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2010 美国AHA/ASA自发性颅内出血诊治指南精要解读

自发性非创伤性颅内出血是导致死亡的重要原因。尽管如此，目前许多报道缺乏特异性的目标治疗，最近的研究提示，良好的内科治疗对颅内出血死亡率可能有潜在的直接影响。AHA/ASA指南的目的是提醒临床医生，他们的治疗在决定颅内出血患者预后中所起的重要作用，并提出循证医学的治疗指南。最近的关于颅内出血指南的发表于2007年，目前的这篇文献更新2007版指南，要点包括颅内出血的急诊诊断与评估，病因的判断，止血治疗，血压处理，颅内压处理，发热，血糖，癫痫，脑积水，铁离子，颅内压监测，组织氧合，血肿清除，脑室出血，支持治疗的撤除，再出血的预防，护理，康复，远期处理等。颅内出血急诊诊断和评估及病因的判断颅内出血是医学急症。快速诊断和仔细处理颅内出血是至关重要的，因为在出血后最初的数小时内，病情恶化是很常见的。超过20%以上的患者在入院前急救评估与入院后首次评估Glasgow昏迷评分降低2分以上。在那些入院前神经系统症状恶化的患者中，Glasgow昏迷评分平均降低6分的患者死亡率大于75%。在到达医院后最初1小时内，15%的患者Glasgow昏迷评分降低2分以上。早期神经系统症状恶化的危险和差的远期预后的高发生率提示，早期有力治疗很重要。院前处理院前处理的主要目的是提供呼吸和心血管支持，转运患者至就近的具有处理卒中医疗设备的医疗机构。第二个急诊处理的主要目的是获取主要病史，包括发病时间，或者患者最后表现为正常的时间，既往病史及用药情况，服用的药物等。急诊处理的最后一点是提前通知急诊科，即将有卒中患者到达，以准备启动应急通路和准备会诊。提前通知医院急诊科的措施已经证实能明显缩短CT扫描时间。急诊处理每一个急诊科都要准备治疗颅内出血患者或有计划转运患者至三级医疗机构是非常重要的。处理颅内出血患者的重要设施及资源包括：神经病学，神经影像学，神经外科学，训练有素的护士，内科医生。在急诊科内科医师和护士的协同工作下，尽快联系会诊，完成临床评估。对于颅内出血患者，急诊科处理包括血肿穿刺的外科干预，脑室外引流，侵入性监测和处理颅内压，血压的处理，气管插管，凝血异常的纠正。许多医疗中心都有治疗缺血性卒中的应急通路，但很少有中心具有处理颅内出血的应急通路。这些通路需要更加有效，标准，综合治疗重症颅内出血患者。神经影像学突然起病的神经功能缺损症状多是血管源性的，仅靠临床特点不能确定是缺血性或出血性。呕吐、收缩压大于220mmHg、头痛、昏迷、发病数分钟或数小时意识障碍进行性加重均提示颅内出血，但是所有这些表现都是非特异性的。初次评估时CT或MRI都是合理的。CT对确定急性颅内出血是非常敏感的，被认为是金标准。梯度回波和T2加权对急性颅内出血的检测和CT一样敏感，且对陈旧性出血的检测更加敏感。颅内出血发生后神经系统症状恶化的高发生率可能与起病后数小时内活动性出血有关。从起病到第一次神经影像学检查的时间越短，随后的影像学发现血肿扩大的几率就越高。在那些起病后3小时内行神经影像学检查的患者，28%-38%在随后的影像学复查中显示血肿扩大1/3以上。血肿扩大预示着临床症状的加重，死亡率增加。因此，确定患者血肿扩大的危险因素是当前研究的活跃领域。CT动脉造影或增强CT扫描根据血肿周围出现增强的外渗物确定血肿扩大的高危患者。MRI动、静脉成像，CT动、静脉成像对于检测颅内出血的原因是敏感的，包括动静脉畸形，肿瘤，Moyamoya病，颅内静脉窦血栓形成等。对临床高度怀疑或无创性检查提示血管源性的颅内出血考虑全脑血管造影检查。总之，颅内出血是一个医学急症，有着高的死亡率，应该迅速的诊断和合理的治疗，起病数小时内血肿扩大和症状加重是较常见的。推荐建议：1.鉴别缺血性卒中和颅内出血，推荐快速的CT或MRI检查。（ClassI;LevelofEvidence:A）2.为了确定那些有血肿扩大风险的患者，可考虑CT动脉造影或增强的CT检查(ClassIIb;LevelofEvidence:B)。当临床怀疑或影像学支持潜在的结构损害，如血管畸形，肿瘤等，考虑CT动脉造影，增强CT，CT静脉造影，增强MRI，MRI动脉成像，MRI静脉成像。(ClassIIa;LevelofEvidence:B，新的推荐建议)颅内出血的内科治疗止血治疗/抗血小板聚集/预防深静脉血栓形成潜在的凝血功能异常可导致颅内出血。颅内出血风险包括：口服抗凝药物，获得性或先天性的凝血因子缺乏，血小板数量和质量的异常。口服抗凝药物治疗的患者占颅内出血的12%-14%，随着越来越多的使用法华林，这个比例会更高。认识到潜在的凝血功能异常，治疗过程中纠正凝血功能。对那些凝血因子缺乏或血小板减少患者，可补充凝血因子或血小板。对于那些口服抗凝药物治疗的患者出现危及生命的出血如颅内出血时，推荐尽快纠正国际标准化比值（INR）。以前推荐静脉使用维生素K和新鲜冰冻血浆，但是目前，凝血素复合浓缩液（PCCs），重组Ⅶa因子（rFVIIa）已成为潜在的治疗方法。对于口服抗凝药物相关的危及生命的出血，即使是静脉使用维生素K，也只是一种辅助治疗，因为维生素K纠正INR需要数小时。新鲜冰冻血浆的疗效因可能发生过敏反应、感染性输血反应，耗时较长及需要大量的血浆等受到限制。一个研究表明，新鲜冰冻血浆24小时纠正INR与输注血浆的时间相关，在24小时的时候，17%的患者INR仍不能降至1.4以下，提示冰冻血浆不能快速有效的纠正凝血异常。凝血素复合浓缩液（PCCs）是一种血浆中提取的凝血因子浓缩液，主要用于纠正IX因子缺乏症，除了含有IX因子，还含有II,VII,和X因子，越来越多的推荐凝血素复合浓缩液（PCCs）治疗华法林有关的出血。凝血素复合浓缩液（PCCs）可以快速的给药和吸收重组，少量的凝血素复合浓缩液（PCCs）就含有高浓度的凝血因子，还可灭活感染源。不同的凝血素复合浓缩液（PCCs）制剂凝血因子的含量不同（大多数VII因子含量低）。数个研究已经证实，对于口服抗凝药物的患者，PCCs可以快速的在数分钟内纠正INR。非随机化的回顾性研究和病例对照研究表明，PCCs联合应用维生素K与维生素K联合应用新鲜冰冻血浆相比，能更加快速的纠正INR，在临床预后无明显差异。一个随机化研究比较PCCs联合应用新鲜冰冻血浆和单用PCCs治疗口服抗凝药物相关的颅内出血，接受PCCs治疗纠正INR需要的时间更短，需要的新鲜冰冻血浆量更少，虽然临床结果无显著性差异。但是冰冻血浆治疗的副作用更多，主要是血容量负荷过大。尽管PCCs理论上能增加血栓形成并发症风险，实际上，这个风险相对较低。尽管缺乏大量的，设计良好的随机对照试验，在指南中，越来越多的推荐PCCs应用于口服抗凝药物相关的危及生命的出血或颅内出血的治疗。已经批准用于血友病和先天性VII缺乏的治疗的重组Ⅶa因子（rFVIIa）,目前已经关注用于治疗自发性颅内出血或抗凝药物相关的颅内出血。在口服抗凝药物相关的颅内出血，尽管重组Ⅶa因子（rFVIIa）能快速的纠正INR，但是它不能补充维生素K依赖因子，不能像PCCs一样很好的储存凝血因子。根据目前能获取的有限的数据，美国血液病学会循证医学综述不推荐常规使用rFVIIa作为华法林拮抗剂。rFVIIa也实验性应用于非抗凝药物相关的颅内出血治疗。一个2期的随机临床试验显示，与安慰剂相比，在颅内出血后4小时内应用rFVIIa治疗能降低血肿扩大的速度，改善临床预后，但是更容易发生血栓形成事件（7%vs2%）。随后的3期临床试验显示，安慰剂与20ug/kg、80ug/kgrFVIIa在改善临床预后上无明显差异，尽管两种剂量的rFVIIa都能减少血肿的扩大。总的严重的血栓形成不良事件发生率相似。大剂量的rFVIIa组80ug/kg与安慰剂相比，有更高的动脉不良反应事件发生率。作者注意到该试验治疗组间基线的不平衡，尤其在大剂量rFVIIa治疗组，颅内出血患者数量明显较多。rFVIIa对颅内出血患者哪些亚组治疗有效还需进一步确定，目前rFVIIa对颅内出血（不管是否口服抗凝药物）治疗的有效性还需进一步证实。关于既往使用抗血小板聚集药物或存在血小板功能不全对颅内出血患者血肿扩大速度或临床预后影响的那些研究得出的结论不一致。在1个有关颅内出血的神经保护的研究中，报道的使用抗血小板聚集药物与血肿扩大及临床预后无关。其他的研究显示，血小板功能障碍与血肿扩大和临床预后有关。在血小板计数正常的患者输注血小板或其他药物是安全和有效的，但在使用抗血小板药物或血小板功能不全的患者，其安全性和疗效还不清楚。颅内出血患者是发生血栓形成的高危人群。妇女和南美人更是高危人群。随机试验显示，在颅内出血后间断呼吸压迫联合弹力袜与单独应用弹力袜相比，能更好的降低无症状的深静脉血栓形成。2个小规模的随机对照试验显示，颅内出血后4天和10天，小剂量皮下注射肝素在深静脉血栓形成发生率上无差别，且不增加出血风险。一个非对照试验显示，在颅内出血后2天使用小剂量肝素，能降低血栓形成发生率，而不增加再出血。推荐建议：1.严重的凝血因子缺乏或血小板减少患者，应分别补充相应的凝血因子和血小板(ClassI;LevelofEvidence:C)。2.因口服抗凝药物治疗导致INR升高的颅内出血患者，应停用华法林，接受维生素K依赖因子替代治疗，纠正INR，静脉使用维生素K（ClassI;LevelofEvidence:C）。PPCs与新鲜冰冻血浆相比不能改善临床预后，但有更少的并发症，可以替代新鲜冰冻血浆（ClassIIa;LevelofEvidence:B）。rFVIIa不能替代所有的凝血因子，尽管能降低INR，但在体内并不能恢复凝血，不推荐常规使用rFVIIa作为口服抗凝药物并发颅内出血的拮抗药物(ClassIII;LevelofEvidence:C)。3.尽管在非凝血性疾病导致的颅内出血患者，rFVIIa能限制血肿扩大，但是使用rFVIIa，血栓形成的不良反应事件增加，对于非选择性的颅内出血患者，rFVIIa没有明确的临床有效性。因此，rFVIIa不推荐应用于非选择性的颅内出血患者(ClassIII;LevelofEvidence:A)。需要进一步的研究明确rFVIIa对于哪些选择性颅内出血患者的有效性。4.既往使用抗血小板聚集药物的颅内出血患者，输注血小板治疗疗效不清楚，有待进一步研究(ClassIIb;LevelofEvidence:B)。5.颅内出血患者除应用弹力袜外，还应加用间歇性呼吸压迫预防深静脉血栓形成(ClassI;LevelofEvidence:B)6.对于那些缺乏肢体活动的颅内出血患者，发病后1-4天，确定活动性出血停止后，可考虑使用小剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射预防深静脉血栓形成(ClassIIb;LevelofEvidence:B)。血压的处理血压及颅内出血的结局在急性颅内出血患者，血压常常明显升高，颅内出血患者血压增高较缺血性卒中更明显。在颅内出血后数天，血压常常自发降低，但部分患者血压持续升高。血压增高的潜在病理生理机制包括神经内分泌系统的激活及颅内压的升高，包括交感神经系统、肾素-血管紧张素轴、糖皮质系统的激活。理论上，升高的血压可能导致血肿扩大，加重血肿周围水肿，导致再出血，都可能导致严重的后果。但颅内出血后数小时内血压增高与血肿扩大（或最终的血肿体积）的相关性还不明确。一个系统回顾和来自中国的大样本的多点研究显示，颅内出血后12小时内收缩压大于140-150mmHg有双倍风险的死亡率和致残率。与缺血性卒中一样，颅内出血患者血压水平和差的预后之间的呈U形或J形相关。只有一个研究显示低的收缩压（小于140mmHg）与差的预后相关。降血压治疗的作用INTERACT试验是一个开放、随机对照试验，纳入以中国人群为主的发病后6小时内能评估、监测、治疗的404位颅内出血患者。203位患者随机分配到静脉使用降压药物在1小时内将收缩压降至140mmHg以下，并维持24小时，201位患者分配至血压控制在180mmHg左右（之前AHA推荐的血压水平）。结果显示，积极降低血压组与对照组相比，在基线和24小时的时候，有着低的相关性和绝对的血肿扩大的趋势。在积极降血压组，没有病情恶化和严重不良反应事件，两组间多个临床结果指标也无明显差异，如致残率，生活质量等，虽然该试验不能明确的测试这些临床结果指标。该试验为颅内出血患者早期降血压提供了有力的依据，但是该试验结果还不能达到指南推荐的标准。其他的研究，如ATACH实验也证实了颅内出血患者早期降血压治疗的安全性和可行性。关于颅内出血的机制的进一步理解以及2007年美国心脏病学会颅内出血治疗指南发表后积极降血压的安全性的理解，INTERACT和ATACH试验是颅内出血患者降血压治疗的最可靠的证据。尽管这些研究表明，积极的降血压治疗是临床可行的和安全的，但是目标血压，降血压治疗的持续时间，降血压治疗能否改善预后还不清楚。推荐建议：1.在颅内出血患者血压干预的临床试验没有完成以前，临床医师可参照目前不完全有效的证据处理血压。在不同情况下，推荐的目标血压见表1(ClassIIb;LevelofEvidence:C).2.对于收缩压波动在150-220mmHg的颅内出血患者，收缩压降至140mmHg是安全的(ClassIIa;LevelofEvidence:B)。收缩压大于200mmHg或平均动脉压大于150mmHg，考虑静脉使用降压药物积极降血压，每5分钟监测1次血压收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg.颅内压升高，可考虑监测颅内压，或间歇，持续使用静脉降压药物，保持颅内灌注压大于60mmHg。收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg，没有颅内压升高的证据，考虑间歇性或持续性静脉降血压药物适量降低血压，如平均动脉压110mmHg或目标血压160/90mmHg，每15分钟评估1次。住院病人治疗及继发的脑损伤的预防一般监测颅内出血患者内科情况及神经系统症状常常是不稳定的，尤其在发病后数天内。在专门的神经ICU中治疗颅内出血与低的死亡率有关。生命体征的监测，神经系统症状体征的评估，持续的心肺功能监测，包括血压，心电图，氧饱和度。接受扩血管药物治疗的患者可考虑持续动脉血压的监测。护理在ICU病房中，颅内出血患者的特异性护理包括：1.颅内压的监测，颅内灌注压监测，血流动力学监测。2.处理颅内压，血压，机械通气，发热，血糖的器具。3.通过体位保持，气道保持，生理能耐受的活动等预防制动导致的并发症。脑损伤联盟关于卒中中心的文献认为监测和预防并发症的护理人员应接受专门训练。这些文献也推荐护理人员应接受详细的神经系统功能评估训练，包括标准化量表，如国际健康组织卒中量表，Glasgow昏迷量表，Glasgow结果量表。一个纳入颅内出血患者的包含49家医院的加拿大研究显示，在调整病情严重程度，并发症，医院条件后，高比率的训练有素的护士和良好的医护沟通与30天时较低死亡率独立相关。推荐建议颅内出血患者的监测和处理应在具有神经病学ICU专业知识的医师和护士的ICU中进行(ClassI;LevelofEvidence:B)。血糖的处理无论有无糖尿病的颅内出血患者，入院时的高血糖预示着死亡风险增加和预后较差。一个随机对照研究显示，应用胰岛素严格控制血糖(80-110mg/dL)可改善预后，在外科治疗的颅内出血患者，越来越多的使用胰岛素控制血糖。尽管如此，最近更多的研究显示，应用胰岛素严格控制血糖的治疗计划使系统性低血糖或脑低血糖事件发生率增加，死亡的风险增加。目前颅内出血患者高血糖处理的最佳方案及目标血糖还有待确定。但应避免高血糖。体温的处理在脑损伤的体外模型实验中，发热可加重病情。在基底节区和脑叶出血患者，发热的发生率较高，尤其是脑室出血。入院后72小时后还存活的颅内出血患者，发热与预后相关，发热也是独立的预测因子。这些数据都提示颅内出血患者应积极治疗保持正常体温。尽管如此，没有数据研究发热与预后的相关性。颅内出血患者降体温治疗也没有系统的研究。癫痫和抗癫痫药物的应用在颅内出血后2周内癫痫的发生率为2.7-17%，大部分患者发生在发病时或发病后不久。在选择性的颅内出血患者，持续的脑电图监测发现28-31%患者有癫痫样的放电，而大部分患者没有接受预防性抗癫痫药物治疗。在一个大样本的单中心的研究中，在脑叶出血后预防性应用抗癫痫药物不能降低癫痫的发生率。在一个前瞻性的研究中，癫痫的发生与神经系统症状体征加重和死亡率有关。脑电图检测到的亚临床癫痫的影响还不清楚。最近，一个颅内出血的神经保护研究的安慰剂组数据分析显示，即使在校正了颅内出血预后的其他预测因子后，没有明确的癫痫发作而接受抗癫痫治疗（主要是苯妥英钠）在90天时有更高的死亡率和致残率。另外一个最近的单中心的观察性研究得出相似的结论，尤其是苯妥英钠。因此，仅那些有临床癫痫发作的患者，或者脑电图有癫痫样放电伴意识状态改变时才推荐使用抗癫痫药物。对于那些与颅脑损伤不相匹配的意识水平降低的颅内出血患者，可考虑持续的脑电图监测。预防性应用抗癫痫药物的有效性还不能确定。推荐建议：血糖的处理：应监测血糖，推荐正常的血糖(ClassI:LevelofEvidence:C)。癫痫和抗癫痫药物：有临床癫痫发作应使用抗癫痫药物(ClassI;LevelofEvidence:A)。在与颅脑损伤不相匹配的意识水平降低的颅内出血患者，可考虑持续的脑电图监测(ClassIIa;LevelofEvidence:B)。