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酵素的80种用途

一、【生命个体】1.环保酵素可调治眼部等病况：根据病况，稀释10-100倍，用于调治红眼病、电焊伤眼等。2.食用酵素可排除体内蛔虫：小孩在连续食用酵素三天后，蛔虫即会大量排出。3.环保酵素能保养宠物健康：用10-15倍水稀释环保酵素喷洒宠物笼子并且洗浴能去除宠物身上腥臭的味道，减少寄生虫生长。4.环保酵素可使花卉等植物活化且茂盛：种植花卉、树木等植物，每天浇1-2次酵素水，可活化并且茂盛快枯杆的树木、花卉、草等植物。某网友之前送了一些酵素给花店老板，2天后再去的时候老板跟我反馈说，没用酵素的花，2天后根就开始腐烂，用了酵素的花，根还是很新鲜！5.环保酵素可减少人或动植物的病虫害：若将酿制好的环保酵素以一公斤红砂糖和十公升水进行稀释洒在草地上，这个过程会刺激昆虫的眼睛，破坏其卵的发育，就能减少昆虫、蚊子。将酵素原液稀释至1000倍或酵素原液喷施空间、拖地，家里的蚊子、苍蝇、老鼠、蟑螂等生物的数量会减少，是天然除虫剂和防虫剂，可减少人或动植物的病虫害。被蚊子等生物叮咬后将原液直接喷涂，可驱蚊、止痒。稀释200倍可代替农药，连续喷洒3-5天，可驱除所有虫害。（害虫严重，稀释100倍，更严重加与酵素同量的醋）。把大桶的环保酵素倒入污水中或者在清理各种环境时加入酵素,酵素能分解和消灭有害微生物和霉菌，避免有害菌的滋长，减少有害菌。可减少人或动植物的病虫害。6.环保酵素可缓解、消除烫伤：烫伤后的瞬间，直接喷原液或浸在原液里或者先用冷水冲洗5-10分种，再以粉末酵素疗伤，即可达到消炎、消肿、清除水泡的效果。7.食用酵素可马上止血：在刀伤、烫伤、血流不止、肌肉关节等受伤的部位泡上或喷抹稀释至1000倍的原液或者酵素原液，可马上止血，愈合后无伤痕。（原文并未说明是使用食用酵素还是环保酵素。个人认为接触血液，最好是食用酵素。）8.环保酵素可缓解疼痛感：痔疮可稀释原夜后坐浴。落枕、腰肌劳损等伤痛，可加原液按摩分解消除伤口坏死细胞，消炎消肿，快速修复受伤、受损的细胞组织，让伤口愈合更快，并同时消减伤口的疼痛感。静脉曲张、关节疼痛等除泡脚外可试原液喷涂后用布包裹消除或好转。据某帖内容：酵素可缓解痛经。（原文并未说明是食用酵素还是环保酵素。）9.食用酵素可调节口腔问题：原液稀释后漱口、刷牙或者口含酵素原液3-5分钟，每天3-5次，间隔两小时以上。都可调节口腔溃疡、牙痛、牙酸、牙周炎、口臭等问题。刷牙牙膏1份，酵素1份将酵素喷在牙膏上使用消炎、止血。牙周病：由于牙龈发炎细胞坏死不易清除，可以利用睡前口含酵素，达到清除与消炎的效果。（原文并未说明是食用酵素还是环保酵素。）10.食用酵素可治愈鼻腔问题：稀释至1000倍或原液棉签沾涂鼻孔减轻鼻塞、打喷嚏、流涕等状况至痊愈。（原文并未说明是食用酵素还是环保酵素。）11.环保酵素可消除手部脚部等问题：稀释可至1000倍或原液40℃以下温水浸泡手脚。糖尿病引起的烂脚，用酵素原液浸泡，每天数次，无需换液，脏后再换液。脚气等问题也可原液喷抹消除或好转。若液体凉，适当地加温即可，温度在40℃以下（好像是最好不要超过40度的水）。泡后不可用水清洗，刚泡会有刺痛感，过段时间就会好，痛的厉害再加水稀释一下，然后再慢慢增加浓度，泡好以后再逐渐加水稀释泡。甘油酵素水按1：1：1的比例配好（夏天1：1：10），就可以用来护手了。或者与家里的护肤霜兑制后擦效果更好些。（原文并未说明是食用酵素还是环保酵素。）12.环保酵素本身可美化皮肤：原液稀释至1000倍或原液点涂青春痘、扁平尤、皮肤过敏、皮炎处，痘痘可原液点涂。脸部皮肤慎久用原液。用面霜等混合原液涂抹可保湿久些。皮肤恢复柔嫩光滑、补水、减除过敏、止痒。涂皮肤上可美化皮肤(经酵素的分解作用，可将脸部毛孔所堆积之废物清除干净，亦能达到去角质的效果)。严重皮肤病用原液涂抹，病况轻，视实际情况进行稀释。13.酵素产生的白膜还可以美白皮肤：酵素瓶内出现的菌膜是好菌不断新陈代谢的过程，是水果皮的脂肪与蛋白质。请不要担心，白膜可以搜集起来擦脸（美白皮肤）。14.食用酵素可调整肠胃消化：一杯水加一小瓶盖酵素，可调整胃肠炎、便秘等。早、中、晚空腹喝，每天喝3-5杯。促进食物分解，通过酵素转化让我们的身体容易消化和吸收。维持肠道内有益菌群的均衡，使体内各种代谢获得平衡。重整肠功能，解决便秘，痔疮，痔核等问题。15.酵素有消毒或者排毒的作用：酵素可排除体内和毒素异物、赋活细胞：我们居住环境中，水，空气，土壤，海洋，大气，农作物，食物，到处受到如汞，镉，铅，铜……这些重金属元素的污染所造成的公害病，会侵害到人体内，甚至进一步破坏体内器官的正常动作。我们每天在不知不觉中吸收了许多重金属元素，如果它含量不高，我们体内有机能可以把它排除体外，对健康无害；假如某一种重金属含量过高，我们无法把它排除体外时，它就累积残留在血液中，久而久之莫名其妙的严重病症就出来了，受害者几乎无药可治。我们每一个人几乎都有机会变成受害者。所以现代人吃的食品不完全都富含营养，有的还掺杂一些毒素。人体细胞代谢也会自然产生一些毒素。人体正常排毒机制是为由解毒酵素系统完成的，它先分解毒素，后排出毒素，酵素不足人体解毒能力下降。酵素有很神奇的分解能力，能把血液中的重金属元素与毒素分解及分离，把异物从体内快速地清除而排出体外，接下来解决因此产生的发炎及细菌侵入问题。利用酵素的综合作用赋活细胞，分解，排除异物。所以这是重要的功用。稀释500倍可用于分解生病的细胞或滞留在血管里的化脓及污物等，清洁干净后病体就能迅速恢复。对身体的重金属元素，能分解分离，并加强快速清除出体处。分解血液中的胆固醇以维持弱碱。调整胰岛素分泌，分解及分离血糖转化为精力和能量，分解血液中老废物，血凝块，血管壁沉淀物，转化成为荷尔蒙。16.酵素有杀菌消炎的作用、是消除炎症圣品：凡病名有“炎”字的。大都是因发炎而引起的，酵素本身就具有抗炎作用，而且没有任何副作用。一般而言，发炎反应是指人体对于入侵的感染病原体以及抗原所产生的一种反应。就是体内组织或器官，系统受到伤害，或是异物侵入，可能会伤害到人体的健康，因此体内的防御机制设法将入侵的物质消减，因此产生一连串的过程，就是发炎反应。当身体生病发烧时，免疫系统需要大量的酵素来帮助身体排除异物或病菌。因为酵素具有直接消炎作用（减缓发炎），去除自由基作用（减轻细胞的毒性作用）。因此是最佳的抗炎圣品。17.酵素可净化血液、防止心脑血管病：酵素能搬运白血球到受损部位杀菌，增进白血球功能，并提供抵抗力给损伤的细胞。酵素能分解血液中的废物，使血液保持弱碱，促进血液循环。人得不得心脑血管疾病关键取决于心脑血管中相关的酵素。酵素缺乏容易血液污浊，血液中多余的脂肪及斑块，很容易在血管壁沉积或在较细的血管处形成血栓。服用酵素补充剂可以完全清除血液里的废物，溶解已经形成的血栓块，防止心脑血管病的发生。促进血液循环，净血解毒。把血液里的新陈代谢物排出体外，分解排泄发炎所成的病毒，使血液畅通。改善糖尿病，高血压，血管疾病，胆固醇等慢性疾病。18.酵素有赋活身体老化细胞的作用：促进细胞新陈代谢，维持细胞排列的紧密性。能生成抗氧化蛋白质及低分子抗氧化物质的功能，防止物质及细胞的劣化、衰变及老化。换句话说就是美容淡斑。至于美容淡斑之后的好处……就更多了。19.酵素可再生、恢复受损皮肤细胞：对碰撞的内外伤，刀伤，烧伤，烫伤，皮肤干裂，蚊叮虫咬及各种皮肤问题，用酵素原液涂抹伤口，能使细胞快速再生，消除发炎肿包，恢复受损神经细胞。(如内伤需口服外用双管齐下)20.酵素能帮助重症病人恢复健康：平时保健时，洗完澡再进去用稀释的酵素浸泡身体，平时保健时泡5分钟左右，重症病人用酵素原液泡1小时左右。重症病人用酵素原液泡澡，能帮助身体排出毒素。恢复身体健康。如果有伤口会有刺刺象有蚂蚁咬的感觉，有一些地方会酸痛。用酵素泡澡会有神奇的功效。癌症病人，问题在于他身体的肿瘤，血液里面没有氧气。癌细胞最怕就是氧气。酵素里臭氧很丰富很浓缩的。人泡进去，会刺激臭氧变成氧气在身体里面循环，人体就会恢复很快。21.食用酵素补充剂可增强体质，延缓如下症状：酵素不足的症状：经前期综合症、更年期、肩颈疼痛、腹泻、炎症、腰背酸软、真菌感染、便秘、高血压、失眠、听觉问题、牙龈炎、脚痛、关节炎、膀胱炎、痤疮、胆结石、花粉症、前列腺疾病、牛皮癣、痢疾、心脏病、流感、慢性疲劳、免疫力低下、传染病、皮疹、低血糖、抑郁、过敏。时补充酵素补充剂，我们就可以制止异常及病理性的老化过程，以这类食物方法改善健康，既可延缓各种症状的发生，且能增强身体免疫系统的功能。缺乏酵素的二十大现象：1、容易感冒；2、肌肉痛，关节痛，腰痛；3、持续便秘，腹泻或粪便有恶臭；4、皮肤粗糙，容易长面疱；5、怕冷；6、食欲不振，恶心，胃疼；7、火烧心，消化不良，容易打嗝；8、眼睛疲劳，视力模糊；9、头痛，失眠；10、掉头发，头发稀少；11、黑斑，皱纹增加；12、体重增加或是没有减肥体重却突然减轻；13、手脚麻痹；14、情绪低落，心情郁闷；15、注意力降低，容易焦燥；16、没有耐性；17、容易浮肿；18、容易疲劳，头晕眼花；19、患有食物过敏，异位性皮肤炎，慢性哮喘；20、经常耳鸣。22.酵素能改善下列体质不善者症状：消化：便秘、腹泻、食欲不振、胃下垂、胃炎、胃溃疡、指肠溃疡、痔疮、肠炎、肝炎、肝功能不良、脂肪肝、肝硬化、宿醉、（糖尿病需搭配一比一苦瓜汁）口腔病、牙周病、太瘦肥胖。呼吸：鼻窦炎、气管炎、气喘、肺疾、感冒、扁桃体炎。循环：心脏病、心肌梗塞、狭心症、血管硬化、高低血压异常、手足冰冷、麻痹酸痛、中风、脑出血型半身不遂、头晕、晕眩、容易疲劳、身体虚弱、贫血、体质过敏。神经：自律神经失调、失眠、神经质、头疼、肩疼、脖子疼、腰疼、神经疼、痛风、风湿疼、关节炎、神经过敏、坐骨神经痛、羊癜疯。泌尿：肾炎、肾功能不全、尿蛋白水肿、高尿酸、膀胱炎、结石（肝、胆、膀胱）内分泌：内分泌失调、性无能、冷感、不孕症、甲状腺妇科：生理不顺、经痛、习惯性流产、更年期障碍、赤白带、子宫下垂。骨科：骨质疏松症。肿瘤：子宫肿瘤、卵巢囊肿、前列腺肿大、脂肪瘤、淋巴瘤。皮肤：香港脚、湿疹、刀伤、烫伤、挫伤、红肿、淤血、皮肤病、蓄玷褥疮、紫斑症、红斑性狼疮。美容：黑斑、肝斑、老人斑、妊娠纹、青春豆、粉刺、皮肤粗糙。23.应用酵素可预防术后感染：酵素临床应用介绍几乎包括人类所有的疾病，酵素治疗疾病比我们想象的还要神奇。像北京佑安医院，北京朝阳医院，以李宁医学博士为首的一批肝移植专家，在国内最先将酵素在临床上应用，解决手术后病人感染问题。过去肝移植手术感染率为95%。酵素应用后感染率为15%，达到世界先进水平！24.酵素能够降低胆固醇乃至预防心脏病：酵素不足使胆固醇粘在动脉内壁，年龄愈大，血液中脂肪酶含量越少，小肠的脂肪吸收也越慢，而且有些被吸收的脂肪还是属于未被水解的。野生动物不得动脉硬化病，因为它们生食中含有酵素，对动脉及心脏有益。熟食破坏了脂肪分解酶使胆固醇粘在动脉内壁，生食或服用酵素，可以降低胆固醇而预防心脏病。25.消化酵素之于人体的价值：1.蛋白酵素不足：其实所有生病的原因都与蛋白质有关，蛋白酵素不足的人免疫系统就会有漏洞，免疫低下，容易被细菌、病毒和酵母菌感染。2.淀粉酵素不足：当你缺少了淀粉酵素，血糖就开始失衡。低血糖症、二型糖尿病和过敏也就开始出现了。淀粉酵素还参与体内的抗炎作用，因为它会释放出组胺和类似的物质。所以哮喘病和肺气肿的激化也可能与淀粉酵素不足有关。3.脂肪分解酵素不足：因为脂肪酵素可以分解脂肪，平衡体内的脂肪酸。脂肪酵素不足的人大多血脂高或肥胖，严重的还会引发心脏病。除了这些，脂肪酵素不足的人，细胞渗透力也会变弱。

蔡丽君

阿尔茨海默病——概述

