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妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014)

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)，PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。南京医科大学第一附属医院内分泌科武晓泓中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》[简称指南(草案)]，在指导临床处理中发挥了重要作用。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案)进行了修改，制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》(简称本指南)，主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组(InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroup，IADPSG)、国际糖尿病联盟(InternationalDiabetesFederation，IDF)以及英国、澳大利亚和加拿大吲制订的妊娠合并糖尿病指南，并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表1。诊断多年来，针对GDM的诊断方法和标准一直存在争议。为此，2001年在美国国立卫生研究院(NationalInstituteofHealth，NIH)的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemiaandadversepregnancyoutcomes，HAPO)”研究。根据这一研究结果，IADPSG在2010年提出了GDM诊断的新标准，美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)在2011年对GDM的诊断标准进行了更新，WHO在2013年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准。同时，研究表明，妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局(A级证据)。因此，本指南推荐采用国际和国内推荐的新GDM诊断标准。一、PGDM符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。(1)空腹血浆葡萄糖(fastingplasmaglucose，FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。(2)75g口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest，OGTT，服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(4)糖化血红蛋白(glycohemoglobin，HbAlc)≥6.5％[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(nationalglycohemoglobinstandardizationprogram，NGSP)／糖尿病控制与并发症试验(diabetescontrolandcomplicationtrial，DCCT)标化的方法，但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。二、GDMGDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下：1．推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行OGTT。75gOGTT方法：OGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)，放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75g0GTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。2．孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24—28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG＜4.4mmol/L(80mg/dl)，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。3．孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。4．妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。5．未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。妊娠期监测一、孕妇血糖监测1．血糖监测方法：(1)自我血糖监测(self-monitoredbloodglucose，SMBG)：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖。血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖(fastingbloodglucose，FBG)及三餐后2h末梢血糖共4次。(2)连续动态血糖监测(continuousglucosemonitoringsystem，CGMS)：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇并不需要CGMS，不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。2．妊娠期血糖控制目标：GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3、6．7mmol/L(95、120mg/d1)，特殊情况下可测餐后1h血糖≤7.8mmol/L(140mg/dL)；夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)；妊娠期HbAlc宜＜5.5％。PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜问血糖及FPG宜控制在3.3、5.6mmol/L(60～99mg/dl)，餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L(100～129mg/dl)，HbAlc＜6.0％。无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。3．HbAlc水平的测定：HbAlc反映取血前2～3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。4．尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(diabetesmellitusketoacidosis，DKA)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。5．尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、孕妇并发症的监测1．妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。2．羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。3．DKA症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。4．感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。5．甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。6．其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。三、胎儿监测1．胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2．胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每4～6周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。3．胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起，每周行1次无应激试验(non-stresstest．NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。4．促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。咨询与治疗一、妊娠前(一)一般建议建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损(impairedglucosetolerance，IGT)或空腹血糖受损(impairedfastingglucose，IFG；即糖尿病前期)的妇女，进行妊娠前咨询。有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性为30％～50％，因此，产后1年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24～28周再行OGTT(B级证据)。糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖，除高血糖外，早孕反应(如晨起恶心)引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy，DR)、糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者，妊娠期症状可能加重，需在妊娠期检查时重新评价。(二)糖尿病并发症的评价1．DR：糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查，并评价可能加重或促使DR进展的危险因素。有适应证时，如增殖性DR，采取激光治疗可减少DR病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化，直至产后1年(B级证据)。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情发展。2．DN：妊娠可造成轻度DN患者暂时|生肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响；较严重的肾功能不全患者(血清肌酐＞265umol/l)，或肌酐清除率＜50ml/(min·1.73m2)时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DN肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。3．糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。(三)妊娠前药物的合理应用PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzvmeinhibitor，ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。1．糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压65-79mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI类药物在妊娠早期应用，不增加胎儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(E级证据)。2．糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。3．应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。(四)妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc＜6.5％，使用胰岛素者HbAlc可＜7％(B级证据)。二、妊娠期(一)医学营养治疗医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。2005年以来的2项随机对照试验为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据。一旦确诊GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。(二)营养摄人量推荐1．每日摄人总能量：应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。见表2。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500kcal/d(1kcal=4.184kJ)，妊娠晚期不低于1800kcal/d。碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。2．碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50％～60％为宜，每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略(A级证据)。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制(B级证据)。3．蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的15％～20％为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。4.脂肪：推荐饮食脂肪摄人量占总能量的25％～30％为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄人能量的7％(A级证据)；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平(A级证据)，故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量(B级证据)。5．膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量25～30g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。6．维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加了1倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33％～50％，锌、核黄素的需要量增加了20％～25％，维生素A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了18％左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。7．非营养性甜味剂的使用：ADA建议只有美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration，FDA)批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用，并适度推荐。目前，相关研究非常有限(E级证据)。美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。(三)餐次的合理安排少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10％～15％、30％、30％，每次加餐的能量可以占5％～10％，有助于防止餐前过度饥饿。医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合，防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。(四)GDM的运动疗法1．运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐30min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。2．运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动(又称耐力运动)，主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。3．运动的时间：可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。4．运动的频率：适宜的频率为3～4次/周。5．运动治疗的注意事项：(1)运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。(2)GDM运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。(3)防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后再运动，每次运动时间控制在30～40min，运动后休息30min。血糖水平＜3.3mmol/L或＞13.9mmol/L者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。(4)运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。(5)避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。(五)胰岛素治疗1．常用的胰岛素制剂及其特点：(1)超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局(StateFoodandDrugAdministration，SFDA)批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速，药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖，用于控制餐后血糖水平。(2)短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6min，故可用于抢救DKA。(3)中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。(4)长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被SFDA批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖。妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点见表3。2．胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗3～5d后，测定24h的末梢血糖(血糖轮廓试验)，包括夜间血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L(95mg/dl)，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L(120mg/d1)，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。3．胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续12～24h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。(1)基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素。(2)餐前超短效或短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前30min注射超短效或短效人胰岛素。(3)胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。4．妊娠期胰岛素应用的注意事项：(1)胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3～O.8U/(kg·d)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2-3d判断疗效，每次以增减2—4u或不超过胰岛素每天用量的20％为宜，直至达到血糖控制目标。(2)胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象均可导致高血糖的发生。前2种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。(六)口服降糖药在GDM孕妇中的应用大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实。但我国尚缺乏相关研究，且这2种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用。口服降糖药的分类及其特点见表4。1．格列本脲：是临床应用最广泛的治疗GDM的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99％以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示，妊娠中、晚期GDM孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。2．二甲双胍：可增加胰岛素的敏感性，目前的资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。三、分娩时机及方式(一)分娩时机1．无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。2．PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。3．糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。(二)分娩方式糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大(尤其估计胎儿体质量≥4250g者)或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。特殊情况下的处理一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则1．使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止DKA的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。2．产程中或手术前的检查：必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能。3．胰岛素使用方法：每1-2小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前1d睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，并给予0.9％氯化钠注射液静脉内滴注。正式临产或血糖水平＜3．9mmol／L时，将静脉滴注的0.9％氯化钠注射液改为5％葡萄糖、乳酸林格液，并以100—150ml/h的速度滴注，以维持血糖水平在5.6mmol/L(100mg/d1)；如血糖水平＞5．6mmol/L，则采用5％葡萄糖液加短效胰岛素，按1～4U/h的速度静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。也可按照表5的方法调控血糖。二、妊娠合并DKA的处理1．妊娠合并DKA的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖＞13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮体阳性、血pH＜7.35、二氧化碳结合力＜13.8mmol/L、血酮体＞5mmol/L、电解质紊乱。2．发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。3．治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。4．治疗具体步骤及注意事项：(1)血糖过高者(＞16.6mmol/L)，先予胰岛素0.2-0.4u/kg一次性静脉注射。(2)胰岛素持续静脉滴注：0.9％氯化钠注射液+胰岛素，按胰岛素0.1U/(kg·h)或4～6U/h的速度输入。(3)监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测1次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.9～5.6mmol/L或超过静脉滴注前血糖水平的30％。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。(4)当血糖降至13.9mmol/L时，将0．9％氯化钠注射液改为5％葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2.4克葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。(5)注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出人量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。当pH＜7.1、二氧化碳结合力＜10mmol/L、HCO3-＜10mmol/L时可补碱，一般用5％NaHCO3-100ml+注射用水400ml，以200ml/h的速度静脉滴注，至pH≥7．2或二氧化碳结合力＞15mmol/L时停止补碱。三、产后处理1．产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。(1)妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1:(4-6)，同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。(2)妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。(3)妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。2．产后复查：产后FPG反复≥7．0mmol／L，应视为PGDM，建议转内分泌专科治疗。3．鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。4．新生儿处理：(1)新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后30min内行末梢血糖检测。(2)新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。(3)提早喂糖水、开奶，必要时以10％葡萄糖液缓慢静脉滴注。(4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。(5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。GDM孕妇的产后随访GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。荟萃分析结果显示，GDM患者产后患T2DM的相对危险度是7.43(95％CI:4.79～11.51)。美国糖尿病预防项目(DiabetesPreventionProgram，DPP)的一项研究结果显示，通过改变生活方式和药物治疗可以使有GDM史的妇女发生糖尿病的比例减少50％以上。因此，现有的关于GDM诊断治疗标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有GDM妇女在产后6～12周进行随访(E级证据)。产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体质量、体质指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有GDM妇女产后行OGTT，测定空腹及服糖后2h血糖水平，并按照2014年ADA的标准明确有无糖代谢异常及其种类，见表6。有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每3年进行1次随访(E级证据)。建议对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导，可进行身长、体质量、头围、腹围的测定，必要时检测血压及血糖。参加本指南撰写及讨论的专家组成员：杨慧霞(北京大学第一医院)、徐先明(上海交通大学附属第一人民医院)、王子莲(中山大学附属第一医院)、孙伟杰(北京大学第一医院)、胡娅莉(南京大学医学院附属鼓楼医院)、陈伟(中国医学科学院北京协和医院)、吴红花(北京大学第一医院)、魏玉梅(北京大学第一医院)。参加本指南讨论的专家组成员：马润玫(昆明医科大学第一附属医院)、贺晶(浙江大学医学院附属妇产科医院)、刘兴会(四川大学华西第二医院)、范玲(首都医科大学附属北京妇产医院)、胡继芬(福建医科大学附属第一医院)、王晨虹(深圳市妇幼保健院)、王蕴慧(中山大学附属第二医院)、刘彩霞(中国医科大学附属盛京医院)、陈叙(天津市中心妇产科医院)、肖梅(湖北省妇幼保健院)、张眉花(山西省妇幼保健院)、马玉燕(山东大学齐鲁医院)、陈丹青(浙江大学医学院附属妇产科医院)、崔世红(郑州大学第三附属医院)、李光辉(首都医科大学附属北京妇产医院)、金镇(中国医科大学附属盛京医院)、程蔚蔚(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)、孙丽洲(南京医科大学附属第一医院)、王谢桐(山东省立医院)、袁荣(深圳市妇幼保健院)、漆洪波(重庆医科大学附属第一医院)、范建霞(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)。文章摘自《中华妇产科杂志》2014年8月第49卷第8期P561-569。

