病请描述：得了甲状腺癌，需要做全身检查吗？ 甲状腺Doctor 2019-10-21 18:00 甲状腺癌（thyroid carcinoma）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，也是近年来增长最快的实体癌，由于发生病因复杂及多样，一旦患病往往担心是否会有转移，那么得了甲状腺癌，需要做全身检查吗？ 一定要做全身检查吗？ 确诊甲状腺癌的同时，医生会评估转移风险，并决定是否需要做彻底的全身检查来明确转移情况。 评估 通常，甲状腺癌进展很慢，最常见的转移部位是颈部淋巴结，远一点可以转移到纵隔淋巴结，真正的远处转移较少见。一旦发生，最常见的部位是肺和骨，偶尔转移到脑、肾上腺等器官。 因此，颈部淋巴结是常规需要仔细排查的。如果医生判断远处转移风险较低，就没必要做全身检查，临床上大多数患者都属于这一类。但一些转移风险较高的患者，医生可能建议做全身检查，这对于选择手术和综合治疗的方案非常重要。 目前，寻找远处转移的常用手段主要有三大类：影像学、病理学和肿瘤标志物检查。 影像学检查 B超：检查颈部、体表和腹部器官 CT：寻找肺和骨转移，可能用得到 胸部增强CT检查可以用于检测肺转移情况。 如果发现两肺多发或弥漫性粟粒状、结节状病灶，大小不一、多数为圆形或类圆形，排除了其他肺部疾病或其他肿瘤转移之后，医生可能考虑甲状腺癌肺转移。 可疑部位的CT检查还可以评估骨转移情况。 MRI（磁共振成像）：适于检查脑转移和骨转移（如胸椎、腰椎等） 骨扫描：适于评估全身骨转移 骨扫描灵敏度强，但可能出现“假阳性”（提示有病灶，但实际并非癌转移灶），因此，即使结果为阳性，仍需借助CT或MRI来明确诊断。 核素显像：适于追踪分化型甲状腺癌，甲状腺全切术后的残留、复发与转移病灶 最常用的是放射性碘131（I-131）显像。 分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡状癌）可以摄取碘，用放射性碘做全身显像，就可以追踪术后残留、复发和转移病灶。不过，正常的甲状腺组织也具有摄碘功能，因此这一检查仅适用于全甲状腺切除术后的患者，避免干扰。另外，有些甲状腺癌会发生变异而失去了摄取碘的功能，因此，即使显像结果为阴性，也不能完全排除转移可能。 PET-CT：适于全面探测全身转移 尤其适用于恶性程度较高的甲状腺癌，可以用于术前评估肿瘤全身转移情况，帮助医生制定综合治疗方案。 另外，PET-CT还可以用于甲状腺癌、特别是不摄取碘的癌治疗后的评估与监测。 病理学检查 临床及影像学检查怀疑的转移灶,可以通过穿刺或其他手段，取到组织做病理检查，最终确诊 例如，对于可疑的肺部结节，医生可以在CT引导下穿刺取结节组织，根据病理结果，就可以明确结节的性质，以指导治疗。 肿瘤标志物 做了全甲状腺切除的分化型癌患者，动态检测血清 Tg（甲状腺球蛋白， thyroglobulin）水平，有助于评估肿瘤复发 情况。一旦Tg出现动态升高，提示可能出现转移或复发。 甲状腺髓样癌患者，如果术后血清CT（降钙素，calcitonin）水平动态升高，也提示肿瘤可能转移、复发了。 请您理解，医生并不能单凭这几个血液指标的升高就确诊甲状腺癌转移或复发。明确诊断仍需依靠影像学和病理检查。 医生评估转移风险较高、或临床症状提示可能有远处转移的患者，可以做影像学检查；分化型癌、全甲状腺切除术后患者，可以通过核素显像评估全身的肿瘤残留和转移情况。肿瘤标志物也可以参考。最终需要病理学检查确诊 来自:皖北总院乳甲诊疗中心
费健 2022-05-01阅读量9193
病请描述：分化型甲状腺癌的多途径转移，你会忧虑吗？ 甲状腺Doctor 2019-11-09 20:05 很多患在得知自己的患了甲状腺癌后， 心情及心理也会发生很大变化， 身体上一旦有任何不舒服， 都会往癌症转移方面想 是不是癌症发生转移了呢？？？ 要是哪天咳嗽胸痛，就怀疑肿瘤转移到了肺部 要是哪天腰背疼痛，就怀疑肿瘤转移到了骨头 要是哪天头晕头疼，就怀疑肿瘤转移到了头部 这是病，是疑心病，还得治，治起来不简单 俗话说得好，知己知彼百战百胜 如果您对甲状腺癌的转移规律了解清楚后，这些疑心病就能起到“药到病除” 因此，今天的这篇推文给大家分享一下甲状腺癌的转移情况 甲状腺癌的转移途径 与大多数恶性肿瘤类似 甲状腺癌的转移有三种途径： 第一种，通过邻近组织的侵犯 第二种，通过淋巴道转移 第三种，通过血行转移 1 通过邻近组织的侵犯 上图中绿色的代表甲状腺癌组织，可以看到其可以突破橘色的部分，即甲状腺被膜部分，到达紫色部分，即甲状腺周围组织，这种转移方式就是肿瘤侵犯周围组织 一般病例报告中会有T1a，T1b，T2，T3a，T3b，T4a，T4b等字母表示， 要是在你的病例报告单中有T3b，T4a，T4b等字样，也就表示周围需要收到肿瘤的侵犯 加在T后面的数字越大，代表周围组织受到肿瘤侵犯越严重 T3b表示颈部的肌肉组织受到侵犯 T4a表示气管及食管等重要器官受到侵犯 