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头痛常见-病史查体最重要，检查要有的放矢

Headacheiscommon:medicalhistoryandphysicalexaminationareprimarilyimportan, selected medicalexaminationsshouldbenecessarilyfocused. 最新修改201501023:34AM/20180406首都医科大学宣武医院神经内科闵宝权附录1：偏头痛的分类、诊断标准、鉴别诊断、药物治疗、预防等附录2：颞动脉炎附录3：颜面部疼痛的疾病汇总附录4：女，68，头痛、颈痛、手麻、失眠1年余，是否需要马上进行颈椎手术？头痛的分类有多种，且头痛头晕是姐妹症状，我个人认为大夫中肯、快速和适当的病史询问及查体对头痛的识别和处治尤为重要。仪器检查有时也非常重要的，但仪器方面检查目的应主要是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能，而不是撒大网或撒胡椒面似的下检查单。像非常常见的偏头痛、部分血管性头痛、头皮神经炎所致的神经性头痛、一般的脑供血不足、其它功能性的头痛、低颅压性头痛、功能性头晕、头沉、记忆下降和肩颈酸痛发沉等，一般情况下头颈CT和核磁根本查不出什么异常，即使查出脑内有星点脱髓鞘和腔隙性缺血点或颈椎有间盘轻度后突（在正常人群出现大于50%），与上述症状一般关联度是很低的或干脆就没关系。大夫应参考之前已做的各种检查结果并仔细考虑后，才下笔开出检查单的,而不是撒大网或随意而为，或为了降低医药比例。多数类型的头痛只能对症性治疗，且很难彻底治愈，容易重新出现，且容易受身体状况和情绪等多种因素的影响。头皮神经炎(遭风寒后)所致的某个部位的头痛很常见（属于神经性头痛中的一种，可惜“头痛指南”仅一句话带过，没有关于临床操作上面任何实务性指导），通常情况下，只要简单询问此头痛为短时间内相对固定位置的阵发性头痛，可能有遭风寒史，查体时病人没有发热，没有颈项强直，面诊大夫用小针检查局部头皮的针刺觉存在异常（与对侧相比较），即能发现和印证问题的存在（当然需同时排除其它疾病），这不起眼的检查手法其价值远不是昂贵的CT或核磁能媲美的。故我称之为“1分钱价值大于1000元”。让这价值公式成立的是少数大夫们的思辨能力和实实在在细微见长的临床经验。但多数情况下，这些细小而又非常关键的信息，很容易被临床大夫忽视。他们常见的处治方式：碰见头痛头晕很容易开出头CT或核磁检查。同时易诊断为血管性头痛、血管神经性头痛、脑供血不足等(故我在给同行们交流时反复强调：这些犄角旮旯和细节不要等指南和教科书来告诉你。需要大家在临床实践中仔细观察和反复琢磨,反复求证,反复实践……)。头皮神经炎所致的局部头痛常发生在易遭风寒侵袭的寒冷冬季、乍寒的初春、夏天室内空调温度偏低、在窗口睡觉被风吹、洗头后头发未干就出门等等。此种头痛可同时伴有头晕。简单有效的处治是使用维生素B1和B12（或甲钴胺）。针对上述头皮神经炎导致的局部头痛，推荐：若当地有药的话，不妨可试用（用之前最好先面诊和征求一下当地神内科大夫的意见）:维生素B1 100mg im（肌肉注射） 1次/日 10天维生素B121.0mg im（肌肉注射） 1次/日 10天0.9%氯化钠250ml七叶皂苷钠20mgivdrip（静脉点滴） 1次/日 10天（需缓慢静滴，至少2小时左右输完，输液时血管稍有些疼痛的，一般无大碍。肾功障碍者慎用）钙片1粒 2次/每日通天口服液 1支 3次/每日可以适当用止痛片对局部头痛或头颈痛非常明显的，在排除感染性疾病、占位性疾病等情况下，可以适当予口服强的松（或地塞米松）片6-10片/日。对疼痛部位也可热毛巾热敷，或超短波照射理疗。一般来讲，根据我的经验，若局部头皮神经炎的诊断无误，经上述治疗5-10天后90%左右会见效的(尤其是发病1个月内，1个月后有效率会下降)，若治疗5-10天还不见效，就要重新审视和检查诊断和治疗了，有时需考虑其它可能了。最常见类型是偏头痛(特点：见附录1)，包括上面提及的头皮神经炎所致的神经性头痛等一般不是化验或高级检查能发现异常的（无论什么检查结果可能均正常），此时兴许医生几句技巧性和针对性的谈话就能发现问题所在，再结合简单实用中肯的查体后，即能大体识别，随即给出中肯有效的处治。对这些类的头痛，若大夫一味想通过仪器和化验来验证或发现什么异常，无异于水中捞月。即使头核磁发现脑组织内星点异常，或颈椎轻微的间盘后突，通常情况下这些看似器质性的小瑕疵，一般与头痛无明显关联的（但大夫或病人容易想当然地认为是关联的）。当然，从鉴别诊断的角度，有时适当做些检查或化验是可取的（不是撒大网或动辄开出头CT或核磁检查），前提是大夫要充分做到中肯的病史询问和查体后，反复斟酌后，有的放矢地开出某些化验单和核磁什么的，有时还要给病人和家属做必要的解释或商量。有不少网上的问题是关于头痛的，为便于病友提供详尽中肯的相关信息以便于大夫参考，结合我实际的临床工作经验，我把相关信息提问列在此处，以供大家参考。（在实际临床的病史询问和查体中，多数情况面诊大夫无需面面俱到，只需快速了解相关病情和简要查体，对大夫的要求是问诊和查体简要明了，能快速切入要害即可）1.病人的头痛多长时间了？是间断出现？持续存在？2.若是间断出现，大致多长时间出现一次？每次持续多长时间？3.头痛多长时间达到最痛程度？几分钟还是数小时还是数天？4.是单一形式还是多种不同形式的头痛？5.头痛的性质是：压迫性、搏动性、撞击性、刺痛、刀割样、烧灼样、闷痛、酸痛。6.头痛的部位在哪里？是固定部位或某个部位为主？还是不定部位？还是整个头部？7.头痛还波及颈部、肩部、眼睛、鼻子、面颊吗？8.疼痛的起始部位?A始发于头部；B始发于其它部位，尔后波及头某部位。9.头痛前1小时内有无先驱症状（先兆）？眼前闪光、黑点、流泪、头部或身体一侧麻木或无力等？10.头痛是轻度、中度还是重度？病人能否忍受？严重时病人有什么举动：大喊大叫、右手击打头部、有头碰墙、或肢体不自主的抽动。11.头痛对劳作的影响？如停止劳作，必须休息还是可以继续劳作/学习/工作？12.头痛是伴随症状有哪些？常见如：头晕、恶心、呕吐、面部潮红、视力模糊或明显下降。13.有无身体其它部位的不适？胸闷气短、疼痛、麻木、窜疼。14.头痛时有无情绪的波动如：明显的心烦意乱、心慌、气短、濒死感。出现意识清晰度下降：神志恍忽、答非所问等。15.头痛有无诱发因素？具体诱因有哪些？比如着凉感冒、气温低、着急、生气、发脾气、劳累、缺觉？有的思考后易头痛，有的受强光照射后头痛，女同志还可能受月经的影响。16.头痛受饮料或食品的影响吗？有的进餐后或剧烈活动后头痛，有的咳嗽时头痛，有的喝酒后头痛，有的是喝某种饮料或进食某种食品后头痛，有的受气味的诱发。17.头痛受体位影响吗？若受影响，比如：站立位明显，躺下即缓解，或反之亦然。18.头痛有时间性吗？有的在一天24小时中的某个时段易出现头痛，有的在某个季节容易头痛。有的是周一容易头痛，有的是上班或上学容易头痛，回家即减轻，或反之亦然。19.头痛有无空间性吗？有的易在人多嘈杂、幽闭空间内、空旷广场时出现头痛。20.头痛有无缓解因素？具体比如：睡一觉、剧烈活动、呕吐、头颈部按压按摩、理疗、热敷、服药等。21.头痛具体服什么药有效？服用过哪些药物无效？近期有无针对其它疾病的具体服药史？服药后头痛是减轻还是加重了？22.头痛时马上静滴250毫升甘露醇，是否有效？23.最近工作或生活压力如何？人际关系如何？有无重大负性事件发生：自己生病，亲友生病、离世、退休、晋升失意、感情或经济纠纷或人际关系纠纷等等？24.心情如何？低落、无精打采、失去兴趣、易疲乏易担心害怕、心神不宁等25睡眠如何？入睡困难吗？有无早醒、醒后能否快速再睡？有无多梦、恶梦、梦后或醒后心情不好，疲乏感？26既往病史？有什么特殊疾患病史？有无头部碰击史？受惊吓病史或伤痛病史？27.家人有无偏头痛或其它头痛的病史？28.你都已经做过哪些检查，结果是什么？29.若头痛部位相对固定，头痛是此处头皮能用手触摸吗？医生用针扎此部位，针刺觉是否增强或减退？有无头颈部某个部位明显压痛？若有大夫的总体查体情况汇报就更好了。30.看过哪科的医生?医生诊断是什么?对方是如何解释您的头痛的？20130503闵宝权-下面附录的内容均是从百度网上搜到的，暂未做明显改动，仅做部分添加或评论：附录1：偏头痛的分类、诊断标准、鉴别诊断、药物治疗、预防等一、偏头痛的分类和诊断标准：偏头痛诊断应结合偏头痛发作类型、家族史、临床表现和神经系统检查进行综合判断。IHS（2004年）偏头痛诊断标准对不同类型偏头痛诊断做出如下规定：一）、无先兆偏头痛诊断标准（1）符合（2）～（4）特征的至少5次发作。（2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时。（3）至少有下列中的2项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中或重度头痛；④日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动。（4）头痛过程中至少伴有下列1项：①恶心和（或）呕吐；②畏光和畏声。（5）不能归因于其他疾病。二）、伴先兆的典型偏头痛性头痛诊断标准（1）符合（2）～（4）特征的至少2次发作。（2）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状：①完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）；②完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）；③完全可逆的言语功能障碍。（3）至少满足以下2项：①同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；②至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同的先兆症状接连发生，过程≥5分钟；③每个先兆症状持续5～60分钟。（4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）～（4）项。（5）不能归因于其他疾病。[2]二、偏头痛的鉴别诊断：丛集性头痛：丛集性头痛（clusterheadache）又称组胺性头痛，临床较少见。表现为一系列密集的、短暂的、严重的单侧钻痛。头痛部位多局限并固定于一侧眼眶部、球后和额颞部。起病突然而无先兆，发病时间固定，持续15分钟至3小时，发作从隔天1次到每日8次。剧烈疼痛，常疼痛难忍，并出现面部潮红，结膜充血、流泪、流涕、鼻塞，多不伴恶心、呕吐，少数患者头痛中可出现Horner征。发病年龄常较偏头痛晚，平均25岁，男女之比约4∶1。2诊断依据2.1以一侧眶周和前额的突发性搏动痛或胀痛为主，可一天内发作数次，连续发作数天至数月后中止。间隔数周、数月或数年后又以原有形式复发。2.2头痛突发突止，发作时间较恒定，1次发作持续数l0分钟至数小时。2.3发作时常伴有眼部充血、流泪、鼻阻、流涕，少数可有恶心、呕吐。2.4脑阻抗血流图呈高血容量型。2.5可能有过敏、颅脑外伤、鼻窦炎、颈椎病变等病史及相应体征。3容易误诊的疾病颅脑CI或MRI排除颅内、外其他引起头痛的器质性疾病。功能MRI显示发作期同侧下丘脑灰质激活。丛集性头痛做组织胺试验可诱发典型疼痛即可诊断。治疗与偏头痛治疗基本相同。发作时可口服麦角胺1～2mg，或者在每天发作前服。预防发作或减轻发作时的症状，连服10～14天。舒马普坦(舒马坦))是5-HT受体激动药，与5-HT受体结合，从而抑制5-HT的扩血管作用，使血管收缩达到治疗目的，可以口服、滴鼻、皮下或静脉注射，1～2mg/次，每天不超过6mg，用药后如出现胸闷、胸部发紧应立即停用。丛集发作时口服泼尼松，20～40mg/天，或甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)静脉滴注，200mg/天，至丛集发作停止后停药。1.2发作时面罩吸氧或高压氧治疗，对部分患者有效。钙离子拮抗药，如氟桂利嗪(氟桂嗪)每晚5～10mg口服。抗癫痫药物，如丙戊酸钠0.6～1.2/天口服，部分患者有效。非甾类固醇类止痛药，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、双氯酚酸等可以试用。组胺脱敏治疗对分患者有效。药物治疗无效的患者可试用神经阻滞疗法，如利多卡因蝶腭神经节阻滞，眶上神经或眶下神经酒精注射，射频三叉神经节阻滞。预后良好，多数经治疗或自行缓解。紧张型头痛紧张型头痛：又称肌收缩型头痛。头痛部位较弥散，可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感。头痛常呈持续性，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。很少伴有恶心、呕吐。多数患者头皮、颈部有压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解。多见于青、中年女性，情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹（painfulophthalmoplegia）：是一种以头痛和眼肌麻痹为特征，涉及特发性眼眶和海绵窦的炎性疾病。为阵发性眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛或撕裂样疼痛，伴随动眼、滑车和（或）展神经麻痹，眼肌麻痹可与疼痛同时出现或疼痛发作后两周内出现，MRI或活检可发现海绵窦、眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变。本病持续数周后能自行缓解，但易于复发，适当的糖皮质激素治疗可使疼痛和眼肌麻痹缓解。疼痛性眼肌麻痹的诊断应与眼肌麻痹性偏头痛、垂体瘤卒中、痛性糖尿病性眼肌麻痹以及颈内动脉瘤相鉴别。眼肌麻痹性偏头痛与疼痛性眼肌麻痹有时难以区别有人认为此两种疾病的表现为同一种疾病的不同阶段。故而在诊断疼痛性眼肌麻痹时需非常慎重。症状性偏头痛（或一侧性头痛或局部性头痛）症状性偏头痛（symptomaticmigraine）缘于头颈部血管性病变的头痛如缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的囊状动脉瘤和动静脉畸形；源于动脉炎所致的局灶性头痛（见后）；缘于非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤；源于头部外伤或风寒导致的局部头皮神经损伤；源于各种颈椎病变、局部肌肉紧张、局部炎症等导致的劲神经根激惹，后者表现为一侧或双侧头痛（偏后方）；缘于颅内感染的头痛如脑脓肿、脑膜炎等；源于附鼻窦炎的头痛等；源于各种原因导致的高颅压常常引起头痛，只是颅压与头痛程度未必平行。这些继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛，可伴有恶心、呕吐，但无典型偏头痛发作过程，大部分病例有局灶性神经功能缺失或刺激症状，颅脑影像学检查可显示病灶。缘于内环境紊乱的头痛如高血压危象、高血压脑病、子痫或先兆子痫等，可表现为双侧搏动性头痛，头痛在发生时间上与血压升高密切相关，部分病例神经影像学检查可出现可逆性脑白质损害表现。还有一种低颅压性头痛也不少见，头痛特点是躺下休息可以得到缓解，起立时头痛加重，原因是各种原因导致的脑脊液含量减少，要不是因为脑脊液流失增多，或者产生减少。治疗一是针对病因的治疗，二是对症治疗：大量输液，每日输液量2000--3000毫升。药物过量使用性头痛药物过量使用性头痛属于继发性头痛。药物过量主要指使用过于频繁且规则，如每月或每周有固定天数。临床常见每月规则服用麦角胺、曲普坦、鸦片类≥10天或单纯止痛药≥15天，连续3个月以上，在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化。头痛发生与药物有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。药物过量使用性头痛对预防性治疗措施无效，因此对它作出正确的诊断极为重要。神经症病性头痛或功能性头痛：头痛的部位不固定，方式不固定，易受情绪和心情状态的影响（通常的偏头痛似乎也多少如此），无器质性病变基础，按偏头痛治疗效果不太好，但按神经症给予抗焦虑药和心理疏导（包括浅催眠放松）有效。故头痛仅作为神经症里众多躯体化症状里的一种而已。详见：《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2》。颞动脉炎：常见于50岁以上的人群，可以是一侧也可以是双侧，以太阳穴痛为主要表现。详见：附录5：颞动脉炎三）、偏头痛的药物治疗（20130527闵宝权：不管如何治疗和康复保健，偏头痛一般难以的治愈或彻底断根的。多数只能对症性治疗或姑息性治疗。症状部分减轻就很不错了。而且建议病人平时尽可能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤，保持心情平和，减少复发几率。锻炼要适度，不必练得太劳累。若抽烟或酗酒，应戒掉。若有高血压或糖尿病，应规律服药的。）偏头痛治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。非药物治疗主要是物理疗法可采取用磁疗、理疗、氧疗、心理疏导，缓解压力，保持健康的生活方式，避免各种偏头痛诱因。药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。发作期的治疗为了取得最佳疗效，通常应在症状起始时立即服药。治疗药物包括非特异性止痛药如非甾体类抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物，特异性药物如麦角类制剂和曲普坦类药物。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，进行个体化治疗。（闵宝权：不管如何治疗，偏头痛很难断根的。）1.轻-中度头痛：单用NSAIDs如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等可有效，如无效再用偏头痛特异性治疗药物。阿片类制剂如哌替啶对确诊偏头痛急性发作亦有效，因其具有成瘾性，不推荐常规用于偏头痛的治疗，但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。部分临时用索米痛（普通止痛片）也有效的。2.中-重度头痛：可直接选用偏头痛特异性治疗药物如麦角类制剂和曲普坦类药物，以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选用NSAIDS。①麦角类制剂：为5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺（ergotamine）和二氢麦角胺（dihydroergotamine，DHE），能终止偏头痛的急性发作。②曲普坦类：为5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用，通常是有头痛的先兆或刚有头痛时服用有效，等头痛开始后再用多无效。故是伴先兆的典型偏头痛的首选。常用药物有舒马曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。麦角类和曲普坦类药物不良反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，大量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。以上两类药物具有强力的血管收缩作用，严重高血压、心脏病和孕妇患者均为禁忌。另外，如麦角类和曲普坦类药物应用过频，则会引起药物过量使用性头痛，为避免这种情况发生，建议每周用药不超过2～3天。3.伴随症状：恶心、呕吐是偏头痛突出的伴随症状，也是药物常见的不良反应，因此合用止吐剂（如甲氧氯普胺10mg肌内注射）是必要的，对于严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪。有烦躁者可给予苯二氮类药物以促使患者镇静和入睡。四）、偏头痛的预防1.避免头痛诱发因素：要预防偏头疼的发作，首先消除或减少偏头疼的诱因，日常生活中应避免强光线的直接刺激，如避免直视汽车玻璃的反光，避免从较暗的室内向光线明亮的室外眺望。避免对视光线强烈的霓虹灯。避免服用血管扩张剂等药物，避免饮用红酒和进食含奶酪的食物，咖啡、巧克力、熏鱼等。避免情绪紧张、发脾气或大起大落、过度劳累、明显缺觉、着凉感冒、外伤等等。　2.药物治疗：预防性治疗适用于：①频繁发作，尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者；②急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗者；③可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。预防性药物需每日服用，用药后至少2周才能见效。若有效应持续服用6个月，随后逐渐减量到停药。临床用于偏头痛预防的药物包括（要结合个体的实际情况）：①β肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔；②钙离子拮抗剂，如氟桂利嗪、维拉帕米；③抗癫痫药，如丙戊酸、托吡酯；④抗抑郁药，如阿米替林、氟西汀；⑤5-HT受体拮抗剂，如苯噻啶。