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结核性脑膜炎

结核性脑膜炎属神经系统结核病，为病情最严重的肺外结核，是结核病致死、致残的主要原因之一。儿童与成人皆可患病，但以儿童较多，相对于成人具有不同特点。因此将二者分开叙述。儿童结核性脑膜炎一、发病机制结核性脑膜炎是儿童结核病中最严重的病型，为原发结核病的一种早期合并症，常在初染后一年内发生，多数是血行播散的直接结果，成为全身粟粒结核的一部分。小儿结脑的发病特点：（1）结核菌经血行播散到脉络丛形成结核病灶，以后病灶破入脑室累及脑室管膜系统，引起室管膜炎，而成为感染结核性脑膜炎之起源；（2）多有接触史，小儿结脑的传染源多来自患活动性结核患者，尤其是家庭内的感染对发病有重要意义；（3）与卡介苗接种史有关，结脑病儿绝大多数未接种卡介苗，或接种后免疫力已消失而未复种；（4）与年龄特点有关，婴幼儿反应性高，防御炎症病变的能力不成熟，感染后发生结脑的机会较多；（5）与发病季节相关，小儿结脑较多发生在春季，可能与春季机体变态反应增强和小儿急性传染病在春季有关；（6）与个体遗传因素有关，感染后发病与否和易感性有关，疾病的易感性又和个体遗传因素有关。二、病理解剖脑膜病变：最早表现为脑膜血管充血，水肿，以后出现脑膜混浊、粗糙，失去光泽。大量灰黄色或灰白色粘稠的渗出物从颅底蔓延到延髓、桥脑、脚间池、大脑外侧裂及视交叉等处蛛网膜。脓稠渗出物挤压包埋颅神经，引起颅神经障碍。由于解剖学特点颅底蛛网膜粘连增厚较他处更为严重。脑膜感染后沿血管鞘侵入脑实质发生充血及不同程度的水肿，表现为脑沟变浅、脑回变宽，严重者甚至沟回消失而连成片。在脑实质内因闭塞性动脉内膜炎引起血循环障碍而发生脑软化。脑实质病变增殖机化可见钙盐沉着形成的钙化灶。室管膜及脉络丛的结核病变有充血、水肿、混浊，室管膜增厚、软化，有结核结节和干酪性坏死。室管膜炎者大部分伴有脑室扩张性脑积水；极度扩张、扩大，挤压脑实质，使脑实质萎缩变薄。脊髓膜的结核病变常伴发于脑底结核性脑膜炎，早期也是炎症渗出、浸润性改变为主。脊髓各段肿胀变粗，软脊膜充血、水肿、粘连增厚，见大量结核结节和干酪坏死，脊髓实质内及神经根有单核细胞及淋巴细胞浸润，髓鞘脱失，神经细胞出现退行性变和坏死。三、临床表现儿童结核性脑膜炎发病比较缓慢，但在婴儿可以骤然起病，以惊厥为第一症状出现，给诊断带来困难。小儿结脑症状分两方面：结核中毒症状和神经系统受损症状。1.一般结核中毒症状：发热有不规则低热或弛张高热、消耗热，食欲下降、体重不增、消瘦，全身健康状况降低，疲乏无力，夜间盗汗、睡眠不安以及性情、精神状态改变等功能障碍症状。2.神经系统症状（1）脑膜刺激症状：早于脑膜炎症渗出物或因颅内压增高刺激软脑膜神经末梢及三叉神经终末感受器，患儿出现头痛。直接或反射性刺激迷走神经及其核或延髓网状结构的呕吐中枢，患儿可恶心、呕吐。颈和腰骶神经根受刺激，出现颈伸肌收缩，颈强直，布氏征阳性，克氏征阳性。（2）颅神经障碍症状：颅神经受颅底炎性渗出物的刺激，挤压、包埋引起颅神经障碍；或结核瘤侵入颅神经核及其通路以及颅内高压的影响均可导致颅神经障碍。常见颅神经病变为：面神经面瘫。动眼神经出现瞳孔不等大，忽大忽小，眼睑下垂，外斜视，对光反应及调节反应迟钝或消失，复视等。视神经损伤出现视力减退，视野缺损及失明等。眼底可见视乳头萎缩、水肿。其他颅神经损害也可出现。（3）颅内压增高症状：小儿结脑极易发生颅内压增高症状，主要因素为交通性脑积水或梗阻性脑积水，血管源性脑水肿或细胞性脑水肿，伴低钠血症时可出现渗透性脑水肿。结脑合并结核瘤时，出现颅内占位性表现，引起颅内压增高。颅内压增高时出现头痛、呕吐、意识障碍及视乳头水肿等颅内高压表现，严重者可出现小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝等表现。小儿颅内压增高时由于颅缝未闭，出现前囱隆起、紧张，骨疑裂开，头围增大，头面部浅表静脉怒张，头颅破壶音阳性等体征。（4）脑实质受损症状：具体症状表现与脑受累部位有关，可出现偏瘫、失语、不自主运动、尿崩、癫痫发作及精神异常等表现。（5）脊髓受损表现：结脑病变进展，病变蔓延至脊髓脊膜及脊神经根时，临床可出现神经根性疼痛、截瘫、感觉消失、尿潴留或失禁、大便秘结或失禁等。3.临床分型根据临床表现及病理变化，临床可分为：浆液型、脑底脑炎膜炎型、脑膜脑炎型及结核性脑脊髓软脑膜炎型。4.临床分期（1）早期（前驱期）：一般见于起病的1～2周。结核中毒症状：发热，食欲减退，消瘦，易乏，精神萎靡不振或烦躁，好哭，睡眠不安，知觉过敏，便秘，无原因呕吐。（2）中期（脑膜刺激期）：约1～2周，头痛、烦躁，啼哭，尖叫。呕吐可见于各年龄组，但对于颅缝裂开前囱未闭的婴幼儿，可以不出现呕吐或呕吐轻微。多有便秘，知觉过敏。此期可出现典型的脑膜刺激征，可合并颅神经障碍、脑实质受损、脊髓受损及植物神经功能紊乱等一系列临床表现。（3）晚期（昏迷期）：约1～3周，病情进展，抽搐，意识障碍进入昏迷。临床可出现频繁抽搐，弛张高热，呼吸不整，去脑强直。可出现脑疝危象，多因呼吸和血管运动中枢麻痹而死亡。（4）慢性期：结脑病儿经过不规则治疗，或经过正规治疗，但病儿感染的病原菌有部分原发耐药，治疗效果不佳，使病程迁延达3个月以上。临床意识往往清楚，可以有颅神经障碍及脑膜刺激征及脑实质受损的临床表现。脑脊液可以基本正常。亦有部分病人临床可以高热，脑膜刺激征及颅神经障碍征明显。腰穿乳房脊液压力增高或因椎管梗阴而较低。脑脊液变化明显，蛋白增高。多因进行性颅压增高，脑积水，脑疝而死亡，或遗留后遗症。四、实验室检查1.血常规改变：结脑病人常伴有不同程度的贫血，可出现白细胞减少及类白血病反应，可出现全血细胞减少，还可能是由于骨髓结核影响了造血功能或结核感染中毒抑制了骨髓造血功能。2.血沉：血沉常增高。3.脑脊液的改变：结脑脑脊液变化出现比较早，是诊断和鉴别诊断的重要依据之一。腰穿压力增高，多在200至300水柱，可高达500水柱或以上，若因椎管梗阻可致脑压低。早期外观无色透明，中、晚期毛玻璃样，微混。当渗血、出血、蛋白升高时可呈橙黄色或浅黄色，少数可呈血性。涂片找抗酸杆菌或培养可有结核杆菌。PH呈酸性，可能与结核杆菌将葡萄糖分解成乳酸有关。细胞数增高：多为中度增高（100～500×106／L，超过1000×106／L者占5%）；常见嗜中性粒细胞、淋巴细胞、激活淋巴细胞、激活单核细胞和浆细胞的并存，称混合型细胞反应，混合型细胞反应中以淋巴样细胞为主，且最常见，乃结核性脑膜炎的脑脊液细胞学特征之一。病情好转后嗜中性粒细胞消失，主要为淋巴细胞及单核细胞。慢性期可呈持续混合细胞反应。少数结脑患儿脑脊液混浊，细胞数明显增加，极似化脓性脑膜炎。脑脊液蛋白含量改变：结脑时脑脊液中的蛋白增高，多在0.5～3g/L，高可达90g/L。糖的含量：结脑早期糖含量可以正常，随着病情进展含量降低，低于2.5mmoL/l，与化脑相比，结脑患儿脑脊液糖含量出现晚，程度轻，治疗后糖持续降低常提示预后不良。脑脊液氯化物含量常低于110mmoL/L，若低于100mmoL/L，是结脑的特征。糖和氯化物同时降低是结脑的典型改变。脑脊液抗酸酐菌检查及结核菌培养查到结核分枝杆菌仍然是结脑实验诊断的“金标准”。脑脊液的腺苷脱氨酶（ADA）检测对结脑的诊断有着重要意义。应早期进行此项检查。脑脊液的PCR检测具有实用性强、特异性强的优点。国内报告阳性检出率为51％～86.9％，特异性为98％～100％在结脑早期具有重要的诊断价值。色氨酸试验可呈阳性，此试验是诊断结脑的最早的方法之一，简便易行，而且阳性率较高，但是缺乏特异性，可作为诊断结脑的辅助方法。五、诊断鉴别诊断根据病史、结核菌素试验、影像学检查、眼底检查、脑脊液化验等综合诊断。结脑典型病例的诊断并不困难，早期可不典型，易发生误诊。一般来说结脑早期未出现明显中枢神经系统症状，易误诊为非神经系统疾患，如感冒、肺炎、伤寒等。在中晚期已出现明显脑部症状，甚至已做CSF检查后则可误诊为许多其他中枢神经系统疾病。六、治疗1.绝对卧床目的：①防止急性期脑池渗出物沉积颅底，阻碍大脑导水管，致脑脊液循环不畅，造成或加重脑积水。②颅底有视神经交叉在此经过，防止病变沉积或侵犯视神经引起失明。③防止高颅压，造成脑疝。卧床时间一般应视病情轻重控制在1～5个月左右，应在症状、神经系统体征及脑脊液逐渐好转后逐渐抬高枕头、坐起、床边、室内、然后室外自主活动。2.抗结核药物治疗早期诊断、早期治疗非常重要。结脑化疗药物剂量一般比肺结核剂量偏大，疗程更长，一般不采用间歇给药。结脑化疗应考虑血－脑脊液屏障及药物的通透性。因为脑膜发炎时血管通透性增加，此时有助于药物进入脑脊液。一般认为在脑膜无损伤炎症的情况下，INH、PZA、CS、1314Th、1321Th可在脑脊液中达到有效药物浓度，其中INH在投药l小时后即可在脑脊液达峰值。在脑膜发炎时，利福平可透过发炎的脑膜，并于投药3～4小时后达到治疗浓度，而且可以保持浓度水平达12小时，甚至更长，但该药在脑膜炎症消散后是否仍能达到有效治疗浓度尚有异议。以药物通透性及总体有效性及国内供应情况选择结脑系统治疗的药物顺序为：INH、RFP、PZA、SM、AMK、EMB、CPM、PAS、CS。儿童结脑—般首选INH+RFP+PZA，巩固期停用PZA且用EMB替代SM。化疗方案为4HRZS／4HRZE／4HRE，也可根据患者具体情况适当调整，总疗程不少于1年。（1）异烟肼：抗菌能力强，能够杀死细胞内外的结核杆菌，易于通过血脑屏障，且副作用少，为第一首选药物，剂量10～15mg/kg.d，疗程不少于1年。（2）利福平：儿童每日剂量10～15mg/kg.d，晨起空复顿服，疗程6～9月。（3）吡嗪酰胺：儿童剂量25～30mg/kg.d，疗程3～6月。（4）乙胺丁醇：15～20mg/kg.d，注意观察视神经损害，需定期检查视力和视野。抗结核药物多对肝功有损害，需定期复查肝功能。3.糖皮质激素的应用肾上腺皮质激素具有抗炎性，能改善毛细血管通透性，减少参出，降低颅内压，减轻脑水肿，减轻炎症过程，抑制结缔组织增生。主张治疗结脑时（尤其在急性期）在抗结核药物同时加用激素治疗。目前临床常用强的松1～1.5mg/kg.d，个别病人可用至2mg/kg.d，足量激素用4～6周后开始减量，总疗程8～12周。个别病人在减量过程中临床症状和脑脊液改变出现反跳，可暂缓减量或将激素加回最低有效剂量，待症状改善，CSF好转后再继续减量，直至最后停用，治疗困难病例总疗程往往超过3个月。急性期可加用氢化可的松5mg/kg.d或地塞米松静脉滴注1～2周。近年来对重症结脑急性期加用甲基强的松龙5mg/kg.d取得良好效果。由于糖皮质激素类药物主要在肝脏内代谢而利福平是肝微粒体酶诱导剂，可加速糖皮质激素的代谢，使糖皮质激素的半衰期缩短，加速其代谢清除，因而应用利福平治疗的结脑患儿，根据病情糖皮质激素的剂量可酌情增加。4.颅内高压的处理除抗结核药物病因治疗和肾上腺皮质激素的应用外，颅内压增高的处理包括以下综合治疗亦对控制病情起了很大作用。(1)脱水剂的应用：主要为高渗性脱水剂，有20%甘露醇、30%尿素、速尿、50%甘油或甘油果糖及50%葡萄糖。但目前以20%甘露醇为最有效、应用最广的脱水剂。(2)减少脑脊液分泌：主要药物为醋氮酰胺（或称乙酰唑胺），为碳酸酐酶抑制剂，可减少脑脊液的分泌。用量为20～40mg/kg.d，疗程1～2月，个别病人可更长。(3)腰穿放脑脊液降颅压：对持续高颅压应用常规降压药不能缓解者，适当放液可以降低颅内压，引流出含高浓度蛋白质的脑脊液，可缓解头痛、呕吐等症状达36h左右。放出病变的脑脊液而置换温生理盐水，起清洗作用，可继续有效降低脑脊液内的蛋白浓度；同时灌洗的过程可促进脑脊液循环，减轻颅底蛛网膜的粘连。可每周2～3次腰穿缓慢放出适量脑脊液以缓解椎管内压力，必要时可注入等量生理盐水置换。(4)侧脑室穿刺脑脊液引流术：侧脑室穿刺持续脑脊液外引流用于有脑积水的患者。注意无菌操作及术后护理。待病情稳定、脑压下降、炎症得到控制后则拔除引流管，如脑积水仍不缓解可行脑室－腹腔外引流术。5.鞘内注射或侧脑室穿刺脑室内注射用药的问题目前意见仍不一致。鞘内注射所用药物：一般椎管内注入INH0.1g加地塞米松2mg混合鞘内缓慢注入，每周2～3次。病情稳定后，逐渐减少给药次数，直至减完。如CSF蛋白很高，并有新近发生椎管梗阻者，可鞘内同时给予654－Ⅱ每次2.5mg，疗程3个月。注意无菌操作。6.液体疗法结脑是一慢性过程，由于长期入量不足，反复呕吐，脑性低钠，降颅压治疗对水盐代谢的影响，往往伴水盐代谢紊乱，对呕吐控制、进食无障碍的患儿，尽量口服补充水盐；对有脱水、呕吐而不能口服的病儿，可考虑静脉给液。按一般补液原则从累积损失、继续丢失及生理消失三方面来考虑液体的性质和量。由于结脑病儿大多数营养不良，而且颅压增高，往往因呕吐合并低氯、低钾、低钠，加之脑性低钠等因素，故在给液体过程中须注意：①液体张力偏高；②液体量偏少；③速度宜慢；④注意氯、钾、钠离子的补入。7.其他治疗包括应用脑细胞活化剂、多种维生素、脑血管扩张剂等。高压氧治疗可能对改善症状有帮助。七、预后结脑的治疗效果主要取决于抗结核药物治疗的早晚。此外，病儿的发病年龄、治疗时的病期、病型、及是否合并脑积水、初治还是复治、感染的结核菌是敏感菌株或是耐药菌株，以及开始治疗的方法是否正确等，都能影响治疗效果，这些因素和预后密切相关。有脑实质损害者可遗留不同程度的后遗症。第二节成人结核性脑膜炎一、成人结脑发病情况成人结脑多年来一直以中青年发病为主，但也可见于老年。成人发病亦同于儿童无明确的季节性。成人能很客观地表述结脑早期症状和特点，但尽管如此，仍有许多结脑由于早期症状不典型而被延误诊治，造成病人终身残疾，甚至死亡。另外，由于它所侵犯的解剖位置的重要性，因此此病仍一直被视为重症结核病。北京结核病研究所近15年的临床住院资料显示：成人结脑的每年住院人数无下降趋势，虽然随着近10年来对结核病诊治更深入的研究，结脑病死率得到下降，但住院结脑病人总数仍是居高不下，持续一个缓慢增长的趋势。随着近年来耐药性结核患病率的增多及HIV的流行，如合并结脑，常常是难以治疗，死亡率明显增高。二、病因1.结脑的感染途径(1)结脑是由结核杆菌侵入中枢神经系统引起的炎症，一般继发于身体其他部位的结核病之后，绝大部分原发病灶分布在肺和肺门淋巴结，也可以是泌尿生殖器的结核或淋巴结核等。这些病灶的结核菌一但侵入或破溃入该部位的微血管进入血流引起全身菌血症时，则有机会引起结脑。(2)急性栗粒型肺结核时，大量结核杆菌可循血行直接感染脑膜，此时的结脑即为全身血行播散性结核的局部表现。(3)少数病例结核菌可由颅脑或脊椎结核病灶直接蔓延或破入蛛网膜下腔引起结脑。2.成人结脑的发病因素结核菌侵入中枢神经系统后并不是每一位患者都会发生结脑，可能有多数患者不发病，仅其中一小部分人发病，即使发病，病情的轻重和病变的性质也可有很大差异。这些都与机体的反应性，细菌数量，毒力强弱以及抵抗力密切相关。当机体抵抗力强、入侵细菌数量少、毒力弱时，可不发病，即使发病，结核病变也多为局限性，形成小结核灶或结核瘤等；但当机体抵抗力降低或入侵细菌量大、毒力强时，若同时伴有过劳、妊娠、系统性红斑狼疮、HIV感染或MDR等，则易诱发结脑。此时发病往往较重，可很快出现昏迷。近几年来国内外有关耐药菌感染脑膜的病例逐年增加报道，结脑患者应早期尤其化疗开始前积极送检.

