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深覆合是由什么原因引起的？该如何矫正？

不张嘴时，外面看起来没有一点问题，为何还要进行牙齿矫正？这是很多朋友问的最多的话题之一，对于地包天、牙列拥挤、开颌等牙齿问题，深覆合更多的是对牙齿隐形的伤害，我们今天来说说什么是深覆合。什么是深覆合？我们把牙齿在咬牙时，下牙被上牙全部盖住，或只露出很少的一部分，则可以判断为深覆合。那么深覆合究竟有什么危害呢？1、由于咬合过深，因此在笑起来露出大片牙龈，形成露龈笑，没有办法掌握一个很好的微笑弧度。刘亦菲就是一个明显的例子。不笑的时候美若天仙，但笑的时候上牙会用力盖住下牙，暴露过多的牙龈，她就是典型的深覆合。2、除了影响颜值，深覆合还会影响口腔健康。由于上牙盖住下牙，在吃东西的时候，前面两颗牙互相磨损，容易导致牙釉质损伤，牙齿敏感。如果深覆合严重，下牙直接咬到内侧上牙龈，引起牙周损伤，进而可能造成牙周炎、牙齿松动等问题。这位患者除了拥挤外，更有隐患的是深覆合矫正过程中，拔了上面两颗双尖牙。这样可以更多地改善上唇突度，内收前牙。矫正前后牙齿对比在打开咬合的同时，做到解除第一双尖牙锁合，拥挤解除，排齐牙齿。摘掉牙套后，我们看到她的脸型也从方脸变成了瓜子脸，嘴巴不再像之前一样突出。更爱笑也更加自信了，再不是那个拍照时总爱闭着嘴的“不高兴”了。矫正深覆合不会达到“附送下巴”的效果，因为矫正只能改变你的牙齿状况，是不会改变你的颏部形态的。不过一些下颌角较低的人，简单来说就是国字脸，在矫正后，后槽牙抬高，会使下巴向后下旋转，增加面下1/3的长度，在视觉上是有下巴变长的效果，国字脸看起来没有那么方。另外一个内倾型深覆合的案例，这个女生本身就很美，也有比较明显的下巴，但因为有面下1/3较短的情况，所以正面脸型偏国字脸，加上笑起来费力，所以让人不容易产生亲近感。矫正以后，牙齿咬合打开，笑起来也更加温柔，微笑曲线也更加好看了那么深覆合有哪些常见的矫正方法？深覆合的原因主要包括前牙槽发育过度，和后牙槽发育不足。针对不同的问题有不同的解决方式。小贝来给大家分情况总结一下。前牙槽发育过度：1、如果是轻度深覆合，通过单纯佩戴矫治器就可以改善。2、如果稍微严重一点，可以通过压低辅弓来调整，或佩戴平导，达到压低上前牙，伸长后牙，打开咬合的目的。3、情况更加严重，可以通过种植钉控制牙齿移动，达到压低上前牙，打开咬合的目的。通过种植钉压低上前牙后牙槽发育不足：对于后牙槽发育不足、高度过低导致的深覆合，可以利用推磨牙向后，伸长后牙，打开咬合。如果是固定矫治器还可以通过弓丝配合牵引，以此来达到压低前牙，升高后牙，打开咬合的目的。当然，以上的两种矫正方式都是针对牙性深覆合，如果是骨性的情况，则需要正畸正颌联合治疗。

徐宝华

牙龈瘤

牙龈瘤（epulis）是指发生于牙龈的局限性反应性增生性病变，可能来源于牙周膜及颌骨牙槽突结缔组织。对于牙龈瘤分类和命名，国内不同书籍中的观点不尽一致。《口腔组织病理学》教材第7版中，组织病理学上牙龈瘤将分为3型，即纤维性龈瘤（fibrousepulis）、血管性龈瘤（vascularepulis）和巨细胞性龈瘤（giantcellepulis）。肉芽肿性龈瘤（granulomatousepulis）和血管性龈瘤在组织学上非常相似，难以区分，合并为一种类型。国外口腔病理书籍常将牙龈瘤这一临床名词下常见的各种病变分开介绍，包括外周性纤维瘤（peripheralfibroma）、外周性骨化性纤维瘤（peripheralossifyingfibroma）、化脓性肉芽肿（pyogenicgranulom）和外周性巨细胞肉芽肿（peripheralgiantcellgranuloma），分别对应国内病理教材的纤维性龈瘤、钙化/骨化性纤维性龈瘤、血管性龈瘤和巨细胞性龈瘤。1.纤维性龈瘤/外周性纤维瘤：纤维性龈瘤可发生于各年龄组，但30～50岁者多见，女性多于男性（2:1）。为有蒂或无蒂包块，质地坚实，颜色与附近牙龈相同，如有炎症或血管丰富者则色泽较红（图1）。如果表面溃疡则可覆盖黄色纤维素性渗出物。显微镜下病变由纤维结缔组织构成，通常为致密的、纤维化的结缔组织，部分可表现为疏松结缔组织，胶原束呈放射状、环形或不规则排列，有多少不等的炎细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主（图2）。2.外周性骨化性纤维瘤：几乎都发生于牙龈或牙槽嵴，上颌骨比下颌骨稍多见，一半以上的病例发生在切牙-尖牙区，通常不累及牙齿。好发于青少年，高峰年龄为10-19岁，约2/3发生于女性。临床表现为结节状肿块，有蒂或无蒂，通常从牙间乳头发散出来。颜色红色或粉色，表面常溃疡。大多数病变直径小于2cm。显微镜下表现为纤维组织增生，伴矿化物质形成。矿化成分的种类多样，可以是骨、牙骨质样物质、或营养不良性钙化。3.化脓性肉芽肿/血管性龈瘤：上颌牙龈稍多于下颌牙龈，前部牙龈受累者多于后部牙龈，牙龈唇颊侧多于舌侧。可发生于任何年龄，但儿童和青少年多见。好发于女性，可能与女性激素对血管的作用有关。病损表现为质软、紫红色包块，常伴有溃疡和出血（图3）。出血可以是自发性或轻伤之后。妊娠性龈瘤可发生于妊娠期的第1～9个月的任何时间，以妊娠前3个月发生者多见。分娩之后，妊娠性龈瘤可以自发消退或缩小而表现为纤维性龈瘤。显微镜下见大量的血管增生，类似于肉芽组织，大量的小的或稍大的内衬内皮细胞的管腔形成，腔内充满红细胞（图4）。表面常见溃疡形成，间质常水肿，中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润。4.巨细胞性龈瘤/外周性巨细胞肉芽肿：几乎都发生在牙龈或无牙的牙槽嵴，下颌牙龈比上颌牙龈稍多见。可发生于任何年龄，常在10-70之间，平均年龄30～40岁。大约60%的病例发生于女性。女性较男性多见。包块有蒂或无蒂，呈暗红色，可发生溃疡（图5）。病变发生在牙间区者，颊和舌侧肿物与牙间狭窄带相连形成一种时漏状（hour-glassshape）外观。显微镜下见富于血管和细胞的间质内含有多核破骨细胞样细胞，巨细胞大小和形态不一，常呈灶性聚集，巨细胞周界清楚或与邻近巨细胞或与周围的单核间质细胞混合不清（图6）。

杨邵东

牙龈癌是什么病，它有什么症状？如何治疗？

口腔癌好发于舌、牙龈、颊、唇、口底、腭部，而牙龈癌是一种常见的口腔癌，在口腔癌中仅次于舌癌而居第2位。其病理分型最常见的是上皮来源的鳞状细胞癌，还有其他病理类型如肉瘤和黑色素瘤等。牙龈癌的发病年龄多为40~60岁，其中男性多于女性。牙龈癌的发病原因至今尚未完全明确，可能与不良口腔卫生、癌前病变、慢性损伤、内分泌因素、机体免疫状态以及遗传因素等有关。牙龈癌在临床上可表现为溃疡型或外生型，其中以溃疡型为多见。溃疡呈表浅、淡红，以后可出现增生，有菜花状的肿物。它的发病比较隐匿，早期患者多无自觉症状，当牙龈癌局限在牙龈缘或牙间乳头部时，很容易误诊为牙龈炎或牙周炎。有的患者会有类似牙龈炎的症状，如牙龈红肿疼痛和出血，甚至波及牙周，出现牙龈溃疡和牙齿松动甚至脱落等症状。（图一：右下牙龈癌）牙龈癌继续发展还会波及咬肌、翼内肌，导致张口受限，影响进食和吞咽。由于黏骨膜与牙槽突附着甚紧，所以牙龈癌还会侵犯牙槽突骨膜和骨质，后期可引起病理性的骨折。口腔恶性肿瘤具有较强的颈淋巴结转移能力，给口腔肿瘤的治疗带来一定的难度。牙龈癌中后期可出现下颌下淋巴结转移，以及颈深上群等淋巴结受累。其中，下牙龈癌较上牙龈癌转移早且多，下牙龈癌颈部淋巴结转移率约为30%左右，而上牙龈癌颈部淋巴结转移率为约15%。此外，若延误治疗，肿瘤会出现区域或远处转移，患者可出现恶液质等情况。图二：上颌牙龈癌（扁平苔藓恶变）之前我治疗过的一些牙龈癌患者，最初在其他医院的头颈外科检查发现颈部淋巴结肿大，行手术切除颈部淋巴结后发现是鳞癌转移，再追踪原发灶才发现口内的牙龈癌，因而延误了疾病的诊断和治疗。即使是很早期的牙龈癌，原则上也应行牙槽突切除，而不仅仅是牙龈切除术。较晚期的应作下颌骨方块或截断切除，上颌骨则行次全甚至全切除术；同时需要根据颈部淋巴结情况行择区性或根治性颈淋巴清扫术以及必要的同期修复重建。对已侵犯邻近组织的晚期牙龈癌，应视情况行跨区域扩大的根治性切除术。个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

