病请描述： 在大多数人看来，去医院看病一定不是件愉快的事情。而如果到妇科就诊，往往需要做一些侵入性的检查和手术，这常常让女性朋友们充满担心和害怕。那么，大家所担心害怕的这些妇科检查和手术，真面目到底什么样？ 许女士： 我今年54岁，因绝经后阴道不规则出血而就诊，结果经过一系列检查被确诊为子宫内膜癌，不幸中的万幸是，还属于早期。医生说，现在可以做微创的腹腔镜手术，不用开腹，在肚皮上打几个孔就可以切除子宫和附件。虽然这是个好消息，可我也有些担心：腹腔镜手术的效果好不好？能不能切干净？虽然表面伤口小，但内部创伤会不会更大？会不会误伤其他器官和组织？ 早期子宫内膜癌是指肿瘤局限于内膜或浸润子宫浅肌层，只要早发现、早治疗，预后很好。腹腔镜手术属于微创治疗的一种，是近年随着科技发展取得的重要成就，许女士已发现早期子宫内膜癌，手术完全可以在腹腔镜下完成，术后根据需要积极进行后续治疗，可获得痊愈。几乎所有妇科手术均可通过腹腔镜进行 腹腔镜手术时，只需在患者体表作一个或数个小切口，将二氧化碳气体充入盆腹腔，再将手术器械置入这些切口中，完成手术操作。医生在操作时，不再“盯着病人的肚子看”，而是注视着面前的电视屏幕，置入患者腹腔的微型摄像头将患者的盆腹腔内情况显示在电视屏幕上。 随着技术的不断娴熟，目前在妇科方面，我院已能完成腹腔镜下广泛全子宫/宫颈根治术、腹主动脉旁/盆腔/腹股沟淋巴结清扫术、深部浸润性子宫内膜异位症手术、生殖道整形手术、盆底手术、剖宫产切口憩室修补术、全子宫+双侧附件（卵巢、输卵管）切除术、子宫肌瘤剥除、卵巢囊肿剥除、宫外孕手术、输卵管整形等所有妇科手术，并在常规腹腔镜手术的基础上开展了单孔腹腔镜、手助腹腔镜手术，使巨大盆腔肿块也能用微创手术治疗。机器人助力，腹腔镜更“高大上” 腹腔镜技术是20世纪以来临床医学的重大进步，妇科、胸外科、泌尿外科、普外科等多个手术科室，都已能熟练掌握并广泛应用该技术，而在此基础上发展的机器人辅助手术更是“高大上”的技术，我院拥有多名持“机器人手术专项执照”的医师，今年已开展此项技术。 “看”得更深更远，别担心遗漏和误伤 与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有术中创伤小、止血便捷、手术视野清晰、术后恢复快、疼痛轻、住院时间短等特点，很多患者术后惊喜地发现，肚子上只有几个“钥匙孔”大的小伤口。 虽然“入口”很小，但腹腔镜的摄像头具有放大效应，平时开腹手术时一些无法暴露或暴露不清的病变和重要的脏器结构，可在腹腔镜的监视下暴露无遗。这样，医生既能更好地为患者切除病灶，又能避免误伤正常组织器官。 由此可见，有些患者心存“腹腔镜手术看不清楚、开不干净”的担忧，是完全没有必要的。以子宫内膜癌手术为例：术中腹腔镜镜头下能看清子宫、卵巢、输卵管的位置、大小及粘连情况，并能清晰暴露盆腔淋巴结与重要结构（如血管和输尿管）的毗邻关系。再以子宫内膜异位症手术为例：开腹手术常常不能暴露的宫骶韧带及侧腹膜上的内膜异位病灶，在腹腔镜下都能清晰显示。 最后，具体选择开腹还是腹腔镜手术，需要取决于疾病类型，医生的手术水平，本人意愿及手术难度，需综合考量制定合适的手术方式。
彭靖 2020-04-18阅读量9508
病请描述：专家简介：武欣，复旦大学附属妇产科医院主任医师，医学博士。致力于最前沿的宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌及癌前病变的手术结合辅助治疗的系统治疗。 卵巢癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，并且由于卵巢深居盆腔，体积小，卵巢癌早期难以发现，因此目前人们对正逐渐加大对卵巢癌的关注和研究。 卵巢癌是指发生在卵巢的恶性肿瘤性疾病，原发于输卵管和腹膜的恶性肿瘤临床特征和治疗模式和卵巢癌相似，经常也归为一类。卵巢癌可发生于任何年龄，其组织学类型多样，主要为卵巢上皮来源。在我国，卵巢癌发病率居妇科恶性肿瘤第3位，约占所有女性生殖道肿瘤的23%，然而在各型妇科恶性肿瘤中预后最差。 在症状方面，早期卵巢癌多无症状，大部分患者出现明显的临床表现并进行检查诊断时已经发展为晚期。到了晚期的时候，由于卵巢癌肿块逐渐增大，可压迫周围的一些器官组织，并且出血坏死，甚至导致腹腔盆腔积液的出现，从而患者表现出腹胀、腹痛、胃肠道不适的症状。同时腹水的量也影响着患者临床表现的轻重，如果腹水量大，患者甚至会出现消化不良、胸闷、呼吸困难等症状。卵巢癌肿块压迫周围的膀胱直肠也会导致排尿困难、便秘的出现。此外，晚期的卵巢癌易于转移，通过直接播散或血行转移等途径可以侵犯其他器官，根据侵犯器官的不同，表现出不同的临床症状。最后，由于癌组织会跟人体“竞争营养“，晚期卵巢癌病人还可出现恶病质，表现出体重下降，消瘦等症状。 卵巢癌的可以通过体格检查（如直肠、阴道、腹部的触诊），实验室检查（血常规、肿瘤标志物），影像学检查（超声、核磁、CT）进行定期筛查，对于高度怀疑患有卵巢癌的病人，最终可以通过病理学检查（取肿块组织活检）进行确诊。但由于卵巢癌深处盆腹腔内，临床上病人往往早期没有明显症状，发现时大多已到晚期，治疗困难，预后差，因此建议有卵巢癌或乳腺癌家族史的高危患者进行基因检测，定期体检，如有卵巢癌相关基因特征，可酌情采取预防措施。定期体检对于早发现卵巢癌也具有重要意义。一般认为，有肿瘤家族史，特别是卵巢癌或乳腺癌家族史，未生育妇女、吸烟、肥胖、高龄、停经期妇女等是卵巢癌的高危人群，应进行定期卵巢癌检查。 几乎所有的肿瘤，主要包括常规的三种治疗方法：手术治疗、化疗、放疗。对于早期（I期，II期）的卵巢癌患者，此时毫无疑问手术切除的首选的治疗方式，这时候病变较局限，通过手术即可根治，同时也可以采取适当的化疗和放疗作为辅助治疗的方式。但对于晚期的卵巢癌（III期，IV期）患者，此时病变已发生广泛转移，如何达到满意的减瘤效果，是手术医生追求的关键。因此在以前，对于这类病人，往往采用肿瘤细胞减灭术（即尽可能切除肿瘤组织）辅以铂为基础的化疗。尽管前期治疗可使约75%的患者疾病缓解，但大部分患者都会面临复发的问题，因此人们开始寻找新的治疗方法——靶向治疗。 靶向治疗，是一个集中在分子领域的概念，是指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点的治疗方式（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），可设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。 随着对肿瘤的认识不断加深，人们在许多肿瘤上都发现了关键的致病位点，如卵巢癌中的BRCA基因，因此科学家设计出相应的药物，能针对这样一个基因发挥作用，特异性阻断这个致病位点，从而“精确制导”，杀死肿瘤细胞，而这就是所谓的靶向治疗。