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早读 | 终于找到脑供血不足的真凶！5个要点要掌握！

患者可出现头痛、眩晕、耳鸣、肢体麻木、失眠多梦、记忆力明显减退等症状。有这些症状的中老年人发生“阿茨海默症”和“脑梗死”的概率增加。因此大家应该多了解脑供血不足的发病原因，从而积极的做好脑供血不足的预防。脑供血不足的主要原因1、血管变窄：高血压、血脂、血糖等原因造成的血液粘稠度增高，血流缓慢及血液成分的改变，可引起脑供血不足，且血液粘稠度增加会诱发血管炎症，导致血管粥样硬化斑块形成，血管变窄，使脑组织供血减少。颅外颈动脉和脑基底动脉动脉血管腔的粥样硬化、血栓形成、血管痉挛或先天性、病理性或外伤性狭窄或闭塞，通过的血流量减少，致使所供应的脑区发生供血不足；2、颈部病变：颈内动脉常见病因为颈动脉粥样硬化、脑动脉栓塞或动脉硬化，都可引起脑动脉供血不足。颈椎寰枢关节和颈5颈6关节错位，刺激椎动脉引起动脉血管腔狭窄或血管痉挛，通过的血流量减少，致使所供应的脑区发生供血不足；3、心血管疾病：血流动力学障碍，当血压降低，心脏搏出量减少时，脑组织供血不足，某些患者合并心梗、心衰等疾病时，心脏射血功能降低，身体循环血量不足，不能满足脑供血需求。某些高血压患者在降压的时候一味要求降低，当血压过低时，也会影响脑供血。4、微血栓形成：微血栓即动脉粥样硬化的斑块脱落，在血流中形成微栓子，随血流到小动脉而堵塞血管，则会出现脑局部供血不足。来自动脉血栓脱落的栓子，导致颅内血管的堵塞；心源性栓塞（来源于心脏，如人工瓣膜、房颤、心室血栓、扩张性心肌病等），导致颅内动脉的堵塞；较少见的原因是颈动脉夹层分离、脉管炎、凝血病引起的血栓形成；脑部小血管的脂肪透明样变，导致微小血管腔隙性梗塞。另外，一些长期素食、体质偏弱的中老年人也可因血压偏低导致脑供血不足。脑供血不足的表现1、头晕，特别是突然感到眩晕。2、肢体麻木，突然感到一侧脸部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。3、暂时的吐字不清或讲话不灵。4、肢无力或活动不灵。5、与平日不同的头痛。6、突然原因不眀的跌跤或晕倒。7、短暂的意识丧失或个性和智力的突然变化。8、全身明显乏力，肢体软弱无力。9、恶心、呕吐或血压波动。10、整天昏昏沉沉的欲睡——嗜睡状态。11、脑供血不足患者一侧或某一肢体不自主地抽动。12、突然但暂时出现的视物不清。实验室检查1、经颅多普勒（颈部血管和颅内血管超声检查）。2、局部脑血流测定（脑血流图、彩色三维数字脑电地形图仪）。3、脑血管造影（核磁共振血管造影、数字减影血管造影）。4、颅脑CT或MRI，MRA及DSA检查。脑供血不足的诊断主要症如头晕、头痛、记忆力下降等持续2月以上，或突发晕倒、跌跤应马上就诊。1、患有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、严重颈椎病等卒中危险因素的中老年病人；2、有典型的颈动脉或椎动脉供血不足的症状或两组以上症状的合并出现；3、辅助检査提示动脉硬化、心电图异常、严重颈椎病或锁骨下动脉杂音，特别多种结果阳性时，支持TIA诊断；4、实验室检协助诊断。脑供血不足日常注意事项1、正确的生活方式：避免长期的精神过度紧张，不吸烟、不饮酒，避免与各种有害的化学和物理因素接触。控制饮食(少吃动物脂肪，多吃植物油)，控制体重，防止肥胖，规律作息时间，不要熬夜，三餐按时，适当运动。2、调整危险因素：高血压：合理控制血压，血压维持正常范围(65岁以上者150/90mmHg以下，没有不舒服症状再降到140/90mmHg以下；80岁以上者不低于130/60mmHg；禁止吸烟：已有试验证明吸烟能增加高血压患者血液中的纤维蛋白原浓度，增加血小板聚集率，增加红细胞积压，容易使血粘度增高；避免酗酒(禁酒)：因饮酒有导致高血压，高血脂，导致反跳性血小板增多症的风险；控制血脂、血糖：已经出现血脂、血糖异常者，应积极调整饮食、生活方式，规范用药，将血脂、血糖控制在标准范围内；3、调整饮食：保持饮食营养均衡，以食用豆类、豆制品、植物油、粗粮、蔬菜、水果为主，适量进食瘦肉、牛奶等优质蛋白。减少每日膳食里油、盐、糖的分量，尤其是动物油的摄入。4、适当运动：适量的运动量为达到最大心率的50%-80%（最大心率=220-年龄），即自己感觉心跳加快但不影响说话，每次运动时间为20～40min,运动频率3～5次/周,鼓励每天进行。5、保护颈椎：改善睡姿：选择软硬适中的床，睡眠时仰卧与左、右侧侧卧这三种姿势相互交替，选对枕头（能保持颈部正常生理弯曲的）；改善坐姿：避免长时间低头、头前伸；运动锻炼：适当的拉伸及放松，介绍一个简单的，上、右转、右上、右下、右歪、左歪、左下、左上、左、回正，记住，速度要慢，每次停留至少10秒。

王春

脑动静脉畸形（AVM）

【定义】脑血管畸形是脑血管病的先天性发育异常。由于脑血管发育障碍引起原始血管通路持续存在，造成局部血管的结构和数量异常。这种血管异常影响正常脑血流，同时随着血流动力学的异常而发生变化。根据形态学的不同，脑血管畸形可以分为5种类型：动静脉畸形（AVM）、静脉性血管畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症、血管曲张，其中脑动静脉畸形最为常见。【诊断依据】一、临床表现除少数隐匿性和小型的AVM外，绝大多数AVM病人迟早会出现临床症状。出血和抽搐是最重要的首发症状，也可表现为头痛和神经功能缺失等症状，出现的高峰年龄为20～30岁，到30岁时大多数病人都有症状，到60岁时，90％以上的病人会出现症状，有少数病人一生不表现任何症状。（1）出血：颅内出血是脑AVM最常见的症状，占52%～77％，以出血为首发症状的稍多于半数。出血多发生在年龄较小的病例，半数以上在16～35岁时出现。出血与季节无关，发病突然，往往出现在病人体力活动或有情绪波动时。有一组病例统计表明，出血可以反复发生，50％以上的病人曾出血2次，30％出血3次，20％出血4次以上，最多的可出血10次，反复出血可造成脑组织的严重损害。与动脉瘤所致的出血相比，AVM出血的发病高峰年龄较早，出血程度较轻，早期再出血的发生率较低，脑血管痉挛的发生率较低。出血可以发生在供血动脉、畸形血管团或引流静脉，也可以由于AVM的供血动脉上的动脉瘤破裂引起。临床表现为剧烈的头痛、呕吐，有时甚至意识丧失。出血有三种形式，即脑内血肿、蛛网膜下腔出血和脑室内出血。大量脑室内出血时神经系统症状危重，病人常常昏迷，急性脑积水的发生率较高。影响脑AVM出血的危险因素包括曾有出血史、年龄、AVM的大小和部位等。小型AVM较之大型的更容易出血，深部AVM比浅表的容易出血。存在深部静脉引流，畸形血管团位于脑室旁、颞叶、岛叶和胼胝体，血管团内部存在动脉瘤和静脉闭塞等可以增加畸形本身的出血。（2）癫痫：癫痫是浅表AVM仅次于出血的主要表现，其发生率为28％～64％，其中有半数为首发症状。脑AVM诱发癫痫的原因为：AVM的盗血引起邻近脑组织的缺血缺氧；出血或含铁血黄素沉着，致AVM周围的神经胶质增生形成致痫灶；AVM的刺激作用，特别是颞叶，可伴有远隔处的癫痫病灶。癫痫的发生率与AVM的部位和大小有关，顶叶的发生率最高，其次是额叶和颞叶，再次为枕叶和脑深部的AVM，而位于基底节和颅后窝的AVM很少引起癫痫。AVM越大，引起的癫痫发生率越高。癫痫发作的形式以部分发作为主，有时具有Jackson癫痫的特征。长期抽搐者肢体可逐渐出现轻偏瘫，并较健侧肢体短小细瘦。癫痫的类型与AVM的部位有关，前额叶AVM最常发生全身性发作，中央及顶枕的病变主要表现为部分发作或继发性全身发作，颞叶病灶通常为复杂部分性发作。（3）头痛：头痛是AVM的另一常见症状，但对诊断无特殊意义。16％～42％的AVM病人以头痛为首发症状，其中60％以上的病人有长期的头痛史。脑AVM引起的头痛性质多样，包括偏头痛、局限性头痛和全头痛。头痛严重时可影响工作。一般来说，头痛的部位与病变的部位无明显相关。但当头痛局限于一侧时，具有定位价值。枕叶由大脑后动脉供血的AVM易引起偏头痛。AVM引起头痛的原因为：脑血管扩张；颅内静脉压或颅压升高；硬脑膜动静脉瘘；少量颅内出血。AVM存在的“盗血”现象也可导致脑缺血缺氧，从而引起头痛。（4）神经功能缺失：脑AVM可产生一过性或进行性的神经功能缺失，10％的病人为首发症状。7%～12％的病人有进行性的偏瘫，其他症状可有偏盲、肢体麻木、失语和共济失调等。邻近脑干和脑桥小脑角的扩张的动脉和静脉可压迫三叉神经引起疼痛。颈内动脉极度扩张可以引起视力减退。AVM的盗血现象可引起短暂性的缺血发作或进行性神经功能缺失，持久性的神经功能缺失通常与脑AVM出血有关。（5）颅内杂音：病人自己感觉到颅内及头皮上有颤动和杂音，但旁人不能听到，有人称为“脑鸣”。这种声音喧闹不堪，以致难以忍受，压迫颈动脉可使之减弱或消失。只有当AVM体积巨大且位置表浅时，才能在颅骨上听到收缩期增强的杂音。AVM累及颅外软组织或硬膜时，杂音较明显，压迫颈总动脉可使杂音消失。（6）其他症状：病人还可以有智力减退，眼球突出，视乳头水肿，脑积水等表现，未破裂的AVM极少有占位效应，AVM周围出现脑组织胶质化时，可出现局部的占位效应。二、辅助检查（1）颅骨平片和CT扫描：AVM病人的头颅平片上有异常发现的占1/2～1/4，大约1/10的病人可见颅骨血管沟扩大，约有1/4的病人可见AVM的钙化，颅底拍片有时可见破裂孔或棘孔扩大。颅内AVM在未破裂出血前，CT平扫为一局灶性高、等或低密度混杂区，病灶形态不规则，多呈边缘不清的团块状影，有时呈蜿蜒状或点状的密度增高影。增强CT扫描表现为不规则的团块状强化区，有时可见迂曲的血管影，其周围可见到供血动脉和引流静脉。有些AVM在CT平扫中无异常发现，只有注射造影剂后方能显示出病灶。AVM出血时，CT扫描有很高的价值。血肿可表现为高密度、高低混杂密度或低密度，与出血的时间有关。注射造影剂后部分血肿边缘可见畸形迂曲的血管强化影，高低混杂密度的血肿常常显示环状强化，部分血肿亦可不出现异常强化。血肿边缘凹入或尖角形为动静脉畸形血肿的特征。（2）磁共振成像（MRI、MRA）：磁共振成像诊断AVM的正确率几乎达到100％，可显示畸形的供血动脉、畸形的血管团、引流静脉、出血、占位效应等。即使隐匿性AVM，MRI也能较好地显示。MRI特有的“流空效应”使AVM中快速流动的血液表现为无信号阴影，因而可以清晰显示血管团、供血动脉和引流静脉。但MRI不能区分病灶中的暗区是血管还是钙化，往往需要结合CT扫描来鉴别其性质。颅内出血时，T1、T2加权像上均表现为高信号，随着时间的延长，T1加权像的信号逐渐变低，T2加权像仍为高信号。（3）经颅多普勒超声（TCD）：TCD检查AVM的敏感性>80％，可能遗漏小的AVM。TCD对确定AVM治疗后残留血供和血流动力学也有帮助。TCD探测的意义在于：确定畸形血管的供血动脉及其血流动力学变化，有利于AVM的诊断或作为脑血管造影前的筛选手段；术前利用TCD探测颅内盗血的轻重，可作为先栓塞供血动脉再切除病变的依据；手术中进行监测，提高手术的准确性和安全性。可帮助确定血流方向和血管结构，可以防止出现正常灌注压突破，避免发生严重的出血；术后判断有无畸形血管团的残留，动态追踪观察病人的血流动力学变化，以评价手术治疗的效果。（4）脑血管造影：诊断AVM最重要的方法为脑血管造影，对AVM的诊断治疗有决定性的作用。但仍有一小部分AVM不能被血管造影所发现。脑AVM血管造影的特征性表现为动脉期可见到不规则、迂曲的血管团，有一根或数根粗大的供血动脉，和早期显影的扩张的引流静脉。一般AVM不引起脑血管的移位。超选择血管造影可见到畸形血管的结构：供血动脉或发出分支供应畸形血管团；供血动脉上的动脉瘤；非供血动脉上的动脉瘤；动静脉瘘；病灶内的动脉瘤；静脉瘤样扩张；扩大的引流静脉。三、脑AVM的临床分级脑AVM的差异较大，外科适应证很难统一。术前的评价也较为复杂，要考虑畸形的大小、部位、深浅、供血动脉和引流静脉、血流速度和流量、盗血情况等等。临床的分级评价也较多，现将较为通用的Spetaler?Martin分级法（1986）介绍如下：根据病变的大小、与功能区的关系和引流静脉等三种因素，分为5级。AVM的功能区包括：感觉运动；语言功能；视觉；丘脑及下丘脑；内囊；脑干；小脑脚；小脑深部各核。凡AVM紧邻这些区域的计为1分，否则列为“静区”记0分。AVM的引流静脉模式是根据脑血管造影中引流静脉的分布和深浅来决定的。引流静脉中有部分导入深静脉者记1分，否则记0分。AVM的大小，是根据脑血管造影中血管团最大径为依据。小于3cm计为1分，3～6cm计为2分，大于6cm计为3分。分级时将3项积分相加的总和为该病例的级别，Ⅰ级即为1＋0＋0，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级类推，术后的死亡率和致残率以Ⅰ～Ⅱ级最低，Ⅲ级居中，Ⅳ级和Ⅴ级较高。作者将AVM明显累及脑干和下丘脑者作为不能手术切除的病例，定为Ⅵ级。因素计分因素计分因素计分AVM的大小AVM的部位引流静脉<3cm1非功能区0仅浅静脉03～6cm2功能区1深静脉1>6cm3【鉴别诊断】一、海绵状血管瘤海绵状血管瘤是年轻人颅内出血的常见原因之一，脑血管造影常为阴性，但在CT上病变常显示蜂窝状的不同密度区，其间杂有钙化灶。增强后病变区密度可略增高，周围组织轻度水肿，看不到增粗的供血动脉和扩大而早期显影的引流静脉。MRI的典型表现为T2加权像为网状或斑点状的混杂信号或高信号，周围有一均匀的环形低信号区（含铁血黄素沉积），可与AVM鉴别。二、癫痫血栓闭塞性的脑AVM常有抽搐发作，这种病变不能在脑血管造影中显示，常常被误诊为其他原因引起的癫痫。但是这种病人常有颅内出血的病史，抽搐多出现在出血之后。病人除有癫痫外，还有其他神经系统体征。CT和MRI扫描对鉴别诊断很有帮助。三、血供丰富的胶质瘤恶性度较高的胶质瘤亦可并发出血，因此需与AVM作鉴别。脑血管造影中亦可见动静脉之间的交通及早期出现的静脉，但异常血管染色淡，管径粗细不等，没有增粗的供应动脉，引流静脉也不扩张迂曲，肿瘤常常有明显的占位效应，属于恶性疾病，病情发展快，病程短，常有颅高压的表现。在没有明确的出血的情况下，神经功能缺失的症状明显，并日趋恶化。四、血管母细胞瘤好发于颅后窝，小脑半球内血管母细胞瘤血供丰富，易于出血，需要与颅后窝的AVM鉴别。此病变多呈囊性，瘤结节较小，位于瘤壁上，在血管造影上有时可见扩张的供血动脉和扩大的引流静脉，但像AVM那样明显的血管团较少见。巨大实质性的血管母细胞瘤有时鉴别较困难。血管母细胞瘤有时伴有红细胞增多及血红蛋白的异常增高，AVM没有这种情况。五、脑膜瘤血供丰富的脑膜瘤在血管造影中可见不正常的血管团，其中杂以早期的静脉及动静脉瘘的成分。但脑膜瘤占位效应明显，一般没有增粗的供血动脉和扩张、迂曲的引流静脉。供血动脉呈环状包绕于肿瘤的周围。临床上病人可有抽搐、头痛、颅内压增高症状。CT扫描可见明显增强的肿瘤，边界清楚，紧贴于颅骨内面，与硬脑膜粘着。表面颅骨有被侵蚀的现象，故容易与脑AVM相鉴别。六、静脉性血管畸形临床上少见，可引起脑内或脑室内出血。在脑血管造影中常常没有明显的畸形血管团，但在静脉期可见特征性的水母头或伞形改变，即许多细小扩张的髓静脉汇聚到扩张的脑贯通静脉或室管膜下静脉。CT扫描可见能明显增强的低密度病变，结合脑血管造影可以作出鉴别。【治疗原则】脑AVM治疗的主要目的是防止出血、清除血肿、改善盗血和控制癫痫。治疗方法包括立体定向放射外科治疗，血管内栓塞治疗和手术治疗。这几种方法可以单独应用，也可以联合应用。一、手术治疗手术仍然是治疗AVM首选的根治方法，主要包括畸形血管切除和供血动脉结扎或电凝术。（1）手术治疗的适应证：1）根据临床症状：①曾有出血史或近期出血后有颅内血肿；②因病变逐渐增大或盗血现象日益加剧，致使神经功能障碍或智力障碍逐渐加重；③癫痫频繁发作，用药物难以控制；④有顽固性头痛、颅内压增高或不可忍受的血管杂音者。2）根据畸形的部位：①位于大脑半球的非功能区的中小型AVM，但大型并累及重要功能区的AVM要权衡手术危险性和自然病程的预后两者得失来决定手术与否。②直径小于4cm的中小型胼胝体AVM，有出血者。③脑室内的中小型AVM，极易出血，应首先考虑手术。④纹状体?丘脑区和海马豆状核区AVM一般不考虑手术。⑤小脑表浅的中小型AVM，有出血病史。⑥小脑脑桥角和脑干旁的髓外AVM。3）根据AVM的临床分级：①低级别的AVM病例，反复出血，切除术的危险性很小，可考虑手术治疗；②高级别的AVM手术风险太大，可首选血管内治疗。（2）手术治疗的禁忌证：1）病人已有严重的神经功能缺失，如长期昏迷、痴呆和瘫痪，即便将病变切除，也难以改善症状者。2）病人高龄，糖尿病、心脏病等全身性疾病，不能耐受手术者。3）巨大型AVM，由多枝动脉供血，估计手术死亡率高，术后并发症严重者。4）特殊部位的AVM，手术难以达到或术后死亡率和致残率过高。如胼胝体和纹状体?丘脑区和海马?豆状核区大型AVM累及三脑室、丘脑和基底节等处的广泛AVM；无明显症状的小脑大型AVM；脑干软膜下的AVM。（3）手术时机的选择：1）择期手术：AVM出血但不危及病人生命时，应进行支持治疗2～3周，待病情稳定，出血反应消退后再行手术。由于出血可能使AVM的解剖结构发生变化，在手术前应重做血管造影。2）急诊手术：如果出血量大并危及生命，应急诊手术清除血肿，可连同表浅的、小型或非功能区的血管畸形一并切除。如果考虑畸形血管团较大而位置较深，在没有脑血管造影之前，盲目切除畸形团，会造成危及生命的严重后果。这时如果畸形团能够与血肿分开，可只清除血块，AVM留待下一次手术或其他方法处理。3）分期处理：AVM范围广泛，1次手术不能完全切除者，可分期处理。先行血管内栓塞将供血动脉陆续阻断，然后再行手术将残余病变切除。（4）手术可能出现的问题：AVM手术时可能出现以下问题，如不能发现病变，大出血，AVM切除不全，正常灌注压突破和静脉闭塞性出血等情况。（5）手术的治疗效果：应用显微神经外科技术后手术的死亡率为1％，脑AVM的全切除率为80％，术后77％的病人可恢复工作。手术可以防止再出血，控制癫痫，在部分病人中，可以改善神经功能。二、立体定向放射外科治疗（1）适应证：①年老体弱合并心、脑、肾等其他脏器疾病，病人不能耐受全麻开颅手术。②AVM直径小于3cm。③病变位于重要功能区不能手术。④仅有癫痫、头痛或无症状的AVM。⑤手术切除后残留小部分畸形血管。⑥栓塞治疗失败，或栓塞后的残余部分。⑦病人拒绝手术或血管内治疗。（2）治疗效果：决定治疗效果的因素是被照射组织的体积大小，使病人在不出现并发症的条件下能耐受最大照射剂量。体积小于4cm的病灶，有85%～95％的病变可完全消失；体积大于4cm的病灶消除率仅30%～70％。畸形血管团闭塞的最早出现于治疗后的4个月，通常需要8～12个月甚至更长时间才能见效，治疗后1年的闭塞率为75％，第2年为80％。（3）并发症：放射治疗的特点是当时没有什么反应，并发症通常是迟发性的，主要包括病灶消失前颅内出血和放射性脑损伤等。三、血管内栓塞治疗随着介入神经放射学的发展，血管内治疗已经成为治疗脑AVM的重要方法。（1）适应证：1）手术前栓塞的适应证：①高度怀疑可能发生正常灌注压突破的高血流量AVM。②减少供血动脉的数目，缩小病变体积，减少术中出血，以利于手术切除和显露。③主要供血动脉位置深，不易首先阻断，为避免术中深部供血动脉出血，可先予栓塞。2）放射治疗前栓塞的适应证：①位于重要功能区的大型和巨大型AVM，不适合单独的放射治疗和手术治疗。②位于手术难以到达部位的AVM，部分栓塞后缩小畸形体积，以便进行立体定向放射外科治疗。③脑AVM的大小和部位适合放射外科治疗，但有动静脉瘘和畸形动脉瘤等情况。3）单独栓塞治疗的适应证：①大型AVM姑息性部分栓塞，可改善病人的临床症状。②大型深部的AVM表现为反复的SAH或出血后有明显的神经功能障碍者，可采用姑息性栓塞。③由单支终末动脉供血的AVM可望通过栓塞完全闭塞动静脉畸形。④主要为动静脉瘘，无畸形血管团，用球囊、微弹簧圈或组织粘合剂栓塞瘘口。⑤严重头痛的病人，有脑膜中动脉或其他硬脑膜支供血，栓塞后可减轻头痛。4）术中栓塞治疗的适应证：①适合手术治疗的中等大小的AVM，血供丰富，主要供血动脉表浅，手术显露中可以达到。②不适合手术但适合栓塞治疗的大型高血流量的AVM，由于各种原因导管不能到达或栓塞失败者。（2）禁忌证：①栓塞后可能引起重要神经功能缺失者。②供血动脉条件不佳以致导管无法到达者。（3）并发症：血管内治疗AVM的并发症的发生率为5%～10％，死亡率为1％。这些并发症包括脑出血和肿胀。缺血性卒中的发生率为1％；栓塞剂粘住导管或血管痉挛导致导管不能拔出，牵拉时导管折断，有时引起颅内出血。（4）治疗效果：最理想的结果是将动静脉畸形完全闭塞，但实际上完全闭塞率很低，约为10％，一般可使畸形减少50%～95％。

