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6.6爱眼日-我教您如何爱眼

爱眼日（Sightday），是在1992年9月25日，天津医科大学眼科教授王延华与流行病学教授耿贯一首次向全国倡议，受到眼科学界和眼科专家们的响应，决定每年6月6日为爱眼日，1993年5月5日，天津首次举办爱眼日宣传活动。受此影响，从1994年开始，北京、上海、广州等国内大中城市相继在6月6日举办义诊咨询活动，同时宣传爱眼日的意义。1996年，国家卫生部、国家教育部、团中央、中国残联等12个部委联合发出通知，将爱眼日活动列为国家节日之一，并重新确定每年6月6日为“全国爱眼日”。1.有遗传性眼病家族史、孕期感染病毒及用药史、早产低体重、生后斜视不追物、瞳孔区发白等情况要及时做眼底筛查及眼眶CT检查排除眼部异常及肿瘤。2.入托前就可以查孩子屈光状态(是否远视、散光、近视)了，家长发现孩子有歪头、斜眼、眯眼等情况，怀疑孩子眼睛有问题可以做散瞳后检影验光，排除斜视或弱视等影响视觉发育的问题。3.孩子眼晴不舒服不能随便点眼药(比如小乐敦或其它抗生素眼药)，有时适得其反。门诊上经常遇到泡性角结膜炎或过敏性结膜炎家长给孩子点抗生素类眼水，还有病毒性角膜炎不停地使用激素类眼药而睑缘相关性角膜炎又不停使用抗病毒眼药。更有甚者，普通的急性结膜炎却口服抗生素消炎。4.学龄期或青少年近视，要及时验光戴眼镜矫正，目前真正治疗或抑制近视的产品和方法还没有被证实，市场上大部分产品都是帮助孩子放松调节减轻眼部肌肉疲劳和痉挛。角膜塑型镜及准分子激光都不是根本治愈近视，但可以是替代框架眼镜的选择。5.青少年儿童突然的单眼或双眼视力下降、眼痛，一定要及时就诊排除视神经炎，很多球后视神经炎的儿童眼底并无异常，往往会被漏诊或误诊未及时治疗而留下永久的视力缺损。6.40岁~50岁左右的中年人如果眼睛干涩、胀痛、眼红等症状首先要进行验光。如果是本身就有远视或散光因为眼内晶状体调节力下降而导致的要及时矫正配戴眼镜(看远看近各一副或用一副渐进眼镜)，另外早期白内障也会导致的眼睛度数的变化，要及时检查。7.有糖尿病、肾病或高血压的中老年人每年要体检查眼底，必要时要打激光或玻璃体腔注药治疗；妊娠期的子痫或血糖升高也要及时查眼底，必要时要终止妊娠。