阿尔茨海默病（AD），是发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。临床上表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为改变等AD是老年期最常见的痴呆类型，约占老年期痴呆的50%～70%。随着对AD认识的不断深入，目前认为AD在痴呆阶段之前还存在一个极为重要的痴呆前阶段，此阶段已有AD病理生理改变，但没有或仅有轻微临床症状。一、流行病学流行病学调查显示，65岁以上老年人AD患病率在发达国家约为4%～8%，我国约为3%女性高于男性。依此推算，我国目前约有AD患者600万～800万。随着年龄的增长，AD患病率逐渐上升，至85岁以后，每3～4位老年人中就有1位罹患AD。AD发病的危险因素有低教育程度、膳食因素、吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸和血管病因素等。二、病因与发病机制AD可分为家族性AD和散发性AD家族性AD呈常染色体显性遗传，多于65岁前起病，最为常见的是21号染色体的淀粉样前体蛋白（APP）基因、位于14号染色体的早老素1（PSEN1）基因及位于1号染色体的早老素2（PSEN2）基因突变。对于占AD患者90%以上的散发性AD，影响发病的主要风险：基因包括载脂蛋白E（APOE）基因、续集蛋白（CLU）基因、补体受体1（CRI）基因和憐脂结合网格蛋白装配蛋白（PICALM）基因，其中APOEe4等位基因携带者是散发性AD最为明确的高危人群。有关AD的发病机制，现有多种学说，其中影响较广的有β-淀粉样蛋白（Aβ）瀑布学说，该学说认为Aβ的生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件。Aβ是由淀粉样蛋白前体蛋白（APP）剪切产生。APP是体内广泛存在的一种跨膜蛋白，α-、β-和γ-分泌酶均参与其蛋白水解过程。在α-分泌酶的作用下，APP会被剪切成水溶性片段，而在β-和γ-分泌酶的先后作用下，APP会被剪切成不溶性的Aβ40和Aβ42，这些不溶性的AP片段随后导致下游的级联致病过程。家族性AD的种基因突变均可导致Aβ的过度生成，是该学说的有力佐证。而Down综合征患者因体内多了一个APP基因，在早年就出现Aβ沉积斑块，也从侧面证明了该学说。另一重要的学说为tau蛋白学说，认为过度磷酸化的tau蛋白影响了神经元骨架微管蛋白的稳定性，同时导致神经原纤维缠结形成，进而破坏了神经元及突触的正常功能。近年来，也有学者提出了神经血管假说，提出脑血管功能的失常导致神经元功能障碍，Aβ清除能力下降，导致认知功能损害。除此之外，尚有细胞周期调节蛋白障碍、氧化应激、炎性机制和线粒体功能障碍等多种假说。三、病理AD的大体病理表现为脑的体积缩小和重量减轻，脑沟加深、变宽，脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩明显组织病理学上的典型改变包括神经炎性斑（嗜银神经轴突末梢包绕Aβ而形成）、神经原纤维缠结（由过度磷酸化的tau蛋白于神经元内高度螺旋化形成）、神经元缺失和胶质增生。此外，在AD患者的脑组织内还可以观察到大脑皮质突触蛋白形成的路易小体，海马锥体细胞的颗粒空泡变性和淀粉样脑血管病等。（一）神经炎性斑（NP）在AD患者的大脑皮质、海马、某些皮质下神经核团如杏仁核、前脑基底神经核和丘脑中存在大量的NPNP主要形成于神经元细胞外，以Aβ沉积为核心，核心周边是更多的Aβ和增大的轴突末梢。自20世纪70年代以来，相继有研究者制定了诊断AD所需大脑皮质NP数量的神经病理诊断标准，目前广泛使用的是美国学者Mirra等1991年提出的半定量诊断标准，用图像匹配的方法估计三个脑叶新皮质严重受累区NP的数量。（二）神经原纤维缠结（NFT）大脑皮质和海马存在大量NFT，NFT主要在神经元胞体内产生，有些可扩展到近端树突干、含NFT的神经元细胞通常已呈退行性改变，NFT最早在内嗅皮质和海马区形成，后期遍布于大脑皮质，也常见于杏仁核、前脑基底神经核、某些下丘脑神经核、脑干的中缝核和脑桥的蓝斑。AD最突出的神经生化改变是大脑皮质和海马区乙酰胆碱水平的降低，这是由于胆碱能神经元及胆碱能投射通路的选择性缺失造成的，也是目前用于轻中度AD治疗的胆碱酯酶抑制剂作用的解剖基础。四、临床表现AD通常隐匿起病，持续进行性发展，主要表现为认知功能减退和非认知性神经精神症状按照最新分期，AD包括两个阶段：痴呆前阶段和痴呆阶段。（一）痴呆前阶段此阶段分为轻度认知功能障碍发生前期和轻度认知功能障碍期（MCI）AD的pre-MCI期没有任何认知障碍的临床表现或者仅有极轻微的记忆力减退主诉，客观的神经心理学检查正常，这个概念B前主要用于临床研究AD的MCI期，即AD源性MCI，主要表现为记忆力轻度受损，学习和保存新知识的能力下降，其他认知域，如注意力、执行能力、语言能力和视空间能力也可出现轻度受损，客观的神经心理学检查有减退，但未达到痴呆的程度，也不影响日常生活能力。（二）痴呆阶段即传统意义上的AD，此阶段患者认知功能损害导致了日常生活能力下降，根据认知损害的程度可以分为轻、中、重三期。1.轻度主要表现是记忆障碍。首先出现的是近事记忆减退，常将日常所做的事和常用的一些物品遗忘。随着病情的发展，可出现远期记忆减退，即对发生已久的事情和人物的遗忘。部分患者出现视空间障碍，外出后找不到回家的路，不能精确地临摹立体图。面对生疏和复杂的事物容易出现疲乏、焦虑和消极情绪，还会表现出人格方面的障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑。2.中度除记忆障碍继续加重外，工作、学习新知识和社会接触能力减退，特别是原已掌握的知识和技巧出现明显的衰退。出现逻辑思维、综合分析能力减退，言语重复、计算力下降，明显的视空间障碍，如在家中找不到己的房间，还可出现失语、失用、失认等，有些患者还可出现癫痫、强直-少动综合征、此时患者常有较明显的行为和精神异常，性格内向的患者变得易激惹、兴奋欣快、言语增多，而原来性格外向的患者则可变得沉默寡言，对任何事情提不起兴趣，出现明显的人格改变，甚至做出一些丧失羞耻感（如随地大小便等）的行为。3.重度此期的患者除上述各项症状逐渐加重外，还有情感淡漠、哭笑无常、言语能力丧失、以致不能完成日常简单的生活事项如穿衣、进食。终日无语而卧床，与外界（包括亲友）逐渐丧失接触能力。四肢出现强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍。此期患者常可并发全身系统疾病的症状，如肺部及尿路感染、压疮，以及全身性衰竭症状等，最终因并发症而死亡。AD的痴呆前阶段和痴呆阶段是一个连续的病理生理过程。目前认为在AD临床症状出现前的15～20年脑内就开始出现Aβ和tau的异常沉积，当患者出现认知功能减退的临床症状时，脑内已有显著的神经元退行性改变和缺失。五、辅助检查（一）实验室检查血、尿常规、血生化检查均正常。脑脊液检查可发现Aβ42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高。（二）脑电图AD的早期脑电图改变主要是波幅降低和α节律减慢少数患者早期就有脑电图α波明显减少，甚至完全消失，随病情进展，可逐渐出现较广泛的活动，以额、顶叶明显。晚期则表现为弥漫性慢波。（三）影像学CT检查见脑萎缩、脑室扩大；头颅检查显示双侧颞叶、海马萎缩SPECT灌注成像和氟脱氧葡萄糖PET成像可见顶叶、颞叶和额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低。使用各种Aβ标记配体（如PIB、AV45等）的PET成像技术可见脑内的Aβ沉积。（四）神经心理学检查对AD的认知评估领域应包括记忆功能、语言功能、定向力、运用能力、注意力、知觉（视、听、感知）和执行功能七个领域。临床上常用的工具可分为：（1）总体评定量表，如简易精神状况量表（MMSE）、蒙特利尔认知测验（MoCA）、阿尔茨海默病认知功能评价量表、认知能力筛查量表（CAS1）等。（2）分级量表，如临床痴呆评定量表（CDR）和总体衰退量表（GDS）。（3）精神行为评定量表，如痴呆行为障碍量表（DBD）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、神经精神问卷（NPI）。（4）用于鉴别的量表，如Hachinski缺血量表。还应指出的是，选用何种量表，如何评价测验结果，必须结合临床表现和其他辅助检查结果综合得出判断。（五）基因检查有明确家族史的患者可进行APP、PSEN1、PSEN2基因检测，致病突变的发现有助于确诊。（六）生物标志物在AD诊断中的价值随着AD研究的深入，生物标志物在AD诊断中的价值受到越来越广泛的关注。按照生物标志物在AD诊断中的作用可以分为：1.诊断标志物主要包括脑脊液中Aβ42、总tau蛋白和磷酸化tau蛋白，使用Aβ标记配体的PET检查，以及APP、PSEN1、PSEN2基因的致病突变。诊断标志物可用于AD的早期诊断和确诊。2.疾病进展标志物主要包括脑结构MR1检查显示海马体积缩小或内侧颞叶萎缩以及氟脱氧葡萄糖PET检查，进展标志物可以用于监测AD的病情进展情况。按照生物标志物的病理生理学意义可以分为：（1）反映Aβ沉积，包括脑脊液Aβ42水平和使用Aβ标记配体的PET成像.（2）反映神经元损伤，包括脑脊液总tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平、结构MRI、氟脱氧葡萄糖PET成像、SPECT灌注成像等。六、诊断应用最广泛的AD诊断标准是由美国国立神经病语言障碍卒中研究所和阿尔茨海默病及相关疾病学会（NINCDS-ADRDA）1984年制定，2011年美国国立老化研究所和阿尔茨海默协会（NIA-AA）对此标准进行了修订，制定了AD不同阶段的诊断标准，并推荐AD痴呆阶段和MCI期的诊断标准用于临床。在AD诊断前，首先要确定患者是否符合痴呆的诊断标准。符合下列条件可诊断为痴呆。至少以下2个认知域损害，可伴或不伴行为症状：①学习和记忆能力。②语言功能（听、说、读、写）。③推理和判断能力。④执行功能和处理复杂任务的能力。⑤视空间功能。可伴或不伴有：人格、行为改变。工作能力或日常生活能力受到影响。无法用谵妄或精神障碍解释。在确定痴呆后，才可考虑是否符合AD的诊断。AD的诊断分下面几种：（一）AD痴呆阶段的临床诊断标准：1.很可能的AD痴呆（1）核心临床标准：1）符合痴呆诊断标准。2）起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现。3）有明确的认知损害病史。4）表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害），或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）。（2）排除标准：1）伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变.2）有路易体痴呆的核心症状.3）有额颞叶痴呆的显著特征.4）有原发性进行性失语的显著性特征.5）有其他引起记忆和认知功能损害的神经系统疾病，或非神经系统疾病，或药物过量或滥用证据。（3）支持标准：1）在以知情人提供和正规神经心理学检查得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据.2）找到致病基因（APP、PSEN1或PSEN2）突变的证据。2.可能的AD痴呆有以下任一情况时，即可诊断。（1）非典型过程：符合很可能的AD痴呆核心临床标准中的第1）和4）条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足。（2）满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：1）伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变.2）有其他疾病引起的痴呆特征，或痴呆症状可用其他疾病和原因解释。（二）AD源性MCI的临床诊断标准1.符合MCI的临床表现（1）患者主诉，或者知情者、医生发现的认知功能改变.（2）一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损.（3）日常生活能力基本正常.（4）未达痴呆标准。2.符合AD病理生理过程（1）排除血管性、创伤性、医源性引起的认知功能障碍。（2）有纵向随访发现认知功能持续下降的证据。（3）有与AD遗传因素相关的病史。