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白塞病诊治指南（草案）

【概述】白塞病（Behcet’sdisease,BD）是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。。成都军区总医院中医科杨敏本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，被称为丝绸之路病。我国发病率无确切资料，任何年龄均可患病，好发年龄为16~40岁。我国以女性居多，男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。【临床表现】本病全身各系统均可受累，但较少同时出现多种临床表现。有时患者需经历数年甚至更长时间才相继出现各种临床症状和体征。1、口腔溃疡几乎所有患者均有复发性、疼痛性口腔溃疡（Aphthousulceration，阿弗他溃疡），多数患者以此症为首发症状。溃疡可以发生在口腔的任何部位，多位于舌缘、颊、唇、软腭、咽、扁桃体等处。可为单发，也可成批出现，呈米粒或黄豆大小，圆形或椭圆形，边缘清楚，深浅不一，底部有黄色覆盖物，周围为一边缘清晰的红晕，约1～2周后自行消退而不留疤痕。重症者溃疡深大愈合慢，偶可遗有疤痕。复发性口腔溃疡是诊断本病的最基本必备症状。2、生殖器溃疡约75%患者出现生殖器溃疡，病变与口腔溃疡基本相似。但出现次数少。溃疡深大，疼痛剧、愈合慢。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊和阴茎等处。阴道溃疡可无疼痛仅有分泌物增多。有患者可因溃疡深而致大出血或阴囊静脉壁坏死破裂出血。3、眼炎约50%左右的患者受累，双眼均可累及。眼部病变可以在起病后数月甚至几年后出现，其表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球痛、畏光流泪、异物感、飞蚊症和头痛等。通常表现为慢性、复发性、进行性病程。眼受累致盲率可达25%，是本病致残的主要原因。最常见和最严重的眼部病变为色素膜炎（uveitis）。前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎，可伴有或不伴有前房积脓，而后葡萄膜炎和视网膜炎则是影响视力的主要原因。眼球其余各组织均可受累，出现角膜炎、疱疹性结膜炎、巩膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经乳头炎、坏死性视网膜血管炎、眼底出血等。此外可有晶状体出血或萎缩、青光眼、视网膜脱落。单独视盘水肿提示脑静脉血栓，由白塞病所致的颅内血管病变可导致视野缺损。4、皮肤病变皮损发生率高，可达80%~98％，表现多种多样，有结节性红斑、疱疹、丘疹、痤疮样皮疹，多形红斑、环形红斑、坏死性结核疹样损害、大疱性坏死性血管炎、Sweet病样皮损、脓皮病等。一个患者可有一种或一种以上的皮损。而特别有诊断价值的皮肤体征是结节红斑样皮损和对微小创伤（针刺）后的炎症反应。5、关节损害25％~60%的患者有关节症状。表现为相对轻微的局限性、非对称性关节炎。主要累及膝关节和其他大关节。HLA-B27阳性患者可有骶髂关节受累，出现与强直性脊柱炎相似表现。6、神经系统损害又称神经白塞病，发病率约为5%~50%。常于病后数月至数年出现，少数（5%）可为首发症状。临床表现依受累部位不同而各异。中枢神经系统受累较多见，可有头痛、头晕，Horner综合征、假性球麻痹、呼吸障碍、癫痫、共济失调、无菌性脑膜炎，视乳头水肿，偏瘫、失语、不同程度截瘫、尿失禁、双下肢无力，感觉障碍、意识障碍、精神异常等。周围神经受累较少见，表现为四肢麻木无力，周围型感觉障碍等。神经系统损害亦有发作与缓解交替的倾向，可同时有多部位受累，多数患者预后不佳，尤其脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。7、消化道损害又称肠白塞病。发病率为10%~50%。从口腔到肛门的全消化道均可受累，溃疡可为单发或多发，深浅不一，可见于食道下端、胃部、回肠远端、回盲部、升结肠，但以回盲部多见。临床可表现为上腹饱胀、嗳气、吞咽困难、中下腹胀满、隐痛、阵发性绞痛、腹泻、黑便、便秘等。严重者可有溃疡穿孔，甚至可因大出血等并发症而死亡。肠白塞病应注意与炎性肠病及非甾类抗炎药所致粘膜病变相鉴别，右下腹疼痛应注意与阑尾炎相鉴别，临床上常常有术后伤口不愈合的病例。8、血管损害本病的基本病变为血管炎，全身大小血管均可累及，约10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致残的主要原因。动脉系统被累及时，动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增生，造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤，临床出现相应表现，可有头晕、头痛、晕厥、无脉。主动脉弓及其分支上的动脉瘤有破裂的危险性。静脉系统受累较动脉系统多见。25%左右患者发生表浅或深部的迁移性血栓性静脉炎及静脉血栓形成，造成狭窄与栓塞。下腔静脉及下肢静脉受累较多，可出现Budd-Chiari综合征、腹水、下肢浮肿。上腔静脉梗阻可有颌面、颈部肿胀、上肢静脉压升高。9、肺部损害肺部损害发生率较低，约5%~10%，但大多病情严重。肺血管受累时可有肺动脉瘤形成，瘤体破裂时可形成肺血管-支气管瘘，致肺内出血；肺静脉血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛细血管周围炎可使内皮增生纤维化影响换气功能。肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。大量咯血可致死亡。10、其他肾脏损害较少见，可有间歇性或持续性蛋白尿或血尿，肾性高血压，肾病理检查可有IgA肾小球系膜增殖性病变或淀粉样变。心脏受累较少，可有心肌梗塞、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎等。心腔内可有附壁血栓形成，少数患者心脏呈扩张样改变、缩窄性心包炎样表现，心脏病变与局部血管炎有关。附睾炎发生率约为4%~10%，较具特异性。急性起病，表现为单或双侧附睾肿大疼痛和压痛，1~2周可缓解，易复发。妊娠期可使多数患者病情加重，也有眼色素膜炎缓解的报道。可有胎儿宫内发育迟缓，产后病情大多加重。近10%的患者出现纤维肌痛综合征样表现，女性多见。【诊断要点】1、临床表现病程中有医生观察和记录到的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡以及特征性皮肤损害，另外出现大血管或神经系统损害高度提示白塞病的诊断。2、实验室检查本病无特异性实验室异常。活动期可有血沉增快、C反应蛋白升高；部分患者冷球蛋白阳性，血小板凝集功能增强。HLA-B51阳性率57%~88%，与眼、消化道病变相关。3、针刺反应试验（Pathergytest）用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5cm沿纵向稍作捻转后退出，24~48小时后局部出现直径>2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关，阳性率约60％~78％。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。4、特殊检查神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。脑CT及磁共振（MRI）检查对脑、脑干及脊髓病变有一定帮助，急性期MRI的检查敏感性高达96.5%，可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期行MRI检查应注意与多发性硬化相鉴别。MRI可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察。胃肠钡剂造影及内窥镜检查、血管造影、彩色多普勒有助诊断病变部位及范围。肺X线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影，肺梗塞时可表现为肺门周围的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通气/灌注扫描等均有助于肺部病变诊断。5、诊断标准本病无特异性血清学及病理学特点，诊断主要根据临床症状，故应注意详尽的病史采集及典型的临床表现。目前较多采用国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准（见附表）。附表白塞病国际诊断标准1. 反复口腔溃疡：1年内反复发作3次。由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。2. 反复外阴溃疡：由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或疤痕。3. 眼病变：前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎。4. 皮肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节。5. 针刺试验阳性：试验后24－48小时由医生看结果。有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。应用标准时注意：并非所有白塞病患者均能满足国际研究组的标准；对血管及神经系统病变的关注应成为进行疾病评价的一部分；患者的多种表现可以在几年内陆续出现，医生的记录应作为诊断依据。6、鉴别诊断本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他系统疾病。以关节症状为主要表现者，应注意与类风湿关节炎、赖特（Reiter）综合征、强直性脊柱炎相鉴别；皮肤粘膜损害应与多形红斑、结节红斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson综合征、寻常性痤疮、单纯疱疹感染、热带口疮（Sprue）、系统性红斑狼疮、周期性粒细胞减少、艾滋病（AIDS）相鉴别；胃肠道受累应与克罗恩病（Crohn病）和溃疡性结肠炎相鉴别。神经系统损害与感染性、变态反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神病相鉴别；附睾炎与附睾结核相鉴别。【治疗方案及原则】本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均有效，但停药后大多易复发。治疗的目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。1、一般治疗急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发。如控制口、咽部感染、避免进刺激性食物。伴感染者可行相应的治疗。2、局部治疗口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖器溃疡用1：5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏；眼结、角膜炎可应用皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。3、全身治疗（1）非甾类抗炎药：具消炎镇痛作用。对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效，常用药物有布洛芬0.4~0.63/d；萘普生，0.2~0.42/d；双氯酚酸钠，25mg3/d等，或其他非甾体药和COX-2选择性抑制剂（见类风湿关节炎治疗）。（2）秋水仙碱：可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用，常用剂量为0.5mg，2~3/d。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应。(3)沙利度胺（Thalidomide）：用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡。宜从小剂量开始,逐渐增加至50mg3/d。妊娠妇女禁用，以免引起胎儿畸形（详见强直性脊柱炎用药），另外有引起神经轴索变性的副作用。(4)糖皮质激素：对控制急性症状有效，常用量为泼尼松40~60mg/d。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲基泼尼松龙冲击，1,000mg/d，3~5天为一疗程，与免疫抑制剂联合效果更好。常期应用糖皮质激素有不良反应（见系统性红斑狼疮用药）。(5)免疫抑制剂：重要脏器损害时应选用此类药。常与肾上腺皮质激素联用。此类药物副作用较大，用药时间应注意严密监测。①苯丁酸氮芥（Chlorambucil,CB1348）：用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变。用法为2mg3/d。持续使用数月直至病情控制至稳定，然后逐渐减量至小量维持。病情完全缓解半年后可考虑停药。但眼损害应考虑用药2~3年以上，以免复发。用药期间、应定期眼科就诊检查。副作用有继发感染，长期应用有可能停经或精子减少、无精。②硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果较苯丁酸氮芥差。用量为2~2.5mg/kg/d。可抑制口腔、眼部病变和关节炎，但停药后容易复发。可与其他免疫抑制剂联用。应用期间应定期复查血常规和肝功能等。③甲氨蝶呤（Methotrexate）：每周7.5~15mg，口服或静注用药。用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变，可长期小剂量服用。不良反应有骨髓抑制、肝损害及消化道症状等。应定期检查血常规和肝功能等。④环磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，与泼尼松联合使用，可口服或大剂量静脉冲击治疗（每次用量0.5~1.0/㎡体表面积，每3~4周一次）。使用时嘱患者大量饮水，以避免出血性膀胱炎的发生，此外可有消化道反应及白细胞减少等（见系统性红斑狼疮用药）。⑤环孢素（Cyclosporine）：对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的眼白塞病效果较好。剂量为3~5mg/kg/d。应用时注意监测血压和肝肾功能，避免不良反应。⑥柳氮磺吡啶：3~4g/d，可用于肠道白塞病或关节炎者，应注意药物的不良反应。 (6)其他①α干扰素：治疗口腔损害、皮肤病及关节症状有一定疗效，也可用于眼部病变的急性期治疗。②TNF单克隆抗体（Infliximab）用于治疗复发性色素膜炎已有报道，仍需临床进一步观察。③雷公藤制剂对口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎有肯定疗效。对肠道症状疗效较差。④抗血小板药物（阿斯匹林、潘生丁）及抗纤维蛋白疗法（尿激酶、链激酶）亦可用于治疗血栓疾病，但不宜骤然停药，以免反跳。⑤如患者有结核病或有结核病史，PPD皮试强阳性（5Iu有水疱）时，可试行抗结核治疗（三联）至少三个月以上，并观察疗效。4、手术治疗重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率可高达50%。复发与手术方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，故一般不主张手术治疗，采用介入治疗可减少手术并发症。眼失明伴持续疼痛者可手术摘除。手术后应继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发。【预后】本病一般呈慢性，易治疗。缓解与复发可持续数周或数年，甚至长达数十年。在病程中可发生失明，腔静脉阻塞及瘫痪等。本病由于中枢神经系统、心血管系统、胃肠道受累偶有致死。

