛”状态，血液容易下坠淤积；而行走时腿部肌肉收缩形成“肌泵”，会不停挤压血液向上回流。所以，很多人会发现，久坐容易腿肿，起来走走反而消肿了。 误区86：腿肿都应该做深静脉造影正解：该检查主要是用来了解下肢深静脉有无局段狭窄闭塞需要介入干预的，虽然它很安全，但毕竟属于有创检查，医生应该只对怀疑狭窄闭塞的病人开具，非必要的病人就不要做了，更不能作为海选或充数的工具。比如，淋巴水肿、原发性水肿、双下肢静脉功能不全，折腾这个检查实属劳民伤财。医生还是应该通过丰富的临床经验避免过多的辅助检查。 误区87：只要发现髂静脉狭窄，就一定要放支架正解：由于生理结构，多数人左髂静脉都会不同程度的受压狭窄，通过造影或CT可以发现，但并不是个个都要放支架的。只有那些重度狭窄、出现盆腔侧支静脉，而且有明显的左下肢静脉回流障碍的人才需要支架恢复髂静脉的正常回流。如果两条腿肿胀程度差不多，而髂静脉只有左侧有点窄，那做了支架也没什么效果。 误区88：有静脉血栓高危因素的手术病人应首选滤器预防肺栓塞正解：手术病人容易发生静脉血栓，但不等于必然发生。腔静脉滤器只能避免血栓上移造成肺栓塞，而不能防止血栓的形成和脱落，甚至可能诱发下腔静脉的血栓闭塞。因此，手术病人应该科学预防血栓形成，而绝不能通过常规植入滤器去预防概率很小的肺栓塞。通过这些年的工作，国内滤器滥用的现象得到了一定遏制，但仍时有耳闻。 误区89：手术后下肢肿胀肯定是静脉血栓了正解：手术后确实容易导致静脉血栓，但并非手术后腿肿的病人都是血栓。做手术，尤其是下肢和盆腔手术后，发生腿肿还是常有的，这可能和手术创伤导致软组织水肿、腿部活动少导致静脉淤血、营养不佳导致低蛋白血症等因素有关。随着全身情况改善，腿肿能逐渐恢复。 误区90：彩超说有或没有下肢深静脉血栓，肯定错不了正解：不一定。这些年，医生们对静脉血栓越来越重视，但还存在过度依赖彩超等影像学检查的问题。彩超观察小腹里的髂静脉往往看不清，而对于小腿肌肉静脉丛则容易误报血栓，所以，我们不能只依赖彩超，还应该结合医生的体格检查以及D二聚体等血检验来综合判定有无血栓及其发生部位。 误区91：用了抗凝药且症状缓解，血栓肯定溶掉了正解：深静脉血栓病人抗凝后，症状可有一定缓解，但复查彩超却发现血栓依然如故。这其实很正常，抗凝药无法迅速消除主干静脉的血栓，症状之所以缓解是因为侧枝循环开放，或者血栓边出现了一丝缝隙。依靠抗凝药物使主干血栓消除需要经年累月，甚至无法再通永久闭塞。 误区92：D二聚体高就一定是血栓正解：D二聚体是纤溶亢进形成的纤维蛋白降解产物，发生严重血栓时，D二聚体会显著升高几倍甚至几十倍。如果D二聚体正常，就可以完全排除血栓的可能。但是，D二聚体升高并不一定就是血栓，还可能是体内存在高凝状态，比如手术、外伤、肿瘤、怀孕、心梗、免疫性疾病等，也可导致D二聚体一定程度的升高，但一般幅度很小。 误区93：华法林很容易引起大出血，还是吃新型抗凝药好正解：华法林是有着近百年历史的老药，抗凝效果可靠，价格低廉。有医生说它容易导致大出血，其实是没有做好用药指导工作。通过国际标准比值的监测，可以很好的调整华法林用量，既达到抗凝效果，又避免出血。现在还有居家自测的仪器，准确而方便。这些年出现了几种新型口服抗凝药，优点主要是不用查血，但也会遇到效果不好或出血的病人，加之价格太贵，所以我很少用，除非是只需短时间抗凝的病人。 误区94：吃华法林要很严格地安排食物品种正解：食物中的维生素 K是促进凝血的，和华法林的作用相对抗。食物中的维生素K含量各不相同，对华法林抗凝效果有不同影响。但是，我们的食品千百种，不可能去搞明白记清楚含量多少该吃几两的，所以，我的意见就是尽量杂食，维持饮食相对平衡，不要今天全部蔬菜水果，明天又都大鱼大肉，这样就不会有什么影响了。 误区95：身体再不舒服，华法林也要照常吃正解：生病时，凝血系统可能会有变化，用药也可能会影响华法林的作用，因此必要时需要调整华法林剂量。尤其容易忽视的是，生病时往往进食减少甚至不吃，维生素K摄入就不足了，这时如果还是照常吃华法林，可能导致国际标准比值飙升。 误区96：房颤患者可以用阿司匹林或波立维预防动脉栓塞正解：这种情况不少见，我遇到过很多不该发生的动脉栓塞，脑肾肠腿等等。询问平时为什么不抗凝，病人都回答医生说华法林风险大，吃阿司匹林或波立维就够了。其实，抗血小板药物对房颤的血栓基本无用，必须使用华法林、利伐沙班、低分子肝素等抗凝药物才行，其中，我首推华法林。 误区97：吃贵的抗凝药或抗血小板药，就能疏通血管避免开刀正解：少数血栓性疾病，通过药物治疗和血栓机化，会有一定的“疏通”效果，但这与药物价格无关。临床上有些药因为新上市要回收研发成本，非常昂贵，但并非不可替代，更没有吃药打通血管的神力。大家不要迷信贵的就是好的，更不要被某些市场宣传行为的忽悠。 误区98：抗凝药和抗血小板药按说明书和凝血指标吃就行正解：吃药没那么简单，人体对药物敏感性和副反应各异，剂量需个体化，要注意吃药后的身体反应。