武晓泓

尿糖和血糖，谁才是导致糖尿病的罪魁祸首？

　　尿糖和血糖，谁才是导致糖尿病的罪魁祸首？　　医生，我化验单上尿糖有2个加号，是不是得了糖尿病呀？　　医生，尿糖和血糖有什么关系？　　医生，为什么很多人尿糖高却不是糖尿病？　　带着这些常见的问题，养生君专门咨询了　　广州中医药大学深圳医院医学检验科的医生　　为大家答疑解惑，来看一下正确答案吧　　尿糖是什么？　　正常人尿液中几乎不含或仅含极少的葡萄糖，一般尿糖检测为阴性。　　而当血糖浓度超过8.88mmol/L或肾脏重吸收能力下降时，糖才能从尿中排出，尿糖检测便会呈阳性。　　尿糖高就是糖尿病？　　很久很久以前，　　人们认为尿糖高就是糖尿病的症状，　　但是后来人们逐渐发现：　　血糖高才是糖尿病的根本表现啊！　　而尿糖高和糖尿病没有直接联系呢　　尿糖高伴随血糖升高　　最常见的就是糖尿病啦，血糖升高导致糖尿，经降糖药物或胰岛素治疗使血糖平稳后，尿糖可消失，但如果长期无法得到合理控制，将有患糖尿病肾病的可能。　　此外，尿糖及血糖均增高还可见于甲亢、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等其他内分泌疾病。　　尿糖高伴随正常血糖　　尿糖升高而血糖正常，可能是由于肾脏对葡萄糖的重吸收功能减退，由于肾脏疾病所致的，因此也称肾性糖尿。这种情况常见于家族性肾性糖尿、新生儿糖尿、慢性肾炎等。　　还有一些原因会导致一过性的糖尿哦　　1饮食性糖尿：　　在短时间内摄入大量糖类可引起血糖升高，这时去测尿糖也会高，这种情况不要慌张，健康人也会出现，结合临床表现择期复查就OK啦。　　2应激性糖尿：　　脑外伤、情绪激动、剧烈运动等原因可以引起脑中枢受到刺激，使内分泌出现异常，从而导致暂时性糖尿。　　3妊娠期糖尿：　　很多准妈妈们在妊娠期也会出现糖尿，一定要给予重视，注意定期监测、合理治疗！　　现在大家对尿糖有一定的了解了吧，　　所以当再出现尿糖升高的情况时，　　小伙伴们不要盲目降糖，　　要完善血糖及血液生化检查　　（如肾功能、糖尿病指标等），　　明确诊断后再做进一步的治疗哦　　来源：健客社区

