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皮肤性病的18种皮损表现，图文并茂，助你诊断无忧

皮肤性病的临床表现包括症状和体征，是诊断皮肤性病的主要依据。01症状患者主观感受到的不适称为症状。局部症状主要有瘙痒、疼痛、烧灼及麻木感等，全身症状有畏寒发热、乏力、食欲缺乏和关节疼痛等。症状的轻重与原发病的性质、病变程度及个体差异有关。瘙痒是皮肤病最常见的症状，可轻可重，时间上可为持续性、阵发性或间断性，范围上可为局限性或泛发性。常见于荨麻疹、慢性单纯性苔藓、湿疹、疥疮等，一些系统性疾病如恶性肿瘤、糖尿病、肝肾功能不全等也可伴发瘙痒。疼痛常见于带状疱疹、皮肤化脓性感染、结节性红斑、淋病和生殖器疱疹等，疼痛性质可为刀割样、针刺样、烧灼样、电击样等，多局限于患处。麻木感及感觉异常可见于麻风患者。02体征客观存在可看到或触摸到的皮肤黏膜及其附属器的改变称为体征，又称为皮肤损害(简称皮损)。皮损可分为原发性和继发性两大类，但有时两者不能截然分开，如脓疱为原发性皮损，也可继发于丘疹或水疱。1.原发性皮损由皮肤性病的组织病理变化直接产生，对皮肤性病的诊断具有重要价值。(1)斑疹(macule)皮肤黏膜的局限性颜色改变，与周围皮肤平齐，无隆起或凹陷，大小可不一，形状可不规则，直径一般小于1cm(图4-1A)。直径达到或超过1cm时，称为斑片(patch)。根据发生机制和特征的不同，可分为红斑、出血斑、色素沉着及色素减退(或脱失)斑等。红斑是局部真皮毛细血管扩张、充血所致，分为炎症性红斑(如丹毒等)和非炎症性红斑(如鲜红斑痣等)，前者局部可有皮温略升高，有时肿胀高起，压之变白；后者多由毛细血管扩张、数量增多导致，局部皮温不高，压之褪色。出血斑由毛细血管破裂后红细胞外渗所致，压之不褪色，直径小于2mm时称瘀点(pelechia)，大于2mm时称瘀斑(echymosis)。色素沉着及色素减退(或脱失)斑是表皮或真皮色素增加、减少(或消失)所致，压之均不褪色，如黄褐斑、花斑糠疹和白癜风等。(2)斑块(plaque)为丘疹扩大或较多丘疹融合而成、直径大于1cm的隆起性扁平皮损，中央可有凹陷(图4-1B)。见于银屑病等。(3)丘疹(papule)为局限性、实质性、直径小于1cm的表浅隆起性皮损(图4-2A)。丘疹表面可扁平(如扁平疣)圆形脐凹状(如传染性软疣)、粗糙不平呈乳头状(如寻常疣)，颜色可呈紫红色(如扁平苔蘚)淡黄色(如黄色瘤)或黑褐色(如色素痣)。丘疹可由表皮或真皮浅层细胞增殖(如银屑病)、代谢产物聚积(如皮肤淀粉样变)或炎症细胞浸润(如湿疹)引起。形态介于斑疹与丘疹之间的稍隆起皮损称为斑丘疹(maculpapule)，丘疹顶部有小水疱时称丘疱疹(papulovesicle),丘疹顶部有小脓疱时称丘脓疱疹(papulopustule)。(4)风团(wheal)为真皮浅层水肿引起的暂时性、隆起性皮损。皮损可呈红色或苍白色，周围常有红晕，一般大小不一，形态不规则(图4-2B)。皮损发生快，此起彼伏，一般经数小时消退，消退后多不留痕迹，常伴有剧痒。见于荨麻疹。(5)水疱(vesicle)和大疱(blla)水疱为局限性、隆起性、内含液体的腔隙性皮损，直径一般小于1cm，大于1cm者称大疱(图4-3A)，内容物含血液者称血疱。因水疱在皮肤中发生位置的不同，疱壁可薄可厚，位于角质层下的水疱，疱壁薄，易干涸脱屑，见于红斑型天疱疮，白痱等；位于棘细胞层的水疱疱壁略厚不易破溃，见于水痘、带状疱疹等；位于表皮下的水疱，疱壁较厚，很少破溃，见于大疱性类天疱疮等。(6)脓疱(pustule)为局限性、隆起性、内含脓液的腔隙性皮损，可由细菌(如脓疱疮)或非感染性炎症(如脓疱型银屑病)引起。脓疱的疱液可浑浊、稀薄或黏稠，皮损周围常有红晕(图4-3B)。水疱继发感染后形成的脓疱为继发性皮损。(7)结节(nodule)为局限性、实质性、深在性皮损，呈圆形或椭圆形，可隆起于皮面，亦可不隆起，需触诊方可查出，触之有一定硬度或浸润感(图4-4A)。可由真皮或皮下组织的炎性浸润(如结节性红斑)或代谢产物沉积(如结节性黄色瘤)引起。结节可吸收消退，亦可破溃成溃疡，愈后形成瘢痕。(8)囊肿(eyst)为含有液体或黏稠物及细胞成分的囊性皮损。一般位于真皮或更深位置,可隆起于皮面或仅可触及(图4-4B)。外观呈圆形或椭圆形，触之有囊性感,大小不等。见于皮脂腺囊肿、毛鞘囊肿、表皮囊肿。2.继发性皮损是由原发性皮损演变而来，或因搔抓、治疗不当引起。(1)糜烂(erosion)局限性表皮或黏膜上皮缺损形成的红色湿润创面，常由水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮脱落所致(图4-5A)。因损害较表浅,愈后一般不留瘢痕。(2)溃疡(ulcer)局限性皮肤或黏膜缺损形成的创面，可深达真皮或更深位置，可由感染、损伤、肿瘤、血管炎等引起(图4-5B)。其基底部常有坏死组织附着，边缘可陡直、倾斜或高于周围皮肤。因损害常破坏基底层细胞，故愈合较慢且愈后可留有瘢痕。(3)鳞屑(scale)为干燥或油腻的角质细胞层状堆积，由表皮细胞形成过快或正常角化过程受干扰所致(图4-6A)。鳞屑的大小、厚薄形态不一，可呈糠秕状(如花斑糠疹)、蛎壳状(如银屑病)或大片状(如剥脱性皮炎)。(4)浸渍(maceration)皮肤角质层吸收较多水分导致表皮变软变白，常见于长时间浸水或处于潮湿状态下的皮肤部位，如湿敷较久、指(趾)縫等皱褶处(图4-6B)。摩擦后表皮易脱落而露出糜烂面，容易继发感染。(5)裂隙(fssre)也称皲裂，为线状的皮肤裂口，可深达真皮(图4-6C)。常因皮肤炎症、角质层增厚或皮肤干燥导致皮肤弹性降低，脆性增加，于牵拉后引起。好发于掌跖、指趾、口角等部位。(6)瘢痕(scar)真皮或深部组织损伤或病变后，由新生结缔组织增生修复而成(图4-6D)。可分为增生性和萎缩性两种，前者呈隆起、表面光滑、无毛发的索状或形状不规则的暗红色略硬斑块，见于烧伤性瘢痕及瘢痕疙瘩；后者较正常皮肤略凹陷，表皮变薄，皮肤光滑，局部血管扩张，见于红斑狼疮等。(7)萎缩(atrophy)为皮肤的退行性变，可发生于表皮、真皮及皮下组织，因表皮厚度变薄或真皮和皮下结缔组织减少所致(图4-7A)。表皮萎缩常表现为皮肤变薄，半透明，表面有细皱纹呈羊皮纸样，正常皮沟变浅或消失；真皮萎缩表现为局部皮肤凹陷，表皮纹理可正常，毛发可变细或消失；皮下组织萎缩则表现为明显凹陷。(8)痂(crust)由皮损中的浆液、脓液、血液与脱落组织、药物等混合干涸后凝结而成(图4-7B)。痂可薄可厚，质地柔软或脆硬，附着于创面。根据成分的不同，可呈淡黄色(浆液性)、黄绿色(脓性)、暗红或黑褐色(血性)或因混杂药物而呈不同颜色。(9)抓痕(excoriation)也称表皮剥脱，为线状或点状的表皮或深达真皮浅层的剥脱性缺损(图4-7C)。常由机械性损伤所致，如搔抓、划破或摩擦。皮损表面可有渗出、血痂或脱屑，若损伤较浅则愈后不留瘢痕。(10)苔藓样变(lichenification)因反复搔抓、不断摩擦导致的皮肤局限性粗糙增厚(图4-7D)。表现为皮嵴隆起，皮沟加深，皮损界限清楚，常伴剧痒。见于慢性单纯性苔藓、慢性湿疹等。

庞艳华

乳房胀痛是怎么回事？

导致乳房疼痛的原因有很多，但以下列几项最为常见：1、女性荷尔蒙的刺激月经前10天左右，黄体素会增加，造成身体里的水分及盐分蓄积在骨盆腔、下体、乳房等处，此时就会有乳房肿胀、疼痛的现象，医学上称为“经前症候群”。换言之，在月经来临前lO天左右，容易有乳房胀痛、下腹闷痛、情绪低潮的现象，等月经一来，症状就会逐渐消失。这种胀痛可用止痛药来舒缓，严重者甚至可用利尿剂来帮助排泄水分，减轻乳房肿胀的程度。不过荷尔蒙造成的水肿，程度遥常并不很剧烈。2、穿戴不合身的胸罩有些少女当乳房逐渐发育隆起，却还继续穿着以前的胸罩，使乳房受到挤压，引起疼痛。有时则是胸罩尺寸不合，下缘的钢丝因为弧度与乳房不合，压迫到乳房下方的胸胁骨而造成疼痛。所以女孩们要切记，随着年龄的增加，身材会改变，你的胸罩也要跟着更换，可别自以为聪明地“以不变应万变”！3、身心症所引起有些人很容易激动紧张，这时就会有腹痛、腹泻、胃痛的现象，甚至胸部疼痛，这种现象是医师最难诊断的。有这种倾向的少女，最好将乳房疼痛的时间与相关事物，在日记中详实记录，让自已有能力自我判断。其实适当的发泄情绪可减轻症状，否则给予轻微的抗忧郁药物也可获得改善。4、外伤所造成有些女孩觉得自己的胸部发育较慢，还不需要穿戴胸罩，但在上体育课或平日跑步时，难免会发生冲撞或震荡，结果造成乳房皮下组织出血而引起疼痛。这种情形只要立即冰敷就可以改善了，否则擦一些药水也有助予早日痊愈。5、乳房有囊肿较常见于35岁以上的妇女，起因是雌性激素上舟又缺乏抗拮性黄体素，这种情况很少发生在年轻女孩的身上。不过，一旦发现胸部有不正常的肿块，就应该在月经过后再检查一次，如果肿块还在，则要赶快告诉姐姐或妈妈，请她们带你去医师那儿进行进一步检查。6、感染皮肤因皮囊处搔痒，用不清洁的手指抓痒后，会造成发炎或皮下蜂窝组织炎，外皮则会红肿热痛。只要给予抗生素，症状大都可以得到有效的治疗。更重要的是应该保持良好的卫生习惯，不要胡乱抓痒；天气变化时，皮肤容易过敏的人可在胸部擦拭保养霜，以免越抓越痒。7、乳房有肿瘤乳癌患者因乳房疼痛而发现的机会小于10%，因此乳房疼痛大都是良性造成的。一般来说，良性和恶性肿瘤的判别需经切片观察。因此还是要有适当的警觉心。8、慢性不排卵所造成少女常会有月经周期过长的现象，也就是动情素的状态持续过久，在长时间没有抗拮性黄体素保护，动情素长久刺激下，乳房会肿胀疼痛。这时只要我妇产科医师做检查治疗，绘予促进排卵的药物，让排卵的时间规律，就可以减低疼痛的机率。

