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疾病指南 | 2010颈椎病诊治与康复指南

注：本指南由中国康复医学会颈椎病专业委员会组织专家编写，发布于2010年8月1日。一、前言颈椎病（CervicalSpondylosis）是一种常见病和多发病。第二届全国颈椎病专题座谈会明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。随着现代从事低头工作方式人群增多，如电脑、空调的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。二、颈椎病的分型根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，成为“混合型”。(一)颈型颈椎病颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30～40岁女性多见。(二)神经根型颈椎病神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60～70％，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30～50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。(三)脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12～20％，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40～60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。(四)交感型颈椎病由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。(五)椎动脉型颈椎病正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。三、颈椎病的临床表现(一)颈型颈椎病1.颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。2.少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。3.临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。(二)神经根型颈椎病1.颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。2.上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。3.患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。4.临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。(三)脊髓型颈椎病1.多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。2.出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。3.躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。4.部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。5.临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。(四)交感型颈椎病1.头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。2.眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。3.胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。4.心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。5.面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。6.临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。(五)椎动脉型颈椎病1.发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。2.下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。3.偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。四、颈椎病的诊断标准(一)临床诊断标准1.颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。2.神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。3.脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。4.交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕：①耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。②眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。③脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等。④血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。⑤其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。5.椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。(二)影像学及其它辅助检查X线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术，即使在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要检查方法。X线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈1～2开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄；侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有节段性不稳定；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影…颈椎后纵韧带骨化（Ossificationofposteriorlongitudinalligament,OPLL）。颈椎管测量方法：在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法：即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2mm；椎体间成角>11°。CT可以显示出椎管的形状及OPLL的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。颈部MRI检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。经颅彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。五、颈椎病的治疗颈椎病的治疗有手术和非手术之分。大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。(一)非手术治疗目前报道90％～95％的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法，中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。1.中医中药治疗(1)中医药辨证治疗中医药辩证治疗：应以分型辩证用药为基本方法。①颈型颈椎病：宜疏风解表、散寒通络，常用桂枝加葛根汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根）或葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草），伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。②神经根型颈椎病：分为：以痛为主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通络，常用身痛逐瘀汤（当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草）；如偏湿热，宜清热利湿，用当归拈痛汤（当归、党参、苦参、苍朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣），如伴有麻木，在上述方中加止痉散（蜈蚣、全蝎）。以麻木为主，伴有肌肉萎缩，取益气化瘀通络法，常用补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙）加蜈蚣、全蝎等。③椎动脉型颈椎病，分为：头晕伴头痛者，偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝，常用血府逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草)；偏痰湿，宜半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣)等。头晕头胀如裹，胁痛、口苦、失眠者，属胆胃不和，痰热内扰，宜理气化痰、清胆和胃，常用温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草）。头晕神疲乏力、面少华色者，取益气和营化湿法，常用益气聪明汤（黄芪、党参、白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草）。④脊髓型颈椎病：肌张力增高，胸腹有束带感者取祛瘀通腑法，用复元活血汤（大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢无力、肌肉萎缩者，取补中益气，调养脾肾法，地黄饮子（附子、桂枝、肉苁蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子）合圣愈汤（黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。⑤交感型颈椎病症状较多，宜根据病情辨证施治。(2)中药外治疗法有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型，应用在颈椎病患者的有关部位。颈椎病中药外治的常用治法有腾药、敷贴药、喷药等。(3)推拿和正骨手法具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。特别强调的是，推拿必须由专业医务人员进行。颈椎病手法治疗宜柔和，切忌暴力。椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，禁止使用任何推拿和正骨手法。(4)针灸疗法包括针法与灸法。针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中，用适当的手法进行刺激，而灸法则是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激，通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能，防治疾病的目的。2.康复治疗(1)物理因子治疗物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法：①直流电离子导入疗法：常用用各种西药（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化钾、奴佛卡因等）或中药（乌头、威灵仙、红花等）置于颈背，按药物性能接阳极或阴极，与另一电极对置或斜对置，每次通电20分钟，适用于各型颈椎病。②低频调制的中频电疗法：一般用2000Hz-8000Hz的中频电为载频，用1~500Hz的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低频电为调制波，以不同的方式进行调制并编成不同的处方。使用时按不同病情选择处方，电极放置方法同直流电，每次治疗一般20~30分钟，适用于各型颈椎病。③超短波疗法：用波长7m左右的超短波进行治疗。一般用中号电极板两块，分别置于颈后与患肢前臂伸侧，或颈后单极放置。急性期无热量，每日一次，每次12至15分钟，慢性期用微热量，每次15～20分钟。10～15次为—疗程。适用于神经根型（急性期）和脊髓型（脊髓水肿期）。④超声波疗法：频率800kHz或1000kHz的超声波治疗机，声头与颈部皮肤密切接触，沿椎间隙与椎旁移动，强度用0.8～1W/cm2，可用氢化可的松霜做接触剂，每日一次，每次8min，15～20次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。超声频率同上，声头沿颈两侧与两岗上窝移动，强度0.8～1.5W/cm2，每次8～12min，余同上，用于治疗神经根型颈椎病。⑤超声电导靶向透皮给药治疗：采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片，透入药物选择2％利多卡因注射液。将贴片先固定在仪器的治疗发射头内，取配制好的利多卡因注射液1ml分别加入到两个耦合凝胶片上，再将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。治疗参数选择电导强度6,超声强度4,频率3,治疗时间30分钟，每天一次，10天为一疗程。用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。⑥高电位疗法：使用高电位治疗仪，患者坐于板状电极或治疗座椅上，脚踏绝缘垫，每次治疗30～50分钟。可同时用滚动电极在颈后领区或患区滚动5～8分钟，每日一次，每12～15天为一疗程，可用于各型颈椎病，其中以交感神经型颈椎病效果为佳。⑦光疗：紫外线疗法：颈后上平发际下至第二胸椎，红斑量(3～4生物量)，隔日一次，3次一疗程，配合超短波治疗神经根型急性期。红外线疗法：各种红外线仪器均可，颈后照射20～30min/次。用于软组织型颈椎病，或配合颈椎牵引治疗(颈牵前先做红外线治疗)。⑧其它疗法：如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法，选择得当均能取得一定效果。(2)牵引治疗颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位；颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向(角度)、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。①牵引方式：常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。②牵引角度：一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用0-10°，如病变主要在下颈段（颈5～7），牵引角度应稍前倾，可在15°-30°间，同时注意结合患者舒适来调整角度。③牵引重量：间歇牵引的重量可以其自身体重的10％～20％确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如6kg开始，以后逐渐增加。④牵引时间：牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则20～30分钟为宜，每天一次，10～15天为一疗程。⑤注意事项：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些；牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。⑥牵引禁忌症：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者；脊髓受压明显、节段不稳严重者；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。(3)手法治疗手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基(Mckenzie)方法、关节松动手法(Maitland手法)，脊椎矫正术(chiropractic)等。应特别强调的是，颈椎病的手法治疗必须由训练有素的专业医务人员进行。手法治疗宜根据个体情况适当控制力度，尽量柔和，切忌暴力。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。(4)运动治疗颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异，应在专科医师指导下进行。(5)矫形支具应用颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。乘坐高速汽车等交通工具时，无论有还是没有颈椎病，戴颈围保护都很有必要。但应避免不合理长期使用，以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。无论那一型颈椎病，其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症，更为重要的是颈椎病本身，绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。除非具有明确手术适应症的少数病例，一般均应先从正规的非手术疗法开始，并持续3～4周，一般均可显效。对个别呈进行性发展者（多为脊髓型颈椎病），则需当机立断，及早进行手术。(二)手术治疗手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗；神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者；保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病，应考虑行手术治疗。必须严格掌握微创治疗（髓核溶解、经皮切吸、PLDD、射频消融等）的适应证。手术术式分颈前路和颈后路。1.前路手术经颈前入路切除病变的椎间盘和后骨刺并行椎体间植骨。其优点是脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎获得永久性稳定。在植骨同时采用钛质钢板内固定，可以提高植骨融合率、维持颈椎生理曲度。前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证：1-2个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者；节段性不稳定者。植骨材料可以采用自体髂骨、同种异体骨、人工骨如羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙、珊瑚陶瓷等。椎间融合器（Cage）具有维持椎体间高度、增强局部稳定性、提高融合率等作用，同时由于其低切迹的优点，可以明显减少术后咽部异物感和吞咽困难，专用的髂骨取骨装置可以做到微创取骨。对于孤立型OPLL；局限性椎管狭窄等可以采用椎体次全切除术、椎体间大块植骨、钛板内固定的方法。如果采用钛笼内填自体骨（切除的椎体）、钛板内固定则可以避免取骨。对于椎间关节退变较轻、椎间隙未出现明显狭窄的患者可以在切除病变的椎间盘后进行人工椎间盘置换术。2.后路手术经颈后入路将颈椎管扩大，使脊髓获得减压。常用的术式是单开门和双开门椎管扩大成形术。手术适应证：脊髓型颈椎病伴发育性或多节段退变性椎管狭窄者；多节段OPLL；颈椎黄韧带肥厚或骨化所致脊髓腹背受压者。有节段性不稳定者可以同时行侧块钛板螺钉或经椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。3.康复治疗颈椎病“围手术期”的康复治疗，有利于巩固手术疗效，弥补手术之不足，以及缓解手术所带来的局部和全身创伤，从而达到恢复患者心身健康的目的。围手术期治疗的基本方法既离不开有关颈椎病的康复医疗（如中药、理疗、体育疗法、高压氧等），又不能忽视一些新的病理因素，如手术给患者带来的忧虑恐慌等精神负担，又如手术的创伤以及术后体质虚弱。“颈椎病康复保健功”用于颈椎病的预防和辅助治疗，可以有计划推广到社区，体现出康复预防的学术思想。4.疗效评定日本骨科学会(JOA)制定了对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准（简称17分法）（表一），并已经为国际学者所接受。根据我国国情也制定了适合相应的标准（简称40分法）（表二），并已经在国内推广应用。六、颈椎病的预防随着年龄的增长，颈椎椎间盘发生退行性变，几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素，则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。(一)正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心颈椎病病程比较长，椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复，发作时症状可能比较重，影响日常生活和休息。因此，一方面要消除恐惧悲观心理，另一方面要防止得过且过的心态，放弃积极治疗。(二)关于休息颈椎病急性发作期或初次发作的病人，要适当注意休息，病情严重者更要卧床休息2-3周。从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择，也需要一个良好的睡眠体位，做到既要维持整个脊柱的生理曲度，又应使患者感到舒适，达到使全身肌肉松弛，调整关节生理状态的作用。(三)关于保健1.医疗体育保健操的锻炼无任何颈椎病的症状者，可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。2.避免长期低头姿势要避免长时间低头工作，银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员，这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。3.颈部放置在生理状态下休息一般成年人颈部垫高约10公分较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。4.避免颈部外伤乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免损伤椎间盘。5.避免风寒、潮湿夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，或用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。6.重视青少年颈椎健康随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。七、附录：脊髓功能评定表一颈椎病患者脊髓功能状态评定（17分法）表二颈椎病患者脊髓功能状态评定（40分法）