郭佃强

抽动障碍的临床表现与治疗

抽动障碍抽动障碍（ticdisorders），是一组疾病的总称，病因未明，抽动是不随意突发、快速、重复、非节律性、刻板性的单一或多部位肌肉运动或发声。抽动和发声分为简单和复杂两类，但界限不清，根据发病年龄、临床表现，病程长短和是否伴有发声，分为：①抽动症；②慢性运动或发声抽动障碍；③Tourette综合症。湖北省中医院精神科肖代齐抽动症又名短暂性抽动障碍（Transientticdisorder）多在18岁以前发病，4～7岁儿童多见，发病率在1～7%，最高可达4～23%，男女之比是3～4︰1；慢性运动或发声抽动障碍（chronicmotororvocalticdisorder）15岁以前多见，患病率1～2%；Tourette综合症，在整个人群的发病率为0.07%（美国），5～7岁多见，14～16岁仍有发作，8～12岁人群的患病率为2.42‰，男女之比为3︰1。历代中医学者多把本病归咎为慢惊风、瘈疭、抽搐、筋惕肉瞤、肝风症、风痰症的范畴。《幼科证治准绳·慢惊》描述：“……胃中有风，瘈疭渐生，其瘈疭症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已，名曰慢惊。”《小儿药证直诀·肝有风甚》曰：“凡病新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”《明·保婴摄要》薛已在惊搐目直中记载一小儿两目动扎，手足发搐，用健脾祛风药治疗而愈。【病因病理】一、西医病因病理1．遗传因素该病症多认为与遗传有关。早在19世纪已有发现TouretteSyndrome（简称TS）有遗传因素存在，上世纪20年代开始即有大量研究，在许多家族成员中伴有慢性运动抽动的发生率可达30～40%。几乎各种遗传方式均可发生，如强迫症，多动症可以同时罹患，可能是一种谱系性障碍；一般认为是常染色体显性遗传伴有基因突变的遗传方式，也不能排除多基因遗传。疾病的严重性也不因代代相传而增加，男性具有阳性家族史者为45.9%，女性者为62.2%。对13对双生子患者研究发现，单卵双生子同病率为77%，双卵双生子同病率为25%。另有研究表明寄养先证者的家庭成员中无TS病或TS家族史，但80%以上的非寄养生物学家族中有家族史，这就进一步支持了遗传学说。2．神经生化因素由于各类神经元、神经递质及其浓度水平和相结抗递质在动态平衡上的复杂性，仅用一种递质来解释是不完善的。TS病人有中枢神经递质失调现象，并可以由于对一些神经阻滞剂的特有反应来验证。⑴多巴胺（DA）活动过度或多巴胺受体超敏：氟哌啶醇，哌咪清等多巴胺受体拮抗剂可减少发声和抽动症状，利他林、苯丙胺等多巴胺兴奋剂则加重抽动。另有人认为由于TS由于突触后DA受体超敏，可能是由于受体数量增加或其亲合力加强。⑵去甲基肾上腺素功能失调：应激情况下抽动症状加重，脑脊液中去甲肾上腺素（NE）的代谢产物3—甲氧基4—羟基苯乙二醇（MHPG）水平增高，降低中枢NE活性的药苯氨咪唑啉对本病有治疗作用。⑶5—HT代谢异常：TS的色氨酸羟化酶活性降低，40%的患者对5—HT再摄取抑制剂治疗有效，而TS与强迫症存在某些联系，而5—HT在强迫症病因中有重要意义。另有认为本病5—HT神经元缺陷或受体敏感升高，应用5—HT的前身——L—5羟色胺酸使患儿症状改善，也间接证实TS与5—HT代谢有关。⑷内啡肽假说：使用阿片受体拮抗剂，纳曲酮能够减轻TS的抽动和注意缺陷症状。⑸环磷酸腺苷假说：近来研究发现成人TS患者大脑皮质中的环磷酸腺苷（cAMP）有所降低。根据TS病人具有若干神经递质系统异常，而每个神经递质均与cAMP之间有相互作用。DA受体和β—肾上腺素能受体均可激活cAMP，相反阿片系统，α2—肾上腺素能受体，5—HT受体对cAMP活性有抑制作用，由此，cAMP异常可解释TS病人脑内神经递质发生的改变。3．器质性因素TS软性体征异常发生率约57.9%如翻手试验阳性，空间位置觉异常，联带运动阳性。脑电图异常率可达68%。4．心理因素在各种场合下的心理因素，只要能使患儿紧张，焦虑的原因均会诱发抽动发生，各种类型的抽动障碍，都会在焦虑、应激状态下加重症状。如像不良的环境，不正确的教育方法，家庭生活事件，亲子不融洽均可引发症状。5．其他因素围产期并发症：孕母高热、先兆子痫、难产史、产伤、窒息，早产等。细菌或病毒感染胎儿，发生自身免疫反应或病毒感染累及神经系统，诱发遗传缺陷。抽动障碍这一组疾病的病因，总的说来，尚难明确，一般而言，遗传学说是其主因，特别是TS。而短暂性抽动障碍，则以心理因素而诱发更为显著。二、中医病因病机本病的病因与先天禀赋，情志所伤，难产及产伤，或有外感六淫，饮食调理不当等有关。病在肝（胆），脾、肾。病性为风、痰、火邪。肝为风木之脏，其声为“呼”，其变为握，小儿“肝常有余”，内外病因皆易引动肝风。如有情绪波动，使肝失疏泄，气机不畅，气郁日久，积而化火生风，风阳上扰伤及头目，故出现伸头缩颈，皱眉瞬目。肝失藏血，血不荣筋，致伸屈失常，发为四肢肌肉瞤颤。肝性刚直，以呼为快，由于肝风内动而难以畅达，故口内异常发声而出。小儿胆气未充，神气不坚，最易受惊。胆为甲木；是清净之府，喜温和而主升发，由于惊骇致使气机逆乱，木郁不达，胃气因之不和，致使精微不佈，痰浊内聚，进而化热生风，发为瞬目和肌肉瞤惕。脾主运化水谷精微，是气血之源，脾主肌肉，如气血不足，筋脉失养则筋惕肉瞤，因脾窍开于口，其华在唇，故脾病则见咧嘴扭嘴等口唇怪异动作。小儿先天不足，多与肾有关，肾阴不足，精血髓亏，脑失所养，影响智力。肾主水，心主火，肾水不足，不能上济心火，水火失济，则心神不宁，神不守舍；而言为心声，故心不能言则显现重复语言或有骂人秽语出现。肾水不足而不涵肝木，则肝阳独亢，肝火一旺则引动肝风出现抽搐，甚致有性情暴戾。肾阴不足，又可引起相火内炽，痰随火生，循经上逆，痹阻咽后，形成木火刑金之势，金鸣异常发为怪声。【临床表现】1．短暂性抽动障碍（Transientticdisorder）：又名抽动症（tics），抽动的种类多种多样。最常见的为脸部肌肉抽动，如挤眼、眦牙、咧嘴、做出某些怪象；其次有颈部四肢扭动，如头部抖动，点头，喉中咯痰声，扭脖子，摇动手臂，抖动腿等简单形式，也可多个部位的复杂抽动，如蹦跳、蹈脚、屈膝、拍打自己等。同一病儿的抽搐较为固定、刻板，但也可表现各种抽动的综合。某些患儿的抽动症状可彼此交替出现。抽动症状在一天内往往多次重复，病程至少持续2周，但不超过1年。2．慢性运动或发声抽动障碍（Chronicmotororvocalticdisorder），一般常见为简单和复杂的运动抽动形式，也可见伴有发声的抽动。抽动部位，常起于头面，渐至颈肩及躯干、四肢，同一患儿，表现常为同一抽动形式，也有某些儿童，抽搐发声交替更换的，每天都有症状或间歇发作，休止期很少超过2个月。整个病程持续常在1年以上，甚至终生罹病。3．Tourette氏综合征（Tourette’ssyndrome,TS）：又名发声与多种运动联合抽动障碍，或抽动——秽语综合征。以进行性的多部位运动抽动和发声抽动为特征。常起病于面部。头颈部抽动的发生率最高。抽动多以快速，多组肌肉同时出现。表现为眨眼、斜眼、扬眉、皱眉、咧嘴、缩鼻，做怪相；头部则以点头、摇头、扭头、挺脖子、耸肩；躯干则以挺胸、扭腰、腹肌抽动；上肢抽动表现为搓手指、握拳、甩手、举臂、扭臂；下肢则为抖腿、踢腿、踮脚甚而步态异常。喉部肌肉抽动发出异常声，如爆破声、呼噜声、干咳声或清喉声，舌肌抽动为咂舌声、噓声、吱声、嘎声，鼻部抽动则为喷鼻声、气喘声、嗤声、哽咽声，说话则以口齿不清，含混模糊异音及语音延迟、音调强弱不均匀等。秽语特点是在不适宜场合，以罕见、高亢语调发出淫秽、亵渎词语而几乎不能自控；患者有良好的自知力，为了防止秽语，常自行修正文词或乔装字语，以解说难堪困境。另外还有精神秽语和行为秽语。精神秽语是患者头脑中重复思索的某个秽语词汇，但不发音表达。行为秽语是用手势或发泄秽语的行为表达秽语的内容，手势表达的方式与自身文化教养有关。本病18岁前起病病程延续1年以上。抽动障碍的一部分症状，有时也可以在短暂时间内受意志控制，但不能持久，在受到心理刺激、躯体疾病或其他应激情况下发作频繁，睡眠时症状大多消失。大部分患儿（约占85%）有行为问题，只是轻重不同，轻者躁动不安，过度敏感，易激惹，睡眠不安、夜惊等，重则呈现难以摆脱的强迫症状、注意缺陷、破坏行为，患强迫症的患病率为28～67%，患儿童多动症的患病率在25～50%，此外，还有攻击行为、听幻觉等。实验室检查，脑电图异常率高，额中部常有β慢波和棘波增多。若常规自发脑电图正常者，则诱发脑电图常出现异常。脑视觉诱发电位（VEP）常可发现神经传导功能的异常或是否有器质性损害。TS患者的CT异常约占10%，正电子发射断层摄影（PET）显示脑基底节部位对葡萄糖的利用率增高。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点：（一）西医诊断要点根据病史和精神症状，起病在儿童时期，开始于头面部的运动性抽动和发声抽动，除外其他抽动原因，可诊断为本病。再从病程，临床症状的严重程度以及发声抽动与否，可判定抽动障碍的种类。诊断标准可以CCMD—3作为主要标准，辅助检查有翻手试验，联带运动试验；Stobs抽动障碍检查提纲，Hopkins运动和发声抽动量表，抽动严重程度总体量表，可以用来评价抽动症的类型、严重程度等。二、中医诊断要点：1．古代无此病名，病症均沿用西医名称。病位是肝、脾、肾三脏功能失调所至，以肝失调最为重要，病性是风、火、痰、湿聚积体内而发病。证候诊断以风、火、痰、湿为标，肝（胆）脾、肾为本。特点是病情复杂，重者往往三脏合病，虚实并见，风火痰湿并存。且症候时轻时重，多有变化。主要在于察其脉的寒热虚实，兼症的轻重程度。临床常见证型：①肝亢风动证；②痰热扰神证；③脾虚肝亢证；④阴虚风动证；⑤风痰鼓动证。三、鉴别诊断1．风湿性舞蹈症又名小舞蹈症：是由链球菌感染引起，常有关节和心脏的风湿性病变，不自主运动为较大幅度的舞蹈样动作，非刻板动作，不受意志控制，肌张力减弱，抗“O”增高，血沉加快，且抗风湿治疗有效，以此鉴别。2．慢性进行性舞蹈症：又称Huntington氏病。为一种基底节及大脑皮层变性的常染色体显性遗传疾病，以慢性进行性舞蹈样动作和痴呆为特征。起病于成年期较多见，舞蹈动作较缓慢，幅度大，肌张力下降有助于鉴别。3．手足徐动症（Athetosis）：又称指划运动，由多种原因所引起的纹状体病变，主要以四肢远端为主的一种缓慢的蠕动样联合的不由自主的运动，肌张力时高时低，有助于鉴别。4．肌阵挛：由于感染、脑血管病，颅内肿瘤或变性疾病所致小脑齿状核，下橄榄核变性改变。为一组肌肉或多处肌肉发生突然快速的阵挛。而癫痫发作也可有肌阵挛。EEG、CT、MRI均有一定诊断价值和鉴别价值。【治疗】一、治疗原则对于不同的类型和严重度以及病因，有不同的治疗。对短暂抽动障碍，又有明显心理因素引起者，可偏重于心理治疗和生物反馈治疗。对慢性运动或发声抽动障碍，Tourette氏综合征或影响生活与学习者，要积极采取药物治疗，这样也易消除孩子自卑心理以有益于身心健康。中医以辨病与辨证相结合，通过调整阴阳增强体质，减少复发为纲。本病来渐去缓，贵在守法守方，以效不更方为原则，坚持治疗；必待痰浊祛，风火熄，筋脉润，脏气平，则病可解。若以强制之法，急功近利之图，虽取效甚捷，然实难根治。故总宜先标后本，或标本兼顾为要。二、西医治疗（一）药物治疗：主要是作用于神经递质及受体，则控制症状较快，因无选择性，在控制症状的同时亦见控制正常肌群的副作用。部分病人因副作用突出，无法消除，只好中断治疗。部分病儿在摸索到适当剂量，可使病情趋于平稳，最终得到控制。氟哌啶醇（Haloperidot）：有效率为60～85%左右，对每个病例的有效剂量不同，必须依据单独病例调整剂量，以达到疗效最大而副作用最小为度。首次量常从0.25mg/d起，为了减少急性肌张力不全和运动不能，可同时用安坦。氟哌啶醇每5天增加0.25mg/d，直到症状减少，大都达到能耐其副作用为止。通常剂量范围为1.5～10mg/d，平均5mg/d，个别病例则要较大剂量，待症状基本缓解则需继续用药数周。然后每2周减药0.5mg/d；直到能控制住症状为度，如果症状长期缓解则终止治疗。通常用药1～2周后症状减轻，2～5个月后症状可望消失。若病情反复，用药需加量。氟哌啶醇半衰期较长，至少要4天才能达到稳定的血药浓度，临床疗效要在4～14天后，故改剂量常定在第5天。而停药后的作用和副作用也要4～14天后才可看出来有无。泰必利（tiapride）又名硫必利初始剂量50mg，每日3次，1周后如症状仍控制不佳可再加量，常用治疗量为300～400mg/d，分3次服，症状明显控制又无明显副作用或副作用很轻为合适剂量，坚持服2～3个月后，病情稳定可减量服用，减量为50mg/d，病情仍稳定后再减50mg/d，减到150mg/d，可维持一段时间，疗程长才能有稳定效果，甚至要坚持用药几年，个别病例需终身治疗。可乐定（clonidne），有刺激突触前α2受体的作用，从而反馈性抑制兰斑区去甲肾上腺素的合成及释放，同时还可抑制大脑多巴胺的活动，从而减少抽动。可乐定也可直接作用于中枢，包括抑制ACTH，刺激生长激素释放，刺激中枢H2组胺受体。也有报导间接作用DA和5-HT系统。可乐定的有效率50～86%，适用于多动症患儿或因服中枢兴奋剂而诱发抽动障碍者，或服氟呱啶醇、泰必利无效者，治疗中个别病儿可有短暂症状加重，经继续治疗可获缓解，口服初始量0.05mg/d，分2～3次服用，常用量为0.05～0.075mg/d；或按3μg～5μg/kg/d，其副作用颇轻，可以长期治疗，但应注意突然撤药的高血压患者可并发反跳性血压升高，甚至有生命危险，此外还可引发糖尿病及心率失常。对不愿服药的儿童，有贴片剂可使用2mg/片，每次1/2～1片贴于耳后即可，每周更换1次。四氢小檗碱（Tetrahydroberbeine）：为小檗碱氢化而成的消旋体，60年代被发现有安定作用，晚近证明具有阻滞多巴胺突触前和突触后受体的功能。本品还可对抗机体发生的多巴胺功能增强的表现。据报导四氢小檗碱的总有效率为88.7%，用量为1.5mg～2mg/kg/次，每日2次，服3～4天后症状可减轻，约2周后病情可更好地缓解。据报导此药经服药3个月观察，血、尿常规及肝功均正常，除少数病例有嗜睡，其余均未发现影响正常生活与学习。利培酮多用于15岁以上，初始量0.25mg～0.5mg，每天2次，若1～2周症状未明显控制，则每3天增加0.25mg，直至5mg/d为止。（二）心理治疗：1．支持性心理治疗多数有不同程度情绪和行为障碍。主要是支持和帮助其消除心理困扰，减少紧张，焦虑和抑郁情绪，要在医师、家长和教师三者配合下鼓励患者建立信心，参加自我锻炼，合理安排作息时间，避免过度劳累，提高适应能力。2．行为疗法有消极练习法、自我监督法、松驰训练法、行为反向训练法等。三、中医治疗（一）辨证论治1．肝亢动风证候性情固执，情志郁结不展，烦躁易怒、头痛头晕、咽喉不利、红赤作痒，同时有摇头耸肩、挤眉弄眼、噘嘴、踢腿等不自主动作，动作频繁有力，或伴胁下胀满，唇红目赤，大便干结、小便短赤、舌红、苔白或黄，脉弦实或洪大有力。治法清肝泻火，熄风镇惊。方药泻青丸《小儿药证直诀》加减；龙胆草、山栀、制大黄、防风、羌活、当归、川芎、钩藤、菊花、白芍，加减；若咽喉不利加山豆根、桔梗，胁下胀加柴胡、香附。2．痰热扰神证候头面、躯干四肢肌肉抽动、动作多而快、有力，伴心烦口渴，喉中痰呜，睡眠不安，甚而伴呕吐干哕，舌红苔黄或腻，脉弦大而滑数。治法涤痰清热，平肝安神。方药温胆汤《三因极一病证方论》加减；半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓、钩藤、天麻、伸筋草；加减：若溲黄，面红目赤加黄连，抽动重加胆星、菖蒲、全蝎，炮甲，心神不安加枣仁、远志、龙骨。3．脾虚肝亢证候患儿体质较差，症见抽动无力，时发时止，时轻时重，精神软弱，倦怠，面色萎黄，食欲不振，睡卧露睛，形瘦性急，喉中“吭吭”作声。大便溏薄或干结，小便清长。舌淡苔薄白，脉细弱无力。治法扶土抑木，健脾平肝方药钩藤散《婴童百问》合《异功散》加减；太子参、茯苓、白术、白芍、钩藤、天麻、陈皮、炙甘草、半夏、全蝎、焦三仙，加减；睡不安神加枣仁，病情好转后用八珍汤善其后。4．阴虚风动证候多系抽动日久，形体憔悴，精神萎弱，手足心热，挤眉眨眼，耸肩摇头合并头晕眼花，肢体震颤，汗出便干，口渴唇红，舌光无苔，脉细数微弦。治法滋水涵木，降火熄风。方药三甲复脉汤《温病条辨》加味；制龟板、炙鳖甲、生牡蛎、生地、白芍、麦冬、阿胶、炙甘草、钩藤、僵蚕。加减：食少者加山药、白术，头昏者加全蝎，天麻。5．风痰鼓动证候情志不舒，常摇头耸肩，行走不稳，皱眉眨眼，抽动有力、舌红、苔黄腻、脉弦数而浮。治法平肝熄风，清热化痰。方药清气化痰丸《医方考》加减；茯苓、陈皮、枳实、黄芩、半夏、胆星、胆草、钩藤、蝉脱、白蒺藜、夏枯草。加减：抽动重者加琥珀末，蜈蚣、炮甲片，目赤者加谷精草。（二）针灸治疗1.阳明积热取穴为内庭、曲池、偏历、四白穴。以清泄阳明。2.髓海不足取穴为哑门、廉泉、神门、复溜。神门、复溜穴。以滋肾、养心，调理督脉。（三）按摩治疗用双手拇指指腹按揉双侧内关、神门，灵道、风池、太阳、率谷各1分钟；推小天心，清心经，清肝经各300次，分推坎宫10次，每天治疗，需治疗2—3周，若症状好转，再治疗2周。【预防调护与预后】一、预防要点短暂性抽动障碍预后良好，经治疗就可在短期内消失。慢性运动或发声抽动障碍，对生活学习及社会适应力有一定影响。Tourette氏综合征，经过积极治疗，症状可在4～6个月内减轻，进而可受到控制，一般可以达到正常生活与学习的程度，少数病例症状迁延至成人；女孩较难治疗。症状越复杂越难治。如果合并多动症、强迫症、惊恐障碍、品行障碍等，更需长程治疗，才会取得较好疗效，否则会影响社会适应能力。1．注意遗传因素：提倡婚前检查，防止近亲结婚，注意男女双方家族中的类似病史及精神病史以及行为异常者的血缘关系，避免婚配。2．妊娠养护：要使饮食起居得当，做好孕期保健，预防病毒感染，防止妊娠子痫及胎位不正，避免早产、难产、剖宫产。3．儿童少年卫生：养成良好生活习惯，少食肥甘厚味及生冷食品，预防呼吸道感染性疾病。二、调护要点：1．主观精神调摄：树立治病信心，主动配合治疗。自我了解，消除疑虑，避免情绪波动，锻炼身体提高身体素质使心情舒畅。2．客观调护：家长冷静对待，并与教师取得联系，讲明病情，不能加重患儿精神负担，防止患儿自伤、自残行为。不要让患儿参加有刺激性活动及看刺激影片或激烈小说等书籍。

