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眼科检查>> 第二节视功能检查

视功能检查包括视觉心理物理学检查（如视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度等）及视觉电生理检查两大类。一、视力视力，即视锐度（visualacuity），主要反映黄斑区的视功能。可分为远、近视力，后者为阅读视力。临床诊断及视残等级一般是以矫正视力为标准，矫正视力即验光试镜后的视力。眼病流调中采用日常视力的指标，即日常生活中经常佩戴或不佩戴眼镜的视力，它反映的是受试者对视力的需求程度。视力好坏直接影响人的工作及生活能力，临床上≥1.0的视力为正常视力，发达国家将视力<0.5称为视力损伤（visualimpairment），作为能否驾车的标准。世界卫生组织（WHO）的标准规定，一个人较好眼的最佳矫正视力<0.05时为盲（blindness），较好眼的最佳矫正视力<0.3、但≥0.05时为低视力（lowvision）。大连210医院眼科兰守夕（一）视力表的设计及种类国际标准视力表1.0的标准为可看见1’角空间变化的试标的视力，不论是远视力表，还是近视力表，它们1.0视力的试标都是按照1’角的标准设计的（图3-1）。1．视力的表示方法视力计算公式为V=d/D，V为视力，d为实际看见某试标的距离，D为正常眼应当能看见该试标的距离。我国一般采用小数表示法。如国际标准视力表上1.0及0.1行试标分别为5m及50m处检测1’角的试标。如果在5m处才能看清50m处的试标，代入上述公式，其视力=5m/50m=0.1。有些国家不采用小数表示法，而是直接按上述公式的分数表示。将视力置于6m（或20英尺）处，其视力记录为6/6、6/12、6/30、6/60，或20/20、20/40、20/100、20/200等等，计算为小数分别为1.0、0.5、0.2、0.1等。2．对数视力表过去的分数或小数视力表存在着试标增进率不均以及视力统计不科学的缺点。例如试标0.1行比0.2行大1倍，而试标0.9行比1.0行仅大1/9，视力从0.1提高到0.2困难，而视力从0.9提高到1.0容易。60年代后期我国缪天荣设计了对数视力表，试标阶梯按倍数递增，视力计算按数字级递减，相邻两行试标大小之恒比为1.26倍，这种对数视力表采用的5分记录法。国外的LogMAR视力表（logarithmofminimalangleofresolution，最小分辨角的对数表达）也是采用对数法进行试标等级的分级，但它的表示方法与缪氏对数视力表不同，其区别见表3-1。对数分级的视力表设计科学，利于科研统计，而临床医生习惯于小数及分数的记录。所以，现代视力表的试标设计是采用对数分级，而记录时几种方法均采用。美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究（earlytreatmentdiabeticretinopathystudy,ETDRS）组，采用的视力检查法是目前国外临床试验的标准方法，其视力检查采用对数视力表，视标增率为1.26，每隔3行视角增加1倍，如小数记录行1.0、0.5、0.25、0.125。该视力表共14行（表3-1），每行5个字母，检查距离4米，从最大的字母第一行逐字识别，识别1字为1分。全部识别为满分100分，相当于视力2.0。如能正确读出≥20个字母（>0.2视力时），记分时在读出的字母个数+30分；当视力<0.2时，在1米处检查。记分为4米时正确读出的字母数+在1米处正确读出的字母数。如在1米处不能正确读出字母，则记录：光感或无光感。表3-1各种视力记录方式的对照关系Snellen分数记录小数记录缪氏法（5分表达）最小分辨角的对数表达（LogMAR）ETDRS记分20/102.05.3–0.396～10020/12.51.65.2–0.291～9520/161.255.1–0.186～9020/201.05.00.081～8520/250.84.90.176～8020/320.634.80.271～7520/400.54.70.366～7020/500.44.60.461～6520/630.324.50.556～6020/800.254.40.651～5520/1000.24.30.746～5020/1250.164.20.841～4520/1600.1254.10.936～4020/2000.14.01.031～3520/2500.083.91.126～3020/3330.063.81.221～2520/4000.053.71.316～2020/5000.043.61.411～1520/6670.033.51.56～1020/8000.0253.41.61～53．试标的种类1’角试标是指试标的笔画或笔画间的空隙为1’角，其整个试标为5’角。试标的形态有多种，最常见的试标为Snellen“E”字形、英文字母或阿拉伯数字，还有Landolt带缺口的环形试标，儿童使用的简单图形试标。（二）视力检查法1．注意事项查视力须两眼分别进行，先右后左，可用手掌或小板遮盖另眼，但不要压迫眼球。视力表须有充足的光线照明，远视力检查的距离为5m，近视力检查的距离为30cm。检查者用杆指着视力表的试标，嘱受试者说出或用手势表示该试标的缺口方向，逐行检查，找出受试者的最佳辨认行。2．检查步骤（1）正常视力标准为1.0。如果在5m处连最大的试标（0.1行）也不能识别，则嘱患者逐步向视力表走近，直到识别试标为止。此时再根据V=d/D的公式计算，如在3m处才看清50m（0.1行）的试标，其实际视力应为V=3m/50m=0.06。（2）如受试者视力低于1.0时，须加针孔板检查，如视力有改进则可能是屈光不正，戴小孔镜可降低屈光不正的影响，故此查小孔视力可作眼病筛查的手段。如患者有眼镜应检查戴镜的矫正视力。（3）如走到视力表1m处仍不能识别最大的试标时，则检查指数。检查距离从1m开始，逐渐移近，直到能正确辨认为止，并记录该距离，如“指数/30cm”。如指数在5cm处仍不能识别，则检查手动。如果眼前手动不能识别，则检查光感。在暗室中用手电照射受试眼，另眼须严密遮盖不让透光，测试患者眼前能否感觉光亮，记录“光感”或“无光感”（nolightperception，NLP）。并记录看到光亮的距离，一般到5m为止。对有光感者还要检查光源定位，嘱患者向前方注视不动，检查者在受试眼1m处，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下变换光源位置，用“+”、“–”表示光源定位的“阳性”、“阴性”。（4）近视力检查检查视力必须检查远、近视力，这样可以大致了解患者的屈光状态，例如近视眼患者，近视力检查结果好于远视力结果；老视或调节功能障碍的患者远视力正常，但近视力差；同时还可以比较正确地评估患者的活动及阅读能力，例如有些患者虽然远视力很差而且不能矫正，但如将书本移近眼前仍可阅读书写。早期的Jaeger近视力表分7个等级，从最小的试标J1到最大的试标J7，此近视力表与标准远视力表的分级难以对照。50年代徐广第参照国际标准远视力表的标准，1.0为1’角的试标，研制了标准近视力表，使远、近视力表标准一致，便于临床使用。3．儿童视力检查对于小于3岁不能合作的患儿检查视力需耐心诱导观察。新生儿有追随光及瞳孔对光反应；1月龄婴儿有主动浏览周围目标的能力；3个月时可双眼辐辏注视手指。交替遮盖法可发现患眼，当遮盖患眼时患儿无反应，而遮盖健眼时患儿试图躲避。视动性眼球震颤（optokineticnystagmus,OKN），是检测婴幼儿视力的方法。将黑白条栅测试鼓置于婴儿眼前。在转动鼓时，婴儿双眼先是随着测试鼓顺向转动，随之骤然逆向转动，故称之为视动性眼球震颤。逐渐将测试鼓条栅变窄，直至被检婴儿不产生视动性眼前震颤为止，即为婴儿的评估视力。视诱发电位可客观地记录闪光刺激对视皮层的诱发电位。二、视野视野（visualfield）是指眼向前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视力。距注视点30°以内的范围称为中心视野，30°以外的范围为周边视野。如同视力，视野对人的工作及生活有最大的影响，视野狭小者不能驾车或从事较大范围活动的工作。世界卫生组织规定视野小于10°者，既使视力正常也属于盲。许多眼病及神经系统疾病可引起视野的特征性改变，所以视野检查在疾病诊断有重要意义。现代的视野检查法不但实现了标准化、自动化，而且与其他视功能检查相结合，如蓝黄色的短波视野、高通视野、运动觉视野、频闪光栅刺激的倍频视野等。（一）视野计的设计及检查方法1．视野计的发展阶段分为3个阶段：（1）早期为手动的中心平面视野计和周边弓形视野计。（2）第二阶段始于1945年，以Goldmann半球形视野计的产生为标志，它仍属于手工操作的动态视野计，其特点是建立了严格的背景光和刺激光的亮度标准，为视野定量检查提供了标准。（3）第三阶段为70年代问世的自动视野计，利用计算机控制的静态定量视野检查。2．视野检查的种类分动态及静态视野检查（图3-2）。（1）动态视野检查（kineticperimetry）：即传统的视野检查法，用不同大小的试标，从周边不同方位向中心移动，记录下患者刚能感受到试标出现的点，这些光敏感度相同的点构成了某一试标检测的等视线，由几种不同试标检测的等视线绘成了类似等高线描绘的“视野岛”。动态视野的优点是检查速度快，适用周边视野的检查。缺点是小的、旁中心相对暗点发现率低。（2）静态视野检查（staticperimetry）：在视屏的各个设定点上，由弱至强增加试标亮度，患者刚能感受到的亮度即为该点的视网膜光敏感度或光阈值。电脑控制的自动视野计，使定量静态视野检查快捷、规范。3．