杨敏

白塞病

白塞病【概述】解放军八十八医院风湿免疫科杨新新白塞病（Behcet’sdisease,BD）属于全身性、慢性、血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官。大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，被称为丝绸之路病。我国发病率无确切资料，任何年龄均可患病，好发年龄为16~40岁。我国以女性居多，男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。【临床表现】本病可多器官、多系统受累，但较少同时出现多种临床表现。有时患者需经历数年甚至更长时间才相继出现各种临床症状和体征。1、口腔溃疡几乎所有患者均有复发性、疼痛性口腔溃疡（Aphthousulceration，阿弗他溃疡），并常以此为首发症状。溃疡可以发生在口腔的任何部位，多位于舌缘、颊、唇、软腭、咽、扁桃体等处。可为单发，也可成批出现，孤立散在分布，呈米粒或黄豆大小，圆形或椭圆形，边缘清楚，深浅不一，底部有黄色覆盖物，周围为一边缘清晰的红晕，约1～2周后自行消退而不留疤痕，有些患者持续反复发作。重症者溃疡深大愈合慢，偶可遗有疤痕。复发性口腔溃疡是诊断本病的最基本必备症状。2、生殖器溃疡约75%患者出现生殖器溃疡，病变与口腔溃疡基本相似。但出现次数少。溃疡深大，疼痛剧烈、愈合慢。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊和阴茎等处。阴道溃疡可无疼痛仅有分泌物增多。有的患者可因溃疡深而致大出血或阴囊静脉壁坏死破裂出血。3、眼炎约50%左右的患者受累，双眼均可累及。眼部病变可以在起病后数月甚至几年后出现，其表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球痛、畏光流泪、异物感、飞蚊症和头痛等。通常表现为慢性、复发性、进行性病程。眼受累致盲率可达25%，是本病致残的主要原因。最常见和最严重的眼部病变为色素膜炎（uveitis）。前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎，合并前房积脓是白塞病典型的特异体征，后葡萄膜炎和视网膜血管炎是导致失明的主要原因。眼部受累的其他表现有：角膜炎、疱疹性结膜炎、巩膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经乳头炎、眼底出血等。此外可有晶状体出血或萎缩、青光眼、视网膜脱落。单独视盘水肿提示脑静脉血栓，由白塞病所致的颅内血管病变可导致视野缺损。4、皮肤病变皮损发生率高，可达80%~98％，表现多种多样，有结节性红斑、疱疹、丘疹、痤疮样皮疹，多形红斑、环形红斑、坏死性结核疹样损害、大疱性坏死性血管炎、Sweet病样皮损、脓皮病等。一个患者可有一种或一种以上的皮损。而特别有诊断价值的皮肤体征是结节红斑样皮损和对微小创伤（针刺）后的炎症反应。5、关节损害25％~60%的患者有关节症状。表现为相对轻微的局限性、非对称性关节炎。主要累及膝关节和其他大关节。HLA-B27阳性患者可有骶髂关节受累，类似强直性脊柱炎的表现。6、神经系统损害又称神经白塞病，发病率约为5%~50%。常于病后数月至数年出现，少数（5%）可为首发症状。临床表现依受累部位不同而各异。中枢神经系统受累较多见，可有头痛、头晕，Horner综合征、假性球麻痹、呼吸障碍、癫痫、共济失调、无菌性脑膜炎，视乳头水肿，偏瘫、失语、不同程度截瘫、尿失禁、双下肢无力，感觉障碍、意识障碍、精神异常等。周围神经受累较少见，表现为四肢麻木无力，周围型感觉障碍等。神经系统损害亦有发作与缓解交替的倾向，可同时有多部位受累，多数患者预后不佳，尤其脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。7、消化道损害又称肠白塞病。发病率为10%~50%。从口腔到肛门的全消化道均可受累，溃疡可为单发或多发，深浅不一，可见于食道下端、胃部、回肠远端、回盲部、升结肠，但以回盲部多见。临床可表现为上腹饱胀、嗳气、吞咽困难、中下腹胀满、隐痛、阵发性绞痛、腹泻、黑便、便秘等。严重者可有溃疡穿孔，甚至可因大出血等并发症而死亡。肠白塞病应注意与炎性肠病及非甾类抗炎药所致粘膜病变相鉴别，右下腹疼痛应注意与阑尾炎相鉴别，临床上常常有术后伤口不愈合的病例。8、血管损害本病的基本病变为血管炎，全身大小血管均可累及，约10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致残的主要原因。动脉系统被累及时，动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增生，造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤，临床出现相应表现，可有头晕、头痛、晕厥、无脉。主动脉弓及其分支上的动脉瘤有破裂的危险性。静脉系统受累较动脉系统多见。25%左右患者发生表浅或深部的迁移性血栓性静脉炎及静脉血栓形成，造成狭窄与栓塞。下腔静脉及下肢静脉受累较多，可出现Budd-Chiari综合征、腹水、下肢浮肿。上腔静脉梗阻可有颌面、颈部肿胀、上肢静脉压升高。9、肺部损害肺部损害发生率较低，约5%~10%，但大多病情严重。肺血管受累时可有肺动脉瘤形成，瘤体破裂时可形成肺血管-支气管瘘，致肺内出血；肺静脉血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛细血管周围炎可使内皮增生纤维化影响换气功能。肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。大量咯血可致死亡。10、其他肾脏损害较少见，可有间歇性或持续性蛋白尿或血尿，肾性高血压，肾病理检查可有IgA肾小球系膜增殖性病变或淀粉样变。心脏受累较少，可有心肌梗死、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎等。心腔内可有附壁血栓形成，少数患者心脏呈扩张样改变、缩窄性心包炎样表现，心脏病变与局部血管炎有关。附睾炎发生率约为4%~10%，较具特异性。急性起病，表现为单或双侧附睾肿大疼痛和压痛，1~2周可缓解，易复发。妊娠期可使多数患者病情加重，也有眼色素膜炎缓解的报道。可有胎儿宫内发育迟缓，产后病情大多加重。近10%的患者出现纤维肌痛综合征样表现，女性多见。【诊断要点】1、临床表现病程中有医生观察和记录到的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡以及特征性皮肤损害，如结节性红斑、毛囊炎、痤疮样皮疹，另外出现大血管或神经系统损害高度提示白塞病的诊断。2、实验室检查本病无特异性实验室异常。活动期可有血沉增快、C反应蛋白升高；部分患者冷球蛋白阳性，血小板凝集功能增强。HLA-B51为易感抗原，其在白塞病患者中阳性率57%~88%，与眼、消化道病变相关。3、针刺反应试验（Pathergytest）用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5cm沿纵向稍作捻转后退出，24~48小时后局部出现直径>2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关，阳性率约60％~78％。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。4、特殊检查神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。脑CT及磁共振（MRI）检查对脑、脑干及脊髓病变有一定帮助，急性期MRI的检查敏感性高达96.5%，可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期行MRI检查应注意与多发性硬化相鉴别。MRI可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察。胃肠钡剂造影及内窥镜检查、血管造影、彩色多普勒有助诊断病变部位及范围。肺X线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影，肺梗塞时可表现为肺门周围的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通气/灌注扫描等均有助于肺部病变诊断。5、诊断标准本病无特异性血清学及病理学特点，诊断主要根据临床症状，故应注意详尽的病史采集及典型的临床表现。目前较多采用国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准（见附表）。附表白塞病国际诊断标准1.反复口腔溃疡：1年内反复发作3次。由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。2.反复外阴溃疡：由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或疤痕。3.眼病变：前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎。4.皮肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节。5.针刺试验阳性：试验后24－48小时由医生看结果。有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，在除外其他疾病后，可诊断为本病。其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。应用标准时注意：并非所有白塞病患者均能满足国际研究组的标准；对血管及神经系统病变的关注应成为进行疾病评价的一部分；患者的多种表现可以在几年内陆续出现，医生的记录应作为诊断依据。对符合诊断标准中1~4条者可诊为完全白塞病，对符合诊断标准中2条，尤其有眼部特异表现合并另一条标准者，在除外其他疾病后可诊断不完全白塞病，但应密切随访。6、鉴别诊断本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他系统疾病。以关节症状为主要表现者，应注意与类风湿关节炎、赖特（Reiter）综合征、强直性脊柱炎相鉴别；皮肤粘膜损害应与多形红斑、结节红斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson综合征、寻常性痤疮、单纯疱疹感染、热带口疮（Sprue）、系统性红斑狼疮、周期性粒细胞减少、艾滋病（AIDS）相鉴别；胃肠道受累应与克罗恩病（Crohn病）和溃疡性结肠炎相鉴别。神经系统损害与感染性、变态反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神病相鉴别；附睾炎与附睾结核相鉴别。【治疗方案及原则】本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均有效，但停药后大多易复发。治疗的目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。1、一般治疗急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发。如控制口、咽部感染、避免进刺激性食物。并发感染者给予抗生素治疗。2、局部治疗口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖器溃疡用1：5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏；眼结、角膜炎可应用皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。3、全身治疗（1）非甾类抗炎药：具消炎镇痛作用。对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效，常用药物有布洛芬0.4~0.63/d；萘普生，0.2~0.42/d；双氯芬酸钠，25mg3/d等，或其他非甾体药和COX-2选择性抑制剂（见类风湿关节炎治疗）。（2）秋水仙碱：可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用，常用剂量为0.5mg，2~3/d。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应。(3)沙利度胺（Thalidomide）：用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡。宜从小剂量开始（50mg/d），逐渐增加至200mg/d，分次口服。不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿和指端麻木等。服药期间禁妊娠，以免引起胎儿畸形（详见强直性脊柱炎用药），另外有引起神经轴索变性的副作用。好转后逐渐减量。(4)糖皮质激素：可有效地控制急性炎症，常用量为泼尼松40~60mg/d。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲基泼尼松龙冲击，1,000mg/d，3~5天为一疗程，与免疫抑制剂联合效果更好，单纯应用糖皮质激素不能防止复发。长期应用糖皮质激素有不良反应（见系统性红斑狼疮用药）。(5)免疫抑制剂：重要脏器损害时应选用此类药。常与肾上腺皮质激素联用。在疾病活动期控制后，小剂量糖皮质激素（10~15mg）隔日口服，并联合免疫抑制剂是预防复发的有效措施。此类药物副作用较大，用药时间应注意严密监测。①苯丁酸氮芥（Chlorambucil,CB1348）：用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变。用法为2mg3/d。持续使用数月直至病情控制至稳定，然后逐渐减量至小量维持。病情完全缓解半年后可考虑停药。但眼损害应考虑用药2~3年以上，以免复发。用药期间、应定期眼科就诊检查。副作用有继发感染，长期应用有可能停经或精子减少、无精。②硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果较苯丁酸氮芥差。用量为2~2.5mg/kg/d。可抑制口腔、眼部病变和关节炎，但停药后容易复发。可与其他免疫抑制剂联用。应用期间应定期复查血常规和肝功能等。③甲氨蝶呤（Methotrexate）：每周7.5~15mg，口服或静注用药。用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变，可长期小剂量服用。不良反应有骨髓抑制、肝损害及消化道症状等。应定期检查血常规和肝功能等。④环磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，与泼尼松联合使用，可口服或大剂量静脉冲击治疗（每次用量0.5~1.0/㎡体表面积，每3~4周一次）。使用时嘱患者大量饮水，以避免出血性膀胱炎的发生，此外可有消化道反应及白细胞减少等（见系统性红斑狼疮用药）。⑤环孢素（Cyclosporine）：对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的眼白塞病效果较好，剂量为3~5mg/kg/d。病情平稳后使用4周，以后每8周减0.5mg/kg/d。如常用剂量疗效不佳，可酌情加大剂量至7mg/kg/d。应用时注意监测血压和肝肾功能，避免不良反应。⑥柳氮磺吡啶：3~4g/d，可用于肠道白塞病或关节炎者，应注意药物的不良反应。(6)其他①α干扰素：治疗口腔损害、皮肤病及关节症状有一定疗效，也可用于眼部病变的急性期治疗。②TNF单克隆抗体（Infliximab）用于治疗复发性色素膜炎已有报道，仍需临床进一步观察。③雷公藤制剂对口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎有肯定疗效。对肠道症状疗效较差。④抗血小板聚集药物（阿斯匹林、潘生丁）及抗纤维蛋白疗法（尿激酶、链激酶）亦可用于治疗血栓疾病，但不宜骤然停药，以免反跳。⑤如患者有结核病或有结核病史，PPD皮试强阳性（5Iu有水疱）时，可试行抗结核治疗（三联）至少三个月以上，并观察疗效。4、手术治疗重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率可高达50%。复发与手术方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，故一般不主张手术治疗，采用介入治疗可减少手术并发症。眼失明伴持续疼痛者可手术摘除。手术后应继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发。【预后】本病一般呈慢性，易治疗。缓解与复发可持续数周或数年，甚至长达数十年。在病程中可发生失明，腔静脉阻塞及瘫痪等。本病由于中枢神经系统、心血管系统、胃肠道受累或导致死亡。