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【二孩放开】再生育的临床问题

一、再生育的基本问题1、意义我国全面推行计划生育以来，低生育水平持续稳定30年，至2010年，我国总和生育率仅1.18个，低于国际公认人口更替水平（2.1个），推广再生育，促进人口更替迫切需要。10月29日，中共十八届五中全会公报指出：全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策，积极开展应对人口老龄化行动。这是继2013年，十八届三中全会决定启动实施“单独二孩”政策之后的又一次人口政策调整。这标志着“全面开放二孩”政策将正式实施。这些备孕二胎的女性会存在诸多生育问题，给妇产科医生带来新的挑战，预计未来2-3年将出现积累的再生育需求井喷现象。再生育人群存在潜在数量庞大、结构复杂、疾病谱多元化等问题，存在较大安全隐患，在孕产妇、围产儿死亡率中有很大比例，潜在医疗需求不容忽视。毫无疑问规范化的再生育医疗管理体系有助于提高该人群的妊娠安全，切实改善出生人口素质，降低与之相关的孕产妇及围产儿死亡率。再生育医学研究能为人口社会学、优生学等相关领域提供参考和帮助。2、再生育概念及目标人群（1）一般概念：首先，再次生育与简单生二胎有巨大差别，也非高龄孕妇叠加妊娠合并症，确切说是专门针对那些已经准备放弃生育的妇女，因为种种原因重新规划妊娠的人群。目前，针对再生育人群的医疗概念和体系尚处于缺位状态，更未见专门论述。（2）目标人群：在没有专门定义前，我们先锁定目标人群。笼统指年龄在35周岁以上，存在一系列对母儿产生不利影响因素的疾病，已有过生育，且前次分娩方式对本次妊娠存在一定风险。3、再生育的医疗规划为备孕家庭做好怀孕前指导工作，倡导优生，纠正妊娠前内外科合并症，积极预防妊娠期并发症的发生，以满足优生优育、维护女性生殖健康和提高围产期母婴安全的需求，具体到以下几点：（1）再生育疾病的孕前干预与管理：评估是否适宜再生育与妊娠时机，如何规避再生育的妊娠风险不良孕产史，对环境职业暴露的干预，营养元素失衡调节，妇科疾病纠正，内外科合并症的控制。（2）再生育人群的孕期管理规划：内外科合并症的联合管理，产前诊断与胎儿医学介入，代谢性疾病与体重管理，妊娠并发症的防治。（3）合适妊娠时机的选择：恰当终止妊娠时机和方式，妊娠合并症与并发症的围产期管理，以减少分娩期危险性，高风险新生儿的产时诊疗。二、再生育人群面临的主要问题1、高龄生育能力下降高龄孕妇（Advancedmaternalage,AMA）是指孕妇分娩时的年龄≥35周岁，由于女性35周岁以后的生育能力以及影响生育的机体状况处于下降状态，同时，高龄妇女由于受到生物、环境和心理行为等多种危险因素联合长期作用，造成受孕困难和胎儿丢失率增加，所以，根据高龄妇女的特点进行有针对性的孕前与孕期保健非常重要。伴随年龄增长，人类不可避免地出现了生殖衰老现象，女性的生殖衰老尤为突出。英国人类授精与胚胎管理局公布的《不孕指南》中指出，35岁的女性生育能力仅为25岁时的50%，到40岁时下降至35岁的50%。当女性超过35岁后，卵巢和子宫等器官功能均显著下降，卵母细胞质量与数量下降，从而导致卵巢储备功能、对外源性促性腺激素的反应能力、胚胎着床率及妊娠率均出现降低[1]；此外，子宫内环境包括子宫内膜容受性、子宫腔正常形态和适当的子宫张力也明显变差。子宫内膜容受性主要受子宫内膜的厚度、组织结构及血流影响，随年龄增加，子宫内膜在形态和功能上均发生一系列改变，包括胶原含量增加、内膜细胞中雌、孕激素受体减少、发生蜕膜化的内膜容积和子宫血流量减少等[2]。在临床上更多见的是，再生育者往往有过多次的受孕，但给予了人工流产，存在的多次宫腔操作导致内膜损伤、子宫内膜炎，更随着年龄增长可能子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤、子宫腺肌病等疾病都会导致胚胎着床失败和流产。但高龄不等于不孕，建议高龄准备二胎的夫妻先尝试自然受孕，如果尝试自然受孕一年内没有妊娠，则达到不孕症诊断标准，应考虑采用辅助生殖技术。建议40岁以上的女性在做好备孕措施的同时，也可以到医院进行生育能力评估如卵巢功能等检查，根据评估结果决定是否进行辅助生殖技术。如果第一胎是经辅助生殖技术的帮助才顺利受孕，则二胎首选辅助生殖技术。2、高龄与出生缺陷高龄人群中优生优育问题突显，AMA是胎儿发生染色体数目异常的高危因素。随着孕妇年龄增加，第一次减数分裂时间延长可以导致卵母细胞老化，出现染色体不分离，形成染色体数目异常的卵子，胎儿染色体异常概率也随之增加。随孕妇年龄风险增加的相关胎儿染色体异常主要是非整倍体，AMA胎儿异常核型主要以21、18、13三体为主[3]。近期国外大部分研究显示胎儿非整倍体的来源大部分为母源性的，且多发于第1次减数分裂期间。导致AMA胚胎的减数分裂错误的机制尚未完全明确。近期研究发现，随着女性年龄增大，其体内保障染色体精确分离的保护机制如纺锤体聚合检验点被磨损，而最终导致减数分裂时染色体分离异常[3]。Ghosh[4]等人研究显示端粒长度的磨损与减数分裂I期和II期21号染色体不分离有关联，从而导致AMA唐氏儿的产生。Liang[5]等研究显示AMA体内卵巢内卵母细胞甲基化异常等状况也可造成胎儿染色体异常。临床实际问题是，初次妊娠为高龄者，往往非常重视产前诊断，较早进入产前诊断流程。而再生育人群，自以为生育过健康婴儿，对产前诊断不重视。目前羊水穿刺染色体核型分析依然是最可靠的AMA三体疾病产前诊断方法，将继续作为诊断“金标准”。但因羊水穿刺是侵入性操作而较难被接受，并且存在一定的引起流产的风险，故而在相当长的一段时间里孕中期血清标志物筛查依然会是三体疾病产前筛查的主流。如何选择最佳的筛查方案，最大限度地检出染色体异常的胎儿，尽可能降低介入性产前诊断率，提高产前筛查和诊断的效价比，是目前我国产科面临的一个实际问题。有条件单位可结合早孕筛查，开展早中孕联合筛查或序贯筛查。无创外周血胎儿DNA检测是一种时间窗口宽、检出率高、假阳性低的三体疾病产前筛查新方法，但其存在检测费用高、技术要求高的特点，根据《中华妇产科杂志》2012年第11期804-807发表的会议纪要定位在“近似于产前诊断水平的、目标疾病指向精确”的产前筛查技术，限于尚未取得全国性临床体外诊断应用许可，是目前该技术用于临床的最大障碍。更值得探讨的是随着生育政策的放开，AMA的增加，染色体病诊断的需求日益增加，产前诊断能力的不足已成为瓶颈，而血清学筛查的重要意义在于从广大普通孕妇人群中发现高危者，从而避免不必要的侵入性产前诊断，减少胎儿的丢失。针对这些高龄孕妇，国外关于AMA的血清学筛查报道指出，与采用年龄为单一筛查指标的方法学相比，对AMA孕妇采用孕期母血清学筛查，采用合理的高危切割值，可以更有效地检出AMA非整倍体胎儿[6]。随着早、中孕期遗传学超声的引入和发展，如孕9+6周--13+6周测量胎儿颈项透明层厚度，常规结合母血清学筛查，其胎儿染色体异常的检出率可高达90%，假阳性率仅有5%，提高了产前诊断效率，从而降低侵入性产前诊断率[7]。因此对AMA进行产前遗传咨询时，个体化提供现有产前筛查的方案和产前诊断的手段。3、围产儿并发症增加AMA出现妊娠异常情况的风险明显增加，易造成复杂的高危状态，国内外大量研究显示高龄与AMA的一系列不良妊娠结局相关联。如果孕妇在高龄基础上又有不良生育史，事隔多年再次生育，则下述情况会更为严重。（1）早产高龄与早产有密切相关性。1995年,法国的一项大样本研究显示,胎儿早产的风险由30-34岁时的4.5%上升到35-39岁的5.6%,而超过40岁的孕妇,甚至达到6.8%[8]，此后各国的研究数据均支持年龄与早产的正相关[9,10]，并特别指出这组研究进行了校正，排除因其他产科并发症或孕前已存在的疾病所导致的早产，即高龄是早产的独立发病因素。同时也指出高龄孕妇易患高血压、糖尿病及其他慢性病，从而间接导致早产的发生。（2）小于胎龄儿（SGA）多数研究得出结论：年龄是SGA的独立影响因子。Joseph等[11]进行的大样本研究显示SGA的发生率与年龄成正相关。Odibo在另一项824个病例组与1648个对照组的研究中报告了孕妇年龄越高，其胎儿生长受限的风险亦越高，孕妇年龄大于35岁与大于40岁是宫内生长受限的独立风险因素，其比值比分别为1.4与3.2[12]。高龄孕妇与SGA相关的机理仍不清楚，该结果可能的混杂因素包括妊娠期慢性高血压、糖尿病与非整倍体变异。但在控制了这些因素的作用后，孕妇高龄与SGA仍存在显著的独立关联。（3）胎儿宫内死亡即便我们除去医学并发症导致的各种伴随因素所致胎死宫内风险，年龄仍是胎儿死亡的独立影响因素。近期的一项系统评价认为妇女大于35岁后,其死胎的概率明显提高,高龄孕妇的相对危险度为1.20-4.53[13]。但高龄导致死胎的具体机制尚不明确，需要进一步研究。高龄二胎孕妇中晚孕期更需注意胎动，密切产前检查。产科医师同样需要关注这类人群，共同努力以降低胎儿死亡率。4、病理妊娠凸显（1）妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）高龄孕妇容易患GDM已成定论的，其原因显而易见，随着年龄的增长，机体糖耐量减低；、高龄易发生肥胖，而肥胖本身就是引发糖尿病的危险因素。糖尿病对胎儿有很大影响，包括：①早产率增加，主要原因有羊水过多、医源性因素需提前终止妊娠；②巨大儿发生率增高，难产率及剖宫产率增加；③胎死宫内几率增加，主要原因是孕妇高血糖，降低胎盘对胎儿的血氧供应，导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内；④胎儿畸形率明显增加；⑤新生儿死亡率增高；⑥新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等。Balasch[17]等报告GDM的发生率与孕妇年龄呈正相关，并在40岁达到顶峰；在回归分析中平衡了不同种族与肥胖程度对胰岛素敏感性的差异后，仍表现为相同结果。临床医师必须认识到高龄孕妇合并糖尿病的严重性，需做好孕前宣传工作及孕后妊娠期糖尿病规范筛查和的检测工作，定期监测血糖以确保其血糖处于正常范围内，在饮食控制、运动干预血糖不满意的情况下，适时使用胰岛素进行治疗，若及时诊治，可减少母婴并发症的发生，对于降低围生儿的病死率、巨大儿发生率和新生儿的患病率有重要意义。（2）妊娠期高血压疾病据统计，高龄孕妇的妊娠期高血压疾病的发病率高于年轻孕妇，其原因有：来自家庭及外界的压力，容易使她们精神紧张；如果此孕妇既往有不良分娩，本次再妊娠，妊娠期高血压疾病发病率更高。由于年龄关系，许多高龄孕妇在孕前既有内科疾病，如原发性高血压、代谢性疾病等。年龄超过35岁的孕妇，妊娠后期易并发妊娠期高血压病，尤其是重度子痫前期。Balasch等[17]报告子痫前期的风险随着孕妇年龄呈指数增长，特别是对于年龄大于40岁的孕妇，其风险为35岁以下孕妇的1.5倍。这与另一篇子痫前期相关危险因素的系统评价结果一致，孕妇患高血压相关疾病的风险从32岁起以每年4%递增[18]。早发型子痫前期，往往第一次妊娠胎儿丢失，生育期望值高，而遗传异质性的问题，再次妊娠容易再发早发型子痫前期从而导致胎儿再次丢失风险。再次妊娠时必须考量：再次妊娠的不良妊娠率增加，再次妊娠复发性明显增高，程度明显加重。一般而言，年龄>40岁、不良习惯、分居、可卡因、甲基苯丙胺应用、妊娠间隔<2年或≥10年、辅助生育技术、孕期感染）UTI,牙周病）、伴病理情况（肾病/蛋白尿）、BMI≥35、遗传性易栓症、孕前高酯血症、MAP>90mmHg是再发的高危因素。临床常用血压升高、昼夜节律不明显、筛查指标异常（PAPP-A，Inhibin，ActivinA，PP13，AFP）、子宫动脉多普勒异常、心脏搏出量>7.4L/min、尿酸升高进行预测。预防重点是合理营养管理，进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜水果、高纤维、蔬菜、全谷类及黑面包，减少动物脂肪摄入与降低子痫前期发病危险有关。欧洲心脏病协会指南：妊娠期补充钙1g/d，子痫前期发生风险降低50%，对高危者益处最为明显。应用阿司匹林是近年比较热门话题，目前研究认为应较早，开始于<孕16周或从诊断妊娠开始（16周前），直至分娩，多个国家已经将小剂量阿司匹林预防高危孕妇子痫前期列入指南，推荐剂量每天50～100mg。（3）疤痕子宫随着剖宫产率的上升，剖宫产术后瘢痕子宫的比例随之增加，而瘢痕子宫妇女生育二孩较完整子宫者更具复杂性和危险性，不但成为广大妇产科医师关注的问题，同时也是广大有再生育要求的瘢痕子宫妇女及其家庭希望了解和咨询的集中问题。剖宫产史妇女再次妊娠时瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂、产后出血、产时子宫切除，以及手术损伤、早产等风险显著增加。因此，对瘢痕子宫的妇女进行孕前咨询与保健时，应对其再次妊娠时机、孕期保健及孕期的注意事项、分娩的时机及方式提供正确的建议，同时应充分告知瘢痕子宫再次妊娠的相关风险，提高患者依从性，从而改善母婴结局。根据动物剖宫产疤痕形成过程观察发现：肌细胞再生修补伤口缺损，形成新生血管淋巴，纤维母细胞开始产生胶原有一定的时间规律：<6M妊娠者：瘢痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性；6-12M妊娠者：切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织；2-3Y：瘢痕肌肉化程度达最佳状态；随着间隔的延长瘢痕状态越来越差，切口处变化永远不能恢复至术前状态。因此我们医生在询问病史时必须了解影响子宫切口愈合的因素，主要是：营养状况？前次手术？感染、术式？缝合？相隔多久？单层还是双层缝合。疤痕子宫一旦妊娠到达晚孕，对疤痕部位的了解也很重要。然而，对B超下子宫疤痕情况的了解是否与实际情况相符问题有不同看法，但一般而言，如超声观察到子宫下段宫壁厚<3mm、下段厚薄不均匀，失去连续性，羊膜囊向子宫下段缺损处流动则要高度重视[19]]。（4）前置胎盘剖宫产术后再次妊娠，需警惕凶险型前置胎盘。凶险性前置胎盘由Chattopadhyay首次报道并定义：前次为剖宫产，此次为前置胎盘者，即剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘。剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入，而此种凶险性前置胎盘往往为植入性胎盘（placentaincreta），甚至穿透性胎盘（placentapercreta），常致不可预见的大出血，导致性血管内凝血（DIC）、子宫切除等并发症的发生。对再次妊娠者要高度警惕胎盘植入，主要依据为术前B超和/或磁共振检查、术中临床诊断和术后病理诊断相结合。胎盘植入的超声影像为胎盘后方与子宫肌壁间低回声带变薄或消失，子宫与膀胱间强回声带消失或断续不规则，胎盘血流侵入子宫肌层；胎盘植入的MRI图像特点包括“子宫的异常突起”、“胎盘内混杂信号”，“T2加权像中胎盘内出现暗条带”，“子宫肌层中断”和“膀胱的隆起”[20]。临床诊断主要根据术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连无法分离，术后病理诊断根据胎盘绒毛是否穿透底蜕膜侵入子宫肌层判定。提高凶险性前置胎盘并发胎盘植入的产前诊断率至关重要。2013年Meng等[21]采用mata分析评估比较超声和磁共振对凶险性前置胎盘的诊断价值，分析结果显示超声的敏感性为83%，特异性为95%，而磁共振的敏感性为82%，特异性为88%，故两种方法在诊断凶险性前置胎盘中具有同等且较高诊断意义。最新一篇系统评价对大样本文献资料进行mata分析，结果显示MRI和超声预测凶险性前置胎盘具有相似的准确性和敏感性，但在预测胎盘植入的范围和深度上MRI比超声具有更高的准确性[20]。凶险性前置胎盘均采用剖宫产终止妊娠，一系列研究显示急诊且无计划状态下的手术会导致严重的结局[22]。术中选择经验丰富的产科医师及麻醉师团队[23]；术中可根据子宫收缩、胎盘粘连、植入及出血情况行规范的产科出血处理，甚至果断切除子宫，挽救患者性命。5、宫颈切除后再次妊娠存在的问题随着宫颈疾病、宫颈手术及手术后要求生育这三者的增加，宫颈切除后妊娠的比例上升，近十年发病率更为明显，对该问题看法，治疗手段发生改变，主要存在下列问题：宫颈上皮内瘤变近年来有上升倾向，已成为再生育妇女常见的妇科疾病之一，选择宫颈锥切术保留患者生育功能变得非常普遍，而该类手术对于宫颈的功能、特别是对妊娠结局的影响倍受关注。由于切除了部分宫颈组织、缩短宫颈的长度并降低宫颈承托力，引起妊娠期间宫颈功能不全而致早产。孕24至28周宫颈长度减小与早产风险增加有关。常规从孕12周开始每隔2周进行经阴道超声监测宫颈长度。测量宫颈规范：3分钟测量3次，报告最短的一次。对<24周宫颈正常长度为3.5cm+/-8.3mm，一旦宫颈<1.5cm：则预示28%早产，宫颈1.6-2.5cm：21%早产，宫颈扩张>1cm或消失30%：早产危险度增加。另外由于切除了部分分泌黏液的宫颈组织，导致含有抑菌物质的宫颈黏液分泌减少，因而病原微生物易于侵入，使孕妇容易发生亚临床感染，从而增加流产、胎膜早破及早产的风险。宫颈对妊娠物的保护作用消失，经过阴道、宫颈的上行性感染为主要途径，失去防御机制，容易导致感染，从而导致宫腔感染，并延续到围产儿感染。妊娠第二阶段易发生早产和未足月胎膜早破，胎膜早破则又进一步加剧感染。文献报道的宫颈术后早产的预防措施有监测宫颈长度、孕激素补充治疗、预防阴道上行感染、卧床休息等。但治疗方案缺少大样本研究数据，目前没规范可循，更是一个难题，需要进一步研究。宫颈锥切的范围对妊娠结局的影响：多数学者认为宫颈锥切高度与不良妊娠结局有关，但最新研究显示，宫颈锥切的体积大小与早产的发生相关，建议最好由同一位有经验的专科医生行阴道镜手术和随后的宫颈锥切术，以利术中保留更多正常宫颈组织[24]。对分娩方式的影响：传统理论上说，宫颈锥切术切除了官颈部分结缔组织，创面修复后可能会形成瘢痕组织，使宫颈管的弹性下降，可能会影响产程中宫颈的扩张，造成宫颈性难产。但近期国内外研究显示相比于正常孕妇，宫颈锥切术后剖宫产率无显著性差异。同时部分研究发现宫颈锥切术者分娩产程较短，这可能与宫颈环切术后宫颈易于扩张有关，这也表明宫颈锥切手术史并不是剖宫产的绝对指征。