许志勤

儿科知识

儿科基础一、概念1胚胎期：是指怀胎最初8周，是小儿生长发育最重要的时期。2胎儿期：从卵子和精子结合、新生命开始到小儿出生.。3新生儿期：从出生脐带结扎开始至生后28天.4围产期：又称围生期指胎龄满28周至出生后7天。5婴儿期：出生后到一周岁（生长发育最迅速、易发生消化紊乱和营养不良、易患感染性疾病预防接种）北京大学肿瘤医院放疗科徐刚6幼儿期：又叫学步儿，1周岁到3周岁的小儿（注意防止意外伤害和中毒、防止营养缺乏）7学龄前期：3周岁至6－7周岁（智力发育更完善、易患急性肾炎免疫性疾病、口腔卫生防止意外伤害）8学龄期：6-7岁至进入青春期（儿童心理发展的重大转折）9青春期：女孩11-12岁至17-18岁；男孩13-14岁至18-20岁（生殖器官发育趋成熟）二、小儿体格生长发育及测量方法（一）体重：出生---3kg；3-5月---6kg（出生时的2倍）；1岁---9kg（是出生时的3倍）；2岁---12kg出生前半年是第一生长高峰青春期出现第二个生长高峰体重的计算公式：1-6月：体重=出生体重+月龄×0.77-12月：体重=6+月龄×0.252岁-12岁：体重=年龄×2+7(或8)（二）身长（高）：出生----50cm；6月----65cm；1岁----75cm；2岁-----85cm2-12岁身长（高）估算公式：身高（cm）=年龄×7+70cm青春期出现身高增长的第2个加速期（三）头围：出生---34cm；1岁---46cm；2岁---48cm；5岁----50cm在2岁前最有价值：头围较小：脑发育不良；头围增长过快：脑积水（四）前囟：1-1.5岁时闭合。早闭：小头畸形；过大：脑积水后囟：6-8周闭合（五）牙齿的发育：乳牙（20个）：4-10月开始萌出，2.5岁出齐；恒牙（32个）：6岁左右出第一恒牙（6龄齿）三、感知觉的发育：味觉：4-5月味觉发育的关键期四、艾瑞克森的心理社会发展理论：1婴儿期（0-1岁）：信任对不信任2.幼儿期（1-3岁）：自主对羞怯或怀疑3.学龄前期（3-6岁）：主动对内疚4学龄期（6-12岁）：勤奋对自卑5.青春期（12-18岁）：自我认同对角色紊乱新生儿与早产儿一、概念：1新生儿期：指从出生脐带结扎到满28天内的一段时间。2围产期：指从妊娠28周至出生后7天的一段时间。3中性温度：能维持正常体温及皮肤温度的最适宜的环境温度，在此温度下，机体耗氧量最少，蒸发散热量最少，新陈代谢最低（一）新生儿分类：1根据胎龄分类-----足月儿：胎龄满37周至不满42足周的新生儿。早产儿：胎龄满28周至不满37足周的新生儿。过期产儿：胎龄满42周及以上的新生儿。2根据体重分类-----出生体重：指出生1h内的体重。正常出生体重儿：出生体重在2500~3999g之间的新生儿。低出生体重儿：出生体重不足2500g的新生儿；极低出生体重儿：出生体重不足1500g。超低出生体重儿：出生体重不足1000g；巨大儿：出生体重达到或超过4000g者。3根据体重与胎龄的关系分类----适于胎龄儿、小于胎龄儿、大于胎龄儿、高危儿二、足月儿和早产儿外观特点鉴别表：早产儿足月儿皮肤发亮、水肿、毳毛多肤色红润，皮下脂肪丰满，毳毛多头发乱如绒线头头发分条清楚耳朵软，缺乏软骨，可折叠软骨发育良好，耳舟成形，直挺耳舟不清楚指甲未达指尖达到或超过指尖乳腺无结节或结节<4mm结节>4mm,平均7mm跖纹足底纹理少足底遍及整个足底外生殖器男婴睾丸未降，阴囊少男婴睾丸已降，阴囊皱裂形成；皱裂；女婴大阴唇不发育，女婴大阴唇发育，可遮盖小阴唇不能遮盖小阴唇及阴蒂三、新生儿特殊生理状态：生理性体重下降、生理性黄疸、粟粒疹、乳腺肿大、假月经、上皮珠四、新生儿和早产儿护理：（一）保持呼吸道通畅：1及时清理口鼻及呼吸道分泌物、经常检查鼻腔是否通畅2保持适宜的体位、及时发现呼吸暂停3切忌给早产儿常规吸氧：缺氧---间断低流量给氧呼吸暂停：托背、弹足、水床（二）保暖：娩出后的保暖：1擦干皮肤，头部保暖；2吸氧加热加湿；3物品预热；3环境温度：足月儿22～24℃，早产儿24～26℃，湿度55～65%；4早产儿加强体温监测，体重2000g放入暖箱保暖；5操作时注意保暖、防止保温过度.（三）喂养：提倡早哺乳；1足月儿生后半小时，早产儿生后2-4小时试喂糖水，6-8小时可喂奶、防止溢乳；2补充维生素和矿物质，维生素k11mg/天，早产儿连续3天，2周后部开始补充维生素D400IU/天,早产儿800IU/天，4周后开始补铁、维生素A、C、E（四）预防感染----严格消毒隔离制度：1保持脐部干燥：保持干燥清洁，每日安尔碘消毒，注意有无感染征象；2保持皮肤的清洁：每日擦浴或淋浴、便后温水清洗、衣服柔软宽松、尿布勤洗换（五）预防意外伤害：正确的体位预防发生窒息，烫伤、坠落，预防医源性伤害核对婴儿床号、性别、标志及母亲姓名及床号，严防差错事故发生（六）健康教育：促进亲子关系---母婴同室、母乳喂养、婴儿抚触宣传育儿保健知识、新生儿筛查及预防接种营养缺乏性疾病一、小儿单纯性肥胖症1概述：是由于热能的摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚，体重超过了一定范围的营养障碍性疾病。2病因：摄入过多、缺乏活动、遗传因素、其他：精神创伤、心理因素、性别、出生体重3临床表现：肥胖标准-----脂肪含量超过标准15％即为肥胖体重/身高-----体重>同性别同身高正常均值20%以上；轻度肥胖：>均值20-29%；中度肥胖：>均值30-49%；重度肥胖：>均值50%体质指数（BMI）------体重/身高2（kg/m2）BMI≥同年龄同性别的第95百分位数好发年龄：婴儿期、5-6岁、青春期；食欲旺盛、睡眠性呼吸暂停（1/3重度肥胖症)、皮下脂肪丰满、性发育提前、心理障碍与行为问题:自卑、胆怯、孤独4护理措施：1）饮食疗法：基本原则：低于机体能量消耗，满足基本的营养和生长发育需要；每日食物供能总量的减少：低脂肪（20-25%）、低碳水化合物（40-45%）、高蛋白（30-35%）优质蛋白质1.5-2.5g/kg·d；鼓励患儿选择体积大、低热能的食品；培养良好的饮食习惯：少食多餐、不吃零食。2）运动疗法：运动形式：有氧运动，容易坚持，有体重移动；运动量：以患儿最大耐受力而定，避免过量运动；鼓励家长参与。3）心理护理：解除患儿心理负担。4）健康教育预防：孕期的预防，减少大量脂肪类食品的摄入；婴儿期定期检测体重变化及早干预；学龄前期，培养良好的饮食习惯，鼓励参加体育锻炼；青春期，鼓励参加集体活动，树立信心。二、维生素D缺乏性佝偻病1概述：由于vitD缺乏导致钙、磷代谢失常的一种慢性营养性疾病，主要特征为正在生长的骨骺软骨板不能正常钙化而致的骨骼病变，主要见于2岁以下小儿。2发病机制：如图VitD缺乏3临床表现：好发于3个月-2岁小儿肠道吸收钙磷减少初期（活动早期）：神经精神症状:易激惹、夜啼血钙降低多汗、枕秃、无明显骨骼改变甲状旁腺激期（活动期）：骨骼的改变：头部：颅骨软化：3~6月肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加PTH分泌不足方颅：8~9月破骨作用加强血钙下降前囟闭合延迟低血磷骨盐溶解释放乳牙萌出延迟胸部：1岁左右钙磷乘积下降血钙正常或偏低手足搐搦肋骨串珠鸡胸及漏斗胸骨钙化受阻佝偻病肋膈沟四肢：手脚镯、下肢弯曲脊柱:后凸和侧弯骨盆：扁平骨盆肌肉松弛、神经-精神发育迟滞恢复期：临床症状明显减轻或消失、血钙磷浓度逐渐恢复正常后遗症期：多见于2岁后小儿、无临床症状、不同程度的骨骼畸形、辅助检查正常4护理措施：1）定期户外活动，增加日光照射；2）合理补充维生素D，维生素D治疗2000-4000IU/d，口服1m，改为预防量400IU/d重症：20万-30万IU口服；3）预防骨骼畸形和骨折，避免负重和强力牵拉；4）加强体育锻炼；5）预防感染；6）健康教育—预防5预防：1）孕母(胎儿期)：增加户外活动多晒太阳、注意饮食含有丰富的维生素D钙磷和蛋白质的营养物质、妊娠后期在冬季补充维生素D；2）出生后婴儿：尽早户外活动，接受阳光照射VitD预防量：足月儿：生后2周VitD400IU/d早产儿：生后2周VitD800IU/d，3月后VitD400IU/d3）母乳喂养，及时添加辅食呼吸系统疾病一、解剖特点：上呼吸道-------鼻：鼻窦口大、婴儿无鼻毛、管腔短小、粘膜柔嫩、血管丰富意义：易感染、引起充血、水肿、阻塞，引起呼吸困难。咽：狭小垂直、咽鼓管宽直短水平、富含淋巴组织；意义：易咽后壁脓肿，中耳炎。喉：狭窄、漏斗形，富含血管、淋巴组织，粘膜柔嫩；意义：易充血、水肿，引起喉头狭窄，出现声音嘶哑和吸气性呼吸困难下呼吸道--------管腔狭窄、粘膜血管丰富、气道干燥、纤毛运动差、软骨柔软，右支气管粗短、垂直肺弹力组织差、肺泡数量少；意义：易感染、充血、水肿、阻塞，并发肺气肿及不张二、生理特点：呼吸频率、节律------呼吸频率：新生儿：40～45次/分；＜1岁：30~40次/分2~3岁：25～30次/分；4~7岁：20～25次/分；8~14岁：18～20次/分婴儿呼吸中枢尚未发育成熟，易节律不齐肺活量小呼吸类型、功能-------类型：婴幼儿腹式呼吸；以后胸腹式呼吸；功能：“三小”潮气量小三、小儿支气管哮喘：肺容积小概念：支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症（是哮喘的主要病理基础）性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性”（是哮喘的基本特征），当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷、呼吸困难等症状（是哮喘的主要临床表现），常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。临床表现---先兆症状：鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼痒、干咳典型症状：喘息和呼吸困难、咳嗽和咳痰、胸闷发作以夜间和晨起为重，可自行或用药后缓解一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气肿征象其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、反常呼吸）哮喘分期：急性发作期治疗：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；慢性持续期和缓解期防止症状加重和预防复发治疗上应坚持预防复发和缓解发作相结合的原则。抗炎治疗是哮喘现代治疗的核心，糖皮质激素是最有效的抗炎药物，吸入疗法是治疗哮喘的主要给药方式。目前尚无根治的方法。常见护理诊断------低效性呼吸型态：与气道狭窄、气道阻力增大有关。清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多且粘稠有关。焦虑：与哮喘反复发作与关。知识缺乏：家长或患儿缺乏疾病的预防和护理知识。潜在并发症：呼吸衰竭。护理措施：1环境与休息：保持室内空气新鲜，定时开窗通风；注意适当的休息2保持呼吸道通畅，缓解呼吸困难：1）患儿取坐位或半坐位，以利于呼吸；2）持续低流量的吸氧，氧浓度为30%--40%，定时进行血气分析，及时调整氧流量；3）给予雾化吸入，以湿化气道、稀释痰液；4）为患儿定时排背，鼓励患儿有效的咳嗽，促进分泌物的排出；5）保证摄入足够水分，降低分泌物的粘稠度；6）遵医嘱用药3密切观察病情变化：若患儿出现发绀、心率增快、血压下降及时协助医生共同抢救4心理护理：安慰患儿，减轻精神紧张5健康教育：指导呼吸运动方法、介绍用药方法及预防知识心血管疾病一、先天性心脏病病因-----未明，遗传因素（染色体易位、畸变，基因突变）、环境因素（宫内感染：风疹孕母接触大量放射线、孕母代谢性疾病、药物、酒精）先天性心脏病分类----左向右分流型（潜在紫绀型）最常见50%：VSD（室间隔缺损）、ASD（房间隔缺损）、PDA（动脉导管未闭）；右向左分流型（紫绀型）：法洛四联症（TOF）；无分流型（无紫绀型）：肺动脉狭窄（PS）1左向右分流先心病的症状：1）生长发育迟缓2）反复呼吸道感染3）呼吸困难4）喂养困难5）活动耐力下降6）心力衰竭2右向左分流先心病的症状：1）青紫2）杵状指(趾)3）高血色素4）活动能力下降5）蹲踞6）缺氧发作二、室间隔缺损：是最常见的先天性心脏病；1、临床表现：决定于缺损的大小和肺循环的阻力；小型缺损（缺损＜0.5cm）无明显症状，多于体检时发现杂音中型缺损（0.5～1.0cm）喂养困难，吸吮时气急，苍白，多汗，生长发育落后；反复呼吸道感染及大型缺损（＞1.0cm）心力衰竭；晚期出现艾森曼格综合征：肺动脉高压2、心电图：小型室间隔缺损者心电图基本正常；治疗：不一定需要治疗中型缺损者左心室肥大；5-6岁做手术大型缺损者有左、右心室肥大反复肺炎心衰者：可在6月-2岁内做手术介入治疗三、房间隔缺损：是第二位常见类型；1、临床表现--缺损小者可无症状，仅在体检时发现胸骨左缘第2～3肋间有收缩期杂音。缺损大者表现为活动后气促、乏力、生长发育迟缓易患呼吸道感染。2、ASD的治疗：介入性治疗----双盘堵塞装置、蚌状伞或蘑菇伞关闭缺损；房间隔修补术四、动脉导管未闭：是第三位常见类型；1、临床表现---导管细小者，临床可无症状；导管粗大者，患儿疲劳、多汗，生长发育的落后，易合并呼吸道感染；周围血管征；差异性青紫（肺动脉高压时，产生右向左分流，出现下半身青紫）。2、PDA的治疗：早产儿于生后一周内，用布洛芬治疗；介入治疗（用微型弹簧伞堵塞动脉导管）手术结扎或切断缝扎导管五、法洛四联症：是小儿最常见的青紫型先天性心脏病；1、临床表现：青紫（多见于毛细血管丰富的浅表部位）、蹲踞现象（于行走活动时，常主动下蹲片刻）、缺氧发作（多发生于婴儿期在吃奶或哭闹时）、杵状指趾、脑血栓、生长发育落后辅助检查：典型者心影呈靴形2、治疗：外科治疗：多在1岁内手术治疗（以根治手术为主、姑息手术）缺氧发作时给予（膝胸卧位、吸氧、皮下注射吗啡、纠正酸中毒）3常见护理诊断：活动无耐力：与先心病体循环血量减少或血氧饱和度下降有关。生长发育迟缓：与先心病体循环血量减少或血氧饱和度下降影响生长发育有关。潜在并发症：脑血栓、心力衰竭。焦虑：与疾病的威胁和对手术担忧有关。4护理措施：1）建立合理生活制度,保证休息、适当活动；2）保证营养、耐心喂养；3)预防感染,保护性隔离；4)观察病情：生长发育、生命体征、并发症,注意心功能状况,发现心衰,配合医生抢救；5）避免剧烈哭闹、过饱和便秘，防止缺氧发作；6）青紫型先心病患儿,应供给足够的液量,防止血浓缩致血栓形成；7）心理护理：解释病情,解除患儿及家长的紧张和对手术的恐惧。六、病毒性心肌炎：1病因：任何病毒感染均可累及心脏，以柯萨奇病毒乙组（1-6型）最常见2临床表现：轻症：无自觉症状或乏力，仅心电图的异常；典型表现：前驱症状（上呼吸道感染或肠道感染症状；乏力、气促、心悸和心前区不适或腹痛等；体征：心动过速（或过缓），第一心音低钝，期前收缩、奔马律或心包摩擦音）重型：充血性心力衰竭或心源性休克，严重心律失常，猝死。3常见护理诊断：活动无耐力：与心肌收缩力下降、组织供氧不足有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克4护理措施：1）休息：急性期卧床休息，至症状消除后3～4周；有心衰及心脏扩大者绝对卧床休息3个月；恢复期应限制活动至少3个月；一般总休息时间不少于6个月2）严密观察病情，及时发现和处理并发症；3）对症处理；4）健康教育：介绍本病的治疗过程和预后；强调休息对心肌炎恢复的重要性；告知预防呼吸道感染和消化道感染的常识；带药患儿，了解抗心律失常药物的名称、剂量、用药方法及其副作用；嘱咐患儿出院后定期到门诊复查。消化系统疾病一、体液平衡：维持水、电解质、酸碱度和渗透压的正常。小儿体液平衡特点：体液的总量-----年龄越小，体液占体重的比例越大体液的分布---年龄越小，细胞外液量相对越多；水分需求量---大，调节功能差，易发生水代谢紊乱二.水、电解质和酸碱平衡紊乱：1.脱水：指水的摄入不足和丢失量过多引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。2等渗性脱水的程度：如右图症状轻度中度重度3脱水的性质：指现存体液渗透压的改体重下降＜5%5~10%10%钠是决定细胞外液渗透压的主要成分精神稍差萎靡烦燥淡漠昏迷不同性质脱水的比较（如下图）：眼泪少明显减少无等渗低渗高渗尿量稍少明显减少无发生率（%）40～8020～502～12皮肤弹性尚可较差极差失水与失钠失水=失钠失钠＞失水失水＞失钠唇粘膜稍干燥干燥极干燥血清钠130～150＜130＞150前囟眼窝稍凹陷明显凹陷深凹丢失的体液细胞外液细胞外液细胞内液循环情况正常四肢稍凉休克等渗性脱水原因：急性腹泻、呕吐、胃肠液引流、肠瘘及短期饥饿；低渗性脱水原因：丧失大量消化液而只补充水分、大汗后只补充水分、大面积烧伤高渗性脱水原因：饮水不足、失水过多4低钾血症：血钾<3.5mmol/L时称为低钾血症主要表现：神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡、腱反射减弱或消失；骨骼肌（无力(弛缓性瘫痪、呼吸肌麻痹)；平滑肌（腹胀、肠鸣音减弱、严重肠麻痹）心血管：心音低钝、心动过速或减慢、心衰、猝死，心电图改变5代谢性酸中毒：由于代谢絮乱使血浆中[H+]增加或[HCO3-]减少所引起，是小儿最常见的酸碱平衡类型。临床表现：轻度酸中毒：症状不明显，主要靠病史和血气分析作出诊断重度酸中毒：呼吸深快、口唇樱桃红、腹痛、呕吐、精神萎靡或烦躁不安、昏睡、昏迷三、常用液体的配制：溶液张力：指溶液中电解质所产生的渗透压。1非电解质溶液---仅用于补充水分和部分热量；无张，不能起到维持血浆渗透压的作用5％和10％GS2电解质溶液----用于补充损失的液体、电解质，纠正酸碱紊乱0.9％NS和复方氯化钠溶液是等张溶液；3％氯化钠（高张）用于纠正低钠血症碱性溶液----用于纠正酸中毒；碳酸氢钠：制剂为5％高张液，1.4％溶液为等张液乳酸钠：制剂为11.2％溶液，1.87％溶液为等张液10%氯化钾：溶液的浓度≤0.3％3混合溶液-------1:1溶液：1份生理盐水和1份5%或10%的葡萄糖溶液为1/2张液体2:1等张含钠液：2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠溶液为等张液体2:3:1溶液：2份NS、3份5%或10%的GS、1份1.4%NaHCO为1/2张液体4:3:2溶液：4NS、3份5%或10%GS、2份1.4%碳酸氢钠为2/3张液体四、液体疗法：目的：纠正体内已经存在的水、电解质紊乱→恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分→恢复正常的生理功能步骤：口服补液-----用于腹泻时脱水的预防及轻、中度脱水的治疗补液量：轻度脱水50~80ml/kg补液方法：少量多次口服中度脱水80~100ml/kg所需液量8~12小时内服完静脉补液------适于中度以上脱水或吐泻较重的患儿(1)纠正脱水：定量----包括累积损失量、继续损失量、生理需要量以上三部分的总量，在禁食的条件下24h：轻度：90~120ml/kg、中度：120~150ml/kg、重度：150~180ml/kg定性----根据脱水性质选用不同张力溶液；原则：先浓后淡定速----根据脱水程度及继续损失的量和速度确定；原则：先快后慢累积损失量定量(补液量)----轻度：50ml/kg、中度：50~100ml/kg、重度：100~120ml/kg补充：定性--等渗脱水：1/2~2/3张、低渗脱水：等张~2/3张、高渗脱水：1/4~1/3张定速----原则：先快后慢；重症：先扩容：20ml/kg30’~1h内其余：8~12h内完成继续损失量定量(补液量)----丢多少补多少补充：定性(补液成分)----一般按1/2~1/3张补给定速(补液速度)-----于补完累积损失量后12~16h内均匀滴入生理需要量定量(补液量)-------约为60~80ml/kg.d（包括口服）补充：定性(补液成分）----一般按1/5张补给定速(补液速度)------与继续损失量一起在12~16h内均匀滴入(2)纠正酸中毒：轻、中度：无需纠正，病因处理；重度：按化验结果给予矫正5％NaHCO(3)补钾：见尿补钾；口服或静脉：静脉补钾剂0.15~0.2g/kg，浓度不超过0.3％(新生儿0.15％～0.2％)，每日总滴注时间不少于6~8h(4)补钙：出现低钙症状时,10%葡萄酸钙5~10ml静脉缓慢注射结缔组织病一、过敏性紫癜：以小血管炎为主要病变的血管炎综合征。1临床表现----急性起病，乏力，低热等；皮肤紫癜：高出皮面，初为粉红色斑丘疹，后呈棕褐色退压之不退色，下肢、臀部多见，对称性、伸面为主，可伴荨麻疹、血管神经性水肿1-2周消退，不留痕迹）；消化道症状：皮疹发生1周内出现、反复的阵发性腹痛、血便）关节肿痛：游走性，多为大关节，不留畸形）；紫癜性肾炎：紫癜发生后出现病情轻重不一，多数可自行痊愈。2治疗：无特效疗法，去除致病因素，对症治疗；荨麻疹：抗组胺药、钙剂；消化道出血：无渣；严重者禁食；腹痛：解痉剂；紫癜：VitC；腹型紫癜：皮质激素；抗血小板凝集：阿司匹林3常见护理诊断：皮肤完整性受损：与变态反应性血管炎有关。疼痛：与关节疼痛和肠道变态反应性炎症有关。潜在并发症：消化道出血：与肠道变态反应性炎症有关紫癜性肾炎：与肾变态反应性炎症有关4护理措施:1）休息：急性期及病情严重者卧床；2）饮食：忌食辛、辣刺激性食物、忌食鱼虾等易致敏食物和以前未吃过的食物，消化道明显出血者:禁食，大便潜血阳性者：无渣，少渣，流食3）皮肤护理4）关节肿痛的护理，选用功能位、热敷；5）腹痛的护理：卧床休息严密观察；6）健康教育：安慰病人，给予解释树立战胜疾病的信心，做好出院指导，嘱病人定期复查。二、皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）1临床表现：发热：首发，（持续稽留热或弛张热，抗生素无效；）皮肤粘膜的表现（：皮疹：向心性、多形性）；粘膜：（球结膜、口咽唇粘膜充血）；手足硬肿：（指趾梭形肿胀，疼痛，关节强直）；指趾端脱皮；颈淋巴结非化脓性肿大（一过性）；心血管症状和体征：（心肌炎、心包炎和心内膜炎；冠状动脉瘤：最严重）；其他（关节肿痛、蛋白尿、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸系统）2治疗：阿司匹林：首选，30-100mg/kg.d,2W；3-5mg/kg.d；丙种球蛋白：2g/kg，10天内用药降低冠状动脉瘤的发生率；皮质激素：促进冠状动脉的修复3常见护理诊断：体温过高：与感染、免疫反应等因素有关。皮肤完整性受损：与小血管炎有关口腔粘膜改变：与小血管炎有关潜在并发症：冠状动脉瘤：与冠状动脉受损有关4护理措施：1）发热的护理：急性期绝对卧床休息；监测体温、观察热型及伴随症状；鼓励患儿多饮水；给予高热量、高维生素、高蛋白质的流质、半流质饮食；2）皮肤、口腔粘膜及眼睛的护理：保持皮肤口腔的清洁，防止继发感染；3）监测病情：密切监测患儿有无心血管损害症状4）药物副作用的观察：阿司匹林、丙球；5）健康教育：多给患儿精神安慰，减少不安心理。血液系统疾病一小儿造血特点：胚胎期造血（中胚叶造血、肝脾造血、骨髓造血）、生后造血（骨髓造血、骨髓外造血）血象特点：血容量多；白细胞：总数---生后渐减少，8岁同成人；分类---四六两交叉，七岁同成人1生理性贫血：出生后由于红细胞生成素减少、生理性溶血、循环血量增加等因素，小儿在生后2-3个月时红细胞数降至3.0x1012/L，血红蛋白降至110g/L，出现轻度贫血称为生理性贫血。3个月后可自然恢复。2贫血：是指外周血液中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。诊断标准：WHO6个月-6岁--<110g/L；6岁-14岁--<120g/L贫血的程度：如图（Hb含量（g/L））程度6--14岁新生儿贫血的分类：轻度90~120144--120按病因分失血性、溶血性、生成不足性贫血中度60~90120---90按形态学分大细胞性、正细胞性、单纯小细胞重度30~6090---60性、小细胞性低色素性贫血极重度<30<60二、营养性缺铁性贫血：是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种低色素小细胞性贫血多见于6个月-2岁的婴幼儿1、病因：先天贮铁不足、铁的摄入不足、生长发育过快、铁吸收障碍、铁的丢失过多2、临床表现：一般表现：皮肤苍白，易疲劳，精神萎靡，年长儿诉头晕、耳鸣髓外造血的表现：肝脾淋巴结肿大非造血系统的表现：消化系统（食欲减退、异食癖）、心血管系统（心率增快）、神经系统（烦躁不安、记忆力减退）、其他：皮肤粘膜改变，生长迟，易合并感染：3治疗：1）祛除病因；2）补铁治疗：口服铁剂：用二价铁元素，元素铁4-6mg/kg.d注射铁剂：深部肌肉注射；3）疗程：铁剂的治疗应至血红蛋白达到正常水平后2个月左右停药，以补足储存铁；4）输血治疗4常见护理诊断：营养失调：低于机体需要量：与铁供应不足、吸收不良、丢失过多有关有感染的危险：与机体免疫功能下降有关活动无耐力：与贫血致组织缺氧有关知识缺乏：家长和患儿缺乏营养知识；潜在并发症：心功能不全；药物副作用铁剂5护理措施：1）注意休息、适量活动；2）合理安排饮食，及时添加含铁丰富的辅食；3）应用铁剂的护理要点：口服铁剂---以元素铁计算，一般4-6mg/kg.d分2--3次口服，疗程为2--6个月；口服铁剂从小剂量开始，两餐之间，与维生素C、果汁同服，避免与牛奶、钙片、茶水同服。注射铁剂----深部肌肉注射，每次更换注射部位。观察药物疗效----症状减轻，用药后3--4天网织红细胞升高，一周后血红蛋白渐升高。观察药物副作用。预防感染。防止受伤。健康教育---贫血纠正后培养良好的饮食习惯，这是防止复发和保证生长发育的关键。三、急性白血病根据增生白细胞种类的不同分为：急性淋巴细胞性白血病（常见ALL）和急性髓细胞性白血病1临床表现：1）起病较急；2）发热，抗生素治疗无效；感染，多为高热；3）贫血；4）出血；5）组织器官浸润：肝脾淋巴结肿大、骨和关节浸润、中枢神经系统、睾丸浸润、绿色瘤2治疗：方法---以化疗为主的综合疗法；化疗原则：按型选择方案，联合、足量、间歇、交替、长期；化疗程序：分阶段序贯进行-----诱导缓解、巩固强化、髓外白血病预防治疗、维持治疗和强化治疗的交替（疗程一般2.5~3.5年）3护理措施：1）预防感染：保护性隔离（与其他病种患儿分室居住、房间每日消毒）；皮肤粘膜的护理（注意个人卫生）；饮食注意事项（加强营养注意饮食卫生、给予高蛋白高维生素高热量的饮食）；避免预防接种（免疫功能低下者）2）预防出血：注意休息；润滑鼻粘膜；禁食过硬、刺激性食物；保持大便通畅；玩具的安全3）用药的护理----静脉化疗的注意事项：需有计划地选择使用血管，随时观察输液有无渗漏，有些药物应避光，观察和处理化疗药物的毒副反应----骨髓抑制、消化道反应、口腔粘膜损害、泌尿系统；4）提供情感和心理支持，减轻或消除恐惧心理；5）健康教育，定期随访神经系统疾病一、小儿惊厥：全身或局部骨骼肌突然发生不自主收缩，常伴意识障碍。1临床表现：发作时全身或局部肌群突发阵挛、松驰交替或强直性抽搐；双眼凝视；口吐白沫、紫绀；意识障碍→清醒→疲倦而睡觉；可伴大小便失禁、舌咬伤、肌肉关节损害；发作可持续数秒、数分，大多在5-10分钟之内2高热惊厥---单纯型高热惊厥的特点：年龄------6个月-3岁；抽搐时间----发热24小时内；发作时的体温----病初体温骤升多在38.5℃以上；神经疾病----无；惊厥发作表现-----一般为全身性、对称性；惊厥持续时间----短，极少超过10分钟惊厥次数----少，一次性病程多为一次；神经系统检查------正常脑电图----热退1-2周后正常；预后------良好3惊厥持续状态：如惊厥时间超过30分钟或两次发作间歇期意识不能完全恢复称惊厥持续状态。4治疗原则：迅速控制惊厥发作、防治脑水肿、寻找和治疗病因、预防复发一般治疗---患儿侧卧，防止呕吐物吸入，保持气道通畅，吸氧，降温，建立静脉通道，取血化验纠正代谢紊乱；控制发作----地西泮（安定）为首选、苯妥英钠、苯巴比妥、10％水合氯醛对新生儿惊厥-----低血糖：静脉注射25％葡萄糖；低血钙：给予10％葡萄糖酸钙；维生素B缺乏或依赖症：静脉注维生素B6。5护理措施：1）做好抢救工作；2）防止窒息：立即松解衣扣，取侧卧位，保持气道通畅；3）防止外伤：不可约束患儿肢体、防止舌咬伤、防止跌伤意外；4）降温；必要时吸氧；5）药物治疗和护理；6）病情观察：观察惊险厥类型（全身发作、局限性抽搐），观察生命体征，观察伴随症状二、癫痫临床表现：部分性发作---单纯部分性发作（运动性发作、感觉性发作、自主神经症状发作、精神症状性发作），复杂部分性发作，局灶性发作演变为全面性发作。------全身性发作（失神发作、强直-阵挛发作（大发作）、强直性发作、阵挛性发作、肌阵挛发作、失张力发作、痉挛发作）癫痫持续状态：癫痫发作持续30分钟以上，或反复发作、发作间期意识不恢复者，称为癫痫持续状态。1治疗原则：彻底祛除病因、避免诱发因素、坚持长期规律治疗抗癫痫药物的使用原则：按发作类型选药、掌握正确开始治疗的时间、尽量单药治疗、合理联合用药、物剂量个体化、长期规律服药，定期复查，注意观察疗效和药物的毒副作用2护理措施：避免诱发因素（培养良好的生活习惯、保证睡眠和休息、精神愉快情绪稳定）、预防感染（加强锻炼增加机体抵抗力，保持口腔清洁）、合理安排饮食（给予高营养高维生素高热量饮食）、药物治疗的护理（介绍用药原则、定期检查）、癫痫发作的护理（立即松解衣扣，取侧卧位，保持气道通畅、不可约束患儿肢体、防止舌咬伤）、心理护理、健康教育三、新生儿缺血缺氧性脑病：1病因：缺氧是发病的核心；产前----宫内窘迫产时-----窒息产后-----重度贫血等2临床表现：意识障碍、肌张力异常、原始反射改变、颅高压、脑干症状3治疗：1）支持疗法：三支持）供氧，维持血气和pH在正常范围,纠正酸中毒和电解质紊乱；维持周身和各脏器足够的血液灌注，使血压和心率维持在正常范围；维持血糖在正常高值（5.0mmol/L)2）对症（三对症）：控制惊厥（苯巴比妥钠、安定）；治疗脑水肿（速尿、甘露醇限制液体入量）；控制及缓解脑干症状（纳洛酮）3）亚低温治疗：适用于足月儿4护理措施：保持呼吸道通畅（清理呼吸道分泌物、选择合适的给氧方式、监测氧浓度及效果）；监测（生命体征、神志、瞳孔、前囟、肌张力、药物反应：呼吸抑制）；亚低温治疗的护理：降低脑细胞的代谢率（循环水冷却法；头部温度34-35℃；身体保暖35.5℃：远红外/热水袋；防止硬肿症、烫伤；复温缓慢>5小时，避免引起低血压；监测：生命体征、末梢循环，出入量等）；新生儿早期干预（体能康复训练、智能发育干预）四、脑性瘫痪1病因：早产、低体重、脑缺血缺氧、产伤、先天发育异常、胆红素脑病、宫内感染2临床表现：1）基本表现：运动障碍、运动发育落后、肌张力异常、姿势异常、神经反射异常2）临床分型：痉挛型、不随意运动型、共济失调型、强直型、震颤型、肌张力低下型、混合型3）痉挛型：最常见，占60~70%上肢肌张力增高（肩关节内收、肘关节屈曲、手指屈曲紧握），拇指内收、下肢肌张力增高、髋关节内旋、大腿外展困难、踝关节跖屈、行走时踮脚、剪刀样步态4）不随意运动型：占20%难以用意志控制的不自主运动；紧张时增多，安静时减少，入睡后消失语言障碍、智力障碍不严重、肌张力正常5）共济失调型：步态不稳、走路时两足间距加宽、四肢动作不协调、肌张力低下、腱反射减弱6）强直型：很少见、身体异常僵硬、运动减少7）震颤型：很罕见、2岁后有震颤和步态不稳、轻度智力低下、肌张力低下型、四肢软瘫、仰卧时四肢呈外展外旋位3治疗原则：早期发现、早期治疗；促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势；全面、多样化的综合治疗；家庭训练和医生指导相结合急救与重症监护一、急性颅内压增高：颅内压增高：>180mmH2O(3岁以上)1临床表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍、生命体征变化（两慢一高：血压增高、心率减慢、呼吸减慢不规则）、眼部体征、头部体征？（前囟改变、骨缝开裂、头围增大）、惊厥、肌张力增高、脑疝（枕骨大孔疝、小脑幕切迹疝）2治疗：降低颅内压（脱水疗法、侧脑室控制性引流、控制性过度通气、肾上腺皮质激素、低温亚冬眠疗法）；液体疗法（保持患儿在轻度脱水状态）；防治呼吸衰竭；病因治疗3护理措施：1）体位----安静卧床，头肩抬高30°，如有脑疝症状应平卧；2）保持患儿绝对安静，防止颅内压的骤然增高---避免突然搬动患儿头部、避免胸内压或腹内压增高、呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便；及时控制癫痫发作；3）监测生命体征；4）监测神经系统---意识状态、瞳孔、神经症状体征；5）监测血气、水电解质；6）监测药物使用效果与副作用---甘露醇（气温低时先加温使结晶溶解，15--30分钟内快速静脉滴入或推注，避免药液漏出血管外）；速尿；侧脑室引流：2-3滴/分；控制性过度通气：监测血气；亚冬眠：35℃7）昏迷患儿注意眼、口、鼻、皮肤的护理二、心肺脑复苏CPR1心跳呼吸骤停的诊断：症状体征----意识突然丧失；大动脉搏动消失，血压测不出；心音消失或心动严重过缓;；呼吸停止或严重呼吸困难，以上为主要条件；瞳孔散大、紫绀为参考依据。2心肺复苏的常规步骤：基础生命支持：A开放气道、B人工通气、C人工循环高级生命支持：D药物治疗、E心电监护、F除颤后续生命支持：G病情评估、H脑复苏、I加强护理Ａ开放气道：平硬地，去枕，仰卧，伸直气道，清除分泌物、异物、呕吐物通畅气道方法：推荐：仰头抬颏法较少：托下颌法Ｂ人工通气：口对口人工呼吸、复苏囊人工呼吸、气管内插管人工呼吸标准：完全覆盖住口鼻，观察到胸廓起伏，吹气时间>1S，儿童18-20次/分，婴儿30-40次/分Ｃ人工循环：胸外心脏按压位置----1岁以内乳头连线中点下一横指下缘，1岁以上胸骨中下1/3交界处；方法-----1岁以内2或3指按压/双拇指环抱按压1～7岁单掌法/叠掌法或与成人相似深度---达到胸廓1/3~1/2；频率---100次/分；两次按压间隙胸廓充分回弹，最短的中断胸外按压，按压通气比30:2Ｄ．药物治疗：用药途径：静脉通道、气管内、骨髓腔内（肾上腺素：首选）E心电监护F除颤：首次除颤2J/kg，之后可选用4J/kg，一次电击后立即进行CPRG病情评估H脑复苏：氧疗；降低颅内压；降低脑细胞代谢率（低温疗法)；促进脑细胞恢复；应用皮质激素；消除

徐刚

耳鸣治疗

耳鸣是一种常见的临床症状，它并不是一种疾病。耳鸣通常是指在无任何外界相应的声源或电刺激时耳内或头部所产生的声音的主观感觉，即主观性耳鸣，简称耳鸣。从广义角度讲，耳鸣也还包括客观性耳鸣，后者有相应的声源，如血管源性或肌源性的杂音等。耳鸣不同于幻觉，在无外界声源情况下患者所听到的有具体内容的声音如音乐或话语均为幻听。传统大法1、药物治疗：药物治疗一般运用纯中成药配方，运动传统辨证分型，采用针对性治疗，但是效果几乎并不见明显。2、手术治疗：在非不得以的情况下，一般不提倡手术治疗，因为这种治疗办法给患者造成很大的痛苦和承重的经济负担，况且效果也不怎么理想。耳鸣的手术治疗过去对严重耳鸣采用的破坏性手术现已逐渐放弃。因为这些手术的短期疗效较好，但复发率高。原因是耳鸣有部位游走，逐渐中枢化的趋势。国外现在主要是针对血管袢压迫听神经引起的耳鸣采用手术治疗。方法是进行血管袢的减压，它是半面痉挛及三叉神经痛的治疗方法。通过第八对脑神经的减压手术来治疗耳鸣远期疗效欠佳，现在不能做常规使用。3、助听器疗法：运用助听器，扩大外部声音，刺激听觉神经系统，以达到听力有所好转。综合疗法包括助听器、掩蔽治疗、习服治疗等等。1、助听器：有听力下降者可以通过佩戴助听器进行治疗。可以编一套特殊的程序，把背景噪声放大，在听力得到改善的同时，环境噪声也会相应增加，这样耳鸣与环境噪声之间的信号强度差缩小，能够降低耳鸣的响度，起到治疗耳鸣的作用。2、掩蔽治疗：外周性耳鸣的掩蔽治疗效果好。但是对于神经性耳鸣要想进行掩蔽治疗必须使用与耳鸣同频的纯音，音量还必须超过耳鸣20分贝，患者很难耐受。过高的响度还有可能造成噪声性损伤，因此现在多使用宽带噪声治疗。3、习服治疗：习服治疗的原理是部分耳鸣的原发部位在听觉中枢；而且慢性耳鸣有中枢化的趋势。因此治疗方法就是让中枢系统对耳鸣的敏感度下降乃至消失，即努力重建听觉系统的过滤功能，终止对耳鸣的听觉感受。习服治疗包括耳鸣不全掩蔽、松弛疗法、转移注意力以及医生咨询。国外采用类似于耳背式助听器的一种噪声仪发送各种频率的声音，也可以采用特制的光盘、收录机、磁带等进行训练以达到对耳鸣的适应习惯。习服治疗需要一定的强度和足够长的治疗时间。每天要保证4-6小时治疗，持续1-2年。同时注意音量不要太大，只要刚好达到听阈即可。助听器也能起到同样的作用。4、磁刺激疗法：反复经颅磁场刺激是一种皮层中枢神经系统病变的检查方法，也可用于治疗。但这种方法目前还停留在理论研究层面，其可靠性、可行性和效果尚缺乏充分的临床证据支持。5、电刺激疗法：早在200多年前就有人尝试用外周电刺激方法治疗耳鸣。有经皮肤、乳突、鼓室、鼓岬及耳蜗内等不同方法，疗效报告不尽相同，但无前瞻性对照研究。这种耳鸣治疗方法的目的性、可靠性、有效性及可行性仍有争论。对于听力基本丧失，已进行了人工耳蜗植入的患者耳鸣，可用电刺激进行有效地治疗，但至今未成为一种常规的治疗方法。其适应症比较窄，只适用于重度以上耳聋患者。有学者报告对没有听力下降的严重耳鸣的患者进行人工耳蜗植入后，耳鸣完全消失。因此各种类型的电刺激疗法可能是治疗耳鸣的一种新的有效模式，值得进一步探讨。6、行为医学疗法：用行为认知疗法治疗耳鸣包裹听觉过敏是一种新的有效模式。主要依据是慢性耳鸣患者对耳鸣的认知超敏感。在慢性耳鸣的治疗过程中，逐渐发现行为认知疗法优于药物治疗和耳鸣掩蔽器治疗。行为认知疗法的目的是通过特殊学习过程降低耳鸣的敏感程度，可能需要借助于一些有规律的外界刺激。慢性耳鸣的治疗原则就是对耳鸣长期持久适应，达到代偿目的，即耳鸣的脱敏疗法，主要包括行为认知疗法，通过认知脱敏来达到对耳鸣的适应。这就需要患者良好的合作，主动地学习。包括：全面诊断、医生提供详细的咨询建议及患者自身训练。具体来说就是耳鼻喉科医生进行全面诊断，尽可能找到引起耳鸣的原发病。填写规范的耳鸣问诊表，了解耳鸣严重程度并作为疗效的判定标准，并进行心理诊断，咨询建议。耳科医生要与助听器验配师密切合作决定是否选择助听器或掩蔽器。患者要定期接受耳科医生和心理医生的咨询建议，包括相应的行为诊断，原则上整个疗程在18个月以上。7、放松疗法：烦躁的耳鸣会引起紧张反应如神经质，过度兴奋，睡眠障碍等，可以通过有针对性的放松疗法及躯体治疗进行抑制。放松疗法如针灸，按摩，生物反馈等物理疗法可分散患者的注意力。偏方大法1、耳鸣不止。用乌头(烧作灰)、菖蒲，等分为末棉花裹着塞耳内。一天换药两次。2、耳鸣耳痒(耳中如闻流乐声及风声，不治成聋)用新掘得的生乌头，乘湿削如枣核大，塞耳内。一天换二次，几天病愈。3、治耳鸣耳闭验方。用骨碎补削作细条，炮过，乘热寒耳中。4、耳中常鸣。用生地黄一截塞耳中，一天换几次。生地黄煨熟塞耳更好。5、耳鸣的治疗便方。用盐五升，蒸热，装在袋中，以耳枕之。袋冷则换。6、治耳鸣耳聋(突然耳聋，肾虚，耳内如有风水钟鼓声)。用穿山甲一大片，以蛤粉炒赤。加蝎梢七个、麝香少许，共研为末，另以麻油化蜡，调末作成挺子。棉裹塞耳内。食疗大法1.首先要尽量避免高脂肪含量食物的摄取，过多地摄入脂肪，会降低身体的抵抗力，造成肥胖，所以大家一定要控制量的摄取。老年人每日脂肪总摄入量应控制在大约40克，应少吃各种动物内脏、肥肉、奶油、蛋黄、鱼子、油炸食物等富含脂类的食物。2.多食含锌食物。含锌丰富的食物有：鱼、牛肉、猪肝、鸡、鸡肝、鸡蛋、各种海产品;苹果、橘子、核桃、黄瓜、西红柿、白菜、萝卜等。3.常吃有活血作用的食物。活血化瘀能扩张血管，改善血液黏稠度，有利于保持耳部小血管的正常微循环。可常食用黑木耳、韭菜、红葡萄酒、黄酒等。4.多吃含铁丰富的食物。5.多吃含维生素C、E蔬菜及干果。6.忌食腥膻发物。7.忌辛辣刺激性食物。耳鸣治疗目前仍旧是一个世界难题，相比较西方国家对耳鸣的重视程度和治疗水平，我国仍有很大差距。耳鸣治愈有两个标准，一是彻底消失，另一个是耳鸣仍然存在，但耳鸣人士已经基本忽略其存在，对生活不再产生影响，所以很多的耳鸣人士急于让耳鸣症状完全消失可能是不现实的，因为耳鸣的产生原因确实非常复杂，如果能与其和平共处，甚至“做成朋友”，也不失为一种积极的态度，事实上国外治疗耳鸣正是在这方面收到了很好的效果，耳鸣治愈率（如果按照两个标准衡量）可达80%。目前确实没有任何一种药物可以包治耳鸣，所谓的报纸宣传祖传秘方纯属无稽之谈。合理的采取联合治疗，希望耳鸣人士早日达到康复。

