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热点追踪｜央视主持人李咏患癌去世：警惕这17个癌症征兆！

年仅50岁的央视主持人李咏去世了，其妻子哈文发博称，经过17个月的抗癌治疗，2018年10月25日凌晨5点20在美国离世……真的好突然，感觉昨天他还在主持《非常6+1》……世事无常，对于癌症，很多人都是“谈癌色变”，然而，如何预防才是大家应该重视的！1、癌症的17个征兆2017年2月3日，世卫组织（WHO）发布了《癌症早期诊断指南》，将17种常见癌症的早期症状整理了出来，希望能引起人们的关注与警惕。癌症，往往是在身体出了大毛病后，就医时才检查出来的。如果能对早期症状多一些了解，对特别的小病小痛”多一丝警惕，就不容易耽误治疗的时机。当你的身体出现以上17种“小病小痛”时，千万别大意，要及时咨询医生，了解它出现的原因，才能放下心来！3个容易混淆的症状下面这3种症状比较容易混淆，要注意跟生活中常见的疾病鉴别：●咳嗽：感冒or肺癌感冒的咳嗽一般不超过2周，而且痰中很少带血；肺癌引起的咳嗽持续时间比较久（>2周），有4种不同的特殊表现：（1）刺激性干咳：感觉气道有异物感，但什么也咳不出来，吃抗生素没有缓解；（2）偶尔咳血痰或痰中带血丝；（3）咳嗽时，喉咙处发出哮鸣音（像笛声一样），还有胸闷、气促的感觉；（4）偶尔咳出大量的粉红色的泡沫痰。●体重突然下降：糖尿病or消化道癌症许多内分泌、感染疾病也会使体重突然下降，如：糖尿病、甲亢、结核病等，但它们都会伴随特殊的症状：糖尿病：排尿次数增多、经常口渴；甲亢：心悸；结核病：咳嗽、咳痰带血。另外，如果没有刻意节食、运动、减肥，而体重在6-12个月内，减轻了4.5～5kg（或总体重下降了5%），这样的情况属于比较反常了。●便秘：单纯便秘or大肠癌便秘是大多数人都会出现的症状，那怎么和大肠癌区别呢？首先，看伴随症状。如果是大肠癌，会经常有腹泻、腹痛的症状出现；其次，看大便外观。大便中带有脓或者血……这可能是肿瘤的预兆。但这会是一个长期、缓慢，逐渐变化的过程，所以每日排便后，不妨低头看那么一眼。2、「致癌物」都是不安全的吗？每当看到有关「致癌物」的文章，总会给大家带来一些恐慌，但微医君要友情提醒一下：别慌，先看看里面是否写明了致癌物所属的类别。成立于1965年的国际癌症研究中心（IARC），一直在进行确定致癌物的工作，目前IARC将各类致癌物基于证据的强度分成了4类（5个等级）。了解了这个分类以后，大家就明白了，只有1类和2A类致癌物才是我们应该引起重视且尽可能避免。对于2B类致癌物，可适当注意，但不必过于紧张（手机辐射就属于此类）。至于3类和4类致癌物，则基本可以放心（如咖啡因、食用色素、胆固醇、糖精等）。3、生活中常见的「致癌物」有哪些？国际癌症研究中心（IARC）每年都会更新致癌物的信息，光1类致癌物就有一百多种。为了方便大家查看，微医君这里主要整理了大家日常生活中比较常见，且被诟病较多的1类和2A类致癌物（以食物居多），希望大家以后再看到有关食物致癌的传言时，可以更理智地看待。4、接触「致癌物」一定会得癌症吗？烟草和酒精，无疑是1类致癌物，但微医君敢打赌，一定有人会说“我认识XXX又抽烟又喝酒的，没得癌症啊”。所以，致癌物和癌症之间到底是个什么样的关系？简单点来说，致癌物进入人体，经过代谢激活会对基因造成损伤。但人和人是不一样的，你激活了，他可能就没激活，这是基因的多态性造成的。即便基因受到损伤了，人体内的细胞修复系统也会开始运作，有些人细胞修复能力比较强，没事儿；可有些人细胞修复能力比较弱，这就可能受到影响了。我们很难确保自己就是那个运气好的、基因强大的人，所以你确定要去赌一把自己的运气？确实，接触致癌物并不一定会得癌症，但一定会增加患癌风险。也许，你看到了几个抽了一辈子烟，喝了一辈子酒，却没得肺癌、肝癌的人，但你没看到医院肿瘤科、呼吸科、消化科更多的慢阻肺、肺癌、酒精性肝硬化的患者。5、想排除癌症，该做哪些体检？尽管老生常谈，但预防癌症最常见的方法依然是：远离1类和2A类致癌物，适度锻炼控制体重，均衡饮食。除此之外，定期体检、进行合理的癌症筛查非常重要。相信大多数人每年都会进行体检，然而，常规体检的查癌能力有限：常规体检的检查项目主要包括一般检查、血常规、尿常规、肝肾功能、乙肝两对半、血糖血压血脂等，这些检查对很多疾病的发现和预防起着重要作用，但在癌症筛查方面却有些“弱”。●就肿瘤筛查来说，其针对性不够，因此体检结果如果正常，不等于身体没问题可以高枕无忧，更不等于你肯定没得癌症。●常规体检的肿瘤标志物只能作为监测病情、治疗与康复的指标，不能以此判断有无癌症。健康人的血清里也会偶尔含有这些标志物，用它们来做癌症筛查，敏感性和特异性很低。相对常规体检，防癌体检是一种更专业的、针对性更强的体检方式，目的是早期发现肿瘤，或者可能存在的高危因素。防癌体检需要根据年龄、性别、职业、家族史等设计体检项目甚至做成防癌体检套餐。哪些人需要做防癌体检？癌症并非中老年人的专利，而是威胁着各个年龄段的人群。以下几类人群建议每年做一次防癌体检：1）家族有癌患者人群，如乳腺癌、胃癌、大肠癌、肝癌等往往有家族聚集现象；2）有癌前病变者，一些癌症在发病前，可能会出现某种良性表现，但是却在致癌因素作用下变为肿瘤；3）常触致癌物质的人，长期接触医用或工业用辐射的人群，接受超剂量的照射后，易患白血病、淋巴瘤。长期接触石棉、玻璃丝的人群易患间皮瘤。长期吸入工业废气、城市污染空气的人群易患肺癌；4）中老年人，虽然癌症在各个年龄段都有发生，不过肿瘤发病高峰还是在50岁以上中老年人群中，大多数癌症发病风险会随年龄增加而增大；5）不良生活习惯人群，包括饮食、作息、运动、工作压力等都可能是致癌的因素，包括抽烟喝酒、久坐不运动、工作压力大、长期精神紧张等。防癌检查这么多，应该怎么选？真正有效的防癌检查，需要根据一个人的家族病史、年龄、性别等因素来做具体有针对性的检查。下面是一些特殊人群重点需要检查的体检项目：●女性>乳腺癌<建议检查人群：女性，尤其是有乳腺癌家族史人群35岁以上的女性应每两年做一次乳腺专科检查（乳腺超声检查、钼靶检查）；40岁以上女性每一到一年半检查一次。有乳腺癌家族史的女性更要注重日常观察和定期的检查。>宫颈癌<建议检查人群：女性建议女性在35岁之后每年做一次宫颈涂片检查。如果连续3年都没有问题，可以延长检查时间，每一年半到两年检查一次。●有吸烟史人群>肺癌<建议检查人群：50岁以上中老年人群，尤其是有长期吸烟史人群50岁以上应该每年做一次肺部低剂量CT，此外有以下情况也应尽早到专科医院检查：长期、慢性而且不寻常地频繁咳嗽；反复咳痰，痰中带血甚至呈现鲜红色；不经意地感到某个部位疼痛，如胸痛。●长期酗酒人群>肝癌<建议检查人群：40岁以上中老年人群，尤其是有乙肝、丙肝等慢性肝病史患者；长期酗酒人群；有肝癌家族史人群上面所提到的肝癌高危人群，应每年定期做B超检查、肿瘤标志物检查等，正常人群可以每年查体一次，通过腹部B超和胸片等来筛查。●慢性胃病患者胃癌建议检查人群：40岁以上中老年人群，尤其是有胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎患者；幽门螺旋杆菌感染者；长期吸烟、重度饮酒人群；有胃癌家族史人群。上面所提到的胃癌高危人群，应每年定期做一次胃镜检查。此外，即使没有上述胃癌的高危因素，40岁以上人群也应该每隔两年查一次胃镜。●慢性肠炎患者>结直肠癌<建议检查人群：50岁以上中老年人群，尤其是有慢性炎性肠炎、肠息肉病史患者；有结直肠癌家族史人群；上面所提到的结直肠癌高危人群，应每年定期做结肠镜检查。50岁以上人群可以选择每五年做一次结肠镜检查。最后，请记得微医君常说的一句话：“身体是革命的本钱，无论何时何地，都要好好的爱自己的身体……”*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库