有些药物可以参考凝血指标进行调整，但也非绝对，有时指标显示抗凝力度还不够，却已经出现了鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等，就说明药物剂量偏大了。 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 *中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 *国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 *原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 *首届“国之名医”称号获得者 *上海市主动脉疾病数据库项目负责人 *上海市医疗事故鉴定专家 *国际血管外科协会委员Full Member *中国医师协会血管外科分会委员 *中国研究型医院学会介入医学专委会常委 *中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 *中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 *中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 *中国医药教育协会血管外科专委会委员 *东方航空空中首席医疗专家
冯睿 2021-10-26阅读量9627
病请描述：一、为什么建议长期使用小剂量阿司匹林？大量临床研究证实，无论是一级预防还是二级预防，小剂量阿司匹林（50-100mg/d）的疗效和安全性最佳。超过上述剂量后随剂量增加，其抗血小板作用并未增加，但不良反应反而增加，而剂量过小时疗效不确定。二、阿司匹林何时服用最好，早上还是晚上？目前没有定论，阿司匹林抗血小板聚集作用是持续性的，可固定在早上或晚上服用均可。三、餐后还是空腹服用？ 目前临床常用的阿司匹林为肠溶制剂，外层有一层耐酸的包衣，保护它通过胃内酸性环境不被溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。如在饭中或饭后服，肠溶阿司匹林与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间，释放阿司匹林并增加胃肠道不良反应风险。空腹服用可缩短胃内停留时间顺利到达吸收部位小肠。因此，肠溶制剂应餐前服用。四、高血压患者服用阿司匹林安全吗？临床研究显示，阿司匹林可使血压控制良好的高血压患者主要心血管事件相对危险降低15%，心肌梗死相对风险降低36%，颅内出血并没有增加。高血压患者长期应用阿司匹林应注意在血压控制稳定（<150/90mmHg）后开始应用，以避免颅内出血风险增加。五、哪些患者易发生消化道不良反应？高危人群包括：既往有消化道疾病病史（消化道溃疡或溃疡并发症史）；年龄>65岁；使用大剂量阿司匹林；同时服用皮质类固醇；同时服用其他抗凝剂或NSAIDs；返流性食管疾病；存在其它严重疾病等。此外，还有HP感染、烟酒史等。六、发生皮肤瘀斑如何处理？如出现皮肤瘀斑，首先判断严重程度，轻者可严密观察，重者应该寻找原因。如有合并出血性疾病，测定血小板计数和血小板聚集力，若无明显异常，可严密观察皮肤出血情况和基础上继续使用阿司匹林或酌情减量；若出现血小板减少，考虑停用阿司匹林。同时注意有无其它脏器出血倾向，进行尿、便潜血测定等。七、使用阿司匹林发生消化道出血时急性期如何处理？何时恢复抗血小板治疗？发生急性上消化道出血治疗包括：酌情减量或停用阿司匹林，需权衡利弊多学科协商；静脉应用大剂量PPI；如有条件可采用内镜止血。上述治疗无效时，可考虑输注新鲜血小板。如患者血栓风险不高，应暂停抗血小板治疗，直到无再出血迹象。如出血轻微，可不中断治疗进行适当局部处理，如局部处理可使用出血完全控制，则不需要停用阿司匹林。应尽早重启阿司匹林治疗，尤其是心血管高危人群。通常在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。对高危人群，建议在内镜下止血和/或积极使用PPI后尽早恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。如果在3-7天内临床判断没有发生再出血（无呕血和黑便，便潜血阴性），可重新开始抗血小板治疗。八、使用阿司匹林发生牙龄出血和痔出血如何处理？出血轻微，可不中断治疗情况下进行适当的局部处理。如果局部处理使出血完全控制，则不需要停用阿司匹林。严重痔出血者应暂停阿司匹林，积极处理原发病。九、阿司匹林会加重痛风吗？阿司匹林（<2g/d）减少尿酸排泄，升高血清尿酸水平。低剂量阿司匹林（≤325mg/d）使用可增加痛风复发风险。高尿酸血症或痛风患者，首先针对原发病积极治疗；阿司匹林并非禁忌，但应该监测尿酸水平。 --节选自阿司匹林抗栓治疗临床手册[J]，中华全科医师杂志，2015，14（12）：908-917.