郭艳

新冠疫苗接种后不良反应(仅供参考)

1.一般不良反应一般不良反应是指在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，一般持续1-2天，很少超过3天。包括注射部位疼痛、疲劳、头痛、肌肉疼痛、畏寒、关节疼痛、发烧、注射部位肿胀和硬结、注射部位发红、恶心、感觉不适、淋巴结肿大(淋巴结炎症)、腹痛、腹泻等表现2.过敏反应过敏反应在预防接种中不少见，临床表现多样，轻则一过即愈，重则救治不及时或措施不当危及生命。包括过敏性休克、过敏性皮疹、过敏性紫癜、血小板减少型紫癜、局部过敏反应、血管性水肿、无菌性脓肿等表现2.1过敏性休克过敏性休克属于Ⅰ型变态反应，出现以周围循环衰竭和/或呼吸困难为主要特征的症候群。发病呈急性经过，一般在接种后后数分钟至1小时内发病，首先出现全身瘙痒，随之出现局部或全身广泛性红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状；以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等，甚至出现喉头水肿、支气管痉挛导致四肢冰冷、脉搏细弱、血压下降，昏迷等一系列严重症状，如救治不当可致死亡。2.2过敏性皮疹1.荨麻疹最为多见，接种后数小时至数日发生。全身多数大小不一风团，有的互相融合成片，多数为鲜红色。较大风团中央可呈苍白色。皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。严重者融合成片，有奇痒。2.可伴呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、声音嘶哑、眼鼻症状如鼻塞、流涕、喷嚏、结膜充血、流泪等。部分可伴恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状，及头晕头痛、抽搐、意识丧失等神经系统症状。2.3过敏性紫癜过敏性紫癜是一种常见的变态反应出血性疾病，主要是机体对某些致敏物质发生Ⅱ型变态反应，引起毛细血管通透性和脆性增加，导致出血。起病较急，一般在接种后1-7天发生。各系统症状不一，多以皮肤表现为首发症状，对称性分布于双下肢皮肤，膝关节以下为多，也见于双上肢、臀部。呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。紫癜分批出现，多于1-4周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管性水肿。也可表现为腹部症状，关节及肾脏损害。腹部症状表现为腹痛、呕吐，甚至血便。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。可有一过性关节肿痛，多见于膝、踝、肘、腕关节。肾脏损害可有血尿，甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸性粒细胞可增高。2.4血小板减少型紫癜一般在疫苗接种后2周发生。主要表现为皮肤粘膜广泛出血，多为针尖大小的出血点，也可见皮肤瘀点或瘀斑。重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克表现。血小板减少。2.5局部过敏性反应重复注射某种疫苗后易于发生。以注射局部发生急性小血管炎症为特征，表现为局部组织变硬，并有明显红肿，轻者直径5cm以上，重者扩展到整个上臂。一般持续时间可达月余，愈后不留痕迹。个别注射部位可有轻度坏死，深部组织变硬甚至溃烂。2.6血管性水肿注射后不久或最迟于1-2天内发生；局部表现为无痛性肿胀；肿胀部位皮肤发亮、瘙痒、灼热，肿胀范围逐渐扩大，可扩大至整个上肢。全身各部位均可发生，不同部位有不同的症状和后果。如无其他症状，一般不会造成严重的持久的损害。急性局限性水肿除多见于注射部位的肢体外，也常见于皮下组织疏松处，如眼睑、口唇、包皮、肢端等。水肿处皮肤紧张发亮，境界不明显，呈淡红色或较苍白，质地软，为不可凹陷性水肿。2.7无菌性脓肿局部较大红晕、浸润，1-3周出现大小不等硬结，局部肿胀、疼痛。炎症表现并不剧烈，可持续数周至数月。轻者可自原针孔流出略带粉红色的稀薄脓液，较重者可形成溃疡，溃疡呈暗红色，周围皮肤呈紫红色。溃疡未破溃前有波动感。严重者破溃排脓，创口和创面长期不能愈合，有时形成脓腔，数月至年余不能收口。3.其他异常反应晕针、面瘫等晕针：精神紧张引起的暂时性脑缺血，引起短时间失去知觉和行动能力。特点是发病突然，持续时间短，恢复快，临床表现多样。轻者表现为短暂的意识模糊状态，伴眩晕、恶心、苍白与站立不稳，进一步发展意识丧失可持续数秒或数分钟，重者意识丧失持续时间较长，伴有短暂而轻度的肢体与躯干阵挛性抽动及面肌抽搐，甚至尿失禁。可发生在健康人群中，但孕妇及罹患心律不齐、心脏瓣膜病、癔症、癫痫等疾病者特别容易发生。此外，疲劳、饥饿、低血糖时也易伴发。面瘫：多表现为病侧面部表情肌瘫痪，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂。在微笑或露齿动作时，口角下坠及面部歪斜更为明显。病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作。鼓腮和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时，食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。由于泪点随下睑外翻，使泪液不能按正常引流而外溢。总结：1.对于有一般不良反应者，加强观察，一般不需任何处理，必要时适当休息，注意保暖。严重者对症处理，如高热、头痛者可予解热镇痛药（如泰诺），腹痛者予解痉药，腹泻者予吸附或收敛药物。必要时住院观察。局部反应严重者，需要清洁消毒局部，防止继发感染。2.对于有过敏反应和其他异常反应者，建议尽早就近就医寻求治疗或拨打120急救治疗。参考资料：《新冠疫苗接种不良反应及处理；华中科技大学附属协和医院急诊科张劲农，温宇英；2020，12，20》

冯思玮

【包皮环切手术】男性必看！常见不良反应并发症及案例实图（精华帖）

各位小伙伴对包皮环切术一定都不陌生，无论是手术的必要性、手术方式还是术后康复，大家都能通过万能的互联网找到答案。然而，看似简单的手术，倘若出现术前评估和围手术期处置的错误仍会导致一系列的并发症。虽然绝大多数轻症可通过对症治疗逐渐好转，但如果遇到较严重的并发症，则会给患者造成终身的遗憾。1术后切口疼痛作为一项有创治疗，术后疼痛是很难避免的，我在临床工作中发现，男性对疼痛的耐受力远远不及女性。因此，为了提高患者朋友的舒适度，我一般会开具镇痛药物的处方。我敢保证，有许多小伙伴对止痛药存在各种误解，归根结底是担心药物的不良反应。可疼痛本身也是一种非常不愉快的体验，对手术恢复是极其不利的，疼痛还可诱发阴茎勃起而增加术后出血的风险。止痛药物经过多年的发展迭代，不但效果可靠，其副作用也已经是微乎其微了，短期服用则更没有必要担心了。需要注意的是，如果服药后疼痛仍旧没有改善，应该警惕切口感染的可能！2手术部位水肿传统的包皮环切手术（以冠状沟作为手术入路，含各种包皮环切器手术）通常会导致水肿。主要原因是手术操作破坏了阴茎皮下组织的淋巴循环，在新的循环建立以前，水肿会持续存在（7-14天）。而以阴茎根部袖套包皮环切术为代表的整形美容类手术，因仅切除表皮而不会影响阴茎皮下组织的淋巴管，因此极少出现局部水肿，术后疼痛程度也远较传统手术轻微。感兴趣的朋友可阅读我的文章《男性看过来！一种改良式“隐形包皮整形术”！》，文中对此术式有详细的说明。3术后出血和切口感染包皮环切术后出血并不常见，主要原因是术中止血不充分或者术后由于阴茎勃起导致切口开裂。如果出血量不大，可以自行通过压迫手术切口的方式止血。倘若出血量较大，建议大家及时联系手术医生，返回医院进行紧急处理。处理流程包括血肿的引流和伤口的重新缝合。术后切口感染可能源于以下原因，包括术中消毒不彻底，患者免疫力偏低，局部血肿吸收不佳，围手术期抗生素应用不规范等。切口感染往往在术后5天左右出现，主要表现为伤口疼痛，红肿甚至形成脓肿。处理原则如下，伤口予以规律换药，引流脓肿并拆除切口缝线，不太严重的感染伤口可在14天左右愈合，伤口感染远期可造成局部瘢痕增生，影响美观。4包皮过长没有得到纠正这种现象往往见于隐匿性阴茎的患者，由于术前将其误诊为包皮过长所致。隐匿性阴茎的病因是皮下组织的粘连带导致阴茎体不能自由伸展，或是阴阜皮下脂肪过于肥厚所造成的阴茎相对短小，在视觉上出现包皮相对过长的假象。隐匿性阴茎只能通过手术治疗，术中应去除阴茎皮下组织的粘连，消除其对阴茎体活动的限制，必要时通过切除阴茎悬韧带达到延长阴茎的效果，同时可吸除阴阜区域增厚的皮下脂肪以改善阴茎的长度，再根据这一长度决定包皮的去留。因此，隐匿性阴茎仅仅通过包皮环切不但不能改善局部外观，还为日后的治疗埋下了隐患。可想而知，当隐匿性阴茎得以矫正后，我们突然发现阴茎的皮肤长度不够了，最后只能通过植皮手术解决。这不但增加了患者的痛苦和治疗费用，而且由于皮肤色差的存在，局部的外观也不会尽如人意。5手术切口部位的瘢痕部分病例术后在切口部位会出现瘢痕，部分为环状，称之为环形狭窄或狭窄环，还有部分表现为瘢痕疙瘩。常见原因如下：第一，瘢痕体质；第二，术后切口感染造成局部纤维细胞过度增生形成瘢痕。瘢痕除了造成局部不美观，影响患者的情绪和自信心外，瘢痕由于缺乏延展性，还可能出现勃起疼痛和勃起受限。绝大多数瘢痕可通过手术切除，环形狭窄在切除瘢痕的基础上采用W型皮瓣缝合法可得到彻底的治疗。为了预防瘢痕出现，对于有明确瘢痕体质的朋友，可在术后选择放射治疗或糖皮质激素注射，有利于预防瘢痕的出现。6包皮切除过多术前评估的偏差导致包皮切除过多是常见原因，其最大的危害是术后阴茎勃起受到限制，解决办法只能依靠植皮。一般采用阴囊的皮肤，术后可以消除勃起受限的症状，但阴茎原有皮肤和植入皮肤的颜色与质地会出现明显的差别。预防并发症永远比事后补救重要，再次建议各位有手术意愿的小伙伴一定要到正规医院咨询有经验的专科医生，这永远是预防术后并发症最为关键的因素。希望本文能够解决大家的困惑，如果还有其他问题，欢迎各位随时和我联系。