时青云

唱歌音乐与健身

音乐与唱歌能给人带来美的享受，唱歌可以陶冶我们的情操。唱歌让我们快乐，唱歌为我们的生活增添了色彩，唱歌是语言和音乐结合起来表达思想感情的一种艺术形式，唱歌可以提高我们的文化艺术素质和修养，使人感情丰富，心绪平和。感受歌曲，理解歌曲，学唱国内外优秀的歌曲对于我们的思想道德的修养，性格情操的熏陶，都有积极的作用。俗话说，“未见其人，先闻其声，”足以证明人类声音的重要性和独特性。发音对于脑的进化，人的社会行为和智力发育都不可小觑，同时也是其他任何动物都无法媲美的，它是神经系统和运动系统之间达到了高度的整合的结果。唱歌是脑力劳动与身体运动相结合的综合能力运用，发声时需要比较大的肺活量才能为歌唱发声准备好足够的发声动力，所以得拥有健康的肺与强壮的体魄。音乐可以改变一个人的心境和精神面貌，用音乐使人的行为、感情及生理功能产生一定变化的治疗技术叫做音乐治疗。音乐治疗方法包括被动音乐疗法和主动音乐治疗。前者以凝听音乐为主，是最主要、最常用、也是最方便的一种音乐治疗形式。后者则要求人们直接参与音乐活动，如演唱歌曲、奏乐等，此外音乐疗法还可以和运动、舞蹈、瑜伽、气功、针灸、推拿等多种治疗手段相结合来治疗疾病。唱歌跑调竟然也是一种病。可能是耳朵的问题。“失歌症”，患有“失歌症”的人拥有正常的听力，智力和记忆力，却完全无法感知音乐，对他们来说大多数曲调听起来都差不多，即使很熟悉的曲调他们也听不出来，不和谐之音令大多数人避之不及，他们却不觉得难听，失歌症表现有较强的遗传性，也与早期发育都有一定关系，其中一些人可以通过发音、唱歌训练得到纠正，还有一些人需要进一步的治疗。虽然失歌症有较强的遗传因素，但孩子从很小的时候家长就要注意保护他们的耳朵。宝宝出生后，如果已经几个月大了对声音都没有反应，家长就应该注意了，要及时带孩子到医院做听力检查。年龄稍大点的孩子可做听力检测。尽早发现听力问题可以及早治疗，若错过了最佳时机，就比较难修复了。听歌不如唱歌，唱歌增加肺活量，改善心肺功能，提高记忆力和缓解紧张情绪，抗抑郁、焦虑。唱歌是一种非常有利于健康的运动，唱歌是有节奏的运动，唱歌与练声均能扩大肺活量，增加肺泡通气量，提高呼吸功能。唱歌和说话不同，唱歌时需要一定的力量，尤其是胸部的力量，胸部的力量增强了，肺活量也就增大了·。肺活量大了，呼吸的功能就提高了。所以唱歌是一种提高呼吸功能的好办法。一位声乐专家说过：“由呼吸控制的歌声才是音乐。”呼吸是歌唱的原动力，因此声乐界有“谁懂得呼吸，谁就会唱歌的说法。”学习用正确的方法唱歌会使你受益匪浅。唱歌可以改变一个人的心境和精神面貌，唱歌是特殊的音乐疗法，纵情歌唱，回肠荡气。高歌一曲，烦恼皆忘。好歌唱不停，唱出好心情。纵情欢歌，可以放松身心。唱歌的时候，人会变得紧张，但当唱完一首歌后，随即会放松下来，舒解身心。良好的节奏感和乐感需要天赋又需要后天训练了。要想唱出“好声音”就要有健康的声带。所以要避免用嗓过度、不要吃辛辣刺激性食物、减少烟酒摄入。在害怕的环境里，很多人都会不由自主地用唱歌这种方式来壮胆，唱歌能给人带来愉悦的情绪，这种正向的情绪会给人带来正能量，让身体紧张度下降，心率呼吸减慢，恐惧的感觉也就随之下降。所以根据这个原理，能够带给人正能量的行为都可以在让人产生恐惧的环境里给人壮胆，在恐惧的环境里，如果表现得很害怕，你就会越来越害怕：相反，你如果表现得不害怕，比如放慢脚步，均匀呼吸，昂首挺胸，大踏步向前走，让自己微笑，嘴里喊着铿锵有力的口号，或者大声唱歌，那么你就不会害怕了。投入地演唱可以活动到许多平时很难活动到的脸部肌肉组织，可以抗衰老，维护皮肤弹性，防止皮肤老化及改善更年期，把唱歌当成生活中最愉快最舒心的事情，唱歌使你身心愉悦，焕发青春，唱歌可以带动全身运动，经常高歌能调气、运气、养气。唱歌可以保健养生，不仅锻炼了咽喉部及面部肌肉，又健脑，要想唱的好，就要动员全身各部位器官齐上阵，唱歌能激发调节身体各项功能，益于身心健康，唱歌使胸腹部肌肉运动协调，中老年人经常唱歌能激发对生活的信心和热爱。伴随着欢快典雅的音乐唱歌，就好像在说话，或故事、或陈述、或阴森、或抒情，唱歌需要有想象力才能表达到当中的情感。　　与喜欢唱歌，志趣相投的歌友们一起练唱优秀的歌曲，感受艺术的无穷魅力，可以使我们唱出和谐和团结，唱出快乐和友谊，唱出健康长寿！唱歌不仅使我们增长了见闻，开拓了眼界，也抒发了情怀。唱歌成为人们互相沟通的桥梁。美妙的音乐，美好的歌曲，可以和谐、净化人的心灵，启迪人的心智。音乐和唱歌使我们的生活更加丰富多彩。2015.4.29（校医院合唱-----浙江大学校歌）

