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痔病和怀孕—&m...

病请描述:痔疮:定义痔疮是位于直肠肛门粘膜下的自然血管结构,动脉多于静脉需要分辨痔疮属于自然解剖结构,而痔病则属于该结构的病理性改变痔疮:解剖肛门正常血管结构      需要鉴别:内痔:肛管上段粘膜下的部分,起源于直肠上动脉的三个分支外痔:肛门皮下,起源于直肠下动脉环绕在肛门出口的血管解剖三个痔核功能性解剖参与精细控便:闭合肛管:占15-20%静息压 具有区分感觉和温度的直肠受体痔病的定义“痔疮”一词来源于希腊语“Hemorhein”, 表示出血,《痔病是动静脉感染伴随血液流变和内皮结构改变》流行病学发病率在4%到86% (!),高发于45-65岁之间(根据已知的文献显示)大约1/2年龄大于50岁的患者至少经历过一次痔疮急性发作占到肛肠科就诊的2/3的病人病生理学最初出现变化 :内痔肿胀,嵌入肛管,括约肌的挤压,感染和肿大,出现的症状:出血伴随或不伴随疼痛.病生理学多重机械和血管因素组织下胶原变性疾病 :伴随动脉侧枝压力增高伴随鲜血外渗.破坏了牵系组织的系统,并损伤了肛管粘膜诱发因素痔核中有雌激素受体.排便障碍: 传输型便秘, 出口梗阻型便秘, 腹泻其他:家庭遗传,久坐,运动,饮酒,吸烟,辛辣食物:没有确定的验证病生理学: 怀孕的作用激素改变:在怀孕和生产时候具有重要影响血管高压 在怀孕期间:有导致痔疮肿胀的倾向病生理 : 怀孕的因素便秘,怀孕时期极常见症状:上厕所时候反复努责腹泻时排便次数增加且呈酸性(例如:不耐补铁)生产时用力过度:痔疮屏出,伴有肿胀和血栓并发症根据出现的频率痔病有以下三种情况 :. 1 出血. 2 血栓形成. 3 脱垂1、便血 : 内痔并发症鲜红色血液在排便后点滴而下,或收纸沾血,通常无疼痛发生的情况多样,有时是无意识的储蓄额,有时是用力解便以后可能导致慢性贫血鉴别诊断:低位结直肠溃疡内痔便血和怀孕通常无疼痛的感觉,极少是严重的当出现症状会引起过度焦虑(往往严重性被患者高估).如果出血很多,会以为是溃疡性出血很少会导致缺铁性贫血2 、血栓性痔 : 主要是外痔诊断 :持续3-8天程度各异的持续性疼痛蓝色肿大包块,单发或多发,有时伴有水肿血栓痔 (suite)转归 :3-8天疼痛消失血栓经过一段时间(2-3周)被吸收有时,在肛门周围形成一个皮丘样隆起,被称为“皮赘”鉴别诊断:肛周脓肿血栓痔和怀孕是产后前往肛肠科就诊占第一位的病重.产后发病率达12%临床表现极其多样:从无痛到极度敏感.血栓痔和怀孕: 诱发因素便秘: 解便困难,又称为出口梗阻型便秘.难产:产后闭经四十周巨大儿血栓内痔有时,血块在肛门内内痔血栓和外翻.这类血栓疼痛剧烈.该病症演变类似于血栓外痔,外痔血栓和怀孕:诱发因素(suite)怀孕初期长时间工作剖腹产可以降低发生率:  4% de 仅4%剖腹产后发生血栓外痔而顺产妇女发生率为20%血栓内痔:临床表现 - 疼痛明显,肛门有物局部或环状脱出无法回纳伴随渗出液体 - 脱出物呈暗黑色伴水肿 - 数天后疼痛和水肿随血栓吸收而消除血栓痔的鉴别诊断:肛裂问诊发现肛裂症状解便时候有撕裂样疼痛解便后疼痛暂时缓解短暂缓解后出现第二波疼痛诊断:肛管张力增加和裂口3、脱垂痔核脱出肛门局部或环状发展:可以自行回纳,继而需要手托回纳,无法回纳伴渗液排出直肠脱垂或产后肛门撕裂伤内痔脱垂脱垂分期- I期:内痔没有脱出,仅在肛门镜检查有力排时可见- II期:排便时痔核脱出,便后自行回纳.- III期:排便时痔核自行脱出肛门外,便后需要手托才能回纳- IV期:脱垂性痔疮,可以看到痔疮粘膜,无法自行回纳痔病的其它并发症剧烈疼痛的环状多发血栓痔(抗炎性非甾醇类药物治疗,继而即刻手术治疗)粘膜脱垂性痔(外科手术:痔疮切除术)痔疮和怀孕的病生理:治疗方法介绍治疗原则治疗是为了去除症状采取局部治疗的方法并且消除症状药物治疗为首选如果药物治疗无效,则选择器械治疗仅10%的患者需要手术治疗可供选择的治疗方法药物治疗 局部:栓剂,药膏成分:激素局麻抗凝药如肝素维生素 P黄酮类化合物…可供选择的治疗方法没有一种文献比较这多种的治疗方法自我治疗非常重要哺乳期间照样可以使用局部治疗通常在法国使用,除非是《vidal》医疗手册中的禁忌证治疗方法人们总是认为头痛需要口服止痛片,却常常忘记肛肠科疾病也是需要的!!孕期和产后对乙酰氨基酚类止痛药是首选其他治疗方法消炎药是孕妇产生急性疼痛时候的禁忌药物吗啡类药物使用需要在医生指导下可选择的治疗方法静脉增强剂:使血栓吸收,可以在怀孕期止痛在严重水肿的情况下,可的松可以局部或口服使用如果是环状混合痔伴血栓疼痛剧烈可以静脉滴注激素或止痛药根据症状程度来选择治疗  <小>血栓外痔局部用药:含止痛和促愈合的乳胶,如太宁®每次便后使用,连续两周生活习惯改善(注意饮水,饮食调整,等...)大便软化药(FORLAX, LAXAMALT)口服静脉增强剂,但并非必须针对症状的治疗内痔局部用药(栓剂)口服大剂量静脉增强剂(或联合使用扑热息痛药,对乙酰氨基酚 )如果疼痛剧烈可以考虑使用激素治疗AINS (anti inflammatoires non stéroïdiens) : 非甾体抗炎药:只能用于产后极度疼痛的产后血栓:非甾体类消炎药AINS禁忌症:进行性消化道溃疡- 非哺乳的产妇:PROFENID® (Kétoprofène) (酮洛酚)口服每50mg一枚的胶囊2粒一次,饭后服,2次/天,持续3-5天,同时服用保护消化道的药物- 哺乳的产妇:NIFLURIL® (acide niflumique) (氟尼酸 )口服250mg/胶囊,每天3次,饭后服,持续5天,建议最好是在母乳分泌减少时候药物治疗失败后如果血栓外痔药物治疗失败,有时可以采取手术治疗如果仅仅是单纯性血栓,没有水肿,可以采用血栓切除术:可以在局麻下将血栓彻底切除,(不能使用肾上腺素)如果是血栓伴水肿则治疗并不彻底血栓切除术在局麻下行血栓切除术最好是在血栓产生三天以后,抗炎药和局部用药无效的情况下:体位:- 采取跪式,1%利多卡因(如果是产后可以加肾上腺素)注入血栓-“T”形切开- 用剪刀剥离血栓切除术做部分皮瓣切除,避免过早开口闭合- 止血. 凝胶海绵. 用3个0的缝线在肛管粘膜和内括约肌处缝合一针器械治疗由肛肠科医生操作很少用于产后出现的血栓痔(是器械治疗的禁忌症)非常常用于内痔脱垂并不严重的患者(否则采取根治手术)器械治疗方法种类红外线照射胶圈套扎冷冻疗法手术产后尽量避免因为,荷尔蒙改变使创面愈合非常困难痔疮症状会随着产后而逐渐减轻总之,仅有30%的妇女在产后六周仍旧被痔病困扰痔切除术A proposer en cas de :适应症échec du traitement médical ou  : 药物治疗无效PROLAPSUS HEMORROIDAIRE ou :脱垂性痔THROMBOSE CIRCULAIRE环状痔伴血栓=根治手术   = intervention radicalePrincipe de l’hémorroïdectomie : 痔切除术原则dissection de l‘ensemble du coussinet hémorroïdaire, 切除痔核libération du sphincter anal interne,松解内括约肌ligature de l‘artère hémorroïdaire. Il reste alors une plaie ouverte que l’on peut suturer (chirurgie de Ferguson) ou laisser ouverte.结扎痔动脉,留下一个可以缝合的创面(闭合式)或(开放式)痔切除术总之,这种外科手术要在数天后才能缓解疼痛,当肛管创面完全恢复以后总结:痔核脱出:是孕妇和产妇的常见症状局部治疗是首先方法采用适合的剂型和剂量起到缓解症状的目的如果是剧烈疼痛的患者:激素用于怀孕期,而非抗炎性非甾醇类药物用于产后如果失败......找肛肠科医师  感谢王振宜医生全力组织和联系促成这次会议和旅行的成行波尔多的肛肠科François PIGOT教授提供宝贵的经验和指导助产士 Florence ROUANET夫人,认为我会不虚此行 

王振宜 2018-07-24阅读量9323

傅传刚教授谈痔手术治疗的术式...

病请描述: 近年来,随着人们对痔的本质及痔发生机制认识的不断深入,痔的治疗在理念和方法上均发生了很大的变化。传统观念认为位于齿线上方右前、右后、左正中的三个粘膜包块为异常结构,即内痔,因此有“十男九痔,十女十痔”之说。基于上述认识在治疗方法和治疗理念上采用的是“逢痔必治”,并力求在结构上将“痔”(肛垫)彻底消除。1975年Thomson根据其研究结果首次提出肛垫学说,即传统观念认为的肛垫实际上是肛管部位正常的解剖结构,其实质并非以前认为的是由于各种原因引起的局部静脉曲张形成的病理性静脉团,而是由特殊的动静脉交通构成的血管团,虽然外观上与静脉相似,但其血管壁内没有肌层,因此不同于静脉,该血管团具有血管海绵体样的作用,对精细控便具有重要意义。1994年Loder进一步提出内痔发生的肛垫下移学说,即其发生是由于固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂,导致肛垫的脱垂和下移引起。同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科傅传刚 基于上述认识,近年来在治疗的理念上愈来愈多的学者已放弃逢痔必治的观念,改为只对有症状的内痔进行治疗,在治疗的目的上由过去的以消除痔块为目的,改为消除症状为目的。在手术方法上以过去的尽可能彻底地在解剖学上将痔切除,改为通过手术将脱垂的肛垫复位,并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构,以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的。痔的手术治疗主要以症状明显的Ⅲ、Ⅳ度脱垂性内痔和混合痔为主,尤其是环形脱垂性内痔。常用的手术方法主要有外剥内扎术和痔环切术,其实质是将增大脱垂的内痔在解剖学上予以切除。1998年意大利学者Long等根据内痔形成的新理论,报道通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期环形脱垂性内痔的新方法-吻合器痔切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)。由于该手术方法符合生理、手术简单、术后并发症少,在国内外迅速得到广泛推广和应用。1 外剥内扎术 最早由Miles在1919年提出,1937年英国圣·马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良,目前一般称为Milligan-Morgan手术或外剥内扎术,是目前临床上最为常用的手术方式。该手术的要点是在痔下极皮肤与粘膜交界处做尖端向外的V字形切口,沿内括约肌表面向上剥离到痔块的根部,局部缝合结扎,切除痔块组织。其优点是手术简单,对于单发或相互之间相对孤立的内痔根治效果好。缺点是一次最多只能切除3个痔块,在切除的3个母痔创面之间需要保留一定的粘膜桥,否则手术后容易引起肛门狭窄,术后复发率可达10%左右。另外,术后常伴有肛门部明显水肿,疼痛明显并且时间长;创面愈合慢,一般需要3~4周的时间;如果切除的组织过多,术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄。为了减轻术后肛门部疼痛,近年来许多学者尝试了许多新的方法,例如痔切除的同时加侧方内括约肌部分切除,用电刀或激光刀替代剪刀或普通手术刀切开皮肤,以及手术时对创面皮肤一期缝合,以缩短术后创面的愈合时间,但效果均不明显。2 痔环切术 最早由Whitehead于1882年报道,主要适用于环形脱出的内痔或环形混合痔,后于20世纪40年代由Saresola和Klose予以改良,目前一般称为Saresola-Klose法或Klose法,又称Whitehead法。该手术的基本要点是在齿线上方0.3~1.0cm处沿内括约肌表面向上分离,环形切除宽约2~3cm的直肠下端粘膜、粘膜下组织及全部痔组织,将直肠粘膜与肛管粘膜皮肤缝合。其优点是痔块完全被切除,术后复发率低,但缺点是手术时间长,术中出血多,术后10%~13%病人伴有比较严重的并发症,如肛管狭窄、粘膜外翻、肛管感觉丧失导致的感觉性大便失禁等,目前已较少采用。3 吻合器痔切除术(PPH) 吻合器环形痔切除术,又称痔上粘膜环切除、肛垫悬吊术。痔的吻合器手术等的实质是保留肛垫的完整性,通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织(原则上不切除痔块,但对于痔块大,严重脱垂的环形痔可以同时切除痔的上半部分),同时对远近端粘膜进行吻合,使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。由于位于粘膜下层供给痔的动脉被同时切断,术后痔血供减少,痔块在术后2周左右逐渐萎缩。 该手术的主要适应证为Ⅲ、Ⅳ度环形内痔或内痔为主的混合痔。尽管对于Ⅱ度内痔以及孤立的脱垂性内痔该手术也有很好的效果,但由于该手术所需的特制吻合器费用较高,一般不采用。与传统手术相比该手术的优点是:(1)手术简单,手术时间短,手术时间一般平均为8~15min ,术中出血很少。(2)治疗环形内痔脱垂和痔引起的出血效果明显:如果荷包缝合的部位与齿线的距离适当,术中拔出吻合器后立即可见脱出的痔块回缩到肛管内。虽然术后早期约1.7%~33.0%的病人大便可以少量带血,但中远期随访的93%~100%病人术前内痔脱垂和肛门出血的症状消失。作者施该手术52例,随访1~10个月,术后98%的病人对手术效果满意,术前出血、脱垂、肛周潮湿等症状消失。(3)术后肛门部疼痛轻、时间短。由于肛门部皮肤没有创面及外剥内扎术后常见的水肿,虽然约有30%的病人术后主诉肛门部疼痛,但疼痛的程度和持续的时间均较Milligan-Morgan手术短,前者平均为2天,而后者平均为6天。(4)术后住院时间短、恢复正常生活和工作早。术后平均住院时间一般为1~4天,作者单位病例为3.5天。由于该手术术后并发症较少,最近有作者尝试在门诊不住院情况下进行该手术,术后一般7天左右即可恢复正常的生活和工作。(5)远期并发症少:除Ho等报道57例中有2例术后出现轻度肛门失禁外,文献中没有肛门狭窄、大便失禁等并发症发生。 该手术国外自1998 年报道,国内自2000年7月相继开,文献报道的手术例数及并发症均还比较少,根据作者及有限的文献报道术后常见的并发症主要有:(1)尿潴留:发生率约为40%~80% ,男性多于女性,采用腰麻的病人明显高于采用骶麻或局麻的病人,其发生可能与麻醉及术后肛门部疼痛刺激有关。(2)肛门部疼痛:从理论上讲PPH手术肛周皮肤没有创面,术后不应有肛门部疼痛,但由于手术中要进行充分的扩肛,常引起肛管皮肤的撕裂。另外,术中对肛周皮肤的钳夹也可能是引起术后肛门部疼痛的原因,但疼痛时间和疼痛程度与外剥内扎手术相比明显较轻,主要为手术当晚,次日即可缓解,一般不需使用镇痛剂。(3)下腹痛:大约有10%的病人在吻合器击发时主诉下腹有牵拉感,个别病人甚至出现呕吐。有约15%的病人术后当天主诉下腹部胀痛,确切发生机制尚不明确,可能与吻合时肠道的牵拉反射有关,一般不需特殊处理,手术次日可以自行缓解,个别严重的病人可以通过肌注阿托品或山莨菪碱缓解。(4)出血:有两种情况,一种是术中吻合口部位出血,在作者的一组手术病人中,约30%的病人吻合后可在吻合口部位见到搏动性出血,多数位于3个母痔的部位,尤其是吻合口的右前方最为多见,其次为右后方和左正中的部位。吻合口搏动性出血的部位、数量和严重程度与吻合口距齿线的距离有关,距离愈往上出血愈少;相反如果吻合口距齿线较近,亦即吻合口位于内痔的中部(部分内痔被切除)时,出血较多,其原因与靠近齿线部位血管丰富有关。对于波动性出血作者常规采用局部缝合止血,但在该方法采用的早期许多作者对此不予足够重视,有报道约10%的病人术后需要再次进行局部止血处理,甚至有的病人因局部出血引起严重的失血性休克。因此,作者强调术中吻合后必须认真检查吻合口处有否波动性出血,并进行相应的处理。另一种是术后大便带血,大部分病人出血较少,可持续1周左右,出血量比较少,不需特殊处理。(5)肛门部感觉障碍:如果吻合口过于靠近齿线,部分病人术后早期出现局部坠胀感,甚至不能感觉粪便的排出,出现轻度大便失禁的情况,一般在术后2周左右恢复。(6)感染:Molloy报道1例术后发生盆腔感染并引起死亡。(7)直肠阴道瘘:Roos报道1例由于吻合口局部感染引起直肠阴道瘘。  手术时应当注意的几个问题:(1)荷包缝合线位置适中:一般应在齿状线以上约3~4cm处为宜,亦即吻合口在齿线上1~2cm,荷包缝合线位置过低会使肛垫切除过多,术中和术后吻合口处容易出血,术后早期肛管感觉障碍,出现感觉性大便失禁;而荷包缝合线位置过高,对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱,痔核回缩不明显,甚至于无效。(2)荷包缝合的深度:荷包缝合的深度应在粘膜下层,缝合过浅在牵拉时容易引起粘膜的撕裂,有报道部分病人切除圈不完整,其原因可能是由于荷包缝合时在部分位置缝合过浅,进行荷包线打结或牵拉时局部粘膜撕裂,该部位的粘膜未能被有效切除引起。如果缝合过深容易损伤肛门内括肌引起术后肛门失禁。(3)缝合结扎不宜过紧,否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响向下牵拉。(4)荷包缝合的数量应根据脱垂的程度而定。在Longo及以后文献报道中均采用单一荷包,但作者发现做单一荷包时切除的标本多为不均匀形即缝线牵拉部位切除的比较多,其对侧切除的组织较少。另外,切除的组织宽度较窄对于严重脱垂的病人效果欠佳。根据作者的体会,肠壁切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及2个荷包线之间的距离有关,向下牵拉的程度愈大,进入吻合器内空隙的肠壁愈多,切除的宽度也愈宽,做2个荷包比做一个荷包切除的宽度愈宽,同样做2个荷包时2个荷包之间的距离愈宽切除组织的上下宽度也愈宽。因此,肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度而定,脱垂严重的病人相应的切除宽度要宽一些,可以做2个荷包,向吻合器内牵引的深一些。相反,脱垂较轻的病人可以只做1个荷包缝合。对于脱垂不对称的病人可在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉,使该部位的切除更多一些。(5)女性病人牵拉线应避免位于直肠前壁,同时在关闭吻合器及吻合器击发前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内,防止损伤阴道后壁,引起直肠阴道瘘。  总之,随着人们对痔发生机制及肛管直肠解剖认识的不断深入,有关痔手术的方式也在不断改进,其目的集中在如何更加符合生理,在减轻或消除术前症状的同时减少术后痛苦,缩短术后住院时间,减少术后可能出现的并发症,吻合器痔切除术做为一种新的方法虽然初步结果显示其与传统手术方式相比有很多优点,但由于开展时间较短,远期效果尚待进一步随访观察。