王涛

颅内动脉瘤

症状和体征(1)先兆症状：40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩大或漏血及脑局部缺血的过程，这些先兆症状在女性病人中出现的机会较多，青年人较老年人发生率高，各部位动脉瘤以颈内动脉-后交通动脉动脉瘤出现先兆症状的发生率最高，后部循环的动脉瘤出现先兆症状最少，概括起来先兆症状可分为三类，即：①动脉瘤漏血症状：表现为全头痛，恶心，颈部僵硬疼痛，腰背酸痛，畏光，乏力，嗜睡等。②血管性症状：表现为局部头痛，眼面痛，视力下降，视野缺损和眼球外肌麻痹等，这是由于动脉瘤突然扩大引起的，最有定侧和定位意义的先兆症状为眼外肌麻痹，但仅发生在7.4%的病人。③缺血性症状：表现为运动障碍，感觉障碍，幻视，平衡功能障碍，眩晕等，以颈内动脉-后交通动脉动脉瘤出现缺血性先兆症状最常见，可达69.2%，椎-基动脉动脉瘤则较少出现，这些表现可能与动脉痉挛以及血管闭塞或栓塞有关。先兆症状中以头痛和眩晕最常见，但均无特异性，其中以漏血症状临床意义最大，应注意早行腰穿和脑血管造影确诊，早期处理以防破裂发生，从先兆症状出现到发生大出血平均为3周，动脉瘤破裂常发生在漏血症状出现后的1周左右，先兆症状出现后不久即可能有大出血，并且先兆症状的性质和发生率及间隔时间与动脉瘤的部位有关，前交通动脉和大脑前动脉动脉瘤56.5%出现先兆症状，表现为全头痛，恶心呕吐，从症状开始到大出血平均间隔时间为16.9天;大脑中动脉48.8%有先兆症状，表现为全头痛，运动障碍，恶心呕吐等，平均间隔时间为6天;颈内动脉动脉瘤68.8%有先兆症状，表现为局限性头痛，恶心呕吐，眼外肌麻痹等，平均间隔时间为7.3天。(2)出血症状：80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见，出血症状的轻重与动脉瘤的部位，出血的急缓及程度等有关。①诱因与起病：部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动，咳嗽，用力大便，奔跑，酒后，情绪激动，忧虑，性生活等，部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中，多数病人突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现，头痛常从枕部或前额开始，迅速遍及全头延及颈项，肩背和腰腿等部位，41%～81%的病人在起病时或起病后出现不同程度的意识障碍，部分病人起病时仅诉说不同程度的头痛，眩晕，颈部僵硬，无其他症状;部分病人起病时无任何诉说，表现为突然昏倒，深昏迷，迅速出现呼吸衰竭，甚至于几分钟或几十分钟内死亡，部分病人起病时先呼喊头痛，继之昏迷，躁动，频繁呕吐，抽搐，可于几分钟或几十分钟后清醒，但仍有精神错乱，嗜睡等表现。②出血引起的局灶性神经症状：单纯蛛网膜下腔出血很少引起局灶性神经症状，但动脉瘤破裂出血并不都引起蛛网膜下腔出血，尤其是各动脉分支上的动脉瘤，破裂出血会引起脑实质内血肿，蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性，因脑水肿或脑血管痉挛等引起精神错乱(记忆力障碍，虚构等)，偏瘫(7%～35%)，偏盲偏身感觉障碍，失语和锥体束征(30%～52%)，7%～36%的病人出现视盘水肿，1%～7%的病人出现玻璃体下出血等。脑实质内血肿引起症状与动脉瘤的部位有关，例如大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，引起痴呆，记忆力下降，大小便失禁，偏瘫，失语等，大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫，偏盲，失语及颞叶疝等症状，后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现，脑实质内血肿尚可引起癫痫，多为全身性发作，如脑干周围积血，还可引起强直性抽搐发作。③全身性症状：破裂出血后可出现一系列的全身性症状：A.血压升高：起病后病人血压多突然升高，常为暂时性的，一般于数天到3周后恢复正常，这可能与出血影响下丘脑中枢或颅内压增高所致。B.体温升高：多数病人不超过39℃，多在38℃左右，体温升高常发生在起病后24～96h，一般于5天～2周内恢复正常。C.脑心综合征：临床表现为发病后1～2天内，一过性高血压，意识障碍，呼吸困难，急性肺水肿，癫痫，严重者可出现急性心肌梗死(多在发病后第1周内发生)，心电图表现为心律失常及类急性心肌梗死改变，即Q-T时间延长，P波U波增高，ST段升高或降低，T波倒置等，意识障碍越重，出现心电图异常的几率越高，据报道蛛网膜下腔出血后心电图异常的发生率为74.5%～100%，一般认为脑心综合征的发病机制为发病后血中儿茶酚胺水平增高，以及下丘脑功能紊乱引起交感神经兴奋性增高有关，另外，继发性颅内高压和脑血管痉挛亦可影响自主神经中枢引起脑心综合征。D.胃肠出血：少数病人可出现上消化道出血征象，表现为呕吐咖啡样物或柏油样便，系出血影响下丘脑及自主神经中枢导致胃肠黏膜扩张而出血，病人尚可出现血糖升高，糖尿，蛋白尿，白细胞增多，中枢性高热，抗利尿激素分泌异常及电解质紊乱等。④再出血：动脉瘤一旦破裂将会反复出血，其再出血率为9.8%～30%，据统计再出血的时间常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年内再出血，3%可于更长时间发生破裂再出血，第一次出血后存活的时间愈长，再出血的机会愈小，如病人意识障碍突然加重，或现在症状再次加重，瘫痪加重以及出现新的神经系统体征，均应考虑到再出血的可能，应及时复查CT以确定是否有再出血，再出血往往比上一次出血更严重，危险性更大，故对已有出血史的动脉瘤病人应尽早手术，防止再出血的发生。(3)局部定位症状：动脉瘤破裂前可有直接压迫邻近结构而出现症状，尤其是巨大型动脉瘤，破裂后可因出血破坏或血肿压迫脑组织以及脑血管痉挛等而出现相应的症状，而这些症状与动脉瘤的部位，大小有密切关系，故在诊断上这些症状具有定位意义，常见的局部定位症状有：①脑神经症状：这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一，以动眼神经，三叉神经，滑车神经和展神经受累最常见，由于动眼神经走行在颅底，并且行程较长，与大血管关系密切，故可在多处受到动脉瘤的压迫而出现动眼神经麻痹，颈内动脉后交通动脉分叉处的动脉瘤约20%的病人出现动眼神经麻痹;颈内动脉海绵窦段动脉瘤亦可压迫动眼神经引起麻痹;大脑后动脉动脉瘤可在动眼神经通过该动脉的下方时压迫此神经引起麻痹;颈内动脉动脉瘤5%的病人出现滑车神经麻痹或展神经麻痹，动眼神经麻痹表现为病侧眼睑下垂，眼球外展，瞳孔扩大，光反射消失等，常为不完全性麻痹，其中以眼睑下垂最突出，而瞳孔改变可较轻，颈内动脉动脉瘤，基底动脉动脉瘤常压迫三叉神经后根及半月节而产生三叉神经症状，其中以三叉神经第1支受累最常见，发生率为10%;表现为同侧面部阵发性疼痛及面部浅感觉减退，同侧角膜反射减退或消失，同侧嚼肌无力，肌肉萎缩，张口下颌偏向病侧等，基底动脉动脉瘤最容易引起三叉神经痛的症状，在少数病人中，可以出现三叉神经麻痹的表现。②视觉症状：这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的，Willis环前半部的动脉瘤，例如大脑前动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉而出现双颞侧偏盲或压迫视束引起同向偏盲，颈内动脉床突上段动脉瘤可压迫一侧视神经而出现鼻侧偏盲或单眼失明，眼动脉分支处动脉瘤常引起病侧失明，颈内动脉分叉处动脉瘤可压迫一侧视神经或视束，造成一侧鼻侧偏盲或同向性偏盲，大脑后动脉动脉瘤可因破裂出血累及视辐射及枕叶皮质，而产生同向性偏盲或出现幻视等，由于在动脉瘤破裂出血时病人常伴有意识障碍故不易查出上述视觉症状，因此临床上这些视觉症状的定位诊断意义不大。③眼球突出：海绵窦段颈内动脉动脉瘤破裂出血时，由于动脉瘤压迫或堵塞海绵窦引起眼静脉回流障碍，而出现搏动性眼球突出，结合膜水肿和眼球运动障碍，并可在额部，眶部，颞部等处听到持续性血管杂音。④偏头痛：动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见，其发生率为1%～4%，头痛多为突然发生，常为一侧眼眶周围疼痛，多数呈搏动性疼痛，压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解，这种动脉瘤引起的偏头痛，可能是由于颈内动脉周围交感神经丛功能紊乱所致。⑤下丘脑症状：动脉瘤可直接或间接影响丘脑下部的血液供应而引起一系列下丘脑症状，主要表现为尿崩症，体温调节障碍，脂肪代谢障碍，水电解质平衡紊乱，肥胖症及性功能障碍等，由破裂出血造成的下丘脑损害，可引起急性胃黏膜病变，而出现呕血便血。⑥其他症状：大脑中动脉动脉瘤破裂后可出现完全性或不完全性偏瘫，失语，出血早期出现一侧或双侧下肢短暂轻瘫，常为一侧或双侧大脑前动脉痉挛，提示为前交通动脉动脉瘤，在少数病例中(0.3%)可于病侧听到颅内杂音，一般都很轻，压迫同侧颈动脉时杂音消失。(4)颅内压增高症状：一般认为动脉瘤的直径超过2.5cm以上的未破裂的巨大型动脉瘤或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时可引起颅内压增高，由于巨大型动脉瘤不易破裂出血，它所引起的症状不是出血症状而是类脑瘤症状，主要是动脉瘤压迫或推移邻近脑组织结构引起，并伴有颅内压增高或阻塞脑脊液通路而加速颅内压增高的出现，巨大型动脉瘤引起的类脑瘤表现，除出现头痛，头晕，恶心呕吐，视盘水肿外，尚有类脑瘤定位征，如鞍区动脉瘤，类似于鞍区肿瘤;巨大型大脑中动脉动脉瘤突入侧裂可出现额颞肿瘤的表现;巨大型基底动脉动脉瘤可侵及大脑脚，下丘脑，脑干，引起脑积水，类似于脑干肿瘤;巨大型小脑上动脉动脉瘤可突入桥小脑角，而出现桥小脑角肿瘤的体征，巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变，与破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同，前者为颅内压增高引起的视盘水肿，后者多为蛛网膜下腔出血引起的视盘水肿，视网膜出血，这是由于血液从蛛网膜下腔向前充满了神经鞘的蛛网膜下腔，而使视网膜静脉回流受阻所致。(5)特殊表现：动脉瘤有时会出现一些特殊表现，例如，颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛，双颞侧偏盲，肢端肥大，垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现，个别病例亦可以短暂性脑缺血发作为主要表现;少数病人在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍，表现为急性精神错乱，定向力障碍，兴奋，幻觉，语无伦次及暴躁行为等。2.动脉瘤破裂后的变化(1)动脉瘤破裂后脑血流量的变化：脑动脉瘤破裂后不论是否发生脑血管痉挛，多数病例可持续存在不同程度的平均脑血流量降低，破裂侧降低更为明显，脑动脉破裂后脑血流量的下降与脑血管痉挛，脑实质内血肿形成，脑室扩大及颅内压升高等因素有关，破裂后并发脑实质内血肿形成后，平均脑血流量可明显降低，即使血肿消失后，脑血流量仍持续低下，脑室明显扩大者，平均脑血流量亦明显降低，但脑室引流后，脑血流量可明显恢复，当颅内压超过1.92kPa时，平均脑血流量可低于5μl/(g·s)。(2)动脉瘤破裂后颅内压变化：动脉瘤破裂后颅内压的变化是一个重要而复杂的病理生理过程，颅内压的变化取决于动脉瘤破裂后的出血量，脑脊液吸收功能与循环通路是否异常以及脑水肿，脑梗死和脑血管痉挛的程度等，一般情况下人们常采用测定硬膜外压力和脑室内的压力来代表颅内压的情况，按照Lundberg分类标准，脑室内压力0～1.33kPa(0～10mmHg)为正常压力，1.47～2.67kPa(11～20mmHg)为轻度增高，2.8～5.33kPa(21～40mmHg)为中度增高，大于5.3kPa(>40mmHg)为重度增高。①动脉瘤破裂后颅内压的变化类型：动脉瘤破裂后可出现以下几种压力变化类型：A.蛛网膜下腔出血Ⅰ型：在动脉瘤破裂出血后硬膜外压力垂直上升到8.64～21.12kPa(900～2200mmH20)，随后在几分钟内又降到相当低的水平，这种高峰持续8～10s，然后在数小时内缓慢升高到较高水平，如病情好转则压力逐渐下降至正常，少数病人则保持较高水平压力直至死亡。B.蛛网膜下腔出血Ⅱ型：动脉瘤破裂出血后可观察到硬膜外压力急骤升高到17.76～21.12kPa(1850～2200mmH2O)，以后持续稳定在这一水平，对过度换气和脱水剂均无反应，直至死亡。C.B波：动脉瘤破裂后，在观察脑室内压力变化时，可发现在任何水平上都可持久地记录到B波，其波动范围在0.67～6.67kPa，B波波幅的大小与病情的恶化与好转有关，通过脑室引流，过度换气，脱水剂及地塞米松的应用，B波可减少或消失，动脉瘤破裂出血后早期颅内压升高可能与脑脊液循环通路障碍引起脑积水，动脉瘤破裂后急剧压力升高致缺血性脑肿胀以及颅内血肿形成有关，而晚期出现的持续性颅内压增高可能是脑血管痉挛引起的脑缺血，脑水肿所致。②动脉瘤破裂后的病情分级与颅内压的关系：一般认为级别越高，颅内压也越高。③动脉瘤破裂后颅内压变化与再出血的关系：动脉瘤破裂出血后再出血者在出血前脑室内压力比没有再出血者高得多，Voldby报道中有再出血的病人平均脑室压力4kPa(30mmHg)，而没有再出血者平均脑室内压力为2.67kPa(20mmHg)，动脉瘤再出血后均可发生颅内压升高，而颅内压力变化的类型为蛛网膜下腔出血Ⅰ型和蛛网膜下腔出血Ⅱ型，有关降低颅内压力是否会引起再出血，各学者观点不一，Nornes认为颅内压下降常引起再出血，而Voldby认为降低脑室内压力不增加再出血率，反而再出血往往发生在脑室内压力较高的病人中，Lundberg和Voldby在他们的降低脑室内压力的研究中发现再出血率分别为16%和17%，与动脉瘤再出血率14%～30%相比无显著差异。(3)动脉瘤破裂后水，电解质的变化：动脉瘤破裂后，约21.9%的病人发生水电解质紊乱，最常见是低钠血症(114～130mmol/L)，占72%，其次为尿崩症，据114例动脉瘤破裂后水电解质紊乱的资料，其中男性50例，女性64例，年龄为12～83岁，平均49.8岁，低钠血症和尿崩症的发生率分别为15.8%及6.1%，低钠血症发生于发病后13.5(6～26)天，平均持续9.3(4～18)天，尿崩症发生在病后20.5(15～35)天，平均持续20.1(5～41)天。①脑动脉瘤破裂后发生水电解紊乱的机制为：A.血肿与出血压迫或破坏了下丘脑。B.由于脑血管痉挛，使下丘脑垂体系统产生了缺血性改变。C.蛛网膜下腔出血后产生脑积水，导致第三脑室扩大，压迫下丘脑。D.低钠血症除下丘脑功能障碍以不同途径引起外，尚与脱水及盐消耗有关，蛛网膜下腔出血后因下丘脑功能障碍，导致心房钠尿肽分泌，引起肾脏盐消耗。②一般认为影响水电解质紊乱发生的因素有：A.破裂的动脉瘤的部位：破裂的动脉瘤位于颈内动脉和前交通动脉及大脑前动脉者，水电解质紊乱多见，据报道颈内动脉破裂后，发生水电解质紊乱的机会为29.4%，在大脑前动脉及前交通动脉动脉瘤破裂者，发生率为26.8%，均明显高于大脑中动脉动脉瘤(9.6%)。B.意识分级：分级在Ⅲ，Ⅳ级者，发生水电解质紊乱者(分别为21.4%和54.1%)明显多于Ⅰ，Ⅱ级者(6.2%)。C.脑池内血量：无脑池内积血者，水电解质紊乱的发生率低，有积血者发生率高，国外报道，经CT扫描显示蛛网膜下腔无高密度者10例均无水电解质紊乱发生，而有高密度者30%发生水电解质紊乱;额叶底部纵裂发生小血肿者，66.7%出现水电解质紊乱。D.脑血管痉挛：有脑血管痉挛者发生水电解质紊乱者多见，并且脑血管痉挛越重，发生水电解质紊乱的机会越多，严重脑血管痉挛者(管腔狭窄达50%以上)水电解质紊乱的发生率达38.4%。E.脑积水：无脑积水者仅4.4%发生水电解质紊乱，而出现轻，重度脑积水者，其发生率高达32.4%及73.3%。3.不同部位的及特殊类型动脉瘤的临床特点有些部位的动脉瘤常引起特定的表现，认识这些临床表现对于临床诊断有很大的帮助，不同部位的动脉瘤及特殊类型的动脉瘤的临床特点如下：(1)颈内动脉动脉瘤：占动脉瘤的40%左右，最常见的部位为后交通动脉，其他部位有颈内动脉海绵窦段，眼动脉起始处，颈内动脉分叉处，脉络膜前动脉等，发生在破裂孔到海绵窦一段的颈内动脉上的动脉瘤，极为少见，以往以床突为界将颈内动脉动脉瘤分为两类，即床突上动脉瘤和床突下动脉瘤，床突上颈内动脉动脉瘤包括眼动脉动脉瘤，后交通动脉动脉瘤，脉络膜前动脉动脉瘤及颈动脉分叉处动脉瘤，床突下颈内动脉动脉瘤包括海绵窦段颈内动脉瘤和部分眼动脉动脉瘤及岩骨部颈内动脉动脉瘤。①后交通动脉动脉瘤：约占动脉瘤总数的25%以上，完全位于后交通动脉者很少见，仅占4.4%，一般位于与颈内动脉相接处或与大脑后动脉相接处，占95.6%，其左右分布无明显差别，性别分布女性显著多于男性，并且还有对称发生的倾向，小型后交通动脉动脉瘤可刺激三叉神经眼支引起前额痛，眼眶痛，或出现动眼神经麻痹，并较易破裂出现颅内出血的症状，大型后交通动脉动脉瘤常引起动眼神经麻痹，是后交通动脉动脉瘤最有价值的定位症状，病人出现复视，眼睑下垂，眼球外展，瞳孔散大，光反射消失等，还可压迫视神经和视交叉而引起一侧视力障碍，视神经萎缩，同向性或双颞侧偏盲等。②眼动脉动脉瘤：占动脉瘤的1.5%～8%，女性多见，多起自眼动脉起始部，瘤颈位于眼动脉上方与颈内动脉的夹角中，少数由眼动脉直接长出，眼动脉动脉瘤往往同时发生在双侧对称部位，即所谓的“影子动脉瘤”，常为多发性动脉瘤中的一个，21%～64%的眼动脉动脉瘤为多发性动脉瘤，且常常长成巨大型。由于眼动脉动脉瘤与视神经视交叉，颈内动脉前床突，海绵窦等解剖关系密切，不仅手术困难，而且可压迫这些邻近结构，出现病侧视力进行性减退以致失明，视神经萎缩，视野缺损等，部分病人可无明显症状，仅偶然发现，有时可侵蚀视神经孔造成视神经孔扩大，极少数病例动脉瘤可突入蝶窦，破裂出血时反复出现大量鼻出血，按其解剖形态可分为4型，即：A.视下型：最常见，瘤体水平实向中线方向，与颈内动脉垂直，位于视神经和视交叉下方;B.视外型：次之，瘤体突向前上方，位于视神经视交叉的外侧;C.视上型：较少见，瘤体向内，向上突出，位于视神经与视交叉的上方，如为巨大型可突入鞍内，占据整个鞍区，而类似鞍区肿瘤，有人将之单独列为一型，即球型;D.窦内型：少见，瘤体位于海绵窦内。③脉络膜前动脉动脉瘤：占动脉瘤的2%～4.5%，多位于脉络膜前动脉的起始部及其附近，30%的病人为多发性，另一个动脉瘤常常是后交通动脉动脉瘤，并且两个动脉瘤常互相靠近，形似单个动脉瘤，其临床表现与后交通动脉动脉瘤相似，诊断较困难，只能在脑血管造影上才能鉴别。④颈内动脉分叉处动脉瘤：并不多见，占动脉瘤的4.4%～7%，男性多见，儿童动脉瘤常发生在此部位，有人报道儿童动脉瘤34%发生在该处，瘤颈与瘤体多向后，向上，向内突起，瘤颈多从颈内动脉和大脑前动脉的后方突出，并常与大脑前动脉粘连，小的动脉瘤可无症状，大型或巨大型者可表现为进行性病侧视力障碍和视神经萎缩。⑤海绵窦段颈内动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的2%～5%，占颈内动脉系动脉瘤的14%，在脑血管造影上相当于颈内动脉的颈3段处，此处的动脉瘤93%呈囊状，大型者占34%，中型占48%，巨大型占3%～45%，双侧同时发生者亦不少见，占21%，海绵窦段颈内动脉动脉的临床特点为：A.发病年龄多在51～58岁，男女之比为1∶4.3～1∶23.3。B.6%～50%的病人伴有高血压，有些病人可能伴有Marfan综合征，动脉狭窄等先天性疾病。C.海绵窦段颈内动脉瘤最常见的起源部位依次是前曲段(47%)，水平段(34%)及后曲段(9%)。D.无症状的海绵窦段颈内动脉动脉瘤占34%～40%。E.临床表现包括压迫性症状及血管性症状两类，57%～79%的病人出现压迫性症状。由于海绵窦内含有Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ脑神经及其周围特殊结构，动脉瘤可压迫上述脑神经及其邻近结构，出现眼眶及前额疼痛，复视，动眼神经，滑车神经，展神经部分或完全麻痹，其中以展神经麻痹出现最早;缩瞳纤维受累出现瞳孔散大，光反射消失，交感纤维受累表现为瞳孔缩小，大型动脉瘤可压迫视神经，视交叉，下丘脑而出现视力，视野障碍及垂体功能不全等。海绵窦段颈内动脉动脉瘤可分前，中，后三段，前段动脉瘤产生眼支症状，表现为额区感觉减退，角膜反射迟钝;中段动脉瘤产生眼支和上颌支症状，除眼支症状外尚有面颊部感觉障碍，后段者产生完全的三叉神经症状，表现为张口时下颌歪向病侧，病侧咀嚼肌无力或萎缩等，症状的轻重多与动脉瘤的起源部位，生长方向及大小有关，向前生长者可导致眶上裂综合征;向后外侧生长者侵及岩骨可产生耳聋及出血性耳炎;向内侧生长者可压迫垂体柄而出现泌乳素分泌失控等;向外侧生长则出现典型的海绵窦综合征，14%～19%的病人出现血管性症状，包括蛛网膜下腔出血(6%～75%)，颈内动脉海绵窦瘘，鼻出血(2.25%)，硬脑膜下血肿及动脉瘤远侧脑梗死或缺血症状等，约9.2%的颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂形成颈内动脉海绵窦瘘，表现为额部疼痛，搏动性突眼，眼底静脉增粗，出血，球结合膜水肿等，另外，80%～90%病人在额部或眼眶部可听到血管性杂音，压迫同侧颈动脉杂音减弱或消失，如破入蝶窦可导致大量鼻出血，颈内动脉动脉瘤突入蝶窦者占71%，而在颈内动脉动脉瘤与蝶窦黏膜间无骨质者仅占4%，该处动脉瘤发生蛛网膜下腔出血的机会为0%～40%，发生硬膜下血肿者少见，3.4%～4.5%的海绵窦段颈内动脉动脉瘤因血栓形成而致颈内动脉或其远侧栓塞而产生脑缺血症状，约38%的病人颅骨平片有异常，多表现为瘤壁上有弧形钙化影，前床突，眶上裂或鞍背，鞍底骨质破坏等，4%～15%的眼动脉在海绵窦内发生，因此，一些眼动脉分支或其稍远侧床突旁颈内动脉动脉瘤可能完全位于海绵窦内，手术时要注意。⑥岩骨部颈内动脉动脉瘤：岩骨部颈内动脉动脉瘤罕见，其主要临床症状为听神经受损，约50%的病人有此症状，表现为耳鸣，耳聋或听觉过敏等，有时可有面神经及三叉神经受累的症状，多数病人可在鼓膜下发现有一紫色搏动性肿物，破裂出血时而表现为鼻或耳中喷出大量动脉血。(2)大脑前动脉动脉瘤：占动脉瘤的31.5%～36%，可引起单侧失明，嗅觉障碍等，亦可完全无症状，破裂出血形成额叶血肿可出现精神症状及对侧下肢瘫痪，其中以前交通动脉动脉瘤最常见，其次为大脑前动脉远端动脉瘤，大脑前动脉主干上动脉瘤少见。①前交通动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的28%～30%，是动脉瘤的好发部位之一，其特点为：的病人可伴有Willis环发育异常。B.由于前交通动脉仅3～4mm长，故常累及双侧大脑前动脉。C.小型动脉瘤可无症状，破裂后可产生额部头痛，昏迷，智能障碍，精神错乱。D.大型或巨大型动脉瘤可直接压迫视交叉，下丘脑而出现相应症状，有时可类似颅底脑膜瘤的表现。E.透明隔腔出血是前交通动脉瘤破裂的特异CT表现之一。②大脑前动脉远端动脉瘤：占动脉瘤的2%～4.5%，常发生在胼周动脉上，少数在额极动脉或胼缘动脉上，未破裂者多无症状，破裂后可出现相应的表现，有时胼周动脉动脉瘤可同时累及两侧动脉，类似前交通动脉动脉瘤，这类病人的前交通动脉可以缺失。③大脑前动脉主干动脉瘤;较少见，仅占全部动脉瘤的0.76%～1.5%，常位于视交叉上方，体积往往较小，小型者无症状，大型或巨大型动脉瘤可压迫视神经，视交叉，嗅束而出现视力障碍，视野中心暗点或失明，额侧上1/4视野缺损，嗅觉障碍，有时还会出现视盘水肿，其多发性为大脑前动脉主干动脉瘤的特点之一，此段动脉瘤多发性高达24.1%～44.1%。(3)大脑中动脉动脉瘤：并不少见，占动脉瘤的11.7%～33%，大多数位于侧裂内主干的分叉处，少数在其主干或远端分支上，多以蛛网膜下腔出血为首先症状，有时以癫痫或进展性偏瘫为主要表现，常无动眼神经麻痹，破裂后约49.8%易形成脑内或硬膜下血肿，出现偏瘫，失语，同向偏盲等。①大脑中动脉主干动脉瘤：发生率为3.6%，其动脉瘤体积较小，多无症状，有时可出现偏头痛，由于这段动脉有重要穿动脉供应基底节和内囊，故破裂出血后常发生严重偏瘫，失语，偏盲等。②大脑中动脉分叉处动脉瘤：占动脉瘤的12%左右，是大脑中动脉最常发生动脉瘤的部位，破裂前无症状，若动脉瘤内血凝块脱落可造成大脑中动脉栓塞而突发偏瘫，抽搐等，此处动脉瘤常长成巨大型，破裂后可引起相应症状及体征。④大脑中动脉周围支动脉瘤：很少见，约占14%，破裂前无明显症状，破裂后可出现抽搐，偏瘫等。(4)大脑后动脉动脉瘤：较少见，占全部动脉瘤的0.6%～4%，占椎-基动脉动脉瘤的1%～15.4%，常发生在与后交通动脉及额前支交接的两个部位，其特点为：①与后交通动脉交接处的动脉瘤可产生动眼神经麻痹或动眼神经交叉瘫。②与额前支交接处的动脉瘤可出现同向性偏盲，额叶癫痛等。③3/4的病人以蛛网膜下腔出血为首发症状，其他症状尚有偏瘫，Weber综合征，滑车，展，面神经麻痹等。④约80%长成巨大型动脉瘤而压迫脑干出现对侧偏瘫，延髓性麻痹或精神症状等。⑤常伴有胎儿型大脑后动脉。(5)基底动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的5%～8%，基底动脉动脉瘤的发生部位分基底动脉分叉部，基底动脉主干及基底动脉起始部等，其临床特点为：①基底动脉分叉部动脉瘤(占2%)，以两侧大脑后动脉的分叉部最常见，占34%～51%，由于其位置深在，手术极为困难;损伤其穿动脉时可引起昏迷，视力障碍，内分泌紊乱及自主神经失调等，此部位的动脉瘤瘤顶70%指向上方，10%～15%指向腹侧，余指向背侧。②基底动脉主干上的动脉瘤占椎-基动脉系动脉瘤的15%～25%，多发生在小脑上动脉和小脑前下动脉，小脑上动脉动脉瘤可压迫动眼或滑车神经出现脑神经麻痹，也可累及三叉神经而引起三叉神经痛;小脑前下动脉动脉瘤可引起同侧面肌痉挛，或类似桥小脑角肿瘤的表现或出现梅尼埃综合征。③大型动脉瘤除引起上述症状外，尚可梗阻中脑导水管和第四脑室而出现脑积水，甚至视盘水肿，压迫双侧大脑脚和动眼神经而出现下肢无力或瘫痪，动眼神经交叉瘫，压迫丘脑可出现自主神经功能紊乱。④基底动脉动脉瘤很少发生破裂，但破裂时，病人出现剧烈枕部疼痛，昏迷，角弓反张，去皮质强直，延脑麻痹等。(6)椎动脉动脉瘤：少见，占全部动脉瘤的3%～5%，占椎基动脉系动脉瘤的20%～30%，主要发生在颅内段，以椎动脉汇入基底动脉或小脑后下动脉交接处较常见，分别占37%及60%，其特点为：①以小脑后下动脉连接处动脉瘤最常见，可出现小脑动脉闭塞的症状，如共济失调，延脑损害等，有时出现头晕，耳鸣等类梅尼埃综合征表现。②如动脉瘤突入颈管内可产生高颈髓及延髓受压的症状。(7)多发性动脉瘤：指颅内同时有2个或2个以上的动脉瘤，尸检统计多发性动脉瘤占全部脑动脉瘤的20%～31.4%，其中，2个动脉瘤者占14%～17%，3个动脉瘤者占3.4%～3.9%，4个和4个以上者1.1%～1.2%，而血管造影的统计数字则较低，多发性动脉瘤仅为6%～18.5%，多发性动脉瘤倾向于发生在两侧及对称的部位上，特别是颈内动脉及大脑中动脉上，同一条动脉的多发动脉瘤仅占全部动脉瘤的2.8%，占多发性动脉瘤的16.9%，以颈内动脉最多，其次为大脑中动脉，一个动脉瘤位于颈内动脉系统，另一个位于椎基底动脉系统者占全部多发性动脉瘤的3%～8%，而两个动脉瘤均位于椎基底动脉系统者只占0.45%～1.2%。临床特点为：①女性多见，男女之比为1∶5，3个以上动脉瘤的男女之比为1∶11。②病人好发年龄在43～70岁。③74%病例动脉瘤为2个，3个动脉瘤者占18.6%，4个以上者占7.5%，少数在5个或5个以上。④均位于幕上者占80%，均位于幕下者占9%，幕上，下者占11%;47%病人其两个动脉瘤位于对侧对称部位，21%病人的两个动脉瘤位于同侧，29%的病人一个动脉瘤发生在中线部位，另一个在一侧。⑤多发性动脉瘤常见的部位依次为颈内动脉，大脑中动脉，前交通动脉，椎-基动脉，但易破裂的动脉瘤部位却是前交通动脉(62%)，大脑中动脉(27%)，其他动脉瘤破裂率发生较高的有基底动脉，小脑后下动脉和后交通动脉等。⑥动脉瘤多数在5mm或更小，而破裂动脉瘤多在6mm或更大。⑦根据临床体征难以定出破裂动脉瘤的部位。⑧发生在同一条动脉上的多个动脉瘤，以颈内动脉最多，占70%，大脑中动脉次之，占20%，再次为前交通动脉占10%，同一动脉上多发动脉瘤数目多为2个，可同时伴有其他动脉上的动脉瘤。(8)未破裂的动脉瘤：未破裂的脑动脉瘤在临床报道中占10%，而在尸检资料中占2%，其特点为：①年龄主要在40～69岁，女性稍多于男性。②动脉瘤大部分位于Willis环的前部，在床突下的动脉瘤多位于交通动脉，大脑中动脉及大脑前动脉。③一般认为动脉瘤直径在7～8mm时出现症状，而达10mm时则破裂。④临床上多表现为急性发作单侧血管性偏头痛，可在24h内自行缓解，亦可表现为迟发性癫痫，进行性脑缺血及假脑瘤(伴动眼神经麻痹及视盘水肿)。⑤未破裂的动脉瘤手术危险性比破裂者为小，术后极少发生脑血管痉挛。未破裂的脑动脉瘤的总危险率(可能破裂的危险及手术的危险)为1%～5%，其10年内出血及致死性出血的危险性分别为11.5%和6.6%，也有人报道未破裂的动脉瘤手术无死亡，手术致残率很低，6%～12%的病人遗有永久性神经功能缺失，因此，对于未破裂的动脉瘤多主张手术治疗。(9)巨型动脉瘤：动脉瘤的大小≥2.5cm者称巨型动脉瘤，女性多于男性，北京天坛医院的巨型动脉瘤占颅内动脉瘤的7.8%，巨型动脉瘤以颈内动脉最多见，其次为大脑中动脉，巨型大脑中动脉瘤占大脑中动脉瘤的13%，巨型动脉瘤多发生在颈内动脉海绵窦部及其末端分叉部，大脑中动脉主干分叉部，基底动脉及椎基底动脉的连接部。①根据瘤腔内血栓的多少分三型：部分血栓形成;完全血栓形成;无血栓形成。②发病形式有两种：A.隐袭性的，像颅内肿瘤一样;B.突发的蛛网膜下腔出血。③临床表现：A.压迫症状：瘤体压迫周围组织而引起的症状，多为局部神经功能障碍，包括脑神经功能障碍及内分泌障碍等，约64%的病人是由于病灶性神经功能障碍而就诊。B.蛛网膜下腔出血：因此就诊的占36%，常伴有脑室内或脑内出血，临床分级差，病死率高。C.缺血症状：巨型动脉瘤压迫动脉分支使之缺血，或血栓形成而引起脑梗死，巨型动脉瘤内血液蓄积较多时，也会使载瘤动脉远端及动脉瘤周围的脑组织缺血，产生盗血现象。D.全身症状：巨型基底动脉瘤可造成阻塞性脑积水，婴儿患巨型动脉瘤常导致淤血性心衰，使病人发绀，发育迟缓，此外，巨型动脉瘤病人还可以有癫痫发作。巨型动脉瘤的CT有其特点，未用对比剂时，CT影像显示动脉瘤为局限性高密度，周围无水肿，用对比剂后，显示瘤腔内为均匀一致的高度加强，但须注意，少数巨型动脉瘤周围有水肿，与蝶骨嵴脑膜瘤在CT上难以鉴别，巨型动脉瘤内可以部分或完全形成血栓，完全形成血栓时，未用对比剂的CT扫描表现为密度稍高，轮廓清晰的圆形或椭圆形病变，其中呈斑点状，用对比剂则呈环状密度增高影像，这可能与动脉瘤壁血管丰富有关，若有血肿，则动脉瘤位于血肿的周边，完全形成血栓的巨型动脉瘤在CT上可能被疑为占位病变，偶尔巨型动脉瘤内形成血栓并阻塞其动脉分支，造成脑水肿及脑中线移位，动脉瘤壁可有钙化或钙化在瘤壁外方。血管造影及MRA决定诊断，常可见到瘤内有部分血栓形成，占52%～83%，其载瘤动脉可因扭转，被压迫，血栓等原因，显示很细，多看不清动脉瘤蒂。④巨型动脉瘤内血栓形成的机制尚不完全了解，可能与下列因素有关：A.动脉瘤容量与其蒂的口径比例有关，即容量过大而蒂的口径太小，使囊内血流减少，易形成血栓。B.动脉瘤内的湍流造成内膜的应力损伤。C.血流减少加上内膜损伤导致血小板沉积，形成附壁血栓。D.动脉瘤壁出血形成血肿，使颅内压增高及血循环缓慢，在瘤内形成血栓，这种血栓还可能蔓延到载瘤动脉。E.脑血管痉挛。F.巨型动脉瘤使载瘤动脉扭曲及受压，导致血流减少。G.抗纤维蛋白溶解剂的使用。巨型动脉瘤除非完全形成血栓，不然不能防止出血，一般认为动脉瘤内的血栓形成需要数年，血栓形成为向心性的，即血块呈层状由外部向中心形成血栓，也偶有动脉瘤出血时，同时，在瘤内形成血栓的，完全形成血栓时易误认为颅内肿瘤。对于绝大多数动脉瘤来说，确诊主要是根据自发性蛛网膜下腔出血和脑血管造影来确诊，腰穿是诊断蛛网膜下腔出血最简单和最可靠的方法，根据临床表现和上述辅助检查确诊动脉瘤并不困难，凡中年以后突发蛛网膜下腔出血，或一侧展神经或动眼神经麻痹;有偏头痛样发作，伴一侧眼肌麻痹;反复大量鼻出血伴一侧视力视野进行性障碍，以及出现嗅觉障碍者，均应考虑到动脉瘤的可能，应及时行辅助检查或脑血管造影以明确诊断，一般来说，如果造影质量良好，造影范围充分，阅片水平较高，则96%以上的动脉瘤可以得到确诊。