而靶向治疗的优势在于其专一性和特效性，能够避免对正常组织的毒害，减少副作用。 在卵巢癌中，现有靶向治疗药物主要包括以下这些： 1. 抗血管生成药 肿瘤组织与正常组织类似，其生长发育也需要血液的供应，并且由于肿瘤细胞快速生长的特性，其血管生成也是大幅度加快，而抗血管生成药就是作用在这个位点。抗血管生成单抗药物是临床上历来已久的一类靶向药物了，其通过阻止VEGF和VEGFR结合，抑制肿瘤血管的异常形成，阻断肿瘤赖以生存的血液营养，从而杀死肿瘤细胞。抗血管生成单抗药物中最典型的就是贝伐单抗，其主要与紫杉醇+卡铂联合应用于手术后III或IV期患者的维持治疗，或者是应用复发患者。 2. PARP抑制剂 在卵巢癌的基因检测及形成来源中我们发现很多卵巢癌存在同源重组修复基因缺陷（HRD），特别是高级别浆液性卵巢癌（卵巢癌中最常见的类型）中50%的患者会出现HRD。而同源重组修复基因中主要的基因分子就是BRCA1/2。而PARP抑制剂就是针对BRCA这个位点设计的药物。PARP是一种蛋白质,可帮助受损细胞修复其DNA。而PARP抑制剂可以阻止PARP的修复作用，具有错误BRCA基因的癌细胞依赖PARP来保持其DNA健康。当PARP抑制剂阻止PARP修复DNA损伤时,癌细胞就会死亡。 目前FDA批准上市的PARP抑制剂有三种：奥拉帕利、尼拉帕利、卢卡帕利。其中奥拉帕利2018年08月23日在我国批准上市，也是我国大陆唯一一个获批上市的PARP抑制剂。对于奥拉帕尼，目前临床上主要单药用于一线敏感具有基因特征的上皮性卵巢癌或复发后的化疗后维持治疗。 3. 免疫调节剂 在正常人体内同样存在着癌变的细胞，但正常情况下可以通过机体的免疫系统（T细胞）进行清除，但在一些特殊的情况下，肿瘤细胞可以掩盖自身的抗原，逃避机体的免疫反应，从而导致癌症的发生。因此，免疫调节剂就是通过重新激活机体的免疫系统，将带有肿瘤特异抗原的T细胞导入体内等方式，特异性的用免疫系统来杀死肿瘤细胞。 疗效： 从各种各样的临床实验中其实都可以看出，靶向治疗药物主要用于维持治疗阶段，能明显延长晚期卵巢癌患者的无进展生存期（即治疗后疾病无进展的时间）。 尽管目前卵巢癌的治疗中已经有了靶向药物等长足的进步，但进行常规体检，做到卵巢癌的早发现，早治疗仍然是最事半功倍的。 想要靶向治疗广泛造福于晚期卵巢癌患者，肯定还需要一定的发展时间，但可以预见，随着靶向药物等新兴治疗方式的不断进步，我们在未来或许能够不再对卵巢癌“谈之色变”，不再畏惧卵巢癌这个病魔。
武欣 2020-04-06阅读量1.0万
病请描述：希翼胃来，关爱健康 ------胃癌防治进行曲 2018年我国癌症中心发布癌症数据，在我国胃癌发病率男性约为30/10万、女性约为18.36/10万，死亡率男性约为21.48/10万，女性约为13.33/10万；无论从发病率还是死亡率来看，胃癌已成为严重威胁人们生命健康的恶性肿瘤，中国已是名副其实的胃癌大国，而从全球范围来看，近一半新发胃癌病例和死亡病例均发生在中国。如何防患未然，关爱您胃的健康，让你拥有一个健康的胃，依然是我们探讨的主题。 一：胃癌的发病因素： 在我国，胃癌高发区成人幽门螺杆菌（Hp）感染率在60%以上。一方面幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐、亚硝胺而致癌；另一方面Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致癌变的发生；另外幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA也可能具有促癌作用。 日常生活中，不良的饮食习、高盐饮食、重度饮酒、吸烟也成为引起胃癌潜在的致病因素。 此外，公众意识薄弱也是我国胃癌高发的主要诱因之一，由于广大市民对早期胃癌筛查的意识比较薄弱，90%的胃癌患者检出时已是处于进展期，往往因此错失了最佳诊治时机。 二、对胃癌认识的六大误区 误区一：年轻人，胃病都是小病，胃癌是中老年人才患的； 生活中，有胃病的市民不在少数，大部分人自己去药店买点胃药草草应付了事。对疾病的认识程度，远远不如中、老年人。其实胃癌的发生、发展是一个循序渐进的病理过程，从胃炎、胃糜烂、胃溃疡，到癌前期病变，再发展成癌症，到癌症出血、梗阻、穿孔、转移，有时候切除的胃标本，可以观察到严重的糜烂、胃炎、溃疡与胃癌同在，只是以前没有做过胃镜，也没有正规到专科医院就医，延误诊治罢了。 误区二：年轻人生了胃病不需要做内窥镜检查 胃镜其实是一个很好的检查与治疗手段，胃镜的检查医生是在直视下进行，随着无痛胃镜的广泛开展，也大大降低了人们对做胃镜的恐慌与畏惧，胃镜对食道、胃、十二指肠一览无余。可以观察上消化道黏膜病变、溃疡、出血、糜烂、胆汁返流，而且还可以在内镜在进行一些相应的治疗。 误区三：年轻人抵抗力强，患胃癌也都是早期 年轻人得胃癌有早期的，但是比例往往比较低，而且年轻人胃癌恶性程度相对比较高，预后效果也比较好。这是由于年轻人新陈代谢比较旺盛，肿瘤生长、增殖比较快，肿瘤细胞容易早期转移，大部分年轻胃癌患者，就诊时已是进展期，因此治疗效果也相对较差。 误区四：现在医学发达，胃癌都能切除 胃癌能否获得根治性切除，需要手术中探查而决定。胃癌根治手术包括胃全切除、胃大部分切除手术及腹腔淋巴结清扫，都是建立在全面探查后决定的，能不能切除，需要怎么切除，是行部分胃切除，还是全胃切除+根治性淋巴结清扫，需要手术医生在术前、术中进行综合评判。 误区五：胃癌5年生存率高 胃癌经过各种综合治疗后，生存5年以上的比例，称为胃癌的5年生存率。5年生存率的高低与病人病情、治疗方式的选择等密切相关，5年生存率是用来评价治疗效果的。如果患者经过治疗能生存5年以上，那么可以认为其治愈的可能性达90%。依据目前的研究表明胃癌复发和转移，大部分是在手术根治术后3年左右，如果能经治疗后生存达5年以上，那么发生复发和转移的概念便下降了很多。当然5年生存率，并不意味着只能活5年，此时意味着治疗效果已接近治愈了。 误区六：胃癌是可传染的，是不转移的 胃癌不是传染病，因为没有传染的所具有的传染特性，与胃癌患者一起生活是不会感染胃癌的。 对于胃癌而言，除了淋巴结转移，还能发生血液转移、种植转移。胃癌人群中，女性占有很大部分比例，而这些有的是在妇科查出卵巢肿瘤后，再从病理、免疫组化“顺藤摸瓜”而查到的胃癌，这种情况就是Krukenberg瘤，以胃癌转移至卵巢多见。患胃癌的青年女性卵巢转移率高达14%，占卵巢转移性肿瘤的很大比例。Krukenberg瘤诊断明确，往往意味着原发肿瘤的分期已是晚期了，一般综合治疗后预后也比较差，生存期相对比较短。 三、胃癌有哪些常见表现呢？ 1、临床表现：随疾病的发展，胃的功能和周身状况逐渐发生改变，这些症状常无特异性，可时隐时现，也可长期存在。