意识状态改变的患者，若脑电图监测发现癫痫样放电应使用抗癫痫药物(ClassI;LevelofEvidence:C)。不推荐使用预防性的抗癫痫药物(ClassIII;LevelofEvidence:B)。铁离子在兔模型中，应用铁螯合剂去铁敏系统治疗可改善颅内出血导致的DNA损伤，减轻水肿，促进功能恢复。关于颅内出血患者体内铁离子所起的作用，目前的研究报道较少，这些研究显示，在颅内出血患者，高的血清铁蛋白水平与差的预后有关，与血肿周围水肿的体积有关。铁离子介导的毒性是脑出血治疗的有前途的目标。除了螯合铁离子，去铁敏还显示出其他的神经保护作用。它促进血红素加氧酶的转录，抑制血红蛋白介导的谷氨酸兴奋毒性，抑制缺氧诱导分子脯氨酰羟化酶。这个领域需要进一步的研究，目前还没有的治疗推荐建议。治疗步骤/手术颅内压的监测和治疗颅内出血的患者常常需要监测颅内压。尽管如此，仅有很少的关于颅内出血患者颅内压增高发生率和治疗措施的研究发表。有证据显示，一些患者存在不同的压力梯度，颅内压升高发生在血肿内和血肿周围，而不是远离血肿的部位。颅内压升高的常见原因是脑室内出血导致脑积水所致，或者血肿的占位效应。小量的颅内出血或脑室内出血不需要降低颅内压治疗。颅内压的测定需要插入脑实质的装置检测，多在床旁。纤维光学技术可用于两种类型的装置。插入侧脑室的脑室内导管可行脑脊液引流，这对于脑积水的患者也可降低颅内压。脑实质导管插入脑实质监测颅内压，但不能引流脑脊液。没有发表的研究显示处理颅内压影响临床预后，因此，颅内出血患者是否监测和处理颅内压还不清楚。与监测颅内压插入导管有关的风险包括感染、颅内出血。总体上，使用脑室内导管较脑实质导管颅内感染和颅内出血的风险更高，尽管相关的数据不是来自于颅内出血患者，而是来自于颅脑损伤或非动脉瘤性的蛛网膜下腔出血。在108个装置的研究报道中，感染的发生率为2.9%，颅内出血发生率为2.1%。直接的比较各种监测装置是在1993年-1997年的536个颅内监测装置的报道（274个脑室内导管，229个脑实质导管，33个其他类型的装置），总的感染发生率为4%，颅内出血发生率为3%。在插入监测装置前，应检查凝血功能。既往使用抗血小板聚集药物的患者在操作前应补充血小板，口服华法林的患者应使用华法林拮抗剂。使用脑实质或脑室内颅内压监测装置应根据特殊要求而定，如脑积水是否需要脑脊液引流，收集脑脊液，平衡监测风险。颅内压的治疗应根据颅内压增高的潜在原因不同而选择治疗方案，尤其是由于脑积水或血肿的占位效应导致。因为颅内出血患者颅内压的处理的报道很少，颅内压处理的原则多借用颅脑损伤的指南，强调保证颅内灌注压在50-70mmHg，取决于脑自我调节。Glasgow昏迷评分小于等于8分，有脑疝形成的，脑室内出血或脑积水考虑颅内压监测和治疗。许多的研究评估脑室体积和脑室扩大对于临床预后的影响。一项随访902位患者的研究显示，早期的外科手术清除血肿，377位患者有脑室内出血，208位患者有脑积水。与以前的研究一样，该研究显示脑积水预示预后差。因此，脑积水是颅内出血相关死亡的重要原因。意识水平下降的患者应考虑降低颅内压治疗。小量的病例研究报道颅内出血患者应用脑组织氧和微量渗析监测。因为患者数量小，数据有限，没有关于这方面技术推荐指南。推荐建议：1.Glasgow昏迷评分小于等于8分的颅内出血患者，有脑疝形成的患者，明显的脑室内出血或脑积水患者考虑颅内压监测和治疗，取决于脑自我调节，推荐颅内灌注压维持在50-70mmHg(ClassIIb;LevelofEvidence:C)。2.意识水平下降的脑积水患者推荐脑室引流(ClassIIa;LevelofEvidence:B)。脑室出血脑室出血发生在45%的自发性脑出血患者。脑室出血可是原发的、继发的。大部分的脑室出血是继发性，继发于基底节区或丘脑的高血压脑出血。理论上，插入脑室导管能协助从脑室引流血液和脑脊液，但是单独使用脑室导管是无效的，因为很难保证导管的持续开放，引流血液的速度是缓慢的。最近，越来越多的兴趣在使用溶栓药物辅助脑室导管。动物模型和临床报道脑室内注射纤维蛋白溶解剂，如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，在脑室出血的患者可降低死亡率，通过加速血液的清除及血凝块的溶解。最近的关于血凝块溶解试验研究，前瞻性的评估了52为脑室内出血患者脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活剂的安全性，该治疗方法的有效性还需进一步证实。有些报道脑室出血其他的治疗方法如外科内窥镜清除血肿，脑室造口引流术，脑室腹腔分流，腰椎穿刺等，关于这些治疗的数据较少。推荐建议：尽管脑室出血患者脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活剂的并发症少，但该治疗方法的安全性和有效性不确定，还需进一步研究证实(ClassIIb;LevelofEvidence:B)。脑出血的外科治疗目前关于确定颅内出血是否需要外科手术清除血肿以及在手术时间的选择上仍存在争议。血肿周围脑组织损伤的病理生理学机制主要是血肿的机械性压迫以及随后血凝块产生的毒素效应。早期手术治疗减轻血肿对脑组织的机械性压迫以及毒素效应能减少脑组织的损伤，但是对于一个仍有活动性脑出血的患者而言，外科手术风险更大。此外，外科手术清除血肿都要行颅骨切除术，即使是最浅表的脑出血可能都要从正常的脑组织切开，以清除血肿。外科手术治疗脑出血试验的局限性是那些大量脑出血有脑疝形成风险的中青年患者，因为在临床试验中，该类患者病情危重，不可能随机化分组进行治疗，此类患者是否适合外科手术治疗目前意见仍不确定。经颅手术治疗脑出血绝大部分关于外科手术治疗脑出血的随机对照试验，都没有纳入小脑出血患者，而小脑出血患者约占10%-15%。既往的指南引证非随机对照研究显示，血肿直径﹥75px，或出现脑干受压，或出现脑积水的小脑出血患者，外科手术清除血肿疗效较好，而该组患者内科保守治疗疗效差。若小脑出血血肿直径﹤75px，未出现脑干受压或脑积水，不需外科手术治疗也能达到良好疗效。尽管目前还没有关于小脑出血患者外科手术清除血肿的随机对照试验研究，但早期的研究显示手术和内科保守治疗的疗效差别，临床实际操作中，该类患者不适合进行随机对照研究。此外，仅应用脑室导管引流小脑血肿，而不及时手术清除血肿的治疗方法并不恰当，目前不推荐使用，尤其是那些脑池受压的颅内出血患者。STICH试验研究显示血肿扩展至皮质表面25px内的脑出血患者，96小时外科手术治疗优于保守治疗，但是未达到统计学差异（优势比0.69,95%可信区间0.47-1.01）。格拉斯哥昏迷评分在9-12之间的脑叶出血患者，外科手术治疗较内科保守治疗疗效更好。多个试验经校正后显示浅表的脑出血患者外科手术治疗较内科保守治疗的疗效并不能达到统计学差异，因此作者建议进一步的临床试验证实该类患者手术治疗疗效。相反，STICH试验研究还显示，血肿距离皮质表面大于25px，或者格拉斯哥昏迷评分≦8的脑出血的患者手术治疗疗效差于内科保守治疗。另一个随机对照试验，纳入108例起病8小时内的幕上皮层下或壳核出血量大于30ml的患者，随机分组进行手术治疗或内科保守治疗。结果显示，手术治疗疗效明显优于内科保守治疗，但是总的存活率无显著差异。其它的随机对照试验因纳入患者数量少，不能确定以出血部位进行分组后亚组间的治疗疗效，或仅仅将脑深部出血患者进行随机分组，或者就没有报道相关试验结果，因而这些实验数据对整体的研究结果没有确切意义。评估外科手术治疗丘脑及脑桥出血存在一定的限制。脑出血的微创手术治疗如果外科手术清除血肿的适应症存在一定的争议，那么清除血肿的方法选择更没有明确的指南。一些医疗机构开展微创血肿清除术，这些微创手术应用立体定向技术联合溶栓药物或内窥镜吸引术。随机对照试验显示，皮层下脑出血12-72小时内行进行溶栓药物强化血肿吸引术，以及内窥镜吸引术（不论是否采取立体定向），都能增加血肿清除率，降低死亡率，但是采取以上微创手术并没有显示出能改善预后。手术治疗时机目前关键的问题是缺乏关于早期手术治疗脑出血时间窗的共识。临床研究报道显示的手术治疗时间窗很宽，从起病后4-96小时不等。这些研究中治疗时间窗的差异难以直接比较和分析不同时间段手术的治疗效果。一个来自日本的回顾性研究，纳入100例发病7小时内手术治疗的壳核出血患者（其中60例患者3小时内手术），结果显示手术治疗疗效较预期好。然而，随后的一些随机对照试验显示，发病12小时内手术治疗疗效有好有差。小部分的随机对照试验显示发病4小时内进行手术治疗增加了再出血的风险。随机对照试验研究结果显示，患者发病后24小时，48小时，72小时，96小时进行手术治疗分别与内科保守治疗相比，手术治疗并没有更好的疗效。然而在STICH试验的亚组研究中手术治疗浅表脑出血效果较好，而且在发病后12-72小时内行微创手术治疗皮层下脑出血能降低死亡率。建议：1.对于大多数脑出血患者来说，手术治疗的有效性还不确定（Ⅱb,C）。（新的建议）2.小脑出血伴神经功能恶化或脑干受压或合并脑室梗阻导致脑积水应尽快手术清除血肿（Ⅰ；B）(修订以往的指南)。不推荐此类患者仅采用脑室引流术而不采取血肿清除术（Ⅲ；C）。（新的建议）3.脑叶出血﹥30ml,距离皮层表面小于25px，可考虑采用标准的经颅血肿清除术清除幕上血肿（Ⅱb,B）(修订以往的指南)4.利用立体定向或内窥镜吸引术（联合或不联合应用溶栓药物）等微创血肿清除术疗效仍不确定，需要进一步研究证实（Ⅱb,B）。（新的建议）5.虽然理论上可行，但目前还没有明确的证据表明，超早期手术清除幕上血肿能够改善预后，降低死亡率。过早的手术治疗因为增加再出血的风险可能是有害的。（Ⅲ；B）。(修订以往的指南)预后及治疗的撤退许多观察性研究和流行病学研究都已经确定了许多预测急性脑出血预后的因素。在这些研究中，已经确定了许多关于死亡率和功能恢复的预测模型。大部分预测模型包括：患者的病情特征如格拉斯哥昏迷评分、NIHSS、年龄、血肿大小及位置，是否合并脑室出血及脑室出血量。但是目前还没有脑出血的预测模型考虑到治疗局限性的影响，这些局限性包括放弃复苏治疗，放弃支持治疗等。大部分脑出血患者死亡发生在入院后，而患者死亡多是因为认为患者预后差而放弃治疗所致。一些研究已经确定，入院后1天内放弃支持治疗和其它早期治疗措施（如放弃复苏）是预后的独立预测因素。因为没有考虑到治疗有限性，所以无论是现在的预测模型还是以往预测方法均可能存在偏倚。越来越多的关注到脑出血后早期医生就做出有限治疗的决定，不准确的悲观预测差的预后，对危重的脑出血患者不能提供强有力的治疗，而该类患者仍然可能有好的疗效。放弃复苏治疗的定义是指在呼吸心跳停止的情况下不做任何复苏措施，但是在临床实践中，脑出血后早期常常因为不能进行侵入性治疗而仅给予药物治疗，这一点提示，即使不考虑患者的个体差异，医院内早期进行侵入性治疗在决定患者的预后方面可能起重要作用。无论是医生，病人还是家属都想尽早得知脑出血患者的预后情况，但是目前对于这种预后的预测还是存在着一些不确定的因素。鉴于这些不确定的因素以及潜在的较差预测结果，我们在做出准确预侧脑出血患者的预后时，尤其决定放弃治疗时应十分谨慎。因此，在没有绝对禁忌症的情况下推荐对所有患者实施强有力的治疗。脑出血后几天内不建议撤除支持治疗或放弃复苏治疗。建议：脑出血后早期推荐强有力的治疗，若要放弃复苏治疗，推荐延缓至入院后至少第2天（Ⅱa,B）。之前存在复苏治疗禁忌的患者不在此建议之内。因为没有考虑到放弃复苏治疗或撤退临床支持治疗的影响因素，我们目前的对脑出血的预测方法可能存在着一定的偏倚。在任何时候考虑放弃复苏治疗时，患者都应接受合理的内科治疗和外科干预，除非已明确没有任何治疗价值。（修订以往的指南）再出血的预防人口统计学研究显示首次脑出血存活患者在1年内再次出血的几率是2.1%-3.7%/年/人，高于再次梗塞率。已经明确的再次出血的危险因素是初次脑出血在脑叶。淀粉样血管病出血复发率高。高血压性血管病导致的脑出血的特征性部位为基底节区，丘脑，脑干，也可复发，但比较少见。一些研究显示，与脑出血复发有关的其它因素包括：高龄，脑出血后抗凝治疗，脑出血前的其他部位出血史，携带载脂蛋白E2或4等位基因，MRIT2加权梯度回波成像上大量的微小出血灶等。高血压是目前预防再次出血可以调控的最重要的危险因素。培哚普利预防再次脑卒中的研究（PROGRESS）数据显示控制血压的重要性。该研究显示，服用培哚普利和吲达帕胺的脑血管疾病患者组，首次发生脑出血的风险显著降低（校正危害比0.44，95%可信区间为0.28-0.69），同样的，也降低了再次出血的风险，尽管没有明显的统计学意义（校正危害比0.37,95%可信区间为0.10-1.38）。特别值得注意的是，无论是脑叶出血还是大脑半球深部出血，控制血压均能降低其再出血率。然而目前还没有关于降低再出血风险的最佳血压控制范围的相关数据。根据国际联合委员会关于预防，检测，评估和治疗高血压的新的建议，血压控制的合理目标是BP﹤140/90（合并糖尿病，慢性肾病患者BP﹤130/80）口服抗凝药物与差的脑出血预后有关，而且会增加再出血的风险。因此脑出血后服用抗凝药物预防血栓形成及导致出血的利弊也引起重视。假定一位69岁的有脑叶出血病史且伴有非瓣膜病变性房颤的老年男性患者，根据马尔可夫模型预测，长期服用抗凝药物可能会缩短其生存期，因为再出血的风险增大。然而关于深部大脑半球出血的患者服用抗凝剂，预防血栓形成及再次出血，利弊权衡更不明确。抗血小板聚集药物与抗凝药物相比，再次出血的风险明显降低，表明脑出血后选择抗血小板聚集药物预防脑血栓形成可能较为安全。目前，一项随机双盲试验研究表明：高危房颤有华法林禁忌的患者每日服用75mg氯吡格雷和75-100mg阿斯匹林，其安全性和有效性均较好。尽管既往脑出血病史是该研究的纳入标准之一，作者并没有报道既往脑出血患者所占的比例，因此，该研究结论可能并不能直接适用于既往有脑出血病史的患者。联合应用氯吡格雷和阿斯匹林，严重的脑血管事件绝对风险降低0.8%/年，然而严重出血事件绝对风险增加0.7%/年。通过降低胆固醇水平预防脑卒中的研究（SPARCL）显示，既往有脑卒中病史患者随机服用大剂量的阿托伐他汀会使脑出血风险增加（未校正的危险比1.68；95%可信区间1.09-2.59）。对于有脑出血病史的患者，他汀类药物治疗降低缺血性心血管事件和脑血管事件的利弊仍不确定。频繁饮酒（每天大于两次）会增加再次出血的风险，因此脑出血后应戒酒。其它的一些行为，比如过度劳累、性活动、压力等与脑出血无关，虽然关于这方面研究报道数据很少。建议：1.确定患者再次出血的风险可能会影响其它的治疗决定，应考虑以下再次出血的高危因素：初次脑出血的部位，年龄，服用抗凝药物，携带载脂蛋白E2或E4等位基因，MRI上大量微小出血灶。（Ⅱa,B）（新的建议）2.脑出血急性期渡过后，若没有禁忌症，应严格控制血压，尤其是由高血压血管病变引起的脑出血患者。（Ⅰ；A）（新的建议）3.脑出血急性期后，目标血压应控制在﹤140/90（若合并糖尿病，慢性肾病BP﹤130/80）。（Ⅱa,B）（新的建议）4.脑叶出血后，对于那些非瓣膜病变性心房纤颤患者，应避免长期使用抗凝药物治疗，因为该类患者长期口服抗凝药物有较高的再次出血的风险（Ⅱa,B）。若是有明确的使用这些药物适应症，可以考虑在非脑叶出血后使用抗凝剂，或者脑出血后使用抗血小板聚集治疗。（Ⅱb,B）（以往的指南）5.避免过量饮酒有益（Ⅱa,B）。没有足够的证据表明应限制他汀类药物治疗，体力活动及性活动。（Ⅱb,C）（新的建议）康复一般来说，脑出血后的最初几周恢复情况较快，而且可能会持续数月，但是大约半数幸存者日常生活仍需要他人帮助。然而，病人在恢复的速度和程度方面差异较大，而且并没有一个硬性规定何时恢复结束。患者的认知、心情、所受刺激，以及社会的支持均会影响他的恢复情况，而且很难判定患者所具备的恢复潜力。一个简单的90天后的预测恢复情况是根据患者的年龄、出血量、出血部位、入院时的意识水平，以及上次出血的认知恢复情况进行评分。因为脑出血部位多位于脑叶，可能会破入脑室，因此临床上可能会出现一些与病灶大小不相称的一些特殊的认知功能的损害或是机体的功能恢复较慢，这些情况在康复治疗中需要特别的处理。最近几年，卒中后的康复受到越来越多的关注。一方面，需要制定康复方案，保证最优的康复，另一方面，迫于国库在健康花费上的压力。越来越多的证据表明，组织良好的多学科的卒中单元与传统的卒中病房相比，更有益于提高颅内出血患者存活率，促进康复，回归家庭。已经做了许多努力把这种联合治疗的卒中单元模式引进社区，早期出院和以家庭为基础的康复计划耗费大，但是有效的。与传统的门诊康复相比，稳定期患者以家庭为基础的康复同样有效。这些计划的成功取决于照料者的训练和支持。尽管如此，任何国家和地区的卒中康复都取决于可获得的资源及费用选择。康复的关键部分包括对患者和照料者卒中二级预防的教育，达到康复目标的方法。康复计划应考虑到患者生活方式的改变，是否合并抑郁，照料者负担等适合患者和照料者。推荐建议：考虑到颅内出血可能造成的潜在的严重后果和致残性，推荐所有颅内出血患者接受康复治疗(ClassIIa;LevelofEvidence:B)。如果可能的话，尽早开始康复治疗是有效的，社区康复可作为加速患者出院计划的一部分，家庭为基础的康复措施也能促进康复(ClassIIa;LevelofEvidence:B)。（郭晓燕摘译）