在临床研究中，AD的诊断可同时参考上述的生物标志物，，生物标志物的纳入，一方面可以提高AD痴呆和AD源性MCI诊断的可靠度，另一方面还有助于开展pre-MCI期的研究，此阶段患者尚无临床症状，诊断主要依赖生物标志物。七、治疗AD患者认知功能进行性减退，针对AD患者神经递质改变的药物治疗，以及其他非药物治疗和护理能够减轻病情和延缓发展。（一）生活护理有效的护理能延长患者的生命及改善患者的生活质量，并能防止压疮、肺部感染等并发症，以及摔伤、外出迷路等意外的发生。（二）非药物治疗包括职业训练、认知康复治疗、音乐治疗等。（三）药物治疗1.改善认知功能（1）胆碱酯酶抑制剂（ChEI）：是目前用于改善轻中度AD患者认知功能的主要药物ChEI通过抑制突触间隙的乙酰胆碱酯酶从而减少由突触前神经元释放到突触间隙的乙酰胆碱的水解，进而增强对胆碱能受体的刺激。ChEI代表性的药物有多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏、石杉碱甲等。（2）N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂：代表药物是美金刚。此类药物能够拮抗NMDA受体，具有调节谷氨酸活性的作用，用于中晚期AD患者的治疗。（3）临床上有时还使用脑代谢赋活剂如茴拉西坦和奧拉西坦等。2.控制精神症状很多患者在疾病的某一阶段出现精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、焦虑、激越、睡眠紊乱等，可给予抗抑郁药物和抗精神病药物，前者常用选择性5-HT再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林等，后者常用不典型抗精神病药，如利培酮、奥氮平、喹硫平等这些药物的使用原则是：（1）低剂量起始。（2）缓慢增量。（3）增量间隔时间稍长。（4）尽量使用最小有效剂量，短期使用。（5）治疗个体化。（6）注意药物间的相互作用。此外，有文献报道美金刚也可用于缓解中晚期AD患者的激越和攻击行为。（四）支持治疗重度患者自身生活能力严重减退，常导致营养不良、肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症，应加强支持治疗和对症治疗。目前，目前还没有确定的能有效逆转疾病进程的药物，针对AD发病机制不同靶点，包括AP和tau异常聚集的药物开发尚处于试验阶段。八、预后AD病程约为5～10年，少数患者可存活10年或更长的时间，多死于肺部感染、泌尿系感染及压疮等并发症。

唐梅

重磅丨2017眩晕诊治多学科专家共识发布

01前庭周围性病变良性发作性位置性眩晕（BPPV）：BPPV表现为短暂的视物旋转或不稳感，多发生在患者起卧床及翻身的过程中，有时出现在抬头和低头时；位置诱发试验可在70%以上的患者中发现与症状同步发生的眼球震颤，眼震的方向与受累半规管相对应的眼外肌的作用方向相一致。Dix-Hallpike试验用于诊断垂直半规管耳石症，Roll试验用于诊断水平半规管耳石症。不典型BPPV需要与前庭性偏头痛及中枢性位置性眩晕等相鉴别。后半规管BPPV的治疗常用Epley法和Semont法，水平半规管BPPV则常用Barbecue法和Gufoni法。不能配合的患者，可尝试Brandt-Daroff训练。频繁复发以及复位后存在残余症状的患者，可尝试药物辅助治疗。极少数难治性BPPV，可以考虑手术。需要强调的是，既要防止漏诊又要警惕BPPV诊断的泛化，手法复位是治疗的根本。前庭神经炎（VN）：VN常急性或亚急性起病，剧烈的眩晕常持续1~3d、部分可达1周余；眩晕消失后，多数患者尚有行走不稳感，持续数天到数周；一般无听力障碍。VN多累及前庭上神经，体检见眼震为水平略带旋转并朝向健侧，甩头试验患侧阳性，闭目难立征及加强试验多向患侧倾倒，冷热试验、视频头脉冲试验（vHIT）及眼性前庭诱发肌源性电位（oVEMP）显示患侧前庭功能显著减退。VN需要与少数孤立性中枢性眩晕相鉴别。应尽早使用糖皮质激素，尽早进行适当的活动。多数患者数周后可恢复正常，冷热试验等异常可持续较长时间；本病的复发率极低。部分VN未及时治疗或因单侧前庭功能严重损害，姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别。除典型的临床表现外，冷热试验具有较大的诊断价值，vHIT和前庭诱发肌源性电位有一定的价值，可酌情选择；眩晕恶心等症状控制后，应及时停用前庭抑制剂。梅尼埃病：确定的梅尼埃病诊断标准为：（1）自发性眩晕发作至少2次，持续20min至12h；（2）至少1次纯音测听为低到中频感音性聋；（3）患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；（4）排除其他疾病引起的眩晕。可能的梅尼埃病诊断标准为：（1）眩晕或发作性平衡障碍或空间定位障碍至少2次，持续20min至24h；（2）患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；（3）排除其他疾病引起的前庭功能障碍。纯音测听是诊断梅尼埃病的重要工具，冷热试验在梅尼埃病的诊断中价值有限。少数梅尼埃病合并偏头痛样发作，而少数前庭性偏头痛可能出现耳蜗症状，应相互鉴别。少数梅尼埃病因单侧前庭功能严重损害、不稳感可迁延不愈而貌似其他病因造成的慢性头晕，应注意鉴别。眩晕发作期可使用前庭抑制剂；预防眩晕复发应采取阶梯性疗法，包括限制食盐的摄入，忌烟酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿剂等，保守治疗无效时可考虑有创性治疗。突发性感音性聋（SSHL）伴眩晕：SSHL的诊断标准为：（1）突发的感音性耳聋于72h内达到高峰；（2）与病前或对侧比较，听力图中至少2个连续频段的听力下降≥20dB。极少数耳蜗出血、桥小脑角肿瘤以及桥臂脑梗死的表现与SSHL类似，有条件者应尽可能进行MRI检查，必要时应将患者转诊至专科。SSHL的治疗主要是及早应用糖皮质激素，推荐血液稀释和改善微循环等措施，高压氧可以试用。需要强调的是，伴有眩晕的SSHL应与孤立性中枢性眩晕相鉴别。部分SSHL伴眩晕，因前庭功能严重损害，姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别。前庭阵发症（VP）：确诊VP的标准为：（1）至少10次眩晕发作；（2）多数眩晕发作，每次持续时间不超过1min；（3）对于患者个体而言，眩晕发作具有刻板性；（4）卡马西平或奥卡西平试验性治疗有效；（5）难以归咎为其他疾病。尽管95%~100%的患者存在血管袢压迫前庭蜗神经，但MRI发现约1/4的正常人群也存在血管袢与前庭蜗神经的紧密接触，故影像学的结果必须结合临床。不典型VP需要与BPPV、直立性低血压性头晕、惊恐发作和少数症状持续短暂的前庭性偏头痛相鉴别。VP的诊断应结合病史、试验性治疗和辅助检查等综合判断，防止漏诊以及诊断的泛化。双侧前庭病（BVP）：BVP一般隐袭起病，缓慢进展，表现为行走不稳且夜间为著，近半数患者出现振动幻觉；约1/3的患者早期表现为发作性眩晕，数年后出现行走不稳；约1/4的患者合并不同程度的听力障碍。主要的治疗措施是前庭康复训练，继发性BVP还应针对原发病治疗。较少见的前庭周围性病变见下表。02前庭中枢性病变脑干和小脑病变：眩晕持续数分钟到数小时者多见于TIA和部分多发性硬化，持续数小时到数天者多见于脑梗死、脑出血、多发性硬化或感染性疾病，持续数周以上者多见于肿瘤或变性病。绝大多数的脑干和（或）小脑病变同时伴随中枢神经系统损害的其他表现，如偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍、锥体束征或共济失调等经典表现，常同时可见垂直性眼震、凝视性眼震、单纯旋转性眼震或分离性眼震等，平滑跟踪试验阳性而甩头试验阴性，有时可见中枢性位置性眼震、摇头试验的错位性眼震。神经影像等检查常能帮助确定病变的性质。孤立性中枢性眩晕（isolatedcentralvertigo）的发病率很低，一般见于病灶较小的脑梗死，多累及小脑小结或延髓外侧，少见于小脑绒球、内侧纵束、前庭神经核或丘脑和皮质病变。对于突发的孤立性眩晕，须进行包括甩头-眼震-偏斜视（HINTS）在内的全面的床边体检；少数急性期的后循环梗死，MRIDWI可呈阴性，应及时随访复查。前庭性偏头痛（VM）：VM的确诊标准：（1）至少发作5次中到重度的眩晕/头晕，每次持续5min至72h；（2）现病史或既往史中存在符合国际头痛疾病分类（ICHD）标准的偏头痛；（3）至少50%的眩晕/头晕发作合并下列症状中的一项：①头痛：至少符合2项，即位于头部一侧或呈搏动性或疼痛达到中到重度或活动后加重头痛；②畏光且惧声；③视觉先兆；（4）临床表现不能用其他疾病解释。除了（1）之外，若患者只存在（2）或（3），则应诊断可能的VM。部分VM出现梅尼埃病样或BPPV样的表现，应注意鉴别；VM合并焦虑抑郁的比例较高，应与精神心理性头晕相鉴别。VM的治疗应参照偏头痛的治疗方案。需要强调的是，既需防止漏诊又需警惕VM诊断的泛化；注意与梅尼埃病等共患病的鉴别。03精神心理性头晕目前对精神心理性头晕的诊断尚无统一意见，大致可概括为3个方面：（1）患者没有器质性病理损害或损害轻微难以解释其前庭症状（巴拉尼协会的定义）；（2）患者存在器质性病理损害但因为合并的精神心理障碍而明显加重或导致前庭症状的迁延；（3）患者并无器质性病理损害但因精神心理障碍而表现为非特征性的头昏闷。既往相关的诊断概念包括姿势性恐惧性眩晕（PPV）和慢性主观性头晕（CSD）等。2015年国际前庭疾病分类将PPV和CSD合并修改为持续性姿势性感知性头晕（PPPD），作为行为性前庭疾病纳入最新的国际疾病分类草案中。其诊断标准为：（1）头晕和（或）姿势性不稳感持续3个月以上，发作超过15d/月；（2）症状可为自发性，但常在直立位或置身于复杂的视觉环境中加重；（3）多在前庭病变或平衡障碍事件后急性或亚急性发病，缓慢起病者少见。PPPD需要前庭康复训练、心理治疗及必要的药物治疗。部分惊恐发作的患者，有时过于强调姿势性不稳或眩晕而回避其他相关症状，应注意与器质性前庭疾病相鉴别。多数头昏与运动或姿势改变无关联性，患者从无前庭病变史，一般见于焦虑抑郁等精神心理异常；少数头昏仅由姿势或头位改变等活动所诱发，或继发于眩晕或姿势性不稳的发作之后，可见于器质性前庭疾病。器质性前庭病变中大约40%~60%的患者合并焦虑抑郁等精神心理异常，而精神心理障碍中约有30%的患者出现类似前庭症状的发作。诊断精神心理性头晕时，应首先排除器质性前庭病变并注意鉴别焦虑抑郁等共患的精神心理障碍。04全身疾病相关性头晕部分贫血、低血糖、甲状腺功能低下或亢进、严重的心肌梗死或心律失常、心力衰竭、体液电解质或酸碱度紊乱、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能导致头晕，应重视全身相关疾病的病史采集、全面的体格检查和必要的辅助检查。一些特殊疾病需注意鉴别：直立性低血压：患者在直立位时收缩压和（或）舒张压下降超过20mmHg和（或）10mmHg（1mmHg＝0.133kPa），临床表现为将要摔倒的不稳感，可能伴随黑矇或视物模糊、恶心出汗等，但患者的意识并未丧失，症状多持续数秒到数十秒，极少超过数分钟，有时也称为晕厥前。病因多为降压药过量、血容量不足或自主神经功能障碍，也可为心脏器质性疾患，可由空腹或饱食后的运动所诱发。患者出现上述表现或疑诊本病时，应行三位血压监测、直立倾斜试验及必要的心脏检查。应对因治疗，如应纠正降压药的过量或血容量不足，自主神经功能障碍者应予病因治疗，必要时可使用糖皮质激素或盐酸米多君等；避免诱因，如空腹或饱食后的过量运动；心脏疾患应转诊至专科。药源性眩晕（DIV）：一些药物可能会导致眩晕或头晕，主要见于部分抗癫痫药、降压药、抗精神病性药物、前庭抑制剂、氨基糖甙类抗生素以及部分抗肿瘤药物等。DIV发生的机制多与前庭系统受损或体位性低血压相关。多数DIV在用药后不久发生，症状的出现与药物的使用常呈锁时关系，如降压药物、抗精神病类药物、前庭抑制剂或卡马西平、左旋多巴等；部分DIV发生在突然停药后，如帕罗西汀和舍曲林等；少数DIV发生在长期用药后，如苯妥英钠和氨基糖甙类等。