T4b表示颈部大血管受到侵犯，此时多为失去了手术机会 2 淋巴道转移 甲状腺中有淋巴管 上图中咖啡色的肿瘤细胞可以通过绿色的淋巴管到达颈部淋巴结而形成转移，这种转移途径称做为淋巴道转移 除此之外，在病理结果单中也可以看到N1a，N1b的字样 要是在你的病理结果单中出现了N1a，N1b，也就表明你的甲状腺癌转移到了淋巴结 N1a，N1b代表淋巴结转移的不同区域 N1a是指颈部中央区淋巴结受到转移 N1b是指颈部非中央区淋巴结受到转移 但N1a和N1b并能解释淋巴转移的严重程度 淋巴转移的严重程度主要依据转移灶淋巴结的大小 3 血道转移 人体内的组织都有血管，甲状腺也不除外，其内有丰富的血管 绿色的肿瘤细胞经过红色的小血管到达身体的全身各处，在别的器官着陆，形成远处转移 甲状腺癌最常见的远处转移部位是肺 比较糟糕的情况是肿瘤细胞转移到骨，脑等部位 甲状腺癌的转移顺序 不同病例类型的甲状腺癌细胞，其转移的途径也不一样 比如甲状腺乳头状癌，它们在淋巴道中比较活跃，常通过淋巴系统转移 比如甲状腺滤泡状癌，它们在血道中比较活跃，常通过血道转移肺，骨等 比如甲状腺未分化癌，它们喜好大面积侵犯周围组织，预后比较差 通过甲癌细胞在不同通道里的活跃程度 可以准确的预测不同类型甲状腺癌的转移顺序 我们以甲状腺乳头状癌为例 它们比较早的时候就会沿着淋巴道转移到淋巴结 这种转移通常是微小转移 但是随着时间的进展 淋巴结转移病灶逐渐长大 同时甲状腺癌也会侵犯周围组织 当出现了大面积的淋巴结转移和周围组织侵犯时 乳头状癌才有远处转移的条件 一个典型的乳头状癌即便不接受治疗 从最早的淋巴道转移到能通过血道远处转移至少需要十年 所以大家真的没有必要 身体上一有动静就联系到甲癌上来 需要记住的是：甲癌远转并非一蹴而就的事情 注:文中图片来自网络，若有侵权请联系左右删除。
费健 2022-05-01阅读量8839
病请描述：分化型甲癌被戏称为“最善良的癌症”，但容易发生淋巴结转移 原创 Dr.Thyroid 甲状腺Doctor 2020-01-13 12:05 近年来，尽管癌症的发病率和死亡率呈现逐年增加的趋势，患病年龄也越来越年轻化，但随着医疗技术水平的不断发展及科学研究的不断进步，癌症的治疗也取得了较好的效果。 分化型甲状腺癌作为所有癌症中预后较好的一类恶性肿瘤，大多数患者通过规范化治疗，即手术病灶切除+131-碘清甲清灶治疗+TSH抑制治疗，即可控制病情。 就算是甲状腺癌转移到淋巴结，只要规范化治疗，即可获得较好效果，依旧可以恢复健康。 分化型甲状腺癌为什么会出现淋巴结转移？ 分化型甲状腺癌主要表现为颈部出现随着吞咽动作上下移动的无痛性肿块，活动度差，质地较硬。由于在甲状腺癌前期，大多数没有症状，患者会疏忽大意而导致治疗不及时，不仅病情恶化，癌细胞也开始向淋巴结转移，甚至向远处转移，如骨、双肺、脑等。 颈部淋巴结是分化型甲状腺癌最常见的转移部位，既可以发生肿瘤同侧淋巴结转移，也可发生双侧淋巴结转移。锁骨上区、纵隔区也是淋巴结转移的好发部位。 虽然在现有癌症中，分化型甲状腺癌的预后较好，但是一旦发生淋巴结转移，患者及其家属一定要引起高度重视。否则，任由癌细胞进一步转移，很有可能变为癌细胞向远处转移，对生命造成严重威胁。因此，如果确诊甲状腺癌已经转移到了淋巴部位，那么一定要及时进行相应的治疗，提升患者的生存几率。 分化型甲状腺癌转移到淋巴结如何治疗？ 淋巴结转移是较为常见的癌细胞转移途径，当甲状腺癌发生淋巴转移之后，需根据不同情况采取不同的治疗方式。 1、一般情况下，131-碘治疗是分化型甲状腺癌淋巴结转移的有效治疗方法之一，但是前提是淋巴结病灶摄取131-碘。经过治疗后，多数患者病情可以得到缓解，转移的淋巴结病灶部分或大部分消失，甚至全部消失。 2、对于比较大的、单一的淋巴结病灶，131-碘治疗效果欠佳，建议先行手术将病灶切除后，再考虑行131-碘治疗。 3、经多次131-碘治疗后残留的单个淋巴结病灶也可手术切除。 4、一般分化型甲状腺癌淋巴结转移，给予131-碘剂量一般为3.7~5.55 GBq。 值得庆幸的是，分化型甲状腺癌患者在手术和131-碘治疗之后，并不需要像其他癌症患者那样，服用大量的化疗药物。 此时，患者只需要根据医嘱，进行TSH抑制治疗。TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂（左甲状腺素钠片）。【TSH抑制治疗是指手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长。此治疗方法可明显降低甲状腺癌复发和死亡的危险性、提高患者的生存率、改善患者的生存质量。TSH抑制治疗不是单纯的甲状腺激素替代治疗，是一种新的治疗理念。】 因此，甲状腺癌症患者即使发生了淋巴结转移，也不要丧失希望。作为较易攻克的恶性肿瘤，分化型甲状腺癌患者有很大的生存几率。采取规范化治疗（手术病灶切除+131-碘清甲清灶治疗+TSH抑制治疗），治疗后患者的10年生存率为92.38%，其中，颈淋巴结转移组10年生存率为98.09％，肺转移组87.50％，骨转移组80.41％。（或许有患者有会纠结这里讲的是10年生存率，那么10年以后呢？其实，这只是统计学术语，一般其他恶性肿瘤都是按5年生存率来进行评估，因甲癌的预后较好，才使用10年生存率来评估。） 根据最新研究数据表明，在分化型甲状腺癌患者的后期治疗中，长期心情抑郁的患者死亡率是良好心态患者死亡率的3倍，所以，对于分化型甲状腺癌患者而言，重新获得健康的关键，就是保持乐观的心态和不要放弃，积极配合医生进行治疗。