文志勇 2021-05-20阅读量9062
病请描述：陈志扬复旦大学附属肿瘤医院大处方是指医生给病人开据金额特别大的处方，病人及其家属对大处方深恶痛绝。我行医三十多年，口碑不错，得益于我对病人能设身处地考虑他们的经济状况，能省则省。可是我也给病人开过一张大处方，金额是人民币180万元。病人全家不但不怪我，还很感谢我，因为我不仅治愈了他的疑难病，还让他家赚了5百万！20年前，我的一个进修医生，也是我的老乡，经常回家，每次回来，情绪都很低落，眼睛带着泪痕。问他了解到，他女儿患有过敏性紫癜。孩子只有十岁，很乖巧懂事，学习成绩一流。可是她患有一种怪病，具体就是她的血小板显著减少，经常出血，皮肤瘀斑，要住院抢救输血小板。医生诊断为过敏性紫癜。多种过敏原检测都没有找到过敏原。刚刚好我对这个有点研究。于是我给他开了一个处方：1，在离开他家3公里以上的地方买一套房子，要求：至少有两间卧室朝南，南北通风，楼层尽量高，可以拧包入住的二手房，不需要装修，前房主走后，完全打扫干净，紫外线消毒，重新购置所有家具生活用品，以及他家三口人所有的衣物。2，搬家新房子准备就绪后，全家搬家前一天换上不值钱的旧衣服，入住新家附近宾馆，购买全家人当季衣服，洗澡后把所有旧的衣物收集起来打包，扔掉，换上新衣服，第二天入住新家。3，饮食习惯以前经常喜欢吃的东西现在一律不吃，买以前不买的蔬菜和水果等生活物资。4，新家每日通风，晒被子，紫外线消毒等。5，孩子每日饮水1000毫升。他十分配合，全部照办。一个月后孩子所有症状消失了！3个月后血液科医生说奇迹发生了，孩子完全痊愈！这张大处方疗效完美，20年后，这张大处方有了新的功效，他家房子涨到了700万！
陈志扬 2021-05-12阅读量9726
病请描述： 很多朋友在膝关节置换术后，一周左右出现膝关节后方、大腿后方皮肤瘀斑，再加上膝关节肿胀，病友们非常担心。今天我就给大家科普一下，皮肤瘀斑是怎么回事，要不要紧？ 首先，我们术中会使用止血带，大腿根部就是我们捆绑止血带的部位，老年人毛细血管比较脆弱，止血带的压力会导致少许皮下毛细血管劈裂，产生皮肤瘀斑。大家不要过分紧张，瘀斑会慢慢吸收的。 其次，我们术中在关节内操作，关节间隙都是相通的。我们膝关节前方做了缝合，后方比较薄弱，关节内的积血会沿着后方间室流，时间长了就会表现为皮肤瘀血。这些大家不要担心，因为我们现在都不放引流管，有时候为了减压，适当做些内引流，防止关节肿胀，这对膝关节功能恢复有好处的。 再次，我们为了预防血栓形成，术后常规应用抗凝药物。老年由于器官组织的退变，毛细血管壁弹性差，容易导致出血，造成皮肤瘀斑。如果没有大面积的瘀斑，没有进行性加重，大家不必担心。我们可以常规检查凝血指标，调整抗凝药物用量。 最后，我们强调舒适的锻炼，早期大家不要刻意的追求屈曲的度数，我们要在舒适中完成膝关节功能恢复。早期我们建议在护膝保护下，适当下地行走，休息时抬高患肢，以直腿抬高锻炼为主，同时冰敷。祝朋友们早日康复！
程千 2021-05-04阅读量9611
病请描述： 对于慢阻肺的并发症骨质疏松的防治对策，建议如下: 1、对骨质疏松的专病治疗，可以挂骨质疏松专病门诊诊治。 2、对于慢阻肺患者，吸入糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素的临床精准化治疗 俗话说，解铃还须系铃人，长期糖皮质激素(简称激素)治疗是骨质疏松症的常见原因，因此精准化使用激素获得治疗慢阻肺患者的获益最大化非常重要。 ICS通过发挥其抗感染作用在慢阻肺的治疗中发挥着重要作用,但是ICS的使用如何更加精准,慢阻肺患者可以通过ICS的治疗达到最大的临床获益,之前还没有更好的临床推荐。