王鑫

肺结核知多少？

结核病是一个有着悠久历史的疾病，古埃及金字塔的木乃伊和我国马王堆里出土的老太太身上都能查到感染结核病的痕迹。在国外肖邦，契诃夫，卡夫卡，雪莱，济慈以及哈佛大学的的早期捐助者哈佛都是死于肺结核。在我国死于肺结核的名人也有鲁迅和林徽因。在文学著作里，也充满了对结核病的描述，例如鲁迅《药》中的华小栓，曹雪芹《红楼梦》中的林黛玉，小仲马《茶花女》中的玛格丽特。结核病在我国古代被称为“痨病”，中医指积劳损削之病为痨。可以看出结核病是一种“穷人病”，欧洲的结核病是在工业革命后，由于社会化大生产导致工厂工人大量集中，造成结核病传播，由于患者晚期身体重度消瘦，营养不良、贫血导致肤色苍白，所以结核病又被称为“白色瘟疫”（与中世纪鼠疫引起的黑色瘟疫正好对应，黑白无常的即视感），直到上世纪40年代链霉素发明之前，结核病都被视为绝症。我国传染病防治法将结核病定为乙类传染病。比它厉害的甲类传染病只有两种：鼠疫和霍乱。当年肆虐的SARS和现在全世界横行的AIDS都是和结核病一样的乙类传染病。现在全球仍有大概三分之一的人感染过结核菌，2009年WHO统计的结果我国发病人数排世界第二——130万！世界第一是印度——200万！其中据不完全统计，每年世界上会有177万人死于结核病，而我国的结核病病死率约占总数的12.5%。最近几年结核病又有抬头趋势，主要原因是耐药结核菌株的出现和AIDS的泛滥。下面内容属于结核病病理生理学内容，比较枯燥，且口味较重，非专业人士可以下拉。结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，其特征是形成慢性肉芽肿性病变——结核结节，由于最常见的感染部位是肺，所以常常被称为肺结核。结核杆菌学名叫做结核分枝杆菌，它和我们常见的引起人体感染性疾病——比如肺炎，痢疾，尿路感染的细菌不同。它不能运动，既不能产生内毒素也不能产生外毒素，连侵袭性酶都不产生，它具有多形性，抗酸性（这点很重要），生长缓慢，抵抗力强，菌体结构复杂等特点。结核病最主要的传播方式是飞沫传播，其次还有消化道传播（不要惊讶，我没写错），飞沫传播是我们大家比较熟知的传播方式，主要是结核杆菌随着患者的痰排出体外，待痰干后漂浮在空气中，被易感者吸入后致病。而消化道传播主要是易感者吞下大量结核杆菌时，结核杆菌由于数量过大超过胃酸的杀灭能力，导致肠道感染。主要是由于饮用感染结核杆菌的牛奶所致（牛本身患有结核病）。还有就是本身有肺结核的患者自己咽下自己的痰时也有可能导致肠结核（当然血行感染也可以）。当结核杆菌第一次进入我们免疫力正常的人的肺部时，我们的身体会很快调动肺泡巨噬细胞把它们吃掉，这些巨噬细胞会集中在结核杆菌聚集的地方，在吞噬的同时引起局部炎症反应，导致浆液渗出或纤维浆液渗出，同时，结核杆菌还会沿着淋巴管通向靠近肺门的淋巴结，导致受累淋巴结肿大。我们把这种原发病灶+淋巴管炎+肺门淋巴结结核称为原发综合征，又叫原发性肺结核。其胸片特异表现为“哑铃征”。如下图。（注意右上肺和右肺肺门）其解剖病理表现是这样的（边上的是原发灶，靠近气管的是淋巴结）。其解剖病理表现是这样的（边上的是原发灶，靠近气管的是淋巴结）。对于免疫力水平正常的患者来说，原发性肺结核大部分都可以自愈，这个时候的患者仅有少部分存在咳嗽，轻度发热，气急，盗汗等表现，自愈后大部分结核杆菌被消灭，少部分变成休眠状态，藏在原发灶里，毫无存在感。但是，当结核杆菌再次进入我们体内时，效果就和第一次远远不一样了。由于第一次的入侵让我们产生了抗体，当第二次再入侵时，我们的抗体会针对结核杆菌的感染部位发动猛烈的攻击，导致局部出现严重的水肿渗出，坏死，包裹机化，但由于结核杆菌在这种攻击下也会很快被消灭或限制，所以病变多局限，不易扩散。这时的患者主要表现为继发性肺结核，根据患者免疫力情况及感染结核菌的数量和毒力强弱，又分为渗出型，增生型和坏死型三种类型。主要包括局灶性肺结核，浸润型肺结核，慢性纤维空洞型肺结核。局灶型肺结核情况最轻，临床上常无表现，多在体检时发现，病变以局部结节，钙化为主。浸润性肺结核表现最多样，最突出的表现就是会产生典型的结核结节及干酪样坏死表现，临床上有结核球，空洞性肺结核和干酪性肺炎等多种表现，结核病的典型临床表现：午后潮热，咯血，咳嗽咳痰，胸痛等情况，也多出现在浸润性肺结核中。如果进入我们体内的结核杆菌数量多，毒力大，我们的免疫系统不能搞定它们，又没有进行有效地治疗，那么在浸润性肺结核的基础上，那个“白色”的结节里就会产生“空洞”（烂透了），这时我们叫它慢性纤维空洞型肺结核。如图这里要说明一下，继发型肺结核时感染的结核菌会被抗体大量消灭，所以病灶多集中在肺部血运不好的部位，常见部位为双肺上叶尖后段及下叶背段。上面两张CT图中第一张就是右肺上叶尖后段，第二张为右肺上叶下后段近背段处。此外，为了纪念结核杆菌的发现者，我们把健康动物对有毒结核菌初次感染与再次感染发生的根本不同反应过程叫做科赫现象。人们利用这个原理，将结核菌的蛋白衍生物接种到受试者手臂皮下组织里，观察受试者局部皮肤有无出现剧烈的红肿，水泡，破溃。用来判断受试者有无感染过结核杆菌。这个检查叫做结核菌素试验（PPD），是临床上早期对于是否有结核感染进行检查的手段之一，但由于其诊断特异性不强，所以现在已经基本上不用了。以上为肺结核常见类型，除此之外，当感染的结核杆菌毒力大，数量多，身体的免疫系统来不及反应的时候，结核杆菌会随血液播散与身体各处，在肺部表现为散在的多发小结节，我们把这种情况叫做血行播散型肺结核。这一类型极易造成肺外结核的出现，如结核性脑膜炎，骨结核，肝结核，肾结核均与该型结核有关。血行播散型肺结核影像学检查很有特点，表现为结节分布均匀，大小均匀，密度均匀的“三均匀”表现。接下来说一下临床上对于结核病的诊断及治疗手段。1、诊断：结核病的诊断除了根据临床表现进行疑诊外，主要分为病原学诊断，影像学诊断和免疫学诊断三种手段。病原学诊断就是从患者的痰或者其他体液中找到结核菌。这是诊断结核病的金标准（菌都找出来了，你还能说不是？）临床上常用方法是痰涂片，痰集菌和痰培养。但是直接涂片和集菌后涂片的检出率均不是很高，由于结核杆菌生长速度慢，且对培养基要求高，所以在一般综合医院是不能做结核菌培养的。这也就意味着在病原学诊断这条路上，综合医院的诊断能力很有限。再来看影像学诊断，对于结核病来说，影像学诊断主要在于肺CT和胸部X线这两点。对于综合医院的临床医生和影像科医生，通过片子诊断结核是一件非常考验能力和经验的事。即使是水平高超，经验丰富的优秀医生，也不敢保证能通过影像学结果准确的区分肺结核、肺炎、肺部肿瘤等疾病。因此在综合医院要想做到结核病早诊断，早发现，关键在于影像学结果是否典型，要是真遇到极度不典型的情况，诊断很容易陷入绝境。最后，说一说免疫学诊断，最近几年新上市的γ-干扰素+混合淋巴细胞培养（TB-SPOT）是一种可以替代PPD的更准确的诊断结核病的检查方法，除此之外，结核病抗体检查，PCR等方法也一直应用于临床，但这些方法也存在着很大的局限性，其在诊断中的意义不如影像学大，因此免疫学诊断一直处于辅助诊断地位。2、治疗：在我国结核病一旦被发现是要到专科医院进行诊治的，诊治明确的结核病患者可以到所在地区的结核病防治所登记并接受免费的抗结核治疗（注意，只有抗结核的治疗是免费的，其他治疗是要花钱的）。结核病治疗药物主要副作用是肝毒性，所以在治疗时多少都需要进行保肝，护肝治疗。对于患者的隔离主要根据痰中有无结核菌决定。现在只有严重的肺外结核和痰排菌阳性的患者需要住院治疗，其他患者均主张居家治疗，并不需要分餐，主要是要按照消毒标准处理患者的痰。除了药物治疗外，消除结核病易感因素在治疗中有着举足轻重的地位，上世纪50-80年代，由于物质条件匮乏，我国因营养不良而患结核病的患者较多，当时各种物资均凭本供应，那时凭着医生开的结核病诊断证明，可以每个月多领一些黄豆，用来加强营养，促进康复。现在由于糖尿病的发病率增高，导致结核病人数量增加，对于这类病人在治疗结核病的同时要加强血糖的控制，改善患者免疫力水平。最后，结核病以前是绝症，现在并不是，合理就医，加强管理，结核病是可以控制的。不需要恐慌。但也不能忽视。