张洪钿

得了颅内动脉瘤怎么治疗

　　颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。过去人们称之为先天性脑动脉瘤，事实上先天性脑动脉瘤占脑动脉瘤的70%～80%。　　症状和体征　　(1)先兆症状：40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩大或漏血及脑局部缺血的过程，这些先兆症状在女性病人中出现的机会较多，青年人较老年人发生率高，各部位动脉瘤以颈内动脉-后交通动脉动脉瘤出现先兆症状的发生率最高，后部循环的动脉瘤出现先兆症状最少，概括起来先兆症状可分为三类，即：　　①动脉瘤漏血症状：表现为全头痛，恶心，颈部僵硬疼痛，腰背酸痛，畏光，乏力，嗜睡等。　　②血管性症状：表现为局部头痛，眼面痛，视力下降，视野缺损和眼球外肌麻痹等，这是由于动脉瘤突然扩大引起的，最有定侧和定位意义的先兆症状为眼外肌麻痹，但仅发生在7.4%的病人。　　③缺血性症状：表现为运动障碍，感觉障碍，幻视，平衡功能障碍，眩晕等，以颈内动脉-后交通动脉动脉瘤出现缺血性先兆症状最常见，可达69.2%，椎-基动脉动脉瘤则较少出现，这些表现可能与动脉痉挛以及血管闭塞或栓塞有关。　　先兆症状中以头痛和眩晕最常见，但均无特异性，其中以漏血症状临床意义最大，应注意早行腰穿和脑血管造影确诊，早期处理以防破裂发生，从先兆症状出现到发生大出血平均为3周，动脉瘤破裂常发生在漏血症状出现后的1周左右，先兆症状出现后不久即可能有大出血，并且先兆症状的性质和发生率及间隔时间与动脉瘤的部位有关，前交通动脉和大脑前动脉动脉瘤56.5%出现先兆症状，表现为全头痛，恶心呕吐，从症状开始到大出血平均间隔时间为16.9天；大脑中动脉48.8%有先兆症状，表现为全头痛，运动障碍，恶心呕吐等，平均间隔时间为6天；颈内动脉动脉瘤68.8%有先兆症状，表现为局限性头痛，恶心呕吐，眼外肌麻痹等，平均间隔时间为7.3天。　　(2)出血症状：80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见，出血症状的轻重与动脉瘤的部位，出血的急缓及程度等有关。　　①诱因与起病：部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动，咳嗽，用力大便，奔跑，酒后，情绪激动，忧虑，性生活等，部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中，多数病人突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现，头痛常从枕部或前额开始，迅速遍及全头延及颈项，肩背和腰腿等部位，41%～81%的病人在起病时或起病后出现不同程度的意识障碍，部分病人起病时仅诉说不同程度的头痛，眩晕，颈部僵硬，无其他症状；部分病人起病时无任何诉说，表现为突然昏倒，深昏迷，迅速出现呼吸衰竭，甚至于几分钟或几十分钟内死亡，部分病人起病时先呼喊头痛，继之昏迷，躁动，频繁呕吐，抽搐，可于几分钟或几十分钟后清醒，但仍有精神错乱，嗜睡等表现。　　②出血引起的局灶性神经症状：单纯蛛网膜下腔出血很少引起局灶性神经症状，但动脉瘤破裂出血并不都引起蛛网膜下腔出血，尤其是各动脉分支上的动脉瘤，破裂出血会引起脑实质内血肿，蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性，因脑水肿或脑血管痉挛等引起精神错乱(记忆力障碍，虚构等)，偏瘫(7%～35%)，偏盲偏身感觉障碍，失语和锥体束征(30%～52%)，7%～36%的病人出现视盘水肿，1%～7%的病人出现玻璃体下出血等。　　脑实质内血肿引起症状与动脉瘤的部位有关，例如大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，引起痴呆，记忆力下降，大小便失禁，偏瘫，失语等，大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫，偏盲，失语及颞叶疝等症状，后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现，脑实质内血肿尚可引起癫痫，多为全身性发作，如脑干周围积血，还可引起强直性抽搐发作。　　③全身性症状：破裂出血后可出现一系列的全身性症状：　　A.血压升高：起病后病人血压多突然升高，常为暂时性的，一般于数天到3周后恢复正常，这可能与出血影响下丘脑中枢或颅内压增高所致。　　B.体温升高：多数病人不超过39℃，多在38℃左右，体温升高常发生在起病后24～96h，一般于5天～2周内恢复正常。　　C.脑心综合征：临床表现为发病后1～2天内，一过性高血压，意识障碍，呼吸困难，急性肺水肿，癫痫，严重者可出现急性心肌梗死(多在发病后第1周内发生)，心电图表现为心律失常及类急性心肌梗死改变，即Q-T时间延长，P波U波增高，ST段升高或降低，T波倒置等，意识障碍越重，出现心电图异常的几率越高，据报道蛛网膜下腔出血后心电图异常的发生率为74.5%～100%，一般认为脑心综合征的发病机制为发病后血中儿茶酚胺水平增高，以及下丘脑功能紊乱引起交感神经兴奋性增高有关，另外，继发性颅内高压和脑血管痉挛亦可影响自主神经中枢引起脑心综合征。　　D.胃肠出血：少数病人可出现上消化道出血征象，表现为呕吐咖啡样物或柏油样便，系出血影响下丘脑及自主神经中枢导致胃肠黏膜扩张而出血，病人尚可出现血糖升高，糖尿，蛋白尿，白细胞增多，中枢性高热，抗利尿激素分泌异常及电解质紊乱等。　　④再出血：动脉瘤一旦破裂将会反复出血，其再出血率为9.8%～30%，据统计再出血的时间常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年内再出血，3%可于更长时间发生破裂再出血，第一次出血后存活的时间愈长，再出血的机会愈小，如病人意识障碍突然加重，或现在症状再次加重，瘫痪加重以及出现新的神经系统体征，均应考虑到再出血的可能，应及时复查CT以确定是否有再出血，再出血往往比上一次出血更严重，危险性更大，故对已有出血史的动脉瘤病人应尽早手术，防止再出血的发生。　　(3)局部定位症状：动脉瘤破裂前可有直接压迫邻近结构而出现症状，尤其是巨大型动脉瘤，破裂后可因出血破坏或血肿压迫脑组织以及脑血管痉挛等而出现相应的症状，而这些症状与动脉瘤的部位，大小有密切关系，故在诊断上这些症状具有定位意义，常见的局部定位症状有：　　①脑神经症状：这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一，以动眼神经，三叉神经，滑车神经和展神经受累最常见，由于动眼神经走行在颅底，并且行程较长，与大血管关系密切，故可在多处受到动脉瘤的压迫而出现动眼神经麻痹，颈内动脉后交通动脉分叉处的动脉瘤约20%的病人出现动眼神经麻痹；颈内动脉海绵窦段动脉瘤亦可压迫动眼神经引起麻痹；大脑后动脉动脉瘤可在动眼神经通过该动脉的下方时压迫此神经引起麻痹；颈内动脉动脉瘤5%的病人出现滑车神经麻痹或展神经麻痹，动眼神经麻痹表现为病侧眼睑下垂，眼球外展，瞳孔扩大，光反射消失等，常为不完全性麻痹，其中以眼睑下垂最突出，而瞳孔改变可较轻，颈内动脉动脉瘤，基底动脉动脉瘤常压迫三叉神经后根及半月节而产生三叉神经症状，其中以三叉神经第1支受累最常见，发生率为10%；表现为同侧面部阵发性疼痛及面部浅感觉减退，同侧角膜反射减退或消失，同侧嚼肌无力，肌肉萎缩，张口下颌偏向病侧等，基底动脉动脉瘤最容易引起三叉神经痛的症状，在少数病人中，可以出现三叉神经麻痹的表现。　　②视觉症状：这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的，Willis环前半部的动脉瘤，例如大脑前动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉而出现双颞侧偏盲或压迫视束引起同向偏盲，颈内动脉床突上段动脉瘤可压迫一侧视神经而出现鼻侧偏盲或单眼失明，眼动脉分支处动脉瘤常引起病侧失明，颈内动脉分叉处动脉瘤可压迫一侧视神经或视束，造成一侧鼻侧偏盲或同向性偏盲，大脑后动脉动脉瘤可因破裂出血累及视辐射及枕叶皮质，而产生同向性偏盲或出现幻视等，由于在动脉瘤破裂出血时病人常伴有意识障碍故不易查出上述视觉症状，因此临床上这些视觉症状的定位诊断意义不大。　　③眼球突出：海绵窦段颈内动脉动脉瘤破裂出血时，由于动脉瘤压迫或堵塞海绵窦引起眼静脉回流障碍，而出现搏动性眼球突出，结合膜水肿和眼球运动障碍，并可在额部，眶部，颞部等处听到持续性血管杂音。　　④偏头痛：动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见，其发生率为1%～4%，头痛多为突然发生，常为一侧眼眶周围疼痛，多数呈搏动性疼痛，压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解，这种动脉瘤引起的偏头痛，可能是由于颈内动脉周围交感神经丛功能紊乱所致。　　⑤下丘脑症状：动脉瘤可直接或间接影响丘脑下部的血液供应而引起一系列下丘脑症状，主要表现为尿崩症，体温调节障碍，脂肪代谢障碍，水电解质平衡紊乱，肥胖症及性功能障碍等，由破裂出血造成的下丘脑损害，可引起急性胃黏膜病变，而出现呕血便血。　　⑥其他症状：大脑中动脉动脉瘤破裂后可出现完全性或不完全性偏瘫，失语，出血早期出现一侧或双侧下肢短暂轻瘫，常为一侧或双侧大脑前动脉痉挛，提示为前交通动脉动脉瘤，在少数病例中(0.3%)可于病侧听到颅内杂音，一般都很轻，压迫同侧颈动脉时杂音消失。　　(4)颅内压增高症状：一般认为动脉瘤的直径超过2.5cm以上的未破裂的巨大型动脉瘤或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时可引起颅内压增高，由于巨大型动脉瘤不易破裂出血，它所引起的症状不是出血症状而是类脑瘤症状，主要是动脉瘤压迫或推移邻近脑组织结构引起，并伴有颅内压增高或阻塞脑脊液通路而加速颅内压增高的出现，巨大型动脉瘤引起的类脑瘤表现，除出现头痛，头晕，恶心呕吐，视盘水肿外，尚有类脑瘤定位征，如鞍区动脉瘤，类似于鞍区肿瘤；巨大型大脑中动脉动脉瘤突入侧裂可出现额颞肿瘤的表现；巨大型基底动脉动脉瘤可侵及大脑脚，下丘脑，脑干，引起脑积水，类似于脑干肿瘤；巨大型小脑上动脉动脉瘤可突入桥小脑角，而出现桥小脑角肿瘤的体征，巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变，与破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同，前者为颅内压增高引起的视盘水肿，后者多为蛛网膜下腔出血引起的视盘水肿，视网膜出血，这是由于血液从蛛网膜下腔向前充满了神经鞘的蛛网膜下腔，而使视网膜静脉回流受阻所致。　　(5)特殊表现：动脉瘤有时会出现一些特殊表现，例如，颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛，双颞侧偏盲，肢端肥大，垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现，个别病例亦可以短暂性脑缺血发作为主要表现；少数病人在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍，表现为急性精神错乱，定向力障碍，兴奋，幻觉，语无伦次及暴躁行为等。　　2.动脉瘤破裂后的变化　　(1)动脉瘤破裂后脑血流量的变化：脑动脉瘤破裂后不论是否发生脑血管痉挛，多数病例可持续存在不同程度的平均脑血流量降低，破裂侧降低更为明显，脑动脉破裂后脑血流量的下降与脑血管痉挛，脑实质内血肿形成，脑室扩大及颅内压升高等因素有关，破裂后并发脑实质内血肿形成后，平均脑血流量可明显降低，即使血肿消失后，脑血流量仍持续低下，脑室明显扩大者，平均脑血流量亦明显降低，但脑室引流后，脑血流量可明显恢复，当颅内压超过1.92kPa时，平均脑血流量可低于5μl/(g·s)。　　(2)动脉瘤破裂后颅内压变化：动脉瘤破裂后颅内压的变化是一个重要而复杂的病理生理过程，颅内压的变化取决于动脉瘤破裂后的出血量，脑脊液吸收功能与循环通路是否异常以及脑水肿，脑梗死和脑血管痉挛的程度等，一般情况下人们常采用测定硬膜外压力和脑室内的压力来代表颅内压的情况，按照Lundberg分类标准，脑室内压力0～1.33kPa(0～10mmHg)为正常压力，1.47～2.67kPa(11～20mmHg)为轻度增高，2.8～5.33kPa(21～40mmHg)为中度增高，大于5.3kPa(>40mmHg)为重度增高。　　①动脉瘤破裂后颅内压的变化类型：动脉瘤破裂后可出现以下几种压力变化类型：　　A.蛛网膜下腔出血Ⅰ型：在动脉瘤破裂出血后硬膜外压力垂直上升到8.64～21.12kPa(900～2200mmH20)，随后在几分钟内又降到相当低的水平，这种高峰持续8～10s，然后在数小时内缓慢升高到较高水平，如病情好转则压力逐渐下降至正常，少数病人则保持较高水平压力直至死亡。　　B.蛛网膜下腔出血Ⅱ型：动脉瘤破裂出血后可观察到硬膜外压力急骤升高到17.76～21.12kPa(1850～2200mmH2O)，以后持续稳定在这一水平，对过度换气和脱水剂均无反应，直至死亡。　　C.B波：动脉瘤破裂后，在观察脑室内压力变化时，可发现在任何水平上都可持久地记录到B波，其波动范围在0.67～6.67kPa，B波波幅的大小与病情的恶化与好转有关，通过脑室引流，过度换气，脱水剂及地塞米松的应用，B波可减少或消失，动脉瘤破裂出血后早期颅内压升高可能与脑脊液循环通路障碍引起脑积水，动脉瘤破裂后急剧压力升高致缺血性脑肿胀以及颅内血肿形成有关，而晚期出现的持续性颅内压增高可能是脑血管痉挛引起的脑缺血，脑水肿所致。　　②动脉瘤破裂后的病情分级与颅内压的关系：一般认为级别越高，颅内压也越高。　　③动脉瘤破裂后颅内压变化与再出血的关系：动脉瘤破裂出血后再出血者在出血前脑室内压力比没有再出血者高得多，Voldby报道中有再出血的病人平均脑室压力4kPa(30mmHg)，而没有再出血者平均脑室内压力为2.67kPa(20mmHg)，动脉瘤再出血后均可发生颅内压升高，而颅内压力变化的类型为蛛网膜下腔出血Ⅰ型和蛛网膜下腔出血Ⅱ型，有关降低颅内压力是否会引起再出血，各学者观点不一，Nornes认为颅内压下降常引起再出血，而Voldby认为降低脑室内压力不增加再出血率，反而再出血往往发生在脑室内压力较高的病人中，Lundberg和Voldby在他们的降低脑室内压力的研究中发现再出血率分别为16%和17%，与动脉瘤再出血率14%～30%相比无显著差异。　　(3)动脉瘤破裂后水，电解质的变化：动脉瘤破裂后，约21.9%的病人发生水电解质紊乱，最常见是低钠血症(114～130mmol/L)，占72%，其次为尿崩症，据114例动脉瘤破裂后水电解质紊乱的资料，其中男性50例，女性64例，年龄为12～83岁，平均49.8岁，低钠血症和尿崩症的发生率分别为15.8%及6.1%，低钠血症发生于发病后13.5(6～26)天，平均持续9.3(4～18)天，尿崩症发生在病后20.5(15～35)天，平均持续20.1(5～41)天。　　①脑动脉瘤破裂后发生水电解紊乱的机制为：　　A.血肿与出血压迫或破坏了下丘脑。　　B.由于脑血管痉挛，使下丘脑垂体系统产生了缺血性改变。　　C.蛛网膜下腔出血后产生脑积水，导致第三脑室扩大，压迫下丘脑。　　D.低钠血症除下丘脑功能障碍以不同途径引起外，尚与脱水及盐消耗有关，蛛网膜下腔出血后因下丘脑功能障碍，导致心房钠尿肽分泌，引起肾脏盐消耗。　　②一般认为影响水电解质紊乱发生的因素有：　　A.破裂的动脉瘤的部位：破裂的动脉瘤位于颈内动脉和前交通动脉及大脑前动脉者，水电解质紊乱多见，据报道颈内动脉破裂后，发生水电解质紊乱的机会为29.4%，在大脑前动脉及前交通动脉动脉瘤破裂者，发生率为26.8%，均明显高于大脑中动脉动脉瘤(9.6%)。　　B.意识分级：分级在Ⅲ，Ⅳ级者，发生水电解质紊乱者(分别为21.4%和54.1%)明显多于Ⅰ，Ⅱ级者(6.2%)。　　C.脑池内血量：无脑池内积血者，水电解质紊乱的发生率低，有积血者发生率高，国外报道，经CT扫描显示蛛网膜下腔无高密度者10例均无水电解质紊乱发生，而有高密度者30%发生水电解质紊乱；额叶底部纵裂发生小血肿者，66.7%出现水电解质紊乱。　　D.脑血管痉挛：有脑血管痉挛者发生水电解质紊乱者多见，并且脑血管痉挛越重，发生水电解质紊乱的机会越多，严重脑血管痉挛者(管腔狭窄达50%以上)水电解质紊乱的发生率达38.4%。　　E.脑积水：无脑积水者仅4.4%发生水电解质紊乱，而出现轻，重度脑积水者，其发生率高达32.4%及73.3%。　　3.不同部位的及特殊类型动脉瘤的临床特点有些部位的动脉瘤常引起特定的表现，认识这些临床表现对于临床诊断有很大的帮助，不同部位的动脉瘤及特殊类型的动脉瘤的临床特点如下：　　(1)颈内动脉动脉瘤：占动脉瘤的40%左右，最常见的部位为后交通动脉，其他部位有颈内动脉海绵窦段，眼动脉起始处，颈内动脉分叉处，脉络膜前动脉等，发生在破裂孔到海绵窦一段的颈内动脉上的动脉瘤，极为少见，以往以床突为界将颈内动脉动脉瘤分为两类，即床突上动脉瘤和床突下动脉瘤，床突上颈内动脉动脉瘤包括眼动脉动脉瘤，后交通动脉动脉瘤，脉络膜前动脉动脉瘤及颈动脉分叉处动脉瘤，床突下颈内动脉动脉瘤包括海绵窦段颈内动脉瘤和部分眼动脉动脉瘤及岩骨部颈内动脉动脉瘤。　　①后交通动脉动脉瘤：约占动脉瘤总数的25%以上，完全位于后交通动脉者很少见，仅占4.4%，一般位于与颈内动脉相接处或与大脑后动脉相接处，占95.6%，其左右分布无明显差别，性别分布女性显著多于男性，并且还有对称发生的倾向，小型后交通动脉动脉瘤可刺激三叉神经眼支引起前额痛，眼眶痛，或出现动眼神经麻痹，并较易破裂出现颅内出血的症状，大型后交通动脉动脉瘤常引起动眼神经麻痹，是后交通动脉动脉瘤最有价值的定位症状，病人出现复视，眼睑下垂，眼球外展，瞳孔散大，光反射消失等，还可压迫视神经和视交叉而引起一侧视力障碍，视神经萎缩，同向性或双颞侧偏盲等。　　②眼动脉动脉瘤：占动脉瘤的1.5%～8%，女性多见，多起自眼动脉起始部，瘤颈位于眼动脉上方与颈内动脉的夹角中，少数由眼动脉直接长出，眼动脉动脉瘤往往同时发生在双侧对称部位，即所谓的“影子动脉瘤”，常为多发性动脉瘤中的一个，21%～64%的眼动脉动脉瘤为多发性动脉瘤，且常常长成巨大型。　　由于眼动脉动脉瘤与视神经视交叉，颈内动脉前床突，海绵窦等解剖关系密切，不仅手术困难，而且可压迫这些邻近结构，出现病侧视力进行性减退以致失明，视神经萎缩，视野缺损等，部分病人可无明显症状，仅偶然发现，有时可侵蚀视神经孔造成视神经孔扩大，极少数病例动脉瘤可突入蝶窦，破裂出血时反复出现大量鼻出血，按其解剖形态可分为4型，即：A.视下型：最常见，瘤体水平实向中线方向，与颈内动脉垂直，位于视神经和视交叉下方；B.视外型：次之，瘤体突向前上方，位于视神经视交叉的外侧；C.视上型：较少见，瘤体向内，向上突出，位于视神经与视交叉的上方，如为巨大型可突入鞍内，占据整个鞍区，而类似鞍区肿瘤，有人将之单独列为一型，即球型；D.窦内型：少见，瘤体位于海绵窦内。　　③脉络膜前动脉动脉瘤：占动脉瘤的2%～4.5%，多位于脉络膜前动脉的起始部及其附近，30%的病人为多发性，另一个动脉瘤常常是后交通动脉动脉瘤，并且两个动脉瘤常互相靠近，形似单个动脉瘤，其临床表现与后交通动脉动脉瘤相似，诊断较困难，只能在脑血管造影上才能鉴别。　　④颈内动脉分叉处动脉瘤：并不多见，占动脉瘤的4.4%～7%，男性多见，儿童动脉瘤常发生在此部位，有人报道儿童动脉瘤34%发生在该处，瘤颈与瘤体多向后，向上，向内突起，瘤颈多从颈内动脉和大脑前动脉的后方突出，并常与大脑前动脉粘连，小的动脉瘤可无症状，大型或巨大型者可表现为进行性病侧视力障碍和视神经萎缩。　　⑤海绵窦段颈内动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的2%～5%，占颈内动脉系动脉瘤的14%，在脑血管造影上相当于颈内动脉的颈3段处，此处的动脉瘤93%呈囊状，大型者占34%，中型占48%，巨大型占3%～45%，双侧同时发生者亦不少见，占21%，海绵窦段颈内动脉动脉的临床特点为：　　A.发病年龄多在51～58岁，男女之比为1∶4.3～1∶23.3。　　B.6%～50%的病人伴有高血压，有些病人可能伴有Marfan综合征，动脉狭窄等先天性疾病。　　C.海绵窦段颈内动脉瘤最常见的起源部位依次是前曲段(47%)，水平段(34%)及后曲段(9%)。　　D.无症状的海绵窦段颈内动脉动脉瘤占34%～40%。　　E.临床表现包括压迫性症状及血管性症状两类，57%～79%的病人出现压迫性症状。　　由于海绵窦内含有Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ脑神经及其周围特殊结构，动脉瘤可压迫上述脑神经及其邻近结构，出现眼眶及前额疼痛，复视，动眼神经，滑车神经，展神经部分或完全麻痹，其中以展神经麻痹出现最早；缩瞳纤维受累出现瞳孔散大，光反射消失，交感纤维受累表现为瞳孔缩小，大型动脉瘤可压迫视神经，视交叉，下丘脑而出现视力，视野障碍及垂体功能不全等。　　海绵窦段颈内动脉动脉瘤可分前，中，后三段，前段动脉瘤产生眼支症状，表现为额区感觉减退，角膜反射迟钝；中段动脉瘤产生眼支和上颌支症状，除眼支症状外尚有面颊部感觉障碍，后段者产生完全的三叉神经症状，表现为张口时下颌歪向病侧，病侧咀嚼肌无力或萎缩等，症状的轻重多与动脉瘤的起源部位，生长方向及大小有关，向前生长者可导致眶上裂综合征；向后外侧生长者侵及岩骨可产生耳聋及出血性耳炎；向内侧生长者可压迫垂体柄而出现泌乳素分泌失控等；向外侧生长则出现典型的海绵窦综合征，14%～19%的病人出现血管性症状，包括蛛网膜下腔出血(6%～75%)，颈内动脉海绵窦瘘，鼻出血(2.25%)，硬脑膜下血肿及动脉瘤远侧脑梗死或缺血症状等，约9.2%的颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂形成颈内动脉海绵窦瘘，表现为额部疼痛，搏动性突眼，眼底静脉增粗，出血，球结合膜水肿等，另外，80%～90%病人在额部或眼眶部可听到血管性杂音，压迫同侧颈动脉杂音减弱或消失，如破入蝶窦可导致大量鼻出血，颈内动脉动脉瘤突入蝶窦者占71%，而在颈内动脉动脉瘤与蝶窦黏膜间无骨质者仅占4%，该处动脉瘤发生蛛网膜下腔出血的机会为0%～40%，发生硬膜下血肿者少见，3.4%～4.5%的海绵窦段颈内动脉动脉瘤因血栓形成而致颈内动脉或其远侧栓塞而产生脑缺血症状，约38%的病人颅骨平片有异常，多表现为瘤壁上有弧形钙化影，前床突，眶上裂或鞍背，鞍底骨质破坏等，4%～15%的眼动脉在海绵窦内发生，因此，一些眼动脉分支或其稍远侧床突旁颈内动脉动脉瘤可能完全位于海绵窦内，手术时要注意。　　⑥岩骨部颈内动脉动脉瘤：岩骨部颈内动脉动脉瘤罕见，其主要临床症状为听神经受损，约50%的病人有此症状，表现为耳鸣，耳聋或听觉过敏等，有时可有面神经及三叉神经受累的症状，多数病人可在鼓膜下发现有一紫色搏动性肿物，破裂出血时而表现为鼻或耳中喷出大量动脉血。　　(2)大脑前动脉动脉瘤：占动脉瘤的31.5%～36%，可引起单侧失明，嗅觉障碍等，亦可完全无症状，破裂出血形成额叶血肿可出现精神症状及对侧下肢瘫痪，其中以前交通动脉动脉瘤最常见，其次为大脑前动脉远端动脉瘤，大脑前动脉主干上动脉瘤少见。　　①前交通动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的28%～30%，是动脉瘤的好发部位之一，其特点为：　　A.85%的病人可伴有Willis环发育异常。　　B.由于前交通动脉仅3～4mm长，故常累及双侧大脑前动脉。　　C.小型动脉瘤可无症状，破裂后可产生额部头痛，昏迷，智能障碍，精神错乱。　　D.大型或巨大型动脉瘤可直接压迫视交叉，下丘脑而出现相应症状，有时可类似颅底脑膜瘤的表现。　　E.透明隔腔出血是前交通动脉瘤破裂的特异CT表现之一。　　②大脑前动脉远端动脉瘤：占动脉瘤的2%～4.5%，常发生在胼周动脉上，少数在额极动脉或胼缘动脉上，未破裂者多无症状，破裂后可出现相应的表现，有时胼周动脉动脉瘤可同时累及两侧动脉，类似前交通动脉动脉瘤，这类病人的前交通动脉可以缺失。　　③大脑前动脉主干动脉瘤；较少见，仅占全部动脉瘤的0.76%～1.5%，常位于视交叉上方，体积往往较小，小型者无症状，大型或巨大型动脉瘤可压迫视神经，视交叉，嗅束而出现视力障碍，视野中心暗点或失明，额侧上1/4视野缺损，嗅觉障碍，有时还会出现视盘水肿，其多发性为大脑前动脉主干动脉瘤的特点之一，此段动脉瘤多发性高达24.1%～44.1%。　　(3)大脑中动脉动脉瘤：并不少见，占动脉瘤的11.7%～33%，大多数位于侧裂内主干的分叉处，少数在其主干或远端分支上，多以蛛网膜下腔出血为首先症状，有时以癫痫或进展性偏瘫为主要表现，常无动眼神经麻痹，破裂后约49.8%易形成脑内或硬膜下血肿，出现偏瘫，失语，同向偏盲等。　　①大脑中动脉主干动脉瘤：发生率为3.6%，其动脉瘤体积较小，多无症状，有时可出现偏头痛，由于这段动脉有重要穿动脉供应基底节和内囊，故破裂出血后常发生严重偏瘫，失语，偏盲等。　　②大脑中动脉分叉处动脉瘤：占动脉瘤的12%左右，是大脑中动脉最常发生动脉瘤的部位，破裂前无症状，若动脉瘤内血凝块脱落可造成大脑中动脉栓塞而突发偏瘫，抽搐等，此处动脉瘤常长成巨大型，破裂后可引起相应症状及体征。　　④大脑中动脉周围支动脉瘤：很少见，约占14%，破裂前无明显症状，破裂后可出现抽搐，偏瘫等。　　(4)大脑后动脉动脉瘤：较少见，占全部动脉瘤的0.6%～4%，占椎-基动脉动脉瘤的1%～15.4%，常发生在与后交通动脉及额前支交接的两个部位，其特点为：　　①与后交通动脉交接处的动脉瘤可产生动眼神经麻痹或动眼神经交叉瘫。　　②与额前支交接处的动脉瘤可出现同向性偏盲，额叶癫痛等。　　③3/4的病人以蛛网膜下腔出血为首发症状，其他症状尚有偏瘫，Weber综合征，滑车，展，面神经麻痹等。　　④约80%长成巨大型动脉瘤而压迫脑干出现对侧偏瘫，延髓性麻痹或精神症状等。　　⑤常伴有胎儿型大脑后动脉。　　(5)基底动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的5%～8%，基底动脉动脉瘤的发生部位分基底动脉分叉部，基底动脉主干及基底动脉起始部等，其临床特点为：　　①基底动脉分叉部动脉瘤(占2%)，以两侧大脑后动脉的分叉部最常见，占34%～51%，由于其位置深在，手术极为困难；损伤其穿动脉时可引起昏迷，视力障碍，内分泌紊乱及自主神经失调等，此部位的动脉瘤瘤顶70%指向上方，10%～15%指向腹侧，余指向背侧。　　②基底动脉主干上的动脉瘤占椎-基动脉系动脉瘤的15%～25%，多发生在小脑上动脉和小脑前下动脉，小脑上动脉动脉瘤可压迫动眼或滑车神经出现脑神经麻痹，也可累及三叉神经而引起三叉神经痛；小脑前下动脉动脉瘤可引起同侧面肌痉挛，或类似桥小脑角肿瘤的表现或出现梅尼埃综合征。　　③大型动脉瘤除引起上述症状外，尚可梗阻中脑导水管和第四脑室而出现脑积水，甚至视盘水肿，压迫双侧大脑脚和动眼神经而出现下肢无力或瘫痪，动眼神经交叉瘫，压迫丘脑可出现自主神经功能紊乱。　　④基底动脉动脉瘤很少发生破裂，但破裂时，病人出现剧烈枕部疼痛，昏迷，角弓反张，去皮质强直，延脑麻痹等。　　(6)椎动脉动脉瘤：少见，占全部动脉瘤的3%～5%，占椎基动脉系动脉瘤的20%～30%，主要发生在颅内段，以椎动脉汇入基底动脉或小脑后下动脉交接处较常见，分别占37%及60%，其特点为：　　①以小脑后下动脉连接处动脉瘤最常见，可出现小脑动脉闭塞的症状，如共济失调，延脑损害等，有时出现头晕，耳鸣等类梅尼埃综合征表现。　　②如动脉瘤突入颈管内可产生高颈髓及延髓受压的症状。　　(7)多发性动脉瘤：指颅内同时有2个或2个以上的动脉瘤，尸检统计多发性动脉瘤占全部脑动脉瘤的20%～31.4%，其中，2个动脉瘤者占14%～17%，3个动脉瘤者占3.4%～3.9%，4个和4个以上者1.1%～1.2%，而血管造影的统计数字则较低，多发性动脉瘤仅为6%～18.5%，多发性动脉瘤倾向于发生在两侧及对称的部位上，特别是颈内动脉及大脑中动脉上，同一条动脉的多发动脉瘤仅占全部动脉瘤的2.8%，占多发性动脉瘤的16.9%，以颈内动脉最多，其次为大脑中动脉，一个动脉瘤位于颈内动脉系统，另一个位于椎基底动脉系统者占全部多发性动脉瘤的3%～8%，而两个动脉瘤均位于椎基底动脉系统者只占0.45%～1.2%。　　临床特点为：　　①女性多见，男女之比为1∶5，3个以上动脉瘤的男女之比为1∶11。　　②病人好发年龄在43～70岁。　　③74%病例动脉瘤为2个，3个动脉瘤者占18.6%，4个以上者占7.5%，少数在5个或5个以上。　　④均位于幕上者占80%，均位于幕下者占9%，幕上，下者占11%；47%病人其两个动脉瘤位于对侧对称部位，21%病人的两个动脉瘤位于同侧，29%的病人一个动脉瘤发生在中线部位，另一个在一侧。　　⑤多发性动脉瘤常见的部位依次为颈内动脉，大脑中动脉，前交通动脉，椎-基动脉，但易破裂的动脉瘤部位却是前交通动脉(62%)，大脑中动脉(27%)，其他动脉瘤破裂率发生较高的有基底动脉，小脑后下动脉和后交通动脉等。　　⑥动脉瘤多数在5mm或更小，而破裂动脉瘤多在6mm或更大。　　⑦根据临床体征难以定出破裂动脉瘤的部位。　　⑧发生在同一条动脉上的多个动脉瘤，以颈内动脉最多，占70%，大脑中动脉次之，占20%，再次为前交通动脉占10%，同一动脉上多发动脉瘤数目多为2个，可同时伴有其他动脉上的动脉瘤。　　(8)未破裂的动脉瘤：未破裂的脑动脉瘤在临床报道中占10%，而在尸检资料中占2%，其特点为：　　①年龄主要在40～69岁，女性稍多于男性。　　②动脉瘤大部分位于Willis环的前部，在床突下的动脉瘤多位于交通动脉，大脑中动脉及大脑前动脉。　　③一般认为动脉瘤直径在7～8mm时出现症状，而达10mm时则破裂。　　④临床上多表现为急性发作单侧血管性偏头痛，可在24h内自行缓解，亦可表现为迟发性癫痫，进行性脑缺血及假脑瘤(伴动眼神经麻痹及视盘水肿)。　　⑤未破裂的动脉瘤手术危险性比破裂者为小，术后极少发生脑血管痉挛。　　未破裂的脑动脉瘤的总危险率(可能破裂的危险及手术的危险)为1%～5%，其10年内出血及致死性出血的危险性分别为11.5%和6.6%，也有人报道未破裂的动脉瘤手术无死亡，手术致残率很低，6%～12%的病人遗有永久性神经功能缺失，因此，对于未破裂的动脉瘤多主张手术治疗。　　(9)巨型动脉瘤：动脉瘤的大小≥2.5cm者称巨型动脉瘤，女性多于男性，北京天坛医院的巨型动脉瘤占颅内动脉瘤的7.8%，巨型动脉瘤以颈内动脉最多见，其次为大脑中动脉，巨型大脑中动脉瘤占大脑中动脉瘤的13%，巨型动脉瘤多发生在颈内动脉海绵窦部及其末端分叉部，大脑中动脉主干分叉部，基底动脉及椎基底动脉的连接部。　　①根据瘤腔内血栓的多少分三型：部分血栓形成；完全血栓形成；无血栓形成。　　②发病形式有两种：A.隐袭性的，像颅内肿瘤一样；B.突发的蛛网膜下腔出血。　　③临床表现：　　A.压迫症状：瘤体压迫周围组织而引起的症状，多为局部神经功能障碍，包括脑神经功能障碍及内分泌障碍等，约64%的病人是由于病灶性神经功能障碍而就诊。　　B.蛛网膜下腔出血：因此就诊的占36%，常伴有脑室内或脑内出血，临床分级差，病死率高。　　C.缺血症状：巨型动脉瘤压迫动脉分支使之缺血，或血栓形成而引起脑梗死，巨型动脉瘤内血液蓄积较多时，也会使载瘤动脉远端及动脉瘤周围的脑组织缺血，产生盗血现象。　　D.全身症状：巨型基底动脉瘤可造成阻塞性脑积水，婴儿患巨型动脉瘤常导致淤血性心衰，使病人发绀，发育迟缓，此外，巨型动脉瘤病人还可以有癫痫发作。　　巨型动脉瘤的CT有其特点，未用对比剂时，CT影像显示动脉瘤为局限性高密度，周围无水肿，用对比剂后，显示瘤腔内为均匀一致的高度加强，但须注意，少数巨型动脉瘤周围有水肿，与蝶骨嵴脑膜瘤在CT上难以鉴别，巨型动脉瘤内可以部分或完全形成血栓，完全形成血栓时，未用对比剂的CT扫描表现为密度稍高，轮廓清晰的圆形或椭圆形病变，其中呈斑点状，用对比剂则呈环状密度增高影像，这可能与动脉瘤壁血管丰富有关，若有血肿，则动脉瘤位于血肿的周边，完全形成血栓的巨型动脉瘤在CT上可能被疑为占位病变，偶尔巨型动脉瘤内形成血栓并阻塞其动脉分支，造成脑水肿及脑中线移位，动脉瘤壁可有钙化或钙化在瘤壁外方。　　血管造影及MRA决定诊断，常可见到瘤内有部分血栓形成，占52%～83%，其载瘤动脉可因扭转，被压迫，血栓等原因，显示很细，多看不清动脉瘤蒂。　　④巨型动脉瘤内血栓形成的机制尚不完全了解，可能与下列因素有关：　　A.动脉瘤容量与其蒂的口径比例有关，即容量过大而蒂的口径太小，使囊内血流减少，易形成血栓。　　B.动脉瘤内的湍流造成内膜的应力损伤。　　C.血流减少加上内膜损伤导致血小板沉积，形成附壁血栓。　　D.动脉瘤壁出血形成血肿，使颅内压增高及血循环缓慢，在瘤内形成血栓，这种血栓还可能蔓延到载瘤动脉。　　E.脑血管痉挛。