郭新美

先天性脊柱裂手术治疗现状

先天性脊柱裂包括一组疾病，是小儿椎管发育过程中产生的各种异常表现，定义为躯干中线间质、骨、神经结构融合不全或不融合。脊柱裂常累及第5腰椎和第1骶椎。病变区域皮肤可正常，也可有色素沉着、毛细血管瘤、皮肤凹陷、局部多毛等现象。在婴幼儿多不出现明显症状。如果椎管腔内合并有先天性畸形，多在儿童期逐渐成长过程中，脊髓受到异常牵拉才产生出脊髓栓系综合征表现。有报道，很多患儿可以到成年期才出现症状。隐性脊柱裂，根据病理类型可分为：(1)脊髓纵裂：好发部位在胸、腰段，可同时伴有脊髓积水、终丝牵拉征、硬脊膜内脂肪瘤等。(2)终丝牵拉征：正常终丝由室管膜、胶质细胞组成。从脊髓末端发出，向下行走，穿过硬脊膜囊底部。当终丝受到脂肪纤维组织浸润而变性甚至增粗时(直径可大于2mm)，将牵拉脊髓，引起神经症状。(3)硬脊膜内脂肪瘤：硬脊膜下腔内局限性的脂肪堆积，与背部皮下脂肪组织不相连。脂肪瘤通常在脊髓表面生长，也可浸润到脊髓内，对脊髓造成牵拉和压迫。(4)背部皮下窦道：可发生在脑脊髓轴背侧，由枕部到骶尾部之间的任何部位，其中以骶尾多见。位于骶尾部窦道很少进入椎管腔内，若位于骶尾水平以上，窦道可穿过硬脊膜进入椎管腔内或沿脊髓表面行走。50%的窦道终端为一皮样囊肿，可位于椎管腔末端或脊髓表面，脊髓因此被牵拉或压迫。皮肤外观窦道口周围往往有异常的毛发、色素沉着或毛细血管瘤样改变。窦道所经处，在相应部位可有颅骨或椎管缺损。60%的患儿可继发囊肿感染、脑脊膜炎等。(5)皮样囊肿或表皮样囊肿：好发于腰骶，约25%的囊肿伴有背部皮肤窦道。囊壁为鳞状上皮，含许多皮脂腺和毛囊，囊内积聚油状液体，为汗腺、皮脂腺和毛囊的分泌物或分解产物。如果囊肿破裂，油状液体可顺着蛛网膜下腔扩散，导致化学性蛛网膜炎。(6)脊索裂隙综合征：指胚胎期中肠与背部皮肤有一管道连接，此连接可以从食管、胃、小肠及大肠背侧发生，向不同方向经过腹腔或胸腔、后纵隔，穿过脊髓到达背部皮肤。此管道可中断于任何位置，形成囊肿、憩室、瘘管或纤维束带。(7)脊髓积水：脊髓积水为脊髓中央管扩大，可局限性地单独存在，也可多发，或与脊髓脊膜膨出、脊髓纵裂以及Chiari畸形相伴发生。二、手术治疗现状现在认为先天性脊柱裂当脊髓受到异常牵拉，局部缺血、缺氧，可造成神经机能障碍而产生一系列临床症状，称脊髓栓系综合征。临床可有各种不同的表现，如下肢感觉运动障碍、步态异常、足畸形、大小便功能障碍及背部或下肢疼痛等。脊髓栓系综合征的病因可分为原发性及继发性，原发性为脊髓胚胎发育畸形造成对脊髓的牵拉压迫，如脊髓纵裂、终丝牵拉、硬脊膜内脂肪瘤及脊髓脊膜膨出等；继发性为脊柱手术后椎管腔瘢痕或束带粘连、蛛网膜炎症后粘连等。脊髓栓系综合征患者每天的站、坐、弯腰等各种运动都有加重脊髓损伤的潜在危险。有学者通过动物实验及手术探查，发现脊髓循环障碍是本病发病机理，手术行栓系松解后，远端脊髓血流量显著提高。因此，脊髓栓系综合征应该手术治疗，并且手术越早越好。当然，手术指征的掌握应严格，脊髓栓系不能视为手术唯一指征。只有对神经症状进行性加重的患者考虑手术才较为妥当。对无症状的患者更不宜手术。