其中，普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸三种在结构上无关的药物，是主要的预防性治疗药物，一种药物无效可选用另一种药物。附录2：颞动脉炎颞动脉炎是一种老年性疾病，发病年龄以50岁以上最多见，男女之比为1∶3，起病与季节变化所出现的上呼吸道感染有明显关系。组织学变化为内膜和中膜内层的肉芽肿性炎症；浸润细胞以淋巴细胞，类上皮细胞和巨细胞为主，导致内膜层显著增厚，管腔变狭和阻塞.动脉炎可为局灶性，多灶性或广泛性损害.本病除颞动脉受累外，还常有全身性或系统性、多发性中、大动脉炎，如颈动脉主动脉、锁骨下动脉、冠状动脉、肠系膜动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉和颈动脉各个分支如面动脉、枕动脉和眼动脉等，均可受累。不同动脉受累症状不一样。早期症状较轻隐性起病全身症状包括发热、不适、疲乏无力消瘦、多汗、贫血、头痛和关节痛，并伴有风湿性多发性肌痛症（polymyalgiarheumatica）表现为双侧性对称性肌僵直疼痛，颈部、肩、下背部、髋关节、大腿等处疼痛，活动时明显。当发生颞动脉炎时，受累血管呈节段性局部肿胀可持续数天，有局部疼痛。此期血管造影可见有不同长度的血管节段性狭窄，狭窄部分与正常部分相间出现。在较大的血管受累部位听诊时可闻及血管杂音。颞动脉炎最常见的症状为难以忍受的疼痛，有时痛得不能梳头和在床上静卧，头痛可为双侧性（太阳穴为主），也可为单侧性可伴有头皮疼痛、感觉异常、麻木或灼烧感，风吹时加重。枕动脉炎引起的头痛多位于头后部，此时多不能仰卧。上颚动脉炎可引起牙痛和咀嚼时口腔疼痛。舌动脉炎可引起舌麻木味觉异常反复发作性苍白，甚至可发生舌坏疽。颈外动脉炎可引起喉部疼痛和感觉异常锁骨下动脉炎可引起肩关节疼痛不适。眼部疼痛可为本病的首发症状，这意味着眶后动脉已受累。可单侧或双侧发病。出现缺血性视神经炎所引起的突然失明，为本病最严重的并发症眼前冒火花或眼前闪光，为失明的前驱症状。此外，尚可出现视力模糊，象限性视野缺损。有时视觉症状也可随着体位的改变而变化，这可能是由于颈动脉炎在体位改变时，流经病变血管的血液发生变化所致缺血性球后视神经炎或中心视网膜动脉闭塞也可引起视力下降。眼底表现视盘苍白、水肿，乳头边缘有条纹状出血，动脉变细，数天后视网膜即可出现出血和絮状渗出性斑点以后渗出即被吸收。4个月后可出现神经萎缩，此种改变是本病最常见的终末后果。糖皮质激素对本病有显著疗效，可使全身症状和局部血管炎表现很快缓解开始可用泼尼松20mg2～3次/d口服，也可改用相应剂量的其他剂型静脉滴注。在治疗过程中应每周复查血沉一次，因为血沉是本病活动性的指标，临床上可根据血沉的下降情况调整激素的用量。多闭塞性血管病变可以酌情使用肝素、巴曲酶和银杏叶制剂。可以发生各种视野缺损。睫状动脉小的分支受累可引起视野部分缺损，垂体前上动脉炎和供血视交叉部位小动脉受累常引起双颞侧视野缺损。椎动脉栓塞可引起双侧枕叶性失明（皮质盲）眼运动障碍也是眼部的常见症状，以眼睑下垂为常见，其次为复视。多发生于眼部受累的早期，为失明的前驱症状，可持续数周，这是由于第3、4、6对脑神经供血不全所造成的。有时也可表现为耳聋或耳部疼痛，这是由于供血耳蜗的血管受损所致。对50岁以上的患者，当出现发热、贫血、血沉增快、头痛、眼痛或视力突然改变，伴有或不伴有肌痛时，应高度怀疑本病。沿颞动脉走向有明显局部触痛和血管变硬、增粗可基本诊断为本病。临床表现不典型的患者，有的可表现为眼部症状在前，颞动脉炎症状在后，此时应提高警惕。对老年患者长期不明原因的发热，伴有血沉增快，应考虑为本病因为本病早期发热特别常见。老年人出现任何一种性质的头痛或面部疼痛并伴有血沉增快，均应考虑为颞附录3：颜面部疼痛的疾病汇总引起颜面部疼痛的疾病很多，无论颅外疾病还是颅内疾病，血管疾病还是神经疾病都可使颜面部疼痛。各种引起颜面部疼痛的疾病有其共同点，就是都能使颜面部具有与三叉神经痛类似的疼痛但各有其自己的特点，如颅外疾病多有局部的改变及压痛点，颅内局部多有眼底的变化及其他颅神经的改变等。在作鉴别诊断时，应注意病史，仔细检查特别是神经系统的检查以及进行必要的辅助检查等，是能够作出正确诊断的。先重点介绍三叉神经痛。一、三叉神经痛有的临床症状和体征　　(一)疼痛部位：不超出三叉神经分布范围，常局限于一侧，多累及一支，以第二、三支最常受累，约占95%。 (二)疼痛性质：疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒种。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重。发作频繁者可影响进食和休息。 (三)疼痛发作时表现：疼痛发作时，病人表情痛苦，有的保持固定姿势，不敢多动，有的呻吟，不停吸气，咀嚼，或急躁地用手搓揉面部，有少数患者出现跳动、抽搐，也有伴有面部潮红、流泪、流涕、出汗,高血压等症。　　(四)诱发因素及“扳机点”：疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发，甚至风吹或响声也能引起发作。有些病人触摸鼻旁、口周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作，这些敏感区域称为“扳机点”或“触发点”。麻醉“扳机点”常可使疼痛发作暂时缓解。因此病人为了减免发作常常不敢洗脸、大声说话、甚至不敢进食。 (五)体征：发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，故又称痛性抽搐。疼痛发作时病人常用手揉搓同侧面部，久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落，再因不敢吃饭、洗脸、不修边幅，病人往往显得消瘦、面容憔悴、蓬头垢面、情绪抑郁。客观检查多无三叉神经功能缺损表现及其他局限性神经体征，但有时由于面部皮肤粗糙、增厚或已作过封闭治疗，面部痛觉、触觉可有减退。二、三叉神经痛应该如何治疗？　　(一)药物治疗：①酰胺脒嗪，又称卡马西平。对三叉神经痛有较好的疗效，一般自小剂量开始，初服100mg,2/d,以后每日增加100mg，直疼至痛控制或不能耐受时为止。通常有效剂量宜为200mg，3-4/d。副作用可有嗜睡、恶心、呕吐、眩晕、共济失调、药诊和白细胞减少等。一般不严重，减量或停药可消除。②苯妥英钠。通常剂量为0.1～0.2g,2-3/d,日总量不宜超过0.6g。副作用有齿龈增生、共济失调、白细胞减少等。③维生素B族药物。维生素B1、B6各10～20mg，3/d。维生素B12100～200μg，肌注1/d。④山莨菪碱(654-2)。10mg，肌注，2/d或5～10毫克，口服，3/d。⑤甲钴胺或当归局部注射。　　(二)理疗：可用间动电(疏密波)疗法或旋磁疗法。也可用激光疗法，采用氮氖激光照射半月神经节。　　(三)中医针刺疗法：①体针。三叉神经第一支疼痛可针刺患侧太阳、头维等穴;第二支痛可针刺四白、下关、颧髎等穴;第三支痛可针刺颊车、承浆等穴，可配合谷。②耳针。取穴上颌、下颌、神门等。　　(四)神经阻滞疗法：当药物治疗无效或有不良反应时，而疼痛严重者可行神经阻滞疗法。最常用的注射药物为无水酒精。三叉神经半月节或周围支，因感觉神经受破坏而止痛。疗效可持续数月至数年，但易复发。　　(五)射频电流经皮选择性热凝术：该术优点为可选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，而基本上不损害触觉纤维。近期疗效尚可，但容易复发。一般做1～2次，间隔1～2天。　　(六)手术治疗：常用的有三叉神经周围支切断术、三叉神经感觉根部分切断术。三叉神经微血管减压术。近年来三叉神经微血管减压术近年来较受推崇，减压术无需切断神经即可到达止痛效果，且无感觉缺失。近期疗效可达80%以上，且疗效减退，复发率低。并发症有听力减退或丧失，面部感觉减退，滑车、外展、面神经暂时性麻痹等。三、与三叉神经痛相混淆的几种常见疾病的鉴别诊断阐述如下。（一）舌咽神经痛舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经分布区域的阵发性剧痛，疼痛部位易与三叉神经痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神经痛合并存在者。舌咽神经痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断舌咽神经痛原发性三叉神经痛发病率疼痛部位侧别疼痛深度扳机点诱发因素进食情况发作频率试验治疗少见舌神经分布区域左侧多于右侧深在多在咽后壁、舌根吞咽惧怕吞咽动作较少咽部可卡因喷雾可止痛有效多见三叉神经分布区域右侧多于左侧表浅多在唇、鼻翼咀嚼、说话、洗脸、剃须惧怕口唇动作和咀嚼，吞咽无痛频繁咽部可卡因喷雾试验无效（二）牙源性头面部痛其原因多为炎症所致，如急性牙髓炎、牙周炎、根尖周围炎、龋齿病等牙齿及牙周病变常可刺激、压迫三叉神经末梢，引起三叉神经第二、三支痛，称之为牙源性三叉神经痛。牙痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断牙痛原发性三叉神经痛年龄和性别病史疼痛性质夜间表现诱发因素扳机点扣击痛检查任何年龄均可发行且无性别差异近期有牙周炎、龋齿病史持续性跳痛或胀痛夜间加重牙齿对冷热敏感可诱发疼痛无常有牙龈有红肿40岁以上，女性多于男性无阵发性刺痛、烧灼痛夜间较轻说话、洗脸、剃须时易诱发有少有无仔细询问病史，详细的口腔检查及牙齿X线照片检查是不难查出致痛的病齿的。但有的牙病患者，由于疼痛发作时常常沿三叉神经分布区放射至同侧上、下牙龈及头面部，因此易与三叉神经痛引起的颜面部疼痛混淆在一起，致使后者多次拔牙，甚至将患侧牙齿全部拔除后仍有疼痛发作。（三）偏头痛性神经痛偏头痛性神经痛一词是Harris等（1926年）首先提出的，这种疼痛的性质有的病例很象三叉神经痛。偏头痛性神经痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断偏头痛性神经痛原发性三叉神经痛发病年龄性别发作时间持续时间疼痛部位发作频数疼痛性质伴随症状发作时习惯诱发因素扳机点家族史试验治疗30～50岁男性多于女性多在夜间和午睡后半小时至两小时多在眼周发作周期中每日1～2次灼痛、钻痛、钝痛流涕、鼻塞、流泪、面部潮红情绪激动，踱步不止组织胺试验（+）无可有麦角胺有效多在40岁以上女性多于男性多在白天数秒至2分钟多在下颌及颜面部随时可诱发闪电样刺痛、刀割痛面部抽搐、流泪停止任何面部运动，以手掩面说话、洗脸有极少见卡马西平有效（四）三叉神经支炎属继发性三叉神经痛，此病多发生于眶上神经，为持续性剧痛，发作后数日，部分患者额部出现带状疱疹。少数患者可发生角膜炎与溃疡；病原是一种病毒；此病有自限性，大多在1～3周内痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液，皆有效。（五）副鼻窦炎或肿瘤上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。鉴别时应特别注意：鼻腔检查，两侧是否一样通畅，细查各鼻窦的压痛点；鼻腔有无粘液或脓液史；疼痛的发作性不明显，此点在上额窦癌更为显著；患侧面部有时肿胀；上颌窦及额窦的透光检查；X线检查可帮助明确诊断。（六）半月神经节附近的肿瘤半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见，如：三叉神经鞘瘤、听神经纤维瘤、胆脂瘤、脑干胶质瘤、鼻咽癌、转移瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等，这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重，不象三叉神经痛那样剧痛发作。另外，还可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状。如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。颅底X线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可帮助诊断。（七）膝状神经节痛膝状神经节在发出鼓索神经之前，发出岩大浅神经，供给泪腺以副交感神经纤维，司理泪腺的分泌。中间神经主要司理舌前2/3的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉，也有些纤维司理颌下腺、舌下腺及口鼻腔粘液腺的分泌。膝状神经节神经痛为阵发性，但发作时痛在耳内深处，向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射，并多在外耳道后壁有个“扳机点”。这些患者多合并面神经麻痹或面部抽搐，并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道处，发生疱疹并味觉丧失。 (八)临床上对儿童或青少年出现的头痛或腹痛，除考虑血管性偏头痛外，还应进一步考虑有无头痛型癫痫和腹型癫痫。两者的鉴别：　　1、头痛型和腹型癫痫患者发作时除头痛及腹痛外，还表现为对周围环境的接触能力丧失即意识障碍，而血管性偏头痛除少数人有晕厥外，神志清楚。　　2、癫痫患者多有肢体抽搐现象，而偏头痛较少抽搐。　　3、癫痫患者可在睡眠时发作，偏头痛发作于睡眠时消失。　　4、癫痫患者有偏头痛史者占1%～3%，而偏头痛有家族史者达70%左右。　　5、癫痫患者发作时常有痫性放电，而偏头痛发作脑电图基本正常。　　6、抗癫痫治疗，患者头痛和腹痛缓解，而偏头痛对抗癫痫药物治疗效果差，仍可反复发作。附录4：女，68，头痛、颈痛、手麻、失眠1年余，是否需要马上进行颈椎手术？说明：李教授，女，68，某精神病院医生，头痛、颈后部痛、手麻1年余，颈椎像提示间盘突出，某骨科主任医师建议手术治疗。某日在某医学论坛开会结束后，由3位神内科大夫（包括闵大夫）集体予简单会诊。简单询问后我得知她退而不休，同时出诊和负责国内某核心期刊的主编工作，自述工作量大，有疲劳感，失眠质量欠佳。查体：颈部肌肉有些紧张，C2-4椎旁有些压痛，余没有明显阳性体征。我们3位神内科大夫的意见是可以暂不手术，先保守治疗，包括营养神经、抗焦虑、理疗、颈椎牵引和减少工作量。下面是我当晚回家后给她发的邮件，详细阐述我个人的意见。其中的思路供大家参考。李教授：在决定最终要做颈椎手术前，不妨试问问下面这样的问题：A：是否已经做了较全面和中肯的评估？B：骨科和神内科是否都从不同角度做了较充分的论证或讨论？C：是否非得手术？即便是，症状较重或时间等不及了，必须马上手术吗？D：即使可做手术，是否先试用了非创性方法:比如物理疗法、颈椎牵引或药物保守治疗或其它非创性方法？（闵宝权评论：知名教授非常忙，门诊接待时也非常匆忙，很难在短时间内给予详细解释，更汪伦联合多个专业进行联合会诊了。不过，当遇到类似案例是否需要手术时，我个人的做法是鼓励病人先保守治疗试试，其后是否需要手术，建议看看相关外科大夫的意见）您说的骨科教授说晚做手术不如早做了，从辩证思维角度讲，这点我持保留态度。关键要看什么病种。从风险的角度看，肺部可疑是恶性的阴影，有些需及时手术，因为观察太久，若是癌症，怕是太晚。3年前一65岁的病人，朋友的亲戚，顺便让我看看，虽然病灶小，但关键是边缘不清，隐约有毛刺感，我的意见是偏恶性，晚做不如早做，她说想先服中药试试半年，通过关系已经刚找了一位京城很有名的中医大夫，刚服4剂中药。我让其再去协和的呼吸科看病，他们也倾向于考虑恶性。在我和那位朋友的劝说下她1个月后及时做了肺叶切除，术后证实是恶性的。我当时是这么劝她的：假如是良性的，她损失的并不大；但若她非要去服中药半年，若是恶性的，他的损失就老大了。但像颈椎病腰椎病等，若症状不是太重，而且有较大的波动性的话，反而允许多观察一段时间的。因为有多种原因可以导致类似的症状。而且我们时不时见到颈椎手术后症状无明显改善者（包括积水潭医院、北大三院做的，当然也有不少很成功的案例），回头看这些病例都术前无严格和较全面评估，无实验性的中肯的保守治疗。包括一些颅内病变，看似肿瘤，实际是炎性或脱髓鞘病灶，神外科大夫有时太着急手术，也是因为同样的着急风格和无周详的诊治思路和程序。换个角度讲，即使您现在做手术是正确的选择，假设再等半年一年的，只要症状没有迅速加重（可以密切关注嘛！），现在需要做的手术，一年后仍然可以做的，而且一般没有大的新的风险出现的（不比上面的肺部阴影）。外科大夫有一次讥笑我们内科大夫太面，我回应到：“你们外科的干脆利落是建立在我们禅思竭虑、反复检查、求证的基础上的。我们排除了不该做手术的各种情形后才推荐去找外科寻求有创手术的。没有我们的看似很面的工作，你们的错误几率就会大大增高，多次做了不该做的手术，你们还会干脆利落吗？”故外科和内科的思维模式有些不一样，看问题的角度不一样，重点不一样，可能有时结论不太一样，这些都是自然的。只是不要相互贬低或指责或不信任，反而要经常沟通、互通有无和取长补短。若我在门诊接待像类似颈椎病的症状比较明显的话，一般都会推荐病人找我院骨科某些大夫，让对方看看是否要手术，让病人最后尽量给我反馈对方大夫的意见。必要时我会电话里再与对方讨论。有时我完全同意对方，有时我会建议保守治疗看看，有时经保守治疗毫无效果后，我建议再找骨科、疼痛科、神经外科或功能神经外科，再决定是否手术，手术是否可行。一次，一男性病人，大概60岁，骨科和我在诊断上均无异议：胸11的黄韧带肥厚。分歧是骨科某大夫不认为黄韧带肥厚是主因，因为不能解释双下肢无力，故不该手术，手术后获益可能不大的。我认为黄韧带肥厚是主要的罪魁祸首，而且我准确发现和定位了感觉平面在胸11/12左右。那位主任医师亲自给我打电话商讨上面各种疑问和分歧，最终达成协议，若保守治疗无效，他愿意给病人手术。后来一切都按我们协商那样发展，保守治疗无效，手术成功，术后随访3个月，好了至少80%（病人原话）。前年又有一次，一男性病人次日马上要做颈椎手术，骨科某主任让他手下的大夫给我打电话，务必术前让我会诊一下。我会诊结果：症状的30%可能是颈椎间盘突出所致，70%由焦虑所致（焦虑症状很明显，且有性格和外界诱因），建议先别手术，先保守治疗看看。后来门诊我给治疗的A先用下面的药物7天，效果一点点，麻木稍有改善，无力感和肩颈酸痛、焦虑情绪和失眠无解。B抗焦虑药物（帕罗西汀1粒QD，黛力新1粒BID，心神宁4粒 TID，氯硝西泮1粒QN）+心理咨询2次（包括每次浅催眠放松10分钟），2个月内效果有60%，后来病人没再来找我。先用A方案是想考证按神经根炎治疗，看能否见效。A方案无效后再按B方案治疗。后来B方案的抗焦虑药物直接改善了部分症状，心理访谈和浅催眠放松训练或多或少让病人当下的焦虑情绪有所缓解，病人也能理解症状与颈椎病和心情的关联程度，但病人的性格、心理特质短期内很难有实质性调整和改善，况且现实家庭矛盾也不能达到很理想的解决，而且心理疏导是自费项目，病人也比较在意自费花费的。故做不做，做几次心理访谈我们完全尊重病人的意愿，他不愿继续做也只能算了，不过抗焦虑药也确实明显起作用了。我要给您推荐的药方如下：先试试保守治疗A药物治疗(见本文前面的红色字体部分)：B假如您近期能不再负责杂志，减少工作量后，观察2-4个月看看如何。C问问相关科室，是否可以做物理疗法？比如超短波治疗或颈椎牵引。我院是理疗科负责。D若需要，必要时我排我心理团队的心理老师给您做浅催眠放松和颈部肌肉按摩。当然，您随时可以找骨科大夫咨询是否必要手术和手术可能的效果以及何时手术的等等。最终选择，是要由您自己拿主意的。我相信我做到了知无不言，言无不尽。不管您选择如何做，希望您的病症能早日缓解或消失。能继续很好工作，愉快生活！晚安！闵宝权附录5：行医28年感悟检查不在多少，在于必要和中肯与否，还需分清轻重缓急，要考虑病人实际的经济状况。解释的话不在多少，在于恰当与否，病人能否理解和认可(内心感知)。药不在贵贱，在于对症与否，中肯与否。（看实际疗效）,要考虑病人的经济状况和内心意愿。关爱是否真诚，不完全在面上的言行，更在于人心的感知。 20180405：今天是清明节，休假3天，我要好好把这几篇文章重新梳理一遍，做一点修改，加稍许内容。我们作为临床医生：把病人接待好，把病诊断相对清楚，处治相对合理中肯就行，其它其实都是浮云。莫被浮云遮望眼，人生事事化菩提！若能做到此，医生应有高悟性、仁慈心、对专业的狂热喜爱和执着追求！简言之：欲良医，专业和人文并重！人一出生就迈向目的地，排队靠向天堂之门。医生就是当你向他求助时，他使出浑身数解，帮你尽量减慢挪动速度的那个令人爱恨交加的穿白大褂的人。但他说，他不是白衣天使，他愿帮你忙，不惜得罪死神辅助你与之对抗，只是他的职业职责要求而已。就像战士保家卫国，就像环卫工人清扫垃圾，就象宾馆服务员的贴心服务，就像农民伯伯的辛勤耕作，就像飞机驾驶员的小心操作，就像运动员的反复苦练，就像公仆的全心全意为人民服务。书山有径勤为路，学海无涯苦作舟。教师的职责是教书育人，授业解惑，培育人的心灵。病来如山倒，病去如抽丝，世事皆浮云，唯有健康高。医师的职责是医治疾病，解人身体病痛，抚慰人的身心。民众应做的就是爱惜自己的身体，远离不良嗜好，防未病，治早病；尊重爱护令你爱恨交加帮你对抗死神的那个穿白大褂的那个并不完美无缺的人，更应尊重引导你孩子学习成长的教师。身居庙堂的父母官们既要考虑大众的殷切和美好需求，也要考虑医学的特殊内在规律，考虑如何提高从医者的内在积极性和创造性。 “比医改危机更可怕的是：目前最优秀的孩子都不学医了”（请搜看网络文章）我个人私下担忧的是：当我老了，我去找谁看病？我本是个完美控啊！我当医生时，尽量善待我的病友，今后当我生病时，谁能善待闵老头？