费健 2022-05-01阅读量8868
病请描述：甲状腺癌发生远处转移（肺、骨、脑）的应对策略！ 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2020-02-04 15:43 分化型甲状腺癌（Differentiated thyroid cancer，DTC）被认为是“恶性肿瘤中预后最好的肿瘤”，大量的研究证实了该观点。但是，这有个前提就是需要规范化治疗（手术病灶切除+131碘治疗+TSH抑制治疗）；若发现是甲状腺癌，放任不管，其预后并不乐观。DTC可发生淋巴结转移、肺转移、骨转移及脑转移。 肺转移灶的特征 DTC肺转移有多种表现：(1)单发结节；(2)多发小结节(直径≤1 cm)；(3)多发大结节；(4)双肺弥漫性转移等。 肺转移灶的治疗 多发小结节131-碘治疗效果较好，大多数患者经过多次治疗后转移病灶消失，达到临床治愈。多发大结节转移病灶治疗效果不如多发小结节，但大多数患者治疗后结节体积缩小，部分消失，临床病情得到明显缓解。因此，肺转移患者只要病灶能摄取131碘，就是治疗的指征。 双肺弥漫性转移者，经过多次治疗后，由于肺组织受到弥漫性照射，可能导致肺纤维化，应注意减少131碘给予剂量。肺转移131碘治疗剂量为5.55～7.4GBq。大剂量131碘治疗后的罕见并发症是放射性肺炎和肺纤维化。DTC肺转移患者131碘治疗后应注意观察其疗效，一般以胸部CT作为主要方法之一。 肺转移的预后：一般来说，决定肺转移治疗疗效的影响因素为：(1)转移病灶的大小；(2)摄碘能力；(3)转移病灶的稳定性。 骨转移灶的治疗 131-碘对骨转移病灶治疗的疗效不如肺转移病灶，但大部分患者经过治疗后病情稳定，部分患者的转移病灶数量可减 少或消失。虽然131-碘很难将骨转移灶治愈，但可以缓解症状， 提高生活质量，延长生存期，故对摄碘的骨转移灶应考虑进 行131-碘治疗。 孤立的有症状的转移灶应考虑完全性外科手术 切除，特别是病情进展缓慢的患者。不能手术切除的疼痛病灶可以单独或联合采用如下治疗方法：131碘、外照射、血管内 栓塞、射频切除、二膦酸盐药物治疗、椎体成形术等。骨转移灶伴急性肿胀可能导致严重疼痛、骨折或神经系统并发症， 可采用外照射并同时使用糖皮质激素，以缓解潜在的TSH刺激和(或)外照射所引起的症状。对于骨痛患者可以给予89-锶等放射性药物治疗。对无症状、不摄碘、对邻近关键组织结构无 威胁的稳定期骨转移灶，目前无充分证据支持进行131-碘治疗。 脑转移灶的治疗 脑转移多见于进展期老年患者，预后很差。外科手术切除和外照射是主要治疗手段。不管中枢神经系统转移灶是否摄碘，都应当首先考虑外科手术。不适合外科手术的中枢神经系统转移灶应考虑精确外放疗，多灶性转移可考虑全脑 和全脊髓放疗。131-碘是治疗脑转移的方法之一，但131-碘治疗后可引起肿瘤周围组织的水肿，特别是脑内多发转移或肿瘤体 积较大时，脑水肿症状明显，严重者可出现脑疝，威胁患者生 命。因此，在给予131-碘治疗时应同时给予糖皮质激素，并密切 观察脑水肿病情的变化，给予相应的治疗。131-碘是治疗DTC转移病灶的有效方法。但部分患者病情复杂或进展较快，联合多学科、多种治疗方法能够提高治疗效果，缓解病情，延长患者的生存期。建议结合患者病情考虑131-碘联合手术、外放疗、其他放射性治疗药物等综合治疗。对经过多次131-碘治疗后，患者病情相对稳定、但疗效不显著的患者要注意放射性剂量的累加对患者造成的潜在风险。对病情稳定、疗效进展缓慢的患者，宜适时评估病情，制定相应的治疗方案，带瘤生存也是可选择的方案。 DTC转移的综合治疗 131-碘是治疗DTC转移病灶的有效方法。但部分患者病情复杂或进展较快，联合多学科、多种治疗方法能够提高治疗效果，缓解病情，延长患者的生存期。建议结合患者病情考虑131-碘联合手术、外放疗、其他放射性治疗药物等综合治疗。对经过多次131-碘治疗后，患者病情相对稳定、但疗效不显著的患者要注意放射性剂量的累加对患者造成的潜在风险。对病情稳定、疗效进展缓慢的患者，宜适时评估病情，制定相应的治疗方案，带瘤生存也是可选择的方案。 对于碘131不敏感的病人，现在还有很多靶向治疗的药物可供选择。 参考内容：中华医学会核医学分会. 131I治疗分化型甲状腺癌指南(2014版)[J]. 中华核医学与分子影像杂志, 2014, 34(4):264-278.