范松

科普：颌面部疾病

颌面部疾病(maxillo-facialdiseases)，颌面部有骨组织和软组织。骨组织包括上颌骨、下颌骨、颧骨、鼻骨；软组织包括颈上部（双侧颌下）以上的咀嚼肌及颜面表情肌、各肌筋膜间隙、皮肤、皮下组织及其中的神经血管。颌面部的器官包括口腔、唾液腺、颞下颌关节。颌面部疾病有炎症、肿瘤与囊肿、外伤、畸形、神经疾病、唾液腺疾病及颞下颌关节病等。此类疾病多与牙齿有关，炎症多是病牙炎症的扩散，称为牙源性炎症；牙齿发育的各个阶段都可以出现囊肿和肿瘤，称为牙源性肿瘤。治疗时，尤其是对外伤与畸形进行整复时必须保证咀嚼功能与颜面美观，即保持上、下牙的对合关系。在进行面颈部皮肤的手术前应详细观察皮纹的走向，尽量使切口与皮纹一致，以利创口早期愈合，并使愈合后的疤痕细小如线，这样经过一段时间后疤痕即可完全不显。颌面部神经的疾病中最常见的是三叉神经痛和贝尔氏面瘫。炎症有智齿冠周炎，牙槽脓肿，蜂窝组织炎，颌骨骨髓炎，牙龈、口腔粘膜、舌粘膜结核，颌骨、颧骨结核，面颈部放线菌病，颌骨放射性骨髓炎，砷、磷引起的颌骨骨髓炎，颜面部疖、痈，面颈部淋巴结炎，坏疽性口炎（走马疳）等。智齿冠周炎口腔颌面部常见的炎症。智齿可部分位于牙龈软组织内，全部萌出前，在牙冠与龈之间形成一间隙，称龈袋，龈袋内易存留食物、细菌，当人体抵抗力降低时即可发病。表现局部疼痛、肿胀，张口困难，颌下淋巴结肿大，发热等。颌面部骨组织的炎症包括感染性的、化学性的、物理性的。最常见的是牙病引起的化脓性颌骨骨髓炎，以下颌骨为多见，近年来随着医学的发展，发病率有所降低。放射线应用普及后，物理因子所致的放射性骨髓炎有所增加。用砷杀死牙髓时，偶尔不慎置于牙龈上，可引起牙龈、牙槽骨坏死；有关工厂尚可见磷中毒引起的骨坏死，因为磷蒸气溶解于唾液中，引起牙龈及牙槽骨的炎症，也易诱发后牙牙颈部的龋，致牙折断。特异性感染中以结核较多见。放线菌病在腮腺嚼肌区多见，特点是该区域有多数窦道，此起彼伏，形成多数瘘管，经久不愈，软组织成板状，触之坚硬，但很少引起骨质破坏。软组织炎症最多见的是牙槽脓肿扩散形成的蜂窝组织炎。因口腔颌面的筋膜分隔成多个间隙，炎症常限于某个或数个间隙，故又称间隙感染。其中口底蜂窝组织炎即包括口底多个间隙感染，除一般化脓性者外，可有腐败坏死性者，病原菌以厌氧菌、腐败坏死性菌为主，主要在口底肌肉深层引起广泛性组织坏死、溶解，很少出血，组织内存积的不是脓液而是有臭味的液体，肌肉呈棕黑色，组织内还可以有气泡。口底凝固坏死性蜂窝组织炎较常见于儿童，多在麻疹、肺炎或中毒性肠炎之后发生。金黄色葡萄球菌是致病菌。由于在炎症灶中心有血管壁破坏，所以表现出血与动脉栓塞并形成颜色灰暗或深褐色甚至黑色的凝固坏死组织块，坏死病变只累及皮肤、皮下浅筋膜，达深筋膜。口腔颌面部的间隙因能上达颅底，下通纵隔，故可引起严重并发症如脑脓肿、纵隔炎（见图），并危及生命，必须及早发现并治疗。另一颜面软组织炎症是疖、痈，常发生于上、下唇，颜面疖、痈切忌挤压，因面前静脉或少或无瓣膜，挤压可使炎症扩散，沿静脉逆流入颅内，引起严重并发症──海绵窦栓塞而使病人死亡。肿瘤与囊肿发生于身体其他部位的肿瘤亦可见于颌面部。牙源性肿瘤原发于颌面部，在牙齿发育过程中形成。良性的有造釉细胞瘤、牙源性腺样瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙源性钙化囊肿、真性牙骨质瘤、牙源性纤维瘤、牙源性粘液瘤、复合牙瘤、组合牙瘤。恶性的有造釉细胞癌、造釉细胞纤维肉瘤。造釉细胞瘤是最常见的牙源性肿瘤，多由造牙上皮发展而来，肿瘤大小不等，可为实性、囊性或混合性，囊腔内含棕黄色液体，多见于青壮年，多发生于下颌角及升支部，表现为无痛、渐进性颌骨膨大。X射线表现为多房、单房、蜂窝型三种，治疗多用颌骨截除术。一般组织来源的肿瘤良性的有乳头状瘤、唾液腺混合瘤、纤维瘤、脂肪瘤、粘液瘤、软骨瘤、骨瘤、纤维骨瘤、血管瘤、淋巴管瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、肌母细胞瘤等。恶性的有鳞状细胞癌、基底细胞癌、腺癌、腺样囊性癌、乳头状囊腺癌、粘液表皮样癌、纤维肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、浆细胞骨髓瘤、黑色素瘤、神经纤维肉瘤、横纹肌肉瘤等。囊肿牙源性囊肿有根端囊肿、含牙囊肿、角化囊肿。发育异常的囊肿有正中囊肿、鼻腭囊肿、球状上颌囊肿、鼻唇囊肿、甲状腺舌间囊肿、皮样囊肿、腮裂囊肿。滞留囊肿有舌下腺囊肿、粘液囊肿。根端囊肿发生自根端部的牙周膜，由于慢性炎症刺激引起上皮增生，中心部位液化而形成。含牙囊肿由牙胚发育期的造釉器所形成。若在牙齿硬组织形成之前已发生，则囊内可不含牙；在牙齿硬组织基本形成之后发生囊肿，则含有各个发育不同时期的牙齿。有一种独特的囊肿──牙源性角化囊肿，囊壁有角化，其中并有小子囊形成（囊壁内又有小囊），上、下颌骨内有多处发生，可有遗传性，术后容易复发，并可发生癌变。面裂囊肿是在颜面发育过程中，面突融合线内残余的上皮组织演化而成的，因发生部位不同而有不同的名称。中枢癌在骨中央发生的上皮性肿瘤。颌骨组织与全身其他骨骼一样，本由中胚叶发育而来，但颌骨内能发生来自外胚叶的上皮性肿瘤──癌。这是因为在牙齿发育时，口腔上皮下陷入颌骨组织中，在这些上皮中癌可能发生，所以颌骨为全身骨骼中唯一能发生中枢原发癌（非转移性）的骨骼。外伤包括牙脱臼，牙折断，牙槽骨骨折，上下颌骨、颧骨、颧弓、鼻骨骨折，颜面软组织外伤及口腔颌面部火器烧伤等。治疗时应注意面部美容，使用小针细线，尽量使疤痕不明显；更主要的是恢复咀嚼功能，保持咬关系（即原来上、下牙的对合关系）。畸形有面裂（见唇裂、腭裂）、上颌前突、上颌后缩、下颌前突、下颌后缩、偏斜畸形等。治疗需口腔颌面外科与正畸科的协作，以保持外形美观及咀嚼功能良好。肿瘤切除后，颜面软、硬组织缺损畸形应用各种皮瓣修复。所用皮瓣如肌皮瓣、岛状皮瓣以及近年来应用的游离复合瓣。神经疾病常见的有原发性三叉神经痛，病因不明，表现为该神经分布区突然阵发性剧烈疼痛，持续数秒至数分钟后突然停止，间歇期无异常感觉。随着疾病的发展，疼痛时间延长，间歇期缩短。病程可长达数月至数十年。治疗为对症处理，如普鲁卡因封闭、口服苯妥英钠、维生素B12肌注等。若无效，再用破坏性治疗，如用酒精注射于神经干附近、神经末端撕脱术、颅内三叉神经感觉根切断术等，但都难免复发。目前通用的有效治疗方法是显微血管减压术，第四军医大学唐都医院功能神经外科运用该方法已经治愈了上千例三叉神经痛病人，有效治愈率高达98%以上。贝尔氏面瘫（见面神经麻痹）病因不明，部分患者在着凉或头面部受冷风吹拂后，面神经局部营养神经的血管发生痉挛或茎乳突孔内的骨膜炎使面神经肿胀、受压或血循环障碍而致，患侧表情肌轻瘫或全瘫。治疗可采用局部保暖、针刺、维生素B12患侧神经干处封闭和理疗等方法，绝大多数病例可以恢复。

王学廉

基础外科手术器械

基础外科手术器械手术刀柄和刀片、皮片刀、疣体剥离刀、柳叶刀、铲刀、剃毛刀、皮屑刮刀、挑刀、锋刀、修脚刀、修甲刀、解剖刀6801基础外科手术器械序号名称品名举例管理类别国家局文件号(分类界定)-1医用缝合针(不带线)Ⅱ-2基础外科用刀手术刀柄和刀片、皮片刀、疣体剥离刀、柳叶刀、铲刀、剃毛刀、皮屑刮刀、挑刀、锋刀、修脚刀、修甲刀、解剖刀Ⅰ-3基础外科用剪普通手术剪、组织剪、综合组织剪、拆线剪、石膏剪、解剖剪、纱布绷带剪、教育用手术剪Ⅰ-4基础外科用钳普通止血钳、小血管止血钳、蚊式止血钳、组织钳、硬质合金镶片持针钳、普通持针钳、创夹缝拆钳、皮肤轧钳、子弹钳、纱布剥离钳、海绵钳、帕巾钳、皮管钳、器械钳Ⅰ-5基础外科用镊夹小血管镊、无损伤镊、组织镊、整形镊、持针镊、保健镊（简易镊）、拔毛镊、帕巾镊、敷料镊、解剖镊、止血夹Ⅰ-6基础外科用针、钩动脉瘤针、探针、推毛针、植毛针、挑针、教学用直尖针、静脉拉钩、创口钩、扁平拉钩、双头拉钩、皮肤拉钩、解剖钩Ⅰ-7基础外科其它器械刀片夹持器、麻醉口罩、麻醉开口器、照明吸引器头、粉刺取出器、黑头粉刺压出器、皮肤刮匙、皮肤套刮器、皮肤刮划测检器、皮肤检查尺、皮肤组织钻孔器、开口器、卷棉子Ⅰ-8刀头清洁片、电极清洁片均由氧化铝层、聚酯层、双面胶和纸质衬垫等组成。刀头清洁片用于清洁电外科手术刀笔刀头，电极清洁片用于清洁电外科手术电极。若本产品用于外科手术中，应为无菌产品，作为Ⅱ类医疗器械管理；否则作为I类医疗器械管理。