闵宝权

一种被忽略的头痛疾病

头痛医头，未必全对。这种头痛，易被忽略，称之为前庭性头痛。一、前庭性偏头痛的诊断标准：A.至少5次中重度的前庭症状发作，持续5分钟到72小时;B.既往或目前存在符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛;C.50%的前庭发作时伴有至少1项偏头痛性症状：1)头痛，至少有以下2项特点：单侧、波动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛;2)畏光及畏声;3)视觉先兆;D.难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。不管是梅尼埃病、偏头痛还是前庭性偏头痛的诊断，我们都应该严格按照诊断标准来进行。二、鉴别诊断从诊断标准来看，梅尼埃病与前庭性偏头痛的鉴别诊断并不困难，两者均是反复发作的眩晕，不过梅尼埃病只要两次或以上的发作就可以诊断，而前庭性偏头痛则至少五次。后者的发作持续时间的跨度也比梅尼埃病要更宽泛。梅尼埃病主要的伴随症状为听力减退，而前庭性偏头痛伴随症状则为典型偏头痛的头痛发作及/或偏头痛性症状(视觉先兆或畏光畏声)。但即使是按照这样的诊断标准，实际上还有一部分患者既符合梅尼埃病又符合前庭性偏头痛，我们可以称之为overlapsyndrome。如果诊断标准符合梅尼埃病时，特别是有检测记录到有听力下降时，即使在眩晕发作的同时具有偏头痛的症状，我们首先应诊断为梅尼埃病。只有患者符合两种类型的发作，一种符合前庭性偏头痛的诊断标准，另一种符合梅尼埃病的诊断标准，可以诊断为这两种疾病。但在病程的早期，两者之间的鉴别存在一定的困难，研究者尝试可以根据眼震、VEMP等来进行鉴别。2010年《AudiolNeurotol》的一篇文章纳入符合Neuhauser(1999)偏头痛性眩晕确定诊断的病例，发现几乎所有偏头痛性眩晕患者都出现了位置性眼震，除了方向无改变的有大约19%外，方向有改变的占50%，还有垂直性眼震、旋转性眼震，后面的几种眼震在梅尼埃病中不大可能出现的。所以，这可以作为两种疾病鉴别的要点。而且，报告中的偏头痛性眩晕的眼震有这样一个特点：低速眼震、速度平均为2-7°/s，称为持续性低速眼震;眼震没有潜伏期，位置性眼震诱发即刻出现;在水平性位置眼震患者中，72%的患者如果头位持续，那么眼震也呈持续性。此外，2012年《Cephalalgia》发表的一项研究发现，同VM相比，梅尼埃病患者toneburst声诱发的cVEMP0.5kHz/1kHz显著下降;在梅尼埃病，0.5kHz的cVEMP具有显著的双侧不对称性。0.5/1kHz频率比，0.5kHz双侧不对称比联合caloric检查，区分梅尼埃病和前庭性偏头痛的敏感度是90%，特异度是70%。