多数DIV在停药后症状可逐渐缓解。视性眩晕（visualvertigo）：临床表现为：（1）常有前庭病变史；（2）症状发生于非特定的活动着的视觉场景中，如患者处于车流或涌动的人群中或电影屏幕前。发病机制推测为视觉信息与前庭信号在中枢整合过程中发生冲突。视性眩晕可合并PPPD。应予病因治疗、视觉脱敏及适当的心理干预。晕动病（motionsickness）：指乘车船等交通工具时出现的恶心呕吐、出冷汗、脸色苍白、困乏、头痛、气味敏感、无食欲以及血压不稳等一系列自主神经功能紊乱的表现。发病机制不明，一般认为与视觉、前庭觉和本体觉在中枢的整合冲突有关。儿童、女性和偏头痛患者更易罹患本病。控制晕动病发作的药物多为前庭抑制剂。患者乘车船时，应靠窗而坐，避免环顾周围环境，脱敏性适应包括渐进性暴露于诱发环境及渐进性的驾车训练等。05病因不明的头晕限于认识的局限性，目前仍有部分头晕患者的病因不明。对于此类患者，经过仔细的问诊、认真的体检以及必要的辅助检查之后，应该密切随访。而部分所谓病因不明的慢性头晕，本质实为发作性或急性单侧前庭病变后，未及时或正确诊疗而导致症状的迁延不愈，应注意鉴别。06病因诊断中值得商榷的问题椎-基底动脉供血不足（VBI）：VBI曾被广泛地用于眩晕/头晕的诊断，尽管近年来VBI的诊断已鲜有见到，却出现了以后循环缺血（PCI）代之的错误倾向。事实上PCI仅指后循环的脑梗死或TIA。尽管一些回顾性统计分析发现眩晕发作后患者后循环梗死的风险增高，但眩晕的常见病因却并非VBI或被曲解的PCI。因此对于病因不明确的眩晕/头晕患者，应该加强病因诊断或随访，而不该随意诊断为VBI或PCI。颈性头晕（cervicogenicdizziness）：推测有3种病理机制参与了颈性头晕的发生，包括旋转性椎动脉闭塞（RVAO）、颈部交感神经损伤以及颈部本体觉损伤。RVAO是指当头颈部转向一侧时，椎动脉受到牵拉或被压迫，在侧支循环缺乏的情况下，导致一过性后循环血流的下降，其本质为PCI，目前全世界范围内的报道仅150余例。颈部交感神经损伤的假设，已基本被否定。颈部本体觉异常，多与挥鞭样损伤相关，相对较为肯定。多数国内外的专家对颈性头晕的概念和机制仍持谨慎的态度，需进一步的研究。良性复发性眩晕（BRV）：BRV的概念由Slater在1979年提出，曾一度被认为与偏头痛性眩晕（MV）的关系密切。但近年的研究发现，BRV仅有少数发展为MV或梅尼埃病，绝大部分依然保持其初始表现，因此应加强BRV的随访。07防治原则对症治疗：眩晕急性发作持续时间较长且伴有恶心呕吐等表现者，应予前庭抑制剂，常用药物包括抗组胺剂、抗胆碱能剂和苯二氮䓬类等。急性期的症状控制后应及时停药，否则会抑制中枢代偿机制的建立。病因治疗及预防措施：BPPV应重视手法复位，VN或SSHL需激素治疗，脑梗死应溶栓或抗栓治疗，其他的器质性病变则应根据病情给予相应的治疗。PPPD需要康复训练、药物治疗及心理干预。禁烟酒和倍他司汀或激素可能减少梅尼埃病的发作，对于频发的VM，可服用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或丙戊酸等进行预防。有报道，尼麦角林能改善循环而减少眩晕发作。康复训练：VN急性期后，需要鼓励患者尽早活动，促进中枢代偿。对于各种原因造成的前庭功能低下的慢性眩晕/头晕患者，前庭康复训练均可能使其受益。

曾海

真性红细胞增多症

真性红细胞增多症吴学宾第一节概述真性红细胞增多症（PolycytherniaVera，PV）是一种多能造血干细胞克隆性紊乱的以红系细胞异常增殖为主的慢性骨髓增殖性疾病，由于这种克隆性的紊乱，导致了形态正常的红细胞、白细胞、血小板和其祖细胞在缺乏特异性刺激因素的条件下的异常累积。本病归属于骨髓增生性疾病（MyeloproliferattiveDisorders,MPD）的范畴。PV常伴以造血细胞一系以上的异常，其红细胞生成素减低或正常，伴内源性红细胞系集落不依赖红细胞生成素。临床特点为发病缓慢、病程较长、红细胞明显增多、全血容量增多，常伴以白细胞总数和血小板增多，皮肤及黏膜红紫色，脾肿大、血管及神经系统症状。首都医科大学附属北京世纪坛医院血液内科吴学宾一、发展史真性红细胞增多症是一种少见的疾病。1892年Vaquez首先对本病进行了描述，并说明此病并非是心肺疾病引起的继发性红细胞增多症，使其从相对性红细胞增多症及暂时性红细胞增多症中区分开来。1908年，Osler系统地总结了本病的临床特征，并将其命名为真性红细胞增多症。然而，Osler在当时只提出了红细胞增多、紫绀和脾大，忽略了白细胞和血小板的变化。直到1971年，国际真性红细胞增多症研究组（PVSG）才比较系统地提出了真性红细胞增多症的标准。随后的研究和发现使人们对真红的认识不断加深。WHO（世界卫生组织）最新的分类中，仍将其归入骨髓增生性疾病。二、流行病学1、发病率 PV的发病率并不高，但也非罕见性疾病，占慢性骨髓增生性疾病的22%。虽然，经过几十年比较细致的临床和实验室研究，真性红细胞增多症的流行病学仍然不清楚。根据1999~2000年度欧洲标准人口统计（ESP）和世界标准人口统计（WSP）公布的所有人群PV的标准发病率分别为1.08/10万和0.74/10万。总体来看，发病率似乎与遗传因素、环境因素有关，以欧美白色人种、犹太人发病率为高，非洲和亚洲人群的发病率相对较低，我国目前缺乏相应的资料，比较日本人群的发病情况，估计我国汉族人群的发病率约0.2~1.0/10万左右。2、地区分布本病的地区分布并不十分明显，每一个国家不同的城市的发病率不同，在日本，原子弹爆炸区本病的发病率明显增高。农村和城市的发病率没有明显的区别。3、年龄分布本病的发病随年龄的增长，发病率逐渐增多，以70岁~80岁以上人群为最多。据瑞典Malmo统计，30~39岁组为0.6/10万人口，40~49岁为1.4/10万人口，50~59岁为3.2/10万人口，60~69岁为7.1/10万人口，70~79岁为15.4/10万人口，80~89岁为10.9/10万人口。英国东南部地区的一组资料显示发病年龄为33~95岁，平均年龄为72岁；各年龄组的发病率16~24岁组为0/10万，25~34岁组为0.05/10万，35~44岁组为0.34/10万，45~54岁组为1.07/10万，55~64岁为2.22/10万，65~74岁组为5.24/10万，75~84岁组为7.43/10万，85岁以上组为4.04。但Marchioli随访意大利真红患者20年，发现约3/4的患者初诊年龄在40~70岁。本病在欧美国家诊断时平均年龄男性为67岁，女性为60.5岁，62%的病例在60岁以后才诊断，故这也是老年病的一种。我国病例就诊平均年龄为48.1岁，低于国外诊断年龄，具体原因尚不清楚。3、性别分布多数国家男性的发病率比女性高，男女发病率大约为1.2：1.0。据国际真性红细胞增多症研究组报告431例患者，男性占57%，女性占43%。我国文献资料报告中353例患者，男性为236例，占66.9%，女性为117例，占33.1%。第二节病因及发病机理一、病因发病机理本病病因目前仍不清楚。过去认为本病是由于骨髓缺氧引起代偿性红细胞增多，其根据是本病患者的骨髓中毛细血管增厚、小血管的内膜下与外膜有纤维化，但直接测量骨髓的氧饱和度正常，血清与尿中的红细胞生成素水平减少或正常，故不支持此假设。近来认为本病系多能造血干细胞克隆性紊乱所致，新近对真性红细胞增多症的研究结果也支持这种假设。1、对6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）的研究：通过对两个X染色体杂合子G-6-PD缺乏的黑人女性真性红细胞增多症患者的研究发现，本病红细胞、粒细胞和血小板均显示仅含有一种A型同功酶，而正常人血细胞中含有两种G-6-PD同功酶，即A型和B型；检测没有受本病影响的组织皮肤成纤维细胞却具有正常的A型和B型同功酶，说明受累及的细胞来自单一种类的造血干细胞。而这种异常增殖的克隆具有如下特点：①、从单一细胞起源，持续增殖；②、异常克隆抑制正常克隆，晚期正常克隆消失；③、异常克隆具有细胞遗传学不稳定性，临床上可见真性红细胞增多症患者转化为急性白血病。另外，应用X染色体连锁基因次黄嘌呤磷酸核糖基转移酶（HPRT）和磷酸苷油酸激酶（PGK）限制性内切酶片段多态性分析（RFLP），也证实本病为克隆性疾病，而且由于证实B淋巴细胞也来自同一克隆，即病变不仅累及红系、粒系、巨核系，而且也累及淋巴细胞系，因此，本病系一种多能造血干细胞克隆性疾病。2、对染色体核型的研究：真红患者的染色体异常也并非少见，约20%左右的患者有细胞遗传学的改变，然而，很多这类患者最终也不会发展为真性红细胞增多症。出现频率最多的染色体异常有1q，8，9或9p三体，del13q，del20q，13或20的间隙性缺失（Interstitialdeletions）,偶尔可出现复合性缺损（Multipledefects）。绝大多数患者无家族史，少数患者家族中有同类患者，但遗传规律不明显。3、对细胞因子的研究：将本病患者的骨髓及外周血单个核细胞进行体外红细胞集落生成单位（CFU-E）的培养发现，不加红细胞生成素（EPO）也可以形成红细胞集落，当对本病患者的骨髓体外培养生成的红细胞集落中加入抗红细胞生成素抗体，即可抑制红细胞集落的生成；而正常人细胞则必需加入EPO才能生成红细胞集落；另外，临床的观察研究也发现，真红病人的静脉放血会引起血浆和尿排泄物中的EPO含量增加，这些含量随红细胞增多的恢复而下降。这些实验和观察结果表明，真红病人的红细胞是一种非控制的肿瘤性增生或自主性红细胞增生，同时也提示本病体外实验生成的红细胞集落对EPO的调解是有反应的，也是就是说本病的红细胞也是受到EPO的调节的。然而，影响真红患者对EPO产生异常效应的因素，目前尚不清楚。体外细胞培养发现，真红病人红系前体细胞对EPO较正常敏感，但随后的研究又发现本病患者红系前体细胞对IL-3、GM-CSF、SCF（StemCellFactor，干细胞因子）以及IGF-1（Insulin-LikeGrowthFactor，胰岛素样生成因子）更为敏感，尽管如此，却没有证据得出其对造血磷酸酶SHP-1具有负性调节作用的结论，其机制不明。另一方面，对真红患者红细胞生成素受体（EpoR）的研究表明，大多数患者未发现任何异常，但在家族性红细胞增多症患者中，发现有EpoR基因突变。目前，已发现一种插入突变造成羟基端6个氨基酸的丢失，还发现点突变谷氨酸被精氨酸替代，使TGG变为终止子TAG，造成EpoR蛋白质羟基端70个氨基酸丢失。突变后的EpoR对红细胞生成素异常敏感，因而导致患者血清中微量EPO就可以刺激红细胞集落的生成。4、对酪氨酸激酶的分子学研究：尽管目前已经明了真红是造血干细胞的克隆性疾病，但是对于其发生的分子机制仍未阐明。最新近的体外实验研究发现，酪氨酸酶抑制剂甲磺酸伊马替尼能够抑制真性红细胞增多症患者的自发红系造血，提示疾病的发生可能与酪氨酸激酶有关。JAK2属于JAKs（JanusKinases/JustAnotherKinases）激酶家族，基因定位于9号染色体短臂2区4带，由7个同源结构区构成（JH1~JH7）（JAKHonologyDomain，JH），其羧基端JH1为激酶结构，具有酪氨酸激酶活性，紧邻的为JH2结构域，对JH1激酶活性具有负性调节作用。正常生理条件下，红细胞生成、分化、成熟受EPO的调控。EPO与红细胞膜上受体（EpoR）相结合，使之发生构象改变，使得胞浆内与EpoR结合的JAK2磷酸化激活，继而活化胞浆内多种信号转导因子，如STAT，MAPK，PI3K等，维持红系祖细胞的存活，并促进其增殖与分化。通过DNA测序或等位基因特异性聚合酶链反应方法，研究发现在65%~97%的真红患者的粒细胞中发现不同程度的JAK2V617F突变。