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说说眼眶减压手术

什么是眼眶减压手术？任何通过扩大眼眶骨性眶腔和/或减少眼眶脂肪的方式，以降低眶压为目的的手术都是眼眶减压手术。手术适应症有哪些？眼眶减压手术主要是用于治疗甲状腺相关眼病的突眼，也就是常说的甲亢突眼。最初仅用于治疗威胁视力型甲状腺相关眼病，如难以药物控制的视神经病变，或局部治疗和/或简单眼睑手术无效的暴露性角膜炎。近年来，眼眶减压手术的适应症逐渐扩展至毁容性突眼。另外还有甲亢突眼伴有眼球半脱位、静止期充血性甲状腺相关眼病的体位性低血压性的体位性视物模糊、增大的眼外肌挤压眼球造成的脉络膜皱褶。术式及简单介绍。眼眶减压术包括眼眶骨壁减压术和眼眶脂肪减压术。眼眶骨壁减压手术，通过去除眼眶骨壁，扩大眼眶容积，达到眼眶减压目的，有效改善眼球突出和缓解眼眶拥挤。眼眶内下壁减压手术的常用入眶方式是经泪阜的、经旋转眼睑的和内窥镜经鼻的，主要是去除眼眶内侧壁和眼眶下壁；眼眶外壁减压手术的常用入眶方式是经外眦的、经眼睑皱襞的和经旋转眼睑的，主要是去除眼眶外侧壁和外侧深壁。眼眶脂肪减压手术，通过切除眼眶脂肪组织，减小组织容量，而达到减压目的，一定程度地改善眼球突出。眼眶脂肪减压手术可以通过结膜的隐蔽切口，切除眼眶内上、内侧、内下、外下方的脂肪组织。外上方的脂肪组织不但需要通过皮肤切口，而且不能达到减压目的而不推荐！眼眶减压手术的并发症。眼眶脂肪减压手术，理论上的并发症发生概率大，包括眼球运动神经节、泪腺神经、眼眶血管、眼外肌、视神经、眼球的损伤。眼眶骨壁减压手术的主要并发症包括永久性复视、眶下神经麻痹、副鼻窦炎、下睑内翻、眼球移位，但是，脑脊液漏、中枢神经系统感染、眼球和视神经及其血管损伤、脑血管痉挛、缺血和梗死等严重并发症非常罕见。眼眶骨壁减压手术虽然理论上存在风险，但临床实践来看严重并发症罕见。甲状腺相关眼病的再次活动，是眼眶减压手术另一罕见并发症。再活动现象会在手术后数周内出现跟活动期相同的征象，影像学检查显示眼外肌增粗，紧随其后的是正常恢复期。临床上称之为迟发性减压相关再活动（DDRR），发生率为1.3%，可以被全身免疫抑制治疗和眼眶放射治疗所控制。

张岩

卢丙仑教授科普：骨纤维异常增殖症概述

骨纤维异常增殖症(osteodysplasiafibrosa)是一种发展缓慢、自限性、以骨的纤维变性为特征的骨骼系统病变。好发于颅骨、面骨。　　　　此病病因不明，有外伤、慢性感染、内分泌紊乱、局部血液循环障碍等学说。　　一般分为3型：①单骨型：最常见，约70％～80％。仅累及单骨，常见于上颌骨、颧骨、额骨、下颌骨。②多骨型：累及2处或2处以上骨质，发病率约20％～25％。③Albright综合征：多骨同时受累，同时伴有内分泌疾患及患病侧的皮肤色素沉着。　　病理显示患骨膨大，无明显界限。患处骨质呈囊性纤维性改变，正常骨结构消失，骨髓腔为灰白色或灰红色增生纤维组织所占据，骨皮质变薄呈囊状变形。　　此病临床表现为；颅面骨骨纤维异常增殖症以上颌骨和额骨最易受累。上颌骨骨纤维异常增殖症多见于儿童及青年人，无明显性别差异。病程缓慢，初期无明显症状，随病情进展，渐出现患处隆起肿胀，面部不对称。视部位不同，可分别出现眼球移位、复视、视力减退、咬合错位、牙列不整、牙槽和腭部畸形以及鼻塞等。检查见患处骨质质地坚硬，无明显界限，压痛不明显。血清碱性磷酸酶含量可有所增高。　　诊断依据；根据临床表现、体征、影像学检查。CT或X线显示，患处骨质呈局限或较广泛的囊性膨大变形，膨大处呈均匀、致密如毛玻璃样的阴影。也可为圆形或卵圆形的囊泡状透明区，周边绕以薄层硬化骨质边缘。　　本病发展缓慢，有青春期后停止发展的倾向。症状和面部畸形不明显者可暂不处理。若出现功能障碍或明显面部畸形，可手术刮除病变组织，应注意刮除范围不能过大。但因边界不清，手术不易彻底而导致复发。本病放疗无效。