徐晓梅

【二孩放开】再生育的临床问题

一、再生育的基本问题1、意义我国全面推行计划生育以来，低生育水平持续稳定30年，至2010年，我国总和生育率仅1.18个，低于国际公认人口更替水平（2.1个），推广再生育，促进人口更替迫切需要。10月29日，中共十八届五中全会公报指出：全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策，积极开展应对人口老龄化行动。这是继2013年，十八届三中全会决定启动实施“单独二孩”政策之后的又一次人口政策调整。这标志着“全面开放二孩”政策将正式实施。这些备孕二胎的女性会存在诸多生育问题，给妇产科医生带来新的挑战，预计未来2-3年将出现积累的再生育需求井喷现象。再生育人群存在潜在数量庞大、结构复杂、疾病谱多元化等问题，存在较大安全隐患，在孕产妇、围产儿死亡率中有很大比例，潜在医疗需求不容忽视。毫无疑问规范化的再生育医疗管理体系有助于提高该人群的妊娠安全，切实改善出生人口素质，降低与之相关的孕产妇及围产儿死亡率。再生育医学研究能为人口社会学、优生学等相关领域提供参考和帮助。2、再生育概念及目标人群（1）一般概念：首先，再次生育与简单生二胎有巨大差别，也非高龄孕妇叠加妊娠合并症，确切说是专门针对那些已经准备放弃生育的妇女，因为种种原因重新规划妊娠的人群。目前，针对再生育人群的医疗概念和体系尚处于缺位状态，更未见专门论述。（2）目标人群：在没有专门定义前，我们先锁定目标人群。笼统指年龄在35周岁以上，存在一系列对母儿产生不利影响因素的疾病，已有过生育，且前次分娩方式对本次妊娠存在一定风险。3、再生育的医疗规划为备孕家庭做好怀孕前指导工作，倡导优生，纠正妊娠前内外科合并症，积极预防妊娠期并发症的发生，以满足优生优育、维护女性生殖健康和提高围产期母婴安全的需求，具体到以下几点：（1）再生育疾病的孕前干预与管理：评估是否适宜再生育与妊娠时机，如何规避再生育的妊娠风险不良孕产史，对环境职业暴露的干预，营养元素失衡调节，妇科疾病纠正，内外科合并症的控制。（2）再生育人群的孕期管理规划：内外科合并症的联合管理，产前诊断与胎儿医学介入，代谢性疾病与体重管理，妊娠并发症的防治。（3）合适妊娠时机的选择：恰当终止妊娠时机和方式，妊娠合并症与并发症的围产期管理，以减少分娩期危险性，高风险新生儿的产时诊疗。二、再生育人群面临的主要问题1、高龄生育能力下降高龄孕妇（Advancedmaternalage,AMA）是指孕妇分娩时的年龄≥35周岁，由于女性35周岁以后的生育能力以及影响生育的机体状况处于下降状态，同时，高龄妇女由于受到生物、环境和心理行为等多种危险因素联合长期作用，造成受孕困难和胎儿丢失率增加，所以，根据高龄妇女的特点进行有针对性的孕前与孕期保健非常重要。伴随年龄增长，人类不可避免地出现了生殖衰老现象，女性的生殖衰老尤为突出。英国人类授精与胚胎管理局公布的《不孕指南》中指出，35岁的女性生育能力仅为25岁时的50%，到40岁时下降至35岁的50%。当女性超过35岁后，卵巢和子宫等器官功能均显著下降，卵母细胞质量与数量下降，从而导致卵巢储备功能、对外源性促性腺激素的反应能力、胚胎着床率及妊娠率均出现降低[1]；此外，子宫内环境包括子宫内膜容受性、子宫腔正常形态和适当的子宫张力也明显变差。子宫内膜容受性主要受子宫内膜的厚度、组织结构及血流影响，随年龄增加，子宫内膜在形态和功能上均发生一系列改变，包括胶原含量增加、内膜细胞中雌、孕激素受体减少、发生蜕膜化的内膜容积和子宫血流量减少等[2]。在临床上更多见的是，再生育者往往有过多次的受孕，但给予了人工流产，存在的多次宫腔操作导致内膜损伤、子宫内膜炎，更随着年龄增长可能子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤、子宫腺肌病等疾病都会导致胚胎着床失败和流产。但高龄不等于不孕，建议高龄准备二胎的夫妻先尝试自然受孕，如果尝试自然受孕一年内没有妊娠，则达到不孕症诊断标准，应考虑采用辅助生殖技术。建议40岁以上的女性在做好备孕措施的同时，也可以到医院进行生育能力评估如卵巢功能等检查，根据评估结果决定是否进行辅助生殖技术。如果第一胎是经辅助生殖技术的帮助才顺利受孕，则二胎首选辅助生殖技术。2、高龄与出生缺陷高龄人群中优生优育问题突显，AMA是胎儿发生染色体数目异常的高危因素。随着孕妇年龄增加，第一次减数分裂时间延长可以导致卵母细胞老化，出现染色体不分离，形成染色体数目异常的卵子，胎儿染色体异常概率也随之增加。随孕妇年龄风险增加的相关胎儿染色体异常主要是非整倍体，AMA胎儿异常核型主要以21、18、13三体为主[3]。近期国外大部分研究显示胎儿非整倍体的来源大部分为母源性的，且多发于第1次减数分裂期间。导致AMA胚胎的减数分裂错误的机制尚未完全明确。近期研究发现，随着女性年龄增大，其体内保障染色体精确分离的保护机制如纺锤体聚合检验点被磨损，而最终导致减数分裂时染色体分离异常[3]。Ghosh[4]等人研究显示端粒长度的磨损与减数分裂I期和II期21号染色体不分离有关联，从而导致AMA唐氏儿的产生。Liang[5]等研究显示AMA体内卵巢内卵母细胞甲基化异常等状况也可造成胎儿染色体异常。临床实际问题是，初次妊娠为高龄者，往往非常重视产前诊断，较早进入产前诊断流程。而再生育人群，自以为生育过健康婴儿，对产前诊断不重视。目前羊水穿刺染色体核型分析依然是最可靠的AMA三体疾病产前诊断方法，将继续作为诊断“金标准”。但因羊水穿刺是侵入性操作而较难被接受，并且存在一定的引起流产的风险，故而在相当长的一段时间里孕中期血清标志物筛查依然会是三体疾病产前筛查的主流。如何选择最佳的筛查方案，最大限度地检出染色体异常的胎儿，尽可能降低介入性产前诊断率，提高产前筛查和诊断的效价比，是目前我国产科面临的一个实际问题。有条件单位可结合早孕筛查，开展早中孕联合筛查或序贯筛查。无创外周血胎儿DNA检测是一种时间窗口宽、检出率高、假阳性低的三体疾病产前筛查新方法，但其存在检测费用高、技术要求高的特点，根据《中华妇产科杂志》2012年第11期804-807发表的会议纪要定位在“近似于产前诊断水平的、目标疾病指向精确”的产前筛查技术，限于尚未取得全国性临床体外诊断应用许可，是目前该技术用于临床的最大障碍。更值得探讨的是随着生育政策的放开，AMA的增加，染色体病诊断的需求日益增加，产前诊断能力的不足已成为瓶颈，而血清学筛查的重要意义在于从广大普通孕妇人群中发现高危者，从而避免不必要的侵入性产前诊断，减少胎儿的丢失。针对这些高龄孕妇，国外关于AMA的血清学筛查报道指出，与采用年龄为单一筛查指标的方法学相比，对AMA孕妇采用孕期母血清学筛查，采用合理的高危切割值，可以更有效地检出AMA非整倍体胎儿[6]。随着早、中孕期遗传学超声的引入和发展，如孕9+6周--13+6周测量胎儿颈项透明层厚度，常规结合母血清学筛查，其胎儿染色体异常的检出率可高达90%，假阳性率仅有5%，提高了产前诊断效率，从而降低侵入性产前诊断率[7]。因此对AMA进行产前遗传咨询时，个体化提供现有产前筛查的方案和产前诊断的手段。3、围产儿并发症增加AMA出现妊娠异常情况的风险明显增加，易造成复杂的高危状态，国内外大量研究显示高龄与AMA的一系列不良妊娠结局相关联。如果孕妇在高龄基础上又有不良生育史，事隔多年再次生育，则下述情况会更为严重。（1）早产高龄与早产有密切相关性。1995年,法国的一项大样本研究显示,胎儿早产的风险由30-34岁时的4.5%上升到35-39岁的5.6%,而超过40岁的孕妇,甚至达到6.8%[8]，此后各国的研究数据均支持年龄与早产的正相关[9,10]，并特别指出这组研究进行了校正，排除因其他产科并发症或孕前已存在的疾病所导致的早产，即高龄是早产的独立发病因素。同时也指出高龄孕妇易患高血压、糖尿病及其他慢性病，从而间接导致早产的发生。（2）小于胎龄儿（SGA）多数研究得出结论：年龄是SGA的独立影响因子。Joseph等[11]进行的大样本研究显示SGA的发生率与年龄成正相关。Odibo在另一项824个病例组与1648个对照组的研究中报告了孕妇年龄越高，其胎儿生长受限的风险亦越高，孕妇年龄大于35岁与大于40岁是宫内生长受限的独立风险因素，其比值比分别为1.4与3.2[12]。高龄孕妇与SGA相关的机理仍不清楚，该结果可能的混杂因素包括妊娠期慢性高血压、糖尿病与非整倍体变异。但在控制了这些因素的作用后，孕妇高龄与SGA仍存在显著的独立关联。（3）胎儿宫内死亡即便我们除去医学并发症导致的各种伴随因素所致胎死宫内风险，年龄仍是胎儿死亡的独立影响因素。近期的一项系统评价认为妇女大于35岁后,其死胎的概率明显提高,高龄孕妇的相对危险度为1.20-4.53[13]。但高龄导致死胎的具体机制尚不明确，需要进一步研究。高龄二胎孕妇中晚孕期更需注意胎动，密切产前检查。产科医师同样需要关注这类人群，共同努力以降低胎儿死亡率。4、病理妊娠凸显（1）妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）高龄孕妇容易患GDM已成定论的，其原因显而易见，随着年龄的增长，机体糖耐量减低；、高龄易发生肥胖，而肥胖本身就是引发糖尿病的危险因素。糖尿病对胎儿有很大影响，包括：（1）早产率增加，主要原因有羊水过多、医源性因素需提前终止妊娠；（2）巨大儿发生率增高，难产率及剖宫产率增加；（3）胎死宫内几率增加，主要原因是孕妇高血糖，降低胎盘对胎儿的血氧供应，导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内；（4）胎儿畸形率明显增加；（5）新生儿死亡率增高；（6）新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等。Balasch[17]等报告GDM的发生率与孕妇年龄呈正相关，并在40岁达到顶峰；在回归分析中平衡了不同种族与肥胖程度对胰岛素敏感性的差异后，仍表现为相同结果。临床医师必须认识到高龄孕妇合并糖尿病的严重性，需做好孕前宣传工作及孕后妊娠期糖尿病规范筛查和的检测工作，定期监测血糖以确保其血糖处于正常范围内，在饮食控制、运动干预血糖不满意的情况下，适时使用胰岛素进行治疗，若及时诊治，可减少母婴并发症的发生，对于降低围生儿的病死率、巨大儿发生率和新生儿的患病率有重要意义。（2）妊娠期高血压疾病据统计，高龄孕妇的妊娠期高血压疾病的发病率高于年轻孕妇，其原因有：来自家庭及外界的压力，容易使她们精神紧张；如果此孕妇既往有不良分娩，本次再妊娠，妊娠期高血压疾病发病率更高。由于年龄关系，许多高龄孕妇在孕前既有内科疾病，如原发性高血压、代谢性疾病等。年龄超过35岁的孕妇，妊娠后期易并发妊娠期高血压病，尤其是重度子痫前期。Balasch等[17]报告子痫前期的风险随着孕妇年龄呈指数增长，特别是对于年龄大于40岁的孕妇，其风险为35岁以下孕妇的1.5倍。这与另一篇子痫前期相关危险因素的系统评价结果一致，孕妇患高血压相关疾病的风险从32岁起以每年4%递增[18]。早发型子痫前期，往往第一次妊娠胎儿丢失，生育期望值高，而遗传异质性的问题，再次妊娠容易再发早发型子痫前期从而导致胎儿再次丢失风险。再次妊娠时必须考量：再次妊娠的不良妊娠率增加，再次妊娠复发性明显增高，程度明显加重。一般而言，年龄>40岁、不良习惯、分居、可卡因、甲基苯丙胺应用、妊娠间隔<2年或≥10年、辅助生育技术、孕期感染）UTI,牙周病）、伴病理情况（肾病/蛋白尿）、BMI≥35、遗传性易栓症、孕前高酯血症、MAP>90mmHg是再发的高危因素。临床常用血压升高、昼夜节律不明显、筛查指标异常（PAPP-A，Inhibin，ActivinA，PP13，AFP）、子宫动脉多普勒异常、心脏搏出量>7.4L/min、尿酸升高进行预测。预防重点是合理营养管理，进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜水果、高纤维、蔬菜、全谷类及黑面包，减少动物脂肪摄入与降低子痫前期发病危险有关。欧洲心脏病协会指南：妊娠期补充钙1g/d，子痫前期发生风险降低50%，对高危者益处最为明显。应用阿司匹林是近年比较热门话题，目前研究认为应较早，开始于<孕16周或从诊断妊娠开始（16周前），直至分娩，多个国家已经将小剂量阿司匹林预防高危孕妇子痫前期列入指南，推荐剂量每天50～100mg。（3）疤痕子宫随着剖宫产率的上升，剖宫产术后瘢痕子宫的比例随之增加，而瘢痕子宫妇女生育二孩较完整子宫者更具复杂性和危险性，不但成为广大妇产科医师关注的问题，同时也是广大有再生育要求的瘢痕子宫妇女及其家庭希望了解和咨询的集中问题。剖宫产史妇女再次妊娠时瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂、产后出血、产时子宫切除，以及手术损伤、早产等风险显著增加。因此，对瘢痕子宫的妇女进行孕前咨询与保健时，应对其再次妊娠时机、孕期保健及孕期的注意事项、分娩的时机及方式提供正确的建议，同时应充分告知瘢痕子宫再次妊娠的相关风险，提高患者依从性，从而改善母婴结局。根据动物剖宫产疤痕形成过程观察发现：肌细胞再生修补伤口缺损，形成新生血管淋巴，纤维母细胞开始产生胶原有一定的时间规律：<6M妊娠者：瘢痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性；6-12M妊娠者：切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织；2-3Y：瘢痕肌肉化程度达最佳状态；随着间隔的延长瘢痕状态越来越差，切口处变化永远不能恢复至术前状态。因此我们医生在询问病史时必须了解影响子宫切口愈合的因素，主要是：营养状况？前次手术？感染、术式？缝合？相隔多久？单层还是双层缝合。疤痕子宫一旦妊娠到达晚孕，对疤痕部位的了解也很重要。然而，对B超下子宫疤痕情况的了解是否与实际情况相符问题有不同看法，但一般而言，如超声观察到子宫下段宫壁厚<3mm、下段厚薄不均匀，失去连续性，羊膜囊向子宫下段缺损处流动则要高度重视[19]]。（4）前置胎盘剖宫产术后再次妊娠，需警惕凶险型前置胎盘。凶险性前置胎盘由Chattopadhyay首次报道并定义：前次为剖宫产，此次为前置胎盘者，即剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘。剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入，而此种凶险性前置胎盘往往为植入性胎盘（placentaincreta），甚至穿透性胎盘（placentapercreta），常致不可预见的大出血，导致性血管内凝血（DIC）、子宫切除等并发症的发生。对再次妊娠者要高度警惕胎盘植入，主要依据为术前B超和/或磁共振检查、术中临床诊断和术后病理诊断相结合。胎盘植入的超声影像为胎盘后方与子宫肌壁间低回声带变薄或消失，子宫与膀胱间强回声带消失或断续不规则，胎盘血流侵入子宫肌层；胎盘植入的MRI图像特点包括“子宫的异常突起”、“胎盘内混杂信号”，“T2加权像中胎盘内出现暗条带”，“子宫肌层中断”和“膀胱的隆起”[20]。临床诊断主要根据术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连无法分离，术后病理诊断根据胎盘绒毛是否穿透底蜕膜侵入子宫肌层判定。提高凶险性前置胎盘并发胎盘植入的产前诊断率至关重要。2013年Meng等[21]采用mata分析评估比较超声和磁共振对凶险性前置胎盘的诊断价值，分析结果显示超声的敏感性为83%，特异性为95%，而磁共振的敏感性为82%，特异性为88%，故两种方法在诊断凶险性前置胎盘中具有同等且较高诊断意义。最新一篇系统评价对大样本文献资料进行mata分析，结果显示MRI和超声预测凶险性前置胎盘具有相似的准确性和敏感性，但在预测胎盘植入的范围和深度上MRI比超声具有更高的准确性[20]。凶险性前置胎盘均采用剖宫产终止妊娠，一系列研究显示急诊且无计划状态下的手术会导致严重的结局[22]。术中选择经验丰富的产科医师及麻醉师团队[23]；术中可根据子宫收缩、胎盘粘连、植入及出血情况行规范的产科出血处理，甚至果断切除子宫，挽救患者性命。5、宫颈切除后再次妊娠存在的问题随着宫颈疾病、宫颈手术及手术后要求生育这三者的增加，宫颈切除后妊娠的比例上升，近十年发病率更为明显，对该问题看法，治疗手段发生改变，主要存在下列问题：宫颈上皮内瘤变近年来有上升倾向，已成为再生育妇女常见的妇科疾病之一，选择宫颈锥切术保留患者生育功能变得非常普遍，而该类手术对于宫颈的功能、特别是对妊娠结局的影响倍受关注。由于切除了部分宫颈组织、缩短宫颈的长度并降低宫颈承托力，引起妊娠期间宫颈功能不全而致早产。孕24至28周宫颈长度减小与早产风险增加有关。常规从孕12周开始每隔2周进行经阴道超声监测宫颈长度。测量宫颈规范：3分钟测量3次，报告最短的一次。对<24周宫颈正常长度为3.5cm+/-8.3mm，一旦宫颈<1.5cm：则预示28%早产，宫颈1.6-2.5cm：21%早产，宫颈扩张>1cm或消失30%：早产危险度增加。另外由于切除了部分分泌黏液的宫颈组织，导致含有抑菌物质的宫颈黏液分泌减少，因而病原微生物易于侵入，使孕妇容易发生亚临床感染，从而增加流产、胎膜早破及早产的风险。宫颈对妊娠物的保护作用消失，经过阴道、宫颈的上行性感染为主要途径，失去防御机制，容易导致感染，从而导致宫腔感染，并延续到围产儿感染。妊娠第二阶段易发生早产和未足月胎膜早破，胎膜早破则又进一步加剧感染。文献报道的宫颈术后早产的预防措施有监测宫颈长度、孕激素补充治疗、预防阴道上行感染、卧床休息等。但治疗方案缺少大样本研究数据，目前没规范可循，更是一个难题，需要进一步研究。宫颈锥切的范围对妊娠结局的影响：多数学者认为宫颈锥切高度与不良妊娠结局有关，但最新研究显示，宫颈锥切的体积大小与早产的发生相关，建议最好由同一位有经验的专科医生行阴道镜手术和随后的宫颈锥切术，以利术中保留更多正常宫颈组织[24]。对分娩方式的影响：传统理论上说，宫颈锥切术切除了官颈部分结缔组织，创面修复后可能会形成瘢痕组织，使宫颈管的弹性下降，可能会影响产程中宫颈的扩张，造成宫颈性难产。但近期国内外研究显示相比于正常孕妇，宫颈锥切术后剖宫产率无显著性差异。同时部分研究发现宫颈锥切术者分娩产程较短，这可能与宫颈环切术后宫颈易于扩张有关，这也表明宫颈锥切手术史并不是剖宫产的绝对指征。