杨新新

白塞病的诊断和治疗

白塞病又称眼、口、生殖器综合征，是一种以细小血管炎为病理基础的多系统疾病，口腔、眼、生殖器及皮肤为本病的好发部位，也可出现多系统改变。1病因白塞病病因不明，可能与免疫、遗传、微循环障碍、病毒、细菌、结核等因素有关，可出现体液免北部战区总医院皮肤科张士发疫亢进、紊乱及中性粒细胞趋化性显著增高、细胞免疫降低等，可能涉及Ⅲ、Ⅳ型变态反应。2病理变化基本病变为血管炎，大小血管均可受到不同程度的侵犯。口腔及皮肤损害常为白细胞碎裂性和淋巴细胞性血管炎。3临床表现发病年龄为4~70岁，主要是l6~40岁的青壮年。男性患者多于女性。3.1一般症状轻者无全身症状，或偶感乏力、关节酸痛、发热、头痛、头晕、食欲下降、体重减轻，多为低热。过度劳累、睡眠不佳、月经前后、气候突变或季节改变都能使病情加重。3.2口腔溃疡以口腔溃疡为本病第一个症状者占70％左右，整个病程中的发生率达99％。开始为小结节，很快发展成溃疡，溃疡呈圆形或椭圆形或不规则形，直径2~10mm或更大，境界清楚但不整齐，深浅不一，中心有暗灰色坏死基底，周围为鲜红晕。溃疡较深者，愈后留有瘢痕。单发或多发，可位于唇、龈、口腔黏膜、软腭、舌、扁桃体、咽、喉以至食道和鼻腔。一般7~l4天后自然消退，隔数天到数月又复发。3.3生殖器损害主要是溃疡占73.6％。少数可为初发症状。女性多见，主要发生于大、小阴唇，也可发生于阴道和子宫颈。发生的时间较早、症状较明显，可导致外阴严重损坏。男性主要发生于阴囊、阴茎、龟头及尿道。约经1～3周渐愈。深在性溃疡愈后留有瘢痕。发作期间可伴有局部淋巴结肿大。3.4眼部病变 l5％的患者于病程的第1年内出现眼部病变，85％于5年内出现。男性患者眼部病变发生率高且症状重。视网膜血管炎是最典型的眼部体征，也是引起失明的主要原因。也可发生结膜炎、前房积脓、葡萄膜炎和虹膜睫状体炎。两眼最终都受累。眼部病变发生后4~8年内，有44％的患者失明。3.4皮肤症状总的发生率为97.4％，仅次于口腔黏膜病变。多数发生于黏膜病变以后，少数患者(24.5％)以皮肤病变为初发症状。3.5.1常见的特征性损害：①结节性红斑样损害：占68.6％，主要见于下肢，特别是小腿；几个至10余个不等，不规则分布。约1／3的病例新发皮下结节周围有1.0~1.5mm宽的鲜红色晕围绕，称为红晕现象，有较高的辅助诊断价值。②毛囊炎样损害：占41.2％。一型主要分布于头面部和胸背部的米粒大至绿豆大、暗红色的丘疹或丘脓疱疹的痤疮样损害。另一型为脓疱性结节损害的假性毛囊炎，分布周身，其基底部为浸润性硬结，周围有较宽的红晕，轻度疼痛感，多不破溃。约1周左右，红晕消失，脓疱吸收，而浸润性硬结消退较慢，比较具特征性。慢性反复发作，细菌培养阴性。③针刺反应：指在无菌条件下针刺后l2~48小时开始出现米粒大小的红丘疹，继而发展为水疱、脓疱。病情活动时，反应阳性率高；缓解时，反应程度弱而阳性率低；病情稳定后，可转为阴性。这是本病的特殊表现。静脉壁损伤亦可产生局限性静脉炎。3.5.2少见而典型的损害如Sweet病样损害(表现为水肿性红斑和高起的结节等)、浅表性游走性血栓性静脉炎、多形红斑样损害、环状红斑样损害、类色素性紫癜性苔藓样皮炎损害和丘疹坏死性结核菌疹样损害。3.6关节症状发生率为40％~100％不等。似风湿性关节炎，一般可自行缓解，常与发热、血沉快、皮肤结节性红斑同时存在。3.7心和血管损害比较少见，主要表现为心肌损害、瓣膜病变、传导系统受累和心包炎等。男性发生率约高于女性l2倍。全身各部位中、大的动脉和静脉均可受累，以静脉为多。基本病变为血栓性静脉炎和静脉血栓形成两种。动脉病变的基本损害为动脉内膜炎及动脉血栓形成。肺部血栓性脉管炎和动脉瘤破裂可致死亡。3.8神经系统病变从本病的第一个症状开始到出现神经系统症状，最短间隔1~2个月、最长达20余年，半数在2~5年内。男性发病率高。神经系统病变大多数呈慢性经过。中枢神经系统各部分均可受累，预后较为严重，特别是脑干型。脑膜炎的预后较好。3.9其他系统病变本病还可并发附睾炎、尿道炎、间质性肺炎、胸膜炎、心肌炎、扁桃体炎等。3.10病程及预后病程可长达数十年，少数为顿挫型，短期发作后不再复发。大多数症状较轻，常可自然缓解。缓解期短则月余，长则数年甚至10余年。4.诊断目前得到公认的是白塞病国际研讨会1990年制订的诊断标准：①复发性口腔溃疡：由医师或患者观察到的小阿弗他溃疡、大阿弗他溃疡或疱疹样溃疡，在l2个月中至少发作3次。②复发性生殖器溃疡：由医师或患者观察到的阿弗他溃疡或瘢痕。③眼损害：由眼科医师经裂隙灯检查明确的前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体混浊以及视网膜血管炎。④皮肤损害：由医师或患者观察到的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹脓疱样损害以及未接受激素治疗的青春期后的痤疮样结节。⑤病理反应性试验(针刺反应)：在24～48小时内由医师判断的皮肤试验阳性。具有第l项，同时再有后4项的2项或2项以上，即可诊断。5.鉴别诊断本病需与急性发热性嗜中性皮病、多形红斑、瘢痕性类天疱疮、天疱疮、单纯性口腔溃疡、瑞特综合征等相鉴别。6.治疗6.1皮质类固醇激素主张在下列情况下应用：①急性发作的眼病变；②伴有中枢神经系统病变者；③全身中毒症状严重，伴有高热者；④血栓性大血管炎；⑤口腔和外阴溃疡面积大而深，疼痛剧烈者。口服泼尼松30~60mg／d，病情控制后减量；缓解后停用或很小量维持。与硫唑嘌呤合用，疗效可能更佳。对于有急性脑膜脑炎、慢性进行性中枢神经系统损害、动脉炎和眼病者，可用甲基强的松龙1000mg／d，连续3日静脉滴注。6.2免疫抑制剂皮质类固醇激素疗效差或无效者，可改用或加用免疫抑制剂。①秋水仙碱：0.5~1.5mg／d，可服3~6个月。对口腔及外生殖器病变有效，对眼炎疗效稍差。②沙利度胺(反应停)：100~300mg／d口服，连用5~60天。对口腔、生殖器溃疡及假性毛囊炎效果较好，对虹膜睫状体炎无效，长期使用常并发神经毒和有致畸性。③氨苯砜：100mg／d口服，用于口腔、生殖器及皮肤病变。④硫唑嘌呤：100mg／d口服，用于关节病变、慢性进行性中枢神经系统病变、动脉炎、静脉血栓及视网膜病变。⑤苯丁酸氮芥：5mg／d口服，用于视网膜病变、慢性进行性中枢神经系统病变、急性脑膜脑炎、动脉炎及静脉血栓。⑥环磷酰胺：50~100mg／d，或700~l000mg，每月静脉滴注1次。一般和小剂量激素合用，单独用药疗效稍差。⑦环孢菌素A：剂量一般较小，为2~5(kg-d)，或150mg／d，分次服用，每周2天。对治疗眼部、口腔溃疡、外生殖器溃疡、关节炎、肠道症状和神经系统症状有效。⑧甲氨喋呤：7.5~l5mg，每周口服1次，用于视网膜病变、慢性进行性中枢神经系统病变及关节炎。⑨近年有报道，青霉胺以及有免疫抑制作用的磷酸氯喹、羟基氯喹、磺胺吡啶治疗有效。6.3非甾体抗炎剂如吲哚美辛、保泰松、阿司匹林等，对发热、关节炎、皮肤结节性红斑者有较好的疗效。与皮质类固醇合用效果更好。6.4生物制剂可应用卡介菌多糖核酸、胸腺肽、转移因子、丙种球蛋白，或多次小剂量输入新鲜血，即每周l~2次，100~200mL／次，可减轻症状、延迟复发。6.5改善微循环的药物应用低分子右旋糖酐、链激酶、双嘧达莫、阿司匹林、乙炔雌二醇、苯乙双胍、康力龙、链激酶、尿激酶等，对血栓性静脉炎有效。6.6精神疗法病人要树立长期治疗、战胜疾病的信心，尽量避免过度紧张，生活起居要有规律。6.7寻找病因有病毒、结核、细菌感染时，积极进行相应治疗。6.8局部和对症治疗溃疡通常自然痊愈。口腔溃疡疼痛剧烈者，可口服止痛药，局部涂苯唑卡因制剂。外用四环素族制剂可加速口腔溃疡愈合。外阴溃疡可给予高锰酸钾溶液局部清洁，然后涂抗生素软膏。眼和口部轻型损害可局部用皮质类固醇制剂。