卢丙仑

视物重影（复视）中医告诉你是怎么回事？

看东西有重影，中医称之为视歧。中医认为重影，是因为汇聚于眼睛中的精气不足，同时又有痰、热、淤、食、湿、郁等邪阻碍于与眼睛相通的脉络，导致眼睛失去协调，眼睛的精气散乱，正常的视物功能受损。《灵枢·大惑论》记载:“邪其精,其精所中不相比也，则精散,精散则视歧,视歧见两物”。中医还认为是邪气趁人体正气不足之时，从颈部侵犯入脑，使脏腑精气不能输注于目系，目系精气耗散，正常功能受损而出现重影。如果不及时诊断积极治疗，可发展至目固定不移。常常可以见到眼睛外观是正常的,眼球转动自如,但是视物发朦,常常看到空中似有黑花,看一物为二为三。如果失治，误治，病情发展，眼球就会呈片状混浊,或者眼球移位,常常伴有头目疼痛,白睛红赤肿胀高起,眼球转动失灵或呈定凝状，不能动。

佘世锋

鼻囊肿

鼻囊肿是发生于鼻及鼻窦的囊肿性病以由胚胎发育期的上皮残留引起也有与黏膜炎症有关,或由于鼻窦口阻塞,致窦腔内积液不能排出,逐渐充满窦腔;或由于炎症或变态反应,黏膜下层组织浆液留,逐渐膨胀起来形成囊肿。1.鼻前庭囊肿是位于鼻前部的囊性肿物,表现为一侧鼻翼下方渐隆起,压之具有弹性及波动感,无压痛;感染时可增大,有胀痛感,炎症消退后肿胀随之减轻由于鼻前庭囊肿不会自行消失,故治疗需手术切除之2、鼻美黏液囊肿常见于额窦和筛窦蝶窦较少见。由于窦口阻塞后,窦腔积液不能排出,致黏液囊肿逐渐增长,向周围扩展,产生压迫症状。囊肿侵入眼眶,可致眼球移位;压迫眶尖可致失明、眼肌麻痹等症状。也可致眶顶、内眦或面颊等处隆起。在鼻部,膨隆的囊肿可致鼻塞,上颌窦黏液肿可见到鼻腔外侧壁内移症状,往米液性囊肿常见于上颌窦,多无往在X线检查时意所人有头面部胀痛,偶有外发现。少数色液体,为囊肺破游侧鼻孔突然流除鼻肿一般不会自时,内容浆液流出肺或开放留之变口愈,治疗靠手术,引流囊液。

计建明

鼻窦炎引起头疼的辨别

由鼻窦炎引发的头疼，有独特的特点，患者可以根据以下3点辨别鼻窦炎的头疼。1、鼻窦炎的头疼一般会有比较明显的规律。急性上颌窦炎一般晨起不明显，后来逐渐加重，至午后最明显。急性额窦炎一般前额疼痛晨起后明显，逐渐加重，中午最明显，午后渐减轻，夜间可以完全缓解。急性筛窦炎主要是内眼角或者鼻根处疼痛，晨起明显，午后减轻。急性蝶窦炎多是眼球后或者枕后钝痛，也是晨起轻，午后重。2、一般鼻窦炎引起的头疼，在咳嗽、低头或者用力时会加重，在休息、蒸汽吸入或者鼻腔通气改善后会减轻。而急性蝶窦炎往往会牵扯三叉神经，常可引起恶心的症状。3、鼻窦炎的发生一般会伴有鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍、视觉障碍等症状。鼻窦与鼻腔相通，二者各自的病变都会互相牵涉，因此当鼻腔出现问题时，要考虑是否连累到了鼻窦。筛窦和蝶窦的炎症往往会累及到眼眶，这时则会出现视力减退、复视、眼球移位等视力的问题。