马英兰

呼吸方法不对竟然伤身体

发声方法正确与否，取决于呼吸方式是否科学。在我们医院嗓音病门诊中，经常遇到许多嗓子沙哑或失声症状的患者，检查发现都有不同程度的声带器质性改变，进一步全面诊查证实，其共同的病因仅仅是呼吸的方式方法有问题。　　古语有云，“气者音之帅也”，没有气息，声带就不能颤动发声，而只是声带发出声音是不够的。嗓音之所以富于弹性、耐久，和源源不断地供给声带的气流有直接关系。人的呼吸类型分为胸式呼吸、腹式呼吸和胸腹联合呼吸。古代声乐理论中，有“气动则声发”的描述。很多人出现声带问题，如声带小结、声带息肉等嗓音疾病，正是由于仅仅只会胸式呼吸，却不懂得如何腹式呼吸，也就是人们通常所说的用肚子来参与呼吸，而不会采用胸腹联合呼吸之法。　　胸式呼吸不利于肺部健康　　胸式呼吸，也叫肋式呼吸法、横式呼吸法，这种呼吸法单靠肋骨的侧向扩张来吸气，用肋间外肌上举肋骨以扩大胸廓。其甚者，吸气时双肩上抬，气息吸得浅，因此又称为肩式呼吸法、锁骨式呼吸法或高胸式呼吸法等。胸式呼吸时，只有肺的上半部肺泡在工作，占全肺4/5的中下肺叶的肺泡却在“休息”。长此以往，中下肺叶得不到锻炼，长期废用，则容易使肺叶老化，弹性减退，呼吸功能变差，无法获得充足的氧气，满足不了各组织器官对氧的需求，继而影响机体的新陈代谢，导致抵抗力下降，罹患呼吸道疾病。尤其是秋冬季节，老年人更易因偶感风寒而酿成肺炎。肺的退行性疾病大多侵犯老年人的中下肺叶，这与胸式呼吸长期造成的中下肺叶废用关系密切。　　大多数人，特别是女性，大都采用胸式呼吸，只是肋骨上下运动及胸部微微扩张，大量肺底部的肺泡没有经过彻底的扩张与收缩，得不到很好的锻炼。这样氧气就不能充分地被输送到身体的各个部位；时间长了，身体的各个器官就会产生不同程度的缺氧状况，很多慢性疾病因此而生。　　腹式呼吸称得上健肺佳法　　与胸式呼吸相比，腹式呼吸则是让横膈膜上下移动。由于吸气时横膈膜会下降，把脏器挤到下方，因此肚子会膨胀，而非胸部膨胀。为此，吐气时横膈膜将会比平常上升，可以保证深度呼吸，吐出较多停滞在肺底部的二氧化碳。　　腹式深呼吸是健肺的好方法，不仅弥补了胸式呼吸的缺陷，且可使中下肺叶的肺泡在换气中得到强化，从而延缓老化，保持良好弹性，防止肺的纤维化。做腹式深呼吸运动，有助于机体获得充足的氧气，也能满足大脑对氧的需求，使人精力充沛。不仅如此，腹式呼吸运动对胃肠道也有极好的调节功效。　　可能有人会有这样的疑问，用肚子能参与呼吸吗？回答当然是肯定的。腹式呼吸既是一种更为省力有效的呼吸方式，同时发出的声音会比较持久、立体，有弹性，并且会产生更好的共鸣，扩大声音强度，使声音获得穿透力，且能减轻喉部的疲劳，预防损伤。　　学习腹式呼吸要科学得法　　学习腹式呼吸，建议取仰卧或舒适的冥想坐姿，放松全身。观察自然呼吸一段时间。右手放在腹部肚脐处，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹部的一起一落。经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。呼吸过程不要紧张，也不要刻意勉强，如果是初学者，就更应该注意练习的过程和对身体的影响。吸气时，感觉气息开始经过鼻腔、喉咙，之后充分地集中于肺部，当肺部容积逐渐增大，而保持胸廓不动，就会迫使横膈膜下沉，同时腹略向外鼓起；呼气向内收回腹部，横膈膜向上提升，使大量浊气呼出体外。把腹部当皮球，用鼻吸气使腹部隆起，略停一两秒后，经口呼出至腹壁下陷。每分钟大约有五六次即可。一般每日两次，在城市可选在上午10时和下午4时，每次约10分钟。　　腹式呼吸的关键是，无论是吸还是呼都要尽量达到“极限”量，即吸到不能再吸，呼到不能再呼为度；同理，腹部也要相应收缩与胀大到极点，争取每口气似直达下丹田则更好。　　腹式呼吸对生命极为重要。因为腹腔内承载着除心、脑、肺之外的全部脏器，包括消化、造血、生殖、泌尿、内分泌及淋巴系统的一部分，并拥有大量的血管和神经。由此可见，加强腹式呼吸训练、促进腹腔运动参与呼吸运动，是非常必要的。腹式呼吸的好处还在于通过腹腔压力的改变，使胸廓容积增大，胸腔负压增高，上下腔静脉压力下降，血液回流加速。由于腹腔压力的规律性增减，腹内脏器活动增强，得以改善消化道的血液循环，促进消化道的消化吸收功能，促进肠蠕动，防止便秘，起到加速毒素的排出，减少自体中毒，最终达到减慢衰老的目的。同时，腹式呼吸还包括盆腔运动，即在支配腹部作大呼吸运动的同时，配合收肛及舒肛运动以及缩腹上举，促进盆腔血流。