肖代齐

眼球运动训练与双眼视功能

门诊患者中，有些医嘱是眼球运动训练。为什么要作眼球运动训练？它与双眼视功能有什么关系？应该注意哪些问题？人的眼球，受12条眼肌支配，保持着正常的眼位及运动。眼睛转动到某个方向或在注视点改变时，需要眼肌精准的配合。既要保持准确地方向，又要确保双眼视轴的一致。这就对眼肌的机能提出了严格的要求，需要判断准确、力量到位、指挥无误。大连210医院眼科兰守夕眼肌的支配，需要上位神经元的冲动，上位神经元的冲动需要中枢的指令，中枢的指令下达需要视觉系统的反馈。这一系统的任何一个环节有问题，都会影响到判断和指挥。判断和指挥的失误都可能造成眼球运动障碍。这些运动障碍首先影响了双眼同时知觉（简称同时视）。眼肌失用、先天异常、炎症、外伤、供血供氧异常、代谢性疾病、占位病变、中枢异常等等，都可能影响到眼肌的肌力。如果在这12条眼肌中，有一条或几条眼肌力量不够，在该它使劲时使不上劲，一只眼睛的运动就不会到位。这样，看东西就会出现重影。重影出现后，视中枢为了不影响判断，只能先关掉一只眼睛的传入冲动，暂时不受重影的困扰。但长此以往就会出现许多问题。低龄儿童，常关一只眼睛，中枢接收不到来自这只眼球的视觉传入冲动，中枢的电活动就会减少，这只眼睛的视力就会下降，且不能矫正，这就是弱视。双眼交互抑制，同样可以让两只眼睛的视力下降，也不能获得正常的矫正视力。最终会影响到立体视，还可能会斜视。大龄儿童放弃一只眼睛，可能暂时不会影响视力。但学习负担会让本该由两只眼睛承担的任务落在一只眼睛上。这样，就容易累、容易伤、容易将眼球练得强壮。眼球长大一毫米，要得-3.00D的近视，这又成了近视的原因。同样会丢失立体视，还会出现斜视。成年人也会放弃一只眼睛。当一只眼睛上的某一条或某一组眼肌不能正常使用时，同样会出现抑制，即常关一只眼睛。成年人一般不会发生弱视，近视的机会也不太多。但两只眼睛的任务总由一只眼睛来完成，则可能会表现为视疲劳。疲劳下继续用眼，还可能发生高眼压、干眼症等一系列改变。甚至出现发生白内障、黄斑病变等疾患。眼肌所致的问题及后续改变远不止这些。为了不让这些问题出现或对眼睛产生继发影响，首先要找到原因，对症处理。如前所述：眼肌失用、视力不平衡、先天异常、炎症、外伤、供血供氧异常、代谢性疾病、占位病变、中枢异常等原因，均可造成眼肌机能不全。儿童及青少年，眼肌失用是最常见的因素。可能与视力不平衡、屈光度异常、调节集合功能障碍及弱视治疗中的遮盖等因素有关。最初原因可能是局部或单眼遮挡。握笔姿势不正确占这类遮挡的大多数。为什么握笔姿势不正确会导致眼肌的问题？正确的握笔姿势是指腹距笔尖一寸，笔杆向右上方与桌面约45°。如果握笔过近、拇指靠前或笔杆指向头面部，都可能部分遮住右眼，使右眼不能随时看到笔尖。长时间看不到笔尖，右眼的注视活动就可能受到影响。长期受到影响，眼肌的协调能力就会减弱。最容易影响的是右眼上直肌。如果被遮挡的右眼还想看到，只有歪头。长期歪头书写，又可能对左眼眼肌机能造成影响。对左眼上直肌及左眼下斜肌的影响仅次于右眼上直肌。纠正握笔姿势，对这类问题的发生发展都会产生良好的正面影响。但对已经发生的问题，则不可能直接矫正。这就需要早期发现，早期处理。怎样发现眼肌机能不全？发现后怎样解决？许多检查双眼视功能的方法，都会对这些问题做出提示。红玻璃试验能够直接检查出受损眼肌。配合三棱镜，能够做出定量诊断。发现眼肌机能不全时，需要看看，要不要棱镜矫正。棱镜矫正的原则是制造一个双眼同时看到的机会。棱镜能够对光线产生折射，如果眼肌的力量不够，不能将视轴拽到一起，在它最缺的地方给一点棱镜补偿，就能够解决一个点的同时视。有一个点的同时视，通过训练，就可能实现一个面的同时视。有一个面的同时视，通过各种训练，就有可能所有面的同视功能。怎样用棱镜补偿？是不是每一个眼肌机能不全的患者都需要棱镜补偿？发现眼肌机能不全时，要看看红玻璃试验的复像是出现在中央还是周边。如果发现中央复像，通过训练仍旧不能消失，就需要考虑试试棱镜，看看棱镜能不能矫正。一般眼球运动训练3~10天不能消除中央复像，再试棱镜。戴棱镜后继续训练，大部分患者还可以去掉棱镜。如果中央复像消失，只在周边出现复像，就不一定需要棱镜矫正了。只需要坚持训练，就可能彻底消除复像，完善双眼同时视。为什么训练可以完善双眼同时视？怎样训练？同时视出现异常，大部分是由于眼肌的问题引起，也与其他因素有关。人的能力，有五分之四是潜在的，通过训练都可以发挥出来。一个扛得起100斤的人，通过训练，可以扛得起500斤。如果这个人的力量弱，只能扛得起20斤，让他与正常人一起干活，该他使劲时，就显出了缺陷。如果我们让他与大伙一起训练，只要不放弃，不管是哪种原因造成的问题，只需要锻炼出接近100斤的力量，就能与大家配合起来了。当每条眼肌的力量均能准确支配眼球运动时，通过训练，很快就会获得良好的双眼协调能力。训练很容易，只需要尽最大的可能转动眼球，保持双眼能够清新注视到一个物体，就可以完善眼肌的机能。但有许多情况会影响训练的效果。如果在红玻璃试验中，复像始终存在，两只眼睛注视时，总有一只眼睛始终都处于关闭状态，或交替关闭一眼，即使眼肌的力量已经训练到位，也不会出现同时视。被关的眼睛在训练中不会跟随或跟随不能到位，训练就不会达到效果。因此，在训练中需要每个月观察红玻璃试验的结果。一旦远、近都出现中央复像，必须配合棱镜或调整棱镜度数。有些复像是在远处发生的，还有些复像是在近处发生的。有些复像远、近都会发生。训练中必须找到没有复像出现的位置。只有在这个位置做训练，才有机会让两只眼睛都用上。一般在750px、1500px、1m及1m外分别测试。750px复像消失，只能在近处训练。嘱患者在750px处看42吋的平板电视的四个角，或量一下42吋平板电视的长、宽，用彩纸在墙上贴一个方框，在750px处做训练。对角线交叉点与眼睛平齐。1500px处，看57吋平板电视的4个角、1m处看1m×1.5m、1m外看12~15m2房间的一面墙的四个角。如果远、近都没有中央复像，建议看远处。原则上，双眼能够同时看到目标，训练才有作用。复像出现时，常关掉一只眼睛，眼球就不一定能够及时跟上，眼肌也不一定能够用上劲。训练作用就会大打折扣。另外，眼球转动的速度应该以看清为准，不能太快。眼球转动时，顺时钟、逆时钟各半，应该避免一个方向转动。还需要注意一个非常重要的问题，就是时间选择。一般选择早晨和中午，晚上效果较差。考虑与训练后保持的时间有关。晚上训练后就睡觉，没有双眼同时使用的机会。等第二天醒来，训练的效果消失了，一整天都在关掉一只眼睛的状态下用眼，当然不会有多大作用。是不是每个人都能通过训练消除复像呢？大量观察看到，绝大多数患者的训练效果是满意的或比较满意的。还有一小部分患者不仅没有起到作用，还有可能更差。大约10%的患者，获得了非常好的效果（1个月内，远、近复像消失，2个月维持，不再复发）。约70~80%的患者通过一年训练，基本恢复或较前好转（周边复像消失或由中央复像转至周边复像；棱镜矫正的患者，棱镜度减少或去棱镜后周边或中央复像消失）。约5%的患者没有任何反应。还有约10%的患者可能出现较前加重（周边复像的患者出现中央复像，远或近复像的患者远、近均出现复像）。这些训练后较前加重的患者怎么办？如果继续训练，还有可能加重。如果放弃，只能眼看着同视功能丢失。这种情况只能考虑有一条或多条眼肌机能缺陷太重，训练跟不上，主动放弃了。而其他眼肌还在不断使劲，它们的差距就会越拉越大。正是因为有办法，这种训练才能开展。其实办法很简单，只需要将赶不上的那条眼肌给它帮一帮，让它能跟上。或一直让它领先，大家跟着它跑，就不会再出现这种情况了。棱镜，是一个非常有用的帮手。他可以将眼肌的缺陷补偿一部分，哪怕找到一个点不出现复像，在训练中就不会关掉一只眼。训练就能让这条机能太差的眼肌发挥些作用。只要有机会得到锻炼，每条眼肌都有可能恢复正常机能。那么，眼肌机能正常了，是不是双眼视功能就正常了呢？不一定。长期放弃一眼，已经习惯了，即使你将眼肌机能训练得不再出现复像，双眼可以将一个物体同时看到，这只是完成了同时视。还不一定恢复双眼的融合知觉（简称融合）。融合是人眼的第二级视功能，它不仅需要同时看到，还需要在中枢将两个不同缺陷的平面成像融为一体。牵扯到融合的因素太多，而且已经习惯了单眼使用，重新建立一个正常的习惯，不是一蹴而就的事情。影响融合的因素，包括了视力、眼位、调节力、屈光状态等等等等。我们必须让这些因素得以解决，才能考虑解决习惯因素，习惯更不是立刻就能形成的。合适条件、正确诱导、正常使用、长期保持，才有机会完善。只有坚持3年不反复，才能真正保持下来。正常的融合是一个范围，至少需要-5°~+25°以上，个别孩子训练后可以达到-25°~+45°以上。看远处，需要将-5°以上的眼位融入。看近处，需要将+25°以上的眼位融入，两只眼睛才有机会同时看远、同时看近。融合范围达不到这个标准，不是看近放弃一只眼睛，就是看远放弃一只眼睛。看来，眼肌机能到位了，融合范围不到位，照样会放弃一只眼睛，上述问题还会出现。不仅如此，还可能丢失立体知觉（简称立体视）。立体视是人眼的第三级视功能，也是人眼视觉的最高境界。没有它，人的工作能力和安全保障都会降低。还有一个不可忽视的问题，那就是斜视。如果融合范围降低到不能融入隐斜眼位时，隐斜视就可能逐渐转变为显斜视。反过来，通过训练，扩大了融合范围，有些显斜视也可能转变为隐斜视。这就有可能避免一部分需斜视患者的手术风险。因此，对融合能力应给予足够的重视。恢复或建立正常的融合机制，还有一整套训练方法，以后将不断推出。总之，眼球运动训练，为建立或恢复同时视、融合及立体视（这三个功能统称双眼视功能）创造了条件。理解和掌握眼球运动训练的要领，才能减少失误。对训练的方方面面都能够了如指掌，才能进一步增强疗效。希望看到许多眼病都能在这免费的家庭训练中得以解决。