张中原

鼻窦囊肿

临床表现1.外部畸形：鼻窦体表膨隆，触之皮下光滑、乒乓球样感觉。2.眼部症状：眼痛、复视、溢泪、眼球移位。3.鼻腔检查：鼻腔外侧壁向中线移位。4.有死牙或龋病，好发于侧切牙。缺牙或有发育不良乳牙。5.并发感染可全身不适、发热、头痛，局部红、肿、痛。诊断依据1.鼻窦体表膨隆，触之皮下光滑、乒乓球样感觉。2.眼痛、复视、溢泪、眼球移位。3.鼻腔外侧壁向中线移位。4.有死牙或龋齿好发于侧切牙，缺牙或有发育不良乳牙。5.鼻窦穿剌抽出粘液或粘脓液。6.X线摄片见粘液囊肿鼻窦腔扩大，窦壁变薄或消失、囊肿阴影边缘光滑、密度均匀。粘膜囊肿在上颌窦内有局限性边界清晰的半圆形阴影。牙源性囊肿窦内含有牙齿或牙根骨质吸收和囊影。治疗原则1.粘液囊肿：经鼻内或鼻外径路摘除囊肿，引流口要通畅。2.粘膜囊肿一般不须手术，如症状明显、反复发作，可行上颌窦根治径路手术切除。3.含牙囊肿采用上颌窦清理术，切除囊肿保留上颌窦粘膜。牙根囊肿则切除囊肿并处理病牙。用药原则1.该病主要以手术切除囊肿，建立通畅引流。2.牙源性囊肿尚需去除病牙。3.手术前后控制感染，可选用抗生素和其他辅助药物。辅助检查1.一般鼻窦囊肿检查专案以检查框限“A”为主。2.对牙源性囊肿或与肿瘤鉴别检查专案可包括“A”“B”“C”。疗效评价1.治愈：症状体征消失、囊肿切除乾净、鼻窦至鼻腔引流通畅，去除牙齿原发病源。2.好转：症状体征改善，引流口狭窄，但尚通畅，病源清除不彻底。3.未愈：症状体征未改善。

王海俊

鼻部肿瘤

鼻腔和鼻窦的肿瘤,有良性与恶性之分。良性肿瘤中以乳头状瘤、血管瘤为多。恶性肿瘤中则多数是癌,肉瘤较少见。1.鼻腔、鼻窦乳头状瘤其生成与病毒感染有关。主要症状是鼻塞,也有鼻涕带血。鼻内新生物表面呈乳头状;也有乳头向黏膜深层生长,表面较光滑,称为内翻性乳头状瘤,容易与鼻息肉相混,需要作病理切片鉴别。乳头状瘤切除后易复发,且有癌变可能,术后需密切随访。2.血管瘤则以反复鼻出血为主要表现,一般出血量较多。3.恶性肿瘤多见于40岁以上的人;但在年轻人中也有发生,且以肉瘤为多。由于鼻腔、鼻窦的解剖位置较隐蔽,又邻近眼眶和颅底,所以早期发现比较困难。早期症状主要是单侧性比较长期的鼻涕带血。随着癌肿的长大,出现逐渐加重的鼻塞;当癌肿有坏死或继发感染时,鼻涕就带」一种特殊的腥臭味。患侧头痛也比较常一见。同侧不明原因的上列牙齿疼痛和面颊部麻木感是上颌窦癌早期的重要症状之一,当尖牙,第一、二前磨牙发生疼痛,而在牙齿本身找不出明显病变、拔牙后疼痛叉未能解除时,须做进一步检查。由于癌肿不断地向周围组织浸润和发展,按它所生长的不同部位,可引起一系列不同症状,如眼球移位、张口困难等。晚期癌肿可以破坏骨质,穿破软组织向面部或口腔顶部穿出。癌肿发生转移时,可以在颌下、颈侧摸到肿大的淋巴结,质地较硬,一般固定而没有压痛。放射摄片对了解肿瘤侵犯的范围有帮助。局部肿块的病理切片检查对于明确肿瘤性质、决定治疗方案是必要的。鼻腔、鼻窦的乳头状瘤治疗采用手术彻底切除肿瘤,基底部可加冷冻或电灼。血管瘤一般采用手术切除,有些血管瘤可注射硬化剂、激光烧灼或用冷冻治疗。恶性肿瘤目前一般以放射治疗加手术切除的综合疗法为主;近来也有采用伽马刀或射波刀治疗的新方法。有些病人采用化疗,用抗癌药物动脉灌注,或用激光气化、冷冻、中医中药等疗法。肿瘤治疗关键要早期发现,早期治疗,以达到较好的治疗效果。对较长期鼻涕带血应提高警惕,尤其是中老年群体,应及时到医院检查。