刘建仁

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮是一种涉及许多系统和脏器的自身免疫性疾病，由于细胞和体液免疫功能障碍，产生多种自身抗体。可累及皮肤、浆膜、关节、肾及中枢神经系统等，并以自身免疫为特征，患者体内存在多种自身抗体，不仅影响体液免疫，亦影响细胞免疫，补体系统亦有变化。发病机理主要是由于免疫复合物形成。确切病因不明。病情呈反复发作与缓解交替过程。本病以青年女性多见。我国患病率高于西方国家，可能与遗传因素有关。解放军八十八医院风湿免疫科杨新新　　一、全身症状　起病可急可缓，多数早期表现为非特异的全身症状，如发热，尤以低热常见，全身不适，乏力，体重减轻等。病情常缓重交替出现。感染、日晒、药物、精神创伤、手术等均可诱发或加重。　　二、皮肤和粘膜　皮疹常见，约40％患者有面部典型红斑称为蝶形红斑。急性期有水肿、色鲜红，略有毛细血管扩张及磷片状脱屑，严重者出现水疱、溃疡、皮肤萎缩和色素沉着。手掌大小鱼际、指端及指（趾）甲周红斑，身体皮肤暴露部位有斑丘疹、紫斑等。出现各种皮肤损害者约占总患病数的80％，毛发易断裂，可有斑秃。15－20％患者有雷诺现象。口腔粘膜出现水泡、溃疡、约占12％。少数患者病程中发生带状疱疹。　　三、关节、肌肉　约90％以上患者有关节肿痛，且往往是就诊的首发症状，最易受累的是手近端指间关节，膝、足、髁、腕关节均可累及。关节肿痛多呈对称性。约半数患者有晨僵。X线检查常无明显改变，仅少数患者有关节畸形。肌肉酸痛、无力是常见症状。　　四、肾脏　约50％患者有肾脏疾病临床表现，如蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿、低比重尿、浮肿、血压增高、血尿素氮和肌酐增高等，电镜和免疫荧光检查几乎100％有肾脏病理学异常，依病理特点将狼疮肾炎分为：局灶增殖型（轻型）（FPLN），弥漫增殖型（严重型）（DPLN），膜型（MLN），系膜型（微小变型）（MesLN）。各型的临床、转化、恶化、缓解、预后及死亡率各不相同（详见参考资料3）。　　五、胃肠道一部分病人可表现为胃肠道症状，如上消化道出血、便血、腹水、麻痹性肠梗阻等，这是由于胃肠道的血管炎所致，如肠系膜血管炎。肠系膜血管的动、静脉伴行，支配胃肠营养和功能，如发生病变，则所支配的部位产生相应症状，严重时累及生命。肠系膜血管炎可以导致胃肠道粘膜溃疡、小肠和结肠水肿、梗阻、出血、腹水等，出现腹痛、腹胀、腹泻、便血和黑粪、麻痹性肠梗阻等临床表现。如不及时诊断、治疗，可致肠坏死、穿孔，造成严重后果。　　六、神经系统神经系统损害约占20％，一旦出现，多提示病情危重，大脑损害可出现精神障碍，如兴奋、行为异常、抑郁、幻觉、强迫观念、精神错乱等癫痫样发作。偏瘫及蜘蛛膜下腔出血等较多见，约占神经系统损害的70％，脊髓损害发生率约3－4％，临床表现为截瘫、大小便失禁或感觉运动障碍，一旦出现脊髓损害症状，很少恢复。颅神经及周围神经损害约占15％，表现肢体远端感觉或运动障碍。SLE伴神经精神病变者中，约30％有脑脊液异常，表现有蛋白或／和细胞数增加。在临床上可出现脑功能不良、精神异常、肢体瘫痪、麻木、疼痛、行走不稳、抽搐、头痛、视力障碍、面瘫、肌肉萎缩等症。在疾病诊断方面中枢的可有慢性认知功能不良、急性狼疮性脑炎、脑血管意外(中风)、脊髓炎、运动障碍(舞蹈－投掷症、震颤麻痹综合症，共济失调)、癫痫、假性脑瘤、无菌性脑膜炎、头痛等。在周围神经的可有急性或慢性多发性脱髓鞘性神经根神经病(格林－巴利综合症)、末梢性多发性神经病或多数性单神经病，其他或可累及肌肉系统，而发生重症肌无力。　　七、肝系统性红斑狼疮引起的肝损害主要表现为肝肿大、黄疸、肝功能异常以及血清中可存在多种自身抗体等。其中，肝肿大约占10％－32％，多在肋下2-3cm，少数可明显肿大。红斑狼疮引起黄疸的原因很多，主要有溶血性贫血、合并病毒性肝炎，胆道梗阻及急性胰腺炎等。约30％－60％的红斑狼疮患者可有肝功能试验异常，主要表现为转氨酶水平升高、血清白蛋白水平降低、球蛋白水平及血脂水平升高等。红斑狼疮合并肝损害常常为轻、中度肝功能异常，严重肝损害者较少见。系统性红斑狼疮可并发I型自身免疫性肝炎(狼疮性肝炎)，多发生于年轻的女性，临床上可表现为乏力、关节痛、发热、肝脾肿大、黄疸等。　　八、心脏　约10－50％患者出现心脏病变，可由于疾病本身，也可能由于长期服用糖皮质激素治疗。心脏病变包括心包炎、心肌炎、心内膜及瓣膜病变等，依个体病变不同，表现有胸闷、胸痛、心悸、心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常、心脏杂音等，少数患者死亡冠状动脉梗塞。　　九、肺　肺和胸膜受累约占50％，其中约10％患狼疮性肺炎，胸膜炎和胸腔积液较常见，肺实质损害多数为间质性肺炎和肺间质纤维化，引起肺不张和肺功能障碍。狼疮性肺炎的特征是肺部有斑状浸润，可由一侧转到另一侧，激素治疗能使影消除。在狼疮性肺损害基础上，常继发细菌感染。　　十、血液系统　几乎全部患者在某一阶段发生一项或几项血液系统异常，依次有贫血、白细胞减少、血小板减少、血中抗凝物质引起出血现象等，贫血的发生率约80％，正细胞正色素或轻度低色素性。贫血的原因是复合性的，包括肾脏疾病、感染、药物、红细胞生成减慢。骨髓铁利用障碍、溶血等。溶血常属自身免疫性溶血，部分患者Coonb/s试验直接阳性。缺铁性低色贫血多与服阿期匹林或可的松引起隐匿性消化道出血有关。白细胞减少不仅常见，且是病情活动的证据之一。约60％患者开始时白细胞持续低于4.5×109/L,粒细胞和淋巴细胞绝对值均减少。粒细胞减少可能因血中抗粒细胞抗体和免疫复合物在粒细胞表面沉积有关。血中存在抗淋巴细胞抗体导致淋巴细胞（T、B细胞）减少。约50％患者出现血小板减少伴轻重不等的出血倾向，血中有抗血小板抗体和循环免疫复合物固定在血小板表面。继之破坏它，是血小板减少的原因，10％患者血中有抗凝物质，当合并血小板减少或低凝血酶原血症时，可出现出血症状。　　十一、其他　部分患者在病变活动时出现淋巴结、腮腺肿大。眼部受累较普遍，如结合膜炎和视网膜病变，少数视力障碍。病人可有月经紊乱和闭经。早期可以出现以下症状：1.关节疼痛，比如手关节、踝关节、膝关节等处的疼痛，有的还伴有晨僵，可能会按风湿或者类风湿关节炎治疗，但是效果不佳2.口腔溃疡3.面部红斑或盘状红斑4.脱发5.发烧，可有高烧6.化验血小板减少，按血小板减少性紫癜治疗，一段时间后出现其他狼疮症状诊断为狼疮，或者因贫血、白细胞减少等为首发7.尿常规发现有白细胞或（和）红细胞，身体无不适，详细检查化验后确诊狼疮。8.雷诺氏现象，双手遇冷变白变紫，开始诊断为雷诺氏病，一段时间后出现其他狼疮症状，诊断为红斑狼疮9.还有的女性患者长期月经失调，在流产、生育后出现以上的某些情况也要注意排除狼疮10.可能没有任何的症状，化验免疫抗体谱里相关的狼疮指标阳性4 诊断标准　　国际上应用较多的是美国风湿学会1982年提出的分类标准（下述标准一），国内多中心试用此标准，特异性为96.4％，敏感性为93.1%。我国于1982年由中华医学会风湿病学专题学术会议在北京制定SLE诊断（草案）标准（下述标准2），二个标准分列于下。　　标准1：　　1．面部蝶形红斑　　2．盘状红斑狼疮　　3．日光过敏　　4．关节炎：不伴有畸形　　5．胸膜炎、心包炎　　6．癫痫或精神症状红斑狼疮　　7．口、鼻腔溃疡　　8．尿蛋白0.5g/日以上或有细胞管型　　9.抗DNA抗体，抗Sm抗体，LE细胞，梅毒生物学试验假阳性　　10．抗核抗体阳性（荧光抗体法）　　11．抗核性贫血，白细胞减少（4000/mm3以下），淋巴细胞减少（1500/mm3以下），血小板减少（10万／mm3以下）　　以上11项中4项或以上阳性者确诊为SLE　　标准2：　　临床表现①蝶形或盘形红斑。②无畸形的关节炎或关节痛。③脱发。④雷诺氏现象和／或血管炎。⑤口腔粘膜溃疡。⑥浆膜炎。⑦光过敏。⑧神经精神症状。　　实验室检查①血沉增块（魏氏法＞20／小时末）。②白细胞降低（＜4000/mm3）和／或血小板降低（<80,000/mm3）和／或溶血性贫血。③蛋白尿（持续＋或＋以上者）和／或管型尿。④高丙种球蛋白血症。⑤狼疮细胞阳性（每片至少2个或至少两次阳性）。⑥抗核杭体阳性。　　凡符合以上临床和实验室检查6项者可确诊。确诊前应注意排除其他结缔组织病，药物性狼疮症候群，结核病以及慢性活动性肝炎等。不足以上标准者为凝似病例，应进一步作如下实验室检查，满6项者可以确诊：　　进一步的实验检查项目：　　1．抗DNA抗体阳性（同位素标记DNA放射免疫测定法，马疫锥虫涂片或短膜虫涂片免疫荧光测定法）　　2．低补体血症和／或循环免疫复合物测定阳性（如PEG沉淀法），冷环蛋白侧定法，抗补体性测定法等物理及其他免疫化学、生物学方法）　　3．狼疮带试验阳性　　4．肾活检阳性　　5．Sm抗体阳性　　临床表现不明显但实验室检查足以诊断系统性红斑狼疮者，可暂称为亚临床型系统性红斑狼疮。　　注意事项：　　系统性红斑狼疮患者合并肝损害时，要注意鉴别引起肝损害的原因。有些患者的肝功能异常并非直接因红斑狼疮本身所致。红斑狼疮本身及并发狼疮性肝炎可引起肝损害，但需排除病毒性肝炎、过量饮酒、应用肝毒性药物、胆道疾病等。此外，充血性心力衰竭、原发性胆汁性肝硬化等也可引起肝功能异常。首先，我国病毒性肝炎、尤其是乙型肝炎及其所致的相关疾病发病率较高，因此患者一定要检查有关的病毒性标志物，排除病毒性肝炎；再者，因饮酒过度而引起的酒精性肝炎也日趋增多；第三，药物性肝炎也是红斑狼疮患者常见的肝损害原因之一，尤其是由于红斑狼疮治疗过程中使用的药物而引起，包括某些消炎止痛药物，氨甲喋呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)等；除此以外，还要排除其它引起肝功能异常的疾患，包括胆道以及胰腺疾病等。 5 检查项目 1.常规化验可有贫血，白细胞，血小板减少，尿检异常，ESR增快，A/G改变，肝功和肾功异常，血脂，CK和LDH升高等。2.免疫学检查免疫球蛋白、γ-球蛋白和免疫复合物升高，C3、C4和总补体降低，抗核抗体，抗DSDNA、抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗RNP抗体，抗组蛋白抗体、抗磷脂抗体和梅毒血清反应均可阳性。3.皮肤狼疮带试验在皮损部位阳性率为86%～90%，前臂非皮损部位50%，非暴露部位为30%。6 实验室检查一、一般检查　病人常有贫血，白细胞和血小板减少，或表现为全血细胞减少，血沉异常增快。在SLE活动时，存在能破坏红细胞的自身抗体，造成红细胞和血红蛋白量下降。这时网织红细胞可以升高>5%，临床上病人可出现轻度黄疸。肾损害者有程度不等的尿检查异常，如蛋白尿、血尿。血浆蛋白测定可见球蛋白增高，特别在有肾变性肾炎时，白／球蛋白比例倒置，血胆固醇增高，严重肾损害者血中尿素氮和肌酐升高。作24小时尿蛋白的定量检查，若超过0.5克／日以上，则说明存在蛋白尿，反映了SLE累及肾脏。若尿液中反复出现红细胞、白细胞，在排除尿路感染，尿路结石以后，也应该考虑存在狼疮性肾炎的可能。　　二、免疫学检查　血中存在多种自身抗体是其特点，抗核抗体（ANA）在病情活动时几乎100％阳性。阴性时更换检查方法可能出现阳性，抗核抗体阴性时不能完全排除本病，需结合临床和其他实验室检查资料综合分析。抗双链DNA（ds－DNA）抗体对诊断的特异性较高，但阳性率较低，为40－75％，与疾病活动和肾脏损害密切相关，抗体效价随病情缓解而下降，抗Sm抗体约在30％SLE中呈阳性反,因其特异性高，又称为本病的特异性抗体。对于不典型、轻型或早期病例，按SLE标准不足确诊者，若抗Sm抗体阳性，结合其他表现可确诊。　　狼疮细胞为患者血中白细胞破坏后释放出核物质，与抗核抗体结合后在补体参予下，形成大块包涵体，为中性粒细胞吞噬而形成的细胞。其阳性率为60％左右。活动性病例血清补体C4、C3、CH50有明显下降，当合并狼疮肾炎的尤甚。血中循环免疫复合物可升高。　　除上述自身抗体外，SLE患者血中还可检到多种其他自身抗体。　　三、免疫病理学检查　肾穿刺之活体组织切片免疫荧光研究提示，免疫球蛋白主要是IgG、IgM伴补体沉积于SLE肾炎的肾中。沉积有三种类型即系膜、内皮下、上皮下。沉积沿肾小球基膜呈颗粒状。系膜型沉积在毛细血管袢之间呈不规则状、均匀链状或颗粒状。20－50％狼疮肾炎者在肾小管基膜和间质中有免疫复合体（IC），并伴显著间质纤维化和单核细胞浸润肾小管损伤。临床表现和尿液异常及肾活检异常之间不完全一致。皮肤狼疮带试验即应用免疫荧光法在患者皮肤的真皮和表皮结合部位，见到免疫球蛋白和IgG、IgM和补体沉积，呈粒状、球状或线状排列成黄绿色荧光带。正常皮肤暴露部，阳性率为50－70％，皮肤病损部可达90％以上，在非暴光部位出现阳性狼疮带试验者多系病情严重，或伴有肾炎、低补体血症及高DNA抗体水平者。　　四、补体和蛋白质测定　　1、补体C3和CH50（总补体）测定，在SLE活动，狼疮性肾炎，溶血性贫血等急性症状出现时，C3和CH50的含量往往降低。这是由于大量补体成分参与了自身免疫反应，而机体一时还来不及制造补充，其中C3的灵敏性高于CH50。补体对疾病的诊断和病情活动的判断都有很大帮助，SLE患者经过治疗后血清中原来含量降低的补体逐步恢复正常，这说明该治疗是有效的。反之，如补体含量持续下降，则说明病情活动加重，需密切观察。　　2、免疫球蛋白测定：主要测定血清中免疫球蛋白IgG、IgA和IgM。由于SLE免疫功能异常亢进产生大量自身抗体，使血清中免疫球蛋白增高，特别是IgG增高较为多见。　　红斑狼疮资料库：北京中科同济医学研究院红斑狼疮研究防治中心应用新科研成果治疗红斑狼疮获得重大突破。　　五、其他检查　约20－50％SLE患者类风湿因子阳性。15％患者梅毒血清反应呈假阳性。病情活动期C反应蛋白增加。31％患者血清中可测出冷球蛋白，冷球蛋白多是混合性，代表血中的免疫复合物，含IgG和补体C1、C3及IgM和／或IgA。7 病因及发病机理　　系统性红斑狼疮病因尚不清楚，可能与多种因素有关。包括遗传因素、感染、激素水平、环境因素、药物等（详见参考资料6）　　关于SLE的发病机理研究颇多，下列结果均证实该病属体内免疫功能障碍的自身免疫性疾病。　　一、SLE患者可查到多种自身抗体　如抗核抗体，抗单链、双链DNa抗体，抗组蛋白抗体，抗RNP抗体，抗Sm抗体等。以上均属抗细胞核物质（抗原）的抗体。其他尚有抗细胞浆抗原抗体，如抗核糖体抗体，抗血细胞表面抗原的抗体，如抗淋巴细胞毒抗体，抗红细胞抗体，抗血小板抗体等。　　二、SLE主要是一种免疫复合物病　这是引起组织损伤的主要机理。在70％患者有或无皮疹的皮肤中能查到免疫复合物沉积。多脏器的损伤也多是免疫复合物沉积于血管壁后引起。在胸水、心包积液、滑液、脑脊液和血液中均能查到免疫复合物。免疫复合物最主要是由DNA和抗DNA抗体形成。　　三、免疫调节障碍在SLE中表现突出　大量自身抗体产生和丙种球蛋白升高，说明B细胞高度增殖活跃。T淋巴细胞绝对量虽减少，但T辅助细胞百分比常减少，而T抑制细胞百分比增加，使T4+／T8+比例失调。近年研究发现，白细胞介素Ⅰ、白细胞介素Ⅱ在SLE中皆减少，α－干扰素增多而r干扰素减少或增多。SLE是一种异质性疾病，不同患者的免疫异常可能不尽相同。8 治疗原则　　治疗主要着重于缓解症状和阻抑病理过程，由于病情个体差异大，应根据每个病人情况而异。　　一、一般治疗　急性活动期应卧床休息。慢性期或病情已稳定者可适当参加工作，精神和心理治疗很重要。