该基因突变位于JAK2基因第1849位，原来的鸟嘌呤（G）被胸腺嘧啶（T）所取代，使得原位于JH2第617位缬氨酸错义编码为苯丙氨酸，其空间构象发生改变，失去对JH1的抑制作用，导致JAK2的激酶活性增强，促进红系发生；这种突变还可以通过抑制细胞死亡受体信号途径，影响红系祖细胞的凋亡过程，使得红系祖细胞获得增殖和抗凋亡的能力，导致红细胞造血失调；JAK2V617F突变可促进细胞由G1期向S期的转换，导致DNA合成增加；当将JAK2V617F突变体转染到JAK2、STAT5缺陷细胞株γ-2A后，在无EPO刺激下能激活STAT介导的转录途径，并能使细胞对各种细胞因子的敏感性提高。因此，由于JAK2V617F突变，促进了细胞由G1期向S期的转化，导致细胞获得较强的增殖能力和抗凋亡能力，红系祖细胞对于细胞因子的敏感性增强以及内源性红细胞集落形成增加，从而导致真性红细胞的发生。总之，真性红细胞增多症的确切发病机制尚不十分明确，由于多种因素的作用使其多能造血干细胞发生了克隆性紊乱而致使其发生非控制的肿瘤性增生，同时，本病的红系祖细胞对红细胞生成素和某些生长因子的超常敏感以及红系细胞抗凋亡能力增强，从而导致本病发生。因此，目前认为，真红是一种髓系的累积性紊乱而不是髓系的增生性紊乱。正是由于本病的克隆性特征因而使真红具有向白血病转化的可能性，也可以因巨核细胞的克隆性异常，常有纤维源性的生长因子异常分泌而使其能够向骨髓纤维化发展。然而，真红伴随的血栓并发症主要是由于红细胞压积增加，血液粘稠度功能性增加所致，同时，血管壁与红细胞和血小板克隆数量增加的相互作用可引起白细胞粘附性增强，并促进白细胞和血小板的活化，这些因素也会导致真红病人有易栓性倾向。二、病理学改变真性红细胞增多症患者全身皮肤、颜面及黏膜充血，血管充盈，可有血栓形成及出血。淋巴结可见造血灶与含铁血黄素沉着。骨髓中度或明显增生，肉眼可见长骨中的脂肪髓被红髓所取代，显微镜下扁骨骨髓细胞明显增生，脂肪细胞明显减少，骨髓结构仍存在，粒、红、巨核三系细胞均增生，但以红系和巨核细胞系增生多见，巨核细胞形态呈多样性。网状纤维大多正常，在疾病后期可有中度或高度增生。脾轻度或中度肿大，充血，表面光滑，切面暗红，镜下可见脾窦扩张，可见髓外化生。后期病例大多有髓外化生，显示疾病发展为骨髓纤维化。肝肿大，也可以不大，表面光滑，呈暗红色，镜下可见肝窦扩张、淤血，可有髓外化生，也可以有肝硬化的表现。此外，可由于各种并发症而出现其他病理改变，如脾梗塞、消化系统溃疡等。第三节临床表现真性红细胞增多症患者起病隐匿缓慢，大多数病例不能说明具体的发病时间。常常是在做其他检查时偶然发现或是在出现并发症进一步检查时才诊断。由于本病患者的症状非特异性，且可以影响多个脏器，特别是心血管及神经系统，若不检查血象，常被误诊。真红的症状和体征主要是由于血容量和血管床的增加以及血黏度的增加引起血流缓慢所致，常见的症状有头晕、头疼、头胀、疲乏、眩晕、耳鸣、心慌、眼花、气短、怕热、出汗，上腹饱胀、呼吸困难、肢体麻木等，这些症状的多样性常被疑诊为相应器官和脏器的疾病。另一方面，有些病人也可以没有任何症状，偶尔被发现为真红。一、皮肤和黏膜的表现皮肤和黏膜的改变是真红病人最显著的表现，但也是最容易被忽略的表现。由于血管扩张、充血以及红细胞压积的增加，使患者皮肤、黏膜呈明显的暗红色，似饮酒后或烤火后的皮肤改变而非缺氧性的紫绀。这种表现以颜面、口唇、舌体、颈耳及四肢远端最为明显，其红或紫的程度取决于周围血管网的丰富程度和扩张状态，以及通过这些部位的血液循环速度。眼结膜明显充血，但无分泌物。视网膜呈深红色且有静脉扩张。口唇暗红，似有化妆涂口红感觉；舌体深红、暗红甚至呈绛红色，舌底静脉充盈暗红。手掌及脚掌皮肤亦呈暗红色，并更接近于青紫色。可发现皮肤有红色或暗紫色瘀点或棕色的皮肤色素，由于组胺含量的增高，约10%的患者可有荨麻疹，并可观察到其他各种类型的皮肤损害，如皮肤干燥、湿疹、痤疮样改变、红斑痤疮、湿疹痤疮、荨麻疹色素沉着，甚至有与白血病并发的特殊浸润相似的结节性皮疹。约8%的患者可观察到有紫癜。部分患者皮肤瘙痒且极为难忍，尤以在热浴后为重，这种情况随真红的治疗而消失，但可因疾病复发再次出现。偶尔可发现四肢指（趾）杵状增厚。二、心血管循环系统的表现心脏症状不明显，患者一般无心脏肥厚。由于血液粘滞度增加，血液流速明显降低，每分钟循环血量下降，但心排出量和心脏工作正常。皮肤毛细血管扩张，毛细血管袢增大，常并发血管性疾病和血管性意外。一组1213例随访20年的真红病人，约14%的患者在本病诊断前被描述有血栓现象发生，20%的已诊断本病的患者有血栓性表现，这种血栓性表现2/3涉及动脉系统，主要表现为缺血性卒中或短暂性缺血性发作，近半数的病人在诊断前两年内发生过血栓性疾病。临床上可出现静脉血栓、静脉曲张和静脉炎，冠状动脉血栓形成、心肌梗塞、间隙性跛行、动脉闭塞性坏疽、肢端感觉异常、雷诺氏现象和血栓性闭塞性血管炎等。大约1/3的真红病人有高血压，33%有高血压的患者经真红治疗有效后1/3血压可以恢复正常。三、消化胃肠道系统的表现可出现上腹饱胀感、口渴、反酸、嗳气、便秘等。由于组胺增高和血管血栓形成，约8%可发生消化性溃疡，为正常人的4~5倍，甚至引起消化道出血。少数患者也可有食道静脉曲张，肠系膜动脉、静脉的血栓形成，肝静脉闭塞等。脾肿大较肝大为显著，国内脾大者占87.8%，肝大者占79.9%，可有巨脾，肝脾均不大者占8%。脾充血和髓外造血是脾大的主要原因。脾大通常硬而光滑，脾梗塞后可引起脾区疼痛并可听到摩擦音。肝脾肿大程度随病情进展和舒缓而异。四、呼吸系统的表现真红患者可具有不同程度的呼吸困难，气短；由于这些病人容易患呼吸道感染，可出现咳嗽、咳痰、喘息，甚至可出现大咯血或血胸。有的病人常年有慢性喘息性支/气管炎发作，真红缓解后，慢支炎也得到相应缓解。X线胸片常有明显的血管影。因血液的高度粘稠度不能阻止血液正常的氧饱和，本病患者即使血红蛋白含量很高，动脉氧饱和度仍很正常，氧解离曲线正常，弥散力增高。有部分患者，由于可能存在未识别的血栓栓塞引起肺血管改变，可有低氧血症，表现为动脉氧分压和氧饱和度降低，换气-灌注比值改变，弥散力降低。因此，单一通过测定氧饱和度和氧分压以鉴别是否为原发性真红，容易导致错误的结论。五、泌尿生殖系统的表现本患者可出现血尿、月经过多，甚至膀胱、阴道、子宫出血和肾周非创伤性血肿。如果并发高血压，患者可能有蛋白尿和肾功能损害。六、神经肌肉系统的表现最常见的神经系统症状是头痛、头晕、疲乏、目眩、耳鸣、失眠等，可有短暂晕厥、肢体疼痛、指端麻木、视力障碍。眼底检查可见血管充血、扭曲和直径不规则，静脉呈暗粉红色，视网膜颜色加深；也可见视乳头水肿和视网膜中央动脉栓塞。脑血管病变是本病最严重的并发症之一，各种继发性麻痹可以是这种病变最早的症状。真红可伴有肌阵挛、舞蹈病、癫痫大发作，全身轻瘫和脊髓痨，也可有发作性睡眠、强直性昏厥和各种类型的精神异常（记忆缺失、精神忧郁、神经错乱、幻觉和语言不清）。所有这些症状和体征可能继发于血容量增加或血流量减少。研究表明，当红细胞压积值处于53%~62%之间，脑血流量有明显减少。继发性高尿酸血症也可导致痛风性关节炎。第四节实验室检查一、外周血象1、红细胞：红细胞计数明显升高，大多数在（7.0~10）X1012/L，个别可高达（12~25）X1012/L；血红蛋白浓度在170g/L~240g/L；红细胞压积>0.54（男），或>0.50（女）。此三项参数中，红细胞计数升高最为明显，而红细胞压积则是显示红细胞总量和血液粘滞度的最佳单一指标。红细胞形态通常为小细胞低色素性，可有轻度大小不一，但异形红细胞罕见，网织红细胞计数正常，但出血后可增加，也可以见到幼稚红细胞。平均红细胞体积减小，提示缺铁性红细胞生成。疾病晚期可因骨髓纤维化而出现贫血。2、白细胞：约60%的真红患者在诊断时有外周血白细胞增高，通常在（11~25）X109/L，个别可高达100X109/L，此变化可随病情的进展白细胞数明显增高。有核左移现象，可见中、晚幼稚粒细胞，嗜碱、嗜酸性粒细胞和单核细胞也可增加，组织胺代谢产物分泌增加，表明嗜碱性粒细胞转换加速。中性粒细胞碱性磷酸酶活性升高。病程晚期脾肿大明显后，不同病例的白细胞计数差距很大，有增高者，亦有减低者，增高者可呈现类似慢性髓性白血病的血象。3、血小板：大约70%的真红患者在诊断时血小板计数超过500X109/L，个别患者可高达3000X109/L。血小板计数有与时俱增的倾向，特别是患者主要接收放血治疗时。出血时间和常规凝血试验正常，但血块退缩不良。常可检测到血小板形态和功能质量的异常，血片可有成堆的血小板，可见有巨型和畸形血小板，少数病例在血片中可出现巨核细胞碎片或巨核细胞。有血小板第三因子缺陷、血小板ADP释放和聚集以及血小板黏附缺陷。二、骨髓象：本病有使已经脂肪化的骨髓再转变为红骨髓的特点，因此，红骨髓总量增多，并有红色加深的改变。骨髓涂片增生程度多为活跃或明显活跃，粒、红、巨核细胞三系均增生，以红系增生最为显著。各系细胞间的比例可维持基本正常。红系以中、晚幼红细胞增多为主，幼红细胞的染色质常失去正常情况下的“颗粒状”而变为异常细胞，由于红细胞超常增生，铁过多利用，而导致铁供应不足，骨髓穿刺染色显示细胞内外铁减少或缺失；粒系以中性晚幼及杆状核细胞多见，有时可以看到原始粒细胞高于正常，嗜酸和嗜碱性粒细胞也可以增多；巨核细胞不仅数量增多，而且体积增大，胞浆内颗粒明显，胞浆周围有血小板，在骨髓穿刺涂片或骨髓活检切片上，明显地成片或成团出现，这种现象强烈提示骨髓增殖性疾病的诊断。骨髓活检可显示脂肪组织被造血细胞替代，有网状纤维增生和或骨髓纤维化。三、血液生化检查由于血液黏度显著增高，血沉明显缓慢，为本病的重要佐证之一。本病患者血液粘滞度通常为正常的5~8倍，血液比重为1.070~1.080（正常为1.055~1.065）。血清维生素B12正常或略有增高，维生素B12不饱和结合力增加，约80%的病人血液尿酸增加，部分患者溶菌酶活性增加。大部分患者血及尿中的组织胺升高。伴有血小板升高的患者可有血钾的升高。血清总蛋白正常，近半数病人Υ球蛋白增多及α2球蛋白降低。血清铁也可降低。当有肝脏受损时，可有转氨酶的升高等酶学的改变。四、全血容量检查用核素标记法测定红细胞总容量增加，为重要的实验诊断依据。全血容量增加，血浆正常或增加。血液黏度比正常高5~8倍。五、细胞培养检查本病患者骨髓内有内源性红系集落，体外进行CFU-E培养时不必加入红细胞生成素，为本病较为重要的实验室诊断依据，但比较费时费力，不适宜推广使用。六、染色体检查真红患者的染色体异常约为20%左右，可以有非整倍体、假二倍体、三倍体、多倍体及其它核型异常。染色体检查较常出现的核型异常有1q，8，9或9p三体，del13q，del20q等，这些染色体的异常在本病的具体意义目前尚不明确，也缺乏确定诊断及预后判断的价值。七、其他检查动脉血氧饱和度正常，此点有助于与继发性红细胞增多症相区别。部分患者可出现血小板功能异常，如血小板聚集不良，血小板ADP释放及血小板黏附缺陷，血小板第三因子缺陷，出血时间延长或正常，血块退缩不良等。第五节诊断及鉴别诊断一、诊断根据全血细胞增多、脾肿大和无继发性红细胞增多症表现，诊断真性红细胞增多症并不困难。目前有多种诊断标准，现分列于下，供读者参考。（一）、国内诊断标准1、临床上有多血症表现①、皮肤、粘膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结合膜、手掌等处为著。②、脾肿大。③、高血压，或病程中有过血栓形成。2、实验室检查①、血红蛋白测定及红细胞计数明显增加；未治前多次检查血红蛋白≥180g/L（男性），或≥170g/L（女性）；红细胞计数≥6.5X1012/L（男性），或≥6.0X1012/L（女性）。②、红细胞容量绝对值增加：按51Cr标记红细胞法或99Tc标记红细胞法，示红细胞容量绝对值增加（超过本单位正常值+2个标准差）。③、红细胞压积增高：男性≥0.54，女性≥0.50。④、无感染及其他原因引起白细胞计数多次>11.0X109/L。⑤、血小板计数多次>300X109/L。⑥、外周血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分>100。⑦、骨髓象示增生明显活跃或活跃，粒、红与巨核细胞系均增生，尤以红细胞为显著。3、能除外继发性红细胞增多症，如高原性红细胞增多症；慢性肺脏疾病引起的红细胞增多；先天性心脏病；肺换气不良综合征以及异常血红蛋白病；某些肿瘤、囊肿和血管异常引起红细胞增多等，以及家族性及“两性”红细胞增多。