GOLD2020对此给出了详细的推荐意见:对于有慢阻肺急性加重住院病史、中度慢阻肺急性加重≥2次/年(均在适当的长效支气管扩张剂维持治疗后),外周血嗜酸性粒细胞(eosinophils,EOS)>300/μl，具有哮喘病史或者合并哮喘的患者,强烈支持在慢阻肺的初始治疗中包含ICS,对于每年1次中度慢阻肺急性加重期的患者、外周血EOS在100~300/μl的患者,可考虑使用ICS。注意，如果患者有反复的肺炎,外周血EOS<100/μl,存在结核分枝杆菌感染史,则反对使用ICS。既往的研究报道使用ICS可能会增加慢阻肺患者的肺炎发生率,增加结核感染的风险。 GOLD2020首次对ICS的使用与否提出了临床推荐,为慢阻肺的个体化治疗提供了进一步的参考建议。鉴于中国慢阻肺患者人群既往多有不规则使用全身糖皮质激素而影响外周血常规结果,临床见到急性加重频繁具有严重气道炎症特征的患者EOS并不高。因此,中国患者可以尝试以100/μl为使用ICS的界值,更精确的中国慢阻肺患者EOS临界值还在探索研究中。 近年的研究强调了COPD患者基线(EOS)计数与ICS降低急性加重频率之间的关系。IMPACT试验显示,与双重疗法相比,每日1次单吸入三联疗法显著减少了急性加重。2019年LancetRespiratoryMedicine报道了IMPACT研究的事后分析,探索血液EOS计数和吸烟状况对ICS治疗反应的影响。该分析通过多种建模方式,发现与不含ICS的双支扩剂组(乌美澳铵维兰特罗)相比,含ICS方案(糠酸氟替卡松-乌美溴铵-维兰特罗,糠酸氟替卡松-维兰特罗)降低中重度急性加重频率的获益幅度与血液EOS计数成正比。血EOS计数少于90/μl时,三联疗法与双支扩剂之间中重度急性加重率比为0.88(95%CI0.74~1.04);血EOS计数>310/μl时,该率比为0.56(95%Cl0.47~0.66);在这2种EOS水平,糠酸氟替卡松-维兰特罗与乌美溴铵-维兰特罗的相应率比分别为1.09(95%Cl0.91~1.29)和0.56(95%CI0.47~0.66)。不同水平的血EOS,三联疗法与双支扩剂组在FEV,、TDI和SGRQ总评分等方面的差异类似。吸烟状态改变了EOS计数与疗效(包括中重度急性加重,TDI和FEV,)之间的关系,在任何EOS水平,既往吸烟者对ICS的治疗反应都比正在吸烟者更敏感。这表明,对于有急性加重病史的COPD患者,血液EOS计数和吸烟状况有潜力在临床实践中优化ICS的使用。 近年来的研究关注到EOS计数在慢阻肺治疗中的潜在标志物价值,可用于指导患者是否使用ICS治疗,然而目前关于EOS在慢阻肺中的指导地位仍有争论。 GOLD2020就这个问题进行了进一步的总结。从以上研究可以看出，一般而言,ICS对于外周血EOS<100/μl的慢阻肺患者可能效果欠佳,对于外周血EOS>300/μl的慢阻肺患者可能效果较好,这2个阈值可初步预测患者是否会从ICS的治疗中获得临床获益。同时GOLD2020也指出,将外周血EOS计数用于预测ICS时还需要与患者的临床特征相结合,比如既往的急性加重病史。其他影响因素比如吸姻、人种、地域等的影响还需要进一步研究。关于EOS在慢阻肺急性加重的指导作用,GOLD2020总结了来自丹麦的一项随机对照研究,该研究发现糖皮质激素治疗外周血EOS较低的慢阻肺急性加重患者的临床疗效可能较差,嗜酸性粒细胞指导的治疗有助于减少系统性糖皮质激素使用的持续时间。目前的研究关于外周血EOS计数与ICS疗效的关系仍存在不同的结果,ICS用于慢阻肺患者一定要进行个体化评估,进行个体化治疗。 3、中医药脏腑辩证综合治疗 慢性阻塞性肺疾病，中医病名为喘病、肺胀，中医认为因气根于肾，主于肺，慢阻肺患者年老体虚，下元虚惫，加之喘咳日久，积年不愈，必伤肺气，反复发作，由肺及肾，必致肺肾俱虚。