李维新

出现了脑膜转移该如何诊治

@脑膜转移按发生几率的高低依次为：肺癌、胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤和胰腺癌等，其中肺癌又以非小细胞腺癌更易发生。@脑膜转移的5种途径：一是血行转移，包括转移到脉络膜血管或软脑膜血管而达蛛网膜隙，或是转移到Batson’s静脉而达脑脊膜下腔。二是脑实体瘤局部直接侵犯临近脑膜。三是脑实体瘤转移灶在手术时污染软脑膜发生肿瘤种植。四是沿神经周围淋巴管及鞘逆行播散。五是先转移到颅骨、脊椎骨再侵犯脑膜或脊膜。@脑膜转移临床表现缺乏特异性。最常见的症状是颅高压和脑膜刺激症状，如头痛、恶心和呕吐，其他如癫痫发作、无力、感觉失常、复视、听力下降等。①脑实质受累及脑膜刺激症状，表现为头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、症状性癫痫发作和肢体活动障碍等；②脑神经受累症状，常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等，表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等；③脊髓和脊神经根刺激症状，表现为节段性感觉缺损、肢体麻木、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍、神经根性疼痛等。@脑膜转移诊断：全脑和全脊髓增强MRI全脑和全脊髓增强MRI是评估脑膜转移的最佳影响方法。MRI影像学表现为软脑膜、脑神经和脊髓病理性增强，呈现为结节状，线状，拱形，局灶性或弥漫性强化。约20-30％的软脑膜转移患者显示正常或假阴性的MRI。腰椎穿刺后进行MRI可能会发生假阳性结果，因此，MRI应该在腰椎穿刺之前完成。在转移性NSCLC患者中典型临床表现为脑膜转移瘤特征性的MRI单独异常增强即可诊断为脑膜转移。增强MRI敏感性约为70-85％，特异性约为75-90％。@影像特点：①部位及形态:常见于脑底池、脚间池、桥小脑角池、小脑上池、脑神经脑池段、及大小脑凸面，也可弥漫性侵犯幕上下脑膜。硬脑膜转移者为颅骨内板下带状或线状影，不深入脑沟；　　②脑脊液阳性病例中仅1/3病例CT可见局部扁平状脑膜增厚与脑膜结节、脑积水，脑膜、室管膜及邻近脑实质结节状、线状强化；　　③MRI敏感度约为CT的2倍，FLAIR序列最佳，表现为蛛网膜下腔结节、线状及斑块状信号增高，其原因是肿瘤细胞导致脑脊液弛豫时间改变。T1WI可见脑沟变浅、脑回轮廓模糊、脑膜增厚。T2WI易漏诊病变。增强T1WI显示蛛网膜下腔线状或结节状强化，深入邻近脑沟，并可沿血管周围间隙浸润邻近脑实质，弥漫性者呈糖衣状包裹脑实质。其他表现包括脑积水、脑实质转移瘤及其周围水肿。CSF液体活检：脑脊液病理学检查是诊断脑膜转移的金标准，重复脑脊液采样是通过腰椎穿刺进行，首次腰穿查到癌细胞的阳性接近50%，多次腰穿能使阳性率提高到为85%～90%。为了提高灵敏度，至少需要10毫升的脑脊液。此外评估脑脊液循环肿瘤DNA有可能促进和补充脑膜转移的诊断。脑膜转移的治疗@脑膜转移尚缺乏特别有效的治疗方式1:支持治疗脱水降颅压治疗，减轻脑水肿，抗癫痫治疗、对症止痛治疗等。2:全身化疗化疗效果不理想，多数化疗药物难以穿透血脑屏障，但化疗仍是治疗脑膜转移患者的主要手段，尤其是针对驱动基因阴性的患者。目前脑膜转移NSCLC可选的化疗药物包括培美曲塞、长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛、顺铂、替莫唑胺等。3:放疗放射治疗脑膜转移的目标是缓解症状，缩小转移灶，对于全脑放疗是否对脑膜转移NSCLC患者有生存获益还没有达成共识。由于全中枢放疗副反应大，而且缺乏证据显示全中枢放疗可以带来生存获益，所以全脑脑脊髓放疗极少应用。目前临床实践中做的最多的还是全脑放疗。对于EGFR突变阳性或ALK重排阳性患者，没有充足的证据表明在全脑放疗期间同步分子靶向药物可以带来生存获益。4:靶向治疗靶向治疗对于有驱动基因突变的脑膜转移患者，疗效显著。奥希替尼治疗脑膜转移患者的有效且安全。160mgqd,BLOOM研究。AZD3759是一种以专门设计用于透过血脑屏障的新一代的EGFRTKI。厄洛替尼（特罗凯）脉冲疗法：2019版NCCN指南中也推荐“脉冲式”厄洛替尼（Erlotinib）作为进展性脑膜转移的考虑治疗手段。5:鞘内化疗：2018年的中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会报道了首个培美曲塞鞘内化疗用于非鳞非小细胞肺癌挽救性治疗的I期临床研究。研究结果显示，10mg培美曲塞鞘内化疗的临床反应率达到了73%。6:联合治疗：TKI联合化疗：如替莫唑胺联合TKI等。TKI联合抗血管生成药物：TKI联合贝伐单抗、阿帕替尼、安罗替尼等。7:靶向药脉冲疗法：脉冲就是短时间大剂量用药来达到肿瘤控制的方法，它的关键词就是药量加倍。脉冲疗法主要用于NSCLC脑实质转移或脑膜转患者中，原因就在于血脑屏障的存在导致药物进入病灶位置的能力减弱，所以要加大剂量，提高药物在脑部病灶中的血药浓度，达到治疗的目的。对于特罗凯，文献报道有以下几种脉冲方式：（1）高剂量特罗凯序贯模式，即“2+5”模式，600mgD1-D2+50mgD3-D7、750mgD1-D2+50mgD3-D7、900mgD1-D2+50mgD3-D7、1050mgD1-D2+50mgD3-D7、1200mgD1-D2+50mgD3-D7、1350mgD1-D2+50mgD3-D7。结果表明，最大耐受脉冲剂量为1200mg组，最佳剂量是900mg组。（2）高剂量特罗凯脉冲模式。450mgD1+0mgD2-D3、600mgD1+0mgD2-D4、1500mgD1+0mgD2-D7。结果表明，最佳剂量是600mg组。（3）特罗凯+贝伐单抗150mg特罗凯每天一次+7.5mg/kg每三周一次，可能更适用于脑膜转并水肿严重的患者。8：免疫治疗：PD-1/PD-L1抗体不能轻易穿透血脑，因为它们的分子量很高（>140000Da），并通过全身激活免疫细胞而起作用。关于PD-1/PD-L1抑制脑膜转移的数据还很少，需要更多临床试验数据的支持。9:Ommaya储液囊：可以避免鞘内化疗所需的反复腰穿，减轻患者的痛苦和心理压力。同时，可在颅压过高时引流减压，避免发生高颅压印发的脑疝、剧烈头痛、呕吐和视神经损害。参考资料：来自相关文献及部分公号，若有侵权，联系删除。

黄德波

晚期癌症，止痛药效果不佳怎么办？

近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其他疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。为规范国内难治性癌痛的诊疗过程，提高癌痛治疗领域医务人员的业务素质、提升医疗服务质量，促进难治性癌痛事业的长足发展，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组组织国内相关领域专家经过多次讨论、修订，最终撰写完成《难治性癌痛专家共识2017年版》。鉴于国内外可供参考的资料尤其是前瞻性资料有限，疏漏在所难免，希望专业人士多提宝贵意见，以便今后补充修订。01难治性癌痛的定义和诊断标准目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。为进一步推广难治性癌痛的规范化诊断和治疗、便于学术交流和临床研究，本学组专家回顾了国内外众多关于难治性癌痛相关进展，初步提出了难治性癌痛的定义和诊断标准，以期为临床实践提供一定的帮助。由于难治性癌痛的定义系首次提出，难免有不妥之处，希望广大同道提出意见与建议，以逐步完善难治性癌痛的定义和诊断标准。1.1难治性癌痛的定义难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。1.2难治性癌痛的诊断标准难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。022难治性癌痛的病因和机制2.1难治性癌痛的常见病因癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制：1）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因子-α等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。肿瘤的持续性生长造成急性疼痛持续存在，极易形成外周或（和）中枢敏化。2.2癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛。由肿瘤或治疗对神经的直接损伤引起，可促进递质释放，造成伤害性感受器局部酸中毒，释放炎性因子如肿瘤坏死因子等，继而导致伤害性感受器的敏化。持续性疼痛可维持交感神经兴奋、造成脊髓背角突触可塑性改变引起中枢敏化。神经病理性疼痛的主要特征之一是对阿片类药物敏感性较差。2.3骨转移性癌痛根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。溶骨型骨转移使受侵蚀的骨强度下降，破骨细胞和成骨细胞活性之间的平衡被打破，破骨细胞活性增加，发生溶骨性破坏和肿瘤组织浸润，侵蚀和破坏支配骨髓的感觉神经。2.4癌性爆发痛癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。爆发痛分为诱发痛和自发痛，前者可因运动等而诱发，后者无明显诱因，随机发生，不可预测。爆发性癌痛的机制还不十分清楚，动物研究提示阿片类药物在有效控制持续性疼痛的剂量下仅作用于部分外周μ受体，运动可激活未被阿片类药物阻滞的感觉纤维。2.5癌性内脏痛肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛。内脏器官受到机械性牵拉、痉挛、缺血和炎症等刺激而引起的疼痛称为内脏痛。交感神经外周定位模糊、中枢投射广泛，并多伴有牵涉痛。03难治性癌痛的评估2.1难治性癌痛评估概述对于常规药物治疗效果不佳的难治性癌痛，需要进行全面的再评估。内容主要包括疼痛发生原因、机制、解剖特征、功能评价、药物治疗史、心理因素及是否存在肿瘤急症，并且要在治疗的全程进行动态评估。2.2癌性神经病理性疼痛的评估国际疼痛研究协会（InternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP）于2008年提出的神经病理性疼痛的分级诊断标准被广泛沿用。临床上进行神经病理性疼痛筛查推荐使用ID疼痛量表，DN4问卷诊断特异性较高，可用于进一步明确诊断。2.3骨转移性癌痛的评估癌性骨痛包括静息时持续性疼痛、静息时自发性的爆发痛和运动时诱发性的爆发痛。骨转移的诊断需要借助ECT及CT、MRI的检查和碱性磷酸酶等化验指标。静息性骨痛采用常规癌痛的评估方法；自发性和诱发性的骨痛可借鉴爆发痛的评估方法进行评估。2.4癌性爆发痛的评估确诊爆发痛需要全部满足以下3个条件：1）存在基础疼痛（前一周中疼痛持续时间每日>12h）；2）在前一周的基础疼痛得到充分的控制（疼痛强度为无或者轻度）；3）患者存在短暂的疼痛加重现象。爆发性疼痛的评估主要依据量表，艾伯塔癌症爆发性疼痛评估工具具有一定的针对性。另外，英国和爱尔兰姑息医学协会癌症爆发性疼痛的评估流程对癌症患者是否存在爆发性疼痛也能进行准确有效的评估。2.5癌性内脏痛的评估通过影像学检查存在明确的内脏组织肿瘤浸润及植物神经损伤；疼痛定位模糊；常表现为痉挛样疼痛、钝痛、绞痛、胀痛、牵拉痛、游走样痛等；有时合并一定的功能障碍。符合以上特征可诊断为内脏痛。目前，内脏痛的评估尚无特异性量表。04难治性癌痛的治疗原则和推荐意见4.1癌性神经病理性疼痛的治疗原则和推荐意见癌性神经病理性疼痛应考虑联合使用辅助镇痛药物，以阿片类药物为基础，辅助镇痛药物以抗惊厥药物和（或）抗抑郁药物为首选，必要时可增加非甾体类药物或类固醇激素。有微创介入治疗适应证者推荐早期应用，以提高镇痛效果，改善躯体功能，降低药物剂量。4.2骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因，同时处方救援镇痛药物。4.3癌性爆发痛的治疗原则和推荐意见对于有明确诱因的爆发痛，若病因能去除则以病因治疗为主。对于难以去除病因的诱发性疼痛和自发性疼痛则可在适当提高基础镇痛药物用量的基础上处方救援镇痛药物处理爆发痛。4.4癌性内脏痛的治疗原则和推荐意见应用阿片类药物基础上，考虑联合辅助镇痛药物，以抗抑郁药物为首选，并依据原因不同给予对应治疗；同时可针对内脏神经支配区域或肿瘤侵犯的部位采用微创介入治疗。4.5其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌痛的镇静。心因性疼痛可转至精神科。2.6难治性癌痛的诊疗流程难治性癌痛的诊疗涉及疼痛的评估、阿片药物的使用、辅助药物的联合应用、爆发痛和副作用的处理以及微创介入治疗等多方面。05难治性癌痛的药物治疗5.1难治性癌痛药物治疗概述对于难治性癌痛患者，阿片类药物治疗是基石，通常需要根据癌痛机制的不同联合非甾体类药物和（或）辅助镇痛药物，一般不建议两种以上阿片类药物的同时使用。如出现下列情况时需要进行阿片类药物转换或改变给药途径：1）疼痛控制，但患者出现不能耐受的不良反应；2）通过增加剂量未达到满意镇痛效果但不良反应增加。5.2癌性神经病理性疼痛的药物治疗对于癌性神经病理性疼痛，单用阿片类药物疗效欠佳，往往需要辅以辅助镇痛药物治疗改善患者症状。抗抑郁药物包括阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等；抗惊厥药物包括加巴喷丁和普瑞巴林。对于伴神经压迫症状的患者，应使用类固醇激素。神经病理性疼痛常常合并炎性疼痛，可加用非甾体类药物。目前不推荐长期使用类固醇激素和非甾体类药物。5.3骨转移性癌痛的药物治疗阿片类药物是治疗骨转移性癌痛的基本药物，因骨转移性癌痛常合并炎性痛和神经病理性疼痛，临床可联合应用非甾体类药物和抗惊厥药物、抗抑郁药物。为减少骨不良事件发生，需定期应用双膦酸盐药物，必要时应用地诺单抗、放射性核素等。对于自发性与诱发性骨痛的发生，需处方救援镇痛药物。5.4癌性爆发痛的药物治疗爆发痛的药物治疗在缓释阿片类药物基础上追加速释阿片类药物。在国内，速释吗啡片在爆发痛的治疗中占有主导地位。特殊情况下，还可以选择通过皮下、静脉等非胃肠道途径使患者达到快速镇痛。近几年也有通过口腔或鼻腔黏膜等新型给药方式用于快速缓解爆发痛。目前，对于缓解爆发痛的药物用量建议为每日阿片类药物总量的10%~20%。如果24h爆发痛次数>3次，需增加背景痛药物剂量。5.5癌性内脏痛的药物治疗阿片类药物是目前治疗癌性内脏痛的重要药物，一般推荐联合使用抗抑郁药物。对于肠痉挛性疼痛，可考虑联合使用抗胆碱能药物；伴肠梗阻或不全肠梗阻，可以考虑采用非胃肠道给药途径的药物，如丁丙诺啡舌下含片、芬太尼透皮贴剂，也可采用患者自控镇痛术以及其他辅助药物，如类固醇激素、H2阻滞剂、抗胆碱能药和/或奥曲肽。06难治性癌痛的微创介入治疗对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。6.1患者自控镇痛泵技术（patient-controlledanalge⁃sia，PCA）6.1.1PCA的适应证1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。6.1.2PCA的禁忌证1）不愿意接受PCA技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。6.1.3PCA的分类1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。6.1.4PCA常用药物PCA常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。6.1.5PCA的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。6.1.6临床推荐意见1）PCA技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。6.2神经毁损术神经毁损术是较常用的微创介入技术，根据毁损的方法不同分为物理性毁损和化学性毁损，按照毁损的部位不同分为躯体神经毁损和内脏神经毁损。需要指出的是，癌痛通常采用毁损技术，神经阻滞只适用于诊断性治疗，不建议长期、反复使用。6.2.1物理性毁损射频热凝治疗技术是常用的物理毁损技术，其通过射频电流阻断或改变神经传导，达到缓解疼痛的目的。