国食药监械[2008]251号-9头皮夹子系统Ⅱ国食药监械[2008]251号-10手术用体表标记笔Ⅰ国食药监械[2008]115号膝关节手术工Ⅰ国食药监械[2007]71号显微持针器Ⅰ国食药监械[2007]93号拆钉钳Ⅰ国食药监械[2007]313号手术辅助钛夹Ⅰ国食药监械[2003]182号塑型针Ⅰ国食药监械[2003]310号Y型连接器Ⅰ国食药监械[2003]310号扭转器Ⅰ国食药监械[2003]310号可重复使用活检器Ⅰ国食药监械[2004]321号口角拉钩Ⅰ国食药监械[2004]616号立体固定系统Ⅰ国食药监械[2004]616号测瓣器Ⅰ国食药监械[2004]616号阴茎增长器Ⅲ国食药监械[2005]154号6802显微外科手术器械序号名称品名举例管理类别-1显微外科用刀、凿显微喉刀Ⅰ-2显微外科用剪显微剪、显微枪形手术剪、显微组织剪Ⅰ-3显微外科用钳显微枪形麦粒钳、显微喉钳、显微持针钳Ⅰ-4显微外科用镊、夹显微镊、显微持针镊、显微止血夹Ⅰ-5显微外科用针、钩显微耳针、显微喉针、显微耳钩、显微喉钩Ⅰ-6显微外科用其他器械显微合拢器Ⅰ显微外科手术器械套装Ⅱ国食药监械[2008]115号6803神经外科手术器械序号名称品名举例管理类别-1神经外科脑内用刀脑神经刀、可拆卸式脑膜刀、脑神经刀、脑膜刀Ⅱ-2神经外科脑内用钳肿瘤摘除钳、脑组织咬除钳Ⅱ银夹钳、U型夹钳、动脉瘤夹钳Ⅰ-3神经外科脑内用镊脑膜镊、垂体瘤镊、肿瘤夹持镊Ⅱ-4神经外科脑内用钩、刮脑膜钩、脑膜拉钩、神经钩、神经根拉钩、交感神经钩、脑刮匙、脑垂体刮匙Ⅱ-5神经外科脑内用其他器械脑活检抽吸器、脑膜剥离器Ⅱ脑吸引器、后颅凹牵开器、手摇颅骨钻、脑打针锤、脑压板Ⅰ6804眼科手术器械序号名称品名举例管理类别-2眼科手术用剪角膜剪、眼用手术剪、眼用组织剪Ⅰ-3眼科手术用钳晶体植入钳、环状组织钳Ⅰ-4眼科手术用镊、夹角膜镊、眼用镊、眼用结扎镊Ⅰ-5眼科手术用钩、针眼用钩针Ⅰ-6眼科手术用其他器械玻璃体切割器Ⅲ眼用板铲、眼用固定环、开睑器人工晶体植入系统Ⅲ国食药监械[2007]597号二氧化碳眼科冷冻治疗仪Ⅱ国食药监械[2003]310号白内障超声乳化系统用负压导管Ⅱ国食药监械[2004]385号角膜刀Ⅰ国食药监械[2004]616号一次性使用眼科手术用刀Ⅱ国食药监械[2005]60号一次性使用眼科手术用镊/钩Ⅱ国食药监械[2005]60号一次性使用眼科手术用开睑器Ⅰ国食药监械[2005]60号一次性使用眼科手术用操纵器Ⅰ国食药监械[2005]60号一次性使用泪点扩张器及泪道探针Ⅰ国食药监械[2005]60号眼罩Ⅱ国食药监械[2005]60号器械手柄Ⅰ国食药监械[2005]60号滑片Ⅱ国食药监械[2005]60号泪腺球囊导管Ⅱ国食药监械[2005]60号眼科注吸仪Ⅱ国食药监械[2005]236号手术管件Ⅰ国食药监械[2005]410号固定器械Ⅰ国食药监械[2005]410号眼内异物去除器械Ⅰ国食药监械[2005]410号6805耳鼻喉科手术器械序号名称品名举例管理类别-1耳鼻喉科用刀、凿耳鼓膜刀、鼻粘膜刀、扁桃体刀、酒渣鼻切割刀、鼻骨凿、乳突平（园）骨凿、上颌窦对孔凿、耳用骨凿Ⅰ-2耳鼻喉科用剪扁桃体剪、甲状腺剪、喉头剪、中耳剪、鼻剪Ⅰ-3耳鼻喉科用钳扁桃体止血钳、枪式间接喉钳、筛窦钳、耳钳、双关节鼻中隔咬骨钳、甲状腺三爪钳、鼻咽活体取样钳Ⅰ-4耳鼻喉科用镊、夹喉用敷料镊、耳用膝状镊、鼻用枪状镊、扁桃体止血夹Ⅰ-5耳鼻喉科用钩、针喉部微型手术钩、耳用探针、双头鼓式探针、扁桃体拉钩、鼻腔拉钩Ⅰ-6耳鼻喉科用其他器械扁桃体吸引管、乳突吸引管、乳突牵开器、麻醉咽喉镜、支撑喉镜、耳单头（双头）刮匙、音叉、鼻镜Ⅰ鼻腔撑开器、扩张器、扩张套管Ⅰ国食药监械[2007]93号鼻蝶创口吸引器、吸引管Ⅰ国食药监械[2007]93号神经解剖钳Ⅰ国食药监械[2007]93号抗过敏凝胶(不含药)Ⅱ国食药监械[2005]236号6806口腔科手术器械序号名称品名举例管理类别-1口腔用刀、凿牙龈刀、水门调刀、粘固粉调刀、银汞雕刻刀、牙骨凿、阻生牙骨凿、牙釉凿Ⅰ-2口腔用剪牙龈剪、全冠剪Ⅰ-3口腔用钳拔牙钳、切断牙钳、牙槽咬骨钳、舌钳、扩大钳Ⅰ-4口腔用镊、夹残根镊、牙用镊、长镊、成形片夹Ⅰ-5口腔用钩、针牙探针、脓肿探针、牙周袋探针Ⅰ-6口腔用其它器械牙挺、丁字形牙挺、牙根尖挺、牙用锉、牙骨锤、牙刮匙、根管充填器、牙骨膜分离器、牙龈分离器、洁治器、刮治器、剔挖器、研光器、粘固粉充填器、银汞合金充填器、去冠器、口镜、拔髓针柄、水枪头、热气枪头、吹火管、咬合器、印模托盘、汞合金输送器、磨牙带环就位器、结扎杆、带环推子、弓丝成型器、测量器Ⅰ种植窝洞制备工具Ⅰ国食药监械[2007]93号根管锉针Ⅰ国食药监械[2007]313号牙龈炎冲洗器Ⅰ国食药监械[2004]321号一次性牙科冲洗针Ⅱ国食药监械[2004]433号6807胸腔心血管外科手术器械序号名称品名举例管理类别-1胸腔心血管外科用刀胸骨刀Ⅰ-2胸腔心血管外科用剪心脏手术剪、胸骨剪、肋骨剪Ⅰ-3胸腔心血管外科用钳心内膜心肌活组织钳、心房侧壁钳、主动脉侧壁钳、主动脉阻断钳、主动脉止血钳、主动脉游离钳、无损伤肺动脉止血钳、无损伤动脉止血钳、无损伤动脉导管钳、动脉侧壁钳、动脉阻断钳、静脉阻断钳、腔静脉钳、腔静脉游离钳、主肺动脉钳Ⅱ心房持针钳、胸腔止血钳、胸腔组织钳、三角肺叶钳、结扎钳、双关节肋骨咬骨钳Ⅰ-4胸腔心血管外科用镊、夹大隐静脉镊、心房止血器、心耳止血器、凹凸齿止血夹Ⅱ胸腔镊、胸腔组织镊、肺组织镊Ⅰ-5胸腔心血管外科用钩、针心房（心室）拉钩、二尖瓣膜拉钩、排气针Ⅰ-6胸腔心血管外科用其他器械血管打洞钳（器）、心房打洞器、二尖瓣扩张器Ⅱ血管扩张器、血管牵开器、胸骨手钻、双头剥离匙、肋骨骨膜剥离子、内膜剥离器Ⅰ-7胸腔心血管外科用吸引器心内吸引器（头）、左房引流管、冠状动脉吸引器、冠状动脉灌注器、大隐静脉冲洗管、静脉撑开器、短柄吸引器（头）Ⅱ血管吻合器Ⅲ国食药监械[2004]84号6808腹部外科手术器械序号名称品名举例管理类别-2腹部外科用剪胃内手术剪、直角剪Ⅰ-3腹部外科用钳胆石钳、脾蒂钳、腹膜钳、胃组织取样钳Ⅰ-4腹部外科用钩、针胆道拉钩、双头腹壁拉钩、阑尾拉钩、气腹针Ⅰ-6腹部外科用其他器械荷包成型器、压肠板、单（双）胆石匙、胆道探条、腹壁固定牵开器消化道吻合夹Ⅱ国食药监械[2007]403号食道、肠道吻合器Ⅱ国食药监械[2004]84号医用多环套扎器Ⅱ国食药监械[2005]60号6809泌尿肛肠外科手术器械序号名称品名举例管理类别-2泌尿肛肠科用剪肠剪、膀胱切除剪、前列腺剪Ⅰ-3泌尿肛肠科用钳血管阻断钳、骼血管阻断钳、骼静脉侧壁钳Ⅱ肾蒂钳、肠钳、直肠活体取样钳、膀胱肿瘤匙钳、膀胱颈钳、痔核钳Ⅰ-5泌尿肛肠科用钩、针膀胱拉钩、前列腺拉钩、肛门探针Ⅰ-6泌尿肛肠科用其他器械尿道扩张器、肛门镜、阴茎夹Ⅰ套扎器Ⅱ国食药监械[2007]313号肛肠手术用多功能小针刀Ⅱ国食药监械[2004]53号弯头负压吸力式套扎枪Ⅱ国食药监械[2004]53号排便清肠器Ⅰ国食药监械[2004]53号J型导尿管Ⅱ国食药监械[2004]385号6810矫形外科（骨科）手术器械序号名称品名举例管理类别-1矫形（骨科）外科用刀、锥椎管铲刀、椎管锉刀、手锥Ⅱ丝锥、髓腔铰刀、加压螺纹钉铰刀、截断刀、截骨刀、胫骨切刀、石膏刀、胫骨切割器、髋关节成型凹凸钻、钻头、铰孔钻、手枪式手摇骨钻Ⅰ-2矫形（骨科）外科用剪双关节棘突骨剪、双关节咬骨剪、骨剪、膝关节韧带手术剪、石膏剪、钢丝剪Ⅰ-3矫形（骨科）外科用钳颈椎咬骨钳、颈椎双关节咬骨钳、脊柱侧弯矫正钳、髓核钳、椎板咬骨钳、弯头平口棘突骨钳、枪形咬骨钳Ⅱ膝关节息肉钳、咬骨钳、持骨钳、腐骨钳、复位钳、持钉钳、持板钳、持棒钳、持钩钳、螺杆夹持钳、撑开钳、压缩钳、枪形取样钳、骨克丝钳、钢板弯曲钳、钢丝钳Ⅰ-4矫形（骨科）外科用锯、凿、锉环锯、腰椎用梯形骨凿、椎间盘手术用环锯、C－D椎板剥离器、颈椎测深凿、颈椎直角骨凿、椎板骨凿、椎体骨凿、椎体前方剥离器Ⅱ弓锯、指锯、骨锯、小园刮凿、丁字凿、骨锉、弧形凿、髋关节成型凿、石膏锯、梯形铲、肘关节肱骨成型骨凿、髓腔锉、椎管锉、骨凿、座导凿Ⅰ-5矫形（骨科）外科用钩、针单侧椎板拉钩、半月板钩、下肢截断拉钩、骨钩、颈椎拉钩、颈前路深部缝合针、骨牵引针、加压螺纹钉导引针Ⅰ-6矫形（骨科）外科用刮颈椎刮匙、可变神经剥离子