真相放大镜

正确认识手足口病

手足口病是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。EV71感染引起重症病例的比例较大。肠道病毒传染性强，传播速度快，隐性感染比例大，易引起暴发或流行。患者和隐性感染者均为本病的传染源。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。通常以发病后一周内传染性最强。病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。患上手足口病，家长要加强患儿的护理，密切关注患儿的病情变化。1、要注意孩子手、足等部位疱疹的护理，必要时可用外用碘伏擦拭皮肤，同时做好口腔卫生。2、对于有发热症状的患儿，可给予物理降温，并可给予维生素C、维生素B6、维生素B12等服用。3、如果患儿症状加重并出现下列症状时，请及时将患儿送往传染病医院就诊，不得延误。①患儿高热（＞38﹒5℃）；②精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、站立无力；再严重者可出现频繁抽搐；③呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，严重者口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；④面色苍白，心跳增快或缓慢，脉搏浅速、减弱，严重者甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀。4、患儿在“手足口”患病期间，由于身体抵抗力弱，易感染其他疾病，因此，要叮嘱孩子在家隔离治疗，避免与其他儿童玩耍，防止交叉感染，家长在家照顾孩子期间也要做好以下几件事：①在患病期间食物以流质及半流质等清淡、无刺激性食物为宜，多饮水。②有咽峡炎者进食前可用生理盐水或温开水漱口。③不要用针或指甲挑破疱疹，以免发生继发感染。④患者在手足口病发病期间还有可能受其他细菌或者病毒的侵袭而患其他疾病，如肺炎、麻疹、水痘、腹泻等。所以患病期间一定要注意隔离，减少患儿去人群拥挤的公共场所，避免交叉感染。⑤对患儿的衣物要经常进行晾晒或消毒，对患儿的粪便应及时进行消毒处理。⑥家长在接触患儿前或更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理垃圾污物。⑦搞好个人及家庭卫生，注意洗手及家居通风，勤晒衣被。⑧在家休息期间不要接待同学及亲朋来访，以免造成手足口病传播。