兰守夕

儿童屈光矫正专家共识（2017）

专家共识湖南省儿童医院眼科邓姿峰Consensus文章来源：中华医学会眼科学分会眼视光学组.儿童屈光矫正专家共识（2017）[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2017,19(12):705-710.前言近十年来，全球的近视和高度近视均呈现快速增长趋势，其中儿童青少年近视呈现发病早、进展快、高度近视比例增加的趋势。根据Holden等[1]2015年发表在世界卫生组织（WHO）上的报道，2010年全球近视人群18.93亿，占27%，高度近视人群1.70亿，占2.8%，特别是在东亚地区，如中国、日本、韩国和新加坡，近视患病率接近50%，远远高于澳洲、欧洲、北美和南美地区。按目前的患病率预测，至2050年，全球近视人群将达到49.49亿（52%），高度近视人群达到9.25亿（10%）。Rudnicka等[2]的调查发现，东亚15岁人群近视患病率高达69%，因此，必须及早进行干预，有效减少近视所导致的眼部并发症和视力丧失，减轻由此而造成的社会负担和经济负担。在人的屈光发育过程中，从出生至3岁是一生中屈光度数变化最快的时期，初生婴儿中，大部分为+1.50～+2.00D的低度远视，伴随着成长，角膜曲率逐渐平坦，眼轴逐渐延长，至学龄期逐步完成正视化的过程，期间部分儿童开始出现近视并逐渐加深[3]。因此，0～3岁，是视觉发育最关键的时期，0～12岁则为敏感期，对敏感期的儿童进行科学的屈光检查，并及早、准确矫正屈光不正，定期随访，将有助于减少屈光不正未矫正及近视增长过快所导致的眼部并发症，降低高度近视致盲的风险。经过大量的调查研究，结合国内的情况，参考美国眼科学会（AAO）相关的视光临床实践指南及大量文献，形成此儿童屈光矫正专家共识，旨在为儿童屈光不正矫正提供指导性意见。1儿童屈光不正的矫正屈光不正包含近视、远视、散光和屈光参差，根据年龄和屈光度不同，矫正的原则相应发生变化。1.1近视≥-3.00D为低度近视；-6.00～-3.00D（含-6.00D）为中度近视，<-6.00D为高度近视。1.1.1婴幼儿如有表1所示屈光度数需考虑配镜[4-6]。1.1.2学龄前儿童1.1.2.1近视度数>-1.00D的学龄前儿童如果出现近视症状，需要对其进行屈光矫正；若其无症状，可暂时观察，每6个月随访。1.1.2.2根据专家经验与临床观察，近视度数≤-1.00D需矫正。1.1.3学龄儿童1.1.3.1对于视力下降较敏感且有症状的儿童，任何度数的近视屈光不正均需矫正。1.1.3.2根据专家经验与临床观察，近视度数≤-1.00D者需矫正。1.1.3.3间歇性外斜视或者有较大外隐斜的近视屈光不正儿童应予全天光学足矫。1.1.4随访一般每6个月随访，若本次随访较上次检查度数改变≥0.50D，需要新的处方。但如果度数只改变0.25D，矫正后视力即可明显提高者，也可给予新处方[7]。1.2远视≤+3.00D为低度远视，+3.00～+5.00D（含+5.00D）为中度远视，>+5.00D为高度远视。1.2.1婴幼儿如有表2所示屈光度数且不伴斜视者需考虑配镜[4，5]。1.2.23～10岁儿童低度远视的3～10岁儿童，若无斜视、弱视以及其他视觉问题，可随访观察。如出现视力下降，伴双眼视功能障碍或其他功能性视觉问题，则需要矫正远视[8，9]。中高度远视的3～10岁儿童，需要进行光学矫正。一般认为，屈光度数>+3.00D者，必须进行屈光矫正[10，11]。屈光矫正的度数需结合小瞳孔下检影验光以及睫状肌麻痹后检影和主觉验光的结果，同时需考虑调节、双眼视功能评估以及患儿的依从性等来确定[9]。另外，高度远视，特别伴有屈光参差性远视的儿童，他们在早期（2～3岁以前）往往没有明显体征（如尚未表现出内斜视等），往往伴弱视或斜视风险，需更加密切随访并早期进行干预[12]。1.2.310岁以上儿童10岁以上儿童如为低度远视，通常不需要屈光矫正。但如伴有视觉症状或者双眼视功能问题，配戴低度数的框架眼镜往往可以缓解相应症状。另外，相关的视觉训练对该类患者也有所益处。10岁以上儿童如为中高度远视，通常需要进行屈光矫正。如不伴有斜视或弱视，屈光处方度数通常为全矫远视度数的1/2～2/3，同时结合隐性远视与显性远视的度数来最终确定。如伴有斜视，需根据斜视的性质、类型来个性化矫正，如远视伴内斜视应足矫，远视伴外斜视应欠矫，最终处方的确定需要结合矫正视力、调节能力以及双眼视功能的情况[4，5]。1.2.4随访一般每6个月随访，远视伴有双眼视功能异常、斜视或者弱视者，建议每3个月随访，重度弱视建议每月随访。1.3散光1.3.1婴幼儿如有表3所示屈光度数需考虑配镜。1.3.2学龄前及学龄儿童>1.50D的顺规及逆规散光，>1.00D的斜轴散光需配镜矫正[13，14]。在1.1和1.2中所述需要矫正的远视或近视同时伴有散光时，如散光≥0.50D，需同时矫正散光。如果只伴0.25D散光，但矫正后视力明显提高者，也应给予矫正。初诊2.00D以上散光或随访时散光变化较大者应检查角膜地形图或眼前节分析系统以排除圆锥角膜可能。1.3.3随访一般每6个月随访，如伴随斜视或弱视，建议每3个月随访，重度弱视建议每月随访。2婴幼儿视力评估包括评估双眼视力和两眼视力是否存在显著差距，以尽早获得其视力水平和排除弱视可能。2.1定性评估方法2.1.1眼球运动观察观察眼球转动时有无震颤，如果有眼球震颤提示可能存在视力障碍。2.1.2视觉反应能力的观察对2个月左右的婴儿可以取红色玩具置于眼前15～20cm，观察其双眼追随物体的幅度和反应。对2月龄以上的婴儿，可以对其做鬼脸等动作，观察其是否出现应答性微笑。2.1.3眼位及眼球运动的观察单眼恒定性斜视者，主斜眼可能存在眼病引起的视力不良，需尽快转诊小儿眼科医师；而双眼交替性斜视者，双眼视力可能均衡。2.1.4三棱镜试验在眼前置10PD底朝上的棱镜观察幼儿的注视反应，如果放置在某一眼上时，对侧眼不转动注视，提示该眼视力不良。如对侧眼能转动注视，则提示双眼视力均衡。2.1.5屈光介质检查检影镜观察屈光介质是否清澈透明，屈光介质不清，提示该眼视力不良；检影光带暗者，提示存在较大度数的屈光不正可能。2.2定量评估方法2.2.1视动性眼球震颤(Opticokineticnystagmus，OKN)通过OKN检查可大致评估婴儿视力。2.2.2优先注视法(Preferentiallooking，PL)可以通过运用条栅视力卡（如Teller、Lea、Patti等视力卡）测量婴幼儿视力[15]。2.2.3视觉诱发电位(VEP)通过检查VEP视力的阈值可以大致评估幼儿视力。2.2.43岁左右儿童可以用图形视力表进行视力检查。3儿童屈光不正检查时睫状肌麻痹剂的使用屈光不正检查结果因人眼调节状态不同而有所改变，12岁以下儿童的睫状肌张力大，调节更明显。使用睫状肌麻痹剂放松调节后验光，是实现儿童精确验光的方法之一。目前临床使用的睫状肌麻痹剂主要有：1%阿托品滴眼液或眼膏、1%盐酸环喷托酯滴眼液和0.5%复方托吡卡胺滴眼液。3.1适应证以下情况首诊时建议需要应用睫状肌麻痹验光。①年龄：建议10岁以下常规使用，12～19岁酌情使用；②斜视与否：伴随斜视患者尤其内斜视患者；③调节痉挛；④矫正视力不理想。3.2睫状肌麻痹剂选择3.2.11%阿托品滴眼液或眼膏能充分麻痹睫状肌，最大程度抑制调节[16]。适应证：①屈光不正伴斜视、弱视者，特别是远视伴内斜视者和远视伴弱视者首选阿托品散瞳；②验光过程中屈光度波动明显者。由于阿托品使用后会出现较长时间的视近模糊、畏光等反应，使得其在学龄期儿童中的使用受到一定限制。禁忌证：①年龄小于3个月的婴儿；②唐氏综合征、癫痫、痉挛性麻痹、颅脑外伤、闭角型青光眼、低色素者以及对药物成分过敏者慎用。3.2.21%盐酸环喷托酯滴眼液研究显示1%盐酸环喷托酯滴眼液具有和阿托品相近的睫状肌麻痹作用，在不适宜使用阿托品的情况下可首选盐酸环喷托酯滴眼液替代，如学龄期近视、近视散光患者、远视矫正视力正常者。深色虹膜色素人种可能需要稍增加使用量。滴眼前使用表面麻醉剂可减轻眼部刺激症状[17]。滴药后按压泪囊对应位置2～3min可减少鼻黏膜吸收。闭角型青光眼及对药物成分过敏为禁忌证。3.2.30.5%复方托吡卡胺滴眼液睫状肌麻痹效果弱，很少单独用于睫状肌麻痹验光，可作为辅助用药，与盐酸环喷托酯滴眼液联合使用可以加强后者的散瞳作用[18]。闭角型青光眼为禁忌证。3.3睫状肌麻痹剂使用注意事项阿托品使用后患者可能出现皮肤潮红、口干、发热、恶心呕吐等全身症状，散瞳后21d内有畏光、视近模糊等症状，滴药后按压泪囊对应位置2～5min有助于减轻全身反应；盐酸环喷托酯滴眼液散瞳后3d内患者有眼部畏光、视近模糊症状；0.5%复方托吡卡胺滴眼液散瞳后6～8h内患者有眼部畏光、视近模糊症状。4矫正方式及近视防控的选择4.1光学矫正方式对于儿童，光学矫正方式主要为框架眼镜和角膜接触镜。4.1.1框架眼镜4.1.1.1单光框架眼镜适合大部分需要屈光矫正的儿童。4.1.1.2双光框架眼镜适合屈光不正伴视近高AC/A者。4.1.1.3渐进多焦点框架眼镜适合以下儿童：①屈光不正伴有调节不足或双眼视功能异常者，可配戴渐进多焦点框架眼镜[19，20]；②近视增长>0.50D/年且伴内隐斜者。研究表明，和框架眼镜相比，近视伴内隐斜患者配戴渐进多焦点框架眼镜后近视增长缓解0.25D，差异没有临床意义[21，22]。4.1.2角膜接触镜4.1.2.1软性角膜接触镜适合以下儿童：①高度近视、远视者；②屈光参差大于2.50D者[23，24]；③眼球震颤者；④无晶状体眼者；⑤白化病或无虹膜者可配戴医疗美容镜。备注：年龄小者，从安全性考虑，建议配戴日抛型软性角膜接触镜，无晶状体眼者建议配戴频繁更换式硅水凝胶软性角膜接触镜或高透氧的硬性透气性角膜接触镜（RGPCL）。4.1.2.2RGPCL适合以下儿童：①高度近视、远视、散光者[25]；②屈光参差大于2.50D者[23，24]；③眼部外伤、疾病或手术后等引起的角膜不规则散光者；④无晶状体眼者；⑤圆锥角膜患者。目前多数研究不支持RGPCL具有近视控制的作用。备注：具体可参考硬性透气性角膜接触镜验配专家共识2012版[26]。4.1.2.3角膜塑形镜适合以下儿童：①近视增长>0.50D/年或较早出现近视并伴高度近视家族史者；②年龄<18岁，近视但不希望配戴框架眼镜或白天配戴接触镜者[27，28]。一系列研究表明，相对框架眼镜，角膜塑形镜可以控制32%～63%的眼轴增长量[22，29-31]。备注：具体可参考角膜塑形镜专家共识2016版[32]。4.1.2.4多焦点软性接触镜目前在临床试验阶段，尚未在国内上市。根据文献表明，多焦点软性接触镜能控制25%～50%的眼轴增长量[33-35]。对于接触镜配戴者，根据所使用的接触镜种类不同，随访时间也不同。4.2药物研究证实低浓度0.01%阿托品具有较好的近视控制效果（51%近视控制效果）并存在较少反弹，但长期使用的安全性还有待于进一步的研究。目前临床上主要用于光学矫正方法控制近视效果不佳者的合并治疗[36-38]。4.3户外活动研究表明，每天2h或每周10h的户外活动（主要是户外强光暴露，与是否运动无关）能有效降低近视的发病率，但控制近视增长的效果不明显。因此对于尚未近视的儿童，增加户外活动可作为预防近视的有效方法之一[39-41]。