如上腹隐痛、钝痛、胀痛，恶心、呕吐，食欲不振，嗳气和消瘦等；少数溃疡型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有溃疡样症状，呈节律性疼痛，反酸，内科治疗可缓解等。有的患者胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变的基础上(如慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡等)发生癌变，而这些良性胃部疾病的症状已长期存在，或反复发作，更易使患者和医生放松对胃癌的警惕，而延误诊断时机。某些早期胃癌也可以出现呕血，黑便，或吞咽困难等症状而就诊。 但是在胃癌中最常见的始发症状，约80%患者与消化不良表现极为相似，如发生腹痛，一般开始较轻微，且无规律性，进食后不能缓解，逐渐加重，可以为隐痛，钝痛。部分可以有节律性疼痛，尤其胃窦胃癌更明显，甚至进食或服药可缓解。老年人痛觉迟钝，多以腹胀为主诉。这些症状往往不被患者所重视，就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。 胃癌病变由小到大，由浅到深，由无转移至有转移是一个渐进性过程，发展至进展期胃癌时，尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺或横结肠系膜时，可出现持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射。极少数癌性溃疡穿孔的患者也可出现腹部剧痛和腹膜刺激征象。部分患者可出现日益消瘦、乏力、贫血，营养不良、梗阻等表现，最后表现为恶病质。 2、主要体征：可以无任何体征。或仅有上腹部压疼。中晚期胃癌多数上腹压痛明显。有1/3患者可触及腹部肿块，质硬，表面不平滑，有触痛，尤其患胃窦部癌的消瘦患者更易发现肿块。至于转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大和腹水的出现，更是晚期胃癌的证据。 另外，由于肿瘤发生远处转移，并常因转移部位不同而出现相应体征。如肝转移可出现肝大，黄疸等，卵巢转移可发现卵巢肿大和大量腹水，肺部转移可有呼吸困难等。 胃癌伴癌综合征也可成为重要体征，如血栓性静脉炎、皮肌炎等。晚期患者可有发热，恶病质等。 四、防患未然，从筛查开始，我们要“捕风捉影”（这里意思并非是用似是而非的迹象来做根据）去发觉胃癌早期的“蛛丝马迹”。哪些人需要进行早期胃癌的筛查呢？ 首先是年龄在40岁以上的人群，其次有以下几条高风险的人群： 1.胃癌高发地区人群； 2.幽门螺杆菌感染者； 3.患有萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等疾病； 4.一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）患有胃癌的； 5.存在胃癌其他风险因素的人群（如长期摄食高盐食品、腌制食物、吸烟、重度饮酒等）； 五、胃癌早期有哪些常见的筛查方法呢？ 1.血清学检查：主要包括血清胃蛋白酶原 Ⅰ、Ⅱ（PGⅠ、PGⅡ）、血清胃泌素17（G-17）、Hp 抗体等项目。这些能较好地反映胃黏膜萎缩及胃癌发生的风险；当胃蛋白酶原比值（PGR）低于 3.89，G-17 高于 1.50pmol/L 时，胃癌的发生风险显著增高； 2.血清肿瘤标志物检查：新型胃癌标志物 MG7 对胃癌诊断的敏感性及特异性均较高； 3.检测幽门螺旋杆菌，同时需要进行尿素呼气试验； 4.内镜检查：对于前面所说的高风险人群进行有目的内镜检查，目前磁控胶囊胃镜系统具有与胃镜相似的敏感性及特异性，是一种可供选择的新型筛查方式。另外超声内镜、CT、MRI、PET-CT等也有助于诊断。 六、得了胃癌是不是就没得治了呢？ 不是的，目前手术切除仍然是有效的治疗方法，包括内镜下切除、腹腔镜微创手术切除以及传统的开腹手术切除。术前新辅助化疗；术后辅助化疗；腹腔热灌注治疗、中医中药治疗等等，具体的治疗方法、方式仍需依据病情情况而定。预后的情况也受多种因素影响而不同。 七、胃癌预防的建议 1、健康的饮食习惯和饮食结构，尤其是避免腌渍食物、霉变食物、油炸食物辛辣食物的摄入，减少亚硝酸盐的摄入；多食蔬菜（如绿叶菜）、水果和豆类，避免过热、过烫的进食方式，饮食易于消化，同时要维持营养均衡的合理膳食， 2、积极防控幽门螺旋杆菌感染； 3、定期体检，发现癌前病变并及时处理；切勿盲目相信民间传言的某些偏方、秘方； 4、戒烟戒酒；少喝或不喝烈性酒。 5、适量有氧运动：世界卫生组织（WHO）推荐，每周不少于150分钟的中等强度运动或者75分钟高强度的有氧运动。运动不但有助于保持健康体重，同时本身也有防癌功效。经常运动的人比不经常运动的人胃癌发病风险更低。 6、补品进食要慎重：许多人总觉得需要通过保健品来补一补，以达到健康的目的，生了病以后就更应该补。甚至还有些人觉得吃啥补啥，实际上，保健品的使用应谨慎，人体营养素需求是通过均衡的膳食而获得的，一些成分不明的保健品不但无效，反而可能有害，目前相关的报告已层出不穷。 总结：胃癌防治进行曲，依然是早发现、早诊断、早治疗，而且建议有类似情况或者可疑情况及时到专科就诊。（部分参考来源于网络，仅供学习、爱好者参考）
屈国伦 2020-03-13阅读量9833
病请描述：5腹腔镜肝囊肿开窗术： 自1991年报道第一例腹腔镜治疗先天性肝囊肿以来，腹腔镜肝囊肿开窗术因其创伤小、恢复快，已成为治疗先天性肝囊肿的重要方法，对年龄较大、伴有高血压、糖尿病及其他疾病者尤其适用。 5.1适应证和禁忌证：适应证①单发或单发多房性、有症状的肝囊肿，囊肿位置表浅，距肝组织表面的厚度不超过1cm为宜；②腹腔镜胆囊切除术中发现的肝囊肿。禁忌证①囊肿深在，表面肝组织较厚(距肝表面1cm以上)，有损伤胆管、血管引起胆汁漏及出血危险者；②囊壁增厚的巨大囊肿；③泛发性弥漫性肝内先天性囊肿；④近期有囊肿穿刺治疗史；⑤术前影像学检查发现与胆道相通者；⑥曾有上腹部手术史者；⑦囊肿位于右肝后叶或肝膈之间广泛粘连、腹腔镜难以接近者；⑧囊肿内出血或感染；⑨寄生虫性肝囊肿及囊肿可疑恶变者。 5.2手术方法：患者平卧位，全麻，一般采用3孔法。操作要点：①脐部trocar建立气腹，置入腹腔镜；②剑突下5mmTrocar为主操作孔；③根据术中探查情况决定第3孔的位置，位于左或右肋缘下。首先置入腹腔镜探查肝囊肿的部位、大小和数目，在囊壁最薄处穿刺，观察囊液的颜色和透明度，尽量吸尽囊液，电凝钩扩大囊壁切口，将囊壁尽量切除，边缘电凝或钛夹止血。囊肿窗口尽可能开在患者立位时的最低位，尽可能多切除囊壁，使囊腔充分敞开。通常认为最佳的开窗直径应大于囊肿直径，这样才能通畅引流，且不易闭合复发。