肺不主气而气滞，肾不纳气而气逆，气机当升不升，当降不降，肺肾之气不能交相贯通，以致清气难人，浊气难出，滞于胸中，壅埋于肺而成肺胀。长期患病，肺肾气虚，症状见呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力等等。慢阻肺疾病过程中会表现多种证型。 慢阻肺患者在长期患病过程中常常会表现为骨质疏松的中医临证表现。骨质疏松症是以骨量减少、骨的微细结构退化为特征，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的全身代谢性骨骼疾病。祖国医学认为本病的发生、发展与“肾气”密切相关，“肾不生，则髓不能满”，“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”。主要有以下四种骨质疏松的中医证型: （1）肾虚证，肾虚又分肾阳虚、肾阴虚和肾阴阳两虚。患者主要有腰背疼痛、腰膝酸软、小便清长、夜尿增多、舌胖嫩，边有齿印，脉沉迟或无力等等； （2）肝肾阴虚证，患者主要表现为腰膝酸痛、膝软无力、驼背弯腰、形体消瘦、五心烦热，失眠多梦、舌红少津，少苔，脉沉细数。 （3）脾肾两虚证，患者常表现为腰髋冷痛、腰膝酸软、弯腰驼背、畏寒喜暖、面色苍白、舌淡胖，苔白滑，脉沉弱或沉迟； （4）血瘀气滞证，患者表现为骨节疼痛、痛有定处、舌质紫暗、有瘀点或瘀斑，脉涩或弦。 此外，还有一些人会伴有痰湿比较重，苔黄腻等等。 临床上常用人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气；蛤蚧、五味子、熟地黄、紫河车、补骨脂、煅磁石补肺纳肾；龟胶、鹿角胶、狗脊、杜仲、牛膝、锁阳、狗骨、威灵仙滋补肝肾强筋壮骨；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。还可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。若有寒，怕冷，舌质淡，加桂枝、细辛温阳散寒。兼阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、知母养阴清热等等。这些治疗用药对慢阻肺有明确治疗效果，对防治骨质疏松也有明确的治疗效果。
王智刚 2021-03-20阅读量1.1万
病请描述： 关爱老人，膝膝相关！单髁置换，去痛助动！居家康复，护膝运动！医路有我，助您健行！小切口，大文章，珍“膝”当下，爱护您的膝！ 单髁置换仅对病变间室进行表面置换，不损伤膝关节其他结构，术后关节功能及运动学更接近自然关节，同时手术创伤小，切口小，仅有6~8cm，出血少，手术时间短，术后康复快。小小的切口，解决大问题。单纯就手术切口，我们来做个科普宣传，给大家做一下讲解，让大家了解一下，不要有太多的焦虑。 切口渗液 术后前几天，大家看到敷料上有渗出，大可不必惊慌，这不代表切口感染。因为这种液体是从毛细血管渗漏入机体组织内，或者是伤口内残存的积血。少许的渗出对伤口有利，但渗液过多将不利于伤口愈合。 我们做到及时换药，保持切口干燥，同时减少膝关节屈曲运动即可。随着时间推移，切口渗液会逐渐消失。 切口周围肿胀 这个也是大家经常遇到的问题，常常是由于术后早期过量活动，比如膝关节屈曲练习过于频繁，负重行走时间过长等。由于我们术后患肢浅静脉、淋巴回流受阻，同时活动减少，下肢血液回流减缓，切口周围肌肉、皮肤或黏膜等软组织由于充血、水肿、出血和炎症等因素而出现肿胀。 出现这种情况，大家不必担心，我们可以减少膝关节屈曲次数及度数，加大踝泵功能锻炼，适当抬高患肢，冷敷，同时下地行走时鼓励患者佩戴护膝，卧床时小腿后方垫高，做直腿抬高锻炼。久而久之，我们会彻底摆脱膝关节肿胀。切口周围瘀斑 由于术中软组织剥离，截骨，术中出血会流入肌肉间隙，术后会造成切口周围的皮下瘀斑，同时术中牵拉，止血带使用，使血管通透性增高引起渗血，皮下或粘膜下出血，术后抗凝药物的使用，也会导致皮下淤血。 所有的这些，大家不必担心，膝关节单髁置换切口我们采用皮内缝合，无需拆线，术中我们应用氨甲环酸，减少出血，渗液。真正做到小切口，微创去痛，让您无痛行走。 小切口，大文章，珍“膝”当下，爱护您的膝！