邓姿峰

不要忽略了儿童弱视

看不清就是近视吗？大连医科大学附属第二医院眼科赵琪弱视≠近视一．弱视l定义：眼部无明显器质病变,以功能性因素为主所引起的视力低于同龄正常儿童且不能矫正者,称为弱视。l也就是说弱视的小儿虽然没有眼部的明显病变,但视力低于正常且不能通过戴眼镜提高视力,这和单纯的近视有着根本的不同。二．弱视的病因儿童视力是逐步发育成熟的，在视觉系统发育的过程中，有一个对外界刺激特别敏感的阶段，称为敏感期，为0～12岁，其中0～3岁称之为关键期。若在视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物象的机会和（或）两眼视觉输入不等引起清晰物象与模糊物象之间发生竞争，就会导致弱视的发生。三．分型1.斜视性弱视发生在单眼，患儿有斜视或曾有过斜视，常见于四岁以下发病的单眼恒定性斜视患儿，其由于大脑皮质主动抑制斜眼的视觉冲动，长期抑制形成弱视，视觉抑制和弱视只是量的差别，一般为斜眼注视时可以解除抑制，而弱视则为持续性视力减退。斜视发生的年龄越早，产生的抑制越快，弱视的程度越深。2.屈光参差性弱视因双眼屈光状态不同，两眼视网膜成像大小清晰度不同，屈光度较高的一眼黄斑部成像大而模糊，引起两眼融合反射刺激不足，不能形成双眼单视，从而产生被动性抑制，两眼屈光相差300度以上者，屈光度较高常形成弱视和斜视。以至被动性和主动性抑制同时存在。弱视的程度不一定与屈光参差的度数有关，但与注视性质有关，旁中央注视者弱视程度较深，这类弱视的性质和斜视性弱视相似，是功能性的和可逆的。3.屈光不正性弱视多为双眼性，发生在高度近视、远视及散光而未戴矫正眼镜的儿童或成年人，多数近视在600度以上，远视在500度以上，散光≥200度或兼有散光者。双眼视力相等或相似，并无双眼物像融合机能障碍，故不引起黄斑功能性抑制，若及时配戴适当的眼镜，视力可逐渐提高。4.形觉剥夺性弱视在婴儿期，由于上睑下垂，角膜混浊，先天性白内障或因眼睑手术后遮盖时间太长等原因，使光刺激不能进入眼球，妨碍或阻断黄斑接受形觉刺激，因而产生了弱视，故又称遮断视觉刺激性弱视。5.先天性弱视由于出生时黄斑出血，导致锥细胞排列不规则，在婴儿出生后双眼形成以前发生，因而预后不好。有些虽然视网膜及中枢神经系统不能查出明显的病变，目前仍认为属器质性病变，因现有检查方法不能发现，此型为恒定性弱视，治疗无效。四．儿童正常视力孩子的视力应该达到多少才算正常呢？是不是要和成人一样达到1.0呢？其实不是这样的，3岁之后孩子的视力发育仍处于关键期，视力在逐年提高、巩固、完善。也就是说，我们不能用成人的视力标准去衡量学龄前的孩子。中华医学会眼科学分会专家公布的新修订的儿童弱视诊断标准，3岁≥0.5，4～5岁≥0.6，6~7岁≥0.7，低于这些标准则为异常视力五．弱视的症状1、视力差：裸眼和配戴屈光矫正眼镜的最佳矫正视力均低于正常；2、拥挤现象：检查视力时，用单个视标检查时弱视患儿的视力会比成排成行检查的视力更好。原因可能由于是弱视患者视觉发育不完善，表现为单眼对注视目标周围视标的抑制作用不足，而干扰了被注视视标的清晰度；3、注视性质可能异常：部分弱视眼可能不用眼底视力最敏感的区域注视，而改用其它部分的视网膜，从而影响视力水平，这类患者的治疗难度要更大；4、立体视异常：弱视患者由于双眼发育不均衡，从而影响立体视的发育，表现为立体感和精细工作能力受影响；5、对比敏感度降低：弱视的对比敏感度下降，尤其是对精细目标(高空间频率)的对比敏感度差；6、调节功能异常：弱视眼的调节能力低于正常眼。六．弱视的危害1.视力低下，甚至致盲：戴眼镜也不能提高视力，眼前始终模糊不清。2.立体视功能下降：立体视觉的发育较正常儿童差，不能辨别远近、高低、深凹，无法开车、从事精细工作，影响孩子的生活、就业。3.心理伤害：孩子年龄小，心理承受能力差，容易形成自卑、自闭、自暴自弃等心理疾病。七．弱视的早期诊断1.看东西时经常眯眼；2.频繁眨眼；3.经常揉眼睛；4.经常歪着头看；5.经常皱眉；6.经常拉扯眼角；7.看东西时经常斜视；8.看东西时眼睛跟东西贴得很近，偶尔无故摔跤。医院就诊l定期到正规医院的小儿眼病专科门诊进行儿童眼保健检查是十分必要的。八．弱视的检查方法1.视力：包括裸眼视力和最佳矫正视力；2.屈光度检查：弱视患者均需要充分的屈光度检查，包括睫状肌麻痹后验光(俗称散瞳验光)，这是进行弱视诊断和治疗的重要依据；3.完全的眼部检查：明确眼部病变，排除有无其他影响视力的疾患；4.眼底注视性质检查：明确弱视眼注视区域；5.斜视度检查：对有斜视的患者需要进行斜视度、斜视情况检查；6.双眼视功能检查：明确双眼视功能状态，评估弱视的预后；7.相关的一些实验室检查：如ERG检查、VEP检查；部分患者可能需要眼眶和头颅的影像学检查等，排除其它疾患。九．弱视的治疗弱视治疗关键是早发现、早治疗，通常6岁之前效果较好，12岁以后治疗效果很差。在儿童视觉发育的关键期(出生至3岁)和敏感期(12岁之前)，视功能容易遭到诸如斜视、单眼形觉剥夺、屈光参差以及高度屈光不正(近视、远视、散光)的损害，形成弱视。因此，弱视治疗要尽早进行，越早开始治疗效果越好、恢复时间越短。治疗1.首先矫正引起弱视的原因，如配戴合适眼镜矫正高度远视或近视，使视网膜成像清晰，从而促进视觉功能不断发育；对于先天性白内障、角膜白斑、严重上睑下垂等器质性病变，则需要首先手术治疗原发病，使眼睛恢复透明利于视网膜清晰成像，然后再进一步治疗弱视；2.单眼遮盖：对于单眼弱视者，则要在配戴合适屈光矫正眼镜的基础上，遮盖健眼，促进弱视眼的视功能发育。具体遮盖的时间医生会根据患儿年龄、弱视程度、治疗合作性、遮盖治疗对生活影响因素来综合考虑；3.部分患儿不接受遮盖治疗者，可以考虑采用压抑膜(戴上后能起到遮盖作用，但外观不象眼罩显眼的特殊光学薄膜)或滴眼药水(散瞳药)等方法达到类似遮盖治疗的效果；4.视觉功能训练等：在以上治疗的基础上，有的患者可能会根据情况接受一些弱视视觉训练的器具和仪器，如进行弱视训练仪器的训练，或描图、串小珠子甚至电脑游戏等，能一定程度上加快治疗进度、缩短疗程；5、双眼视功能训练：双眼视功能训练可以促进弱视治疗和恢复，也能改善弱视治疗后视功能水平。总结：l弱视的治疗是一场持久的战斗，治疗周期以年为单位计算，患者家长必须做好充分的心理准备，耐心的同孩子一起度过难关。