王银响

包皮环切术

包茎、包皮过长是泌尿外科常见的男性外生殖器疾病，发病率分别为4％-7％和21％，包皮下积聚由皮脂腺分泌物和上皮脱屑可发生细菌感染引起包皮阴茎头炎症，继发导致尿道外口狭窄，严重时可引起包皮和阴茎头溃烂、坏死。包皮垢的慢性刺激也是引起阴茎癌、宫颈癌的重要因素。包茎、包皮过长亦可增加感染性传播疾病的发病率。曲周县中医院男科张振宇包皮环切术是泌尿外科常见门诊手术，但对于每一位需要手术的男士来说都是“天下的大事”，丝毫不能马虎。【常见手术方法】经典包皮环切术一般有两种手术方式：一种是激光包皮环切术，另一种是剪切法包皮环切术。新兴的包皮环切器（商环）、包皮吻合器等操作简单，对术者要求操作技术要求低，但存在费用高、术后切口出血、感染几率大的缺点。激光手术具有术前定位精准，术中出血少、术后外形整齐美观等优点。此外，激光刀非接触式切割，安全立断无污染。激光包皮环切术安全便捷、随治随走、不影响工作学习，已取代了传统的剪切法包皮环切术成为包皮环切术的主流。激光包皮环切术术后图片：【手术适应症】1、包茎；2、包皮过长继发包皮外口狭窄；3、包皮过长伴发反复感染；4、包皮良性肿瘤；5、包皮过长经常有高危性行为者。【术前准备】1、做常规术前检查：心电图、血常规、血凝系列、梅毒和HIV抗体检查。2、术前洗澡，剔除阴毛。【术后处理】1、术后嘱患者24小时内尽量卧床休息，24小时内避免剧烈运动；2、术后常规应用抗生素预防感染；3、术后隔日切口换药一次；4、术后保持局部干燥卫生，小便勿污染包扎辅料；5、避免性刺激，一般无需使用止血及抑制勃起药物。【常见术后并发症】1、术后出血：多见于手术当晚，表现为切口渗血不止及阴茎血肿形成，与患者凝血异常、术中止血不彻底、阴茎勃起等有关。2、术后切口感染：多见于术一周内，表现为切口脓性分泌物及切口裂开，与术前包皮感染未控制、术中无菌操作不严格、术后为应用抗生素及尿液污染切口等有关。3、术后切口裂开：多见于术后三周内，表现为切口部分或全部裂开，与术后感染、过早性接触有关。4、术后残留包皮水肿：多见于术后一个月内，表现为残留包皮内板无痛性苍白水肿，与辅料包扎方法不当、过早剧烈运动有关。【儿童包皮环切术处理】据调查5-13岁男孩中包皮过长或包茎患者占5％以上。1、手术时机选择：儿童包皮环切术多选择在10-14岁，因为此时阴茎发育程度利于手术操作，患儿也多能配合局部麻醉，无需住院全身麻醉，减少麻醉副作用。2、儿童包皮环切术特点：（1）术后易水肿：由于儿童包皮的生理学特点，皮下组织疏松，皮肤菲薄，弹性大，术后静脉回流不畅，极易形成水肿。术后切口包扎很关键，既要将切口包扎严密，尤其是系带处不能暴露在包绕的纱布外，包扎又不能太松，这是防止系带处水肿的一个重要环节。（2）术后易粘连：这主要与儿童包皮内板与阴茎头粘连有关。若麻醉后术中分离粘连然后行包皮环切术，术后原粘连部位必将渗液形成溃疡面及结痂，加重患儿术后换药的痛苦，影响包皮愈合。为此，如果不是包茎，可以术前1周将粘连部位钝性分离，用红霉素眼药膏外用，待创面愈合后再行包皮环切术。（3）术后不易出血及感染：这与儿童皮肤生长代谢旺盛有关。【手术费用】一般情况下，成人手术及术后换药费用在500-600元，加上术前检查、术后应用抗生素，总费用在1500左右。

张振宇

左洛复（舍曲林）药品说明书 (转载)