鼻腔恶性肿瘤的早期发现与鉴别诊断...

知否，知否（系列3）：鼻腔恶性肿瘤的早期发现与鉴别诊断---“NBI一招制胜”倪晓光中国医学科学院肿瘤医院内镜科倪晓光中国医学科学院肿瘤医院内镜科【解剖】鼻是人体重要的呼吸、嗅觉器官，分成外鼻（externalnose）、鼻腔（nasalcavity）和鼻窦（paranasalsinus）三部分。外鼻位于面部正中间，后方为鼻腔。鼻腔的上方、上后方和两侧共有四对鼻窦，分别为上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。鼻腔前起于前鼻孔，后止于后鼻孔，由鼻中隔分成左、右不完全对称的两半。每侧鼻腔通常分为鼻前庭和固有鼻腔两部分，一般所指的鼻腔是指固有鼻腔。鼻腔外侧壁是鼻解剖结构中最为复杂的区域，也和鼻窦炎的发病有密切关系，自上而下有三个鼻甲突向鼻腔，分别称上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲（图1）。三个鼻甲的外下方各有一裂隙样空间，分别称上鼻道、中鼻道和下鼻道，各鼻甲与鼻中隔之间的共同狭窄腔称总鼻道（commonmeatus）。图1鼻腔外侧壁结构示意图和鼻内镜观察所见A：鼻腔外侧壁刨面示意图；B：右侧鼻腔前鼻孔，可见鼻前庭区以及下鼻甲和中鼻甲；C：右侧固有鼻腔，可见下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔结构；D：右侧鼻腔中鼻甲及中鼻道，上鼻甲在鼻咽镜检查中很难看到；E：右侧鼻腔中鼻甲及中鼻道，可见钩突位置【鼻腔肿瘤概述】鼻腔及鼻窦恶性肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1%~2%，约占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的20%。好发于40~70岁人群，男性较女性多见。由于鼻侧壁、上颌窦和筛窦互相邻接，除早期癌外，通常很难区分肿瘤的原发位置，文献报道鼻腔鼻窦恶性肿瘤好发于上颌窦（60%~70%），其次为鼻腔（20%~30%）、筛窦（10%~15%），而蝶窦及额窦较少侵及（<5%）。目前有关鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的病因还不十分明确，吸烟，长期暴露于木屑、工业粉尘、重金属（如镍、铬等）、石棉以及甲醛等可能是该病的致病因素。有报道称吸烟可增加患鳞状细胞癌的风险，家具、皮革、纺织等行业的从业人员致癌的危险性可增加20~100倍。【鼻腔肿瘤病理】鼻腔恶性肿瘤以上皮源性的癌为多见，其中以鳞状细胞癌最多见，约占上皮来源肿瘤的60%~70%，其它为腺癌、腺样囊性癌、未分化癌、基底细胞癌等。非上皮源性的有坏死性肉芽肿、淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤及其他肉瘤等。鼻窦恶性肿瘤最常发生在上颌窦，病理以鳞状细胞癌为主。筛窦恶性肿瘤的发病率低于上颌窦，与上颌窦恶性肿瘤不同的是，腺癌多发生于筛窦，其他类型有鳞癌、黑色素瘤、内翻性乳头状瘤癌变、嗅神经母细胞瘤、淋巴瘤等。筛窦恶性肿瘤既有原发于筛窦者，又有由鼻腔上颌窦及邻近鼻窦扩展而来者，临床常见为后者。额窦及蝶窦肿瘤甚少，以鳞癌为主。【鼻腔肿瘤临床表现】临床症状的产生随肿瘤的部位、侵犯范围及组织破坏程度不同而有差异。主要分为肿瘤占位产生的挤压堵塞症状和侵犯破坏产生的神经功能障碍两类，原发于不同部位的肿瘤，其初发的临床表现可能有些区别。鼻出血、鼻塞和鼻腔肿物是鼻腔癌的三大症状。早期常仅有单侧鼻塞、鼻出血等症状，鼻出血常频繁发生，出血量并不多，可仅表现为鼻涕带血，容易被忽略或误诊。随着病变的发展，可出现面鼻部麻木感，胀满感，顽固性头痛，进行性持续性单侧鼻塞，流血性涕及嗅觉障碍等，有时患者可自诉发现鼻腔肿物或发现鼻外形改变。随着病变发展，可伴有感染，肿瘤溃烂，出现有恶臭的血性脓涕，反复大量鼻出血。位于上颌窦顶部的肿瘤，容易侵犯眶下神经而发生面颊部疼痛和麻木感，位于上颌窦底部的肿瘤，向下侵及牙槽，影响磨牙，可发生疼痛松动。常误诊为牙病，但拔牙后症状依旧。筛窦肿瘤较多引起眼部症状，主要由于肿瘤突破与眶间隔的纸样板，侵入眼眶，使眼球向外、前、下移位，也有出现向上移位，并可发生复视。【鼻腔良恶性肿瘤的鉴别】鼻腔息肉是最常见的一种鼻腔良性病变，鼻腔内翻性乳头状瘤是鼻腔内最常见的一种具有恶性潜能的肿瘤性病变，易发生癌变，二者之间如何准确鉴别对指导临床治疗具有重要的意义。我们发现临床上常见的鼻腔鳞癌、鼻腔内翻性乳头状瘤及鼻腔息肉在窄带成像（narrowbandimaging,NBI）内镜下的表现有明显的不同，可以通过NBI内镜进行鉴别。鼻腔息肉样病变，NBI模式下未见异常的微血管——上皮内乳头状样毛细血袢（intraepithelialpapillarycapillaryloop，IPCL）出现，病变表面的血管纹理基本和正常黏膜相似（图2）。鼻腔内翻性乳头状瘤，可出现IPCL异常扩张，表现为明显的大斑点（图3）。当内翻性乳头状瘤癌变后，IPCL扩张更加明显，斑点增大，可出现部分斑点之间相连呈串珠样表现（图4），继续进展成晚期的鼻腔鳞癌时，IPCL进一步扭曲扩张，表现为蚯蚓型或蛇形（图5），与鼻咽癌的表现相似。病例1：鼻腔息肉表现图2鼻腔息肉NBI内镜下表现【患者男71岁，主诉：鼻腔不适感1年余。鼻腔镜检查发现右侧鼻腔中鼻道有半透明息肉状新生物，黏膜光滑、略充血，表面血管网清晰。NBI模式下可见黏膜表面基本正常的血管纹理，未见IPCL异常扩张，活检病理：鼻腔息肉。CT提示病变来着右侧上颌窦】病例2：鼻腔内翻性乳头状瘤表现图3鼻腔内翻性乳头状瘤NBI内镜下表现【患者男55岁，主诉：左侧鼻塞不适半年余。鼻腔镜检查可见左侧鼻腔内有息肉样新生物，遮盖中鼻甲，黏膜充血，表面不平整。NBI模式下可见肿物表面的IPCL扩张呈斑点状。术后病理：左侧鼻腔内翻性乳头状瘤。CT提示病变来着左侧上颌窦】病例3：鼻腔早期癌表现图4鼻腔鳞癌（早期）NBI内镜下表现【患者男69岁，主诉：右侧鼻塞伴有出血近半年。鼻腔镜检查可见右侧鼻腔鼻道内有息肉样病变，遮盖中鼻甲，黏膜略充血，表面大致平整。NBI模式下可见肿物表面有明显扩张的微血管，IPCL表现为斑点状，部分斑点串联成串珠状，活检病理为原位癌，术后病理为鳞癌。CT提示病变来着右侧上颌窦】病例4：鼻腔晚期癌表现图5鼻腔鳞癌（晚期）NBI内镜下表现【患者男47岁，主诉：流鼻血半年，嗅觉丧失3个月。鼻腔镜检查可见双侧鼻腔中鼻甲内侧筛窦方向可见菜花样肿物，鼻甲及鼻中隔黏膜尚光滑。NBI模式下可见肿物表面的IPCL扩张扭曲成蛇形或蚯蚓型。CT提示病变来自筛窦，活检病理低分化鳞癌】

倪晓光

第八版分期口腔癌唇癌：：大变样大变样：深度，淋巴结外侵...