鲍慧玲

人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)

人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。深圳市宝安区人民医院儿科刘坚一、病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。二、流行病学（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。（二）传播途径。具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。（三）高危人群。在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。三、发病机制和病理H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。四、临床表现根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为3～4天。（一）症状、体征和临床特点。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。（二）实验室检查。1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。（1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real－timePCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。（2）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。1.流行病学史。发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。2.诊断标准。（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。（3）重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。易发展为重症的危险因素包括：1.年龄＞60岁；2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上；4.淋巴细胞计数持续降低；5.CRP、LDH及CK持续增高；6.胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。六、治疗（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗。可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。1.抗病毒药物使用原则。（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；B.聚集性流感样病例；C.1周内接触过禽类的流感样病例；D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；F.其他不明原因肺炎病例。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。2.神经氨酸酶抑制剂：（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。（2）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。（3）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。3.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。（四）中医药辨证论治。1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g黄芩15g、生甘草6g水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。2.疫毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者）。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g山萸肉15g、西洋参15g水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中西医结合治疗。（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。（六）重症病例的治疗。具体参照《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》重症病例的治疗部分。七、医院感染防控严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。八、转科或出院标准（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。附件：有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图附件有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图发热病例血常规白细胞增高白细胞正常或降低病原学检测阴性阳性无下呼吸道感染表现有下呼吸道感染表现抗H7N9禽流感病毒治疗临床观察注：对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。1.具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。2.不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。

刘坚

手足口病是什么？

手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。多发生于5岁以下儿童，表现口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，多数患儿一周左右自愈，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。目前缺乏有效治疗药物主要对症治疗。病因有多种肠道病毒可引起手足口病。最常见的是柯萨奇病毒A16型及肠道病毒71型。其感染途径包括消化道，呼吸道及接触传播。临床表现手足口病主要发生在5岁以下的儿童，潜伏期：多为2～10天，平均3～5天1.普通病例表现急性起病，发热、口痛、厌食、口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，位于舌、颊黏膜及硬额等处为多，也可波及软腭，牙龈、扁桃体和咽部。手、足、臀部、臂部、腿部出现斑丘疹，后转为疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。手足部较多，掌背面均有。皮疹数少则几个多则几十个。消退后不留痕迹，无色素沉着。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如单一部位或仅表现为斑丘疹。2.重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1～5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。（1）神经系统表现并发中枢神经系统疾病时表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征阳性。合并有中枢神经系统症状以2岁以内患儿多见。（2）呼吸系统表现并发肺水肿表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。（3）循环系统表现并发心肌炎表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。检查常规检查：末梢血白细胞数减低或正常；尿、便一般无异常。可将咽拭子或粪便标本送至实验室检测病毒，但病毒检测需要2～4周才能出结果。诊断根据临床症状及体征，在大规模流行时，尤其是口腔、手足部位的典型皮疹分布特点。诊断不困难。鉴别诊断散在发生时，须与疱疹性咽颊炎、风疹等鉴别：1.单纯疱疹性口炎四季均可发病，由单纯疱疹病毒引起，以散发病例为主。口腔黏膜出现疱疹及溃疡。但没有手、足部疱疹疹。2.疱疹性咽颊炎主要由柯萨奇病毒引起，患儿发热、咽痛，口腔黏膜出现散在灰白色疱疹，周围有红，疱疹破溃形成溃疡。病变在口腔后部；如扁桃体前部、软腭、悬雍垂，很少累及颊黏膜、舌、龈。不典型的患儿须做病原学及血清检查。治疗1.一般治疗本病如无并发症，预后一般良好，多在一周内痊愈。主要为对症治疗。（1）首先隔离患儿，接触者应注意消毒隔离,避免交叉感染。（2）对症治疗,做好口腔护理。口腔内疱疹及溃疡严重者，用康复新液含漱或涂患处，也可将思密达调成糊状于饭后用棉签敷在溃疡面上。（3）衣服、被褥要清洁，衣着要舒适、柔软，经常更换。（4）剪短宝宝的指甲，必要时包裹宝宝双手，防止抓破皮疹（5）手足部皮疹初期可涂炉甘石洗剂，待有疱疹形成或疱疹破溃时可涂0.5%碘伏。（6）臀部有皮疹的宝宝，应随时清理其大小便，保持臀部清洁干燥。（7）可服用抗病毒药物及清热解毒中草药，补充维生素B、C等。2.合并治疗（1）密切监测病情变化,尤其是脑、肺、心等重要脏器功能；危重病人特别注意监测血压、血气分析、血糖及胸片。（2）注意维持水、电解质、酸碱平衡及对重要脏器的保护。（3）有颅内压增高者可给予甘露醇等脱水治疗,重症病例可酌情给予甲基泼尼松龙、静脉用丙种球蛋白等药物。（4）出现低氧血症、呼吸困难等呼吸衰竭征象者,宜及早进行机械通气治疗。（5）维持血压稳定，必要时适当给予血管活性药物。其他重症处理：如出现DIC、肺水肿、心力衰竭等，应给予相应处理。3.抗病毒药物因为抗病毒药一般在发病24小时到48小时前使用才是最佳的。而往往我们确诊手足口病的时候，都已经过了最有效的治疗阶段，现在也不提倡用抗病毒的药物。预防1.饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童。2.看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物。3.婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗。4.本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被。5.儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。患儿不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。6.每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒。7.托幼单位每日进行晨检，发现可疑患儿时，采取及时送诊、居家休息的措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理。8.患儿增多时，要及时向卫生和教育部门报告。根据疫情控制需要当地教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施。