程千 2021-02-06阅读量8888
病请描述： 阴茎康复的概念是在1997年由Montorsi提出，通过对阴茎进行刺激及充血，有助于阴茎勃起功能恢复。欧洲泌尿外科指南（EAU）指南推荐前列腺癌术后早期进行阴茎康复。我中心每年进行前列腺癌根治术1000例以上，大部分患者在术后接受阴茎康复治疗，部分患者可成功进行性生活，以下为本中心通过阴茎康复成功恢复性生活3例患者，现予以分享。通过药物及负压泵成功恢复患者性功能病例1 患者，男性，47岁，PSA升高至5.19ng/ml，前列腺穿刺示前列腺癌，Gleason评分6分，穿刺12针中1针阳性，鉴于患者年龄较轻，术后有性生活欲望，遂进行腹腔镜下保留性神经前列腺癌根治术，术后病理示前列腺腺泡腺癌，Gleason评分6分，前列腺癌细胞局限于前列腺内，瘤荷<1%。患者在拔除导尿管后进行阴茎康复训练，通过小剂量希爱力口服加负压泵阴茎负压训练。术后1月，患者可以自然勃起，但是仍需要负压泵辅助勃起；术后3月余，患者能够自然勃起，勃起维持时间较前明显延长；术后8月，患者能够自主进行性生活，勃起时间及阴茎硬度基本恢复术前水平。述评：PDE5抑制剂在前列腺癌术后ED中的应用 根据EAU指南，对于前列腺癌术后ED患者，PDE5抑制剂是一线治疗方案，常用口服治疗方案包括他达那非（希爱力）及西地那非（万艾可）。PDE5抑制剂能够激活cGMP依赖的蛋白激酶G，引起阴茎血供增加，进而促进阴茎勃起。前列腺癌术后的ED患者对于PDE5抑制剂反应较正常人偏弱，患者年龄以及保留性神经与否对于前列腺癌术后性功能保留至关重要。对于保留性神经的前列腺癌患者，对于PDE5抑制剂的反应率介于35%-75%，而未保留性神经患者，PDE5抑制剂反应率介于0-15%。早期每日应用PDE5抑制剂能够更好的保护阴茎海绵体组织，有助于保留性神经患者术后阴茎自发勃起。 对于前列腺癌患者而言，阴茎缩短是前列腺癌根治术后常见的并发症，PDE5抑制剂能否有助于阴茎长度恢复？国外一项研究评估前列腺癌术后阴茎长度变化，以及那些因素能够影响阴茎长度的改变，结果发现术前更高的勃起功能IIEF评分，以及持续应用PDE5抑制剂是患者阴茎长度恢复与否的重要因素，术后持续服用PDE5抑制剂也有助于预防阴茎萎缩。 对于接受内分泌治疗的前列腺癌患者，内分泌治疗会引起患者性欲低下，性活动下降或丧失。对于这样的患者，日常服用PDE5抑制剂有助于夜间勃起功能的保留，更好维持阴茎血供，保护患者性功能，在内分泌治疗结束后患者性功能恢复会更快。另外，对于放疗患者， PDE5抑制剂治疗也有助于患者性功能恢复。Zelefsky等对接受放疗的前列腺癌患者进行阴茎康复后发现，每日服用PDE5抑制剂，在放疗结束后患者性功能恢复更快。通过药物及负压泵成功恢复性功能病例2 患者，男性，67岁，PSA升高至12ng/ml，前列腺穿刺示前列腺癌，GS评分6分，前列腺穿刺12针中2针阳性，对患者进行腹腔镜下前列腺癌根治术，术后病理前列腺腺癌，Gleason评分7分，右精囊腺受侵犯。该患者术后予以辅助内分泌治疗，患者PSA控制良好。停止内分泌治疗后，患者有意愿进行性生活，但无法自主勃起，遂进行阴茎康复训练。通过反复使用阴茎负压泵，掌握负压泵及紧缩环使用技巧后，患者成功进行性生活，患者及家属均表示满意。