4、能除外相对红细胞增多症，如因大量出汗，严重呕吐、腹泻，休克等原因引起的暂时性红细胞增多；以及慢性相对性红细胞红细胞增多。诊断真红时，可有两种方法，最好采用A法，确无条件测红细胞容量时。则采用B法。A法：具有上述1类中任何两项；加2类中第①及第②相；再加上3类即可诊断本病。B法：具有1类中第①及第②相加2类中第①相（标准改为男性多次血红蛋白≥200g/L,女性≥190g/L）。此外，尚需具备第③项至第⑦项中任何四项；再加上3类及4类方可诊断本病。（二）、国际真性红细胞增多症研究组（PVSG）诊断标准1986年国际真性红细胞增多症研究组（PVSG）制定的标准条件分两类。A类A1、红细胞容量增加（51Cr标记红细胞法，男性≥36ml/kg，女性≥32ml/kg）。A2、动脉血氧饱和度正常，≥92%。A3、脾脏肿大。B类B1、血小板增多，血小板计数>400X109/L。B2、白细胞增多，白细胞计数>12X109/L（无发热或感染）。B3、中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高>100，无发热或感染状态。B4、血清维生素B12增高，>666pmol/L（>900pg/ml）或未饱和维生素B12结合力增高，>1628pmol/L（>2200pg/ml）。符合如下标准可做出诊断：A1+A2+A3；或A1+A2+B组条件中任意两项。（三）、美国血液学会（ASH）推荐最新诊断标准根据BCR/ABL阴性MPD分子致病机制的最新研究进展，美国血液学会推荐了最新的真红诊断标准，其条件包括两类。A类A1、红细胞数量比正常增加25%，或血红蛋白>185g/L（男性），或血红蛋白>165g/L（女性）。A2、排除继发性因素，包括遗传性血红蛋白增多症、缺氧症（SaO2<92%）、血红蛋白亲和力增加的疾病、EPO受体减少、引起EPO水平增加的各种肿瘤性疾病。A3、临床可触及的脾肿大。A4、具有JAK2V617F点突变或其他细胞遗传学异常但不存在Ph染色体及BCR/ABL融合基因。B类B1、血小板计数>400X109/L。B2、中性粒细胞>10X109/L或>12.5X109/L（吸烟者）。B3、影像学显示脾肿大。B4、内源性红细胞集落（EEC）生长或血清EPO水平减低。符合如下标准者可作出诊断：A1+A2+另一项A类标准；或A1+A2+任意两项B类标准。二、鉴别诊断真性红细胞增多症首先必需要与继发性红细胞增多症和相对性红细胞增多症相鉴别。继发性红细胞增多症是由于各种原因导致的红细胞增多，常见于①慢性组织缺氧状态引起红细胞生成素增加，导致红细胞增多。如高原居住者、右向左分流的先天性心脏病、慢性肺部疾病、高铁血红蛋白血症等；②红细胞生成素或红细胞生成素样物质异常增多引起的红细胞增多症，如各种肿瘤，特别是肾母细胞瘤、肾上腺样瘤、肝癌、肺癌、子宫平滑肌瘤等，其他如肾囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄等。相对性红细胞增多症亦称假性红细胞增多症，是由于血浆容量减少、血液浓缩而致单位体积血液中红细胞浓度增加，而红细胞总量并不增加。常见于大面积烧伤、严重脱水、慢性肾上腺皮质功能减退等。部分患者由于高血压、肥胖、长期吸烟、精神紧张或使用肾上腺素后等亦可以出现红细胞增多，称为应激性红细胞增多症或Gaisbock综合征，也属于相对性红细胞增多症。另外，本病尚需要和其他几种骨髓增殖性疾病相鉴别。详见相关章节。表1、三种红细胞增多症的鉴别要点真性红细胞增多症继发性红细胞增多症假性红细胞增多症红细胞容量增加增加正常全血容量增加正常或增加减少血浆容量正常或下降正常或下降减少动脉血氧饱和度正常减低或正常正常白细胞增多有无无血小板增多有无无脾肿大有无无骨髓象全血细胞增多红系增生正常粒细胞碱性磷酸酶增高正常正常促红细胞生成素减低或正常增加正常血清维生素B12 增高正常正常血、尿组织胺增高正常正常内源性CFU-E生长有无无第六节治疗真性红细胞增多症的治疗目的是使红细胞容量和全血容量降低，使之接近或恢复正常，从而缓解临床症状，减少合并症，延长生存期。治疗方法的选择应当以疗效高，毒副作用小，医疗成本低，实施方便为原则，在具体实施时要充分考虑患者的年龄、病情、合并症等。一、静脉放血治疗放血治疗目前仍被推荐为本病的首选治疗方法。本方法简单、安全、易行，在短时间内即可使血容量恢复正常，消除症状。适应症：①须立即减少血容量，以减轻症状；②外科及妇科手术前；③在化疗前可合并使用放血疗法。方法：每隔1~3天放血300~500ml，直至血细胞比容达到正常值（0.40~0.45），疗效可持续数月至十几个月。65岁以上老人及有心血管病或血栓形成并史者，放血应慎重，每次不得超过200~300ml，在降低血粘度和红细胞容量的同时，建议适量输注血浆或低分子右旋糖酐以维持血容量，可隔三四天或每周一次。一次放血300ml，约可使血红蛋白下降10~20g/L，红细胞下降（0.50~0.90）X1012/L，血细胞比容减少0.20~0.30。维持治疗可每三四个月放血500~1000ml。近年来，可采用红细胞单采术，一次性去除红细胞800~1500ml，可迅速使血红蛋白降至正常。当静脉放血的需要超过每二个月一次时，多倾向于采用其他类型的治疗。缺点：对患者有一定的心理压力；对于白细胞或血小板增高者，静脉血放血并不能使其下降，反而可以使血小板继续增多；血小板增多合并血栓形成者，静脉放血无效；一次放血500ml，内含铁约250mg，故多次放血，可发生慢性缺铁现象，血红蛋白下降，红细胞呈小细胞低色素性，红细胞下降较少；可使血栓性疾病的发生率增多；长期放血者，合并骨髓纤维化较多，而转变为白血病及癌症者较化学治疗组为少。放出的血液可以作为全血供其他疾病患者临床输血用。经长期观察随访，无不良反应，也没有传递性真性红细胞增多症、白血病和其他肿瘤性疾病的证据。二、放射性治疗放疗作为一种治疗方法临床应用已多年，但不推荐用在儿童和育龄期或妊娠期妇女病例。放疗作用相对较慢，需要特殊设备和技术，但放射治疗方法简单有效，缓解率高，可达75%~85%，复发率低，治疗成功所得到的缓解相对较长，缓解期可达半年至数年。在放射性治疗的种类中，最为满意的是32P，它不引起恶心或呕吐，使用方便。32P为放射性核素β射线，物理半衰期为14.3天，组织受到的连续放射会持续几个星期。常用的是磷酸氢二钠盐，可溶于水，口服即有效，静脉注射效果更好。通过一种选择性内照射的方法，口服或静脉注射后，核素即选择性集中在骨髓分裂活跃的细胞中，甚至作用于骨髓造血祖细胞，并渗入到内膜的磷酸钙中，使骨髓不断接触辐射，发挥治疗效应。具体方法：推荐方法：病人给药前予以低磷饮食4周，先通过静脉放血疗法使红细胞容量恢复正常，然后按74~111MBq/m2体表面积，静脉注射32P，总剂量不宜超过185MBq；或口服剂量166.5~296MBq，分两次口服，隔一周一次。为避免累积作用，3个月内不应再用32P。然而，如在三个月内不见效或红细胞容量又复上升超过正常，可采用静脉放血治疗，也有再给第二次剂量37~148MBq者，但一般病例不需要第二次用药。此后，应以三个月的间隔重复检查，在第三次注射后至少一年，最好18个月不再注射，有资料表明，获得缓解需要的平均剂量为3~12mCi（1mCi=37M0Bq）。效应：治疗后现有自觉症状好转，一个月左右出现白细胞及血小板数下降，红细胞及血红蛋白通常需要2~3个月才下降，脾脏于用药1~3个月开始缩小。应注意避免产生贫血、粒细胞减少或血小板减少，与X线治疗不同，32P不会出现放射病。适应症：需经常放血者，长期应用骨髓抑制剂治疗无效或不愿坚持定期服药者，发病年龄在70~80岁且肝肾功能良好的老年患者，或有血栓性疾病者。缺点：本法最大的缺点是急性白血病和非造血系统肿瘤的发生率升高。大约16%的患者在32P治疗后发生白血病，以2~8年内的发生率为最高。三、化学治疗由于32P治疗有引起白血病加速发展的可能性，为了能够抑制骨髓造血功能，达到控制三种血细胞过多生成，化学药物治疗真性红细胞增多症的应用得到了促进。适应症：血细胞显著增多，尤其是白细胞、血小板明显增多者；有髓外造血伴肝、脾明显肿大，并有脾梗死者；反复放血治疗无效者；皮肤瘙痒、痛风、肾结石等经治疗疗效差者；老年患者有心血管疾病，不能反复静脉放血者。1、羟基脲（Hydroxycarbamide）是一种人工合成的核苷二磷酸还原酶抑制剂，为细胞周期特异性药物，主要作用于S期细胞。通过抑制胸腺嘧啶脱氧核苷渗入DNA从而抑制DNA的合成，对RNA和蛋白质的合成无抑制作用。对真红骨髓抑制效果较好，短期随访，转变为白血病者极少。用法：15~20mg/kg·d-1，或1.0~2.0g，每天两次。定期复查血象，随血象变化调整用药剂量。通常在用药后2~6周，血象逐渐下降，脾脏缩小，但需用小剂量（0.5~1.0g/d）维持。副作用有胃肠道反应及口腔溃疡等。由于其安全性和有效性均较其他药物为佳，故目前作为本病药物治疗之首选。2、白消安（Busulphan）即马利兰（Myleran），属双甲基磺酸酯类的双功能烷化剂，是细胞周期非特异性药物，主要作用于G1及G0期细胞，对非增殖细胞也有效。药物进入体内后，其磺酸酯基团的环状结构打开与细胞核中的DNA内的鸟嘌呤起烷化作用，破坏靶细胞的DNA结构和功能，抑制DNA合成。羟基脲无效者可选用白消安。用法：开始剂量为4~6mg/d，分次口服。自治疗开始1~2个月，大部分病例临床症状消失，肝脾缩小，血象恢复正常，全血容量和红细胞容量下降，最大疗效出现在2~4个月后，84%可望完全缓解，缓解期可达1年左右。缓解后如用1~2mg/周维持治疗，间隙4周，可将缓解期延长到3年左右。本药对白细胞及血小板增多者，特别是血小板明显增多者更好。本药毒副作用较明显，剂量过大可引起严重的骨髓抑制，甚至为不可逆性，亦可有皮肤色素沉着、肺纤维化等。3、留可然（Leukeran）即苯丁酸氮芥（Chlorambucil），本品为烷化剂，是细胞周期非特异性药物及免疫抑制剂，对M期及G1期细胞作用最强。可干扰DNA及RNA的功能，可与DNA发生交叉联结而影响DNA的合成。通过形成不稳定的亚乙基亚胺而产生细胞毒作用。其免疫抑制诱导时间明显地较环磷酰胺长，但较少引起严重的骨髓抑制。由于其作用较慢，因而骨髓抑制的出现和恢复亦较慢，大剂量时，也可导致严重的骨髓抑制，在临床应用中当引起重视。用法：开始剂量4~10mg/d，分次口服。大部分病例有效，副作用很少，仅个别患者有荨麻疹、秃发等。最大疗效出现在2~4个月后，91%可望完全缓解，如不维持治疗，缓解期约5~6个月。但国际真性红细胞增多症研究组前瞻性与静脉放血、32P对比长期观察发现，白血病的发生率在这三种疗法中占首位，比32P组高3.2倍，比静脉放血组高13.5倍，故目前已放弃本法。4、环磷酰胺（Cyclophosphamid）为双功能烷化剂及细胞周期非特异性药物，对S期细胞作用最强。进入体内后，在肝脏微粒体功能氧化酶作用下，转化为醛磷酰胺，醛磷酰胺不稳定，分解为磷酰胺氮芥和丙烯醛，前者对肿瘤细胞有毒性作用，可干扰DNA及RNA功能，与DNA发生交叉联结，抑制DNA合成。用法：开始剂量为100~150mg/d，达到完全缓解的时间较短，约2个多月，87%可望完全缓解，缓解期约为5~6个月。毒副作用为出血性膀胱炎、骨髓抑制、致畸性以及白血病转化等。5、左旋苯丙氨酸氮芥（L-Sarcolysin）即马法兰（Melphalan），烷化剂，为细胞周期非特异性药物，可与DNA及RNA发生交叉联结，也可以抑制蛋白质的合成，抑制谷胱甘肽-S-转移酶可增强本药的抗肿瘤作用。用法：开始剂量为4~6mg/d，出现疗效的时间较马利兰为早。如不用维持量，缓解约5~6个月。约25%患者可引起严重血小板减少，而且持续时间长，常难以控制。因同属烷化剂，疑有转化急性白血病多的问题。6、三尖杉酯碱（Homoharringtonine）系从三尖杉属植物中提取的生物酯碱，为细胞周期非特异性药物，对G1、G2期细胞杀伤作用最强，对S期细胞作用较小。可使多聚核糖体解聚，从而抑制真核细胞蛋白质的合成，也可抑制DNA的合成，但对mRNA或tRNA与核糖体的结合无抑制作用。用法：2~4mg加于5~10%葡萄糖液中静脉滴注，每日一次，每7~14天为一个疗程或连续应用直到血红蛋白降到正常为止。