赵金坤

妊娠糖尿病如何防治？

妊娠糖尿病危害大糖尿病孕妇的胎儿发生先天畸形的概率比一般孕妇高2～3倍，还可造成死胎、羊水过多、流产、早产、新生儿低血糖及呼吸窘迫症候群等。妊娠糖尿病不但影响胎儿的发育，增加新生儿并发征，也危害母亲健康，使孕妇发生泌尿道感染及产后伤口愈合不良等，另有大约30%的妊娠糖尿病患者在5～10年后可转变为2型糖尿病，最终发病率达到60%以上。很多女性担心自己会患上妊娠糖尿病，一般来说，如果在怀孕之前没有发现有血糖高的迹象的女性，在怀孕之后出现明显的口渴、浑身乏力、排尿异常频繁、经常感觉饥饿等症状，则要注意是否患上了妊娠糖尿病。事实上，很多女性朋友患上妊娠糖尿病都是毫无察觉的，这就需要女性朋友们在怀孕之后的6--7个月时进行50克葡萄糖的筛查，确定是否患上了妊娠糖尿病。糖友怀孕期间应该注意什么糖尿病患者在怀孕期间，为了确保自身和胎儿的安全，除了在孕前做好充分准备外，怀孕期间还要注意以下几个方面：1、严格控制血糖控制血糖永远是第一位的。糖尿病合并妊娠患者，应在怀孕前严格控制血糖，使其稳定在正常水平。妊娠头三个月的血糖控制也是非常重要的，可以降低流产及新生儿畸形的发病率；而在妊娠的12～36周，严格控制血糖可以减少巨大胎儿的发生率，降低母体分娩时的危险性及新生儿围产期死亡率。2、注意每日饮食量怀孕期间是一张嘴吃两个人的饭，每天摄入的热量应该比非妊娠期妇女多些。在妊娠中、晚期热量供给一般以1800～2000千卡/日或按每公斤体重30～38千卡/日为宜，但体重增长不宜过快、过多，一般每月不宜超过1.5公斤，整个怀孕期间增重不宜大于10～12公斤。妊娠期间应适量进食富含蛋白质、钙、铁、锌、碘、叶酸等的食物。患者在怀孕期间如何合理安排饮食结构呢？专家建议以低糖，低脂，适度蛋白质，富含纤维素的食品为主；烹调方式以少煎炸，多选蒸煮；同时每顿饭不要太多，可多吃几顿，一定要结合空腹及餐后血糖控制情况，来调整食物结构和每日总摄入量。3、别偷懒，适量运动怀孕期间，患者可以进行一些低强度的有氧运动，如散步，避免剧烈、紧张或跳跃的体育运动。需注意的是，有条件的患者尽量在运动前、中、后严密监测血糖水平，以防运动中出现低血糖。运动时，应随身携带一些碳水化合物含量较高的零食，以便出现低血糖时应急之用。孕期还应该注意这些一般来说，最好提前3—6个月为你的怀孕做一些准备工作。首先，你必须调整血糖使糖化血红蛋白检验的结果在正常范围以内。只有糖尿病得到了较好的控制，胎儿出现缺陷的危险性才会很低。在怀孕期间最好每天检测自己的血糖至少4次，并且监测尿酮水平，同时经常对食谱进行调整，既要控制血糖，又要照顾到胎儿的营养需要，使胎儿正常发育。总热量约1800卡/天，每日蛋白质1.5—2.0克/公斤，建议少量多餐及睡前加餐。Ⅰ型糖尿病患者强调每日定时三正餐和三副餐，可避免餐前低血糖和餐后高血糖，要求孕妇的体重每月增加少于1.5千克。在妊娠期间禁止使用一切口服降糖药。应选用胰岛素治疗，最好用人胰岛素，避免动物胰岛素结合抗体的产生，从而避免对胎儿的不良影响。

任远

孕期血糖偏高有五大因素，建议24周检查

孕妈妈很容易被妊娠期糖尿病找上门，对于这种疾病，需要监控和治疗，日常生活中也要注意预防，检查时间一般建议是怀孕24周之后比较准确。孕期血糖偏高的五大因素激素阻碍分泌：孕期准妈妈的胎盘会分泌一些能够对抗胰岛素产生的激素，胰岛素分泌的减少，很容易造成准妈妈孕期血糖偏高，危害宝宝健康。饮食结构不合理：病从口入，不合理的饮食结构也会造成孕期准妈妈血糖的偏高。体重超标：在孕期胎盘又会分泌激素来抵抗胰岛素的分泌，互相作用，导致肥胖准妈妈出现孕期糖尿病的几率明显增加。家族遗传史：有家族遗传史的准妈妈可能携带着诱发糖尿病的基因，这样准妈妈更应多多注意平时的生活饮食习惯，稍不注意，潜藏的基因就会激发准妈妈孕期血糖偏高，并还有可能转化为显性糖尿病。孕龄大：如果准妈妈的年龄超过30岁，身体各方面的功能就会有所下降，这样造成的结果就是准妈妈遇到突发疾病时没有办法通过自身的免疫力来抵抗，在疾病的治疗过程中，准妈妈很有可能产生并发症。孕妇怎么预防妊娠期血糖高？1、首先要控制饮食，少吃多餐，控制水果，少吃高糖高脂，多吃蔬菜、杂量、豆类。并且一定要坚持适当运动，运动不但能降血糖，对胎儿和分娩都有好处。2、如果出现孕妇血糖高的现象，千万不要吃药，最好打胰岛素。因为药物对母体和胎儿都会造成影响。孕妇及家人要注意，不要把孕妇血糖高不当回事，及时治疗，才能保证胎儿的安全。3、孕妇要在医护人员和营养师的指示下进食，在平时要控制好血糖，还要经常到医院检查血糖值。尽量避免出入公共场所，以防感染。出现了恶心，呕吐或发烧时，不可任意停药，应立即求医诊治。找出高血糖发生之原因，避免下次再发生。做好保暖工作，特别是在寒冷的天气下。多摄取水份也是预防高血糖的好方法，遇到意外情况立即就医。建议24周检查，不宜早更不能晚大多数疾病都追求早检查，但对于妊娠期糖尿病并不适用。血糖只有当患者怀孕24周时才出现端倪。专家表示，很多孕妇在怀孕的时候可能已经有了糖尿病，但是她没有做过血糖检查。所以在第一次做产前检查的同时，需进行一次空腹血糖的检测。倘若发现血糖水平已经达到非孕期糖尿病诊断标准，就应该诊断为孕前的糖尿病。而如果在早期血糖正常，但随着妊娠周数的增加，代谢负担越来越重，到24周以后出现糖代谢紊乱，这时候才可以通过实验来确定是否患有妊娠期糖尿病。然而，很多患者来就诊的时候，往往已经超过28周了，对孕妇及胎儿威胁指数大幅提高。也有患者会选择在24周前做检查，但这样只能诊断出孕前的糖尿病，如果患者检查下来血糖正常反而会令她忽略妊娠期糖尿病的威胁。此外，鉴于多数妊娠期糖尿病患者在产后血糖会恢复正常，所以建议患者产后6-12周期间再进行一次血糖的检测。如果血糖已经正常，那就能确定是怀孕所导致的妊娠期糖尿病，但这类患者将来发生2型糖尿病的机会会明显增加，因此，每3年还要进行一次糖尿病方面的检测，及早发现是否转为2型糖尿病。而一旦患者在产后6-12周之后进行检查时，其血糖仍然异常，则需尽快地转到内分泌进行治疗。