费健 2022-05-01阅读量9671
病请描述：你的甲癌过了“五年生存率”这个坎了吗？ 甲状腺Doctor 2022-04-08 17:46 随着规范化诊疗的不断开展，我国甲状腺癌的5年相对存活率已提高至84.3%，相对其他癌症，存活率还是比较高的。不同类型的甲状腺癌5年生存率存在差异。其中，甲状腺乳头状癌5年生存率最高，可达100%；滤泡腺癌5年生存率为95%；甲状腺髓样癌5年生存率为80%；甲状腺未分化癌5年生存率仅为11%。5年，对于肿瘤患者来讲，就是一道坎，如果能跨过5年就被称为“临床治愈”，这对患者来讲意义非凡。那么这“5年生存率”是什么意思？我们怎么安全地度过这“5年”呢？ “5年生存率”是指“只能活5年吗？” 不是。简单来说，5年生存率是指某种肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上患者占的比例，它是一个医学统计指标,是根据大规模的临床试验得出的。举个例子：从患者进入到这个研究时作为0时间点，经过治疗后，研究组织时时随访,比如原来一共入组2000人，过1年时随访发现还有1600人活着，那么1年生存率是80%，到5年时只有200人活着,那么5年生存率是10%，这个指标只能说明一个群体的情况，反映的是某个肿瘤的预后情况。用5年生存率表达有其一定的科学性。如果5年内不复发，复发率会大幅降低到一个比较安全的水平。为什么是“5年”？这个问题的主要是由于大多数肿瘤经过综合治疗后，部分患者会出现复发转移或者耐药进展甚至死亡。对于可通过根治性手术切除的肿瘤，约80%的复发或转移事件发生在根治性手术后3年内，另有约10%左右发生在根治术后5年内，如果根治术后5年都没有出现复发转移，再次复发的风险和几率就很低了，可以认为是临床治愈（但不代表完全没有复发风险）。因此，常用5年生存率来评估肿瘤治疗的疗效，也便于比较不同国家地区之间治疗疗效差异。实际上，这里的5年生存率包括了5年内无论是否复发转移但生存期均超过5年的患者人群（无瘤生存或带瘤生存）。确诊5年内，疾病是如何发展的？确诊肿瘤后，不同的分期，治疗手段和后续疾病的发展不同。甲状腺癌分期：对于55岁以下患者，分化型甲状腺癌它的分期比较简单，如果说没有远处转移都为Ⅰ期，如果有肺、骨、脑等远处转移是Ⅱ期。 对于55岁及以上患者，分期如下图：甲状腺癌的术后分期可用于:①确定分化型甲状腺癌患者的个体预后;②指导术后辅助治疗,包括碘131治疗和TSH抑制治疗,以减少患者的复发率和死亡率;③确定随访的时间和频率,对高危患者进行更密集的随访。如何安全地渡过“5年”这个坎呢？虽然我国甲状腺癌的5年相对存活率是84.3%，但与美国的98%还存在一定差距，其中在术后管理方面的差距尤为明显。所以如何安全地度过“5年生存率”，不妨在术后管理方面下下功夫。>>>> 术后并发症处理 1.术后出血的处理：术后应用药物预防PONV（术后恶心呕吐）、咳嗽等高危动作，避免颈部剧烈活动，控制血压等有利于预防术后出血。2.术后甲状旁腺功能减低的处理：补充钙剂、维生素D治疗和甲状旁腺激素替代治疗。3.术后喉返神经损伤的处理：术后声音嘶哑多数可在数周内恢复，在术后2周至2个月内可以进行声音评估，如果声音异常可以做个喉镜检查。早期证实喉返神经损伤者，可选择合适的喉返神经修复术，如喉返神经探查减压术、颈袢喉返神经吻合术等，能改善患者的嗓音功能。4.术后乳糜漏的处理：发生乳糜漏时宜先行局部加压包扎，并给予持续负压引流、低脂饮食等保守治疗，必要时可禁食、给予静脉营养支持，乳糜漏经保守治疗多能自愈。对于保守治疗无效的乳糜漏可考虑手术治疗。>>>> 术后治疗 1. 促甲状腺激素（TSH）抑制治疗将TSH控制在相对较低的水平可以有效的降低甲状腺癌术后复发或者转移的风险。2. 碘131治疗碘131治疗是甲癌术后的重要治疗手段之一，其治疗目标主要包括清甲治疗、辅助治疗和清灶治疗。>>>> 术后随访管理 术后随访项目和频率：1. 随访中每 6~12 个月宜同时检测血清 Tg 和 TgAb 1 次，对于治疗反应良好的低中危病人，复查频率可降低至 12~24个月1次。2. 建议甲癌术后 6 个月时首次复查颈部超声，之后无病生存者每 6~12 个月 1 次，如为低风险，可在 5年之后，适当延长超声检查间隔时间；如发现可疑病灶检查间隔宜酌情缩短。最后，日常的饮食和运动也别忘记管理，积极健康的生活方式可以改善患者的生存质量。综上所述，依据科学规范的甲癌术后管理体系可以指导甲癌患者术后的规范化治疗与随访，积极监测复发与转移，及时调整后续治疗方案，有助于降低甲癌的复发率及病死率，增加生存时间和提高甲癌术后患者的生活质量。 参考文献： [1]孙威, 贺亮, 张浩. 美国癌症联合委员会甲状腺癌分期系统(第8版)更新解读[J]. 中国实用外科杂志, 2017, 37(3):4. [2]田文, 张浩. 分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识(2020版)[J]. 中国实用外科杂志, 2020(9).