赵琪

褚医生介绍儿童斜视弱视检查

眼位检查1.角膜映光法：利用角膜的反光点来测定斜视度，光点在角膜鼻侧属外斜视，光点在角膜颞侧属内斜视。此主题相关图片如下：大连210医院眼科兰守夕2.三棱镜加遮盖法：检查者左手置三棱镜于右眼前，右手持遮盖片交替遮盖两眼，逐渐增加度数，待未遮盖眼静止不动为止。（分别测量看33cm及6m处目标）。适合于交替注视者。此主题相关图片如下：3.三棱镜角膜映光法（Krimsky)：检查者置三棱镜于注视眼前方，逐渐增加度数，并观察偏斜眼的角膜反光点，当偏斜眼由颞侧或鼻侧移至中央，所得的三棱镜度数即为斜视度。（两眼注视33cm处光点）。适合于不能交替注视、仅单眼注视者。此主题相关图片如下：4.单马氏杆检查法：检查者将马氏杆横置于右眼前，分别让病人注视33cm及6m的点光源，病人可见点光源及垂直光线，根据点光源与垂直光线的位置，可以得出水平隐斜视。将马氏杆竖放在一眼前，病人可见点光源及水平光线，根据点光源与水平光线的位置，可以得出垂直隐斜视。测量斜视度时，放置不同度数的三棱镜，直到光线穿过点光源为止。此主题相关图片如下：5.双马氏杆检查（检查旋转性偏斜）：检查者将红绿两种颜色的马氏杆放在试镜架上，左眼放绿色马氏杆，右眼放红色马氏杆，马氏杆垂直放。病人通过马氏杆观察点光源，点光源变成红绿两条水平光带，在一眼前加一垂直三棱镜，使两条光带分开，如一光带发生倾斜，则转动马氏杆使之与另一条光带平行，可以读出旋转斜视的度数。此主题相关图片如下：6.同视机检查：一级视功能：主、客观斜视角，同时视二级视功能：融合及融合范围三级视功能：立体视此主题相关图片如下：7.Bagolini线状镜检查法：检查者将Bagolini镜片至于双眼前,右眼位于135度,左眼45度,注视33cm及6M处点光源,根据被检者感知线条的位置得出结果。结果判定：（1）眼睛正位，两光带相互垂直相交于点光源上，为正常网膜对应。（2）遮盖时眼球运动，有斜视，为异常网膜对应。（3）只看见一条光带，说明一眼有抑制。如果一光带中央部断开，说明该眼有中心抑制性暗点，有周边融合。（4）两光带分开，烁明有复视。此主题相关图片如下：8.4△底向外试验：（1）检查微小度数斜视（2）中心凹部位是否存在抑制。方法：让病人注视33cm处的点光源，将4底向外的三棱镜迅速置于一眼前，若检查眼有轻度内转，对侧眼有轻度外传，此为正常。若双眼均不动，说明检查眼有中央抑制性暗点。若检查眼有轻度内转，对侧眼不动，说明对侧眼有中央抑制性暗点。9.Worth四点灯检查法：患者戴用与四点灯互为补色的红绿眼镜，右眼为红色，左眼为绿色。注视33cm及6m处的四点灯，如果患者看见四个灯，则有双眼单视，若为2红2绿，则右眼为主导眼，若为3绿1红，则左眼为主导眼。如果患者仅看见2红灯，说明左眼有抑制，仅看见3绿灯，说明右眼有抑制。如果患者看见5个灯，3绿2红，说明患者有复视，若红灯在右侧，则为内斜视；若红灯在左侧，则为外斜视。此主题相关图片如下：10.代偿头位：n水平直肌麻痹：常将面部转向麻痹肌功能方向，眼转向对侧避免复视。n垂直肌麻痹：典型的头部向健侧肩倾斜,面转向健侧，下颌上抬或内收。11.儿童立体式检测：Titmus立体式测试：图片置于患者的正前方，患者戴偏振光眼镜。光线适度，距离约为16英寸（约40cm）。如有需要，可戴矫正眼镜。此主题相关图片如下：12.牵拉试验：被动牵拉：牵拉至正位时有无复视分辨肌肉麻痹还是机械性牵制因素或二者共同存在主动收缩代偿头位：水平直肌麻痹：常将面部转向麻痹肌功能方向，眼转向对侧避免复视。垂直肌麻痹：典型的头部向健侧肩倾斜,面转向健侧，下颌上抬或内收。例如：右眼上斜肌麻痹：头部向左侧肩倾斜，面转向左侧，下颌内收。此主题相关图片如下：13.运动状态检查:单眼运动检查双眼运动检查代偿头位检查lPasks三步法l牵拉试验Bielschowsky歪头试验：主要鉴别上直肌和上斜肌麻痹此主题相关图片如下：Bielschowsky试验原理：头向右肩倾斜--前庭反射右眼内旋（右上直肌和右上斜肌）左眼外旋（左下直肌和左下斜肌）每只眼的两条内旋肌垂直作用相反、互相抵消如果一条内旋肌（上斜肌）麻痹，其垂直作用力减弱消失。同侧另一条内旋肌（上直肌）垂直作用则亢进。14.注视性质检查：检查者将带有同心圆图案的眼底镜投射到眼底，让患者注视同心圆中心的标志，检查者注意观察患者黄斑中心凹所在的位置，确定患者的注视性质。判断标准：0－1度黄斑中心凹注视1－3度旁中心凹注视3－5度旁黄斑注视>5度周边注视此主题相关图片如下：15.AC/A比率的测定:AC/A比率是引起调节性辐辏的调节力与其所诱发的调节性辐辏的三棱镜度的比率。AC---调节性辐辏A---调节AC/A正常值：3～5△/D(1)隐斜法：给予屈光矫正后，使用交替遮盖法分别测得注视远视标（6m）及近视标（33cm）时的三棱镜度。计算公式：AC/A=P.D+(Δ2─Δ1)×1/3P.D.:瞳孔距离（cm）Δ1：视远时眼位偏斜度（三棱镜度）Δ2：视近时眼位偏斜度（三棱镜度）D:正常视近调节力（＋3D）(2)同视机法：给予屈光矫正后，在同视机上用黄斑中心凹型画片。测定其自觉斜视角，读出三棱镜度。然后在同视机的镜筒前插入－3D镜片，重复前述检查。计算公式：AC/A＝（Δ2－Δ1）/DΔ1:患者原矫正镜片之自觉斜视角。Δ2：插入－3D后之自觉斜视角。D:所使用凹镜片的度数（－3D）。16.Hess屏检查法：检查时，患者坐在距屏半米远处，戴红绿眼镜。手持一末端带绿色环的黑色木棍逐一指出屏上的红色视标。然后将两眼的红绿眼镜调换位置，再试一次，将两次结果一并记录在特制的图表上。从图形上可以得出结论。结果判定标准：图形缩小—肌肉减弱，示原发性偏斜（麻痹眼）。图形扩大—肌肉亢进，示继发性偏斜或原发性亢进（非麻痹眼）。此主题相关图片如下：此主题相关图片如下：17.对于麻痹性斜视患者，为寻找麻痹肌及亢进肌，应进行九个诊断眼位的检查，由于同视机能使患者头部固定，器械上又装有使镜筒向九个不同注视方向转动的旋钮，所以可以把患者的视线指向任何方向，准确地检查出自觉斜角和他觉斜角。后天性新鲜的麻痹性斜视，依据同视机检查结果，能很快识别麻痹肌。一般情况下，单纯水平斜视检查三个位置，即正前方，左转15o，右转15o，分别记录二眼注视时的斜度。垂直斜视需要进行九个诊断眼位检查，应记录七个注视位的水平、垂直及旋转斜度用井字格表示，应同时分别查其二眼注视时的斜度。应用十字画片在同视机上可以准确记录出旋转性斜视患者的旋转斜度，大部分旋转性斜视患者，存在明显的自觉症状，眼球运动却没有明显异常，应用一般的检查方法无阳性发现，而被忽略，应用十字画片，在同视机上可以准确地检查出旋转斜视度，为诊断和治疗提供帮助。此主题相关图片如下：18.A现象是指上下各转25°，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过10△。V现象是指上下各转25°，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过15△。一般情况下，应以三棱镜加遮盖所测三棱镜度数为依据，由于同视机检查属于特定环境的检查，受辐辏的影响，内斜视所测结果往往偏大，外斜视所测结果往往偏小，但同视机使用方便.19.测定Kappa角，插入特殊画片，画片上有一排水平方格，格内填有一排字母和数字(EDCBA012345)，0位于画片的中央，当病人存在Kappa角，让病人一只眼依次注视数字或字母，直到该眼的角膜映光点准确地位于瞳孔中央为止，这时候眼睛注视的字母或数字对应的偏斜度既是Kappa角的度数。角膜反光点位于角膜中央的鼻侧，称为正Kappa角，反之位于颞侧称为负Kappa角。临床常见为正Kappa角，若正Kappa角较大，外斜者显得斜度更大，内斜者显得斜视度较小。反采用角膜光点测量斜视度时必需考虑此值。此主题相关图片如下：以后那位家长需要咨询有关斜视弱视检查的各种知识，请到眼科论坛。

兰守夕

弱视的病因有哪些

1、斜视性弱视　　发生在单眼，患儿有斜视或曾有过斜视，常见于四岁以下发病的单眼恒定性斜视患者，其由于大脑皮质主动抑制斜眼的视觉冲动，长期抑制形成弱视，视觉抑制和弱视只是量的差别，一般为斜眼注射时可以解除抑制，而弱视则为持续性视力减退。斜视发生的年龄越早，产生的抑制越快，弱视的程度越深。2、屈光参差性弱视　　因两眼不同视，两眼视网膜成像大小清晰度不同，屈光度较高的一眼黄斑部成像大而模糊，引起二眼融合反射刺激不足，不能形成双眼单视，从而产生被动性抑制，两眼屈光相并3、00D以上者，屈光度较高常形成弱视和斜视。以至被动性和主动性抑制同时存在。弱视的深度不一定与屈光参差的度数有关，但与注视性质有关，旁中央注视者弱视程度较深，这类弱视的性质和斜视性弱视相似，是功能性的和可逆的。临床上有时也不易区分弱视是原发于屈光参差，还是继发于斜视，此型如能早期发现，及时配戴眼镜，可以预防。3、屈光不正性弱视　　多为双眼性，发生在高度近视、近视及散光而未戴矫正眼镜的儿童或成年人，多数近视在6、00D以上，远视在5、00D以上，散光≥2、00D或兼有散光者。双眼视力相等或相似，并无双眼物像融合机能障碍，故不引起黄斑功能性抑制，若及时配戴适当眼镜，视力可逐渐提高。4、废用性弱视（形觉剥夺性弱视）　　在婴儿期，由于上睑下垂，角膜混浊，先天性白内障或因眼睑手术后遮盖时间太长等原因，使光刺激不能进入眼球，妨碍或阻断黄斑接受形觉刺激，因而产生了弱视，故又称遮断视觉刺激性弱视。5、先天性弱视或器质性弱视　　由于出生时黄斑出血，导致锥细胞排列不规则，在婴儿出生后双眼形成以前发生，因而预后不好。有些虽然视网膜及中枢神经系统不能查出明显的病变，目前仍认为属器质性病变，因现有检查方法不能发现，此型为恒定性弱视，治疗无效。