【药品名称】通用名：盐酸舍曲林片商品名：左洛复®(Zoloft®)英文名：SertralineHydrochlorideTablets汉语拼音：YansuanShequlinPian本品主要成份为盐酸舍曲林，其化学名称为：（1S-顺式）-4-（3,4-二氯苯基）-1,2,3,4-四氢-N-甲基-1-萘啶胺盐酸盐，其结构式为：分子式：C17H17NCl2•HCl分子量：342.7【性状】本品为白色薄膜衣片，片芯也为白色。【药理毒理】药理作用盐酸舍曲林是一种选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂。其作用机制与其对中枢神经元5-羟色胺再摄取的抑制有关。在临床剂量下，舍曲林阻断人血小板对5-羟色胺的摄取。研究提示舍曲林是一种强效和选择性的神经元5-羟色胺再摄取抑制剂，对去甲肾上腺素和多巴胺仅有微弱影响。体外研究显示，舍曲林对肾上腺素能受体(α1，α2，β)、胆碱能受体、GABA受体、多巴胺能受体、组胺受体、5-羟色胺能Page2of2受体（5HT1A,5HT1B,5HT2）或苯二氮卓受体没有明显的亲和力。对上述受体的拮抗作用被认为与其它精神疾病用药的镇静作用、抗胆碱作用和心脏毒性相关。动物长期给予舍曲林可使脑中去甲肾上腺素受体下调，这与临床上其它抗抑郁症药物的作用一致。舍曲林对单胺氧化酶没有抑制作用。毒理研究遗传毒性：细菌突变试验、小鼠淋巴瘤突变试验、在体小鼠骨髓和体外人淋巴细胞遗传学试验结果表明，在有或无代谢激活存在时，舍曲林均未出现遗传毒性。生殖毒性：给药剂量为80mg/kg(以mg/m2计，为人最大推荐剂量MRHD的4倍)时，两个大鼠试验之一观察到动物生育力降低。在大鼠和家兔上进行了剂量分别达80mg/kg/日和40mg/kg/日的生殖毒性研究（以mg/m2计约相当于人最大推荐剂量的4倍），在各试验剂量下均未发现致畸作用。怀孕大鼠和家兔在器官形成期给予舍曲林（剂量分别为10mg/kg和40mg/kg，以mg/m2计约相当于MRHD的0.5倍和4倍）时观察到胎仔骨化延迟。雌性大鼠妊娠后期及哺乳期给予舍曲林，剂量20mg/kg下死产幼鼠及出生后前4天幼鼠死亡数量增加，出生后前4天幼鼠的体重亦降低，对大鼠幼鼠无影响的剂量为10mg/kg。幼鼠存活率的降低是由舍曲林在子宫的暴露所致。但这些作用的临床意义尚不清楚。致癌性：在CD-1小鼠和Long-Evans大鼠上进行了剂量达40mg/kg/日(以mg/m2计,分别约相当于MRHD的1倍和2倍)的终生致癌性研究。在10-40mg/kg剂量时，雄性小鼠出现剂量相关性的肝腺瘤增加，在雌性小鼠或接受相同给药处理的大鼠上未观察到肝腺瘤的增加，也未见肝细胞癌的增加。CD-1小鼠肝腺瘤的自发率具有波动性，该结果对人类的意义尚不清楚。40mg/kg雌性大鼠出现甲状腺滤泡腺瘤增加，同时并不伴有甲状腺增生。与对照组比较，10-40mg/kg给药组大鼠子宫腺瘤增加，但尚不明确该结果与药物的相关性。依赖性：动物研究未显示本品有兴奋作用或巴比妥样（中枢抑制剂）滥用的潜在性。Page3of3【药代动力学】男性每日口服舍曲林一次50-200mg，舍曲林表现出与用药剂量成正比的药代动力学特性,连续用药14天，服药4.5-8.4小时人体血药浓度达峰值（Cmax）。青少年和老年人的药代动力学参数与18-65岁之间成人无明显差别。舍曲林平均半衰期为22-36小时。与终末清除半衰期相一致，每天给药一次，一星期后达稳态浓度，在这过程中有两倍的浓度蓄积。舍曲林的血浆蛋白结合率为98%。动物实验结果表明，舍曲林有较大的分布容积。舍曲林主要首先通过肝脏代谢，血浆中的主要代谢产物N-去甲基舍曲林的药理活性在体外明显低于舍曲林，约是舍曲林的1/20，没有证据表明其在抗抑郁模型体内有药理活性，它的半衰期是62-104小时。舍曲林和N-去甲基舍曲林的最终代谢产物从粪便和尿中等量排泄，只有少量（<0.2%）舍曲林以原形从尿中排出。食物对舍曲林片剂的生物利用度无明显的影响。【临床试验】抑郁性障碍对在参加了为期8周的舍曲林50-200mg/日的开放性试验并治疗有效的抑郁症门诊患者进行了一项研究。将这些患者（N=295）随机分到舍曲林50-200mg/日组或安慰剂组，继续进行44周的双盲试验。舍曲林组患者的复发率与安慰剂组相比显著降低。完成研究的患者的平均给药剂量为70mg/日。强迫症在一项长期研究中，入选参加了为期52周的舍曲林50-200mg/日的单盲试验并治疗有效的患者，这些患者符合DSM-III-R中强迫症诊断标准。将这些患者（n=224）随机分到舍曲林或安慰剂组继续治疗28周，观察因病情复发或疗效不佳而脱落的患者比例。在继续治疗的28周期间，舍曲林组因病情复发或疗效不佳脱落的患者比例Page4of4显著低于安慰剂组。在男性和女性患者中均显示出这一特点。【适应症】舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状，包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后，继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后，继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。【用法与用量】舍曲林片每日一次口服给药，早或晚服用均可。舍曲林片可与食物同时服用，也可单独服用。初始治疗：每日服用舍曲林一片（50mg）。剂量调整：对于每日服用一片（50mg）疗效不佳而对药物耐受性较好的患者可增加剂量，至少需一周时间将剂量升至最大四片（200mg）/日。因舍曲林的消除半衰期为24小时，剂量的调整时间间隔不应短于1周。服药七日内可见疗效。完全起效则需要更长的时间，强迫症的治疗尤其如此。维持治疗：长期用药应根据疗效调整剂量，并维持最低有效治疗剂量。【不良反应】虽然不能确定所有事件均是由舍曲林引起的，但我们仍然报告了从临床试验期间及产品上市后的报告中所收集到的所有不良事件。临床试验资料在舍曲林和安慰剂治疗抑郁症的多剂量对照临床研究中，与安慰剂组相比，常见的不良反应有：胃肠道：腹泻/稀便、口干、消化不良和恶心。代谢及营养：厌食Page5of5神经系统：眩晕、嗜睡和震颤。精神：失眠生殖系统及乳腺：性功能障碍（主要为男性射精延迟）。皮肤及皮下组织：多汗在强迫症患者的双盲，安慰剂对照试验中观察到的不良反应与在抑郁症患者的临床试验中观察到的相似。上市后资料舍曲林上市后，已收到服用舍曲林患者不良事件的自发报告。包括有：血液与淋巴系统：中性粒细胞缺乏及血小板缺乏症。心脏：心悸及心动过速。耳及迷路：耳鸣内分泌：高泌乳素血症、甲状腺功能低下及ADH分泌失调综合症。眼科：瞳孔变大及视觉异常。胃肠道：腹痛、便秘、胰腺炎及呕吐。全身及给药部位：虚弱、胸痛、外周性水肿、乏力、发热及不适。肝胆系统：严重肝病（包括肝炎、黄疸和肝功能衰竭）及无症状性血清转氨酶升高（SGOT和SGPT）。免疫系统：过敏反应、过敏症及类过敏反应。检查：临床化验结果异常、血小板功能改变、血清胆固醇增高、体重减轻及体重增加。代谢及营养：食欲增强及低钠血症。肌肉骨骼及结缔组织：关节痛及肌肉痉挛。神经系统：昏迷、抽搐、头痛、感觉减退、偏头痛、运动障碍（包括锥体外系副反应症状如多动、肌张力增高、磨牙及步态异常）、肌肉不自主收缩、感觉异常和昏厥。还有5-羟色胺综合症相关的症状和体征，如一些因同时使用5-羟色胺能药物而引起的焦虑不安、意识模糊、大汗、腹泻、发热、高血压、肌强直及心动过速。Page6of6精神：攻击性反应、激越、焦虑、抑郁症状、欣快、幻觉、女性性欲减退、男性性欲减退、恶梦及精神病。肾脏及泌尿系统：尿失禁及尿潴留。生殖系统及乳腺：溢乳、男子乳腺过度发育、月经不调及阴茎异常勃起。呼吸、胸及纵隔：支气管痉挛及打哈欠。皮肤及皮下组织：脱发症、血管性水肿、面部水肿、眼周浮肿、皮肤光敏反应、瘙痒、紫癜、皮疹（罕有脱皮性皮炎，如多形性红斑：Stevens-Johnson综合症、表皮坏死溶解）及荨麻疹。血管：异常出血（如鼻衄、胃肠出血或血尿）、潮热及高血压。其它：有报告舍曲林停药后的症状包括：焦虑不安、忧虑、眩晕、头痛、恶心及感觉异常。【禁忌】本品禁用于对舍曲林过敏者。舍曲林禁止与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）合用（参见【药物相互作用】）。舍曲林禁止与匹莫齐特合用（参见【药物相互作用】）。【注意事项】1.舍曲林与可增加5-羟色胺神经传导的药物如色氨酸或芬氟拉明合用时应慎重考虑,避免出现可能的药效学相互作用。2.由其它5-羟色胺再摄取抑制剂、抗抑郁药物或抗强迫症药物转换为舍曲林治疗的最佳时机尚无经验。转换治疗时，特别是长效药物如氟西汀，应谨慎小心，应进行慎重的药效学评价和监测。由一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂转换为另一种药物治疗的清洗期目前还未确定。3.躁狂/轻躁狂的激活作用：上市前的试验期间，接受舍曲林治疗的病人约0.4%出现轻躁狂或躁狂。应用其他已上市的抗抑郁药物或抗强迫症药物治疗情感性障碍Page7of7时，也有报道少数病人出现有躁狂或轻度躁狂。4.抗抑郁药物和抗强迫症药物都有诱发癫痫发作的潜在危险性。所有在用舍曲林治疗抑郁症的试验中，大约有0.08%出现癫痫发作；在舍曲林治疗惊恐症的试验中没有癫痫发作的报道。在约1800名接受舍曲林治疗的强迫症患者中，有4人（约0.2%）出现抽搐发作，其中3例患者为青少年，2例患有癫痫，1例患者有癫痫家族史，所有这4例患者都没有接受抗癫痫药物治疗。所有癫痫发作尚未确定与舍曲林治疗直接相关。舍曲林还没有在癫痫病人中作过评价，所以应避免用于不稳定性癫痫病人。对病情已控制的癫痫病人，应密切监护，任何服用舍曲林期间出现癫痫发作的患者均应停止给药。5.由于抑郁症病人存在自杀企图的可能性，并可能持续存在直到临床明显缓解时，所以在治疗早期应对有自杀危险的病人进行密切监视。由于已证明强迫症和抑郁症常常共发，故治疗强迫症患者时也应监测其自杀倾向。6.育龄妇女使用舍曲林则应采取足够的安全的避孕措施。7.虽然临床药理学研究显示舍曲林对于精神运动性活动没有影响。然而抗抑郁或抗强迫症药物可以影响从事驾车或操作机器等有潜在危险性的工作时所必须的精力及体能，因此这类病人服用舍曲林应小心。8.肝功能不全患者:伴发肝脏疾病的患者应慎用舍曲林。肝功能损伤患者应减低服药剂量或给药频率。9.肾功能不全患者:无需根据肾功能损害程度调整舍曲林给药剂量。【孕妇及哺乳期妇女用药】对于妊娠期妇女没有进行过足够的良好的对照研究。孕妇只有在利大于弊的情Page8of8况下才能用药。对小样本量的哺乳期母亲及婴儿的零星研究提示，尽管乳汁中舍曲林浓度高于血清中浓度，婴儿血清的舍曲林浓度极低或检测不到。哺乳妇女只有在利大于弊的情况下才能使用。妊娠和/或哺乳期服用舍曲林，医生应当注意上市后报告中提及的症状，母亲服用包括舍曲林的5-羟色胺类抗抑郁药物，新生儿出现类似撤药反应的症状已有报道。【儿童用药】尽管儿童患者对舍曲林的代谢稍快，为了避免产生过高的血药浓度，对儿童患者建议使用较低剂量，尤其是6～12岁体重较轻的儿童。【老年患者用药】老年患者用药剂量范围与年轻患者的相同。共700多老年患者（>65岁）参加了证实舍曲林在这部分人群中疗效的临床试验。老年患者中不良反应的形式和发生率与年轻患者中的相似。【药物相互作用】单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：舍曲林合并单胺氧化酶抑制剂，包括选择性的单胺氧化酶抑制剂司来吉兰和可逆性的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺治疗出现了严重副反应，有时是致命性的。有些病例是类似5-羟色胺综合症的表现，包括：发热、强直、肌肉痉挛、自主神经功能紊乱伴生命体征快速波动；精神状况的改变包括精神紊乱、易激惹及极度激越直至发展为谵妄和昏迷。所以，服用单胺氧化酶抑制剂时或停用单胺氧化酶抑制剂14天内不能服用舍曲林；同样，舍曲林停用后也需14天以上才能开始单胺氧化酶抑制剂的治疗。匹莫齐特：在一项单剂低剂量匹莫齐特（2mg）与舍曲林合用的研究中证实，两药同服可使匹莫齐特的血浆浓度升高。升高的水平未引起EKG的变化。这种药物相Page9of9互作用的机制尚不清楚，由于匹莫齐特的治疗窗较窄，禁止舍曲林与匹莫齐特同服。中枢神经系统抑制剂和酒精：每日同时服用舍曲林200mg不会增加乙醇、卡马西平、氟哌啶醇或苯妥英对健康受试者认知功能和精神运动性活动能力的作用，但不主张舍曲林与酒精合用。锂剂：对正常志愿者进行的安慰剂对照试验中，舍曲林与锂剂合用未明显改变锂剂的药代动力学参数，但与安慰剂相比震颤增多，表明两药之间存在药效学相互作用的可能。舍曲林与其它经5-羟色胺能机制起作用的药物如锂剂合用时，应对病人进行监护。苯妥英：在健康志愿者的安慰剂对照研究中，每日200mg舍曲林长期服药并不显著地抑制苯妥英的代谢。然而，如需与舍曲林合用，在开始加用舍曲林时应当监测苯妥英的血药浓度，同时适当调整苯妥英的剂量。另外，与苯妥英合用可引起舍曲林血药浓度的下降。舒马普坦：在舍曲林上市后，有个别报道舍曲林与舒马普坦合并使用后，病人出现体弱、腱反射亢进、共济失调、意识模糊、焦虑和激越。如果临床上确实需要舍曲林与该药合并使用的话，应当对病人进行密切的观察。与蛋白结合的药物：因舍曲林与血浆蛋白结合，应注意舍曲林和其它与血浆蛋白结合药物之间相互作用的可能性。但是，舍曲林分别与地西泮、甲苯磺丁脲和华法林相互作用的三项正式研究中，未见舍曲林对这些药物的蛋白结合率有明显的影响。华法林：舍曲林200mg/日与华法林合用可引起较小的但有统计学意义的凝血酶原时间的延长，其临床意义尚不明确。因此，舍曲林与华法林联合应用或停用时应密切监测凝血酶原时间。Page10of10与其它药物的相互作用：已进行了舍曲林与其它药物间相互作用的研究。每日舍曲林200mg与地西泮或甲苯磺丁脲合用可导致一些药代动力学参数较小的、但有统计意义的改变。与西咪替丁合用可明显降低舍曲林的清除。这些改变的临床意义尚不清楚。舍曲林对阿替洛尔的β-肾上腺能阻滞作用无任何影响。每日舍曲林200mg与格列苯脲或地高辛之间无相互作用。电休克治疗（ECT）：尚无考察舍曲林与电休克治疗合用优点或危险方面的临床试验。细胞色素P450(CYP)2D6代谢的药物：抗抑郁药物对药物代谢同功酶CYP2D6的抑制作用程度是不尽相同的。其临床意义需取决于抑制作用的程度及合用药物的治疗指数。治疗指数较窄的CYP2D6底物包括如普罗帕酮（propafenone）、氟卡尼（flecainide）在内的三环类抗抑郁药物和1C类抗心律失常药物。已有的药物相互作用研究表明，每日50mg舍曲林长期给药可使地西帕明(desipramine，CYP2D6同功酶活性的标志物)稳态的血药浓度轻度增加(平均30-40%)。其他细胞色素(CYP)酶代谢的药物（CYP3A3/4，CYP2C9，CYP2C19，CYP1A2）：CYP3A3/4：体内药物相互作用试验表明长期服用舍曲林200mg/日不会对CYP3A3/4介导的内生皮质醇的羟化或卡马西平及特非那定的代谢产生抑制作用。另外，每日50mg舍曲林长期给药不会对CYP3A3/4介导的阿普唑伦药物代谢产生抑制作用。数据显示舍曲林不是CYP3A3/4的抑制剂。CYP2C9：长期服用舍曲林200mg/日对甲苯磺丁脲、苯妥英和华法林的血药浓度没有明显影响。这说明舍曲林不是CYP2C9的临床相关抑制剂。CYP2C19：长期服用舍曲林200mg/日对地西泮血药浓度无明显影响，说明舍曲Page11of11林也非CYP2C19的抑制剂。CYP1A2：体外试验研究表明舍曲林对CYP1A2无明显抑制作用。其它5-羟色胺能药物：舍曲林与可增强5-羟色胺神经传导作用的药物如色氨酸或芬氟拉明合用时应慎重考虑，避免出现可能的药效学相互作用。【药物过量】有证据表明，舍曲林在过量服用时仍有很大的安全范围。曾有舍曲林单独过量服用高达13.5克的报道。曾有过量服用舍曲林导致死亡的报道，但大多出现于与其它药物和/或酒精联合应用的情况下。因此，应对任何用药过量给予积极治疗。药物过量症状包括有因5-羟色胺引起的不良反应如嗜睡、胃肠不适（如恶心和呕吐）、心动过速、震颤、激动和头晕。罕有昏迷报道。舍曲林没有特效的解毒剂。开放并保持气道通畅确保充分的供氧及换气，可与导泻剂合用活性碳，可能与催吐或洗胃同样甚或更为有效。在对症治疗及支持疗法同时，建议进行心脏及生命体征监测。由于舍曲林有较大分布容积，强迫利尿，透析，血液灌注及换血疗法均没有明显意义。【规格】50mg【包装】14片/盒。铝塑包装。【有效期】60个月【贮藏】密封，30°C以下保存。【批准文号】国药准字H10980141Page12of12