傅传刚 2018-07-18阅读量9145

精准微创治疗垂体瘤卒中一例&...

病请描述:青年男性,因头痛伴视物模糊前来就诊,在仔细问诊过程中发现该患者伴有男性功能异常。 鞍区磁共振检查发现:鞍区肿瘤卒中可能,肿瘤侵犯双侧海绵窦、颈内动脉,鞍隔被顶起,鞍底部分塌陷。TIWI像T2WI像冠状位增强矢状位增强术前激素检查:泌乳素(PRL)>4200 mIU/L (正常:72-407mIU/L),无垂体功能低下表现。泌乳素升高见于女性产后哺乳期,本例男性患者PRL异常升高,显然不正常。我们采用精准微创的经蝶手术入路,切除垂体瘤卒中。手术顺利,术后第一天复查泌乳素下降到正常范围较低水平。术后即刻CT:术区干净,肿瘤及出血完全切除。术后患者无脑脊液鼻漏,无发热,美观保留,术后第四天自主下床活动,术后第5天自主步行出院。对于垂体瘤卒中的患者,手术指正明确,要及时治疗,以免病情进一步发展导致生活受影响、视力视野障碍加重、垂体功能低下等严重结果

高阳 2018-07-17阅读量8259

一例高难度面肌痉挛的手术

病请描述:一、病史摘要 患者,女性,66岁。因“阵发性右侧面部不自主抽动6年余,术后再发2年”入院。患者6年前出现右侧下眼睑不自主抽动,半月后发展到整个右侧面部,为阵发性发作,每次持续数秒至5-6分钟不等,情绪紧张、激动时可诱发,发作时伴同侧耳鸣,打鼓样响,耳鸣总是与面部抽动同步。无听力减退,无面部麻木、疼痛,无吞咽困难,无饮水呛咳、声音嘶哑。3年前曾在外院行“右侧面神经微血管减压术”,根据外院提供的手术记录资料,当时术中发现小脑后下动脉PICA压迫面神经REZ区。术后面肌痉挛及耳鸣均缓解。但是,术后15月右侧面部抽动再次发作,并逐渐加重,抽动部位、性质同前,同时伴耳鸣,耳鸣性质与术前相同,以中药、针灸控制,效果不理想。为进一步治疗,来我院就诊,拟“复发右侧面肌痉挛”收入院。查体:面部抽动发作时见右侧眼睑、口角抽动,右侧眼裂较左侧明显缩小,口角向右上歪斜,发作间期额纹、口角及鼻唇沟均对称;鼓腮、吹哨正常。 患者入院后,完善术前准备,行右侧面神经微血管减压术(再次手术),术中发现原先对PICA进行减压的Teflon减压材料位置良好,仔细探查发现新的压迫点,即小脑前下动脉(AICA)对面神经脑池段的压迫,并导致神经变性。再次手术后,面肌痉挛即刻完全缓解,耳鸣同时缓解,无面瘫,无其它并发症。随访一年无复发。   二、术前影像学检查 术前头颅3D-TOF-MRI:双侧椎动脉严重扭曲,并向右侧偏移,左侧椎动脉并有成角。左侧椎动脉较粗,右侧较细 (图1-2)。右侧面神经旁血管影经过。右侧面神经旁可见明确的血管影,似从基底动脉发出,故AICA可能性较大 (图3)。   图1:双侧椎动脉严重扭曲,左侧椎动脉较粗,右侧较细。左侧椎动脉有成角。   图2:双侧椎动脉严重扭曲,向右侧偏移。   图3:箭头所示,右侧面神经旁可见明确的血管影,似从基底动脉发出,故AICA可能性较大。   三、术中所见与处理 在AMR术中监测下行右侧面神经微血管减压术(二次手术)。右枕下乙状窦后入路,原切口切开头皮、肌肉,分离肌层,撑开,将原钛板、钛钉取出,暴露骨窗缘,向前方扩大并显露乙状窦。“T”形剪开硬脑膜,并悬吊,见小脑与硬膜间有部分粘连,小心松解、缓慢放出脑脊液,以明胶海绵及脑棉保护小脑,于小脑外下方间隙逐步分离蛛网膜进入桥小脑角。充分剪开蛛网膜以及周围粘连,见后组颅神经,松解周围蛛网膜并向头端探查,见上次手术置于PICA与脑干之间的Teflon减压材料位置良好,PICA与面神经已无接触(图4)。调整显微镜视角,发现AICA压迫面神经IV区起始段 (图4),抬起AICA后见面神经呈透明变性状,压迹明显 (图5),将血管小心松解后Teflon棉垫入血管与脑干之间 (图6),此时电生理监测显示异常肌反应波形消失 (图8-9)。探查面神经远端,见近内听道处AICA与面神经接触,也予垫开,减压满意。探查面神经全程,未见其他责任血管。由于面神经明显变性,为防止术后面瘫,术中始终避免接触变性部位,包括Teflon减压材料也不触及变性区 (图7)。无菌生理盐水反复冲洗手术野,未见出血。逐层关颅。 图4:可见第一次手术使用的Teflon,以剥离子挑起AICA。   图5:调整视角,发现AICA压迫使面神经脑池段明显变性(箭头所指)。   图6:将Teflon垫入AICA与脑干之间。   图7:面神经完全减压,箭头所示变性区,避免与减压材料直接接触。   图8:减压前,可记录到典型的AMR。   图9:面神经完全减压后,AMR波消失。   四、专家点评 根据Huh等(Huh, R., Han, I. B., Moon, J. Y., Chang, J. W., and Chung, S. S. Microvascular decompression for hemifacial spasm: analyses of operative complications in 1582 consecutive patients. Surg Neurol, 69: 153-157; discussion 157, 2008)大样本回顾性分析,面肌痉挛术后的复发率仅0.4%,复发往往发生于术后2年之内。本例术后第15月症状复发,与文献一致。 三叉神经痛的术后复发多由于新生静脉引起,而面肌痉挛的情况不同,因为静脉压迫引起面肌痉挛极为少见。Li等(Li, C. S. Varied patterns of postoperative course of disappearance of hemifacial spasm after microvascular decompression. Acta Neurochir (Wien), 147: 617-620; discussion 620, 2005)认为,面肌痉挛术后复发主要与责任血管遗漏有关,或者减压材料滑脱移位引起,因此对于面肌痉挛术后复发应积极考虑再手术。本例患者二次手术发现,原先的Teflon减压材料位置良好,PICA也不接触面神经,而发现AICA对面神经IV区压迫明显,以至于变性,说明在首次手术中遗漏了此处压迫。由于面神经变性严重,手术操作应严格避免对面神经的医源性损伤,以免术后面瘫。 

郑学胜 2017-08-25阅读量1.2万

医生手记—“先手术后付费”,...

病请描述:   凌晨突发的瘫痪   2017年1月13日凌晨,上海第九人民医院的神经内科急诊内,120急救车送来了一名46岁女性患者,平日既没有高血压,也没有糖尿病,在早晨5点上完厕所以后,就突然地倒了下来,无法言语。接诊的李强副主任医师即刻意识到,这可能是一位重症的脑卒中患者,立即启动了脑卒中救治绿色通道,优先安排了头颅CT及一系列的相关检查,确诊了脑梗死临床诊断。由于发病时间小于4.5小时,也符合其他各项静脉溶栓治疗的适应症,在与家属沟通签字后,决定行静脉溶栓治疗。静脉溶栓的药物较为昂贵,但此时,患者由于事发突然,家属并没有带足够的费用。为了与疾病抢时间,按照神经内科绿色通道相关流程,神经内科急诊医生李强与病房值班医生舒良进行沟通协调后,决定对于此患者进行“先溶栓,后收费”。于是,在到达急诊一小时以内,给予了患者静脉溶栓。   溶栓后,症状仍较重   经过静脉溶栓后,患者症状仍然危重,右侧不能活动,言语不能。此时,李强医生判断患者为大血管的闭塞,溶栓效果不显著,需要动脉介入取栓开通大动脉。电话请示了神经内科刘建仁主任以后,立即启动了介入取栓预案。再次与家属进行沟通签字后,取栓小组成员(潘辉主治医师、孙姬主治医师、沈颖、夏登云护士以及技师钱美琼)半小时内到达了DSA手术室,准备进行取栓手术。但是,取栓治疗的风险大,手术难度大,手术治疗费用更加昂贵。对于当时连溶栓药物都无法支付的患者来说,这无疑也是一个突发的棘手问题。脑卒中发生六小时内为取栓黄金时间,此时,为了再次为患者争取宝贵的抢救时间,刘建仁主任和相关部门商议后决定,“先手术,后付费”。   术后偏瘫消失   介入微创手术开始了,造影发现患者是患了严重的颈内动脉完全血栓堵塞,血栓的量特别大。在一个小时内共三次取栓,取出大量血栓后,患者闭塞的左侧颈内动脉顺利开通。术后复查,患者右侧偏瘫有明显好转,术后即刻头颅CT示颅内未见出血等并发症。收入病房监护室,继续密切监测治疗。术后第二天头颅CT复查仍旧没有出血等并发症,仅仅有少量的脑梗死区域,大部分脑组织得到挽救。患者四肢瘫痪的肢体显著好转。     成功挽救年轻脑卒中患者生命   整个治疗过程,紧凑而严谨。从急诊到手术室直至进入病房,神经内科的治疗团队都衔接良好,没有浪费一点时间,完全从抢救病患的目的出发,启动绿色通道和取栓预案,承担着手术风险的压力,“先用药后付费、先手术后付费”,不顾一切、全力以赴,积极挽救了年轻脑卒中患者的生命,使患者免受严重瘫痪的痛苦,也使其家庭免受沉重的打击。 (九轩)

刘建仁 2017-01-19阅读量1.1万

百年时间胆囊结石手术方式的变化

病请描述:        胆囊结石是世界范围内的常见病和多发病,尤其在欧美等国家,胆囊结石的发病率更高,仅美国就有大约 1600 万人患胆石症,每年新发病例约 80 万人,其中约 40 万人接受胆囊切除手术。在中国,随着人民物质生活水平的提高,胆囊结石的发病率和胆囊切除手术的数量逐年增加,胆囊切除手术已经成为普通外科最常见的手术之一。胆囊切除的术式也由 100 多年前德国外科医生 Langenbuch 的第一例开腹胆囊切除手术,逐渐发展成为现在的腹腔镜胆囊切除术、经脐单孔胆囊切除手术、经自然腔道胆囊切除手术和腹腔镜结合内镜的保胆取石等多种手术方式,前两种术式为治疗“胆囊结石”的金标准,后几种术式为近年开展起来的术式,亦为治疗胆囊结石的有效方法,外科医生常依据患者的病情等,选择不同的手术方式。尽管胆囊切除手术在国内外普遍开展,技术成熟,手术设备和器械不断更新,但胆囊切除手术所致的医源性损伤仍为临床上的一个难题,并发症常常非常严重!需要临床医生高度重视。        胆囊位于肝左、右叶分界之间的胆囊窝内,胆囊多呈梨形,长约 8~12 cm,宽约 3~5 cm,容量约 50 ml,收缩后可以缩小至 15 ml,过度充盈时可达 90 ml,胆囊壁的厚度约 1.9 mm。底部呈钝圆形,有腹膜覆盖,可突出肝缘约 1~2  cm 左右,胆囊体位于肝脏胆囊窝处,表面有腹膜覆盖,靠近肝脏一侧,通过疏松结缔组织与肝脏相连,其内可能有血管,胆管通过肝床与肝内的血管,胆管相通,手术时需仔细操作,避免手术后胆囊床的出血和胆漏。胆囊颈部位于胆囊体部和胆囊管之间,多呈“S”状弯曲,在胆囊颈右侧壁与胆囊颈之间形成突向后侧的囊状结构,称为 Hartmann’s pouch,胆囊结石常嵌顿于此处,引起胆囊炎的发作。Hartmann’s pouch 出现炎症时,可与胆囊管、肝总管、十二指肠粘连,增加胆囊切除手术的难度和风险。胆囊从颈部逐渐变细形成狭窄的胆囊管,胆囊管长 1.6~4 cm,直径约 0.2~0.3 cm,胆囊管与肝总管汇合后形成胆总管,胆囊管的长度,走向均影响手术的安全。与胆囊切除手术相关的重要解剖还有由胆囊管、肝总管和肝下缘之间的三角形区域,称为胆囊三角,胆囊动脉和淋巴结,还有可能是肝右动脉经过胆囊三角,胆囊手术时须仔细辨认,避免损伤肝总管、胆总管和肝右动脉,确保手术患者的安全。 胆囊结石的手术方式        开腹胆囊切除术:德国的外科医生 Langenbuch,于 1882 年施行世界上首例开腹胆囊切除手术。        腹腔镜胆囊切除术:1987 年法国里昂的 Mouret 医生完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除手术,在中国于 1991 年 2 月 19 日,云南省曲靖市立医院的荀祖武医生完成大陆首例胆囊切除手术,目前腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊结石的“金标准”。        经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术:使用腹部天生的疤痕,经脐部置入腹腔镜器械,应用腹腔镜技术切除胆囊,切口隐藏在脐部,术后疼痛更轻,恢复更快,近乎可以达到腹部“无疤痕”。1997 年意大利的 Navarra医生率先经脐部切除胆囊。        自然孔道内镜外科在胆囊外科的应用:该手术可以被称为“无疤痕外科手术”,患者腹部无手术切口,术后无切口疼痛、出血、感染和疝的发生,可以减少术后镇痛药物的用量。2005 年 Park经胃成功切除猪的胆囊,2007年法国 Marescaux医生在临床上报道经阴道切除胆囊。        腹腔镜结合内镜的保胆取石术:回顾性临床研究也发现胆囊切除亦会给患者带来一定的影响如:(1)胆囊术后消化不良、腹胀、腹痛、腹泻;(2)胆囊术后奥狄括约肌功能紊乱,诱发急性胰腺炎;(3)胆囊术后易发生胆总管结石;(4)增加患结肠癌的风险。2006 年,德国的 Ure 医生通过回顾分析保胆和切胆两组随访资料后,发现儿童期胆囊结石患者接受保胆术后 20 个月,超声检查结果:胆囊功能正常,因此建议患儿的胆囊结石以保胆手术为宜。胆结石患者的成石胆汁来源于肝脏,脂质代谢的异常是终生性的,保胆取石并未能有所改变,预防保胆术后胆囊结石复发又将成为新的难题。如何减少胆囊结石的复发率,将成为新的研究热点。        本文引自Chin J Laparoscopic Surgery(Electronic Edition),February 2010,Vol 3,No. 1