视野检查的影响因素视野检查属于心理物理学检查，反映的是患者的主观感觉。影响视野检查结果的因素主要有三方面。①受试者方面：精神因素（如警觉、注意力、视疲劳及视阈值波动（是前面所叙因素的结果））；生理病理因素（如瞳孔直径、屈光间质混浊、屈光不正等）。②仪器方面：存在动态与静态视野检查法的差异，平面屏与球面屏的差异，单点刺激与多点刺激的差异等。此外，背景光及试标不同，视阈值曲线就不同，如试标偏大，背景光偏暗，其视阈值曲线较平；反之，阈值曲线较尖。因而，随诊检测视野有否改变必须采用同一种视野计。③操作方面：不同操作者检查方法和经验不同；为了使视野图典型化或诊断先入为主，人为地改变了视野的真实形态，造成假阳性；因时间、精力的限制，操作单调，有时检查敷衍草率，造成假阴性。自动视野由电脑程序控制检测过程，无人为操作的偏差，但是自动视野初次检查的可靠性较差，受试者有一个学习、掌握的过程。4．常用的视野检查法（1）对照法：此法以检查者的正常视野与受试者的视野作比较，以确定受试者的视野是否正常。方法为检查者与患者面对面而坐，距离约l米。检查右眼时，受检者遮左眼，右眼注视医生的左眼。而医生遮右眼，左眼注视受检者的右眼。医生将手指置于自己与患者的中间等距离处，分别从上、下、左、右各方位向中央移动，嘱患者发现手指出现时即告之，这样医生就能以自己的正常视野比较患者视野的大致情况。此法的优点是操作简便，不需仪器。缺点是不够精确，且无法记录供以后对比。（2）平面视野计：是简单的中心30°动态视野计。其黑色屏布l或2m，中心为注视点，屏两侧水平径线15～20°，用黑线各缝一竖圆示生理盲点。检查时用不同大小的试标绘出各自的等视线。（3）弧形视野计：是简单的动态周边视野计。其底板为180°的弧形板，半径为33cm，其移动试标的钮与记录的笔是同步运行的，操作简便。（4）Goldmann视野计：为半球形视屏投光式视野计，半球屏的半径为33cm，背景光为31.5asb，试标的大小及亮度都以对数梯度变化。试标面积是以0.6log单位（4倍）变换，共6种。试标亮度以0.1log单位（1.25倍）变换，共20个光阶（图3-3）。此视野计为以后各式视野计的发展提供了刺激光的标准指标。（5）自动视野计：电脑控制的静态定量视野计，有针对青光眼、黄斑疾病、神经系统疾病的特殊检查程序，能自动监控受试者固视的情况，能对多次随诊的视野进行统计学分析，提示视野缺损是改善还是恶化了。国外Octopus、Humphery视野计具有代表性。自动视野计的检查方法有三大类：①阈上值检查，为视野的定性检查，分别以正常、相对暗点或绝对暗点表示。此方法检查快，但可靠性较低，主要用于眼病筛查。②阈值检查，为最精确的视野定量检查，缺点是每只眼约检查15min，患者易疲劳。③快速阈值检查，如TOP程序通过智能趋势分析，减少了检查步骤，每只眼检查仅需5min。自动视野计结果判读的要点：①视野中央部分正常值变异小，周边部分正常值变异大，所以中央20°以内的暗点多为病理性的，视野25°～30°上下方的暗点常为眼睑遮盖所致，30°～60°视野的正常值变异大，临床诊断视野缺损时需谨慎；②孤立一点的阈值改变意义不大，相邻几个点的阈值改变才有诊断意义；③初次自动视野检查异常可能是受试者未掌握测试要领，应该复查视野，如视野暗点能重复出来才能确诊缺损；④有的视野计有缺损的概率图，此图可辅助诊断。（二）正常视野正常人动态视野的平均值为：上方56°，下方74°，鼻侧65°，颞侧91°（图3-4）。生理盲点的中心在注视点颞侧15.5°，在水平中线下1.5°，其垂直径为7.5°，横径5.5°。生理盲点的大小及位置因人而稍有差异。在生理盲点的上下缘均可见到有狭窄的弱视区，为视神经乳头附近大血管的投影。（三）病理性视野在视野范围内，除生理盲点外，出现其他任何暗点均为病理性暗点。1．向心性视野缩小常见于视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎（周围型）、周边部视网膜脉络膜炎等。还有癔病性视野缩小，色视野颠倒、螺旋状视野收缩等现象。2．偏盲以垂直经线注视点为界，视野的一半缺损称为偏盲。它对视路疾病定位诊断极为重要。（1）同侧偏盲多为视交叉以后的病变所致。有部分性、完全性和象限性同侧偏盲。部分性同侧偏盲最多见，缺损边缘呈倾斜性，双眼可对称也可不对称。上象限性同侧偏盲，见于颞叶或距状裂下唇的病变；下象限性同侧偏盲则为视放射上方纤维束或距状裂上唇病变所引起。同侧偏盲的中心注视点完全二等分者，称为黄斑分裂，见于视交叉后视束的病变。偏盲时注视点不受影响者称为黄斑回避，见于脑皮质疾患。（2）颞侧偏盲为视交叉病变所引起，程度可不等，从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲。（3）扇形视野缺损①扇形尖端位于生理盲点，为中心动脉分支栓塞或缺血性视盘病变；②扇形尖端位于中心注视点为视路疾患；③象限盲：为视放射的前部损伤。④鼻侧阶梯：为青光眼的早期视野缺损。（4）暗点：①中心暗点：位于中心注视点，常见于黄斑部病变，球后视神经炎，中毒性、家族性视神经萎缩。②弓形暗点：多为视神经纤维束的损伤，常见于青光眼，有髓神经纤维，视盘先天性缺损，视盘玻璃疣，缺血性视神经病变等；③环形暗点：见于视网膜色素变性，青光眼。④生理盲点扩大：见于视盘水肿、视盘缺损、有髓神经纤维、高度近视眼。三、色觉人类的三原色（红、绿、蓝）感觉由视锥细胞的光敏色素决定。含红敏色素、绿敏色素、蓝敏色素的视锥细胞分别对570nm、540nm、440nm的光波最为敏感。人眼红敏色素和绿敏色素的视蛋白基因位于X-染色体的长臂上，蓝敏色素的视蛋白基因位于第7对染色体上。正常色觉者的三种光敏色素比例正常，称三色视。如果只有两种光敏色素正常者称双色视，仅存一种光敏色素的为单色视。异常三色视是光敏色素以异常的数量进行比配，又称色弱，红色弱需要更多的红色进行比配，绿色弱需要更多的绿色，蓝色弱需要更多的蓝色。两色视者为一种锥体视色素缺失：红敏色素缺失者为红色盲，绿敏色素缺失者为绿色盲，蓝敏色素缺失者为蓝色盲。异常三色视者和两色视者不合并视力丧失。单色视又称全色盲，患者不能辨认颜色，同时有视力下降、眼球震颤等，属常染色体隐性遗传。绝大多数先天性色觉障碍为性连锁隐性遗传，最常见者为红绿色弱（盲），男性患病率约5%～8%，女性约0.5%。发生于某些视神经、视网膜疾病者称为获得性色觉障碍。色觉检查是升学、就业、服兵役前体检的常规项目，从事交通、美术、化工等行业必须要求正常色觉。色觉检查还可作为青光眼、视神经病变等早期诊断的辅助检测指标，并可在白内障术前测定锥细胞功能状态，对术后视功能进行评估。色觉检查主要分为视觉心理物理学检查（主观检查）和视觉电生理检查（客观检查）两种。目前临床多用主观检查，客观检查尚处于应用研究阶段。（一）假同色图测验（色盲本测验）最广泛应用的色觉检测方法。优点是简便、价廉、易操作，适于大规模的临床普查，但它只能检色觉异常者，不能精确判定色觉异常的类型和程度，而且被检者需有一定的认知和判断力。在同一副色彩图中，既有相同亮度不同颜色的斑点组成的图形或数字，也有不同亮度相同颜色的斑点组成的图形或数字。它利用不同类型的颜色混淆特性来鉴别异常者。正常人以颜色来辨认，色盲者只能以明暗来判断。其有效性依赖于选用的颜色、图形和背景所含元素的亮度对比、元素大小等很多因素。色盲本的种类繁多，在设计上各有侧重，如广泛使用的石原忍色盲本多用于筛查，AO-HRR测验作为一种半定量检查，SPPⅡ册用于获得性色觉障碍的检查。国内有俞自萍、贾永源等色盲本。（二）色相排列检测要求被试者按色调顺序排列一组颜色样品，从而反映出异常者的颜色辨别缺陷。主要有Farnsworth-Munsell（FM）-100色调测验法和FarnsworthpanelD-15色调测验法。（1）FM-100色调检测法1949年由美国心理学家Farnsworth设计，含85个色相子，要求在明度和饱和度保持恒定的情况下检测。将排好色相子背面的编号记在记录单上，并记分作图。测验判断指标有总错误记分和错误轴的方向。总错误记分反映辨色力好坏，总分越高，辨色力越差。错误轴反映被检查者色混淆的情况，可根据错误轴的方向定性诊断色觉缺陷的类型。此法灵敏度较高，可检测出正常人对颜色的分辨力随年龄增加而有所减退。不同人种的测试结果亦不同，主要是因黄斑色素及瞳孔大小不同而影响。缺点为操作比较复杂，检查需时太长，体积也较大，携带不太方便。因此Farnsworth进行了改良，将85个色相子减为15个，称FarnsworthPanelD-15色调检测法。（2）PanelD-15检测法PanelD-15检测法包括15个色相子（图3），原理同上。将被检查者的排列结果记在记分纸上，正常人能将一组色相子排成一个圆环，而异常者则会以不同的顺序排列它们。如有2条或2条以上的跨线与红、绿、蓝混淆轴相平行的异常者分别定为红、绿、蓝色异常；若跨线较多，排列又无规则，则定为全色盲。该法简单，便于携带，适合大规模临床普查。但灵敏度、准确性不如色盲镜，色盲镜查出为色觉轻度异常者，该法可能无法检出。测验结果也相对有偏差，其对红、绿色觉障碍者检测的可重复性大约为80％，如检测结果为5条以下的跨线时应再次检测以确定结果。（三）色盲镜（anomaloscope）色盲镜是一种通过特殊的颜色匹配来判断色觉缺陷类型的仪器。其中NagelⅠ氏色盲镜被认为是诊断先天性红－绿异常的金标准。它基于Rayleigh匹配，即用红色光（670nm）和绿色光（535nm）去匹配的黄色光（589nm）。利用这种红、绿色比值除了能区别正常人和红－绿色觉异常者，还能判断异常的类型（是红异常还是绿异常）和程度。NagelⅡ氏色盲镜又包含了Trendelenberg匹配，用蓝光（470nm）和绿光（517nm）匹配蓝绿光（480nm），可用于检测蓝异常。