邹铁军

丹毒

丹毒俗称“流火”，病原菌为A组B型溶血性链球菌，多由皮肤或黏膜破坏而侵入，引起皮肤和皮下组织内淋巴管及周围软组织的急性炎症。皮肤的任何炎症，尤其是有皲裂或溃疡的炎症为致病菌提供了侵入的途径。轻度擦伤或搔抓、头部以外损伤、不清洁的脐带结扎、预防接种和慢性小腿溃疡均可能导致此病。其他如营养不良、酗酒、丙球蛋白缺陷以及肾性水肿，皆为本症促发因素。【诊断】1.症状潜伏期一般为2-5天，发病前数小时内病人常有全身不适、畏寒、头痛、关节酸痛，在发作时体温可突然升高（39-41度），严重者特别是幼儿可有惊厥、呕吐和谵妄。2.体征患部出现境界清楚的水肿性红斑，表面紧张灼热（图1），迅速向四周扩大，按之褪色并有压痛，常见近卫淋巴结肿大。有些患者在大片红肿斑片上课发生含有浆液或脓性分泌物的水疱和大疱，称为大疱性丹毒。症状极严重时患部可以迅速发生坏疽成为坏疽性丹毒。皮损连续扩大且呈岛屿状蔓延的，称为游走性丹毒。本症常有在原部位反复再发的倾向，再发时，症状往往较前一次轻。由于反复发作，皮肤淋巴管受损被阻塞，日久可继发象皮肿，此尤见于下腿。图1：丹毒3.鉴别诊断根据发病急剧，局部红肿，境界清楚，伴有高热及自觉疼痛等，本病不难诊断。主要与接触性皮炎、癣菌疹、蜂窝织炎等相鉴别。（一）接触性皮炎：有接触外界刺激物的病史，无全身症状，有瘙痒。（二）癣菌疹：损害往往为多片红斑和小丘疱疹，各片间隔疣正常皮肤。有活动性足癣，癣菌素试验阳性。（三）蜂窝织炎：红肿境界不清，中央部红肿最著，愈向边缘则炎症逐渐减轻，浸润深，化脓现象明显。【治疗】1.一般治疗：去除病因并积极治疗病灶，如积极防治足癣，避免和纠正挖鼻的习惯。2.局部治疗：抬高患肢，局部用50%硫酸镁湿敷。3.全身治疗：抗生素治疗，首选青霉素，疗程10～14天。对青霉素过敏者可选用大环内酯类抗菌药物。复发性丹毒患者在淋巴管炎的活动期间，大剂量抗菌药物治疗有效，但需要继续以间歇性小剂量维持较长时间以取得完全效果。4.中医中药治疗：以清热、凉血、泻火、解毒为治疗原则，一般可用黄连解毒汤加减。