赵刚 2016-08-27阅读量3858

老年胆囊炎的防治(一)

病请描述:   胆囊炎是较常见的疾病之一,发病率较高。根据其临床表现和临床经过,又可分为急性的和慢性的两种类型,常见胆石症合并存在。胆石症是威胁老年人健康的重要疾病之一。   疾病描述   胆囊炎是较常见的疾病之一,发病率较高。根据其临床表现和临床经过,又可分为急性的和慢性的两种类型,常见胆石症合并存在。近年来由于现代化检测技术,如B 型超声扫描、经纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影术(PTE)、放射性核素闪烁扫描、电子计算机X 线体层摄影(CT)、磁共振显像(MRI)等的临床应用,使胆石症、胆囊炎的发现逐年增多。随着人类平均寿命的延长,老年人中胆石症、胆囊炎也明显增多。老年人胆石症、胆囊炎的发生率增加与老年人胆系解剖和生理学上发生一定变化有关。随着年龄增长,胆总管直径也在发生变化,12 岁时直径为6.8mm,70 岁时可为9.2mm,更重要的是胆总管末端的生理性狭窄亦随年龄增加而更趋变窄,这使得胆汁的排放阻力增加。年龄增大,胆囊收缩功能减退,胆囊内出现胆汁淤滞,胆汁黏稠度亦增加,易产生胆石。以上因素可能是老年人胆石症、胆囊炎的发病率随年龄而增长的基础因素。急性胆囊炎患者中有胆石者约占90%以上,其发病率居外科急腹症的第2 位,慢性胆囊炎患者中有胆石者约占70%。   症状体征   1.急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。   (1)症状:   ①疼痛:右上腹剧痛或绞痛,多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎,疼痛常突然发作,十分剧烈,或呈现绞痛样,多发生在饱餐特点是进食高脂食物后,多是发生在夜间,右上腹一般性疼痛,见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时,右上腹疼痛一般不剧烈,多为持续性胀痛,随着胆囊炎症的进展,疼痛亦可加重,疼痛呈现放射性,最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处,乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。   ②恶心、呕吐:是最常见的症状,如恶心、呕吐顽固或频繁,可造成脱水,虚脱和电解质紊乱,多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。   ③畏寒、寒战、发热:轻型病例(炎症为卡他型者)常有畏寒和低热;重型病例(急性化脓坏疽型者)则可有寒战和高热,热度可达39℃以上,并可出现谵语、谵妄等精神症状。   ④黄疸:较少见,如有黄疸一般程度较轻,表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏,造成了肝损害,或炎症已侵犯胆总管。   (2)主要特征:腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy 征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者,于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿在的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时,则提示胆囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15%~20%的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害,或炎症累及胆总管,造成Oddi 括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍,可出现轻度黄疸。如黄疸明显加深,则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能。严重病例可出现周围循环衰竭征象。血压常偏低,甚至可发生感染性休克,此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时。尚可有精神萎靡、纳差、乏力和便秘等。   (3)老年急性胆囊炎的主要特点:老年患者机体反应能力弱,虽是急性炎症,但部分患者起病较缓慢,且不典型。有的患者出现类似右下肺炎、心肌梗死、右侧肾盂炎等胃肠道以外的症状。临床表现如腹痛、发热、腹部触及肿大的胆囊及包块,和年轻患者比,往往缺如或较轻微。即使出现胆囊坏疽及穿孔等合并症,其腹部表现也不典型,甚至穿孔后胆囊内容物向上流到结肠间隙,可出现急性阑尾炎或急性结肠憩室炎的表现,极易混淆诊断。但有的老患者起病急,病情变化快。胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎、休克等,常常是急性胆囊炎的最初临床表现。老年性胆囊炎患者多伴有胆总管结石,故黄疸的发生率较高(约为59%),且程度较青壮年患者重。另外,老年人患急性胆囊炎后,病情的演变也亦不典型。在青壮年常常依靠疼痛的轻重、体温和白细胞的波动去评价胆囊炎病情的变化,但在老年患者,特点是机体虚弱的老年患者,用这些指标去观察胆囊炎病情的演变是很不可靠的。掌握老年急性胆囊炎的这些特点对做出正确的病情判断是非常重要的。   2.慢性胆囊炎   (1)症状:持续性右上腹钝腹痛或不适感;有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状;右下肩胛区疼痛;进食高脂或油腻食物后症状加重;病程长,病情经过有急性发作和缓解相交替的特点,急性发作时与急性胆囊炎症状同,缓解期有时可无任何症状。   (2)体征:胆囊区可有轻度压痛和叩击痛,但无反跳痛;胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊;急性发作时右上腹可有肌紧张,体温正常或有低热,偶可出现黄疸;病毒性胆囊炎时可有肝脾肿大。临床检查:发现对诊断有意义的阳性压痛点,胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点,胸椎压痛点在8~10 胸椎旁,右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。   疾病病因   胆囊内结石突然梗阻或嵌顿胆囊管是导致急性胆囊炎的常见原因,胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可引起急性胆囊炎。此外,增龄老化过程中,胆囊壁逐渐变得肥厚或萎缩,收缩功能减退,造成胆汁淤滞、浓缩并形成胆酸盐;胆总管末端及Oddi 括约肌变得松弛,容易发生逆行性感染;全身动脉粥样硬化,血液黏滞度增加可加重胆囊动脉缺血。这些病理生理变化是老年人胆囊炎胆石症发生率较年轻人增高的原因,也是急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔更多见于老年患者的原因。胆囊管或胆囊颈梗阻后,胆囊内淤滞的胆汁浓缩形成胆酸盐,后者刺激胆囊黏膜引起化学性胆囊炎(早期);与此同时胆汁潴留使胆囊内压力不断增高,膨胀的胆囊首先影响胆囊壁的静脉和淋巴回流,胆囊出现充血水肿,当胆肿内压>5.39kPa(1375pxH2O)时,胆囊壁动脉血流阻断,胆囊发生缺血性损伤,缺血的胆囊容易继发细菌感染,加重胆囊炎进程,最终并发胆囊坏疽或穿孔。若胆囊管梗阻而没有胆囊壁的血液循环障碍和细菌感染,则发展为胆囊积液。近年的研究表明,磷脂酶A 可因胆汁淤滞或结石嵌顿从损伤的胆囊黏膜上皮释放,使胆汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂,后者进而使黏膜上皮细胞的完整性发生变化引起急性胆囊炎。   病理生理   1.西医病因病理   (1)急性胆囊炎:至今对本病的发病学了解仍很不够。历来认为与胆囊管结石梗阻后的胆汁淤滞、黏膜损伤、胆囊缺血及细菌感染有关。   ①胆囊管梗阻:通常认为胆囊管被结石或寄生虫梗阻后可引起急性胆囊炎,理由是:胆盐刺激,胆囊壁缺血,继发感染,胰液反流侵蚀。也有人认为在急性胆囊炎的发病上,机械和血管的因素可能比胆盐浓度增高所致的刺激更重要。   ②感染:包括细菌感染和寄生虫感染。感染的细菌主要是在肠杆菌、副大肠杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌和产气杆菌等。其感染途径有:血源性感染(细菌随血流进入胆囊)、胆源性感染(肠道内细菌细门静脉进入肝脏后未被消灭感染胆囊、肝内细菌经淋巴管进入胆囊)、上行性感染(胆道蛔虫携带肠内细菌钻入胆道引起梗阻和胆囊炎症)、侵蚀性感染(胆囊邻近的组织器官有炎症时,细菌可侵蚀、蔓延到胆囊)。华支睾吸虫和梨形鞭毛虫等均可引起胆囊炎,特别是华支睾吸虫与胆道感染关系尤为密切。   ③神经、精神因素:凡能招致迷走神经张力减低的因素,均有可能发生急性胆囊炎或是胆管炎发病的一个重要附加因素。据文献报道,疼痛、恐惧和焦虑等精神因素,可招致急性胆囊炎的发生,影响胆囊的排空导致胆汁淤积。   ④激素因素:胆囊收缩素能使胆汁分泌增加,胆囊收缩和胆总管括约肌松弛,以保持胆汁的正常分泌和排出。凡肠腔内存在有胆盐浓度升高和氨基酸、脂肪增多的因素时,胆囊可停止收缩处于扩张状态,于是胆汁淤积而发病;性激素:妇女在妊娠时,由于性激素的影响,胆囊排空延缓,胆囊扩张,胆汁淤积常易发生急性胆囊炎。另外,创伤、烧伤或手术后,有时可发生急性胆囊炎,这可能与出血、麻醉、发热、进食量少继发感染等引起的脱水有关,因脱水可使胆汁黏稠度增加,致胆囊排空延缓。   (2)慢性胆囊炎:慢性胆囊炎既是有胆石发生的基础,也是胆石形成后的后果。它体现了胆囊与结石互相影响的长期过程,其机制大致同急性胆囊炎。慢性胆囊炎其病情呈慢性迁延性经过,临床上有反复急性发作等特点,本病病例远较急性胆囊炎为多。   ①结石因素:通称结石性胆囊炎。约70%的慢性胆囊炎由此种因素引起,是因胆结石长期刺激胆囊壁发生炎症所致,在此基础上还可继发细菌感染。   ②细菌感染:通称细菌性胆囊炎,细菌还经血液、淋巴或邻近组织器官炎症的直接蔓延,以及通过十二指肠乳头开口上行至胆囊等途径而感染。   ③病毒感染:通称病毒性胆囊炎。常发生在患病毒性肝炎时,可能与肝炎病毒直接或间接对胆囊侵袭有关。   ④化学因素:通称化学性胆囊炎。因胆盐过度浓缩或胰液消化酶反流进入胆囊所致,常见于胆结石刺激导致肝胰壶腹括约肌痉挛时。   ⑤寄生虫因素:通称寄生虫性胆囊炎。常见的有华支睾吸虫、肠梨形鞭毛虫,血吸虫和蛔虫等。   ⑥急性胆囊炎后遗而来。   总之,不论何种病因引起,其共同的病理特点是胆囊纤维组织增生、囊壁增厚、胆囊因瘢痕组织收缩,而致囊腔变窄和萎缩,胆囊与周围组织粘连致并发幽门梗阻等。倘炎症侵犯胆囊管造成梗阻,胆囊亦可胀大,并可使囊壁变薄。   诊断检查   诊断   1.急性胆囊炎   (1)多以食用油腻食物为诱因。   (2)突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重,可向右肩胛部放射,常有恶心、呕吐、发热。   (3)右上腹有压痛、肌紧张,墨菲征阳性,少数可见黄疸。   (4)白细胞及中性粒细胞计数增高,血清黄疸指数和胆红素可能增高。   (5)B 超可见胆囊肿大,胆囊壁增厚或毛糙,囊内有浮动光点,伴有结石时可见结石影像。   (6)X 线检查:胆囊区腹部平片可有胆囊增大阴影。   2.慢性胆囊炎   (1)持续性右上腹钝痛或不适感,或伴有右肩胛区疼痛。   (2)有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状,进食油腻食物后加重。   (3)病程长,病情经过有急性发作和缓解交替的特点。   (4)胆囊区可有轻度压痛的叩击痛。   (5)胆汁中黏液增多,白细胞成堆,细菌培养阳性。   (6)B 超可见胆囊结石,胆囊壁增厚,胆囊缩小或变形。   (7)胆囊造影可见胆结石,胆囊缩小或变形,胆囊收缩功能不良,或胆囊显影淡薄等。   实验室检查   1.急性胆囊炎血常规:急性胆囊炎时,白细胞总数轻度增高(通常在1.2 万~1.5 万/mm3之间),分类中性粒细胞增多。如白细胞总数超过20×10E9/L,并有显着的核左移和中毒性颗粒,则可能是胆囊坏死或有穿孔等并发症发生。   2.慢性胆囊炎十二指肠引流:如B 管胆汁中黏液增多;白细胞成堆,细菌培养或寄生虫检查阳性,对诊断帮助很大。   其他辅助检查   1.急性胆囊炎   (1)超声检查:B 超发现胆囊肿大、壁厚、腔内胆汁黏稠等常可及时做出诊断。值得提出的是,老年人临床表现不典型常需借B 超等影像学检查才能确诊。B 型超声检查简便易行,可测定胆囊大小,囊壁厚度,尤其对检测胆石准确可靠,是论断急性胆囊炎影像学检查的首选方法,也是观察老年人病情演变的指标之一。   (2)放射线检查:腹平片具有论断意义的阳性发现是:①胆囊区结石;②胆囊阴影扩大;③胆囊壁钙化斑;④胆囊腔内气体和液平(见于产气细菌感染引起者)。胆囊造影:①口服法:胆囊一般不显影;②静脉注射法:应用60%的泛影酸钠(sodium diatrizoate),用量按2.2ml/kg 计算,与等量5%葡萄糖溶液混合后,快速静脉点滴,如胆囊呈现圆弧状或环形显影,对急性胆囊炎则有诊断意义。   (3)放射性核素检查:放射性核素胆系扫描对诊断急性胆囊炎的敏感性为100%,特异性为95%,亦具有诊断价值。静脉注射131 四碘四氧荧光99mTc 后90min内,倘胆囊区无故放射性物质,则表示有胆囊管梗阻,可考虑是急性胆囊炎。   2.慢性胆囊炎   (1)超声波检查:如发现胆囊结石、胆囊壁增厚、缩小或变形,有诊断意义。   (2)腹部X 线平片:如系慢性胆囊炎,可发现胆结石、胀大的胆囊、胆囊钙化斑和胆囊乳状不透明阴影等。   (3)胆囊造影:可发现胆结石、胆囊缩小或变形、但囊浓缩及收缩功能不良、胆囊显影淡薄等慢性胆囊炎影像。当胆囊不显影时,如能除外系肝功能损害或肝脏色代谢功能失常所致,则可能是慢性胆囊炎。   (4)胆囊收缩素(C.C.K)试验:口服胆囊造影剂使用胆囊显影后,将C.C.K作静脉注射,在15min 内分次连续摄胆囊片,如胆囊收缩幅度小于50%(表示胆囊收缩不良),并出现胆绞痛,为阳性反应,表示为慢性胆囊炎。   (5)纤维腹腔镜检查:直视下如发现肝脏和胀大的胆囊为绿色、绿褐色或绿黑色。则提示黄疸为肝外阻塞;如胆囊失去光滑、透亮和天蓝色的外观,变为灰白色,并有胆囊缩小和明显的粘连,以及胆囊变形等,则提示为慢性胆囊炎。   (6)小剖腹探查:小剖腹探查是近年来新提倡的一种诊断疑难肝胆疾病及黄疸的方法,它既能对慢性胆囊炎作出明确诊断,又能了解肝脏的表现情况。   鉴别诊断   1.急性胆囊炎应与引起腹痛(特别是右上腹痛)的疾病进行鉴别 这些疾病主要有:急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部带状疱疹早期、急性心肌梗死和急性阑尾炎等。上述疾病都有各自的临床特点和特殊的检查方法,只要详细地询问病史,细致地分析病情,动态地观察病情变化,鉴别一般不难。   2.慢性胆囊炎应注意与消化性溃疡、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃肠神经功能症和慢性泌尿道感染等鉴别。慢性胆囊炎时,进食油腻食物后常有恶心和右上腹不适或疼痛加剧,此种情况消化道疾病少见。另外,可借助消化道钡餐造影、纤维胃镜、肝功能和尿液检查进行鉴别。

赵刚 2015-04-05阅读量1.3万

2010 美国AHA/ASA...