但不像Rayleigh匹配那样有效，受到黄斑色素密度的影响。色盲镜与假同色图及色相排列测验不同的是，后两者所使用的是表面色，表面色多为混合色，在色调、亮度及饱和度方面均不易稳定，易导致测验结果的偏差。色盲镜使用的是色光，使其不仅能正确诊断各种色觉异常的类型，还可进一步较准确的测定辨色能力。缺点为使用比较麻烦，需专门人员操作，检查较费时间，且较昂贵。另外，对老年人，儿童及明显视力障碍者，检查困难。四、暗适应暗适应（darkadaption）检查可反映光觉的敏锐度是否正常，可对夜盲症状进行量化评价。正常人最初5min的光敏感度提高很快，以后渐慢，8～15min时提高有加快，15min后又减慢，直到50min左右达到稳定的高峰。在5～8min处的暗适应曲线上可见转折点（Kohlrausch曲），其代表视锥细胞暗适应过程的终止，此后完全是视杆细胞的暗适应过程。检查暗适应的方法有：（1）对比法：由被检者与暗适应正常的检查者同时进入暗室，分别记录在暗室内停留多长时间才能辨别周围的物体，如被检者的时间明显长，即表示其暗适应能力差。（2）暗适应计：常用的有Goldmann-Weekers计、Hartinger计、Friedmann暗适应计等，其结构分为可调光强度的照明装置及记录系统。通常在做5～15min的明适应后，再做30min的暗适应测定，将各测定点连接画图，即成暗适应曲线。文本框五、立体视觉立体视觉（stereoscopicvision）也称深度觉，是感知物体立体形状及不同物体相互远近关系的能力。许多职业如驾驶员、机械零件精细加工、绘画雕塑等要求有良好的立体视觉。立体视觉一般须以双眼单视为基础。外界物体在双眼视网膜相应部位（即视网膜对应点）所成的像，经过大脑枕叶视觉中枢的融合，综合成一个完整的、立体的单一物像，这种功能称为双眼单视。双眼单视功能分为三级：I级为同时知觉；II级为融合；III级为立体视觉。可用以下方法检查。（1）障碍阅读法：用一铅笔置于双眼与书之间，能正常使用双眼者可顺利阅读，仅用一眼者则铅笔必然遮挡数个文字。（2）Worth四点试验：用一装有四块玻璃的灯箱，上方为红色，中央两个为绿色，下方为白色。患者戴红绿眼镜。有双眼视觉者可看到4个灯，上方为红色，中央2个为绿色，下方为红或绿色。双眼视觉不正常者仅看到2个红灯或3个绿灯。如看见2红3绿5个灯则患者有复视。（3）同视机法：用同视机检查的是看远的双眼视觉。使用不同的画片可检查三级功能。I：同时知觉画片可查出主观斜视角和客观斜视角。如主观斜视角等于客观斜视角为正常视网膜对应，如二者相差5°以上则为异常视网膜对应。II：融合画片为一对相同图形的画片，每张图上有一不同部分为控制点。先令患者将两画片重合并具有控制点，再将两镜筒臂等量向内和向外移动，至两画片不再重合或丢失控制点。向内移动范围为辐辏，向外移动范围为分开，二者相加为融合范围。正常融合范围为：辐辏25°～30°，分开4°～6°，垂直分开2△～4△。III：立体视觉画片双眼画片的相似图形有一定差异，在同视机上观察有深度感。（4）随机点立体图：制成同视机画片可检查看远的立体视，制成图片可检查看近的立体视。常用的有Titmus立体图和颜少明立体视觉图（正常立体视锐度≤60弧秒）。前者用偏振光眼镜，后者用红绿眼镜检查。用于儿童，简便易行，可做定量检查。（5）Bagolini线状镜法、红玻片法、后像试验等。六、对比敏感度视力表视力反映的是黄斑在高对比度（黑白反差明显）情况下分辨微小目标（高空间频率）的能力，而在日常生活中物体间明暗对比并非如此强烈。对比敏感度即在明亮对比变化下，人眼对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力。眩光敏感度是检测杂射光在眼内引起光散射，使视网膜影像对比度下降而引起的对比敏感度下降效应。空间频率是指1度视角所含条栅的数目（周数），单位为周/度（c/d）。对比敏感度由黑色条栅与白色间隔的亮度来决定。人眼所能识别的最小对比度，称为对比敏感度阈值。阈值越低视觉系统越敏感。以不同视角对应的不同的空间频率作为横坐标，条栅与空白之间亮度的对比度作为纵坐标，可绘制出对比敏感度函数曲线。在正常人，此函数曲线似倒“U”形图）。它比传统的视力表视力（视标黑白分明、只有大小差别、无明暗变化）能提供更多的信息（低频区反映视觉对比度情况、中频区反映视觉对比度和中心视力综合情况、高频区反映视敏度）。因此检查对比敏感度有助于早期发现及监视某些与视觉有关的眼病。例如，早期皮质性白内障影响低频对比敏感度；早期核性白内障影响高频对比敏感度；较成熟白内障影响高、低频对比敏感度。对比敏感度检查最初曾多用Arden光栅图表（1978）进行检查，方法简便，适用于普查，但最高只能测定6c/d，欠精确。现多用对比敏感度测试卡（FunctionalAcuityContrastTestChart，FACT卡）以及计算机系统检测（如Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪）。FACT卡横分5排,左侧排首标明A、B、C、D、E，分别为1.5、3、6、12、18c/d，即有5个空间频率。每排有9个图，各对应不同的敏感度值，条栅图有3种方向，即垂直、左及右斜。包括远、近两种检查距离，两眼分别测量，采用调节法即从上到下（低频区向高频区），从左到右（高对比度向低对比度）移行，要求被检者辨认图像有无条栅及条栅的方向，确定阈值。计算机检测系统则在显示器上显示正弦条栅，对比度连续可调，空间频率范围广，适于精确地测定视觉系统的对比敏感度。如Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪通过光圈变化检查对比敏感度及眩光敏感度，其横坐标为空间频率，其中6.3°～4.0°视角为低频，3.5°～1.6°为中频，1.0°～0.7°为高频；纵坐标为敏感度阈值，与对比敏感度成倒数（图）。此外，近年来用激光对比敏感度测定仪（将激光干涉条栅直接投射在视网膜上），采用氦氖激光，利用激光的相干性，将两束氦氖激光通过一定的装置，产生点光源，聚焦于眼的结点，通过屈光间质，到达视网膜上形成红黑相间的干涉条纹，通过变换干涉条纹的粗细以及背景光的亮度，便可记录下不同空间频率的对比敏感度阈值（激光视力）。七、视觉电生理常用的临床电生理检查包括：视网膜电图（electroretinogram，ERG）、眼电图（electrooculogram，EOG）和视觉诱发电位（visualevokedpotential，VEP）。各种视觉电生理检测方法及其波形与视网膜各层组织的关系概述为表3-2。表3-2视网膜组织结构与相应的电生理检查视网膜组织结构电生理检查色素上皮EOG光感受器ERG的a波双极细胞、Müller细胞ERG的b波无长突细胞等ERG的Ops波神经节细胞图形ERG视神经VEP和图形ERG（一）眼电图EOG记录的是眼的静息电位（不需额外光刺激），其产生于视网膜色素上皮，暗适应后眼的静息电位下降，此时最低值称为暗谷，转入明适应后眼的静息电位上升，逐渐达到最大值—光峰。产生EOG的前提是感光细胞与色素上皮的接触及离子交换，所以EOG异常可见于视网膜色素上皮、光感受器细胞疾病，中毒性视网膜疾病；一般情况下EOG反应与ERG反应一致，EOG可用于某些不接受ERG角膜接触镜电极的儿童受试者。（二）视网膜电图记录了闪光或图形刺激视网膜后的动作电位（图3-5）。通过改变背景光、刺激光及记录条件，分析ERG不同的波，可辅助各种视网膜疾病的诊断。1．闪光ERG主要由一个负相的a波和一个正相的b波组成，叠加在b波上的一组小波为振荡电位（oscillatorypotentials，Ops）。其各波改变的临床意义如下：（1）a波和b波均下降，反应视网膜内层和外层均有损害，见于视网膜色素变性，玻璃体出血，脉络膜视网膜炎，全视网膜光凝后，视网膜脱离，铁锈、铜锈症，药物中毒。（2）b波下降，a波正常，提示视网膜内层功能障碍，见于先天性静止性夜盲症Ⅱ型，小口病（延长暗适应时间，b波可恢复正常），青少年视网膜劈裂症，视网膜中央动脉或静脉阻塞。（3）ERG视锥细胞反应异常，视杆细胞反应正常，见于全色盲，进行性视锥细胞营养不良。（4）OPs波下降或消失，见于视网膜缺血状态，如糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞的缺血型和视网膜静脉周围炎等。2．图形ERG它由P1（P-50）的正相波和其后N1（N-95）的负相波组成。图形ERG的起源与神经节细胞的活动密切相关，它的正相波有视网膜其他结构的活动参与。临床应用于：开角型青光眼（图形ERG的改变早于图形VEP），黄斑病变。3．多焦ERG（multifocalERG，mfERG）即多位点视网膜电图。是通过计算机控制的刺激器，以多个六边形模式来刺激视网膜，刺激单元明暗变化由m序列来决定，得到的连续ERG混合反应信号，经计算机分析处理，得出每个刺激单元相应的局部ERG信号，通过多位点曲线阵列来表达，同时可以三维地形图显示。此外，mfERG还可以平均反应曲线波形（如6个环、4象限、上下半野甚至是任意的组合的平均反应）、以及多种组合图等多种形式来呈送结果。它主要反映了后极部的局部视网膜（25度）功能。（三）视觉诱发电位视皮层外侧纤维主要来自黄斑区，因此VEP也是判断黄斑功能的一种方法（图3-6）。从视网膜神经节细胞到视皮层任何部位神经纤维病变都可产生异常的VEP。（增加闪光、图形VEP）临床应用：（1）判断视神经、视路疾患。常表现为P-100波潜伏期延长、振幅下降。（2）在继发于脱髓鞘疾患的视神经炎，P-100波振幅常常正常而潜伏期延长；（3）鉴别伪盲，主观视力下降而VEP正常，提示非器质性损害；（4）检测弱视治疗效果；（5）判断婴儿和无语言能力儿童的视力；（6）对屈光间质混浊患者预测术后视功能等。