张冰

呼吸方法不对竟然伤身体

呼吸是人体发声的动力，不仅是歌唱艺术的基础，也是高频次、高强度用声的重要保障。发声方法正确与否，取决于呼吸方式是否科学。在我们医院嗓音病门诊中，经常遇到许多嗓子沙哑或失声症状的患者，检查发现都有不同程度的声带器质性改变，进一步全面诊查证实，其共同的病因仅仅是呼吸的方式方法有问题。　　古语有云，“气者音之帅也”，没有气息，声带就不能颤动发声，而只是声带发出声音是不够的。嗓音之所以富于弹性、耐久，和源源不断地供给声带的气流有直接关系。人的呼吸类型分为胸式呼吸、腹式呼吸和胸腹联合呼吸。古代声乐理论中，有“气动则声发”的描述。很多人出现声带问题，如声带小结、声带息肉等嗓音疾病，正是由于仅仅只会胸式呼吸，却不懂得如何腹式呼吸，也就是人们通常所说的用肚子来参与呼吸，而不会采用胸腹联合呼吸之法。　　胸式呼吸不利于肺部健康　　胸式呼吸，也叫肋式呼吸法、横式呼吸法，这种呼吸法单靠肋骨的侧向扩张来吸气，用肋间外肌上举肋骨以扩大胸廓。其甚者，吸气时双肩上抬，气息吸得浅，因此又称为肩式呼吸法、锁骨式呼吸法或高胸式呼吸法等。胸式呼吸时，只有肺的上半部肺泡在工作，占全肺4/5的中下肺叶的肺泡却在“休息”。长此以往，中下肺叶得不到锻炼，长期废用，则容易使肺叶老化，弹性减退，呼吸功能变差，无法获得充足的氧气，满足不了各组织器官对氧的需求，继而影响机体的新陈代谢，导致抵抗力下降，罹患呼吸道疾病。尤其是秋冬季节，老年人更易因偶感风寒而酿成肺炎。肺的退行性疾病大多侵犯老年人的中下肺叶，这与胸式呼吸长期造成的中下肺叶废用关系密切。　　大多数人，特别是女性，大都采用胸式呼吸，只是肋骨上下运动及胸部微微扩张，大量肺底部的肺泡没有经过彻底的扩张与收缩，得不到很好的锻炼。这样氧气就不能充分地被输送到身体的各个部位；时间长了，身体的各个器官就会产生不同程度的缺氧状况，很多慢性疾病因此而生。　　腹式呼吸称得上健肺佳法　　与胸式呼吸相比，腹式呼吸则是让横膈膜上下移动。由于吸气时横膈膜会下降，把脏器挤到下方，因此肚子会膨胀，而非胸部膨胀。为此，吐气时横膈膜将会比平常上升，可以保证深度呼吸，吐出较多停滞在肺底部的二氧化碳。　　腹式深呼吸是健肺的好方法，不仅弥补了胸式呼吸的缺陷，且可使中下肺叶的肺泡在换气中得到强化，从而延缓老化，保持良好弹性，防止肺的纤维化。做腹式深呼吸运动，有助于机体获得充足的氧气，也能满足大脑对氧的需求，使人精力充沛。不仅如此，腹式呼吸运动对胃肠道也有极好的调节功效。　　可能有人会有这样的疑问，用肚子能参与呼吸吗？回答当然是肯定的。腹式呼吸既是一种更为省力有效的呼吸方式，同时发出的声音会比较持久、立体，有弹性，并且会产生更好的共鸣，扩大声音强度，使声音获得穿透力，且能减轻喉部的疲劳，预防损伤。　　学习腹式呼吸要科学得法　　学习腹式呼吸，建议取仰卧或舒适的冥想坐姿，放松全身。观察自然呼吸一段时间。右手放在腹部肚脐处，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹部的一起一落。经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。呼吸过程不要紧张，也不要刻意勉强，如果是初学者，就更应该注意练习的过程和对身体的影响。吸气时，感觉气息开始经过鼻腔、喉咙，之后充分地集中于肺部，当肺部容积逐渐增大，而保持胸廓不动，就会迫使横膈膜下沉，同时腹略向外鼓起；呼气向内收回腹部，横膈膜向上提升，使大量浊气呼出体外。把腹部当皮球，用鼻吸气使腹部隆起，略停一两秒后，经口呼出至腹壁下陷。每分钟大约有五六次即可。一般每日两次，在城市可选在上午10时和下午4时，每次约10分钟。　　腹式呼吸的关键是，无论是吸还是呼都要尽量达到“极限”量，即吸到不能再吸，呼到不能再呼为度；同理，腹部也要相应收缩与胀大到极点，争取每口气似直达下丹田则更好。　　腹式呼吸对生命极为重要。因为腹腔内承载着除心、脑、肺之外的全部脏器，包括消化、造血、生殖、泌尿、内分泌及淋巴系统的一部分，并拥有大量的血管和神经。由此可见，加强腹式呼吸训练、促进腹腔运动参与呼吸运动，是非常必要的。腹式呼吸的好处还在于通过腹腔压力的改变，使胸廓容积增大，胸腔负压增高，上下腔静脉压力下降，血液回流加速。由于腹腔压力的规律性增减，腹内脏器活动增强，得以改善消化道的血液循环，促进消化道的消化吸收功能，促进肠蠕动，防止便秘，起到加速毒素的排出，减少自体中毒，最终达到减慢衰老的目的。同时，腹式呼吸还包括盆腔运动，即在支配腹部作大呼吸运动的同时，配合收肛及舒肛运动以及缩腹上举，促进盆腔血流。

徐志强

颈椎病诊疗指南

第一部分前言颈椎病(CervicalSpondylosis)是一种常见病和多发病，其患病率约为3.8%-17.6%，男女之比约为6：1。第二届全国颈椎病专题座谈会(1992年，青岛)明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。随着现代从事低头工作方式人群增多，及电脑、空调的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。第二部分颈椎病的分型根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型(又称软组织型)、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型(目前主要指食道压迫型)。如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”。一.颈型颈椎病：颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30-40岁女性多见。二.神经根型颈椎病：神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60-70%，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30-50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。三.脊髓型颈椎病：脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12-20%，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40-60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。四.交感型颈椎病：由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。五.椎动脉型颈椎病：正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压;椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。第三部分颈椎病的临床表现一.颈型颈椎病1.颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。2.少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。3.临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。二.神经根型颈椎病1.颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。2.上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。3.患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。4.临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。三.脊髓型颈椎病1.多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是自己想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。2.出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。3.躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。4.部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。5.临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感;腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射;髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。四.交感型颈椎病1.头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。2.眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等;耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。3.胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。4.心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。5.面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。6.临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。五.椎动脉型颈椎病1.发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。2.下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。3.偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。第四部分颈椎病的诊断标准一.临床诊断标准1.颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征;影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。2.神经根型：具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征;椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性;影像学所见与临床表现基本相符合;排除颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等)所致的疼痛。3.脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现;影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫;除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。4.交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕：(1)耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。(2)眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。(3)脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞;脑部肿瘤;脑外伤后遗症等。(4)血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全;高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。(5)其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。5.椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。二.影像学及其它辅助检查X线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术，即使在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要检查方法。X线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈1-2开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄;侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘(运动终板)骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等;过屈、过伸侧位可有节段性不稳定;左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影——颈椎后纵韧带骨化(Ossificationofposteriorlongitudinalligament，OPLL)。颈椎管测量方法：在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法：即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2mm;椎体间成角>11°。CT可以显示出椎管的形状及OPLL的范围和对椎管的侵占程度;脊髓造影配合CT检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。颈部MRI检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。经颅彩色多普勒(TCD)、DSA、MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。第五部分颈椎病的治疗颈椎病的治疗有手术和非手术之分。大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。一.非手术治疗目前报道90-95%的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法，中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。(一)中医中药治疗1.中医药辨证治疗：中医药辩证治疗：应以分型辩证用药为基本方法。(1)颈型颈椎病：宜疏风解表、散寒通络，常用桂枝加葛根汤(桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根)或葛根汤(葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草)，伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。(2)神经根型颈椎病：分为：以痛为主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通络，常用身痛逐瘀汤(当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草);如偏湿热，宜清热利湿，用当归拈痛汤(当归、党参、苦参、苍朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣)，如伴有麻木，在上述方中加止痉散(蜈蚣、全蝎)。以麻木为主，伴有肌肉萎缩，取益气化瘀通络法，常用补阳还五汤(黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙)加蜈蚣、全蝎等。(3)椎动脉型颈椎病，分为：头晕伴头痛者，偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝，常用血府逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草);偏痰湿，宜半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣)等。头晕头胀如裹，胁痛、口苦、失眠者，属胆胃不和，痰热内扰，宜理气化痰、清胆和胃，常用温胆汤(半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草)。头晕神疲乏力、面少华色者，取益气和营化湿法，常用益气聪明汤(黄芪、党参、白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草)。(4)脊髓型颈椎病：肌张力增高，胸腹有束带感者取祛瘀通腑法，用复元活血汤(大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草)。如下肢无力、肌肉萎缩者，取补中益气，调养脾肾法，地黄饮子(附子、桂枝、肉苁蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子)合圣愈汤(黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡)。交感型颈椎病症状较多，宜根据病情辨证施治。2.中药外治疗法：有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型，应用在颈椎病患者的有关部位。颈椎病中药外治的常用治法有腾药、敷贴药、喷药等。3.推拿和正骨手法：具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。特别强调的是，推拿必须由专业医务人员进行。颈椎病手法治疗宜柔和，切忌暴力。椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，禁止使用任何推拿和正骨手法。4.针灸疗法：包括针法与灸法。针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中，用适当的手法进行刺激，而灸法则是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激，通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能，防治疾病的目的。(二).康复治疗1.物理因子治疗?物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法：(1)直流电离子导入疗法?常用各种西药(冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化钾、奴佛卡因等)或中药(乌头、威灵仙、红花等)置于颈背，按药物性能接阳极或阴极，与另一电极对置或斜对置，每次通电20分钟，适用于各型颈椎病。(2)低频调制的中频电疗法?一般用2000Hz-8000Hz的中频电为载频，用1-500Hz的不同波形(方波、正弦波、三角波等)的低频电为调制波，以不同的方式进行调制并编成不同的处方。使用时按不同病情选择处方，电极放置方法同直流电，每次治疗一般20-30分钟，适用于各型颈椎病。(3)超短波疗法?用波长7m左右的超短波进行治疗。一般用中号电极板两块，分别置于颈后与患肢前臂伸侧，或颈后单极放置。急性期无热量，每日一次，每次12至15分钟，慢性期用微热量，每次15-20分钟。10-15次为—疗程。适用于神经根型(急性期)和脊髓型(脊髓水肿期)。(4)超声波疗法?频率800kHz或1000kHz的超声波治疗机，声头与颈部皮肤密切接触，沿椎间隙与椎旁移动，强度用08～1W/cm2，可用氢化可的松霜做接触剂，每日一次，每次8min，15-20次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。超声频率同上，声头沿颈两侧与两岗上窝移动，强度08～1.5W/cm2，每次8—12min，余同上，用于治疗神经根型颈椎病。(5)超声电导靶向透皮给药治疗?采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片，透入药物选择2%利多卡因注射液。将贴片先固定在仪器的治疗发射头内，取配制好的利多卡因注射液1ml分别加入到两个耦合凝胶片上，再将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。治疗参数选择电导强度6,超声强度4,频率3,治疗时间30分钟，每天一次，10天为一疗程。用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。(6)高电位疗法?使用高电位治疗仪，患者坐于板状电极或治疗座椅上，脚踏绝缘垫，每次治疗30-50分钟。可同时用滚动电极在颈后领区或患区滚动5-8分钟，每日一次，每12-15天为一疗程，可用于各型颈椎病，其中以交感神经型颈椎病效果为佳。(7)光疗紫外线疗法：颈后上平发际下至第二胸椎，红斑量(3～4生物量)，隔日一次，3次一疗程，配合超短波治疗神经根型急性期。红外线疗法：各种红外线仪器均可，颈后照射20～30min/次。用于软组织型颈椎病，或配合颈椎牵引治疗(颈牵前先做红外线治疗)。(8)其它疗法：如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法，选择得当均能取得一定效果。2.牵引治疗?颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛;松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带;改善或恢复颈椎的正常生理弯曲;使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫;拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位;颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向(角度)、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。(1)牵引方式：常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。(2)牵引角度：一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用0-10°，如病变主要在下颈段(颈5-7)，牵引角度应稍前倾，可在15-30°之间，同时注意结合患者舒适来调整角度。(3)牵引重量：间歇牵引的重量可以其自身体重的10%-20%确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如6kg开始，以后逐渐增加。(4)牵引时间：牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则20-30分钟为宜，每天一次，10-15天为一疗程。(5)注意事项：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些;牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。(6)牵引禁忌症：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者;脊髓受压明显、节段不稳严重者;年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。3.手法治疗?手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基(Mckenzie)方法、关节松动手法(Maitland手法)，脊椎矫正术(chiropractic)等。应特别强调的是，颈椎病的手法治疗必须由训练有素的专业医务人员进行。手法治疗宜根据个体情况适当控制力度，尽量柔和，切忌暴力。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。4.运动治疗?颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训练。类型通常包括颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异，应在专科医师指导下进行。5.矫形支具应用?颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。乘坐高速汽车等交通工具时，无论有还是没有颈椎病，戴颈围保护都很有必要。但应避免不合理长期使用，以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。无论那一型颈椎病，其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症，更为重要的是颈椎病本身，绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。除非具有明确手术适应症的少数病例，一般均应先从正规的非手术疗法开始，并持续3～4周，一般均可显效。对个别呈进行性发展者(多为脊髓型颈椎病)，则需当机立断，及早进行手术。(二)手术治疗手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗;神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者;保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病，应考虑行手术治疗。必须严格掌握微创治疗(髓核溶解、经皮切吸、PLDD、射频消融等)的适应证。手术术式分颈前路和颈后路。1.前路手术：经颈前入路切除病变的椎间盘和后骨刺并行椎体间植骨。其优点是脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎获得永久性稳定。在植骨同时采用钛质钢板内固定，可以提高植骨融合率、维持颈椎生理曲度。前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证：1-2个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者;节段性不稳定者。植骨材料可以采用自体髂骨、同种异体骨、人工骨如羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙、珊瑚陶瓷等。椎间融合器(Cage)具有维持椎体间高度、增强局部稳定性、提高融合率等作用，同时由于其低切迹的优点，可以明显减少术后咽部异物感和吞咽困难，专用的髂骨取骨装置可以做到微创取骨。对于孤立型OPLL;局限性椎管狭窄等可以采用椎体次全切除术、椎体间大块植骨、钛板内固定的方法。如果采用钛笼内填自体骨(切除的椎体)、钛板内固定则可以避免取骨。对于椎间关节退变较轻、椎间隙未出现明显狭窄的患者可以在切除病变的椎间盘后进行人工椎间盘置换术。2.后路手术：经颈后入路将颈椎管扩大，使脊髓获得减压。常用的术式是单开门和双开门椎管扩大成形术。手术适应证：脊髓型颈椎病伴发育性或多节段退变性椎管狭窄者;多节段OPLL;颈椎黄韧带肥厚或骨化所致脊髓腹背受压者。有节段性不稳定者可以同时行侧块钛板螺钉或经椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。3.康复治疗?颈椎病“围手术期”的康复治疗，有利于巩固手术疗效，弥补手术之不足，以及缓解手术所带来的局部和全身创伤，从而达到恢复患者心身健康的目的。围手术期治疗的基本方法既离不开有关颈椎病的康复医疗(如中药、理疗、体育疗法、高压氧等)，又不能忽视一些新的病理因素，如手术给患者带来的忧虑恐慌等精神负担，又如手术的创伤以及术后体质虚弱。“颈椎病康复保健功”用于颈椎病的预防和辅助治疗，可以有计划推广到社区，体现出康复预防的学术思想。4.疗效评定?日本骨科学会制定了对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准(简称17分法)，并已经为国际学者所接受。根据我国国情也制定了适合相应的标准(简称40分法)，并已经在国内推广应用。第六部分颈椎病的预防随着年龄的增长，颈椎椎间盘发生退行性变，几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素，则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。一.正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心。颈椎病病程比较长，椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复，发作时症状可能比较重，影响日常生活和休息。因此，一方面要消除恐惧悲观心理，另一方面要防止得过且过的心态，放弃积极治疗。二.关于休息。颈椎病急性发作期或初次发作的病人，要适当注意休息，病情严重者更要卧床休息2-3周。从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择，也需要一个良好的睡眠体位，做到既要维持整个脊柱的生理曲度，又应使患者感到舒适，达到使全身肌肉松弛，调整关节生理状态的作用。三.关于保健。1.医疗体育保健操的锻炼：无任何颈椎病的症状者，可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。2.避免长期低头姿势：要避免长时间低头工作，银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员，这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。3.颈部放置在生理状态下休息：一般成年人颈部垫高约10公分较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。4.避免颈部外伤：乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免损伤椎间盘。5.避免风寒、潮湿：夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，或用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。6.重视青少年颈椎健康：随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。表一.颈椎病患者脊髓功能状态评定(17分法)I.上肢运动功能(4分)??自己不能持筷或勺进餐(0分)；能持勺，但是不能持筷(1分)；虽然手不灵活，但是能持筷(2分)；能持筷及做一般家务劳动，但手笨(3分)；正常(4分)。II.下肢运动功能(4分)??不能行走(0分)；即使在平地行走也需用支持物(1分)；在平地行走可不用支持物，但上楼时需用(2分)；平地或上楼行走不用支持物，但下肢不灵活(3分)；正常(4分)。III.感觉(2分)??明显感觉障碍(0分)；有轻度感觉障碍(1分)；正常(2分)。VI.膀胱功能(3分)??尿潴留(0分)；高度排尿困难，尿费力，尿失禁或淋漓(1分)；轻度排尿困难，尿频，尿潴留(2分)；正常(3分)。表二.颈椎病患者脊髓功能状态评定(40分法)I.上肢功能(左右分查，共16分)??无使用功能(0分)；勉强握食品进餐，不能系扣写字(2分)；能持勺子进餐，勉强系扣，写字扭曲(4分)；能持筷子进餐，能系扣，但不灵活(6分)；基本正常(8分)。II.下肢功能(左右不分，共12分)??不能端坐，站立(0分)；能端坐，但不能站立(2分)；能站立，但不能行走(4分)；扶双拐或需人费力搀扶勉强行走(6分)；扶单拐或扶梯上下楼行走(8分)；能独立行走，跛行步态(10分)；基本正常(12分)。III.括约肌功能(共6分)??尿潴留，或大小便失禁(0分)；大小便困难或其它障碍(3分)；基本正常(6分)。VI.四肢感觉(上下肢分查，共4分)??麻、痛、紧、沉或痛觉减退(0分)；基本正常(2分)。V.束带感觉(躯干部，共2分)??有紧束感觉(0分)；基本正常(2分)。