曹广霞

临床耳石器功能检查的现状

　　外周前庭系统的耳石器球囊、椭圆囊感知线性加速度。目前耳石功能检查有水平、垂直和扭转眼动以及心理生理情况的检查。线性加速度产生的方法有：秋千、雪橇样装置、离心、倾斜椅等。用于临床检查的设备必须具备坚固、安全、实用和重复性好等特点。同时对耳石功能低下，尤其是一侧耳石功能低下反应敏感。目前，只有两种检查能满足这些要求：主观垂直视觉和前庭诱发肌源性电位。其它两项较重要的检查是：偏离垂直轴旋转和离心旋转试验。北京医院耳鼻咽喉科王利一【主观垂直（水平）视觉：椭圆囊功能的检查】1.生理基础：正常人在全暗的房间内能将发光的视杆调成垂直或水平，误差在2o以内。通过对一侧前庭失支配患者的研究发现：术前，受试者调整视杆在正常范围内。术后均向患侧偏斜15o以上。他们将垂直的视杆看成偏向健侧。术后6周视杆方向在恢复中，6月后还有4o的偏差。因此，一侧前庭失支配后可能长期存在一定程度的主观垂直视觉的同侧偏斜。这种错误感觉的原因可能是耳石向前庭核传入的明显失衡。反对这种机制的人认为，尽管一侧前庭失支配，病人未感觉到身体的偏斜，在暗处也象正常一样。换句话说，尽管患者把视杆调向患侧，并不是用视觉偏斜抵消身体的偏斜。主观垂直视觉另一可能的原因是眼位的扭转偏斜。眼球倾斜反应是一种姿势联动反应，包括头位偏斜、会聚眼扭转、下斜视，这些都是同向的。一侧外周前庭损害以后，病人可出现向患侧一过性的张力性眼球偏斜反应，包括会聚性眼扭转。一侧前庭失支配后都会出现向患侧的张力性扭转性偏斜眼位，垂直线向患侧偏斜。一侧前庭失支配一周后，有15o 的向患侧的扭转偏斜。扭转的振幅与主观垂直视觉的平衡状态紧密相关。眼扭转与主观垂直视觉密切相关。一月后，眼扭转和主观垂直视觉的平衡状态是一周时的一半。4~5o眼扭转和主观垂直视觉的平衡状态可能是永久的特性。实验研究证实眼扭转眼位和主观垂直视觉的平衡性紧密相关，眼扭转产生与视觉相匹配的感知。一侧前庭失支配眼扭转的机制可能与自发性眼震机制相似。损伤侧前庭核神经元静息电位由于同侧椭圆囊初级传入的丧失，静息电位下降。一般认为椭圆囊控制张力性眼扭转，补偿眼球反向旋转。2.前庭病变与主观垂直视觉：临床研究显示，急性自发性一侧外周前庭病变如前庭神经炎，也不能将视杆调成垂直或水平，始终是偏向患侧。急性局灶性脑干病变也出现主观垂直视觉的偏斜。包括前庭核在内的低位脑干，偏向患侧；而涉及间质核（Cajal核）上位脑干病变、影响到小脑结节的小脑病变，将视杆调向健侧。大多数病人有与主观垂直视觉同向的扭转性眼位的张力性偏斜。主观垂直视觉的振幅与眼球扭转的联系不象外周病变那样紧密，两眼间差别可能很大。如延髓外侧梗死通常累及前庭核，病变侧眼睫状体向外扭转比对侧眼睫状体向内扭转大。3. 临床意义：主观垂直视觉准确的标准化测量可以提供有价值的诊断信息。向患侧偏斜提示患侧前庭终末器官、前庭神经或低位脑干病变；而向对侧偏斜见于上位脑干或小脑尾侧的病变。偏斜程度越大，病变越广泛，很多病人都会遗留一定程度的偏斜。由于偏斜的产生依赖前庭核神经元张力性静息活动，主观垂直视觉检查对双侧对称性的耳石功能损害不适用。　　【前庭诱发肌源性电位：球囊功能的检查】1.生理基础：单耳0.1ms短声刺激（>95dBnHL）引出同侧胸锁乳突肌振幅较大的短潜伏期（8ms）张力性收缩，为抑制性电位。选择性前庭神经切除后消除了峰值在13ms（p13）和23ms（p23）的起始正负电位，而重度感音神经聋存在。患者即便听不到短声，仍可存在p13-p23电位。后成分与p13-p23电位的特点不同，可能不依赖前庭传入。因此，p13-p23电位被称为前庭诱发的肌源性电位（vestibularevokedmyogenicpotential,VEMP）。与神经诱发的电位如脑干听觉诱发电位（ABR）不同的是，它不是神经细胞的同步发放引起，是肌细胞的同步发放的结果。VEMP比ABR大500~1000倍。张力性收缩的胸锁乳突肌的单个运动单位记录显示，表面VEMP下降伴随发放率的同步下降。VEMP的振幅与短声强度线性相关，与胸锁乳突肌的活性线性相关。传导性聋可使VEMP消失，这种情况下可通过敲击额部骨导引出。胸锁乳突肌的不当收缩使VEMP的振幅下降，未控制胸锁乳突肌活动的强度会得出错误的结果。VEMP源于球囊的主要证据是：⑴球囊是前庭器官对声音最为敏感的部分，可能是因为它恰位于蹬骨足板下，最易受到鼓膜传来声波的影响，⑵不仅是对短声敏感的前庭神经元对倾斜起反应，大多数起源于球囊斑，并投射到前庭外侧核和降核以及其它结构的神经元都对倾斜起反应。VEMP可间接通过测量前庭颈反射得到，该反射通过前庭内侧核外侧前庭脊髓束传递。VEMP的潜伏期及绝对限于一侧提示其由双突触通路介导，并很有可能是内侧前庭脊髓束。2.方法：VEMP的记录比较简单，记录ABR的设备都可用来记录VEMPs。由于VEMP与短声强度呈线性关系，要求短声测量正确并且记录矫正的胸锁乳突肌背景EMG活动。VEMPs缺失或小于50毫伏，可能的原因是传导聋和胸锁乳突肌收缩功能异常。VEMP不引起头昏，128次短声3分钟即可完成。三次平均值的叠加通常就可有较好的结果。患者卧位接受检查，抬头可激活胸锁乳突肌。检查需患者合作，意识不清、颈痛的病人和其他不能配合的病人不能进行此项检查。双耳功能可通过比较VEMP得出，较小的潜伏期差别可能是电极放置位置变化或肌肉解剖变异引起的。临床筛选三次叠加（128次×3，100dB）即可。通过与矫正的背景EMG比较，可以排除肌肉活动差别的影响。更准确的做法是（较耗时间），改变张力活动的水平，反复观察。2.5∶1可作为一侧前庭功能低下的指标。3.临床应用：⑴Tullio现象 Tullio首先描述声音可诱发眼震，人类强声也可引出眼震。病人出现Tullio现象时，主要是振动幻视而不是眩晕。振动幻视是由垂直扭转性眼震引起的，这种眼震应来源于上半规管。这些病人可能有不同的耳病。一些病人可能患蹬骨足板过度活动，也可能是上半规管裂隙。这些病人的VEMP的特征性改变是VEMP异常增大，阈值异常降低。正常受试者一般为90~95dB。Tullio现象时阈值。>20dB。VEMP的振幅在100~105dBnHL时>500毫伏。若70-dBnHL即可引出，提示存在Tullio现象。⑵前庭神经炎-神经迷路炎和BPPV 前庭神经炎后1/3的病人在3月内会出现BPPV。值得注意的是，前庭神经炎后的BPPV，VEMPs是正常的。即正常的VEMP可能是前庭神经元炎后BPPV出现的必要条件。可能是这些病人只有支配上迷路的前庭上神经受累。而前庭下神经支配后半规管和球囊，后半规管BPPV和VEMP的存在提示未累及前庭下神经。一些前庭神经炎的病人存在后半规管的VOR支持这种解释。⑶听神经瘤大多数听神经瘤的病人有一侧听力损失，但只有一些病人出现前庭性共济失调。因为听神经瘤大多起源于前庭下神经，VEMP可缺失或呈低振幅。因此，对于听神经瘤VEMP检查的重要性在于：即便ABR不能引出、冷热试验功能正常，VEMP仍可检出异常。　　【偏离垂直轴旋转】1.基本原理：偏离垂直轴旋转（offverticalaxixrotation，OVAR）刺激耳石器官是通过不断改变受试者与重力之间的方位。恒速OVAR诱导出的持续眼震，其慢相成分速度与旋转方向相反，该持续眼震的慢相成分速度包括一周期性成分-调制成分和非零成分-偏移成分。这两种反应成分是OVAR评价耳石-眼反射的工具。这两种成分当管-眼反射衰减到零时可单独显现。正弦OVAR是评价管-石交互作用的一种方法。动物实验表明，调制成分依赖对耳石器官的刺激；偏移成分则依赖耳石刺激和半规管刺激的整合。这说明，偏移成分部分是由于中枢神经系统速度储存成分的活性，当OVAR倾斜90o时，即所谓的与地面平行(EHA)旋转。EHA旋转很繁琐，病人离开仪器较困难，因此，这种仪器临床应用受到限制。近年来，有人应用30o或更小的倾斜角度的OVAR。该方法便于操作，这种设备也可用于与地面垂直轴旋转。受试者易于离开仪器，这一点非常重要，因为OVAR易引起呕吐，一些情况下需要病人快速离开仪器。现已采用恒速和正弦刺激进行检查。可有两种检查模式：T-R模式和R-T模式，前者倾斜受试者（T）→垂直于地面旋转（R）→管-眼反射衰减完毕→倾斜转轴；后者适用于恒速旋转（R）→管-眼反射衰减完毕,然后单独分析耳石-眼反射。2.标准值：恒速OVAR产生可靠的调制成分和偏移成分，要求30o倾斜角和60o/秒的恒速。低振幅的刺激不足以引出可识别的耳石-眼反应，至少在EOG如此。应用更为敏感的眼动记录方法如磁性搜索线圈，可用低强度刺激。R-T和T-R所得的结果是一致的。尽管前者更易引起方向感混乱并产生少见的幻觉，但很少出现恶心。正弦OVAR较恒速OVAR恶心少见。正弦OVAR的反应包含正弦成分，其频率为刺激频率，据认为其高频成分是耳石源性的。正弦OVAR较绕垂直轴的正弦旋转增益低、相差小，据认为是半规管和耳石刺激之间的交互作用。3.临床资料：应用OVAR研究了两类病人：⑴经手术证实为一侧前庭外周损害，⑵小脑损害。半规管-眼反射成分以幂级衰减并伴随一非零的基线,一种调制成分叠加在这些反应成份上，向患耳旋转时，偏移成分振幅很大。应用OVAR可证实偏移成分不对称，可能反应外周耳石功能本身的不对称性，也可能反应一侧外周前庭外周异常引起的速度储存的不对称。显而易见，调制成分是正常的，说明这种反应一侧迷路就够了。仅根据这些结果把OVAR列为临床常规评价前庭功能是不够的，因为一侧前庭外周功能丧失的不对称性在OVAR中的表现是很微弱的。OVAR的临床实用性还有待进一步确定。采用OVAR研究小脑异常包括：⑴一组交替性、周期性眼震病人（periodicalternatingnystagmus,PAN）,该病定位于小脑结节或悬壅垂，或者于脑干前庭核间联系纤维的病变，⑵评价橄榄脑干小脑萎缩的病人。PAN研究示，他们的调制成分较正常者大几倍。这种前庭-眼反射反应的增加与前庭小脑病变病人耳石-眼反射的增加是相似的。显然小脑结节或悬壅垂对耳石-眼反射和管-眼反射的调节是很重要的。第二组病人OVAR示在眼动检查和管刺激诱发的眼震中出现缓慢的扫视；同时，在OVAR中也缺乏快成分。正常受试者，中间眼位的波动性很小，而此时却很大，使得眼位有时定于左侧，有时定于右侧。旋转后头位偏斜对旋转后眼震的影响与OVAR是相关的。这种刺激可用与地面垂直轴（EVA）刺激。旋转结束时，让受试者倾斜头位或通过OVAR在转轴保持倾斜时停止旋转。无论那种情况，受试者都同时受到减速旋转引起的半规管刺激和因倾斜与重力线夹角引起的耳石刺激。正常受试者在旋转后头位偏斜时时间常数缩短。动物实验和人类研究都显示：一侧外周前庭损伤并不能消除旋转后头位偏斜时短的时间常数。但是，小脑尾中线病损者就失去了这种作用。PAN也失去了旋转后头位偏斜的影响。这些研究表明，OVAR不是一种完善的评价耳石-眼反射的方法，还有待进一步研究。　　【离心旋转试验】1.基本原理：受试者在距Z轴一定距离处旋转，这种旋转有角加速度和两种线性加速度即切线加速度和向心加速度组成。切线加速度是角加速度变化率的函数，而向心加速度是瞬时旋转速度的函数。因此，恒速旋转没有角加速度，没有切线加速度，只有向心加速度，这种情况与以固定的角度旋转头部相似。但在非恒角速度时，如正弦旋转，除向心加速度外，角加速度和切线加速度都存在。猴子以23cm离心距离离心旋转时引起VOR增益增加。动物放置的方向使得切线加速度指向动物的X轴。尤其在暗处，频率为1.0Hz时增益由0.67增加到1.0；当动物切线力指向Y轴或0.5Hz时的任何方向，增益没有增加。一侧耳石器失支配后，研究者也观察到离心旋转过程中增益的下降，8周内完全恢复；双侧耳石切除后，离心旋转中未见增益增加。这些研究表明，耳石器感知的切线加速度是离心旋转过程中VOR增益改变的基础。2.标准值：人类正常受试者的标准值已有一些研究，但结果存在矛盾。Benson和Th.Vieville发现0.3Hz和1.0Hz频率刺激，中心旋转和偏心摆动未显示任何异常，但只有一个受试者的结果是可靠的。Gresty等观察到正常人类受试者切线力指向X轴的离心旋转同中心旋转相比，增益增加。与动物实验结果相同，这种增益在1Hz左右处增加最明显。他也观察到当伸颈、前倾使头30cm离开旋转轴，VOR增益增加。尤其是0.5Hz和1.2Hz，峰角速度为60o/s，其对应于0.1g峰切线加速度和0.24g峰线性加速度。当受试者想象靠近目标时，增益增加明显增大。后者与这样一种观念是一致的，即在视近目标时，代偿线性头位移的眼动是非常重要的。作为头位在中心或离心的函数，反应的相位未见改变。Gresty等列举几种离心旋转时增益增加可能的解释：⑴VOR自主的非视觉性增强（尽管增益增加超过了这种影响可预见的水平），⑵颈位的影响，⑶耳石刺激。Koizuka等采用90cm离轴的离心旋转，头位于X轴的切线方向上，在心和偏心旋转头和颈的位置是相似的，他们发现以0.64Hz频率离心旋转，正常受试者VOR增益增加，并认为是椭圆囊刺激的结果。3.临床资料：研究病人离心旋转显示，这种检查尽管有应用前景，可能不能作为一种特别实用的耳石-眼反射的临床检查方法。Barratt等观察到同中心旋转相比，经手术证实的一侧外周前庭病损导致VOR明显不对称。但是，位置眼震的方向不一定同离心旋转对眼震影响的方向是一致的。BPPV患者及其它怀疑耳石异常的病人，在离心旋转时未见异常。Koizuka等研究梅尼埃病和前庭性梅尼埃病，发现这两种病人在加重一月内离心旋转检查时增益未见增加。因此可以认为这两种病人椭圆囊功能是相同的。这些离心旋转的研究显示：尽管耳石-眼反射可以这样检查，耳石功能只能通过对比管-耳石反应和单纯半规管刺激来评价。进一步讲，不能低估近距离凝视的影响。离心实验有进一步研究的价值，但临床用来评价耳石-眼反射还不完善。