第八版美国癌症联合委员会唇与口腔肿瘤TNM分期更新解读2018-1-1711:01 来源：中华口腔医学杂志作者：丁洁韩伟孙国文阅读量：8553 2016年10月，美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）和国际抗癌联盟共同更新并发布了肿瘤TNM分期第8版，依据惯例同时出版了第8版《AJCC肿瘤分期手册》（简称"手册"）并进行解读，该版指南将于2018年1月1日开始实施。AJCC肿瘤TNM分期系统自1977年第1版手册问世以来，经历多次改版和数十年临床应用已被各国医务人员、研究者及肿瘤登记机构广泛采纳，成为适用于各学科恶性肿瘤分期的"共识性语言"。北京大学肿瘤医院放疗科徐刚 2012年全球唇和口腔癌发病300400例，死亡145400例。我国的发病率虽不算高，但由于人口基数大，患者人数也十分庞大。目前，唇和口腔癌的治疗手段主要包括手术治疗、放疗和化疗。早期患者以手术治疗为主，晚期则提倡综合序列治疗。因此，准确的TNM分期对唇和口腔癌患者治疗策略的制定及治疗方案的选择具有重要的指导意义。第8版分期对整个头颈部肿瘤做了较大变动，其中唇与口腔章节不仅将面部皮肤肿瘤、口腔恶性黑色素细胞瘤和口腔骨和软组织肿瘤另设章节讨论，而且对口腔癌的T、N分期指标做了较大改动。其验证数据主要来源于2家医院收集的1985至2012年间唇和口腔肿瘤患者数据库，包括美国的纪念斯隆凯特林癌症中心（MemorialSloanKetteringCancerCenter，MSKCC）的1119例患者数据，其中位随访时间51.02个月，中位年龄60岁，男性占57%；以及加拿大多伦多的玛格丽特公主医院（PrincessMargaretHospital，PMH）的669例患者数据，其中位随访时间37.11个月，中位年龄61岁，男性占63%。这些数据为分期的可靠性提供了保证。第8版唇和口腔癌TNM肿瘤分期的发布必将对口腔颌面部肿瘤的影像、病理、外科和肿瘤科诊治策略的选择产生较大影响。现对AJCC第8版手册唇和口腔癌章节进行解读，并结合临床经验及相关文献，将第8版内容的精要和细节呈现给读者。 1.主要变化（1）浸润深度（depthofinvasion，DOI）的应用：第8版手册唇与口腔章节中明确归纳了此版的两大更新，第1个重大更新是T分期结合了肿瘤DOI，这也是头颈部肿瘤中唯一使用DOI评判T分期的章节。DOI并非肿瘤厚度，手册中针对DOI的概念已给出详细的临床和病理评估方法。在以往分期中，T分期的评判主要依据肿瘤最大径，然而20世纪80年代中期Spiro等已开始注意到口腔癌肿块增厚提示更差的预后。随后，对厚度的测量又逐渐被DOI测量替代。大量文献支持DOI测量对预后评价的重要性。最终，该观点被写入第8版TNM分期中。另外，手册中反复强调，无论在临床还是病理评价中如存在疑问，应采取分级较低（或深度较浅）的T分期，避免分级过度。（2）淋巴结外侵犯（extranodalextension，ENE）的应用：第2个重大更新是在整个头颈部肿瘤分期中，除人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）相关的口咽癌和EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）相关的鼻咽癌章节外，其他章节中N分期均结合ENE这一指标，唇和口腔章节也不例外。美国病理学会将ENE定义为淋巴结转移性肿瘤的进一步扩张，即局限在淋巴结内的肿瘤，穿透淋巴结包膜浸润周围结缔组织，伴或不伴间质反应。在文献中报道的同义词还包括淋巴结包膜外播散（extracapsularspread）、淋巴结包膜外侵犯（extracapsularextension）、淋巴结外累及（extranodalinvolvement）等，大部分数据支持ENE是一个导致预后不良的因素。根据判断方法不同，ENE又分为病理与临床ENE。病理ENE主要依据术后标本的组织学改变，直接观察肿瘤细胞是否穿透淋巴结包膜；临床ENE是指根据临床症状和影像学资料判断ENE阳性或阴性。与病理ENE相比，临床ENE特异性较低，因此，临床判断肿瘤ENE（+）时，需依赖相当可靠的临床或影像学证据（例如：多发结节、皮肤侵犯、浸润肌肉相邻结构，或颅神经、臂丛神经、交感神经、膈神经浸润或功能障碍），如存疑问则均判定为ENE（-），以避免分期过度。（3）头颈部淋巴结转移伴原发灶不明的肿瘤分期：第8版AJCC分期中还增加了头颈部淋巴结转移伴原发灶不明肿瘤的章节。该章节分期适用于颈部淋巴结出现鳞状细胞癌转移，但未查找到原发灶的患者。该章节为此类患者的预后评价和诊治策略选择提供了参考。由于原发灶不明，其T分期均为T0，而N分期的分类方法与唇和口腔肿瘤N分期相同。临床中该类患者并不少见，因此该章节的设立也应引起广大口腔颌面外科医师的注意。 2.具体变化（1）适用范围和总原则：第8版AJCC分期中唇和口腔章节明确提出该TNM分级系统适用于起源于唇和口腔上皮及小唾液腺的肿瘤。口腔部位起源于淋巴、软组织、骨和软骨的非上皮性肿瘤、黏膜黑色素瘤、唇部皮肤鳞状细胞癌不适用于此分级系统；另外，三大唾液腺肿瘤依旧按相应章节分期，而神经内分泌肿瘤在此处未涉及。唇和口腔肿瘤的TNM分期有临床和病理分期的区分，虽然病理分期相对准确，但必须依据术后标本。因此，无法接受手术者不能参照病理分期，此时临床分期可提供参考。书写时应加不同前缀鉴别，例如影像学发现患者有远处转移则计为cM1，病理学证实的远处转移计为pM1。从表1中可见，肿瘤T分期的临床和病理标准并无差别，差别主要集中在N分期。第8版TNM分期中对颈部淋巴结出现转移而原发灶未明的患者设立了单独章节，其适用范围仅限转移至颈部淋巴结的鳞状细胞癌或唾液腺起源的恶性上皮性肿瘤，不包括HPV相关的口咽癌、EBV相关的鼻咽癌、恶性黑色素瘤、甲状腺癌以及肉瘤转移至颈部。值得注意的是，HPV相关的口咽癌或EBV相关的鼻咽癌出现淋巴结转移，即使原发灶不明，也应放在相应章节中进行分期。这也提示如临床遇到此类患者，应进行相应HPV（如p16免疫组化等）以及EBV（如EB病毒编码RNA原位杂交等）检测明确肿瘤的发病原因。（2）T1~T3的评估涉及DOI测量：对于T1~T3的分级，不仅需参考肿瘤最大径，同时还需参考肿瘤DOI数值。如表1所示，对于无其他邻近组织侵犯者，肿瘤最大径≤2cm且DOI≤5mm者为T1；满足最大径>4cm或DOI>10mm任一条件者为T3；其余为T2。第7版分期中，T1~T3仅依据肿瘤最大径进行分级，没有DOI的参与。第8版分期的主要依据包括：①Ebrahimi等统计了11个中心3149例术后口腔鳞状细胞癌患者DOI对预后的影响，结果提示该组患者平均DOI为12.9mm，中位DOI为10.0mm。DOI显著影响了患者的总生存率，并推荐只用5和10mm作为T分期的阈值，以完善AJCC的口腔肿瘤TNM分期。②编者根据MSKCC和PMH共计1788例患者的临床数据进行验证，发现其T1~T4患者5年生存率分别达41.7%（179/429）、33.7%（190/563）、31.9%（120/376）和19.5%（82/420），区分度较明显。病理评估：手册中还详细介绍了病理学评估DOI的方法，首先需参考肿瘤周围正常上皮组织的位置，找到周围鳞状上皮基底膜的水平线或连接线，测量肿瘤浸润最深点与该水平线的垂直距离，即DOI。浸润最深点需依据实际情况，可以是纤维组织、横纹肌组织和骨组织。测量工具可选择显微镜标尺，也可以在玻片上直接测量。DOI不同于肿瘤厚度，对于外生型肿瘤，DOI评估忽略外生性部分；相反对于溃疡型肿瘤，DOI测量可能会增加部分由于肿瘤向下凹陷而缺少的距离。临床评估：临床评估主要依靠触诊和影像，影像学观察到的周围骨皮质侵犯也应加入DOI的评判，尤其是肿瘤穿透骨皮质浸润骨髓者。患者吞咽困难提示肿瘤侵犯口腔结构导致功能丧失；出现流涎或无法吞咽液体等均提示肿瘤存在明显的DOI；无痛性牙关紧闭同样提示肿瘤具有很深的浸润性病变；唇部或牙齿麻木通常与神经侵犯有关。具体的浸润深度则依靠触诊和影像学测量，如有疑问均应判定为较低的T分期，避免分期过度。（3）T4分期的变更：判定T4分期的标准依然是肿瘤浸润邻近的其他组织，并根据程度分为T4a和T4b，与第7版分期相同。区别是口腔肿瘤侵犯外附肌（包括颏舌肌、舌骨、腭舌肌）和茎突不再作为T4a分期的评判标准。其主要原因是依据浸润深度已能对此类肿瘤准确分期，另外无论在临床还是病理工作中，评判外附肌侵犯均较困难。另一个改变则是强调侵犯浅表骨/牙槽骨的牙龈原发肿瘤不足以将其分类至T4a，而应按前述肿瘤大小和DOI的评级方法。T4b分期内容与第7版相比没有变化。（4）N分期变更： N分期是针对区域淋巴结转移情况进行分期，手册中对区域淋巴结给出了明确定义，除传统上从上向下划分的7个区域颈部淋巴结外，枕骨下淋巴结、咽后淋巴结、咽旁淋巴结、颊肌（面部）淋巴结、耳前淋巴结、腮腺周围和腮腺内淋巴结也被界定为区域淋巴结。除此之外的淋巴结转移，均应计为M1。关于唇和口腔肿瘤患者颈部淋巴结清扫的最小数目，也是临床医师和研究者关注的热点。Ebrahimi等对1567例资料完整的cN0口腔癌患者进行随访，发现清扫淋巴结数≥18的患者无复发生存率及总生存率均显著优于清扫淋巴结数<18的患者。在第8版分期中，编者推荐选择性颈部淋巴结清扫应≥10个淋巴结，而标准的颈部淋巴结清扫则应≥15个淋巴结。由此可见，标准淋巴结清扫对肿瘤患者生存率的提高具有积极意义。唇和口腔癌章节的N分期中，最大改动是引入ENE这个指标，但ENE并不适用于HPV或EBV相关的头颈肿瘤患者。ENE的病理评估标准为镜下肿瘤突破淋巴结包膜，不同突破程度对患者预后存在影响。手册中建议使用微小ENE（ENEmi）和显著ENE（ENEma）区分病理ENE（+）的程度。Prabhu等将ENE（+）分为4级，结果提示最严重的4级ENE（+）肿瘤常广泛浸润周围软组织并缺乏原有淋巴结结节状形态和淋巴结结构，其无复发生存率和总生存率均显著差于存在淋巴结结构或微小ENE（+）患者。Wreesmann等以肿瘤突破淋巴结包膜最大径是否>1.7mm将ENE（+）患者分为ENEmi和ENEma，ENEma组患者无复发生存率显著低于ENEmi组患者，多因素分析提示ENEma是判断口腔癌患者预后的独立风险因素。因此，第8版分期中建议将ENEmi定义为显微镜下突破淋巴结包膜肿瘤最大径≤2mm；将ENEma定义为肉眼可见的淋巴结外侵犯，或显微镜下超过淋巴结包膜的肿瘤最大径>2mm。 ENE的临床评估：临床上淋巴结内的转移肿瘤侵犯周围皮肤或软组织，并使之固定，侵犯颅神经、臂丛神经、交感神经干、膈神经等引起相应症状，都是ENE（+）的直接证据。还可通过观察同侧头颈部运动是否受限、胸锁乳突肌和颅神经状态等判断ENE。需注意记录淋巴结部位、大小、数量、活动度等。淋巴结完全不能移动应怀疑ENE（+），归入cN3。较小的伴活动受限的淋巴结应考虑为cN2。除触诊外，还可通过影像学进行评估。其最具特征性的证据是侵犯周围脂肪和肌肉，表现为淋巴结边缘模糊，或边缘不规则强化结节浸润相邻的脂肪或肌肉。需特别注意，临床上只有非常典型的ENE（+）才能评估为临床ENE（+），应避免诊断过度。第7版N分期并无临床分期（cN）和病理分期（pN）的差异，而第8版分期中cN与pN有少许差异。第8版cN分期与第7版相比变动相对简单，仅将N3分为N3a和N3b，凡ENE（+）者直接归入N3b中。第8版pN分期将ENE（+）者分为2类，一类是单个同侧或对侧淋巴结转移，最大径≤3cm者归入N2a；其余单个同侧淋巴结最大径>3cm的ENE（+），或多个同侧、对侧或双侧淋巴结转移ENE（+）均归入N3b（表1）。Ebrahimi等回顾了依据第7版分期的N1患者661例及N2a患者68例，发现两组无复发生存率、疾病特异性总生存率及总生存率差异均无统计学意义。由于按照第7版分期，N2a患者至少归入ⅣA期，而N1患者多归入Ⅲ期，因此，这些N2a患者可能会接受过度治疗。第8版N分期分类标准主要依据国际癌症数据库中2010至2011年口腔癌患者生存数据得出，并应用MSKCC-PMH混合数据验证。结果证实5年生存率分别为N041.4%（421/1018），N133.2%（70/211），N2a19.7%（13/66），N2b19.6%（29/148），N2c19.05（8/42），N3b10.2%（31/303），且生存曲线中这6组能较好地区分。另外，该组数据中无患者被判定为N3a，提示口腔癌患者淋巴结>6cm且ENE（-）非常罕见。（5）M分期的变更与定义： M分期与第7版相比虽无变化，但进一步明确了远处转移的定义，包括肺、骨、肝、脑等脏器转移。如前所述，非区域淋巴结转移同样需归入远处转移（M1）。如纵隔淋巴结中，除无名动脉头侧的前上纵隔淋巴结（第Ⅶ组淋巴结）外，其余纵隔淋巴结转移视为远处转移（M1）。（6）分期系统的变更：第8版TNM综合分期方式与第7版相比差异不大，虽然新版中N3分为N3a和N3b，但对TNM综合分期无影响。除M1患者外，达到N3者均分为ⅣB期。手册给出的图表提示，编者应用MSKCC和PMH混合的1788例患者数据，依据第7版分期，无法很好地区分Ⅱ期和Ⅲ期患者。Ⅱ期患者5年生存率为39.3%（137/349），甚至低于Ⅲ期患者的41.9%（145/346）。应用第8版分期，该组数据各分期均能较好地区分，各期患者1、3、5年生存率分别为Ⅰ期（87.3%、63.6%、43.5%），Ⅱ期（86.1%、54.1%、39.4%），Ⅲ期（81.9%、51.0%、34.1%），ⅣA期（72.7%、41.7%、26.2%），ⅣB期（48.2%、19.5%、10.2%），显示出较好的区分度。对于淋巴结转移但无明显原发灶的患者，其T分期均为T0，N和M分期与唇与口腔章节的N和M分期方法相同（表2）。将N1、N2、N3和M1患者分别分为Ⅲ、ⅣA、ⅣB和ⅣC期。（7）其他危险因素：除上述涉及分期的危险因素外，手册还推荐临床上需进一步关注以下危险因素：①ENE分级；②DOI分级；③切缘；④最差浸润方式；⑤周围神经侵犯；⑥淋巴管、血管侵犯；⑦全身健康状态；⑧伴随疾病；⑨不良生活方式；⑩吸烟史。 3.不足之处（1）应注意HPV相关的唇和口腔癌分期：近年来HPV相关的头颈部癌不断增多，其与烟草酒精等化学物质导致的头颈癌不同，HPV相关的头颈癌预后较好，第7版TNM分期已不适用于HPV相关性头颈肿瘤。因此，在第8版分期中口咽癌章节被拆分为HPV相关的口咽癌、HPV不相关的口咽癌以及鼻咽癌（EBV相关）3个章节。在HPV相关的口咽癌章节中，推荐使用经济、简便、有效的p16免疫组化检测方法，可判断肿瘤是否伴HPV感染。在条件允许时，也可使用更精确的检测方法判断病原体的感染状态。另外，在手册的头颈部总论章节中明确提出伴HPV和EBV感染的头颈部肿瘤N分期不能参照新的N分期系统，而应使用HPV相关的口咽癌或EBV相关的鼻咽癌中的N分期标准。病因的进一步区分是未来头颈肿瘤预后研究的趋势，目前第8版分期对唇与口腔章节尚未进行病因学区分。随着HPV相关的口腔癌注册病例资料的积累，病因学危险因素可能会影响口腔癌的TNM分期，因此有必要做好病因学诊断和资料收集工作。（2）病理DOI判定与测量存在一些细节问题： DOI测量是第8版中最重要的更新之一，对于舌、硬腭和颊部等平坦区域的肿瘤，DOI测量较容易，但对于位于唇、上下牙槽嵴、磨牙后区等凹凸不平区域的肿瘤，DOI的测量可能会有不一致的情况。因为当基底膜为曲线时，某点与曲线的垂直距离不易测量，手册中也未给出相应的测量方法。另外，正常小唾液腺组织位于鳞状上皮和基底膜下，该类型的恶性肿瘤发病率较低，但其DOI可能较深。目前对于此类肿瘤的DOI与预后了解较少，有待进一步回顾性与前瞻性研究。（3）应关注唇与口腔肿瘤的分子病理学进展：唇与口腔章节分为鳞状细胞癌和小唾液腺起源的恶性上皮性肿瘤，其中唾液腺起源的肿瘤病理学类型多样，其分子病理学进展较快。如融合基因MYB-NFIB在腺样囊性癌发生中起到的关键作用，MAML2基因重排在唾液腺黏液表皮样癌中的发生率显著高于其他唾液腺肿瘤，而PLAG1基因异常与良、恶性多形性腺瘤相关，这些均提示不同唾液腺肿瘤的发生机制存在差异。不同的唾液腺肿瘤应参照不同的分期系统。同样在鳞状细胞癌中，肿瘤间质成分的多少及其相应分子表达水平的差异，同样可能是影响恶性肿瘤预后的重要因素，但目前唇与口腔肿瘤的分子分型还不清晰，有待进一步研究。对于唇和口腔癌来说，准确的TNM分期不仅为恶性肿瘤患者的预后评估提供了理论基础，而且对于治疗策略的选择与个性化治疗方案的制定均有重要指导意义。对TNM分期系统而言，同一分期内预后的一致性和不同分期间预后的差异性是非常重要的标准，同时其临床实用性、便利性同样不可或缺。第8版编者根据大数据验证，将DOI和ENE这两个关键指标引入唇和口腔肿瘤TNM分期中，在一定程度上提升了分期的准确性和可重复性。但是，由于恶性肿瘤患者间种族、地域、病因、肿瘤异质性、手术有效性存在差异，更新后的标准仍需接受临床实践的检验以进一步完善。第七版唇癌和口腔癌AJCC(2010年第七版)TNM分期原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤不能评估T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤最大径≤2cmT22cm＜肿瘤最大径≤4cmT3 肿瘤最大径＞4cmT4a中等晚期局部疾病*（唇）肿瘤侵犯骨皮质、下牙槽神经、口底或面部皮肤（如颏或鼻）（口腔）肿瘤侵犯临近结构[如穿透骨皮质（下颌骨或上颌骨）至舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤]T4b非常晚期局部疾病肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板、或颅底和/或包绕颈内动脉*注释：原发齿龈的肿瘤仅侵犯浅表牙/牙槽窝不足以分为T4。区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结不能评估N0 无区域淋巴结转移N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cmN2同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cmN2a 同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cmN2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cmN2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cmN3 转移淋巴结最大径＞6cm远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移第八版分期T1大小2厘米，深度0.5厘米T2 深度小于1厘米T3大小大于4厘米，当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