费健 2022-05-01阅读量9402
病请描述：一、由于体检的普遍，晚期肾癌的病例非常少，但转移的病例不少见。对于这些病人，临床上的处理原则： 1、此期肾癌以全身药物治疗为主，辅以原发灶或转移灶的姑息手术或者放疗。 2、减瘤性肾切除术：在靶向药物的辅助下，可能带来生存益处。（也可以行肾动脉栓塞术） 3、对于孤立性转移灶，若患者体能状态良好，可手术切除转移灶（肺、肝等） 4、骨和脑转移灶：放射治疗为主。 5、全身治疗：化疗效果有限，多与免疫药物联合进行试验性治疗。 二、局限性肾癌患者术后约有20-40%将会出现肿瘤复发和转移。临床上一般以第一个五年为界线划分术后早期和晚期复发。 1、如果当时是做了保留肾脏的手术，可能会出现肾内复发和区域复发（静脉内癌栓、腹膜后淋巴结转移等）。对于肾内复发建议行部分切除或根治性切除。 2、如果是根治性切除术后患者，复发一般指肾窝的局部肿瘤复发。手术切除是主要治疗方法。如果手术不能完全切除，考虑局部放射治疗。 3、可以考虑继续靶向以及免疫治疗。
侯剑刚 2022-04-27阅读量9826
病请描述：2021年南京疫情过后，一个同事带他的舅舅来住院。病人，男性，67 岁。吞咽梗阻已经有2个多月了。只能喝粥，不能吃干饭。体重下降了1kg，只有88斤。这人太瘦了。我记得自己初中毕业时身高1米73，体重108斤，非常瘦。我能记得住当时的体重，是因为108 这个数字正好和水浒108将对应。这个病人身高1米60，体重88斤，比我当年还要瘦，几乎没有皮下脂肪。胃镜是在江苏省中西医结合医院做的，报告如下：距门齿35cm见食管隆起性病灶，贲门光滑，胃、十二指肠因进镜阻塞感明显，食管出血，停止进镜。病理示：鳞状上皮高级别上皮内瘤变。就是说，胃镜穿过食管癌中间狭窄的缝隙，想观察下面的胃时，由于缝隙较小，胃镜镜身与肿瘤摩擦导致出血，最后胃镜检查只好提前终止。术前诊断为食管癌伴胃左淋巴结转移。 上图为图1。左边的图，心脏和降主动脉间可见食管下段癌较大，三个箭头指示。肿瘤中间的缝很狭窄，做胃镜检查时挤得慌，所以当时肿瘤有点出血。上面右边的图，肝脏和胃间可见一枚胃左淋巴结肿大，大约23×18mm，四个箭头指示。这个淋巴结是食管癌转移后肿大的。 上图为图2。图2和图1是肿瘤和转移淋巴结的不同平面。上面右边的图，肝脏和胃间可见一枚胃左淋巴结肿大，三个箭头指示这张图是图1淋巴结的下极，所以没有第一张图显示的大。最右边的橙色箭头指示的是大淋巴结周围的小胃左淋巴结。这个大的胃左淋巴结手术难度较大。如果术前先化疗再手术，淋巴结缩小当然很好。但是如果化疗后淋巴结增大，将失去手术机会。所以，这个病人，我直接进行了手术治疗。 上图为图3。是肿瘤的上极的两个不同平面。上面左边的图，可见一枚瘤旁淋巴结肿大，两个蓝色箭头指示的是一枚瘤旁淋巴结，8毫米，球形，看起来像是转移淋巴结，术后病理证实为转移淋巴结。最右边的黄色箭头指示的是肿瘤周围、降主动脉旁的小淋巴结。这个淋巴结手术是否转移难定，最终术后病理证实为转移淋巴结。 这个病人术前超声心动图还可以看见先天性心脏解剖缺损：房间隔缺损。缺损大小5.2毫米。 上图为图4。可见房间隔缺损大小5.2毫米。已经不小了。房间隔缺损有什么危害：正常的左心房血液进入左心室，再供应全身；房间隔缺损以后，部分左心房血液进入左心室，再供应全身，部分左心房血液经过缺损到达右心房，再进入右心室，供应双肺。所以，这个病人有房间隔缺损，缺损还不算小，意味着这个病人的肺血管阻力要高一些，心脏功能差一些，术后容易心功能衰竭。房间隔缺损的病人往往从小容易呼吸道感染，生长较常人差一些，因此这个病人比正常男性矮一些。 这个病人除了房间隔缺损，还有一个困难，体重太低。正常男性110斤仍然偏瘦。这个男性只有88斤，比正常男性要少30斤。而，食管癌术后一般住院期间要瘦接近10斤。这个病人体重88斤，再瘦10斤，只剩下78斤了，只有小学4-5年级的体重了，非常危险。如果病人术后出现大并发症，体重下降15-20斤，只剩下68-73斤了，只有小学3-4年级的体重了，太危险了。低体重病人手术，对我和病人都是一个大的挑战。经我采取各种治疗手段，病人术后体重先下降4斤至84斤，最终出院前体重回升至86斤。出院后至门诊复查时，病人体重居然又增加了2斤，恢复到88斤。 手术中大的胃左淋巴结确实切除有相当难度，最后完整的切除了这个淋巴结。手术中见食管下段癌60×43×23mm，就是说：这个食管癌的上下径最大为60毫米，左右径最大为43毫米，前后径最大为23毫米。比较大。 上图为图5。为术后的病理。可见大的23毫米的胃左淋巴结为转移，周围还有一个小的胃左淋巴结为转移。瘤旁8毫米淋巴结为转移，降主动脉旁淋巴结为转移。 术后不幸真的出现心功能衰竭，第二天出现心率增快，120次/分，术后第五天，B型脑钠尿肽前体升高至 5856pg/mL，出现心功能衰竭，经我积极治疗后迅速好转。术后第八天，B型脑钠尿肽前体 下降至1016pg/mL。