范勇勇

115--妊娠期与哺乳期降糖药物的合理选择-

口服降糖药在GDM中的应用1.磺酰脲类（surfonylureas)：第一代磺酰脲类药物包括甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲、妥拉磺脲等。第二代药物包括格列本脲（glyburide，优降糖）、格列齐特、格列吡嗪等。第一代磺酰脲类降糖药能透过母胎屏障，且进入胎儿体内代谢较慢，因而妊娠期使用可使新生儿发生持久的低血糖，妊娠早期使用可使新生儿畸形发生率增加3倍，包括：小耳畸形、脊椎骨缺陷、先天性心脏室间隔缺损以及无脑畸形等。与第一代比较，第二代磺脲类药物能更有效地降低血糖并加强了药物的安全性。母亲用5倍治疗量的药物时，进入胎儿体内的药量仍较少。如口服格列本脲2h后，母-胎或胎-母两方向之间药物平均转运率为0.26%。当母血清中药物质量浓度为50-150μg/L时，而胎儿脐带血中未检测到药物。即使增加格列本脲浓度至100倍治疗浓度时，胎盘转运率也未发生明显变化，这是因为99%的格列本脲以蛋白结合形式存在。格列本脲既不代谢亦不被胎盘分解。另外还存在格列本脲从胎盘负转运现象。因而孕期使用格列本脲对胎儿较为安全。2.双胍类（biguanides）：目前仅有二甲双胍（Metformin）适用于妊娠期糖尿病。由于二甲双胍不增加内源性胰岛素分泌，因而使用时母亲发生低血糖现象较少，胎儿也不会发生高胰岛素血症、极少发生乳酸中毒，发生率约为（0.3%），但有肾功能不良者乳酸中毒明显增多。第一代双胍类口服降糖药因副反应大，易引起胎儿畸形因而较少使用。由于二甲双胍可自由通过胎盘，因而使用后短期内胎儿血、脐血及羊水中药物浓度与母血中类似。在成人二甲双胍主要经肾小管分泌排出体外，在胎儿是如何代谢目前尚不清楚，推测可能也是通过同样方式排泄，这样就会有部分药物进入羊水中再次循环，因而用药后相对较长的时间甚至胎儿体内血药浓度较成人还高。尽管使用二甲双胍后胎儿血药浓度较高，但目前没有发现对胎儿有何副反应包括致畸、胎儿酸碱平衡紊乱、新生儿缺氧等。远期影响仍需要进一步随访。3.α-葡萄糖苷酶抑制剂（Alphaglucosidase）：作用靶器官为肠道。药物在肠道内竞争性抑制α-葡萄糖苷酶，降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收减缓和减少，具有降低餐后血糖、减少餐后高胰岛素血症效应。很少有低血糖发生，但胃肠道反应比较明显。目前常用药物有阿卡波糖（Acarbose拜糖平）。4.噻唑烷二酮类（thiazolidinediones）：可能是一种可能替代胰岛素治疗GDM的口服药物。作用靶器官为肝脏及肌肉、脂肪组织。这一类药物为胰岛素增敏剂,通过高选择性激动过氧化物酶小体生长因子活化受体-γ(PPAR-γ)调节与胰岛素抵抗相关因子的表达和释放增加外周组织胰岛素敏感性。药物必须在胰岛素存在基础上发挥作用。这类药物起作用需体内具备一定的胰腺β细胞功能,但这类药物最大的副反应是有肝毒性。目前常用药物吡格列酮、罗格列酮肝毒性较小。但使用期间仍需检测肝功能变化。有肝病者禁用。5.非磺酰类胰岛素促分泌剂（meglitinides）：作用靶器官为胰腺。与磺酰脲类类似,药物发挥作用也要求患者具备一定的胰腺β细胞功能。药物起效快于磺酰脲类。目前常用药物有瑞格列奈等。目前缺乏孕期使用资料。口服降糖药在哺乳期的使用哺乳期应用口服降糖药的安全性方面目前研究较多的仍是二甲双胍的安全性。初步研究显示,进入乳汁的小剂量二甲双胍对婴儿无害。服用二甲双胍的哺乳期妇女(500mg,2次/d）其平均乳汁与血清二甲双胍浓度比值为0.63（0.36~1.00)。在服药间期乳汁中二甲双胍平均峰谷质量浓度分别为0.42μg/L和0.39μg/L。乳儿摄入的二甲双胍量为母体的0.11%~1.08%。而且乳汁中的二甲双胍浓度在服用间期是平稳的。校正体重后,婴儿从乳汁中摄入二甲双胍的量少于母亲服药剂量的0.4%,远远低于哺乳期禁止应用药物的10%的界线,说明它是安全的。当糖尿病妇女哺乳期拒绝应用胰岛素治疗或存在明显的胰岛素抵抗时，如果二甲双胍通过良好的血糖控制带来的好处超过药物对新生儿存在的可能风险，在获得母亲的知情同意后，可以用于哺乳期血糖控制。虽然目前认为进入乳汁的二甲双胍量很低，但尚无确实证据证明二甲双胍对新生儿的远期安全性。故当妇女决定不用胰岛素控制产后高血糖时，二甲双胍的潜在风险和不能预测的副反应应在使用二甲双胍前被告知。同其它在哺乳期使用可能对新生儿有影响的药物一样，用二甲双胍治疗的2型糖尿病哺乳期妇女在服药前哺乳并且避免服药后2--3h内哺乳，认为这样可以最大限度地减少婴儿摄入的二甲双胍量。实际上二甲双胍的血浆峰浓度发生在服药后2-4h,其乳汁中浓度在服药的全程中是平稳的。这和大多数药物通过被动扩散作用进入乳汁不同,它们在乳汁中的浓度随血浆浓度的升降而变化。根据二甲双胍在乳汁中分布的这一特点,母亲可以在服药间期的任何时间哺乳,因时间早晚不会影响二甲双胍进入婴儿体内的量。胰岛素在GDM中的使用胰岛素是妊娠首选的降糖药。由于其降糖作用可靠，因而对于改善GDM的妊娠预后有肯定的作用。一般可以依据孕周、体重、身高及血糖水平综合分析以决定采用胰岛素的剂量。如早孕期可以每天使用胰岛素0.1~0.3U/kg、中孕期可以使用胰岛素0.4~0.6U/kg、晚孕期可以使用胰岛素0.7~1.0U/kg。血糖水平较高者采用大剂量,血糖水平较低者采用小剂量。先计算出每天需用的胰岛素总量,首次使用可以用计算出的总量的1/3~2/3,若每天总用量超过20U则需分次注射,若每天总用量不超过20U,可以单次给药。多次用药可以2次用药也可3次和4次用药，一般早晨需求量较大，多为全天的1/~2/3。血糖较高时全用短效胰岛素。等血糖控制接近正常时可以改用短效与中效混合使用以减少胰岛素注射次数。使用胰岛素期间需严密监测三餐前及三餐后2h血糖以及晚上睡前（22:00）血糖共7个时间点，俗称大轮廓试验。若早餐前空腹血糖高，需加测前日2:00血糖以了解晨间空腹血糖高是因为胰岛素用量不够，还是因为胰岛素用量过多致夜间低血糖而反射性引起晨间高血糖。必要时可以采用24h动态血糖监测，可以每5min采样1次，这样可以对全天血糖情况有详细的了解。依据监测的血糖结果进行调整胰岛素用量。若血糖未能达到满意控制，应每3d增加或减少一次用量，每天增加或减少的量最好不要超过4U，以免引起剧烈的血糖波动。若全天血糖波动较大，也可采用胰岛素泵治疗。胰岛素泵分为基础量以及进餐量，再依据24h动态血糖监测结果，在血糖较高的时段增加剂量。胰岛素泵对于良好控制血糖、减少低血糖发生有较大帮助。分娩当日应停用胰岛素以免引起产程中低血糖发生。产后哺乳期可以恢复孕前治疗剂量。若剖宫产术后禁食期间可以使用葡萄糖液，按5：1（5g葡萄糖用1U的胰岛素）比例加用胰岛素。恢复正常饮食后依据监测结果改用皮下注射胰岛素。尽管胰岛素使用以后GDM的妊娠预后有了较大的改善，但它最大的不足之处是患者的依从性较差，主要是因为每天需多次注射给药引起的疼痛和注射部位的感染、药物携带及保存不便、需要更为严格的血糖监测、相关辅助设备的费用等。因而限制了其临床使用。