但受囊肿条件限制，一般很少有能开如此大“窗”的患者。经观察，开窗直径达囊肿直径1/2就能达到很好的治疗效果。而杨广顺等认为囊壁切除范围的标准应为切除大部分囊壁后所残余囊壁不能形成“腔”，而仅仅是一个“面”。当然，如果囊肿表浅壁薄，那么能开大尽量开大。只要开窗面积足够大，虽然未对囊壁进行处理，但囊壁分泌细胞产生的液体也可流入腹腔，经腹膜吸收，囊肿一般不会复发。 5.3中转开腹手术指征①术中发现有明显胆汁渗漏，腹腔镜下无法处理者；②术中大出血者；③术中囊肿为肿瘤性，特别是恶性肿瘤者，虽发生率低，但仍应注意；④术中囊肿暴露不清，腹腔镜难以处理者。 5.4并发症虽然腹腔镜肝囊肿开窗引流术也会有出血、腹水、胸腔积液、呼吸困难、胆漏等相关并发症的发生，其中腹水和胆漏为术后最为常见的并发症，但大量临床资料显示，这些并发症的发生率并不高，且可以通过适当的措施予以控制。 综上，对于需要行手术治疗的先天性肝囊肿，要结合囊肿的部位、大小、形态、囊液的性状、肝功能以及全身情况等选择不同术式。一般囊肿引流术尽量避免使用，复杂的多囊肝，需要肝切除、囊肿开窗、注射硬化剂等联合应用。随着技术越来越成熟，腹腔镜下囊肿开窗术因其创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点有逐步取代传统手术的趋势。对于保守治疗(如超声介入穿刺)及腹腔镜难以处理的囊肿，仍应采用开腹手术，虽然创伤大，但疗效肯定。 本文选自邱伟等肝胆胰外科杂志，第21卷第1期
赵刚 2018-12-14阅读量1.1万
病请描述：药物分为很多种，有致畸性的一类和无致畸性的一类。因此没有必要盲目的担心所有的药物都有致畸效应。绝大多数药物孕期使用都是安全的，即使有致畸性的药物在孕期短期使用也是相对安全的。河北省人民医院生殖遗传科张宁大多数有药物致畸风险的药物只有在超过人类常规使用剂量数倍时才有致畸可能，但是在常规剂量下使用却是安全的。因为个体差异，即使用了有致畸风险的药物也不一定会对胎儿造成出生缺陷。反而虽然只有极少数人会导致出生缺陷，如果能证实这种出生缺陷和药物有关系，则会提示这个药物有致畸效应而孕期禁用。但其实胎儿真正受到影响的可能性却是极小的，这个极小的风险可能是千分之一，万分之一。因为可能的致畸性存在所以建议孕期禁用，但是因为致畸性极小而不建议孕期不经意使用后而盲目的放弃妊娠。中成药更像是食品与保健品，因为绝大多数中成药连其是否有药效都没有被证实，目前没有发现某种中成药存在致畸效应。政府没有强制中成药证明其药效也没有强制其明确有无致畸风险。所以这些中成药在其它国家禁止销售。 在有致畸风险的药物中，去评估药物的具体致畸风险应当建立如下的逻辑思维。孕期用药的致畸风险好比吸烟导致肺癌的风险。我们都知道吸烟可以导致肺癌，但是这里所指的吸烟是长期吸烟而不是曾经吸过几支烟。医学上最常用的计算患者吸烟和肺癌之间关系的公式是：每天吸烟天数×吸烟年数=400支年时吸烟才和肺癌有相关性。例如每天吸烟10支×吸 烟40年=400支年；例如每天吸烟20支×吸烟20年=400支年。只有达到400支年时患者才是肺癌发生的高危人群。也就是说每天吸烟的支数只有累积到一定的程度才和肺癌有一定的关系。而不是偶尔吸烟就会导致肺癌。如果一个人仅仅抽过几天的烟我们根本不考虑致癌风险那么一个女人孕后用了短短几天的药也没有评估致畸风险的价值。由此推理孕期用药如果药物作为一种不良因子产生致畸效应也是需要达到一定程度才会产生致畸效应。这个程度就是胚胎接触药物的总剂量，这个总剂量才是致畸的必须条件，其中应当包含单次使用剂量以及给药持续时间。其中最重要的条件就是时间，持续用药将对胚胎发育产生持续的干扰，干扰的时间越长对胎儿的影响风险越大。其次就是单次给药剂量，同样一种药品不同的使用剂量将达到不同的效果，超大剂量用药任何药物都有可能变成毒药，不仅是致畸且对母体将构成威胁。最后才是考虑药物的种类。而我们目前临床上进行的致畸风险评估只是针对药物的种类进行评估而忽视了持续使用药物的时间。致畸风险=具体药物自身性质×胚胎总体接触剂量胚胎总体接触剂量=用药方式×单次用药剂量×持续用药时间（用药持续时间越短越没有评估的意义。）如此逻辑是因为：就像药物治病一样，首先这个药物属性能治病，其次只有达到一定的剂量并持续一段时间才有可能有治病的作用，并没有金庸小说中“九花玉露丸”般立竿见影的功效。论证“孕期偶尔用药”不应当常规进行孕期致畸风险评估。我们在用孕期长期使用药物的致畸风险数据去评估孕期偶尔、短期用药的致畸风险。在用超常规剂量用药的致畸风险数据评估常规剂量用药的致畸风险。胚胎总体接触剂量=单次用药剂量×持续用药时间（胚胎接触总剂量和持续时间成正比）偶尔用药不应当常规做为孕期致畸风险评估的对象。因为药物的致畸风险数据多源自动物实验，药物的致畸性往往很小，人类为了发现类似的风险通常是在动物实验中首先要放大类似的风险。也就是超人类常规使用剂量数倍并且在整个孕期持续用药而对药物的致畸风险进行致畸风险评估。把药当毒药用，吃馒头还能撑死人呢何况是药？因此如果因为偶尔用药也套用动物实验中的致畸数据，就是在用一个“放大了的风险”去进行评估。而孕期偶尔用药，因为胚胎接触到的总体剂量很小，即使药物有致畸性也未必能对胚胎产生伤害，这种情况本身面临的致畸风险就是较药物本身的致畸风险更小。换句话说我们就是在用一个放大的致畸风险对一个缩小的致畸可能进行评估。因此对孕期偶尔用药进行风险评估是不可能的。妄自去评估也是不理性的。即使有些大夫给出了风险评估数据也是缺乏逻辑性，因缺少依据而是片面的，不够客观的。我们最常使用的FDA分类是根据药物是否具有明确的致畸风险而进行的分类，而没有考虑到不同用药剂量和不同的持续时间所体现出来的风险差别，因此无法客观的对孕期短期用药的致畸风险进行合理评估。而药厂的说明书大多也是根据FDA分类进行的相关风险提示，因此也无法合理的对孕期短期用药提供致畸风险的评估依据。一个有明确致畸风险的药物不经意间在孕期使用了，胎儿绝大多数情况下也是不会受到影响的，只是我们无法保证胎儿不会受到影响而已。例如甲硝唑其实是很安全的药物，只是部分研究发现这个药物可以导致唇腭裂的发生率升高，但是导致升高的发生率仅仅是3/100,000。而其它研究没有发现类似的作用。在老鼠实验中给予人类使用剂量的5倍没有发现致畸效应，但是给老鼠腹腔给药发现部分胎鼠死亡，这就是甲硝唑孕期禁用的原因。十万分之三的致唇腭裂风险，很难说发现这个可能性的作者是在造福人类还是在作孽。即使因为药物对人类造成了潜在致畸风险的可能，但其实相对于自然界近乎7%的出生缺陷风险而言孕妇所面临的不明确或者说只是有可能增加的风险我认为是可以忽略的。只是一个孕妇在没有用药的时候不会去担心这7%的缺陷风险。因为药物致畸不仅涉及妇产科专业的知识还涉及药理毒理学的知识。而目前药物致畸的风险全面交个以手术擅长的妇产科医生去做，彰显了我国母胎医学的落后现状。