计建明

诊疗常规之-眼眶肿瘤

【分类】临床上常见的眼眶肿瘤有：（1）良性肿瘤。主要包括：①血管瘤，主要有海绵状血管瘤、血管内皮瘤、淋巴管瘤等。②假瘤。③皮样囊肿。④泪腺上皮瘤。⑤神经纤维瘤。⑥神经鞘瘤。⑦视神经胶质瘤。⑧泪腺混合瘤。⑨脑膜瘤。⑩畸胎瘤。⑾脂肪瘤。（2）恶性肿瘤。主要包括：①泪腺囊性癌。②淋巴肉瘤。③神经纤维肉瘤。④横纹肌肉瘤。⑤转移癌，主要由鼻窦、眼附属器或其它器官转移而来。⑥其它恶性肿瘤，例如脂肪癌、类肉瘤、血管肉瘤等。湖南省儿童医院眼科邓姿峰【诊断】一、临床表现（1）症状：复视和视力下降，其次为疼痛、眼睑下垂感、眼球突出感。（2）体征：常见眼球突出，其次为眼球活动障碍、眼球移位、眼睑下垂、视力下降、眼球内陷、球结膜水肿、眼睑肿胀。检查时还可以发现眼眶压力增高，有时还可以触及肿块。二、检查1．检查双眼视力及最佳矫正视力。2．检查双眼眼前节及散瞳检查眼底。3．(1)通过触摸、眼眶CT片或MRI像确定肿瘤的部位及位置。（2）肿瘤的大小及与周围组织的关系：如与视神经及眶骨壁的关系，通过CT片及MRI像可明确显示。（3）肿瘤的性质：是良性肿瘤还是恶性肿瘤？根据患者病史，肿瘤的形态及生长速度，对视功能的损害程度，有无眶骨骨质破坏，有无身体其它部位肿瘤的存在，肿瘤是否呈浸润性生长，是否侵入鼻窦及颅内进行综合评判.5.三大常规、凝血全套、胸部X线摄片，心电图、肝肾功能(考虑恶性肿瘤行腹部B超、AFP)【治疗】（1）手术治疗。无论良性或恶性眼眶肿瘤，手术摘除肿瘤是最常用且行之有效的方法。适用于95％以上的眼眶肿瘤。（2）放射治疗。主要适用于眼眶的恶性肿瘤及转移癌，如乳腺癌、肺癌及肾癌的眼眶转移，鼻咽癌蔓延至眼眶及肿瘤摘除后的辅助治疗等。（3）药物治疗。绝大多数眼眶肿瘤药物治疗无效。对那些不能够耐受手术或放射治疗效果不佳者可选择药物治疗。如较小的眶炎性假瘤可应用皮质类固醇治疗。眼眶恶性淋巴瘤则以化疗为主，如静脉滴注环磷酰胺、长春新碱等。护理及健康教育术前护理1 按小儿眼科疾病一般护理常规和术前护理常规护理。2 为家属及时提供人文关怀和有力的心理支持，帮助家属做好心理调适。3 对患儿家属进行安全教育，看管好患儿，慎防患儿跌倒，坠床等。3 点抗生素眼药水及眼膏。术后护理1 病情观察眼球摘除者，要观察敷料有无渗血，渗液，绷带有无移位。2 一般护理按小儿眼科疾病术后护理常规护理。全麻清醒后6小时进食流质饮食，次日改为半流质或软食。卧床休息，避免剧烈过度活动，引起出血。3 专科护理患儿术眼疼痛或绷带加压包扎不适而哭吵，指导家属耐心哄好小孩，避免患儿用手抓眼部及揉擦术眼，防止缝线松脱及切口裂开。滴眼药水，严格无菌操作，防止感染。保持眼部清洁，绷带拆除后用生理盐水清洁眼睑及周围皮肤，防止切口感染。滴抗生素眼药水及眼膏。有视神经侵犯或眶内转移的患儿，按医生建议进行化疗或放射治疗。三健康宣教1 指导家长学会正确的点眼药水的方法。2 对患儿及家属做好心理辅导，减轻心理负担。3 若发现义眼座暴露，分泌物多，及时回医院就诊。4 此病有遗传倾向性，如有肿瘤家族史或双眼患病，家属应定期带孩子复查健眼的情况。