病人应定期随访，避免诱发因素和刺激，避免皮肤直接暴露于阳光。生育期妇女应严格避孕。　　二、药物治疗红斑狼疮　　（一）非甾体类抗炎药　这些药能抑制前腺素合成，可做为发热、关节痛、肌痛的对症治疗。如消炎痛对SLE的发热、胸膜、心包病变有良好效果。由于这类药物影响肾血流量，合并肾炎时慎用。　　（二）抗疟药　氯喹口服后主要聚集于皮肤，能抑制DNA与抗DNA抗体的结合，对皮疹，光敏感和关节症状有一定疗效，磷酸氯喹250-500mg/d，长期服用因在体内积蓄，可引起视网膜退行性变。早期停药可复发，应定期检查眼底。　　（三）糖皮质激素　是目前治疗本病的主要药物，适用于急性或暴发性病例，或者主要脏器如心、脑、肺、肾、浆膜受累时，发生自身免疫性溶血或血小板减少作出血倾向时，也应用糖皮质激素。　　用法有两种，一是小剂量，如0.5mg/kg/d，甚至再取其半量即可使病情缓解。二是大剂量，开始时即用10－15mg/d维持。减量中出现病情反跳，则应用减量前的剂量再加5mg予以维持。大剂量甲基强的松龙冲击治疗可应用于暴发性或顽固性狼疮肾炎和有中枢神系统病变时，1000mg/d静脉滴注，3日后减半，而后再用强的松维持。其些病例可取得良好疗效，其副作用如高血压，易感染等应予以重视。　　（四）免疫[2]抑制剂　主要先用于激素减量后病情复发或激素有效但需用量过大出现严重副作用，以及狼疮肾炎，狼疮脑病等症难以单用激素控制的病例。如环磷酰胺.15-2.5mg/kg/d，静脉注射或口服，或200mg隔日使用。毒副作用主要是骨髓抑制、性腺萎缩、致畸形、出血性膀胱炎、脱发等。应当注意的是，细胞毒药物并不能代替激素。　　（五）其他药物　如左旋咪唑，可增强低于正常的免疫反应，可能对SLE患者合并感染有帮助。用法是50mg/d，连用三天，休息11天。副作用是胃纳减退，白细胞减少。　　抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是近年大量用于治疗重症再障的免疫抑制剂，具有较高活力的T淋巴细胞毒性和抑制T淋巴细胞免疫反应的功能，一些医院用于治疗活动性SLE，取得满意疗效。用法是20-30mg/kg/d，稀释于250－500ml生理盐水，缓慢静脉滴注，连用5－7天，副作用是皮疹、发热、全身关节酸痛、血小板一过性减少和血清病。若同时加用激素可使之减轻。　　（六）血浆交换疗法　通过去除病人血浆，达到去除血浆中所含免疫复合物、自身抗体等，后输入正常血浆。效果显著，但难持久，且价格昂贵，适用于急重型病例。　　（七）SLE伴神经精神病的治疗一旦SLE病人产生神经精神性症状，针对不同的情况，一方面调整激素的用量和加用其他对症性药物如有脑梗塞的可选用活血化瘀，抗血小板凝聚等药；有精神障碍的如情绪忧郁的可选用5－羟色胺再摄取抑制剂，情绪兴奋的可选用奋乃静，多虑平等；有癫痫的可用卡马西平，丙戌酸钠，安定等药；有运动障碍的如为舞蹈样动作的可用氟哌啶醇，震颤麻痹综合症的可用安坦或美多巴等药物；有脑功能不良的可选用脑复康、三乐喜、胞二磷胆碱、双益平等。　　用药注意：　　因糖皮质激素有较多副作用，如可以引起感染、骨质疏松、糖尿病、骨坏死和高血压等，所以合理使用激素显得十分重要。同样患者擅自停用激素也有很大的危险性，甚至引起疾病的急性发作。治疗方案和剂量必须根据病情的具体情况而定。小剂量激素与MTX或氯喹等药物的联合使用，可以减少激素的用量，在治疗轻、中度SLE病人不仅有良好的疗效，而且副作用小，为患者求得更高的生活质量。但对于狼疮性肾炎、中枢神经狼疮及狼疮性血小板减少性紫癜的治疗则需根据具体情况应用较大剂量的激素和免疫抑制剂，以使病情得到较快缓解。另一方面亦要加强综合治疗，如控制血压、血糖、补钙等。患者要经常与医生联系，在医生指导下服药治疗，一般1～3个月复查一次。病情有变化时应及时调整治疗方案，以免贻误治疗的时机。9 补充资料　　为什么称为红斑狼疮？　　红斑狼疮主要的临床特点是两侧面颊有水肿性红斑，鼻梁上的红斑常与两侧面颊部红斑相连，形成一个蝴蝶状的皮疹。那么为什么称为红斑狼疮呢？大家知道，狼与狼打架的时候，常常用锋利的牙齿撕咬对方的面部，把对方的面部咬得血淋淋后，形成了大片的红色疤痕。医学家们发现，患红斑狼疮病人面部的皮疹与狼打架时咬伤的面部疤痕相似，就形象地把这个病称之为红斑狼疮，而且这个名称一直沿用至今。世人看到“狼”字，就产生了一种恐惧感，认为这种病的发病与狼有关，其实一点关系也没有，只不过是借用“狼疮”来形象地描述皮疹罢了。就像丝虫病病人的两腿肿胀，称“象皮腿”，一些人胸廓发育不良，称为“鸡胸”一样，其实这些名称与象、鸡一点关系都没有。　　系统性红斑狼疮治疗的新进展红斑狼疮　　新的发展有针对MHC－抗原－TCR三分子复合物、细胞因子等免疫途径的生物制剂，以及干细胞移植。虽然用于治疗SLE的药物仍在不断发展，但到目前为止，糖皮质激素仍是免疫抑制作用最为强大的药物，也是最为常用的药物。　　对于肾脏存在病变的狼疮患者，特别是Ⅳ型的狼疮肾炎患者，环磷酰胺静脉冲击疗法仍为十分有效的方法，其副作用主要为胃肠道反应及对骨髓的抑制作用。环孢霉素A用于治疗狼疮性肾炎有较好的疗效，但因其对肾脏有一定的毒性，故需慎用。骁悉(MMF)是一种新的免疫抑制剂，无肾毒性，在狼疮肾的治疗方面有较好的应用前景。　　小部份狼疮性肾炎患者，由于未进行有效的治疗，最终进入肾功能衰竭时期，此时除了传统的透析治疗外，肾脏移植也不失为一个好的方法。目前的研究显示，SLE患者行肾移植，其成功率与其他原因行肾移植术的患者相仿。故对于条件许可的患者，可考虑行肾移植术，以改善生活质量。　　干细胞移植已经开展起来，为红斑狼疮的治疗开劈了一条新的途径。　　红斑狼疮患者体内各种细胞因子的失衡，目前针对机体内细胞因子失衡的治疗正在深入研究，将为红斑狼疮的治疗开辟出一片崭新的天地。总之，由于不断有新的药物及方法应用于红斑狼疮的治疗，患者的选择余地将越来越大，治疗效果会越来越好，生活质量也将得到进一步的提高。　　SLE病人如何判断疾病是否活动？　　1．自我感觉有无乏力、易疲劳。正常情况下，病人如出现较之平时容易疲劳，经休息后没有明显改善，就应想到病情活动可能。　　2．关节（如近端指间关节、腕关节、膝关书、踝关节等）疼痛、红肿，可伴晨僵或有关节积液。　　3．新出现的皮疹（如颊部红斑、盘状红斑、冻疮样皮损、多形性红斑样皮损、血管炎性皮肤病变、甲周红斑等）或原有皮疹加重。　　4．无上呼吸道感染及腹泻、尿频尿急尿痛等感染情况存在下，不明原因的发热或不明原因的血沉明显增高。　　5．新出现或经常发作的口腔或鼻部溃疡。新出现的或经常发作的斑块状或弥漫性脱发。　　6.胸膜炎症是SLE患者最常见的肺部病变。患者常主诉胸痛，随呼吸运动或体位变换而加重。SLE的心脏病变中，以心包炎最为常见。主要表现为胸骨后或心前区钝痛，或尖锐性胸痛，随呼吸、咳嗽或吞咽动作而加重，身体前倾时胸痛减轻。　　7．若血常规检查发现白细胞、血小板、血色素低于正常水平或小便常规中出现尿蛋白、红细胞，应考虑是否有疾病活动。　　8．不明原因的腹泻、腹痛、恶心呕吐，经过抗感染及对症处理后没有好转，应考虑到是否有狼疮性胃肠道活动存在。　　9．如果SLE患者出现幻觉、妄想、被控制感等思维障碍，轻躁狂、抑郁等精神症状，意识障碍、定向力障碍、计算不能等器质性脑病综合征及严重而持续的头痛、抽搐等，应考虑SLE的中枢表现，应及早就诊。　　系统性红斑狼疮患者的起居饮食　　1．对疾病不要恐惧、担忧，精神上不要紧张，保持心情愉快，树立和疾病作斗争的信心。同时家庭的关怀、体贴和精神鼓励对病情的稳定也很重要，平时要注意合理安排好工作和休息，开始治疗阶段必须卧床休息，积极治疗。当症状完全控制时，可适当安排工作，儿童尽可能复学，病情得到长期控制或缓解后，可以考虑婚育。因为对SLE患者精神因素研究表明，精神紧张或应激状态可通过神经内分泌系统引起免疫系统紊乱促发或加重SLE。工作和生活中要避免重体力劳动、过度疲劳，生活要有规律，保证充足的睡眠；娱乐要适当，尤其要避免通宵达旦地搓麻将。　　2．平时要避免日晒和紫外线的照射，对阳光敏感者尤应如此。外出活动最好安排在早上或晚上，尽量避免上午10点至下午4点日光强烈时外出。外出时应使用遮光剂，撑遮阳伞或戴宽边帽，穿浅色长袖上衣和长裤。　　3．在寒冷季节应注意保暖，冬天外出戴好帽子、口罩，避免受凉，尽量减少感冒等感染性疾病，因感染肯定能诱发狼疮活动或使原有病情加重。在病情的稳定期还可进行适当的保健强身活动，如作气功、打太极拳、散步等，要避免进行剧烈运动。　　4．在治疗用药上应避免使用青霉胺、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯哒嗪等，这些药物可能会诱发狼疮或使病情加重。育龄期女性患者还要避免服用避孕药，不使用含有雌激素的药物。　　5．SLE系一累及多脏器的系统性疾病，最常累及皮肤、肾、肺、关节、心及肝脏等脏器。在日常饮食中应注意以下几点：　　（1）不食用或少食用具有增强光敏感作用的食物：如无花果、紫云英、油菜、黄泥螺以及芹菜等，如食用后应避免阳光照射。蘑菇、香菇等蕈类和某些食物染料及烟草也会有诱发SLE的潜在作用，也尽量不要食用或少食用。　　（2）高蛋白饮食：有肾脏损害的SLE患者常有大量蛋白质从尿中丢失，会引起低蛋白血症，因此必须补充足够的优质蛋白，可多饮牛奶，多吃豆制品、鸡蛋、瘦肉、鱼类等富含蛋白质的食物。　　（3）低脂饮食：SLE患者活动少，消化功能差，宜吃清淡易消化的食物，不宜食用含脂肪较多的油腻食物。　　（4）低糖饮食：因SLE患者长期服用糖皮质激素，易引起类固醇性糖尿病及柯兴综合征，故要适当控制饭量，少吃含糖量高的食物。　　（5）低盐饮食：应用皮质激素或有肾脏损害的患者易导致水、钠潴留，引起水肿，故要低盐饮食。　　（6）补充钙质，防止糖皮质激素造成的骨质疏松；多食富含维生素的蔬菜和水果。　　6．不要对性生活恐惧。有些已婚患者在患SLE后对性生活淡漠，担心性生活会使病情加重，尤其是一些少女的家长阻止自己的患儿恋爱、结婚，其理由是患了SLE后只要保住性命即可，这些想法都是不科学的。SLE患者完全可以和正常人一样恋爱、结婚、生孩子。当然，就象正常人也不能纵欲一样，SLE患者对性生活更要有所节制。有些患者因合并干燥综合征，阴道分泌减少，会使阴茎插入困难，只要在性生活前在阴道内涂抹润滑油即可。　　系统性红斑狼疮的神经精神损害　　系统性红斑狼疮(SLE)是一种全身性的自身免疫性疾病，常累及各个系统，根据临床资料分析，发现SLE病人中2／3有神经精神性症状，有这种表现的也称为神经精神性狼疮。　　神经精神性狼疮的表现是多方面的，可累及中枢神经和周围神经系统。在临床上可出现脑功能不良、精神异常、肢体瘫痪、麻木、疼痛、行走不稳、抽搐、头痛、视力障碍、面瘫、肌肉萎缩等症。在疾病诊断方面中枢的可有慢性认知功能不良、急性狼疮性脑炎、脑血管意外(中风)、脊髓炎、运动障碍(舞蹈－投掷症、震颤麻痹综合症，共济失调)、癫痫、假性脑瘤、无菌性脑膜炎、头痛等。在周围神经的可有急性或慢性多发性脱髓鞘性神经根神经病(格林－巴利综合症)、末梢性多发性神经病或多数性单神经病，其他或可累及肌肉系统，而发生重症肌无力。　　病人所以产生如此众多的症状或疾病，其病因还是认为与抗神经原自身抗体、血管闭塞及细胞活素效应等综合机制所致。　　发生不同的疾病后，一方面通过临床检查；另一方面可选用各种辅助检查，诸如血清学、脑脊液、脑电图，CT、MRI(核磁共振)、SPECT、DSA等，可对神经系统的损害作出定位和定性方面的判断。一旦SLE病人产生神经精神性症状，病人也不必害怕，针对不同的情况，一方面调整激素的用量和加用其他对症性药物如有脑梗塞的可选用活血化瘀，抗血小板凝聚等药；有精神障碍的如情绪忧郁的可选用5－羟色胺再摄取抑制剂，情绪兴奋的可选用奋乃静，多虑平等；有癫痫的可用卡马西平，丙戌酸钠，安定等药；有运动障碍的如为舞蹈样动作的可用氟哌啶醇，震颤麻痹综合症的可用安坦或美多巴等药物；有脑功能不良的可选用脑复康、三乐喜、胞二磷胆碱、双益平等。通过积极治疗各种神经精神性症状是可以得到控制、改善和恢复的。总的说来，只要及时识别SLE累及神经系统，并予以适当治疗，大多数患者预后良好　　SLE常用免疫抑制药物介绍　　常用的免疫抑制剂有：　　（１）氯喹／羟基氯喹。此类药物原本是用来治疗疟疾的，后来发现它具有稳定细胞的作用，能降低自身抗体对人细胞的破坏，因此被用来治疗系统性红斑狼疮。一般来说，如果没有特殊的原因或对该药物过敏，每一个SLE患者都可以应用氯喹／羟基氯喹。对SLE活动的患者，如果以皮疹，光敏感，关节痛为主要表现，应用抗疟药的效果更明显。对长期稳定的SLE患者，既能有效控制疾病，又能减少激素用量，甚至可停用激素，单用抗疟药维持。服用剂量为:氯喹（250mg/片）一天一片，一周服5－７天；羟基氯喹（100mg/片）一天二至四片，一周服7天。前者价廉，但易引起恶心、呕吐；后者价稍高，但不良反应较少。过去抗疟药应用的剂量较现在用来治疗狼疮的剂量为大，因此对视网膜有一定毒性，而现在临床上几乎看不到这种情况。服药期间病人如出现视觉异常应请眼科医生会诊，以明确是否与服药有关。　　（２）甲氨喋呤(MTX)。MTX是治疗类风湿关节炎的主要药物，近年来也被用于治疗SLE。它发挥作用主要是治疗SLE的皮疹、关节炎、胸膜炎等，并具有降低自身抗体滴度的作用。与氯喹、激素联合用药能很好地控制SLE患者的活动度而不增加激素的剂量，是目前比较流行的治疗轻、中度红斑狼疮的治疗方案。服用剂量为MTX(2.5mg/片）一次三至六片，一周一次服用。价廉，较少产生副作用，极少数的人对之过敏可有间质性肺炎或GPT异常，应定期复查肝功能、肾功能及血常规。需要注意的是狼疮性肾炎的患者不适于应用MTX。　　（３）硫唑嘌呤，商品名为依木兰(Imuran)。该药是治疗SLE的重要的免疫抑制剂之一。总的来说，硫唑嘌呤的免疫抑制作用要强于上述两个药物，过去曾被用来作为器官移植后抗排异的药物，因此对SLE活动度的控制更有效。对系统性红斑狼疮的各项表现如关节炎、胸膜炎、血管炎、间质性肺炎等均有显著的治疗作用。尤其是对狼疮性肾炎的患者，在临床达到缓解，巩固疗效、减少复发时应用效果最显著。对不适于应用大剂量激素、环磷酰胺或其他免疫抑制剂的患者也可将硫唑嘌呤作为首选的药物。由于该药作用强，副作用也较明显。一部分患者（１－３%左右）对该药过敏，服用后短期内出现骨髓抑制的症状，表现为白细胞和／或血小板下降，应立即停药；绝大多数的患者对该药无过敏，长期应用还是比较安全的。服用剂量为：50mg／片，一天１到２片，对副作用监测的关键作法是在初次服药后的每隔1-2周复查外周血细胞计数，如果患者不适于应用该药，出现白细胞和／或血小板下降，在此时间内即可表现出来，及早检查有利于及时发现问题，及时停药，避免副作用进一步加重。随着服药时间延长此后再发生骨髓抑制副作用的可能性就较小。因此以后定期一至二月复查一次外周血象就可以了。　　系统性红斑狼疮及肾炎的护理　　体温升高　　１、卧床休息，多喝水。２、出汗后要及时更换衣服，并注意保暖。３、吃一些清洁易消化的粥、面条等。４、经常漱口，嘴唇干燥时可涂护唇膏。５、测体温、脉搏、呼吸4小时一次，体温>38℃时应采取冰袋物理降温。　　疼痛　　１、尽量让关节处于功能位置。２、适当的热敷或理疗。３、床上可用支架支起盖被，避免受压。４、遵医嘱服药，必要时给予止痛剂。　　外周组织灌注量的改变（手指、脚趾呈紫红色，甚至糜烂，四肢末端麻木、发冷）　　１、保持四肢末梢温暖，使用短袜、毯子、手套。２、避免引起血管收缩的因素：在冷空气中暴露时间不能太久。３、不饮咖啡、不吸烟。　　