张露

妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014)

妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus.GDM),PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）》[简称指南（草案）]在指导临床处理中发挥了重要作用。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南（草案）进行了修改，制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》（简称本指南），主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组(lntemationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroup，IADPSG)、国际糖尿病联盟(lnternationalDiabetesFederation，IDF)以及英国、澳大利亚，和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南，并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表1。龙岩市第二医院内分泌科杨晓霞诊断多年来，针对GDM的诊断方法和标准一直存在争议。为此，2001年在美国国立卫生研究院(NationalInstituteofHealth，NIH)的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemiaandadversepregnancyoutcomes，HAPO)”研究。根据这一研究结果，IADPSG在2010年提出了GDM诊断的新标准，美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)在2011年对GDM的诊断标准进行了更新，WHO在2013年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准。同时，研究表明，妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局（A级证据）。因此，本指南推荐采用国际和国内推荐的新GDM诊断标准。一、PGDM符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。(1)空腹血浆葡萄糖(fastingplasmaglucose,FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。(2)75g口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest，OGTT)，服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(4)糖化血红蛋白(glycohemoglobin，HbAlc)≥6.5%[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(nationalglycohemoglobinstandardizationprogram，NGSP)/糖尿病控制与并发症试验(diabetescontrolandcomplicationtrial,DCCT)标化的方法]，但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)，GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。二、GDMGDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下：1．推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24-28周以及28周后首次就诊时行OGTT。75gOGTT方法：OGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75gOGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。2．孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG<4.4mmol/L(80mg/dl)，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。3．孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。4．妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。5．未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。妊娠期监测一、孕妇血糖监测1．血糖监测方法：(1)自我血糖监测(self-monitoredbloodglucose，SMBG)：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖(fastingbloodglucose，FBG)及三餐后2h末梢血糖共4次；(2)连续动态血糖监测(continuousglucosemonitoringsystem，CGMS)：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇并不需要CGMS，不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。2．妊娠期血糖控制目标：GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3、6.7mmol/L(95、120mg/dl)，特殊情况下可测餐后1h血糖[≤7.8mmol/L（140mg/dl)];夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)；妊娠期HbAlc宜<5.5%。PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/L(60-99mg/dl)，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L(100-129mg/dl)，HbAlc<6.0%。无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。3．HbAlc水平的测定：HbAlc反映取血前2-3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。4．尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(diabetesmellitusketoacidosis，DKA)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。5．尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、孕妇并发症的监测1．妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。2．羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。3．DKA症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。4．感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。5．甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。6．其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。三、胎儿监测1．胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2．胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每4-6周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。3．胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起，每周行1次无应激试验(non-stresstest，NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。4．促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。咨询与治疗一、妊娠前（一）一般建议建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损(impairedglucosetolerance，IGT)或空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG;即糖尿病前期）的妇女，进行妊娠前咨询。有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性为30%-50%，因此，产后1年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24-28周再行OGTT(B级证据)。糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖，除高血糖外，早孕反应（如晨起恶心）引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy，DR)、糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者，妊娠期症状可能加重，需在妊娠期检查时重新评价。（二）糖尿病并发症的评价1．DR:糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查，并评价可能加重或促使DR进展的危险因素。有适应证时，如增殖性DR，采取激光治疗可减少DR病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化，直至产后1年（B级证据。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情发展。2．DN:妊娠可造成轻度DN患者暂时性肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响；较严重的肾功能不全患者（血清肌酐>265umol/L），或肌酐清除率<50ml/(min．1.73m2)时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DN肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。3．糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。（三）妊娠前药物的合理应用PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。1．糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压65-79mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI类药物在妊娠早期应用，不增加胎儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（E级证据）。2．糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。3．应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。（四）妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc<6.5%，使用胰岛素者HbAlc可<7%（B级证据）。二、妊娠期（一）医学营养治疗医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。2005年以来的2项随机对照试验为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据。一旦确诊GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。（二）营养摄人量推荐1．每日摄入总能量：应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。见表2。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄人的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500kcal/d(1kcal=4.184kj)，妊娠晚期不低于1800kcal/d。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。2．碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄人量占总能量的50%-60%为宜，每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略（A级证据）。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制（B级证据）。3．蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的15%-20%为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。4脂肪：推荐饮食脂肪摄人量占总能量的25%-30%为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄入能量的7%（A级证据）；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平（A级证据），故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄入量（B级证据）。5．膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量25-30g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、养麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。6．维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加了l倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33%-50%，锌、核黄素的需要量增加了20%-25%，维生素A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了18%左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。7．非营养性甜味剂的使用：ADA建议只有美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration，FDA)批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用，并适度推荐。目前，相关研究非常有限（E级证据）。美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。（三）餐次的合理安排少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄人总能量的10%-15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%-10%，有助于防止餐前过度饥饿。医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合，防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。(四)GDM的运动疗法1．运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐30min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。2．运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动（又称耐力运动），主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。3．运动的时间：可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。4．运动的频率：适宜的频率为3-4次／周。5．运动治疗的注意事项：(1)运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。(2)GDM运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。(3)防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后再运动，每次运动时间控制在30-40min．运动后休息30min。血糖水平<3.3>13.9mmol/L者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。(4)运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。(5)避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。（五）胰岛素治疗1．常用的胰岛素制剂及其特点：(1)超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局(StateFoodandDrugAdministration，SFDA)批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速，药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖，用于控制餐后血糖水平。(2)短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6min，故可用于抢救DKA。(3)中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。(4)长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被SFDA批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖。妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点见表3。2．胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗3-5d后，测定24h的末梢血糖（血糖轮廓试验），包括夜间血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L95mg/dl)，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L(120mg/dl)，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。3．胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续12-24h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。(1)基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素。(2)餐前超短效或短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前30min注射超短效或短效人胰岛素。(3)胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。4．妊娠期胰岛素应用的注意事项：(1)胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3-0.8U/(kg.d)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2-3d判断疗效，每次以增减2-4U或不超过胰岛素每天用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。(2)胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象均可导致高血糖的发生。前2种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32-36周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。（六）口服降糖药在GDM孕妇中的应用大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但我国尚缺乏相关研究，且这2种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用。口服降糖药的分类及其特点见表4。1．格列本脲：是临床应用最广泛的治疗GDM的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99%以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示，妊娠中、晚期GDM孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。2.二甲双胍：可增加胰岛素的敏感性，目前的资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。三、分娩时机及方式（一）分娩时机1．无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。2．PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。3．糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。（二）分娩方式糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量≥4250g者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。特殊情况下的处理一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则1．使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止DKA的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。2．产程中或手术前的检查：必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能。3．胰岛素使用方法：每1-2小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前ld睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，并给予0.9%氯化钠注射液静脉内滴注；正式临产或血糖水平<3.9100=""100-150=""5.6="">5.6mmol/L，则采用5%葡萄糖液加短效胰岛素，按1-4U/h的速度静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。也可按照表5的方法调控血糖。