述评：VED的使用方法及作用机制 真空负压勃起装置(VED)于1982年获FDA批准，并逐渐在临床上得以应用。VED通过将真空筒套于阴茎上，按动真空泵使其产生负压吸引，阴茎胀大并逐渐达到勃起状态后，将缩窄环套于阴茎根部，从而阻断静脉的回流，维持勃起状态。VED的治疗机制：①负压：通过多次的负压吸引使阴茎海绵体充盈，提高氧分压，恢复“自身充氧”，恢复阴茎海绵体白膜的弹性;②心理：治疗中目睹阴茎的充分勃起对患者的心理障碍起到良好的生物反馈治疗效果；③软组织扩张：通过机械牵拉的方法达到刺激组织生长，反复的负压吸引通过软组织扩张效应可使阴茎长度及周径得到一定增长。 目前较多研究报道前列腺癌根治术后，使用VED能够有效促进阴茎勃起功能，有效率在84%-95%之间，夫妻关系以及男性自尊得到显著提升，患者及配偶满意度在80%以上，生活质量得到有效提高，被EAU指南推荐为前列腺癌术后勃起功能障碍的一线治疗选择。国外有研究评估109例患者前列腺癌术后VED的早期应用价值，一组在前列腺癌术后1月开始应用VED，至少每周两次，第二组为对照组，没有接受过治疗，结果发现VED治疗组更高比例的患者可以进行性生活。在阴茎长度恢复上，有研究发现前列腺癌术后应用VED在促进患者性功能恢复的同时，也有助于阴茎长度的维持；早期进行VED治疗（术后1月开始治疗）的患者，在术后3月及术后6月国际勃起功能IIEF评分较VED治疗较晚组（术后6月开始治疗）更高，阴茎萎缩的比例也更低。 少数患者在开始使用VED时,会出现阴茎水肿,疼痛和不适,个别患者阴茎会有瘀斑。大多数患者并发症的发生同VED使用方法不熟悉或张力环的选择不当有关。另外，紧缩环束缚阴茎根部的时间不要超过30分钟，否则可能会引起阴茎皮肤坏死。尽管前列腺癌术后患者勃起功能较术前会出现一定程度的下降，但大多数患者在应用VED后能够进行性生活，是性生活频率不高，不想接受药物及手术治疗患者较好的治疗选择。通过阴茎假体成功恢复性功能病例3 患者，男性，55岁，PSA升高至5.24ng/ml，前列腺穿刺示前列腺腺泡腺癌，Gleason评分7分，12针穿刺中5针阳性，该患者接受腹腔镜下前列腺癌根治术，术后病理示前列腺腺泡腺癌，Gleason评分7分。该患者术后PSA控制良好，开始进行阴茎康复训练。患者在口服希爱力及应用负压泵后阴茎勃起较前好转，可以进行性生活，但患者及配偶对此仍不满意。同患者及其家属沟通后，患者接受阴茎假体植入术，手术顺利。术后6周，患者自主进行性生活，患者及其家属均表示性生活满意度较前均明显升高。述评：阴茎假体在前列腺癌患者中的应用 现在阴茎假体的一般有三种：硬性，半硬性和可膨胀性阴茎假体。当药物、心理疗法或海绵体注射药物、负压疗法等治疗无效时，阴茎海绵体植入可膨胀支撑体成为最后的选择，被病人或医生称为“植入自信”、“植入幸福”的手术。阴茎假体植入手术能够显著恢复阴茎硬度，提高勃起功能（患者满意度92-100%，配偶满意度91-95%），被EAU指南推荐为其他治疗方法不佳勃起功能障碍的终极治疗手段。 有研究对54例接受前列腺癌根治术的患者予以分析，一组接受PDE5抑制剂，另一组接受PDE5抑制剂+阴茎假体植入术，经过2年随访，阴茎假体植入组阴茎勃起功能恢复更佳。一项研究随访71例接受阴茎假体植入患者，97%的患者表示阴茎假体植入术效果更佳。患者生理性适应阴茎假体大约需要6个月，这些患者会随着性欲提高，性满意度随之升高，悲伤、压抑、焦虑等不良情绪也会下降。 阴茎假体植入术常见并发症为机械故障以及感染，但随着外科技术以及器械的进步，这些并发症发生率越来越低。术中及术后抗生素的合理应用使得感染发生率低至2-3%，应用抗生素涂层的阴茎假体，感染发生率可低至1-2%。