张士发

白塞病诊治指南（草案）

白塞病诊治指南（草案）【概述】白塞病（Behcet’sdisease,BD）是一种全身性、慢性、血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。郑州大学第一附属医院血管外科宋燕本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，被称为丝绸之路病。我国发病率无确切资料，任何年龄均可患病，好发年龄为16~40岁。我国以女性居多，男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。【临床表现】本病全身各系统均可受累，但较少同时出现多种临床表现。有时患者需经历数年甚至更长时间才相继出现各种临床症状和体征。1、口腔溃疡几乎所有患者均有复发性、疼痛性口腔溃疡（Aphthousulceration，阿弗他溃疡），多数患者以此症为首发症状。溃疡可以发生在口腔的任何部位，多位于舌缘、颊、唇、软腭、咽、扁桃体等处。可为单发，也可成批出现，呈米粒或黄豆大小，圆形或椭圆形，边缘清楚，深浅不一，底部有黄色覆盖物，周围为一边缘清晰的红晕，约1～2周后自行消退而不留疤痕。重症者溃疡深大愈合慢，偶可遗有疤痕。复发性口腔溃疡是诊断本病的最基本必备症状。2、生殖器溃疡约75%患者出现生殖器溃疡，病变与口腔溃疡基本相似。但出现次数少。溃疡深大，疼痛剧、愈合慢。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊和阴茎等处。阴道溃疡可无疼痛仅有分泌物增多。有患者可因溃疡深而致大出血或阴囊静脉壁坏死破裂出血。3、眼炎约50%左右的患者受累，双眼均可累及。眼部病变可以在起病后数月甚至几年后出现，其表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球痛、畏光流泪、异物感、飞蚊症和头痛等。通常表现为慢性、复发性、进行性病程。眼受累致盲率可达25%，是本病致残的主要原因。最常见和最严重的眼部病变为色素膜炎（uveitis）。前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎，可伴有或不伴有前房积脓，而后葡萄膜炎和视网膜炎则是影响视力的主要原因。眼球其余各组织均可受累，出现角膜炎、疱疹性结膜炎、巩膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经乳头炎、坏死性视网膜血管炎、眼底出血等。此外可有晶状体出血或萎缩、青光眼、视网膜脱落。单独视盘水肿提示脑静脉血栓，由白塞病所致的颅内血管病变可导致视野缺损。4、皮肤病变皮损发生率高，可达80%~98％，表现多种多样，有结节性红斑、疱疹、丘疹、痤疮样皮疹，多形红斑、环形红斑、坏死性结核疹样损害、大疱性坏死性血管炎、Sweet病样皮损、脓皮病等。一个患者可有一种或一种以上的皮损。而特别有诊断价值的皮肤体征是结节红斑样皮损和对微小创伤（针刺）后的炎症反应。5、关节损害25％~60%的患者有关节症状。表现为相对轻微的局限性、非对称性关节炎。主要累及膝关节和其他大关节。HLA-B27阳性患者可有骶髂关节受累，出现与强直性脊柱炎相似表现。6、神经系统损害又称神经白塞病，发病率约为5%~50%。常于病后数月至数年出现，少数（5%）可为首发症状。临床表现依受累部位不同而各异。中枢神经系统受累较多见，可有头痛、头晕，Horner综合征、假性球麻痹、呼吸障碍、癫痫、共济失调、无菌性脑膜炎，视乳头水肿，偏瘫、失语、不同程度截瘫、尿失禁、双下肢无力，感觉障碍、意识障碍、精神异常等。周围神经受累较少见，表现为四肢麻木无力，周围型感觉障碍等。神经系统损害亦有发作与缓解交替的倾向，可同时有多部位受累，多数患者预后不佳，尤其脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。7、消化道损害又称肠白塞病。发病率为10%~50%。从口腔到肛门的全消化道均可受累，溃疡可为单发或多发，深浅不一，可见于食道下端、胃部、回肠远端、回盲部、升结肠，但以回盲部多见。临床可表现为上腹饱胀、嗳气、吞咽困难、中下腹胀满、隐痛、阵发性绞痛、腹泻、黑便、便秘等。严重者可有溃疡穿孔，甚至可因大出血等并发症而死亡。肠白塞病应注意与炎性肠病及非甾类抗炎药所致粘膜病变相鉴别，右下腹疼痛应注意与阑尾炎相鉴别，临床上常常有术后伤口不愈合的病例。8、血管损害本病的基本病变为血管炎，全身大小血管均可累及，约10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致残的主要原因。动脉系统被累及时，动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增生，造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤，临床出现相应表现，可有头晕、头痛、晕厥、无脉。主动脉弓及其分支上的动脉瘤有破裂的危险性。静脉系统受累较动脉系统多见。25%左右患者发生表浅或深部的迁移性血栓性静脉炎及静脉血栓形成，造成狭窄与栓塞。下腔静脉及下肢静脉受累较多，可出现Budd-Chiari综合征、腹水、下肢浮肿。上腔静脉梗阻可有颌面、颈部肿胀、上肢静脉压升高。9、肺部损害肺部损害发生率较低，约5%~10%，但大多病情严重。肺血管受累时可有肺动脉瘤形成，瘤体破裂时可形成肺血管-支气管瘘，致肺内出血；肺静脉血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛细血管周围炎可使内皮增生纤维化影响换气功能。肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。大量咯血可致死亡。10、其他肾脏损害较少见，可有间歇性或持续性蛋白尿或血尿，肾性高血压，肾病理检查可有IgA肾小球系膜增殖性病变或淀粉样变。心脏受累较少，可有心肌梗塞、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎等。心腔内可有附壁血栓形成，少数患者心脏呈扩张样改变、缩窄性心包炎样表现，心脏病变与局部血管炎有关。附睾炎发生率约为4%~10%，较具特异性。急性起病，表现为单或双侧附睾肿大疼痛和压痛，1~2周可缓解，易复发。妊娠期可使多数患者病情加重，也有眼色素膜炎缓解的报道。可有胎儿宫内发育迟缓，产后病情大多加重。近10%的患者出现纤维肌痛综合征样表现，女性多见。【诊断要点】1、临床表现病程中有医生观察和记录到的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡以及特征性皮肤损害，另外出现大血管或神经系统损害高度提示白塞病的诊断。2、实验室检查本病无特异性实验室异常。活动期可有血沉增快、C反应蛋白升高；部分患者冷球蛋白阳性，血小板凝集功能增强。HLA-B51阳性率57%~88%，与眼、消化道病变相关。3、针刺反应试验（Pathergytest）用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5cm沿纵向稍作捻转后退出，24~48小时后局部出现直径>2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关，阳性率约60％~78％。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。4、特殊检查神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。脑CT及磁共振（MRI）检查对脑、脑干及脊髓病变有一定帮助，急性期MRI的检查敏感性高达96.5%，可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期行MRI检查应注意与多发性硬化相鉴别。MRI可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察。胃肠钡剂造影及内窥镜检查、血管造影、彩色多普勒有助诊断病变部位及范围。肺X线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影，肺梗塞时可表现为肺门周围的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通气/灌注扫描等均有助于肺部病变诊断。5、诊断标准本病无特异性血清学及病理学特点，诊断主要根据临床症状，故应注意详尽的病史采集及典型的临床表现。目前较多采用国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准（见附表）。附表白塞病国际诊断标准1. 反复口腔溃疡：1年内反复发作3次。由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。2. 反复外阴溃疡：由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或疤痕。3. 眼病变：前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎。4. 皮肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节。5. 针刺试验阳性：试验后24－48小时由医生看结果。有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，可诊断为本病，但需除外其他疾病。其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。应用标准时注意：并非所有白塞病患者均能满足国际研究组的标准；对血管及神经系统病变的关注应成为进行疾病评价的一部分；患者的多种表现可以在几年内陆续出现，医生的记录应作为诊断依据。6、鉴别诊断本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他系统疾病。以关节症状为主要表现者，应注意与类风湿关节炎、赖特（Reiter）综合征、强直性脊柱炎相鉴别；皮肤粘膜损害应与多形红斑、结节红斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson综合征、寻常性痤疮、单纯疱疹感染、热带口疮（Sprue）、系统性红斑狼疮、周期性粒细胞减少、艾滋病（AIDS）相鉴别；胃肠道受累应与克罗恩病（Crohn病）和溃疡性结肠炎相鉴别。神经系统损害与感染性、变态反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神病相鉴别；附睾炎与附睾结核相鉴别。【治疗方案及原则】本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均有效，但停药后大多易复发。治疗的目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。1、一般治疗急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发。如控制口、咽部感染、避免进刺激性食物。伴感染者可行相应的治疗。2、局部治疗口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖器溃疡用1：5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏；眼结、角膜炎可应用皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。3、全身治疗（1）非甾类抗炎药：具消炎镇痛作用。对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效，常用药物有布洛芬0.4~0.63/d；萘普生，0.2~0.42/d；双氯酚酸钠，25mg3/d等，或其他非甾体药和COX-2选择性抑制剂（见类风湿关节炎治疗）。（2）秋水仙碱：可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用，常用剂量为0.5mg，2~3/d。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应。(3)沙利度胺（Thalidomide）：用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡。宜从小剂量开始,逐渐增加至50mg3/d。妊娠妇女禁用，以免引起胎儿畸形（详见强直性脊柱炎用药），另外有引起神经轴索变性的副作用。(4)糖皮质激素：对控制急性症状有效，常用量为泼尼松40~60mg/d。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲基泼尼松龙冲击，1,000mg/d，3~5天为一疗程，与免疫抑制剂联合效果更好。常期应用糖皮质激素有不良反应（见系统性红斑狼疮用药）。(5)免疫抑制剂：重要脏器损害时应选用此类药。常与肾上腺皮质激素联用。此类药物副作用较大，用药时间应注意严密监测。①苯丁酸氮芥（Chlorambucil,CB1348）：用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变。用法为2mg3/d。持续使用数月直至病情控制至稳定，然后逐渐减量至小量维持。病情完全缓解半年后可考虑停药。但眼损害应考虑用药2~3年以上，以免复发。用药期间、应定期眼科就诊检查。副作用有继发感染，长期应用有可能停经或精子减少、无精。②硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果较苯丁酸氮芥差。用量为2~2.5mg/kg/d。可抑制口腔、眼部病变和关节炎，但停药后容易复发。可与其他免疫抑制剂联用。应用期间应定期复查血常规和肝功能等。③甲氨蝶呤（Methotrexate）：每周7.5~15mg，口服或静注用药。用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变，可长期小剂量服用。不良反应有骨髓抑制、肝损害及消化道症状等。应定期检查血常规和肝功能等。④环磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，与泼尼松联合使用，可口服或大剂量静脉冲击治疗（每次用量0.5~1.0/㎡体表面积，每3~4周一次）。使用时嘱患者大量饮水，以避免出血性膀胱炎的发生，此外可有消化道反应及白细胞减少等（见系统性红斑狼疮用药）。⑤环孢素（Cyclosporine）：对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的眼白塞病效果较好。剂量为3~5mg/kg/d。应用时注意监测血压和肝肾功能，避免不良反应。⑥柳氮磺吡啶：3~4g/d，可用于肠道白塞病或关节炎者，应注意药物的不良反应。 (6)其他①α干扰素：治疗口腔损害、皮肤病及关节症状有一定疗效，也可用于眼部病变的急性期治疗。②TNF单克隆抗体（Infliximab）用于治疗复发性色素膜炎已有报道，仍需临床进一步观察。③雷公藤制剂对口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎有肯定疗效。对肠道症状疗效较差。④抗血小板药物（阿斯匹林、潘生丁）及抗纤维蛋白疗法（尿激酶、链激酶）亦可用于治疗血栓疾病，但不宜骤然停药，以免反跳。⑤如患者有结核病或有结核病史，PPD皮试强阳性（5Iu有水疱）时，可试行抗结核治疗（三联）至少三个月以上，并观察疗效。4、手术治疗重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率可高达50%。复发与手术方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，故一般不主张手术治疗，采用介入治疗可减少手术并发症。眼失明伴持续疼痛者可手术摘除。手术后应继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发。【预后】本病一般呈慢性，易治疗。缓解与复发可持续数周或数年，甚至长达数十年。在病程中可发生失明，腔静脉阻塞及瘫痪等。本病由于中枢神经系统、心血管系统、胃肠道受累偶有致死。（引用致谢！）当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