杨晓霞

科学管理糖尿病患者血糖波动

1血糖波动的定义？血糖波动指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，不仅包括短期血糖波动，即日间血糖波动和日内血糖波动，还包括长期血糖波动，即HbA1c变异性。2哪些因素可导致血糖波动？糖尿病患者血糖波动的主要原因包括胰岛β细胞功能状态、饮食、运动和药物等。3血糖波动会带来哪些危害？血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重。血糖波动通过激活氧化应激通路，损伤内皮细胞功能，加剧慢性炎症状态等造成血管损伤，增加糖尿病并发症的发生风险。4临床上有哪些血糖波动的监测方式？目前动态血糖监测(CGM)和自我血糖监测SMBG)都可以有效评估血糖波动程度。5CGM评估血糖波动有哪些指标？CGM已成为评估血糖波动的主要手段。常用的CGM评估血糖波动的指标及正常参考值见表1。6SMBG评估血糖波动的指标有哪些？常用的7点SMBG评估血糖波动的指标及正常参考值见表2。7不同的降糖药物对血糖波动的影响是否不同？餐后高血糖和低血糖是引起糖尿病患者血糖波动的两个重要原因。常用降糖药对餐后高血糖和低血糖的影响见表3。8哪些患者需要重点关注血糖波动？餐后血糖高、胰岛功能差、使用胰岛素/胰岛素类似物或胰岛素促泌剂、低血糖风险高、长病程、高龄的糖尿病患者一般血糖波动大，应重点关注。尤其是使用胰岛素/胰岛素类似物或磺脲类药物的患者，因为这两类药物的低血糖风险较高，故更易造成血糖波动。9特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？以下患者应适当放宽血糖控制目标，并视患者的具体情况而选用降糖药物，以避免低血糖的发生。如果选择使用具有低血糖风险的药物时，应从小剂量开始，逐渐加量并注意观察患者的血糖变化及对药物的反应。(1)儿童及青少年糖尿病患者：推荐理想的HbA1c控制在7%以下，强调糖尿病血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的患儿可适当放宽标准。(2)老年糖尿病患者：老年糖尿病患者病情复杂，病程较长，对低血糖的感知和耐受性差，慢性并发症常见，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍等，因此，应加强对多重危险因素的管理。国内外指南均建议在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，根据患者病情等综合情况，设定更具针对性和实用性的血糖控制分层管理目标。(3)妊娠期的糖尿病患者：糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病患者的血糖控制目标在餐前及餐后2h分别为≤5.3mmol/L、6.7mmol/L，特殊情况下可测定餐后1h血糖，其控制目标是≤7.8mmol/L；但夜间血糖不低于3.3mmol/L。(4)糖尿病合并慢性肾脏病患者：糖尿病合并慢性肾脏病，尤其是估算肾小球滤过率(eGFR)<45mL•min-1•(1.73m2)-1的患者，其血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。(5)糖尿病合并心血管疾病患者：在合并心血管疾病的糖尿病患者中，一旦发生严重低血糖，可能诱发心肌梗死、严重心律失常、卒中、猝死等严重事件，对于这类人群，应尽量在避免低血糖的情况下使血糖控制达标。因此，本共识建议，对于老年、病程长、合并心血管疾病的糖尿病患者，为了避免低血糖带来的风险，HbA1c控制目标应适当宽松(<7.5%～8.0%)。

李金权

不同年龄阶段的糖尿病，治疗方案大不同，看你的方案对吗

糖尿病治疗需要个体化，老年人、青少年、妊娠期这三个时期的糖尿病各有其特点，治疗方案各不同。老年糖尿病老年人的糖尿病以2型糖尿病为主，其特点：对疾病的反应能力差，症状不明显，没有明显的三多一少症状，主动看病的不多；活动能力下降，生活不能自理，没法去医院就诊；其他基础疾病多，合并慢性疾病多，服药太多，常导致药物的漏服、误服；听力、视力、认知能力、自我管理能力下降，对于防治糖尿病的五驾马车的驾驭能力不足，糖尿病教育、血糖监测不够；感觉功能下降，尤其是口渴中枢敏感性降低，对口渴不敏感，每天饮水量不足，如果同时有其他原因导致呕吐、腹泻及进食少，或使用利尿剂、或误补葡萄糖液等因素，可发生严重脱水或血糖明显升高，导致高血糖高渗性综合征；因病程长导致神经系统损害，对低血糖感觉不敏感，易出现无症状性低血糖或严重低血糖昏迷。对策老年糖尿病患者的糖化血红蛋白的控制目标应适度放宽，用药应尽量简单，以口服降血糖治疗为主，同时尽量避免使用长效口服降血糖药物或使用长效胰岛素，防止低血糖发生，减少药物副作用。使用专门的服药盒将每餐的药物分开放置，按服药时间摆放药物，防止药物误服及漏服。老年糖尿病病友要知道饮水的重要性,鼓励和督促多饮水。不要进食甜食及含糖饮料，因其他疾病需要静脉输液治疗时，一定要告之医生自己有糖尿病。不要随意更改降血糖方案或自行停用降血糖药物。在应激情况下，如血糖控制不佳，要及时去医院调整降血糖方案。对有肝肾功能损害的糖尿病病友，首选短效或速效胰岛素，或选择速效胰岛素类似物。儿童、青少年期糖尿病儿童、青少年期糖尿病者的特点：儿童及青少年糖尿病以1型为主，约占儿童及青少年糖尿病的90%，但目前2型糖尿病有明显的上升趋势。1型糖尿病患者胰岛素分泌不足，对胰岛素治疗敏感，易发生低血糖；患病年龄小、身体处于生长发育阶段，不同年龄段对营养要求不一样；自我管理能力不足，饮食不规律；患病的儿童及青少年糖尿病常存在自卑感，对调整血糖的治疗方案依从性差；肝肾等重要脏器功能尚未健全，多数口服药物不适合青少年使用。对策均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择富含膳食纤维的食物，烹调以清淡为主。饮食应适当放宽，保证青少年生长发育所需的营养，定时定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。青少年活动量大，应适当控制，防止发生运动后酮症或低血糖。同时与患者家属充分沟通，加强科普宣传，争取患病青少年积极配合治疗，组织患糖尿病的青少年参加一些如夏令营等糖尿病友集体活动，必要时请心理师进行心理疏导，战胜自卑感，提高治疗的依从性。青少年糖尿病不宜口服药物治疗，宜选择胰岛素治疗为主，对于超重或肥胖的青少年2型糖尿病，可以用二甲双胍治疗；当患病青少年有一定自我管理能力时，最好选择胰岛素泵持续注射胰岛素的方案，以保证血糖平稳，避免并发症发生。监测血糖，根据血糖调整治疗方案。儿童、青少年糖尿病控制目标：12岁之前餐前血糖5.6~10mmol/L，睡前或夜间6~11.1mmol/L，HbA1c<8.0；13岁~19岁餐前血糖5.0~7.2mmol/L，睡前或夜间5.0~8.3mmol/L，HbA1c<7.5。妊娠期糖尿病妊娠糖尿病的特点：糖尿病合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。妊娠糖尿病的血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。妊娠期间既要控制好血糖，防止高血糖对孕妇及胎儿的伤害，如母亲发展为2型糖尿病、胎儿在宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖发生的风险增加等；适当加强营养，保证胎儿的正常发育。运动治疗对妊娠糖尿病需要慎重，要求选择适合运动方式；血糖以餐后升高为主，易发生低血糖，需要将血糖控制在安全范围；口服降血糖药物对胎儿的生长发育存在风险，治疗以胰岛素为主。对策孕期适当控制饮食，合理搭配各种营养，保证孕期营养均衡，饮食控制标准：既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症，尽可能选择低升糖指数的碳水化合物。实行少量多餐制，每日分5~6餐。适当运动，但避免剧烈运动，对与体重增长幅度大的孕妇可适当提高运动量，尽量控制体重的增长在与孕期相应范围内。孕期使用速效人胰岛素控制血糖，使用速效胰岛素类似物赖脯胰岛素、门冬胰岛素是安全的，如果空腹血糖高，可以使用地特胰岛素治疗。严密监测血糖，控制目标：空腹、餐前或睡前血糖3.3~5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L；或餐后2小时血糖≤6.7mmol/L，避免低血糖发生。