张洪钿

耳鸣的原因分类和治疗

一、何谓耳鸣？耳鸣是在没有外源性的声或电刺激情况下的一种声音感觉，是一种常见临床症状。耳鸣的声音可以各种各样，如风吹、雷鸣、铃声、轰轰声、吱吱声、蚊虫声，等等。耳鸣可突然发生，亦可逐渐加重，常常持续不断，有时也以脉冲式或断断续续的方式出现；不同的耳鸣声可单独出现，或几种声音同时存在，或随时间而有所变化；可以是单侧耳鸣，亦可双侧耳鸣，甚至整个头部鸣响，此时亦称脑鸣或颅鸣。耳鸣主要感觉耳内鸣响或颅内鸣响，亦可以感觉为头部外面鸣响。二、耳鸣的分类有哪些？西医对耳鸣有很多种分类方法，但尚无统一的分类方法与标准，目前主要有以下几种分类方法：（一）根据病与症分为两类1、原发性耳鸣：主要是指原因不明，非因器质性疾病所致，以耳鸣为突出症状，或伴有失眠、烦躁、焦虑不安、忧郁等，并可因此而不同程度地影响情绪、生活和工作的一种疾病，极严重者可能导致自杀。2、继发性耳鸣：主要是指有明确的原因或器质性疾病所引起的耳鸣症状。（二）根据临床表现分为两类根据耳鸣的临床表现，分为主观性耳鸣与客观性（他觉性）耳鸣，这是最基本、最常用的分类方法。1、主观性耳鸣：也称自觉性耳鸣，是指在周围环境中无相应声源和电(磁)刺激源情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉，有时也称颅鸣。2、客观性耳鸣：也称他觉性耳鸣，是指不但患者自己能听到耳周或颅内有响声而且其他人也能听到，并在耳周或颅内有发声源。（三）根据病变部位分为两类临床上，对耳鸣一般按此分类。1、耳源性耳鸣：包括①传导性耳鸣(外耳性、中耳性病变引起)、②感音神经性耳鸣（包括耳蜗病变、听神经病变、中枢病变）；③混合性耳鸣（耳的传导与感音部分均可能存在病变所致）。2、非耳源性耳鸣：主要有血管性耳鸣、肌源性与呼吸源性耳鸣。（1）血管性耳鸣：属于客观性耳鸣或他觉性耳鸣，是指由于血管病变引起的耳鸣。发生于脑部或颈部的血管病变如颈静脉球体瘤、颈动脉体瘤、血管瘤、动静脉痿、血管畸形等病变时，患者自觉耳内有鸣响，响声与脉搏一致；检查者在外耳道、颞部、眶部、耳后或颈部用听诊器可闻及与脉管搏动同步的吹风样杂音；有时压迫颈部血管或向对侧转头时耳鸣可减弱或消失。血管性耳鸣时，如果有明显的血管性病变，可根据病变情况，采取解决相应血管病变的方法进行治疗，主要是外科治疗方法为主。如果压迫颈部血管耳鸣消失，但又无明显的血管病变时，可以采用中医辨证论治为主的方法治疗。我国现代中医耳鼻咽喉科主要创始人之一，南京中医药大学干祖望教授主张：血瘀证，用柴胡、当归、红花、桃仁、川芎、赤芍、牛膝等，以活血化瘀；气虚血瘀证，用党参、白术、茯苓、当归、川芎、熟地黄、白芍、阿胶、何首乌、益母草、红花等，益气养血，活血化瘀。（2）肌源性耳鸣：属于客观性或他觉性耳鸣，多因耳邻近部位或耳内肌肉阵挛所致。如咽鼓管肌群、腭帆肌群或中耳内的肌群如镫骨肌等出现肌阵挛，可听见耳内“咔嗒”声。这种声响有时可为患者意识暂时控制，针灸治疗有时也产生这种效果。弹响性颞颌关节病变及其声响有时也可传入耳内，形成他觉性耳鸣。肌源性耳鸣目前尚无很好的办法治疗。（3）呼吸源性耳鸣：属于客观性或他觉性耳鸣，主要是由于咽鼓管异常开放时，呼吸气压变化引起鼓膜扇动而出现鸣响。由于咽鼓管异常开放引起耳鸣，按咽鼓管异常开放症进行治疗。（四）根据耳鸣的病理生理特点分为五类1、生理性耳鸣：指身体内部自身活动过程中所产生的在极为安静情况下所感知的声音，如血管搏动、血液流动、肌肉收缩、关节活动、呼吸运动等，是一种正常的生理现象或状态，而不是病态。2、病理生理性耳鸣：主要指由于身体对接受某些物质所引起的病理生理反应所出现的耳鸣，如感受噪音、烟酒过度、药物耳毒性反应等，出现一过性或持续性耳鸣，或伴有听力损失。3、病理性耳鸣：包括客观性耳鸣、听觉系统疾病所致耳鸣、非听觉系统疾病反射性耳鸣（如颈椎病、颞颌疾病或咬合不良）、多种疾病引起的耳鸣（如心血管疾病、内分泌疾病、营养性物质缺乏、自身免疫性疾病、贫血、偏头痛，等等）。4、精神心理性耳鸣：是指由于精神心理作用所引起的耳鸣。情绪或精神紧张、情绪低落、抑郁、情绪波动等，均有可能诱发或加重耳鸣，而耳鸣本身又可使患者出现不良的情绪和心理状态，相互影响，出现恶性循环，以致使原本并不严重的耳鸣变得更为严重，甚至难以承受。5、假性耳鸣：是指因环境噪声特定情况下类似于耳鸣而误认为耳鸣，以及伪病（故意装病）。（五）根据病程分为三类1、急性耳鸣：耳鸣病程在3个月内。2、亚急性耳鸣：耳鸣病程超过3个月至1年。3、慢性耳鸣：耳鸣病程过1年。耳鸣病程不同，治疗原则有所不同。（六）按自身承受能力分为两类1、代偿性耳鸣：指耳鸣较轻，患者能够耐受。2、失代偿性耳鸣：指耳鸣较重，患者无法忍受，并由此引起注意力障碍、睡眠障碍，以及引起烦躁、抑郁、焦虑，影响工作与社交活动。（七）根据病因进行分类属病理性耳鸣范畴，各类颇多。如：噪音性耳鸣、药物性耳鸣、传染病源性耳聋耳鸣（亦称中毒性耳鸣），外伤性耳鸣、爆震性耳鸣、老年性耳鸣，等等。三、耳鸣的特点与影响因素有哪些耳鸣的特点主要根据其频率、响度、持续时间和变化规律来认识，有可能产生严重危害。1、耳鸣的频率：临床上，一般对耳鸣的声音频分为高频与低频来认识。通过耳鸣匹配检测分析，在500Hz以下者为低频耳鸣，在1000Hz以上者为高频耳鸣。高音调耳鸣的鸣声尖锐，低音调耳鸣的鸣声粗隆。2、耳鸣的响度：临床上，对耳鸣的响度一般分为低度（鸣声小）、中度（鸣声中等强度）、高度（鸣声大）三个等级。多数耳鸣患者的耳鸣响度为低、中度。一般说来，高音调耳鸣的声响多为中、小程度（鸣声较弱，或强度较小。描述为鸣声尖细，如蚊虫，如知了鸣叫，等），而低音调的声响多为中、高程度（鸣声较大，或强度较大。描述为如雷声，如风吹声，如飞机轰鸣，嗡嗡声、呼呼声，等）。辨别耳鸣的音调（频率），有利于认识耳鸣属何类疾病所致，在中医辨证中有利于认识属实证或虚证。3、耳鸣的持续时间：耳鸣的持续时间因人而异。如耳鸣可呈现为一过性或短暂性，间歇性，持续性，以及随着时间的变化而波动性等。4、耳鸣的影响因素：以下因素可对原有耳鸣的出现或程度轻重产生影响。（1）精神心理因素：对耳鸣的影响最为明显和多见。如精神紧张、情绪低落、抑郁或情绪波动、过度疲劳等均可以加重耳鸣，而耳鸣本身又可导致患者产生不良情绪与心理状态，相互影响，出现恶性循环；轻松、愉快的良好情绪和心理状态可减轻或缓解耳鸣。（2）噪声：可加重原有的耳鸣，也可使原耳鸣减轻或缓解；外界噪声降低（如夜晚或安静状态下），正常掩蔽效应减小，原有的耳鸣则显得明显或加重。（3）饮食：烟酒过度、浓茶、含咖啡因饮料、酒高胆固醇及高盐饮食、食物过敏等，可引起或加重耳鸣，减肥食品可使耳鸣加重或缓解。（4）体位：体位改变可影响耳鸣，多数情况下卧位时重，立位时轻。（5）月经与妊娠：妇女月经期或妊娠期有可能引起耳鸣加重。（6）眼球运动：某些患者在眼球运动或眨眼时可出现耳鸣。后者可能为面神经与镫骨肌同时兴奋所致。四、耳鸣的病因有哪些耳鸣的发病原因极多，常见的有（详参文章：10种耳部症状常见疾病简介）1、外因：如头部外伤、爆震、噪音、饮食失宜可导致耳鸣。2、耳部疾病：如外耳道阻塞性病变、鼓膜炎症、鼓膜穿孔、各种中耳与内耳疾病。3、药物反应：临床上，许多药物有可能引起耳毒性反应而产生耳鸣，如多种抗生素、抗寄虫类药、抗癌药类、水杨酸盐类、多种利尿剂、抗组胺药、麻醉镇痛药、中枢神经系统兴奋药、血管扩张药、皮质类固醇类药、非巢体类镇痛药、免疫抑制制剂、奎宁类、口服避孕药、抗甲状腺药，等等。4、全身性多种疾病：如心血系统疾病（高血压、动脉硬化症等）、高脂血症、内分泌失调(如糖尿病、甲状腺病，以及垂体功能失调所致的其他疾病)、严重的肝肾疾病、免疫性与自身免疫性疾病、营养不良、贫血、出血素质，偏头痛，毒血症，等等。5、微量元素：近些年来，一些学者认为，耳鸣耳聋可能与某些微量元素不足及其代谢障碍有关，如铁、锌等。6、精神心理因素，如突然强烈的精神刺激可引起耳鸣。五、耳鸣有何危害，与耳聋有何关系？1、耳鸣的危害：耳鸣作为一种疾病，严重的耳鸣首先是对睡眠产生负面影响，不能安宁地睡眠，以致心情烦躁；由于令人讨厌的耳鸣声，使人心情烦躁，加重心理紧张（由于心情烦躁与心情紧张，则更加剧耳鸣现象，从而形成恶性循环，相互促进）；耳鸣严重者，甚至可能导致自杀。2、耳鸣与耳聋的关系：耳鸣与耳聋是两个不同的症状，可以单独存在或同时并见，亦可先后发生。其相互之间，可以相互影响，亦可相互无关。（1）耳鸣与耳聋相互影响：在一部分情况下，耳鸣可以引起耳聋，或耳聋可以引起耳鸣。因为二者的发病机制可能相同。此时，耳鸣、耳可以同时发生或先后发生。（2）耳鸣与耳聋相互无关：一些情况下，耳鸣并不引起耳聋，耳聋也并不引起耳鸣。此时，即使耳鸣与耳聋同时存在或先后存在，相互之间亦无因果关系，因为二者的发病机制不同。由于耳鸣、耳聋的发病机制复杂，在很多情况下，特别是在原因不明的情况下，还不能准确评估耳鸣是否会引起耳聋，或耳聋是否会引起耳鸣。主要原因是，对于具体患者而言，其发病机制是什么，可能并不很清楚，而且目前也缺乏有效的客观评估方法。中医临床上，往往认为耳鸣可以引起耳聋。如古人云：“耳鸣者，聋之渐也。”就是这一认识的典型观点。现代中医临床上，一般也将耳鸣与耳聋相提并论，但也认为治疗耳鸣与治疗耳聋并不完全一致。可以参考中医治疗耳鸣的其他论述。六、耳鸣一般需要进行哪些检查？对有耳鸣症状者，主要考虑从如下方面进行检查：1、一般情况下，耳鸣应检查电测听，看是否属于神经性或传导性。2、如果想知道耳鸣的频率与响度，应进行耳鸣匹配检查。3、欲排除中耳疾病所致，应检查鼓膜是否完整、内陷。如果伴有耳内胀闷感，或有鼻塞时，应检查电测听、声阻抗，以明确是否属于非化脓性中耳炎所致。如果排除耳硬化症，需要行耳部CT检查。4、如果欲排除是颈椎病所致，应行颈部X线或CT检查。5、欲排除脑内疾病所致，可考虑行颅脑CT检查。6、欲排除全身性其他疾病，应根据医生的建议，进行必要的其他全身性检查（如检查血压、肾功能、甲状腺B超、甲状腺功能测定、血清锌含量测定，等等。）七、主观性或自觉性耳鸣产生的机制是什么？主观性或自觉性耳鸣的机制很复杂，专文讲述。详参：主观性或自觉性耳鸣的机制八、耳鸣治疗的主要方法有哪些，如何应用？耳鸣治疗的方法很多，常用的治疗方法有以下数类：1、病因治疗：针对可以找到引起耳鸣的具体病因或疾病进行治疗。原有病因或疾病的解除或好转，即可有效地减轻或消除耳鸣。如：外耳道异物或耵聍栓塞：取出异物与耵聍后多能很快消除耳鸣；中耳炎（化脓性、非化脓性中耳炎），应当治好中耳炎，参考文章：非化脓性中耳炎最佳治疗方法鼓膜穿孔，应当修复鼓膜；耳硬化症，采用氟化钠治疗，耳鸣可得到减轻；辛可芬对痛风性耳鸣、耳聋有效；药物中毒性耳鸣，一是停止使用并避免今后再次使用，同时进行必要的解毒或对症处理；梅尼埃病急性发作期，应积极治疗梅尼埃病，可以改善或控制耳鸣；高血压，应当降血压治疗；心、肾疾病，应当治疗相应的心肾疾病，可以改善或消除耳鸣；甲状腺功能异常，调节甲状腺功能，耳鸣可改善或消除；硫酸锌对血清锌降低所致耳鸣有效；血管性耳鸣、肌肉源性耳鸣、呼吸源性耳鸣，针对原发病的治疗，均能改善或完全消除耳鸣，等等。2、心理治疗：对于神经性耳鸣，应特别强调心理治疗。心理治疗的目标与方法有：（1）通过心理咨询、专科医生解释、参阅相关资料等，对耳鸣的治疗有一个基本正确的认识，从而树立战胜耳鸣信心：耳鸣是可以治疗好的；消除耳鸣不是唯一的治疗目的，在难以完全消除耳鸣的情况下，与耳鸣和平共处，达到能够忍受、不影响情绪、不影响生活、不影响工作，就是可喜的效果。（2）保持心情舒畅，并注意适当调整脑力活动与睡眠休息时间，对脑力劳动患者，适当增加合适的体育锻炼，从而有利于耳鸣的康复。（3）精神心理因素明显者，应尽可能接受一定的心理治疗或心理诱导，以纠正过于紧张所造成的心理负效应状态；即使无明显的精神心理因素者，也应在心理上接受或准备接受较长时间受到耳鸣影响的心理准备，从而克服受到耳鸣引起烦躁的不良心理反应，并尽可能采取可以或可能采纳的非药物防治方法。3、药物治疗：包括西药疗法、中药疗法。详参文章：神经性耳鸣的药物治疗（西药、中成药）神经性耳鸣的中医治疗论神经性耳鸣的中医辨证论治神经性耳鸣的中药经验方4、其他治疗方法：（1）高压氧治疗。（2）理疗：①磁疗：以磁片贴压耳穴肾上腺、内耳、脑垂体等穴，亦可以王不留行籽贴前穴，或配合针灸疗法。②离子透入、局部超短波或微波照射。可同时加入中药作耳部透入。（3）针灸治疗。详参文章：神经性耳鸣的中医治疗（4）推拿按摩。详参文章：神经性耳鸣的中医治疗（5）引火归原法：①每天晚上睡前，用热浸足15分钟，并进行足底按摩（特别是按摩足心）15分钟。②以代温膏（湖南湘潭制药厂），于睡前贴双足涌腺穴，次日早上取去，连续一周。以上两种方法同时使用，亦可单独使用。中医认为，耳鸣属于阳气上升所致。心火偏重、肝阴不足、肾阴亏虚的人，容易出现阴虚火旺，使阳气上升。古代阴阳学说认为，白天属阳，晚上属阴。阴虚不能潜阳，所以晚上虚火上升，引起耳鸣或加重耳鸣；而且晚上属阴而主安静，而阳气主动、主浮躁、主宣啸，阴虚阳升，所以晚上耳鸣更为明显些。因此，于晚上睡前以热水浸足，或用代温灸膏（辣椒为主要成分），使引火归原（阳气潜藏于肾，或趋于下，则不致于上升），从而起到治疗作用。此法简单，不费钱，也无副作用，而且无论是否阴虚、阳虚，或者属于实火证，一概可以应用。耳鸣的朋友，不妨一试。（6）习服疗法与耳鸣掩蔽法：耳鸣“习服疗法”，主要是通过了解耳鸣的病因病理后，正确认识这一疾病的产生、结果，消除对耳鸣的不安与恐惧，并在正确认识的基础上，学会习惯、接受有耳鸣的情况。如何学会与习惯有耳鸣（主要指主观性耳鸣，或神经性耳鸣）的情况，耳鸣掩蔽法就是最好的方法。其原理主要是使用外来声音，以掩蔽耳鸣的声音，常用方法参考专门论述。详参文章：耳鸣掩蔽法治疗耳鸣（7）神经性耳鸣的饮食疗法。详参文章：神经性耳鸣、耳聋的饮食疗法5、耳鸣治疗方法的应用：心理咨询、医生或患者自我心理疏导是耳鸣治疗的基础方法，其它治疗方法则在医生的建议与个人主动下进行合适的选择，尽可能采用多种治疗方法配合应用的综合性治疗方案。需要强调的是，耳鸣治疗方案往往需要因人而异，同一种方案在不同的人身上可能得到完全不同的效应，因此制订或摸索、总结个体化的治疗方案是很必要的，要走出“耳鸣是治疗不好的”、“耳鸣都要补肾”这样的认识误区。九、神经性耳鸣的中、西医诊疗优势各有哪些？1、西医诊疗特点：西医对耳鸣的诊断比较先进，强调根据病史、听力学检查资料、全身检查资料和心理学评估，进行定位、定性、定量和定因的诊断，对耳鸣的原因、性质、预后有更为符合现代要求的正确认识；对耳鸣发生的机制，有不断深入的研究与成果，但仍然还比较肤浅，对借助于中医理论关于耳鸣发生机制的认识，如何从西医学方面或中西结合方面进行研究还基本上没有涉足或才开始启步；对取得耳鸣治疗的突破性进展还需要较为漫长的时间与过程。由于西医治疗疾病的特点是必须病因明确、病理明确，部位明确、病变过程与转归明确，就能运用具有针对性强的治疗方法与手段进行治疗或干预。但西医也仍然还有很多疾病，对于病因、病理、疾病部位、病变过程、预后与转归等方面，有些明确，有些不明确，即使明确，也由于医学科学发展水平所限，还一时难以取得非常满意的疗效，神经性耳鸣就是属于这种情况。西医治疗神经性耳鸣，只能针对其一般病理或病变部位的某个或某些方面进行干预，而具体到不同患者，其病理或病变部位究竟属于什么并不确定，因而多数情况下的治疗方法与药物，属于一种“广撒网”式的办法，是否能“抓住鱼”（治疗有效），并不确定。目前对神经性耳鸣的主要防治方法有：（1）急性耳鸣：常采用扩张血管、改善微循环、促进神经营养代谢等药物治疗，疗效不确定，有类似安慰剂的作用，以及高压氧，同时强调缓解心理压力。对于爆震、外伤、膜迷路水肿等所致者，往往使用皮质类固醇激素。（2）亚急性耳鸣：进一步采用心理治疗，对症处理，以及利多卡因疗法。如果属于颈椎病引起者，可采用小针刀疗法。（3）慢性耳鸣：特别强调心理疗法（心理咨询、认知疗法、音乐疗法、转移注意力、松弛训练）、习服治疗（掩蔽疗法，采用调频收音机、助听器进行耳鸣掩蔽）、并根据病情，酌情考虑采用生物反馈治疗、听神经微血管减压术、经颅磁刺激治疗、助听器、人工耳蜗植入等方法。（4）对各期耳鸣中的失代尝性耳鸣，往往采用神经精神症状的对症用药，如镇静药、抗焦虑药、抗惊厥药、肌肉松弛药，等。由于神经性耳鸣的病因病机复杂，治疗方法虽多，但根据临床经验表明，对耳鸣患者需要制定个体化的治疗方案，试图寻找一种对不同个体的耳鸣都有效的方法几乎是不可能的，有很多治疗用药甚至可能引起某些副作用。2、中医诊疗特点：中医对于耳鸣强调从整体病机认识，临床上特别强调根据整体病机进行辨证论治，这正是个体化方案的重要体现。临床上，几乎所有就诊的耳鸣患者都有不同程度的心理问题。中医疗法不仅对于改善耳鸣具有一定疗效，尤其对于改善因耳鸣引起的神经精神症状及所伴随的其他多系统症状，则疗效更好。如耳鸣影响入睡，在中医认为与“心”的关系密切；心情烦躁与心理紧张迥医认为与“肝”的关系密切；因此，中医治疗耳鸣，特别重视“治肝”与“治心”，并至少减轻或消除除耳鸣以外的这些症状，从而使耳鸣得到缓解，其他伴随症状减轻或消失，提高生活质量与工作效率。由于耳鸣的病因病机复杂，尚不明了或很不清楚，而中医药的作用亦十分复杂，因此中医的治法是目前西医所以难以达到或不能取代的，也是中医治疗耳鸣的优势之所在的一个十分重要的方面。在临床治疗的思路方面，西医更强调如何消除耳鸣，中医则更强调通过改善机体整体状态继而达到消除或改变耳鸣，或有利于与耳鸣和平共处的目的。中医认为，耳鸣属于标，而导致耳鸣的脏腑功能失调属于本；事实上，耳鸣属于现象，引起耳鸣的病因病理是本质。所以，中医治疗耳鸣的思路较西医有更为合理之处。西医与中医治疗耳鸣的思路既有相同的方面，更有重大的区别，开展中西医结合治疗耳鸣具有显著的互补性，有可能取得更好的疗效。十、治疗耳鸣基本目标是什么对于继发性耳鸣，若原发疾病好转后，耳鸣多可消失或改善。但耳鸣作为一种疾病，属于疑难病，病理机制复杂，不同的患者，其病理机制可能各不相同并难以明确，因此治疗方法上缺少严密的针对性，从而使得完全消除耳鸣的方法显得无力，其作用更多地类似于安慰疗法，因此对于治疗耳鸣的各种方法、药物，有无疗效，疗效的好坏，往往比较难以预测。总体上讲，由于患者身体状态的变化，并在正确的医疗指导与自我精神心理调节下，此种耳鸣有相当一部分将随时间的变化而有改善或消失。根据这一现实，治疗耳鸣的目的在于：1、改变耳鸣本身，取得减轻或消除耳鸣声的效果；2、改善或消除可能与耳鸣相关的伴随症状；3、改变患者对耳鸣的反应状态和认知，取得与耳鸣和平共处的精神心理效应。十一、神经性耳鸣治疗忠告1、服中药、用针灸治疗耳鸣（也包括神经性耳聋），对于医生来讲，应注意守方。守方，就是无论是有效还是无效，只要是认为辨证准确，都不可以频繁地换处方（可以适当修改），否则将难以取得好的效果。对于患者来讲，应注意守医。守医就是指有效自不必说，即使开始服药无效，至少也应坚持服药1个月以上，才可以考虑更换其他医生治疗。因为本病难治。一是如果有效，最少也在1-3个月才可以有明显的效果（当然也不排除极少数患者服几剂药即有一些效果者）；二是如果效果不好，医生会随时注意适当修改处方，没有经过1-2次处方的摸索或更多一点的摸索，可能效果也并不太好。当然，“守医”的前提是相信这位医生。2、采用西药治疗，一般至少应用1个月以上，才可能见到效果（有特殊说明的除外）。3、开始对耳鸣进行治疗时，宁可少用药物的种类，不宜种类多。在无效或效果差的基础上，逐渐增加药物的应用种类。4、在药物的配合使用方面，一旦出现病情加重（耳鸣加重），应注意到是何种药物引起的可能，应及时向医生咨询，或立即停止它。