邓姿峰

鼻囊肿的症状有哪些

鼻囊肿是一种先天性的遗传发育异常，而引起的各种囊肿，鼻囊肿又分为粘液囊肿和粘膜囊肿，粘液囊肿主要是因为鼻腔长期闭塞，鼻内的分泌物不能够及时排出体外，在鼻腔内滞留而形成的，粘膜囊肿主要是由于粘膜腺管堵塞，而形成分泌物膨胀而引起的囊肿。鼻囊肿的症状有哪些呢？1、季节性囊肿鼻囊肿有很强的季节性，一般会发随着季节性的发生而发生，一般春秋季过敏原比较多的季节，能够感染鼻囊肿的患者比较多，外界的环境因素也有很大的关系，空气中含有很多过敏原或者是粉尘等许多过敏性的物质，能够导致鼻囊肿的发生。2、全身症状鼻囊肿发生的全身性症状会出现畏寒，发热，或者是身体不舒服的现象，严重的还会导致俺吞咽困难，咳嗽的厉害等症状，如果感冒或者是烟酒过度，发烧，也可以会导致比囊肿的发生，这些一般都是由于疾病感染所引起的。3、咽部的症状鼻囊肿在咽部的表现比较轻，患者会感到咽部有异物，平时在吃饭的时候，比较受影响，严重者可能会影响患者的正常呼吸，会引起呼吸困难，或者是平常睡觉的时候有打鼾的现象。鼻囊肿的危害有哪些呢？1、鼻囊肿对鼻部的危害鼻囊肿对鼻部的危害表现在鼻塞，嗅觉减退，有时候还会有囊液，从鼻子内就不自觉的流出，严重的会影响我的生活，并且鼻囊肿在鼻子内隆起，质地比较硬，囊肿比较大，检查时能够看到有鼻甲移位或者是隆起的现象，严重的会导致我们呼吸困难。2、鼻囊肿对人们眼部的危害鼻囊肿对人们眼部的危害表现在囊肿进入眼眶内，可以导致眼球移位，流泪，影响视力等，囊肿可以使眼球上下方向移位，然后囊肿压迫使眼球向外突出，严重者可导致失明，眼部感觉障碍或疼痛等症状