朱金龙

妊娠合并糖尿病的孕妈们如何诊治

随着现代生活条件的改善，妊娠合并糖尿病的孕妇越来越多。妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病和妊娠期糖尿病，顾名思义，前者是孕前就已经患上的，后者是孕后才出现的。妊娠期糖尿病相对于孕前糖尿病来说，基本没有明显的“三多一少”等临床症状，所以很多患者都会轻视这种疾病。事实上，不管是哪一种糖尿病孕妇，血糖控制不良，对妈妈和宝宝都是有很大危害的，不但发生流产、早产、胎儿畸形、胎死宫内等风险上升，也增加了难产和剖宫产的机率。而且随着时间的推移，妊娠期糖尿病妈妈和孩子长大后发生2型糖尿病、代谢综合征等疾病的机率都明显升高。因此每一位准妈妈都应该按时进行糖耐量筛查试验，有高危因素的孕妇，例如肥胖、多囊卵巢综合症、有糖尿病家族史等，应该更加重视。怎样确诊妊娠合并糖尿病？孕妇在确定怀孕后第一次产前检查就应该进行空腹血糖检查，如果空腹血糖超过7mmol/L，或喝糖水后2小时血糖超过11.1mmol/L，或随机血糖超过11.1mmol/L，就要考虑患者为孕前糖尿病。如果第一次产检血糖正常，在怀孕24-28周时还要进行75g葡萄糖耐量试验，就是所谓的喝糖水试验，在服糖前及服糖后1小时、2小时抽三次血，3次血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。需要注意的是，在试验前连续3天应正常饮食，也就是每日碳水化合物摄入量不少于150g，试验前一天晚上禁食至少8小时，在试验当天测血糖期间宜静坐、禁烟，避免剧烈活动。一旦确诊如何治疗？妊娠期糖尿病首要的治疗方式就是合理控制饮食，以及适度的运动治疗。所谓合理控制饮食，就是既能满足母体和胎儿的能量需要，又能限制碳水化合物的摄入，而并不是盲目减少摄入量来降低血糖。一旦摄入不足，发生饥饿性酮症，甚至低血糖，不但母亲可能发生酮症酸中毒等严重并发症，胎儿甚至可能发生突发性的胎死宫内。除了饮食控制外，还要进行运动治疗，常用的方法是散步，也可做一些适合孕妇做的瑜伽、体操、游泳等。孕前糖尿病孕妇，以及单纯饮食控制血糖不能达标的妊娠期糖尿病孕妇，常需加用胰岛素治疗。胰岛素不通过胎盘屏障，不影响胎儿，所以糖尿病孕妇使用胰岛素治疗不受限制，是在妊娠期间控制血糖的首选药物。从某种角度来讲，对于病情严重的糖尿病孕妇，胰岛素就是宝宝的保护神。具体胰岛素的用量则需根据血糖情况进行个体化调整，在调整期间，为防止低血糖发生，常常需要住院治疗，待血糖调整平稳后就可以出院在门诊治疗。在治疗期间，每一位患者必须学会自我血糖监测，也就是使用血糖仪在家自行监测血糖，这是非常重要的。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良以及应用胰岛素治疗的孕妇，应每日监测血糖7次，包括三餐前30分钟、三餐后2小时和夜间血糖。待血糖控制稳定后，每周应至少监测血糖一天，包括空腹血糖及三餐后2小时血糖共4次，根据血糖监测结果及时调整治疗方案，除此之外，产科医生还会定期检查患者的尿常规、肝肾功、血脂、B超、胎心监护、眼底检查等各项指标，以监测胎儿发育，及早发现各种合并症。血糖控制不良的孕妇还需要提前进行促胎肺成熟治疗，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率。具体分娩时机及分娩方式应根据个人情况来定。糖尿病本身不是剖宫产指征。但是血糖控制不好、胎儿偏大者，剖宫产的机率大大增加。产后怎样随访？在分娩后6-12周，妊娠期糖尿病患者应该到医院再次进行口服75g葡萄糖的糖耐量实验，以评估产后的血糖恢复情况。如果复查正常，此后至少每3年进行1次随访。以后的生活中也应避免高糖及高脂饮食，培养健康良好的生活方式，以降低发生2型糖尿病等疾病的机率。妊娠期应用胰岛素者，产后由于体内激素的变化，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。另外坚持母乳喂养对血糖的恢复也有帮助。我院的妊娠期糖尿病门诊已开展多年，为患者进行孕期营养宣教，制定个体化的饮食及运动方案，教育患者自行监测血糖，正确应用胰岛素，为科学、系统地管理妊娠期糖尿病患者积累了丰富的临床经验。由此可见，血糖高并不可怕，及早发现、及早治疗，每一位糖妈妈也能拥有健康的宝宝!