李丙华

耳鸣

耳鸣淮安市第一人民医院耳鼻咽喉科顾东升耳鸣是指人们在没有任何外界刺激条件下所产生的异常声音感觉，常常是耳聋的先兆，因听觉机能紊乱而引起。由耳部病变引起的常与耳聋或眩晕同时存在。由其他因素引起的，则可不伴有耳聋或眩晕。简介　　耳鸣耳鸣是一种在没有外界声、电刺激条件下，人耳主观感受到的声音。值得注意的是，耳鸣是发生於听觉系统的一种错觉，是一种症状而不是疾病。有些人常感到耳朵里有一些特殊的声音如嗡嗡、嘶嘶或尖锐的哨声等，但周围却找不到相应的声源，这种情况即为耳鸣。耳鸣使人心烦意乱、坐卧不安，严重者可影响正常的生活和工作。概述　　耳鸣是听觉功能的紊乱现象也是听分析器对适宜的和不适宜的刺激所产生的反应。耳鸣多属噪音，有间歇性也有持续性。有单一频率窄带噪音或白噪音等多种表现。耳鸣原因很多常为某些疾病特别是重听的伴随症状。耳鸣一般可分为中枢性及周围性两大类。周围性耳鸣根据是否被别人听见分为主观性或非搏动性耳鸣和客观性或搏动性耳鸣前者多见，后者少见。耳鸣又可根据其特征分为持续性耳鸣与节律性耳鸣持续性耳鸣可有单一频率或多频率声调的混合，多为主观性耳鸣。节律性耳鸣多与血管跳动一致偶尔与呼吸一致，耳鸣的频率较低。如为肌肉收缩引起则耳鸣的频率较高。节律性耳鸣，多为客观性耳鸣。耳鸣是听觉功能紊乱而产生的一种症状。耳鸣常与高血压、神经衰弱或经常与药物中毒、巨大声音的震动引起鼓膜缺损有关。发生的种类没有外界声、电刺激条件下　　耳耳鸣鸣是一种在没有外界声、电刺激条件下，人耳主观感受到的声音。值得注意的是，耳鸣是发生於听觉系统的一种错觉，是一种症状而不是疾病。有些人常感到耳朵里有一些特殊的声音如嗡嗡、嘶嘶或尖锐的哨声等，但周围却找不到相应的声源，这种情况即为耳鸣。耳鸣使人心烦意乱、坐卧不安，严重者可影响正常的生活和工作。耳鸣的发生机制较为复杂，可发生在多种情况下，概括起来有以下几种：　　第一种是生理性耳鸣。在身体内部，血管搏动、血液流动、肌肉收缩、关节活动、呼吸运动等，都会发生微弱的声音，其中距耳较近者，就会感觉出这种声音。平时由于外界有较强的声音，把这种微弱的声音掩盖了，而没有感觉出来。但如果走进隔声室或在安静的深夜，有时就会感觉到耳内有微弱的响声，这就是生理性耳鸣。传导性耳鸣　　第二种是传导性耳鸣。此种耳鸣的原因是听觉系统的传导部分发生障碍，如外耳道肿胀、堵塞、鼓膜穿孔、内陷、中耳炎症、粘连、硬化等。传音障碍降低了听取外界声音的能力，减弱了其掩盖体内所发生声音的作用，使之能感觉出来，而成为耳鸣。再有，通过骨导传入耳内的声音，由于传导障碍，向外逸散渠道受阻，而提高了耳内声音的感觉，成为一种以低频为主的，象刮风似的呼呼响声。我们自己可以试试，用一只手捂住耳朵，就感到耳内轰轰的响声，这就是典型的传导性耳鸣。神经性耳鸣　　第三种是神经性耳鸣。原因是听觉系统的感音神经部分发生障碍。当内耳听觉感受器有病，如药物中毒、噪声外伤、美尼尔氏病等；听神经和听觉中枢遭受外伤或发生炎症、中毒、缺血、肿瘤等；以及颅内各种病变影响到听神经或听觉中枢时，都会出现耳鸣。这种耳鸣多为高频性蝉鸣或刺耳的尖声。有些全身性疾病也可以引起耳鸣，如高血压、低血压、植物神经功能失调等而影响供血、某些疾病的毒素的影响、精神紧张、焦虑等引起的内分泌失调等。在生活方面、休息不好，失眠后也会有耳鸣出现。还有一些耳聋，用当前的医疗技术条件尚搞不清楚其原因或在临床方面检查不清楚的，称为原因不明性耳鸣。客观性耳鸣　　第四种是客观性耳鸣。耳鸣是主观的感觉，但有一种搏动性耳鸣是别人也可以听到的，这叫作客观性耳鸣。此种耳鸣与主观性耳鸣不同，它确实有音源，但音源不在外界，而是本人耳部附近的体内。一种音源是中耳内的小肌肉或咽部肉挛缩发出的声音；另一种音源是血管搏动的声音。在正常情况下血管搏动的声音是感觉不出来的，但是当血压升高搏动声提高，或向外逸散受阻，或发生动脉瘤或动静脉瘘等疾病时，血管的搏动声就构成了耳鸣。产生原因简介　　内耳是　　耳鸣产生声音的“工厂”，这里的工作是将声波的机械性能量转化为电子能量，这样，声音才能随着听觉神经让脑部接受，当这种能量转化的过程出问题，就会制造“副产品”，这些副产品在嘈杂的工作环境中并没有被接收，也就是听不到，不过，在寂静的地方，耳朵内就会听到音频很高的声音。耳朵转化声音能量的功能因年龄而退化，或因噪音使耳朵受伤害而功能减退，“副产品”就会被吸纳得更多，变得更响亮，甚至在吵闹的街道上都能听到。原因　　造成耳鸣的原因，最常见的有3种：　　（1）外耳或中耳的听觉失灵，不能吸收四周围的声音，内耳所产生的“副产品”就会变得清晰；　　（2）内耳受伤，失去了转化声音能量的功能，“副产品”的声量就会变得较强，即使在很嘈杂的环境中都能听到；　　（3）来自中耳及内耳之外的鸣声：一些肾病患者，耳朵听觉器官附近头部或颈部的血管，血液的质量因肾病的影响而较差，使到血液供应和流通不太顺畅，就会产生一些声音，吸烟者血管变窄，使血液流通受到一定程度的阻碍，也会造成同样的后果。年老者也会因身体衰竭血液质量较差而出现这样的问题。因为靠近耳朵，这些因血液不通畅而产生的声音，对耳朵来说会被听得一清二楚，成了耳鸣。其他原因　　也有一些是因为对味精、盐、咖啡因及酒精等过敏之故，各种原因都有，不一而足。　　耳鸣可发生于多种疾病，几乎任何可引起耳疾的原因都可导致耳鸣症状出现，但与听力之间的关系复杂。也许可能仅由於一小片盯聍接触到鼓膜而引起耳鸣，但也可能是由於一个位於听神经的肿瘤而导致。其他如耳硬化症（一种发生於中耳听小骨的疾病）、耳毒性药物中毒、噪声等等均可引起不同程度的耳鸣。耳鸣表现多种多样，有的为一侧耳鸣，有的则为两侧；有的间歇出现，有的持续不停；轻者安静时方觉耳鸣，重者身处闹市时都感到吵闹不安。　　耳鸣的原因主要是耳部的疾病，如外耳疾病：外耳道炎、耵聍栓塞、外耳异物等，中耳的急慢性炎症、鼓膜穿孔、耳硬化症及内耳的美尼尔氏综合症、听神经瘤，都能引起耳鸣。血管性疾病原因　　血管性疾病也会发生耳鸣，如颈静脉球体瘤、耳内小血管扩张，血管畸形、血管瘤等，来自静脉的耳鸣多为嘈杂声，来自动脉的耳鸣与脉搏的搏动相一致。噪声原因　　噪声原因人们有这样一个共同的体会，如果突然听到鞭炮声，耳内会有一阵很长的回响，半天才能消退，这就是外界噪声暂时损伤了人的听神经。那些长期工作在噪音性很强的环境，比如拖拉机和汽车司机、交警、武装警察、军人、迪斯科舞厅的工作人员、麻将娱乐者、长期开会者、以及各类设备的操作人员等等都是噪音的受害者，长期的噪音刺激大部分时候造成了内耳神经损伤。噪声引起的耳鸣主要表现为听神经纤维自发活动的紊乱。一般来说超过安全噪声标准（85-90分贝）强度的噪声都有可能造成耳鸣及耳聋。但对同一强度的噪声，存在着个体敏感性差异，只有敏感者才受到伤害或受到伤害的程度最重。全身性疾病原因　　其它一些全身性疾病也能引起耳鸣：植物神经紊乱、脑供血缺乏、中风前期、高血压、低血压、贫血、糖尿病、营养不良，60岁以上人耳鸣发病率高达30%。主要原因是随年龄的增长，听觉神经系统的退行性变所致。毒性药物　　另外，过量使用了对耳有毒性作用的药物如庆大霉素、链霉素或卡那霉素等，也可出现耳鸣和听力下降，且耳鸣比听力下降出现得早。过度疲劳、睡眠不足、情绪过于紧张　　过度疲劳、睡眠不足、情绪过于紧张也可导致耳鸣的发生。美尼尔氏病原因，听神经瘤，硬化症，是骨迷路致密的板层骨局灶性地被富含细胞和血管的海绵状新骨代替而产生的疾病。头部外伤的原因，肌肉阵挛原因，全身系统性疾患原因，如贫血、高血压、糖尿病甲状腺功能低下、低血糖、自身免疫性疾病、血管痉挛性疾病等均可能伴随耳鸣，另有尚不能明确原因的耳鸣，约占耳鸣人数的40%。耳鸣是由于耳蜗内外毛细胞的细胞膜透性障碍或改变，或毛细胞突触代谢障碍，或听神经纤维间的短路引起的。影响耳鸣的因素心理精神因素　　受到意外事件突然强烈地刺激可触使耳鸣发生。情绪或精神紧张、情绪低落、忧郁、情绪波动、过度疲劳等均可以加重耳鸣，而耳鸣本身又可使患者出现不良的情绪和心理状态，相互影响，出现恶性循环。轻松、愉快等良好的情绪和心理状态可减轻或缓解耳鸣。噪声　　经常处于噪声环境中发生耳鸣者增多，接触噪声的时间增加，发生耳鸣率增加。噪声可加重原有的耳鸣，但也有使原耳鸣减轻或缓解的，或促发另一种耳鸣声与原有的耳鸣声混合。因而临床上可采用掩蔽声以治疗耳鸣，使患者听不到原有的耳鸣。体位　　大部分患者卧位比立位时耳鸣加重，但有少数患者感到耳鸣减轻。临床中还可见到有的患者仅在头部向一侧运动、低头或身体做某种扭转时才出现耳鸣。饮食及烟酒　　食用高胆固醇及高盐饮食，可引起或加重耳鸣；某些食物过敏使机体产生变态反应而致耳鸣；减肥食品可使耳鸣症状加重，但也有少数可使耳鸣缓解；饮用浓茶、含咖啡因的饮料、饮酒均可加重耳鸣。此外，过度吸烟也会引起或加重耳鸣。其他　　眼球运动：少数患者在眼球运动或眨眼时出现耳鸣，后者可能为面神经与镫骨肌支同时兴奋所致。　　月经期的妇女可感耳鸣加重，妊娠期妇女中有小部分人自觉耳鸣加重。分类　　常用的分类方法有：根据病变部位分类　　由于耳鸣不　　是一个独立的病，造成耳鸣的病因很复杂，医学界尚在讨论中，因此耳鸣的分类很难统一。外耳；中耳；内耳；听神经；脑干或中枢听觉通路；全身系统性疾患；局部血管或肌肉，即血管性耳鸣与肌源性耳鸣；　　按病因分类　　机械性、中毒性、感染性、变态反应。根据响度分类，可分为七个等级　　0级：无耳鸣；　　1级：耳鸣响度轻微，若有若无；　　2级：耳鸣响度轻微，但肯定听得到；　　3级：中等响度；　　4级：耳鸣较响；　　5级：耳鸣很响，有吵闹感；　　6级：耳鸣极响，相当于患者体验过的最响噪声，如飞机起飞时的噪声。　　按音调分类　　低调：如刮风、火车或机器运转的轰鸣声；　　中调；　　高调：如蝉鸣、吹哨或汽笛声；　　无法识别的音调。　　按单一耳鸣与复合耳鸣分类　　单一耳鸣者只存在一种声音；　　复合耳鸣者感觉到有两种或两种以上的响声；按定位分类　　鸣声在单侧；　　鸣声在双侧；　　鸣声在双侧，两侧对等；　　鸣声在双侧，但是有一侧占优势；　　鸣声在颅内或颅外但位置居中；　　鸣声位置固定；　　鸣声位置不固定，可向边侧或中心移位。　　耳鸣按耳鸣的严重程度分为四级　　轻度耳鸣：间歇发作，或仅在夜间或安静的环境中出现轻微的耳鸣；　　中度耳鸣：持续耳鸣，在噪杂的环境中仍感受到耳鸣；　　重度耳鸣：持续耳鸣，严重影响听力、情绪、工作和社交活动；　　极重度耳鸣：长期持续的耳鸣，患者难以忍受耳鸣带来的极度痛苦其它　　客观性耳鸣，又称为他觉性耳鸣。是一种自己与他人都能听到的耳鸣。此种病例很少见，耳鸣可为有节律的马蹄声、钟摆声或其它无节律杂音。引起他觉性耳鸣的原因有：颅内及颈部的动静脉瘘或动脉瘤异常产生与脉搏一致的搏致力性耳鸣；软腭及听小骨痉挛；咽鼓管异常开放不能防声，常能听到与呼吸节律一致的耳鸣。　　主观性耳鸣，又称自觉性耳鸣。只有患者自己能感受到耳鸣，可为一侧或双侧性。性质多样，可呈铃声、嗡嗡声、哨声、汽笛声、虫鸣声等。引起主观性耳鸣的原因多种多样，常见病因有：外耳道的炎症、耵聍异物、肿瘤阻塞；各种类型的中耳类、鼓室内病变、耳硬化症等中耳病变；梅尼埃病、耳毒性药物中毒、老年内耳　　耳鸣退行性变、内耳道及颅内的炎症、肿瘤、血管异常；颅脑外伤、颅底骨折等；一些内科疾病如贫血、高血压、甲状腺功能亢进或减退、肾脏疾病均可成为耳鸣的原因；此外，精神紧张可引起血液循环改变，影响内耳血供，导致耳鸣发作，紧张还可使耳鸣加重。中医是如何给耳鸣分型的　　医学认为，耳鸣是多种病症的常见症状，常与耳聋合并出现，多发于中老年人，故有“聋为鸣之渐，鸣为聋之始”之说。古代医籍中对耳鸣的论述很多，如中国最早的医著《黄帝内经》中说：“髓海不足，则脑转耳鸣”，“上气不足，……耳为之苦鸣”。明代医籍《景岳全书》中说：“肾气充足，则耳目聪明，若多劳伤血气，精脱肾惫，必致聋聩。故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，是皆阴衰肾亏而然”。数千年来，中医学者在整体理论和辨证论治原则指导下，运用方药、针灸、按摩、导引等疗法治疗耳鸣积累了宝贵的经验。　　耳为肾之窍，为肾所主，又与其他脏腑经络有着广泛的联系，因此，五脏六腑、十二经脉之气血失调皆可导致耳鸣，其中，由外感邪气、脏腑内生痰火瘀滞引起的耳鸣多为实证，由脏腑虚损、久病耗损所致的耳鸣多为虚证，其病理机转各不相同：　　实证耳鸣，风邪外袭，肝胆火逆，痰火壅结，气血瘀阻。虚证耳鸣，肾阴精不足，肾元阳亏虚，脾气虚弱，心脾血虚。病因简介　　外界声音传进人耳最终达到听觉中枢大皮质所感知，有赖于以下三个环节：　　一是中耳传音结构的阻抗匹配作用；　　二是内耳听觉感受器将声能转变成神经冲动；　　三是从耳蜗神经核经脑干至领叶听皮层的神经传导畅通。　　这三个环节的任何一处发生故障均可产生耳呜从原因和解剖上，可将耳鸣分为主观性耳鸣和客观性耳鸣两大类。主观性耳鸣　　主观性耳鸣系指在无声源的条件下仅患者本人能听到耳鸣声，检查者听不到，又称自觉性耳鸣或非搏动性耳鸣　　（一）器质性因素　　1．外耳道阻塞病变中耳急慢性炎症、镫骨固定等，耳鸣多呈低调与耳聋程度不一致。　　2．内耳感受器病变和听神经损害听毛细胞受刺激而引发异常的　听觉信号可能是产生耳鸣的最主要的原因毛细胞的激惹状态（去极化）可因短暂的缺氧而诱发出现早期或一过性耳鸣。如毛细胞变性以及听纤毛与盖膜接触不良，则可出现持久性耳鸣。如为局限性毛细胞损伤，耳鸣的性质接近于纯音耳蜗神经纤维如受到机械性刺激可直接作用于神经细胞而引发异常的神经脉冲，引起节律性耳鸣。　　在正常情况下耳蜗的传出通路具有调节神经传导的作用，该束的任何障碍亦可引起耳鸣。常见于脑干的缺血性疾病　　耳鸣（二）到神经反射因素　　1．鼓室神经丛反射由于鼓室神经丛属于中枢神经丛通过舌咽神经、三叉神经及颈动脉交感神经纤维的联系，接受兴奋刺激后向中枢额上回传导形成耳鸣。　　2．内脏慢性病眼内听动脉的血管运动神经纤维来自颈下神经节与第一神经节融合为星状神经节通过迷走神经与腹部脏器发生联系，因此内脏产生神经冲动，可引起内耳血管痉挛性收缩或扩张改变内耳的血液供应，引起耳鸣。　　3．神经精神因素神经官能症自主神经功能紊乱等引起的耳鸣产生的机理尚不太清楚。客观性耳鸣　　客观性耳鸣即振动性耳鸣或颤动性耳鸣外在性耳鸣，是在耳附近有声源，如肌肉痉挛血管收缩等所引起。此类耳鸣有真正的声音存在，具有声波能量而不是声音的感觉，故能用仪器检查和记录。腭肌阵挛引起的耳咽管软骨节律性开放发生咋喀声是客观性耳鸣的症状之一。颗颌关节弹响，亦可成为客观性耳鸣的原因。鉴别诊断主观性耳鸣　　（一）外耳道疾病　　主要是耵聍栓塞外耳　　耳鸣道表皮栓塞症、外耳道胆脂瘤，当洗澡当洗头受水浸湿后，突然引起低调耳鸣和听力减退。