病请描述:        自发性非创伤性颅内出血是导致死亡的重要原因。尽管如此,目前许多报道缺乏特异性的目标治疗,最近的研究提示,良好的内科治疗对颅内出血死亡率可能有潜在的直接影响。AHA/ASA指南的目的是提醒临床医生,他们的治疗在决定颅内出血患者预后中所起的重要作用,并提出循证医学的治疗指南。        最近的关于颅内出血指南的发表于2007年,目前的这篇文献更新2007版指南,要点包括颅内出血的急诊诊断与评估,病因的判断,止血治疗,血压处理,颅内压处理,发热,血糖,癫痫,脑积水,铁离子,颅内压监测,组织氧合,血肿清除,脑室出血,支持治疗的撤除,再出血的预防,护理,康复,远期处理等。  颅内出血急诊诊断和评估及病因的判断        颅内出血是医学急症。快速诊断和仔细处理颅内出血是至关重要的,因为在出血后最初的数小时内,病情恶化是很常见的。超过20%以上的患者在入院前急救评估与入院后首次评估Glasgow昏迷评分降低2分以上。在那些入院前神经系统症状恶化的患者中,Glasgow昏迷评分平均降低6分的患者死亡率大于75%。在到达医院后最初1小时内,15%的患者Glasgow昏迷评分降低2分以上。早期神经系统症状恶化的危险和差的远期预后的高发生率提示,早期有力治疗很重要。 院前处理        院前处理的主要目的是提供呼吸和心血管支持,转运患者至就近的具有处理卒中医疗设备的医疗机构。第二个急诊处理的主要目的是获取主要病史,包括发病时间,或者患者最后表现为正常的时间,既往病史及用药情况,服用的药物等。急诊处理的最后一点是提前通知急诊科,即将有卒中患者到达,以准备启动应急通路和准备会诊。提前通知医院急诊科的措施已经证实能明显缩短CT扫描时间。 急诊处理        每一个急诊科都要准备治疗颅内出血患者或有计划转运患者至三级医疗机构是非常重要的。处理颅内出血患者的重要设施及资源包括:神经病学,神经影像学,神经外科学,训练有素的护士,内科医生。在急诊科内科医师和护士的协同工作下,尽快联系会诊,完成临床评估。对于颅内出血患者,急诊科处理包括血肿穿刺的外科干预,脑室外引流,侵入性监测和处理颅内压,血压的处理,气管插管,凝血异常的纠正。许多医疗中心都有治疗缺血性卒中的应急通路,但很少有中心具有处理颅内出血的应急通路。这些通路需要更加有效,标准,综合治疗重症颅内出血患者。 神经影像学        突然起病的神经功能缺损症状多是血管源性的,仅靠临床特点不能确定是缺血性或出血性。呕吐、收缩压大于220mmHg、头痛、昏迷、发病数分钟或数小时意识障碍进行性加重均提示颅内出血,但是所有这些表现都是非特异性的。初次评估时CT或MRI都是合理的。CT对确定急性颅内出血是非常敏感的,被认为是金标准。梯度回波和T2加权对急性颅内出血的检测和CT一样敏感,且对陈旧性出血的检测更加敏感。        颅内出血发生后神经系统症状恶化的高发生率可能与起病后数小时内活动性出血有关。从起病到第一次神经影像学检查的时间越短,随后的影像学发现血肿扩大的几率就越高。在那些起病后3小时内行神经影像学检查的患者,28%-38%在随后的影像学复查中显示血肿扩大1/3以上。血肿扩大预示着临床症状的加重,死亡率增加。因此,确定患者血肿扩大的危险因素是当前研究的活跃领域。CT动脉造影或增强CT扫描根据血肿周围出现增强的外渗物确定血肿扩大的高危患者。MRI动、静脉成像,CT动、静脉成像对于检测颅内出血的原因是敏感的,包括动静脉畸形,肿瘤,Moyamoya病,颅内静脉窦血栓形成等。对临床高度怀疑或无创性检查提示血管源性的颅内出血考虑全脑血管造影检查。        总之,颅内出血是一个医学急症,有着高的死亡率,应该迅速的诊断和合理的治疗,起病数小时内血肿扩大和症状加重是较常见的。 推荐建议:        1.鉴别缺血性卒中和颅内出血,推荐快速的CT或MRI检查。(Class I; Level of Evidence: A)        2.为了确定那些有血肿扩大风险的患者,可考虑CT动脉造影或增强的CT检查(Class IIb; Level of Evidence: B)。当临床怀疑或影像学支持潜在的结构损害,如血管畸形,肿瘤等,考虑CT动脉造影,增强CT,CT静脉造影,增强MRI,MRI动脉成像,MRI静脉成像。(Class IIa;Level of Evidence: B,新的推荐建议) 颅内出血的内科治疗        止血治疗/抗血小板聚集/预防深静脉血栓形成        潜在的凝血功能异常可导致颅内出血。颅内出血风险包括:口服抗凝药物,获得性或先天性的凝血因子缺乏,血小板数量和质量的异常。口服抗凝药物治疗的患者占颅内出血的12%-14%,随着越来越多的使用法华林,这个比例会更高。认识到潜在的凝血功能异常,治疗过程中纠正凝血功能。对那些凝血因子缺乏或血小板减少患者,可补充凝血因子或血小板。        对于那些口服抗凝药物治疗的患者出现危及生命的出血如颅内出血时,推荐尽快纠正国际标准化比值(INR)。以前推荐静脉使用维生素K和新鲜冰冻血浆,但是目前,凝血素复合浓缩液(PCCs),重组Ⅶa因子(rFVIIa)已成为潜在的治疗方法。对于口服抗凝药物相关的危及生命的出血,即使是静脉使用维生素K,也只是一种辅助治疗,因为维生素K纠正INR需要数小时。新鲜冰冻血浆的疗效因可能发生过敏反应、感染性输血反应,耗时较长及需要大量的血浆等受到限制。一个研究表明,新鲜冰冻血浆24小时纠正INR与输注血浆的时间相关,在24小时的时候,17%的患者INR仍不能降至1.4以下,提示冰冻血浆不能快速有效的纠正凝血异常。        凝血素复合浓缩液(PCCs)是一种血浆中提取的凝血因子浓缩液,主要用于纠正IX因子缺乏症,除了含有IX 因子,还含有II, VII, 和X因子,越来越多的推荐凝血素复合浓缩液(PCCs)治疗华法林有关的出血。凝血素复合浓缩液(PCCs)可以快速的给药和吸收重组,少量的凝血素复合浓缩液(PCCs)就含有高浓度的凝血因子,还可灭活感染源。不同的凝血素复合浓缩液(PCCs)制剂凝血因子的含量不同(大多数VII因子含量低)。数个研究已经证实,对于口服抗凝药物的患者,PCCs可以快速的在数分钟内纠正INR。非随机化的回顾性研究和病例对照研究表明,PCCs联合应用维生素K与维生素K联合应用新鲜冰冻血浆相比,能更加快速的纠正INR,在临床预后无明显差异。一个随机化研究比较PCCs联合应用新鲜冰冻血浆和单用PCCs治疗口服抗凝药物相关的颅内出血,接受PCCs治疗纠正INR需要的时间更短,需要的新鲜冰冻血浆量更少,虽然临床结果无显著性差异。但是冰冻血浆治疗的副作用更多,主要是血容量负荷过大。尽管PCCs理论上能增加血栓形成并发症风险,实际上,这个风险相对较低。尽管缺乏大量的,设计良好的随机对照试验,在指南中,越来越多的推荐PCCs应用于口服抗凝药物相关的危及生命的出血或颅内出血的治疗。        已经批准用于血友病和先天性VII缺乏的治疗的重组Ⅶa因子(rFVIIa),目前已经关注用于治疗自发性颅内出血或抗凝药物相关的颅内出血。在口服抗凝药物相关的颅内出血,尽管重组Ⅶa因子(rFVIIa)能快速的纠正INR,但是它不能补充维生素K依赖因子,不能像PCCs一样很好的储存凝血因子。根据目前能获取的有限的数据,美国血液病学会循证医学综述不推荐常规使用rFVIIa作为华法林拮抗剂。        rFVIIa也实验性应用于非抗凝药物相关的颅内出血治疗。一个2期的随机临床试验显示,与安慰剂相比,在颅内出血后4小时内应用rFVIIa治疗能降低血肿扩大的速度,改善临床预后,但是更容易发生血栓形成事件(7%vs2%)。随后的3期临床试验显示,安慰剂与20ug/kg、80 ug/kg rFVIIa在改善临床预后上无明显差异,尽管两种剂量的rFVIIa都能减少血肿的扩大。总的严重的血栓形成不良事件发生率相似。大剂量的rFVIIa组80 ug/kg与安慰剂相比,有更高的动脉不良反应事件发生率。作者注意到该试验治疗组间基线的不平衡,尤其在大剂量rFVIIa治疗组,颅内出血患者数量明显较多。rFVIIa对颅内出血患者哪些亚组治疗有效还需进一步确定,目前rFVIIa对颅内出血(不管是否口服抗凝药物)治疗的有效性还需进一步证实。        关于既往使用抗血小板聚集药物或存在血小板功能不全对颅内出血患者血肿扩大速度或临床预后影响的那些研究得出的结论不一致。在1个有关颅内出血的神经保护的研究中,报道的使用抗血小板聚集药物与血肿扩大及临床预后无关。其他的研究显示,血小板功能障碍与血肿扩大和临床预后有关。在血小板计数正常的患者输注血小板或其他药物是安全和有效的,但在使用抗血小板药物或血小板功能不全的患者,其安全性和疗效还不清楚。        颅内出血患者是发生血栓形成的高危人群。妇女和南美人更是高危人群。随机试验显示,在颅内出血后间断呼吸压迫联合弹力袜与单独应用弹力袜相比,能更好的降低无症状的深静脉血栓形成。2个小规模的随机对照试验显示,颅内出血后4天和10天,小剂量皮下注射肝素在深静脉血栓形成发生率上无差别,且不增加出血风险。一个非对照试验显示,在颅内出血后2天使用小剂量肝素,能降低血栓形成发生率,而不增加再出血。 推荐建议:        1.严重的凝血因子缺乏或血小板减少患者,应分别补充相应的凝血因子和血小板(Class I;Level of Evidence: C)。        2.因口服抗凝药物治疗导致INR升高的颅内出血患者,应停用华法林,接受维生素K依赖因子替代治疗,纠正INR,静脉使用维生素K(Class I; Level of Evidence: C)。PPCs与新鲜冰冻血浆相比不能改善临床预后,但有更少的并发症,可以替代新鲜冰冻血浆(Class IIa; Level of Evidence: B)。rFVIIa不能替代所有的凝血因子,尽管能降低INR,但在体内并不能恢复凝血,不推荐常规使用rFVIIa作为口服抗凝药物并发颅内出血的拮抗药物(Class III; Level of Evidence: C)。        3.尽管在非凝血性疾病导致的颅内出血患者,rFVIIa能限制血肿扩大,但是使用rFVIIa,血栓形成的不良反应事件增加,对于非选择性的颅内出血患者,rFVIIa没有明确的临床有效性。因此,rFVIIa不推荐应用于非选择性的颅内出血患者(Class III; Level of Evidence: A)。需要进一步的研究明确rFVIIa对于哪些选择性颅内出血患者的有效性。        4.既往使用抗血小板聚集药物的颅内出血患者,输注血小板治疗疗效不清楚,有待进一步研究(Class IIb; Level of Evidence: B)。        5.颅内出血患者除应用弹力袜外,还应加用间歇性呼吸压迫预防深静脉血栓形成(Class I;Level of Evidence: B)        6.对于那些缺乏肢体活动的颅内出血患者,发病后1-4天,确定活动性出血停止后,可考虑使用小剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射预防深静脉血栓形成(ClassIIb; Level of Evidence: B)。 血压的处理 血压及颅内出血的结局        在急性颅内出血患者,血压常常明显升高,颅内出血患者血压增高较缺血性卒中更明显。在颅内出血后数天,血压常常自发降低,但部分患者血压持续升高。血压增高的潜在病理生理机制包括神经内分泌系统的激活及颅内压的升高,包括交感神经系统、肾素-血管紧张素轴、糖皮质系统的激活。理论上,升高的血压可能导致血肿扩大,加重血肿周围水肿,导致再出血,都可能导致严重的后果。但颅内出血后数小时内血压增高与血肿扩大(或最终的血肿体积)的相关性还不明确。        一个系统回顾和来自中国的大样本的多点研究显示,颅内出血后12小时内收缩压大于140-150mmHg有双倍风险的死亡率和致残率。与缺血性卒中一样,颅内出血患者血压水平和差的预后之间的呈U形或J形相关。只有一个研究显示低的收缩压(小于140mmHg)与差的预后相关。 降血压治疗的作用        INTERACT试验是一个开放、随机对照试验,纳入以中国人群为主的发病后6小时内能评估、监测、治疗的404位颅内出血患者。203位患者随机分配到静脉使用降压药物在1小时内将收缩压降至140mmHg以下,并维持24小时,201位患者分配至血压控制在180mmHg左右(之前AHA推荐的血压水平)。结果显示,积极降低血压组与对照组相比,在基线和24小时的时候,有着低的相关性和绝对的血肿扩大的趋势。在积极降血压组,没有病情恶化和严重不良反应事件,两组间多个临床结果指标也无明显差异,如致残率,生活质量等,虽然该试验不能明确的测试这些临床结果指标。该试验为颅内出血患者早期降血压提供了有力的依据,但是该试验结果还不能达到指南推荐的标准。其他的研究,如ATACH实验也证实了颅内出血患者早期降血压治疗的安全性和可行性。        关于颅内出血的机制的进一步理解以及2007年美国心脏病学会颅内出血治疗指南发表后积极降血压的安全性的理解,INTERACT 和ATACH试验是颅内出血患者降血压治疗的最可靠的证据。尽管这些研究表明,积极的降血压治疗是临床可行的和安全的,但是目标血压,降血压治疗的持续时间,降血压治疗能否改善预后还不清楚。 推荐建议:        1.在颅内出血患者血压干预的临床试验没有完成以前,临床医师可参照目前不完全有效的证据处理血压。在不同情况下,推荐的目标血压见表1 (Class IIb; Level of Evidence: C).        2.对于收缩压波动在150-220mmHg的颅内出血患者,收缩压降至140mmHg是安全的(Class IIa; Level of Evidence: B)。        收缩压大于200mmHg或平均动脉压大于150mmHg,考虑静脉使用降压药物积极降血压,每5分钟监测1次血压          收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg.颅内压升高,可考虑监测颅内压,或间歇,持续使用静脉降压药物,保持颅内灌注压大于60mmHg。        收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg,没有颅内压升高的证据,考虑间歇性或持续性静脉降血压药物适量降低血压,如平均动脉压110mmHg或目标血压160/90mmHg,每15分钟评估1次。 住院病人治疗及继发的脑损伤的预防 一般监测        颅内出血患者内科情况及神经系统症状常常是不稳定的,尤其在发病后数天内。在专门的神经ICU中治疗颅内出血与低的死亡率有关。生命体征的监测,神经系统症状体征的评估,持续的心肺功能监测,包括血压,心电图,氧饱和度。接受扩血管药物治疗的患者可考虑持续动脉血压的监测。 护理        在ICU病房中,颅内出血患者的特异性护理包括:1.颅内压的监测,颅内灌注压监测,血流动力学监测。2.处理颅内压,血压,机械通气,发热,血糖的器具。3.通过体位保持,气道保持,生理能耐受的活动等预防制动导致的并发症。脑损伤联盟关于卒中中心的文献认为监测和预防并发症的护理人员应接受专门训练。这些文献也推荐护理人员应接受详细的神经系统功能评估训练,包括标准化量表,如国际健康组织卒中量表,Glasgow昏迷量表,Glasgow结果量表。        一个纳入颅内出血患者的包含49家医院的加拿大研究显示,在调整病情严重程度,并发症,医院条件后,高比率的训练有素的护士和良好的医护沟通与30天时较低死亡率独立相关。 推荐建议        颅内出血患者的监测和处理应在具有神经病学ICU专业知识的医师和护士的ICU中进行(Class I; Level of Evidence: B)。 血糖的处理        无论有无糖尿病的颅内出血患者,入院时的高血糖预示着死亡风险增加和预后较差。一个随机对照研究显示,应用胰岛素严格控制血糖(80-110 mg/dL)可改善预后,在外科治疗的颅内出血患者,越来越多的使用胰岛素控制血糖。尽管如此,最近更多的研究显示,应用胰岛素严格控制血糖的治疗计划使系统性低血糖或脑低血糖事件发生率增加,死亡的风险增加。目前颅内出血患者高血糖处理的最佳方案及目标血糖还有待确定。但应避免高血糖。 体温的处理        在脑损伤的体外模型实验中,发热可加重病情。在基底节区和脑叶出血患者,发热的发生率较高,尤其是脑室出血。入院后72小时后还存活的颅内出血患者,发热与预后相关,发热也是独立的预测因子。这些数据都提示颅内出血患者应积极治疗保持正常体温。尽管如此,没有数据研究发热与预后的相关性。颅内出血患者降体温治疗也没有系统的研究。 癫痫和抗癫痫药物的应用        在颅内出血后2周内癫痫的发生率为2.7-17%,大部分患者发生在发病时或发病后不久。在选择性的颅内出血患者,持续的脑电图监测发现28-31%患者有癫痫样的放电,而大部分患者没有接受预防性抗癫痫药物治疗。在一个大样本的单中心的研究中,在脑叶出血后预防性应用抗癫痫药物不能降低癫痫的发生率。在一个前瞻性的研究中,癫痫的发生与神经系统症状体征加重和死亡率有关。脑电图检测到的亚临床癫痫的影响还不清楚。最近,一个颅内出血的神经保护研究的安慰剂组数据分析显示,即使在校正了颅内出血预后的其他预测因子后,没有明确的癫痫发作而接受抗癫痫治疗(主要是苯妥英钠)在90天时有更高的死亡率和致残率。另外一个最近的单中心的观察性研究得出相似的结论,尤其是苯妥英钠。因此,仅那些有临床癫痫发作的患者,或者脑电图有癫痫样放电伴意识状态改变时才推荐使用抗癫痫药物。对于那些与颅脑损伤不相匹配的意识水平降低的颅内出血患者,可考虑持续的脑电图监测。预防性应用抗癫痫药物的有效性还不能确定。 推荐建议:        血糖的处理:应监测血糖,推荐正常的血糖(Class I: Level of Evidence: C)。        癫痫和抗癫痫药物:有临床癫痫发作应使用抗癫痫药物(Class I; Level of Evidence: A)。        在与颅脑损伤不相匹配的意识水平降低的颅内出血患者,可考虑持续的脑电图监测(Class IIa; Level of Evidence: B)。