徐刚

经缝牵引成骨术矫正青少年唇腭裂患儿面中部骨骼发育不良

面中部骨骼发育不全是临床上常见的一种颌面部骨骼畸形，尤其多发生于先天性唇腭裂患者。由于受多次外源性手术或非手术的干扰以及内源性发育不足等因素影响，唇腭裂患儿多较早的在青少年生长发育期即表现出明显的面中部凹陷畸形伴上颌后缩。虽然一部分轻度面中部骨骼发育不全的唇腭裂患儿可以单纯依靠口腔正畸联合面弓橡皮圈牵引治疗进行矫正，但仍然有超过约25%的严重畸形患儿需要联合外科手术治疗。目前临床上对于严重面中部骨骼发育不全患者的治疗主要包括三类技术，即传统正颌外科技术、截骨牵引成骨技术及经缝牵引成骨技术。传统的正颌外科治疗通过手术直接前徙截断后的面中部骨骼并通过钛板坚强内固定来一次性矫正面中部后缩畸形，然而其存在截骨所带来的创伤大、出血多、风险高等问题。另外，手术过程中由于之前手术创伤所致腭部瘢痕的影响常导致术中上颌骨前移距离受限，进而难以将上颌骨前移到位，且同时加大了术后复发率。此外该类技术多需等到患儿面部骨骼发育成熟后才能实施，因此多不适用于青少年患儿。近年来，截骨牵引成骨术开始引入到临床颅颌面骨骼畸形的治疗中，尤其在青少年唇腭裂患者的治疗过程中实现了面中部骨骼前移距离的增加和移动过程中三维方向上的可控性，同时还可适量矫枉过正来代偿面部骨骼的继续生长，并在截骨端获得新骨形成，大大提高了骨骼稳定性并降低了复发率，因此该技术很快在临床上得到广泛应用。但无法避免的截骨过程，尤其对于少部分整个面中部凹陷累及眶下区及颧骨区的患者需要行Lefort-Ⅱ或Ⅲ型截骨来恢复面部协调性，这势必会给青少年患儿带来更大的手术创伤和风险，使得患儿不得不将畸形的容貌和缺失的功能陪伴到成年。为了进一步降低手术风险，在不截骨的情况下实现面中部骨骼的牵引前移，研究者们开展了面中部骨骼经缝牵引成骨的研究，并在临床上获得成功。面骨骨缝是连接面中部骨骼之间的结构，其主要由缝两侧矿化的骨组织、未矿化的类骨组织和中间充满细胞、胶原纤维和毛细血管的结缔组织组成。它作为面中部骨骼的生长区，对面中部骨骼三维方向的正常生长起着重要的作用。处于生长发育期的唇腭裂患儿由于先天缺陷及多次手术创伤等影响骨缝正常生长可能导致面中部骨骼发育不全。而经缝牵引成骨术正是通过施加机械牵张力作用于正在生长中的骨缝，达到诱导缝区新骨形成及促进骨骼生长的目的。由于其牵引力直接作用于生长中的骨缝而无需手术截骨，兼具微创、手术简单易行、风险及并发症低的优点，因此该技术尤其适用于青少年唇腭裂患儿面中部骨骼发育不全的矫治。手术适应症经缝牵引成骨术主要适用于面中部骨骼发育不全的青少年唇腭裂患儿，临床畸形表现为面中部明显凹陷（包括鼻旁区、眶下区，颧骨及上颌骨）、骨性Ⅲ类错颌畸形、上颌牙弓狭窄等。牵引装置牵引装置系统由RED、镍钛记忆合金弹簧和记忆合金骨承力牵引钩三部分组成（图1）。RED装置由颅骨外头圈、颅骨固定螺钉、垂直杆、可调式水平杆和连接装置组装而成。镍钛记忆合金弹簧在形变范围内，弹簧长度每拉伸1mm可以产生约250g牵引力。记忆合金骨承力牵引钩设计直径为1.5mm不同型号大小的牵引钩，以满足不同患儿的个性化需求。同时采用钛合金三维一体式切割制造，确保牵引钩强度。图1牵引装置手术方法手术采用经口腔气管插管全身麻醉，在上颌尖牙上方前庭沟粘膜转折处向上5mm做切口，在骨膜下剥离显露双侧梨状孔缘。于梨状孔外侧缘约10mm距离尖牙根尖上方约5mm标记骨孔位置（具体位置需结合术前曲面断层或头颅三维CT确定，可适当调整以免损伤牙根），尤其对于混合牙列期患儿骨孔位置可适量上移避免损伤乳牙牙胚。按标记骨孔位置斜向打孔穿通上颌窦前壁和鼻腔侧壁骨质，使牵引钩钩端自骨孔穿入钩绕尖牙支柱，尾端则从相应鼻孔基底穿出。在耳根上点以上4-5cm处做标志点，确定RED头圈最中间钛钉的位置，切开头皮后固定。然后边同时调整RED头圈的方向，边依次固定其他钛钉，切忌勿暴力操作以免钛钉进入颅内。依次组装垂直杆、可调水平杆和调节螺杆，并将牵引钩尾端与调节螺杆通过钢丝以镍钛记忆合金弹簧相连。最后注意调整RED支架垂直杆距离鼻基底处约10cm以上，以保证面中部骨骼有足够的前移空间且不影响患儿视线，调整水平杆位置使牵引力方向呈向前下方约20-30度（图2）。图2牵引装置安装示意图牵引方法术后即刻开始牵引，于两侧均施加750g牵引力。经3-5天的适应期后，以1-2mm/2-3天的牵引速率开始增加牵引力，牵引速率快慢可以根据患儿的适应情况及年龄进行适量调整。当明确观察到面中部骨骼开始前移后，则可根据患儿两侧面中部凹陷程度、两侧骨块前移的速度、是否出现前牙开颌等情况来调整牵引方向及牵引力大小。牵引停止则根据患儿的面型及咬合关系适度矫枉过正来判定，并逐渐减小牵引力直至上颌骨不前移也不回缩，然后进入1-3个月牵引维持期。牵引维持期结束后，可根据患儿的适应情况在局麻或全麻下移除牵引装置，并取出骨承力牵引钩。对牵引结束后咬合关系建立不稳的患儿建议行夜间面弓腭托弹性牵引继续维持。整个牵引治疗过程需与正畸医师密切合作，对于恒牙列期患儿可在牵引治疗同时进行正畸治疗，而混合牙列期患儿需评估牙列及牙弓情况后给予相应正畸处理。经缝牵引治疗前后面中部骨骼形态学改变结果临床观察结果显示牵引结束时所有患儿面部形态均获得显著改善，整个面中部包括颧骨区、眶下区、鼻旁区及上唇均前移明显，呈现矫枉过正之后的稍前突状态，牙齿咬合关系也因矫枉过正呈现骨性Ⅱ类咬合。在牵引结束后经过6个月1年，患儿面中部形态由稍前突状态逐渐恢复协调，牙齿咬合关系经过正畸治疗也基本恢复。治疗前后CT结果显示所有患儿在牵引后颅底内面观中结构形态无明显变化，在颅底外面观中显示颅底后部、下颌窝、颧弓根部以及翼突内外侧板后缘形态无明显变化。在骨缝区，首先可以观察到变化最为明显的翼上颌缝区，尤其是翼突内外侧板的前缘在牵引力的作用下呈现拉伸延长的形态，同时末端可见明显的“三角帆形”的新骨形成。相邻的上颌结节区亦在前方牵引力的作用下呈现拉伸前移形态，骨壁呈不完整的筛孔状。其次为变化较明显的颧上颌缝、鼻颌缝以及颧颞缝，缝在牵引力作用产生可见的拉伸形变，有的甚至有缝区新骨形成，并伴有周围骨质自身形态改变。最后为变化较小的颧额缝、额颌缝和鼻额缝，缝的形态轮廓在牵引后变得更加清晰可辨（图3）。在面中部骨骼区，首先可以观察到整个面中部骨骼呈现自上而下的渐进式不等量前移，骨骼各部分的前移量自上而下逐渐增大，直观结果显示依次为上颌、牙槽突、梨状孔周围鼻旁区、前颌骨区、上颌结节区、上颌骨颧突区、颧骨区、鼻骨区、鼻根（图4、5）。与此同时，面中部骨骼在牵引力作用下前移的同时，其自身形态也在发生改变。通过对牵引前后拟合影像进行切割处理后，可以观察到骨骼各部分在二维断面上的形态变化情况。影像结果显示牵引后鼻骨区呈鼻背过宽低平改变；颧弓在前方牵引力的作用被拉直变长，颧骨由凹陷变得突出明显；上颌骨区显示其后部被向前拉伸变长，上颌骨前壁由塌陷变得隆起；牙弓宽度则因腭部骨性裂隙的增大而变宽（图6）图3牵引前后面部骨缝区形态变化情况：A、鼻额缝；B、额颌缝；C、颧额缝；D、鼻颌缝；E、颧上颌缝；F、颧颞缝；G、翼上颌缝；术前（左侧绿色）和术后（右侧红色）图4左上：示上颌骨承力点位置和牵引方向；右上：示牵引前后面中部骨骼变化情况；左下：将术后（红色）影像进行透明化处理，可见上颌骨A点呈现“旋转前移”变化；右下：将术前（绿色）影像进行透明化处理，可见翼上颌连接处呈“三角帆形”新骨形成区图5色温图显示面中部骨块移动呈现出类似于LefortⅢ型截骨前移图6示牵引前后面中部骨骼在二维断面上变化情况：颧骨及鼻骨区（左上）、上颌骨区（右上）以及腭部（下排）经缝牵引治疗前后面中部骨骼三维测量定量分析面中部骨骼各区骨骼标志点的三维定量测量结果基本与直观形态学改变保持一致，作为整体在A点水平上前移量为13.99±4.90mm（6.2-23.3mm，单侧唇腭裂患儿）和9.75±4.56mm（6.3-18.8mm，双侧唇腭裂患儿），同时反映上颌与颅底位置关系的SNA则分别增加了14.62±5.62°（6.5-27.4°，单侧唇腭裂患儿）和9.77±3.63°（6.1-16.6°，双侧唇腭裂患儿）。第一：在前后方向上，最大的前移变化在上颌骨区。与术前相比，牵引治疗后上颌骨的长度在单侧唇腭裂患儿中有较小的增加，而在双侧唇腭裂患者中则表现为减小。除上颌骨区以外，面中部骨骼其他各区骨骼标志点在牵引后也有明显的前移，前移量则根据其到牵引承力中心点距离远近而逐渐减少，依次为颧骨区，眶下区，鼻骨区。第二：在垂直方向上，牵引后前部鼻骨区骨骼标志点均表现最为明显的上移，同时上颌骨前部有较小幅度的上移以及上颌骨的高度的轻微减少。相反的是，在靠近后部的颧骨颞突和上颌结节区下部则表现为明显的下移。其他骨骼标志点在垂直方向上则变化较小。第三：在横向上，各骨骼标志点的位移变化量均较小。牵引后最为显著的改变发生在鼻骨区，表现为鼻背及鼻基底的增宽。其次则为上颌宽度的少量增加，且在双侧患儿中较单侧患儿明显。上颌窦作为面中部骨骼中唯一的空腔结构，其窦腔体积的扩大可以促进面中部骨骼自身在三维空间上生长。对比测量结果显示在单侧唇腭裂患儿中体积增加了1920.73±1345.61mm³（左侧）和2004.72±1610.87mm³（右侧），同样在双侧唇腭裂患儿中增加了3346.42±1799.01mm³（左侧）和3166.21±2082.71mm³（右侧）。经缝牵引治疗前后牙弓三维测量结果牙弓作为上颌骨的一部分，其在牵引力作用下整体前移较其他各区最为明显，且骨骼标志点平均前移量分别约达到了16-17mm（单侧唇腭裂患儿）和20-21mm（双侧唇腭裂患儿），咬合关系也从牵引前骨性Ⅲ类咬合过矫为骨性Ⅱ类咬合。同样重要的是，牵引过程中牙弓自身在牵引力作用下也发生了较为明显的形态学改变，这为后续联合正畸治疗提供重要参考。结果显示：第一：在牙弓长度测量上，对比牵引前后，单侧唇腭裂患儿包括全牙弓长度、前段牙弓长度和后段牙弓长度均表现出非常微小的变化；而在双侧唇腭裂患儿中全牙弓长度、前段牙弓长度则显著减小，但后段牙弓长度基本不受影响。与此同时更重要的是，我们观察到牙弓后部的上颌结节区长度在牵引力的作用下发生了显著的变化，分别增加了约4.32mm（单侧唇腭裂患儿）和5.34mm（双侧唇腭裂患儿）。第二：在牙弓宽度测量上，同时在单侧和双侧唇腭裂患儿中，牵引之后前段牙弓和中段牙弓宽度都显著性的增加，而后段牙弓宽度相对变化较小。第三：相对于HR平面，牙弓上各骨骼标志点均表现出向下移位，但下移量自前向后呈现出逐渐增大的趋势，即牙弓后部相对于前部向下移位更加明显。经缝牵引治疗远期随访结果分析分别于牵引前、牵引装置移除后一周及术后随访期间各时间点拍摄标准位头颅侧位X线片。拍摄时间点：牵引前（T0）、牵引结束时（T1）以及术后随访6个月到1年（T2）、术后1年到3年（T3）和术后3年及以上（T4）。将获取的各时间点头颅侧位X线应用透明硫酸纸进行描图、定点、测量和计算（图7-10）。图712岁男性左侧唇腭裂患儿经缝牵引术后头颅侧位X线随访情况：从左到右依次为术前、术后1年、术后2年、3年及6年图810岁男性左侧唇腭裂患儿经缝牵引术后头颅侧位X线随访情况：从左到右依次为术前、术后2年、3年及8年图911岁男性右侧唇腭裂患儿经缝牵引术后长期随访情况：从左到右依次为术前、术后1年、2年及6年图109岁男性左侧唇腭裂患儿经缝牵引术后长期随访情况：从左到右依次为术前、术后、术后2年、4年及6年单侧患儿：第一，在水平方向上，与T0相比，T1时SNA角度明显增大，平均增加约10.4±5.4°，ANB角度也平均增加约10.3±5.0°，而SNB角度则无显著性改变。在随后的各随访时间点中，SNA角度一直保持相对稳定；SNB角度在T2及T3时间点无明显变化，而到T4后有小幅度的增加，但结果对比无显著性差异；ANB角度自T2到T4时间点则呈现出逐渐递减的趋势，但结果对比无显著性差异。在距离变化上，与T0相比，到T1时A点在水平方向上平均前移了11.8±5.6mm，并在随后的各随访时间点上基本维持稳定。第二，在垂直方向上，与T0相比，在牵引结束T1时A点在垂直方向上距离无明显改变，但在随后的各随访时间点开始出现明显下移，到T4时共计平均下移量约4.5mm，相比牵引结束T1时下移了8.3%。第三，对比分析各时间点MPA角度变化，结果显示其变化趋势维持稳定，对比无统计学差异。双侧患儿：第一，在水平方向上，与T0相比，T1时SNA角度也显著性增大，但增加幅度较单侧患儿小，平均增加量约为8.8±3.9°相应的ANB角度也平均增加约8.3±3.6°而SNB角度则无明显变化。在随后的各随访时间点，SNA角度呈现波动变化趋势，相比T1时其在T2和T3时呈下降减小趋势，而到了T4时则呈现小幅度增加，但仍然较T1时小，对比各时间点结果均无统计学差异；SNB角度在T2及T3时间点呈现小幅度下降趋势，而到T4时则再次回到牵引结束T1时水平，对比各时间点结果也均无统计学差异；ANB角度在T2和T3时呈现减小的趋势，下降幅度达到5.1°，后至T4时有小幅度的增加，但仍低于T1时水平，各点对比结果亦无统计学差异。在距离变化上，与T0相比，到T1时A点在水平方向上平均前移量约10.3±4.2mm，并维持该位置至T2时。随后继续随访至T3时则明显减小，平均回缩量约2.8mm，但到T4时又呈现小幅度前移，并重新回到T1时位置距离。第二，在垂直方向上，与T0相比，A点在T1和T2时垂直方向距离基本维持不变，但随访至T3和T4时则呈现明显增加趋势，到T4时A点平均下移量也达到了约4.4mm，相比牵引结束时下移了7.9%。第三，对比双侧患儿各时间点MPA角度变化，从T0到T4时其变化趋势呈现波动起伏状态，但变化量均较小，对比结果无统计学差异（图11、12）。图11各随访时间点SNA角度变化趋势图图12各随访时间点ANB角度变化趋势图在唇腭裂病人青少年期，由于颅面骨骨缝尚没有完全愈合，施加外力可以把骨缝牵开，使骨块移动。骨缝牵开以后，会有新骨形成，来填补空隙，使移动的骨块保持在新的位置。达到恢复正常的面中部突度的治疗目的。经缝牵引成骨技术可以通过早期治疗，使青少年唇腭裂上颌发育不足的病人获得了理想的外形，解除上颌骨发育不良及口颌系统功能障碍，重建颌面三维结构。与传统的上颌骨截骨前移和截骨牵引治疗相比，避免了骨移植，无需钛板固定，大大减少了手术创伤和手术费用，并且可以同时延长软组织因此大大降低了复发可能；最为重要的一点是，可在早期进行,对于发育期的患者具有独特的优势。

宋涛

郑州大学第一附属医院有资质做伤情鉴定《劳动能力鉴定职工...