王亚琴

妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）[1]，PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）》[简称指南（草案）][2]，在指导临床处理中发挥了重要作用。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南（草案）进行了修改，制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》（简称本指南），主要参考了我国现行的GDM诊断标准[3]、国际妊娠合并糖尿病研究组（InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups，IADPSG）[4]、国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）[5]以及英国[6]、澳大利亚[7]和加拿大[8]制订的妊娠合并糖尿病指南，并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表1。诊　　断多年来，针对GDM的诊断方法和标准一直存在争议[9-11]。为此，2001年在美国国立卫生研究院（NationalInstituteofHealth，NIH）的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与妊娠不良结局（HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcome，HAPO）”研究[12]。根据这一研究结果，IADPSG在2010年提出了GDM诊断的新标准[4]，美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）在2011年对GDM的诊断标准进行了更新[13]，世界卫生组织（WordHealthOrganization，WHO）在2013年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准[14]。同时，研究表明，妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局（A级证据）[15]。因此，本指南推荐采用国际和国内推荐的新GDM诊断标准。一、PGDM符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM[3,13,16]。（1）空腹血浆葡萄糖（fastingplasmaglucose，FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。（2）75g口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT），服糖后2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。（3）伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。（4）糖化血红蛋白（glycohemoglobin，HbA1c）≥6.5%[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram，NGSP）/糖尿病控制与并发症试验（DiabetesControlandComplicationTrial，DCCT）标化的方法]，但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。二、GDMGDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下：推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24~28周以及28周后首次就诊时行OGTT。75gOGTT方法：OGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75gOGTT的诊断标准[3-4]：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L（92、180、153mg/dl）。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。2.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24~28周首先检查FPG[3,17]。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG<4.4mmol/L（80mg/dl），发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。4.妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显。因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据[18]。5.未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。妊娠期监测一、孕妇血糖监测1.血糖监测方法：（1）自我血糖监测（self-monitoredbloodglucose，SMBG）：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖（fastingbloodglucose，FBG）及三餐后2h末梢血糖共4次。（2）连续动态血糖监测（continuousglucosemonitoringsystem，CGMS）：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇并不需要CGMS，不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。2.妊娠期血糖控制目标：GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3、6.7mmol/L（95、120mg/dl），特殊情况下可测餐后1h血糖[≤7.8mmol/L（140mg/dl）]；夜间血糖不低于3.3mmol/L（60mg/dl）；妊娠期HbA1c宜<5.5%。PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3~5.6mmol/L（60~99mg/dl），餐后峰值血糖5.6~7.1mmol/L（100~129mg/dl），HbA1c<6.0%。无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。3.HbA1c水平的测定：HbA1c反映取血前2~3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。4.尿酮体监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒（diabetesmellitusketoacidosis，DKA）的一项敏感指标。孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。5.尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、孕妇并发症的监测1.妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期处理。2.羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。3.DKA症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检测血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。4.感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。5.甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。6.其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。三、胎儿监测1.胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2.胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每4~6周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。3.胎儿宫内发育状况评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起，每周行1次无应激试验（non-stresstest，NST）。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。4.促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。咨询与治疗一、妊娠前（一）一般建议建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损（impairedglucosetolerance，IGT）或空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG，即糖尿病前期）的妇女，进行妊娠前咨询。有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性为30%~50%[19]。因此，产后1年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24~28周再行OGTT（B级证据）[5]。糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖，除高血糖外，早孕反应（如晨起恶心）引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）、糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者，妊娠期症状可能加重，需在妊娠期检查时重新评价。（二）糖尿病并发症的评价1.DR：糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查，并评价可能加重或促使DR进展的危险因素。有适应证时，如增殖性DR，采取激光治疗可减少DR病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化，直至产后1年（B级证据）[5]。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情发展。2.DN：妊娠可造成轻度DN患者暂时性肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响；较严重的肾功能不全患者（血清肌酐>265μmol/L），或肌酐清除率<50ml/（min·1.73m2）时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DN肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。3.糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。（三）妊娠前药物的合理应用PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。1.糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压110~129mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压65~79mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI类药物在妊娠早期应用，不增加胎儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中、晚期禁忌使用ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（E级证据）。2.糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。3.应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。（四）妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbA1c<6.5%，使用胰岛素者HbA1c可<7%（B级证据）。二、妊娠期（一）医学营养治疗医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生[20]。2005年以来的2项随机对照试验为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据[11,15]。一旦确诊GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导[21-23]，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。（二）营养摄入量推荐1.每日摄入总能量：应根据不同妊娠前体重和妊娠期的体重增长速度而定[24]。见表2。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠晚期不低于1800kcal/d。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。2.碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50%~60%为宜，每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略（A级证据）。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制（B级证据）。3.蛋白质：推荐饮食蛋白质摄入量占总能量的15%~20%为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。4.脂肪：推荐饮食脂肪摄入量占总能量的25%~30%为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄入能量的7%（A级证据）；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄入量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平（A级证据），故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄入量（B级证据）。5.膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄入量25~30g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。6.维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加了1倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33%~50%，锌、核黄素的需要量增加了20%~25%，维生素A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了18%左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。7.非营养性甜味剂的使用：ADA建议只有美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用，并适度推荐。目前，相关研究非常有限（E级证据）。美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。（三）餐次的合理安排少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%~10%，有助于防止餐前过度饥饿。医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合，防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。（四）GDM的运动疗法1.运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐30min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。2.运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动（又称耐力运动），主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。3.运动的时间：可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。4.运动的频率：适宜的频率为3~4次/周。5.运动治疗的注意事项：（1）运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。（2）GDM运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。（3）防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后再运动，每次运动时间控制在30~40min，运动后休息30min。血糖水平（五）胰岛素治疗1.常用的胰岛素制剂及其特点：（1）超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局（StateFoodandDrugAdministration，SFDA）批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速，药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖[25-26]，用于控制餐后血糖水平。（2）短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期5~6min，故可用于抢救DKA。（3）中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。（4）长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被SFDA批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖。妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点见表3。2.胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗3~5d后，测定24h的末梢血糖（血糖轮廓试验），包括夜间血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L（95mg/dl），或餐后2h血糖≥6.7mmol/L（120mg/dl），或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。3.胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续12~24h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。（1）基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素。（2）餐前超短效或短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前30min注射超短效或短效人胰岛素。（3）胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。4.妊娠期胰岛素应用的注意事项：（1）胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3~0.8U/（kg·d）。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2~3d判断疗效，每次以增减2~4U或不超过胰岛素每天用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。（2）胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象均可导致高血糖的发生。前2种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。（3）妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32~36周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。（六）口服降糖药在GDM孕妇中的应用大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实[27-36]，但我国尚缺乏相关研究，且这2种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用。口服降糖药的分类及其特点见表4。1.格列本脲：是临床应用最广泛的治疗GDM的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99%以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示，妊娠中、晚期GDM孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高[36]，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。2.二甲双胍：可增加胰岛素的敏感性，目前的资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。三、分娩时机及方式（一）分娩时机[37-39]1.无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。2.PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。3.糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。（二）分娩方式糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制订分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体重≥4250g者）或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。特殊情况下的处理一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则1.使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止DKA的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。2.产程中或手术前的检查：必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需行电解质、血气分析和肝肾功能检查。3.胰岛素使用方法：每1~2小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前1d睡前正常使用中效胰岛素；引产当日停用早餐前胰岛素，并给予0.9%氯化钠注射液静脉滴注；正式临产或血糖水平二、妊娠合并DKA的处理1.妊娠合并DKA的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖>13.9mmol/L（250mg/dl）、尿酮体阳性、血pH<7.35、二氧化碳结合力2.发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。3.治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。4.治疗具体步骤及注意事项：（1）血糖过高者（>16.6mmol/L），先予胰岛素0.2~0.4U/kg一次性静脉注射。（2）胰岛素持续静脉滴注：0.9%氯化钠注射液+胰岛素，按胰岛素0.1U/（kg·h）或4~6U/h的速度输入。（3）监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测1次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.9~5.6mmol/L或超过静脉滴注前血糖水平的30%。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。（4）当血糖降至13.9mmol/L时，将0.9%氯化钠注射液改为5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2~4克葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。（5）注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。当pH<7.1、二氧化碳结合力<10mmol/L、HCO3－三、产后处理1.产后胰岛素的应用：产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参照非妊娠期血糖控制标准。（1）妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，胰岛素与葡萄糖比例为1︰（4~6），同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。（2）妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。（3）妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食。2.产后复查：产后FPG反复≥7.0mmol/L，应视为PGDM，建议转内分泌专科治疗。3.鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。4.新生儿处理：（1）新生儿出生后易发生低血糖，严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后30min内行末梢血糖检测。（2）新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。（3）提早喂糖水、开奶，必要时以10%葡萄糖液缓慢静脉滴注。（4）常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。（5）密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。GDM孕妇的产后随访GDM孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群[40-46]。荟萃分析结果显示，GDM患者产后患T2DM的相对危险度是7.43（95%CI：4.79~11.51）。美国糖尿病预防项目（DiabetesPreventionProgram，DPP）的一项研究结果显示，通过改变生活方式和药物治疗可以使有GDM史的妇女发生糖尿病的比例减少50%以上。因此，现有的关于GDM诊断治疗标准都对产后随访问题进行了规范。推荐所有GDM妇女在产后6~12周进行随访（E级证据）。产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义；指导其改变生活方式、合理饮食及适当运动，鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体重、体重指数、腰围及臀围的测定，同时了解产后血糖的恢复情况，建议所有GDM妇女产后行OGTT，测定空腹及服糖后2h血糖水平，并按照2014年ADA的标准[15]明确有无糖代谢异常及其种类，见表6。有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每3年进行1次随访（E级证据）。建议对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导，可进行身长、体重、头围、腹围的测定，必要时检测血压及血糖。

曾海

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