（二）中耳疾病　　1．卡他性中耳炎常有低音调不规则的耳鸣，咽鼓管吹张后耳鸣可消失，但易复发　　2．急慢性化脓性中耳炎及其后遗症低音调耳鸣很顽固，治疗困难。　　3．耳硬化症低音调耳鸣常由于不适当的吹张治疗、月经、疲劳而加重　　（三）内耳病和听神经损伤　　1．迷路血循环障碍此系主观性耳鸣中最重的原因耳鸣为高音调或汽笛声、蝉鸣声。起病突然可能是由于变态反应、内分泌、贫血等引起的迷路贫血或充血强度变化大，时强时弱，时有时无也有为持续性。　　2．耳毒性药物中毒所有耳毒性药物都可引起耳鸣耳鸣常出现在耳聋之前。可先一耳发病，逐渐发展成双耳耳鸣为高音调，约半数患者有头鸣。急性中毒者停药后耳鸣症状可缓解或消失慢性中毒者停药后也不消失。　　3．美尼埃病多引起低调吹风样耳鸣常发生在眩晕发作之前，或与耳聋、眩晕同时出现在疾病的缓解期，耳鸣可以消失或减轻。　　反复发作的病例可转为持久性高音调耳鸣　　4．老年性聋常见于60岁以上的老年人多为双侧性，高音调耳鸣。耳鸣常常是耳聋的先兆　　5．听神经瘤耳鸣的特点为单侧性高音调如蝉鸣或汽笛声。初期为间歇性，逐渐转为持续性常同时伴有其他脑神经症状，如头痛、面部麻木等内听道X线拍片、CT内听道扫描、脑于电反应测听检查可确诊　　（四）全身性疾病　　1．高血压耳鸣多为双侧性常与脉搏的节律一致。除耳鸣之外，还可以有头痛头晕等高血压症状。听力检查正常。服降血压药后耳鸣可减轻或消失　　2．植物神经功能紊乱常见于女性青春期或更年期耳鸣多变，有时高音调、有时低音调有单耳有双耳交替，有时持续性、有时间断性另有头晕、失眠多梦等全身症状。客观性耳鸣　　（一）血管性耳鸣　　常见于颈静脉球瘤颈动脉系统动脉瘤、颅内动脉瘤、颅内动静脉瘘等这种耳鸣的特点是频率常与心跳或脉搏同步，可以用听诊器听到响声，用力压迫相应血管时耳鸣可以减轻或消失　　（二）肌肉收缩性耳鸣　　常因腭帆张肌腭帆提肌、鼓膜肌、镫骨肌的阵挛性收缩而引起的“卡塔’声此种响声检查者的耳廓贴近患者的耳部即可听到。检查病史　　详细询问以往耳部及耳鸣全身各个系统的疾病史，如使用耳毒性药物史、伤史、中耳炎史等皆对耳鸣的诊断有重要价值。另外，也要注意以下几点。　　（一）年龄和性别　　小儿发病少，青春期发病率高，岁以后少，老年人又高。很显然老年人发病率高是与动脉硬化和神经退变有关侧别和性别无大差异　　（二）起病方式　　发病急骤者，在传导系统中以咽鼓管阻塞、急性中耳炎等多见；在感音系统中以外伤、中毒、爆震、美尼埃病多见。起病缓慢者，多与全身性疾病有关。　　（三）耳鸣音色　　低音调耳鸣，多为传音系统病变。高音调耳鸣，多在迷路、听神经、中枢病变时发生。但有时也有相反的现象。　　（四）耳鸣的持续性和间歇性　　持续性耳鸣般发生在感音神经部分。间歇性多为传音性。检查　　耳鸣多为一种主观感觉，难以检测，但可以用纯音听力计进行频率匹配及响度平衡的方法测出耳鸣的强度和频率。　　客观性耳鸣可用助听器或听诊器检查。若怀疑有腭肌阵挛者，可利用肌电图检查，将电极放人肌肉内，记肌肉活动时电位改变与耳鸣的关系。X线血管造影有助诊断血管畸形、动静脉屡、血管分布等。颈椎x线片可检查有无骨质增生压迫血管。X线断层片、CT头颅扫描以除外颅内病变。治疗　　耳鸣临床表现为搏动性耳鸣(患者描述耳鸣为与心跳一致的飕飕声、嘀嗒声或轻叩声，用听诊器置于患者颞部或耳部，常可以听到这种搏动性耳鸣)和非搏动性耳鸣(较为常见，是一种连续而稳定的噪音，如病者所描述之嗡嗡声、蟋蟀声、钟声或摩托声)。　　耳鸣可自然消失，　　耳鸣或持续数月至数年，甚至终生不停。出现耳鸣的同时，常伴有听力衰退，或耳聋、眩晕等。因此在辨别疾病时，要详细记录耳外伤史，耳毒性药史，耳聋史和眩晕史。不仅耳部疾病可引起耳鸣，如中耳感染、美尼尔氏病、耳硬化症、外耳道异物等，其它全耳性疾病也可出现耳鸣，如内分泌代谢紊乱的糖尿病和甲状腺机能亢进，心血管系统的高血压动脉硬化和血管意外药物中毒(重金属药，咖啡因)，老年性听神经病变等疾病。若仅发生一侧性耳鸣，其病变多在传音器官。若双侧耳鸣，而没有其它症状，应考虑是某些疾病的早期征象，如早期动脉硬化，老年性聋的早期表现等。短暂性的耳鸣常表示病变轻微，属于耳间断性或强度不定的波动性耳鸣，并同时伴有眩晕、恶心、呕吐等，可见于美尼尔氏病。耳鸣严重者要解除精神上的压力和思想包袱，适当服用抗惊厥药(苯妥英钠)和镇静药(安定、舒乐安定)。如夜间影响睡眠时，可打开调频收音机，将频率调至两个电台之间，让收音机发出连续而稳定的沙沙声，以掩蔽耳鸣，帮您入睡。如严重影响日常生活时，还可配成特制耳鸣掩蔽器。若属病情顽固，药物治疗不显著时，可采取手术治疗，某些某鸣患者用针灸治疗后也有一定的效果。治疗方法　　有耳鸣的病人应到医院作详细检查，尽量找出引起耳鸣的病因。采取针对病因的特殊治疗或对症治疗。对症治疗方法包括：药物治疗　　常用血管扩张剂改善内耳血循环，如低分子右旋糖酐、丹参片等；或改善内耳组织能量代谢的药物，有ATP、辅酶A等；抗惊厥药，如卡马西平、西比灵、利多卡因等能抑制听觉系统的异常兴奋活动。由于耳鸣的主要原因并不仅仅是血管堵塞或供血不足，而是耳神经受损和耳脉紊乱，因此要采用中医中药徐氏3162调和复生法综合调节的掩蔽疗法　　用耳鸣掩蔽器治疗耳鸣，是利用外界的声刺激来抑制内耳或听神经的自发性兴奋，也可用助听器代替掩蔽器。这种疗法只能暂时减轻耳鸣症状，并不是治疗方法。心理治疗，如生物反馈疗法　　是利用不同的生物反馈信号训练患者进入松弛状态，恢复体内相对平衡，以达到治疗耳鸣的目的。心理治疗只能缓解，还需中医中药徐氏3162调和复生法治疗的　　总之，耳鸣一般对健康危害不大，但却令人烦恼不安。目前治疗亦存在一定困难。有耳鸣症状，应积极到河南亚太医院耳鸣耳聋治疗中心作相应的检查与处理，以免延误某些重要疾病的诊治。如确无特殊疾病，则不必紧张，应保持心情愉快，转移注意力，耳鸣或可减轻。预防　　耳朵嗡嗡做作响是令人不快的，常常会影响睡眠与心情，常见的耳鸣原因有：噪音伤害　　长时间接触较大的声音，如操作机械的作业员，或是瞬间巨响，如打靶，都会造成听力受损，同时产生耳鸣，此时听到耳鸣声往往与受损的听力频率相同。随身听的耳机如果太大声，也会造成听力受损及耳鸣。　　老年性听力退化：由于年龄因素，听力退化到一定程度时，就有可能发生耳鸣。　　药物：阿司匹林、其它止痛消炎药、抗生素、治癌药物及其它药物，都有可能会造成耳鸣，此与药物的剂量和使用的时间长短都有关，服用药物时，如果有任何的耳朵症状，一定要马上告诉医生。梅尼尔氏症　　病因是由于内耳的淋巴水肿，症状包括阵发性眩晕、耳鸣及听力衰退，没有发作时有高频的耳鸣，发作时耳鸣声一般频率较低。　　一些造成声音传道障碍的情况：如耳垢栓塞、中耳炎、中耳积水也会造成耳鸣。内科疾病　　如高血压、甲　　耳鸣状腺功能异常、胆固醇过高等，甚至精神方面的疾病，也可能和耳鸣有关，如果耳鸣找不到其它原因，就需要做血液、血压检查。耳朵附近的组织病变　　如颞颚关节病变、动静脉畸形、血管瘤、耳内小肌肉问题或头部外伤影响到耳朵附近，都会引起耳鸣。　　引起耳鸣的因素有些是可以治疗的，有一些是可以预防的，最重要的是，一旦有新近发生的耳鸣，一定要找医生详细检查，及早治疗。日常护理　　引起耳鸣的原因多种多样，主要有神经性耳鸣，药物中毒性耳鸣，传导性耳鸣，混合性耳鸣，末梢器缺血缺氧引起的耳耳鸣鸣，中老年性耳鸣，前庭功能失调眩晕性美尼尔氏症导致的耳鸣，化脓性渗出性中耳炎引起的耳鸣，外邪侵袭肝火上炎堵寒经络引起的突发性耳鸣，创伤和爆震性耳鸣，长期噪音影响导致耳鸣。根据原因，有些耳鸣可经自我保健调理而消失，有些需要药物、手术进行治疗，耳鸣掩蔽器和耳鸣再适应训练方式对顽固性耳鸣也有帮助。　　经常出现耳鸣现象的人更要注意日常家庭护理，避免接触强烈的噪声，放松心情，避免使用加剧耳鸣症状的药物。长时间的噪声接触，会导致耳鸣，减少噪声源或佩戴防护耳罩、耳塞等保护耳鸣患者的听力。注意不要长时间、大音量使用随身听耳机。　　长期处于精神高度紧张和在身体疲劳状态时也容易使耳鸣加重。因此适当调整工作节奏，放松耳鸣患者的情绪，转移对耳鸣的注意力都是有益的。耳鸣患者由于其他病就诊时，不要忘记告诉医师患有耳鸣，因为有些药物会使已有的耳鸣症状加剧。吸烟可以使血氧下降，而内耳毛细胞又是一种对氧极其敏感的细胞，所以缺氧会对毛细胞造成损害，加重耳鸣。　　在饮食上，耳鸣患者也要注意取舍。咖啡因和酒精可使耳鸣症状加重。偏爱甜食者容易肥胖，患糖尿病几率高，容易产生和糖尿病有关的耳鸣。辛辣的调味品和辣的食品容易助长内火，损伤津液，加重炎症，使耳鸣加剧。而那些具有补肾清肝、活血通窍作用的食物可以在患者的调护中多多使用。　　耳鸣患者饮食宜富含营养，主食宜大米、小米、玉米、面粉、大豆、高粱米等，副食宜牛肉、猪肉、鸭肉、鸡肉、牛奶、羊奶、鲫鱼、黄鱼、鲤鱼、带鱼、龟、鳖、泥鳅、鱼翅、豆腐、豆浆等。蔬菜宜多吃白菜、菠菜、芹菜、扁豆、西红柿、黄瓜、茄子、黄豆芽、绿豆芽、竹笋等。水果宜食苹果、橘子、李子、桃子、柿子、香蕉、西瓜、哈密瓜等。有些食品也可用以滋补肾精，治疗耳聋，如胡桃肉、桂圆肉、黑芝麻等。防治简介　　传导性耳鸣都有它发生的病因，只有针对原因进行治疗，才能消除耳鸣。如用手捂耳出现的耳鸣，手一抬起来就没有了。这类耳鸣的原因在医学上比较容易诊断，也有较好的对症治疗方法。客观性耳鸣也是一样，虽然它的发病原因较难发现，但发现之后也离不开原因治疗。而神经性耳鸣，情况则较复杂，有的原因不明；有的原因虽然清楚，但尚无有效的治疗方法；有的虽能解除病因，但对其已在听觉感受器或听神经造成的损害，尚无特效的治疗方法。因此，除进行原因治疗外，尚需服用有利于神经功能恢复的维生素类、血管扩张药、改善代谢药等。还有，针灸、中西医结合方法也可以用来治疗。对于顽固性耳鸣，还可用一种“掩盖疗法”，就是用一种类似助听器的仪器，发出特定的声音，用以掩盖耳鸣的感觉。　　西医治疗神经性耳鸣较难治愈，但它的某些致病原因如药物中毒、噪声外伤等都可以预防。有的耳鸣与精神状态有关，则应讲求精神卫生，加强体质锻炼，注意劳逸结合。目前治疗耳鸣最有效的方法是中医中药徐氏3162调和复生法治疗。自助康复法　　自助康复法是指通过患者自身调整，或患者之间相互帮助来缓解耳鸣症状的方法。　　1、分散注意力：增加健康的业余爱好与活动，从事能引起自已兴趣的事情，保持繁忙而有节奏的生活方式，多与朋有交谈，多在户外活动，避免长时间独自在室内，都有助于分散注意力，从而摆脱烦闷的心理状态，但要避免过度刺激、繁忙与承担重任。　　当然，各个人的生活环境、经历不同，分散注意力的方法也会各不相同，没有摆脱耳鸣烦恼的朋友大多还没有找到适宜的方式重新调整生活，不要灰心，要以积极的态度去摸索适合自已的缓解耳鸣的方法。　　2、利用环境声来减轻耳鸣：虽然耳鸣者对外界环境声音的反应各不相同，但大多数耳鸣者能够找到一种或几种抑制其耳鸣的外界声音，在它们当中音乐是最理想的，尝试着培养自已对音乐的兴趣，不仅能够掩蔽耳鸣，还能使注意力转移，心情愉快，心理放松。　　3、耳鸣者自助小组：耳鸣的发病率大于10%，因此耳鸣者不要自我封闭，或许将自已的烦恼讲出来，会找到知音。几个人可以组成一个小组，定期聚会，学习有关耳鸣的医学知识，交流各自的耳鸣体验和改善方法，进行简单的娱乐活动，如下棋等，或许会启发自已找到缓解耳鸣的方法。自助按摩　　除了疾病因素外，精神压力过大也可以引起耳鸣，进行穴位刺激可以有效缓解症状。　　听会穴　　位置：耳垂　　耳鸣前的凹陷处，左右各一。　　方法：用拇指指尖对穴位进行垂直按压，每次5秒钟。直到症状缓和为止。只可刺激耳鸣一侧的听会穴。下关穴　　位置：位于耳前两指的位置，即张大口时隆起、闭上口时的凹陷处。　　方法：用中指稍微加力按揉至酸胀，每次持续30秒钟，反复多次。　　中医建议：在日常饮食中应多吃富含维生素D、铁、锌等元素的食物能有效预防耳鸣，这类食物主要有瘦肉、豆类、木耳、紫菜、蘑菇，各种绿叶蔬菜、萝卜、西红柿等。饮食方略　　耳鸣虽然与衰老有关，但通过正确的饮食调理，也可以收到良好的预防效果。　　多吃含铁丰富的食物：缺铁易使红细胞变硬，运输氧的能力降低，耳部养分供给不足，可使听觉细胞功能受损，导致听力下降。补铁，则能有效预防和延缓老年人耳鸣、耳聋的发生。根据我国不同年龄铁的需求量标准，45岁上的人群不分男女，每天铁的摄入量不应少于12毫克。常用食品中紫菜含铁量较多，每百克紫菜含46.8毫克铁，虾皮16.5毫克、海蜇皮17.6毫克、黑芝麻26.3毫克、黄花菜12.6毫克、黑木耳11.9毫克、苋菜10.5毫克，香菜、木耳菜含铁量仅次于苋菜，豆制品平均含铁量约占4—6毫克。　　多补充些含锌丰富的食物：因锌与核酸、蛋白质的合成，与碳水化合物、维生素A的代谢等都有密切关系。患高血压、动脉粥样硬化者的血液和心肌中锌的含量都减少。孕妇缺锌，胎儿可发生中枢神经系统先天畸形。研究表明，1/3的老年人耳鸣、耳聋者，都有不同程度的缺锌。成人每天摄入15毫克的锌即可维持平衡。含锌最多的食物为牡蛎、肝脏、粗粮、干豆类、坚果、蛋、肉和鱼，牛奶中含锌量比肉类少得多。　　多吃富含维生素C、E的蔬菜、硬干果：维生素C、E能提高超氧化物歧化酶的作用，提高人体对氧的利用率，改善末梢血流量，对内耳起保护作用。新鲜绿叶蔬菜中含维生素C多，黑芝麻、植物油、核桃、花生等含维生素E较多。　　适当摄入含维生素D多的食物：维生素D能促进人体对钙的吸收利用，美国的一项调查发现，老年性耳聋者都有血钙偏低症状，而血钙偏低与缺乏维生素D有关。动物肝脏、蛋类、蘑菇、银耳中含维生素D较多。　　多吃有活血作用的食物：活血化瘀能扩张血管，改善血液黏稠度，有利于保持耳部小血管的正常微循环。可常食用黑木耳、韭菜、红葡萄酒、黄酒等。　　此外，还要注意少吃过甜、过咸、含胆固醇过多、纤维素过少的食物：因这些食物可导致高血压、动脉硬化、糖尿病，可促进内耳血管病变而加速老年人耳鸣、耳聋的进展。　　老年人耳聋虽然是一种常见病，但并不可怕，只要重视预防，积极进行治疗，调理好一日三餐，就会取得一定效果。乘飞机吃糖果可除耳鸣　　耳鸣乘飞机出行，很多人都有耳朵不适的感觉，而很多人则被头晕、头痛、恶心、心烦和背痛等症状而困扰。对此，医学专家提醒，长时间坐飞机，吃糖果可缓解耳鸣。　　当飞机升到一定高度，由于外界气压低，中耳内的气压大于大气压，使鼓膜外凸，耳朵就有胀满不舒服的感觉，导致听力下降。当飞机下降时，鼓室内的压力低于大气压，鼓膜内陷，则会引起耳鸣和疼痛。　　医学专家提醒人们，如果乘飞机时经常吃些糖果，并不断咀嚼、吞咽，使咽鼓管在鼻咽部的开口开放，空气能够自由进出鼓室，鼓室内外气压就能有效保持平衡，促进鼓膜恢复和保持正常，从而缓解耳鸣症。百度