龚小军

风湿性心脏病

风湿性心脏病也称为风湿性心瓣膜病(风心病),是急性风湿病累及心脏瓣膜后,慢性炎症长期反复发作导致心脏瓣膜粘连、增厚、缩短,以至瓣膜不能完全关闭及(或)瓣口狭窄。急性风湿病(风湿热)大多发生在6~17岁的小儿,经过若干年发展为风心病,风心病最常见的是单纯二尖瓣病变,其次是主动脉瓣病变,往往合并二尖瓣病变。风心病可以2个或2个以上瓣膜同时受累,称为联合瓣膜病,亦可以同时合并瓣膜狭窄和关闭不全。临床表现1.二尖瓣狭窄当左心室舒张时,肺内新鲜的血液从肺静脉流入左心房,通过二尖瓣口进入左心室如果二尖瓣口狭窄(正常二尖瓣口的面积为4~6厘米2,轻度狭窄的瓣口面积为1.5~2.0厘米2,中度狭窄为1.0~1.5厘米2,而小于1.0厘米2为重度狭窄),流入左室的血流受阻,使左心房的血排不出,左心房的压力不断上升,内经增大,肺静脉的血流入左心房受阻造成肺部淤血引起的一系列症状(咳嗽、咯血、气急、呼吸困难等),狹窄的严重程度与症状的严重程度呈正比。轻度狭窄可没有症状或很轻微。13~1/2没有风湿热的病史,仅在体检时偶被发现,不影响平时的生活和工作。风心病发展到后期症状加重,出现劳力后呼吸困难,不能平卧睡觉,甚至出现端坐呼吸。这些症状可因呼吸道感染妊娠或分娩快速心律失常等诱发或加剧,出现大口咯血、咳粉红色泡沫痰等。约80%的风心病病人发生心房颤动(房颤),20%的病人出现血栓栓塞(常见的有脑栓塞、肾栓塞、四肢动脉栓塞)。巨大的左心房可以压迫食管导致吞咽困难压迫喉返神经引起声音嘶哑等。2,二尖瓣关闭不全当左心室收缩时,二尖瓣口是关闭的,左心室里的血液流入主动脉,如果二尖瓣关闭不全,血流由左心室流入主动脉和左心房,左心房除接受肺静脉回流的血液外,还接受左心室反流的血液,因此左心房的负担增加,导致左心力增高,内径扩大,肺静脉血流淤血扩周时左心室的负担亦增加,导致左心室Ⅲ单“恶￥聊￥古是部可出现左心功能不全的表现(咳嗽、气急、呼吸因难),晚期可出现肺动脉高压和心衰竭(肝淤血肿大、触痛、踝部水肿、胸差积液或腹水),咯血和栓塞少见。急性二关闭不全时,左心房内突然增加大量反流的血液,可使左心房和肺静脉压力急亂上升,引起急性肺水肿。3.主动脉瓣病变很少单独存在,大多合并二尖瓣病变。主动脉瓣病变多数为关闭不全。可以很长时间没有症状(10巧5年无症状期),一旦出现症状病程发展很快,后期可出现劳力后呼吸困难,发展为阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸。病人感到心悸、心跳有力,可伴胸痛,很少发生晕歌。风湿性主动脉瓣狭窄很少见,早期没有症状,后期出现劳力后呼吸困难,经常伴胸痛、昏厥,并有猝死(即突然死亡)风险。风心病除上述表现以外,配合特殊的检查如心脏听诊、超声心动图、心电图、胸部X线检查等不难确诊