王海俊

常见疾病的处理

常见疾病的处理【原创】儿童健康教育处方新生儿常见护理问题新生儿脓疱疹(化脓性感染)、汗疱疹1.新生儿皮肤薄嫩，血管丰富，应防止擦伤而引起感染。2.保持新生儿皮肤清洁卫生，衣服要宽大、质软、不褪色。3.有化脓性皮肤病的家属不要接触新生儿，以防交叉感染。4.当外界温度高，新生儿易出汗并有白色汗疹，一般不需处理。当面部、躯干、四肢发生大疱，内有脓液，形成脓疱疹时，需及时就诊治疗，以防并发症。新生儿脐炎1.脐带一般在新生儿出生后3-7天脱落，脐带脱落后脐窝有渗出物时以酒精或碘伏棉签拭涂，保持脐部清洁干燥，避免污染。2.脐带未脱落前应注意检查包扎脐带的纱布有无渗血，渗出物较多者须重新结扎止血。脐带未脱落时，不能用爽身粉等异物刺激。3.如果发现脐轮红肿，脐部有脓性分泌物，并有臭味时，应及时去医院就诊。新生儿黄疸1.仔细观察黄疸变化。黄疸是从头开始黄，从脚开始退，而眼睛是最早黄，最晚退的，所以可以先从眼睛观察起。可以按压身体任何部位，只要按压的皮肤处呈现白色就没有关系，是黄色就要注意了。2.观察宝宝日常生活，觉得宝宝看起来愈来愈黄，精神及胃口都不好，或者体温不稳、嗜睡，容易尖声哭闹等状况，都要去医院检查。3.注意宝宝大便的颜色，如果是肝脏胆道发生问题，大便会变白，但不是突然变白，而是愈来愈淡，如果再加上身体突然又黄起来，就必须带给医生看。4.尽量不要让家里太暗，窗帘不要都拉得太严实。5.勤喂母乳。如果证明是因为喂食不足所产生的黄疸，妈妈必须要勤喂宝宝，因为乳汁分泌是正常的生理反应，勤吸才会刺激分泌乳激素，分泌的乳汁才会愈多，千万不要以为宝宝吃不够或因持续黄疸，就用水或糖水补充。宝宝一天尿6次以上，体重持续增加，就表示吃的份量足够。6.如果黄疸退了又升高就一定要及时去医院检查。婴幼儿腹泻常见的腹泻原因有：1.进食量过多或次数过多，加重了胃肠道的负担；2.添加辅食过急或食物品种过多，或食用过多油腻带渣的食物，不能完全消化；3.喂养不定时，胃肠道不能形成定时分泌消化液的条件反射，致使消化功能降低；4.吃进带细菌的食物，引起胃肠道感染；5．患消化道以外的病(如感冒、肺炎等)，可以因消化功能紊乱而导致腹泻；6.环境温度过低、过高时，小儿也可能出现腹泻。婴儿腹泻后应做好以下几件事：1.不要禁食。吃母乳的婴儿要继续哺喂，只要婴儿想吃，就可以喂。吃牛奶的婴儿每次奶量可以减少1/3左右，奶中稍加些水。如果减量后婴儿不够吃，可以添加含盐分的米汤，或哺喂胡萝卜水，新鲜蔬菜水，以补充无机盐和维生素。已经加粥等辅助食品的婴儿，可将这些食物数量稍微减少。要根据婴儿口渴情况，保证喂水。2.早期发现脱水。当婴儿腹泻严重，伴有呕吐、发烧、口渴、口唇发干，尿少或无尿，眼窝下陷、前囟下陷，婴儿在短期内“消瘦”，皮肤“发蔫”，哭而无泪，这说明已经引起脱水了，应及时将病儿送到医院去治疗。3.预防脱水。用口服补液盐不断补充由于腹泻和呕吐所丢失的水分和盐分，脱水便不会发生。4.不要滥用抗生素。许多轻型腹泻不用抗生素等消炎药物治疗就可自愈；或者服用妈咪爱等微生态制剂，思密达等吸附水分的药物也很快病愈，尤其秋季腹泻因病毒感染所致，应用抗生素治疗不仅无效，反而有害；细菌性痢疾或其他细菌性腹泻，可以应用抗生素，但必须在医生指导之下治疗。5.家长应仔细观察大便的性质、颜色、次数和大便量的多少，将大便异常部分留做标本以备化验，查找腹泻的原因；要注意腹部保暖，以减少肠蠕动；注意让婴儿多休息，排便后用温水清洗臀部，防止红臀发生，尿布清洗干净，煮沸消毒，晒干再用。婴幼儿溢奶、呕吐的家庭护理溢奶是奶水的正常反流现象，溢出的奶水距离嘴巴很近或只是在嘴边，而吐奶是奶水强而有力由嘴巴喷出，奶水距离嘴边较远，通常代表有较严重的疾病。溢奶的宝宝只要生长和体重增加正常、不呛到造成反覆性肺炎、溢出物不带血丝或黄绿色胆汁，就可观察并采取底下的措施，通常多会改善：1.奶嘴奶洞的大小要适中。奶洞太大奶水流速太快，来不及吞咽，易引起溢奶；太小可能使宝宝吸入太多的空气而容易溢奶。一般是奶瓶倒立时，一秒一滴的速度即可。2.少量多餐喂奶。喂奶时和喂奶后要避免晃动宝宝的身体。喂奶到一半时先帮宝宝排气后，再喂另外一半的奶水，于喂完时再帮宝宝排气。喂奶后要以宝宝保持直立的姿势抱着他约30分钟。宝宝躺着时垫高身体约30-45度。3.如果以上方法没有改善，可在牛奶中加入米粉或麦粉使牛奶变浓稠或使用专用奶粉减轻溢奶。如果还是没有改善考虑药物治疗。4.少数溢奶或吐奶的宝宝是由于对牛奶蛋白过敏所引起，可在医师指导下尝试使用低过敏配方粉奶。5.溢奶通常会随年纪增大，特别是幼儿开始能够坐起或站立时，会渐渐改善。但是要注意宝宝有无以下的情形：⑴呕吐物，如果含有黄绿色胆汁，要考虑是否有肠阻塞；含有血丝或咖啡色的东西，要考虑食道、胃或十二指肠出血。⑵餐后发生喷射式的呕吐，呕吐物不含黄绿色胆汁，且一天比一天厉害，体重不增加甚至减轻，这时候要注意是否发生了婴儿肥厚性幽门狭窄。⑶剧烈呕吐也要考虑脑部病灶引起颅内高压。有以上情形代表宝宝可能有严重的疾病，必须找小儿科医师诊疗。小儿发热（发烧）的家庭护理引起小儿发热的原因有很多，大体而言可分为以下三大类：1、受外在环境影响，如天热时衣服穿太多、水喝太少、房间空气不流通。2、内在因素：生病、感冒、气管炎、喉咙发炎或其他疾病。3、其他因素：如预防注射，包括麻疹、霍乱、白喉、百口咳、破伤风等反应。医师治病，首重病因的发现及能完全治愈的方法，而不是单纯只为退烧而已。所以在某些情况下，会让发热症状持续表现出来，以探寻内在真正的病因。只有脑炎、脑膜炎等疾病脑质本身受病毒破坏才会伤及智能或感官机能，发热不会把人烧笨，烧聋。但如果体温超过41℃，孩子患细菌性脑膜炎或败血症的可能性比较高，应警觉。正确的退烧方法应该是：1、维持家中的空气流通，维持房间温度于25～27℃。可将幼儿置于冷气房中或以电扇绕转着吹，使体温慢慢地下降。如果其四肢冰凉又猛打寒颤，则表示需要温热，所以要外加毛毯覆盖。2、如果孩子四肢及手脚温热且全身出汗，表示需要散热，可以少穿点衣物。3、将孩子身上衣物解开，用温水(37℃)毛巾全身上下搓揉，使宝宝皮肤的血管扩张将体气散出，另外水气由体表蒸发时，也会吸收体热。4、睡冰枕有助于散热，但对较小的幼儿并不建议，因幼儿不易转动身体，冰枕易造成局部过冷或致体温过低。使用退热贴也可以，退热贴的胶状物质中的水份汽化时可以将热量带走，不会出现过分冷却的情况。5、多喝水以助发汗，并防脱水。6、使用退热药：当婴幼儿中心温度(肛温或耳温)超过38.5℃时，可以适度的使用退烧药水或栓剂。正确使用退热药：1、某些特定的病毒感染如水痘或流感，阿斯匹林可能引发雷氏症候群，不宜使用。2、栓剂用来塞肛门，由直肠吸收，用量宁取少量，密集使用容易退烧过度，体温陡降，或是反覆刺激肛门，造成腹泻。打退烧针，是最不安全的，有的孩子甚至过敏休克。3、不同的退热药最好不要随意的互相并用，单独使用比较安全。4、退烧药也不可多服几次或将剂量增加。药会有毒性，任何药物(包括退烧药)都有它们一定的用法，吃多了即会产生毒性。退烧药的毒性反应之一，就是让体温升高。儿童咳嗽的家庭护理1、咳嗽是一种症状，它是机体的一种保护性反射，其作用是清除呼吸道中的垃圾(包括微生物、吸入的颗粒、炎症产生的分泌物等)。2、咳嗽的原因很多，呼吸道感染（嗓子发炎）引起的咳嗽最常见，也可以由于孩子不小心气管中呛入很小的异物(花生、瓜子碎屑等)而不停的咳嗽。3、咳嗽不是马上就要吃咳嗽药，因为咳嗽药一般都有镇咳作用，有的还对中枢神经有麻醉效果。如果刚一咳就吃咳嗽药，孩子倒是不咳了，但未咳出的痰会聚集起来，把呼吸通道堵塞，进而影响孩子的呼吸和对呼吸道内炎症物质的消除。所以一般咳嗽初期，都是给呼吸道发炎的孩子用点消炎药，炎症消退了，咳嗽自然就减轻了。如果咳嗽太厉害，影响孩子睡眠，可以适当用些小儿专用的止咳药。4、只要正规治疗孩子病好了，稍微有点咳嗽不要紧，咳嗽恢复是有个过程的。这时的咳嗽大多都是孩子因为不会吐痰引起，如果不是剧烈的咳嗽就不必大惊小怪，可以进行食疗，比如给孩子喝些蜂蜜熬的梨水。如感觉孩子有痰未咳出，可以给他们吃点化痰的药。5、白细胞较高说明还有炎症，打几天吊针后，还要继续吃两到三天消炎药过渡。6、孩子子饮食不合理、营养不良、佝偻病、微量无素缺乏(如缺铁锌)等都容易引起咳嗽感冒，不一定就是免疫力低下。在孩子反复感冒咳嗽时，找儿科医生看一下，寻找病因，对症治疗，而不是盲目给孩子服用提高免疫力的药物。7、孩子少穿点，多接触点冷的环境，对他们预防感冒咳嗽是十分有益的。8、婴儿剧烈咳嗽时最好将其抱起,使上身呈45度的角度,同时用手轻轻拍背,使粘附在气管上的分泌物得以松劲,利于咳出。9、保持空气温度,温度和洁净度十分重要。室温最好保持20-26℃左右,定时通风,室内湿度50%~70%,利于痰液稀释而咳出,空气太干燥,痰液粘在气管壁上不易排出。10、夜间咳嗽厉害可稍抬枕头,减少患儿胃食道返流对咽喉部刺激。儿童抽痉家庭护理被多数人叫做“抽痉”的情况在医学上称之为“惊厥”。惊厥常常表现为突然出现全身或局部痉挛性抽搐，多伴有意识障碍、双眼上翻、凝视或斜视，发作持续时间短，严重者反复多次发作。抽痉的原因：1.婴幼儿持续高热是诱发惊厥的高危因素。2.患有脑或神经系统疾病的孩子也容易惊厥。孩子抽痉怎么办？1．合理做好降温措施，避免孩子持续处于高热状态，就能够有效地预防惊厥。2．对于原有脑部疾病伴有感染者，低、中度发热即会引起患儿惊厥发作，且为反复发作的高危因素，对这部分婴幼儿，应积极采取预防措施，当患儿体温大于38.50C时，即可给予口服退烧药，并根据医嘱口服安定片（0.2-0.3mg/kg）或口服鲁米那片（3-5mg/kg），以预防惊厥发作。3．一旦发现婴幼儿惊厥，应立即解开患儿衣扣、裤带，使其静卧于床上。保持周围环境安静，让患儿头偏一侧，压舌板或木筷、牙刷柄等物裹以布类放在上下门齿之间，以防咬伤舌头。家长也可以用拇指压人中穴也可以起到定惊作用。4．同时，不断清除患和口鼻腔内的分沁物、粘液和其它异物，保持呼吸道通畅。5．严禁对患儿摇曳或大声喊叫，以防加重惊厥。6．如果是高热引起患儿惊厥，则应当退热。可用冰水毛巾或冰袋敷于患儿前额、腋窝、腹股沟等大血管处，或用50%酒精擦四肢，使血管扩张，皮肤发红，促散热。也可指掐人中，针刺人中、内关、合谷等穴止惊。7．惊厥反复出现，神志不清时，应密切注意患儿的呼吸、瞳孔、如出现呼吸浅快、加深而不规则，屏气，双吸气等症状，或瞳孔散大、光反应消失等，应考虑到患儿发生了脑水肿或脑疝，应立即送患儿到医院急救。儿童先天性心脏病家庭护理1.生活要有规律，要注意休息，不要过多看电视和玩耍，要保证足够的睡眠，要保持适宜的温度和湿度，家人及外人不要在病人居住的卧室吸烟，为保持空气新鲜，每天上午可开窗通风半小时，开窗时要注意保暖，时间不宜过长。若无条件洗澡，可用湿水擦洗，保持皮肤清洁。2.饮食卫生：要注意补充营养，一般没什么特殊禁忌，但应食用价值高易消化的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和种种蔬菜等。不必限制盐量，复杂畸形，心功能低下，术后持续有充血心力衰竭者要严格控制盐的摄入，成人每天控制在4-8克，小儿2-4克，并给予易消化的软食，如混饨、面条、稀饭等。先心病病人宜少食多餐，食量不可过饱，更不能暴食，以免加重心脏负担。饮食要新鲜，符合卫生学要求，以防腹泻加重病情。小儿要控制零食、饮料，不要食用不清洁、过期或含色素及仪器添加剂加剂较多的零食。3.适当的活动：对于手术顺利，畸形矫正满意，术后恢复较快的病人，出院后一般不限制活动，心功能在I、II级者，可根据情况适当做些日常生活中力所能及的体力活动，活动量以不引起疲劳为度。活动范围应先室内后室外。大多数病人出院后如无病情变化，3个月后就可上学或上班，由轻工作逐渐过渡正常工作。如感到劳累或心慌气短应停止工作，继续休息。术前病人心功能在III级以上，心脏重度扩大，重症肺高压病人，心脏恢复正常或基本正常较长的时间，出院后不要急于活动，要注意休息，保持体力，随病情适当活动量，但不要感到疲劳，以免加重心脏负担。4.用药：简单的先天性心脏病人，术后恢复较好，心功能正常，一般不需要使用强心利尿剂，复杂畸形及重度肺高压或心功能较差的病人要根据畸形矫正情况，在医生指导下使用强心利尿药或血管扩张药，病人应严格按照医生的嘱咐用药，不可随意乱服用，以免发生危险。5.在患儿未接受外科根治矫正畸形之前，需要预防呼吸道感染，因此每当天气冷热变化之时，家长要细心照料孩子，随季节增减衣服；少去公共场所；还要注意保持居室内空气新鲜。由于房间隔缺损患儿的心内缺损多不严重，小儿常无异常表现，往往为家长所忽视。一旦确诊一定要配合医生治疗，患儿经矫正畸形后就可与正常健康的孩子一样，能参加各种活动了。儿童肾脏疾病的家庭护理小儿急性肾炎的前2-3周，往往有上呼吸道感染，扁桃体炎、猩红热或葡萄球菌所致的脓胞疮等，病毒感染后也可引起。起病的第一周大约有95%的病儿出现浮肿，最初是上眼皮浮肿，1-2天后渐及全身。还出现尿少和血尿，尿的颜色呈洗肉水样，可在1-2周内消失，还有的病儿出现血压升高，用利尿药后恢复正常。在患病初期一般需要住院治疗和绝对卧床休息直至炎症消失。一般检查正常后即可出院在家调养，所以家庭护理对本病的康复有重要意义。护理时应注意：1．改善环境，预防感冒、感染等并发症。2．饮食护理：按医生的建议，一般宜清淡可口，避免过咸，蛋白类食品不用特别限制，可适当多食米饭、馒头等主食。3．皮肤护理：定时清洁，防止褥疮。4．做好病儿的心理护理。5．监督病儿坚持休息。6．注意观察病情，定期检查。儿童缺铁性贫血的家庭护理铁是人体造血不可缺少的微量元素，本病大都由于铁的摄入量不足而引起，如长期以乳类喂养而不加辅助食品，或添加辅助食品不及时和量太少；病期和恢复期过于限制饮食，以及偏食等；生长发育较快的幼婴儿，铁的摄入量跟不上；还有如消化功能紊乱，长期呕吐或腹泻、慢性痢疾等均可直接妨碍铁及蛋白质的吸收而引起贫血。本病可发生于小儿的任何年龄，主要表现为疲倦乏力，头晕耳鸣，食欲不振。消化不良，烦躁不安，思想不能集中，皮肤、口唇、口腔粘膜、眼结膜、手掌和指甲苍白。贫血严重时，可有低热、呼吸和脉搏加快，心脏扩大，心前区可听到收缩杂音，肝脾肿大，甚至智力发育迟缓。护理要点：1.居室环境要安静，空气要流通。由于贫血患儿抵抗力低，容易感染疾病，如消化不良、腹泻、肺炎等，因此患儿尽量少到公共场所人多的地方去，并注意勿与其他病人接触，以避免交叉感染，因感染后能使贫血加重。2.合理喂养是纠正贫血的重要途径。应多给富含铁的食物，如动物的心、肝、肾、血以及牛肉、鸡蛋黄、菠菜、豆制品、黑木耳、红枣等，并纠正偏食习惯。提倡母乳喂养，因母乳中含铁量比牛奶高，且易吸收。并注意及时添加辅助食品，如3~4个月的婴儿，可给蛋黄1/4个，以后逐渐增加到1个，5~6个月加菜泥，7个月后可加肉末、肝泥，设法提高婴食欲，同时防止消化不良。3.在医生指导下服用铁制剂。婴儿最好在两餐之间服，以利于吸收，因为铁质对胃粘膜有刺激，服后易产生恶心哎吐，同时避免与牛奶钙片同时服用，也不要用茶喂服，以免影响铁的吸收。铁制剂用量应遵医嘱，用量过大，可出现中毒现象。4.严重贫血的患者，活动后易心悸、气急，必须卧床休息，必要时还需吸氧、输血。儿童上呼吸道感染的家庭护理1.小儿上感有90%是由病毒引起的，因此遇到小儿感冒有发烧咳嗽时，不要一上来就服抗生素，应该以清热解毒，止咳化痰的中药为主，如果合并了细菌感染，比如，细菌性肺炎，可以在医生指导下服用抗生素。2.退热药一般需要每隔四小时才能喂一次，而且低烧或中度发烧可以不服退烧药，高热时(39℃以上)再服，如果服药后发烧不退，又没到四个小时，可以采取物理降温的方法退烧，比如冷毛巾冷敷颈部两侧、大腿根部、双腋窝部，或洗温热水澡(千万别着凉)，头枕凉水袋等。3.休息和营养对疾病的恢复非常重要，俗话说：“三分治七分养。”要让小儿多喝水、多休息，有些小儿病情不太重，家长也不要满足小儿的要求带他去买玩具、逛公园，这样会使病情加重。4.一定要多喝水，用以补充发烧消耗的体液，促进毒素的排出，稀释病液等。5.饮食以流食、半流食为好，如果小儿用奶瓶吞易呛咳，可以改用勺喂，如果食欲不好或呕吐，可以适当增加吃奶次数，每次量少一些，菜汁和蔬菜水不要减少，因它们包含维生素和矿物质，对疾病的恢复是有好处的。6.休息好，休息的环境应该安静、舒适，尤其注意保持室内通风、空气清新，冬季房间内有暖气，不能太热太干燥，一定要定时开窗通风，上下午各一次，每次15分钟左右，另外家长绝对不能在室内吸烟。7.在呼吸道感染时，鼻腔、气管分泌物很多，会造成呼吸不畅，鼻孔内如果干痂太多，可以用棉签沾凉开水，慢慢湿润后轻轻掏出来，如果小儿有俯卧睡眠习惯，此时应保持侧卧，以引起呼吸困难。8.在护理小儿过程中，多注意观察他的精神、面色、呼吸次数、体温的变化，如果小儿有高热惊厥史，体温在38℃多就要服退烧药，以免达高热时引起抽风。儿童低血糖的家庭护理糖是人体能量的重要来源，全血血糖<2.2mmol/L(40mg/dl)诊断为儿童低血糖症。低血糖可引起孩子交感神经兴奋，出现饥饿感、头昏眼花、心慌手颤、面色苍白、出冷汗、虚弱无力等症状，严重者可造成孩子的脑损伤。临床观察发现，不同年龄段的糖尿病患者在发生低血糖时的临床表现并不完全一样。例如，婴幼儿及低龄儿童低血糖可表现为哺乳困难、哭闹易惊、易激惹、面色苍白、出冷汗、注意力涣散、恶梦连连、遗尿等，发生在夜间可表现为尿床，症状缺乏特异性，必须细心观察方能发现。家长应该重视儿童低血糖。引起低血糖的主要原因是糖摄入不足或消耗增多，为预防低血糖的发生就要摄入足够的糖。1.对于小儿，根据其年龄特点、生理特点，定时、定量地合理安排一天的饮食。2.对于刚出生婴儿要在生后尽早哺喂母乳，促进母亲乳汁分泌，保证母乳喂养；3.对于l岁的小儿，饮食要多样化、营养丰富易消化，最好每日安排三餐二点较为适宜。这样可以保证有足够的糖摄入。　　4.对于体质弱，进食少的小儿更应警惕低血糖的发生。一旦小儿出现脸色苍白、出汗、无力，应想到低血糖发生的可能，立即给小儿喝杯糖水，可使小儿症状缓解。5.有的小儿在清晨突然出现抽搐或昏迷，也可能是低血糖引起，如能在强刺激下叫醒患儿，应给他喝杯浓糖水，使其症状缓解。6.如小儿症状很重，应尽快送医院检查治疗。7.当血糖低于正常时，有些患者有症状，有些患者则没有症状。没有症状的多见于婴幼儿及长期频繁发生低血糖者，临床称之为“无症状性低血糖”。导致这一现象的原因可能与机体神经系统受损、交感神经对低血糖的感知能力降低有关。存在这一问题的患者，一定要加强血糖监测。儿童腹痛的家庭诊断流程家庭护理要点　　腹痛是一种急腹症，父母应慎重对待，但不要过分紧张。首要的问题是先确认引起腹痛的原因，如果是肠痉挛发作引起的腹痛，可直抱宝宝或使其仰卧于父母的膝上，喂给适量温开水；让宝宝在保暖的条件下入睡.醒来即可恢复正常。腹痛剧烈时，可用温暖的手按摩孩子的腹部，腹部放置热水袋也可起到缓解作用。此外，蛔虫引起的腹痛可因腹部轻轻地按摩蛔虫会变得安稳，从而使腹痛缓解或消失。但若腹痛是由于急性炎症、梗阻或肠套叠引起则不能采取按摩和热敷等方法处理。凡腹痛出现以下情况应高度重视，立即送患儿去医院进一步检查治疗：　　1、腹痛剧烈但又找不出原因的。　　2、儿童腹痛的同时伴有发热的。　　3、婴儿腹痛后出现果酱样大便、柏油样大便或鲜红血便的。　　4、孩子腹痛时触摸腹部有腹肌紧张、反跳痛或腹部摸到肿块的。儿童胃病家庭护理除了一般胃病患者都会有的反酸、嗳气等症状之外，不同年龄的患儿，胃痛的感觉和表现也很不一样。　　学龄期(7~14岁)的孩子患胃病，有时候会感到不规律的腹痛，持续时间不一，而且有的溃疡还不一定伴有腹痛感，这让早期发现确诊更加困难。患儿还可能觉得胸骨下方不舒服。　　学龄前(3~6岁)儿童对腹痛已经有了模糊认识，但是仍不能准确区分疼痛位置。“来就诊的学龄前儿童，超过80%都说自己是肚子痛，可是一检查，压痛点明显在上腹部。”　　婴幼儿(满月~3岁)，还不能表达自己的感觉，腹痛会啼哭不止、食欲不好、厌食、呕吐、消化道出血等，还会有黑便、血便等症状。　　儿童胃病常见原因及家庭护理要点：1.父母感染了幽门螺旋杆菌（Hp），其子女的感染机会比其他家庭高得多。Hp感染以“人—人”、“口—口”为主要的传播方式和途径，所以父母长辈在养育孩子时注意与孩子食具分开使用，习惯用公筷夹菜。2.少给孩子吃洋快餐、油炸食品、可乐、咖啡等，会刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，给胃部带来很大负担。3.改变孩子挑食、偏食、厌食、饮食不规律的不正确的饮食习惯，吃饭时不要做其他事情。4.教育孩子保护牙齿，养成每天两次刷牙的习惯，尤其是睡觉前的一次。食物如果在嘴里没有被咀嚼到位到了胃里，胃的蠕动和胃酸分泌也就不能充分发挥作用，久而久之就容易出现问题。小孩子应该用牙线替代牙签。5．滥用退烧药损伤胃黏膜。退热镇痛药可以放在餐后吃，或者同食一些护胃药，避免给婴幼儿空腹服药。6.不要给孩子增加压力，创造一个轻松和相互理解的家庭环境。孩子的不良情绪、精神问题和学习压力等，可能会导致胃部症状。儿童家庭急救小常识烧伤　　家长应为烧伤的儿童做以下工作：1、儿童烧伤时有衣物附着在患处，要剥去附着物。如衣物贴在儿童的皮肤上，千万不能强行撕下。2、用冷水冲洗冷却患处15分钟左右或用冰块敷患处。3、不要用任何药膏或药水去涂患处，只能用无菌纱布覆盖所有的患处，避免感染。4、将儿童的烧伤部位抬高，使患处的血而减少。5、如果伤较严重，就要将儿童平躺在床上，并抬高儿童的下肢，让儿童的头部倾向一侧，以保证血流向往内的重要器官，防止儿童休克，在立即送儿童去医院救治的过程中，要用于净的床单盖在儿童的身上，以免感染。碰伤　　家长应为碰伤的儿童做以下工作：1、儿童受到的碰击不是很严重，患处没有出现肿胀或活动困难等症状，可以在皮肤的淤血斑处进行一小时左右的冷敷。2、如果伤口出血，要用一块消毒的棉垫或卫生纸压迫伤口十分钟以上。如果伤口不大，在止血后，用冷开水洗干净患处，用创可贴盖住患处。3、如果伤口较大，或碰击物可能带有破伤风杆菌，应当马上带儿童去医院对伤口进行处理，必要时要注射破伤风抗毒素，以防止破伤风的发生。4、如果症状较重，患处出现肿胀或活动困难，或碰伤的部位是头部或胸部，尤其是出现了头晕、呕吐、意识丧失、耳鼻有淡黄色的液体或血流出时，必须立即将儿童送去医院救治。扭伤　　家长应为扭伤的儿童做以下工作：1、将扭伤的儿童平躺在床上．抬高患处，进行冷敷，以减轻患处的肿胀。2、在患处垫上棉花，再用绷带将患处并节捆绑起来、注意不要使绷带相得太紧，不利于血液循环。3、不要触动受伤的关节。如果儿童的患处有畸形或剧烈的疼痛，说明儿童病情不只限于扭伤，可能发生了骨折，这样应马上送医院治疗。烫伤　　家长应为烫伤的儿童做以下工作：1、应立即用冷水冲洗15分钟以上，降低局部温度，减少创面的进一步损伤，减少疼痛。2、如果起泡，小泡可以不做任何处理。对黄豆大小的水泡，如果创面也比较浅，可以用消毒剪刀剪开水泡，用消毒棉球或纱布蘸干。　　为避免感染，最好还是到医院做进一步治疗。3、由于小孩皮肤特别娇嫩，耐受力较差，烫伤后往往比较严重，更容易发生感染引起合并症。因此，最好不要自行用药，应尽快到医院就诊。　　错误处理：1、用麻油、酱油涂抹伤口。2、用牙膏涂抹伤口。3、在没有医生的指导下，涂抹药膏。切割伤　　家长应为切割伤的儿童做以下工作：1、伤口不深，只是划破皮肤少量出血，只需用清水（或淡盐水）和肥皂清洗好患处，消毒后用创可贴或消毒纱布敷盖患处就可以了，这样可防止伤口感染。在清洗伤口时要确保将所有的赃物从伤口处洗出。2、不要将棉花或其他绒毛状的物质敷盖在伤口处，因为它们会粘在伤日上面阻碍伤口愈合；3、在包扎伤口时要保证伤口有较好的透气性，不能包扎得太紧。4、每天都要换一次敷料，夜间可以让患处暴露在空气中，有利于伤口的愈合。5、伤口严重时，赶快送儿童到医院请医生处理。中暑　　儿童中暑时，体温增高可达40℃以上，皮肤干燥、面色潮红、无汗、头晕、口渴、恶心、呕吐、烦躁，精神恍格。有的因出汗过多而丢失大量盐分引起肌肉酸痛甚至痉挛，严重的可有抽风、昏迷、血压下降、皮肤出血等。　　家长应为中暑的儿童做以下工作：1、儿童中暑时，家长可用冷水、冰块或酒精擦体，或用低于体温3—5℃的温水洗澡。或在患儿腋下、腹股沟放冰袋，给儿童进冷饮，争取使体温降至38℃以下。2、设法降低室温。3、多让儿童喝水。可给儿童服用藿香正气胶囊等去暑药。4、重症者赶快送医院治疗。昆虫进入耳道　　昆虫等生物性异物，多在儿童睡眼时进人外耳道。昆虫类异物因爬行骚动而使儿童产生难忍的疼痛和不知，儿童表现为哭闹、烦燥不安，偶尔可引起眩晕及耳鸣，严重者可致鼓动膜损伤，影响听力。　　家长应为昆虫进入耳道的儿童做以下工作：1、可用酒精或油类液体滴入外耳道内，将进入的昆虫淹死，再固定儿童善用耳镊将其取出，然后用棉签擦净耳道即可2、用此方法难以取出昆虫时，应立即送医院处理。眼内有异物　　家长应为眼内有异物的儿童做以下工作：　　1、仔细观察异物是否植入眼内。　　2、如果异物没有植入儿童的眼睛，妈妈可以翻开儿童的眼脸，让儿童向下看，用消过毒的棉签轻轻地将异物拨去。　　3、如异物植入眼内，千万不要去动它，用一块消毒的纱布垫盖在儿童受伤的眼睛上，并用纱布或布条加以固定，并立即就医。鼻内有异物　　儿童鼻内有异物，如不及时取出，可能会导致儿童的呼吸发生困难，甚至窒息。家长应为鼻内有异物的儿童做以下工作：1、动物性异物进入时，可能1％地卡因将其麻醉后再用鼻钳取出。2、较大异物进人时，应立即送入医院急救。休克　　休克是一种很危险的症状，如果患者未能得到及时的救治，可以致命。　　家长应为休克的儿童做以下工作：1、必须尽快设法与医院取得联系，或请医生来急救。2、让儿童平躺着．除头部外伤者外，要注意让他取头低脚高位，以增加脑部有足够的血液供应，否则一旦脑部缺氧3—4分钟，就会对脑部造成永久性的损伤。3、注意保证儿童的呼吸道畅通。千万不要给儿童热敷，因为会使血液迅速从体内的器官中流出，造成危险。4、随时检查儿童的脉搏，密切注意儿童病情的变化。误用药物　　儿童误服药物可表现为：用药后数秒或数分钟内发生灼热感、胸闷、心慌、面色苍白、口唇发紫、呼吸困难、血压下降，甚至神志昏迷。用药数分钟或数小时内发生固定性红斑（紫红色圆形或椭圆形，中央常有殖），兼有发热。突发生恶心、呕吐、腹痛、嗜睡等症状。　　正确的处理原则是迅速排出、减少吸收、及时解毒、对症治疗。　　家长应为误用了药物的儿童做以下工作：1、一旦发现儿童误用了药物，紧急送医。2、尽快弄清楚儿童究竟用了什么药，以及用药的时间和剂量。