术后第十二天，B型脑钠尿肽前体 下降至 543.6pg/mL，快要接近于正常。 术后患者心脏不太好，但是咳嗽咳痰较好。但是几天以后，患者错误的认为自己每天只有两口痰，每天早上患者雾化吸入以后，咳出两口淡黄色粘痰以后，就认为一天的任务结束了，就不咳嗽了。我和病人的妻子来回劝，病人根本听不进去。又过来几天病人出现胸闷，再出现低烧，不超过37.5度。急诊CT检查发现患者有左下肺不张，左下肺被痰液堵塞后塌陷了。 上图为图6。为术后第九天的CT。可见两个蓝色箭头指示的是左下叶支气管，再往下支气管就被堵死了。黄色箭头指示的是肺不张。 经过我的两次床旁气管镜吸痰，病人受了罪，痛改前非，知道自己痰液每天不是固定两口，每天努力咳嗽咳痰了。 上图为图7。左图是为术后第九天的CT。可见两个蓝色箭头指示的是左下叶支气管，远端肺不张。右图是为术后第十四天的CT。可见两个蓝色箭头指示的是左下叶支气管，远端肺重新复张。 术后出院前复查吻合口良好，顺利出院。心功能基本恢复正常，步行很好。住院期间体重只下降了两斤，可以说是创造了奇迹。肺不张也治好了。出院时，病人、家属、本院同事都非常高兴。我为这个病人贡献了胸外科的知识和技巧，纤维支气管镜的操作技巧，呼吸内科的相关知识，肠内营养和肠外营养的知识，心脏病的相关知识，这种病人需要医生同时有各方面的综合知识。所以这个病人能够顺利出院，我也很高兴。 唯一的缺点是住院费用超标，达到10万5千元左右，实际上我已经很注意节约费用了。正常情况下，这个病人如果我术后并发症处理差一些，心功能衰竭将继发呼吸衰竭，起码住院费15万以上，住院时间延长一倍。今年南京市进行医保付费改革，DRG改革，对于病情复杂的病人拨款不够。如果同样的病人，同样复杂的病情，今年手术，我辛辛苦苦治好病人，仅这一个病人我就可能要被医保局罚款一万元以上。如果同样的病人，同样复杂的病情，今年手术，我辛辛苦苦治病人，结果出现大的并发症，花费15万左右，那么仅这一个病人我就可能要被医保局罚款两至三万元以上。
陆欣欣 2022-04-26阅读量9755
病请描述：谵妄是什么意思?谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，觉醒度改变，感知觉异常，日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。 我曾经遇见一例左全肺切除术后的患者出现谵妄，比较危险。下面说说这个2019年春节后手术的病人。 术前症状：咳嗽伴痰中带血一月余。 术前我院我院气管镜：会厌、声带未见异常，气管粘膜光滑，环状软骨清晰、隆突锐利，右主支气管粘膜及各叶段开口均未见异常，左下叶开口新生物，平次级隆突水平（上下肺的支气管交界处），予活检。病理：左下叶开口进行活检:鳞状上皮高级别上皮内瘤,癌变。 上图，可见左下肺的中心型肺癌，肿瘤位于上下叶支气管交界处，总的位置偏向于下肺侧。但是，左边的图是纵隔窗CT，可见肿瘤侵犯上叶支气管的后壁，而且侵犯上叶支气管的后壁的长度比较长。右边的图是左边照片的肺窗CT，蓝色细箭头指示的是上下叶之间的肺裂，肿瘤侵犯肺裂前方的上肺。因此，此肿瘤试图只切除下肺，保留上肺是不行的。如果行袖状切除左下肺，进行左上叶支气管和左主支气管吻合，这时会面临两个不如意之处：1、左上肺支气管后壁的肿瘤切除不干净，会残留；2、左下肺肿瘤已经进入左上肺，试图保留左上肺肿瘤可能会残留。所以为了将肿瘤切除干净，只能进行全肺切除术。 术前诊断：左下肺中央型肺癌，慢性阻塞性肺病。 后来我进行了左全肺切除术。 术后病理是中分化鳞癌，淋巴结没有转移。 上图，左边的图是术后第一天的床旁胸片，可见右肺较好，心脏还比较正常。右边的图，是术后第4天的床旁胸片，可见右肺里面发白的部分是肺炎，心脏不正常变大。左全肺切除术后发生肺炎比较麻烦，因为已经45%的左肺被切除了，剩下55%的右肺再发生肺炎，又有10%的肺被炎症占据了，所以病人有点气促。 术后第一天晚上患者睡觉不太好。术后第2天晚饭后，患者逐步出现头脑不清，大部分时候对话正常，第二天晚上仍然睡眠较差，出现术后谵妄，开始胡言乱语。术后第3天谵妄加重，不自主活动增多，烦躁不安，谵妄时无自主意识，有时躁狂，气促加重，痰液粘稠淡黄绿色，无法咳出，无法气管镜吸痰。病人的头脑一回儿清醒，一回儿糊涂。我只能等待患者神志清楚的时候，进行床边气管镜吸痰。全肺患者气管镜吸痰是比较危险的。病人糊涂时，有时不认识自己的的女儿和妻子，对我大部分时候还是认识的。问我；“陆主任，前面墙上铺满了100块一张的钱，你怎么不去拿呢？”病人家属说她已经被问过有没有看见墙上的钱。我一听，知道病人出现了幻视，只好给病人每天用上抗精神病药物，好在病人对吃药不抗拒。术后第4天，心率开始加快，胸片见心脏增大，出现心功能衰竭。术后第4天，病人说：“不好了，这儿发大水了，我们赶紧往楼上搬吧”。这又是幻觉。患者老家的住处比较低洼，所以每次降雨大、洪水来时，需要搬到高处才能安全。