最新《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GB/T16180-2006》本标准由劳动和社会保障部负责解释。劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级（GB/T16180-2006）（规范性附录）劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级分级B.I分级系列a）一级1)极重度智能损伤；2)四肢瘫肌力≤3级或三肢瘫肌力≤2级；郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军3)颈4以上截瘫，肌力≤2级；4)重度运动障碍（非肢体瘫）；5)面部重度毁容，同时伴有表B.2中二级伤残之一者；6)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥90%，伴有脊柱及四肢大关节活动功能基本丧失；7)双肘关节以上缺失或功能完全丧失；8）双下肢高位缺失及一上肢高位缺失；9)双下肢及一上肢严重瘢痕畸形，活动功能丧失；10)双眼无光感或仅有光感但光定位不准者；11)肺功能重度损伤和呼吸困难Ⅳ级，需终生依赖机械通气；12）双肺或心肺联合移植术，13)小肠切除≥90%;14)肝切除后原位肝移植；15)胆道损伤原位肝移植；16)全胰切除；17)双侧肾切除或孤肾切除术后，用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期，18)尘肺Ⅲ期伴肺功能重度损伤及／或重度低氧血症[po2<5.3kPa(40mmHg)];19)其他职业性肺部疾患，伴肺功能重度损伤及／或重度低氧血症〔PO2<5.3kPa(40mmHg)];20)放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化伴重度低氧血症〔po2<5.3kPa(40mmHg)];21)职业性肺癌伴肺功能重度损伤；22)职业性肝血管肉瘤，重度肝功能损害；23)肝硬化伴食道静脉破裂出血，肝功能重度损害；24)肾功能不全尿毒症期，内生肌酐清除率持续<10mL/min，或血浆肌酐水平持续>707}imal/L(8mg/dL)。注：PO2中的2是下角b)二级1)重度智能损伤；2)三肢瘫肌力3级；3)偏瘫肌力≤2级；4)截瘫肌力≤2级；5)双手全肌瘫肌力≤3级；6)完全感觉性或混合性失语；7)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥80%，伴有四肢大关节中3个以上活动功能受限；8）全面部瘢痕痕或植皮伴有重度毁容；9)双侧前臂缺失或双手功能完全丧失；10)双下肢高位缺失；11)双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失；’12)双膝双踝僵直于非功能位；13)双膝以上缺失；14)双膝、踝关节功能完全丧失；15)同侧上、下肢瘢痕痕畸形，功能完全丧失；16)四肢大关节（肩、髋、膝、肘）中四个以上关节功能完全丧失者；17)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.02，或视野≤8%（或半径≤5°);18）无吞咽功能，完全依赖胃管进食；19）双侧上领骨完全缺损；20）双侧下领骨完全缺损；21)一侧上颌骨及对侧下领骨完全缺损，并伴有颜面软组织缺损>30cm2(注：2是平方);22）一侧全肺切除并胸廓成形术，呼吸困难Ⅲ级；23）心功能不全三级；24）食管闭锁或损伤后无法行食管重建术，依赖胃造痰或空肠造瘘进食；25）小肠切除3/4，合并短肠综合症；26)肝切除3/4，并肝功能重度损害；27)肝外伤后发生门脉高压三联症或发生Budd-chiari综合征；28)胆道损伤致肝功能重度损害；29)胰次全切除，胰腺移植术后；30)孤肾部分切除后，肾功能不全失代偿期；31)肺功能重度损伤及／或重度低氧血症；32）尘肺Ⅲ期伴肺功能中度损伤及／或中度低氧血症；33）尘肺II期伴肺功能重度损伤及／或重度低氧血症[po2＜5.3kPa(40mmHg)];（注：PO2中2是下标）34)尘肺Ⅲ期伴活动性肺结核；35）职业性肺癌或胸膜间皮瘤；36)职业性急性白血病；37)急性重型再生障碍性贫血；38)慢性重度中毒性肝病；39）肝血管肉瘤；40)肾功能不全尿毒症期，内生肌酐清除率＜25mL/min或血浆肌酐水平持续＞450μmol/L,(5mg/dL)；41）职业性膀胱癌；42)放射性肿瘤。c)三级1)精神病性症状表现为危险或冲动行为者、2)精神病性症状致使缺乏生活自理能力者；3)重度癫痫；4)偏瘫肌力3级；5)截瘫肌力3级；6)双足全肌瘫肌力≤2级；7)中度运动障碍（非肢体瘫）；8）完全性失用、失写、失读、失认等具有两项及两项以上者；9)全身重度瘢痕形成，占体表面积≥70%，伴有四肢大关节中2个以上活动功能受限；10）面部瘢痕或植皮≥2/3并有中度毁容；11)一手缺失，另一手拇指缺失；12)双手拇、食指缺失或功能完全丧失；13）一侧肘上缺失；14）一手功能完全丧失，另一手拇指对掌功能丧失；15)双髋、双膝关节中，有一个关节缺失或无功能及另一关节伸屈活动达不到0°～9°者；16）一侧髋、膝关节畸形，功能完全丧失；17)非同侧腕上、踝上缺失；1s)非同侧上、下肢瘢痕畸形，功能完全丧失；19)一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.05或视野≤16%（半径≤10°);20）双眼矫正视力＜0.05或视野≤16%(半径≤10°);21)一侧眼球摘除或眶内容剜出，另眼矫正视力＜0.1或视野≤24％（或半径≤15°);22)呼吸完全依赖气管套管或造口；23)静止状态下或仅轻微活动即有呼吸困难〔喉源性）；24）同侧上、下颌骨完全缺损；25)一侧上颌骨完全缺损，伴颜面部软组织缺损>30cm2（注：2为平方）;26）一侧下颌骨完全缺损，伴颜面部软组织缺损>30cm2（注：同上）;27)舌缺损＞全舌的2/3;28）一侧全肺切除并胸廓成形术；29)一侧胸廓成形术，肋骨切除6根以上；30)一侧全肺切除并隆凸切除成形术；31)一侧全肺切除并血管代用品重建大血管术；32)Ⅲ度房室传导阻滞；33）肝切除2/3，并肝功能中度损害；34)胰次全切除，胰岛素依赖；35)一侧肾切除，对侧肾功能不全失代偿期；36)双侧输尿管狭窄，肾功能不全失代偿期；37）永久性输尿管腹壁造瘘；38)膀胱全切除；39)尘肺Ⅲ期；40）尘肺II期伴肺功能中度损伤及（或）中度低氧血症；41）尘肺II期合并活动性肺结核；42）放射性肺炎后两叶肺纤维化，伴肺功能中度损伤及（或）中度低氧血症；43)粒细胞缺乏症；44)再生障碍性贫血；45）职业性慢性白血病；46）中毒性血液病，骨髓增生异常综合征；47)中毒性血液病，严重出血或血小板含量≤2×1010（注：10的10次方）/L;48）砷性皮肤癌；49)放射性皮肤癌。d）四级1）中度智能损伤；2）精神病性症状致使缺乏社交能力者；3）单肢瘫肌力≤2级；4）双手部分肌瘫肌力≤2级，5）一手全肌瘫肌力≤2级；6）脑脊液漏伴有颅底骨缺损不能修复或反复手术失败；7）面部中度毁容；8）全身瘢痕面积≥60%，四肢大关节中1个关节活动功能受限；9）面部瘢痕或植皮≥1/2并有轻度毁容；10）双拇指完全缺失或无功能；11）一侧手功能完全丧失，另一手部分功能丧失；12)一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失；13)一侧膝以上缺失；14)一侧踝以下缺失，另一足畸形行走困难；15）双膝以下缺失或无功能；16）一眼有或无光感，另眼矫正视力＜0.2或视野≤32%（或半径≤20°);17）一眼矫正视力＜0.05，另眼矫正视力≤0.118)双眼矫正视力＜0.1或视野≤32%（或半径≤20°)；19)双耳听力损失≥91dB;20)牙关紧闭或因食管狭窄只能进流食；21)一侧上颌骨缺损1/2，伴颜面部软组织缺损>20cm2（注：2为平方）;22）下领骨缺损长6cm以上的区段，伴口腔、颜面软组织缺损>20cm2（注：2为平方）23)双侧颞下颌关节骨性强直，完全不能张口；24）面颊部洞穿性缺损>20cm2（注：2为平方）；25）双侧完全性面瘫；26）一侧全肺切除术；27）双侧肺叶切除术；28)肺叶切除后并胸廓成形术后；29）肺叶切除并隆凸切除成形术后；30)一侧肺移植术；31）心瓣膜置换术后；32)心功能不全二级；33）食管重建术后吻合口狭窄，仅能进流食者；34）全胃切除；35)胰头、十二指肠切除；36）小肠切除3/4;37)小肠切除2/3，包括回盲部切除；38)全结肠、直肠、肛门切除，回肠造瘘；39）外伤后肛门排便重度障碍或失禁；40）肝切除2/3;41）肝切除1/2，肝功能轻度损害；42)胆道损伤致肝功能中度损害；43）甲状腺功能重度损害；44)肾修补术后，肾功能不全失代偿期，45)输尿管修补术后，肾功能不全失代偿期；46)永久性膀胱造瘘；47)重度排尿障碍；48）神经原性膀胱，残余尿≥50mL;49)尿道狭窄，需定期行扩张术；50)双侧肾上腺缺损；51)未育妇女双侧卵巢切除；52）尘肺II期；53）尘肺I期伴肺功能中度损伤或中度低氧血症；54）尘肺Ⅰ期伴活动性肺结核；55)病态窦房结综合征（需安装起搏器者）；56)肾上腺皮质功能明显减退；57）免疫功能明显减退。e)五级1)癫痛中度；2)四肢瘫肌力4级；3)单肢瘫肌力3级；4)双手部分肌瘫肌力3级；5)一手全肌瘫肌力3级；6)双足全肌瘫肌力3级；7)完全运动性失语；8）完全性失用、失写、失读、失认等具有一项者；9)不完全性失用、失写、失读、失认等具有多项者；10）全身瘢痕占体表面积≥50%，并有关节活动功能受限；11)面部瘢痕或植皮≥1/3并有毁容标准之一项；12)脊柱骨折后遗30°以上侧弯或后凸畸形，伴严重根性神经痛（以电生理检查为依据）；13)一侧前臂缺失；14）一手功能完全丧失；15)肩、肘、腕关节之一功能完全丧失；16)一手拇指缺失，另一手除拇指外三指缺失；17)一手拇指无功能，另一手除拇指外三指功能丧失；18)双前足缺失或双前足瘢痕畸形，功能完全丧失；19)双跟骨足底软组织缺损瘢痕形成，反复破溃；20）一髋（或一膝）功能完全丧失；21)一侧膝以下缺失；22)第Ⅲ对脑神经麻痹；23〕双眼外伤性青光眼术后，需用药物维持眼压者；24）一眼有或无光感，另眼矫正视力≤0.3或视野≤40%（或半径≤25°);25）一眼矫正视力＜0.05，另眼矫正视力≤0.2～0.25;26）一眼矫正视力＜0.1，另眼矫正视力等于0.1;27）双眼视野≤40%(或半径≤25°);28）一侧眼球摘除者；29）双耳听力损失≥81dB;30）一般活动及轻工作时有呼吸困难；31）吞咽困难，仅能进半流食；32）双侧喉返神经损伤，喉保护功能丧失致饮食呛咳、误吸；33）一侧上颌骨缺损＞1/4，但＜1/2，伴软组织缺损>10cm2（注：2为平方），但＜20cm2（注：2为平方）;34）下颌骨缺损长4cm以上的区段，伴口腔、颜面软组织缺损>10cm2（注：2为平方）;35）舌缺损>1/3，但＜2/3;36)一侧完全面瘫，另一侧不完全面瘫；37）双肺叶切除术；38）肺叶切除术并血管代用品重建大血管术；39)隆凸切除成形术；40)食管重建术后吻合口狭窄，仅能进半流食者；41)食管气管（或支气管）瘘；42）食管胸膜瘘；43)胃切除3/4;44）十二指肠憩室化；45）小肠切除2/3，包括回肠大部；46)直肠、肛门切除，结肠部分切除，结肠造瘘；47)肝切除1/2;48)胰切除2/3;49）甲状腺功能重度损害；50）一侧肾切除，对侧肾功能不全代偿期；51)一侧输尿管狭窄，肾功能不全代偿期；52）尿道瘘不能修复者；53)两侧睾丸、副睾丸缺损；54）生殖功能重度损伤；55)双侧输精管缺损，不能修复；56)阴茎全缺损；57)未育妇女子宫切除或部分切除；58）已育妇女双侧卵巢切除；59）未育妇女双侧输卵管切除；60)阴道闭锁；61）会阴部瘢痕孪缩伴有阴道或尿道或肛门狭窄；62）未育妇女双侧乳腺切除；63）肺功能中度损伤；64）中度低氧血症；65)莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室传导阻滞；66）病态窦房结综合征（不需安起博器者）；67)中毒性血液病，血小板减少（≤4×1010（注：1010为10的10次方）/L)并有出血倾向；；68）中毒性血液病，白细胞含量持续＜3×109（注：109为10的9次方）/L(＜3000/mm3(注：：3为立方））或粒细胞含量＜1.5×109（注：109为10的9次方）/L(1500/mm3（注：3为立方））；69)慢性中度中毒性肝病；70)肾功能不全失代偿期，内生肌酐清除率持续<50mL/min或血浆肌酐水平持续>177μmol/L(>2mg/dL)；71）放射性损伤致睾丸萎缩；72)慢性重度磷中毒；73)重度手臂振动病。