顾东升

耳鸣的成困与对症冶疗

耳鸣自古就在烦扰着人的平静，耳鸣的历史与人类的历史一样长。古东印度的人认为，耳鸣是因耳内有小动物居住，动物间发生斗殴而致耳鸣。古人想出各种稀奇古怪的方法来对付它。古罗马著名医生Galen用鸦片、曼陀罗花这类镇静和麻醉药来缓解耳鸣，但患者变得迟钝。听力学之父最早提出大部分耳鸣与听力损失有关，他发现，风声样耳鸣可被熊熊燃烧的火焰声掩蔽，铃声样耳鸣可以被滴在铜碗中的水声掩蔽。追古忆今，耳鸣一如既往，同时也一直是一个谜。耳鸣是一种症状而不是疾病耳鸣是指无外界相应声源或外界刺激的情况下，人耳主观感受到声音。它是一种错觉。常感到耳里有一些特殊的声音，但周围却找不到相应的声源。耳鸣的发病特点：耳鸣从新生儿到80岁以上都可出现。但发病随着年龄增长而增加，以中年人为主。耳鸣并非无踪迹可循，耳鸣病因错综复杂，有时早期发现，也可早期治疗。（1）耳源性耳鸣：耳鸣的病变部位在听觉系统内。分传导性耳鸣、神经性耳鸣。传导性耳鸣多为低调的嗡嗡响、火车隆隆声、流水哗哗声。外耳病变：耳廓、外耳道病变堵塞外耳道时，如外耳道炎、耵聍异物、肿瘤阻塞。中耳病变同样也使环境噪声对体内生理性杂音的掩蔽作用减弱。如各种类型的中耳炎、鼓室病变、耳硬化症等。神经性耳鸣多为高调的笛声、鸟叫、蝉鸣等。耳蜗病变：耳蜗失去了转化声音能量的功能，出现自发性放电活动等使得内耳所产生的“副产品”变得相对增强清晰。病因有梅尼埃病、老年内耳退行性变、内耳道及颅内炎症、肿瘤、血管异常、病毒感染。蜗后病变：如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、炎症或血管异常等。该部位的任何病变压迫听神经造成的机械性刺激，可产生神经冲动异常而导致耳鸣。（2）非耳源性耳鸣：起源于听觉系统以外部位的耳鸣，由于耳鸣声患者和旁人都能感及，又称为客观性耳鸣。血管源性耳鸣：见于高血压、贫血、颈动脉或椎动脉系统产生的血管病变，常产生与脉搏同步的博动性杂音。肌源性耳鸣：腭肌阵挛为最常见的原因。患者一耳或双耳听到不规则的咯咯声，耳鸣的节律与软腭痉挛性收缩同步。咽鼓管异常开放，可使患者听到与呼吸节律同步的耳鸣声。牙齿咬合不平或颞颌关节炎也可引起耳鸣。按病因分类：耳鸣有机械性、中毒性、感染性、变态反应性、精神心理性耳鸣等。尚不明确的原因约占耳鸣人数的40%。有些耳鸣常先于其他症状前发生，这无疑是一种“警报”（1）单侧耳鸣可能是该侧听神经瘤、桥小脑角肿瘤的先兆症状；波动性耳鸣可能提示颈动脉瘤、静脉球体瘤或颅内血管病变；先双侧耳鸣，继而听力减退对某些正在接受氨基糖苷类抗生素药物（庆大霉素、链霉素或卡那霉素等耳毒性抗生素）治疗的患者，可能是药物性中毒的危险信号，应立即停药；青年（特别是女性）耳鸣，可以是耳硬化症的最早症状；梅尼埃病患者，耳鸣出现或原有耳鸣出现改变，可能是眩晕发作的先兆。在眩晕发作后有一侧耳聋时，一般同时伴有该侧的耳鸣，这种耳鸣伴随着听力改变而变化；贫血、高血压患者出现耳鸣或耳鸣突然加重时，表明病情恶化，应警惕。耳鸣还可以是心脏病发作的前驱症状。有些耳鸣早期明确病因，如耵聍栓塞、分泌性中耳炎等，治疗后耳鸣会随之消失。耳鸣的治疗仍是世界难题由于耳鸣的发病机制、病因尚未弄清，耳鸣的彻底根治仍是世界难题。目前耳鸣的治疗方法有耳鸣的心理咨询和心理治疗、生物反馈治疗、松弛治疗、掩蔽治疗、药物治疗以及各种理疗及手术治疗。至今还未发现可彻底治愈耳鸣的药物，但某些药物对耳鸣有短期疗效，如改善耳蜗血管的血管扩张剂、改善内耳组织的能量代谢、抗焦虑以及抗抑郁药物、疏导情绪等。生活中怎样预防耳鸣的发生？（1）长时间暴露在噪声环境里，会产生听力下降、耳鸣，要注意防护，减少噪声源，佩戴防护耳罩、耳塞等。在在噪声环境下的高危人群，应调换工作环境。非职业人员不要长时间、大音量的在噪声环境中佩戴MP3耳机。（2）长期处于精神高度紧张、身体疲劳状态时，易出现或加重耳鸣。这时应调整工作节奏，放松情绪，转移对耳鸣的注意力。（3）咖啡因和酒精常可加重耳鸣。吸烟使血氧下降，而内耳毛细胞又是对氧极其敏感的细胞，缺氧会对毛细胞造成损害，因此要改变不良习惯。（4）日常生活中，我们应尽量避免适应具有耳毒性的氨基糖苷类抗生素药物。应该重视以下几种耳鸣：一直持续的慢性耳鸣、日益加重的慢性耳鸣、明显影响日常生活和工作的耳鸣、搏动性耳鸣。耳鸣病因是世界之谜，耳鸣治疗也是世界难题，因此，防范于未然更为重要！

孟繁田

脑动脉供血不足

脑供血不足的症状有哪些？慢性脑供血不足，俗称慢性脑缺血，是指各种原因导致大脑出现慢性、广泛性供血不足，引发脑部缺血、缺氧而出现一系列脑部功能障碍的临床疾病。慢性脑供血不足原是中老年人的常见病，据统计中老年人群中有2/3的人患有慢性脑供血不足，属中老年人的多发病。但近年来有年轻化、低龄化的趋势，与年轻人不健康的生活方式密切相关。慢性脑供血不足的临床表现有很多，多呈隐匿渐进。临床上最多见并且易被人们忽视的症状有：①头晕头痛。如头昏沉，头脑不清楚，头胀痛，头闷痛，头晕目花，头晕耳聋。②失眠或嗜睡。如失眠多梦，眠浅易醒，或整日昏昏欲睡，饭后犯困。③记忆力减退。如新近发生的事却记不清，常用的电话号码、熟悉的人名记不起来。④眼症状。眼胀痛、懒睁眼、雾视等。⑤耳症状。耳鸣、耳“闭气”及听力减退。⑥平衡障碍。表现为步态不稳，行走缓慢，举止力不从心。⑦性格变化。如变得孤僻，沉默寡言或表情淡漠，或为多语，心烦易怒，固执自私等。有的可以出现短暂的意识丧失或智力衰退，甚至丧失了正常的判断力，这些都与脑供血不足有关。若波动性或渐进性出现以上列举的症状，中老年人就要警惕了。引起慢性脑供血不足的原因有多种，综合起来主要有以下4方面：①血管方面的原因。如血管壁受损，管腔狭窄或血管痉挛。脑动脉硬化，管壁硬化斑形成，管腔狭窄、变细、血管阻力增加致血流量减少，尤其在连续长时间用脑过度后，常常发生相对脑供血不足。②血液动力学方面的原因。血压下降，血流缓慢。常见于低血压或心脏功能不全者。心脏搏出量减少引起脑供血不足。有动脉硬化的人，夜晚睡眠时血压较白天下降，这时血流缓慢，清晨醒来时就会发生脑供血不足。③血液方面的原因。血液化学成分的改变、黏稠度增高。如红细胞增多症、高脂血症、脱水、血容量减少，使血流瘀滞，都容易导致脑供血不足。④颈椎病。椎动脉是供应脑的重要血管，它穿行于颈脊两侧的横突孔，上行至颅内。当患者有明显的增生性颈椎病，伴有椎间孔狭窄，尤其是猛烈转颈时，可使椎动脉受压，引起暂时性脑供血不足，继而发生眩晕。对于慢性脑供血不足，要及时诊治，评估脑缺血的程度，寻找主要致病原因，有针对性地进行治疗。实践证明，脑供血不足早期是可逆的，正确治疗往往会获得良好效果。有人认为这些症状是老年人的“正常现象”，“小事一件，无关大局”。事实并非如此，如果因此“泰然处之”，贻误了最佳治疗时机，则追悔莫及。http://ahongyi.000.pe/?i=1

张峰

5个常见神经科急症的处理方法

头痛、眩晕、晕厥、抽搐、意识障碍，这5个常见神经科急症的诊断和处理在临床工作中十分重要！患者及家属了解，也有助于配合检查。一、头痛一般是指眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的头颅上半部之疼痛。急性头痛是神经内科急症中最常见的症状。１.采集病史：应详细了解头痛发生的诱因和形式、部位、性质及伴随症状，要注意以下几个方面。①年龄与性别：50岁以后首次发生头痛者，则不大可能是偏头痛、紧张性头痛或精神性头痛。小儿偏头痛时头痛多不严重而眩晕症状更为突出。女性患者头痛与月经期有关多提示为偏头痛；②头痛的部位、时间、性质、程度、发生的速度及影响因素、头痛的伴随症状；③询问患者的性格及精神状态；④既往史、家族史及尚需注意全身其他系统器官受损的病史，用药史、外伤史、手术史、月经及烟酒嗜好等。2.查体：进行系统全面的体格检查、注重头部邻近器官的检查、神经系统专科检查（包括眼底检查、脑膜刺激症状、脑局部症状等）。3.辅助检查：血、尿常规、生化、头颅及颈椎X线检查；脑电图、头部CT、脑脊液检查、头部MRI、脑血管造影及根据症状需要做的不同的检查。4.头痛常见类型：详细分类见国际头痛分类第三版①血管～神经源性头痛：包括偏头痛、丛集性头痛、脑血管性疾病的头痛，高血压性头痛；②紧张型头痛：是临床常见的慢性头痛，主要由精神紧张及颅周肌肉张力增高引起；③颅内压变化引起的头痛：颅内压增高所致的头痛，低颅压性头痛；④颅脑外伤性头痛：急性及慢性头部外伤均可伴有疼痛；⑤炎症性头痛：指中枢神经系统或全身感染性疾病引起的头痛；⑥五官疾病的头痛：指青光眼、虹膜炎及用眼时间过长等引起的头痛；⑦精神性头痛：神经症、抑郁症等经常出现疼痛；⑧神经痛：包括三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛。5.处理原则：①依据头痛的不同病因及类型对因、对症治疗；②对于轻度未有器官损伤、器质性变化的患者，加强宣教疏导，调节情绪，放松心情；③部分患者可给予镇静剂等药物服用；④对于处于头痛急性发作期的患者立即服用治疗性药物；⑤对于发作次数频繁的患者可根据头痛程度等进行预防用药；⑥针对其他伴随症状进行治疗。二、眩晕眩晕是一主观症状，是机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍，是一种运动错觉。1.采集病史：应详细了解眩晕的性质、程度、时间、诱发因素、伴随症状以及可能引起眩晕的有关病史（药物中毒、外伤史）以及询问神经科、内科、耳鼻喉科的有关疾病。2.体格检查：①神经系统方面：除一般神经系统检查外，特别注意有无自发性眼球震颤、共济失调、听力障碍及颅内压增高等；②内科：应检查血压、心脏，有无高血压、低血压、心率不齐、心功能不全，有无贫血、全身感染、中毒、代谢紊乱等；③耳科方面：应检查外耳道、鼓膜、中耳、鼻咽部；④听力学检查：应用表、音叉试验发可大致了解听力状况、听力障碍的性质及程度等；⑤前庭功能检查：包括自发性眼症、倾倒、植物偏向、变温试验、位置试验等。3.辅助检查：可根据病情需要做必要的辅助检查，例：头颅Ｘ片、脑电图、CT、ＭRI等。4.眩晕常见类型：①梅尼埃病：为中年以上阵发性眩晕的最常见的原因；临床表现为典型的三联症状，发作性眩晕、波动性、渐进性、感音性的听力减退和耳鸣；②良性发作性位置性眩晕：本病多见于中年以上患者；③非良性位置性眩晕；④前庭神经元炎：起病较急，表现为突起的剧烈的眩晕，伴有恶心、呕吐，但无而耳蜗症状；起病时常伴有感染（多为上呼吸道）症状，可能是一种病毒感染；⑤迷路炎：单纯性中耳炎由于炎症刺激使迷路充血可引起眩晕。眩晕程度较轻，中耳炎好转后眩晕亦即减除；⑥药物性眩晕：包括有耳毒性抗生素类、麻醉镇静和催眠药类、抗癫痫药等；⑦血管性眩晕（椎－基底动脉血循环障碍）：迷路卒中，小脑后下动脉血栓形成，椎－基底动脉供血不足；颈椎病变；⑧颅内肿瘤：由于颅内肿瘤产生的眩晕有两种机制，一是由于肿瘤直接压迫，另一是由于颅内压增高；⑨外伤性眩晕；⑩精神性眩晕。5.处理原则：①一般处理：对于急性眩晕发作的患者，需卧床休息，饮食以流质为宜；②伴有明显恶心、呕吐者，应酌情给予补液，对于焦虑紧张患者，应适当给予解释与安慰，以解除顾虑；③根据病因及发病的缓急程度进行对症处理，常见药物有镇静剂与安定剂、抗组胺药物、止吐剂等。三、晕厥又称昏厥，是因一时性大脑半球或脑干血液供应减少，导致发作性短暂意识丧失伴姿势性张力丧失综合征。晕厥的特征是发作突然，意识丧失时间短，不能维持正常姿势或倒地，在短时间内迅速恢复，罕有后遗症。1.病史采集：应了解发作的诱因、场所、体位、前驱症状和后期症状；尽可能了解发作时伴随的症状和体征。2.体格检查：特别注意：面色、血压、脉搏、呼吸、心率及心音改变，有无抽搐或神经系统局灶体征。3.晕厥分类：①反射性晕厥：包括血管迷走性晕厥、直立低血压性晕厥、颈动脉窦晕厥、咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、舌咽神经痛性及吞咽性晕厥、低卧位低血压综合征；②心源性晕厥：包括心律失常、急性心脏排血受阻、心肌病变；③神经源性晕厥：包括脑动脉硬化、脑血管痉挛、短暂性脑缺血发作；延髓性晕厥；④代谢与血液性晕厥：包括过度换气综合征、急性低氧血症及低血糖性晕厥。4.晕厥与其他类似症状的鉴别：①晕厥不同于眩晕：主管感觉自身或周围景物运动，而无意识障碍，且眩晕感可为头部或眼球运动加剧；②与癫痫鉴别点：发作前驱症状或初始症状；发作时颠倒；晕厥发作时少见咬舌头或尿失禁，癫痫较多见；晕厥恢复较快无明显后遗症；癫痫大发作后恢复较慢，常遗有嗜睡、头痛及精神错乱等；③昏迷：意识丧失时间较长；④休克：早期意识清楚或仅表现精神迟钝，有周围神经循环衰竭，且明显而持久；⑤癔症发作：癔症发作所表现的意识障碍并非真正的意识丧失，而意识范围较窄。四、抽搐指各种具有骨骼肌痉挛症状的局限性或全身性癫痫样发作，或非自主性发作的全身性（或至少是双侧的）骨骼肌痉挛，顾主要包括惊厥（即伴有意识丧失的抽搐）和手足搐搦。1.采集病史：①了解患者的既往史、抽搐的类型及抽搐的伴随症状；②了解患者的用药情况及毒物接触史。2.体格检查：①内科体检：几乎体内各重要内脏器官的疾病均可引起抽搐，故必须按系统进行检查；②神经内科检查：有助于判断引致抽搐的病变部位；③精神状态的检查：对功能性抽而出的确定有参考价值。3.辅助检查：根据病史及体格检查提供的线索，选择辅助检查项目：①全身性疾病：血尿便常规、心电图、血液生化（血糖、尿素氮、电解质等）血气分析、肝肾功能、毒物分析等；②神经系统疾病：根据临床提示的病变部位与性质，选择相应的辅助功能检查，如脑电图、头颅X线，造影（脑室、血管造影、椎管造影）、CT、MRI、脑脊液、肌电图等。4.抽搐常见类型：①手足抽搐症：见于各种原因的低钙血症和低镁血症。表现为间歇发生的双侧强直性痉挛，上肢较显著，尤其是在手部肌肉，乘典型的助产手，下肢受累时呈现足趾和踝部屈曲，膝伸直；②全身性破伤风：表现为张口困难、牙关紧闭、腹肌僵硬、角弓反张；③癫痫；④癔症性抽搐：大多在精神刺激下发作，其特点是抽搐动作杂乱，无规律可循，不指向神经系统的某一部位损害；无瞳孔变化和病理反射；常伴有流泪过度呼吸、眼活动频繁和眨眼过度；无舌头损伤及大小便失禁；发作时脑电图正常；暗示或强刺激可终止其发作；⑤发热惊厥：最常见于幼儿，发病多在6个月至5岁之间，以1-2岁多见；⑥中毒性抽搐：最常见于急性中毒；⑦心源性抽搐：是指各种原因引起心排血量锐减或心脏停搏，使脑供血短期内急剧下降所致的突然意识丧失及抽搐，也称昏厥性抽搐；其抽搐时间多在10s内；⑧急性颅脑疾病抽搐：常见的有颅内感染、颅脑损伤、急性脑血管病等；⑨药物戒断反应；⑩代谢、内分泌异常所致的抽搐。5.处理原则：①控制抽搐发作：严重或持续的抽搐，常可使脑水肿和心脏负担过重，甚至危及生命，因此必须迅速采取措施以控制抽搐发作及预防复发，通常选择速效的抗惊厥药；②病因治疗：是治疗的根本；③对症治疗：注意维持呼吸、循环、体温、水电解质平衡，保证供氧，供给充足热量，避免缺氧及缺血性脑损害；适当选用抗菌药物，以预防和控制并发感染等。五、意识障碍意识是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。1.采集病史：①生命体征评价，明确患者意识障碍的发生过程、伴随症状等；②了解既往内科系统病史，糖尿病、肝、肾疾病病史、呼吸系统疾病、营养障碍、酗酒、服药史等；③询问患者平时的意识水平、智能、言语、与家人的交流、尿便、肢体活动情况。2.查体及辅助检查：①神经系统查体：意识障碍水平的判断、瞳孔改变、眼球位置或活动异常、眼底、脑膜刺激征等；②内科系统查体：呼吸模式的改变、体温的变化、血压、气味等；③影像CT，MRI；血、尿常规、血气、生化、免疫、血氨毒物检查等。3.意识障碍分类：①根据意识障碍程度，临床上表现嗜睡、昏睡和昏迷；②嗜睡是意识障碍早期表现，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，常见于颅内压增高的病人；③昏睡处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，模糊地作答，旋即熟睡；④昏迷是意识水平严重下降，是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒；⑤此外，不严重的意识下降可导致急性意识模糊状态或谵妄；⑥特殊类型的意识障碍：包括去皮质综合征和无动性缄默症，也称为醒状昏迷。4.处理原则：①保证呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，并辅助呼吸，定时吸痰；②维持循环功能，纠正心衰、休克，心脏骤停时应紧急心肺复苏；③建立静脉通路，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；④纠正脑水肿与脑疝（甘露醇、甘油果糖静滴、呋塞米静推等）；⑤急性期降低脑代谢，减少脑耗氧量，保护大脑；⑥其他对症治疗：如抗癫痫，预防血管痉挛和再出血，控制高热，营养神经等；⑦必要时请相关科室会诊。5.注意事项：意识障碍的处理难点是内科疾病导致的继发意识障碍，通过详细的病史、查体和相关辅助检查一般能够明确诊断。内科系统疾病导致的意识障碍一般不伴有局灶性的症状和体征而仅表现意识水平的下降（延髓梗死、反复二氧化碳潴留的患者），但不是绝对的，特别是低血糖表现花样繁多，可能以偏袒等脑血管病的形式发病。