而一个妇产科医生的一天门诊时间是没有时间去帮助孕妇分辨致畸风险的，彰显了我国医疗服务的落后。一个医生是没有权利因为孕期用药而建议孕妇放弃妊娠的。但是医生又没有太多的时间去和这些焦虑的孕妇去纠缠。其实孕期用药的背后隐藏着深层次的医患矛盾。假如你是医生我教给你给患者这么说：“即使药物有致畸的风险也往往是很小的，因为个体用药持续时间，不同剂量，不同孕周以及个体差异的存在，我们没有办法给出具体的风险数据，但却是小概率事件。大多数的情况下孩子是没有问题的，即使你不用药同时也在面临约为7%出生缺陷的风险，为了你的孩子你应该多承担一点微不足道的药物致畸的风险”。我认为这才是最负责任的解释。患者经常会说：万一孩子生出来有问题怎么办？我说：那就承担这种风险，为了那“万分之9999”孩子没有出问题的可能。其实你的孩子岂止“万一”会出问题，许多人没有生育风险的概念，如果从怀孕算起，那你能得到一个健康宝宝的几率只有80%左右。2%的宫外孕发生风险，15%的孕期流产风险，5~6%的出生缺陷风险，单说先天愚型唐氏儿的发生率就不止“万一”，而是1/700，先天性心脏病发生率8/1000，唇腭裂风险1/1000。而这些风险绝大多数都没有家族史。即使胎儿出生时是健康的，还有儿童期恶性肿瘤的风,1/1500，交通意外风险不祥。人类还没有资格对孕期用药的风险进行评估，尤其是用药持续时间越短越没有评估的必要。我认为在绝大多数的情况下对胎儿最负责任的决定就是继续妊娠。人脑是善于联想的，医学中的许多概念都在被过度的使用，过渡使用的不仅仅是医生还有患者。例如孕期胚胎停育后母体将其排出体外的过程中会表现为阴道出血，我们称之为先兆流产，但是现在所有孕期出血即使胚胎存活还是担心是先兆流产，还是担心这种出血会导致流产。因为少数药物具有致畸效应就开始因为药物两个字而延伸概念担心所有药物都有致畸性，延伸到男方用药的致畸风险，这些所谓的致畸风险被臆测出来之后人类还无法客观的证明其不存在。如果这个药物加上“保胎”二字许多人就会欣然使用。如“保胎灵，固肾安胎，孕康”，这些连动物妊娠期实验的基本致畸数据都没有却不会被人们怀疑有致畸风险而欣然接受。我不禁的感叹，到底人们在担心药物的致畸风险还是担心的只是一个概念？甚至没有人知道这到底是怎么样的一个风险时就已经把孩子做掉了。如果你在乎的不是一个药物致畸的概念而是到底药物会不会致畸应该有一定的逻辑性分析，而不是在一个药物没有发现明确的致畸风险后依然担心。担心药物致畸所带来的伤害比药物本身的致畸性更可怕。例如早孕期接触放射线有可能增加儿童期恶性肿瘤的发生风险，但是增加的风险只是3/1500，难道为了逃避责任就要让1490个孩子陪葬吗？虽然没有人愿意让自己的孩子出现问题，但是这是人类繁衍不可避免的问题，即使孩子生下来健康，我不知道中国每年交通意外的死亡率是多少？99%的出生缺陷都是和父母遗传物质交融时候的改变有关系，这种改变保证了人类的进化但是也不可避免的带来了出生缺陷，种族的演进不可避免的要付出牺牲。只有1%的出生缺陷是和环境还有孕期用药可能有关。但是所有的人都在担心这1%的出生缺陷，因为是可以避免的。孕期用药风险评估需要选择特定的情况进行评估而不是广泛性的随意评估？我认为孕期用药应当建立在针对特定情况，特定药品针对特定范围而进行的风险评估。这个特定的情况应当设定一个时间段，而不是偶尔或数日的用药。孕期用药不应当将男方用药置于风险评估范围。孕前用药风险评估只设定于特定的药品针对特定的范围而不是所有的药品进行漫无边际的臆测，例如孕期用药对于胎儿智力的影响。药物有可能对胎儿的智力造成影响，我们没有必要担心所有药物都对胎儿的智力产生影响。这种担心同样应当局限于特定的条件下。什么样的药物需要担心对智力的影响？那就是这个药物首先有可能对母亲的行为和智力产生影响的药物。目前学术界所研究对胎儿日后智力和行为的药物主要集中在精神类药物方面，例如母体因为有精神方面的疾患而需要孕期长期使用的药物。这种特定的场景才有担心的必要，这样才有可能建立起逻辑关系。而这个概念和因果联系被知识不够深入的妇科医生和不明真相的患者扩大到对所有药物都有类似担心是不理性的。又例如氨基糖甙类抗生素（庆大霉素）对耳聋的影响，庆大霉素的确可以导致儿童耳聋，导致成年人耳聋，在目前世界范围内没有数据显示可以导致胎儿耳聋的情况下，许多医患又开始臆测庆大霉素是否可以导致胎儿耳聋。首先至今没有庆大霉素导致胎儿耳聋的报道，其次母体用药后体液系统就会将药物稀释到低浓度，最重要的一点是胚胎还没有形成耳朵怎么会导致耳朵受到损伤？孕期用药的致畸风险筛查应当局限于结构性的异常而不能轻易的臆测功能性的异常。结构性的异常通过孕期逐级超声检查即可完成。许多人因为孕期用药陷入了“绝对”的思维，要想证明孩子是否绝对没有受到药物的影响，这根本是不可能的，因为世界上没有绝对的事情。即使孕期长时间用了有致畸风险的药物孩子也不是绝对有问题。例如甲亢患者孕期使用的丙硫氧嘧啶，虽然证实这个药物有致畸风险我们也是推荐孕期使用的，因为如果不用甲亢本身对妊娠的危害可能更严重。又例如抗癫痫药可以干扰叶酸的代谢增加神经管缺陷的致畸风险，但是我们依然孕期去使用类似的药物，因为癫痫病人如果不使用抗癫痫药所发生的危害可能是更大的，而孕期我们使用超常规4mg叶酸剂量去规避这种风险。这些孕期需要长期用药的群体都有勇气去承担致畸的风险更何况那些孕期仅仅数日短期用药的群体。其实我们很多时候担心的是药物的潜在风险，也就是未知风险，明确药物有致畸风险的可能是出于“母胎保护原则”要让我们孕期以谨慎的原则尽量规避不必要的用药。但是用药之后就要把孩子做掉，逃避责任，就违反了“有利于母胎”的最终目的。而现在不仅是孕妇在逃避责任，医生，药厂都在逃避责任。尤其是国产药厂的说明书总是夸大风险，强调风险不足以用于评估致畸风险，即使是没有发现致畸风险的药物说明书也在标准孕期禁用。甚至政府在这方面也没有意识到自己有应尽的责任。在一个医疗体制健全的国家，药物致畸风险的咨询与评估是由特定的专业人员给予的，而且是政府提供的权威公共平台，经过网络和电话进行沟通。而非像我国这样随便找一个县医院，市级医院，省级医院，北京知名医院的妇产科大夫进行咨询，因为这些大夫可能擅长手术或其它疾病的诊治而不擅长对药物致畸风险进行评估。而缺少个体化详尽的分析。英国：国家畸形学信息服务（NTIS），电话0191 2321525欧洲：欧洲畸形学信息服务（ENTIS）加拿大：母亲风险计划，电话：（416）8136780美国：OTIS（畸形学信息服务组织）,电话：（866）6266847………………人类懂得的太少，没有资格盲目的臆测孩子的未来是否健康。如果你觉得一个人因为抽过两根烟而担心自己患肺癌可笑那么一个女人怀孕后吃了两天药而担心有致畸风险把孩子做掉是一样的可笑。而我们因为孕期“短期用药”一本正经的进行致畸风险评估也更是可笑。可笑到想哭，可笑到可悲。医务人员没有资格在没有发现胎儿结构性异常时轻易的决定一个无辜胎儿的去留。谨以此文献礼国庆节。《中庸》子曰：舜其大知也与！舜好问而好察迩言，隐恶而扬善，执其两端，用其中于民，其斯以为舜乎！科普药物致畸风险，进行药物致畸风险分类的初衷是为了规避不必要的用药，如果孕期需要使用的时候尽量选择安全的药物使用，而非用于用药后预测胎儿是否健康。是为执其两端，取其中于民。