刘炯峰

开放性脊髓损伤的治疗！

问：王先生：我是部队基层连队的一名卫生员，某班的一位战士在一次军事训练中，腰背部不幸被铁片刺伤，他自己硬是拔出了铁片，并作了自我紧急包扎。次日到医院检查，我们发现有血水一直从伤口处外溢，X光检查证实有铁片碎屑遗留在伤道内。目前他的右腿活动已不灵活。我想请您给我介绍一下如何进行后期治疗。空军军医大学西京医院神经外科贺晓生答：您的战友腰背部被铁片刺伤，伴有右腿活动不灵活，考虑患有开放性脊髓损伤。开放性脊髓损伤一般分为两类，即刃器性脊髓损伤和火器性脊髓损伤。他的伤属于刃器性脊髓损伤。对于开放性脊髓损伤应尽早实施彻底的清创手术，争取在伤后24小时内进行。清创目的是：清洁伤口，取出异物，取出失活、坏死组织，彻底止血，封闭伤道。术前准备：①作细致的全身检查，以发现可能并存的颅脑损伤、胸腹部脏器损伤、四肢骨折脱位等；②伤部应作X线摄片和CT或MRI检查，以明确脊椎和脊髓的损伤情况；③积极抢救休克，保护伤口；④破伤风抗毒素1500U，皮试阴性后肌肉注射；⑤抗生素预防性应用，静脉点滴，入院后即应开始。麻醉：根据脊柱损伤的部位和患者情况选用适当的麻醉。由于椎管和硬膜的完整性已遭破坏，硬膜外麻醉或脊髓麻醉有困难，因此，一般多用局部浸润麻醉或气管插管下全身麻醉。手术步骤如下。①浅层清创：按清创术的要求，清洗创口周围皮肤，并清除浅层的污染组织、失活组织和异物等。②切口、显露：根据损伤的部位和弹道的入口和出口，选择适当的入路。一般常以伤口为中心，依后侧入路或后外侧入路向上和向下延长切口，显露伤道上、下各两节椎板。如伤口远离脊柱，亦可自后侧另作切口显露椎板。切除椎板，即可显露已损伤的硬膜、脊髓、神经根及异物等。此时应进一步切除椎板、关节突或椎弓根等，使缺损的硬膜缺损部分完全显露出来。③深层清创：脊髓显露后，清除脊髓内及附近的血块、异物、碎骨、坏死组织、污染组织和脊髓致压物，并复位移位的骨折片，修整硬膜边缘，准备修复。④修复硬膜：如果可能，应将断裂的神经根修整后吻合。对于硬膜缺损，不可在张力下强行拉拢缝合，应在切口附近取一片筋膜，修复硬膜缺损。腹侧硬膜缺损不易缝合时，可用筋膜覆盖，固定数针。⑤缝合、引流：椎管与胸、腹腔相通的弹道应予闭合。如弹道较大，可用肌瓣转移堵塞。切口可逐层缝合，但弹道出口和入口应置引流（图5-1-3）。术中注意事项：术中应想方设法修复硬膜缺损，并用肌肉瓣将弹道与椎管隔离，以防感染波及脑脊髓组织。术后处理：术后发症防治和综合治疗同闭合性脊柱、脊髓损伤。贺教授专家门诊时间：每周二上午周五下午地址：西安西京医院门诊楼三楼神经外科第十二诊室

贺晓生

中国医师协会《先天性脊柱裂的常见类型及手术对策专家共识（2016版）》

一、分类先天性脊柱裂种类很多，同一种类型还有各种亚型。脊柱裂根据病变的程度不同，大体上将有椎管内容物膨出者称显性或囊性脊柱裂，反之则称隐性脊柱裂。1．显性脊柱裂：根据病理学形态又可分为：（1）脊髓脊膜膨出（myelome—ningocele）：此型外观为一背部肿块，有的肿块表面为一菲薄壁，无皮肤覆盖；有的肿块表面有皮肤覆盖，但无皮下脂肪组织，真皮层呈疤痕样变性，直接与囊壁相粘连。囊肿壁由硬脊膜、蛛网膜、软脑膜及发育畸形的脊髓组成，通过椎管缺损突出到皮肤外。根据病变的节段和疝出脊髓形式的不同，又可分为2种亚型。亚型1为脊髓末端疝出，疝出脊髓终止在膨出的脊膜的顶壁，好发于腰骶段和骶段；亚型2脊髓呈“Ω”样疝出，疝出脊髓的中段组成膨出脊膜的顶壁，脊髓末端又回入远端椎管腔内，此型好发于腰段及胸腰段。脊髓脊膜膨出神经损害症状很严重，亚型1多有膀胱、肛门括约肌功能障碍；亚型2多有双下肢功能障碍、足畸形，甚至同时伴有膀胱、肛门括约肌功能障碍，脊柱畸形等。Chiari畸形和（或）脑积水发生率可高达99％，其次可伴有脊髓空洞、脊髓纵裂及蛛网膜囊肿等。（2）脊髓外翻（myelocele）：表现为背部一肿块，肿块中央呈现紫红色的肉芽面，四周为菲薄的囊壁。紫红色的肉芽面实质上为“Ω”样疝出的脊髓，直接暴露在皮肤外面。此型好发于腰段及胸腰段，神经损害症状最严重，可同时伴有双下肢功能障碍，足畸形，膀胱、肛门括约肌功能障碍，脊柱畸形，Chiari畸形及脑积水等。（3）脂肪脊髓脊膜膨出（1ipomyelomeningocele）：椎管腔局部膨大，通过椎管缺损向背侧突出，形成一高出皮面的肿块。肿块表面皮肤完整，有皮下脂肪组织，内含脑脊液和脊髓。皮下脂肪和疝出的脊髓及硬脊膜混合生长，组成囊肿的顶壁。与脊髓脊膜膨出相似，根据疝出脊髓形式的不同，也可分为2种亚型。亚型1为末端脊髓疝出，好发于腰骶段和骶段；亚型2的脊髓呈“Ω”样疝出，此型好发于腰段和胸腰段。当合并脊髓纵裂时，分裂的一根脊髓可以疝人到膨出的脊膜囊内，此时又称为半脊髓脊膜膨出（hemimyelomeningocele）。脂肪脊髓脊膜膨出外观上为一由正常皮肤覆盖的肿块，肿块表面可有异常色素沉着、毛细血管瘤或皮肤凹陷。临床上可有不同程度的下肢瘫痪，足畸形，步态异常及膀胱、肛门括约肌功能障碍等。（4）背侧单纯脊膜膨出（simplemeningocele）：特点是脊膜白骨缺损处向背侧膨出，囊内含脑脊液，无脊髓及马尾神经。过去认为，单纯脊膜膨出，无神经功能损害症状。现在发现，单纯脊膜膨出常常伴有脊髓栓系，如终丝牵拉、脊髓纤维束带牵拉等，随着年龄的增长，会逐渐出现神经功能损害症状。2．隐性脊柱裂：中线病变区域皮肤多数伴有色素沉着、毛细血管瘤、皮肤凹陷、局部多毛、小皮赘、皮下脂肪瘤等隐性脊柱裂特征性表现。婴幼儿期多不出现明显症状，在儿童逐渐成长过程中，脊髓受到异常牵拉才产生出脊髓栓系综合征表现。很多患者可以到成年期才出现症状。神经损伤的主要原因是脊髓受到压迫、牵拉或紧张度增加。一旦患者的神经损害加重，通常不可逆。因此，早期诊断非常重要，可以尽早实施外科干预。隐性脊柱裂，根据病理学类型又分为：（1）脊髓脂肪瘤（spinalcordlipoma）：大量的皮下脂肪通过椎管缺损涌入椎管腔内，背侧硬脊膜被皮下脂肪瘤完全侵蚀，失去正常结构。脂肪瘤长入硬脊膜下腔，与低位的脊髓混合生长。若脂肪瘤长入脊髓的背侧浅表内，称为背侧型脊髓脂肪瘤；脂肪瘤也可向脊髓内部一侧或两侧生长，甚至长到腹侧，此时称为腹侧型脊髓脂肪瘤。脊髓因此被压迫、牵拉，造成栓系。脊髓脂肪瘤背部外观为一皮下脂肪瘤，表面可见毛细血管痣或皮肤凹陷。有时仅表现为一小皮赘。临床上可有不同程度的膀胱、肛门括约肌功能障碍，下肢瘫痪，足畸形及步态异常等。脊髓脂肪瘤好发于腰骶段和骶尾部，分别称为腰骶型脊髓脂肪瘤和骶尾型脊髓脂肪瘤。这2种类型的病理学改变和手术方法略有不同。腰骶型脊髓脂肪瘤椎管缺损位于腰骶段，圆锥低位，位于腰骶甚至更低。皮下脂肪瘤通过缺损的椎管及硬脊膜与下方的脊髓混杂生长。由于背侧硬脊膜缺如，两侧残留的硬脊膜组织生长到脂肪瘤下方的脊髓上，位于脊髓的2个侧面神经根的上方及圆锥末端，脊髓因此受到硬脊膜的牵拉、栓系。同时，脂肪瘤还向椎管腔头端及尾端两侧生长。通常，向头端生长的脂肪瘤进入正常硬脊膜下腔，长入脊髓的背侧和（或）一侧，而向尾端生长的脂肪瘤多位于硬脊膜外。骶尾型脊髓脂肪瘤与腰骶部脊髓脂肪瘤不同之处在于缺损在骶管，骶尾部的皮下脂肪瘤通过缺损的骶管及硬脊膜与低位的脊髓混杂生长。圆锥不是终止在腰骶硬脊膜的中段，而是终止在硬脊膜囊末端上。因此，圆锥发出的马尾神经不是按照正常解剖从圆锥末端纵向发出，而是从圆锥的腹侧斜向下方发出。脂肪瘤位于圆锥表层并向圆锥内生长。（2）背部皮下窦道（backdermalsinus）：可发生在脑脊髓轴背侧，由枕部到骶尾部之间的任何部位，其中以腰骶多见。位于骶尾部窦道很少进入椎管腔内，若位于骶尾水平以上，窦道可穿过硬脊膜进入椎管腔内或终止在脊髓表面。50％的窦道终端为一皮样囊肿，可位于椎管腔内或脊髓内，脊髓因此被牵拉或压迫。皮肤外观可见针眼样孔，周围往往有异常的毛发、色素沉着或毛细血管瘤样改变。很多患者可继发囊肿感染、脑脊膜炎等。（3）脊髓纵裂（diastematomyelia）：根据病理学改变，又可分为2种类型：I型：双硬脊膜囊双脊髓，即脊髓在纵裂处一分为二，有各自的硬脊膜和蛛网膜，两者之间有纤维、软骨或骨嵴分开，脊髓因此受牵拉；II型：脊髓在纵裂处一分为二，但共享同一个硬脊膜及蛛网膜，脊髓内无异物牵拉，多不产生临床症状。好发部位在胸、腰段，外观多为腰背中央异常的毛发丛。可同时伴有脊柱侧弯、终丝牵拉征、硬脊膜内脂肪瘤等。（4）终丝增粗综合征（thickenediliumterminalesyndrome）：正常终丝从脊髓末端发出，向下行走，穿过硬脊膜囊底部，固定在骶骨上。