病人说话的意思是他看到又发大水了，所以要搬病床。经过治疗，谵妄逐步好转。术后谵妄持续达7天半。 患者术后的肺炎与谵妄有关。患者经常咳嗽几下，痰液还没有咳出来，就忘记了还需要继续咳嗽，东张西望。我和家属眼睁睁看到病人突然中断咳嗽，痰基本上出不来，所以主要依靠我进行床边气管镜吸痰来排痰。积极治疗肺炎，术后14天胸片示：右中下肺炎症基本消散，右上肺炎大部分消散。 病人为什么会谵妄？谵妄很大程度上与术前长期大量饮酒有关。患者子女述：患者平素每日饮白酒10两，多时一天饮白酒15两。所以，手术后不能喝酒了，人体急刹车后不适应，有些人会出现严重的谵妄。术后谵妄有相当的死亡率。这个患者术后谵妄继发重症肺炎，并由肺炎再继发急性左心功能不全，非常危险，最终顺利的从鬼门关回来了。最后病人和家属、女儿高高兴兴出院回家了。 后记：2022年四月门诊，患者的一个熟人看病时说：病人现在精神体力较好，还在继续开餐馆。病人术后已经高生活质量地存活3年多。 你可以点击下面的文章链接： 肺的手术方式有几种？我的手绘示意图 全肺切除手术危险吗？
陆欣欣 2022-04-22阅读量1.5万
病请描述： 之所以选择这个题目，是因为临床上经常遇到。本文将粗浅地介绍自主神经系统的组成、自主神经功能紊乱的症状和治疗建议。 机体生理功能的调节方式有神经调节、体液调节和自身调节。 神经调节的结构基础是反射弧。 反射是机体在中枢神经的参与下，对内、外刺激做出的规律性反应。如手烫伤时立即回撤就是一种反射。 这种反射受意识控制，比如抗美援朝志愿军战士邱少云，为避免作战部队暴露，在坚强意志的控制下，燃烧了自己，奉献出年轻的生命。 而内脏神经系统调节内脏、心血管、腺体的活动，通常不受人的意志控制，是不随意的，故也称内脏神经系统为自主神经系统。自主神经系统主要是控制和调节动、植物共有的物质代谢活动，所以也称植物神经系统。 神经系统的两种主要细胞是神经细胞（神经元）和神经胶质细胞（神经胶质）。 神经元是神经系统结构和功能的基本单位，具有感受刺激和传导神经冲动的功能。 神经胶质细胞主要对神经元起支持、营养、保护和修复的作用。 自主神经系统的组成如下： 自主神经由节前神经元和节后神经元组成。节前神经元位于中枢，发出节前纤维。节前纤维在神经节内换元，由节内神经节发出节后纤维支配效应器。交感神经起自颈胸腰段脊髓灰质的侧角，副交感神经起自脑干的脑神经核和骶段脊髓灰质相当于侧角的部位。 在中枢神经系统的各级水平都存在调节内脏活动的神经核团，较简单的内脏反射通过脊髓完成，较复杂的内脏反射通过需要延髓以上的中枢参与。 神经元与神经元、神经元与效应细胞之间的信息传递通过突触（电突触、化学突触）进行。化学性突触的信息传递以神经递质为媒介，重要递质有乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肾上腺素、谷氨酸等。能与乙酰胆碱结合的受体称胆碱能受体，分M型和N型。能与去甲肾上腺素和肾上腺素结合的受体称肾上腺素能受体，分α型和β型。 自主神经系统胆碱能和肾上腺素能受体的分布及其生理功能。 内脏运动神经由交感神经和副交感神经组成，两者平衡协调地控制内脏（如上表提及的心、血管、支气管、胃肠、胆、皮肤汗腺等）活动，当平衡被打破，便会出现多个系统的功能障碍，临床表现如胸闷、憋气、心慌、濒死感等心脏神经症；胃痛、胃胀、呕吐、腹泻等胃肠神经症；有的表现为头晕、头痛、失眠、健忘、皮肤发麻发痒、四肢麻木、周身紧张僵硬度增加、手脚心发热、周身发汗、阵热阵汗、周身游走性疼痛、游走性感觉异样、月经不调、痛经等等。常伴有焦虑、抑郁、紧张等情绪变化。临床检查排除器质性疾病。 治疗 一般治疗 去除如精神紧张、过劳等诱因，减少刺激，规律作息，培养业余爱好，增加中-高强度运动，自我调整心态，放松心情，转移注意力等。 西药 谷维素、维生素B1改善自主神经功能。心慌可用β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔。伴严重的焦虑、抑郁等精神症状可到精神心理科就诊，开抗焦虑抑郁的精神类药品。胃肠道症状可对症处理，如多酶片/乳酶生/胃蛋白酶/胰酶/乳酸菌素片等促进消化。 中医治疗 【治法】主要是镇心安神、疏肝理气解郁、补心养血。胸闷、心慌、抑郁焦虑者可选解郁安神颗粒、柴胡舒肝丸、木香顺气丸、安神补脑液、逍遥丸、红花逍遥片等。失眠易怒者可选朱砂安神丸、柏子养心丸、天王补心丸、安神安志丸、枣仁安神丸、刺五加脑灵液、清脑复神液、九味镇心颗粒、六味安神胶囊等养心安神。还可尝试针灸、推拿、拔罐等方法。 个人认为，中医的“因人制宜、调整阴阳、扶正祛邪、同病异治”等治疗原则用于自主神经功能紊乱的治疗是合理的。需要中药方剂，请到中医科（国医馆）就诊。 以上图片均来自网络。
蒋伟 2022-04-06阅读量1.2万