单铎

“炯炯有神”的风险

周老师1年前发现自己左眼看着比右眼大，经医师初步检查后认为可能是近视造成的眼球变大，没作处理。而后，看着越来越大的左眼，周老师不放心，跑到一家大医院就诊，眼眶病专家检查后认为存在眼眶内占位病变的可能，眼眶CT结果发现，眼眶后段有一个团块状物体，进一步做磁共振检查，诊断为左眼眶内海绵状血管瘤。通过手术完整摘除瘤体，患者的眼突获得改善，不仅恢复了原先的外观，双眼睁开大小不再有差异。中国人正常眼球突出度在12-14毫米，平均13毫米，两眼差值不超过2毫米，超过此范围即为眼球突出。许多眼眶疾病，比如海绵状血管瘤，眼球突出是病变的明确体征，但由于肿瘤生长缓慢，早期缺乏症状和其他体征，往往会被忽视。此外，如果是在短时间内出现的眼球突出，伴随视力下降、剧烈疼痛等，应高度怀疑急性恶性病变，须尽快到医院排查原因，以免耽误治疗。病因多样，未必是眼睛出毛病眼球突出原因较多，常见的有：1、肿瘤导致的。眼眶肿瘤大多原发于眶内，少部分由附近的副鼻窦蔓延而来，极少由全身转移而来。眶内血管性肿瘤、海绵窦海绵状血管瘤、神经源性肿瘤、皮样囊肿、泪腺肿瘤、嗜酸性肉芽肿及其他部位的转移性恶性肿瘤等均可引起眼球突出。2、内分泌性眼球突出。这种眼球突出最常见的原因分为甲状腺素性眼球突出和促甲状腺素性眼球突出。前者为甲状腺功能亢进引起，后者是指垂体分泌的促甲状腺素分泌过多而发生的眼球突出。多见于甲状腺相关性眼病（简称TAO）。TAO是一种与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的眼病，是由于活化的T淋巴细胞侵犯眼眶和球后，刺激糖胺葡聚糖在成纤维细胞中产生，结果使眼睑、眶周围组织水肿，淋巴组织浸润，眼外肌肥厚失调。3、炎症性眼球突出。一种是眼眶急性炎症，如眼球筋膜炎、眼眶蜂窝织炎、海绵窦血栓静脉炎等；另一种是眼眶的慢性炎症，如炎症假瘤。可表现为眼球移位、运动受限、复视，炎症波及眶内引起视神经炎或脓肿压迫视神经可出现视力下降。4、外伤性眼球突出。外伤性眼球突出常见于外伤后眼眶内出血、眼眶内气肿或外伤性海绵窦瘘。除了眼突症状，其他的伴随症状也有助于医生诊断病因。如疼痛、流泪、视物重影和眼睑肿胀，多见于内分泌性眼球突出以及炎症性眼球突出；视物重影几乎在所有原因的眼球突出都可以见到；而无痛性、隐匿性的眼球突出往往见于良性肿瘤所致的眼球突出；视力下降则多提示眶内病变已经累及到视神经。排查病因很重要眼眶病病因复杂，且常不能直观检查，在诊断上更多需要依靠影像学检查，如CT、MRI。针对不同病因，其他辅助检查可以提供有助于诊断的信息。比如内分泌性眼球突出，甲状腺功能检查能够帮助确诊；炎症性眼球突出患者的血象检查可以提供诊断依据；眼眶血管瘤患者往往需要B超检查以了解血流状况；搏动性眼球突出的患者在眼眶区域往往会出现血管杂音，这个时候一个听诊器就能发挥作用。眼睛上动刀，小切口是趋势针对不同病因，治疗方式也不同。1、眼眶肿瘤，小切口手术。多通过手术治疗解决。传统手术方法是各种开眶手术，损伤较大，术后反应重。现在采用计算机导航辅助设计，与各类内窥镜的联合应用，可以通过很小的切口彻底清除肿瘤，大大提高了手术的安全性。2、内分泌性，个性化方案。抗甲状腺药物、手术和131I三种方法均可用于治疗甲亢合并突眼，关键在于保持甲状腺功能正常。单纯性突眼无需特殊处理，大部分随甲状腺功能恢复而消失。轻度浸润性突眼患者建议随访。中重度活动性浸润性突眼患者可选用甲基泼尼松龙冲击治疗和眼眶放疗，必要时可选生长抑素类似物或其他免疫抑制剂。临床表现为单侧或双侧眼球突出、运动障碍、结膜水肿、睑裂闭合不全、眼睑退缩、眶压升高等，甚至继发角膜溃疡和压迫性视神经病变（简称CON），最终危及视功能，可作为眼眶减压手术的适应证。此外，美容要求、充血性TAO、药物治疗难以缓解的青光眼、合并糖尿病等全身疾病激素治疗禁忌者，都可考虑行眼眶减压手术。提倡对每个患者制定个性化的手术方案，采用美容切口，在计算机导航下精确减压，使眼眶减压术的安全性和有效性大大提高。3、炎症性，需要规范抗炎。规范的抗炎治疗。如视神经炎症较轻、时间短，经抗炎、消肿后视力可恢复。如长期视神经炎、视神经受压引起视神经萎缩变性，则术后视力难以恢复。应及早诊断早治疗，及早清除病灶。4、外伤性，早期可冷敷。眶出血通常只需观察。早期可冷敷或加压包扎，24小时后改湿热敷。可全身使用止血药物或抗生素。当眼球突出造成角膜暴露或视功能受损而危急眼球时，应及时手术。眼球突出临床较常见，由于病因众多，涉及多学科，易误诊误治，处置不当可对患者造成严重后果，甚至导致生命丧失。因此，出现这类症状应高度重视，尽量完善各项相关检查，必要时行全身检查明确。

温淑梅

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