兰守夕

动眼神经损伤

动眼神经损伤临床表现：1.眼肌麻痹2.复视3.瞳孔大小及瞳孔反射改变　　一、眼肌麻痹　　可分为周围性、核性、核间性、核上性四种。　　1.周围性眼肌麻痹：上睑下垂，有外斜视、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内运动，向下运动亦受到很大限制。　　2.核性眼肌麻痹：选择性损害个别眼肌功能，如内直肌、上直肌，而其他动眼神经支配的肌肉不受影响，多伴有邻近神经组织损害，常见于脑干的血管病、炎症、肿瘤。　　3.核间性眼肌麻痹：临床多见的是一侧眼球外展正常，而另侧眼球不能同时内收，但两眼内聚运动正常。此因病变波及内侧纵束(如多发性硬化)，眼球水平性同向运动障碍引起。　　4.核上性眼肌麻痹：破坏性病灶时，产生两眼同向活动障碍，即凝视病灶同侧，其特点为无复视;双眼同时受累;麻痹眼肌的反射性运动保存。　　二、复视：当某个眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌方向的运动丧失或受限，注视时出现复视，处于外围的映像是假象。　　三、瞳孔大小及瞳孔反射改变　　　1.瞳孔散大(大于5mm)：见于动眼神经麻痹、沟回疝。双侧视神经完全损害而失明时，因光线刺激缺如，瞳孔亦散大。　　　2.瞳孔缩小：一侧瞳孔缩小多见于霍纳综合征，还常伴有眼球内陷(眼眶肌麻痹)、眼裂变小(睑板肌麻痹)及同侧面部出汗减少。两侧瞳孔呈针尖样缩小，可见于脑桥出血。3.瞳孔对光反射：其传导径路为：视网膜→视神经→中脑顶盖前区→两侧埃-魏核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。这一径路上任何一处损害均可引起瞳孔对光反射消失。视神经opticnerve由特殊躯体感觉纤维组成，传导视觉冲动。　　由视网膜节细胞的轴突在视神经盘处会聚，再穿过巩膜而构成视神经。视神经在眶内行向后内，穿视神经管入颅窝，连于视交叉，再经视柬连于间脑。由于视神经是胚胎发生时间脑向外突出形成视器过程中的一部分，故视神经外面包有由三层脑膜延续而来的三层被膜，脑蛛网膜下腔也随之延续到视神经周围。　　所以颅内压增高时，常出现视神经盘水肿。解剖　　视神经是中枢神经系统的一部分。视网膜所得到的视觉信息，经视神经传送到大脑。视神经是指从视盘起，至视交叉前角止的这段神经，全长约42~47mm。分为四部分：眼内段，长1mm；眶内段，长25~30mm；管内段，长4~10mm；颅内段，长10mm。视神经　　视神经(n.opticus)为特殊躯体感觉神经，传导视觉冲动，其纤维始于视网膜的节细胞。节细胞的轴突于视网膜后部汇成视神经盘后穿过巩膜，构成视神经。视神经于眶内行向后内，经视神经管入颅中窝，连于视交叉，再经视束止于外侧膝状体，传导视觉冲动。视神经外面包有三层被膜，分别与相应的三层脑膜相延续。因此蛛网膜下隙也随之延伸到视神经周围，故在颅内压增高时，常出现视神经盘（视神经乳头）水肿等症。　　由视网膜神经节细胞的轴突汇集而成。从视盘开始后穿过脉络膜及巩膜筛板出眼球，经视神经管进入颅内至视交叉前角止。全长约42～47mm.可分为球内段、眶内段、管内段和颅内段四部分。　　（一）球内段：由视盘起到巩膜脉络膜管为止，包括视盘和筛板部分，长约1mm是整个视路中唯一可用肉眼看到的部份。神经纤维无髓鞘，但穿过筛板以后则有髓鞘。由于视神经纤维通过筛板时高度拥挤，临床上容易出现盘淤血、水肿。　　（二）眶内段：系从眼球至视神经管的眶口部分。全长约25～35mm，在眶内呈“S”状弯曲，以保证眼球转动自如不受牵制。　　（三）管内段：为通过骨性视神经管部分。长约6mm。本段视神经与蝶窦、后组筛窦等毗邻，关系密切。由于处于骨管紧密围绕之中，当头部外伤、骨折等可导致此段视神经严重损伤，称为管内段视神经损伤。　　（四）颅内段：此段指颅腔入口到视交叉部份，长约10mm。两侧视神经越向后，越向中央接近，最后进入视交叉前部的左右两侧角。视神经　　视神经的外面有神经鞘膜包裹，是由三层脑膜（硬脑膜、蛛网膜、软脑膜）延续而来。硬脑膜下与蛛网膜下间隙前端是盲端，止于眼球后面，鞘膜间隙与大脑同名间隙相同，其中充有脑脊液。临床上颅内压增高时常可引起视盘水肿，而眶深部感染也能累及视神经周围的间隙而扩散到颅内。　　视神经的血液供应：眼内段，视盘表面的神经纤维层，由视网膜中央动脉来的毛细血管供应，而视盘筛板及筛板前的血供，则由来自睫状后动脉的分支供应。二者之间有沟通。Zinn-Haller环，为视盘周围巩膜内睫状后动脉小分支吻合所成。眶内、管内、颅内段则由视神经中的动脉及颅内动脉、软脑膜血管供应。压迫性视神经　　压迫性视神经病变（compressiveopticneuropathy）由于眶内或颅内肿瘤或转移癌直接压迫或浸润所致，临床上有时易误诊，应引起警惕。　　在眼内包括视神经胶质瘤、脑膜瘤、血管瘤、淋巴血管瘤、畸胎瘤和恶性肿瘤（癌、淋巴瘤、肉瘤、多发性骨髓瘤）等。在颅内以鞍区占位性病变多见。如垂体腺瘤、颅咽管瘤等，其他前翼部，蝶骨小翼中部，鞍结节、蝶骨嵴和嗅沟脑膜瘤亦不见。颈内动脉弯曲、硬化或发生在内颈动脉终末支或大脑前动脉或前交通动脉的动脉瘤亦可逐渐压迫单侧视神经。转移癌如鼻咽癌，淋巴网状细胞内瘤（何杰金氏病）及额叶胶质瘤和星形细胞瘤，错构瘤、结核瘤、梅毒胶样肿、隐球菌病、结节病、癌性脑膜病变等均可引起。垂体卒中可致突然单眼视力消失。鼻窦囊肿、息肉压迫，特别是蝶窦和后组筛窦更易隐蔽。甲状腺病变引起眼肌肥大，眶后水肿及骨骼畸形等均可压迫视神经。病变介绍　　视神经病变主要包括视神经炎、视神经萎缩、缺血性视盘病变、视乳头水肿等疾病。在临床上比较多见，也比较难治，病因比较复杂。虽然是眼底视神经的病变，但是与整个机体的关系较为密切。许多眼底病变是在全身病变的基础上发展而来的。《内经》云：“五脏六腑的精气皆上注于目而为精。”眼之所以能视，是脏腑精气灌输的结果，所以眼睛不但要依靠脏腑精气的灌注，而且有赖于经络与机体整体发生联系。在人体十二经脉和奇经八脉中，就有13条分别以眼区为经过和起合地点的。所以脏腑经络的失调，是眼底及视神经病变的主要元素。这类疾病无法用手术治疗，现代医学也没有特效的方法。以内治为主要手段的中医疗法，有广泛的适应性，特别是以辨证论治为主要特点的治疗方法，有它很大的优越性。　　人的机体是一个复杂的运动体，无论在生理或病理上都存在着许多的运动形式，中医的“异病同治”和“同病异治”就是以病理的运动形式为依据的。凡不同组织，不同器官的病变，只要病理运动形式相同，就可以采用相同的方法治疗，反之就必须采用不同的治疗方法。由于视神经与视网膜是高级神经组织，是大脑向外延伸的一部分，最容易发生营养障碍，引起细胞组织发生坏死和退化的病理改变。在治疗这些疾病时，西医多用抗生素、激素、维生素、血管扩张剂，但有许多患者疗效不佳或者反复发作，中医药是以扶正与祛邪为根本治则，达到标本兼治的效果。临床表现　　1、视力障碍为最常见最主要的临床表现，初期常有眶后部疼痛与胀感、视物模糊，继之症状加重，表现视力明显降低或丧失。视神经　　2、视野缺损可分为两种：　　a、双颞侧偏盲：如为肿瘤压迫所致两侧神经传导至鼻侧视网膜视觉的纤维受累时，不能接受双侧光刺激而出现双颞侧偏盲。肿瘤逐渐长大时，因一侧受压重而失去视觉功能则一侧全盲，另一侧为颞侧偏盲，最后两侧均呈全盲。　　b、同向偏盲：视束或外侧膝状体以后通路的损害，可产生一侧鼻侧与另一侧颞侧视野缺损，称为同向偏盲。视束与中枢出现的偏盲不同，前者伴有对光反射消失，后者光反射存在；前者偏盲完整，而后者多不完整呈象限性偏盲；前者患者主观感觉症状较后者显著，后者多无自觉症状；后者视野中心视力保存在，呈黄斑回避现象。鉴别诊断视力减退或丧失　　（一）颅脑损伤（craniocerebralinjury）当颅底骨折经过蝶骨骨突或骨折片损伤颈内动脉时，可产生颈内动脉—海绵窦瘘，表现为头部或眶部连续性杂音，搏动性眼球突出，眼球运动受限和视力进行性减退等。根据有明确的外伤史，X光片有颅底骨折及脑血管造影检查临床诊断不难。视神经损害颅脑损伤　　（二）视神经脊髓炎（opticnearomyelitis）病前几天至两星期可有上呼吸道感染史。可首先从眼症状或脊髓症状开始，亦可两者同时发生，通常一眼首先受累，几小时至几星期后，另一眼亦发病。视力减退一般发展很快，有中心暗点，偶而发展为几乎完全失明。眼的病变可以是视神经乳头炎或球后视神经炎。如系前者即将出现视乳头水肿，如系后者则视乳头正常。脊髓炎症状出现在眼部症状之后，首先症状多为背痛或肩痛，放射至上臂或胸部。随即出现下肢和腹部感觉异常，进行性下肢无力和尿潴留。最初虽然腱反射减弱，但跖反射仍为双侧伸性。感觉丧失异常上或至中胸段。周围血白细胞增多，血沉轻度增快。　　（三）多发性硬化（multiplesclerosis）多在20～40岁之间发病，临床表现形式多种多样，可以视力减退为首发，表现为单眼（有时双眼）视力减退。眼底检查可见视神经乳头炎改变。小脑征、锥体束征和后索功能损害都常见。深反射亢进、浅反射消失以及跖反射伸性。共济失调、构间障碍和意向性震颤三者同时出现时，即构成所谓夏科（charcot）三联征。本病病程典型者的缓解与复发交替发生。诱发电位、CT或MRI可发现一些尚无临床表现的脱髓鞘病灶，脑脊液免疫球蛋白增高，蛋白质定量正常上限或稍高。　　（四）视神经炎（opticneuritis）可分为视乳头炎与球后视神经炎两种。主要表现急速视力减退或失明，眼球疼痛，视野中出现中心暗点，生理盲点扩大，瞳孔扩大，直接光反应消失，交感光反应存在，多为单侧。视乳头炎具有视乳头改变，其边缘不清、色红、静脉充盈或纡曲，可有小片出血，视乳头高起显著。视乳头炎极似视乳头水肿，前者具有早期迅速视力减退、畏光、眼球疼痛、中心暗点及视乳头高起小于屈光度等特点，易与后者相鉴别。球后视神经炎与视乳头炎相似，但无视乳头改变。　　（五）视神经萎缩（opticatrophy）分为原发性与继发性两种。主要症状为视力减退，视乳头颜色变苍白与瞳孔对光反射消失。原发性视神经萎缩为视神经、视交叉或视束因肿瘤、炎症、损伤、中毒、血管疾病等原因而阻断视觉传导所致。继发性视神经萎缩为视乳头水肿，视乳头炎与球后视神经炎造成。　　（六）急性缺血性视神经病（acuteischemicopticnearitis）是指视神经梗塞所致的视力丧失，起病突然，视力减退常立即达到高峰。视力减退的程度决定于梗塞的分布。眼底检查可有视乳头水肿和视乳头周围线状出血。常继发于红细胞增多症、偏头痛、胃肠道大出血后，脑动脉炎及糖尿病，更多的是高血压和动脉硬化。根据原发疾病及急剧视力减退临床诊断较易。　　（七）慢性酒精中毒（chronicalcoholism）视力减退呈亚急性，同时伴有酒精中毒症状，如言语不清，行走不稳及共济运动障碍，严重时可出现酒精中毒性精神障碍。　　（八）颅内肿瘤（见视野缺损）视野缺损　　(一)双颞侧偏盲　　1、脑垂体瘤(pituitaryadenoma)早期垂体瘤常无视力视野障碍。如肿瘤长大，向上伸展压迫视交叉，则出现视野缺损，外上象限首先受影响，红视野最先表现出来。此时病人在路上行走时易碰撞路边行人或障碍物。以后病变增大、压迫较重，则白视野也受影响，渐至双颞侧偏盲。如果未及时治疗，视野缺损可再扩大，并且视力也有减退，以致全盲。垂体瘤除有视力视野改变外，最常见的为内分泌症状，如生长激素细胞发生腺瘤，临床表现为肢端肥大症，如果发生在青春期以前，可呈现巨人症。如催乳素细胞发生腺瘤，在女病人可出现闭经、泌乳、不育等。垂体瘤病人X光片多有蝶鞍扩大、鞍底破坏、头颅CT、MRI可见肿瘤生长，内分泌检查各种激素增高。视神经　　2、颅咽管瘤(craniopharyngioma)主要表现为儿童期生长发育迟缓、颅内压增高。当压迫视神经时出现视力视野障碍。由于肿瘤生长方向常不规律，压迫两侧视神经程度不同，故两侧视力减退程度多不相同。视野改变亦不一致，约半数表现为双颞侧偏盲，早期肿瘤向上压迫视交叉可表现为双颞上象限盲。肿瘤发生于鞍上向下压迫者可表现为双颞下象限盲。肿瘤偏一侧者可表现为单眼颞侧偏盲。颅骨平片有颅内钙化及CT、MRI检查和内分泌功能测定，临床多能明确诊断。　　3、鞍结节脑膜瘤(tuberdeofsellaearachnoidfibroblastoma)临床表现以视力减退与头痛症状比较常见。视力障碍呈慢性进展。最先出现一侧视力下降或两侧不对称性的视力下降，同时出现一侧或两颞侧视野缺损，之后发展为双颞侧偏盲，最后可致失明。眼底有原发性视神经萎缩的征象。晚期病例引起颅内压增高症状。CT扫描，鞍结节脑膜瘤的典型征象是在鞍上区显示造影剂增强的团块影像。密度均匀一致。　　(二)同向偏盲视束及视放射的损害可引起两眼对侧视野的同向偏盲。多见于内囊区的梗塞及出血出现对侧同向偏盲、偏身感觉障碍和颞叶、顶叶肿瘤向内侧压迫视束及视放射而引起对侧同向偏盲。上述疾病多能根据临床表现及头颅CT检查明确诊断。