皮肤完整性受损（面部红斑、指尖发绀或糜烂、口腔溃疡）　　１、保持皮肤清洁、干燥。２、摄入足够的水分和营养。３、避免局部皮肤受压时间过长，避免接触化学制品。４、皮疹的护理:(1)避免接触紫外线，在太阳下使用遮阳伞，戴上保护性眼罩，禁日光浴等。(2)正确使用护肤品、外用药。５、口腔护理：(1)双氧水漱口每日３次。(2)避免食用辛辣的刺激性食物。(3)保持水泡泡壁的完整。　　水肿　　１、轻度水肿者应限制活动，重度水肿者应卧床休息。下肢水肿应抬高下肢。２、控制水分和钠盐的摄入，如有肾功能低下，则不宜高蛋白饮食。３、准确记录24小时出入量，入量包括饮入量、食物量，出量包括排泄量、呕吐量及出汗量。定时测量体重、腹围。４、应用利尿剂期间，需观察尿量、体重的变化，注意有无电解质紊乱及脱水现象。５、水肿皮肤感觉差，抵抗力低，应防止受压、烫伤、擦伤和渗液后感染。长期卧床者，应按时更换体位，同时给予局部按摩。　　高血压　　１、监测一天中血压的变化。２、测量血压时要定时间、定部位、定血压计，以保证血压测定的准确性。３、饮食控制钠盐和水的摄入总量。４、卧床休息，活动时动作要慢，不可起立过猛，以防发生晕厥。５、若出现剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐等症状或出现呼吸困难、不能平卧、心慌，要及时就医。　　透析护理　　（一）腹膜透析　　１、透析液量每次2000ml，每日４次。温度保持在37-40℃，灌入时间为５－２０分钟，在腹腔内保留４小时后进行交换。2、注意个人卫生，保持皮肤清洁。3、如出现体温升高、腹痛、引流不畅或透析管脱出，要及时就诊。4、加强营养，增加优质蛋白质如瘦肉、鱼、鸡蛋、奶类等。　　（二）血液透析　　１、保持血管通路的通畅，如有A-V(动－静脉)内瘘的患肢不能穿紧身衣，不测血压，不作静脉注射，不负重，不要压迫患肢等。２、临时血管通路要保持局部清洁、干燥。３、保持情绪稳定，生活有规律，及时增减衣服，防止着凉。　　红斑狼疮注意事项　　1.在发作期，有发热、关节酸痛等全身症状时，应适当休息。2.在稳定期，可考虑减轻工作和逐步增加运动量。3.经常注意气候变化，注意保暖，避免感冒，反复感冒会加重病情。4.不能晒太阳，夏天外出撑伞或戴草帽。5.服药和激素减量要遵医嘱，应该长时期用激素小剂量维持。6.红斑狼疮是自身免疫性疾病当中的一种，病程长而慢性，常常是急性发作期和稳定期交替出现，要积极耐心治疗。平时注意补充适当营养，如蛋白质、脂肪等。一般不主张忌食，自己感到某些食物吃了要发病的，可以不吃。　　预防常识：　　LN是SLE最常见的靶器官损害，由于SLE病因至今尚未明瞭，彻底治疗不易，故长期不间断地坚持正规治疗并按时到医院随访，在医生指导下治疗非常重要，及早治疗是关键，因其直接影响患者的预后；其次，有效地控制LN活动，也是治疗的关键措施之一，以免出现肾功能衰竭，再者是预防感染。对于育龄期女性，临床上久治不愈的血尿、蛋白尿，未能转阴并伴有皮肤、关节等损害者，不能除外LN的可能性，建议及早检查治疗，以免延误诊治。LN经过长期的合理治疗，后果也是乐观的，有学者认为，为了预防LN复发，建议终生服用小剂量的激素。　　注:狼疮性肾炎(SLE)SLE的肾脏损害称为狼疮性肾炎(LN)，10 生活注意事项　　一：避免各种过敏现象,　　二：避免各种感染，包括感冒，尿道感染，妇科感染，肠道感染等　　三：避免口服避孕药，因为避孕药含雌性激素，易加重SLE病情　　四：避免计划外怀孕，由于妊娠和流产均可能诱发病情加重，因此SLE病人想要生育，须在医生指导下，控制好病情，并停用免疫抑制剂3----6个月以上才可怀孕　　五：避免各种对SLE有害的含紫外线的照射，包括阳光，复印机，电焊等。日常照明用的电灯，日光灯，液晶电脑显示器等所含的紫外线成分很低，对SLE病人没有影响11 相关的生物标志物　　系统性红斑狼疮（SLE）是一种典型的自身免疫性疾病，其发病原因不清，发病机制也尚未明确。一般认为是多因素的：受遗传因素和环境的影响，补体缺陷、B细胞和T细胞行为异常、细胞因子作用异常、细胞凋亡异常等。生物标记物可用来反映SLE的病理过程及治疗状况，并可用于判断预后、展示疾病活动性及指导临床治疗。长期以来，抗dsDNA抗体、补体活性和免疫复合物等免疫学检测一直是SLE疾病活动性的经典标志。随着技术的进步和研究的深入，大量新的SLE相关的生物标志物开始出现。本文从基因水平、细胞水平及血清水平就新出现的SLE相关的生物标志物作一综述。基因水平标志物　　近来的研究让人们越来越认识到遗传因素在SLE的发病中起决定作用。引起SLE疾病的基因并非单一基因，而是包括多重基因，这些基因以级联或相互作用的方式启动疾病的发生。　　1.1细胞凋亡相关基因　　自身反应性T、B淋巴细胞的凋亡是机体维持免疫耐受的重要机制。Fas/FasL和Bcl2基因在细胞凋亡的信息传递中起重要作用，这些基因异常将导致凋亡异常。由于机体淋巴细胞发育过程中凋亡异常，造成自身耐受平衡被破坏，从而导致SLE的发生。　　Fas和FasL基因突变小鼠MRLlpr/lpr和MRLgld/gld是两种自发性狼疮模型鼠，这两种小鼠均具有淋巴组织过度增生和类似于人类SLE的症状，其根本原因在于lpl小鼠Fas基因突变，而gld小鼠存在FasL基因突变。体内Fas/FasL基因的突变导致无法传递凋亡信号，自身反应性淋巴细胞积累和自身抗体产生，进而引起自身免疫性疾病。检测SLE患者外周血单个核细胞Fas基因mRNA，发现比正常人少63个碱基，突变的FasmRNA使Fas蛋白跨膜区丢失而不能表达在细胞表面，以可溶性形式（sFas）存在于体液中。　　sFas可与Fas竞争性结合FasL，使Fas介导的细胞凋亡减少，其结果是自身免疫反应细胞堆积，促进自身免疫病发生。Courtney等［1］研究发现，SLE患者血清sFas升高，其水平与淋巴细胞凋亡率及抗dsDNA抗体滴度正相关。这提示sFas有可能作为SLE的一个诊断指标。　　Bcl2基因是人们在研究B细胞淋巴瘤中发现的一种异常表达的原癌基因。它是一种细胞凋亡抑制基因，可以促进细胞生长，其功能紊乱与SLE的发生、发展有密切关系。有研究表明，活动期SLE患者外周血T细胞及B细胞表达的Bcl2蛋白显著多于非活动期患者及正常对照组，且Bcl2蛋白的量与疾病活动性呈正相关。Graninger等［2］用Northernblot技术检测SLE患者外周血单个核细胞Bcl2mRNA，24例受试对象中有19例高于正常对照的最高值。RTPCR检测也显示患者骨髓细胞Bcl2水平增高。　　Alvarado等报道Bcl2转基因鼠的淋巴细胞凋亡减弱，B细胞寿命延长，自身反应B淋巴细胞克隆选择性受抑，出现高球蛋白血症，产生抗多种核成分的自身抗体，发展为SLE样综合征。而Chan等却发现活动期SLE患者外周血Bcl2阳性淋巴细胞的比例显著少于非活动期患者及正常对照组。因此，SLE患者Bcl2的表达究竟如何异常还需进一步研究。　　1.2Ⅰ型IFN系统　　目前大量研究表明，SLE患者体内IFN信号通路上的基因及相应的编码蛋白普遍上调。提示IFN信号增强是SLE的一个重要标志。　　Baechler等利用基因芯片技术，发现在SLE的外周血单个核细胞中有23个IFN诱导基因显著性高表达，而且这些基因的高表达比抗dsDNA抗体更能反映疾病的活动性。Rozzo等在对SLE小鼠模型NZBXB6F1的基因芯片表达谱研究中发现，IFN诱导表达的ifi202可能是SLE易感基因，并认为ifi202有望成为治疗SLE的候选药物靶点。此外，用重组IFNα治疗hepatitis感染，非自身免疫性疾病患者时常出现抗核抗体、抗天然DNA抗体，甚至出现类SLE综合征。这些结果都提示IFN信号通路在疾病的发生发展中起了关键作用。　　Ronnhlom等认为Ⅰ型IFN系统在SLE发病机制中所起的作用分为两个阶段。第一阶段：感染诱导产生的Ⅰ型IFN能刺激机体产生B细胞，这种B细胞能够分泌抗凋亡细胞核抗原成分的自身抗体；第二阶段：核自身抗原与自身抗体复合物组成了内源性IFNα诱导物，不断刺激未成熟的树突状细胞活化产生IFNα，形成恶性循环，维持自身免疫性T、B细胞的持久存在。细胞水平标记物　　在SLE发病过程中，自身抗体及机体遗传因素使调节正常免疫应答过程的机制发生障碍，T细胞和B细胞均发生功能异常，细胞的相互作用协同扩大至对多种自身抗原应答，使免疫病理过程向恶性循环发展。　　2.1B淋巴细胞异常红斑狼疮　　SLE的一个重要特点是表达有众多的自身抗体，这说明B细胞处于高度活化状态。近年来的研究发现SLE患者中B淋巴细胞亚群也存在异常。B细胞亚群分析可以作为疾病活动性的生物标记。　　根据是否表达CD5分子，B细胞分为B1淋巴细胞（CD5+）和B2淋巴细胞（CD5-）两个亚群。B2细胞主要产生针对外来抗原的单反应性抗体，包括IgG和IgM。而B1细胞则产生针对细胞自身抗原的多反应性抗体，主要为IgM，与自身免疫病的发生有着密切关系。多项研究发现活动期SLE患者外周血B1细胞亚群的水平较非活动期SLE患者及正常对照组高，这可能与B1细胞亚群的异常激活有关。其可能的原因主要有：①Th2细胞因子的激活对B1淋巴细胞亚群具有激活与扩增作用；②感染因素对B1淋巴细胞亚群的激活作用；③TCRγδT淋巴细胞对B1淋巴细胞亚群具有旁路激活作用；③B1淋巴细胞亚群的凋亡被抑制。SLE中B1细胞显著增多，其产生的自身抗体可与自身抗原结合而导致SLE的发生。　　最近的研究表明CD27分子可作为记忆性B细胞的标志，并且浆母细胞（浆细胞的前体）的表面有高水平的CD27。还有研究显示，在成年SLE的患者中CD19+CD20+CD27-的原始B细胞的百分率和绝对数量都有显著减少，而CD19+CD20-CD27high浆细胞在活动性SLE患者中有明显升高，并且CD27高分泌型浆细胞（CD27high）的数量和频率与SLE的活动性积分SLEDAI及抗dsDNA抗体滴度显著相关［9］。CD27high浆细胞克隆在SLE临床症状持续期间增加而在有效的免疫抑制剂治疗后减少。这些结果显示CD27high浆细胞克隆增加，可能会成为监测SLE疾病活动性的一个很有价值的生物学标志。12 患者的饮食调养原则　　对于单纯的尿蛋白，而无肾功能损害者，应及时补充足够的蛋白质，但蛋白质的摄入也有一定要求，过分强调高蛋白饮食，可引起肾小球高滤过，久之则促进肾小球硬化。优质的动物蛋白包括:鸡蛋、牛奶、瘦肉等，植物蛋白应适当限量。对于肾功能损害者，要限制蛋白质的摄入量，这样可减少血中的氮质滞留，减轻肾脏负担，延缓肾功能衰竭的进程。豆制品应少食或禁食。　　系统性红斑狼疮患者为什么要保持乐观的情绪？　　红斑狼疮是一种慢性疾病，不是不治之症。它并不是癌症，而是结缔组织病。现在先进的医学技术，可以做到早期诊断、早期治疗，红斑狼疮是可以控制的，甚至完全治愈。因而患者不必恐惧，要树立与疾病斗争的坚强信心，保持乐观的情绪，这样才有利于疾病的恢复。　　对红斑狼疮患者心理因素的许多研究，提示了有某种性格特征的人易患红斑狼疮，心理应激可促发或加重红斑狼疮，应激可能在其易患人格和其他个体素质基础上，通过神经—内分泌系统而引起免疫系统紊乱，故性格、应激等心理因素可能是红斑狼疮的主要病因之一。　　红斑狼疮患者可以结婚及妊娠吗？　　系统性红斑狼疮好发于15—40岁的女性，尤其以年轻女性为多，因而对年轻女性患者，能否结婚是患者所关心的事。一般来说，除非病情有活动，有严重内脏损害的患者暂不宜结婚外，红斑狼疮患者是可以结婚的。　　至于结婚后能否妊娠必须慎重，对疾病活动或明显肾损害的患者必须避免妊娠；对无明显内脏损害，病情轻而稳定，渴望生育的患者，可以考虑妊娠。　　系统性红斑狼疮发病年龄、种族、地区上有无差别？　　　红斑狼疮在发病年龄、种族、地区上是有很大差别的。首先发病年龄多在青壮年，并且女性远远多于男性，男女之比为1：7~10，育龄妇女占病人的大多数。20~40岁的发病率占病人总数的47%左右。而儿童和老年人的发病率远较青壮年为低。相对而言，一般老年发病，起病较轻，而儿童发病则较急骤，且病情较重，预后较差。　　红斑狼疮发病率与种族有关，有色人种比白种人发病率高，我国患病率远远高于西方国家。涉外华裔人群同样有较高患病率。美国黑人的发病率是白人的4倍。红斑狼疮广泛分布于世界各地，地区差别较大，统计资料表明：美国约为50/10万，英国4~18/10万，澳洲土著居民50/10万，印度3.2/10万，而我国则为70/10万。　　红斑狼疮的死亡率曾有人认为与种族有关，但通过各国各地区的调查研究发现，死亡率及生存率与当地经济发展水平和医疗水平密切相关，目前在我国不少单位报告5年及10年生存率已达到90-95%，处于世界先进水平。13 累及心脏如何护理　　（1）一般患者可适当活动，大量心包积液、心力衰竭患者应卧床休息，有呼吸困难时，宜半卧位，并给予吸氧。　　（2）给予高热量、高蛋白、易消化、低热、高维生素饮食。　　（3）密切观察血压、脉搏、呼吸变化，有紧急情况立即通知医师处理。　　（4）对心率失常病人应做好心电监护，严密观察病情，备好各种抢救药品和器械，病情发生变化，立即通知医师。　　（5）利用抗心衰药物时，要严密观察病情，在给药前要听心率和节律变化。用药时注意病人有无食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、头痛、头晕及视物不清、黄视、绿视等改变，如有反应，应暂时停药并通知医师。14 传染吗红斑狼疮系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，皮肤、肌肉、骨骼、心、肺、肝、脾、肾、脑、眼、鼻、耳、牙齿、头发均可出现病变。系统性红斑狼疮权威专家指出系统性红斑狼疮在我国的发病率虽然远远高于西方国家，但也仅仅只有70/10万，它与其他常见病多发病比较起来还算是比较少见的。由于病人相对较少，很多人对这个病不甚了解。听到这个病名或见到系统性红斑狼疮病人总不免会产生系统性红斑狼疮是传染病吗?这样的疑问，回答是否定的，系统性红斑狼疮是不会传染的，系统性红斑狼疮不是传染病。那为什么否定“系统性红斑狼疮是传染病吗?这个问题呢?因为人们从临床研究上发现，系统性红斑狼疮只是从基础和它的发生可能与遗传因素，人体内性激素水平高低，以及人体所处的某些环境因素(包括感染、日光照射、食物改变、药物作用等)有关。是上述这些因素(可能还有很多未知因素)共同作用，降低了人体的免疫耐受性，使人体的免疫功能发生紊乱。才形成了这种自身免疫性疾病。因此，系统性红斑狼疮不象由各种病原体(各种细菌、病毒、真菌、螺旋体)引起的疾病那样，可以在人与人之间传播。当正常人与病人接触时，根本不必有被传染的恐惧，也不需要把病人隔离起来，系统性红斑狼疮患者在疾病缓解稳定期，可以和正常人一样从事一般的工作，学习，参与正常人的社会活动。15 危害表现系统性红斑狼疮患者发展到晚期会出现神经系统的病变，例如头痛，偏瘫或癫痫发作，患者还会有狼疮性肺炎，病人发热，咳嗽，肺部。以及胸膜病变：胸膜炎症出现胸痛，发热，呼吸困难，胸腔积液。红斑狼疮系统性红斑狼疮发展到晚期，还会出现精神抑郁，人体精神系统受损表现，会有幻觉，妄图，意识障碍，定向力障碍，行为异常等系统性红斑狼疮晚期症状。系统性红斑狼疮晚期，消化道也会出现严重的症状，主要有恶心，呕吐，腹痛，腹泻，食欲不振等，有少数发生胃，十二指肠溃疡，伴出血或穿孔。系统性红斑狼疮晚期心血管病症也会加重，50%的狼疮患者有血管炎性改变。系统性红斑狼疮随着病情程度的发展，还会损及心脏。还会有系统性红斑狼疮肾炎：系统性红斑狼疮的病人有蛋白尿，镜下血尿，白细胞尿，管型尿，水肿，高血压或肾功能不全。