张宁 2018-11-26阅读量8839
病请描述：辛苦备孕一整年，不是怀不上，就是怀上不成功……是身体哪里出了问题？到底该怎么办？难道是不孕不育了？如果真的是不孕不育了，那该如何就诊做检查呢？一、什么是不孕不育？不孕不育分为不孕症和不育症，其既是临床常见病，也是疑难病，且近年来其发病率呈逐年上升趋势。育龄夫妇同居1年以上，有规律正常性生活，未采取任何避孕措施而未能怀孕者，称为不孕症。虽能受孕但因多种原因导致流产、早产或死胎而不能获得存活婴儿的称为不育症。或曾妊娠未生育者称为不育症。二、什么情况下需要看不孕不育专科？1、不孕症者：根据婚后是否受过孕可分为原发性不孕和继发性不孕。原发性不孕为从未受孕过；继发性不孕为曾经怀孕，而后未避孕连续1年以上而未再受孕者。而引起不孕的发病原因分为女性不孕和男性不孕。①女性不孕：如排卵障碍性不孕、输卵管性不孕、盆腔生殖器炎症性不孕、子宫性不孕、先天发育异常等。②男性不孕：如精液异常、排精障碍、内分泌功能障碍、性功能障碍、免疫因素等。2、不育症者：包括女性受精卵着床后胚胎或胎儿的孕育障碍。反复流产（即胚胎停育）则是不育的主要原因，其原因包括：①夫妇双方或胚胎染色体异常。②子宫形态异常：子宫畸形、宫腔粘连、宫颈机能不全、子宫内膜炎、子宫血管异常、子宫肌瘤或肌腺症。③内分泌环境紊乱：黄体功能不全、甲状腺功能的异常、肾上腺功能的异常、血糖异常、垂体卵巢激素的异常等。④免疫因素：血型不合（如Rh因子或ABO溶血造成的习惯性流产或死胎）、其他自身抗体异常。⑤感染因素：细菌、病毒、支原体、衣原体等。⑥母体全身性疾病。⑦原因不明。3、通过辅助生殖技术孕育者：如人工授精、试管婴儿（即体外受精-胚胎移植）、配子移植技术。三、就诊不孕不育专科前需要注意以下事项1、理清病史：包括性生活史、月经史、婚姻史、生育史、既往史（以往健康情况、有无影响生育的全身性及泌尿生殖系统疾病、药物治疗、检查和手术史）、是否接触过放射性物质或能影响生育功能的毒品及药物、家族病史等。2、带齐资料：带上以往就诊的病历本，相关检查资料，并且最好按时间先后顺序排列整齐，便于医生回顾病史病情。3、准备相关专科检查：夫妻双方都得查，且先查男后查女。1）男性检查：①常规生殖器官检查：包括阴茎、睾丸、尿道、前列腺、精索有无畸形或病变。②精液常规检查：检查精液和精子的质量，需禁欲3-7天。③内分泌激素测定：催乳素（PRL）、促黄体生成素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）、睾酮（T）4项。④输精管造影：确定输精管道的梗阻部位，查找无精症原因。⑤睾丸活检：用于无精子或少精子症。⑥免疫学检查：不明原因的精子活力差、自发性精子凝集现象、慢性生殖系统感染等，需查抗精子抗体（AsAb）。2）女性检查：①妇科基本检查：包括基础体温测定、白带常规、阴道脱落细胞检查、宫颈粘液检查、子宫内膜活体组织检查。②B超检查：检查子宫和附件发育情况及形态位置，有无肿瘤、生殖器发育异常，了解卵泡生长和子宫内膜情况。③输卵管通畅试验：常采用子宫输卵管造影术，检查宫腔形态和输卵管通常情况，一般安排在月经干净后3-7天（禁性生活）进行。④内分泌激素测定：检查与生殖相关的各项卵巢激素、垂体激素及甲状腺激素、肾上腺激素、胰岛素等水平。注意，需在月经来潮的第3-5天空腹抽血化验基础性激素水平（FSH、LH、E2、T、P、PRL），长期闭经者可随时检查。⑤腹腔镜检查：是目前检查不孕症病因最直观、准确、快速的方法，可直接观察到腹腔内有无粘连及子宫、卵巢、输卵管的发育情况，对子宫内膜异位症、盆腔粘连、输卵管伞端阻塞可同时治疗。一般安排在月经干净后3-7天（禁性生活）进行。⑥宫腔镜检查：检查子宫颈管、子宫内腔和双侧输卵管的情况，确诊子宫性不孕，对输卵管近端阻塞可行插管通液治疗。一般安排在月经干净后3-7天（禁性生活）进行。⑦免疫学检查：检测各种可能与不孕相关的自身抗体。⑧性交后试验及宫颈黏液、精液相合试验：根据精子穿透宫颈黏液的情况，推测宫颈黏液中抗精子抗体的存在。此试验安排在排卵前1-2天, 性交后12小时内。⑨染色体检查：疑有遗传性异常者，夫妇双方可做颊粘膜染色质和血染色体检查。4、正确认识不孕不育并正确面对自身疾病，增加该病的知识认知，积极治疗，以免延误病情，错失最佳治疗时机，从而增加身心压力。养成良好的生活习惯及性生活习惯，积极疏导心理压力。温馨提示：因为很多妇科检查都需要避开经期，为避免择期再次就诊检查，最好选择月经结束第三天到一周这段时间内前往就诊。但是，若出现持续性不规则阴道出血，或突然大量出血伴有腹痛、晕厥、肿物出现时，不要等待月经干净，应及时就诊，以免延误病情。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-08-13阅读量2.9万
病请描述： 董健教授于2015年5月21日受邀参加fm899驾车调频“名医一线牵”栏目，节目中董健教授对广大听众科普了腰椎间盘突出症的相关知识，反响热烈。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健栏目：名医一线牵主题：腰椎间盘突出症何时需要手术治疗嘉宾：中山医院脊柱外科主任董健主任医师 （中华医学会上海分会脊柱学组副组长，中国中西医学会上海分会脊柱外科学会副主任委员、骨伤科学会副主任委员。擅长脊柱疾病的外科治疗。特需门诊时间：周一上午、周五上午） 直播提纲： 【背景】 腰椎间盘突出症已成为家喻户晓的疾病，患病者的年龄跨度非常广，有不到20岁的小伙子，也有80多岁的老年病人，他们对于腰椎间盘突出症的理解各式各样，而对于要不要手术治疗这个问题确有着同样的纠结。 主持人：阿基米德平台上有位张大伯体检磁共振报告说发现有腰椎间盘突出，但平时他并没有腰部不适和腿痛，于是他很犹豫要不要开刀。医 生：一般来说80%-90%的腰椎间盘突出症患者经过保守治疗，症状可以得到明显缓解。是否需要手术治疗，不是单看CT、磁共振等影像学检查所示的突出大小，而主要看症状的严重程度及对正常生活的影响程度和保守治疗的效果。主持人：保守治疗主要有哪些方法，能否简单介绍？医 生：当症状初次发作、疼痛剧烈者，应“绝对”卧床休息，“绝对”一词虽然不够科学，但非常实用。但值得强调的是：饮食、大、小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好的效果。