丁辉

头痛常见-病史查体最重要，检查要有的放矢

Headacheiscommon:medicalhistoryandphysicalexaminationareprimarilyimportan, selected medicalexaminationsshouldbenecessarilyfocused. 最新修改201501023:34AM/20180406首都医科大学宣武医院神经内科闵宝权附录1：偏头痛的分类、诊断标准、鉴别诊断、药物治疗、预防等附录2：颞动脉炎附录3：颜面部疼痛的疾病汇总附录4：女，68，头痛、颈痛、手麻、失眠1年余，是否需要马上进行颈椎手术？头痛的分类有多种，且头痛头晕是姐妹症状，我个人认为大夫中肯、快速和适当的病史询问及查体对头痛的识别和处治尤为重要。仪器检查有时也非常重要的，但仪器方面检查目的应主要是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能，而不是撒大网或撒胡椒面似的下检查单。像非常常见的偏头痛、部分血管性头痛、头皮神经炎所致的神经性头痛、一般的脑供血不足、其它功能性的头痛、低颅压性头痛、功能性头晕、头沉、记忆下降和肩颈酸痛发沉等，一般情况下头颈CT和核磁根本查不出什么异常，即使查出脑内有星点脱髓鞘和腔隙性缺血点或颈椎有间盘轻度后突（在正常人群出现大于50%），与上述症状一般关联度是很低的或干脆就没关系。大夫应参考之前已做的各种检查结果并仔细考虑后，才下笔开出检查单的,而不是撒大网或随意而为，或为了降低医药比例。多数类型的头痛只能对症性治疗，且很难彻底治愈，容易重新出现，且容易受身体状况和情绪等多种因素的影响。头皮神经炎(遭风寒后)所致的某个部位的头痛很常见（属于神经性头痛中的一种，可惜“头痛指南”仅一句话带过，没有关于临床操作上面任何实务性指导），通常情况下，只要简单询问此头痛为短时间内相对固定位置的阵发性头痛，可能有遭风寒史，查体时病人没有发热，没有颈项强直，面诊大夫用小针检查局部头皮的针刺觉存在异常（与对侧相比较），即能发现和印证问题的存在（当然需同时排除其它疾病），这不起眼的检查手法其价值远不是昂贵的CT或核磁能媲美的。故我称之为“1分钱价值大于1000元”。让这价值公式成立的是少数大夫们的思辨能力和实实在在细微见长的临床经验。但多数情况下，这些细小而又非常关键的信息，很容易被临床大夫忽视。他们常见的处治方式：碰见头痛头晕很容易开出头CT或核磁检查。同时易诊断为血管性头痛、血管神经性头痛、脑供血不足等(故我在给同行们交流时反复强调：这些犄角旮旯和细节不要等指南和教科书来告诉你。需要大家在临床实践中仔细观察和反复琢磨,反复求证,反复实践……)。头皮神经炎所致的局部头痛常发生在易遭风寒侵袭的寒冷冬季、乍寒的初春、夏天室内空调温度偏低、在窗口睡觉被风吹、洗头后头发未干就出门等等。此种头痛可同时伴有头晕。简单有效的处治是使用维生素B1和B12（或甲钴胺）。针对上述头皮神经炎导致的局部头痛，推荐：若当地有药的话，不妨可试用（用之前最好先面诊和征求一下当地神内科大夫的意见）:维生素B1 100mg im（肌肉注射） 1次/日 10天维生素B121.0mg im（肌肉注射） 1次/日 10天0.9%氯化钠250ml七叶皂苷钠20mgivdrip（静脉点滴） 1次/日 10天（需缓慢静滴，至少2小时左右输完，输液时血管稍有些疼痛的，一般无大碍。肾功障碍者慎用）钙片1粒 2次/每日通天口服液 1支 3次/每日可以适当用止痛片对局部头痛或头颈痛非常明显的，在排除感染性疾病、占位性疾病等情况下，可以适当予口服强的松（或地塞米松）片6-10片/日。对疼痛部位也可热毛巾热敷，或超短波照射理疗。一般来讲，根据我的经验，若局部头皮神经炎的诊断无误，经上述治疗5-10天后90%左右会见效的(尤其是发病1个月内，1个月后有效率会下降)，若治疗5-10天还不见效，就要重新审视和检查诊断和治疗了，有时需考虑其它可能了。最常见类型是偏头痛(特点：见附录1)，包括上面提及的头皮神经炎所致的神经性头痛等一般不是化验或高级检查能发现异常的（无论什么检查结果可能均正常），此时兴许医生几句技巧性和针对性的谈话就能发现问题所在，再结合简单实用中肯的查体后，即能大体识别，随即给出中肯有效的处治。对这些类的头痛，若大夫一味想通过仪器和化验来验证或发现什么异常，无异于水中捞月。即使头核磁发现脑组织内星点异常，或颈椎轻微的间盘后突，通常情况下这些看似器质性的小瑕疵，一般与头痛无明显关联的（但大夫或病人容易想当然地认为是关联的）。当然，从鉴别诊断的角度，有时适当做些检查或化验是可取的（不是撒大网或动辄开出头CT或核磁检查），前提是大夫要充分做到中肯的病史询问和查体后，反复斟酌后，有的放矢地开出某些化验单和核磁什么的，有时还要给病人和家属做必要的解释或商量。有不少网上的问题是关于头痛的，为便于病友提供详尽中肯的相关信息以便于大夫参考，结合我实际的临床工作经验，我把相关信息提问列在此处，以供大家参考。（在实际临床的病史询问和查体中，多数情况面诊大夫无需面面俱到，只需快速了解相关病情和简要查体，对大夫的要求是问诊和查体简要明了，能快速切入要害即可）1.病人的头痛多长时间了？是间断出现？持续存在？2.若是间断出现，大致多长时间出现一次？每次持续多长时间？3.头痛多长时间达到最痛程度？几分钟还是数小时还是数天？4.是单一形式还是多种不同形式的头痛？5.头痛的性质是：压迫性、搏动性、撞击性、刺痛、刀割样、烧灼样、闷痛、酸痛。6.头痛的部位在哪里？是固定部位或某个部位为主？还是不定部位？还是整个头部？7.头痛还波及颈部、肩部、眼睛、鼻子、面颊吗？8.疼痛的起始部位?A始发于头部；B始发于其它部位，尔后波及头某部位。9.头痛前1小时内有无先驱症状（先兆）？眼前闪光、黑点、流泪、头部或身体一侧麻木或无力等？10.头痛是轻度、中度还是重度？病人能否忍受？严重时病人有什么举动：大喊大叫、右手击打头部、有头碰墙、或肢体不自主的抽动。11.头痛对劳作的影响？如停止劳作，必须休息还是可以继续劳作/学习/工作？12.头痛是伴随症状有哪些？常见如：头晕、恶心、呕吐、面部潮红、视力模糊或明显下降。13.有无身体其它部位的不适？胸闷气短、疼痛、麻木、窜疼。14.头痛时有无情绪的波动如：明显的心烦意乱、心慌、气短、濒死感。出现意识清晰度下降：神志恍忽、答非所问等。15.头痛有无诱发因素？具体诱因有哪些？比如着凉感冒、气温低、着急、生气、发脾气、劳累、缺觉？有的思考后易头痛，有的受强光照射后头痛，女同志还可能受月经的影响。16.头痛受饮料或食品的影响吗？有的进餐后或剧烈活动后头痛，有的咳嗽时头痛，有的喝酒后头痛，有的是喝某种饮料或进食某种食品后头痛，有的受气味的诱发。17.头痛受体位影响吗？若受影响，比如：站立位明显，躺下即缓解，或反之亦然。18.头痛有时间性吗？有的在一天24小时中的某个时段易出现头痛，有的在某个季节容易头痛。有的是周一容易头痛，有的是上班或上学容易头痛，回家即减轻，或反之亦然。19.头痛有无空间性吗？有的易在人多嘈杂、幽闭空间内、空旷广场时出现头痛。20.头痛有无缓解因素？具体比如：睡一觉、剧烈活动、呕吐、头颈部按压按摩、理疗、热敷、服药等。21.头痛具体服什么药有效？服用过哪些药物无效？近期有无针对其它疾病的具体服药史？服药后头痛是减轻还是加重了？22.头痛时马上静滴250毫升甘露醇，是否有效？23.最近工作或生活压力如何？人际关系如何？有无重大负性事件发生：自己生病，亲友生病、离世、退休、晋升失意、感情或经济纠纷或人际关系纠纷等等？24.心情如何？低落、无精打采、失去兴趣、易疲乏易担心害怕、心神不宁等25睡眠如何？入睡困难吗？有无早醒、醒后能否快速再睡？有无多梦、恶梦、梦后或醒后心情不好，疲乏感？26既往病史？有什么特殊疾患病史？有无头部碰击史？受惊吓病史或伤痛病史？27.家人有无偏头痛或其它头痛的病史？28.你都已经做过哪些检查，结果是什么？29.若头痛部位相对固定，头痛是此处头皮能用手触摸吗？医生用针扎此部位，针刺觉是否增强或减退？有无头颈部某个部位明显压痛？若有大夫的总体查体情况汇报就更好了。30.看过哪科的医生?医生诊断是什么?对方是如何解释您的头痛的？20130503闵宝权-下面附录的内容均是从百度网上搜到的，暂未做明显改动，仅做部分添加或评论：附录1：偏头痛的分类、诊断标准、鉴别诊断、药物治疗、预防等一、偏头痛的分类和诊断标准：偏头痛诊断应结合偏头痛发作类型、家族史、临床表现和神经系统检查进行综合判断。IHS（2004年）偏头痛诊断标准对不同类型偏头痛诊断做出如下规定：一）、无先兆偏头痛诊断标准（1）符合（2）～（4）特征的至少5次发作。（2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时。（3）至少有下列中的2项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中或重度头痛；④日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动。（4）头痛过程中至少伴有下列1项：①恶心和（或）呕吐；②畏光和畏声。（5）不能归因于其他疾病。二）、伴先兆的典型偏头痛性头痛诊断标准（1）符合（2）～（4）特征的至少2次发作。（2）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状：①完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）；②完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）；③完全可逆的言语功能障碍。（3）至少满足以下2项：①同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；②至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同的先兆症状接连发生，过程≥5分钟；③每个先兆症状持续5～60分钟。（4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）～（4）项。（5）不能归因于其他疾病。[2]二、偏头痛的鉴别诊断：丛集性头痛：丛集性头痛（clusterheadache）又称组胺性头痛，临床较少见。表现为一系列密集的、短暂的、严重的单侧钻痛。头痛部位多局限并固定于一侧眼眶部、球后和额颞部。起病突然而无先兆，发病时间固定，持续15分钟至3小时，发作从隔天1次到每日8次。剧烈疼痛，常疼痛难忍，并出现面部潮红，结膜充血、流泪、流涕、鼻塞，多不伴恶心、呕吐，少数患者头痛中可出现Horner征。发病年龄常较偏头痛晚，平均25岁，男女之比约4∶1。2诊断依据2.1以一侧眶周和前额的突发性搏动痛或胀痛为主，可一天内发作数次，连续发作数天至数月后中止。间隔数周、数月或数年后又以原有形式复发。2.2头痛突发突止，发作时间较恒定，1次发作持续数l0分钟至数小时。2.3发作时常伴有眼部充血、流泪、鼻阻、流涕，少数可有恶心、呕吐。2.4脑阻抗血流图呈高血容量型。2.5可能有过敏、颅脑外伤、鼻窦炎、颈椎病变等病史及相应体征。3容易误诊的疾病颅脑CI或MRI排除颅内、外其他引起头痛的器质性疾病。功能MRI显示发作期同侧下丘脑灰质激活。丛集性头痛做组织胺试验可诱发典型疼痛即可诊断。治疗与偏头痛治疗基本相同。发作时可口服麦角胺1～2mg，或者在每天发作前服。预防发作或减轻发作时的症状，连服10～14天。舒马普坦(舒马坦))是5-HT受体激动药，与5-HT受体结合，从而抑制5-HT的扩血管作用，使血管收缩达到治疗目的，可以口服、滴鼻、皮下或静脉注射，1～2mg/次，每天不超过6mg，用药后如出现胸闷、胸部发紧应立即停用。丛集发作时口服泼尼松，20～40mg/天，或甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)静脉滴注，200mg/天，至丛集发作停止后停药。1.2发作时面罩吸氧或高压氧治疗，对部分患者有效。钙离子拮抗药，如氟桂利嗪(氟桂嗪)每晚5～10mg口服。抗癫痫药物，如丙戊酸钠0.6～1.2/天口服，部分患者有效。非甾类固醇类止痛药，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、双氯酚酸等可以试用。组胺脱敏治疗对分患者有效。药物治疗无效的患者可试用神经阻滞疗法，如利多卡因蝶腭神经节阻滞，眶上神经或眶下神经酒精注射，射频三叉神经节阻滞。预后良好，多数经治疗或自行缓解。紧张型头痛紧张型头痛：又称肌收缩型头痛。头痛部位较弥散，可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感。头痛常呈持续性，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。很少伴有恶心、呕吐。多数患者头皮、颈部有压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解。多见于青、中年女性，情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹（painfulophthalmoplegia）：是一种以头痛和眼肌麻痹为特征，涉及特发性眼眶和海绵窦的炎性疾病。为阵发性眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛或撕裂样疼痛，伴随动眼、滑车和（或）展神经麻痹，眼肌麻痹可与疼痛同时出现或疼痛发作后两周内出现，MRI或活检可发现海绵窦、眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变。本病持续数周后能自行缓解，但易于复发，适当的糖皮质激素治疗可使疼痛和眼肌麻痹缓解。疼痛性眼肌麻痹的诊断应与眼肌麻痹性偏头痛、垂体瘤卒中、痛性糖尿病性眼肌麻痹以及颈内动脉瘤相鉴别。眼肌麻痹性偏头痛与疼痛性眼肌麻痹有时难以区别有人认为此两种疾病的表现为同一种疾病的不同阶段。故而在诊断疼痛性眼肌麻痹时需非常慎重。症状性偏头痛（或一侧性头痛或局部性头痛）症状性偏头痛（symptomaticmigraine）缘于头颈部血管性病变的头痛如缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的囊状动脉瘤和动静脉畸形；源于动脉炎所致的局灶性头痛（见后）；缘于非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤；源于头部外伤或风寒导致的局部头皮神经损伤；源于各种颈椎病变、局部肌肉紧张、局部炎症等导致的劲神经根激惹，后者表现为一侧或双侧头痛（偏后方）；缘于颅内感染的头痛如脑脓肿、脑膜炎等；源于附鼻窦炎的头痛等；源于各种原因导致的高颅压常常引起头痛，只是颅压与头痛程度未必平行。这些继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛，可伴有恶心、呕吐，但无典型偏头痛发作过程，大部分病例有局灶性神经功能缺失或刺激症状，颅脑影像学检查可显示病灶。缘于内环境紊乱的头痛如高血压危象、高血压脑病、子痫或先兆子痫等，可表现为双侧搏动性头痛，头痛在发生时间上与血压升高密切相关，部分病例神经影像学检查可出现可逆性脑白质损害表现。还有一种低颅压性头痛也不少见，头痛特点是躺下休息可以得到缓解，起立时头痛加重，原因是各种原因导致的脑脊液含量减少，要不是因为脑脊液流失增多，或者产生减少。治疗一是针对病因的治疗，二是对症治疗：大量输液，每日输液量2000--3000毫升。药物过量使用性头痛药物过量使用性头痛属于继发性头痛。药物过量主要指使用过于频繁且规则，如每月或每周有固定天数。临床常见每月规则服用麦角胺、曲普坦、鸦片类≥10天或单纯止痛药≥15天，连续3个月以上，在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化。头痛发生与药物有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。药物过量使用性头痛对预防性治疗措施无效，因此对它作出正确的诊断极为重要。神经症病性头痛或功能性头痛：头痛的部位不固定，方式不固定，易受情绪和心情状态的影响（通常的偏头痛似乎也多少如此），无器质性病变基础，按偏头痛治疗效果不太好，但按神经症给予抗焦虑药和心理疏导（包括浅催眠放松）有效。故头痛仅作为神经症里众多躯体化症状里的一种而已。详见：《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2》。颞动脉炎：常见于50岁以上的人群，可以是一侧也可以是双侧，以太阳穴痛为主要表现。详见：附录5：颞动脉炎三）、偏头痛的药物治疗（20130527闵宝权：不管如何治疗和康复保健，偏头痛一般难以的治愈或彻底断根的。多数只能对症性治疗或姑息性治疗。症状部分减轻就很不错了。而且建议病人平时尽可能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤，保持心情平和，减少复发几率。锻炼要适度，不必练得太劳累。若抽烟或酗酒，应戒掉。若有高血压或糖尿病，应规律服药的。）偏头痛治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。非药物治疗主要是物理疗法可采取用磁疗、理疗、氧疗、心理疏导，缓解压力，保持健康的生活方式，避免各种偏头痛诱因。药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。发作期的治疗为了取得最佳疗效，通常应在症状起始时立即服药。治疗药物包括非特异性止痛药如非甾体类抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物，特异性药物如麦角类制剂和曲普坦类药物。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，进行个体化治疗。（闵宝权：不管如何治疗，偏头痛很难断根的。）1.轻-中度头痛：单用NSAIDs如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等可有效，如无效再用偏头痛特异性治疗药物。阿片类制剂如哌替啶对确诊偏头痛急性发作亦有效，因其具有成瘾性，不推荐常规用于偏头痛的治疗，但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。部分临时用索米痛（普通止痛片）也有效的。2.中-重度头痛：可直接选用偏头痛特异性治疗药物如麦角类制剂和曲普坦类药物，以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选用NSAIDS。①麦角类制剂：为5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺（ergotamine）和二氢麦角胺（dihydroergotamine，DHE），能终止偏头痛的急性发作。②曲普坦类：为5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用，通常是有头痛的先兆或刚有头痛时服用有效，等头痛开始后再用多无效。故是伴先兆的典型偏头痛的首选。常用药物有舒马曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。麦角类和曲普坦类药物不良反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，大量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。以上两类药物具有强力的血管收缩作用，严重高血压、心脏病和孕妇患者均为禁忌。另外，如麦角类和曲普坦类药物应用过频，则会引起药物过量使用性头痛，为避免这种情况发生，建议每周用药不超过2～3天。3.伴随症状：恶心、呕吐是偏头痛突出的伴随症状，也是药物常见的不良反应，因此合用止吐剂（如甲氧氯普胺10mg肌内注射）是必要的，对于严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪。有烦躁者可给予苯二氮类药物以促使患者镇静和入睡。四）、偏头痛的预防1.避免头痛诱发因素：要预防偏头疼的发作，首先消除或减少偏头疼的诱因，日常生活中应避免强光线的直接刺激，如避免直视汽车玻璃的反光，避免从较暗的室内向光线明亮的室外眺望。避免对视光线强烈的霓虹灯。避免服用血管扩张剂等药物，避免饮用红酒和进食含奶酪的食物，咖啡、巧克力、熏鱼等。避免情绪紧张、发脾气或大起大落、过度劳累、明显缺觉、着凉感冒、外伤等等。　2.药物治疗：预防性治疗适用于：①频繁发作，尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者；②急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗者；③可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。预防性药物需每日服用，用药后至少2周才能见效。若有效应持续服用6个月，随后逐渐减量到停药。临床用于偏头痛预防的药物包括（要结合个体的实际情况）：①β肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔；②钙离子拮抗剂，如氟桂利嗪、维拉帕米；③抗癫痫药，如丙戊酸、托吡酯；④抗抑郁药，如阿米替林、氟西汀；⑤5-HT受体拮抗剂，如苯噻啶。其中，普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸三种在结构上无关的药物，是主要的预防性治疗药物，一种药物无效可选用另一种药物。附录2：颞动脉炎颞动脉炎是一种老年性疾病，发病年龄以50岁以上最多见，男女之比为1∶3，起病与季节变化所出现的上呼吸道感染有明显关系。组织学变化为内膜和中膜内层的肉芽肿性炎症；浸润细胞以淋巴细胞，类上皮细胞和巨细胞为主，导致内膜层显著增厚，管腔变狭和阻塞.动脉炎可为局灶性，多灶性或广泛性损害.本病除颞动脉受累外，还常有全身性或系统性、多发性中、大动脉炎，如颈动脉主动脉、锁骨下动脉、冠状动脉、肠系膜动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉和颈动脉各个分支如面动脉、枕动脉和眼动脉等，均可受累。不同动脉受累症状不一样。早期症状较轻隐性起病全身症状包括发热、不适、疲乏无力消瘦、多汗、贫血、头痛和关节痛，并伴有风湿性多发性肌痛症（polymyalgiarheumatica）表现为双侧性对称性肌僵直疼痛，颈部、肩、下背部、髋关节、大腿等处疼痛，活动时明显。当发生颞动脉炎时，受累血管呈节段性局部肿胀可持续数天，有局部疼痛。此期血管造影可见有不同长度的血管节段性狭窄，狭窄部分与正常部分相间出现。在较大的血管受累部位听诊时可闻及血管杂音。颞动脉炎最常见的症状为难以忍受的疼痛，有时痛得不能梳头和在床上静卧，头痛可为双侧性（太阳穴为主），也可为单侧性可伴有头皮疼痛、感觉异常、麻木或灼烧感，风吹时加重。枕动脉炎引起的头痛多位于头后部，此时多不能仰卧。上颚动脉炎可引起牙痛和咀嚼时口腔疼痛。舌动脉炎可引起舌麻木味觉异常反复发作性苍白，甚至可发生舌坏疽。颈外动脉炎可引起喉部疼痛和感觉异常锁骨下动脉炎可引起肩关节疼痛不适。眼部疼痛可为本病的首发症状，这意味着眶后动脉已受累。可单侧或双侧发病。出现缺血性视神经炎所引起的突然失明，为本病最严重的并发症眼前冒火花或眼前闪光，为失明的前驱症状。此外，尚可出现视力模糊，象限性视野缺损。有时视觉症状也可随着体位的改变而变化，这可能是由于颈动脉炎在体位改变时，流经病变血管的血液发生变化所致缺血性球后视神经炎或中心视网膜动脉闭塞也可引起视力下降。眼底表现视盘苍白、水肿，乳头边缘有条纹状出血，动脉变细，数天后视网膜即可出现出血和絮状渗出性斑点以后渗出即被吸收。4个月后可出现神经萎缩，此种改变是本病最常见的终末后果。糖皮质激素对本病有显著疗效，可使全身症状和局部血管炎表现很快缓解开始可用泼尼松20mg2～3次/d口服，也可改用相应剂量的其他剂型静脉滴注。在治疗过程中应每周复查血沉一次，因为血沉是本病活动性的指标，临床上可根据血沉的下降情况调整激素的用量。多闭塞性血管病变可以酌情使用肝素、巴曲酶和银杏叶制剂。可以发生各种视野缺损。睫状动脉小的分支受累可引起视野部分缺损，垂体前上动脉炎和供血视交叉部位小动脉受累常引起双颞侧视野缺损。椎动脉栓塞可引起双侧枕叶性失明（皮质盲）眼运动障碍也是眼部的常见症状，以眼睑下垂为常见，其次为复视。多发生于眼部受累的早期，为失明的前驱症状，可持续数周，这是由于第3、4、6对脑神经供血不全所造成的。有时也可表现为耳聋或耳部疼痛，这是由于供血耳蜗的血管受损所致。对50岁以上的患者，当出现发热、贫血、血沉增快、头痛、眼痛或视力突然改变，伴有或不伴有肌痛时，应高度怀疑本病。沿颞动脉走向有明显局部触痛和血管变硬、增粗可基本诊断为本病。临床表现不典型的患者，有的可表现为眼部症状在前，颞动脉炎症状在后，此时应提高警惕。对老年患者长期不明原因的发热，伴有血沉增快，应考虑为本病因为本病早期发热特别常见。老年人出现任何一种性质的头痛或面部疼痛并伴有血沉增快，均应考虑为颞附录3：颜面部疼痛的疾病汇总引起颜面部疼痛的疾病很多，无论颅外疾病还是颅内疾病，血管疾病还是神经疾病都可使颜面部疼痛。各种引起颜面部疼痛的疾病有其共同点，就是都能使颜面部具有与三叉神经痛类似的疼痛但各有其自己的特点，如颅外疾病多有局部的改变及压痛点，颅内局部多有眼底的变化及其他颅神经的改变等。在作鉴别诊断时，应注意病史，仔细检查特别是神经系统的检查以及进行必要的辅助检查等，是能够作出正确诊断的。先重点介绍三叉神经痛。一、三叉神经痛有的临床症状和体征　　(一)疼痛部位：不超出三叉神经分布范围，常局限于一侧，多累及一支，以第二、三支最常受累，约占95%。 (二)疼痛性质：疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒种。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重。发作频繁者可影响进食和休息。 (三)疼痛发作时表现：疼痛发作时，病人表情痛苦，有的保持固定姿势，不敢多动，有的呻吟，不停吸气，咀嚼，或急躁地用手搓揉面部，有少数患者出现跳动、抽搐，也有伴有面部潮红、流泪、流涕、出汗,高血压等症。　　(四)诱发因素及“扳机点”：疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发，甚至风吹或响声也能引起发作。有些病人触摸鼻旁、口周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作，这些敏感区域称为“扳机点”或“触发点”。麻醉“扳机点”常可使疼痛发作暂时缓解。因此病人为了减免发作常常不敢洗脸、大声说话、甚至不敢进食。 (五)体征：发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，故又称痛性抽搐。疼痛发作时病人常用手揉搓同侧面部，久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落，再因不敢吃饭、洗脸、不修边幅，病人往往显得消瘦、面容憔悴、蓬头垢面、情绪抑郁。客观检查多无三叉神经功能缺损表现及其他局限性神经体征，但有时由于面部皮肤粗糙、增厚或已作过封闭治疗，面部痛觉、触觉可有减退。二、三叉神经痛应该如何治疗？　　(一)药物治疗：①酰胺脒嗪，又称卡马西平。对三叉神经痛有较好的疗效，一般自小剂量开始，初服100mg,2/d,以后每日增加100mg，直疼至痛控制或不能耐受时为止。通常有效剂量宜为200mg，3-4/d。副作用可有嗜睡、恶心、呕吐、眩晕、共济失调、药诊和白细胞减少等。一般不严重，减量或停药可消除。②苯妥英钠。通常剂量为0.1～0.2g,2-3/d,日总量不宜超过0.6g。副作用有齿龈增生、共济失调、白细胞减少等。③维生素B族药物。维生素B1、B6各10～20mg，3/d。维生素B12100～200μg，肌注1/d。④山莨菪碱(654-2)。10mg，肌注，2/d或5～10毫克，口服，3/d。⑤甲钴胺或当归局部注射。　　(二)理疗：可用间动电(疏密波)疗法或旋磁疗法。也可用激光疗法，采用氮氖激光照射半月神经节。　　(三)中医针刺疗法：①体针。三叉神经第一支疼痛可针刺患侧太阳、头维等穴;第二支痛可针刺四白、下关、颧髎等穴;第三支痛可针刺颊车、承浆等穴，可配合谷。②耳针。取穴上颌、下颌、神门等。　　(四)神经阻滞疗法：当药物治疗无效或有不良反应时，而疼痛严重者可行神经阻滞疗法。最常用的注射药物为无水酒精。三叉神经半月节或周围支，因感觉神经受破坏而止痛。疗效可持续数月至数年，但易复发。　　(五)射频电流经皮选择性热凝术：该术优点为可选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，而基本上不损害触觉纤维。近期疗效尚可，但容易复发。一般做1～2次，间隔1～2天。　　(六)手术治疗：常用的有三叉神经周围支切断术、三叉神经感觉根部分切断术。三叉神经微血管减压术。近年来三叉神经微血管减压术近年来较受推崇，减压术无需切断神经即可到达止痛效果，且无感觉缺失。近期疗效可达80%以上，且疗效减退，复发率低。并发症有听力减退或丧失，面部感觉减退，滑车、外展、面神经暂时性麻痹等。三、与三叉神经痛相混淆的几种常见疾病的鉴别诊断阐述如下。（一）舌咽神经痛舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经分布区域的阵发性剧痛，疼痛部位易与三叉神经痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神经痛合并存在者。舌咽神经痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断舌咽神经痛原发性三叉神经痛发病率疼痛部位侧别疼痛深度扳机点诱发因素进食情况发作频率试验治疗少见舌神经分布区域左侧多于右侧深在多在咽后壁、舌根吞咽惧怕吞咽动作较少咽部可卡因喷雾可止痛有效多见三叉神经分布区域右侧多于左侧表浅多在唇、鼻翼咀嚼、说话、洗脸、剃须惧怕口唇动作和咀嚼，吞咽无痛频繁咽部可卡因喷雾试验无效（二）牙源性头面部痛其原因多为炎症所致，如急性牙髓炎、牙周炎、根尖周围炎、龋齿病等牙齿及牙周病变常可刺激、压迫三叉神经末梢，引起三叉神经第二、三支痛，称之为牙源性三叉神经痛。牙痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断牙痛原发性三叉神经痛年龄和性别病史疼痛性质夜间表现诱发因素扳机点扣击痛检查任何年龄均可发行且无性别差异近期有牙周炎、龋齿病史持续性跳痛或胀痛夜间加重牙齿对冷热敏感可诱发疼痛无常有牙龈有红肿40岁以上，女性多于男性无阵发性刺痛、烧灼痛夜间较轻说话、洗脸、剃须时易诱发有少有无仔细询问病史，详细的口腔检查及牙齿X线照片检查是不难查出致痛的病齿的。但有的牙病患者，由于疼痛发作时常常沿三叉神经分布区放射至同侧上、下牙龈及头面部，因此易与三叉神经痛引起的颜面部疼痛混淆在一起，致使后者多次拔牙，甚至将患侧牙齿全部拔除后仍有疼痛发作。（三）偏头痛性神经痛偏头痛性神经痛一词是Harris等（1926年）首先提出的，这种疼痛的性质有的病例很象三叉神经痛。偏头痛性神经痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断偏头痛性神经痛原发性三叉神经痛发病年龄性别发作时间持续时间疼痛部位发作频数疼痛性质伴随症状发作时习惯诱发因素扳机点家族史试验治疗30～50岁男性多于女性多在夜间和午睡后半小时至两小时多在眼周发作周期中每日1～2次灼痛、钻痛、钝痛流涕、鼻塞、流泪、面部潮红情绪激动，踱步不止组织胺试验（+）无可有麦角胺有效多在40岁以上女性多于男性多在白天数秒至2分钟多在下颌及颜面部随时可诱发闪电样刺痛、刀割痛面部抽搐、流泪停止任何面部运动，以手掩面说话、洗脸有极少见卡马西平有效（四）三叉神经支炎属继发性三叉神经痛，此病多发生于眶上神经，为持续性剧痛，发作后数日，部分患者额部出现带状疱疹。少数患者可发生角膜炎与溃疡；病原是一种病毒；此病有自限性，大多在1～3周内痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液，皆有效。（五）副鼻窦炎或肿瘤上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。鉴别时应特别注意：鼻腔检查，两侧是否一样通畅，细查各鼻窦的压痛点；鼻腔有无粘液或脓液史；疼痛的发作性不明显，此点在上额窦癌更为显著；患侧面部有时肿胀；上颌窦及额窦的透光检查；X线检查可帮助明确诊断。（六）半月神经节附近的肿瘤半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见，如：三叉神经鞘瘤、听神经纤维瘤、胆脂瘤、脑干胶质瘤、鼻咽癌、转移瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等，这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重，不象三叉神经痛那样剧痛发作。另外，还可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状。如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。颅底X线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可帮助诊断。（七）膝状神经节痛膝状神经节在发出鼓索神经之前，发出岩大浅神经，供给泪腺以副交感神经纤维，司理泪腺的分泌。中间神经主要司理舌前2/3的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉，也有些纤维司理颌下腺、舌下腺及口鼻腔粘液腺的分泌。膝状神经节神经痛为阵发性，但发作时痛在耳内深处，向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射，并多在外耳道后壁有个“扳机点”。这些患者多合并面神经麻痹或面部抽搐，并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道处，发生疱疹并味觉丧失。 (八)临床上对儿童或青少年出现的头痛或腹痛，除考虑血管性偏头痛外，还应进一步考虑有无头痛型癫痫和腹型癫痫。两者的鉴别：　　1、头痛型和腹型癫痫患者发作时除头痛及腹痛外，还表现为对周围环境的接触能力丧失即意识障碍，而血管性偏头痛除少数人有晕厥外，神志清楚。　　2、癫痫患者多有肢体抽搐现象，而偏头痛较少抽搐。　　3、癫痫患者可在睡眠时发作，偏头痛发作于睡眠时消失。　　4、癫痫患者有偏头痛史者占1%～3%，而偏头痛有家族史者达70%左右。　　5、癫痫患者发作时常有痫性放电，而偏头痛发作脑电图基本正常。　　6、抗癫痫治疗，患者头痛和腹痛缓解，而偏头痛对抗癫痫药物治疗效果差，仍可反复发作。附录4：女，68，头痛、颈痛、手麻、失眠1年余，是否需要马上进行颈椎手术？说明：李教授，女，68，某精神病院医生，头痛、颈后部痛、手麻1年余，颈椎像提示间盘突出，某骨科主任医师建议手术治疗。某日在某医学论坛开会结束后，由3位神内科大夫（包括闵大夫）集体予简单会诊。简单询问后我得知她退而不休，同时出诊和负责国内某核心期刊的主编工作，自述工作量大，有疲劳感，失眠质量欠佳。查体：颈部肌肉有些紧张，C2-4椎旁有些压痛，余没有明显阳性体征。我们3位神内科大夫的意见是可以暂不手术，先保守治疗，包括营养神经、抗焦虑、理疗、颈椎牵引和减少工作量。下面是我当晚回家后给她发的邮件，详细阐述我个人的意见。其中的思路供大家参考。李教授：在决定最终要做颈椎手术前，不妨试问问下面这样的问题：A：是否已经做了较全面和中肯的评估？B：骨科和神内科是否都从不同角度做了较充分的论证或讨论？C：是否非得手术？即便是，症状较重或时间等不及了，必须马上手术吗？D：即使可做手术，是否先试用了非创性方法:比如物理疗法、颈椎牵引或药物保守治疗或其它非创性方法？（闵宝权评论：知名教授非常忙，门诊接待时也非常匆忙，很难在短时间内给予详细解释，更汪伦联合多个专业进行联合会诊了。不过，当遇到类似案例是否需要手术时，我个人的做法是鼓励病人先保守治疗试试，其后是否需要手术，建议看看相关外科大夫的意见）您说的骨科教授说晚做手术不如早做了，从辩证思维角度讲，这点我持保留态度。关键要看什么病种。从风险的角度看，肺部可疑是恶性的阴影，有些需及时手术，因为观察太久，若是癌症，怕是太晚。3年前一65岁的病人，朋友的亲戚，顺便让我看看，虽然病灶小，但关键是边缘不清，隐约有毛刺感，我的意见是偏恶性，晚做不如早做，她说想先服中药试试半年，通过关系已经刚找了一位京城很有名的中医大夫，刚服4剂中药。我让其再去协和的呼吸科看病，他们也倾向于考虑恶性。在我和那位朋友的劝说下她1个月后及时做了肺叶切除，术后证实是恶性的。我当时是这么劝她的：假如是良性的，她损失的并不大；但若她非要去服中药半年，若是恶性的，他的损失就老大了。但像颈椎病腰椎病等，若症状不是太重，而且有较大的波动性的话，反而允许多观察一段时间的。因为有多种原因可以导致类似的症状。而且我们时不时见到颈椎手术后症状无明显改善者（包括积水潭医院、北大三院做的，当然也有不少很成功的案例），回头看这些病例都术前无严格和较全面评估，无实验性的中肯的保守治疗。包括一些颅内病变，看似肿瘤，实际是炎性或脱髓鞘病灶，神外科大夫有时太着急手术，也是因为同样的着急风格和无周详的诊治思路和程序。换个角度讲，即使您现在做手术是正确的选择，假设再等半年一年的，只要症状没有迅速加重（可以密切关注嘛！），现在需要做的手术，一年后仍然可以做的，而且一般没有大的新的风险出现的（不比上面的肺部阴影）。外科大夫有一次讥笑我们内科大夫太面，我回应到：“你们外科的干脆利落是建立在我们禅思竭虑、反复检查、求证的基础上的。我们排除了不该做手术的各种情形后才推荐去找外科寻求有创手术的。没有我们的看似很面的工作，你们的错误几率就会大大增高，多次做了不该做的手术，你们还会干脆利落吗？”故外科和内科的思维模式有些不一样，看问题的角度不一样，重点不一样，可能有时结论不太一样，这些都是自然的。只是不要相互贬低或指责或不信任，反而要经常沟通、互通有无和取长补短。若我在门诊接待像类似颈椎病的症状比较明显的话，一般都会推荐病人找我院骨科某些大夫，让对方看看是否要手术，让病人最后尽量给我反馈对方大夫的意见。必要时我会电话里再与对方讨论。有时我完全同意对方，有时我会建议保守治疗看看，有时经保守治疗毫无效果后，我建议再找骨科、疼痛科、神经外科或功能神经外科，再决定是否手术，手术是否可行。一次，一男性病人，大概60岁，骨科和我在诊断上均无异议：胸11的黄韧带肥厚。分歧是骨科某大夫不认为黄韧带肥厚是主因，因为不能解释双下肢无力，故不该手术，手术后获益可能不大的。我认为黄韧带肥厚是主要的罪魁祸首，而且我准确发现和定位了感觉平面在胸11/12左右。那位主任医师亲自给我打电话商讨上面各种疑问和分歧，最终达成协议，若保守治疗无效，他愿意给病人手术。后来一切都按我们协商那样发展，保守治疗无效，手术成功，术后随访3个月，好了至少80%（病人原话）。前年又有一次，一男性病人次日马上要做颈椎手术，骨科某主任让他手下的大夫给我打电话，务必术前让我会诊一下。我会诊结果：症状的30%可能是颈椎间盘突出所致，70%由焦虑所致（焦虑症状很明显，且有性格和外界诱因），建议先别手术，先保守治疗看看。后来门诊我给治疗的A先用下面的药物7天，效果一点点，麻木稍有改善，无力感和肩颈酸痛、焦虑情绪和失眠无解。B抗焦虑药物（帕罗西汀1粒QD，黛力新1粒BID，心神宁4粒 TID，氯硝西泮1粒QN）+心理咨询2次（包括每次浅催眠放松10分钟），2个月内效果有60%，后来病人没再来找我。先用A方案是想考证按神经根炎治疗，看能否见效。A方案无效后再按B方案治疗。后来B方案的抗焦虑药物直接改善了部分症状，心理访谈和浅催眠放松训练或多或少让病人当下的焦虑情绪有所缓解，病人也能理解症状与颈椎病和心情的关联程度，但病人的性格、心理特质短期内很难有实质性调整和改善，况且现实家庭矛盾也不能达到很理想的解决，而且心理疏导是自费项目，病人也比较在意自费花费的。故做不做，做几次心理访谈我们完全尊重病人的意愿，他不愿继续做也只能算了，不过抗焦虑药也确实明显起作用了。我要给您推荐的药方如下：先试试保守治疗A药物治疗(见本文前面的红色字体部分)：B假如您近期能不再负责杂志，减少工作量后，观察2-4个月看看如何。C问问相关科室，是否可以做物理疗法？比如超短波治疗或颈椎牵引。我院是理疗科负责。D若需要，必要时我排我心理团队的心理老师给您做浅催眠放松和颈部肌肉按摩。当然，您随时可以找骨科大夫咨询是否必要手术和手术可能的效果以及何时手术的等等。最终选择，是要由您自己拿主意的。我相信我做到了知无不言，言无不尽。不管您选择如何做，希望您的病症能早日缓解或消失。能继续很好工作，愉快生活！晚安！闵宝权附录5：行医28年感悟检查不在多少，在于必要和中肯与否，还需分清轻重缓急，要考虑病人实际的经济状况。解释的话不在多少，在于恰当与否，病人能否理解和认可(内心感知)。药不在贵贱，在于对症与否，中肯与否。（看实际疗效）,要考虑病人的经济状况和内心意愿。关爱是否真诚，不完全在面上的言行，更在于人心的感知。 20180405：今天是清明节，休假3天，我要好好把这几篇文章重新梳理一遍，做一点修改，加稍许内容。我们作为临床医生：把病人接待好，把病诊断相对清楚，处治相对合理中肯就行，其它其实都是浮云。莫被浮云遮望眼，人生事事化菩提！若能做到此，医生应有高悟性、仁慈心、对专业的狂热喜爱和执着追求！简言之：欲良医，专业和人文并重！人一出生就迈向目的地，排队靠向天堂之门。医生就是当你向他求助时，他使出浑身数解，帮你尽量减慢挪动速度的那个令人爱恨交加的穿白大褂的人。但他说，他不是白衣天使，他愿帮你忙，不惜得罪死神辅助你与之对抗，只是他的职业职责要求而已。就像战士保家卫国，就像环卫工人清扫垃圾，就象宾馆服务员的贴心服务，就像农民伯伯的辛勤耕作，就像飞机驾驶员的小心操作，就像运动员的反复苦练，就像公仆的全心全意为人民服务。书山有径勤为路，学海无涯苦作舟。教师的职责是教书育人，授业解惑，培育人的心灵。病来如山倒，病去如抽丝，世事皆浮云，唯有健康高。医师的职责是医治疾病，解人身体病痛，抚慰人的身心。民众应做的就是爱惜自己的身体，远离不良嗜好，防未病，治早病；尊重爱护令你爱恨交加帮你对抗死神的那个穿白大褂的那个并不完美无缺的人，更应尊重引导你孩子学习成长的教师。身居庙堂的父母官们既要考虑大众的殷切和美好需求，也要考虑医学的特殊内在规律，考虑如何提高从医者的内在积极性和创造性。 “比医改危机更可怕的是：目前最优秀的孩子都不学医了”（请搜看网络文章）我个人私下担忧的是：当我老了，我去找谁看病？我本是个完美控啊！我当医生时，尽量善待我的病友，今后当我生病时，谁能善待闵老头？