陈志军

脑瘫的早期诊断和干预

一、什么是脑瘫？脑瘫又称脑性瘫痪，是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。常合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常，是儿童致残的主要疾病之一。二、引起脑瘫的病因有哪些？引起脑瘫的主要原因是宫内感染、黄疸、窒息、缺氧、难产、早产、低体重儿、新生儿缺血缺氧性脑病、败血症、脑膜炎等。三、怎样早期发现脑瘫？1、有脑瘫的高危因素：如怀孕期感染、风疹、严重妊高症，小儿出生时有窒息，早产、双胎、低体重儿，生后有严重黄疸，新生儿期有颅内出血史等病史。此类新生儿或婴儿应该密切监测生长发育情况，定期体检，如有异常可早期干预。2、易激惹，持续哭闹或过分安静，哭声很弱．哺乳无力，吞咽困难，易吐，嗜睡，体重增加缓慢，自主运动少等。3、肌张力异常,身体发硬或发软，动作不协调，姿势异常，4、运动发育落后：如3个月到4个月大的小儿俯卧位不能竖头或抬头不稳，4个月仍不能用前臂支撑体重，七个月仍不能独坐等。5、异常姿势或动作：常表现为易头后仰、上肢肘腕关节屈曲、双手拇指内收，双拳紧握并站立时尖足交叉等。大腿外展困难、膝部屈曲不易伸直、。6、对周围环境反应迟钝：如6个月对叫名无反应，不认人，不会哭；2个月不能微笑、4个月不能大声笑；4-5个月不能伸手抓物；6个月以后仍然存在注视手等表现。三、脑瘫的危害(1)情绪障碍：疾病给患儿造成诸多不便，使活动受到限制，严重者需长期、终身康复治疗。社会上对脑瘫患者的歧视和偏见，使患儿紧张、焦虑、恐惧，担心被人讥笑，感到处处低人一等。(2)行为异常：脑瘫患儿的行为异常表现为性格改变，如固执、多动、冲动、社交退缩、强迫行为、攻击行为甚至自我伤害。(3)认识损害：儿童认知功能涉及学习能力、智力、记忆力及注意力等多方面。认知障碍是影响患儿生活质量的重要因素之一。患儿的认知功能，主要取决于脑损害程度，遗传和环境因素也有一定的作用；另外，患儿的情绪和行为也能影响学习潜能的发挥。四、脑瘫有哪些类型？脑瘫是一种复杂的脑部非进行性损伤疾病，通过它众多的临床表现可以分为以下类型：痉挛型、手足徐动型、共济失调型、强直型、震颤型、肌张力低下型及混合型。五、脑瘫的治疗脑瘫的治疗以综合治疗为主，包括：物理治疗、作业治疗、矫形器的应用、言语治疗、心理行为治疗、家庭训练计划、特殊教育、药物治疗和手术治疗。六、脑瘫的早期干预脑瘫的诊治关键在“早”，即早期发现、早期干预、早期治疗，如果能在孩子出生后6个月内治疗，效果最好，有的孩子的智力甚至可以达到正常儿童的水平。这是因为，宝宝的脑组织在6个月以前发育最快，大脑的可塑性强，容易恢复，而且早期脑损伤后，异常姿势尚未固定，纠正起来也比较容易，及时干预可完全恢复。如果忽视了高危儿童的一些症状，错过了最佳矫治时期，会对孩子的一生造成不可挽回的影响，轻则影响孩子的正常发育，重则导致终生残疾。1、脑瘫征象一般出现较晚，早期需要进行系统观察和评估，才能逐渐明确诊断。有的家长对孩子观察不仔细，未发现婴儿异常；有的家长已发现孩子不正常，但找不到在这方面有知识和经验的医生，被医生否定了。2、儿童的运动发育和认知、语言、行为和情绪发育是相辅相成和有着密切的联系。因此早期干预应是全面的良好育儿刺激以促进婴儿全面发育。3、婴儿期是大脑生长发育最快的时期，可塑性最强，干预治疗愈早效果愈好，使脑损伤得到康复或至少减轻伤残。早期诊治脑瘫，尽早进行医学干预，可显着改善脑瘫患儿的预后。

张华

小儿脑瘫不同阶段的治疗方式不同

脑瘫就是在出生前、后由于种种原因，对小儿还没有发育好的脑部造成损害。虽然这种损害是不可逆转的，但也不会再发展。如果家中宝宝出生时有"早产、难产、缺氧、黄疸"等情况的话，家长就要提高警惕，可以从以下症状来尽早发现孩子病情，从早保证尽早得到诊断与治疗：三、四个月头还竖不直地东倒西歪；九、十个月还不会单独坐；12个月还不会站立；1岁半还不会行走；两腿分开困难，不容易换尿布；站立的时候两腿交叉，用足尖走路，脚跟不着地；手握东西不灵活，握拳的时候拇指握在手掌中；说话口齿不清等。如果宝宝一旦出现以上所提及的症状，就必须马上送医院就诊，如果确诊为脑瘫的话就应在专业医师的指导下进行治疗。目前，医院治疗一般会采取综合治疗方法，即利用各种有效的方法对患儿进行全面、多样化的综合治疗，其中方法包括物理疗法(即运动疗法)，配合手的精细动作及语言训练，加上适当的电刺激治疗，结合中医的按摩及药物辅助治疗。年龄大一些的部分患者还需在康复的基础上，结合必要的外科手术进行治疗(如痉挛型脑瘫患儿可以在2岁半至5岁期间接受FSPR术，以解除过高的肌张力及改善肌肉痉挛，从而改善患儿的运动功能)。经过这些综合治疗，能够从不同方面刺激患儿，这样的治疗效果会更加显着。对婴儿期诊断为脑瘫的孩子，家长可以定时对他进行视力、听力、运动的训练。如每天面对面地和婴儿讲话，训练孩子的听力；让孩子注视色彩鲜艳的红绿气球，训练他的视力。家长还可以握住小儿的上下肢，反复做轻柔的拉伸动作，并且还要配合适当的肢体按摩。帮助孩子进行康复训练，每天要定时、定量。随着孩子年龄增长，可以加大运动幅度，加快速度、提高节律。在幼儿期家长可以多给孩子讲故事，耐心地教给他发音、吐字，练习举手握物体的准确性，坚持练习上下肢运动的协调性、灵活性，并配合按摩。儿童期发现的脑瘫，肢体肌肉多已形成痉挛状"发硬"。这时应注意经常对痉挛肢体的按摩和被动牵拉。如果下肢痉挛，就要做髋关节和大腿的被动外展、伸直以及膝关节的伸直运动。踝关节背屈者，可以做局部按摩。必要时带支具，让足踝保持正常的功能位置，直至骨发育停止(14、15岁)。对于手足徐动及共济失调型脑瘫患儿除做肢体按摩外，应鼓励患儿用意志克服肢体的多动，有意识地放松肌肉，有目的地进行协调运动。脑瘫的治疗是一项长期而艰巨的任务，而有些家长为患儿治病时却过于心切，只要一听到哪里能治这种病，都要去试一下，有的跑遍全国，却得不到有效治疗，有的受骗上当，叫苦不迭；也有的心情急躁，住院几天，效果不明显，就认为治疗无效。殊不知，脑瘫是脑实质性损伤引起的，只有当损伤的脑组织达到激活状态时，才能恢复正常的生理功能。同时，在治疗脑瘫的过程中，往往会出现治疗麻痹阶段，患儿的反应很可能不如初进院时，有部分家长就沉不住气了，以为越治越坏，而放弃治疗。事实上，这种暂时的麻痹，往往是治疗高潮即将到来的征兆，越过这个阶段，治疗效果就会明显表现出来。因此，家长应有思想准备，不可操之过急。另外，康复训练对脑瘫患儿也起着十分重要的作用。由于脑瘫的治疗在孩子生长发育过程中要持续相当长的一段时间，所以光靠医生的努力，不能从根本上解决问题，只有在家长的密切配合下，才能收到理想的疗效。

常崇旺

神经眼科疾病有哪些？

在眼科门诊中，10%—15%的病人是神经眼科疾病，在神经外科中，有35%是属于神经眼科问题，而在神经内科中，有36%的疾病与神经眼科有关。凡临床上表现有眼部症状或体征的各种原发或继发性神经系统病变，均属神经眼科范畴。神经眼科疾病包括以下几大类：1.视觉传入系统疾病[视神经疾病（视神经炎、各种视神经病变、视乳头病变、遗传性视神经病变、视神经肿瘤、先天性视盘发育不良、外伤性视神经病变等；视交叉(视路)病变；前循环,后循环疾病相关神经眼科；颅内静脉窦血栓形成相关神经眼科疾病]；2.传出系统疾病(核上性、核间性、核性和核下性眼肌麻痹，动眼神经,滑车神经,外展神经等相关疾病)；3.瞳孔异常:Adie瞳孔、ArgrllRobertson瞳孔（阿-罗瞳孔）、Horner综合征、瞳孔散大等；4.眼球震颤；5.眼睑及其他疾病；6.全身疾病相关神经眼科。视神经疾病包括：视神经炎、Leber星状神经视网膜炎、结节病性视神经病变、梅毒性视神经病变、前部缺血性视神经病变（动脉炎性、非动脉炎性）、高血压性视神经病变、糖尿病性视乳头病变、放射性视神经病变、药物性、营养性及中毒性视神经病变、视乳头水肿、视神经相关肿瘤、视神经萎缩、Leber遗传性视神经病变、先天性视盘异常、视盘玻璃膜疣、视神经发育不良、视盘缺损、视盘小凹、外伤性视神经病变等。视交叉相关疾病包括：1.各种颅内占位疾病：垂体肿瘤；颅咽管瘤；脑膜瘤；动脉瘤；皮样瘤及转移病灶等；2.各种颅内炎症等其他颅内疾病：炎症（淋巴垂体炎等)、脱髓鞘疾病、结节病等；3.视交叉以上视路疾病:视束、外侧膝状体、视放射疾病Ⅰ型视束综合征（占位）；4.Ⅱ型视束综合征（脱髓鞘或梗死）：颞叶、顶叶、枕叶病变皮质盲。传出系统疾病：第Ⅲ颅神经麻痹、第Ⅳ颅神经麻痹、第Ⅵ颅神经麻痹、第Ⅴ颅神经疾病、多颅神经麻痹、核间性眼肌麻痹、注视麻痹、慢性进行性眼肌麻痹、进行性核上性眼肌麻痹、GBS综合征、重症肌无力、背侧中脑综合征。

李晓明

什么是婴儿脑损伤

　　婴儿脑损伤不是颅脑外伤，但包括了出生时产伤所致的颅内出血。婴儿脑损伤是指出生前因一些因素所致的非进行性脑细胞损伤，也包括了各种原因所致的先天性脑发育不全。　　脑损伤的高危因素：　　早产、出生低体重、窒息、宫内窘迫、高胆红素血症、颅内出血、新生儿低血糖、母亲孕早期病毒感染及重症感染均可导致婴儿脑损伤。其中宫内窘迫及出生窒息是出生时脑损伤的重要原因。新生儿血清胆红素超12mg/dL后，脑损伤的发生率与胆红素上升成正比，胆红素脑病幸存者75~90%留有视、听、智力、运动等障碍。体重低于2500克的早产儿和足月小样儿13.7~25.1%有残疾，若体重低于1500克则残疾发生率可高达60~70%。低血糖可严重影响脑细胞代谢功能，因喂养不当所致的新生儿低血糖近年有所增加，应给予注意。　　一般来说，高危因素越多、越重，越易发生脑损伤。胎儿发育过程中由于遗传缺陷、先天感染、射线或化学物质(包括一些药物)损伤、孕妇疾病及营养缺乏、烟酒等低危因素也可造成脑损伤。　　脑损伤的早期表现：　　新生儿期：　　1)哺乳困难：小儿出生后不会吸吮，吸吮无力或拒乳，吸吮后疲劳无力，容易呕奶。2)哭声微弱：生后十分安静，哭声小或持续哭闹。3)自发运动少：出生后少动，呈无力状态。4)肌张力低下：全身松软，肌肉松弛。5)肌张力增高：全身发硬，好打挺，双下肢有力，洗澡时双足蹬盆，换尿布时双下肢难分开。6)头偏向一侧，双拇指内收紧握在掌中。7)新生儿痉挛：小儿易惊跳，尖叫或烦躁不安、抽搐。　　1-3个月：　　1)双拇指内收，手紧握拳，上肢收敛、内旋。2)不注意看人，不注视眼前的人脸及玩具。3)反应迟钝，叫名无反应，不能微笑及逗笑。4)头不稳定，颈不能竖立，头左右摆动。5)俯卧位不能抬头。6)躯干硬性伸展或全身发软，有非对称性姿势。　　4-5个月：　　1)眼不灵活，不追视，斜视。2)表情呆滞不灵活，逗时无反应，不能大笑。3)不会翻身，俯卧位抬头小于90º。4)身体逐渐变硬，有轻度角弓反张或下肢交叉。5)坐位呈全前倾或后倾。6)手不灵活，不伸手抓物或用一只手抓物。　　6-7个月：　　1)无手、口、眼协调姿势(不能眼看—手抓—入口)。2)不能独坐，下肢不能支持、扶站尖足。3)手抓物后很快松开。　　8-10个月：　　1)手笨，不能捏小东西，解扣、换手玩。2)不会发出爸、妈、哒哒等双音。3)不用单手抓玩。4)不会爬，不能直腰独坐及坐位自由玩。　　11-12个月：　　1)不能爬站，不会迈步。2)不会与人“再见”。3)不能有意识叫爸、妈。