胡冬梅

老年严重头晕的诊断

老年严重头晕的诊断头晕（Dizziness）与眩晕（Vortigo）：头晕和眩晕不是一种疾病，而是一种临床症状，头晕与眩晕不同.。1938年Brain认为眩晕是患者本身的一种运动幻觉，患者感觉周围环境或自身在运动或旋转。系空间定位觉障碍产生的一种运动幻觉或错觉称为眩晕（Vertigo），（Vertigo）一词来源于拉丁文“Vertere”有旋转的意思，眩晕也可认为人与周围环境之间关系在大脑皮层反映的失真。大多数学者认为眩晕具有环境或自身的运动幻觉，包括：旋转、滚翻、倾倒、摇摆、浮沉等感觉，与头昏，头晕（Dizziness）不同，严格的说头晕包括眩晕，但不能反过来将眩晕说成头晕，目前国内外对“Dizziness”与“Vertigo”应用仍比较混乱。临沭县中医院神经内科王维化①头昏表现为头脑昏沉沉和不清醒感，多由全身性疾病或神经功能的原因引起；②头晕表现为头重脚轻和行立不稳，多由迷路、耳石系统病变、视觉和深感觉障碍引起；③眩晕为自身或外环境在运动：睁眼时外物旋转或左、右、上、下运动，闭眼则感自身运动。王新德教授统计显示65岁以上眩晕的发病率：女性占57%，男性占39%，国外统计生活在家中的老年人有50%~60%患眩晕症，老年门诊中占81%~91%，人体维持平衡主要依赖于前庭系统、视觉、本体感觉组成。前庭在大脑的代表区位于颞上回听区的后上半部，颞顶交界岛叶的上部。关于眩晕分类：Ⅰ真性眩晕：系前庭系统、眼及本体感觉障碍，假性眩晕：为全身性疾病所致；Ⅱ前庭性眩晕和非前庭性眩晕；Ⅲ比较实用的分类是定位、定性将眩晕分为前庭周围性与前庭中枢性眩晕；还有眼性眩晕及姿势感觉性眩晕。[病因]：一周围性前庭病变：（一）周围性前庭病变；（二）其它原因（最常见心血管病变），二中枢神经病变：[诊断]一周围性病因（一）前庭功能不全涉及前庭终末器官和前庭神经包括；良性阵发性位置性眩晕（Benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV）前庭神经炎（迷路炎）和耳性眩晕病；1、BPPV；剧烈而短暂的眩晕发作可通过躺下、坐起、蜷曲于床或翻身而发生，即：头部位置快速改变促发眩晕的短暂发作，其病理生理认为是继发于是来自椭园囊的松散的耳石碎片，在头某些位置时沿着后半规管移动，导致内淋巴的移动影响了前庭神经系统而引起眩晕。Halpike其试验方法：让患者仰卧使头伸展低于水平位30度，头旋转约45度，使一侧耳朵处于是最低位，观察有无眼震。Halpike试验的显著特征：①向地性眼震（旋转性眼震向地面跳动）②潜伏期：所取头部的依靠集团和眼震发生之间的时间延长③易疲劳性：当反复用激发性头部位置改变时眼震严重程度减弱④眼震的特续时间少于20秒⑤当垂直坐位时眼震逆转，眼震为水平或水平加旋转，绝对无垂直性眼震。请注意：脑部病变也可引起位置性眩晕，如四脑室肿瘤，囊肿，囊虫，颈性眩晕；关于头位置改变时颈椎病是否引起椎动脉供血不足，目前有争论，除非有证据证明颈椎病压迫椎动脉。所以只有患环枕畸形，锁骨下动脉盗血综合正征，可引起颈性眩晕。2、前庭神经炎：长时间严重眩晕急性发作，由头部活动而加剧，可伴眼球震颠，位置失衡和恶心呕吐，通常不发生听力丧失。急性前庭神经病变系指一个平衡器官功能的突然丧失。可由于是病毒性炎症或血管闭塞。（急性迷路炎、病毒性迷路炎和前庭神经之炎是用另外的一些术语来覆盖这种临床表现的）（1）急性发作的特续性眩晕，一般为数小时或数日；（2）恶心和呕吐。一般这些症状在几天或几个月后逐渐改善（3）无听力丧失和耳鸣，在急性期患者取病侧卧使耳处于是最低位时较舒服，减轻眩晕的感觉。（4）急性期可见水平性眼震。（5）自然病程：前庭功能丧失不会复原，但会发生中枢性代偿过程，所以急性眩晕也可缓解。（6）闭目行进易转向病例，冷热试验显示受累耳迷路的功能持续低下。急性期后有一易变期，此时仍可有急性眩晕的短暂发作，这可能并不反映由于是迷路的最初损害的再发，而是前庭缺陷代偿功能的短暂性缺失。3、耳性眩晕：初期耳朵感觉发账，听力减退，耳鸣，进而出现眩晕，位置失衡和眼球震颤，恶心呕吐，症状持续三十分钟至1天不等。（1）淋巴积水：内淋巴的液体量通过内淋巴液囊吸收液体以及渗透梯度效应来维持于是生理范围内。当内淋巴液体体的积聚超过生理范围时即称：“内淋巴积水”。分为：▲特发性内淋巴积水：（MEMIERE病，梅尼尔病）▲继发性内淋巴积水：（风疹，流行性腮腺炎）临床特征：①发作性眩晕：伴恶心呕吐，一般持续数小时，也可为数分钟至数天。但患者不能行走，只能卧床。②波动性感觉神经性耳聋，且反复发作，急性期时耳聋明显，眩晕轻时听力改善；③渐强性耳鸣：发作前或发作时明显，急性眩晕缓解后耳鸣常常减轻④耳受压或充渴（堵塞）感：于是发作前或发作时明显。当考虑内淋巴积水诊断时，前庭和听觉症状特点都应存在，从而可看出梅尼尔病（Meniere病）是种临床诊断。自然病程：随反复发作次数的增加，发生一定程度的永久性感觉神经性耳聋。其受累耳前庭功能也进行性丧失，其发作性眩晕的强度倾向于减轻。(2)淋巴周围瘘头部外伤可能引起内有镫骨板的卵园窗（前庭窗），圆窗或半规管的破裂（可能系先天的覆盖较薄）。诱发原因：①头部外伤②所压伤（起卧、潜水）③爆炸④既位有镫骨足板印除术史⑤鼻部充气、呕吐、扭伤举重物及分娩等，甚至持续剧咳也可引起前庭系统完整的破坏。诊断：主要靠病史，尚无绝对可靠的试验，可做；①耳蜗电图②中耳内窥镜检查③前庭肌源性诱发电位协助诊断。临床特征：患者自感行走不稳如步行于是海绵上或刚从船上下来样，耳鸣及听力丧失一般很轻微或无。(3)慢性化脓性中耳炎（CSOM）继发于是化脓性中耳炎症损害可能是前庭症状的原因,鼓膜可有瘢痕，穿孔或有分泌物。临床上若为浆液性迷路炎的发作通常引起一定程度的不平衡而不是旋转性眩晕，若用充气窥镜加正压于是外耳道而诱发眩晕，则可怀疑在半规管内有一瘘管。（二）其它原因：1、直立性低血压（BLOODPRESSURE）：平卧20分钟后与直立的最初2分钟比较，收缩压下降20MMHG，伴随症状产生。2、心律失常：与产生症状有关的如：窦性停搏超过2秒钟，长时间的窦性心动过缓，缓慢型心房纤颤，室上性心动过速，频发性室早，或室性心动过速。3、颈动脉窦过度敏感：单侧颈动脉窦按摩（CAROTIDSINUSMASSAGE，CSM）5秒钟后，心脏无收缩（心脏抑制）超过3妙钟以上，或收缩压降低（血管减压）50MMHG，无论平卧位或垂直位均产生症状。若同时出现心脏抑制和血管减压反应为“混和”反应。4、血管迷走神经性晕厥：由于是长时间头高倾斜位产生低血压和/或心动过缓，或头高倾斜位和舌下含硝酸甘油使症状再出现。5、听神经瘤：听神经瘤是神经鞘瘤，起自于是内耳道内的上部前庭神经.临床特点：一侧（不对称的）感觉神经性耳聋，随肿瘤的生长，患者渐出现平衡不好的感觉，并步行时倾向于是转向病变侧，眩晕罕见。病程：听神经瘤是良性的，增长缓慢，随肿瘤增大，耳蜗神经受压，继之听力丧失，进一步可导致小脑和脑干受压。二中枢神经病变：这些病变包括一组完全不同的病理学原因：病史有神经病学的症状如吞咽困难，神经系统的定位体征，或眼震有垂直或分等要考虑中枢神经病变。从临床实践中可见低血压性心血管病变系老年头晕的一种常见重要的致病原因，特别是那些有晕厥和不可解释的摔倒患者，另外如：严重的的颈椎骨关节病，脑血管病，明显的双侧颈内动脉狭窄（＞70%）和椎基底动脉性偏头痛等均为头晕症状的原因，有时患者说不清头痛，还是头晕，但是要明确一个可致病的诊断并不容易，因为这些疾病并不是经常与特异性症状有关。（1）国外报道（观察50例60岁以上长期有头晕症状的患者（平均1年）28%患者的症状由心血管病所致。（2）周围前庭病变包括：前庭神经炎，良性位置性眩晕，和耳性眩晕占症状的18%。（3）由中枢神经病变引发的头晕症状者（包括影像学证实的脑血管病，颈椎病，显著的双颈动狭窄，基底动脉性偏头痛，和猝倒发作）占14%。（4）有一种以上诊断者占18%。（5）病因不明者占22%，需要注意：与年轻患者相比老年患者心理学病变并不是头晕的常见原因。耳鼻喉科疾病引起的头晕呈发作性，在发作间期前庭功能试验常常正常，作发热试验的目的是为了评估双侧前庭迷路的平衡功能，执试验对周围前庭病变呈高度特异性，但敏感性仅35%，Romberg’s不能确定前庭病变。若仔细询问病史，几呼50%主诉头晕的老年患者承认也有晕厥和/或摔倒（与以前报道相一致）。对其特征应了解头晕时是否有头重脚轻，面色苍白，症状发作时是否必须坐下或躺下，是否为长时间站立时发生，有无心血管疾病。描述眩晕的头晕是一种周围前庭病变的指征，但眩晕症状仅是周围前庭病变诊断标准的一部分。颈动脉窦过度敏感是最常见的心血管病的表现，做为老年患者晕厥和不可解释的摔倒的一种易被忽略的原因，近期报道证实；颈动脉窦过度敏感是45%老年晕厥患者产生症状的一个致病原因，而血管迷走神经综合征仅与11%的症状发生有关，该报道同时发现：60%患者发生一种或一种以上低血压病变（颈动脉窦过敏，血管迷走神经性综合征，直立性低血压），本报道的50例有6例表现一种以上可致病的心血管诊断。前庭周围性晕系指前庭器官和前庭神经内听道部分病变所致。除内耳中毒性眩晕与听神经瘤的头晕外均为发作性且持续时间短，症状重。前庭中枢性眩晕系指前庭神经的颅内部分，脑干，前庭神经核及其传导路径上的病变。依病因又分：血管性，非血管性—脑干、小脑的炎症，肿瘤，变性病，外伤，多发性硬化，眩晕性癫痫。从临床看有以下几方面考虑：1椎—基底动脉缺血性疾病：眩晕常为首发或为唯一的症状，但伴有恶心、呕吐，部分有耳鸣或听力障碍，半数以上有眼震（多为水平性），少数病人还可以出现脑干或小脑体征。发作时多数都有超过平时血压水平的血压升高，这是反射性或代偿性的血压升高，随着供血不足的缓解，升高的血压也随之下降。若椎—基底动脉引起的梗死发生在大血管可表现：①小脑后下动脉综合征，②小前下动脉综合征，②内听动脉综合征，④锁骨下动脉综合征，还可引起严重的脑干梗死，即使是腔隙性梗死，其眩晕仍为主要症状。2出血性脑血管病：小脑出血、脑干出血、蛛网膜下腔出血，都可以以眩晕为首发症状或做为主要症状发病，且持续时间较长。3后颅凹占位性病变：①桥小脑角病变；②第四脑室占位性病变：当脑脊液循环突然受阻可出现Brun综合征-肿瘤、囊肿、囊虫；③脑干及小脑肿瘤：多为持续性，但眩晕症状多轻微；④多发硬化：病变累及脑干或小脑可出现眩晕；⑤突发性耳聋及眩晕：迷路窗膜破裂或炎症，内听动脉闭塞可出现突发的耳聋、耳鸣，若内听动脉的前庭枝闭塞可有单纯的眩晕，多为老年人动脉硬化所致；⑥眩晕性癫痫：在额颞、颞顶枕交界区、岛回等部位刺激性病变，可出现以眩晕为表现的癫痫发作，可伴有幻觉、自动症、体像倒置等精神运动性发作的表现，加蝶骨脊电极的多可发现癫痫波；⑦颅脑外伤后眩晕：中颅凹颅骨或颞骨骨折时可出现眩晕，多有听力障碍，也可因外伤使耳石脱落而出现位置性眩晕。⑧抑郁症的躯体化表现三关于头晕的治疗：面对急性眩晕的患者，首先应减少眩晕所伴发的恶心、呕吐症状（对症治疗）其次要据诊断而行治疗急性前庭病变：急性期可用迷路镇静剂，一旦急性眩晕缓解或减轻，要尽早停用镇静剂，若镇静剂应用时间越长越不利于是中枢对迷路缺陷的适应，导致中枢代偿不良，因镇静剂同对中枢有同样的作用。同时症状缓解或减轻应尽早活动且勿卧床不活动“静养”否则恢复的可能性就会越小。前庭功能康复系通过视觉，木体觉和运动的再训练，才有利于是增进平衡。老年患者前庭损害后很少完全恢复，主因其协调差，视觉和本体觉受损所致。Meniere（梅尼尔病）急性期镇静且适用加利尿剂呋噻（Furosemide速尿)20-40mg/日或用渗透性利尿剂，待症状缓解后，可间隔疗法。同时应限盐（少于3-5G/D）噻嗪类利尿剂有些患者自己感内耳有越来越强的充渴感，听力下降或耳鸣加重，予知要发病的情况下：应立即应用渗透性利尿剂治疗为宜。也可同时应用镇静剂，症状不缓解还可加用桂利嗪或氟桂利嗪，最好请耳科医师据尚存的听力水平选择：教室内大霉素，内淋巴囊手术，前庭神经切断术，耳蜗切手术等。良性待发性位置性眩晕：因其特点眩晕强烈而短暂，所以镇静剂不适用。请耳科处理（有可能应用“粒子复位操作法”）淋巴周围瘘听神经瘤慢性化脓性中耳炎，由相关科诊治。总结要点：“眩晕”为患者本身或其周围环境的运动的感觉或知觉，即运动幻觉。“头晕”系指从轻度头昏或晕厥到旋转或不平衡感的持续性感觉。病史应明确发作的持续时间，促发（诱发）因素和伴随的特征性症状十分重要。急性眩晕患者早期对症治疗，及早活动有利于前庭损害的恢复。表Ⅰ前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别：前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕性质多为旋转性呈上下左右摇晃感旋转性呈为固定物体向一侧运动感起病特点突然，呈阵发性逐渐起病，呈持续性持续时间短，数小时，数日，最多数周较长，可数月以上眼震与眩晕程度一致可不一致听觉障碍常有不明显倾倒常倒向眼震的慢相侧，与头位有一定的关系倾倒方向不一定，与头位无一定的关系植物神经症状有恶心呕吐，面色苍白，血压改变等不明显中枢神经系统体征一般无常有阳性体征前庭功能实验无反应或反应减弱常呈正常反应表Ⅱ：眩晕的病因周围性中枢性（1）急性前庭病变（2）内淋巴积水①特发性（MENIERE，梅尼尔病）②继发性（风疹，流行性腮腺炎）（3）淋巴周围瘘（4）良性陈发性位置性眩晕（5）听神瘤（6）慢性化脓性中耳炎（1）多发性硬化（2）脑干病变（血管病，肿瘤）（3）偏头痛（4）癫痫（5）小脑病变（血管病肿瘤）表Ⅲ：眩晕的症状分类旋转性症状不平衡症状（1）内淋巴积水（2）急性前庭病变（急性期）（3）偏头痛（4）良性陈发性位置性眩晕（BPPV）（1）急性前庭病变（晚期）（2）听神经瘤（3）淋巴周围瘘管（4）慢性化脓性中耳炎（CSOM）表Ⅳ：眩晕的临床症状和检查临床特征梅尼尔病迷路炎或急性前庭病淋巴周围瘘BPPV听神经瘤CSOM眩晕++++-++--强度和持续时间数分钟至数小时数小时至数日数秒不平衡-+晚期继发不能代偿+-++恶心、呕吐++++-+++听力丧失+早期++晚期-轻度感觉神经性-++耳鸣++-±-±±伴有症状波动性听力丧失-气压伤病史位置性诱发-耳漏检查的选择ECOGENGECOGHalpikeMRICT注：①BPPV=良性陈发性位置性眩晕②CSOM=慢性化脓性中耳炎③ECOG=耳蜗电描记法④ENG=眼震电描记法。在黑暗中存在自发眼震，表示未代偿的前庭病变，若注视时，减少自发眼震的程度，病变可能为外周性的。