张中原

心衰

心力衰竭(heartfailure)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。疾病简介心力衰竭(heartfailure)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难，无力而致体力活动受限和水肿。某些情况下心肌收缩力尚可使射血功能维持正常，但由于心肌舒张功能障碍左心室充盈压异常增高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，称之为舒张期心力衰竭。心功能不全或心功能障碍(cardiacdysfunction)理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭病因（一）基本病因几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全。从病理生理的角度来看，心肌舒缩功能障碍大致上可分为由原发性心肌损害及由于心脏长期容量及（或）压力负荷过重，导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类：1.原发性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病等均可导致心力衰竭。2.心脏负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄；心脏瓣膜关闭不全，左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。（二）诱因有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。常见的诱发心力衰竭的原因有：1.感染2.心律失常：心房颤动最常见；其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。3.血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。4.过度体力劳累或情绪激动。5.治疗不当：如不恰当停用利尿药物或降血压药等。6.原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。病理生理目前已经认识到心力衰竭是一种不断发展的疾病，一旦发生心力衰竭即使心脏没有新的损害，在各种病理生理变化的影响下，心功能不全将不断恶化进展。当基础心脏病损及心功能时，机体首先发生多种代偿机制。这些机制可使心功能在一定的时间内维持在相对正常的水平，但这些代偿机制也均有其负性的效应。当代偿失效而出现心力衰竭时病理生理变化则更为复杂[1]。心力衰竭的类型1.按部位分型（1）左心衰：指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征；（2）右心衰：单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现；（3）全心衰：左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。2.按发病速度分型（1）急性心衰：因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化，临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克；（2）慢性心衰：有一个缓慢的发展过程一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与[2]。心力衰竭的诊断（一）慢性心力衰竭1.左心衰竭：以肺淤血及心排出量降低表现为主⑴.程度不同的呼吸困难：①.劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。②.端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。③.夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。④.急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式。⑵.咳嗽咳痰咯血：开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。⑶.乏力疲倦头晕心慌：⑷.少尿及肾功能损害症状：患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。2.右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主⑴.消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状；⑵.劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在⑶.水肿：首先出现于身体最低垂的部位常为对称性可压陷性⑷.颈静脉：颈静脉搏动增强充盈怒张是右心衰时的主要体征⑸.肝脏：肝脏肿大、持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水3.全心衰竭：同时有左侧及右侧心力衰竭的表现（二）急性心力衰竭突发严重呼吸困难呼吸频率常达每分钟30-40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰，极重者可因脑缺氧而致神志模糊，发病一开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克[3]。心力衰竭的治疗一、慢性心力衰竭治疗原则：心衰的治疗应包括防止和延缓心衰的发生；缓解临床心衰的症状，改善其长期预后和降低死亡率，对临床患者，除缓解症状外，还应达到以下目的：（1）提高运动耐量改善生活质量；（2）组织或延缓心肌损害进一步加重；（3）降低死亡率治疗方法：（1）病因治疗：①基本病因的治疗：对所有有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效的治疗。如控制高血压、糖尿病等，目前已不困难；药物、介入及手术治疗改善冠心病心肌缺血；慢性心瓣膜病以及先天畸形的介入或换瓣、纠治手术等，均应在出现临床心衰症状前进行。对于少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期干预，从病理生理层面延缓心室重塑过程。病因治疗的最大障碍是发现和治疗过晚，很多患者常满足于短期治疗缓解症状，拖延时日终至发展为严重的心力衰竭不能耐受手术，而失去了治疗的时机。②)消除诱因：常见的诱因为感染（特别是呼吸道感染）、心律失常（特别是心房颤动）是诱发心力衰竭的常见原因，应积极治疗。潜在的甲状腺功能亢进、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因，应注意检查并予以纠正。（2）一般治疗：①休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于新功能的恢复，但长期卧床易发生静脉血栓形成升值肺栓塞，同时也使消化功能减低，即溶萎缩，因此，应鼓励心衰患者主动运动，根据病情不同，从床边小坐开始逐步增加症状限制性有氧运动，如散步等。②控制钠盐摄入：心衰患者血容量增加，且体内钠潴留，因此减少钠盐的摄入有利于减轻水肿症状。（3）药物治疗：①利尿剂的应用：利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。对慢性心衰患者原则上利尿剂应长期维持，水肿消失后，应以最小剂量无限期使用。但是不能将利尿剂作单一治疗。电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注意监测。特别注意监测血钾、血钠变化。②肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：1)血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂除了发挥扩管作用改善心衰时的血流动力学、减轻淤血症状外，更重要的是降低心衰患者代偿性神经-体液的不利影响，限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心肌的功能，推迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的[4]。近年来国外已有不少大规模临床试验均证明即使是重度心力衰竭应用ACE抑制剂可以明显改善远期预后，降低死亡率。提早对心力衰竭进行治疗，从心功能尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予ACE抑制剂的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。对重症心衰在其他治疗配合下从极小量开始逐渐加量，至慢性期长期维持终生用药。ACE抑制剂的副作用有低血压、肾功能一过性恶化、高血钾及干咳。2)血管紧张素受体阻滞剂：当心衰患者因ACE抑制剂引起的干咳不能耐受者可改用血管紧张素受体阻滞剂，用药的注意事项与血管紧张素转换酶抑制剂类同。3)醛固酮受体拮抗剂（ARBs）的应用：螺内酯等抗醛固酮制剂作为保钾利尿药，在心衰治疗中的应用已有较长的历史。近年来的大样本临床研究证明小剂量的螺内酯阻断醛固酮效应，对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。对中重度心衰患者可加用小剂量醛固酮受体拮抗剂，但必须注意血钾的监测。对近期有肾功能不全，血肌酐升高或高钾血症以及正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者不宜使用。③β受体阻滞剂的应用：目前，认为在临床上所有有心功能不全且病情稳定的患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌或不能耐受。应用本类药物的主要目的并不在于短时间内缓解症状，而是长期应用达到延缓病变进展减少复发和降低猝死率的目的。由于β受体阻滞剂确实具有负性肌力作用，临床应用仍应十分慎重。β受体阻滞剂的禁忌证为支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞。④正性肌力药：1)洋地黄类药物；在利尿剂，ACE抑制剂(或ARBs)和β受体阻滞剂治疗过程中持续有心衰症状的患者，可考虑加用地高辛。但对不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同。对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。洋地黄用药安全窗很小，轻度中毒剂量约为有效治疗量的两倍。心肌在缺血、缺氧情况下则中毒剂量更小。低血钾是常见的引起洋地黄中毒的原因；肾功能不全以及与其他药物的相互作用也是引起中毒的因素；心血管病常用药物如胺碘酮、维拉帕米（异搏定）及奎尼丁等均可降低地高辛的经肾排泄率而增加中毒的可能性。2)非洋地黄类正性肌力药：只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期应用正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增高。在心衰治疗中不应以正性肌力药取代其他治疗用药。⑤血管扩张剂：对于慢性心衰已不主张常规应用，更不能用以替代ACE抑制剂。仅对于不能耐受ACE抑制剂的患者可考虑应用小静脉扩张剂和扩张小动脉的α1受体阻断剂。值得注意的是，对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。二、急性心力衰竭体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。吸氧：立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧。吗啡：吗啡不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。4.快速利尿：除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。5.血管扩张剂：在严密监测血压前提下，静脉滴注。6.正性肌力药7.洋地黄类药物可考虑静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。8.机械辅助治疗主动脉内球囊反搏(IABP)和临时心肺辅助系统，对极危重患者，有条件的医院可采用。待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。心力衰竭的预防1.积极防治各种器质性心脏病。2避免各种心力衰竭的诱发因素，防治呼吸道感染，风湿活动，避免过劳，控制心律失常，限制钠盐，避免应用抑制心肌收缩力的药物，对妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者应节制生育3积极防治影响心功能的合并症，如甲状腺功能亢进，贫血及肾功能不全等。