宋燕

白塞病的诊断和治疗

白塞病又称眼、口、生殖器综合征，是一种以细小血管炎为病理基础的多系统疾病，口腔、眼、生殖器及皮肤为本病的好发部位，也可出现多系统改变。1病因白塞病病因不明，可能与免疫、遗传、微循环障碍、病毒、细菌、结核等因素有关，可出现体液免疫亢进、紊乱及中性粒细胞趋化性显著增高、细胞免疫降低等，可能涉及Ⅲ、Ⅳ型变态反应。2病理变化基本病变为血管炎，大小血管均可受到不同程度的侵犯。口腔及皮肤损害常为白细胞碎裂性和淋巴细胞性血管炎。3临床表现发病年龄为4~70岁，主要是l6~40岁的青壮年。男性患者多于女性。3.1一般症状轻者无全身症状，或偶感乏力、关节酸痛、发热、头痛、头晕、食欲下降、体重减轻，多为低热。过度劳累、睡眠不佳、月经前后、气候突变或季节改变都能使病情加重。3.2口腔溃疡以口腔溃疡为本病第一个症状者占70％左右，整个病程中的发生率达99％。开始为小结节，很快发展成溃疡，溃疡呈圆形或椭圆形或不规则形，直径2~10mm或更大，境界清楚但不整齐，深浅不一，中心有暗灰色坏死基底，周围为鲜红晕。溃疡较深者，愈后留有瘢痕。单发或多发，可位于唇、龈、口腔黏膜、软腭、舌、扁桃体、咽、喉以至食道和鼻腔。一般7~l4天后自然消退，隔数天到数月又复发。3.3生殖器损害主要是溃疡占73.6％。少数可为初发症状。女性多见，主要发生于大、小阴唇，也可发生于阴道和子宫颈。发生的时间较早、症状较明显，可导致外阴严重损坏。男性主要发生于阴囊、阴茎、龟头及尿道。约经1～3周渐愈。深在性溃疡愈后留有瘢痕。发作期间可伴有局部淋巴结肿大。3.4眼部病变l5％的患者于病程的第1年内出现眼部病变，85％于5年内出现。男性患者眼部病变发生率高且症状重。视网膜血管炎是最典型的眼部体征，也是引起失明的主要原因。也可发生结膜炎、前房积脓、葡萄膜炎和虹膜睫状体炎。两眼最终都受累。眼部病变发生后4~8年内，有44％的患者失明。3.5皮肤症状总的发生率为97.4％，仅次于口腔黏膜病变。多数发生于黏膜病变以后，少数患者(24.5％)以皮肤病变为初发症状。3.5.1常见的特征性损害：①结节性红斑样损害：占68.6％，主要见于下肢，特别是小腿；几个至10余个不等，不规则分布。约1／3的病例新发皮下结节周围有1.0~1.5mm宽的鲜红色晕围绕，称为红晕现象，有较高的辅助诊断价值。②毛囊炎样损害：占41.2％。一型主要分布于头面部和胸背部的米粒大至绿豆大、暗红色的丘疹或丘脓疱疹的痤疮样损害。另一型为脓疱性结节损害的假性毛囊炎，分布周身，其基底部为浸润性硬结，周围有较宽的红晕，轻度疼痛感，多不破溃。约1周左右，红晕消失，脓疱吸收，而浸润性硬结消退较慢，比较具特征性。慢性反复发作，细菌培养阴性。③针刺反应：指在无菌条件下针刺后l2~48小时开始出现米粒大小的红丘疹，继而发展为水疱、脓疱。病情活动时，反应阳性率高；缓解时，反应程度弱而阳性率低；病情稳定后，可转为阴性。这是本病的特殊表现。静脉壁损伤亦可产生局限性静脉炎。3.5.2少见而典型的损害如Sweet病样损害(表现为水肿性红斑和高起的结节等)、浅表性游走性血栓性静脉炎、多形红斑样损害、环状红斑样损害、类色素性紫癜性苔藓样皮炎损害和丘疹坏死性结核菌疹样损害。3.6关节症状发生率为40％~100％不等。似风湿性关节炎，一般可自行缓解，常与发热、血沉快、皮肤结节性红斑同时存在。3.7心和血管损害比较少见，主要表现为心肌损害、瓣膜病变、传导系统受累和心包炎等。男性发生率约高于女性l2倍。全身各部位中、大的动脉和静脉均可受累，以静脉为多。基本病变为血栓性静脉炎和静脉血栓形成两种。动脉病变的基本损害为动脉内膜炎及动脉血栓形成。肺部血栓性脉管炎和动脉瘤破裂可致死亡。3.8神经系统病变从本病的第一个症状开始到出现神经系统症状，最短间隔1~2个月、最长达20余年，半数在2~5年内。男性发病率高。神经系统病变大多数呈慢性经过。中枢神经系统各部分均可受累，预后较为严重，特别是脑干型。脑膜炎的预后较好。3.9其他系统病变本病还可并发附睾炎、尿道炎、间质性肺炎、胸膜炎、心肌炎、扁桃体炎等。3.10病程及预后病程可长达数十年，少数为顿挫型，短期发作后不再复发。大多数症状较轻，常可自然缓解。缓解期短则月余，长则数年甚至10余年。4.诊断目前得到公认的是白塞病国际研讨会1990年制订的诊断标准：①复发性口腔溃疡：由医师或患者观察到的小阿弗他溃疡、大阿弗他溃疡或疱疹样溃疡，在l2个月中至少发作3次。②复发性生殖器溃疡：由医师或患者观察到的阿弗他溃疡或瘢痕。③眼损害：由眼科医师经裂隙灯检查明确的前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体混浊以及视网膜血管炎。④皮肤损害：由医师或患者观察到的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹脓疱样损害以及未接受激素治疗的青春期后的痤疮样结节。⑤病理反应性试验(针刺反应)：在24～48小时内由医师判断的皮肤试验阳性。具有第l项，同时再有后4项的2项或2项以上，即可诊断。5.鉴别诊断本病需与急性发热性嗜中性皮病、多形红斑、瘢痕性类天疱疮、天疱疮、单纯性口腔溃疡、瑞特综合征等相鉴别。6.治疗6.1皮质类固醇激素主张在下列情况下应用：①急性发作的眼病变；②伴有中枢神经系统病变者；③全身中毒症状严重，伴有高热者；④血栓性大血管炎；⑤口腔和外阴溃疡面积大而深，疼痛剧烈者。口服泼尼松30~60mg／d，病情控制后减量；缓解后停用或很小量维持。与硫唑嘌呤合用，疗效可能更佳。对于有急性脑膜脑炎、慢性进行性中枢神经系统损害、动脉炎和眼病者，可用甲基强的松龙1000mg／d，连续3日静脉滴注。6.2免疫抑制剂皮质类固醇激素疗效差或无效者，可改用或加用免疫抑制剂。①秋水仙碱：0.5~1.5mg／d，可服3~6个月。对口腔及外生殖器病变有效，对眼炎疗效稍差。②沙利度胺(反应停)：100~300mg／d口服，连用5~60天。对口腔、生殖器溃疡及假性毛囊炎效果较好，对虹膜睫状体炎无效，长期使用常并发神经毒和有致畸性。③氨苯砜：100mg／d口服，用于口腔、生殖器及皮肤病变。④硫唑嘌呤：100mg／d口服，用于关节病变、慢性进行性中枢神经系统病变、动脉炎、静脉血栓及视网膜病变。⑤苯丁酸氮芥：5mg／d口服，用于视网膜病变、慢性进行性中枢神经系统病变、急性脑膜脑炎、动脉炎及静脉血栓。⑥环磷酰胺：50~100mg／d，或700~l000mg，每月静脉滴注1次。一般和小剂量激素合用，单独用药疗效稍差。⑦环孢菌素A：剂量一般较小，为2~5(kg-d)，或150mg／d，分次服用，每周2天。对治疗眼部、口腔溃疡、外生殖器溃疡、关节炎、肠道症状和神经系统症状有效。⑧甲氨喋呤：7.5~l5mg，每周口服1次，用于视网膜病变、慢性进行性中枢神经系统病变及关节炎。⑨近年有报道，青霉胺以及有免疫抑制作用的磷酸氯喹、羟基氯喹、磺胺吡啶治疗有效。6.3非甾体抗炎剂如吲哚美辛、保泰松、阿司匹林等，对发热、关节炎、皮肤结节性红斑者有较好的疗效。与皮质类固醇合用效果更好。6.4生物制剂可应用卡介菌多糖核酸、胸腺肽、转移因子、丙种球蛋白，或多次小剂量输入新鲜血，即每周l~2次，100~200mL／次，可减轻症状、延迟复发。6.5改善微循环的药物应用低分子右旋糖酐、链激酶、双嘧达莫、阿司匹林、乙炔雌二醇、苯乙双胍、康力龙、链激酶、尿激酶等，对血栓性静脉炎有效。6.6精神疗法病人要树立长期治疗、战胜疾病的信心，尽量避免过度紧张，生活起居要有规律。6.7寻找病因有病毒、结核、细菌感染时，积极进行相应治疗。6.8局部和对症治疗溃疡通常自然痊愈。口腔溃疡疼痛剧烈者，可口服止痛药，局部涂苯唑卡因制剂。外用四环素族制剂可加速口腔溃疡愈合。外阴溃疡可给予高锰酸钾溶液局部清洁，然后涂抗生素软膏。眼和口部轻型损害可局部用皮质类固醇制剂。