达到缓解时间平均约为2个月，中数缓解期超过18个月。本药毒副作用相对较少，唯一不便为非口服用药。7、哌泊溴烷（Pipobroman）为哌嗪类药物。用法：75mg/d，分次口服，当血细胞比容下降后，改为每日50mg，用药2~3个月后，约有90~95%的患者可获得完全缓解，此后治疗以每日25mg维持。毒副作用较其他烷化剂为低，主要毒副作用为胃肠道反应，也有一定程度的白细胞和血小板减少，应引起注意，至于其引起白血病发生率的问题尚需长期观察。8、阿那格雷（Anagrelide）有抑制血小板聚集、降低血小板数量的作用。目前还没有使用该药而引起染色体损伤的报道，只用于那些有血栓形成高危因素的患者。四、生物治疗干扰素由于干扰素具有抗增生的作用，可抑制髓系祖细胞，因而近年来，干扰素在临床上已广泛地用于真性红细胞增多症的治疗，并取得了良好的效果，有效率为70%~80%。用法：α-干扰素3X106U/m2，每周2~3次，视疗效及副反应调整剂量和用法，须予以维持治疗。目前临床习惯初治予以羟基脲加干扰素治疗，待血象控制后，用干扰素长期维持治疗，患者通常得到长期缓解。不良反应及副作用多轻微或中等程度，主要为流感样症状、消化道症状、血细胞减少等，严重者可有心脏病变、脱发、性功能减退等，通常经减少用药剂量或停药而减轻或消失。但其有效性和长期使用的安全性仍在进一步的研究和观察中。五、脾切除脾切除并不能有效地治疗本病，因此，本病的脾切除问题应慎重对待，权衡利弊。仅当巨脾引起严重压迫症状如行动困难、疼痛剧烈、显著影响胃肠消化功能等，或有显著脾功能亢进者，切脾才可能有益，尤其是患者骨髓功能较好。否则，切脾有可能使病情恶化，甚至引起死亡。手术死亡率约5%~15%。六、其他皮肤瘙痒者可用抗组织胺药物如扑尔敏、赛庚啶、西咪替丁等。继发性高尿酸血症以及继发性痛风性关节炎时，可选用别嘌呤醇、秋水仙碱、保泰松等。有关阿司匹林和潘生丁等药物的应用，有作者认为并不能减少血栓形成而胃肠道出血机会反而增多，因此不主张使用血小板功能抑制剂；但在病情平稳时也可考虑作为辅助手段而小剂量使用。第七节病程及预后本病病程缓慢，如无并发症，可达10~20年。真红病人的整个自然病程分为增殖期、稳定期和衰竭期。未经治疗的患者预后较差，致死性的血栓形成或出血并发症发生率较高。约14%的患者在诊断本病前有血栓性病史描述，未经治疗的患者约50%在首次出现症状后18个月内死亡，其主要原因是血栓形成，90%为脑血管、冠状血管、肺血管和肠系膜血管的血栓形成。红细胞增多期长短不一，5%~15%的患者在红细胞增多期后发生髓样化生和骨髓纤维化，通常在诊断后5~13年发生，系真红自然病程中的一个组成部分，但在疾病早期不能预测其发生率。骨髓纤维化及脾功能亢进，导致全血细胞减少，大多病人在2~3年内死亡，为本病患者后期死亡的主要原因。不同的治疗方法对本病患者的预后和并发症的发生也会产生较大的影响，单纯静脉放血治疗者生存期平均为13.9年，但严重的血栓发生率极高，特别是初始治疗、年纪较大、多次放血和曾有血栓病史者尤甚。同位素及留可然等烷化剂治疗者，其生存期平均分别为11.8年和8.9年，但二者引起的白血病发生的危险性在统计学上大大增加，尤其是治疗5~7年以后更为突出。参考文献：1、SpivakJL：Polycythemiavera：myths，mechanisms，andmanagement.Blood，2002，100（13）：4272~42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吴学宾

中国神经外科围手术期出血防治专家共识（2018）上

经外科围手术期出血主要是指各种原因导致的手术部位出血或再出血，严重者可导致颅内压增高、脑水肿，甚至引发中枢性呼吸循环衰竭和脑病等临床危象，危及患者的生命。中华医学会神经外科学分会曾经于2010年组织编写了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，此共识在一定程度上提高了我国神经外科围手术期出血的防治水平。然而，近年来神经外科的临床实践有了新发展，首先，患者的疾病谱或自身情况发生改变，许多老年人、合并心血管疾病的患者在长期使用抗凝药物，对这种患者进行手术，在围手术期止血方面要多加注意；其次，新技术的发展带来新问题，很多手术都面临着既要抗凝又要止血的难题，给神经外科医生造成了很大的困扰；第三，新的止血材料不断涌现，从最早的明胶海绵、再生氧化纤维素到目前的流体明胶纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)，止血效果越来越好。在上述背景下，为及时应对近年来出现的新情况、新问题，中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科、血液科和麻醉科的知名专家，对2010版《神经外科围手术期出血防治专家共识》进行修订后，撰写了《神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)》(以下简称本共识)，以期指导神经外科医生合理地选用技术和止血材料，有效、规范地防治手术中及围手术期出血，提高手术效果。一、神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制(一)神经外科手术出血的解剖生理学基础颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。由于脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。此外，颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血；有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。(二)神经外科手术出血的发生机制与原因、危险因素神经外科手术出血主要包括术前、术中和术后颅内出血3个部分。术前颅内出血的常见原因包括外伤性出血、脑血管性出血和其他颅内病变。颅内出血按部位分为硬膜外、硬膜下和脑内出血(包括脑实质内出血、脑室内出血及蛛网膜下腔出血)3种。其中外伤性出血在这3个部位均可发生，多由外力作用使脑血管的连续性遭到破坏而引起；脑血管疾病引起的出血多表现为脑内出血，主要原因包括高血压、动脉瘤和脑血管畸形；其他颅内病变伴颅内出血的情况，多为脑肿瘤伴发出血等。除了由各种解剖生理因素及手术操作引起的术中出血以外，还有其他因素也可以导致出血，比如术前服用抗凝药、患者本身存在凝血机制异常或弥散性血管内凝血(DIC)等。术前服用华法林等抗凝药物可以抑制内源性凝血途径，从而造成术中止血困难；术中脑组织受损后，可以迅速释放大量的组织因子等，启动一系列凝血反应，广泛凝血导致血小板和凝血因子被大量消耗，加上纤溶机制被激活，使术中止血更加困难。二、神经外科围手术期出血的临床特点(一)术前颅内出血临床上除了可以出现相应的神经系统局灶性症状、体征外，共同的表现是颅内压增高，重者形成脑病甚至危及生命。头颅CT检查可以明确诊断并了解出血部位、出血量以及对周围组织的影响。一般出血量超过30~40ml，中线结构发生移位，后颅窝血肿，以及由于动脉瘤或脑血管畸形引起的出血风险较大，常需要手术处理。(二)术中手术区域局部出血术中手术区域脑组织出血不可避免。神经外科手术有以下几个特点：时间比较长；手术视野狭小操作不便；伤口创面广泛；某些肿瘤血供丰富、血管发育类似血窦造成术中止血困难；肿瘤累及或包绕主要供血动脉及分支；凝血功能不良导致颅内出血；脑动静脉畸形有多条分流短路，静脉因分流动脉血液而成为粗大的“红色静脉”；手术过程中远隔部位出血及灌注压突破造成急性脑膨出和止血困难；术中由于不同原因，如血压升高，或出现恶心、呕吐、咳嗽、躁动等使颅内压增高的情况都会加重或引起再出血。(三)术后颅内出血术后颅内出血是神经外科手术的常见并发症之一，对患者的预后有很大的影响，甚至会危及生命。术后颅内血流动力学改变、高血压、脑肿瘤分离切除困难、血管损伤、残留瘤腔出血等是导致术后颅内出血的主要原因。术后颅内出血虽然通常发生在手术操作部位，但也可发生在远隔部位，如幕上开颅手术并发小脑出血，常在术后即刻或数小时内发生，可威胁生命。此外，后颅窝手术也可并发幕上颅内出血。硬膜下血肿有高纤溶特性，是术后局部出血的一个重要原因。术后颅内出血最常见的临床表现是出现意识障碍或进行性恶化。三、神经外科围手术期出血的防治(一)神经外科围手术期出血的防治原则1.一般原则：神经外科围手术期，尤其是术中出血不可避免，止血不彻底会影响手术的治疗效果，重者造成患者死亡，因此应该对围手术期出血进行有效防治。防治原则包括以下几个方面：术前系统评估、预防为主，术中彻底有效止血，术后严密观察、及时处理。2.加速康复外科理念下的防治原则：加速康复外科(ERAS)理念由丹麦HenrikKehlet教授于1997年首次提出[1]。它是通过将高水平的循证医学证据优化组合，在医疗、护理、麻醉及营养等学科的协作下，减少机体对创伤的应激反应，预防并发症，从而缩短住院时间、降低手术风险，同时降低医疗费用。近年来，随着神经外科手术技术的不断进步，各种设备、材料(包括止血材料)的不断革新，ERAS在神经外科领域亦逐步开展应用。尽管护理、麻醉等措施的优化改进在神经外科ERAS工作中起到了重要作用，但是毋庸置疑，手术是ERAS真正的核心，ERAS包括微创理念、微创手术、减少出血和缩短手术时间等相关因素，其中减少术中出血是实现ERAS的重要因素之一。减少术中出血可避免失血带来的各种危害、减少输血量及输血带来的并发症；微创手术还包括彻底止血，预防术区出血，避免术后出血才能真正实现术后加速康复。同时，多种ERAS相关的术前、术中及术后管理措施，例如术前教育、镇痛方案制定、术中监测、血液制品应用、预防癫痫，术后镇痛、防治呕吐及肠道管理等，又可有效减少术后出血的可能，降低患者发生围手术期并发症的风险[2](二)术前评估1.一般原则：越来越多的药物可导致患者在急诊或择期神经外科手术中出血风险增加。这类药物主要包括治疗心脑血管疾病的抗血小板药物，以及静脉血栓、房颤患者使用的抗凝药物，此外还有治疗慢性疼痛的非甾体抗炎药。尤其是在当今大量使用冠状动脉及颅内支架的年代，抗血小板药物的使用越来越多，其带来的出血性脑卒中风险及开颅手术时的出血风险使得进行围手术期处理更为棘手，也由此衍生出“药物相关性卒中”的概念，特指因药物导致血液成分改变或出凝血及血小板聚集功能异常，从而诱发的卒中事件[3]。Chimowitz等[4]通过一项随机对照研究发现，由阿司匹林导致的年出血事件发生率为3.2%，其中颅内出血的发生率为0.36%，由华法林导致的年出血事件发生率为8.3%，其中颅内出血的发生率为1.1%，两者的年出血事件发生率均有统计学意义，颅内出血因出血样本量小而无法计算差异统计学意义。在一项回顾性研究中，与未服用相关药物的患者相比，服用阿司匹林后发生颅内出血的患者的3个月死亡率至少增加了1倍，使用华法林的患者的3个月死亡率增加了2倍[5]。Steinberg[6]对4项随机对照研究进行了荟萃分析，考察了新型口服抗凝剂和华法林在非瓣膜病所致房颤患者中的治疗作用和安全性，结果发现，相比华法林新型抗凝药物具有类似的治疗效果，但可降低卒中或系统性栓塞的发生率(RR=0.81,P<0.0001)、颅内出血的风险(RR=0.48,P<0.0001)和全因死亡率(RR=0.90,P=0.0003),服用新型非维生素K拮抗剂类抗凝剂具有更高的安全性。这些研究结果表明，抗凝、抗血小板药物的使用可能会增加患者的颅内出血及死亡风险。因此，在术前需要全面、系统地评估患者有无引起出血的危险因素，尤其是抗凝抗血小板类药物的使用，并针对病因进行处理，必要时应预防性应用止血药物，以预防或减少术中、术后出血风险，具体主要包括以下几个方面：(1)询问患者有无出血倾向，有无血液系统疾病史以及家族史。(2)有无口服抗血小板药物或抗凝药物史，是否已经停药，以及停药时间。(3)血常规检查可以评估血小板数量，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和国际标准化比值(INR)水平可评估患者的凝血功能，服用华法林者需常规检测INR水平。