意识状态改变的患者,若脑电图监测发现癫痫样放电应使用抗癫痫药物(Class I; Level of Evidence: C)。不推荐使用预防性的抗癫痫药物(Class III; Level of Evidence:B)。 铁离子        在兔模型中,应用铁螯合剂去铁敏系统治疗可改善颅内出血导致的DNA损伤,减轻水肿,促进功能恢复。关于颅内出血患者体内铁离子所起的作用,目前的研究报道较少,这些研究显示,在颅内出血患者,高的血清铁蛋白水平与差的预后有关,与血肿周围水肿的体积有关。       铁离子介导的毒性是脑出血治疗的有前途的目标。除了螯合铁离子,去铁敏还显示出其他的神经保护作用。它促进血红素加氧酶的转录,抑制血红蛋白介导的谷氨酸兴奋毒性,抑制缺氧诱导分子脯氨酰羟化酶。这个领域需要进一步的研究,目前还没有的治疗推荐建议。 治疗步骤/手术 颅内压的监测和治疗        颅内出血的患者常常需要监测颅内压。尽管如此,仅有很少的关于颅内出血患者颅内压增高发生率和治疗措施的研究发表。有证据显示,一些患者存在不同的压力梯度,颅内压升高发生在血肿内和血肿周围,而不是远离血肿的部位。颅内压升高的常见原因是脑室内出血导致脑积水所致,或者血肿的占位效应。小量的颅内出血或脑室内出血不需要降低颅内压治疗。        颅内压的测定需要插入脑实质的装置检测,多在床旁。纤维光学技术可用于两种类型的装置。插入侧脑室的脑室内导管可行脑脊液引流,这对于脑积水的患者也可降低颅内压。脑实质导管插入脑实质监测颅内压,但不能引流脑脊液。没有发表的研究显示处理颅内压影响临床预后,因此,颅内出血患者是否监测和处理颅内压还不清楚。与监测颅内压插入导管有关的风险包括感染、颅内出血。总体上,使用脑室内导管较脑实质导管颅内感染和颅内出血的风险更高,尽管相关的数据不是来自于颅内出血患者,而是来自于颅脑损伤或非动脉瘤性的蛛网膜下腔出血。在108个装置的研究报道中,感染的发生率为2.9%,颅内出血发生率为2.1%。直接的比较各种监测装置是在1993年-1997年的536个颅内监测装置的报道(274个脑室内导管,229个脑实质导管,33个其他类型的装置),总的感染发生率为4%,颅内出血发生率为3%。在插入监测装置前,应检查凝血功能。既往使用抗血小板聚集药物的患者在操作前应补充血小板,口服华法林的患者应使用华法林拮抗剂。使用脑实质或脑室内颅内压监测装置应根据特殊要求而定,如脑积水是否需要脑脊液引流,收集脑脊液,平衡监测风险。        颅内压的治疗应根据颅内压增高的潜在原因不同而选择治疗方案,尤其是由于脑积水或血肿的占位效应导致。因为颅内出血患者颅内压的处理的报道很少,颅内压处理的原则多借用颅脑损伤的指南,强调保证颅内灌注压在50-70mmHg,取决于脑自我调节。Glasgow昏迷评分小于等于8分,有脑疝形成的,脑室内出血或脑积水考虑颅内压监测和治疗。        许多的研究评估脑室体积和脑室扩大对于临床预后的影响。一项随访902位患者的研究显示,早期的外科手术清除血肿,377位患者有脑室内出血,208位患者有脑积水。与以前的研究一样,该研究显示脑积水预示预后差。因此,脑积水是颅内出血相关死亡的重要原因。意识水平下降的患者应考虑降低颅内压治疗。        小量的病例研究报道颅内出血患者应用脑组织氧和微量渗析监测。因为患者数量小,数据有限,没有关于这方面技术推荐指南。 推荐建议: 1.Glasgow昏迷评分小于等于8分的颅内出血患者,有脑疝形成的患者,明显的脑室内出血或脑积水患者考虑颅内压监测和治疗,取决于脑自我调节,推荐颅内灌注压维持在50-70mmHg (Class IIb; Level of Evidence:C)。 2.意识水平下降的脑积水患者推荐脑室引流(Class IIa; Level of Evidence: B)。 脑室出血        脑室出血发生在45%的自发性脑出血患者。脑室出血可是原发的、继发的。大部分的脑室出血是继发性,继发于基底节区或丘脑的高血压脑出血。理论上,插入脑室导管能协助从脑室引流血液和脑脊液,但是单独使用脑室导管是无效的,因为很难保证导管的持续开放,引流血液的速度是缓慢的。最近,越来越多的兴趣在使用溶栓药物辅助脑室导管。        动物模型和临床报道脑室内注射纤维蛋白溶解剂,如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等,在脑室出血的患者可降低死亡率,通过加速血液的清除及血凝块的溶解。最近的关于血凝块溶解试验研究,前瞻性的评估了52为脑室内出血患者脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活剂的安全性,该治疗方法的有效性还需进一步证实。 有些报道脑室出血其他的治疗方法如外科内窥镜清除血肿,脑室造口引流术,脑室腹腔分流,腰椎穿刺等,关于这些治疗的数据较少。 推荐建议:        尽管脑室出血患者脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活剂的并发症少,但该治疗方法的安全性和有效性不确定,还需进一步研究证实(Class IIb; Level of Evidence: B)。   脑出血的外科治疗        目前关于确定颅内出血是否需要外科手术清除血肿以及在手术时间的选择上仍存在争议。血肿周围脑组织损伤的病理生理学机制主要是血肿的机械性压迫以及随后血凝块产生的毒素效应。早期手术治疗减轻血肿对脑组织的机械性压迫以及毒素效应能减少脑组织的损伤,但是对于一个仍有活动性脑出血的患者而言,外科手术风险更大。此外,外科手术清除血肿都要行颅骨切除术,即使是最浅表的脑出血可能都要从正常的脑组织切开,以清除血肿。外科手术治疗脑出血试验的局限性是那些大量脑出血有脑疝形成风险的中青年患者,因为在临床试验中,该类患者病情危重,不可能随机化分组进行治疗,此类患者是否适合外科手术治疗目前意见仍不确定。 经颅手术治疗脑出血        绝大部分关于外科手术治疗脑出血的随机对照试验,都没有纳入小脑出血患者,而小脑出血患者约占10%-15%。既往的指南引证非随机对照研究显示,血肿直径﹥75px,或出现脑干受压,或出现脑积水的小脑出血患者,外科手术清除血肿疗效较好,而该组患者内科保守治疗疗效差。若小脑出血血肿直径﹤75px,未出现脑干受压或脑积水,不需外科手术治疗也能达到良好疗效。尽管目前还没有关于小脑出血患者外科手术清除血肿的随机对照试验研究,但早期的研究显示手术和内科保守治疗的疗效差别,临床实际操作中,该类患者不适合进行随机对照研究。此外,仅应用脑室导管引流小脑血肿,而不及时手术清除血肿的治疗方法并不恰当,目前不推荐使用,尤其是那些脑池受压的颅内出血患者。        STICH试验研究显示血肿扩展至皮质表面25px内的脑出血患者,96小时外科手术治疗优于保守治疗,但是未达到统计学差异(优势比0.69,95%可信区间0.47-1.01)。格拉斯哥昏迷评分在9-12之间的脑叶出血患者,外科手术治疗较内科保守治疗疗效更好。多个试验经校正后显示浅表的脑出血患者外科手术治疗较内科保守治疗的疗效并不能达到统计学差异,因此作者建议进一步的临床试验证实该类患者手术治疗疗效。相反,STICH试验研究还显示,血肿距离皮质表面大于25px,或者格拉斯哥昏迷评分≦8的脑出血的患者手术治疗疗效差于内科保守治疗。另一个随机对照试验,纳入108例起病8小时内的幕上皮层下或壳核出血量大于30ml的患者,随机分组进行手术治疗或内科保守治疗。结果显示,手术治疗疗效明显优于内科保守治疗,但是总的存活率无显著差异。其它的随机对照试验因纳入患者数量少,不能确定以出血部位进行分组后亚组间的治疗疗效,或仅仅将脑深部出血患者进行随机分组,或者就没有报道相关试验结果,因而这些实验数据对整体的研究结果没有确切意义。评估外科手术治疗丘脑及脑桥出血存在一定的限制。 脑出血的微创手术治疗        如果外科手术清除血肿的适应症存在一定的争议,那么清除血肿的方法选择更没有明确的指南。一些医疗机构开展微创血肿清除术,这些微创手术应用立体定向技术联合溶栓药物或内窥镜吸引术。随机对照试验显示,皮层下脑出血12-72小时内行进行溶栓药物强化血肿吸引术,以及内窥镜吸引术(不论是否采取立体定向),都能增加血肿清除率,降低死亡率,但是采取以上微创手术并没有显示出能改善预后。 手术治疗时机        目前关键的问题是缺乏关于早期手术治疗脑出血时间窗的共识。临床研究报道显示的手术治疗时间窗很宽,从起病后4-96小时不等。这些研究中治疗时间窗的差异难以直接比较和分析不同时间段手术的治疗效果。一个来自日本的回顾性研究,纳入100例发病7小时内手术治疗的壳核出血患者(其中60例患者3小时内手术),结果显示手术治疗疗效较预期好。然而,随后的一些随机对照试验显示,发病12小时内手术治疗疗效有好有差。小部分的随机对照试验显示发病4小时内进行手术治疗增加了再出血的风险。        随机对照试验研究结果显示,患者发病后24小时,48小时,72小时,96小时进行手术治疗分别与内科保守治疗相比,手术治疗并没有更好的疗效。然而在STICH试验的亚组研究中手术治疗浅表脑出血效果较好,而且在发病后12-72小时内行微创手术治疗皮层下脑出血能降低死亡率。 建议:        1.对于大多数脑出血患者来说,手术治疗的有效性还不确定(Ⅱb, C)。(新的建议)        2.小脑出血伴神经功能恶化或脑干受压或合并脑室梗阻导致脑积水应尽快手术清除血肿(Ⅰ;B)(修订以往的指南)。不推荐此类患者仅采用脑室引流术而不采取血肿清除术(Ⅲ;C)。(新的建议)        3.脑叶出血﹥30ml,距离皮层表面小于25px,可考虑采用标准的经颅血肿清除术清除幕上血肿(Ⅱb, B)(修订以往的指南)        4.利用立体定向或内窥镜吸引术(联合或不联合应用溶栓药物)等微创血肿清除术疗效仍不确定,需要进一步研究证实(Ⅱb, B)。(新的建议)        5.虽然理论上可行,但目前还没有明确的证据表明,超早期手术清除幕上血肿能够改善预后,降低死亡率。过早的手术治疗因为增加再出血的风险可能是有害的。(Ⅲ;B)。(修订以往的指南) 预后及治疗的撤退        许多观察性研究和流行病学研究都已经确定了许多预测急性脑出血预后的因素。在这些研究中,已经确定了许多关于死亡率和功能恢复的预测模型。大部分预测模型包括:患者的病情特征如格拉斯哥昏迷评分、NIHSS、年龄、血肿大小及位置,是否合并脑室出血及脑室出血量。但是目前还没有脑出血的预测模型考虑到治疗局限性的影响,这些局限性包括放弃复苏治疗,放弃支持治疗等。        大部分脑出血患者死亡发生在入院后,而患者死亡多是因为认为患者预后差而放弃治疗所致。一些研究已经确定,入院后1天内放弃支持治疗和其它早期治疗措施(如放弃复苏)是预后的独立预测因素。因为没有考虑到治疗有限性,所以无论是现在的预测模型还是以往预测方法均可能存在偏倚。越来越多的关注到脑出血后早期医生就做出有限治疗的决定,不准确的悲观预测差的预后,对危重的脑出血患者不能提供强有力的治疗,而该类患者仍然可能有好的疗效。        放弃复苏治疗的定义是指在呼吸心跳停止的情况下不做任何复苏措施,但是在临床实践中,脑出血后早期常常因为不能进行侵入性治疗而仅给予药物治疗,这一点提示,即使不考虑患者的个体差异,医院内早期进行侵入性治疗在决定患者的预后方面可能起重要作用。        无论是医生,病人还是家属都想尽早得知脑出血患者的预后情况,但是目前对于这种预后的预测还是存在着一些不确定的因素。鉴于这些不确定的因素以及潜在的较差预测结果,我们在做出准确预侧脑出血患者的预后时,尤其决定放弃治疗时应十分谨慎。因此,在没有绝对禁忌症的情况下推荐对所有患者实施强有力的治疗。脑出血后几天内不建议撤除支持治疗或放弃复苏治疗。 建议:        脑出血后早期推荐强有力的治疗,若要放弃复苏治疗,推荐延缓至入院后至少第2天(Ⅱa, B)。之前存在复苏治疗禁忌的患者不在此建议之内。因为没有考虑到放弃复苏治疗或撤退临床支持治疗的影响因素,我们目前的对脑出血的预测方法可能存在着一定的偏倚。在任何时候考虑放弃复苏治疗时,患者都应接受合理的内科治疗和外科干预,除非已明确没有任何治疗价值。(修订以往的指南) 再出血的预防        人口统计学研究显示首次脑出血存活患者在1年内再次出血的几率是2.1%-3.7%/年/人,高于再次梗塞率。        已经明确的再次出血的危险因素是初次脑出血在脑叶。淀粉样血管病出血复发率高。        高血压性血管病导致的脑出血的特征性部位为基底节区,丘脑,脑干,也可复发,但比较少见。一些研究显示,与脑出血复发有关的其它因素包括:高龄,脑出血后抗凝治疗,脑出血前的其他部位出血史,携带载脂蛋白E 2 或 4等位基因,MRI T2加权梯度回波成像上大量的微小出血灶等。        高血压是目前预防再次出血可以调控的最重要的危险因素。培哚普利预防再次脑卒中的研究(PROGRESS)数据显示控制血压的重要性。该研究显示,服用培哚普利和吲达帕胺的脑血管疾病患者组,首次发生脑出血的风险显著降低(校正危害比0.44,95%可信区间为0.28-0.69),同样的,也降低了再次出血的风险,尽管没有明显的统计学意义(校正危害比0.37,95%可信区间为0.10-1.38)。特别值得注意的是,无论是脑叶出血还是大脑半球深部出血,控制血压均能降低其再出血率。然而目前还没有关于降低再出血风险的最佳血压控制范围的相关数据。根据国际联合委员会关于预防,检测,评估和治疗高血压的新的建议,血压控制的合理目标是BP﹤140/90(合并糖尿病,慢性肾病患者BP﹤130/80)        口服抗凝药物与差的脑出血预后有关,而且会增加再出血的风险。因此脑出血后服用抗凝药物预防血栓形成及导致出血的利弊也引起重视。假定一位69岁的有脑叶出血病史且伴有非瓣膜病变性房颤的老年男性患者,根据马尔可夫模型预测,长期服用抗凝药物可能会缩短其生存期,因为再出血的风险增大。然而关于深部大脑半球出血的患者服用抗凝剂,预防血栓形成及再次出血,利弊权衡更不明确。抗血小板聚集药物与抗凝药物相比,再次出血的风险明显降低,表明脑出血后选择抗血小板聚集药物预防脑血栓形成可能较为安全。目前,一项随机双盲试验研究表明:高危房颤有华法林禁忌的患者每日服用75mg氯吡格雷和75-100mg阿斯匹林,其安全性和有效性均较好。尽管既往脑出血病史是该研究的纳入标准之一,作者并没有报道既往脑出血患者所占的比例,因此,该研究结论可能并不能直接适用于既往有脑出血病史的患者。联合应用氯吡格雷和阿斯匹林,严重的脑血管事件绝对风险降低0.8%/年,然而严重出血事件绝对风险增加0.7%/年。        通过降低胆固醇水平预防脑卒中的研究(SPARCL)显示,既往有脑卒中病史患者随机服用大剂量的阿托伐他汀会使脑出血风险增加(未校正的危险比1.68;95%可信区间1.09-2.59)。对于有脑出血病史的患者,他汀类药物治疗降低缺血性心血管事件和脑血管事件的利弊仍不确定。频繁饮酒(每天大于两次)会增加再次出血的风险,因此脑出血后应戒酒。其它的一些行为,比如过度劳累、性活动、压力等与脑出血无关,虽然关于这方面研究报道数据很少。 建议:        1.确定患者再次出血的风险可能会影响其它的治疗决定,应考虑以下再次出血的高危因素:初次脑出血的部位,年龄,服用抗凝药物,携带载脂蛋白E2或E4等位基因,MRI上大量微小出血灶。(Ⅱa, B)(新的建议)        2.脑出血急性期渡过后,若没有禁忌症,应严格控制血压,尤其是由高血压血管病变引起的脑出血患者。(Ⅰ;A)(新的建议)        3.脑出血急性期后,目标血压应控制在﹤140/90(若合并糖尿病,慢性肾病BP﹤130/80)。(Ⅱa, B)(新的建议)        4.脑叶出血后,对于那些非瓣膜病变性心房纤颤患者,应避免长期使用抗凝药物治疗,因为该类患者长期口服抗凝药物有较高的再次出血的风险(Ⅱa, B)。若是有明确的使用这些药物适应症,可以考虑在非脑叶出血后使用抗凝剂,或者脑出血后使用抗血小板聚集治疗。(Ⅱb, B)(以往的指南)        5.避免过量饮酒有益(Ⅱa, B)。没有足够的证据表明应限制他汀类药物治疗,体力活动及性活动。(Ⅱb, C)(新的建议) 康复        一般来说,脑出血后的最初几周恢复情况较快,而且可能会持续数月,但是大约半数幸存者日常生活仍需要他人帮助。然而,病人在恢复的速度和程度方面差异较大,而且并没有一个硬性规定何时恢复结束。患者的认知、心情、所受刺激,以及社会的支持均会影响他的恢复情况,而且很难判定患者所具备的恢复潜力。一个简单的90天后的预测恢复情况是根据患者的年龄、出血量、出血部位、入院时的意识水平,以及上次出血的认知恢复情况进行评分。因为脑出血部位多位于脑叶,可能会破入脑室,因此临床上可能会出现一些与病灶大小不相称的一些特殊的认知功能的损害或是机体的功能恢复较慢,这些情况在康复治疗中需要特别的处理。        最近几年,卒中后的康复受到越来越多的关注。一方面,需要制定康复方案,保证最优的康复,另一方面,迫于国库在健康花费上的压力。越来越多的证据表明,组织良好的多学科的卒中单元与传统的卒中病房相比,更有益于提高颅内出血患者存活率,促进康复,回归家庭。已经做了许多努力把这种联合治疗的卒中单元模式引进社区,早期出院和以家庭为基础的康复计划耗费大,但是有效的。与传统的门诊康复相比,稳定期患者以家庭为基础的康复同样有效。这些计划的成功取决于照料者的训练和支持。尽管如此,任何国家和地区的卒中康复都取决于可获得的资源及费用选择。康复的关键部分包括对患者和照料者卒中二级预防的教育,达到康复目标的方法。康复计划应考虑到患者生活方式的改变,是否合并抑郁,照料者负担等适合患者和照料者。 推荐建议:        考虑到颅内出血可能造成的潜在的严重后果和致残性,推荐所有颅内出血患者接受康复治疗(Class IIa; Level of Evidence: B)。如果可能的话,尽早开始康复治疗是有效的,社区康复可作为加速患者出院计划的一部分,家庭为基础的康复措施也能促进康复(Class IIa; Level of Evidence: B)。    (郭晓燕 摘译)