曾海

咳嗽——小心“心脏病”来袭

咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。咳嗽大多数情况是由呼吸科疾病引起的，比如感冒后咳嗽、咽炎、气管炎、肺炎、肺结核、支气管哮喘和肺部肿瘤等，但是需特别提醒注意的是，咳嗽也可能是心脏病的症状！主要有以下四种情况：1、心力衰竭如果是干咳，活动后加重，伴有气喘，尤其夜间平卧位咳嗽明显，坐起后好转，甚至咳嗽伴有粉红色泡沫样痰，需要警惕心力衰竭的可能性。心力衰竭患者出现咳嗽的原因主要是肺淤血。前几天，我接诊了一位咳嗽的老太太，当地医院的呼吸科医生给她开了几乎所有可以治疗咳嗽的药物，甚至考虑她有哮喘，激素都用上去了，她的咳嗽仍然没有好转。经仔细询问老太太咳嗽的特征，夜间平卧后咳嗽明显，结合肺部和心脏听诊，我判断老太太是心力衰竭引起的咳嗽，检查心脏超声提示心脏明显扩大，心功能下降，最后确诊为心力衰竭。给这个患者使用利尿剂，缓解肺淤血后，咳嗽就明显缓解了。心力衰竭是比癌症还凶险的心血管疾病，警惕心力衰竭导致的咳嗽非常重要。2、左心房增大或者肺动脉增粗如果患者咳嗽为刺激性干咳，伴有声音嘶哑，排除了肺癌压迫上呼吸道梗阻导致的疾病后，要考虑左心房增大或者肺动脉增粗压迫喉返神经导致的，可以做心脏超声明确诊断。左心房增大最多见的是风湿性心脏病二尖瓣狭窄；肺动脉增粗多见于肺动脉高压或者肺栓塞。3、早搏早搏的症状一般表现为心慌或者心悸，但是早搏多的人不一定有症状，早搏少的人有明显症状的反而不少，甚至出现每一次早搏都能感觉到心慌或心悸的。有一些病人的早搏，没有心慌的症状，仅表现为咳嗽，早搏一次咳嗽一次，这种咳嗽一般是干咳。如果只到呼吸科看咳嗽，可能会漏诊早搏，咳嗽也会因此长治不愈。这个种情况听诊时出现早搏，同时听到患者咳嗽就可以诊断，检查心电图和24小时动态心电图可以确诊。4、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）引起的咳嗽血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是一种常用的降压药物，在降压的同时可以保护心脏、肾脏和抗动脉粥样硬化等作用。但有一部分病人服用这种降压药后，长期咳嗽，咳嗽药吃了一大把，都没什么效果。我见过最夸张的一个病人，咳嗽了整整六年，自己到药店买咳嗽药吃，还服用了各种偏方，效果都不理想。直到有一天，到医院里来开苯那普利，想顺便开点咳嗽药，这才找到真正导致咳嗽的原因，医生给她换用了其他种类的降压药物。血管紧张素转换酶抑制剂（化学名后带有XX普利的），引起的咳嗽一般是刺激性干咳，停用或者换用其他种类的降压药物后咳嗽好转，代表药物有苯那普利(洛汀新)、培多普利（雅思达）等。综上所述，咳嗽也可能是心脏病的症状。如果经呼吸科医生治疗后，咳嗽仍然不见好转，不妨找心脏科医生再看看。建议找有经验的医生，仔细讲述病史，仔细听诊心肺，很多时候靠简单的病史和体格检查，配合心电图和心脏超声，就能找到心脏源性的咳嗽，对症治疗。