f）六级1）轻度智能损伤；2）精神病性症状影响职业劳动能力者；3）三肢瘫肌力4级；4）截瘫双下肢肌力4级伴轻度排尿障碍；5）双手全肌瘫肌力4级；6）双足部分肌瘫肌力≤2级；7）单足全肌瘫肌力≤2级；8）轻度运动障碍（非肢体瘫）；9）不完全性失语；10）面部重度异物色素沉着或脱失；11）面部瘢痕或植皮≥1/3；12）全身瘢痕面积≥40%；13）撕脱伤后头皮缺失1/5以上；14）脊柱骨折后遗小于30°畸形伴根性神经病（神经电生理检查不正常）；15）单纯一拇指完全缺失，或连同另一手非拇指二指缺失；16）一拇指功能完全丧失，另一手除拇指外有二指功能完全丧失；17）一手三指（含拇指）缺失；18）除拇指外其余四指缺失或功能完全丧失；19）一侧踝以下缺失；20）一侧踝关节畸形，功能完全丧失；21）下肢骨折成角畸形＞15°，并有肢体短缩4cm以上；22）一前足缺失，另一足仅残留拇趾；23）一前足缺失，另一足除拇趾外，2～5趾畸形，功能丧失；24）一足功能丧失，另一足部分功能丧失；25）一髋或一膝关节伸屈活动达不到0°～90°者；26）单侧跟骨足底软组织缺损瘢痕形成，反复破溃；27）一眼有或无光感，另一眼矫正视力≥0.4；28）一眼矫正视力≤0.05，另一眼矫正视力≥0.3；29）一眼矫正视力≤0.1，另一眼矫正视力≥0.2；30）双眼矫正视力≤0.2或视野≤48%（或半径≤30°）；31）第Ⅳ或第Ⅵ对脑神经麻痹，或眼外肌损伤致复视的；32）双耳听力损失≥71dB；33）双侧前庭功能丧失，睁眼行走困难，不能并足站立；34）单侧或双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ°；35）一侧上颌骨缺损1/4，伴口腔、颜面软组织缺损＞10cm2；36）面部软组织缺损＞20cm2，伴发涎瘘；37）舌缺损＞1/3，但＜1/2；38）双侧颧骨并颧弓骨折，伴有开口困难Ⅱ°以上及颜面部畸形经手术复位者；39）双侧下颌骨髁状突颈部骨折，伴有开口困难Ⅱ°以上及咬合关系改变，经手术治疗者；40）一侧完全性面瘫；41）肺叶切除并肺段或楔形切除术；42）肺叶切除并支气管成形术后；43）支气管（或气管）胸膜瘘；44）冠状动脉旁路移植术；45）血管代用品重建大血管；46）胃切除2/3；47）小肠切除1/2，包括回盲部；48）肛门外伤后排便轻度障碍或失禁；49）肝切除1/3；50）胆道损伤致肝功能轻度损伤；51）腹壁缺损面积≥腹壁的1/4；52）胰切除1/2；53）青年脾切除；54）甲状腺功能中度损害；55）甲状旁腺功能中度损害；56）肾损伤性高血压；57）膀胱部分切除合并轻度排尿障碍；58）两侧睾丸创伤后萎缩，血睾酮低于正常值；59）生殖功能轻度损伤；60）阴茎部分缺损；61）已育妇女双侧乳腺切除；62）女性双侧乳房完全缺损或严重瘢痕畸形；63）尘肺Ⅰ期伴肺功能轻度损伤及（或）轻度低氧血症；64）放射性肺炎后肺纤维化（＜两叶），伴肺功能轻度损伤及（或）轻度低氧血症；65）其他职业性肺部疾患，伴肺功能轻度损伤；66）白血病完全缓解；67）中毒性肾病，持续性低分子蛋白尿伴白蛋白尿；68）中毒性肾病，肾小管浓缩功能减退；69）肾上腺皮质功能轻度减退；70）放射性损伤致甲状腺功能低下；71）减压性骨坏死Ⅲ期；72）中度手臂振动病；73）工业性氟病Ⅲ期。g）七级1）偏瘫肌力4级；2）截瘫肌力4级；3）单手部分肌瘫肌力3级；4）双足部分肌瘫肌力3级；5）单足全肌瘫肌力3级；6）中毒性周围神经病重度感觉障碍；7）不完全性失用、失写、失读和失认等具有一项者；8）符合重度毁容标准之二项者；9）烧伤后颅骨全层缺损≥30cm2，或在硬脑膜上植皮面积≥10cm2；10）颈部瘢痕挛缩，影响颈部活动；11）全身瘢痕面积≥30%；12）面部瘢痕、异物或植皮伴色素改变占面部的10%以上；13）女性两侧乳房部分缺损；14）骨盆骨折后遗产道狭窄（未育者）；15）骨盆骨折严重移位，症状明显者；16）一拇指指间关节离断；17）一拇指指间关节畸形，功能完全丧失；18）一手除拇指外，其他2～3指（含食指）近侧指间关节离断；19）一手除拇指外，其他2～3指（含食指）近侧指间关节功能丧失；20）肩、肘、腕关节之一损伤后活动度未达功能位者；21）一足1～5趾缺失；22）一足除拇趾外，其他四趾瘢痕畸形，功能完全丧失；23）一前足缺失；24）四肢大关节人工关节术后，基本能生活自理；25）四肢大关节创伤性关节炎，长期反复积液；26）下肢伤后短缩＞2cm，但＜3cm者；27）膝关节韧带损伤术后关节不稳定，伸屈功能正常者；28）一眼有或无光感，另眼矫正视力≥0.8；29）一眼有或无光感，另一眼各种客观检查正常；30）一眼矫正视力≤0.05，另眼矫正视力≥0.6；31）一眼矫正视力≤0.1，另眼矫正视力≥0.4；32）双眼矫正视力≤0.3或视野≤64%（或半径≤40°）；33）单眼外伤性青光眼术后，需用药物维持眼压者；34）双耳听力损失≥56dB；35）咽成形术后，咽下运动不正常；36）牙槽骨损伤长度≥8cm，牙齿脱落10个及以上；37）一侧颧骨并颧弓骨折；38）一侧下颌骨髁状突颈部骨折；39）双侧颧骨并颧弓骨折，无功能障碍者；40）单侧颧骨并颧弓骨折，伴有开口困难Ⅱ°以上及颜面部畸形经手术复位者；41）双侧不完全性面瘫；42）肺叶切除术；43）限局性脓胸行部分胸廓成形术；44）气管部分切除术；45）肺功能轻度损伤；46）食管重建术后伴返流性食管炎；47）食管外伤或成形术后咽下运动不正常；48）胃切除1/2；49）小肠切除1/2；50）结肠大部分切除；51）肝切除1/4；52）胆道损伤，胆肠吻合术后；53）成人脾切除；54）胰切除1/3；55）一侧肾切除；56）膀胱部分切除；57）轻度排尿障碍；58）已育妇女子宫切除或部分切除；59）未育妇女单侧卵巢切除；60）已育妇女双侧输卵管切除；61）阴道狭窄；62）未育妇女单侧乳腺切除；63）尘肺Ⅰ期，肺功能正常；64）放射性肺炎后肺纤维化（＜两叶），肺功能正常；65）轻度低氧血症；66）心功能不全一级；67）再生障碍性贫血完全缓解；68）白细胞减少症，〔含量持续＜4×109/L（4000/mm3）〕；69）中性粒细胞减少症，〔含量持续＜2×109/L（2000/mm3）〕；70）慢性轻度中毒性肝病；71）肾功能不全代偿期，内生肌酐清除率＜70mL/min；72）三度牙酸蚀病。h）八级1）人格改变；2）单肢体瘫肌力4级；3）单手全肌瘫肌力4级；4）双手部分肌瘫肌力4级；5）双足部分肌瘫肌力4级；6）单足部分肌瘫肌力≤3级；7）脑叶切除术后无功能障碍；8）符合重度毁容标准之一项者；9）面部烧伤植皮≥1/5；10）面部轻度异物沉着或色素脱失；11）双侧耳廓部分或一侧耳廓大部分缺损；12）全身瘢痕面积≥20%；13）女性一侧乳房缺损或严重瘢痕畸形；14）一侧或双侧眼睑明显缺损；15）脊椎压缩骨折，椎体前缘总体高度减少1/2以上者；16）一手除拇、食指外，有两指近侧指间关节离断；17）一手除拇、食指外，有两指近侧指间关节无功能；18）一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；19）一足拇趾畸形，功能完全丧失，另一足非拇趾一趾畸形；20）一足除拇趾外，其他三趾缺失；21）因开放骨折感染形成慢性骨髓炎，反复发作者；22）四肢大关节创伤性关节炎，无积液；23）急性放射皮肤损伤Ⅳ度及慢性放射性皮肤损伤手术治疗后影响肢体功能；24）放射性皮肤溃疡经久不愈者；25）一眼矫正视力≤0.2，另眼矫正视力≥0.5；26）双眼矫正视力等于0.4；27）双眼视野≤80%（或半径≤50°）；28）一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全者；29）上睑下垂盖及瞳孔1/3者；30）睑球粘连影响眼球转动者；31）外伤性青光眼行抗青光眼手术手眼压控制正常者；32）双耳听力损失≥41dB或一耳≥91dB；33）体力劳动时有呼吸困难；34）发声及言语困难；35）牙槽骨损伤长度≥6cm，牙齿脱落8个及以上；36）舌缺损＜舌的1/3；37）双侧鼻腔或鼻咽部闭锁；38）双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅱ°；39）上、下颌骨骨折，经牵引、固定治疗后有功能障碍者；40）双侧颧骨并颧弓骨折，无开口困难，颜面部凹陷畸形不明显，不需手术复位；41）肺段切除术；42）支气管成形术；43）双侧多根多处肋骨骨折致胸廓畸形；44）膈肌破裂修补术后，伴膈神经麻痹；45）心脏、大血管修补术；46）心脏异物滞留或异物摘除术；47）食管重建术后，进食正常者；48）胃部分切除；49）十二指肠带蒂肠片修补术；50）小肠部分切除；51）结肠部分切除；52）肝部分切除；53）胆道修补术；54）腹壁缺损面积＜腹壁的1/4；55）脾部分切除；56）胰部分切除；57）甲状腺功能轻度损害；58）甲状旁腺功能轻度损害；59）输尿管修补术；60）尿道修补术；61）一侧睾丸、副睾丸切除；62）一侧输精管缺损，不能修复；63）性功能障碍；64）一侧肾上腺缺损；65）已育妇女单侧卵巢切除；66）已育妇女单侧输卵管切除；67）已育妇女单侧乳腺切除；68）其他职业性肺疾患，肺功能正常；69）中毒性肾病，持续低分子蛋白尿；70）慢性中度磷中毒；71）工业性氟病Ⅱ期；72）减压性骨坏死Ⅱ期；73）轻度手臂振动病；74）二度牙酸蚀。i）九级1）癫痫轻度；2）中毒性周围神经病轻度感觉障碍；3）脑挫裂伤无功能障碍；4）开颅手术后无功能障碍者；5）颅内异物无功能障碍；6）颈部外伤致颈总、颈内动脉狭窄，支架置入或血管搭桥手术后无功能障碍；7）符合中度毁容标准之二项或轻度毁容者；8）发际边缘瘢痕性秃发或其他部位秃发，需戴假发者；9）颈部瘢痕畸形，不影响活动；10）全身瘢痕占体表面积≥5%；11）面部有≥8cm2或三处以上≥1cm2的瘢痕；12）两个以上横突骨折后遗腰痛；13）三个节段脊柱内固定术；14）脊椎压缩前缘高度＜1/2者；15）椎间盘切除术后无功能障碍；16）一拇指末节部分1/2缺失；17）一手食指2～3节缺失；18）一拇指指间关节功能丧失；19）一足拇趾末节缺失；20）除拇趾外其他才趾缺失或瘢痕畸形，功能不全；21）跖骨或跗骨骨折影响足弓者；22）患肢外伤后一年仍持续存在下肢中度以上凹陷性水肿者；23）骨折内固定术后，无功能障碍者；24）外伤后膝关节半月板切除、髌骨切除、膝关节交叉韧带修补术后无功能障碍；25）第Ⅴ对脑神经眼支麻痹；26）眶壁骨折致眼球内陷、两眼球突出度相着＞2mm或错位变形影响外观者；27）一眼矫正视力≤0.3，另眼矫正视力＞0.6；28）双眼矫正视力等于0.5；29）泪器损伤，手术无法改进溢泪者；30）双耳听力损失≥31dB或一耳损失≥71dB；31）发声及言语不畅；32）铬鼻病有医疗依赖；33）牙槽骨损伤长度＞4cm，牙脱落4个及以上；34）上、下颌骨骨折，经牵引、固定治疗后无功能障碍者；35）肺修补术；36）肺内异物滞留或异物摘除术；37）膈肌修补术；38）限局性脓胸行胸膜剥脱术；39）食管修补术；40）胃修补术后；41）十二指肠修补术；42）小肠修补术后；43）结肠修补术后；44）肝修补术后；45）胆囊切除；46）开腹探查术后；47）脾修补术后；48）胰修补术后；49）肾修补术后；50）膀胱修补术后；51）子宫修补术后；52）一侧卵巢部分切除；53）阴道修补或成形术后；54）乳腺成形术后；j）十级1）符合中度毁容标准之一项者；2）面部有瘢痕，植皮，异物色素沉着或脱失＞2cm2；3）全身瘢痕面积＜5%，但≥1%；4）外伤后受伤节段脊柱骨性关节炎伴腰痛，年龄在50岁以下者；5）椎间盘突出症未做手术者；6）一手指除拇指外，任何一指远侧指间关节离断或功能丧失；7）指端植皮术后（增生性瘢痕1cm2以上）；8）手背植皮面积＞50cm2，并有明显瘢痕；9）手掌、足掌植皮面积＞30%者；10）除拇趾外，余3～4指末节缺失；11）除拇趾外，任何一趾末节缺失；12）足背植皮面积＞100cm2；13）膝关节半月板损伤、膝关节交叉韧带损伤未做手术者；14）身体各部位骨折愈合后无功能障碍；15）一手或两手慢性放射性皮肤损伤Ⅱ度及Ⅱ度上以者；16）一眼矫正视力≤0.5，另一眼矫正视力≥0.8；17）双眼矫正视力≤0.8；18）一侧或双侧睑外翻或睑闭合不全行成形手术后矫正者；19）上睑下垂盖及瞳孔1/3行成形手术后矫正者；20）睑球粘连影响眼球转动行成形手术后矫正者；21）职业性及外伤性白内障术后人工晶状体眼，矫正视力正常者；22）职业性及外伤性白内障Ⅰ～Ⅱ（或轻度、中度），矫正视力正常者；23）晶状体部分脱位；24）眶内异物未取出者；25）眼球内异物未取出者；26）外伤性瞳孔放大；27）角巩膜穿通伤治愈者；28）双耳听力损失≥26dB，或一耳≥56dB；29）双侧前庭功能丧失，闭眼不能并足站立；30）铬鼻病（无症状者）；31）嗅觉丧失；32）牙齿除智齿以外，切牙脱落1个以上或其他牙脱落2个以上；33）一侧颞下凳关节强直，张口困难Ⅰ度；34）鼻窦或面颊部有异物未取出；35）单侧鼻腔或鼻孔闭锁；36）鼻中隔穿孔；37）一侧不完全性面瘫；38）血、气胸行单纯闭式引流术后，胸膜粘连增厚；39）开胸探查术后；40）肝外伤保守治疗后；41）胰损伤保定治疗后；42）脾损伤保定治疗后；43）肾损伤保定治疗后；44）膀胱外伤保守治疗后；45）卵巢修补术后；46）输卵管修补术后；47）乳腺修修补术后；48）免疫功能轻度减退；49）慢性轻度磷中毒；50）工业性病Ⅰ期；51）煤矿井下工人滑囊炎；52）减压性骨坏死Ⅰ期；53）一度牙酸蚀病；54）职业性皮肤病久治不愈。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

崔正军

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