刘建仁 2015-03-31阅读量1.8万

动静脉联合治疗急性脑卒中

病请描述:        可谓世界脑卒中的重灾区,这种中老年常见病,一旦发作,若不及时救治,后果“非死即残”。   中国可谓世界脑卒中的重灾区,这种中老年常见病,一旦发作,若不及时救治,后果“非死即残”。作为九院神经内科主任,刘建仁的脑卒中救治经验丰富,他说,急性脑卒中的抢救一定要争分夺秒,如果在发病四个半小时内可以进行静脉溶栓治疗,六至八小时内可以通过动脉介入机械取栓开通血管,这是近二十年来脑卒中治疗的革命性进步。   因此,对于急性脑卒中的抢救来说,时间就是大脑和生命。目前,上海共有11家市级脑卒中中心,建立了脑卒中的防控体系,上海交通大学医学院附属第九人民医院作为市级卒中中心之一,与长宁区、嘉定区等医院形成联动机制,守护着一方市民的平安。   作为九院神经内科主任,刘建仁的脑卒中救治经验丰富,他说,“急性脑卒中的抢救一定要争分夺秒,如果在发病4.5小时内可以进行静脉溶栓治疗,6-8小时内可以通过动脉介入机械取栓开通血管,这是近20年来脑卒中治疗的革命性进步,上月公布的数个国际大型临床研究的结果进一步证实了介入方法治疗急性脑卒中的疗效和安全性。动静脉联合的脑血管再通治疗已经成为未来重症脑卒中的重要的治疗手段,但是目前人们对急性脑卒中的溶栓和动脉内介入治疗的认识还不够。九院建立了脑卒中急救通道、卓力推广和普及动静脉联合治疗方法,将和上海的兄弟医院一道推动脑卒中急救的工作的开展。” 脑卒中救治网络   神经内科是与大内科平级的二级学科,涉及很多疾病,如脑卒中、癫痫、脑炎、周围神经疾病、脑肿瘤、老年痴呆、帕金森氏病、渐冻人、神经肌肉疾病等。其中,脑卒中发病率、死亡率最高,而防治得当,效果也较明显。   脑卒中,又称脑中风,是一种突然发病的脑血液循环障碍性疾病,高发病率、高致残率以及较高的死亡率使其成为威胁人类健康的最大杀手之一。脑卒中致残率高达75%,中国每年因中风死亡120万人,排在死因的首位。   脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中,其中缺血性脑卒(有时也叫脑梗死、脑梗塞和脑栓塞)大约占所有脑卒中的80%,这是指局部脑组织因血液循环障碍,缺血、缺氧而发生的软化坏死。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,导致局灶性急性脑供血不足而发病,或者身体其他部位的栓子通过血流进入脑循环,堵塞脑动脉。   对于脑卒中的抢救来说,时间就是生命,必须争分夺秒,这就对脑卒中的抢救流程提出了非常高的要求。   6月20日晚上10时,一位51岁的男性患者从上海嘉定区的一家医院急诊室紧急被转送到上海九院神经内科。在当地医院,这名患者被诊断为急性基底动脉闭塞,这是所有缺血性脑卒中(脑梗死)中最严重的一种,由于基底动脉的闭塞,患者的脑干发生缺血,随即出现眩晕、呕吐、偏瘫、昏迷、呼吸甚至心跳停止等现象。当地医院的医生告知患者,由于CT上显示基底动脉的高密度征,提示大动脉的血栓病情也很危重,单纯的静脉溶栓效果往往不好,更加适合动静脉联合的血管再通治疗技术,这种全天候的动静脉联合血管再通技术只有在上海九院等极少数医院开展。听了当地医生的介绍,家属决定马上送患者到上海九院脑卒中中心进行抢救。   到了九院的急诊室,绿色通道及时启动,完成了临床和实验室评估之后,九院神经科和急诊室医护人员决定对患者进行动静脉联合的血管再通治疗。首先是静脉内给予溶栓药物,在静脉使用溶栓药物的同时送DSA介入手术室进行动脉内介入开通治疗。DSA影像下发现患者的最重要的供应呼吸心跳的中枢的基底动脉发生了闭塞。医生们立即给予机械性的碎栓治疗。在30分钟后,在药物作用和机械碎栓的双重作用下,患者闭塞的重要脑动脉得到完全开通,患者的神志很快清醒,安全地转回了普通病房。次日,患者神经功能进一步明显地恢复,本来完全偏瘫的右侧肢体开始活动,现在随访近半年,恢复良好。   刘建仁说,“这一快速有效的脑卒中治疗绿色通道,得益于上海九院同嘉定区中心医院、长宁区中心医院、浦东公利医院等建立起的远程脑卒中救治网络,通过这个远程网络平台,可以实现脑卒中医生线上的技术交流、提高。也使得一些技术条件有限的医院可以在接受脑卒中患者的过程中迅速积累经验,在遇到危急情况下也可以将危重患者紧急送到脑卒中中心进行进一步救治。”   另外,值得一提的是,通过这个“远程脑卒中网络”,医生之间通过社交工具(智能手机)和微信等软件就可以实现医疗信息(文字、放射学图片或者视频)实时地沟通。刘建仁说,“CT和MRI神经放射学图片的交流与探讨,复杂病情的建议与会诊,医生间有了实时交流的可能,大大方便了医生的诊疗效率,也使得医疗资源实现更为有效的配置使用,让大小医院的医生交流沟通实现共同的进步,在此基础上又将有抢救价值的‘危重疑难患者’集中到医疗条件较为发达的大医院中。” 动脉内介入取栓   对于急性脑卒中患者的抢救来说,近20年来除了静脉溶栓治疗外没有特别的突破。而动脉内介入取栓治疗的出现,无疑给脑卒中救治带来了革命性的进步。   刘建仁说,“目前静脉溶栓治疗仍然是急性期缺血性脑卒中的一个基本的治疗方法,对于发病时间在4.5小时以内的急性脑卒中患者,通过在静脉内注射溶栓药物,可以帮助很多患者恢复。但是,静脉溶栓也有其局限性,如出血倾向的患者不适合使用,对大动脉急性闭塞的患者开通率低,而且发病时间必须是4.5小时内;而动脉溶栓或者取栓就能弥补其不足。相比之下,动脉溶栓或者取栓的血管再通率高于静脉溶栓,在静脉溶栓基础上进行动脉的溶栓是非常有利的。对于大动脉闭塞的重症脑卒中患者,这两种方法联合,加上快速的抢救流程,效果会很好。这个方法的疗效在国外已经得到证实。”   动脉介入取栓治疗究竟是怎样的?刘建仁说,所谓的动脉内介入取栓是指在现代影像技术的帮助下,利用人体天然的血管通道,微创地通过微小的导管、支架等器械,深入患者闭塞的脑动脉内进行开通的方法。动脉介入治疗通常在专用的导管室内完成,治疗过程中,医生将约0.5毫米粗细的柔软导管从患者股动脉穿刺进入,导管通过微导丝的导引进入大脑内动脉血管,通过造影剂显影找到动脉栓塞处,释放支架后进行取栓操作。一般情况下,只要在股动脉穿刺处局部麻醉即可,必要时需要全麻。   “颅内血管非常娇嫩,脑内动脉壁厚度只有0.09毫米,是心脏血管厚度的十分之一。在如此娇嫩脑动脉里进行操作,稍有不慎就会有风险。”刘建仁这样形容,“生命就在一念之间,通过现代影像技术将颅内血管部位放大数倍,医生的操作非常精细,动作要很轻柔,避免损伤脑内血管;部分患者局麻下取栓时会有一定的不适,这是正常的现象。”   神经内科医生常常反复提及这样一句话:在脑卒中患者的抢救工作中,时间就是生命。近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示:在4.5小时时间窗内,发病到治疗的时间每减少15分钟,在院死亡率降低4%,症状性出血风险降低4%,步行离院率增加3%。因此,尽可能缩短这个时间窗对于患者的治疗效果将会带来显著的改变。刘建仁说,“脑卒中患者发病后4.5小时内就要保证用上药,而这个时间内包含了就医途中、术前检查等过程中花费的时间,这就要求患者在发病之后1到2小时内就要赶往医院就医。通过动脉取栓的方法,原有基础上患者时间窗还可以延长2-3个小时,这会增加很多可以治疗的患者。” 风险和收益并存   通过动静脉联合治疗的方法,患者闭塞血管再通率大大提高,把很多病患从死亡线上救回。不过,动静脉联合方法的开展,需要建立一整套抢救体系,这是对医院管理等综合能力的考验。   九院在院领导的协调下,建立了一整套应对急性脑卒中的治疗体系,建立了24小时运行的脑卒中绿色通道,整合急诊、放射科、神经内外科、导管室等科室,制定科学的诊疗流程,由5位经验丰富的神经科主治医生在急诊轮班,确保脑卒中的患者到院后马上能够被识别出来,并在送院后一小时内进行静脉溶栓-动脉取栓治疗。   由于脑卒中的突发性,常常在半夜需要紧急为患者开展溶栓和取栓治疗。相对于以前单纯的静脉溶栓而言,动脉取栓需要120医生、急诊科医生、放射科、神经内外科、麻醉师、导管室医技护士团队的配合,医疗成本高于静脉溶栓。刘建仁说,“大家经过长期磨合,现在脑卒中患者的溶栓取栓治疗过程中已经形成了难得的默契和信任,这也极大地提高了脑卒中治疗的效率,为患者赢得了更多宝贵的时间。这种默契配合来源于医院的有效协调和医护人员的奉献精神。”   在德国和美国留学期间,刘建仁看到过很多国际知名的脑卒中中心积极进行脑卒中再通治疗,这让刘建仁觉得动静脉联合血管再通治疗是未来脑卒中治疗的发展方向。回到九院后,他便开始进行静动脉联合血管再通治疗,在上海走在前列。   任何新技术的出现,都是伴随着争议的。前一阵,介入治疗急性脑卒中的效果在医疗界仍有争议,上个月随着国际上几个重要的临床研究成果相继证明脑卒中动脉取栓治疗的有效性,让医生们更加坚定了信心,“动脉内取栓治疗术,已经被国际四个大型研究机构证实有效,国际脑卒中急救治疗指南将改写。去年一年,九院静脉溶栓数量是70例,平均是在发病三小时内用药,其中一部分是动静脉联合治疗,在上海处在前列。相比以前中国溶栓治疗率不足1%,这个数据已经相当领先了。取得的成绩也要归功于九院领导的高度重视和对各科室的全力协调。”   当然,任何治疗都是风险和收益并存的。虽然美国FDA批准静脉溶栓治疗已经20年,在国外是一种常规治疗手段,甚至不需要用药前家属和患者签字;但在中国仍然面临着推广的难度,这和医疗体系、疾病宣教等多因素相关。目前的数据显示,静脉溶栓对30%患者有明显疗效,但是仍有1.5%到5%的出血概率。这样的客观和现实的阻力打击了医生进行溶栓治疗、改善患者病情的积极性。一些医生害怕意外,干脆不做。很多患者家属也往往不理解。因此需要加强宣教和双方的沟通。   “进行脑卒中介入治疗,医生将和患者一起面对很大的风险,还要深夜加班,但是这样的辛苦是值得的,因为这对患者有利。”刘建仁认为,“经过近年来大型临床研究的证实,动静脉联合治疗对于病患而言是利大于弊的,将确实有效的方法用到患者身上,是每一个医生的责任。”   刘建仁认为,“动静脉联合治疗,不是简单的技术问题,而是责任心问题。好的医生不仅有好的技术,更应该具备医者仁心,要以救死扶伤为使命,敢于承担责任,不能因为害怕承担风险而逃避,患者家属一般都是理解医生的。”   刘建仁对于脑卒中救治体系的建立充满信心,他说,“上海的老年人多,脑卒中的发病率高,九院神经内科将在抢救危重脑血管患者中起到重要作用。随着脑卒中急救通道的建立、动静脉联合治疗方法的普及,脑卒中急救的成功率将不断得到提高。接下来还希望能研发一些新材料、新技术造福患者。目前正在进行脑卒中临床疾病变化与治疗效果的规律性研究。随着脑卒中防治网络的建成,以九院为代表的市级脑卒中中心将积极带动下级医院构筑脑卒中预防和急救体系,提高县级医院脑卒中规范化防治水平,逐渐改变医生和患者的理念,为更多患者争取有效治疗的机会。” (身体周刊记者 肖蓓 实习生 刘炜杰   发表于2014-12-13 07:50)