对于阴茎假体植入术患者而言，高危因素包括免疫抑制，糖尿病，脊髓受损，当发生感染时，需要移除阴茎假体，同时进行抗感染治疗。复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科开展的阴茎康复综合治疗 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科对于前列腺根治性治疗所导致的勃起功能障碍治疗具有丰富的经验，在应用阴茎负压泵及PDE5抑制剂基础上，对于效果仍欠佳的患者选择阴茎假体植入术，接受治疗的患者对于性生活满意度有了明显提高。目前，包括阴茎假体植入术在内的阴茎康复综合治疗已成为复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授团队的优势与领先技术。
叶定伟 2020-06-13阅读量1.1万
病请描述：尿道损伤是指由于尿道内外暴力导致的尿道挫伤、破裂或断裂的状态。主要临床症状有尿道口滴血、血尿、尿痛、排尿困难、血肿或腹部包块等，若不及时处理，极易形成尿道狭窄，甚至尿道闭锁。 1.病因 本病主要由骨盆骨折或骑跨伤所致 2.典型症状 （1）前尿道损伤尿道滴血及血尿为前尿道损伤最常见症状。受损伤处局部有疼痛及压痛，排尿时疼痛加重向阴茎头及会阴部放射。还可出现排尿困难、尿潴留、血肿、瘀斑、尿外渗等。前尿道损伤一般不出现休克，但合并有其他内脏损伤或尿道口滴血和血尿重而时间长者也应密切注意有无休克发生。 （2）后尿道损伤骨盆骨折所致后尿道损伤常合并其他内脏损伤，一般较严重可导致大量出血，引起创伤性、失血性休克。尿道滴血及血尿为后尿道损伤最常见症状，多表现为尿初及终末血尿或小便终末滴血。后尿道损伤疼痛可放射至肛门周围、耻骨区及下腹部。还可出现排尿困难、尿潴留、血肿、瘀斑、尿外渗等。尿外渗未及时处理或继发感染，导致局部组织坏死、化脓，出现全身中毒症状甚至全身感染，局部坏死后可能出现尿瘘。 3.诊断依据 （1）有骨盆骨折或骑跨伤等外伤史。 （2）有尿道口滴血、血尿、尿痛、排尿困难、血肿、腹部包块等临床表现。 （3）尿道造影：怀疑前尿道损伤时逆行尿道造影是首选的诊断方法，可清晰和确切地显示尿道损伤的部位、程度、长度和各种可能的并发症。尿道断裂时行尿道造影可见造影剂外渗，尿道挫伤则无外渗征象。 （4）直肠指检：后尿道损伤时行直肠指诊可发现前列腺位置升高，有浮动感。指套有血迹或有血性液体溢出，提示直肠有损伤或膀胱尿道直肠间有贯通伤。骨折导致耻骨或坐骨支移位，有时直肠指诊时可触及。 （5）膀胱尿道镜检查：是诊断尿道损伤最直观的方法。 4.治疗 压迫止血、抗休克、防治感染，预防并发症。尽早施行手术治疗。 （1）药物治疗 1）前尿道损伤前尿道轻微挫伤一般不需特殊处理，可用抗生素预防感染，并鼓励患者多饮水。 2）后尿道挫伤症状轻微时仅需以抗生素预防感染。 （2）手术治疗 1）前尿道裂伤可插入导尿管引流，如导尿失败，应即行经会阴尿道修补，严重者应施行耻骨上膀胱造瘘术。前尿道断裂应即时施行经会阴尿道修补术或断端吻合术，严重者可做膀胱造瘘术。也有经会阴切口清除血肿，再做尿道断端吻合术，但必须慎重而仔细地止血。 2）后尿道挫伤试插导管失败可行单纯耻骨上膀胱造瘘；后尿道裂伤试插导尿管成功者留置2～4周，不能插入导尿管者行耻骨上膀胱造瘘。后尿道断裂根据情况可行急诊开放性吻合手术、膀胱造瘘、窥视下尿道内会师术进行治疗。 （3）其他治疗 1）前尿道损伤尿道球海绵体严重出血可导致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克措施。出血多者局部加压与冷敷，排尿困难或尿潴留者保留导管。 2）后尿道挫伤出血较多时，局部加压与冷敷，排尿困难或尿潴留者保留尿管。
吴玉伟 2020-04-23阅读量1.0万