庞艳华

第二章皮肤外科的基本操作技术与原则

第二章皮肤外科的基本操作技术与原则第二章皮肤外科的基本操作技术与原则微创或无创无痛技术是皮肤外科学的最基本原则武汉市第三医院皮肤科彭才智有创手术治疗的基本原则有创手术治疗的基本操作微创或无创的非手术治疗技术第一节微创或无创无痛技术是皮肤外科学的最基本原则科学技术的进步，使皮肤外科治疗无创或微创无痛苦成为可能。无创或微创无痛技术是皮肤外科医生在对皮肤组织以及体表器官进行手术治疗和非手术治疗时必须遵循的最基本原则，也是皮肤外科学未来发展的方向，是皮肤修复与重建科学的精髓所在，也是现代医学发展的需要。一、传统的外科有创手术20世纪以前，外科基本技术和操作主要是以手术刀等器械进行切开、剥离、暴露、缝合为核心。外科手术医师需要在直视下用手直接接触需要治疗的器官和组织进行手术操作，对于皮肤恶性肿瘤的手术切除的范围和深度都比较大。传统的手术方式具有较大的侵入性和破坏性，为了到达病变的器官组织，为了能在直视下操作，须尽量显露术野，对于皮肤组织可能会出现较大的手术入路切口。因此，有创的手术不可避免的给受术者带来一定程度的损失和破坏，这是采用传统手术方式治疗的一个不足之点。例如，传统的腋臭梭形切除术，腋下手术刀口瘢痕明显，许多的女性患者不易接受。面部器官以及性器官的皮肤恶性肿瘤的扩大根治术等。二、微创技术的诞生1987年，法国里昂的医生PhilippoeMourer成功地完成了腹腔镜下胆囊切除术之后，此项技术在世界许多地区得到了飞速的推广，微创外科便应运而生。微创外科是随着内镜发展起来的微小创伤手术，是外科技术的一次里程碑式的******，使外科医生不需要腹壁长切口就可以进行内脏的手术。外科医生可以借助内镜技术进行比用手操作更为精细的手术过程，皮肤外科进行皮下肿物及腺体的手术同样要求手术入路切口要小。皮肤恶性肿瘤的微创手术是随着术中冰冻切片显微镜技术的进步发展起来的。皮肤的恶性肿瘤逐年增多，特别是头面部，不仅影响健康，同时影响美观。皮肤恶性肿瘤目前主要是以手术切除为主的综合治疗。手术切除癌组织，通过术中冰冻切片显微镜技术，术中尽最大限度地保留正常组织，减少组织创伤；手术切除后遗留的创面和缺损应用微创技术和原则来进行修复和重建。因此，所谓微创手术就是采用最小的手术切口的方法进行外科治疗。皮肤外科的微创手术要求皮肤切口尽量的小，皮肤外形美观瘢痕最小化。因此，皮肤外科的微创技术是通过运用各种高新技术和材料以及精细的操作，来实现对正常组织最小的损伤，炎症反应最轻，肿胀淤血最轻，并发症最小，瘢痕最小。而且治疗时间短、患者痛苦小或没有痛苦，术后恢复快，治疗效果好，安全性高，患者不需住院，甚至不影响正常上班或影响较小。因此，采用无创、低创、低痛苦的手术治疗或非手术治疗手段，去除病变组织，尽最大限度的保留正常组织，不以牺牲正常组织为代价是微创技术的治疗原则。也是皮肤外科学追求的目的和基本原则。三、微创技术的意义和美学价值1、微创手术的美学价值传统手术的扩大切除往往会遗留明显的术后疤痕，需要进行二期的美容修复手术。传统的手术造成切口部位的创伤，有时还会出现令人厌烦的切口感染等并发症。感染可以加重切口瘢痕的明显程度，特别是面部皮肤及五官的瘢痕，不仅影响外观，也可以导致受术者的心理障碍。微创手术采用小切口、隐蔽切口的入路与传统手术入路相比较，确实具有较高的美学价值。如腋臭手术目前均采取小切口进入皮下清除顶泌汗腺，与皮肤和皮下脂肪切除的术式相比，保留了皮肤并使皮肤的刀口和损伤变得最小。内镜技术在皮肤修复与重建手术中也得到了广泛的应用。由于内镜下术野清晰，解剖结构易于辨认，特别适合一些精细准确的操作，如面上中部及全颜面的除皱、切除囊肿、去除异物、埋置扩张器、切取颞浅筋膜、腹部抽脂、隆乳等美容修复与重建领域。微创手术术后损伤小、功能恢复快，是皮肤外科医生和患者乐于接受的治疗方式。临床上有时遇到有些恶性肿瘤患者宁死不接受一些创伤特别大的破坏性手术，如外阴根治术、乳腺癌根治性切除手术等。皮肤恶性肿瘤的切除手术正逐步趋向于微创化，使术后器官的功能尽快康复。2、微创手术的意义微创手术采用无创、低创、低痛苦手段，尽最大限度地去除病变组织而保留正常组织；采用精细器械操作，减少组织损伤不影响血运，创口得以高质量愈合。因此，微创手术外科可以达到较快的功能恢复和良好的外观效果。由于疾病的原因特别是面部的皮肤恶性肿瘤不仅影响健康，也破坏了人体美，皮肤外科医生可以通过手术方法修复和重建患者人体的形态美和功能美。微创手术技术的目的是采用微小和隐蔽的切口，减少术后的切口瘢痕形成；利用解剖结构的入路，以及有限的手术入路范围，可减少肌肉切开创伤和术后疼痛；术中病理指导下的精确切除以及美容缝合技术，使得患者不仅术后康复快而且具有满意的外观。因此，微创手术是对人体美的再创作，具有很高的美学价值。微创手术的原则是不以牺牲正常组织为代价，使人能够有尊严地活着，这就是微创手术的意义所在。四、皮肤外科治疗由有创的手术逐步走向微创和无创治疗患者的求医要求逐渐提高，医生的治疗观念也在变化。皮肤外科有创的手术治疗逐步走向微创，但是手术毕竟是一种有缺陷的技术服务，皮肤的有创损伤以及不可避免的并发症的出现都会使医生和患者产生不满意。随着科学的进步，激光和光电技术的发展使以前一些需要手术切除的皮肤疾病也可以免除手术的痛苦。微创和无创的非手术治疗技术正逐步取代手术治疗来弥补手术治疗的缺陷和不足。科技的进步，使非手术治疗领域取得了快速发展，就医者对于无创伤、无痛苦、恢复期短且效果明显的非手术治疗的需求越来越强烈。2007年7月1日在北京成立微创与抗衰老专家委员会。非手术治疗领域包括物理方法如激光、光子、电外科、射频、超声波、冷冻、文饰、注射填充等，化学方法如中胚层疗法、药物疗法等，在皮肤修复与重建治疗中所占的比例越来越大，大有超过手术治疗的趋势。五、无痛技术随着医学模式的转变和患者对手术过程中无应激要求的提高，越来越多的患者希望在完全无痛和无记忆状态下接受手术。麻醉学的发展使完全无痛医学操作的理想正在逐渐成为现实。使皮肤外科手术能够在无痛安全的条件下进行，如常用的表面麻醉、肿胀麻醉和复合静脉麻醉等。第二节有创手术治疗的基本原则皮肤外科有创手术治疗的最基本要求是术后的皮肤创面和刀口愈合要良好，切口术后瘢痕不明显或在隐藏部位。影响切口愈合的因素很多，如病人全身情况、局部血运、手术前后的处理、缝合材料，以及手术操作技术等都有极为密切的关系。为了给创口愈合创造良好的条件，在手术操作中必须遵守以下原则。一、无菌原则任何感染都会直接影响手术效果。在鼻、眼、口腔等部位手术时，局部不易做到绝对无菌，但皮肤及口腔等腔道应作好术前准备，术中应避免外源性感染源引入术野区。二、微创原则任何有创的手术对组织都有一定的损伤和破坏，而微创技术要求操作者要稳、准、轻、快，手术刀、剪及缝针必须锋利精巧。要爱护组织，手术创面暴露于空气中的时间不宜过长，并随时用湿盐水纱布将创面覆盖起来。应避免过热的盐水纱布压迫止血，术中止血应使用双极电凝器，以防创面组织损伤而影响愈合。三、无张力原则皮肤张力过高可导致皮缘血供障碍组织坏死、伤口裂开。缝合时伤口张力过高，术后瘢痕会沿着张力线扩大使瘢痕明显。张力过高也会使组织器官牵拉变形。因此皮肤缝合伤口应避免张力。四、无血肿、无死腔原则由于血肿的形成会影响手术的最终效果。血肿可导致组织坏死，在某些部位发生血肿会很危险，如颈部张力高的血肿（皱纹切除术）会影响呼吸，眼球后血肿（下眼袋手术）可导致失明。死腔的存在也会形成血肿。因此手术不应留有死腔，应避免血肿的形成。五、无创面原则皮肤组织覆盖全身是包装器官，皮肤应保持完整不应有创面和缺损。较大的创面和缺损可以通过皮肤移植和皮瓣转移来修复。第三节有创手术治疗的基本操作一、切开1、皮肤切口的选择皮肤外科手术的切口位置和走向的选择与愈合后的瘢痕质量、局部外形和功能恢复紧密相关。因而，在设计皮肤切口时应注意以下因素。（1）朗格氏线（Langer）：1861年Langer在尸体皮肤上戳许多洞，这些洞形成有一定方向的椭圆形，其长轴连接起来即为有名的朗格氏线。多年来，朗格氏线一直成为切口线的标志。（2）皮肤自然皱纹线即表情线：皱纹线随着年龄的增加而加深，年轻时皱纹不明显，但在表情肌活动时即可显露，皱纹线与朗格氏线不一致时，皮肤切口应与皱纹线一致。（3）轮廓线：耳根、鼻翼沟、红白唇交接处、发迹线、眉周缘、颌骨下缘、乳房下皱襞等。手术切口选择在这些部位较为隐蔽。（4）隐蔽切口：如经口腔或鼻腔内切口，施行面颊部深部肿瘤切除等，术后无瘢痕外露。但是，此种切口显露较差，且系污染切口。（5）推挤试验：在皮肤松弛的部位，用拇指和食指于不同方向推挤皮肤，可见皮面上呈现纤细平行纹理，或出现不规则的菱形碎纹，选择切口方向应与平行纹理一致。（6）关节部位：关节部位切口方向应与关节面平行，不得纵越关节平面。必须跨越关节面时，应经由关节的侧正中线，或将切口设计成弧形或锯齿形，以免发生瘢痕挛缩，限制关节活动。2、切开的原则正确持刀，应使刀刃与皮面垂直或刀刃稍稍偏向内侧，使缝合缘轻度隆起。刀片要锋利（11、15号刀片），一次要切透全层，切忌反复拉锯式切开，造成不整齐的切口线。在头发部、眉处作切开时，刀刃应与毛发方向平行，以免损坏毛囊，尽可能减少毛发脱落。莫氏显微描记手术需要创面二期愈合的或手术采取削切术的，可以与皮肤成一定角度削切病变组织后待创面二期愈合。3、几种常用的皮肤切口切口设计要合理，不仅易于手术部位的显露还要考虑切口的美观、隐蔽、易于愈合等许多重要因素。（1）梭形或椭圆形切口：一般用于圆形组织切除而易于闭合的切口。椭圆形切口设计时，长与宽约为3~4倍。（2）楔形切口：常见于组织边缘的全层部分切除。如眼睑组织的全层部分切除、唇部肿物的切除、耳廓复合组织的切除等。（3）S形切口：S形切口常用于与肢体长轴平行的切口设计，如关节附近的切口、皮瓣血管蒂的显露切口。S形切口设计简单，形状圆滑流畅，可灵活应用于各种皮瓣解剖的附加切口、祛除猫耳朵时的延长切口等。（4）V-Y切口（推进皮瓣）：有两种类型，即V形切开，Y形缝合；Y形切开，V形缝合。常用于组织有错位或小的缺损时，如耳垂位置的矫正。（5）Z形切口（Z字改形术）：应用最广的一种切口设计。Z字改形术的临床应用：适用于松解条索状挛缩瘢痕、错位组织的复位、预防管腔条索状环形狭窄和挛缩瘢痕形成。原理为向一个方向距离的延长是在舍弃垂直方向的长度基础上实现的。切口设计要注意切口两侧的组织是否正常，如果切口两侧组织弹性欠佳，Z字改形往往达不到预想的效果。1）延长两点间的距离，可矫正颈部、腋部、腹股沟、肘部、手指等处的挛缩瘢痕和蹼状瘢痕。2）鼻孔、耳孔部分狭窄的矫正。3）眼口鼻耳变位的修复4）增大吻合管腔的口径Z字改形术的方法：1）同角度的Z字改形术（对偶皮瓣）2）不同角度的Z同角度的Z字改形术（换位皮瓣）3）连续Z字改形术4）四瓣形切口（双Z）5）五瓣形切口（双Z形切口加V-Y形切口）（6）M形切口（M形皮瓣）：是单纯椭圆成形术的一种变形，可以缩短瘢痕的长度。适用于避免由于椭圆形切除过长切口延至重要美容单位如眼睑、口唇和鼻部。（7）W形切口（W形改形）：切除组织两侧的皮肤创缘切口为W形，小的皮瓣交叉缝合，变直线瘢痕为曲线从而改变张力。二、剥离组织剥离包括锐性剥离和钝性剥离及锐钝相结合的劈裂剥离法。剥离最重要的是准确掌握解剖层次，如在四肢躯干，组织剥离应在深筋膜层进行；面部应在深浅脂肪层之间进行剥离；头部在帽状腱膜下剥离；恶性肿瘤的切除必须用锐性剥离，以免挤压组织促成瘤细胞的扩散转移。三、缝合皮肤外科手术效果好坏很大程度上与术者的皮肤缝合技术有关。皮肤的平整对合、无张力缝合、完全消灭死腔，使用的缝合针和线的材质，有齿镊子不能夹持皮肤等细节等是伤口愈合与术后减少瘢痕的重要因素。1．影响缝合效果的技术因素（1）松紧度：创面缝合的松紧度要适宜。过紧，可能引起组织的压迫缺血坏死；过松，创缘留由缝隙，易致术后血肿等使伤口感染和延期愈合以及术后皮肤瘢痕过宽。（2）张力：皮缘对合要平整无张力。如张力较大，要通过必要的皮下和皮内缝合来减轻皮肤表面的张力。（3）针距和缘距：一般在3mm左右。过大皮缘对合不易平整；过小，留有不必要的缝隙痕迹；不均匀，给人以手术粗糙之嫌。