张士发

反复口腔溃疡，注意白塞氏病（临床表现）

溃疡阿弗他溃疡性口炎常为白塞氏病的首发症状，且为诊断本病的必备特征（然而必须指出一些研究者相信白塞氏病可不出现阿弗他溃疡性口炎）。反复发作的口腔黏膜溃疡，与复发性口疮类似。口腔溃疡常成批出现，一般为3-10个，但在颊粘膜、牙龈、口唇和舌等处也可出现单个溃疡。溃疡一般为痛性，始发于舌尖、舌缘、唇、颊、口底等角化较差区域，数目不等，大小不一，直径0.2~0.3cm，圆或椭圆型，微凹，表面可有黄色假膜，周围有充血红晕，灼痛明显，较表浅，1-3周后痊愈，不留瘢痕，经长短不一的间歇期后又复发。典型的生殖器溃疡好发于男性的阴囊、阴茎和女性的外阴、阴道粘膜处。这些溃疡外观与口腔溃疡相似，但间歇期远大于口腔溃疡，溃疡数目虽少，但因该处易受感染和摩擦，常愈合较慢，疼痛剧烈。溃疡有自愈倾向，更易形成瘢痕，复发少见。溃疡亦可发生于阴道、子宫颈，累及小动脉会引起阴道出血，还可引起睾丸炎或附睾炎，有局部淋巴结肿大。生殖器溃疡发生率也很高，但低于口腔溃疡。口腔粘膜溃疡通常易与HSV感染相鉴别，但对于生殖器溃疡，必须先用病毒培养法或PCR法除外HSV感染，才能接受它们成为诊断标准中的一项。枣庄市立医院风湿免疫科马新美皮肤病变白塞氏病的数种皮肤表现包括结节红斑样病变、坏疽性脓皮病样病变、Sweet综合征样病变、皮肤小血管炎、脓疱性血管炎病变和创伤诱导的病变——称为“针刺反应”。结节性红斑占70％，最具有特征性。结节性红斑多发生于下肢，呈对称性分布，大小深浅不一，有疼痛和触痛，1-2周后颜色变暗，有的可逐渐消退，也有的可留有色素沉着，但易再发，有的病人结节红斑原来的未愈，新的又起，交替出现，形成不同形态的损害。毛囊炎多位于头面部、前胸和四肢，其基底较大，顶端脓头较小，周围有宽的红晕，数量较多但不融合，反复性强。尤其是夏季炎热的天气更重。白塞氏病患者平素内热较重，“火气”较甚，吃辛燥温热的食品后或饮酒后易加重。针刺反应又叫皮肤非特异性反应，指在无菌条件下针刺后12-48小时开始出现米粒大小的红丘疹，继而发展为水疱、脓疱和结痂，约1-2周后可以及为消退，即皮肤非特异性过敏反应，称之为针刺反应阳性。是白塞病活动期特异性较高的一种表现。目前，常将这一反应作为白塞氏病的诊断标准之一。总之如出现上述的表现时，要考虑到白塞氏病。所有这些病变处的标本经组织病理学分析均显示为中性粒细胞性血管炎反应。痤疮样病变或假性毛囊炎病变被认为是非特异的无诊断价值的症状，因为他们常出现在寻常痤疮和毛囊炎中。眼部特征据统计，83-95%的男性患者和67-73%的女性患者出现眼部受累。眼炎可以在起病后数月甚至几年后出现。眼部病变表现为视物模糊，视力减退，眼球充血，眼球痛，畏光流泪，异物感，飞蚊症和头痛等。通常表现为慢性、复发性、进行性病程，双眼均可累及，眼受累致盲率可达25%，是本症致残的主要原因。最常见的眼部病变为色素膜炎（uveitis）。眼球其余各组织均可受累。角膜炎、疱疹性结膜炎、巩膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经乳头炎、坏死性视网膜血管炎、眼底出血等。前房积脓是色素膜炎的最严重形式。色素膜炎及视网膜血管炎为眼损害的特征性表现。此外可有晶状体出血或萎缩、青光眼、视网膜脱落。单独视盘水肿提示脑静脉血栓、颅内病变可导致视野缺损。常见的并发症为并发性白内障、继发性青光眼、增生性视网膜病变和视神经萎缩。虽然眼部受累不是白塞氏病就诊时的常见症状，但它是严重致残的主要原因，仔细的眼部评估及严密的随访时防止此类患者失明的关键。有研究报道认为，在确诊白塞氏病后的几年内如不出现眼部病变，则眼部病变就不会成为主要问题。关节炎在白塞氏病中，虽然多关节炎和单关节炎时有发生，但典型的关节炎是非侵蚀性、炎症性、对称性或非对称性的寡关节炎。最常受累的关节是膝关节、腕关节、踝关节和肘关节。在不同人群中，关节炎的患病率为40-60%，没有观察到侵蚀性关节炎。本病有时在HLA-B27阳性病人中可累及骶髂关节，与强直性脊柱炎表现相似。鉴于侵蚀性中轴关节炎属于HLA-B27阳性的疾病模式，HLA-B27阳性患者伴侵蚀性骶髂关节炎应归于赖特综合征或者肠病关节炎病中，这与白塞病的非侵蚀性非中轴关节炎形成鲜明对照。因口腔溃疡、眼部病变、结节红斑样病变、脓疱性血管炎和坏疽性脓皮病均可见于炎性肠病，故需加以鉴别。中枢神经系统表现中枢神经系统受累最常见表现为脑干或皮质脊髓束综合征（神经-白塞综合症）、静脉窦血栓形成、继发性的颅内高压、孤立性行为综合征和单纯性头痛。动脉瘤破裂、周围神经病变、视神经炎和前庭受累也偶有发生。病程呈进展性，脑实质或脑干受累，以及脑脊液异常者预后不良。也可出现脑神经和周围神经受累。中枢神经系统症状较周围神经的损害多见。临床表现可归纳为以下几点：①脑膜炎症群：头痛、意识障碍、精神异常、视神经乳头水肿、轻度偏盲、颈项强直等脑膜刺激症状。②脑干症群：头晕、头痛、耳鸣、意识障碍、复视、眼颤、眼肌麻痹、吞咽困难、咀嚼无力和周围性面瘫等。③周围神经损害症群：四肢麻木疼痛无力、感觉障碍、肌肉萎缩、肢体浮肿、肌腱反射性差等。④脊髓症群：双侧下肢麻木无力，不完全截瘫、尿潴留、阳痿、节段性感觉障碍等。其他系统表现白塞氏病患者可有胃肠道病变，这些病变与口腔、生殖器溃疡类似，常见于回盲部、升结肠、横结肠或食道，大的溃疡可导致穿孔。临床首发表现包括腹痛、腹泻和黑便。区分炎性肠病和白塞氏病极为重要。前者Ｘ线检查无异常，但病和长者，钡剂造影可见充盈缺损影。后者的口腔、会阴、皮肤和眼症状以及肠穿孔、出血少见，而发热、消瘦、贫血等全身症状较严重。肺部病变不常见于白塞氏病，以肺动脉瘤最为常见，其次为其他并发症，这些并发症继发于累及肺小血管的血管炎。可发生动脉瘤、血栓形成、出血和梗死，并且可导致患者死亡。白塞氏病肾脏表现各不相同，从微小病变到增殖性肾小球肾炎和急进性新月体性肾小球肾炎均可出现。其发病机制可能涉及免疫复合物沉积。心脏并发症包括心肌梗死、心包炎、动静脉血栓形成，以及动脉瘤形成。血栓形成常累及静脉系统，有时导致上下腔静脉阻塞。白塞氏病的心脏表现，无论是闭塞性病变或动脉瘤，推测均与滋养血管的血管炎有关，后者导致血管壁中膜增厚和弹性纤维断裂。