刘建仁 2015-03-31阅读量1.6万

有痦子就一定要把它早点点了吗...

病请描述:        电影《非诚勿扰2》上李香山 忠告 “有痦子一定早点把它点了”。让大家一下子重视起黑素瘤了。但是那是电影,不尽科学。且看科学的共识:        在中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO,Clinioal society of clinical oncology)的支持下,由CSCO黑色素瘤专家委员会组织国内多名肿瘤学界专家,以循证医学证据为基础,综合分析评价了国内外相关资料,于2008年8月正式发布了第一版《中国黑色素瘤诊断治疗共识》,详细内容如下:        恶性黑色素瘤(MM)是恶性程度较高,临床预后较差的恶性肿瘤。在西方国家属于发病率前5位而死亡率第1位的恶性肿瘤。在我国,由于以前MM发病率较低,未引起人们足够重视,近年来其发病率增长迅速,而临床医生对其诊断和治疗与其它恶性肿瘤相比较为生疏。在MM的规范化诊断治疗方面,与西方国家也存在较大差距。        为宣传普及黑色素瘤知识并促进中国MM诊断治疗的规范化,2007年5月,在解放军南京八一医院秦书逵教授及北京肿瘤医院郭军教授的倡导下,CSCO黑色素瘤专家委员会正式成立,并先后在杭州、南京等地召开了专家组会议。小组十几位专家教授以循证医学证据为基础,综合分析评价了国内外相关资料, 于2008年8月正式发布第一版《中国黑色素瘤诊断治疗共识》,并希望通过循证医学证据的不断补充,最终制定出适合中国患者的黑色素瘤诊治指南,为国内临床医生提供实用的临床实践工具。本报将对《共识》内容进行分期连续刊登,敬请关注。 1. 概述        MM是皮肤肿瘤的一种,由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变而成,多由痣或色素斑发展而来,一旦进入快速生长期,则预后差、死亡率高。90%的MM发生于皮肤,最常见于背部、胸腹部和腿部,可见于足底、指趾、甲下和头皮,少数发生于外阴、消化道和眼内。MM与鳞癌和基底细胞癌不同,后两种起源于表皮的角质细胞,预后较好。        早期MM经外科扩大切除后95%~100%可治愈。因此,早期发现与早期诊断非常重要。皮肤MM的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大、隆起、破溃不愈、边缘不整或有切迹和锯齿、颜色改变、局部形成水疱、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大、移行转移(经由淋巴管在原发病灶与区域引流淋巴结之间形成皮下结节)和远处转移。常见的远处转移部位包括远处皮肤、淋巴结、肺、脑、肝、骨等。        MM预后与患者性别、年龄、肿瘤部位、厚度、淋巴结转移个数及乳酸脱氢酶(LDH)等相关。通常,女性患者预后好于男性;发生于四肢的MM预后最好,躯干其次,头颈部最差;分期较早者预后较好;LDH较低者预后较好,LDH<0.8正常值者生存期较长;有1个淋巴结转移者5年生存率为75%,有3个转移者为15%;浸润深度<1 mm者10年生存率>90%,浸润深度>4.5 mm者10年生存率为30%。 2. 流行病学与病因学        MM是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤,年增长率约3%~5%。MM平均发病年龄为45岁,50岁以后发病率随年龄增长而升高。        白种人发病率高于其他肤色人种。英国近5年来MM男性发病率增加了28%,女性增加了12%。美国2007年估计MM新发病例59940人,死亡约8110人。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM高发地区,发病率分别为40例/10万和30例/10万。中国和日本等亚洲国家发病率较低,但增长迅猛。北京市八城区统计资料显示,2000年MM发病率为0.2例/10万,2004年已达1例/10万。        MM的病因学在白种人中研究较多,主要认为其与日照相关。日光中的紫外线灼伤皮肤诱导DNA突变。紫外线中的UVA和UVB均可诱导MM的发生,但UVB在破坏黑色素细胞的某种基因并诱导MM发病中起主要作用。研究已证实,位于9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是造成黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。        亚洲和非洲地区的MM患者原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方,其病因尚不明确。不恰当的处理有可能诱导黑色素瘤的迅速生长,如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等。内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影响尚不清楚。 3. 病理类型        MM常见病理类型有浅表扩散型、结节型、恶性雀斑样和肢端雀斑样;少见类型有促纤维增生性、起源于蓝痣的、起源于巨大先天性痣的、儿童黑色素瘤、痣样黑色素瘤和持续性黑色素瘤等;临床变异型有无色素性黑色素瘤、黏膜黑色素瘤、甲下黑色素瘤、溃疡形成型和疣状表型等。        浅表扩散型,白人中最常见类型,约占常见病理类型的70%,主要发生于普通皮肤,以水平生长期为特点,表现为大的肿瘤性色素细胞在鳞状上皮之间呈铅弹样或派杰样播散。肿瘤呈侧向性生长,发生于垂直浸润期之前,预后相对较好。见于年轻患者间歇性接受日光照射部位的皮肤,好发于背部和女性下肢,通常由痣或皮肤的色素斑发展而来,一般外观不规则,颜色各异,可呈棕黑色、粉色、白色、灰色甚至脱色素,边缘可伴瘙痒,直径多>0.5 cm。        结节型,约占15%。定义为处于垂直生长期的侵袭性最强的MM亚型,常表现为快速生长的色素性结节(偶尔为无色素性结节),呈半球形,可出血或溃疡,有的似血性水疱,诊断时一般皮肤浸润较深。常位于间歇性日光照射的部位,多来源于痣,也可呈跳跃式生长,原发病灶处无可疑的色素痣或损伤。可发生于任何部位及任何年龄,但>60岁的老年人和男性更多见。        恶性雀斑样,约占10%。定义为非典型性黑色素瘤细胞沿真皮表皮交界处呈线状或巢状增生,下延至毛囊壁和汗腺导管,并伴有严重的日光性损伤,同时有真皮内非典型性黑色素细胞浸润。通常发生于中老年患者面部等常暴露于日光下的部位,预后相对较好。该类型并非由痣发展而来,往往在暴晒后多年发病。早期表现为深色不规则的皮肤斑点,可被误认为老年斑或灼伤斑。        肢端雀斑样,白种人发病率低,约占5%,与紫外线关系不大。定义为位于手掌、足底或甲下等无毛发被覆部位的皮肤黑色素瘤,常发现较晚,是有色人种最常见的MM类型。黄色人种和黑色人种以该类型最为多见,近期报告显示,亚洲人中该亚型占58%,黑色人种中该亚型占60%~70%。好发于手掌、足跟、指趾、甲床和黏膜(鼻咽、口腔和女性生殖道等),因发病部位特殊且隐匿而易被忽视。 浅表扩散型、结节型、恶性雀斑样、肢端雀斑样。 病理报告模式(病理学报告应包括以下内容): (1) 通用的病理学诊断要素:        肿瘤部位、大小(最大径)、组织学类型 (2) 形态学预后指标:      表皮黑色素瘤报告肿瘤浸润深度(Clark浸润水平)、肿瘤厚度(Breslow厚度),是否有溃疡形成,肿瘤细胞的核分裂象,肿瘤浸润淋巴细胞(+为少量,+++为大量), 淋巴管血管浸润,镜下卫星灶,切缘是否有肿瘤累及。 (3) 免疫表型:根据实际情况选择标志物进行检测,并报告检测结果  4 临床病理分期    参照美国癌症联合委员会    (AJCC) 2002年恶性黑色素瘤(MM)分期标准    ⅠA期 pT1aN0M0    ⅠB期 pT1bN0M0     pT2aN0M0    ⅡA期 pT2bN0M0     pT3aN0M0    ⅡB期 pT3bN0M0     pT4aN0M0    ⅡC期 pT4bN0M0    Ⅲ期 任何TN1~3M0    Ⅳ期 任何T任何NM1    ⅠA期 T1aN0M0    ⅠB期 T1bN0M0     T2aN0M0    ⅡA期 T2bN0M0     T3aN0M0    ⅡB期 T3bN0M0     T4aN0M0    ⅡC期 T4bN0M0    ⅢA期 T1~4aN1aM0     T1~4aN2aM0    ⅢB期 T1~4bN1aM0     T1~4bN2aM0     T1~4aN1bM0     T1~4aN2bM0     T1~4a/bN2cM0    ⅢC期 T1~4bN1bM0     T1~4bN2bM0     任何TN3M0    Ⅳ期 任何T任何N M1     5 治疗流程和原则   (一)明确诊断及分期(完整切除病灶)  ① 当发现痣或色素斑有恶变倾向时,应立即完整切除并将可疑病灶送病理检查(切缘一般为1~3 mm);② 病理报告须包括以下信息:亚型、浸润深度、最大厚度、溃疡情况、部位、有无脉管侵犯、分化程度、有无淋巴细胞浸润及免疫组化结果等;根据病理报告决定扩大切除范围并评估预后;③ 确诊MM后行全面体检,进行局部、区域及易转移远隔部位的影像学检查,确定肿瘤分期。体检时要特别注意皮肤和淋巴结。应检查包括肺、肝、骨、脑及远处皮肤淋巴结等易转移部位,原发灶在下肢者应注意检查盆、腹腔淋巴结。(二)前哨淋巴结活检(SLNB)       提倡行SLNB,或由浅表淋巴结B超检测结果(需有经验的超声科医师判断淋巴结有无转移)来替代SLNB。SLNB一般在扩大切除术前实施,可在原发病灶周围注射放射性物质或美蓝等定位前哨淋巴结。NCCN指南建议,Ⅰ期和Ⅱ期患者可考虑行SLNB。多项临床试验评价了SLNB的意义,其中规模最大的为MSLT研究。该研究共纳入1347例患者(可评价1327例)。原发灶切除后将患者随机分组,一组行SLNB,若活检阳性则行区域淋巴结清扫;另一组原发灶切除后观察。结果显示,SLNB较安全,并未增加相关死亡率。与观察组相比,SLNB组的5年无病生存(DFS)率显著升高(78.3% 对73.1%,P=0.009),但5年总生存(OS)率无差异;SLNB组中活检阳性者的MM特异性死亡率显著高于阴性者(26.2%对9.7%,P<0.001);活检阳性者中立即行淋巴结清扫者5年生存率显著高于延时清扫者(72.3%对52.4% ,P=0.004)。  (三)原发肿瘤的扩大切除术       根据病理报告中的肿瘤最大厚度决定扩大切除范围。根据NCCN指南和循证医学证据,病灶最大厚度≤1.0 mm时,扩大切除范围应为切缘1 cm;厚度在1.01~2.00 mm时,切缘应为2 cm;厚度在>2 mm时,切缘应>2 cm。当厚度>4 mm时,许多学者认为切缘应至少3 cm,但就这一点尚未达成共识。 (四)区域淋巴结清扫     SLNB或浅表淋巴结B超证实有淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫。腹股沟、腋窝和颈部淋巴结清扫个数应分别不少于10、15、15个。若腹股沟区转移淋巴结≥3个,应选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫;若盆腔CT示腹股沟深淋巴结(Cloquet淋巴结)阳性也应行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫。  (五)根据分期决定下一步治疗  1. 手术可达无瘤状态者(包括Ⅳ期患者),应行手术清除所有病灶,根据术后患者的危险度决定辅助治疗(详见后叙)。2. 若手术不能达到无瘤状态,则不宜行手术,而应给予全身治疗。推荐的一、二线治疗方案包括临床试验,达卡巴嗪(DTIC),替莫唑胺(TMZ),大剂量白介素2(IL-2),DTIC或TMZ为主的联合化疗或生物化疗[包括顺铂+长春碱±IL-2,α干扰素(IFNα)],紫杉醇(或联合顺铂或卡铂),以及最佳支持治疗。 (六) 辅助治疗             AJCC分期为ⅠA~ⅢA期的患者属于术后辅助治疗范畴。ⅠA~ⅠB期患者为低危患者,95%~100%可手术治愈,无需术后辅助治疗,以病因预防为主。ⅡA~ⅢA期患者为中高危患者,25%左右存在复发和死亡风险,一般倾向于行术后辅助治疗,已有证据证实的是大剂量干扰素(IFNα-2b)。        小剂量和中等剂量干扰素   首项世界卫生组织(WHO)多中心随机研究结果显示,小剂量和中等剂量干扰素未改善OS率(35%对37%)。此前一项法国黑色素瘤协作组(FCGM)研究发现,中位随访5年后,辅助小剂量干扰素治疗可延长无复发生存(RFS),并有延长OS的趋势;奥地利黑色素瘤协作组(AMMCG)的前瞻性研究也显示,辅助干扰素治疗可延长DFS。 但2004、2005年针对ⅡB 和Ⅲ期患者的两项试验结果均为阴性:英国癌症研究组织AIM HIGH 研究显示,小剂量干扰素未显著改善RFS和OS;欧洲肿瘤研究与治疗组织(EORTC)18952试验发现,中等剂量干扰素未能延长无远处转移时间和OS。大剂量干扰素(HDI) ,已有三项大规模随机临床试验评估了HDI对ⅡB和Ⅲ期患者辅助治疗的效果。ECOG 1684试验中位随访6.9年时,HDI显著延长RFS和OS,但随访至12.6年时,HDI组OS与对照组无显著差异(P=0.18),而RFS仍高于对照组。在ECOG 1690试验中,相对于小剂量IFN组和对照组,HDI组RFS显著延长,而OS无显著改善。ECOG 1694试验比较了HDI和试验性GMK疫苗,随访2年发现,HDI组RFS率和 OS 率均显著较高。对这3项试验荟萃分析发现,辅助HDI可延长高危患者的RFS,却不延长OS,且HDI组发生了严重可逆或不可逆的不良反应,影响了患者生活质量。