王晓峰

阿尔茨海默病——康复治疗

一、治疗目标临床康复的目标是防治并发症与合并症，促进神经再生，保持肌肉质量和关节活动度等待神经再支配，促进运动功能与感觉功能的恢复，最终改善患者的日常生活活动能力和工作能力。康复治疗应尽早开始，并根据疾病的不同时期或不同手术方式进行相应的处理。（一）Ⅰ期（伤后0～3周）康复的主要目标和作用是消炎、消肿、镇痛，促进损伤神经愈合，保护修复的神经组织。可行物理因子治疗如超短波、微波、紫外线、红外线和冷敷等，功能位支具固定限制关节活动，防止意外被动运动牵拉而引起神经缝合处的断裂。炎症期间选择高蛋白饮食和复合维生素B治疗。注意：神经修复术后3周内运动疗法相对禁忌，只可在缩短位区间内进行小范围的被动活动，可有效预防神经粘连。（二）Ⅱ期（伤后4～6周）康复目的是预防粘连、挛缩和继发畸形，提高神经的抗张力，改善感觉功能。3周后可减少关节制动，每天数次的关节被动运动可以预防神经与周围组织的粘连，但需严格控制被动活动范围，不可造成对受损神经的牵拉。音频电疗、超声波、蜡疗等可以软化瘢痕，松解粘连。按摩和压力治疗可降低皮肤、皮下组织、神经和神经瘤的粘连机会，减轻水肿。神经损伤术后感觉再训练是非常重要，对神经功能改善和患肢保护有非常重要的意义。注意：患肢疼痛、伤口未愈或肿胀、过敏者需先查明原因，先去除诱因并进行感觉脱敏，后进行感觉训练。（三）Ⅲ期（6周以后）康复目的是矫正畸形、增加关节活动范围、肌力、手的灵活性和协调性、提高感觉灵敏性、恢复手功能、提高生活质量。继续增加关节活动范围和提高肌力训练，系统地进行感觉再训练及功能性训练等治疗，必要时佩戴支具或辅助具等，最大限度的恢复患者日常生活活动能力及职业能力，使患者早日回归家庭和社会，重返工作岗位。二、康复治疗（一）患者的健康教育患者因周围神经损伤入院行神经探查和修复手术处理前，就应该早期进行健康教育。使患者及时了解神经损伤的严重性和神经功能恢复的长期性，以及术后康复评估和康复治疗介入的重要性。很多患者在术后很长时间不能活动，但仍旧不知回院进行复诊，待到去除石膏或固定物，甚至数月后才发现肢体功能严重障碍，所以康复治疗介入越早越好。康复教育让患者对疾病的认识有一个较为清晰的概念，早期应该对患者进行指导教育，让患者了解康复治疗早期介入的必要性。由于神经损伤所致皮肤感觉丧失，特别是正中神经、尺神经、胫神经损伤，易导致肢体重要部位的皮肤烫伤.刺伤或割裂伤。因此，要指导患者如何保护肢体避免此类损伤，在日常生活中尽量避免使用锅铲、避免靠近尖锐锋利物品和器具，谨慎使用热水和炉火等；对吸烟者，强调注意不可用感觉缺失部位捏香烟；尽量穿舒适的鞋子，注意单脚负重时间不能过长，以防止足后跟的压伤（压疮）等。对于石膏固定，需要经常检查固定部位的皮肤有无压疮，石膏外固定可使神经吻合口处于无张力位，以便神经较好愈合，一般外固定需要3周。如有部分神经缺损，常常需要轻度关节屈曲位固定以降低神经吻合口的张力，这时外固定的时间也需要相对延长。另外，还需要注意预防关节的僵硬。保持和恢复关节活动度对神经再生后运动功能恢复有相当重要的意义。周围神经损伤后，应尽早进行主动和被动运动，牵伸关节周围的纤维组织，防治其发生挛缩，活动障碍及畸形。如一组拮抗肌瘫痪程度不一时，可造成明显的肌肉萎缩和肌力失衡，久之可造成关节畸形。对于这种情况，应该及早使用支具保护瘫痪的肌肉，使之不被过分牵拉。已经发生挛缩或畸形的关节，则应该进行牵伸和关节松动术或利用矫形器进行矫正。但应该避免使受损神经，特别是手术修复后的神经受到过分牵拉，承受过大的张力而影响愈合。外固定的范围需根据患者的不同损伤情况进行选择，长期固定也可导致关节僵硬。外固定拆除后，指导患者逐渐改善关节僵硬。（二）感觉过敏的处理神经再生过程会出现皮肤的感觉异常或过敏，这是由于再生的神经末梢暂时不成熟，敏感度增高，很容易受到刺激所致。患者往往抱怨触物感到明显的疼痛，此种现象需要引起医务人员的注意和重视。对触物感痛，我们应该采用恰当的脱敏方法帮助患者学习抑制不适感，让大脑逐渐形成抑制不适感觉的信号，而可集中感受有用的感觉信息。脱敏技术有各种不同的方法，如水疗、按摩、振动器等，都必须坚持刺激从弱到强、从小到大循序渐进的原则。脱敏治疗包括两个教育措施：一是指导患者如何保护和使用敏感区域，告诉患者这种敏感是神经再生过程中必然经历的过程和现象，待神经断端修复后，敏感区不适感会自然减退和消失，减轻患者的恐惧心理；二是在敏感区逐渐增加刺激，可先用较弱刺激的媒介接触，待患者感觉刺激度能较好忍受后再换用不同的刺激方式或物品刺激。例如可以采用震动、按摩、渐进加压、叩击、浸温水或冰水或漩涡浴等，患者可以忍受后即可选用不同质地不同材料的物品如棉球、棉布、毛巾、毛刷、米粒、细沙、沙粒等刺激，刺激强度可以逐渐加大，使之产生适应和耐受力。也可使用经皮神经电刺激疗法、超声波疗法等，如剧烈疼痛可注射乙醇、维生素B12和苯酚等。（三）感觉再训练感觉恢复的不完全性一方面表现在轴索不完全再生或没有沿正确方向长入；另一方面是感觉冲动不能经过再生的神经轴索完全正确传入至中枢神经。因此对神经损伤患者，感觉再教育是必要的，目的是大脑皮质重新学会针对新的感觉传入冲动做出正确恰当的认识和应答。感觉再训练是患者在神经修复后，通过注意、生物反馈、综合训练和回忆来提高其感觉认知能力的训练。这种训练不是简单的感觉感受器功能的恢复，还包括大脑对末端感受器感受刺激进行再学习和再认知的过程，使大脑重新理解这些改变的信号。感觉再学习强调康复治疗与神经再生的时间的紧密结合。当轻触觉有所恢复、有保护性感觉（深压觉和针刺觉）和触觉恢复或30Hz震动觉恢复时，即可开始进行感觉再训练。但对神经损伤部位靠近肢体近端时可较早进行感觉训练，如桡神经干肱骨干处损伤若按照上面的原则需要等较长时间，建议提早进行感觉再训练，可在伤后3周开始。感觉再训练分为早期感觉再训练和后期感觉再训练两个阶段。感觉再训练的重点是根据神经恢复进程给予刺激，如触觉定位、移动性触觉、持续触觉、持续压力、震动和通过质地、形状等识别物体的触觉来训练。要求患者每天多次进行训练，先用健侧，后用患侧；先睁眼，后闭眼的顺序进行。感觉再训练需借助并通过视觉、听觉和其他感觉方式等信息接收途径进行。1.早期感觉再训练目的是让患者鉴别持续触觉和动态触觉的不同，改善和矫正感觉定位功能。当患者出现动态和持续触觉感觉，但无两点辨别觉或30Hz震动觉时，即可开始进行早期感觉再训练。早期再训练主要针对移动性触觉、持续性触觉、压觉和触觉定位，嘱患者说出动态和持续触觉的不同，也即学会正确区分慢性和快性适应感觉纤维受体系统功能之间的区别。（1）移动性触觉：可用铅笔、橡皮或指尖在治疗区域上下移动，嘱咐患者先观察刺激，再闭眼，将注意力集中在刺激上，仔细感受，然后睁眼证实继续发生的动作，并口述感觉到的一系列活动，如“我觉得有一条皮毛擦过我的手腕前面”，以加强印象。如果患者主观认识到的感觉和事实有差异，需要患者多次反复感受刺激并强化在睁眼状态下重复之前的动作，以强化正确的感觉认知。（2）持续性触压觉：用铅笔、橡皮、小木块或小铁棍等压在手指或手掌的某个地方，产生持续触压觉。训练程序和方法同移动性触觉。（3）触觉定位：患者闭眼，碰触患者肢体不同位置，要求患者用手指出所碰部位。如患者出现错误，则可直接注视碰触部位，并要求患者叙述碰触部位的感觉，然后再次重复以上动作。开始时位置距离变化宜大，可根据患者的正确率逐渐缩短变化距离，但一般不＜7mm间距。用软胶棒压在患者掌心，嘱患者注意压点位置，以视觉协助判断位置，然后闭眼感受压点处的感觉，并反复训练。（4）触觉的灵敏性：感觉减退或消失、实体感缺失者，往往很难完全恢复正常，需要采用感觉重建训练法进行训练，即训练大脑对刺激重新认识。可让患者用患区触摸或抓握不同大小、形状、质地的物品进行反复训练，刺激强度从强到弱，逐渐提高患者的辨别能力。早期训练大致可以分为3个阶段。1）第一阶段：让患者睁眼看着刺激物并刺激双侧对称部位，并借助健侧正常感觉体验患侧感觉以进行对照。2）第二阶段：让患者先睁眼看患侧肢体皮肤接受的刺激，然后闭眼，体会同一物品、同一强度刺激同一部位皮肤的感觉，并体会和比较，也可以先闭眼刺激，然后睁眼注视刺激，利用回忆比较两次的感觉。3）第三阶段：患者闭眼，先后刺激健侧和患侧皮肤，让患者体会比较。此3个阶段的训练可以依次进行，后期也可以在一天中重复训练。鼓励患者每天接受4次以上，每次不少于5min的训练，后期功能活动较多时，鼓励患者多进行双侧交替性活动，来充分体会双侧感觉差异。在前期训练期间尽量用单一刺激进行，避免因多种刺激对感觉信号输入的交叉影响而引起感觉错乱和迷惑。2.后期感觉再训练目的为提高患者的感觉综合辨别力即实体觉。当患者动态和持续触觉恢复后，即能够分辨出30Hz和256Hz震动觉时，即可开始后期感觉再训练。前期训练内容还需继续训练，尤其是薄弱环节。训练关节觉可以用可调节频率的电动按摩器刺激患区以训练其振动觉，用关节挤压技术训练其关节位置觉等。（1）形状辨别觉：从辨别形状明显不同的大物体开始，逐渐过渡到形状只有细微差别的小物体，循序渐进地训练患者恢复精细感觉。