缘距要根据创缘的张力，皮肤的质地和缝线的粗细来掌握，一般要求在3~5mm左右，眼睑等皮肤菲薄的部位，缘距要在1mm左右。但是要记住皮肤是长上的而不是缝上的。（4）缝合深度：皮缘两侧缝合深度要相等，这一点对于深度不等的伤口为重要。在缝合时要注意创缘两侧的层次要对合正确，两侧进针和出针距皮肤的外缘要相等。在皮内缝合时，要在真皮深度缝合，这样既能保证皮缘无张力，又能减少异物对瘢痕的刺激作用。（5）拆线时间：正确掌握拆线时间，可以使缝线瘢痕尽早消除。身体不同部位的拆线时间是不一样的。头面部：5~7天；四肢躯干：7~10天；膝部、背部、足部：10~14天。张力过大的切口和老年人糖尿病患者应晚些拆除。2.影响缝合效果的客观因素（1）部位：身体的不同部位，瘢痕形成的情况是不一样的。通常，面部不易形成瘢痕，尤其在眼睑等皮肤薄而细的部位。粘膜不形成瘢痕，如红唇。但是，如皮脂腺较旺盛，则易致瘢痕形成。胸骨区、躯干、四肢（不包括手和足底）易形成瘢痕。（2）皮肤质地：皮肤白而细的人，瘢痕形成不明显；皮肤黑而粗的人，瘢痕形成明显。（3）体质：瘢痕体质的人，瘢痕形成非常明显。（4）性别：男性较女性瘢痕形成明显。（5）年龄：婴幼儿和老年人瘢痕形成不明显，青壮年瘢痕形成明显。3．切口缝合的方法（1）间断缝合法：a．外翻间断缝合：轻度外翻间断缝合在皮肤外科中最常见。b．内翻间断缝合：在重睑成形术切开法中应用。（2）皮内缝合法：真皮底层的精确缝合，可使创缘对合紧密，减少瘢痕形成。a．间断皮内缝合：可以减少皮肤表面的张力。b．连续皮内缝合：可以免除皮肤表层的缝合，皮肤表面可以使用免缝拉合胶布或使用生物胶，避免了皮肤表面的针眼瘢痕。（3）褥式缝合法：可使创口边缘外翻，对位良好。a．水平褥式缝合法：用于创缘容易内卷又无张力的切口，缝合后两侧外露缝线平行于切口。b．垂直褥式缝合法：用于创缘容易内卷又有张力的切口，缝合后两侧外露缝线垂直于切口。（4）连续缝合法4、特殊情况的缝合技巧a．切口长度不等的缝合：若创缘两侧长度不等不是很明显，可以通过中央缝合方法逐步祛除差别，或者切除一侧末端组织祛除猫耳朵。b．三角皮瓣尖端的缝合：两侧皮肤间断缝合时，将三角形尖端仅穿过皮内或皮下组织，则可避免缝线对皮瓣尖端组织的压迫，又可对合良好。四、止血彻底止血是手术成功的重要步骤之一。要求术者止血时动作轻巧细致及微创精细操作。常用的止血方法有：1、双极电凝法最常用的止血方法。止血时，应用双极电凝镊子准确夹持出血点或血管口处，切忌过多夹持周围组织，造成大块组织炭化，影响伤口愈合，术中电凝不可烧灼皮肤。2、结扎止血法一般用5-0丝线或3-0丝线结扎，要求打三重结。较大的血管断端应缝扎止血。3、压迫止血法用温盐水纱布压迫5~10分钟，可使毛细血管闭合而凝结止血。4、止血带的使用常见四肢远端的手术。上止血带时，一次充气时间上肢不超过1小时，下肢不超过1小时30分钟。如需继续使用，可排气数分钟使局部血循环恢复后，再重新使用。5、止血药物的局部应用（1）肾上腺素在局麻药中或注射盐水中配成1：20万的溶液，一般是10ml中加一滴（7号针头缓慢平推自然滴落），不仅可以延长局麻药的作用时间，而且可以有效地减少出血。（2）在20ml盐水中加入1支肾上腺素，用此溶液浸湿纱布后用于创面止血。此方法一般用于中厚取皮的创面止血和经过上述三种方法处理后创面仍有较多渗血时。但应警惕肾上腺素的反跳作用，以免产生血肿，继发感染，影响愈合。（3）局部应用凝胶海绵或止血纤维等，也可达到止血作用。一般用于腔穴内的止血，不用于植皮区，以免影响移植皮片的成活。五、引流由于广泛的剥离创面，创面渗血或止血不完善易造成血肿、积液或继发感染。因此，手术后的引流是保证手术效果的必要措施之一。引流条可采用橡皮条或半管，也可用硅胶管连结负压瓶，使引流更充分。术后24~48小时拔除引流条，引流物较多时，可以延至术后3~4天再拔除。六、包扎固定手术后伤口的包扎固定是术后处理的一个关键步骤。1、一般情况所有手术切口，先用一层油纱，再用4~6层的平整的干纱布覆盖，必要时可加一层棉垫或绷带固定。2、特殊包扎眼：眼睑手术后，除油纱及敷料纱外，要加软棉及纱布特制的眼垫。术后三天更换纱布。鼻：如采用额部皮瓣鼻再造，术后应在敷料上开窗以观察血运。为防止术后血肿及水肿，常需要在常规敷料外加用石膏牙印棉胶或低温热塑板塑形加以固定。耳：术后应防止术区睡眠中受压，应在耳前耳后加用软棉垫。如有负压引流装置，应固定到额部。口唇：口周小手术可不用敷料，仅涂以抗生素软膏，每日用双氧水清洁创面。如为植皮手术，应在包堆外加油纱及涂抗生素软膏，以免进食进水时污染纱布。颈：颈部不宜环形包扎以免影响呼吸及头面部供血。如需加压可采用包堆敷料。也可采用围巾式敷料，重叠交叉加压固定到前胸。胸腹部：除常规敷料外，可加用胸、腹带以保持压力及稳定。乳头或乳房：术后包扎要避免过度压迫乳头，可以多层中央掏空的纱布包扎。会阴部：敷料应留有大小便通道，并以油纱覆盖以免污染术区。为保持敷料稳定，可用丁字带或石膏裤。四肢：包扎时要压力适当，应避免影响静脉回流。第四节微创或无创的非手术治疗技术外科是一种通过创伤来治疗疾病的技术，手术后的创伤会对身体引起创伤后反应，出现过度或不足，这种创伤刺激反应既有正常的生理反应，也有对身体有害的反应。微创或无创伤的非手术治疗技术的发展，弥补了手术的不足，是皮肤外科未来发展的方向和趋势。随着科学技术的发展，无创伤非手术治疗技术成为可能，为患者提供了安全可靠的治疗方法。皮肤外科的无创技术包括物理方法如激光技术、光学技术、等离子皮肤再生技术、电、射频技术、超声波技术等，化学方法如中胚层疗法、药物疗法等以及生物材料填充技术等，这些技术逐渐被应用到了皮肤外科的修复和重建中，由于这些技术逐渐完善，使治疗的效果越来越被广大的医生和患者所接受。一、激光技术激光技术是建立在选择性光热作用原理、扩展的选择性光热作用原理、局灶性光热作用原理、光化学反应、光调作用理论基础之上的。对于色素增加性皮肤疾患，由于Q开关激光的成功应用，一些真皮来源的色素性皮损如太田痣等几乎可以获得100%的清除率，纹身的治疗也变得简单方便。对于色素减退性皮损如白癜风，临床上使用单波长308nm激光进行治疗，其发光介质为氯化氩，即准分子激光，目前认为是治疗白癜风的金标准。对于血管性皮肤疾病的治疗要困难一些。很多的脉冲激光或强脉冲激光治疗都能够获得一定的治疗效果，但很难达到满意效果。强脉冲光子IPL技术在临床上广泛用于色素、血管、皮肤老化、多毛症等的治疗。点阵激光在紧肤和萎缩性瘢痕的治疗得到了普遍的认可。光与光敏剂的作用，使组织产生大量的单态氧和过氧化羟基自由基，最终产生对病损组织有选择性破坏作用（如病毒疣、日光性角化皮损、皮肤肿瘤组织等）。在皮脂腺内单态氧还能对过量增生的痤疮丙酸杆菌有杀灭作用，可以用来治疗寻常痤疮。对于光动力治疗鲜红斑痣疗效较高。低能量激光溶脂技术分为体外低能量激光溶脂术和体内低能量激光溶脂术。激光溶脂技术是在肿胀麻醉技术基础上，选择性溶解脂肪，500ml以下的液化脂肪可以吸收，大量液化脂肪需要负压抽吸。临床上应用的有HeNe(氦氖激光)、GaAs、GaAIAs和1064nm波长的Nd:YAG激光。二、射频技术1868年Darsonval首次将射频(RF)技术应用于活体组织。1990年，Rossi和Mecgahan等报道了RF技术用于人的肝肿瘤的治疗。目前临床上有多种不同的RF治疗方法，包括由单极向双极、多极、冷却电极发展等，射频技术在皮肤外科得到了广泛的应用。射频是高频交流变化电磁波的简称，医学上把0.5MHz-8MHz的交流高频电流称为射频电波。射频手术设备采用了定向无线电波发射技术，经由设备主机产生的主要载波频率的电波，通过双极电极传导出电波作用于组织，由于细胞阻抗，产生热效应。运用射频电波产生热效应的原理可以治疗一些老化性皮肤损伤、炎性痤疮及萎缩性瘢痕，可以获得较好的治疗效果。利用射频热效应可以使皮损内蛋白质凝固坏死。对于体表皮损如尖锐湿疣等，可以通过双极射频凝固器发生射频功率为30W左右的射频产生热效应，使疣体凝固坏死。对于皮下脂肪组织内的顶泌汗腺可以通过小的皮肤切口进入，射频可以使深层脂肪内的腺体凝固坏死，对周围组织损伤较小，从而保留了深层脂肪，使腋臭手术可以保留皮肤和大部分脂肪组织。射频技术可以与光子技术结合安装在同一台设备上来提高疗效。射频也可以联合不同波长的激光进行治疗。如果能量来源于等离子，它既不是激光，也不是射频。等离子再生技术可以改善细纹、粗糙皮肤、色素沉积以及拉紧皮肤等。也可与射频结合提高疗效。MyotonologyTM技术具有专利性非创伤性利用微电流的刺激作用，恢复皮肤张力，增加皮肤循环和代谢、水化，减少皱纹，改善皮肤质地等作用，使皮肤年轻化。三、中胚层疗法中胚层疗法又称间充质疗法，由法国医生Pistor于1952年首先提出。这种疗法是通过向皮下或者肌肉、关节等部位注射各种药物，主要用于关节炎、皮肤病、运动性损伤、疼痛控制、血管淋巴循环障碍以及预防性接种等方面。近十余年来，逐渐应用于皮肤外科美容领域，包括局部塑身溶脂、祛除眼袋、改善蜂窝组织橘皮样外观、除皱、治疗脱发、改善瘢痕、治疗局部多汗症等。尤其在形体雕塑中最为广泛，被称为注射溶脂或塑美疗法。四、注射美容与生物材料填充技术注射美容主要是利用药物或注射材料来改善外观。注射材料包括人工永久性填充物如硅胶、聚丙烯酰胺水凝胶等。还有一些材料为暂时性的填充材料如胶原、透明质酸等。自体脂肪作为理想的软组织填充材料得到了广泛的应用。目前主要是自体脂肪组织的移植和自体脂肪来源干细胞辅助脂肪移植。组织工程技术的兴起快速发展为组织或器官缺损的修复及功能重建开辟了新的治疗途径，并成为目前最有前景的生理性修复技术。2001年Zuk首次从人体脂肪组织中获得同样具有多向分化潜能的细胞群即脂肪来源干细胞（adipose-derivedstemcells,ADSCs）。自体细胞辅助脂肪移植技术（CAL）是2009年日本东京大学医学院的吉村浩太郎教授首先报道的。从2003年开始吉村浩太郎应用CAL技术治疗患者300例。70%是应用于乳房假体取出后充填增大乳房或乳房切除术后的乳房再造，20%是应用于面部老化或脂肪萎缩的填充、面部的塑形，均取得了良好的效果。脂肪来源干细胞（adipose-derivedstemcells,ADSCs）主要的临床应用包括：软组织填充增大乳房和再造乳房。由于假体隆胸并发症的原因，在未来自体细胞辅助脂肪移植技术（CAL）增大乳房有可能会取代硅胶假体隆胸。应用于半侧颜面萎缩和面部的年轻化以及臀部的提升、老人手的年轻化以及身体各部位的软组织填充等。注射药物最为常用的是肉毒素的注射。肉毒毒素是由肉毒杆菌产生，可以选择性地使肌肉无力或麻痹，而发生神经支配性萎缩。是因为抑制了周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起暂时性肌肉松弛麻痹。国内的A型肉毒毒素注射剂是由兰州生物制品研究所生产。主要用于注射鱼尾纹、额纹以及眉间纹等，注射脸部咬肌处可以瘦脸以及腋窝和手部注射治疗局部多汗症等。五、抗衰老或抗衰老医学抗衰老医学是通过多种方法如药物、遗传方法、手术或非手术治疗来延缓衰老。近十年来发现最有效的是口服小剂量的人体生长激素（HGH），可有效地较少脂肪，增加肌肉强度和张力，增强免疫和性功能，并具有降低血压和胆固醇的作用。参考文献[1]宋儒耀，方彰林主编,美容整形外科学(第3版)[M].北京,北京出版社。[2]汪良能，高学书主编.整形外科学（第1版）[M].北京：人民卫生出版社.1989,[3]戚可名主编。整形美容外科手册[M].北京：人民卫生出版社。[4]程金龙主编.微创美容外科手术技巧[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2005.[5]黄丽英.微创外科的美学价值[J].中华医学美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彭才智

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