刘燕荣

“全国心力衰竭日”怀孕时乏力又水肿，警惕妊娠期心力衰竭！

编者语：11月26日是全国心力衰竭日，心力衰竭和房颤是心血管领域尚未攻破的两大堡垒，如果在妊娠期间出现胸闷、气喘、乏力、水肿等症状，那么一定要注意，可能是心力衰竭！为什么会出现妊娠期心力衰竭？妊娠期心力衰竭有哪些危害？看@刘燕荣医生的详细解答。原文如下：本文是应医院文宣小编之约所写，经改编后发表在《扬子晚报》上，这里发布的是原稿。心力衰竭和房颤是心血管领域尚未攻破的两大堡垒。心力衰竭是导致65岁以上患者人群住院的首要原因，患者长期预后差，5年生存率小于50%，致死率是乳腺癌、肠癌等晚期癌症的2-3倍，严重危害人们的健康。在江苏省人民医院妇幼分院妇女心脏中心，有一群特殊的心力衰竭患者，她们在妊娠这个特殊的时期，出现了心力衰竭。妊娠期心力衰竭一般可以分为以下两种情况：（1）既往无心力衰竭也没有心血管病史，在妊娠的最后一个月至产后5个月内出现以左心室收缩功能减退和心力衰竭为主要表现的临床诊断，医学上称为“围生期心肌病”。这是妊娠特有的心力衰竭，其发病率不高，具有明显的地域性，可能与环境、种族、遗传因素有关，此外还与病毒感染、应用宫缩剂、营养不良、妊高症、多胎、多产、高龄或极低龄等有关，但其确切的机制还不明确。来自苏北的王女士妊娠到最后一个月的时候，觉得胸闷气喘，到当地医院就诊，当地医院认为是妊娠常见的反应，没有做任何处理，直到王女士出现夜间不能平卧，双下肢高度水肿才来到江苏省人民医院妇幼分院产科就诊。经妇女心脏中心的医生会诊后，高度怀疑王女士是“围生期心肌病”导致的心力衰竭。经查超声心动图，发现王女士的心脏明显扩大，心脏搏动弥漫性下降，心脏射血分数只有25%（正常超过50%），经过抗心力衰竭治疗后，王女士剖腹产下一个健康女婴，转到妇女心脏中心接受正规抗心力衰竭治疗。（2）怀孕前就有心力衰竭，比如扩张型心肌病、高血压性心脏病或先天性心脏病导致心力衰竭的妇女，怀孕后心力衰竭病情加重。苏南的周女士就是这种情况，她有原发性扩张型心肌病，心脏在怀孕之前就明显扩大，左心室射血分数只有22%，怀孕之前胸闷气喘的症状不明显，没有到医院正规治疗。到妊娠6个月的时候，周女士出现了胸闷气喘的症状，活动后明显加重，逐渐发展到夜间不能平卧，平卧后咳嗽明显，医生建议她住院治疗。周女士担心住院后用药会对胎儿造成不利影响，拒绝住院。三天后，周女士胸闷气喘明显加重，咳大量粉红色泡沫样痰，大量胸腔和腹腔积液，送到到医院时，已缺氧明显，生命垂危，监测胎心发现胎儿已死于子宫内。在麻醉科、心脏科、产科等多学科的通力协作下，周女士万幸度过了麻醉关，以及胎儿取出后，血循环量猛然增加导致心脏负担加重这一关。医生告诫她，扩张型心肌病一定要正规治疗，而且像她这样严重心功能不全者（左心室射血分数小于30%）应该终身避孕，禁止怀孕。为什么要强调妊娠期心力衰竭的危害呢？这要从妊娠期的特殊生理变化说起：（1）怀孕期间心血管方面最显著的变化是血容量增多，正常孕20-32周血容量可超过非孕期50%以上。心率增加和心脏搏出量增加，至心排量增加，同时体血管阻力和肺血管阻力下降，分娩时心排出量进一步增加，正常阴道分娩心排出量增加34%，剖宫产和脊麻时心脏指数增加47%。危险期在妊娠第5-8月到产后48小时。（2）正常怀孕由于生理、激素和血液成分改变导致血液高凝状态，孕酮介导静脉扩张和血液淤滞，同时增大的子宫压迫髂总静脉，血液成分改变导致循环凝血物质增加，蛋白S降低，活性蛋白C抵抗，纤维蛋白生成增加，纤溶活性降低。基于以上特点，无论上述哪一种情况，对孕妇和胎儿的风险都很大，如果没有一颗善良及悲悯的心、没有对孕妇特殊情况有很好的了解、没有较好的临床判断能力和丰富的临床经验，没有心脏科、产科、麻醉科和新生儿科等多学科的通力协作，就无法保障孕妇和胎儿的安全！怎样避免妊娠合并心力衰竭出现严重不良后果呢？首先要早期识别怀孕期间心力衰竭的症状和心电图的改变。（1）症状：由于正常妊娠时也会出现一些症状比如乏力、气短、下肢水肿等，往往会和围生期心肌病及心力衰竭的一些症状混淆，认为是正常妊娠常见的表现，而忽视了早期的就诊，导致诊断和治疗的延误，等到出现严重的呼吸困难，不能平卧、高度水肿、甚至胸腹腔大量积液的时候才就诊，风险明显增加。（2）心电图：妊娠导致心率增快，出现PR间期、QRS和Q-T间期缩短和因为子宫增大，横隔抬高导致心电轴左偏，III导联出现小Q波和T波倒置都属于正常范围，但是其他的心电图变化一般属于异常反应，要结合其他检查给予进一步评价。所以一旦出现有类似的症状和心电图异常情况，一定要到综合实力强的医院，找有经验的医生就诊，查心脏超声评价心脏的结果和功能的变化，尽量做到早发现、早诊断、早治疗，才能防患于未然，避免发生大的悲剧。声明：本文为@刘燕荣医生原创，转载请注明作者及出处。