卧床休息也不是绝对不动，可在床上适当进行功能锻炼，避免肌肉废用性萎缩及防止神经根的粘连，对日后疾病恢复有帮助。 主持人：那么可以吃止疼药吗？推拿、按摩是不是确实有效？医 生：除卧床外，可以辅助以药物治疗，例如乐松、西乐葆等解热镇痛药物。或是牵引、推拿、按摩治疗，但这些需要排除神经。如果仍无效，病人可以至医院，根据具体情况使用联合封闭、甘露醇或激素治疗。主持人：保守治疗一般需要多久？医 生：我们一般建议3-6个月，如果保守治疗无效则要考虑行手术治疗。但也因人而异，如果病情需要，保守治疗不到6个月也需要尽早手术。主持人：您能具体说说是哪些病情需要吗？医 生：首先我们要特别强调的是当患者有下肢肌肉麻木、萎缩、无力，比如脚背抬不起来，或是觉得大小便有障碍。这些症状提示患者已经有神经功能障碍，应当尽早手术治疗，解除神经压迫。否则神经好比被石头压住的小草，时间长了会造成永久的功能损伤。主持人：除了神经功能之外，疼痛是不是你们考虑手术的因素，或是只能忍着？医 生：是的，患者症状的严重程度，影响生活质量的程度，都是我们考虑是否应该手术的因素。对于疼痛症状严重的患者，如果保守治疗无效，尽早解除患者的痛苦也是我们手术的目标。国际上有通用的评分表可以评估患者的疼痛和疾病对生活的影响程度。主持人：医生，我想到一种情况啊，比方说我保守治疗2个月好了，但过了大概3礼拜又开始疼痛，保守以后又好了，反反复复折腾了一年，这种情况该怎么办，我是继续保守治疗吗？医 生：像这种症状反复发作的患者，我们一般也建议行手术治疗，手术治疗虽然不能一劳永逸，但其复发率要比保守治疗低得多，因此我们认为这种情况下手术也是有意义的。主持人：说到手术效果，手术后患者症状是不是一定会有好转？医 生：应该说大部分患者都会有好转，极少数可能不理想。患者症状是由多方面引起的，包括神经受压迫、局部的化学刺激、肌肉软组织劳损等。手术的作用是去除神经压迫，对于化学刺激引起的疼痛还需要药物辅助治疗。此外，就像前面说的，如果神经压迫时间长，造成神经功能永久损伤，那么手术并不能恢复神经功能。主持人：现在微创手术很流行，那么腰椎间盘突出手术治疗是传统的好，还是微创的好呢？医 生：现在老百姓所最熟知的微创治疗是腔镜技术，比如普外科医生仅在肚子上打几个小孔就能完成一些以往需要打开腹腔的手术。脊柱外科在骨性隧道里操作，不能借助工具有效扩大操作空间，难度远远大于其它学科。脊柱外科的微创腔镜手术，在只有大约一公分粗细的椎管里操作，对医生的要求非常高，不熟练的操作更容易造成血管、神经损伤。因此不是微创手术创伤和风险就小，在门诊常常见一些有腰突症手术后的并发症的患者都是发生在微创手术后。微创还包括小切口技术，在有限的切口下，辅以腔镜或显微镜。但微创的概念不仅仅是小切口，许多脊柱外科医生在传统手术基础上使用显微镜，做到更精细的无创或微创操作，更少的神经、血管损伤，也是一种很好的微创治疗方法。使用微创技术有特定的指证，只有应用得当、微创技术非常熟练，才可以达到创伤小恢复快的目的。不断改进创新后的传统手术仍是很好的选择。适合患者病情的手术才是最好的。主持人：有哪些病人不能手术吗？医 生：而单纯腰疼的患者选择手术治疗需要慎重，因为腰突症的典型患者是下肢的坐骨神经痛，可以伴有腿痛，而腰痛的原因非常复杂，很难确认单纯腰疼就是腰突症引起。手术前需要明确诊断，因此一些诊断尚不明确、或身体条件差、有严重内科疾病不能耐受手术的患者则慎重选择手术治疗。主持人：老年人是不是不推荐手术治疗？医 生：年龄并不是手术的绝对禁忌，年纪大的患者的确手术风险相对较高，但我们根据术前检查评估，如果能够耐受手术，则也可以手术治疗。主持人：手术风险主要有哪些？医 生：腰椎间盘突出症手术是一个成熟的手术，只要诊断明确，术前准备充分，术中仔细操作，术后密切观察，对经验丰富的医师来说，手术危险性不大。其中有可能出现的风险主要有出血、硬脊膜损伤和神经损伤。
董健 2018-07-10阅读量8602
病请描述：胰腺囊肿，良性、癌前病变、恶性肿瘤的一种共同影像学表现樊军卫上海交通大学附属第一人民医院肝胆胰外科近年，胰腺囊肿发病率升高明显，病人困惑于这到底是一种什么疾病，是否严重？而对于临床医生而言，胰腺囊肿也是诊断治疗比较困难的疾病，轻视它，会造成漏诊，使其中的一些恶性肿瘤患者治疗时机拖后，影响生存；对一些良性的胰腺囊肿进行不必要的手术，则属于过度治疗，损害患者身体健康并造成医疗资源和费用的浪费。一、胰腺囊肿的发现和临床表现：目前大多数胰腺囊肿在体检或进行其他疾病诊疗时被“无意中”发现，在B超、CT或核磁共振表现为胰腺囊肿肿块，在胰腺各个位置（胰腺头部、颈部、体尾部）均可能出现；大小从1厘米到大于10厘米不等。部分病人因胰腺囊肿引发的症状不适就诊，肿块较大时会感觉腹胀、腹痛；而胰腺头部囊肿可能导致胆总管堵塞，引起皮肤小便发黄。二、胰腺囊肿的病理类型：①良性疾病：胰腺假性囊肿，多由胰腺炎或胰腺外伤引起。浆液性囊性肿瘤（SCN）：多见于老年女性，常发生于胰体尾部。绝大多数SCN为良性病变，恶变率低于1％。根据其形态特点，可分为：小囊型、寡囊型、混合型和实性型。小囊型最为常见，通常由多个（≥6个）囊壁菲薄的小囊（最大径<2cm）组成，内含浆液．囊泡叠加排列，形似蜂巢样结构，内有呈辐射状的分隔。30％的此型患者可见中央钙化，为其特征性表现。寡囊型约占全部SCN的10％，通常由少数（<6个）较大囊肿（最大径≥2 cm）组成，亦可为单个囊肿，位于胰头者多见，可压迫胆管。②癌前病变：常见类型为黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）和实性假乳头状瘤（SPN）三类。MCN癌变率为10％-17％,病灶多位于胰体尾部，典型的MCN为大的囊性结构，囊壁较厚，内有实性乳头状结节，囊内含黏液，囊液中癌胚抗原CEA及CAl9-9抗原均明显升高。影像学表现为单囊或多囊， MCN为囊中含囊、中央无钙化，但肿瘤边缘多有强化或钙化.IPMN多见于老年男性。IPMN病变源于胰管，根据累及胰管的部位及范围，可分为主胰管型、分支胰管型及混合型。主胰管型最常见，病变可节段性或全程累及主胰管．表现为主胰管弥漫性扩张 （主胰管直径≥1 cm），其内充满黏液，伴有胰腺实质的萎缩纤维化；分支胰管型IPMN累及一个或多个分支胰管，表现为局部胰管的多发球囊状扩张，而主胰管多无异常，病灶多位于胰腺钩突；混合型IPMN同时累及主胰管和分支胰管。IPMN是具有明显异质性及恶变潜能的囊性肿瘤，主胰管和混合型的癌变率为38％- 68％；分支胰管型的癌变率为12％- 47％，而直径<3 cm且无相关症状的分支胰管型IPMN癌变率仅为3.7％。SPN平均发病年龄30岁，多见于年轻女性。因肿瘤出血致其内部的实性成分形成假乳头样改变，状似囊状结构，故据形态学变化将其归类为囊性肿瘤。肿瘤早期无症状，多因瘤体生长较大时产生压迫症状才就诊。