一般先从熟悉的物品开始，先睁眼看着抓握或用力碰触的物品，然后闭眼，将注意力集中在感知上，最后，再睁眼看物体，以加强感知。还可嘱患者闭眼，放一木块于患手上，要求患者感觉并描述形状，再拿同样的木块于健侧，嘱患者比较其形状差异。如果患者回答错误，可允许其重新感受，并睁眼用视觉帮助其整合各种信息。（2）质地辨别：形状辨别掌握后，可引导患者开始对不同质地的物品如金属、木块、砂纸、皮革、帆布、塑料、毛线等进行鉴别练习。之后再以常用生活用品进行训练。如果患者对物体或质地反应错误，允许睁眼操作，并描述其感觉差异，继而整合之。（3）日常物品鉴别：训练患者闭眼识别形状和质地不同的日常物品，如果反应错误允许其睁眼操作，并用健手比较。即触觉和视觉整合。训练最好以双侧肢体共同参与并有交换动作的活动为主，如制陶、编织、拧螺丝、双手交替拍球或抱球击墙等。鼓励患者在双侧活动中比较使用工具和触摸材料的感觉。在感觉训练的后期，还应该与患者职业相关的用具结合训练。感觉再训练过程中要经常评估训练和教育的效果，并及时调整治疗方案。评定需详细记录识别的物体、质地和正确定位。（四）肌力训练及萎缩的处理失神经支配肌肉不可避免的会出现不同程度的肌肉萎缩，如神经功能无任何恢复，则肌肉萎缩很可能是永久性的。对经过修复术的神经，早期预防或减缓相关肌肉萎缩非常重要。肌萎缩超过一年即会出现严重的纤维化，即使有神经轴索长入其运动终板，也无益于其运动功能的改善。对麻痹肌肉可选用低频脉冲电刺激预防肌肉萎缩。理想的电流应具备能选择性地作用于受累肌肉而不波及邻近的正常肌肉，还不产生异常感觉刺激，三角波电流能满足要求，但对完全失神经支配的肌肉应采用指数曲线电流。在损伤神经支配肌肉出现轻微主动运动时，采用肌电生物反馈电刺激治疗可以充分发挥患者的主动潜力，此种方法对肌力低于3级的肌肉有较好训练效果。肌电生物反馈电刺激兼有肌电反馈训练与电刺激两者的共同作用，治疗时同步叠加，反复强化，有利于恢复和改善神经对肌肉的主动控制。功能性电刺激（FES）是通过对肌肉进行电流刺激，使失神经的肌肉可随电流的作用而出现收缩，以达到减缓肌肉萎缩的作用。功能性电刺激的参数设置如下。1.波型指数波或三角波。2.波宽等于或大于失神经肌肉的时值，所以治疗前有必要做强度-时间曲线检查。3.脉冲频率10～25Hz，引起强直收缩。4.通断比1∶5左右，每次收缩时间＜5s，如收缩4s，间歇20s。5.电流强度能引起肌肉最大收缩，但不能引起病人不适。但由于周围神经损伤患者的感觉不良，较大电流可能会引起局部电流灼伤，所以需参考对侧健康区域可以忍耐的最大电流强度对患侧进行刺激，不必过度追求肌肉活动。6.时间每次治疗分为三组，每组为10～20次收缩，组间休息5～10min，每天治疗1～3次。当神经再生至该肌肉的运动络板，肌肉出现有效的电生理活动时，肌力训练就可以开始。初期采用生物反馈治疗，通过皮肤电极收集肌电信号来调节电流的释放，促进肌肉的协调收缩。主动运动、辅助运动和抗阻运动是增强肌力的基本方法。周围神经损伤后的肌肉出现微弱肌力时，即应指导患者进行受累肌肉的主动收缩练习。（1）当肌力为1～2级时，使用助力运动。方法有：治疗师帮助患者完成动作；患者用健侧肢体辅助患侧肢体运动；借助滑轮悬吊带、滑板、水的浮力等去除重力影响进行运动。（2）当肌力为2～3级时，采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。（3）当肌力增至3～4级时，就进行抗阻运动，同时还应进行速度、耐力和协调性训练。多用哑铃、沙袋、弹簧、橡皮条，也可用组合器械作为训练器具。增加肌力的抗阻运动方法有：渐进抗阻运动、短暂最大负载等长收缩、等速训练等。原则是适度大重量、少重复。最后是精细运动练习。当肌力逐渐恢复至正常水平时，肌肉的精确控制能力即需提上日程。有拮抗肌参与的快速协调性动作、慢速协调性动作、有协同肌参与的控制性动作（如在指间关节伸直时屈掌指关节或伸掌指关节时屈曲指间关节）等需强化训练。其次，肌肉耐力训练也应是关注重点，良好的耐力是维持患者在日常生活中保持长时间有效功能活动的保证。（五）支具和辅助器具的应用神经损伤患者常规采用支具处理，目的是预防和矫正畸形，以及功能辅助。畸形的预防是使患肢处于良好的姿势，维持关节正常感觉和功能角度，预防因严重肌力减弱导致的关节畸形。如高位桡神经损伤采用辅助支具使患肢腕关节和指间关节处于功能位固定，可有效预防后期伸肌腱因长期被动拉长而导致主动伸肌乏力现象。矫正畸形是通过使用支具使关节或肌腱挛缩减轻。如尺神经损伤所致的爪形手畸形，可采用掌指关节屈曲支具矫正；正中神经损伤所致的猿手畸形，可采用对掌位支具矫正。功能辅助的作用是便于患者尽早参与日常活动，如腓总神经损伤所致的足下垂，可穿戴踝关节功能支具（AFO）控制踝关节中立位，方便患者实现较为正常的行走姿势。桡神经损伤患者术后及早使用伸指动力支具可以实现手指的屈伸功能并参与日常生活运动。正确的支具不但可以减轻畸形、预防关节挛缩及代替运动控制的丧失，而且方便患者早期使用患肢，为加快康复进程提供物质基础。支具适配应根据病人的具体情况进行选择，相同的神经损伤并非都用相同的夹板，也并不是每个病人都需要夹板，不必要的关节固定也是引起关节僵硬的主要原因。选配支具要严格遵循舒适、方便、有效的原则，支具配备时应该教育患者如何正确使用支具、何时使用和使用时间，以及其他注意事项。在无痛区尤其骨突部位要注意防止支具压迫，以免皮肤受压破损。固定支具使用时间通常为3周，在吻合处有一定的抗张力能力后方可开始被动运动，若神经张力较高，则应在6周后才能开始被动运动。（六）改善作业和职业活动能力在运动神经细胞修复过程中，适当地治疗性作业不仅可以提高患肢的肌力、耐力，还能改善患肢的血液循环和相邻关节活动范围，快速掌握实用性动作技巧。此过程应考虑患者年龄、性别、文化程度、职业、神经损伤和功能障碍的部位、程度，根据治疗的目标和个人爱好等选择适宜的作业活动。上肢常用的作业活动有：木工、编织、刺绣、泥塑、分拣、组装、结绳、解绳、套圈、拧螺丝、打字、书法、绘画、弹琴、下棋等。下肢常用作业活动有：踏车、上下楼梯、踢球、跨凳、打足节拍、提足跟等。（七）安全意识教育给缺乏保护性感觉的周围神经损伤患者提出以下生活指南：（1）避免将受累区域暴露于热、冷、锐利物品处。（2）当握住一个物品和工具时，需要提醒患者有意识的控制手部用力，不可用过大的力量握持，以免严重压迫，早期可以眼睛看着手握持用具。（3）越小的柄，压力在手部接触区域面积越小，相应的接触区受到的压强就越大，容易产生压疮，可通过加粗、加软握把改善。（4）避免长时间使用同一工具作业，尤其是在患手不能通过改变抓握方式来缓解压力时；（5）频繁观察皮肤受压处的情况，如长时间过分受力或重复受压局部会出现红斑、水肿、皮肤苍白或发热等，需立即休息减压。（6）若受压局部出现水疱、皮肤破溃或其他问题出现，应及时减压，及时治疗，防止进一步损伤和继发感染。（7）良好的皮肤护理能保持皮肤的柔顺性，在失神经控制期要遵循良好的皮肤护理程序，清洗并涂抹皮肤防护用品，防止过度潮湿或干燥开裂。（8）严重低温地区应注意保暖，可以使用较厚的棉质袖套保暖，以免冻伤等。（八）心理调节周围神经损伤患者常伴有心理问题，特别是在感觉过敏阶段，悲观、焦虑、抑郁、恐慌等情绪会出现，医学心理宣教、心理辅导、集体治疗、患者示范等方式可有效缓解患者不良情绪，甚至减轻或消除这些心理问题。参加集体娱乐性活动或目的明确的作业活动吋充分发挥患者主观能动性，对消除这些心理问题甚为有效，同时也可提高患者常生活能力。三、手术治疗诊断明确且伤害严重的患者需及时行手术治疗。对先期诊断不明而进行非手术治疗效果不理想的患者、前期吻合术疗效不好或无再次神经修复术基础的患者都应及时进行进一步手术治疗。手术治疗可分为神经探查吻合修复术、早期肌腱移位术、外周神经移植术或转接术。（一）神经探查吻合修复术其指征为：（1）开放性损伤。（2）闭合性损伤或经过神经修复术的病例，经过一定时间后无神经再生的表现、功能障碍加重、神经疼痛加剧者。（3）经过非手术治疗已恢复一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢复者。（4）神经损伤的平面较高、程度严重者。（5）损伤部位有压痛明显的神经瘤、神经功能恢复不满意者。（6）神经移植术后，神经生长停留的时间超过1个月而不向远段移行生长者。（二）肌腱移位术适用于严重的神经损伤，如上肢臂丛损伤、高位桡神经、正中神经损伤等，虽经神经修复术，但功能改善较少，且无希望有良好的恢复，可用麻痹肌肉附近的正常肌肉肌腱移位至麻痹肌，代替其功能。这样可以较早地恢复其功能，减少挛缩的机会。（三）神经移植术或神经转接术对受损神经短缩或原神经破坏严重的患者，可从其他位置移植一段神经进行修复，也可从附近位置直接进行神经转接术。对病程较长、神经干损伤严重、术后神经功能恢复较差、吻合神经再支配恢复困难、且肌肉功能保存较好的患者可以进行相邻神经转接术。由于转接神经传导的是之前支配肌肉正常接收的信息，因此要实现术后神经对原失能肌肉的控制需要经过不断的康复训练。康复训练一定要非常耐心，逐渐掌握一定的感觉或技巧才会有较好、较快的进展。