美国临床肿瘤学会(ASCO)2007年会报告的一项Ⅲ期试验显示,大剂量IFNα-2b治疗4周效果与治疗1年相当,这一结果不仅改写了MM辅助治疗模式,而且使患者显著获益。戈加斯(Gogas)等发现,HDI治疗后产生自身抗体或临床有自身免疫表现的患者有生存(RFS和OS)获益。维尔马(Verma)等进行系统评价和荟萃分析发现,尽管HDI可改善高危患者的DFS,但在中高危患者辅助治疗中的地位仍不确定。因此,对Ⅱ和Ⅲ期MM患者是否使用辅助性大剂量IFNα-2b,须根据患者情况而定,并须向患者说明可能的益处和副作用。极高危患者的辅助治疗模式仍在尝试中,如CVD方案(顺铂+长春碱+达卡巴嗪)联合IFN,多肽疫苗联合粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和4周大剂量IFNα-2b等。目前推荐中高危患者术后至少给予1个月的大剂量IFNα-2b治疗,剂量应达到1500万IU/(m2·d),副作用基本可控制(国外已获得1类证据)。 中国患者使用大剂量IFNα-2b推荐     300万-600万-900万U剂量爬坡,常规每天剂量1800万~2200万U,每周5天,共4周,之后改为900万U,每周3次,共11个月。参照北京大学临床肿瘤医院的经验,患者耐受性良好。一周内白细胞下降较多见,但停药后可较快恢复,血小板降低少见。 7 手术治疗        手术对恶性黑色素瘤(MM)的治疗意义重大,不管是早期、局部进展期还是有远处转移的MM患者,若手术有可能完全切除所有病灶,均应尽量手术。 (一)Ⅰ期和Ⅱ期         应根据病理报告中肿瘤最大厚度决定扩大切除范围。如曾接受肿瘤活检或边缘切除术者应予扩大切除,并考虑前哨淋巴结活检。        对于特殊部位(如颜面部、足跟和足趾等)的MM,应在按要求扩大切除肿瘤的前提下,考虑美容及功能方面的需求。在扩大切除范围充分的前提下,手术时应尽量避免植皮,切除病灶后游离附近皮肤形成皮瓣,旋转皮肤及皮下脂肪至伤口处,缝合皮肤。 (二)Ⅲ期         原发病灶扩大切除同时行区域淋巴结清扫。Ⅲ期中的移行转移表现为一侧肢体原发病灶和区域淋巴结之间的皮肤、皮下及软组织内肿瘤多发广泛转移,手术难以切除干净,推荐采用隔离肢体灌注(ILP)或隔离肢体分离(ILI)。ILP需借助外科手段实现,操作和设备复杂,重复性差,近年有被ILI取代的趋势。 ILI实质是一种低流量ILP,无氧合过程(乏氧),通过介入动静脉插管来建立化疗通路输注美法仑,设备要求简单,且有效率不低于ILP,故近年来得到广泛应用。 (三)Ⅳ期         大量回顾性和一些前瞻性研究均已证实,在转移性MM患者中,对原发灶及转移灶行完全手术切除,可获得优于预期的生存率。        SWOG 9430研究分析了77例Ⅳ期MM患者,发现病灶完全切除者的中位生存期为21个月,5年生存率为15%;而全身治疗者平均生存期仅为6~8个月,5年生存率低于5%。        美国临床肿瘤学会(ASCO)2008年会上报告了手术治疗黑色素瘤肝转移患者的预后分析结果,再次证实手术完全切除的肝转移患者可获得显著生存益处,这是继西南肿瘤研究组(SWOG) 9430研究后的一项较大规模的预后分析研究。该研究回顾性分析了1991年至今的900余例肝转移患者,其中54例接受了手术,接受手术者与未接受手术者的中位总生存(OS)期分别为26个月和7个月,5年OS率分别为33%和5%(P<0.001)。        肖恩(Shawn)等总结了可能从手术获益的Ⅳ期患者的特征:(1)预计生存期长,如无内脏转移;(2)转移灶局限、有可能完整切除;(3)体能状态(PS)评分为0~1分;(4)既往放化疗和生物治疗效果好。从这些特征来看,M1a和M1b患者更有可能获益。        美国杜克大学研究者分析了945例M1b患者的生存期发现,接受手术者的中位生存期显著长于未接受手术者(20.0个月对7.2个月)。转移灶可完整切除者、转移前无病生存>36个月者、肺转移灶≤2个者、无淋巴结转移者生存期更长。对于脑转移患者,浅表孤立性转移灶可考虑手术切除。一般状态良好[肿瘤放射治疗协作组(RTOG)RPA分级为1级、卡氏体能状态评分(KPS)>70分、原发灶已控制、无颅外其他部位转移、年龄<65岁] 的患者经手术切除孤立病灶,有可能获得长期生存。        隔离肢体分离(ILI)化疗循环示意图        止血带充气后,化疗药物经动脉导管快速输入。动脉端连接血液加热器和气泡过滤器。静脉端连接粗头针管,人工从静脉端吸取血液,注射入动脉端,如此循环20分钟。随后患肢经动脉端输入晶体液,从静脉端吸取同体积血液废弃。最后放松止血带,分别拔除动静脉导管。  8 放疗        一般认为MM对放疗不敏感,但在某些特殊情况下,例如有骨转移、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发及头颈部(特别是鼻咽部)MM患者,放疗仍是一种重要的治疗手段。骨转移、淋巴结清扫后的残留或复发灶采用常规放疗即可。        头颈部MM的放疗最好采用立体适形放疗或调强放疗。Ⅰ/Ⅱ期临床试验发现,在特定分割情况下,头颈部MM对放疗敏感。多项回顾性研究和Ⅱ期临床研究发现,选择性/辅助性放疗可提高头颈部MM局部控制率。        美国M.D.安德森癌症中心的一项Ⅱ期临床研究中,研究者1983-1992年间共入组174例高危复发头颈部MM患者,放疗剂量为30 Gy/5 f/2.5 w,中位随访35个月。结果显示,5年局部控制率为88%,高于既往文献报道(50%);OS率(47%)也高于既往文献报道;受累淋巴结个数>3个的患者,5年生存率显著低于受累个数为1~3个者(23%对39%)。    1997年一项澳大利亚研究回顾性分析了143例颈部淋巴结转移术后辅助放疗患者的OS率和局部控制率,放疗剂量为33 Gy/6 f/3 w,结果显示,放疗组与非放疗组的局部复发率分别为6.5%和18.7%(P=0.055),两组的OS无显著差异。        对于黑色素瘤脑转移患者,推荐首选立体定向放疗(伽玛刀)和手术。全脑放疗效果不佳,剂量通常为30 Gy/10 f/2 w,患者中位生存期仅为3.6~4.8个月;立体定向放疗(X刀或伽玛刀)的局部控制率较高,患者生存期较长。若患者病灶数为1~3个(一般不超过5个,除少数研究报道外),多考虑立体定向放疗;若病灶数为5个以上,可考虑全脑放疗联合立体定向放疗。伴有颅外转移的患者接受立体定向放疗后可进行化疗和(或)免疫治疗。 9 全身治疗    晚期MM患者预后较差,尚无有效的治疗手段,一般以个体化的综合治疗为原则。据统计,M1a患者的中位生存期为15个月,M1b患者为8个月,肝、脑转移患者为4个月,骨转移患者为6个月。晚期患者总体中位生存期为7.5个月,2年生存率为15%,5年生存率约为5%。 (一)化疗        MM敏感的化疗药物有达卡巴嗪(DTIC)、替莫唑胺(TMZ)、铂类、长春碱、紫杉醇、福莫司汀等,这些药物的单药客观有效率(ORR)均低于20%。其中,DTIC占主导地位,但Ⅲ期随机对照研究显示, DTIC单药的有效率为7.5%~12.2%,治疗者的中位生存期仅为5~6个月。新的化疗药物如替莫唑胺和福莫司汀虽然在疗效上并不显著优于DTIC,但这两种新药均可透过血脑屏障,对脑转移灶有治疗和预防作用,因此在欧洲和北美多个国家被推荐用于MM的一线治疗。    基于单药化疗的有效率有限,有人提出联合化疗方案,如以往多见的CVD方案和Dartmouth(顺铂+卡莫斯汀+DTIC+他莫昔芬)方案,及近年提出的PC方案等。虽然有多项Ⅱ期临床研究显示,联合方案可改善治疗有效率甚至改善患者生存,但多中心随机对照Ⅲ期临床试验却显示,与DTIC单药相比,这些方案“增毒不增效”,更无生存优势。 (二)生物化疗  生物化疗指化疗联合白介素 2(IL-2)和(或)干扰素(IFN)治疗。文献报道中,生物化疗治疗恶性黑色素瘤(MM)的有效率为20%~40%,高于常规化疗,但并未产生生存益处。综合分析1997-2001年间的5项Ⅲ期临床试验发现,生物化疗的治疗有效率为20%~48%,高于单纯化疗,但疾病进展时间和总生存期(OS)均无获益。2007年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上,艾夫斯(Ives)报告了针对18项临床研究(2500例患者)的荟萃分析结果,其中11项研究为化疗+IFN的对照研究,8项为化疗+IL-2+IFN的对照研究。结果显示,生物化疗组的完全缓解(CR)率、部分缓解(PR)率和客观有效率(ORR)均显著高于单纯化疗组,但OS与化疗组无显著差异,该结论与既往报道一致。针对新的生物化疗方案[例如替莫唑胺(TMZ)+IFN] 的多中心随机对照Ⅲ期临床研究,共纳入271例晚期MM患者,联合组给予TMZ 200 mg/m2,d1~5,Q28 d,IFN-α 5 MU/m2,d1、3、5,Qw;单药组给予TMZ 200 mg/(m2·d),d1~5,Q28 d。结果显示,联合组的治疗有效率显著高于单药组(24.1% 对13.4%,P=0.036),中位OS无显著差异(9.7个月对8.4个月,P=0.16)。 (三)免疫治疗   1. 不推荐IFN-α单药治疗Ⅳ期MM     IFN-α单药治疗MM,虽然已经评价过其治疗价值,但评价时主要依据一些较早的临床试验,与较近的研究相比,评价方法及结果确认均缺乏严谨性。关于IFN-α联合一种或多种化疗药物的早期研究表明,联合用药效果优于IFN-α单药治疗,但随后的随机试验却未能证实这种优势。因此,除了可能将其应用于含IL-2的生物化疗,IFN-α通常不推荐作为进展期MM的单药或与化疗联合治疗。随着对MM的生物学、免疫学及肿瘤微环境了解的不断加深,IFN-α治疗的剂量及时机可能出现新的调整,从而使其应用更加合理。含IFN-α联合治疗方案中最有价值的,可能是与其他免疫治疗(如多肽疫苗等)联合按合理次序用于辅助治疗。 2. 大剂量IL-2仍是Ⅳ期MM较佳治疗选择之一     多数公开发表的有关大剂量IL-2的临床试验(IL-2剂量为60万~72万 IU/kg,静脉给药,每8小时1次,共14次,休息9天后重复)均报告,大剂量IL-2在治疗期间具有较大的毒副作用,需住院治疗。治疗ORR可达20%,有效患者中约半数可持续完全缓解最长达5年。虽然大剂量IL-2治疗得到的持续CR率高于其他单药或联合方案,但目前最重要的是如何在大剂量IL-2治疗开始前,预测出哪些患者可能从治疗中获益。由于临床试验未能证实小剂量IL-2治疗可使MM患者获益,因此,小剂量IL-2不适宜被推荐用于Ⅳ期MM的治疗。 3. 树突状细胞( DC)疫苗可尝试使用     DC疫苗可将黑色素瘤抗原呈递给初始型T细胞,从而激活患者的特异性抗肿瘤免疫反应。一项Ⅰ/Ⅱa期临床试验回顾了1999-2005年入组的70例接受连续DC疫苗治疗的晚期MM患者的生存资料。结果显示,DC疫苗安全性良好,随访至2006年12月,所有患者中位OS为46个月, 15例生存者中,5例CR,2例PR,8例带瘤生存。迪尔曼(Dillman)等报告的研究中,55例晚期MM患者平均接受7.4次DC疫苗治疗,其中53例患者可评价,中位随访30个月时,中位无进展生存期(PFS)为7.1个月,其中24例患者疾病仍未进展,OS未达,20例患者生存2.5~5.0年不等。邦舍罗(Banchereau)等于1999-2000年用肿瘤多肽负载的DC疫苗治疗了18例Ⅳ期MM患者,长期生存分析发现,DC疫苗治疗显著延长了患者的中位OS。2005年2月,美国FDA批准DC疫苗DC-MelVac疫苗用于Ⅳ期MM的治疗。 (四)靶向治疗   对细胞信号传导认识的进一步深入,为我们提供了从分子水平对这些信号传导通路进行干预的可能。黑色素瘤细胞存在B-raf,N-ras和C-Kit等基因变异,针对这些基因表达产物的单抗、反义核苷酸和多靶点激酶抑制剂等已开始应用于临床。早期研究结果显示,对于晚期MM,分子靶向药物单药治疗效果不理想,联合化疗可提高疗效。索拉非尼、舒尼替尼、贝伐单抗、伊马替尼、抗CTLA-4单抗、抗Bcl-2单抗等药物已进入临床实践阶段;在PFS等生存数据方面已取得阳性结果的有索拉非尼联合达卡巴嗪(DTIC)的Ⅱ期临床研究,在有效率方面取得阳性结果的有抗Bcl-2单抗联合DTIC的Ⅲ期临床研究。 国外报道中,C-kit基因变异发生率在肢端雀斑样和黏膜黑色素瘤中为30%~40%,目前已有多项伊马替尼治疗C-kit基因突变MM患者获得显著疗效的报道。国内多中心随机双盲对照临床试验发现,DTIC联合重组人血管内皮抑制素或联合索拉非尼一线治疗晚期MM,均可使部分患者获益,但仍需等待最终结果才能写入本共识推荐。晚期MM的治疗,已到了化疗地位需要变革的时代,但DTIC治疗仍然是金标准,靶向治疗是未来研究的主要方向。目前,晚期MM的治疗应以多学科综合治疗为主,个体化治疗是未来的发展趋势。     10 随访  0期和原位癌患者 推荐(至少)每年行皮肤检查,根据患者危险因素(如皮肤类型、家族史、有无痣发育不良、非黑色素瘤皮肤肿瘤病史等)决定检查频率。ⅠA期患者 应根据临床情况每3~12个月询问病史并查体(重点检查区域淋巴结和皮肤),根据患者危险因素(至少)每年行皮肤检查,教育患者何时并如何检查皮肤和淋巴结(每月)。ⅠB~Ⅲ期患者 前3年每3~6个月、后2年每4~12个月、以后至少每年1次询问病史并查体(重点检查区域淋巴结和皮肤)。根据患者危险因素(至少)每年行皮肤检查,教育患者何时并如何检查皮肤和淋巴结(每月)。ⅡA~Ⅲ期患者推荐每4~6个月复查1次胸腹部CT、浅表淋巴结B超、乳酸脱氢酶(LDH)、肝功和血常规,每12个月复查1次脑部CT(或MRI)及骨扫描。Ⅳ期无病生存患者 无论何种类型,随访原则皆与Ⅲ期相似。

卢涛 2014-11-24阅读量1.0万