闵宝权

颅内动脉瘤

症状和体征(1)先兆症状：40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩大或漏血及脑局部缺血的过程，这些先兆症状在女性病人中出现的机会较多，青年人较老年人发生率高，各部位动脉瘤以颈内动脉-后交通动脉动脉瘤出现先兆症状的发生率最高，后部循环的动脉瘤出现先兆症状最少，概括起来先兆症状可分为三类，即：①动脉瘤漏血症状：表现为全头痛，恶心，颈部僵硬疼痛，腰背酸痛，畏光，乏力，嗜睡等。②血管性症状：表现为局部头痛，眼面痛，视力下降，视野缺损和眼球外肌麻痹等，这是由于动脉瘤突然扩大引起的，最有定侧和定位意义的先兆症状为眼外肌麻痹，但仅发生在7.4%的病人。③缺血性症状：表现为运动障碍，感觉障碍，幻视，平衡功能障碍，眩晕等，以颈内动脉-后交通动脉动脉瘤出现缺血性先兆症状最常见，可达69.2%，椎-基动脉动脉瘤则较少出现，这些表现可能与动脉痉挛以及血管闭塞或栓塞有关。先兆症状中以头痛和眩晕最常见，但均无特异性，其中以漏血症状临床意义最大，应注意早行腰穿和脑血管造影确诊，早期处理以防破裂发生，从先兆症状出现到发生大出血平均为3周，动脉瘤破裂常发生在漏血症状出现后的1周左右，先兆症状出现后不久即可能有大出血，并且先兆症状的性质和发生率及间隔时间与动脉瘤的部位有关，前交通动脉和大脑前动脉动脉瘤56.5%出现先兆症状，表现为全头痛，恶心呕吐，从症状开始到大出血平均间隔时间为16.9天;大脑中动脉48.8%有先兆症状，表现为全头痛，运动障碍，恶心呕吐等，平均间隔时间为6天;颈内动脉动脉瘤68.8%有先兆症状，表现为局限性头痛，恶心呕吐，眼外肌麻痹等，平均间隔时间为7.3天。(2)出血症状：80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见，出血症状的轻重与动脉瘤的部位，出血的急缓及程度等有关。①诱因与起病：部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动，咳嗽，用力大便，奔跑，酒后，情绪激动，忧虑，性生活等，部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中，多数病人突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现，头痛常从枕部或前额开始，迅速遍及全头延及颈项，肩背和腰腿等部位，41%～81%的病人在起病时或起病后出现不同程度的意识障碍，部分病人起病时仅诉说不同程度的头痛，眩晕，颈部僵硬，无其他症状;部分病人起病时无任何诉说，表现为突然昏倒，深昏迷，迅速出现呼吸衰竭，甚至于几分钟或几十分钟内死亡，部分病人起病时先呼喊头痛，继之昏迷，躁动，频繁呕吐，抽搐，可于几分钟或几十分钟后清醒，但仍有精神错乱，嗜睡等表现。②出血引起的局灶性神经症状：单纯蛛网膜下腔出血很少引起局灶性神经症状，但动脉瘤破裂出血并不都引起蛛网膜下腔出血，尤其是各动脉分支上的动脉瘤，破裂出血会引起脑实质内血肿，蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性，因脑水肿或脑血管痉挛等引起精神错乱(记忆力障碍，虚构等)，偏瘫(7%～35%)，偏盲偏身感觉障碍，失语和锥体束征(30%～52%)，7%～36%的病人出现视盘水肿，1%～7%的病人出现玻璃体下出血等。脑实质内血肿引起症状与动脉瘤的部位有关，例如大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，引起痴呆，记忆力下降，大小便失禁，偏瘫，失语等，大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫，偏盲，失语及颞叶疝等症状，后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现，脑实质内血肿尚可引起癫痫，多为全身性发作，如脑干周围积血，还可引起强直性抽搐发作。③全身性症状：破裂出血后可出现一系列的全身性症状：A.血压升高：起病后病人血压多突然升高，常为暂时性的，一般于数天到3周后恢复正常，这可能与出血影响下丘脑中枢或颅内压增高所致。B.体温升高：多数病人不超过39℃，多在38℃左右，体温升高常发生在起病后24～96h，一般于5天～2周内恢复正常。C.脑心综合征：临床表现为发病后1～2天内，一过性高血压，意识障碍，呼吸困难，急性肺水肿，癫痫，严重者可出现急性心肌梗死(多在发病后第1周内发生)，心电图表现为心律失常及类急性心肌梗死改变，即Q-T时间延长，P波U波增高，ST段升高或降低，T波倒置等，意识障碍越重，出现心电图异常的几率越高，据报道蛛网膜下腔出血后心电图异常的发生率为74.5%～100%，一般认为脑心综合征的发病机制为发病后血中儿茶酚胺水平增高，以及下丘脑功能紊乱引起交感神经兴奋性增高有关，另外，继发性颅内高压和脑血管痉挛亦可影响自主神经中枢引起脑心综合征。D.胃肠出血：少数病人可出现上消化道出血征象，表现为呕吐咖啡样物或柏油样便，系出血影响下丘脑及自主神经中枢导致胃肠黏膜扩张而出血，病人尚可出现血糖升高，糖尿，蛋白尿，白细胞增多，中枢性高热，抗利尿激素分泌异常及电解质紊乱等。④再出血：动脉瘤一旦破裂将会反复出血，其再出血率为9.8%～30%，据统计再出血的时间常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年内再出血，3%可于更长时间发生破裂再出血，第一次出血后存活的时间愈长，再出血的机会愈小，如病人意识障碍突然加重，或现在症状再次加重，瘫痪加重以及出现新的神经系统体征，均应考虑到再出血的可能，应及时复查CT以确定是否有再出血，再出血往往比上一次出血更严重，危险性更大，故对已有出血史的动脉瘤病人应尽早手术，防止再出血的发生。(3)局部定位症状：动脉瘤破裂前可有直接压迫邻近结构而出现症状，尤其是巨大型动脉瘤，破裂后可因出血破坏或血肿压迫脑组织以及脑血管痉挛等而出现相应的症状，而这些症状与动脉瘤的部位，大小有密切关系，故在诊断上这些症状具有定位意义，常见的局部定位症状有：①脑神经症状：这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一，以动眼神经，三叉神经，滑车神经和展神经受累最常见，由于动眼神经走行在颅底，并且行程较长，与大血管关系密切，故可在多处受到动脉瘤的压迫而出现动眼神经麻痹，颈内动脉后交通动脉分叉处的动脉瘤约20%的病人出现动眼神经麻痹;颈内动脉海绵窦段动脉瘤亦可压迫动眼神经引起麻痹;大脑后动脉动脉瘤可在动眼神经通过该动脉的下方时压迫此神经引起麻痹;颈内动脉动脉瘤5%的病人出现滑车神经麻痹或展神经麻痹，动眼神经麻痹表现为病侧眼睑下垂，眼球外展，瞳孔扩大，光反射消失等，常为不完全性麻痹，其中以眼睑下垂最突出，而瞳孔改变可较轻，颈内动脉动脉瘤，基底动脉动脉瘤常压迫三叉神经后根及半月节而产生三叉神经症状，其中以三叉神经第1支受累最常见，发生率为10%;表现为同侧面部阵发性疼痛及面部浅感觉减退，同侧角膜反射减退或消失，同侧嚼肌无力，肌肉萎缩，张口下颌偏向病侧等，基底动脉动脉瘤最容易引起三叉神经痛的症状，在少数病人中，可以出现三叉神经麻痹的表现。②视觉症状：这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的，Willis环前半部的动脉瘤，例如大脑前动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉而出现双颞侧偏盲或压迫视束引起同向偏盲，颈内动脉床突上段动脉瘤可压迫一侧视神经而出现鼻侧偏盲或单眼失明，眼动脉分支处动脉瘤常引起病侧失明，颈内动脉分叉处动脉瘤可压迫一侧视神经或视束，造成一侧鼻侧偏盲或同向性偏盲，大脑后动脉动脉瘤可因破裂出血累及视辐射及枕叶皮质，而产生同向性偏盲或出现幻视等，由于在动脉瘤破裂出血时病人常伴有意识障碍故不易查出上述视觉症状，因此临床上这些视觉症状的定位诊断意义不大。③眼球突出：海绵窦段颈内动脉动脉瘤破裂出血时，由于动脉瘤压迫或堵塞海绵窦引起眼静脉回流障碍，而出现搏动性眼球突出，结合膜水肿和眼球运动障碍，并可在额部，眶部，颞部等处听到持续性血管杂音。④偏头痛：动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见，其发生率为1%～4%，头痛多为突然发生，常为一侧眼眶周围疼痛，多数呈搏动性疼痛，压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解，这种动脉瘤引起的偏头痛，可能是由于颈内动脉周围交感神经丛功能紊乱所致。⑤下丘脑症状：动脉瘤可直接或间接影响丘脑下部的血液供应而引起一系列下丘脑症状，主要表现为尿崩症，体温调节障碍，脂肪代谢障碍，水电解质平衡紊乱，肥胖症及性功能障碍等，由破裂出血造成的下丘脑损害，可引起急性胃黏膜病变，而出现呕血便血。⑥其他症状：大脑中动脉动脉瘤破裂后可出现完全性或不完全性偏瘫，失语，出血早期出现一侧或双侧下肢短暂轻瘫，常为一侧或双侧大脑前动脉痉挛，提示为前交通动脉动脉瘤，在少数病例中(0.3%)可于病侧听到颅内杂音，一般都很轻，压迫同侧颈动脉时杂音消失。(4)颅内压增高症状：一般认为动脉瘤的直径超过2.5cm以上的未破裂的巨大型动脉瘤或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时可引起颅内压增高，由于巨大型动脉瘤不易破裂出血，它所引起的症状不是出血症状而是类脑瘤症状，主要是动脉瘤压迫或推移邻近脑组织结构引起，并伴有颅内压增高或阻塞脑脊液通路而加速颅内压增高的出现，巨大型动脉瘤引起的类脑瘤表现，除出现头痛，头晕，恶心呕吐，视盘水肿外，尚有类脑瘤定位征，如鞍区动脉瘤，类似于鞍区肿瘤;巨大型大脑中动脉动脉瘤突入侧裂可出现额颞肿瘤的表现;巨大型基底动脉动脉瘤可侵及大脑脚，下丘脑，脑干，引起脑积水，类似于脑干肿瘤;巨大型小脑上动脉动脉瘤可突入桥小脑角，而出现桥小脑角肿瘤的体征，巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变，与破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同，前者为颅内压增高引起的视盘水肿，后者多为蛛网膜下腔出血引起的视盘水肿，视网膜出血，这是由于血液从蛛网膜下腔向前充满了神经鞘的蛛网膜下腔，而使视网膜静脉回流受阻所致。(5)特殊表现：动脉瘤有时会出现一些特殊表现，例如，颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛，双颞侧偏盲，肢端肥大，垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现，个别病例亦可以短暂性脑缺血发作为主要表现;少数病人在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍，表现为急性精神错乱，定向力障碍，兴奋，幻觉，语无伦次及暴躁行为等。2.动脉瘤破裂后的变化(1)动脉瘤破裂后脑血流量的变化：脑动脉瘤破裂后不论是否发生脑血管痉挛，多数病例可持续存在不同程度的平均脑血流量降低，破裂侧降低更为明显，脑动脉破裂后脑血流量的下降与脑血管痉挛，脑实质内血肿形成，脑室扩大及颅内压升高等因素有关，破裂后并发脑实质内血肿形成后，平均脑血流量可明显降低，即使血肿消失后，脑血流量仍持续低下，脑室明显扩大者，平均脑血流量亦明显降低，但脑室引流后，脑血流量可明显恢复，当颅内压超过1.92kPa时，平均脑血流量可低于5μl/(g·s)。(2)动脉瘤破裂后颅内压变化：动脉瘤破裂后颅内压的变化是一个重要而复杂的病理生理过程，颅内压的变化取决于动脉瘤破裂后的出血量，脑脊液吸收功能与循环通路是否异常以及脑水肿，脑梗死和脑血管痉挛的程度等，一般情况下人们常采用测定硬膜外压力和脑室内的压力来代表颅内压的情况，按照Lundberg分类标准，脑室内压力0～1.33kPa(0～10mmHg)为正常压力，1.47～2.67kPa(11～20mmHg)为轻度增高，2.8～5.33kPa(21～40mmHg)为中度增高，大于5.3kPa(>40mmHg)为重度增高。①动脉瘤破裂后颅内压的变化类型：动脉瘤破裂后可出现以下几种压力变化类型：A.蛛网膜下腔出血Ⅰ型：在动脉瘤破裂出血后硬膜外压力垂直上升到8.64～21.12kPa(900～2200mmH20)，随后在几分钟内又降到相当低的水平，这种高峰持续8～10s，然后在数小时内缓慢升高到较高水平，如病情好转则压力逐渐下降至正常，少数病人则保持较高水平压力直至死亡。B.蛛网膜下腔出血Ⅱ型：动脉瘤破裂出血后可观察到硬膜外压力急骤升高到17.76～21.12kPa(1850～2200mmH2O)，以后持续稳定在这一水平，对过度换气和脱水剂均无反应，直至死亡。C.B波：动脉瘤破裂后，在观察脑室内压力变化时，可发现在任何水平上都可持久地记录到B波，其波动范围在0.67～6.67kPa，B波波幅的大小与病情的恶化与好转有关，通过脑室引流，过度换气，脱水剂及地塞米松的应用，B波可减少或消失，动脉瘤破裂出血后早期颅内压升高可能与脑脊液循环通路障碍引起脑积水，动脉瘤破裂后急剧压力升高致缺血性脑肿胀以及颅内血肿形成有关，而晚期出现的持续性颅内压增高可能是脑血管痉挛引起的脑缺血，脑水肿所致。②动脉瘤破裂后的病情分级与颅内压的关系：一般认为级别越高，颅内压也越高。③动脉瘤破裂后颅内压变化与再出血的关系：动脉瘤破裂出血后再出血者在出血前脑室内压力比没有再出血者高得多，Voldby报道中有再出血的病人平均脑室压力4kPa(30mmHg)，而没有再出血者平均脑室内压力为2.67kPa(20mmHg)，动脉瘤再出血后均可发生颅内压升高，而颅内压力变化的类型为蛛网膜下腔出血Ⅰ型和蛛网膜下腔出血Ⅱ型，有关降低颅内压力是否会引起再出血，各学者观点不一，Nornes认为颅内压下降常引起再出血，而Voldby认为降低脑室内压力不增加再出血率，反而再出血往往发生在脑室内压力较高的病人中，Lundberg和Voldby在他们的降低脑室内压力的研究中发现再出血率分别为16%和17%，与动脉瘤再出血率14%～30%相比无显著差异。(3)动脉瘤破裂后水，电解质的变化：动脉瘤破裂后，约21.9%的病人发生水电解质紊乱，最常见是低钠血症(114～130mmol/L)，占72%，其次为尿崩症，据114例动脉瘤破裂后水电解质紊乱的资料，其中男性50例，女性64例，年龄为12～83岁，平均49.8岁，低钠血症和尿崩症的发生率分别为15.8%及6.1%，低钠血症发生于发病后13.5(6～26)天，平均持续9.3(4～18)天，尿崩症发生在病后20.5(15～35)天，平均持续20.1(5～41)天。①脑动脉瘤破裂后发生水电解紊乱的机制为：A.血肿与出血压迫或破坏了下丘脑。B.由于脑血管痉挛，使下丘脑垂体系统产生了缺血性改变。C.蛛网膜下腔出血后产生脑积水，导致第三脑室扩大，压迫下丘脑。D.低钠血症除下丘脑功能障碍以不同途径引起外，尚与脱水及盐消耗有关，蛛网膜下腔出血后因下丘脑功能障碍，导致心房钠尿肽分泌，引起肾脏盐消耗。②一般认为影响水电解质紊乱发生的因素有：A.破裂的动脉瘤的部位：破裂的动脉瘤位于颈内动脉和前交通动脉及大脑前动脉者，水电解质紊乱多见，据报道颈内动脉破裂后，发生水电解质紊乱的机会为29.4%，在大脑前动脉及前交通动脉动脉瘤破裂者，发生率为26.8%，均明显高于大脑中动脉动脉瘤(9.6%)。B.意识分级：分级在Ⅲ，Ⅳ级者，发生水电解质紊乱者(分别为21.4%和54.1%)明显多于Ⅰ，Ⅱ级者(6.2%)。C.脑池内血量：无脑池内积血者，水电解质紊乱的发生率低，有积血者发生率高，国外报道，经CT扫描显示蛛网膜下腔无高密度者10例均无水电解质紊乱发生，而有高密度者30%发生水电解质紊乱;额叶底部纵裂发生小血肿者，66.7%出现水电解质紊乱。D.脑血管痉挛：有脑血管痉挛者发生水电解质紊乱者多见，并且脑血管痉挛越重，发生水电解质紊乱的机会越多，严重脑血管痉挛者(管腔狭窄达50%以上)水电解质紊乱的发生率达38.4%。E.脑积水：无脑积水者仅4.4%发生水电解质紊乱，而出现轻，重度脑积水者，其发生率高达32.4%及73.3%。3.不同部位的及特殊类型动脉瘤的临床特点有些部位的动脉瘤常引起特定的表现，认识这些临床表现对于临床诊断有很大的帮助，不同部位的动脉瘤及特殊类型的动脉瘤的临床特点如下：(1)颈内动脉动脉瘤：占动脉瘤的40%左右，最常见的部位为后交通动脉，其他部位有颈内动脉海绵窦段，眼动脉起始处，颈内动脉分叉处，脉络膜前动脉等，发生在破裂孔到海绵窦一段的颈内动脉上的动脉瘤，极为少见，以往以床突为界将颈内动脉动脉瘤分为两类，即床突上动脉瘤和床突下动脉瘤，床突上颈内动脉动脉瘤包括眼动脉动脉瘤，后交通动脉动脉瘤，脉络膜前动脉动脉瘤及颈动脉分叉处动脉瘤，床突下颈内动脉动脉瘤包括海绵窦段颈内动脉瘤和部分眼动脉动脉瘤及岩骨部颈内动脉动脉瘤。①后交通动脉动脉瘤：约占动脉瘤总数的25%以上，完全位于后交通动脉者很少见，仅占4.4%，一般位于与颈内动脉相接处或与大脑后动脉相接处，占95.6%，其左右分布无明显差别，性别分布女性显著多于男性，并且还有对称发生的倾向，小型后交通动脉动脉瘤可刺激三叉神经眼支引起前额痛，眼眶痛，或出现动眼神经麻痹，并较易破裂出现颅内出血的症状，大型后交通动脉动脉瘤常引起动眼神经麻痹，是后交通动脉动脉瘤最有价值的定位症状，病人出现复视，眼睑下垂，眼球外展，瞳孔散大，光反射消失等，还可压迫视神经和视交叉而引起一侧视力障碍，视神经萎缩，同向性或双颞侧偏盲等。②眼动脉动脉瘤：占动脉瘤的1.5%～8%，女性多见，多起自眼动脉起始部，瘤颈位于眼动脉上方与颈内动脉的夹角中，少数由眼动脉直接长出，眼动脉动脉瘤往往同时发生在双侧对称部位，即所谓的“影子动脉瘤”，常为多发性动脉瘤中的一个，21%～64%的眼动脉动脉瘤为多发性动脉瘤，且常常长成巨大型。由于眼动脉动脉瘤与视神经视交叉，颈内动脉前床突，海绵窦等解剖关系密切，不仅手术困难，而且可压迫这些邻近结构，出现病侧视力进行性减退以致失明，视神经萎缩，视野缺损等，部分病人可无明显症状，仅偶然发现，有时可侵蚀视神经孔造成视神经孔扩大，极少数病例动脉瘤可突入蝶窦，破裂出血时反复出现大量鼻出血，按其解剖形态可分为4型，即：A.视下型：最常见，瘤体水平实向中线方向，与颈内动脉垂直，位于视神经和视交叉下方;B.视外型：次之，瘤体突向前上方，位于视神经视交叉的外侧;C.视上型：较少见，瘤体向内，向上突出，位于视神经与视交叉的上方，如为巨大型可突入鞍内，占据整个鞍区，而类似鞍区肿瘤，有人将之单独列为一型，即球型;D.窦内型：少见，瘤体位于海绵窦内。③脉络膜前动脉动脉瘤：占动脉瘤的2%～4.5%，多位于脉络膜前动脉的起始部及其附近，30%的病人为多发性，另一个动脉瘤常常是后交通动脉动脉瘤，并且两个动脉瘤常互相靠近，形似单个动脉瘤，其临床表现与后交通动脉动脉瘤相似，诊断较困难，只能在脑血管造影上才能鉴别。④颈内动脉分叉处动脉瘤：并不多见，占动脉瘤的4.4%～7%，男性多见，儿童动脉瘤常发生在此部位，有人报道儿童动脉瘤34%发生在该处，瘤颈与瘤体多向后，向上，向内突起，瘤颈多从颈内动脉和大脑前动脉的后方突出，并常与大脑前动脉粘连，小的动脉瘤可无症状，大型或巨大型者可表现为进行性病侧视力障碍和视神经萎缩。⑤海绵窦段颈内动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的2%～5%，占颈内动脉系动脉瘤的14%，在脑血管造影上相当于颈内动脉的颈3段处，此处的动脉瘤93%呈囊状，大型者占34%，中型占48%，巨大型占3%～45%，双侧同时发生者亦不少见，占21%，海绵窦段颈内动脉动脉的临床特点为：A.发病年龄多在51～58岁，男女之比为1∶4.3～1∶23.3。B.6%～50%的病人伴有高血压，有些病人可能伴有Marfan综合征，动脉狭窄等先天性疾病。C.海绵窦段颈内动脉瘤最常见的起源部位依次是前曲段(47%)，水平段(34%)及后曲段(9%)。D.无症状的海绵窦段颈内动脉动脉瘤占34%～40%。E.临床表现包括压迫性症状及血管性症状两类，57%～79%的病人出现压迫性症状。由于海绵窦内含有Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ脑神经及其周围特殊结构，动脉瘤可压迫上述脑神经及其邻近结构，出现眼眶及前额疼痛，复视，动眼神经，滑车神经，展神经部分或完全麻痹，其中以展神经麻痹出现最早;缩瞳纤维受累出现瞳孔散大，光反射消失，交感纤维受累表现为瞳孔缩小，大型动脉瘤可压迫视神经，视交叉，下丘脑而出现视力，视野障碍及垂体功能不全等。海绵窦段颈内动脉动脉瘤可分前，中，后三段，前段动脉瘤产生眼支症状，表现为额区感觉减退，角膜反射迟钝;中段动脉瘤产生眼支和上颌支症状，除眼支症状外尚有面颊部感觉障碍，后段者产生完全的三叉神经症状，表现为张口时下颌歪向病侧，病侧咀嚼肌无力或萎缩等，症状的轻重多与动脉瘤的起源部位，生长方向及大小有关，向前生长者可导致眶上裂综合征;向后外侧生长者侵及岩骨可产生耳聋及出血性耳炎;向内侧生长者可压迫垂体柄而出现泌乳素分泌失控等;向外侧生长则出现典型的海绵窦综合征，14%～19%的病人出现血管性症状，包括蛛网膜下腔出血(6%～75%)，颈内动脉海绵窦瘘，鼻出血(2.25%)，硬脑膜下血肿及动脉瘤远侧脑梗死或缺血症状等，约9.2%的颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂形成颈内动脉海绵窦瘘，表现为额部疼痛，搏动性突眼，眼底静脉增粗，出血，球结合膜水肿等，另外，80%～90%病人在额部或眼眶部可听到血管性杂音，压迫同侧颈动脉杂音减弱或消失，如破入蝶窦可导致大量鼻出血，颈内动脉动脉瘤突入蝶窦者占71%，而在颈内动脉动脉瘤与蝶窦黏膜间无骨质者仅占4%，该处动脉瘤发生蛛网膜下腔出血的机会为0%～40%，发生硬膜下血肿者少见，3.4%～4.5%的海绵窦段颈内动脉动脉瘤因血栓形成而致颈内动脉或其远侧栓塞而产生脑缺血症状，约38%的病人颅骨平片有异常，多表现为瘤壁上有弧形钙化影，前床突，眶上裂或鞍背，鞍底骨质破坏等，4%～15%的眼动脉在海绵窦内发生，因此，一些眼动脉分支或其稍远侧床突旁颈内动脉动脉瘤可能完全位于海绵窦内，手术时要注意。⑥岩骨部颈内动脉动脉瘤：岩骨部颈内动脉动脉瘤罕见，其主要临床症状为听神经受损，约50%的病人有此症状，表现为耳鸣，耳聋或听觉过敏等，有时可有面神经及三叉神经受累的症状，多数病人可在鼓膜下发现有一紫色搏动性肿物，破裂出血时而表现为鼻或耳中喷出大量动脉血。(2)大脑前动脉动脉瘤：占动脉瘤的31.5%～36%，可引起单侧失明，嗅觉障碍等，亦可完全无症状，破裂出血形成额叶血肿可出现精神症状及对侧下肢瘫痪，其中以前交通动脉动脉瘤最常见，其次为大脑前动脉远端动脉瘤，大脑前动脉主干上动脉瘤少见。①前交通动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的28%～30%，是动脉瘤的好发部位之一，其特点为：的病人可伴有Willis环发育异常。B.由于前交通动脉仅3～4mm长，故常累及双侧大脑前动脉。C.小型动脉瘤可无症状，破裂后可产生额部头痛，昏迷，智能障碍，精神错乱。D.大型或巨大型动脉瘤可直接压迫视交叉，下丘脑而出现相应症状，有时可类似颅底脑膜瘤的表现。E.透明隔腔出血是前交通动脉瘤破裂的特异CT表现之一。②大脑前动脉远端动脉瘤：占动脉瘤的2%～4.5%，常发生在胼周动脉上，少数在额极动脉或胼缘动脉上，未破裂者多无症状，破裂后可出现相应的表现，有时胼周动脉动脉瘤可同时累及两侧动脉，类似前交通动脉动脉瘤，这类病人的前交通动脉可以缺失。③大脑前动脉主干动脉瘤;较少见，仅占全部动脉瘤的0.76%～1.5%，常位于视交叉上方，体积往往较小，小型者无症状，大型或巨大型动脉瘤可压迫视神经，视交叉，嗅束而出现视力障碍，视野中心暗点或失明，额侧上1/4视野缺损，嗅觉障碍，有时还会出现视盘水肿，其多发性为大脑前动脉主干动脉瘤的特点之一，此段动脉瘤多发性高达24.1%～44.1%。(3)大脑中动脉动脉瘤：并不少见，占动脉瘤的11.7%～33%，大多数位于侧裂内主干的分叉处，少数在其主干或远端分支上，多以蛛网膜下腔出血为首先症状，有时以癫痫或进展性偏瘫为主要表现，常无动眼神经麻痹，破裂后约49.8%易形成脑内或硬膜下血肿，出现偏瘫，失语，同向偏盲等。①大脑中动脉主干动脉瘤：发生率为3.6%，其动脉瘤体积较小，多无症状，有时可出现偏头痛，由于这段动脉有重要穿动脉供应基底节和内囊，故破裂出血后常发生严重偏瘫，失语，偏盲等。②大脑中动脉分叉处动脉瘤：占动脉瘤的12%左右，是大脑中动脉最常发生动脉瘤的部位，破裂前无症状，若动脉瘤内血凝块脱落可造成大脑中动脉栓塞而突发偏瘫，抽搐等，此处动脉瘤常长成巨大型，破裂后可引起相应症状及体征。④大脑中动脉周围支动脉瘤：很少见，约占14%，破裂前无明显症状，破裂后可出现抽搐，偏瘫等。(4)大脑后动脉动脉瘤：较少见，占全部动脉瘤的0.6%～4%，占椎-基动脉动脉瘤的1%～15.4%，常发生在与后交通动脉及额前支交接的两个部位，其特点为：①与后交通动脉交接处的动脉瘤可产生动眼神经麻痹或动眼神经交叉瘫。②与额前支交接处的动脉瘤可出现同向性偏盲，额叶癫痛等。③3/4的病人以蛛网膜下腔出血为首发症状，其他症状尚有偏瘫，Weber综合征，滑车，展，面神经麻痹等。④约80%长成巨大型动脉瘤而压迫脑干出现对侧偏瘫，延髓性麻痹或精神症状等。⑤常伴有胎儿型大脑后动脉。(5)基底动脉动脉瘤：占全部动脉瘤的5%～8%，基底动脉动脉瘤的发生部位分基底动脉分叉部，基底动脉主干及基底动脉起始部等，其临床特点为：①基底动脉分叉部动脉瘤(占2%)，以两侧大脑后动脉的分叉部最常见，占34%～51%，由于其位置深在，手术极为困难;损伤其穿动脉时可引起昏迷，视力障碍，内分泌紊乱及自主神经失调等，此部位的动脉瘤瘤顶70%指向上方，10%～15%指向腹侧，余指向背侧。②基底动脉主干上的动脉瘤占椎-基动脉系动脉瘤的15%～25%，多发生在小脑上动脉和小脑前下动脉，小脑上动脉动脉瘤可压迫动眼或滑车神经出现脑神经麻痹，也可累及三叉神经而引起三叉神经痛;小脑前下动脉动脉瘤可引起同侧面肌痉挛，或类似桥小脑角肿瘤的表现或出现梅尼埃综合征。③大型动脉瘤除引起上述症状外，尚可梗阻中脑导水管和第四脑室而出现脑积水，甚至视盘水肿，压迫双侧大脑脚和动眼神经而出现下肢无力或瘫痪，动眼神经交叉瘫，压迫丘脑可出现自主神经功能紊乱。④基底动脉动脉瘤很少发生破裂，但破裂时，病人出现剧烈枕部疼痛，昏迷，角弓反张，去皮质强直，延脑麻痹等。(6)椎动脉动脉瘤：少见，占全部动脉瘤的3%～5%，占椎基动脉系动脉瘤的20%～30%，主要发生在颅内段，以椎动脉汇入基底动脉或小脑后下动脉交接处较常见，分别占37%及60%，其特点为：①以小脑后下动脉连接处动脉瘤最常见，可出现小脑动脉闭塞的症状，如共济失调，延脑损害等，有时出现头晕，耳鸣等类梅尼埃综合征表现。②如动脉瘤突入颈管内可产生高颈髓及延髓受压的症状。(7)多发性动脉瘤：指颅内同时有2个或2个以上的动脉瘤，尸检统计多发性动脉瘤占全部脑动脉瘤的20%～31.4%，其中，2个动脉瘤者占14%～17%，3个动脉瘤者占3.4%～3.9%，4个和4个以上者1.1%～1.2%，而血管造影的统计数字则较低，多发性动脉瘤仅为6%～18.5%，多发性动脉瘤倾向于发生在两侧及对称的部位上，特别是颈内动脉及大脑中动脉上，同一条动脉的多发动脉瘤仅占全部动脉瘤的2.8%，占多发性动脉瘤的16.9%，以颈内动脉最多，其次为大脑中动脉，一个动脉瘤位于颈内动脉系统，另一个位于椎基底动脉系统者占全部多发性动脉瘤的3%～8%，而两个动脉瘤均位于椎基底动脉系统者只占0.45%～1.2%。临床特点为：①女性多见，男女之比为1∶5，3个以上动脉瘤的男女之比为1∶11。②病人好发年龄在43～70岁。③74%病例动脉瘤为2个，3个动脉瘤者占18.6%，4个以上者占7.5%，少数在5个或5个以上。④均位于幕上者占80%，均位于幕下者占9%，幕上，下者占11%;47%病人其两个动脉瘤位于对侧对称部位，21%病人的两个动脉瘤位于同侧，29%的病人一个动脉瘤发生在中线部位，另一个在一侧。⑤多发性动脉瘤常见的部位依次为颈内动脉，大脑中动脉，前交通动脉，椎-基动脉，但易破裂的动脉瘤部位却是前交通动脉(62%)，大脑中动脉(27%)，其他动脉瘤破裂率发生较高的有基底动脉，小脑后下动脉和后交通动脉等。⑥动脉瘤多数在5mm或更小，而破裂动脉瘤多在6mm或更大。⑦根据临床体征难以定出破裂动脉瘤的部位。⑧发生在同一条动脉上的多个动脉瘤，以颈内动脉最多，占70%，大脑中动脉次之，占20%，再次为前交通动脉占10%，同一动脉上多发动脉瘤数目多为2个，可同时伴有其他动脉上的动脉瘤。(8)未破裂的动脉瘤：未破裂的脑动脉瘤在临床报道中占10%，而在尸检资料中占2%，其特点为：①年龄主要在40～69岁，女性稍多于男性。②动脉瘤大部分位于Willis环的前部，在床突下的动脉瘤多位于交通动脉，大脑中动脉及大脑前动脉。③一般认为动脉瘤直径在7～8mm时出现症状，而达10mm时则破裂。④临床上多表现为急性发作单侧血管性偏头痛，可在24h内自行缓解，亦可表现为迟发性癫痫，进行性脑缺血及假脑瘤(伴动眼神经麻痹及视盘水肿)。⑤未破裂的动脉瘤手术危险性比破裂者为小，术后极少发生脑血管痉挛。未破裂的脑动脉瘤的总危险率(可能破裂的危险及手术的危险)为1%～5%，其10年内出血及致死性出血的危险性分别为11.5%和6.6%，也有人报道未破裂的动脉瘤手术无死亡，手术致残率很低，6%～12%的病人遗有永久性神经功能缺失，因此，对于未破裂的动脉瘤多主张手术治疗。(9)巨型动脉瘤：动脉瘤的大小≥2.5cm者称巨型动脉瘤，女性多于男性，北京天坛医院的巨型动脉瘤占颅内动脉瘤的7.8%，巨型动脉瘤以颈内动脉最多见，其次为大脑中动脉，巨型大脑中动脉瘤占大脑中动脉瘤的13%，巨型动脉瘤多发生在颈内动脉海绵窦部及其末端分叉部，大脑中动脉主干分叉部，基底动脉及椎基底动脉的连接部。①根据瘤腔内血栓的多少分三型：部分血栓形成;完全血栓形成;无血栓形成。②发病形式有两种：A.隐袭性的，像颅内肿瘤一样;B.突发的蛛网膜下腔出血。③临床表现：A.压迫症状：瘤体压迫周围组织而引起的症状，多为局部神经功能障碍，包括脑神经功能障碍及内分泌障碍等，约64%的病人是由于病灶性神经功能障碍而就诊。B.蛛网膜下腔出血：因此就诊的占36%，常伴有脑室内或脑内出血，临床分级差，病死率高。C.缺血症状：巨型动脉瘤压迫动脉分支使之缺血，或血栓形成而引起脑梗死，巨型动脉瘤内血液蓄积较多时，也会使载瘤动脉远端及动脉瘤周围的脑组织缺血，产生盗血现象。D.全身症状：巨型基底动脉瘤可造成阻塞性脑积水，婴儿患巨型动脉瘤常导致淤血性心衰，使病人发绀，发育迟缓，此外，巨型动脉瘤病人还可以有癫痫发作。巨型动脉瘤的CT有其特点，未用对比剂时，CT影像显示动脉瘤为局限性高密度，周围无水肿，用对比剂后，显示瘤腔内为均匀一致的高度加强，但须注意，少数巨型动脉瘤周围有水肿，与蝶骨嵴脑膜瘤在CT上难以鉴别，巨型动脉瘤内可以部分或完全形成血栓，完全形成血栓时，未用对比剂的CT扫描表现为密度稍高，轮廓清晰的圆形或椭圆形病变，其中呈斑点状，用对比剂则呈环状密度增高影像，这可能与动脉瘤壁血管丰富有关，若有血肿，则动脉瘤位于血肿的周边，完全形成血栓的巨型动脉瘤在CT上可能被疑为占位病变，偶尔巨型动脉瘤内形成血栓并阻塞其动脉分支，造成脑水肿及脑中线移位，动脉瘤壁可有钙化或钙化在瘤壁外方。血管造影及MRA决定诊断，常可见到瘤内有部分血栓形成，占52%～83%，其载瘤动脉可因扭转，被压迫，血栓等原因，显示很细，多看不清动脉瘤蒂。④巨型动脉瘤内血栓形成的机制尚不完全了解，可能与下列因素有关：A.动脉瘤容量与其蒂的口径比例有关，即容量过大而蒂的口径太小，使囊内血流减少，易形成血栓。B.动脉瘤内的湍流造成内膜的应力损伤。C.血流减少加上内膜损伤导致血小板沉积，形成附壁血栓。D.动脉瘤壁出血形成血肿，使颅内压增高及血循环缓慢，在瘤内形成血栓，这种血栓还可能蔓延到载瘤动脉。E.脑血管痉挛。F.巨型动脉瘤使载瘤动脉扭曲及受压，导致血流减少。G.抗纤维蛋白溶解剂的使用。巨型动脉瘤除非完全形成血栓，不然不能防止出血，一般认为动脉瘤内的血栓形成需要数年，血栓形成为向心性的，即血块呈层状由外部向中心形成血栓，也偶有动脉瘤出血时，同时，在瘤内形成血栓的，完全形成血栓时易误认为颅内肿瘤。对于绝大多数动脉瘤来说，确诊主要是根据自发性蛛网膜下腔出血和脑血管造影来确诊，腰穿是诊断蛛网膜下腔出血最简单和最可靠的方法，根据临床表现和上述辅助检查确诊动脉瘤并不困难，凡中年以后突发蛛网膜下腔出血，或一侧展神经或动眼神经麻痹;有偏头痛样发作，伴一侧眼肌麻痹;反复大量鼻出血伴一侧视力视野进行性障碍，以及出现嗅觉障碍者，均应考虑到动脉瘤的可能，应及时行辅助检查或脑血管造影以明确诊断，一般来说，如果造影质量良好，造影范围充分，阅片水平较高，则96%以上的动脉瘤可以得到确诊。

张洪钿

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