当终丝受到脂肪纤维组织浸润而变性甚至增粗时，将牵拉脊髓，引起神经功能缺损症状。常见如腰背疼痛，遗尿、大小便失禁、便秘等轻度膀胱、肛门括约肌功能障碍及双足畸形等。此时圆锥可低位，也可在正常位置。（5）硬脊膜内脂肪瘤（intradurallipoma）：硬脊膜下腔内局限性的脂肪堆积，与背部皮下脂肪组织不相连。脂肪瘤通常一端与硬脊膜粘连，另一端在脊髓表面，也可侵润到脊髓内，对脊髓形成牵拉和压迫。（6）骶前脊膜膨出及脊柱旁脊膜膨出（anteriorsacralmeningoceleandlateralmeningocele）：临床比较少见。囊肿通过骶尾骨缺损向腹侧膨出，称骶前脊膜膨出；囊肿通过脊柱旁缺损向椎管腔一侧膨出，称脊柱旁脊膜膨出。单纯脊膜膨出，由于无脊髓疝出，早期可以无神经功能损害症状；后期因巨大囊肿压迫或脊髓栓系，会逐渐出现相应的症状。二、治疗1．手术年龄和时机：对于没有皮肤覆盖的脊髓外翻和脊髓脊膜膨出，由于囊壁菲薄，会有脑脊液少量间隙性地渗出，为了减少脑脊液漏和感染的风险以及控制出生后神经功能的继续变性，通常在患儿出生后即行缺损关闭手术。预防性抗生素的应用以及手术关闭缺损最好在出生后24—72h内。对于有皮肤覆盖的脂肪脊髓脊膜膨出，新生儿期受年龄、体重、全身状况及娇嫩的神经对外界骚扰的耐受力等影响，可以不急于手术。考虑到半岁后的患儿身长处于陕速增长期，脊髓在生长过程中受到膨出脊膜内病变的牵拉，增大了脊髓栓系导致神经损伤的风险，故目前认为，脂肪脊髓脊膜膨出也应在出生半年内尽早手术。但是半岁内的患儿椎管腔较小，膨出的脊髓往往异常粗大，手术很难将其完全回纳入椎管腔内，术后会产生很高的因脊髓粘连导致脊髓再栓系的风险。因此，对于这类患儿的最合适的手术年龄仍值得探讨。终丝牵拉、脊髓纵裂及皮肤窦道等隐性脊柱裂致脊髓栓系的患儿，多在出生后数月甚至数年出现症状或病变被发现。因此，手术时间往往较晚。此类患儿若被发现病变，仍建议尽早手术。有症状的脊髓脂肪瘤，需要尽早手术。由于手术有损伤脊髓的风险，故对无症状的脊髓脂肪瘤，是及早预防性手术还是等待症状出现后再手术，存在争议。目前，越来越多的学者倾向于预防性手术。脊髓外翻、脊髓脊膜膨出常合并脑积水。对于需要行分流手术的脑积水，是与脊髓脊膜膨出同期手术，还是二期手术，目前有不同的观点。当然，对于术前已经明确有中枢神经系统感染或潜在中枢神经系统感染的患者，应考虑先行脑脊膜膨出修补手术，待脑脊液漏愈合、中枢神经系统感染被控制后，二期行脑积水分流手术。2．手术原则：使脊髓从粘连的病灶上分离下来，切除病灶，解除脊髓压迫和栓系。3．手术技巧：对脊髓外翻患儿，由于疝出的脊髓表面没有皮肤覆盖，处理比较特殊。当患儿进人诊室后，应迅速用蘸有生理盐水的湿纱布覆盖极易发生脑脊液漏的缺损部位，以避免外露的神经基板干燥和造成直接损伤。应避免使用具有神经毒性的碘络酮等消毒剂。患儿取俯卧位或侧位，静脉应用抗生素。手术开始时，沿着外露的神经基板边界切开，将基板从周围组织上分离开，使其回纳入椎管腔内。再将基板上肉芽成分修剪掉，后重新构建一个与脊髓形状相似的管型神经基板，使沿着基板两侧边缘的软膜一蛛网膜向中线相互卷拢，将其缝合。必须保护所有的神经组织，因部分基板还残存功能，在电凝时要特别注意，以防出现基板热灼伤。接着分离硬脊膜，在保证脊髓不受压迫的情况下，可以使用5—0可吸收线将硬脊膜密封缝合。（1）脊髓脊膜膨出和脂肪脊髓脊膜膨出：分离出囊肿后，有时需要在脊柱裂区上下各切除1个椎板，以广泛显露囊的基底部，并切开正常硬脊膜，有利于看清正常脊髓与膨出脊髓之间的关系，以免分离囊壁时误伤神经。彻底分离、松解与囊壁粘连的脊髓及神经纤维。脂肪脊髓脊膜膨出，由于皮下脂肪瘤侵入到脊髓内，应先切除脊髓外脂肪，再尽量切除髓内脂肪，直到显露出神经基板层。修剪硬脊膜，用自身硬脊膜或补片扩大缝合硬脊膜囊，防止对神经组织的压迫与粘连。无论是脊髓脊膜膨出还是脂肪脊髓脊膜膨出，二种亚型的手术方法相似。对于亚型1，只需将疝出的末端脊髓从膨出的脊膜上断开，分离下来即可。而亚型2的脊髓呈“Ω”样疝出，不能像亚型1那样将其断开，应该沿着脊髓的走行，纵向将脊髓从膨出脊膜上逐步分离开，回纳入椎管腔内。（2）脊髓脂肪瘤：其手术目的不仅要切除脂肪瘤，减轻脊髓压迫，还要将脊髓从硬脊膜囊上分离下来，彻底解除脊髓栓系。方法是从头端正常处向下剪开硬脊膜，直到完全暴露脂肪瘤。剪开瘤包膜，用显微剪刀逐块切除脊髓外面的脂肪瘤。当脊髓外脂肪瘤大部分切除，脊髓减压后，压迫解除的脊髓逐渐从椎管腔的腹侧抬起。此时，轻轻向一侧牵开脊髓，寻找侧方的硬脊膜。由于背侧硬脊膜缺如，硬脊膜在两侧生长到脂肪瘤下方的脊髓侧面上。用显微剪刀从头端向尾侧将硬脊膜从其附着的脊髓上剪开，解除脊髓栓系并暴露出脊髓边界。此时再回到脊髓表面，可以进一步安全最大限度地切除脊髓内的纤维脂肪组织，直至神经纤维层即神经板层。为保护脊髓功能，脊髓内残留的少量脂肪组织不强求全切除。手术的关键是找出圆锥，将其从硬膜上分离下来。腰骶部脊髓脂肪瘤圆锥生长在腰骶硬脊膜中段，只要从椎管腔远端正常处向头端走，很容易找到。骶尾脊髓脂肪瘤其圆锥是生长在硬脊膜囊末端上，并被骶管内和骶管外的脂肪瘤覆盖，很难被发现。因此，骶尾脊髓脂肪瘤的手术难度要大于腰骶部脊髓脂肪瘤。只有顺着硬脊膜向下逐渐分离，直到硬脊膜囊末端，才能找到圆锥末端，将其彻底松解。（3）单纯脊膜膨出：分离出膨出的脊膜囊后，顶部切开囊肿壁，探查囊内有无神经组织。根据术前MRI的结果，略微扩大囊腔的底部，探查椎管腔，有无终丝脂肪变性、纤维束带牵拉脊髓等，解除相应脊髓栓系。修剪多余囊壁，于基底缝合硬脊膜。（4）硬膜内脂肪瘤：由于与正常脊髓之间没有明确的边界，不要试图全切除脂肪瘤，手术的目的是缩小脂肪瘤的体积，解除脊髓牵拉，以求达到脊髓能较好地悬浮于蛛网膜下腔内。（5）脊髓纵裂：手术要点是切除中隔，不论中隔是骨性的或是软骨性的。在多数情况下，中隔周围富有血管，若撕裂会造成大出血。打开2根脊髓的硬脊膜，通常脊髓在中隔处会与硬脊膜有纤维粘连，需要彻底分离。脊髓纵裂，通常圆锥低位，手术同时需要探查远端低位的圆锥，切除脂肪侵润的终丝。（6）终丝牵拉的手术：根据中线的位置、终丝黄色或银白色变、郎飞节的消失及脂肪浸润来确认终丝。将其与周围的神经分离，然后略微旋转以确定腹侧没有神经粘连。电凝并切断约5mm长的终丝。（7）皮肤窦道手术：需要将脊髓内外皮样囊肿及窦道完全切除。必须探查窦道的终止点，虽然有时皮肤窦道在影像学上显示终止于硬脊膜的表面，但仍有必要打开硬脊膜探查，因为硬脊膜内细小的皮样囊肿MRI常常显示不清。4．神经电生理监测：近年来，随着神经电生理学的迅速发展，以经颅磁刺激监测皮质脊髓束技术和对脊髓直接刺激监测脊髓的运动和感觉传导通路技术为代表的脊髓运动和感觉传导通路的监测，已经广泛地应用于各类脊髓和脊柱手术中，如脊柱侧弯、脊髓肿瘤及脊神经根病等手术，可以最大限度地避免手术误伤脊髓及神经根，显著提高手术的成功率。先天性脊柱裂手术采用神经电生理监测，可以在术中实时监测神经通路的完整性、鉴别神经和非神经结构以及神经结构是否具有功能，从而减少手术的盲目性，提高手术效率。在神经功能受影响时及时提醒手术者，采取立刻暂停手术操作或调整手术方案等保护措施，最大程度地提高手术的安全。三、预后和随访1．脊髓脊膜膨出和脂肪脊髓脊膜膨出：手术仅能部分恢复神经功能，对于严重的患者甚至无法达到改善的目的。2．脊髓脂肪瘤：如果早期得到正确的治疗，患儿的预后较好，考虑到此病自然病程预后较差，早期诊断、早期手术是关键。阻止神经系统、骨骼系统和泌尿系统疾病的发展至关重要。3．单纯脊膜膨出：手术预后良好，大多数患儿可以终生无症状。4．脊髓纵裂、终丝增粗、皮肤窦道：早期手术效果良好，I临床症状大多缓解或稳定，甚至完全恢复正常。先天性脊柱裂患儿手术后需要长期的神经外科和放射科随访观察，监测有无再栓系的发生。再栓系可以发生在术后几个月至数年，表现为原有的症状逐渐加重，或出现新的症状，如疼痛、大小便失禁、性功能障碍、足无力等。术后患儿症状稳定后，出现新的神经系统症状或原有的症状加重，应对是否出现再栓系进行评估。MRI是判断有无再栓系的重要检查，但不是唯一的诊断依据，主要有2点原因：首先，第1次术后低位的脊髓末端很少发生位置变化；其次，影像显示手术区脊髓瘢痕粘连再栓系率非常高，然而大部分患儿临床上没有表现出脊髓栓系症状，无需再次手术。脊髓空洞也是判断脊髓再栓系的指标之一。如果术后MRI显示出现脊髓空洞或原有的脊髓空洞扩大，常提示有病情加重的可能，结合临床症状作为诊断再栓系的根据。事实上，只有出现临床症状者，再结合MRI表现，才可以考虑脊髓再栓系的诊断，需再次手术治疗。