马新美

视网膜母细胞瘤！

视网膜母细胞瘤是一种来源于光感受器前体细胞的恶性肿瘤。常见于3岁以下儿童，具有家族遗传倾向，可单眼、双眼先后或同时罹患，是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，成人中罕见。视网膜母细胞瘤的临床表现复杂，可表现为结膜内充血、水肿、角膜水肿、虹膜新生血管、玻璃体混浊、眼压升高及斜视等。本病易发生颅内及远处转移，常危及患儿生命，因此早期发现、早期诊断及早期治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。常见于3岁以下儿童，临床上多以白瞳症为首发症状。视网膜母细胞瘤目前病因不明。视网膜母细胞瘤的临床表现:1.眼内生长期开始在眼内生长时外眼正常，因患儿年龄小，不能自述有无视力障碍，因此本病早期一般不易发现。当肿瘤增殖突入到玻璃体或接近晶体时，瞳孔区将出现黄光反射，此时常因视力障碍出现瞳孔散大、白瞳症或斜视而被家长发现。眼底改变：可见圆形或椭圆形，边界清楚，单发或多发，白色或黄色结节状隆起，表面不平，大小不一，有新生血管或出血点。肿瘤起源于内核层者，向玻璃体内生者叫内生型，玻璃体内可见大小不一的白色团块状混浊；起源于外核层者，易向脉络膜生长者叫外生型，常使视网膜发生无裂孔性实性扁平脱离。裂隙灯检查，前房内可能有瘤细胞集落，形成假性前房积脓、角膜后沉着物，虹膜表面形成灰白色肿瘤结节，可为早期诊断提供一些临床依据。2.青光眼期由于肿瘤逐渐生长、体积增大，眼内容物增加，使眼压升高，引起继发性青光眼，出现眼痛、头痛、恶心、呕吐、眼红等。儿童眼球壁弹性较大，长期的高眼压可使球壁扩张，眼球膨大，形成特殊的所谓“牛眼”外观，大角膜，角巩膜葡萄肿等，所以应与先天性青光眼等鉴别。3.眼外期（1）最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延，由于瘤组织的侵袭使视神经变粗，如破坏了视神经孔骨质则视神经孔扩大，但在X线片上即使视神经孔大小正常，也不能除外球后及颅内转移的可能性。（2）肿瘤穿破巩膜进入眶内，导致眼球突出；也可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长，甚至可突出于睑裂之外，生长成巨大肿瘤。4.全身转移期转移可发生于任何一期，例如发生于视神经乳头附近之肿瘤，即使很小，在青光眼期之前就可能有视神经转移，但一般讲其转移以本期为最明显。转移途径：（1）多数经视神经或眶裂进入颅内。（2）经血行转移至骨及肝脏或全身其他器官。（3）部分是经淋巴管转移到附近之淋巴结。

护师段亚星

2.白塞病诊断和治疗指南

概述白塞病(Beheet，sdisease，BD)又称贝赫切特病、口一眼一生殖器三联征等。是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经系统及大血管受累者预后不佳。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，又被称为丝绸之路病。好发年龄为16—40岁。男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。2临床表现本病全身各系统均可受累。有时患者需经历数年甚至更长时间才相继出现多种临床症状和体征。 2.1口腔溃疡：几乎100％患者均有复发性、痛性口腔溃疡(ADhthousulceration，阿弗他溃疡)，多数患者为首发症状。溃疡可以发生在口腔的任何部位，可为单发，也可成批出现，圆形或椭圆形，边缘清楚，深浅不一，底部有黄色覆盖物，周围为一边缘清晰的红晕，大约1～2周后自行消退而不留瘢痕。复发性口腔溃疡是诊断本病的最基本必备症状。 2.2生殖器溃疡：约75％患者出现生殖器溃疡，病变与口腔溃疡基本相似，但出现次数少。溃疡深大，疼痛剧，愈合慢。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊和阴茎等处。有患者可因溃疡深而致大出血。 2.3眼炎：约50％患者有眼炎，双眼各组织均可累及。表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、疼痛、畏光流泪、异物感、头痛等，致旨率可达25％，是本病致残的主要原因。最常见的眼部病变为色素膜炎(uveitis)，可伴有或不伴有前房积脓，后葡萄膜炎和视网膜炎可影响视力。 2.4皮肤病变：皮损发生率高，可达80％。98％，表现多种多样，有结节性红斑、脓疱疹、丘疹、痤疮样皮疹等。同一患者可有一种以上的皮损。特别有诊断价值的皮肤体征是结节红斑样皮损和对微小创伤(针刺)后的炎症反应。 2.5神经系统损害：又称神经白塞病，可有多部位受累，发病率约为5％～50％，少数(5％)可为首发症状。中枢神经系统受累较多见，可有头痛、Homer综合征、假性球麻痹、癫痫、无菌性脑膜炎、视乳头水肿、偏瘫、失语、截瘫、感觉障碍、精神异常等。周围神经受累较少，表现为四肢麻木无力、周围型感觉障碍等。神经系统损害患者多数预后不佳，脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。 2.6消化道损害：又称肠自塞病，发病率为10％一50％。从口腔到肛门的全消化道均可受累，溃疡可为单发或多发。严重者可有溃疡穿孔，甚至可因大出m等并发症而死亡。2.7血管损害：本病的基本病变为血管炎，全身大小血管均可累及，约10％～20％患者合并大中血管炎，是致死致残的主要原因。动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增生，造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤，临床出现相应表现。静脉系统受累较动脉系统多见。25％左右患者发生表浅或深部的血栓性静脉炎及静脉血栓形成，造成狭窄与栓塞。 2.8肺部损害：肺部损害发生率较低，但大多病情严重。肺动脉瘤体破裂时可形成肺血管一支气管瘘，致肺内出血；肺静脉血栓形成可致肺梗死；肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。大量咯血可致死亡。 2.9其他：半数左右的患者有关节症状，表现为局限性、非对称性关节炎。人类白细胞抗原(HLA)一B27阳性患者可有骶髂关节受累，出现与强直性脊柱炎相似表现。肾脏、心脏损害较少见。附睾炎发生率不高但较具特异性。妊娠可使多数患者病情加重，可有胎儿宫内发育迟缓，产后病情大多加重。 3诊断要点 3.1临床表现：病程中有医生及患者观察和记录到的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡以及特征性皮肤损害，另外出现大血管或神经系统损害高度提示白塞病的诊断。 3.2实验室检查：无特异性实验室检查异常。活动期可有红细胞沉降率增快、c反应蛋白升高；部分患者冷球蛋白阳性。 HLA—B5阳性率较高，与眼、消化道病变相关。 3.3针刺反应试验(pathergytest)：用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0．5cm沿纵向稍作捻转后退出，24～48h后局部出现直径>2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关，阳性率约60％～78％。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。3.4特殊检查：神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。急性期磁共振成像(MRI)的检查敏感性高达96．5％，可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期MRl检查时应注意与多发性硬化相鉴别。胃肠钡剂造影及内窥镜、血管造影、彩色多普勒检查有助诊断病变部位及范围。肺x线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影，肺梗死时可表现为肺门周围的密度增高的模糊影。高分辨率cT或肺血管造影、同位素肺通气艟注扫描等均有助于肺部病变诊断。 3.5诊断标准：本病诊断主要根据临床症状，应注意详尽的病史采集及典型的临床表现。目前较多采用国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准，见表1。表1白寨病国际诊断(分类)标准临床表现定义反复口腔溃疡由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。1年内反复发作至少3次加以下任何2项反复外阴溃疡由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或瘢痕眼病变前和(或)后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎皮肤病变由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节针刺试验阳性试验后24～48h由医生看结果有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，町诊断为本病。上述表现需除外其他疾病。其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和(或)动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。应用标准时注意：并非所有白塞病患者均能满足上述标准，国际白塞病研究组的标准不能替代具体患者的临床诊断。 3.6鉴别诊断：本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他系统疾病。以关节症状为主要表现者，应注意与类风湿关节炎、赖特(Reiter)综合征、强直性脊柱炎相鉴别；皮肤黏膜损害应与多形红斑、结节红斑、梅毒、Sweet病、Stevens—John—son综合征、寻常性痤疮、单纯疱疹感染、热带口疮(spme)、系统性红斑狼疮、周期性粒细胞减少、艾滋病(AIDs)相鉴别；胃肠道受累应与克罗恩病(cmhn病)和溃疡性结肠炎相鉴别；神经系统损害与感染性、变态反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神病相鉴别；附睾炎与附睾结核相鉴别。 4治疗原则及方案本病目前尚元公认的有效根治办法。多种药物均可能有效，但停药后易复发。治疗的目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。治疗方案依临床表现不同而采取不同的方案。 4.1一般治疗急性活动期应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发，如控制口、咽部感染，避免进食刺激性食物，伴感染者可行相应的治疗。4.2局部治疗口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖器溃疡用l：5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏；眼部损害需眼科医生协助治疗，眼结、角膜炎可应用糖皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射糖皮质激素。 4.3全身药物治疗 4.3.1非甾体抗炎药(NsAIDs) 具消炎镇痛作用，对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效。多种NsAIDs可供选用(见类风湿关节炎治疗)。 4.3.2秋水仙碱(colchicine) 可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用，常用剂量为0．5mg，每日2—3次。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应。 4.3.3沙利度胺(tllalidomide) 用于治疗口腔、生殖器溃疡及皮肤病变。剂量为25～50mg肷，每日3次。妊娠妇女禁用，可导致胎儿畸形(详见强直性脊柱炎用药)，另外有引起神经轴索变性的不良反应。4.3.4氨苯砜(dapsone) 具有抑菌及免疫抑制作用，抑制中性粒细胞趋化。用于治疗口腔、生殖器溃疡，假性毛囊炎，结节红斑。常用剂量100m州。不良反应有血红蛋白降低、肝损害、消化道反应等。4.3.5糖皮质激素根据脏器受累及病情的严重程度酌情使用，突然停药易导致疾病复发。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可静脉应用大剂量甲泼尼龙冲击，1000m/d，3—5d为1个疗程，与免疫抑制剂联合效果更好。长期应用糖皮质激素有不良反应(见系统性红斑狼疮用药)。 4.3.6免疫抑制剂重要脏器损害时应选用此类药，常与糖皮质激素联用。此类药物不良反应较大，用药期间应注意严密监测。 4.3.6.1硫唑嘌呤(azathioD而ne，AzA)：是白塞病多系统病变的主要用药。用量为2～2．5mg·kg--·d一，口服。可抑制口腔溃疡、眼部病变、关节炎和深静脉血栓，改善疾病的预后。停药后容易复发。可与其他免疫抑制剂联用，但不宜与干扰素一q联用，以免骨髓抑制。应用期间应定期复查血常规和肝功能等。 4.3.6.2甲氨蝶呤(me出otrexate，MTx)：每周7．5～15mg，口服或静脉注射。用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变，可长期小剂量服用。不良反应有骨髓抑制、肝损害及消化道症状等。南京市第一医院风湿免疫科陈兴国