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心力衰竭的规范性治疗

谈谈心力衰竭的规范性治疗---写在首个“全国心力衰竭日”来临之前在2015年11月26日首个“全国心力衰竭日”来临之前，有必要来谈谈心力衰竭的规范性治疗。普通百姓对心肌梗死、中风等心脑血管常见病非常熟悉，但大多数人对心力衰竭的概念却了解得很少，对心力衰竭的认知度和重视程度都极低。那么什么是心力衰竭？心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。尤其是随着冬季的来临，气温逐渐走低，高血压病人的血压逐渐走高，冠心病患者的心肌缺血发作频率明显增加，导致这些疾病的下游-心力衰竭的发生明显增加。最近病房就收治不少由于血压骤然升高，导致的急性左心衰竭和冠心病急性冠脉综合征，心肌缺血和梗死导致的心力衰竭。而心力衰竭同房颤一起是心血管领域尚未攻破的两大堡垒。正如Brauwald所说：“在过去的半个世纪，心血管疾病的预防、诊断和管理进步明显，发达国家心血管死亡降低了2/3，ACS、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都显著降低。只有心力衰竭领域是个例外”。心力衰竭是导致65岁以上患者人群住院的首要原因，患者长期预后差，5年生存率小于50%，致死率是乳腺癌、肠癌等晚期癌症的2-3倍，严重危害人民的健康。但我在微医网站接受全国各地患者的咨询，发现很多地方、很多医院、很多医生和很多患者对心力衰竭的认识不足，治疗很不规范，导致很多心力衰竭的患者生活质量明显下降，致残率及死亡率明显增加。国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中国健康促进基金会联合倡议将每年的11月26日定为“全国心力衰竭日”，2015年“全国心力衰竭日”的主题是“认识心衰，规范诊治”。那么怎么来规范心力衰竭的治疗呢？（1）首先要控制心力衰竭的病因，在前心力衰竭阶段，要控制心力衰竭的危险因素，比如要控制血压、积极治疗冠心病和控制血糖，减肥、避免酗酒和控制风湿热，避免由此导致的心脏结构的改变。（2）其次是要认识心力衰竭的症状，最典型的症状是活动后出现气短、乏力和运动耐量的下降，症状逐渐加重，会出现夜间不能平卧，被迫坐起后好转，或者夜间发作性呼吸困难，早期甚至在白天生活工作如常，到医院检查也许发现不了什么问题。病情逐渐发展，严重时会是出现咳粉红色泡沫样痰，这些症状都是左心衰竭的症状。而双下肢水肿、乏力、胃口差、大量胸腹水和肝脏疼痛淤血是右心衰竭的症状。如果您出现以上类似症状，一定要尽快到医院检查，是否有心力衰竭的可能。（下图就是左心衰+右心衰的表现的经典图）（3）如果您有上述心力衰竭的症状，建议到医院检查心脏超声、心电图和胸片，同时抽血检查血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、脑利钠肽等，如果怀疑有心肌梗死，还要查超敏肌钙蛋白T。其中脑利钠肽这个指标可以用来鉴别心脏源性和呼吸源性呼吸困难，如果脑利钠肽小于35ng/L，不支持心力衰竭，如果脑利钠肽明显增加，强烈提示心力衰竭。心脏超声可以定量分析心脏结构和功能，尤其是左心室舒张末期内径和左心室射血分数，这两个指标特别重要。做这些检查的作用：（a）确诊是否有心力衰竭；（b）同时明确导致心力衰竭的原因，针对病因治疗，永远都是最有效和最正确的治疗方案。很多网络咨询的患者，说自己是“扩张型心肌病心力衰竭”，但是左心室舒张末期内径和左心室射血分数均在正常范围，就可以完全排除扩张型心肌病。但是也有很多心力衰竭的病人，多种检查都找不到病因，临床上就考虑“扩张型心肌病”。那是不是就没有办法了呢？其实办法还是有的，规范抗心衰治疗，正如指南编撰委员会主席、美国西北大学心脏病学系主任ClydeW.Yancy说：“假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能多达50%。每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命”。（4）抗心力衰竭治疗，每次回答网友的心力衰竭的问题时，我都COPY这一段话：“抗心力衰竭药物治疗，如果患者有胸闷气喘及水肿等症状，可以先使用利尿剂，使胸闷气喘和水肿等症状缓解，体重稳定达到“干重”，然后再使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、倍他受体阻滞剂等可以改善心衰预后的药物，慢慢调整剂量到目标剂量或最大耐受剂量，并使用醛固酮受体拮抗剂，一般最大剂量为20mg一天一次。”为什么要反复强调这段话呢？缓解症状首先是使用利尿剂，而绝对不是“输液治疗”，很多咨询的网友，反复强调心衰发作时到医院输液治疗，切忌无故到医院输液加重心脏负担。同时血管紧张素转换酶抑制剂是治疗心衰的“基石”，必须使用，除非有禁忌症。倍他受体阻滞剂是唯一可以降低心力衰竭猝死率的药物，而且改善心衰的预后，不仅要用，而且要用到目标剂量或者最大耐受剂量，用比不用好，大剂量比小剂量要好。但是早期使用，可能会损害心功能，用到3个月后心功能明显改善，这三个月的时间内，剂量增加的幅度要慢，要有耐心。另外一个改善心力衰竭预后的药物是醛固酮受体拮抗剂，国内有的是螺内酯，其实也是一种利尿剂，一般最大剂量20mg一天一片就可以了，改善心肌重构，无需再增加剂量。规范心力衰竭的治疗，同时要控制盐分和水分的摄入，量出为入，预防感冒，适当锻炼，进行心脏康复治疗，让我们行动起来！

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