杨新新

《金匮要略》对中医肾病诊治的学术贡献

《金匮要略》是我国现存最早论述内科杂病的专著，其中许多论述肾病的内容，对后世的肾脏病治疗具有重大影响。现将其治疗肾病的内容归纳为十法，分述于此。一、宣肺解表，发越水气《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不（而）渴，续自汗出，越婢汤主之”。“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”。越婢加术汤：麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、甘草二两、白术四两、大枣十五枚，右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。肺主表，为人一身之藩篱，风邪所受，首先犯肺，肺失通调水道，风水相博水溢脉外发为水肿，属风水为患。风水特点：①恶风等表证；②脉浮；③全身浮肿以面目为主；④口渴，出汗。风水是指水在皮肤与腠理之间，而以上半身为主，不能用茯苓泽泻利水来驱逐水气，经云：诸病水肿腰以上肿，当发汗乃愈，而要用发汗的方法来发越水气来消肿，故越婢汤用麻黄，生姜发越水气，病者有口渴和自汗出，说明体内有热，单用麻黄生姜恐助热伤津，故配生石膏可佐麻黄生姜之温，留下发汗发越水气的功能，使麻黄从辛温解表发散风寒变为辛凉解表发越水气。所以越婢汤系治疗风水夹热证。假如①脉不浮而沉；②恶风的表证也没有了；③面色萎黄；④全身浮肿以面目为主，小便不利。风水表证已解，水肿不解，内传脾，脾运化水湿受到制约，此由风水转为皮水（里水），用戟婢加术汤治之。如果小便自利，而口渴，此是亡津液，就不能用发越水气的越婢加术汤。急性肾炎，慢性肾炎急性发作或肾病综合征伴有恶寒发热，咽喉肿痛表证，同时伴小便不利和水肿，属中医阳水中的风水有比较好的效果。刘树民[1]用越婢加术汤干预的慢性肾小球肾炎动物模型中，其肾脏病理片显示病变较模型组动物轻，电镜超微结构下观察可见细胞的细胞膜、细胞核及细胞质中的细胞器均比较正常。表明越婢加术汤对肾组织具有保护作用，能延缓慢性肾炎的进展。二、益气疏风，健脾利水《金匮要略·水气病脉证并治》篇：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛，加芍药。”防己黄芪汤：防己一两、黄芪一两一分（去芦）、白术七钱半、甘草半两（炒）。”与前述风水皆有汗出，恶风，脉浮。但上条之汗出续自汗出，为风从热化之象，本条汗出是表虚证。前条在表之风邪较甚，故突出恶风在前，本条之风邪已不甚，恶风在汗出之后。前条一身悉肿，本条身重为主，身重为水在表，故本条论述风水表虚证。所以用防已利水，黄芪益气固表，白术健脾化湿，生姜、大枣调和营卫，甘草和中。许建平等[2]应用防己黄芪汤合五苓散治疗特发性水肿，取得理想疗效。张琨等[3]以防己黄芪汤治疗慢性肾炎，结果显示该方具有明显降蛋白尿效果。俞氏等[4]研究表明，防己黄芪汤可显著降低单侧输尿管结扎大鼠血尿素氮，肾小管和肾间质成纤维细胞标志蛋白a-平滑肌蛋白和纤维连接蛋白及基因表达，从而减轻肾间质纤维化。俞东容等[5]研究显示，防己黄芪汤对慢性肾脏病大鼠模型足细胞具有保护作用，可降低模型大鼠尿蛋白、血肌酐等指标。药理研究显示，黄芪具有增强机体免疫功能，可显著促进血清和肝脏蛋白质的合成，并通过改善肾上腺皮质功能从而增强大鼠抗应激能力。防己具有抗炎，免疫抑制和抗过敏，抗肾间质纤维化作用。白术具有抗疲劳、抗凝血等多种生物活性，并通过利尿、调节腹膜孔开放等降低肌酐水平。动物实验证明防己黄芪汤可通过保护足细胞，并可降低大鼠血尿素氮，提高白蛋白水平，显著降低肾小管和肾间质a-SMA、FN的表达水平，防治肾间质纤维化发生。三、温补肾阳，化气行水《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”及《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”八味肾气丸：干地黄八两、薯蕷四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子（炮）一两。前条论述肾阳不足虚劳证治。腰为肾之外腑，肾阳虚则腰痛；肾气不足，则膀胱气化不利，故少腹拘急，小便不利。故用八味肾气丸助阳之弱以化水，滋肾之阴以生气，则虚劳可愈。后条是论述下消的证治。上消和中消大都属热，而下消多属于寒热皆有，肾为水火之脏，内寓真阴真阳，所以肾阴虚和肾阳虚或肾之阴阳两虚都可以引起消渴。本条论述的是阳虚的下消证。肾虚阳微，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄水，故饮一斗，小便亦一斗。用肾气丸温补肾阳，以恢复其蒸津化气之功，消渴可缓解。近年文献显示，金匮肾气丸常用于肾阳虚型的慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、特发性膜性肾病、晚期尿毒症属脾肾阳虚型患者有比较好的疗效。该方也可减轻患者因强的松引起的并发症；并对肾病患者腰痛症状具有明显改善作用。四、温阳化饮，健脾利水《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满目眩，苓桂术甘汤主之”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”苓桂术甘汤方：茯苓四两、桂枝三两、白术三两、甘草二两）。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。本法论述痰饮和微饮的证治。前条是论述胃阳虚弱，水饮停留，故心下有痰饮，饮邪内阻，则胸胁支满；清阳不升，则目为之眩。微饮者是指水饮之轻微者，即所谓“水停心下，微者短气”之证，微饮之病，外证不明显，仅见短气，似属轻微，但水饮内阻，阳不化气，其本在脾肾，必早为图治。水饮停留，防碍升降之气，所以短气。阳气不化，则小便不利。但饮邪之成，有因中阳不足水停为饮者，其本在脾，必见心下逆满，起即头眩等症，治用苓桂术甘汤之茯苓利水，桂枝通阳，白术健胃，甘草和中。诸药全用温阳化饮，健脾利水。目前临床上苓桂术甘汤主要用于肾积水和慢性肾炎符合阳虚水泛型患者。应用该方的临床特征主要有：头晕乏力、心悸气短、水肿少尿、食欲不振、恶心呕吐、胸背冷痛。现代药理证实苓桂术甘汤主要有利尿，强心及抗炎抗过敏作用。茯苓、桂枝、白术提取物均具有明显而持久的利尿作用。甘草具有可的抗炎抗过敏作用；桂皮能抑制补体免疫溶血反应，抑制复合体肾炎尿蛋白；茯苓能提高小鼠巨噬细胞的吞噬力，抑制自身免疫疾病的诱发。苓桂术甘汤具有良好的抗炎、抗过敏作用。五、养血活血，健脾利湿《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人怀妊，腹中疼痛，当归芍药散主之。及《妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”当归芍药散：当归三两、芍药一斤、芎窮半斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤，上六味，柞为散，取方寸匕，酒和，日三服）”。妇人妊娠腹痛和诸疾病用当归芍药散，虽治的不是肾脏病，但从方测证是脾虚湿郁之肾病可以应用。目前临床上主要用于治疗糖尿病早期肾脏病变、慢性肾小球肾炎、肾积水等属于脾虚湿盛，血虚血瘀者。李晓冰[6]观察当归芍药散对72例糖肾早期患者的治疗效果，结果显示治疗组治疗后24小时尿蛋白、尿白蛋白排泄率(UAER)明显降低，尿白蛋白肌酐比值下降；治疗后IL-6、TGF-131、CRP、IL-18均显著降低。该研究提示加味当归芍药散可能通过减低糖尿病早期肾病患者微炎症状态保护肾功能，延缓DN的进展。陈宝国[7]用当归芍药散加郁金、金钱草、白花蛇舌、甘草，治疗尿路结石肾绞痛60例，效果明显。六、化饮行水，利尿消肿《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，五苓散主之。”和“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”及“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”五苓散方：泽泻一两一分，猪苓三分（去皮），茯苓三分，白术三分，桂枝二分（去皮）。上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。本三条论述水逆证的证治。膀胱气化失司，下焦蓄水，上逆而胃中也停水，津不上布而口渴，饮水则拒而不纳，故水入即吐。若痰饮结于下焦，不从小便而去，但膀胱气化失司，水无去路，反逆而上行，则吐涎沫而头眩；水动于下，则脐下悸动冲逆，饮在下焦，当从小便去之，治用五苓散化气利水。若表邪不解，热不得泄，膀胱气化受阻，水停于下，津不上布而口渴饮水，治也用五苓散。现代本方用于肾炎性水肿，肾综性水肿，糖尿病肾病水肿，心源性水肿，肝性水肿，内分泌失调及特发性水肿属于膀胱气化失司引起的水肿都可以考虑应用。刘氏[8]报道，用五苓散加味治疗治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿42例，病程在1年以内至5年不等，结果显效(服药10剂以下，尿蛋白转阴，诸症消失者)14例，占33.3%；有效(连服20剂以下尿蛋白转阴者)24例，占57.1%,总有效率为90.4%(其中无效病例的病程均在3年以上)。张氏[9]用五苓散加味治疗泌尿系结石症66例，肾结石6l例(双肾结石7例，单肾结石40例，肾与输尿管结石14例)，输尿管结石5例，结石直径O.5～52.5px。结果：治愈5l例(77.27%)，有效10例(15.15%)，无效5例(7.58%)，总有效率92.42%。王氏[10]的实验研究表明，五苓散提取液对肾性高血压大鼠具有利尿、降压作用，且不造成电解质紊乱。高氏[11]研究发现，五苓散可明显降低血管内皮素水平，提示其可通过降低血尿酸水平而改善血管内皮细胞功能。喻氏[12]等观察茵陈五苓散预防及治疗给药均能抑制高脂模型大鼠血清总胆固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量及低密度脂蛋白胆固醇／高密度脂蛋白胆固醇(LDL-C/HDL-C)比值的升高。七、淡渗利水，滋阴清热《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”猪苓汤方：猪苓（去皮），茯苓，阿胶，滑石，泽泻各一两。上五味以水四升，先煮四味，取二升，去渣，内胶烊消，温服七合，日三服。本条论述水热互结，郁热伤阴的小便不利证治。脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，是水热互结伤阴之候，故用猪苓汤利水滋阴。方中二苓、泽泻、滑石淡渗利水兼清热，阿胶滋阴润燥，使水去热无所附，津复口渴亦止。现代多用于阴虚水肿或。陈明[13]统计的106例医案中，猪苓汤所治疾病绝大多数为泌尿系统疾病，排在前五位的是：泌尿系统结石、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、乳糜尿、肾盂积水。吴益仙[14]以猪苓汤为主加味治疗老年性癃闭60例，治疗结果显示，痊愈(夜尿次数少于2次，排尿通畅)56例；好转(夜尿次数减少，点滴排尿症状消失或减轻)3例，无效l例。全世建，熊曼琪等[15]通过实验发现猪苓汤能有效地抑制系膜细胞增生，减缓肾功能的损害。张状年，刘华东等[16]用栀柏猪苓汤治疗大鼠实验性急性肾盂肾炎模型，发现栀柏猪苓汤能够迅速改善局部炎症，且能有效地抑制患鼠尿液及左肾组织中细菌的生长。陈明，郭选贤[17]研究发现，加味猪苓汤复方大鼠血清能抑制经LPS诱导MC中IL-6蛋白质的分泌，在分泌的高峰其抑制作用更加显著，且呈剂量依赖关系，提示本方抑制系膜细胞增生可能与抑制系膜细胞自分泌IL-6有关。八、活血化瘀，消癥利水《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》谓：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月坏也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍药各等分，右五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。本条论述妇人癥病治疗。以方测证桂枝通阳活血，茯苓利水消肿，丹皮、桃仁破瘀消癥，芍药和血。诸药合用于血瘀水肿。现代用该方治疗对糖尿病肾病、慢性肾炎、紫癜性肾炎、尿路结石等。药理研究发现，自发性糖尿病模型大鼠给予桂枝茯苓丸后，肾功能相关指标得到了明显改善。此外还有研究表明桂枝茯苓丸[18]对于慢性高血糖状态引起的氧化应激、糖化反应以及多元醇途径被激活等均有抑制作用。桂枝茯苓丸组方成分具有抗炎，降低全血黏度，增强红细胞变形能力，改善红细胞凝集状态，抑制血小板聚集作用，对紫癜性肾炎中的孤立性血尿型或孤立性蛋白尿有较好的疗效[19]。九、温阳化瘀，利湿解毒《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”薏苡附子败酱散方：薏苡仁六十分、附子二分、败酱五分，右三味，杵末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。主治营气郁滞化热兼阳气不足之证。该方原用于热毒结聚，阳气不足的肠痈化脓。肠痈主要指表现为腹部皮肤紧张隆起如肿状，但按之柔软之病症。临床上辨证为阳虚寒湿证可以用薏苡附子败酱散化裁治疗，尤其是寒湿重阳虚轻的病证。如复杂性泌尿系感染、慢性盆腔疼痛等病。彭金咏[20]对薏苡附子败酱散的药效物质基础研究表明，薏苡附子败酱散活性组分的体外实验显示其具有良好的自由基清除作用和抗氧化活性。赵士魁[21]临床研究发现该方对慢性肾盂肾炎有卓效。兰洪英等[22]报道，运用薏苡附子败酱散合用青霉素治疗肾脓肿有效。十、温阳散寒，泻下冷积《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄附子汤：大黄三两，附子三枚（炮），细辛二两。”该方具有温阳散寒、泻下冷积之功，为温下剂的代表方。临床研究发现，大黄附子汤可改善慢性肾功能不全、尿毒症、急性肾功能衰竭、糖尿病肾病等疾病相关症状。庞莉等[23]采用大黄附子汤加减治疗慢性肾功能不全患者30例，结果显示治疗后患者BUN和Scr明显降低。彭保等[24]将45例尿毒症患者随机分组并分别给予大黄附子汤和西药治疗，结果显示中药组有效率为80.9%，明显高于对照组（P<0.05）。吕宏义等[25]用大黄附子汤随证加减治疗糖尿病肾病，2-3个疗程后，24h尿蛋白定量较治疗前减少40%以上，FBG、BUN、Scr等均有明显降低。大黄的主要有效成分为蒽醌衍生物，其中的大黄素、大黄酸对肾脏有保护作用，大黄鞣质抑制体内蛋白质的分解、减少肠道吸收氨基氮，从而降低血尿素氮和肌酐；细辛具有解热镇痛、抗风湿、抗变态反应、抗菌抗炎等作用，还可抑制肾病变大鼠尿蛋白的排泄，并可改善血清生化指标。笔者总结了《金匮要略》治疗肾病疾常用方药，按其频次，排列如下：甘草（123次）、生姜（68次）、麻黄（54次）、茯苓（53次）、大枣（52次）、芍药（49次）、大黄（46次）、附子（46次）、白术（33次）、当归（31次）、黄芪（21次）等。肾脏疾患在中医多属“水肿”、“淋证”、“关格”、“虚劳”、“癃闭”、“消渴”等范畴，仲景用药顾护肺脾肾基础上予以利水，以肾为本，辨明主症与兼症，值得后人详辨慎思。参考文献：[1]刘树民,张晖,刘永林,等.越婢加术汤对慢性肾小球肾炎动物模型的治疗研究[J].中国实用医药,2010,(36):157～158.[2]许建平,陈素霞,吴荔芬.防己黄芪汤合五苓散治疗特发性水肿58例[J].实用中医内科杂志,2008,(10):25～26.[3]张琨,孙莉君,刘春梅,等.浅谈防己黄芪汤治疗慢性肾炎[J].中外医疗,2009,(25):90.[4]俞东容,杨汝春,李建秋,等.防己黄芪汤对单侧输尿管梗阻大鼠肾组织TGF-β_1、BMP-7的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2011,(12):1041～1043.[5]俞东容,杨汝春,林宜,等.防己黄芪汤对阿霉素肾病大鼠蛋白尿及足细胞病变的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2009,(04):295～298.[6]李晓冰,谢忠礼,赵云芳.厄贝沙坦联合加味当归芍药散对早期糖尿病肾病患者相关炎症因子的影响[J].时珍国医国药,2013,(06):1447～1448.[7]陈宝国.当归芍药散加减治疗尿路结石肾绞痛60例临床观察[J].江西中医药,2006,(02):28.[8]刘中伟.五苓散加味治疗急性肾小球肾炎50例[J].长春中医药大学学报,2007,(06):52.[9]张廷伟,伏开培.五苓散加味治疗泌尿系结石症66例[J].广西中医药,2002,(06):30～31.[10]王元飞,刘舫.五苓散的现代药理实验研究与临床应用概述[J].环球中医药,2010,(01):70～72.[11]高展翔,黄海,王红妹,等.加味五苓散对高尿酸血症大鼠血管内皮功能的影响[J].成都中医药大学学报,2010,(02):68～70.[12]喻嵘,吴勇军,周衡.茵陈五苓散对高脂蛋白血症及其脂质过氧化影响的实验研究[J].中医杂志,1997,(02):104～107.[13]陈明.猪苓汤证106例验案统计分析[J].中国医药学报,1998,(02):29～32.[14]LooJA.StatisticsofChi-square:X2[J].JournalofStatistics,1991,63(21):2488～2499.[15]全世建,熊曼琪,陈瑞春.猪苓汤对Thy-1大鼠肾炎模型相关细胞因子及基因表达作用研究[J].中国实验方剂学杂志,2001,(04):44～46.[16]张状年,刘华东,杨舜民.栀柏猪苓汤治疗大鼠实验性急性肾盂肾炎模型的研究[J].国医论坛,2000,(03):45～46.[17]陈明,郭选贤,杨相助.加味猪苓汤对肾小球系膜细胞中白细胞介素-6产生的影响[J].中国医药学报,1999,(04):21～22.[18]柳晓玲.桂枝茯苓丸对糖尿病肾病的作用[J].国外医学(中医中药分册),2003,(06):353.[19]曹惠云.桂枝茯苓丸在日本的研究与应用[J].国外医学(中医中药分册),2003,(02):78～81.[20]彭金咏,范国荣,吴玉田.白花败酱草化学成分研究[J].中国中药杂志,2006,(02):128～130.[21]赵士魁.薏苡附子败酱散的临床应用[J].上海中医药杂志,1984,(06):20～21.[22]兰洪英,薛秀荣,林淑芬.薏苡附子败酱散合用青霉素治疗肾脓肿1例[J].中西医结合实用临床急救,1999,(06):10.[23]庞莉,张小斌,张渭.从瘀辨治慢性肾功能不全临床观察[J].现代中医药,2003,(01):31～32.[24]彭保,李雄根.大黄附子汤加味治疗尿毒症的临床疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2000,(02):106～107.[25]吕宏义,邹蕴珏,安玲.加味大黄附子汤治疗糖尿病肾病30例[J].中国民间疗法,2002,(08):41～42.