陈兴国

视网膜母细胞瘤

视网膜母细胞瘤是婴幼儿时期最常见的眼内恶性肿瘤，俗称“眼癌”。如果未能及时合理治疗，往往产生严重的后果，轻者摘除眼球，重者失去生命。无论是对孩子的生活还是家庭都影响巨大。武汉大学人民医院眼科中心叶美红视网膜母细胞瘤发病率为1：15000～20000个活产婴儿，我国每年新发病人数超过1100例，仅次于印度（每年超过1500例）。84%发生在3岁以内，95%发生在5岁以内的儿童，无种族和性别差异。其中三分之一为双眼发病，发病年龄早，平均为15个月；三分之二为单眼发病，发病年龄稍晚，平均为27个月。90%以上为散发病例，也就是没有家族史。西方发达国家5年生存率为90～95%，而且其中一些病人保住了眼球和有用视力；中国目前的5年生存率80～85%，眼球保存率就更低了，目前我国眼球保存率约为30-50%，大约1～2%的病人在疾病发展过程中发生了眼球萎缩，肿瘤也随之坏死，临床称为“自愈”。临床上视网膜母细胞瘤最常见的表现是：白瞳、斜视、视力下降和眼红等；其它相对少见的临床表现还有眼球突出、假性前房积脓、无菌性眶蜂窝织炎、流泪等。白瞳是最常见的临床症状，俗称“猫眼”，也就是瞳孔反射白光，在暗处或者晚间更明显，与晚间猫的瞳孔相似；也有的病人在某个角度可以看到明显的白色反光。73%的病人首发症状是白瞳，而且一旦出现白瞳，则意味着肿瘤已经进入中晚期；此时的肿瘤较大，往往伴有视网膜脱离等。因此一旦发现眼睛有白色反光应立即就诊。治疗上传统的治疗原则是保命，方法是作眼球摘除术，或外放射治疗，但这毫无疑问会严重患者的外观。目前随着医疗水平的提高及人们要求的提高，治疗原则除了要保住患儿的生命，还要尽量保住患儿的眼球，同时还要尽最大可能保住一定的有用视力。方法上对比较早期的病人可采用化疗、局部治疗、高选择性眼动脉化疗及联合治疗等等，提高了保眼率，并有部分病人可以保留一部分的有用视力，但对晚期肿瘤患者还是以眼球摘除为主，也有由于家长对治疗方案的选择犹豫不决最后导致失去最佳治疗时间导致眼球摘除甚至失去生命的。因此早期发现、早期诊断非常重要，家长一旦发现患儿有“白瞳症”等症状时一定要及时就诊，同时要及早配合医生确定治疗方案，以免贻误最佳治疗时机。

叶美红

诊疗常规之-视网膜母细胞瘤

【病因】视网膜母细胞瘤(RB)是儿童最常见和最主要的眼内恶性肿瘤.这种疾病是常染色体13长臂(13P14区)的突变所致.湖南省儿童医院眼科邓姿峰【诊断】一、临床表现根据肿瘤的表现和发展过程一般可分四期。　　1.眼内生长期：眼底改变：可见圆形或椭圆形，边界清楚，单发或多发，白色或黄色结节状隆起，表面不平，大小不一，有新生血管或出血点。肿瘤起源于内核层者，向玻璃体内生者叫内生型，玻璃体内可见大小不等的白色团块状混浊；起源于外核层者，易向脉络膜生长者叫外生型，常使视网膜发生无裂孔性实性扁平脱离。裂隙灯检查，前房内可能有瘤细胞集落，形成假性前房积脓、角膜后沉着物，虹膜表面形成灰白色肿瘤结节，可为早期诊断提供一些临床依据.当肿瘤增殖突入到玻璃体或接近晶体时，瞳孔区将出现黄光反射，故称猫眼，此时常因视力障碍而瞳孔散大、白瞳症或斜视而家长发现。2.青光眼期：由于肿瘤逐渐生长体积增大，眼内容物增加，使眼压升高，引起继发性青光眼，出现眼痛、头痛、恶心、呕吐、眼红等。儿童眼球壁弹性较大，长期的高眼压可使球壁扩张，眼球膨大，形成特殊的所谓"牛眼"外观，大角膜，角巩膜葡萄肿等，所以应与先天性青光眼等鉴别。3.眼外期：（1）最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延，由于瘤组织的侵蚀使视神经变粗，如破坏了视神经孔骨质则视神经孔扩大，但在X线片上即使视神经孔大小正常，也不能除外球后及颅内转移的可能性。（2）肿瘤穿破巩膜进入眶内，导致眼球突出；也可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长，甚至可突出于睑裂之外，生长成巨大肿瘤。4.全身转移期：转移途径:（1）多数经视神经或眶裂进入颅内。（2）经血行转移至骨及肝脏或全身其他器官。（3）部分是经淋巴管转移到附近之淋巴结。二、检查1．检查双眼视力，判断有无光感。2．检查双眼眼前节及散瞳检查眼底。3．B超检查：：(1)肿块型最多见，为起自眼底的实性光团(2)弥漫浸润型：眼底光带不均匀增厚，呈波浪或“V”型。少数患者肿瘤坏死明显，可在玻璃体腔内形成椭圆或不规则形弱回声光团，可飘动，形态可有改变，但均与眼底肿瘤相连，常伴视网膜脱离。彩色多普勒血流显像也可发现瘤体内有与视网膜血管相延续的彩色血流。4.CT检查：（1）眼内高密度肿块（2）肿块内钙化斑（3）视神经增粗，视神经孔扩大，说明肿瘤向颅内蔓延。5.三大常规、凝血全套、胸部X线摄片，心电图、肝肾功能、腹部B超、AFP【治疗】1.手术疗法：仍是目前较好的治疗方法。如是单眼，肿瘤尚局限于眼球内时，要早期行眼球摘除术。手术时切断的视神经不能短于1厘米。术后病理检查，如发现肿瘤已侵及视神经残端者，应进行放疗，如眶内容亦受累还应进行眶内容剜除术，术后放疗加化疗。　2．放射疗法：（1）如肿瘤已达球外期，且大者，可先作放疗，使肿瘤缩小后再行眶内容剜除术，术后继续进行放疗。（2）如双眼均有肿瘤时，除对较严重的一眼进行手术外，较轻的一眼尽量争取作放疗和/或化疗。3．冷冻疗法：对位于赤道部以前的视网膜周边部孤立的较小的肿瘤，可行冷凝术，温度在－90～－100℃，冷冻至肿瘤变为冰球，一分钟完全融化，立即再冻,每点重复三次。一般治疗后2-3周肿瘤消失，脉络膜萎缩，视网膜色素沉着，有时有钙化斑块。　4．光凝疗法：仅用小而孤立的肿瘤（3mm直径），黄斑部及视神经大血管附近的肿瘤不能用本法，以免视力及血管损伤。方法：先在肿瘤周围光凝两排，形成两道堤坝，再凝固走向肿瘤血管，使之完全阻塞，截断肿瘤的血源，（勿伤及大血管免致出血），使肿瘤坏死、萎缩。此方法的优点可反复进行。亦可与放疗或化疗并用，效果较好。　5.化学疗法：通过全身或局部给药以减少肿瘤的容积，并联合局部治疗（冷冻疗法、激光光凝疗法等）。

邓姿峰

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