病请描述：有的混合磨玻璃结节可能超过30毫米，属于巨大的磨玻璃结节。下图是一例2018年手术的混合磨玻璃结节，最大径36毫米。靠近右肺的肺根，在心脏旁边。 上图，6个箭头指示的是右上肺的巨大混合磨玻璃结节。黄色细箭头指示的是磨玻璃结节边缘的磨玻璃成分。结节中心发白的是结节的实性成分。黄色细箭头正对着磨玻璃结节内部弯弯曲曲的黑缝，就是结节内部扭曲扩张的支气管，被肿瘤侵犯以后支气管壁不柔顺光滑，看起来僵硬。 上图是第一张CT的纵隔窗照片，磨玻璃结节里面的灰色的东西就是实性成分。我用蓝色箭头指示了两块大的实性成分。橙色箭头指示的是肿大的肺门淋巴结。 上图，正常的肺裂位置我用蓝色细箭头标示。肿瘤牵拉引起肺裂处胸膜凹陷10毫米左右，我用三个黄色箭头标示凹陷处的胸膜。 这个磨玻璃结节一看就基本上是恶性的混合磨玻璃结节，比较巨大，超过30毫米，实性成分较多，胸膜凹陷明显，内部支气管僵硬扩张，估计是早期的浸润性腺癌。正常情况下，磨玻璃结节术前不需要支气管镜检查。但是这个病人比较特殊，距离肺门较近，我担心支气管受累及，术前亲自带病人到胸外科的气管镜室进行了支气管镜检查，没有看到右上叶支气管壁受累及。实性成分多，担心骨转移，术前还进行了全身骨扫描，结果没有见到骨转移。实性成分多，担心颅脑转移，术前还进行了颅脑磁共振检查，结果没有见到颅脑转移。 上图，这个病人还有一个35毫米的食管囊肿。因为没有症状，是良性病变，为了减少创伤，这次手术就不治疗了。 手术做了微创手术，胸腔镜下的右上肺叶切除术，还有肺门淋巴结清扫和纵隔淋巴结清扫术。 术后病理如下： 病理检查：右上肺:周围型结节型腺癌,中-低分化(微乳头型30%,乳头型20%,腺泡型20%,实体型20%),部分伴鳞癌分化(约10%),脉管内见癌栓,累及胸膜；支气管切缘。(-)。 下面我进行病理报告的分析。 周围型结节型腺癌,：就是浸润性腺癌。 中-低分化：恶性度较高。 微乳头型30%,乳头型20%,腺泡型20%,实体型20%：当中90%的成分是腺癌，腺癌中最坏的亚型——微乳头亚型占30%，腺癌中第二坏的亚型——实体亚型占20%。这两种恶性度较高的亚型占50%。所以恶性度较高。容易术后转移。 部分伴鳞癌分化(约10%)：有的腺癌细胞有点向鳞癌的方向分化，就是说同时具备腺癌和鳞癌的特点，比较可恶，恶性度也比较高。 脉管内见癌栓：小血管里面被肿瘤给栓塞堵死了，说明容易转移。 累及胸膜：与术前胸膜凹陷处的判断一致。 第11组淋巴结有一个有转移。 上图，是转移淋巴结在CT上的位置。 这个肺癌，属于混合磨玻璃结节，巨大，恶性度高，侵犯胸膜，有微乳头成分，出现淋巴结转移。分期为T2N1M0。不是早期肿瘤，是中期肺癌。术后进行了基因检测，可惜没有靶向药物治疗。术后进行了3周期的化疗。 病人身高150厘米，体重150斤。体型特殊，腿细、上半身比较重。术后我和一助、麻醉医生、手术护士把病人从手术床上抬到转运床上时，我一用力，不小心把我的腹股沟韧带给拉伤了。还好这是我当天的第二台手术，当天没有手术了，我可以逐步养伤。 手术中进行了纵隔淋巴结清扫。术后第一个月复查CT，胸水比较多。我给病人进行了胸腔积液穿刺引流术。抽出的水不是正常的淡黄色或淡红色澄清胸水，而是乳黄色的乳糜液。。我说：“术后让你一个月不吃油，是不是回家以后吃油了？”病人说：“回家以后没有吃油。”病人的弟弟补充说：“为了庆祝病人顺利出院，我们一起去饭店吃了一顿饭。”我懂了，虽然在家里面没有吃油，但是回家前在饭店吃了一顿大餐，饭店里面的菜必然油多，很容易诱发术后的乳糜胸。经过3次胸腔穿刺术和两三周的药物治疗，乳糜胸治愈了。 术后每3个月复查CT等影像检查一次。术后36个月，就是术后整整3年时，出现两个脑转移灶，此时患者没有明显的头痛等症状。 上图，颅脑磁共振可见左脑、右脑各出现一枚脑转移灶。 说明此患者虽然是混合磨玻璃结节，理论上磨玻璃结节生长缓慢，很难出现转移。但是有微乳头成分的磨玻璃结节，如果较大，术后容易出现转移。这个患者脑转移以后继续继续放疗化疗等治疗脑转移灶。 我的两点想法： 1、 目前看，此患者手术后活5年问题不大。此患者磨玻璃结节巨大，当年也是从一个小的磨玻璃结节缓慢增大的。如果在比较小的磨玻璃结节时候，8-10毫米左右缓慢增大时切除，可以基本不影响寿命。 2、 微乳头亚型的肺腺癌容易转移。手术前很多医生觉得这个磨玻璃结节有可能是炎性磨玻璃结节，特别是好几家大医院的影像报告说有相当可能是炎性病变，需要抗炎排除。但是我觉得不像是炎性磨玻璃结节，抓住几个被忽略的恶性征象，认为基本上是早期浸润性腺癌。所以，我术前没有安排患者先抗炎两周，休息1周再复查CT，而是直接手术治疗。总体上替患者缩短了3-4周的术前时间。此肺癌越早手术治疗效果越好，在一定程度上延长了患者的寿命。 阅读本文，你可以点击参考下面的文章链接： 无声的杀手--肺磨玻璃结节的发展演变手绘图解 肺结节的浸润性腺癌分为那五个亚型？ 有微乳头亚型或实体亚型的肺实性结节术后容易转移 一个包子引发的“血案” 肺癌的第8版TNM分期的定义和具体分期
陆欣欣 2022-03-31阅读量1.3万