魏连波

如何护肝，护肝药物有哪些？

甲亢及部分甲癌病人常伴有肝功能异常，经常需要服用护肝药物。如何护肝，可以参考这篇文章。1一般治疗一般治疗主要包括3个方面：休息、饮食和避免饮酒。关于饮食问题，应以病人具体情况而定，一般在肝炎患者有明显的消化道症状或有较深的黄疸时最好清淡饮食，脂肪性食物可使此类患者恶心加重，甚至导致呕吐，这时应给患者静点足够的葡萄糖和适量的维生素，以补充肝细胞修复所需的热量和原料，而当黄疸明显消退时，可进清淡可口的食物。患者都应绝对避免饮酒。2药物治疗2.1某些中药提取物或类似物2.1.1五味子类制剂这类药物有明显降酶作用，动物实验证明有减轻肝组织损伤作用，机制不明。联苯双酯为其提取物，是快速有效的降酶药，能有效地降低血清ALT的水平，但停药后易反跳；对AST的作用不明显，有些慢性肝病患者服用后还会出现AST的升高。远期疗效差。适用于迁延型肝炎和单项ALT升高的患者。用量：15mg，每日3次，ALT恢复正常后，应逐渐减量。双环醇是新近上市的化学合成物，具有明显的降酶作用。一项随机双盲试验结果显示269例慢性乙型肝炎病人经双环醇治疗后，临床症状有较大程度的改善，ALT和AST的复常率分别为53.5%和48.7%，停药12w后分别为40.2%和48.7%。与联苯双酯组(61.6%和44.2%；45.7%和50.0%)比较，P>0.05。治疗结束和停药12wk后，双环醇组血清HBeAg阴转率分别为20.8%和29.0%，HBeAg/抗HBe血清转换率分别为15.6%和20.8%，HBVDNA阴转率分别为39.0%和45.7%。2.1.2甘草甜素类制剂为甘草中提取的有效成分，甘草甜素可竞争性与肝脏代谢肾上腺皮质激素的酶结合，提高体内肾上腺皮质激素的水平。因此有抗炎、利胆，保护肝细胞，降低转氨酶，促进黄疸消退和调节机体免疫功能的作用。其他的有效成分还有甘草酸、甘草铵次二酸等。其副作用有易导致水钠潴留、血压升高、低血钾，因此严重的高钠、低钾和高血压患者应慎用。2.1.3水飞蓟素水飞蓟素可以改善肝功能，具有保护和增强肝细胞膜机能的作用。适用于治疗急、慢性肝炎和中毒性肝损伤。其制剂有：益肝灵、复方益肝灵片　肝勃宁胶囊等。2.1.4苦参素苦参素是从苦豆子中提纯的氧化苦参碱，动物和临床实验证实其具有明显的改善肝功能、抗病毒作用和抗肝纤维化作用。王永怡等总结38家单位，共1950例慢性乙型肝炎患者，单纯注射氧化苦参碱400mg，1次/日，疗程为3个月，ALT平均复常率为85.44%；另1767例HBVDNA阳性患者经相同治疗后HBVDNA平均阴转率44.93%；HBeAg阴转率平均约为42.27%。目前推荐剂量为600mg，静点或口服，疗程为3个月。不良反应约为6%―8%，主要为上消化道症状、皮疹和口苦，肝功能衰竭者慎用。同从豆科槐属植物中提取的还有肝炎灵注射液，亦具有较好的降酶作用。2.1.5其他如垂盆草冲剂、茵栀黄、丹参制剂均有一定的降酶、退黄作用，可根据病人具体情况应用，注射剂应注意其可能引起的过敏反应。2.2促肝细胞生长素促肝细胞生长素是从乳猪肝脏中提取的小分子量多肽类活性物质。可刺激正常肝细胞DNA的合成，促进肝细胞再生，对损伤的肝细胞有保护作用，促进肝功能的恢复。临床上用于治疗重型肝炎、慢性活动性肝炎和肝硬化。用量：80－120mg/日，加入250ml的溶液中静滴。一项多中心临床研究结果（共有41家医院、患者347例参加）显示：在综合治疗基础上加用促肝细胞生长素对重型肝炎的总有效率为78.4%，患者病死率降低，症状、体征及生化指标明显改善。作者认为可能与促肝细胞生长素能够促进肝细胞的再生，降低肿瘤坏死因子水平及对肝细胞膜有一定的修复作用有关。促肝细胞生长素在Ⅱ期临床试验中治疗重型肝炎总有效率亦为77.1%。一般认为，促肝细胞生长素对早期和中期重型肝炎较晚期重型肝炎疗效好。因此，用促肝细胞生长素治疗重型肝炎应强调早期应用，以提高治疗的有效率。2.3果糖二磷酸钠（果糖－1,6－二磷酸三钠盐）果糖二磷酸钠是存在于人体内的细胞代谢物，能调节葡萄糖代谢中多种酶系的活性，改善细胞缺氧、缺血的状态，有利于受损肝细胞的恢复。对重度黄疸患者有一定褪黄作用，刘惠敏等用果糖二磷酸钠联合谷胱甘肽治疗30例慢性重型肝炎，有效率达70%。用量：5－10g，每日1－2次，缓慢静脉滴注，静点速度过快可有局部疼痛、心慌、出汗等副作用。2.4前列腺素E1前列腺素Ｅ1具有多种药理作用：（1）对缺氧造成的肝损伤前列腺素Ｅ1具有稳定溶酶体和加强细胞膜系统稳定作用；（2）能扩张血管、改善肝脏血液循环、抑制血小板聚集；（3）能与肝细胞膜上特异受体结合，激活腺苷酸环化酶导致肝细胞内ＣＡＭＰ含量增多，可抑制磷酸脂酶活性，还能通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对ＤＮＡ合成的阻滞，促进肝细胞再生；（4）还可抑制由肝炎病毒感染激起的免疫性损伤，具有免疫调节作用，有报道前列腺素Ｅ1可明显降低TNF的水平，是治疗重型肝炎重要机理之一；（5）能防止肝细胞脂肪浸润，减少三酸甘油脂在肝内浸润。国家“七五”、“八五”治疗重型肝炎课题中前列腺素Ｅ1有一定的降低死亡率的作用。2.5门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁在三羧循环中起重要作用，对急慢性肝炎有明显疗效，可有利于肝炎的黄疸消退，降低血氨，促进肝性脑病患者苏醒。2.6腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性分子，参与体内重要的生化反应。能降低胆固醇/磷脂的比例，改善肝细胞膜的流动性，克服转巯基反应障碍，促进内原性解毒过程中巯基的合成，有助于减轻急慢性肝病胆汁郁积，减轻病人皮肤瘙痒、乏力等症状。用于治疗肝硬化前后的肝内胆汁郁积和妊娠期肝内胆汁郁积。用量：初始治疗：每日500－1000mg，肌注或静脉注射，共2周；维持治疗：1000－2000mg/日，口服。重庆病毒性肝炎研究所用腺苷蛋氨酸治疗110例肝内胆汁淤积性黄疸患者，结果显示：ALT、AST、总胆红素和直接胆红素复常率分别为66.67%、69.23%、40%、46.67%，疗效明显高于门冬氨酸钾镁组。并认为除以上机理外，还可能与抑制TNF表达，降低血清TNF水平有关。2.7通过促进胆汁排泄以助褪黄药物2.7.1熊去氧胆酸　熊去氧胆酸可促进胆汁的分泌，使乙酸盐在肝内转化成胆固醇的速度减慢，能显著降低人胆汁中胆固醇及胆固醇酯的量和胆固醇的饱和指数，防止胆结石的形成，因而有利胆作用。可用于治疗胆石症及黄疸，尤其对于自身免疫性肝病引起的黄疸较为适用。疗程较长，一般不少于6个月。不良作用少，偶见腹泻、便秘、头痛、胃疼、瘙痒等。2.7.2保胆健素主要成份为：双羟二丁基乙醚、对羟基苯丙酸乙酯和对羟基苯丙酸丙酯。能够促进胆汁迅速、强烈、持久地分泌；能有效减轻小胆管和毛细胆管的炎性水肿及其所致的胆汁反流，因而具有明显的利胆消炎作用。动物实验显示对酒精中毒的肝脏组织及细胞的损伤较对照组低，显示其明显的护肝作用。同时本品有松弛奥迪氏括约肌的作用，有利于胆汁排泄至小肠，促进黄疸消退。用量：0.5－1g/次，每日3次。严重的肝功能不全、肝性脑病、胆道完全性梗阻、胆囊肿大为其禁忌症，青光眼及严重的前列腺肥大者慎用。2.7.3托尼萘酸其活性成份为对甲基苯甲醇菸酸酯和α-萘乙酸可促进肝细胞生成和分泌含所有流行性物质的生理性胆汁，并有抗炎、消肿，保持胆道畅通，改善肝脏功能的作用。主要治疗胆囊炎、肝内胆汁淤积及黄疸等。用量：1－2片/次，每日3次。2.8清除自由基和解毒作用2.8.1还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽是人类细胞质中自然合成的一种肽，含有巯基，有重要的生理功能。通过巯基与体内自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基的排泄，保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸的代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。适用于各型急性、慢性肝炎，肝硬化和肝癌患者，各种中毒性肝病（酒精、药物等）也适合用此药。用量：300－600mg/次，每日1－2次，肌注或静滴。2.8.2硫普罗宁　　硫普罗宁为一种新型的含游离巯基的甘氨酸衍生物，实验证实可降低肝脏线粒体ATP酶的活性，提高线粒体内ATP的含量，改善肝细胞结构和功能，抑制肝细胞线粒体过氧化脂质的形成，保护肝细胞膜，保护肝线粒体结构，促进肝细胞再生及肝细胞膜的修复，参与肝细胞蛋白质、糖代谢。加速乙醇在肝脏代谢等。国内临床资料显示硫普罗宁对慢性肝炎有较好的疗效，与肝炎灵注射液比较，其降低ALT、AST作用相似，但降低GGT和升高白蛋白作用好于肝炎灵组。不良反应仅为4.6%，主要有发热、皮疹、皮肤瘙痒等。硫普罗宁适用于脂肪肝、早期肝硬化和各种类型的急慢性肝炎，药物性肝炎等。用量：100－200mg/次，每日3次，饭后口服。2.8.3疗尔健　　疗尔健的主要特异性活性成份是肉毒碱乳清酸盐，另外还有盐酸吡哆醇、维生素B12、肝脏提取的抗毒成分、盐酸腺嘌呤等。肉毒碱乳清酸盐可恢复各种原因引起的肝损伤，促进肝内蛋白质合成、调整新陈代谢酶的活性，还能促进肝脏的脂肪代谢，具有抗脂肪肝作用；抗毒素成分可清除肝内的毒素，促进肝功能和肝脏组织学的恢复，加强肝细胞的解毒功能。临床上可用于治疗各种肝炎、肝硬化、脂肪肝、药物性和酒精性肝炎。用量：2粒/次，2－3次/日。2.8.4肝得健肝得健的活性成份为天然磷酯酰胆碱甘油二酯及过量不饱和脂肪酸。药理作用包括：（1）必需磷脂具有保护肝窦内皮和肝细胞生物膜，促进膜再生作用；（2）降低肝细胞脂肪侵润和炎症反应；（3）通过增加核糖核酸、蛋白质、糖原的合成来促进肝细胞的再生；（4）通过抑制肝内胶原纤维及羟脯氨酸的合成降低肝内结缔组织增生。其主要成分易被肝细胞吸收，维持肝脏生命活动所必需的重要功能，特别是肝脏的解毒功能。用法：片剂　1－2粒/次，每日1－3次，与饭同服。

曹卫

男人吃牡蛎好吗？详解牡蛎的营养功效！

男人吃牡蛎好吗？牡蛎有什么营养功效呢？牡蛎是一种水里的食材，日常吃些牡蛎对男人非常有好处，下面就来一起全面了解下吧！对于男人而言，吃些牡蛎是对身体非常有益的，不管在性生活还是健身运动当中，都能起到一定的作用。那么男人吃牡蛎究竟有什么好处呢？牡蛎又有什么样的功效呢？一、男人吃牡蛎的好处1、牡蛎里面含有一种特殊的组织，它被男性朋友的生殖系统所需要，它里面含有一种叫做锌的物质，有助于男性生精，对男性有帮助。吃牡蛎可以提高男性的性生活的质量，让男性性功能更发达。2、牡蛎里面还含有大量的钙质，对男性也是很好的，因为男性生理构造和女性稍有不同之处，更需要大量的营养和能量来满足他一天的钙质需要，并且还可以一定程度的防止骨质疏松症的。3、牡蛎里面所含有的牛磺酸对男性也是有很大帮助的。因为牛磺酸它的功效还是很显著的，牛磺酸可以一定程度控制人体的血压的升高，并且一定程度的提高人体的免疫系统功能。对于城市中压力大的男性朋友可以适量摄入。4、对于爱运动的男性或者是做体力劳动的男性都可以食用牡蛎，对他们很有好处的，因为牡蛎中富含的氨基酸可以补充男性身体所需要的能量，是可以释放压力的效果。一般健康的男性朋友都可以食用。二、牡蛎的营养功效1、牡蛎提取物有明显抑制血小板聚集作用，能降低高血脂病人的血脂和血中TXA2含量，有利于胰岛素分泌和利用，又能使恶性肿瘤细胞对放射线敏感性增强，并对其生长有抑制作用。2、牡蛎中所含丰富的牛黄酸有明显的保肝利胆作用，这也是防治孕期肝内胆汁瘀积症的良药。3、所含的丰富微量元素和糖元，对促进胎儿的生长发育、矫治孕妇贫血和对孕妇的体力恢复均有好处。4、牡蛎又是补钙的最好食品，它含磷很丰富，由于钙被体内吸收时需要磷的帮助，所以有利于钙的吸收。5、牡蛎还含有维生素B12，这是一般食物所缺少的，维生素B12中的钻元素是预防恶性贫血所不可缺少的物质，因而牡蛎又具有活跃造血功能的作用。6、牡蛎中所含的蛋白质中有多种优良的氨基酸，这些氨基酸有解毒作用，可以除去体内的有毒物质，其中的氨基乙磺酸又有降低血胆固醇浓度的作用，因此可预防动脉硬化。三、哪些人不能吃牡蛎急慢性皮肤病患者忌食；脾胃虚寒、慢性腹泻便池者不宜多吃。生蚝肉腻滞，有消化不良症状的人，肠胃衰弱人群吃太多生蚝往往会容易感到胃胀或发生腹泻；同时吃生蚝也要注意，如果没有洗干净的话，生蚝中会有大量寄生虫存在，容易衣服各种各样的疾病，如果一定要吃，最好先将生蚝放在4°C的环境下冷冻一到两个小时，然后在淡盐水中浸泡之后再食用。

范引旺

血液粘稠的人，再馋也别碰这3物，贪吃会让动脉硬化，血管堵塞

人体的血管如同城市中的自来水管，一旦堵塞，城市会没有水可以喝，疾病、死亡、脏乱便会开始。人体也是如此，血管一旦堵塞，五脏六腑、皮肤、黏膜和肌肉失去营养来源，出现干涸、衰竭、停止工作等。血液粘稠度太高，会引发血液流速过慢，时间一长就会发生血管堵塞，从而引发多种危险的疾病，因此血液太粘稠，一定要重视。那么血液粘稠，日常如何防治呢？首先要注重饮食调理，这里就和大家介绍一些血液粘稠不宜吃的食物。1、油炸食品油炸食品是通过高温烹制而成的，它含有大量的油脂，经常吃会使血液浓稠不流畅，血液在身体里面不能正常循环，导致衰老，更严重的话可能会引起癌症。2、腌制食品在蔬菜腌制过程中它们的营养价值已经被盐破坏掉，维生素c几乎全部损失。而食物中的亚硝酸遇到胺物质会产生致癌物质，使人变老甚至患癌。腌制蔬菜过程中硝酸盐会通过微生物发生改变，成为亚硝酸盐。亚硝酸盐是一种有害物质，经常食用腌制一段时间的蔬菜会使血液粘稠不畅通，导致头晕、头痛和心衰。3、动物内脏等高脂肪食物大部分的内脏脂肪含量高于肌肉，胆固醇几乎都比肌肉含量高。动物内脏中比如猪肝、猪肠、猪脑等所含的胆固醇成分很高。猪肝含有较多的胆固醇，100克猪肝含胆固醇288毫克，是瘦猪肉的3.5倍。这对于现代的人在体检中10个就有9个是胆固醇过高也许吃这些食物有关联。动物内脏脂肪含量都比较高，吃得太多对人体健康也不利，容易引起高血脂、动脉硬化等。除了以上不宜吃的食物外，那些可以经常食用呢？下面就给大家分享一些可以经常食用清除血液垃圾，降低血液粘度的食物。田七花即为三七花。质脆易碎，气微，味甘微苦，降血脂、降血压、减肥，防癌、抗癌，咽喉炎，牙周炎，生津止渴、提神补气。提高心肌供氧能力，增强机体免疫功能。三七花中含有一种三七素的物质，这种物质能够有效的促进血小板进行聚集甚至变形，最终达到止血的作用。除此之外，如果身体患有高血压以及高血脂这些血液疾病，服用三七花可以很好的进行舒缓。绞股蓝具有显著降低胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、升高高密度脂蛋白、保护血管内壁，阻止脂质在血管壁沉积，抗动脉硬化的作用。绞股蓝可以调节氧在体内分解后产生的废物——脂肪酸，达到降血脂的目的。绞股蓝具有明显降低血粘稠度、调整血压功能、同时能防止微血栓形成并增加心肌细胞对缺氧的耐力，起到保护心肌的作用。山楂中含有一种名字叫做黄酮类的有效物质，这种物质能够很好的防治心脑血管疾病。这种物质在进入身体之后能够很好的扩张血管大小，这样血管的活力获得很好的改善，血流量也大量的增加。经常服用山楂水能够非常有效的降低身体中的甘油三酯以及血清胆固醇的含量，这样身体患有动脉硬化的可能性就会大大的降低。很多人都知道，黑豆可以让人头发变黑，其实黑豆也可以生血。黑豆是一种神奇的食物，可以帮助血液循环、调节肠胃功能、使代谢能力加强，并积极输送到全身。蜂胶真的是一件好东西，它由蜂脂制成，具有很强的抗菌作用，被称为“天然维生素”。与此同时，蜂胶还是一种天然的高效免疫增强剂，可以刺激机体的免疫机能，增强巨噬细胞的活力。蜂胶中的黄烷酮、黄酮、异黄酮、维生素P等营养元素，以及丰富的矿物质，有助于提升人体免疫力，有效防止血管被氧化，保证血管的年轻态，让血液黏稠度保持在刚刚好的状态。荷叶中含有抗氧化性极强的化合物，可以清除血液中的自由基，从而减少自由基对血管壁的破坏。同时，荷叶降血脂的功效也进一步的降低心血管疾病的发生。荷叶中的荷叶碱解暑清热、清心火、平肝火的作用，经常饮用荷叶茶，有助于润肠通便，清热养神。很多人是大蒜的“绝缘体”，但是，从现在开始，你要努力爱上它了。因为大蒜中的大蒜素，可以减弱肝脏中合成胆固醇的酶的活性，从而降低体内胆固醇的水平，保护血液维持在健康状态。大蒜中含有一种硫化物叫做大蒜新素，可以减少血中胆固醇和阻止血栓形成，有助于增加高密度脂蛋白，从根源上降低血栓的形成。绿豆可以维持皮肤弹力抗衰老，去除老化角质、促进细胞再生。最重要的是，绿豆有良好的排毒效果。萃取自绿豆的提取物依然保有绿豆良好的清热解毒功效，对汗疹、粉刺，痘痘等各种皮肤问题效果极佳。众所周知，绿豆有解毒的作用，痘痘肌肤质人群，祛痘，调理内分泌失调，可以吃绿豆粥，绿豆汤。黑木耳中含有丰富的铁元素，经常食用黑木耳对防治人体贫血很有好处。另外，黑木耳还有降低胆固醇的作用，经常食用对防治动脉硬化很有好处。长期做棉纺织工作的人应该多吃黑木耳，减少结石的发病率。处于紧张和忧郁的情况下，头发容易变白，黑木耳内的微量元素可以使头发变得乌黑发亮。绿茶，可以降低人体胆固醇和甘油三酯的含量。另外，绿茶中还含有特效成分儿茶酚，具有防止血液氧化，预防血压、血糖的升高，让血液循环更加顺畅。绿茶除了泡茶以外，还可以“以茶入菜”。将绿茶叶研磨成碎末，然后揉在面食表面，比如面包、馒头等。蒸透入味，可达到良好的吸收作用，口感也非常棒，不妨一试。