王超

NCCN中枢神经系统指南解读系列（三）

室管膜瘤构成了约成人4%的肿瘤以及小儿10%的中枢神经系统肿瘤。在成人，相比于颅内（三分之二都在幕下），室管膜瘤更多的发生在脊髓。这些肿瘤可以引起脑积水，引发颅内压增高，脑干损伤，导致多个颅神经的麻痹，引发局部的小脑功能受损，如果肿瘤侵犯颈髓上段，就会引发颈部僵直和头部倾斜。本节重点讨论成人的颅内及脊髓内的Ⅱ级室管膜瘤以及Ⅲ级的间变型室管膜瘤，Ⅰ级的室管膜肿瘤（室管膜下瘤以及粘液乳头型室管膜瘤）是非浸润性的，手术切除可以治愈。治疗综述手术由于这种疾病的发病率不高，因此缺乏有力的证据，但许多病例序列研究表明无论是低级别还是高级别室管膜瘤，全切肿瘤都可以得到最好的生存。幕上室管膜瘤比起幕下室管膜瘤预后更差，主要是由于幕上室管膜瘤多数级别更高，且这个部位的肿瘤切除有更大体积的术后残留。放射治疗对于间变室管膜瘤和未能完全切除的肿瘤，术后进行放射治疗是有确切价值的，尽管多数的数据来源于儿童。一项纳入2400例室管膜瘤的患者的SEER数据库分析的研究，结果发现没有实现全切除的室管膜瘤患者缺乏放射治疗是预后不良的一个独立因素。术后接受放疗的短期的和10年的生存率分别为70%和50%。对于分化的室管膜瘤，实施放疗的价值仍旧有争议，因为数据主要是来源于部分切除的肿瘤。在过去，标准的治疗是对整个全脑全脊髓放疗或WBRT。但是，研究显示：①最首要的治疗失败是肿瘤局部原位复发；②在没有原位局部复发的情况时髓内播散是十分少见的；③对于高级别的室管膜瘤患者，无论是接受局部病灶放疗还是接受全颅脑脊髓放疗，预后都是相似的；④预防性治疗并不能阻止脊髓内转移。在目前的一系列研究中，针对弥漫性疾病，相比于局部放疗，实施预防性的全颅脑脊髓放疗或WBRT并不能明显提高患者的预后。全脑全脊髓的经典放疗方案是总剂量36Gy，1.8Gy分割，随后进行脊髓局部病变放疗，达到45Gy。对于颅内室管膜瘤，原发肿瘤的脑内部位应该给予总剂量54到59.4Gy，1.8到2.0Gy的分割。对于脊髓的室管膜瘤，病人应该接受45到50.4Gy的放疗，使用1.8Gy的分割。60Gy的高剂量放疗可以治疗脊髓圆锥以下的病变。当考虑到毒性反应时，可以考虑使用质子放疗。对于复发的患者，在EBRT之后，可以考虑给予立体定向放射治疗局部加量，但缺乏足够的临床证据。系统治疗关于化疗方案的研究主要针对于儿童室管膜瘤，对于化疗在成人室管膜瘤治疗中的研究仍缺乏证据。目前，尚无研究报道对于新发的室管膜瘤患者，在放疗以外额外实施化疗是否有更大的治疗优势。但是，对于复发的患者，化疗确实是放疗以外的一种选择。可能的选择主要包括以铂类为基础的方案（顺铂和卡铂），依托泊苷，洛莫斯汀或卡莫斯汀，贝伐单抗以及替莫唑胺。NCCN推荐首要与辅助治疗如果可能的话，最大范围的安全切除是首选，术后48到72小时复查增强磁共振来确定切除程度。髓内室管膜瘤的复查应该在术后2到3周内实施，目的是避免术后伪影。由于全切程度与患者预后显著相关，如果MR检查发现第一次切除没有实现全切，应该考虑多学科回顾和再次切除，如果由于解剖或是其他原因导致肿瘤无法全切，则应该考虑活检（立体定向或开颅）或者部分切除。如果可能，也可考虑再次手术达到全切除。辅助治疗的选择主要依赖于肿瘤切除的范围，组织病理级别以及MRI表现和脑脊液细胞学。对于脊髓内室管膜瘤，应该考虑实施颅脑MRI检查，来排除是否是上位颅内肿瘤向脊髓的播散转移。有15%的颅内室管膜瘤患者会发生脑脊液播散。对于间变室管膜瘤，或者没有实现全切的肿瘤，应该在术后2周实施腰穿，进行脑脊液细胞学检查。对于实施手术的Ⅱ级室管膜瘤，如果全切后脊髓MR检查阴性，也应该考虑腰穿进行脑脊液分析。但是，很多情况下要避免实施腰穿（比如后颅窝肿瘤）。对于实施肿瘤全切的病人且复查MR显示阴性，如果是髓内或幕上室管膜瘤，可以考虑监测脑脊液。如果肿瘤是在颅内或是粘液乳头状室管膜瘤，则可以考虑局部放疗。如果患者是髓内室管膜瘤，且实现全切，则不必考虑放疗，因为复发率很低。对于间变室管膜瘤或是部分全切的室管膜瘤患者，如果MRI和脑脊液检查都是阴性的（颅内肿瘤的脊髓MRI检查，或是脊髓肿瘤的头颅MRI检查），术后实施局部放疗是一种选择。如果MR或脑脊液检查确定发生了播散，才考虑颅全脑脊髓放疗，而不考虑肿瘤切除程度与组织学类型。随访和复发室管膜瘤的随访和复发取决于疾病的范围和部位，对于局部病变，增强的脑和全脊髓磁共振（如果起初就是阳性的）应该在术后2到3周就检查，然后在后面的1年内每3到4个月检查一次。在第2年可以每4到6个月检查一次，随后是每6到12个月检查一次，且取决于医生对病变范围的认识、组织病理学以及其他相关因素。如果有任何一次发现有颅内或脊髓内的病变，基于脊髓和颅脑的MRI进行分级以及进行脑脊液分析就是必要的。如果可能的话，推荐再次切除，如果最初没有接受放疗，可以术后辅助放疗。一旦疾病进展，根据疾病的组织学类型、病变的范围、患者的年龄以及一般状况，有以下几种选择可以考虑：①放射治疗（包括立体定向放疗或再次放疗）；②对于手术和放疗抵抗的患者可以实施化疗；③支持治疗。髓母细胞瘤和幕上PNET颅内的PNET是一种胚胎性肿瘤，它有高度的分化性。他们根据部位被分为幕下（髓母细胞瘤）和幕上（大脑神经母细胞瘤，松果体母细胞瘤，成感觉神经母细胞瘤）。WHO分级系统又进一步将这些肿瘤分成不同的组织类型。CNS的PNET在小儿少见，在成人非常罕见，全美脑肿瘤注册研究报道其总的发病率是0.26/10万/年。总体上讲，它仅仅占到所有脑肿瘤的1.8%，尽管它是儿童恶性脑肿瘤中最常见的类型。大约有一半的患者可能出现颅内压升高的表现。头痛、共济失调、恶心也是最常见的症状。由于侵袭性很高，生长速度很快，因此所有的原始神经外胚层肿瘤都被定义为WHOⅣ级。他们具有脑脊液播散的趋势，大的回顾性研究显示成人患者的10年生存率仅为48%到55%，5年以后复发率非常高，最常发生在后颅窝。治疗综述手术在成年人中关于手术治疗的证据很少，因为这类疾病发病率太低，没有随机对照实验的支持，但是多数意见还是支持手术做为该疾病的初始治疗，目的是明确病理、改善症状和控制局部病灶。有一半的病人可以实现肿瘤的全切，并且与较好的临床预后相关。此外，脑室腹腔分流手术还可以用来治疗脑积水。放射治疗手术后的辅助放疗是目前的标准治疗，尽管多数的经验都是基于儿童患者的。对于全脑脊髓放疗的传统剂量是30到36Gy，在颅内原发部位的缩野放疗是54到55.8Gy。对于中等风险患者，为了减少放疗副作用，低剂量的脑脊髓放疗（23.4Gy）联合化疗，也是一个可以考虑的选择，当然，后颅窝局部放疗的剂量仍旧要维持在54到55.8Gy，尽管有一项随机对照研究显示减少脑脊髓放疗的剂量可能会增加肿瘤复发的风险。当然如果可能的话，也可以使用质子刀来实施脑脊髓放疗，来减少放疗的神经毒性。有一项小样本的12例患者的研究发现，SRS可能对残余疾病或复发的疾病有效。系统治疗放疗后使用化疗来降低放疗剂量，目前对于儿童来说是越来越普遍的选择，但是对于成人如何实施最佳的化疗仍旧是不清楚的。一项Ⅲ期临床实验录入了400名3到21岁之间的患者，接受术后放疗联合以铂类为基础的化疗方案，结果发现5年生存率可以达到86%。有多重方案可以用来治疗复发的病例，多数方案都包括依托泊苷。替莫唑胺同样可以用于治疗复发的病例。如果之前对低剂量有较好的治疗反应，也可以考虑选择高剂量化疗联合自体干细胞移植。NCCN推荐首要治疗MRI是评价和诊断PNET的金标准。典型的肿瘤表现为增强，有异质性。四脑室底的浸润经常被发现，这一现象的出现被认为是预后不佳的因素。在治疗开始前应该开展多学科的讨论。无论什么情况，都要尽可能实现最大范围的安全切除，一定要在术后48到72小时内复查MRI，但是脊髓的MRI复查应该在术后2到3周时进行。由于PNET容易发生脑脊液播散定植，因此在完成脊髓MRI检查后还应该进行腰穿来进行脑脊液的分析。髓母细胞瘤可以通过影像和手术资料进行Chang氏分级。辅助治疗为了设计辅助治疗方案，应该根据复发的风险对患者进行分级。NCCN推荐的高风险因素包括：大细胞或间变髓母细胞瘤，幕上PNET，无法切除的肿瘤或术后肿瘤残余大于1.5cm²。这部分患者应该在接受神经轴的放疗后实施化疗。在放疗之前应该收集干细胞，可以考虑在将来出现肿瘤进展复发时进行自体干细胞移植。对于中等风险的患者，可以在术后单独使用脑脊髓放疗，或脑脊髓放疗同步及序贯化疗。复发和进展没有一个有力的证据支持PNET最佳的随访方案。多数指南建议在头2年内每3个月复查一次，在后面三年每年复查2次，随后每年复查1次。如果MRI随访发现复发，应该立即行脑脊液检查。如果患者既往有脊髓病变病史，应该考虑同时行脊髓影像检查。骨扫描、CT扫描、以及骨髓活检也可以考虑。对于复发的脑肿瘤还是应该尝试最大范围安全切除，对部分患者可以考虑个给予高剂量化疗联合自体干细胞移植。疾病进展时的其他治疗包括化疗、放疗（包括SRS）和放化疗联合。转移的患者可以采用化疗或支持治疗。