吴炳华

身体各个器官衰老时间一览表

1.【大脑】20岁开始衰老解释：神经细胞的数量逐年下降；保证信息在细胞之间正常流动的大脑细胞突触功能退化。防护：下午3点后到下班前，是出现“伤脑筋”症状的固定时段，如果条件允许，可以暂时从工作中脱离一下，吃个水果（=补充葡萄糖），散散步（=加快血液循环），玩玩数独（=给大脑做体操），让大脑远离疲惫。2.【肺】从20岁开始衰老解释：控制呼吸的肌肉和胸腔变得僵硬起来，使得肺的运转更困难。防护：运动达到运动峰值，也就是感觉大口喘气、精疲力尽，可有效提高人体的心肺功能、增加肺活量。也可以做一套呼吸操：用鼻子吸气，感觉腹部鼓起来了，憋气10秒，然后用嘴呼气，这时嘴要成“鱼嘴”形状，气吐干净了，反复10-15分钟，每天练习2-3次，可有效提升肺活量，吸烟的人尤其应该做做这套呼吸操。3.【皮肤】25岁左右开始老化解释：胶原蛋白生成速度减小，弹性蛋白弹性减小。防护：留住胶原蛋白最重要的是防晒，因为紫外线对胶原蛋白具有破坏性作用；其次，多摄取含抗氧化物的蔬果，如胡萝卜、西红柿等，常喝红酒和茶；最后，尽量避免食用高脂肪食物，这些食物易产生自由基，加速人体老化。口服胶原蛋白没有用，涂抹效果微乎其微。4.【头发】30岁开始脱落解释：毛囊收缩，每一根新头发都比先前的那根细。防护：按摩头皮，每次5分钟，早晚各一次，逐渐增加力度，以头皮微痛为宜。双手指腹垂直于头皮，从前发际线到后发际线，沿经络走行方向轻轻叩击。从前到后，并逐渐向两侧移动，叩击按摩整个头皮。不可用指甲、尖齿梳敲击，不要太用力。5.【肌肉】30岁开始老化解释：30岁以后，肌肉衰竭速度大于生长速度。防护：经常锻炼可能有助于预防肌肉老化。也有研究发现黑巧克力中的表儿茶酸增加了老鼠的肌肉力量，与锻炼结合的老鼠表现则更好，或许你也可以试试，锻炼+黑巧克力。6.【乳房】从35岁开始衰老解释：女人到了35岁，乳房的组织和脂肪开始丧失，大小和丰满度因此下降。防护：20岁时少食辛辣食品，穿稳固的内衣；30岁后要注意产后的胸部变化；35-40岁以上要每1-2年定期检查1次。每天睡前可挤出10-20分钟进行乳房按摩，同时还能自检。方法是平躺在床上，以乳头为中心，用指腹按顺时针方向紧贴皮肤进行循环按摩，以手指能触压到肋骨为宜，一旦发现有结节、肿块，最好尽快找专科医生详细检查。7.【生育能力】35岁开始衰退解释：精子卵子质量和数量开始下降。防护：生娃要赶早，40岁后只有10%的人有生育能力了。看病别太晚，35岁以前一年不孕，35岁以后半年不孕，最好看生殖专科医生，超过了40岁再找效果不理想。习惯要养好，提前两个月“封山育林”（戒烟戒酒），少喝饮料多喝水，不要过度劳累，运动要适量。心理放轻松能提高20%的受孕率。8.【骨骼】35岁开始老化解释：35岁骨质开始流失，进入自然老化过程。防护：人老了，骨头依然很硬的人通常有四个特质：不挑食、喝牛奶、晒太阳、运动适当。在阳光下进行适当的负重运动，不仅能借助阳光促进体内维生素D的合成，还能促进骨骼生长，延缓骨骼老化。9.【牙齿】40岁开始老化解释：唾液可冲走细菌，唾液减少，我们的牙齿和牙龈更易腐烂。防护：认真刷牙，每个牙面需要刷15-20次，上面牙齿从上往下刷，下面牙齿从下往上刷。里外面刷法是一样的。刷上下牙咬合面时，将牙刷放在牙齿咬合面上，稍用力以水平方向来回刷。每半年到一年洗一次牙。10.【眼睛】从40岁开始衰老解释：从40岁开始，眼部肌肉会变得越来越无力，眼睛的聚焦能力开始下降。防护：工作间隙不妨画画“十”字，身体坐直，伸出食指在脸部前方正中，让眼珠跟随指尖向左边慢慢移动，然后回到正中央，再依次向右、向上、向下移动。每次连续做5-10次，每天可做3-5次，能促进眼部肌肉和睫状体的运动，缓解眼疲劳。11【肾】50岁开始老化解释：肾过滤量从50岁开始减少。防护：早5-7点和晚11点-1点是养肾关键时间，要早睡晚起，中午有条件11点-1点最好也睡个午觉。在站立状态下拍打腰眼，双手五指自然放松展开，用肘和手腕发力让五指顺势拍打腰椎骨两侧的腰背部。双手同时拍打或交替拍打各三十次，拍打的力量宜轻不宜重，能够对腰部形成一种有节奏的冲击力，可以补肾固精，通络活血，保护肾脏。12.【前列腺】50岁开始老化解释：前列腺常随年龄而增大，引发的问题包括小便次数的增加。防护：平时养成及时排尿的习惯，特别是老人，平时不要憋尿。饮食上避免高脂肪类和辛辣、咖啡因与酒精等刺激，多食蔬菜水果、坚果类食物，如南瓜子等对保护前列腺很有益处。13.【听力】60岁开始老化解释：60多岁半数以上的人会因为老化导致听力受损。防护：不要长时间佩戴耳机，勿将声音开得过大;服用耳毒性药物时，谨遵医嘱，千万不能自己乱买乱吃。不要常用耳挖勺、火柴棒等硬物掏耳，以免碰伤耳道，引起感染。另外高脂血症者、冠心病、高血压、糖尿病等慢性病也都会影响听力。建议60岁以上老年人应定期到医院测试听力(每半年1次)。14.【味觉和嗅觉】60岁开始退化解释：我们一生中最初舌头上分布有大约10000个味蕾。到老了之后这个数可能要减半。防护：味觉和嗅觉的退化可能会因为诸如鼻息肉或窦洞之类的问题而加快速度，也可能是长年吸烟累积起来的结果。及时治疗口腔疾病，保持口腔卫生，叩齿咽津，多摄取锌、铁、维生素A等食物，有助于改善味觉退化。多种疾病与嗅觉退化有关，所以闻不清楚味道还是去医院查查吧。吸烟者请戒烟。15.【膀胱】从65岁开始衰老解释：膀胱会忽然间收缩，即便尿液尚未充满膀胱。防护：如果出现尿频尿急，你可以和你的膀胱多点交流，做点膀胱训练，将每次排尿时间推后5-15分钟。坚持一周后，在此基础上再延长5-15分钟，症状会逐渐缓解。如果这个膀胱训练没有帮助，应去医院就诊。16.【声音】从65岁开始衰老解释：喉咙里的软组织弱化，影响声音的音质、响亮程度和质量。防护：正确发音，是所有人最好学习的护嗓方法。正确的发音应由身体多部位共同作用，运用腹部、膈肌等的力量。让膈肌使上劲，感觉就像解大便时那样地稍加用力即可。不能用假声，憋着嗓子说话，会加重声带磨损。感冒期、炎症期要及时治疗，否则由急性转为慢性，根治就将较难了。尽量避免粉尘刺激。17【心脏】从40多岁开始老化？解释：血管逐渐失去弹性，动脉也可能变硬或者变得阻塞。专家认为科学的表述应是，心脏病多发生在40岁以后。防护：专家建议，护心要遵循357原则，即每次运动不少于30分钟，每周运动至少5次，每次运动的心率达到170减去年龄，个人感觉上，达到运动后微出汗、呼吸略快但感觉舒畅，无明显疲劳感，第二天睡醒后心率仍然稳定就可以了。18.【肠】从55岁开始衰老？解释：肠内好细菌的数量在我们步入55岁后开始大幅减少。北京大学第三医院消化科主任林三仁认为，菌群变化只是影响肠道健康的因素之一，胃肠道还是人类最大的“情绪器官”，心理障碍也容易引起胃肠不适。从55岁开始衰老这个说法值得商榷。防护：要做到“两通”，一是保证消化道从出口到入口一定要通。二是保持心情愉悦，情绪畅通。当然，一些小技巧也能帮助养护肠胃，比如吃饭时细嚼慢咽，增加膳食纤维摄入量等。19.【肝脏】挑战老化进程的器官解释：肝脏似乎是体内唯一能挑战老化进程的器官，肝细胞的再生能力非常强大。如果捐赠人不饮酒不吸毒，或者没有患过传染病，那么一个70岁老人的肝也可以移植给20岁的年轻人。防护：健康人尽量少饮酒，如饮酒，建议一周内不超过两个酒精单位（一个酒精单位相当于10毫升纯酒精）。已患肝病的人则应滴酒不沾。学会制怒，缓解焦虑。11点前要安眠。