唐梅

吉林省神经眼科门诊简介

吉林省人民医院眼科于2012年5月在省内率先开设神经眼科专科门诊，成为省内唯一的神经眼科专科门诊。在王淑霞主任领导下开展各种神经眼科疾病的诊治。开展视路疾病，传出系统疾病（动眼神经麻痹，外展神经麻痹，滑车神经麻痹及各种复杂复视相关疾病）及瞳孔疾病的精确诊断和治疗。神经眼科门诊目前配置：S350裂隙灯，检眼镜，英国产KEELER双目间接检眼镜，英国产Farnsworth-Munsell色觉测试系统，各种型号中性滤镜（用于RAPD的精确检查）及相关神经科查体便携设备等。目前重点开展的神经眼科临床工作：各种类型视神经炎的精确诊断；各种类型视神经炎的规范化治疗结合个体化治疗；各种颅内病变所致视路疾病的早期诊断；各种病因所致视乳头水肿的诊断和治疗；各类视盘异常疾病的诊治；颅内病变致眼球运动障碍的病因诊断和治疗；间接视神经损伤的诊断和治疗（尤其是轻型间接视神经损伤的确诊和治疗）；各种色弱，色盲的精确诊断；遗传性视神经病变的基因诊断等。上图：应用中性滤镜，双目间接检眼镜行RAPD精确检查神经眼科专用：中性滤镜英国产Farnsworth-Munsell色觉测试系统：用于各类视觉传入系统疾病（视神经，视交叉，视路等疾病）及青光眼，黄斑病等色觉异常的精确诊断。用于对各种视神经疾病，治疗过程中视神经功能恢复的精确判断。英国产KEELER双目间接检眼镜:进行瞳孔状态和功能的细致检查及眼底玻璃体视网膜的观察。配合中性滤镜可对RAPD进行更为精确的检测。附：在眼科门诊中，10%—15%的病人是神经眼科疾病，在神经外科中，有35%是属于神经眼科问题，而在神经内科中，有36%的疾病与神经眼科有关。神经眼科疾病范畴如下：1.视觉传入系统疾病[视神经,视交叉(视路)病变；前循环,后循环疾病相关神经眼科;颅内静脉窦血栓形成相关神经眼科疾病2.传出系统疾病(动眼神经,滑车神经,外展神经功能障碍等相关疾病)3.瞳孔异常:Adie瞳孔，ArgyllRobertson瞳孔，瞳孔散大等4.眼球震颤5.全身疾病相关神经眼科视神经疾病包括:视神经炎、Leber星状神经视网膜炎、结节病性视神经病变、梅毒性视神经病变、前部缺血性视神经病变（动脉炎性、非动脉炎性）、高血压性视神经病变、糖尿病性视乳头病变、放射性视神经病变、药物性、营养性及中毒性视神经病变、视乳头水肿、视神经相关肿瘤、视神经萎缩、Leber遗传性视神经病变、先天性视盘异常、视盘玻璃膜疣、视神经发育不良、视盘缺损、视盘小凹、外伤性视神经病变等。视交叉相关疾病包括:各种颅内占位疾病：垂体肿瘤；颅咽管瘤；脑膜瘤；动脉瘤；皮样瘤及转移病灶等。各种颅内炎症等其他颅内疾病：炎症（淋巴垂体炎等)、脱髓鞘疾病、结节病等视交叉以上视路疾病:视束、外侧膝状体、视放射疾病Ⅰ型视束综合征（占位）Ⅱ型视束综合征（脱髓鞘或梗死）颞叶、顶叶、枕叶病变皮质盲传出系统疾病:第Ⅲ颅神经麻痹第Ⅳ颅神经麻痹第Ⅵ颅神经麻痹第Ⅴ颅神经疾病多颅神经麻痹核间性眼肌麻痹注视麻痹慢性进行性眼肌麻痹进行性核上性眼肌麻痹GBS综合征重症肌无力背侧中脑综合征

李晓明

平平常常小动作，修心养生大收获

【滚揉溪穴】　　如果你坐在电脑面前，可以把双手后溪穴的这个部位放在桌子沿上，用腕关节带动双手，轻松地来回滚动，即可达到刺激效果。在滚动当中，它会有一种轻微的酸痛。每天只用抽出三分钟的时间来，随手动一下。坚持下来则对颈椎、腰椎确实有着非常非常好的疗效，对保护视力也很好。【拍拍肘窝】　　肘窝是一个经络密集的部分，分别有肺经、心包经和心经这三条经络通过，春季借大自然发陈之际拍打肘窝，可以排出心肺的火气和毒素。　　拍的时候手掌放松，有力且有节奏的一下一下拍下去，每条胳膊连续拍打5~10分钟，先拍左肘窝，再拍右肘窝，便会出现青、红、紫、黑等不同颜色的毒素反应物，颜色越深问题越严重。　　最好是每周拍打一次，一般3~5次反应物就会明显减少，毒素也就清理的差不多了。怕疼的话，轻轻拍打到发红也可以通经络，促进气血的运行。注意事项：　　拍打结束后，马上喝一杯温水以加速排毒，当天不要洗澡。【瑜伽蝴蝶式】　　晚上回家做一下这个动作，坐下来，屁股下用一个折成两个手掌厚的毯子垫一下。然后双腿弯曲，脚心相对。双手抓住脚尖，膝盖向两侧打开，尽量往地上贴，腰要挺直，双膝有节奏向地板振动。每天10分钟。【搓摩脸部焕醒肌肤】　　双手搓至发热，干洗脸，搓揉面部60次。不要用力拉动脸部皮肤，手掌搓热轻柔的拂过即可。注意事项：　　起床后，睡觉前，觉得眼睛疲劳时都可以做做。【双臂上拉护肩颈】　　直立，双脚并拢，全身收紧，双手自然上举，上举后双臂交叉，手腕翻转使掌心相对合十。手臂内侧紧贴住耳朵，身体微微下沉，吸气。脚趾抓地，全身向后尽量伸展。保持这个伸展的动作10秒钟，放松，再做一次。在伸展的过程中会感觉到肩颈背部的痛点。做完以后很舒服。注意事项：　　这是一个轻松伸展运动，把动作调到觉得「中等松紧」的定位点，维持这个伸展姿势不要动。呼吸要缓慢而且有节奏。如果是向前伸展的动作，屈身时吐气，维持姿势不动时吸气。做伸展时不可以闭气。如果你发现伸展的姿势让你不能自然呼吸，那就不是真正的放松，记得把身体往回调一点，好恢复正常呼吸。（以下伸展运动均遵照此原则，不再重复）【拉伸脊椎缓解背部疲劳】　　正坐，双腿向前伸直并拢紧绷，脚尖向着身体的方向回勾（感觉小腿肚子被拉伸），脚跟蹬地。同时双手十指交叉相扣，手心向天空方向翻转，手臂伸直，尽量充分地向上伸展，找脊椎被拉开的感觉。保持这个姿势10秒，放松，再做一次。【提肩松膀护肩颈】　　站直，提起双肩，感觉到肩部有酸胀的拉伸，保持这个感觉15秒钟，放松肩膀。再做一次。【撞击丹田5分钟】　　用腹部撞击门框，双脚略分开，站在门框前，肚子离门框15公分，然后用肚脐去撞门框就可以了，有节奏，感觉无需太重太疼。开始撞时，力量一定要轻，幅度要小，最好穿运动衣裤，以防皮带或纽扣硌到皮肉。撞的时候全身放松，不要憋气，不要绷紧肌肉。每天撞5分钟，可增长内力，强身健体。注意事项：　　有三类人群禁忌撞丹田：孕妇及腹部有较大手术的人；有急腹症及腹部有肿物或有出血病灶点的人；撞腹后感觉不适以及对此法心有疑惧的人。【手抓毛巾拉伸运动】　　站直，找一条毛巾，手掌朝下，抓住毛巾两端（与肩同宽），慢慢的抬起双臂，举过头顶，继续往后背，直到你的极限。如果你执行起来有困难，尽量保持双臂伸展舒适，像伸懒腰的动作也可以。【缓解肩膀酸痛+减肥】　　买一只擀面杖，时常放在脚下来回的擀，每天10~15分钟。如果你的肩颈部对应的位置会觉得疼，有颗粒，擀到颗粒散开，肩颈部的疼痛也会相应的散开，坚持做还可以减肥。方便的话坐在办公室里也可以悄悄的做。【拍手养心]　　不一定复杂的养生法就是最好的，自然简单的拍手就可以很好的养心护心。可以在早上，也可以在晚上7-9点拍手掌，三五分钟也行，十几分钟更好。这样可以充分激活你心脏的保护神——心包经和心经，使心血充盈，泻除心火，加速身体毒素的代谢，还可以防治胸闷胸痛。注意事项：　　装有心脏起搏器或心率过快者不宜。【土豆片敷眼睛】　　晚上洗过脸，将削去皮的生土豆打碎，用干净的沙布包起来，敷在眼睛上，把双腿搁平，休息15分钟。【转动你的脚踝】　　每个脚顺时针转9圈，再逆时针转转9圈，然后换脚。动作要缓慢，做到极限。【眼球的极限】　　端坐，闭眼，眼球先逆时针转5次，再顺时针转5次，然后突然睁眼，极目远眺。之后，注视自己的可视极限，顺序是左侧、右侧、上侧、下侧、右上角、左上角、右下角、左下角，每个停留5秒钟。【握拳养心】　　端坐，两臂自然放于两腿上，调匀呼吸，然后两手用力握拳，吸气时放松，呼气时紧握，可连续做6次。注意事项：　　最好把指甲减短修平，以免手心被指甲伤到。【指尖轻敲】　　指尖轻敲，赶走疲惫，用指尖轻轻敲打头部。先敲头顶部位，后敲两侧，再敲后脑勺。敲击时用力要轻柔，会觉得很舒服。【膀胱经排毒】　　双腿伸直并在一起，脚尖回勾，双手抓着脚趾，身体慢慢向下压。这是一个帮助膀胱经排毒的办法，至少要做15~30分钟。　　越是够不到，越说明你的毒素堆积的多，但是不要着急，也不要用蛮力，关键在于过程，只要大腿后侧的大筋有拉伸的感觉就可以了，否则容易拉伤韧带，经络也不喜欢。【两腿一分补肝肾】　　常言道“冬令进补，春天打虎”，告诉你一个不花一分钱大补肝肾的方法：把双腿伸直分开，脚尖回勾，双手抓着脚趾，身体慢慢向下压。就这么一个简单的动作，可以轻松放心的补益肝肾。注意事项：　　练习时不用刻意追求身体贴着腿的感觉，只要腿后的大筋有拉伸感就可以了。不要用蛮力，经络不喜欢。只有你觉得舒服了，才会有补益的效果。【震动你的肚子】　　平躺也好，挺直坐着也行，两手交叠，把掌心平放在肚脐上，肚皮放松，不要憋气，手臂发力，有节奏的震颤1分钟。会觉得身体很轻松。注意事项：　　月经期，孕妇不宜。【手指或木梳梳头】你的头皮还好吗？　　在无风处，用手指或木梳梳头100次，动作要缓和而有节奏，不可太快。梳及头皮不可太重，因头为诸阳之会，尤不可受风，须轻柔和缓。【早晚腹式呼吸】　　端坐，全身放松，排除脑子里的杂念。用鼻均匀吸气，小腹就会隆起。意念可随呼吸之气慢慢到达丹田(小腹)。用口均匀呼气，腹肌就会收缩，小腹就复原了。最好每天早晚一次，每次呼吸一百下。注意事项：　　自然自在是最高境界，不必过于刻意强求。【揪头发】头发是精神的触角　　用手指抓住一缕头发向外拉，尽量在靠近发根处抓起，头发长的可以缠在食指上。让头皮有被拉扯的感觉，不需太疼。可以重点刺激如图所示的区域。【伸展运动】拉伸脊椎缓解背部疲劳　　正坐，双腿向前伸直并拢紧绷，脚尖向着身体的方向回勾（感觉小腿肚子被拉伸），脚跟蹬地。同时双手十指交叉相扣，手心向天空方向翻转，手臂伸直，尽量充分地向上伸展，找脊椎被拉开的感觉。保持这个姿势10秒，放松，再做一次。【饭后徐行摩腹】　　食后徐行百步多，并摩腹，方法是：双手自上而下（从胃部顶端推至小腹）反复轻推腹部，至腹内无积块、鸣声阵阵，多数放几次大屁。一定要轻轻的，就是比抚摸稍微在意识中用点力量就可以。为什么推荐？　　脾胃不和？吃的不多也腹胀？或者吃的太多撑的难受。饭后第一件事该干什么？有些人坐着看电视，有些人躺下睡觉，也有人投入紧张的工作...其实饭后第一件事：按摩腹部。唐代大医学家孙思邈曾说：“中食后，以手摩腹，行一二百步，缓缓行。食毕摩腹，能除百病。”食后按摩腹部，对于食物积滞于胃、食物滞化不行、胃脘胀痛、气滞不顺、血淤欠畅、胃肠积满等症有很好的缓解作用。既可促进胃肠蠕动和腹腔内血液循环，有益于增强胃肠功能，又可作为一种良性刺激，通过神经传人大脑，有益于中枢神经系统功能的调节，起到健身防病的作用。持之以恒最好！【按揉印堂，养身从小做起】　　按揉印堂：用大拇指指肚，按压两眉之间的印堂穴。40下为宜。这样做可以调整内分泌、改善心脑血管功能、安神定志。

徐舒

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