曾海

先天性脊柱裂概述

　【概述】　　---------------------------------------------------------------------------------------------------------------　先天性脊柱裂包括一组疾病，是小儿椎管发育过程中产生的各种异常表现，定义为躯干中线间质、骨、神经结构融合不全或不融合。其表现形式多种多样。由于MRI的产生以及对该病认识的不断加深，已弄清很多种类型。目前国内分类方法很多，各家说法不一，给诊断、治疗以及交流带来困难。为此，我们复习了国外有关文献，将国外先天性脊柱裂近期分类及手术治疗现状作一介绍。------------------------------------------------------------------------------------武警后勤学院附属医院脊髓脊柱外科汤锋武　　先天性脊柱裂：又叫“脊柱裂”、“隐性脊柱裂”，为脊椎轴线上的先天畸形。　　最常见的形式为棘突及椎板缺如，椎管向背侧开放，以骶尾部多见，颈段次之，其他部位较少。病变可涉及一个或多个椎骨，有的同时发生脊柱弯曲和足部畸形。脊柱裂常与脊髓和脊神经发育异常或其他畸形伴发，少数伴发颅裂。　　少数病人到成年后可产生遗尿、尿失禁等症状。有的刚出生的婴儿，在腰部有一膨出的囊包，壁很薄可透光，婴儿啼哭时，囊包的张力增加，如溃破则很易感染，引起脑膜炎。此型乃因脊股由脊柱裂口处膨出所致，称“脊膜膨出”，或“囊性脊柱裂”。如果椎管内的脊髓，神经组织也同时膨出，则称“脊髓脊膜膨出”，可产生两下肢无力，肌肉萎缩，小孩较晚才会走路，但步态跛行，臀部及大腿后侧皮肤感觉迟钝或麻木，足底及臀部可发生溃疡，大小便不能控制，成人则有阳痿等症状。少数病人可有一段脊髓完全暴露在裂口处，有些在表面可有薄层纤维膜盖覆。此型称“脊髓外露”，症状更为严重，且容易感染，预后极差。患有脊柱裂的病人，常伴有身体其他部位的先天性发育异常；如足内翻，足外翻，弓形足，先天性脑积水，脊柱侧弯等。　　隐性脊柱裂不产生临床症状者不需治疗。有临床症状的隐性脊柱裂，脊膜膨出及脊髓脊膜膨出症等均需手术治疗，手术时间愈早，疗效愈好。术前应保护膨出部以防止破溃，如不慎破溃则应立即送医院紧急处理，以免感染引起脑膜炎。　　一、分类　　先天性脊柱裂根据病变的程度不同，大体上将有椎管内容物膨出者称显性脊柱裂，反之则称隐性脊柱裂［1～3］。　　1.显性脊柱裂，根据病理形态又可分为：　　(1)脊髓脊膜膨出(myelomening-ocele)：指脊膜膨出通过较大的椎管缺损，向后突出。膨出脊膜囊内含神经组织、软脊膜、蛛网膜和脑脊液。该神经组织包括脊髓、马尾神经及畸形神经分支。膨出脊膜囊处的脊髓很象原始的神经板，有时分裂成两根，一根在膨出脊膜囊底部的椎管腔内，一根向背侧疝入到膨出脊膜囊内。该发育不良的脊髓又称基板(placode)。脊髓低位，被牵拉栓系［4］。　　此型外观上有一背部肿块，肿块表面为一菲薄囊壁，无皮肤覆盖。有的肿块表面有不正常皮肤，该皮肤色青，无皮下组织，真皮层呈瘢痕样变性，直接与囊壁相粘连。若囊肿不高出皮面，表面呈现一紫红色的肉芽面，又称脊髓外翻(myelocele)［5，6］。如果合并有脊髓纵裂Ⅱ型，分裂的一根或两根脊髓都可以发生脊髓脊膜膨出，此时称半脊髓脊膜膨出(hemimyelomeningocele)［4］。　　此型好发于腰、腰骶段，神经损害症状最严重，往往同时伴有双下肢功能障碍、足畸形、膀胱肛门括约肌功能障碍、脊柱畸形等，ChiariⅡ畸形及脑积水发生率很高(99%)，其次为脊髓积水(40%～80%)、脊髓纵裂(30%～40%)及蛛网膜囊肿(20%)等［5，6］。椎体畸形以及神经肌肉发育不平衡造成的脊柱弯曲也很多见。　　此型发病率很高，北美统计1000个新生儿中约有2名患有此病。由于该病易于诊断，为了预防感染，国外主张应在患儿出生24～48小时内进行手术。　　(2)脂肪脊髓脊膜膨出(lipomye-lomeningocele)：此型表现形式多样，因此，又可将其分为2种亚型［2～4］。　　Ⅰ型：为椎管腔局部膨大，通过椎管缺损向背侧突出，形成一高出皮面的肿块。肿块表面皮肤完整，内含脑脊液，脊髓(又称基板)、马尾神经及畸形神经分支也可突出到囊肿内，与囊壁发生粘连，脊髓因此被牵拉、栓系。此型特征为肿块表面含有皮下脂肪或脂肪瘤，但可以不进入囊肿内。　　Ⅱ型：此型外观与Ⅰ型相象，但背侧局部膨出硬脊膜被皮下脂肪瘤完全侵蚀。失去正常结构，大量脂肪通过椎管缺损涌入椎管腔内，与脊髓粘连、混合生长，该脊髓发育畸形，失去正常圆椎结构，变得细长，位于椎管腔内，其末端位于腰骶部甚至骶尾部，并且背侧裂开，脂肪瘤或脂肪组织长入到裂开的脊髓内。由于长入脊髓内的脂肪与皮下脂肪相互连接，脊髓因而受到牵拉。　　上述两型脂肪脊髓脊膜膨出外观上均为背部一肿块，表面覆盖着正常皮肤，有的最初体积较小，以后随着年龄增大或在短期内迅速增大。其体积小者通常呈圆形，较大者多不规则，有的有一细颈样蒂，有的基底宽阔。膨出物的表面，有的皮肤上有疏密不一的长毛或/和异常色素沉着，有的表现为毛细血管瘤，有的在膨出物上或其附近有深浅不一的皮肤凹陷。脂肪脊髓脊膜膨出可发生在脊柱任何节段，多见于腰骶、腰部或胸腰段。临床上可有不同程度的下肢瘫痪、足畸形、步态异常及膀胱肛门括约肌功能障碍。有的合并ChiariⅠ畸形(10%)、脊髓积水(10%)、椎体畸形等。　　(3)脊髓囊状突出(myelocystocele)：指脊髓囊性扩大，通过椎管缺损向背侧膨出。膨出囊肿实质上为囊性扩大的中央管，并且由硬脊膜、脑脊液以及发育不良的脊髓组成，脊髓因此被牵拉［7］。脊髓囊状突出好发于腰骶部，若表面无皮肤覆盖，称脊髓囊状突出(myelocystocele)，若有皮肤及脂肪覆盖，称脂肪脊髓囊状突出(lipomyelocystocele)。该脂肪组织仅位于皮下，不进入囊肿内，与囊肿壁有一明显分界。临床表现有下肢感觉运动障碍，括约肌功能障碍，可同时合并有消化道系统、泌尿生殖系统、脊柱椎体畸形及ChiariⅡ畸形。　　(4)脊膜膨出(meningocele)：特点是脊膜自骨缺损处向外膨出，囊内含脑脊液，无脊髓及马尾神经。根据脊膜膨出方向不同，又可分为以下5种类型，其中除背部单纯脊膜膨出外，其余4型均可归结到隐性脊柱裂里面［2，3，8］。　　①背部单纯脊膜膨出(simpleposteriormeningocele)：膨出脊膜向背部突出，表面有皮肤覆盖。多位于腰骶部，有时也会发生在颈部或胸部。　　②骶内脊膜膨出(intrasacralmeningocele)：骶管内硬脊膜和蛛网膜向硬脊膜外突出，形成一个小的憩室，该憩室通过颈口与硬膜下腔相通。有时囊内压力高，可压迫神经根，产生症状。　　③骶前脊膜膨出(anteriorsacralmeningocele)：膨出的硬脊膜和蛛网膜通过骶骨腹侧缺损，向骶前膨出，称骶前脊膜膨出。囊内一般无神经组织，有时神经根也会疝入到囊腔内，产生临床症状。　　④脊柱旁脊膜膨出(lateralspinalmeningocele)：为硬脊膜和蛛网膜通过神经孔突出，在脊柱旁形成一囊性软组织肿块。病变在脊柱一侧或两侧都可发生，可单发也可多发。85%病变发生在胸部，可并发多发性神经纤维瘤。　　⑤末端骶骨脊膜膨出(terminalsacralmeningocele):指膨出脊膜囊位于尾骨区域。这种类型很少见，有时很容易与囊性畸胎瘤相混淆。　　2.隐性脊柱裂　　脊柱裂常累及第5腰椎和第1骶椎。病变区域皮肤可正常，也可有色素沉着、毛细血管瘤、皮肤凹陷、局部多毛等现象。在婴幼儿多不出现明显症状。如果椎管腔内合并有先天性畸形，多在儿童期逐渐成长过程中，脊髓受到异常牵拉才产生出脊髓栓系综合征表现。有报道，很多患儿可以到成年期才出现症状。隐性脊柱裂，根据病理类型可分为：　　(1)脊髓纵裂(diastematomyelia)，又可分为两种类型［3，4，6］：　　Ⅰ：双硬脊膜囊双脊髓，即脊髓在纵裂处一分为二，有各自的硬脊膜和蛛网膜，两者之间有纤维、软骨或骨嵴分开，脊髓因此受牵拉。产生临床症状。此型约占50%。　　Ⅱ型：脊髓在纵裂处一分为二，但共享一个硬脊膜及蛛网膜，脊髓内无异物牵拉，不产生临床症状。　　好发部位在胸、腰段，可同时伴有脊髓积水、终丝牵拉征、硬脊膜内脂肪瘤等。　　(2)终丝牵拉征(tightfilumterminalesyndrome)。正常终丝由室管膜、胶质细胞组成。从脊髓末端发出，向下行走，穿过硬脊膜囊底部。固定在骶骨上，通常我们将在硬脊膜内的终丝称为内终丝。穿出硬脊膜的部分称为外终丝。成人终丝直径＜2mm。当终丝受到脂肪纤维组织浸润而变性甚至增粗时(直径可大于2mm)，将牵拉脊髓，引起神经症状［9］。此时脊髓可低位，也可在正常位置［10］。　　(3)硬脊膜内脂肪瘤(intradurallipoma)：硬脊膜下腔内局限性的脂肪堆积，与背部皮下脂肪组织不相连。脂肪瘤通常在脊髓表面生长，也可浸润到脊髓内，对脊髓造成牵拉和压迫［6］。　　(4)背部皮下窦道(dorsaldermalsinus)：可发生在脑脊髓轴背侧，由枕部到骶尾部之间的任何部位，其中以骶尾多见。位于骶尾部窦道很少进入椎管腔内，若位于骶尾水平以上，窦道可穿过硬脊膜进入椎管腔内或沿脊髓表面行走。50%的窦道终端为一皮样囊肿，可位于椎管腔末端或脊髓表面，脊髓因此被牵拉或压迫［3］。　　皮肤外观窦道口周围往往有异常的毛发、色素沉着或毛细血管瘤样改变。窦道所经处，在相应部位可有颅骨或椎管缺损。60%的患儿可继发囊肿感染、脑脊膜炎等。　　(5)皮样囊肿或表皮样囊肿(dermoidorepidermoidtumors)：好发于腰骶，约25%的囊肿伴有背部皮肤窦道。囊壁为鳞状上皮，含许多皮脂腺和毛囊，囊内积聚油状液体，为汗腺、皮脂腺和毛囊的分泌物或分解产物。40%的囊肿在髓内［11］，其余在髓外硬脊膜下。囊肿多在出生时即有，由于增长缓慢，一般到儿童期才有症状表现出来。如果囊肿破裂，油状液体可顺着蛛网膜下腔扩散，导致化学性蛛网膜炎［12］。　　(6)脊索裂隙综合征(splitnotochordsyndrome)：指胚胎期中肠与背部皮肤有一管道连接，此连接可以从食管、胃、小肠及大肠背侧发生，向不同方向经过腹腔或胸腔、后纵隔，穿过脊髓到达背部皮肤［6］。此管道可中断于任何位置，形成囊肿、憩室、瘘管或纤维束带。根据病变所在部位而有相应名称，如腹腔肠源性囊肿、肠憩室及纵隔肠源性囊肿等，若囊肿在椎管腔内，则称椎管内肠源性囊肿。该病变多发生在上胸段或颈段，可位于椎体后、椎体旁或椎管腔内［13］。囊壁一般具有无肌层的单层或假复层上皮，囊肿的形态、囊壁的厚度和囊液的粘稠度及颜色很不一致。　　(7)脊髓积水(hydromyelia)：脊髓积水为脊髓中央管扩大，可局限性地单独存在，也可多发，或与脊髓脊膜膨出、脊髓纵裂以及Chiari畸形相伴发生［5，6］。　　(8)尾部退化综合征(caudalregressionsyndrome)：指脊柱末端发育障碍，可同时伴有神经性膀胱、肾发育不良、外生殖器畸形、肛肠畸形、无足并肢畸形及足畸形等。末端骨缺损一般在胸9段以下。根据缺损节段的高低不同可以有不同程度的临床症状，缺损节段越低临床症状越轻，末端尾骨缺损可无临床症状。另外，本病还可同时合并脊髓脊膜膨出、脊髓纵裂、终丝牵拉征、潜毛窦道及硬脊膜内脂肪瘤等［6，14］。