唐都功能神经外科

怎样判断是什么原因引起的头晕？

很多临床观察已证明，在绝大多数的头晕或眩晕患者中，各种检查(包括头或颈椎的CT、磁共振、脑彩超等)基本没有诊断价值，并不能显著提高诊断水平。因为无论有无头晕或眩晕，绝大多数成年人，特别是老年人，都会有“骨质增生”、“多发腔梗”或“脑供血不足”。这些改变在老年人中非常常见，与生理性老化或其他疾病(如高血压、糖尿病等)有关，但却不是导致头晕或眩晕的病因。因此，患者不要盲目要求或期望检查，更不要看了检查报告单上的仅供临床医生参考的“骨质增生”、“多发腔梗”或“供血不足”，就自己下诊断。南昌大学第四附属医院骨科徐聪患者在就医时，应仔细回忆自己发病时的不适，并将其清晰地告诉医生。具体信息包括：①发病是突然的还是缓慢的；②每次头晕或眩晕持续多少时间(数秒、数分钟、数小时或数周)；③是否伴有恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、耳痛、头痛、面部麻木、视物不清或肢体无力；④是否与体位变化(坐起、躺下、抬头、低头）有关；⑤是否有其他不适，如头痛、记忆差、睡眠差、兴趣减少、不开心、容易紧张、特别容易担忧等；⑥是第一次发病还是以往有多次类似情况；⑦是否有其他疾病，如高血压、糖尿病、贫血、心脏病、偏头痛、肿瘤等，或有长期服药史。在头晕患者中，约半数患者的症状是眩晕，半数为无“房子转”的头晕，在眩晕患者中，约80％是因为位于耳中的前庭器官发生了病变，主要包括良性发作性位置性眩晕(占一半以上)、前庭神经元炎和梅尼埃病。因脑内前庭中枢性结构病变(如椎基底动脉供血不足、肿瘤、炎症等)的仅占少数。而绝大多数无“房子转”的头晕(非眩晕性头晕)，主要与内科疾病(血压不稳定、糖尿病、药物副作用等)、精神障碍(抑郁、焦虑等)、神经科疾病有关。交感型颈椎病的临床症状很多，主要表现在以下几个方面：1、头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。2、眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清，耳鸣、耳堵、听力下降，咽部异物感、口干、声带疲劳等。3、肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。4、心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。椎动脉型颈椎病的临床特征，最常见的是头痛，眩晕和视觉障碍等。1、眩晕最为常见，几乎每个病人都有轻重不一的眩晕感觉，多伴有复视、眼震、耳鸣、耳聋、恶心呕吐等症状。发作时，病人感到头重脚轻，站立不稳，好像自身和周围景物都沿着一定方向旋转；也有的病人感到自身和地面有移动、倾斜及摇摆感。常在头部活动，如头向上仰、突然转头或反复左右转头时发生眩晕或眩晕加重，严重者可发生晕厥或昏迷。有的病人只能向一侧转头，头一向对侧转动就易导致发作，再转向对侧则又可使症状减轻；也有的病人诉说在一边看黑板，一边低头做笔记时发作。总之，头颈部活动和姿势改变诱发或加重眩晕是本病的一个重要特点，一般无耳蜗症状，可伴有颈、枕部疼痛，颈椎旁有深压疼，手臂部麻木、无力。2、猝倒　是本型特有的症状。有的在眩晕剧烈或颈部活动时发生，病人可突然感到四肢麻木、软弱无力而跌倒，但神志清楚，多能自己起来。3、头痛　它是一种固椎一基底动脉供血不足导致侧支循环血管扩张而引起的一种血管性头痛，呈发作性出现，持续数分钟或数小时，甚至数日。疼痛呈持续性，往往在晨起、头部活动、乘车颠簸时出现或加重。头痛多位于枕部、枕顶部或颞部，呈跳痛(搏动性痛)、灼痛或胀痛，可向耳后、面部、牙部、枕顶部，甚至向眼眶区和鼻根部放射。发作时可有恶心、呕吐、出汗、流涎、心慌、憋气以及血压改变等自主神经功能紊乱的症状。个别病例发作时有面部、硬腭、舌和咽部疼痛、麻木、刺痒或异物感等。因此，与偏头痛的表现相似，有人称之为颈性偏头痛。4、眼部症状　如视雾、眼前闪光、暗点、一过性黑朦、暂时性视野缺损、视力减退、复视、幻视以及失明等，这些眼部症状主要是由大脑后动脉缺血所致。视力障碍主要是由大脑枕叶视觉中枢缺血所致。第3、4、6脑神经核和内侧纵囊缺血可引起复视。4、延髓麻痹及其他脑神经症状：如语言不清、吞咽障碍、咽反射消失、喝水返呛、软腭麻痹、声音嘶哑、伸舌障碍、眼面肌抽动及面神经麻痹等。5、感觉障碍可有面部、口周、舌体、四肢或半身麻木，有的伴有针刺感、蚁行感，有的可有深感觉障碍。医学上把头晕分为两大类：一类是有“房子转”的头晕，医学上称之为“眩晕”，患者常感到周围物体(或自身)在旋转或像乘船一样倾倒，眩晕常提示负责人体平衡的前庭系统可能发生了病变。另一类是没有“房子转”的头晕，在医学上有三种表现形式：一是“失衡”，即在站立或行走时，有东倒西歪、不稳的感觉，可能与神经系统疾病有关；二是“头昏”，即有头昏、头重脚轻的感觉，可能与多种全身性疾病有关；三是“晕厥”或“晕厥前兆”，即有站不住、要跌倒、眼前发黑等症状，主要与心血管系统疾病有关。老年人头晕可能要做的检查包括：1.应查血红蛋白看是否存在贫血，血糖、血脂是否有高血糖高血脂，肌酐、尿素氮是否是肾病引起，血压、心电图、心脏彩超是否是心脑血管引起等；2.X线颈椎可见颈椎椎体、椎间盘、钩突关节退变和项韧带钙化，颈椎生理曲度变直等改变，必要时行颈椎MRI检查；3.脑超声可见椎基底动脉血流量减少，头部CT或MRI可排除脑部病变；头颈部MRA可观察血管是否有梗塞，狭窄或瘢块等。

徐聪

颈椎病

颈椎病1概述颈椎病（CervicalSpondylosis）是一种常见病和多发病，目前在我国的患病率约为3.8%-17.6%，男女之比约为6：1。好发于40~60岁中老年人。第二届全国颈椎病专题座谈会（1992年，青岛）明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。其部分症状分别见于中医学的“痹症”、“项强”、“颈筋急”、“颈肩痛”、“头痛”、“眩晕”等病症中。2病因病机2．1西医2．1．1颈椎的退行性变⑴椎间盘的退变包括纤维环、髓核及软骨板的退变。①纤维环：其退变多始于20岁以后，早期为纤维组织的透明变性、纤维增粗和排列紊乱，后逐渐出现裂纹甚至完全断裂，形成肉眼可见的裂隙。纤维环断裂多见于后侧，除与纤维环组织在后方较薄弱有关外，还与某些职业需长时间低头，致髓核挤向后方而增加后方压力的职业特点相关。②髓核：其富含水分和蛋白多糖，变性多继发于纤维环变性，多发生于24岁以后。早期出现水分脱失、吸水功能减退使髓核体积减少，并逐渐为纤维组织所替代。在局部应力加大、外伤及劳损等情况下，可使退变加速。椎间盘内部压力增加时，髓核可通过纤维环的裂隙突向边缘，由于后纵韧带强度弱，髓核最有可能突向后方，进入椎管，产生临床症状。③软骨板：退变出现较晚，早期首先引起功能改变，其作为体液营养物质交换的半透膜作用减少。当软骨板变薄、已形成明显变性时，滋养作用进一步减退，甚至消失，从而进一步加剧了纤维环和髓核的变性。⑵韧带-椎间盘间隙的出现和血肿形成椎间盘的变性造成髓核突向韧带下方，以致局部压力增高而产生韧带及骨膜同椎体骨皮质的分离，加之椎间盘变性本身造成的椎体间关节的松动和异常活动，从而加剧了韧带－椎间盘间隙的形成。另外，间隙形成的同时多伴有局部微血管的撕裂与出血，进而形成韧带－椎间盘间隙血肿，此血肿既可直接刺激分布于后纵韧带的窦椎神经末梢，又升高了韧带下压力，从而引起颈部不适、酸痛、头颈部沉重感等一系列临床症状。⑶颈椎其他部位的退变小关节间隙变窄导致椎间孔前后径和上下径均变窄，刺激脊神经根和脑脊膜返支窦椎神经产生症状；黄韧带增生肥厚突入椎管内造成对脊髓的压迫；钩椎关节增生可刺激神经根；前纵韧带和后纵韧带肥厚等，都是导致颈椎病发病的因素。2．1．2慢性劳损指超过正常生理活动范围或局部所能耐受阈值的各种超限活动所引起的损伤。常见因素主要为：①睡眠姿势不良，枕头过高；②工作姿势不当：长时间屈颈、伏案工作；③生活习惯不佳：长时间打麻将、扑克、看电视，尤其是躺在床上看电视，均易引起颈椎慢性劳损。2．1．3头颈部外伤颈椎病患者中约半数病例的发病与外伤直接相关。不同形式的外伤可造成颈椎体骨折、椎间盘退变加速、脊髓缺血损伤、神经根损害、稳定结构破坏、颈椎不稳等，诱发临床症状的出现。2．1．4颈部及咽喉部炎症颈部及咽喉部炎症可直接刺激邻近的肌肉和韧带，致使韧带松弛、肌张力减低，破坏局部的稳定性，加速颈椎退变的发生和发展。2．1．5先天性畸形颈椎先天性畸形对颈椎病的影响，主要表现为应力改变和对神经血管的刺激和压迫，包括先天性椎体融合、第1颈椎发育不全和(或)颅底凹陷症、棘突畸形、韧带钙化、颈肋和第7颈椎横突肥大等。3临床表现及诊断3．1颈椎病的分型根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”。3．1．1颈型颈椎病颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30－40岁女性多见。3．1．2神经根型颈椎病神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60-70%，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30-50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。3．1．3脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12-20%，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40-60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。3．1．4交感型颈椎病由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。3．1．5椎动脉型颈椎病正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。3．1．6混合型颈椎病是指临床上出现两型或两型以上症状、体征的颈椎病。一般来说，单一型并不多见，而最常见的却是混合型的颈椎病。3．2颈椎病的临床表现3．2．1颈型颈椎病1．以青壮年为多，个别也可在45岁后首次发病，后者大多属于椎管矢状径较宽者。颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。2．少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。3．临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳突肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。3．2．2神经根型颈椎病1．颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。2．上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。3．患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。4．临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。3．2．3脊髓型颈椎病1．多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是自己想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。2．出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。3．躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。4．部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。5．临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。3．2．4交感型颈椎病1．头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。2．眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。3．胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。4．心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。5．面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。6．临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。3．2．5椎动脉型颈椎病1．发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。2．下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。3．偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。3．2．6混合型颈椎病具有以上两型或两型以上的临床表现。4颈椎病的预防随着年龄的增长，颈椎椎间盘发生退行性变，几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素，则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。(一)正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心。颈椎病病程比较长，椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复，发作时症状可能比较重，影响日常生活和休息。因此，一方面要消除恐惧悲观心理，另一方面要防止得过且过的心态，放弃积极治疗。(二)关于休息：颈椎病急性发作期或初次发作的病人，要适当注意休息，病情严重者更要卧床休息2-3周。从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择，也需要一个良好的睡眠体位，做到既要维持整个脊柱的生理曲度，又应使患者感到舒适，达到使全身肌肉松弛，调整关节生理状态的作用。(三)关于保健：1．医疗体育保健操的锻炼：无任何颈椎病的症状者，可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。2．避免长期低头姿势：要避免长时间低头工作，银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员，这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。

白田雨

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