王利一

弱视知识问答

1．弱视是怎么回事？弱视是一种很常见的儿童眼病，在学龄前及学龄儿童中患病率约为3%，也就是说在我国3亿多儿童中，大约有1000多万弱视儿童，可见弱视是一个相当严重的儿童健康问题。目前已引起广大家长及眼科医生的极大关注。那么，什么是弱视呢？我们将眼部无明显器质性病变，以功能性诱因为主所引起的矫正视力达不到同年龄发育正常值，或者双眼视力相差两行或以上者列为弱视。弱视的发生机制十分复杂，大多数都是由于视觉功能的正常发育受到阻碍而形成的。2.弱视有什么危害？弱视的最大危害是患儿不仅双眼或单眼视力低下，而且常常没有完善的双眼视觉功能，没有精细的立体视觉，如下楼梯时没有深度感，看显微镜时没有立体感等，这将直接影响高考升学及职业选择，影响个人的前途。另外，弱视常引起斜视，从而影响美观及儿童身心发育。专家普遍认为弱视的危害大于近视，因为近视在戴矫正眼镜后视力即可达到正常，不需要其它治疗。而弱视则不同，如不及时治疗（戴镜及弱视训练），患眼的视力将会永久低下。3.弱视如何分度？弱视按矫正视力可分为轻、中、重三度：轻度：弱视眼矫正视力为：0.6~0.8；中度：弱视眼矫正视力为：0.2~0.5；重度：弱视眼矫正视力为：低于或等于0.1。4.弱视可分成哪几种类型？弱视按发病机制可分为：斜视性弱视、屈光参差性弱视、屈光不正性弱视、形觉剥夺性弱视及先天性弱视。斜视性弱视是指因眼位不正（斜眼）而引起的弱视。由于斜视，双眼看东西时常出现重影，即把一个东西看成两个模糊不清的东西，医学上称这种现象为复视。为了消除复视，大脑中的视中枢就抑制那只斜视眼去看，这样看东西就不会出现复视，久而久之，斜视眼看的能力下降变成了弱视眼。然而这种弱视一般是可逆的，如果能早发现、早治疗，最终结果是好的。屈光参差性弱视是指弱视儿童双眼屈光度数相差较大，近视或远视度数相差在150度或以上，散光度数相差在100度或以上。由于双眼屈光度数相差较大，外界景物在左右两眼所形成的物象大小不等，清晰度不同，使双眼的物象难以融合成一个，两个物象互相干扰，大脑中的视中枢主动抑制屈光度数较大的眼，这只眼的视力便会下降而形成单眼弱视。这种弱视是可逆的，可以治疗的。屈光不正性弱视是指双眼屈光不正的度数较高而患儿又没有及时戴矫正眼镜。他的特点是双眼视力相等或相似，屈光度数也相似。多发生于高度远视或高度近视的儿童，但远视眼更多见，约占70%。这种弱视是由于高度屈光不正导致景物不能在视网膜上成像，因而视细胞或视通路的生理性刺激不足。在婴幼儿时期，由于先天性白内障、角膜百般、上睑下垂等眼病，使光刺激受到阻挡，不能正常进入眼内，剥夺了该眼接受光刺激的机会，使得处于发育阶段的眼底视网膜由于生理性刺激不足造成发育不良或停滞，于是就形成了剥夺性弱视。这种弱视儿童视力很差，单眼多见，治疗效果也差。先天性弱视目前尚不清楚，这种弱视治疗效果不好。5.如何早期发现小儿弱视？提高弱视效果的关键在于早期发现、早期治疗。如何才能早期发现呢？为儿童检查视力是早期发现弱视的最佳办法。3岁半以上的儿童基本都能配合进行视力表视力的检查。在儿童第一次查视力前，家长应教会他识别视力表，以尽量避免检查视力时的误差。儿童应每隔半年或一年查一次视力，若发现视力低于0.8~0.9或双眼视力相差两行以上，则应及时到医院作进一步检查。医生对视力不好的孩子在做散瞳验光检查后才能做出正确诊断。对有斜视的儿童，更应及早治疗，切不可轻信长大再治的错误说法。因为斜视患者成年后，即使做手术也只能使双眼达到正位，而弱视却因错过治疗时机而留下永久的遗憾。另外，为了早期发现小儿弱视，家长要密切观察孩子有无斜眼，看东西是否歪头或眼球抖动。如有上述情况，应及时找眼科医生。6.孩子患了弱视怎么办？一旦孩子被确诊为弱视，很多家长首先想到通过药物治疗，但至今，弱视的治疗尚无行之有效的药物。家长应马上为孩子配眼镜，并坚持每天戴镜，决不能时戴时摘；每年应进行一次散瞳验光，如眼镜不合适要及时更换。另外，要在医生指导下进行各种弱视训练。如弱视治疗仪的训练，平时让孩子多做精细工作：穿珠子、描画等。家长一定要按照医生要求，让孩子配合治疗，不要怕麻烦，而影响训练效果，甚至训练失败。7.弱视不治疗可否痊愈？可以肯定地说，弱视不治疗是不可能痊愈的。弱视不仅要治，而且要及时治。从视觉发育来讲，儿童12岁以前是视觉发育的可塑期，12岁以后再治疗弱视则视力恢复的机会便很小了。3岁是儿童弱视治疗的关键期，3~8岁为治疗的敏感期。总之，弱视治疗越早越好。8.小儿弱视治疗的特点？根据弱视的病因及种类，它是一种复杂的不易治愈的眼病。治疗过程枯燥、漫长、疗效反复。往往因患儿不能坚持而造成终生遗憾。因此家长的积极配合是至关重要的。不仅在医院治，在家庭中也能治疗，而且行之有效。9.先治疗斜视还是先治疗弱视？一般来说，如果单眼弱视而又有需要手术的斜视时，应先治疗弱视，是弱视眼的矫正视力提高到和另一眼差不多时，再手术治疗斜视眼，这样有利于双眼单视功能的恢复和稳定。如果双眼弱视，也应先治疗弱视，使双眼的矫正视力差不多时，再手术治疗斜视。如果完全是继发性斜视，不需要手术矫正，在戴镜治疗斜视的同时必须进行弱视治疗。10.治疗弱视目力训练的方法有哪些？治疗儿童弱视的方法有很多，但不管哪一种，都有适应症及局限性，应根据弱视的性质选择适当的方法，目的在于提高视力，恢复双眼视功能。专家指出，一旦发现孩子患有弱视，首先应散瞳验光，了解屈光状态，配戴合适的眼镜，先矫正其远视、近视或散光。合适的眼镜对矫正斜视眼有利。除传统的治疗方法外，精细目力训练对弱视有利于视觉发育和视力提高。精细目力训练方法很多，应根据弱视患儿的年龄、智力和视力等情况选用，也可经常变更训练方法，例如：用红丝线穿缝针，缝针大小可根据视力情况决定。也可练习刺绣、描图、绘画、书法等。精细目力训练必须使用弱视眼，每天1次，每次10~15分钟。精细目力训练是儿童弱视治疗成功的重要环节，家长要重视这种简便易行的训练，常抓不懈。脉冲红光疗法，适用于各种弱视患儿。综合疗法是治疗弱视的好方法之一，由于各种治疗方法机理不尽相同，所以综合疗法比单一疗法优越。给弱视眼更多的注视锻炼，配合精细目力训练、脉冲红光刺激等，效果更好。

洪德健

关于弱视

1.什么是弱视德州市妇幼保健院小儿眼科王颖中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学2010年9月制定的弱视的最新诊断标准为：视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正以及形觉剥夺引起的单眼最佳矫正视力低于相应的年龄视力，（3岁儿童视力低于0.5；4岁至5岁低于0.6；6岁至7岁低于0.7）或双眼视力表视力相差两行及以上应该考虑弱视诊断。视觉发育的敏感期一般认为是从出生后到4~5岁。根据弱视形成的不同原因可将弱视分为四种类型：形觉剥夺性弱视、屈光不正性弱视、屈光参差性弱视及斜视性弱视。形觉剥夺性弱视在婴儿期，由于上睑下垂，角膜混浊，先天性白内障或因眼睑手术后遮盖时间太长等原因，使光刺激不能进入眼球，妨碍或阻断黄斑接受形觉刺激，因而产生了弱视。屈光不正性弱视多为双眼性，发生在远视及散光而未戴矫正眼镜的儿童或成年人，多数远视在500度以上，散光≥200度或兼有散光者。双眼视力相等或相似。屈光参差性弱视因两眼不同视，两眼视网膜成像大小清晰度不同，屈光度较高的一眼黄斑部成像大而模糊，引起两眼融合反射刺激不足，不能形成双眼单视，从而产生被动性抑制，弱视眼经常为远视眼，或者双眼均为远视，弱视眼屈光度数较高，两眼屈光度球径相差1.5D,散光相差1D,屈光度较高常形成弱视。斜视性弱视发生在单眼，患儿有斜视或曾有过斜视，常见于四岁以下发病的单侧斜视患儿，其由于大脑皮质主动抑制斜眼的视觉冲动，长期抑制形成弱视。2.弱视的检查方法：首先常规检查视力患者就诊时需要进行常规的眼前段、眼后节检查。婴幼儿患者尤其要仔细的检查眼前段和眼后段，必要时使用水合氯醛等镇静剂的情况下散大瞳孔仔细检查眼底，排除器质性病变对于裸眼视力差的儿童要进行验光检查矫正视力，验光包括电脑验光，检影及主观插片验光，一般以检影加插片验光为准。如果矫正视力达不到正常标准，要进行阿托品散瞳验光，一般滴%1阿托品眼膏点眼，点后压迫泪囊部8~10分钟，防止进入鼻泪管，每天2次，3天后再次进行检影及插片验光，检查矫正视力3弱视治疗治疗原则：1）去除造成弱视的原因（病因治疗）：如矫正屈光不正，屈光参差；施行斜视矫正手术；尽早治疗剥夺视觉发育的因素，如角膜病、白内障等病。2）积极促进视觉的再发育和恢复。弱视训练。由于先天性白内障或先天性上睑下垂造成的形觉剥夺性弱视要先矫正上睑下垂及进行白内障手术以除去造成弱视的因素，由于屈光因素造成的屈光不正性弱视或屈光参差性弱视要麻痹睫状肌后根据不同的情况进行不同的验光配镜，调节性内斜视要全矫配镜，其他类型的屈光不正减去生理性调节再进行配镜。生理性调节一般是在1~2D，年龄越小，生理性调节越大。弱视的治疗遮盖及压抑疗法当双眼矫正视力在视力表上相差2行或2行以上时需要遮盖视力较好的眼遮盖分为全天遮盖和部分遮盖，全天遮盖用于单眼中度或重度弱视，双眼视力相差悬殊，根据弱视眼的视力情况和患者年龄选择遮盖和放开的比例。可根据情况选择遮盖3天打开一天或遮盖6天打开一天，一般年龄越大，弱视眼的视力越差，需要遮盖的时间越长。切勿遮盖弱视眼。部分遮盖用于双眼视力相差不大时，可每天遮盖健眼4~5小时。双眼视力相差较大或对于经常“偷看”的儿童，可选择眼贴以完全遮盖健眼。对于较轻度的弱视患者及遮盖依从性较好的患者可选择眼罩遮盖。有些学龄期儿童，由于害怕别人嘲笑而不愿戴眼罩，可选择Bangerter压贴膜将健眼视力模糊,Bangerter压贴膜是一种半透明的膜，膜的密度有不同，根据需要可使健眼视力透过膜达到低于弱视眼的视力。从而达到强迫弱视眼视物的目的。对于不想遮盖的患儿可采用压抑疗法。健眼每周滴1%阿托品眼膏1~2次或给予健眼过矫眼镜，使健眼视力低于弱视眼的矫正视力，迫使其运用弱视眼视物，对轻、中度弱视及不能接受遮盖的儿童尤其年龄较大的儿童可以适用。但疗程长，也比较复杂，花费高，效果不如遮盖法好。4.弱视的预后弱视的预后和进行弱视治疗的年龄密切相关，在3~6岁是视觉发育的关键期，这个时期治疗弱视效果最好，6~10岁治疗弱视效果也尚可，10岁后由于视皮质可塑性降低，弱视治疗的效果很差，所以弱视治疗年龄非常关键，应该早发现早治疗。

王颖

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