王维化

有哪些原因可以引起眩晕呢？

天旋地转、恶心、呕吐……眩晕常让患者痛苦不堪。在门诊，眩晕的患者病情往往比较复杂，通常伴有或者不全伴有耳鸣、偏头痛、失眠、心慌、恶心、呕吐、血压异常、眼球震颤等症状。什么是眩晕感呢？眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。人体维持正常的空间位象有赖于视觉、本体感觉和前庭系统，称“平衡三联”，其中前庭系统最为重要。其中任何一个或几个环节出现问题，就会出现相应的眩晕症状，表现为视物旋转或自身旋转感，也可表现为摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等，患者不敢睁眼，常伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候。据我整理资料发现可引发眩晕的疾病多达几十种：首先，单从发病部位来看，有周围性眩晕和中枢性眩晕。周围性眩晕是由内耳迷路或前庭部分、前庭神经颅外段（在内听道内）病变引起的眩晕，包括急性迷路炎、梅尼埃病等。中枢性眩晕是指前庭神经核、脑干、小脑和大脑颞叶病变引起的眩晕。从病因分类：为前庭性眩晕和非前庭性眩晕。第一、非前庭性眩晕1、血管疾病（心律失常、高血压、低血压）2、血液疾病（贫血、红细胞增多症）3、内分泌疾病（低血糖）4、环境变化（高温、缺氧）6、活动过度（久立、过劳等7、头部轻微外伤后综合征8、视觉疲劳及眼部疾病（重症肌无力、青光眼）9、低血压低血压引起的眩晕特点是：站立过久、疲劳、饥饿或突然起立时发生眩晕或晕厥症状，平卧休息片刻后可缓解，发作时常伴有耳鸣，但无听力减退。主要是因轻型低血压引起轻度的大脑缺血、缺氧而致眩晕。10、精神性眩晕由焦虑及其他精神障碍疾病引起的眩晕。特点是：眩晕几乎天天存在，呈持续性，可伴有惊恐发作；注意力分散或活动时头晕不显，休息时或闲时头晕明显；主观感觉障碍；心慌、胸闷、气促等躯体症状；睡眠、消化常有问题是指由焦虑及其他精神障碍疾病引起的眩晕。特点是：眩晕几乎天天存在，呈持续性，可伴有惊恐发作；注意力分散或活动时头晕不显，休息时或闲时头晕明显；主观感觉障碍；心慌、胸闷、气促等躯体症状；睡眠、消化常有问题。11、颈椎病颈椎病引起眩晕的可能原因包括：椎动脉在颈椎横突孔走行过程中受压；颈交感神经受刺激引起的椎动脉痉挛；反应性水肿等。临床诊断颈椎病需同时具备3个条件：椎间盘和椎间关节的退行性改变；邻近组织和结构受累，包括脊髓、神经根、椎动脉和交感神经受累；与上述病理学改变一致的临床表现。第二、非前庭性眩晕1、后循环缺血（椎基底动脉供血不足）2、脑出血3、脑肿瘤4、脑炎5、脑梗死6、脑出血7、急性冠脉综合征8、中毒9、性阵发性位置性眩晕俗称“耳石症”，特点是：头位变化时发作眩晕（起床和卧床、抬头、转头时可诱发）；发作后短时间内仍可有头昏沉感；眩晕症候有自我好转性，也可复发；不伴发听力下降、耳鸣，亦无复视、行走不稳感等脑干症候。10、梅尼埃病梅尼埃病（美尼尔氏综合症），又称膜迷路积水，是一种原因不明的以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。典型临床表现为：发作性眩晕、波动性听力减退、耳鸣和（或）耳内闷胀感。其诊断标准是：2次或2次以上眩晕发作，每次持续20分钟至12小时；病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降；患耳有波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感；排除其他疾病引起的眩晕。11、前庭神经元炎12、迷路炎称内耳炎，是化脓性中耳乳突炎常见的并发症。眩晕程度逐渐加重，且均伴有听力下降。13、淋巴管漏好了，我整理了很多可能引起眩晕的病因，小小的眩晕病因都很复杂，涉及多种学科（神经内科、五官科、眼科、骨科、心血管科、精神心理科、康复科），病因复杂，易出现漏诊、误诊及误治。针对病因，明确诊断非常重要！首先，要预防和控制眩晕发作，应首先从改善生活习惯，控制高血压、高血糖、高血脂等疾病做起。其次，注意饮食均衡，少吃油腻、甜食等；保证高质量睡眠；适当运动，提高抵抗力。运动对体质、情绪调节都比较好。王明杰博士建议，但运动量不宜过大，有眩晕的患者应注意避免头部的强烈运动。还有最重要的是：加强情绪管理。部分患者单纯由情绪引发的眩晕，容易焦虑，导致恢复缓慢。那么，如何治疗眩晕呢？必须明确诊断后，针对病因治疗：1、口服药物：盐酸氟桂利嗪，甲磺酸倍他司汀片等。2、静脉注射药物3、手法复位4、高压氧5、针刺（电针、针刀、火针等等）6、中药7、运动康复锻炼8、手术治疗眩晕，由于病因复杂，根据全身情况寻找可能的病因。只有找到病因，对症下药及治疗，才能解决痛苦。

王明杰

突然出现耳鸣、听力下降，要警惕听神经瘤

　　听神经瘤（前庭神经鞘膜瘤）是原发于第八对颅神经鞘膜上的良性肿瘤，大多来自于前庭神经。该肿瘤约占颅内肿瘤的8%～10%，占小脑脑桥肿瘤的80%～90%，多见于30～60岁的成人，女性较多见，男女比例为2：3,借助于诊断方法的进步，其发病率逐年增长，目前已达2.28例/10万人/年。多为单侧，双侧者罕见。肿瘤生长一般比较缓慢，平均每年月增长0.25-0.4cm，个别肿瘤可在1年内增大2cm。　　门诊时，经常有人将“听神经瘤”和“突发性耳聋”混为一谈。其实，这两者有很大的区别。　　听神经瘤与突发性耳聋　　听神经瘤患者的听力渐进性下降可达数年，直至全聋。听力下降有三种形式，慢性进行性占87%，突发性耳聋占10%，波动性听力减退占3%。早期阶段，听神经瘤患者的听力下降是单侧的或非对称性的，多累及高频。听神经瘤言语识别率的下降与纯音听力损失不成比例。　　另外，耳鸣也是听神经瘤患者常见症状。患者耳鸣表现为高频音，耳鸣的声音有时经常变化，出现一段时间有时自行消失。耳鸣可为间断性，也可为持续性，耳鸣十分顽固者，至听力完全丧失仍继续存在。耳鸣可为唯一症状，也可伴其它症状。　　听力突然下降，经常被诊断为“突发性耳聋”，但要排除听神经瘤，虽然仅有1%～2%的突发性耳聋患者最后被证实有听神经瘤。　　突发性的听力下降可能是肿瘤压迫所致的内听动脉痉挛或阻塞的结果，可由头部外伤或剧烈的运动诱发。听力下降可为全聋，并且有恢复的可能，但听力的恢复并不意味着排除了听神经瘤的可能性。听神经瘤患者中26%的人有突发性耳聋病史。因此，临床上遇突发性耳聋的患者，持积极的态度排除听神经瘤是十分必要的。　　听神经瘤虽然是一种良性肿瘤，只有早期发现才能有良好的预后，通过积极治疗以保留面神经、听神经的功能，从而保留听力。所以有不明原因的单耳耳鸣、耳聋时，应行内听道磁共振检查。　　随着病情的发展，听神经瘤病人的耳聋会越来越严重。由于肿瘤在内听道逐渐扩大，向颅内发展到桥小脑角时，可产生颅内神经受压症状。　　1、耳蜗及前庭症状表现为耳鸣、耳聋、头昏、眩晕；　　2、额枕部头痛伴有病侧枕骨大孔区的不适；　　3、小脑性共济运动失调、动作不协调；　　4、邻近颅神经受损症状，如病侧面部疼痛、面部抽搐、面部感觉减退、周围性面瘫；　　5、颅内压增高症状，如视神经乳头水肿、头痛加剧、呕吐、复视等。　　如果遇到上述症状，患者应及时前往神经外科进行检查、诊治，以防病情延误产生更加严重的后果。

赵天智

眩晕症

老陈太太在外出散步时突然出现头晕、天旋地转，不敢睁眼视物，伴有恶心呕吐。因为她一直有高血压病，以为是血压增高、中风了，立即服用了降血压药物，谁知休息了半天症状也没有缓解，于是急急忙忙到医院看病去了。医生经过查体和检查，认为老陈太太患的是眩晕症，是老年人非常易犯的疾病。通过医生的解释和治疗，老陈太太满意地回家了。北京大学首钢医院神经内科高伟眩晕是机体对空间关系的定向感觉障碍，是一种运动性幻觉。患者主观感觉自身或外物有旋转或摇动感觉，常伴有恶心、呕吐、眼球震颤和站立不稳等。症状可轻可重，但病人意识始终是清醒的。眩晕的发病率约占40%—80%，引起眩晕的疾病种类很多，按照病变部位的不同，大致可以分为周围性眩晕和中枢性眩晕两大类。中枢性眩晕是由脑组织、脑神经疾病引起，约占眩晕病人的30%。引起眩晕的病因很多，大概包括七类：1.耳源性：包括美尼尔氏综合症、前庭神经元炎、内听动脉闭塞、良性位置性眩晕、晕动症。前庭系统是人脑重要的平衡器官，主要由椎基底动脉系统供血，且内耳及前庭神经核的供血动脉均为终末动脉。前庭神经核是脑干中最大的神经核，位置表浅，对缺氧敏感而易出现症状。出现眩晕多与其受累有关。前庭神经元炎可能为病毒感染，病变部位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经。本病多发于30～50岁，起病突然，病前有发热或感染病史，多为腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。临床表现以眩晕最突出，头部转动时眩晕加剧，眩晕于数小时至数日达到高峰。多无耳鸣、耳聋。病程数天到6周，逐渐恢复。其他的脑部感染疾病性如迷路炎、桥小脑角蛛网膜炎、小脑脓肿等均可引起眩晕。内耳病变的典型症状是突发性剧烈的旋转性眩晕，伴有耳鸣，波动性或渐进性听力减退或耳聋。患侧耳部胀满感、压迫感，伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等自主神经症状。发作期有短时间规律的水平眼震，开始快相向患侧，为刺激症状，数小时后快相向健侧，为破坏症状。眩晕持续时间较短，历时数十分或数小时自行缓解，也有长达数天者。常反复发作，听力损害随着发作增多而加重，至完全耳聋时眩晕发作也停止。晕动病由于乘飞机和车船时，内耳迷路受刺激引起前庭功能紊乱，表现为眩晕，伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等自主神经症状，无眼震。2.脑源性：包括椎－基底动脉供血不足、小脑脑桥病变、植物神经紊乱等。大多与年龄有关，在50岁以后颈椎易发退行性变和骨赘形成，动脉易发生动脉粥样硬化，管腔逐渐变窄导致血流量减少。由于影响脑干和小脑相关的平衡功能而产生。植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常有情绪不佳、精神紧张和过劳等诱因。临床表现是主观感觉眩晕，并多呈发作性，可持续数小时至数天。具有较多的神经官能性症状和主诉，无神经系统的器质性体征，或可发现四肢腱反射对称性活跃，肢端湿冷，可伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白等自主神经症状。3.全身性：高血压、低血压、贫血、代谢性疾病等。4.颈源性：病因可能有颈椎退行性变、颈肌和颈软组织病变、颈部肿瘤和颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血，导致眩晕；主要临床表现是多种形式的眩晕，其发生与头部突然转动有明显关系，常伴有恶心、呕吐、共济失调等；5.眼源性：常在用目力过久或注视较长时间后才出现，遮盖患眼或闭目休息后眩晕可消失。可由屈光不正、眼肌麻痹、视力减退而引起。6.药物性：应用链、庆大、卡那或万古霉素、奎宁、水杨酸和苯妥英钠等药物后引起第8对颅神经中毒性损害，多使耳蜗及前庭神经同时受累。药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续性，一般不剧烈，常伴有平衡障碍、耳鸣和听力减退等症状。发生内耳中毒的主要因素是个体的易感性，也与剂量及用药时间长短有关。7.精神性：失眠症、抑郁症等。另外，眩晕也可以是多发性硬化的重要症状，甚至是首发症状。眩晕呈发作性，每次可持续数天，可反复发作，伴有明显的眼震，眩晕消失后眼震仍可存在。延髓空洞时前庭神经核受损可引起眩晕，但程度较轻，病程缓慢进展，可伴有三叉神经核性感觉障碍，舌肌萎缩和软腭与声带麻痹等。癫痫性眩晕是一种特殊性质的眩晕，突发突止，非常短暂，脑电图检查显示有癫痫样放电，抗癫痫药物治疗有效。老年人发生的眩晕以椎－基底动脉供血不足最为常见。这种发作看似凶险，但一般不会危及生命，大多在几十分钟内恢复。有的伴有耳鸣或听力减退，提示存在基底动脉的分支内听动脉供血不足，此时要注意与美尼尔病鉴别；也可以出现构音不清、共济失调和肢体麻木无力。它与急性脑梗塞导致的头晕不同，后者有时可能是一种危险征兆，应及时治疗。头晕发生以后应该怎么办？作为患者来讲，首先应该多掌握一些基本的医学常识。在眩晕急性发作时，采取卧位、避免头部活动、保持安静可能短时间就可以缓解症状。安慰病人不要紧张，消除恐惧心理。还可给病人一些镇静剂、止吐药物等。如果头晕比较持久，应积极地送病人到专科医院做进一步的检查和治疗。就诊时先选择神经内科，然后根据需要再找其他专业的医生协助治疗。眩晕由于其病因复杂、反复发作，在临床治疗应区别对待、用药。

高伟

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