张树昆

吸烟与心血管病

一、吸烟对于心脑血管系统的危害吸烟者的冠心病、高血压、脑血管病、主动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎及周围血管病的发病率均明显升高。统计资料表明，冠心病和高血压患者中约75%有吸烟史。吸烟者的冠心病发病率较不吸烟者高3.5倍，冠心病病死率高6倍，心肌梗塞发病率高2～6倍。如果吸烟而同时有高血压、高胆固醇，则冠心病发病率增加9～12倍。死于心血管疾病的人群中30～40%与吸烟有关。吸烟者的中风险较不吸烟者高2～3.5倍；如果吸烟而同时有高血压，则中风发病率增加近20倍。此外，吸烟者易患动脉粥样硬化症、闭塞性血栓性动脉炎和肺原性心脏病。凡吸烟而同时又服用避孕药的妇女的急性心梗发生率比一般人群高2倍。心肌梗塞死亡率高11.7倍。为此，美国食品药物管理局在口服避孕药物说明书上注明口服避孕药时不宜吸烟。吸烟对于心脑血管系统的危害性是被科学验证了的事实，是无可置疑的。二、吸烟对于心血管危害的机制烟雾中的尼古丁（也称烟碱）和一氧化碳是公认的引起动脉粥样硬化的主要有害因素。尼古丁和一氧化碳可损伤血管内皮细胞，并引起血清高密度脂蛋白（HDL-C）降低，总胆固醇升高，前列腺素I2水平降低，血栓素A2增加，碳氧血红蛋白增加，代偿性红细胞增多、血流减慢、微循环障碍、血浆纤维蛋白原水平增加，血小板聚集性增加、血粘滞度增高、血液凝固性增加和生命器官缺氧等许多有害作用。此外，尼古丁与N型乙酰胆碱受体结合，引起肾上腺髓质释放儿茶酚胺等血管活性物质，可使心率加快，心肌耗氧量增加。上述这些吸烟的多种有害作用的综合远期结果就会促进动脉收缩（或痉挛）、管壁变厚、进而动脉粥样硬化、管腔狭窄、阻塞和血栓形成。在临床上则表现为冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑卒中（中风）和血栓闭塞性脉管炎等周围血管病。心肌缺氧可使心肌应激性增强，心室颤动阈值下降，因此，吸烟的冠心病病人心律失常发生率、包括猝死的发生率也随之增高。杨宝峰教授晚近提出尼古丁导致心律失常的原因是可能由于直接抑制心肌中的多种钾通道，使心肌细胞易于兴奋所致。　　三、被动吸烟的危害吸烟时，吸烟者本人吸入的烟雾，叫做主动吸烟。不吸烟的人吸入了吸烟者喷出的以及点燃处冒出的烟雾所污染的空气，就叫被动吸烟。被动吸烟又称吸二手烟、强迫吸烟或间接吸烟。不吸烟者每日被动吸烟15分钟以上者定为被动吸烟者。吸烟所散发的烟雾，可分为主流烟（即吸烟者吸入口内的烟）和支流烟（即烟草点燃外冒的烟）。支流烟比主流烟所含的有害成分更多。吸烟者吐出的烟雾中，烟焦油和烟碱含量比吸烟者吸入的烟雾中的多1倍，一氧化碳多4倍。其中一氧化碳，支流烟是主流烟的5倍；焦油和烟碱是3倍；氨是46倍；苯并芘是2倍；亚硝胺是50倍。硝酸氨等在支流烟中浓度也比从主流烟多。每支卷烟（去掉烟头）通常含9～17毫克尼古丁。其中约23～35被高温破坏，30～40被支流烟带走，在烟头里停留5～10（无过滤嘴的）或27～75（带过滤嘴的），到达吸烟者的尼古丁量是0.2～3.5毫克。此外在烟草烟雾中还有烟草中原来没有的生物硷高温分解产物，包括哈尔满和去甲哈尔满属于β-咔啉生物硷具有精神赋活作用。据计算，在通风不畅的场所，不吸烟者1小时内吸入的烟量，相当于吸入1支卷烟的剂量。根据全国吸烟情况抽样调查结果得知：343563名不吸烟者中，39.75%受到被动吸烟迫害。在家中被动吸烟的占67.1%，在工作场所或其它公共场所占14.44%，同时在家和公共场所占18.96%。被动吸烟者所吸入的有害物质浓度并不比吸烟者为低，研究发现，经常在工作场所被动吸烟的妇女，其冠心病发病率高于工作场所没有或很少被动吸烟者。统计数据也表明，被动吸烟对于普通人来讲能增加患上心脏类疾病的平均几率25%。彼·惠卡普博士研究表明被动吸烟者体内可铁宁含量较高，患心脏病的几率要比那些可铁宁含量较低的人高出50%左右。他认为被动吸烟的危害一直被低估了。2007年中国控制吸烟报告：我国每年死于被动吸烟的人数超过10万。四、戒烟对于身体有哪些益处据科学家们多年的实验后发现，吸烟者在戒烟后其体内器官的变化大致表现如下：戒烟后20分钟：血压、脉搏下降、手、脚温度上升。戒烟后8小时：血液中一氧化碳含量降低、氧含量增高。戒烟后24小时：心肌梗塞危险性降低。戒烟后48小时：神经末梢功能开始恢复、嗅觉和味觉敏感性增强。戒烟后72小时：支气管痉挛减轻，呼吸舒畅，肺活量增加。2星期至一个月：血液循环稳定、走路稳而轻、肺功能改善30。1至9个月：咳嗽、鼻窦充血、疲劳、气短等症状减轻；气管和支气管的粘膜上出现新的纤毛，处理粘液的功能增强；痰减少，肺部较干净，感染机会减少；身体的能量储备提高；体重可增加2～3公斤。1年：冠心病死亡危险降低50。5年：比每天一包的吸烟者的肺癌死亡率下降（由1.37降至0.72），接近不吸烟者的死亡率；口腔、呼吸道、食管癌发生率下降50；心肌梗塞的发病率与非吸烟者相近。10年：癌前细胞被健康细胞代替，肺癌的发生率降至非吸烟者水平；口腔、呼吸道、食管、膀胱、肾脏、胰腺的癌症发病率明显下降。戒烟后15年：冠状动脉硬化的危险与不吸烟者相同。因此，任何时间戒烟都不算迟，当然戒烟越早越好，务必在出现严重健康损害之前戒烟。英国研究表明：吸烟者如能在35岁以前戒烟，则死于烟草相关疾病的危险性明显下降，几乎与不吸烟者相近。很遗憾，在实际生活中，我们见到的是极大多数人是在心肌梗死、中风或其他肺癌、肺心病等大病以后才被迫停止吸烟的。我们呼吁要让大家都明确地知道，戒烟是预防和治疗心脑血管病的最重要、最基本的必不可缺少的措施之一，也是心血管疾病的最大的可预防的致病因素。五、为什么自觉戒烟如此艰难？烟草中所含的尼古丁是一种毒物，其成瘾性与吸毒相似。极大多数吸烟者具有不同程度的成瘾性，即尼可丁依赖性。尼可丁与大脑中枢内尼可丁受体结合，释放多巴胺。多巴胺以及高温分解产物哈尔满和去甲哈尔满都会兴奋愉悦中枢产生欣快感。当血液中上述尼可丁等物质的浓度下降后就会再次诱发吸烟行为，周而复始构成恶性循环。小剂量尼可丁兴奋中枢神经，达到“提神”效应，大剂量尼可丁则会产生先兴奋后抑制、甚至死亡的反应。有人指出一支香烟内的尼古丁含量即足以致人于死地，所以如果把一支香烟全部吞食的话，即会有丧命的危险。随着吸烟的持续，脑内尼古丁受体上调，于是吸烟者就必须吸入更多的尼古丁以达到和以前同样的舒适感。一旦体内尼古丁含量降低，便会产生一系列生理和心理依赖性反应，即形成烟瘾发作。除了成瘾性因素导致难于戒烟以外，社会、家庭、个人本身的心理压力以及难于回避的吸烟环境等也是造成难于戒烟或戒了以后又复吸的重要原因。六、如何有效戒烟？当我们弄明白吸烟的危害性及其成瘾的原理以及戒烟难的客观因素以后，我们就要开始制定切实有效的戒烟计划。我们认为戒烟的成功需要具备如下几个必要条件：1、充分认识吸烟的危害、戒烟对于身体的即刻和远期带来的好处。2、要具有高度自觉性。痛下决心，排除各种诱惑和干扰、不怕挫折、坚忍不拔、持之以恒，树立戒烟必胜的信念。3、要改变在思考或应对压力和各种事件时不自觉地吸烟的习惯。4、要熟息戒断症状及其应对办法。主动接受亲友和专业医师的支持和指导。5、吸烟已构成一种复杂的慢性疾病，应该接受必要的戒烟的药物治疗。戒烟犹如解毒，但又不同于解毒，因为毒品不是像烟草那样轻易得到的，因此，在一定意义上，戒烟要比戒毒更难。

苏显明

几例病例分析

病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。查体：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。一、诊断及诊断依据(一)诊断：1.缺铁性贫血　月经过多所致;2.月经过多原因待查(二)诊断依据：1.月经过多;2.化验：小细胞低色素性贫血;3.血清铁低二、鉴别诊断:1.慢性病贫血;2.海洋性贫血;3.铁幼粒细胞贫血三、进一步检查:1.骨髓检查+铁染色;2.血清铁蛋白、总铁结合力;3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮四、治疗原则:1.去除病因：治疗妇科病;2.补充铁剂.编号：002病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)诊断及诊断依据:(一)诊断黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大(二)诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性二、鉴别诊断:1.鉴别黄疸型肝炎的类型;2.溶血性黄疸;3.肝外阻塞性黄疸.三、进一步检查:1.肝功能（包括血胆红素）;2.肝炎病毒学指标;3.腹部B超四、治疗原则;1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等;2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等;3.护肝药物;4.中医药编号：003病例摘要：男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。检体：T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规(-)(一)诊断腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大(二)诊断依据　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数;2.口服庆大霉素好转;3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈;4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球.二、鉴别诊断:1.阿米巴痢疾;2.溃疡性结肠炎;3.直肠结肠癌三、进一步检查:1.大便致病菌培养+药敏试验　肛门指诊　纤维肠镜检查四、治疗原则:1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠;2.对症治疗编号：004病例摘要：男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-)一、诊断及诊断依据(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大　(二)诊断依据1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人);2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征;3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断:1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎;2.结核性脑膜炎;3.病毒性脑膜炎三、进一步检查:1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片);2.血培养或皮肤瘀点涂片;3.胸片除外肺炎和结核四、治疗原则:1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素;2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药编号：005病例摘要：女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）(一)诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）:2.糖尿病2型(二)诊断依据：1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快;2.查体，有低热，两肺上部有异常体征;3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）二、鉴别诊断:1.支气管扩张;2.肺脓肿;3.肺癌三、进一步检查:1.X线胸片;2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，3.支气管内膜活检，血清结核抗体检测;4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则:1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能;2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素编号：006病例摘要：男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。一、诊断及诊断依据:(一)诊断右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快;2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失.二、鉴别诊断:1.肿瘤性胸腔积液;2.心力衰竭致胸腔积液;3.低蛋白血症致胸腔积液;4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液三、进一步检查:1.胸片;2.胸部B超胸水定位;3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查;4.PPD或血清结核抗体测定;5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白四、治疗原则:1.病因治疗：抗结核药;2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素.编号：007病例摘要：男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)一、诊断及诊断依据:(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰;2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音;3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高;二、鉴别诊断:1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌三、进一步检查:1.X线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原则:1.抗感染：抗生素2.对症治疗编号：008病例摘要：男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。一、诊断及诊断依据(一)诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级(二)诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4二、鉴别诊断:1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎三、进一步检查:1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则:1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗编号：009病例摘要：男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L,WBC9.6?109/L,分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250?109/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)一、诊断及诊断依据(一)诊断1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）3.糖尿病2型(二)诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断:1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤三、进一步检查:1.心电图、心肌酶谱2.床旁胸片、超声心动图3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则:1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂3.溶栓和抗凝治疗4.糖尿病治疗可加用胰岛素5.高血压暂不处理，注意观察,备注.编号：010病例摘要：男性，60岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿(一)诊断:1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)心界不大窦性心律心功能Ⅰ级2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)(二)诊断依据1.冠心病典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛二、鉴别诊断:1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤三、进一步检查:1.心绞痛时描记心电图或作Holter;2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像;3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱1分4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影四、治疗原则:1.休息，心电监护;2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药;3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。

唐光军

补阳还五汤对脑梗死恢复期观察

脑梗死主要是由于脑组织局部供血障碍，造成脑组织血氧供应不足导致坏死、软化，具有较高的复发率和致残率。中医对这一病名主要见于“中风”“卒中”等病症中。针对中风，王清任提出了独特的“气虚血瘀”理论并创立了补阳还五汤，在临床上应用甚广［1］。本文主要研究脑梗死恢复期补阳还五汤的临床应用及其疗效。1．脑梗死病程分期1.1西医分析认为，临床根据脑血管病变性质不同，脑梗死可分为缺血性与出血性两大类。缺血性脑梗死包括动脉血栓性脑梗死、心源性脑梗死、腔隙性脑梗死等;出血性脑梗死有脑出血、蛛网膜下腔出血等。根据疾病进程，一般分为3期:急性期一般为发病2周以内;恢复期为发病后2周到6个月之间;发病6个月以后则为后遗症期［2］1.2中医认为，其发病部位在脑，与心、脾、肝、肾各脏器密切相关。基本病机为气血逆乱上犯于脑，以气虚血瘀证多见，病性属本虚标实。在急性期以标实为主，此期病势急骤，病情危重，经采取中西医结合积极有效地抢救措施后，患者病势渐缓，进入脑梗死恢复期。此期患者经过急性期邪气亢盛，元气已大伤，正气不足，气血运行不畅，而痰、瘀、风、火之邪留滞经络，留有半身不遂、遗尿不禁、语言蹇涩、口眼歪斜等证。2．辨证分析2.1脑梗死急性期经过抢救治疗后，若病势渐缓，神志逐渐清醒，则进入脑梗恢复期，后遗症状有半身不遂，口眼歪斜，语言不利、遗尿等。此期分为气虚络瘀证，风痰阻络证和肝肾亏虚证［3］。五汤的药理学研究：补阳还五汤药物可增加缺血灶周围血液供应，增加组织对缺血缺氧的耐受能力，有抗血管收缩和痉挛、抗脑局部缺血的作用；并能通过改善血液黏度来促进血液在体内的运行，从而起到活血、化瘀和溶栓的作用，保护缺血的脑组织，提高病变部位血液供应等［6］。补阳还五汤的药理活性不仅可以在一定程度上促进患者受损脑细胞的修复，且有助于患者支配下级神经及肌肉功能的恢复［7］。运用本方后，有助于抑制血小板聚集，改善患者脑部微循环，降低血液粘稠度以及促进侧枝循环，可以有效改善患者病情。2.2气虚络瘀证：主症为肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。方用补阳还五汤加减益气活血，化瘀通络。2.3中医理论认为在脑梗死恢复期，其证主要为本虚标实，以本虚为主，本虚常见于气虚、阴虚，但以气虚较多；标实则以血瘀、痰浊比较多见。以益气活血立论的补阳还五汤与其基本病机相符。因此常被历代医家所重视，在临床治疗中比较多用。3．方药3.1补阳还五汤为清代名医王清任在其著作《医林改错》中所创：主治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。原药物组成及药量为下：生黄芪四两，归尾二钱,赤芍钱半，地龙一钱，去土川芎一钱，红花一钱，桃仁一钱，水煎服［4］。3.2配伍及功效：方中用大量生黄芪，大补脾胃之气，正气充足，可以推动血液运行，同时也避免方中活血药损伤机体正气，为君药；配以当归尾活血和血，祛瘀而不伤好血，为臣药；川芎、赤芍、桃仁、红花有助当归尾活血祛瘀之功，地龙疏通经络周行全身，均为佐使药。本方大量补气药与少许活血药相配，补气不壅滞，活血不伤正。3.3补阳还五汤临床应用：常用于中风后遗症，及其他原因引起的偏瘫、截瘫，或上肢或下肢痿软类气虚血瘀证［5］。在临床上也常被用于高血压，冠心病、糖尿病等疾病符合气虚血瘀的患者。3.4补阳还症状自然好转。4．典型病例4.1王某，男，60岁,于2006年07月05日就诊，就诊前一周前突然出现头晕、半身不遂、言语不利等症状，在本地医院给以西药治疗一周后病情稳定来就诊。现以半身不遂、言语不利、口眼歪斜、口角流涎和肢体无力中医辨证分析为中风后遗症气虚血瘀。治疗补阳还五汤加减。处方：黄芪60g，当归尾9g，地龙10g，乌梢蛇12g，丹参12g，桃仁9g，红花6g，川芎9g，全蝎6g。每日1剂，早晚2次煎服，连服1月后，症状明显好转，病人要求继续服药改为研末冲服，共服用半年后观察疗效[8]。本方用大量黄芪，配伍少量归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花以活血化瘀，上述各味药相互配伍，具有标本兼治的作用，通过大量黄芪补气，气能行血又能生血，因次患者的治疗效果较为明显。4.2患者李某，男，56岁。因“头晕，言语謇涩伴右侧肢体无力1小时”就诊，西医诊断为脑梗死，经住院抢救治疗后，15天病情稳定出院，遗留言语不利，右侧肢体活动乏力，全身乏力，胸闷气短，右下肢关节疼痛。右侧上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力略增强。头颅ＣＴ提示：腔隙性脑梗死。舌质暗红，有瘀点，苔白，脉细涩。中医诊断：中风，证属气虚血瘀络阻型。方选补阳还五汤加味：黄芪50ｇ、葛根、当归尾各20ｇ、鸡血藤30ｇ、地龙、木瓜各15ｇ，天麻、川芎、桃仁、红花各12ｇ，赤芍10ｇ。水煎服，每日1剂，分2次服。嘱患者配合适当功能锻炼，15天为1个疗程。经1个疗程后自觉气力增加，右上肢肌力恢复至Ⅳ级，守方治疗4个疗程后四肢活动自如，语言表达清晰。随访1年未复发[9]。此患者主要由于经历急性期之后，正气亏损，气虚则无力行血，脉络瘀阻不畅，发为半身不遂。因此本证治疗主要侧重于升阳补气，活血通络。方中用大量黄芪补气；配以葛根升阳活血，气机充足则血行有力，继而脉络通畅；天麻平肝袪风；鸡血藤、木瓜、地龙活血兼舒经活络；当归尾、川芎、桃仁、红花、赤芍助黄芪、葛根活血祛瘀，益气通络。此方诸药共奏益气活血、除瘀通络之功。4.3杨某，女，65岁，2012年11月23日初诊。2012年6月患腔隙性脑梗死住院治疗半月。目前患者右下肢活动不利，口齿不清，遗尿不禁，面色无华，饮食尚可，不喜活动，舌红、苔白，脉缓。西医诊断:脑梗死恢复期。中医诊断:中风后遗症。辨证为气虚血瘀，治以补气活血。药用:黄芪60g，当归、赤芍各10g，桃仁3g，红花、穿山甲各6g，丹参30g，地龙、川牛膝各15g。每日1剂，水煎服。12月3日二诊:10剂后患者遗尿明显减轻，诸症明显减轻，下肢活动稍有改善，唯口齿不清变化不大，上方加九节菖蒲15g。继服20剂后患者遗尿痊愈，右下肢活动明显改善，语言不利无效，停药观察[10]。本证同样用大量黄芪补气，配当归活血除瘀，地龙、穿山甲疏通经络，牛膝引血下行，诸药合用，使患者正气渐充，继而血行顺畅，对机体固摄濡养增强，患者本文主要讨论气虚络瘀型恢复期脑梗死的治疗。5．讨论脑梗死在中老年人群中目前具有较高的发病率，致残率，复发率都比较高，并且容易留下偏瘫甚至全瘫、口眼歪斜，小便失禁等后遗症，对患者后期的日常生活带来极大的不便，同时会对患者身心健康造成严重的危害。补阳还五汤以大量补气药与少量活血药相配，气旺则血行，活血而又不伤正，通过临床实践对“半身不遂，气短，口眼歪斜，失语”等属气虚血瘀证之脑梗死恢复期症状体征具有良好的疗效。脑梗死患者在急性期抢救病情平稳之后，可以通过准确辨证，用补阳还五汤配合西医治疗，从而促进患者功能恢复，提高生活自理能力。参考文献[1]孙波,刘龙.王清任论治中风浅谈［J］.四川中医,2015,33(1)25～26.[2]张崇泉.益气通络法治疗中风恢复期经验［J］.湖南中医药.2013,29(3):21～22.[3]周仲瑛.中医内科学［M］.第二版.北京:中国中医药出版社,2007,304～315.[4]房立峰.浅论补阳还五汤的应用［J］.中国伤残医学,2014,228.[5]吴军红.补阳还五汤临床应用［J］.实用中医内科杂志,2014(12):151～152.[6]周松晶.补阳还五汤配合针灸治疗脑中风后遗症60例疗效观察[J].浙江中医药大学学报,2012,6(36):652～653.[7]武传昇.补阳还五汤加减治疗脑卒中后遗症疗效观察［J］.现代中西医结合杂志,2011，20（6):675～676.[8]张晓文.补阳还五汤临床治疗中风的探讨［J］.黑龙江中医药,2014,2:8～9.[9]王国全,王琼,周冰.补阳还五汤临床应用举隅［J］.内中国中医药现代远程教育,2012,10(20):132～133.[10]陈素银.补阳还五汤临床应用举隅［J］山西中医,2014,30(5):39～40.

张博栋

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