汤锋武

（2016）先天性脊柱裂的常见类型及手术对策专家共识

2016-06-27中国医师协会Neurosurgery一、分类先天性脊柱裂种类很多，同一种类型还有各种亚型。脊柱裂根据病变的程度不同，大体上将有椎管内容物膨出者称显性或囊性脊柱裂，反之则称隐性脊柱裂。1．显性脊柱裂：根据病理学形态又可分为：(1)脊髓脊膜膨出(myelome—ningocele)：此型外观为一背部肿块，有的肿块表面为一菲薄壁，无皮肤覆盖；有的肿块表面有皮肤覆盖，但无皮下脂肪组织，真皮层呈疤痕样变性，直接与囊壁相粘连。囊肿壁由硬脊膜、蛛网膜、软脑膜及发育畸形的脊髓组成，通过椎管缺损突出到皮肤外。根据病变的节段和疝出脊髓形式的不同，又可分为2种亚型。亚型1为脊髓末端疝出，疝出脊髓终止在膨出的脊膜的顶壁，好发于腰骶段和骶段；亚型2脊髓呈“Ω”样疝出，疝出脊髓的中段组成膨出脊膜的顶壁，脊髓末端又回入远端椎管腔内，此型好发于腰段及胸腰段。脊髓脊膜膨出神经损害症状很严重，亚型1多有膀胱、肛门括约肌功能障碍；亚型2多有双下肢功能障碍、足畸形，甚至同时伴有膀胱、肛门括约肌功能障碍，脊柱畸形等。Chiari畸形和(或)脑积水发生率可高达99％，其次可伴有脊髓空洞、脊髓纵裂及蛛网膜囊肿等。(2)脊髓外翻(myelocele)：表现为背部一肿块，肿块中央呈现紫红色的肉芽面，四周为菲薄的囊壁。紫红色的肉芽面实质上为“Ω”样疝出的脊髓，直接暴露在皮肤外面。此型好发于腰段及胸腰段，神经损害症状最严重，可同时伴有双下肢功能障碍，足畸形，膀胱、肛门括约肌功能障碍，脊柱畸形，Chiari畸形及脑积水等。(3)脂肪脊髓脊膜膨出(1ipomyelomeningocele)：椎管腔局部膨大，通过椎管缺损向背侧突出，形成一高出皮面的肿块。肿块表面皮肤完整，有皮下脂肪组织，内含脑脊液和脊髓。皮下脂肪和疝出的脊髓及硬脊膜混合生长，组成囊肿的顶壁。与脊髓脊膜膨出相似，根据疝出脊髓形式的不同，也可分为2种亚型。亚型1为末端脊髓疝出，好发于腰骶段和骶段；亚型2的脊髓呈“Ω”样疝出，此型好发于腰段和胸腰段。当合并脊髓纵裂时，分裂的一根脊髓可以疝人到膨出的脊膜囊内，此时又称为半脊髓脊膜膨出(hemimyelomeningocele)。脂肪脊髓脊膜膨出外观上为一由正常皮肤覆盖的肿块，肿块表面可有异常色素沉着、毛细血管瘤或皮肤凹陷。临床上可有不同程度的下肢瘫痪，足畸形，步态异常及膀胱、肛门括约肌功能障碍等。(4)背侧单纯脊膜膨出(simplemeningocele)：特点是脊膜白骨缺损处向背侧膨出，囊内含脑脊液，无脊髓及马尾神经。过去认为，单纯脊膜膨出，无神经功能损害症状。现在发现，单纯脊膜膨出常常伴有脊髓栓系，如终丝牵拉、脊髓纤维束带牵拉等，随着年龄的增长，会逐渐出现神经功能损害症状。2．隐性脊柱裂：中线病变区域皮肤多数伴有色素沉着、毛细血管瘤、皮肤凹陷、局部多毛、小皮赘、皮下脂肪瘤等隐性脊柱裂特征性表现。婴幼儿期多不出现明显症状，在儿童逐渐成长过程中，脊髓受到异常牵拉才产生出脊髓栓系综合征表现。很多患者可以到成年期才出现症状。神经损伤的主要原因是脊髓受到压迫、牵拉或紧张度增加。一旦患者的神经损害加重，通常不可逆。因此，早期诊断非常重要，可以尽早实施外科干预。隐性脊柱裂，根据病理学类型又分为：(1)脊髓脂肪瘤(spinalcordlipoma)：大量的皮下脂肪通过椎管缺损涌入椎管腔内，背侧硬脊膜被皮下脂肪瘤完全侵蚀，失去正常结构。脂肪瘤长入硬脊膜下腔，与低位的脊髓混合生长。若脂肪瘤长入脊髓的背侧浅表内，称为背侧型脊髓脂肪瘤；脂肪瘤也可向脊髓内部一侧或两侧生长，甚至长到腹侧，此时称为腹侧型脊髓脂肪瘤。脊髓因此被压迫、牵拉，造成栓系。脊髓脂肪瘤背部外观为一皮下脂肪瘤，表面可见毛细血管痣或皮肤凹陷。有时仅表现为一小皮赘。临床上可有不同程度的膀胱、肛门括约肌功能障碍，下肢瘫痪，足畸形及步态异常等。脊髓脂肪瘤好发于腰骶段和骶尾部，分别称为腰骶型脊髓脂肪瘤和骶尾型脊髓脂肪瘤。这2种类型的病理学改变和手术方法略有不同。腰骶型脊髓脂肪瘤椎管缺损位于腰骶段，圆锥低位，位于腰骶甚至更低。皮下脂肪瘤通过缺损的椎管及硬脊膜与下方的脊髓混杂生长。由于背侧硬脊膜缺如，两侧残留的硬脊膜组织生长到脂肪瘤下方的脊髓上，位于脊髓的2个侧面神经根的上方及圆锥末端，脊髓因此受到硬脊膜的牵拉、栓系。同时，脂肪瘤还向椎管腔头端及尾端两侧生长。通常，向头端生长的脂肪瘤进入正常硬脊膜下腔，长入脊髓的背侧和(或)一侧，而向尾端生长的脂肪瘤多位于硬脊膜外。骶尾型脊髓脂肪瘤与腰骶部脊髓脂肪瘤不同之处在于缺损在骶管，骶尾部的皮下脂肪瘤通过缺损的骶管及硬脊膜与低位的脊髓混杂生长。圆锥不是终止在腰骶硬脊膜的中段，而是终止在硬脊膜囊末端上。因此，圆锥发出的马尾神经不是按照正常解剖从圆锥末端纵向发出，而是从圆锥的腹侧斜向下方发出。脂肪瘤位于圆锥表层并向圆锥内生长。(2)背部皮下窦道(backdermalsinus)：可发生在脑脊髓轴背侧，由枕部到骶尾部之间的任何部位，其中以腰骶多见。位于骶尾部窦道很少进入椎管腔内，若位于骶尾水平以上，窦道可穿过硬脊膜进入椎管腔内或终止在脊髓表面。50％的窦道终端为一皮样囊肿，可位于椎管腔内或脊髓内，脊髓因此被牵拉或压迫。皮肤外观可见针眼样孔，周围往往有异常的毛发、色素沉着或毛细血管瘤样改变。很多患者可继发囊肿感染、脑脊膜炎等。(3)脊髓纵裂(diastematomyelia)：根据病理学改变，又可分为2种类型：I型：双硬脊膜囊双脊髓，即脊髓在纵裂处一分为二，有各自的硬脊膜和蛛网膜，两者之间有纤维、软骨或骨嵴分开，脊髓因此受牵拉；II型：脊髓在纵裂处一分为二，但共享同一个硬脊膜及蛛网膜，脊髓内无异物牵拉，多不产生临床症状。好发部位在胸、腰段，外观多为腰背中央异常的毛发丛。可同时伴有脊柱侧弯、终丝牵拉征、硬脊膜内脂肪瘤等。(4)终丝增粗综合征(thickenediliumterminalesyndrome)：正常终丝从脊髓末端发出，向下行走，穿过硬脊膜囊底部，固定在骶骨上。当终丝受到脂肪纤维组织浸润而变性甚至增粗时，将牵拉脊髓，引起神经功能缺损症状。常见如腰背疼痛，遗尿、大小便失禁、便秘等轻度膀胱、肛门括约肌功能障碍及双足畸形等。此时圆锥可低位，也可在正常位置。(5)硬脊膜内脂肪瘤(intradurallipoma)：硬脊膜下腔内局限性的脂肪堆积，与背部皮下脂肪组织不相连。脂肪瘤通常一端与硬脊膜粘连，另一端在脊髓表面，也可侵润到脊髓内，对脊髓形成牵拉和压迫。(6)骶前脊膜膨出及脊柱旁脊膜膨出(anteriorsacralmeningoceleandlateralmeningocele)：临床比较少见。囊肿通过骶尾骨缺损向腹侧膨出，称骶前脊膜膨出；囊肿通过脊柱旁缺损向椎管腔一侧膨出，称脊柱旁脊膜膨出。单纯脊膜膨出，由于无脊髓疝出，早期可以无神经功能损害症状；后期因巨大囊肿压迫或脊髓栓系，会逐渐出现相应的症状。二、治疗1．手术年龄和时机：对于没有皮肤覆盖的脊髓外翻和脊髓脊膜膨出，由于囊壁菲薄，会有脑脊液少量间隙性地渗出，为了减少脑脊液漏和感染的风险以及控制出生后神经功能的继续变性，通常在患儿出生后即行缺损关闭手术。预防性抗生素的应用以及手术关闭缺损最好在出生后24—72h内。对于有皮肤覆盖的脂肪脊髓脊膜膨出，新生儿期受年龄、体重、全身状况及娇嫩的神经对外界骚扰的耐受力等影响，可以不急于手术。考虑到半岁后的患儿身长处于陕速增长期，脊髓在生长过程中受到膨出脊膜内病变的牵拉，增大了脊髓栓系导致神经损伤的风险，故目前认为，脂肪脊髓脊膜膨出也应在出生半年内尽早手术。但是半岁内的患儿椎管腔较小，膨出的脊髓往往异常粗大，手术很难将其完全回纳入椎管腔内，术后会产生很高的因脊髓粘连导致脊髓再栓系的风险。因此，对于这类患儿的最合适的手术年龄仍值得探讨。终丝牵拉、脊髓纵裂及皮肤窦道等隐性脊柱裂致脊髓栓系的患儿，多在出生后数月甚至数年出现症状或病变被发现。因此，手术时间往往较晚。此类患儿若被发现病变，仍建议尽早手术。有症状的脊髓脂肪瘤，需要尽早手术。由于手术有损伤脊髓的风险，故对无症状的脊髓脂肪瘤，是及早预防性手术还是等待症状出现后再手术，存在争议。目前，越来越多的学者倾向于预防性手术。脊髓外翻、脊髓脊膜膨出常合并脑积水。对于需要行分流手术的脑积水，是与脊髓脊膜膨出同期手术，还是二期手术，目前有不同的观点。当然，对于术前已经明确有中枢神经系统感染或潜在中枢神经系统感染的患者，应考虑先行脑脊膜膨出修补手术，待脑脊液漏愈合、中枢神经系统感染被控制后，二期行脑积水分流手术。2．手术原则：使脊髓从粘连的病灶上分离下来，切除病灶，解除脊髓压迫和栓系。3．手术技巧：对脊髓外翻患儿，由于疝出的脊髓表面没有皮肤覆盖，处理比较特殊。当患儿进人诊室后，应迅速用蘸有生理盐水的湿纱布覆盖极易发生脑脊液漏的缺损部位，以避免外露的神经基板干燥和造成直接损伤。应避免使用具有神经毒性的碘络酮等消毒剂。患儿取俯卧位或侧位，静脉应用抗生素。手术开始时，沿着外露的神经基板边界切开，将基板从周围组织上分离开，使其回纳入椎管腔内。再将基板上肉芽成分修剪掉，后重新构建一个与脊髓形状相似的管型神经基板，使沿着基板两侧边缘的软膜一蛛网膜向中线相互卷拢，将其缝合。必须保护所有的神经组织，因部分基板还残存功能，在电凝时要特别注意，以防出现基板热灼伤。接着分离硬脊膜，在保证脊髓不受压迫的情况下，可以使用5—0可吸收线将硬脊膜密封缝合。(1)脊髓脊膜膨出和脂肪脊髓脊膜膨出：分离出囊肿后，有时需要在脊柱裂区上下各切除1个椎板，以广泛显露囊的基底部，并切开正常硬脊膜，有利于看清正常脊髓与膨出脊髓之间的关系，以免分离囊壁时误伤神经。彻底分离、松解与囊壁粘连的脊髓及神经纤维。脂肪脊髓脊膜膨出，由于皮下脂肪瘤侵入到脊髓内，应先切除脊髓外脂肪，再尽量切除髓内脂肪，直到显露出神经基板层。修剪硬脊膜，用自身硬脊膜或补片扩大缝合硬脊膜囊，防止对神经组织的压迫与粘连。无论是脊髓脊膜膨出还是脂肪脊髓脊膜膨出，二种亚型的手术方法相似。对于亚型1，只需将疝出的末端脊髓从膨出的脊膜上断开，分离下来即可。而亚型2的脊髓呈“Ω”样疝出，不能像亚型1那样将其断开，应该沿着脊髓的走行，纵向将脊髓从膨出脊膜上逐步分离开，回纳入椎管腔内。(2)脊髓脂肪瘤：其手术目的不仅要切除脂肪瘤，减轻脊髓压迫，还要将脊髓从硬脊膜囊上分离下来，彻底解除脊髓栓系。方法是从头端正常处向下剪开硬脊膜，直到完全暴露脂肪瘤。剪开瘤包膜，用显微剪刀逐块切除脊髓外面的脂肪瘤。当脊髓外脂肪瘤大部分切除，脊髓减压后，压迫解除的脊髓逐渐从椎管腔的腹侧抬起。此时，轻轻向一侧牵开脊髓，寻找侧方的硬脊膜。由于背侧硬脊膜缺如，硬脊膜在两侧生长到脂肪瘤下方的脊髓侧面上。用显微剪刀从头端向尾侧将硬脊膜从其附着的脊髓上剪开，解除脊髓栓系并暴露出脊髓边界。此时再回到脊髓表面，可以进一步安全最大限度地切除脊髓内的纤维脂肪组织，直至神经纤维层即神经板层。为保护脊髓功能，脊髓内残留的少量脂肪组织不强求全切除。手术的关键是找出圆锥，将其从硬膜上分离下来。腰骶部脊髓脂肪瘤圆锥生长在腰骶硬脊膜中段，只要从椎管腔远端正常处向头端走，很容易找到。骶尾脊髓脂肪瘤其圆锥是生长在硬脊膜囊末端上，并被骶管内和骶管外的脂肪瘤覆盖，很难被发现。因此，骶尾脊髓脂肪瘤的手术难度要大于腰骶部脊髓脂肪瘤。只有顺着硬脊膜向下逐渐分离，直到硬脊膜囊末端，才能找到圆锥末端，将其彻底松解。(3)单纯脊膜膨出：分离出膨出的脊膜囊后，顶部切开囊肿壁，探查囊内有无神经组织。根据术前MRI的结果，略微扩大囊腔的底部，探查椎管腔，有无终丝脂肪变性、纤维束带牵拉脊髓等，解除相应脊髓栓系。修剪多余囊壁，于基底缝合硬脊膜。(4)硬膜内脂肪瘤：由于与正常脊髓之间没有明确的边界，不要试图全切除脂肪瘤，手术的目的是缩小脂肪瘤的体积，解除脊髓牵拉，以求达到脊髓能较好地悬浮于蛛网膜下腔内。(5)脊髓纵裂：手术要点是切除中隔，不论中隔是骨性的或是软骨性的。在多数情况下，中隔周围富有血管，若撕裂会造成大出血。打开2根脊髓的硬脊膜，通常脊髓在中隔处会与硬脊膜有纤维粘连，需要彻底分离。脊髓纵裂，通常圆锥低位，手术同时需要探查远端低位的圆锥，切除脂肪侵润的终丝。(6)终丝牵拉的手术：根据中线的位置、终丝黄色或银白色变、郎飞节的消失及脂肪浸润来确认终丝。将其与周围的神经分离，然后略微旋转以确定腹侧没有神经粘连。电凝并切断约5mm长的终丝。(7)皮肤窦道手术：需要将脊髓内外皮样囊肿及窦道完全切除。必须探查窦道的终止点，虽然有时皮肤窦道在影像学上显示终止于硬脊膜的表面，但仍有必要打开硬脊膜探查，因为硬脊膜内细小的皮样囊肿MRI常常显示不清。4．神经电生理监测：近年来，随着神经电生理学的迅速发展，以经颅磁刺激监测皮质脊髓束技术和对脊髓直接刺激监测脊髓的运动和感觉传导通路技术为代表的脊髓运动和感觉传导通路的监测，已经广泛地应用于各类脊髓和脊柱手术中，如脊柱侧弯、脊髓肿瘤及脊神经根病等手术，可以最大限度地避免手术误伤脊髓及神经根，显著提高手术的成功率。先天性脊柱裂手术采用神经电生理监测，可以在术中实时监测神经通路的完整性、鉴别神经和非神经结构以及神经结构是否具有功能，从而减少手术的盲目性，提高手术效率。在神经功能受影响时及时提醒手术者，采取立刻暂停手术操作或调整手术方案等保护措施，最大程度地提高手术的安全。三、预后和随访1．脊髓脊膜膨出和脂肪脊髓脊膜膨出：手术仅能部分恢复神经功能，对于严重的患者甚至无法达到改善的目的。2．脊髓脂肪瘤：如果早期得到正确的治疗，患儿的预后较好，考虑到此病自然病程预后较差，早期诊断、早期手术是关键。阻止神经系统、骨骼系统和泌尿系统疾病的发展至关重要。3．单纯脊膜膨出：手术预后良好，大多数患儿可以终生无症状。4．脊髓纵裂、终丝增粗、皮肤窦道：早期手术效果良好，I临床症状大多缓解或稳定，甚至完全恢复正常。先天性脊柱裂患儿手术后需要长期的神经外科和放射科随访观察，监测有无再栓系的发生。再栓系可以发生在术后几个月至数年，表现为原有的症状逐渐加重，或出现新的症状，如疼痛、大小便失禁、性功能障碍、足无力等。术后患儿症状稳定后，出现新的神经系统症状或原有的症状加重，应对是否出现再栓系进行评估。MRI是判断有无再栓系的重要检查，但不是唯一的诊断依据，主要有2点原因：首先，第1次术后低位的脊髓末端很少发生位置变化；其次，影像显示手术区脊髓瘢痕粘连再栓系率非常高，然而大部分患儿临床上没有表现出脊髓栓系症状，无需再次手术。脊髓空洞也是判断脊髓再栓系的指标之一。如果术后MRI显示出现脊髓空洞或原有的脊髓空洞扩大，常提示有病情加重的可能，结合临床症状作为诊断再栓系的根据。事实上，只有出现临床症状者，再结合MRI表现，才可以考虑脊髓再栓系的诊断，需再次手术治疗。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

徐金山

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