因此，就诊时肿瘤往往较大。SPN具有恶性潜能，癌变率为8％-20％，即使获得根治性切除且病理类型为良性的患者，亦有局部复发或远处转移的可能。CT或MRI一般可确诊，影像学表现为中央囊性部分被厚而不规则的囊壁包裹，可被强化，肿瘤血供丰富，30％的患者有钙化。③ 胰腺囊腺癌: 由以上癌前病变恶变形成。三、诊断：增强CT、增强核磁共振+MRCP以及肿瘤标志物CA199、CEA是胰腺囊肿鉴别诊断的基本手段，有助于了解囊肿大小、位置、有无胰管堵塞扩张、有无胆管堵塞扩张、囊肿与胰管和胆管关系、囊壁强化和钙化情况、胰腺情况、肝脏及腹腔有无转移、是否有腹腔大血管浸润，对于判断良恶性、是否需要手术、能否手术及手术范围有很好的指导意义。可选检查：内镜下超声造影及穿刺活检，胃镜下给与超声造影检查，了解囊肿壁血运情况，具有鉴别诊断意义，必要时可行穿刺，进行囊壁病理活检和抽取囊液检查淀粉酶、CA199、CA125、CA153、CEA等肿瘤标志物。建议胸部CT检查，部分胰腺囊腺癌会发生肺部转移。四、治疗：1、对于明确诊断的良性胰腺囊肿，如无症状，小于6厘米情况，建议随访观察。2、对于良恶性临床判断困难的病例，根据患者情况和肿瘤部位进行个体化诊疗。如位于胰腺体尾部并与血管关系不密切者，可进行较为积极的手术治疗，行腹腔镜下保留脾脏的胰腺体尾部切除术；如胰腺囊肿位于胰腺头部或颈部，由于需要进行创伤大、并发症多的胰十二指肠切除术或胰腺中段切除术，建议可先严密观察随访，一旦出现肿块明显增大或肿瘤标志物升高，立即停止观察进行手术。3、对于考虑恶性肿瘤和癌前病变，应积极手术。手术方式需根据患者一般情况、肿瘤位置、肿瘤与腹腔血管关系进行个体化设计，根据各医院情况，尽量考虑减少患者创伤的微创手术。恶性肿瘤不应保留脾脏，并做好胰腺周围淋巴结清扫。总结：胰腺囊肿是一类包括良性、癌前病变和恶性肿瘤的复杂疾病，鉴别诊断困难，需予以重视。根据患者情况、影像学表现、血清学检查等综合评估，制定个体化诊疗方案，在尽最大可能提高胰腺恶性肿瘤的诊断率和治疗效果的同时，不对良性的胰腺囊肿进行不必要的医学干预。
樊军卫 2018-03-11阅读量2.4万
病请描述：目前，腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的首选方法，其在治疗胆囊良性疾病方面具有显著优势，其具有出血少、痛苦轻、术后恢复时间短的特点。但是术后胆漏仍有一定的发生率则是一个不可回避的现实，出现胆漏需要及时进行治疗，否则会产生严重后果，给患者健康带来不利影响。1、一般资料选取腹腔镜胆囊切除术后出现胆屡的7例患者为观察对象。其中男性2例，女性5例，年龄27-68岁。所有患者原发病均为胆囊疾病，其中急性胆囊炎胆囊结石1例，慢性胆结石胆囊炎3例，胆囊息肉3例。2、胆漏的临床表现胆漏患者主要临床表现为突发中上腹剧烈疼痛，不能忍受，随后腹痛波及全腹，其中有1例在外院发现其腹痛为转移性右下腹痛，以“急性阑尾炎”急诊手术探查，术中发现为夹闭胆囊管处生物夹脱落后胆屡03、胆漏确诊方法胆漏的确诊方法常有的有以下几种:单纯腹腔穿刺或女性己婚患者由妇科医师行阴道后弯窿穿刺、B超引导下腹腔穿刺抽出胆汁样液体予以确认。必要时行腹腔镜探查或剖腹探查确诊。7例患者中运用不同的方法确认胆漏，运用单纯腹腔穿刺或行阴道后弯窿穿刺抽出胆汁确诊的有2例:B超引导下穿刺确诊的有2例:腹腔镜探查确诊2例，剖腹探查确诊1例。结果:7例患者中，3例由右肝管电灼伤所致迟发型胆漏，1例肝总管电灼伤所致迟发型胆漏，约在术后7-9天发生，患者经T管支撑引流2个月痊愈。2例胆囊管残端生物夹松脱所致胆漏患者重新处理胆囊管痊愈;1例迷走胆管损伤所致胆漏经生物夹夹闭迷走胆管，放置引流管治疗痊愈随访无复发。讨论1、腹腔镜胆囊切除术后胆接发生的原因临床上腹腔镜胆囊切除术后胆屡发生的常见原因有:右肝管、肝总管损伤、迷走胆管损伤、胆囊管处理不牢靠等。胆管电灼伤后，会导致胆管壁发生凝固或者坏死，从而形成迟发性胆屡。迷走胆管位于胆囊床下肝组织内，胆囊位置较深或胆囊与肝脏间隙不清晰的患者在手术剥离过程中更易受损，同时也可造成毛细胆管损伤，最终发生术后胆漏。生物夹松动或者移位、脱落等会造成胆囊管残端漏。2、胆漏的治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏的治疗有多种方法。ERCP（行鼻胆管引流术）具有良好效果，且不需再次进入腹腔手术，创伤小、恢复快，患者更容易接受。其次是再次手术，及早发现胆漏很重要，尤其是在手术中。手术结束前应当在常规检查肝外胆管是否完整，观察胆囊管残端生物夹是否有松动，胆囊壁与肝门处是否有纤维索带或者细的管道。胆囊某些管道与右肝管或者副肝管不易区分，为了分辨清楚，可以用干的纱布条按压手术区5分钟，观察是否有黄染，出现有黄染则需要进一步分析原因，也可经胆囊管行胆道造影来协助诊断。对于手术中出现炎症渗液多、出血多的患者，手术中最好的处置方式是放置引流管，如果术后引流管中有胆汁引流出，在引流量较少的情况下严密观察，后期引流量逐步减少则可采取保守治疗。在此过程中观察患者是否有腹痛加重、发热等情况:如果引流量每天在200ml以上者，则应该做进一步检查，明确胆漏发生的原因，采取处理措施，必要时再次手术干预。本文选自陈德意，ShenzhenJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineFebruary2016
赵刚 2017-09-09阅读量1.3万
病请描述： 患者，女性，50岁。因“右上腹反复不适5年，发现脾脏占位1周”入院。B超、CT检查诊断胆囊炎、胆囊结石、脾脏下极3厘米肿块。肿瘤标志物CA724升高。胆囊炎、胆囊结石行腹腔镜下胆囊切除术手术指征明确。脾脏下极占位伴肿瘤标志物升高，术前肿块良恶性诊断困难，有切除病理诊断必要性。 目前脾脏外科认为整个脾脏切除易导致血小板升高、门静脉血栓、免疫力降低等并发症。因此对于脾脏良性肿瘤建议行部分脾切除术，保留健康脾脏。目前国内部分脾切除术进行较少，腹腔镜下部分脾切除术就更少。胆囊位于右上腹、脾脏位于左上腹，位置均较深，腹腔镜下胆囊切除术+部分脾切除术具有较高的手术难度。 我们经过详细的阅读CT片，制定手术方案。采用腹部四孔法进行手术。分离出进入脾脏下极的血管，见到包括肿块在内的明显脾脏缺血区域，采用能量平台ligasure沿缺血线断离脾脏。完整切除包括肿块在内的脾脏下极。取出腹腔。送冰冻病理检查。再改变手术方向，进行胆囊切除术。病理报告未见恶性肿瘤证据。左侧脾脏创面放置引流管。结束手术。 术后患者恢复顺利，无出血、发热、胰瘘、门静脉血栓等并发症。四孔法腹腔镜下部分脾切除术+胆囊切除术很好的体现了微创外科的理念，采用尽量少的创伤解决患者的疾病。
樊军卫 2017-03-02阅读量1.2万