血栓弹力图通过观察血液凝固的动态变化和纤维蛋白形成过程的动力学变化，可反映血小板凝血因子活性、纤维蛋白原功能和血小板聚集功能，有助于评估口服抗凝或抗血小板药物、凝血因子缺乏患者的凝血功能，指导出血风险评估。(4)对于出血性脑血管病，尤其是动脉瘤性蛛网膜下腔出血或自发性颅内血肿，术前应进行脑血管造影或CT血管造影(CTA)，以确定病变的部位、形态、大小、与邻近动脉的关系、侧支循环等，视情况选择是否给予血管内治疗。(5)综合病史、实验室和影像学检查结果，权衡患者的出血和血栓栓塞风险，必要时可请相关科室会诊，比如凝血因子缺乏者可请血液科会诊，冠心病、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后、房颤、心脏瓣膜病患者等可请心内科会诊，通过多学科讨论，共同制定围手术期治疗方案。(6)对于关键凝血因子缺乏者，应补充相应凝血因子，纠正凝血功能。(7)对于口服阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物者，如要行择期手术，一般需停药5~lOd，具体应参照血小板聚集率。如需急诊手术，可给予去氨加压素和(或)血小板输注支持治疗[7]。近期研究报道，在≥65岁的老年创伤性颅脑外伤患者中，口服低剂量阿司匹林并未增加术后出血的风险[8]。考虑到口服抗血小板药物的患者多伴有心脑血管血栓栓塞的风险，停药与否需个体化处理，具体可参考本共识《抗凝药物围手术期处理》部分。(8)对于口服华法林抗凝者，择期手术可以用低分子肝素桥接治疗，如需急诊手术，可给予静脉推注2.5~5mg维生素K，并输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物，将INR控制在1.5以下时可以手术[9-10]。（9）肝素类制剂半衰期短，一般停药12~24h即可，如需急诊手术，可用鱼精蛋白进行逆转[11]。(10)新型抗凝药物半衰期短，但是对于高出血风险的神经外科手术，建议停药5d左右。如在2h内服药，可口服活性炭吸附，以减缓肠道吸收。目前已有达比加群、利伐沙班的拮抗药物(分别为Idarucizumab和Andexanet)，无条件的医疗机构建议静脉给予凝血酶原复合物或激活凝血酶原复合物[12]。(11)有研究表明，肝素类药物通过灭活凝血酶达到抗凝目的，而与纤维蛋白结合的凝血酶可抵抗肝素类药物的灭活，维持凝血活性。因此，在局部使用含凝血酶的纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)可能对预防肝素化后引起的术后再出血风险有帮助，同时也有待进一步的临床观察研究[13]。(12)对于有高血压病史、尤其是高血压性脑出血病史的患者，应于术前控制血压，避免发生大的波动，以防术中、术后因血压升高而发生出血。(13)术前应常规备血，配血量根据具体病情而定。2.凝血功能检查：(1)目前，常规术前凝血功能监测与神经外科术中止血的关系：术前常规凝血功能检查对于评估患者的围手术期出血风险是非常重要的，包括血小板计数、PT、APTT和纤维蛋白原（Fbg）等[14-15]。当这些初步的实验室检查结果出现异常时，可以用凝血酶时间(TT)、出血时间(BT),瑞斯托霉素辅因子活性(RCF)和血涂片等进一步检查来鉴别各种凝血功能异常[16]。亦有一些研究认为，术前应详细询问患者的既往手术及创伤史、家族史和抗血小板或抗凝药物使用情况，术前对无出血相关病史的患者进行常规凝血筛查对于预测围手术期出血没有显著价值[17}。有学者认为，此结论并未考虑具有轻中度出血性疾病的患者，尽管这类患者此前并无出血史，然而，一旦手术就可能引起大量出血。此外，术前常规凝血功能检查对于确定术中或术后出血原因都是很有必要的[16]。（2)血小板功能检查：除了常用的血小板计数等凝血常规检查，必要时还可进行血小板功能检查。常用的血小板功能检查方法有：光学比浊法(LTA)、电极阻抗聚集度测定法(MEA)，VerifyNow法、血栓弹力图仪(TEG)检测法等[18]。其中，TEG是根据血凝块强度的变化来整体评估患者的凝血级联反应，可于围手术期动态并快速地评估出血风险、诊断凝血功能障碍、判断出血原因等[18-20]。(3}凝血功能障碍患者的血液检查：对于有凝血功能障碍的患者，为了区分原因是凝血因子缺陷还是存在凝血因子抑制物，可以进行PT和APTT纠正实验，即将患者的血浆和正常血浆按1：1的比例混合后重复进行PT和APTT实验，若PT和APTT延长得到纠正则提示可能存在凝血因子缺陷，若PT和APTT仍然显著延长则提示可能存在凝血因子抑制物。对于凝血因子缺陷的患者，通常通过检测其凝血活性来评价。为进一步确定凝血因子活性的缺乏是由量的减少还是由质的异常引起的，可进行免疫学检查。如怀疑存在凝血因子抑制物，则需进一步确定抑制物的性质及其滴度[16]。(三)术中防治1.常见神经外科手术出血类型及其处理方式和注意事项：神经外科术中出血控制和术后再出血的预防，首先应区分出血的类型。不同的出血类型需要不同的处理方式。(1)动脉性出血：动脉性出血需要根据出血动脉供应区域、有无代偿来区别对待。大动脉出血往往是神经外科手术中最为紧急的情况之一，例如在动脉瘤手术中动脉瘤的破裂，以及一些颅底手术中大动脉的损伤。大动脉出血的处理，首先应准确判断出血的位置，并防止过多血液流向深部蛛网膜下腔，从而造成术中脑膨出等更为棘手的局面。此时，应该用适当型号的负压吸引器尽量靠近出血点将出血吸出，以尽快确定出血的位置。动脉瘤破裂出血的控制应遵循动脉瘤处理的常规流程，最终将动脉瘤夹闭或者孤立才能获得对出血的控制。如术中损伤大动脉造成的出血，应采用临时阻断夹或者压迫，以棉片将出血临时止住，再逐渐游离周边组织，以获得对出血动脉近端的控制。大动脉破口大多数需要缝合，以确保主干通畅，避免发生术后脑梗死。当破口无法直接缝合时，可采用各种类型的血管吻合(如颅内外动脉搭桥或者颅内颅内动脉搭桥)重建受损血管远端血流，然后再夹闭或者孤立破口。遭遇小动脉出血时，首先应该评估动脉的供应部位及其重要性。大多数小动脉出血可加以确切电凝获得止血。当涉及重要分支血管时，如豆纹动脉、脑干穿支动脉等，应尽力将这些动脉保留，避免造成术后严重的缺血性并发症和后遗症。此时，可采用特定止血材料(如再生氧化纤维素等)压迫出血点，当确定出血可以压迫止住后，再用纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)固定止血。动脉的压迫止血有术后再出血的风险，必须进行围手术期血压控制和密切的CT复查。(2)静脉性出血：静脉性出血包括静脉或者静脉窦破裂出血，以及由回流静脉堵塞或损伤引起的静脉瘀滞性脑出血。大静脉损伤大多可以压迫止血进行控制。在静脉出血点采用再生氧化纤维素、流体明胶或明胶海绵进行压迫，继以纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)固定止血，通常可以有效地控制出血，同时保持静脉血流通畅。一些重要的回流静脉(如中央沟静脉、Labbe静脉及Galen静脉等)出血尤其应采用压迫止血的方式。这些重要静脉的牺牲多数会造成严重的功能区水肿甚至大范围静脉性脑出血。静脉窦出血同样可以采用压迫止血的方式，方法类似大静脉出血的控制。静脉窦壁破损面积较小的出血也可以通过直接将窦壁缺损缝合来止血。静脉瘀滞性脑出血是术中出现的较为棘手的出血类型，通常发生于重要回流静脉损伤后，或者术前已有重要静脉的闭塞。静脉瘀滞性脑出血通常伴有严重的出血区脑组织水肿，直接电凝止血效果差，因而彻底止血往往需要将静脉回流瘀滞出血区域的脑组织清除。如Labbe静脉损伤后的颞叶肿胀和出血往往需要将该区域的颞叶组织切除后才能控制出血。而重要功能区的静脉瘀滞性出血即便出血得到控制，也往往造成严重的术后功能障碍。因此，控制静脉瘀滞性出血的关键在于术中严格避免对重要回流静脉的损伤。(3)创面渗血：手术创面脑组织出血是常见情况。常规手术创面组织自身具有良好的止血能力，只需对明显的小动脉出血进行电凝和对静脉性出血进行必要的压迫即可控制出血，而不建议对所有小出血点进行大面积的电凝止血。创面敷以再生氧化纤维素、流体明胶、纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)等止血材料可减少术后渗血的机会。难以控制的创面出血需要注意局部和全身性原因。局部原因包括肿瘤组织的残留，如胶质瘤和侵袭性垂体瘤等，由于肿瘤组织的血管脆性大，残留的肿瘤组织创面出血难以控制，此时往往需要进一步清除肿瘤组织，直至出现相对正常的手术创面。一些肿瘤周边严重的脑组织水肿带也是易于出现术后血肿的区域，需要术中严格地止血，单纯的压迫止血往往效果不佳，甚至会造成出血面积进一步扩大。当一些常规的手术创面出血不止时，还需要注意全身的凝血状况，如患者自身存在凝血疾病、使用抗凝/抗血小板药物、术中低体温、以及大量出血后凝血因子丢失等均可造成凝血功能障碍。全身凝血功能障碍需要针对病因来纠正，如严格的术前检查、术中体温控制，以及大量输血后凝血因子的补充(如新鲜冰冻血浆、冷沉淀及凝血酶原复合物以及人重组Ⅶ因子等)。2.止血器械的应用：神经外科最常用的止血器械是双极电凝，其他还有激光刀、超声刀、喷水刀及氢气刀等。双极电凝的工作原理是通过双极电凝镊的2个尖部释放高频正弦波，使其间的组织产生热效应，以达到凝固止血的作用。使用时应根据病变的性质、部位、血供及周围结构情况和电凝目标血管的结构特点，调节输出功率的大小，并对双极头的形状、大小作出合理的选择，以达到既能止血、电凝切除病灶，又对周围重要结构损伤最小的目的。具体操作时，电凝镊的两端应保持一定的距离，并可加滴生理盐水，以减少粘连和热损伤。有的电凝镊镀有特殊材料或附加自动温控装置，也有助于减少组织粘连和焦痂的产生。CO₂激光应用于神经外科手术止血，比传统的双极电凝更精确且对邻近组织破坏更少。Nd：YAG激光对周围组织辐射小，穿透力比CO₂激光更强。超声刀虽然没有直接的止血作用，但采用超声刀和双极电凝配合切除肿瘤可减少术中出血。喷水刀和氢气刀在临床上尚未得到普遍使用。3.止血材料的应用：随着手术的深入，局部组织的情况愈加复杂，手术技术已无法充分满足所有的止血需求。当手术技术止血操作不便或效果不佳时，可以应用止血材料辅助止血。目前已经应用于临床的止血材料可以分为纤维素类、明胶类、胶原类、纤维蛋白黏合剂、骨蜡等，以下是国内外神经外科手术中广泛应用的止血材料：(1)再生氧化纤维素：再生氧化纤维素是一种广泛应用的止血材料，其取材于植物纤维，通过严格的再生和氧化工艺制成。再生氧化纤维素的作用机制为促进血管收缩，并为血小板的黏附和聚集提供支架[2l]，可用于术中控制毛细血管、静脉及小动脉出血，或者弥漫性渗血[22]，止血时也可以配合电凝一起使用。按照其编制工艺，分成纤丝状、纱布状及非编织状等。其中纤丝状的再生氧化纤维素，可分层可塑形，适合各种复杂创面。再生氧化纤维素一般在留置后的7~14d内就会被吸收[23]。(2)明胶海绵：明胶海绵是一种置于出血部位能吸收自身重量35~40倍血液的多孔海绵样物质，由动物明胶制成，吸水膨胀明显，因此，对创面有一定的刺激性。当血液进入其孔内时，它可以为血液凝固提供一个良好的环境，促进血液迅速在出血部位稳定凝固，或者作为凝血酶局部给药的载体，从而达到止血的效果。明胶海绵在留置后的4~6周内可以完全吸收[24]。(3)流体明胶：由动物源明胶颗粒与添加剂经一系列特殊工艺制成，使用时与生理盐水或凝血酶混合，配置成为流体基质，通过连接导管注射至出血部位，并用脑棉片或纱布轻柔按压，止血完成后通过轻柔冲洗去除多余的基质。因其独特的流体性状，可进入固体材料难以到达的深部腔隙，适应于复杂解剖结构和不规则创面，如颅底肿瘤床、深部脑挫裂伤和血肿腔、硬膜外颅骨缘间隙等，可与其充分接触，高效止血[25-28]。它的膨胀率远低于固体止血材料，不易造成非预期的压迫或占位。（4)纤维蛋白黏合剂(生物蛋白胶)：纤维蛋白黏合剂是一种源于血浆凝血因子的外科止血材料，由纤维蛋白原、凝血酶、Ⅻ因子、CaCl₂等成分组成。纤维蛋白原和凝血酶结合，模拟生理止血的最后阶段，形成稳定的纤维蛋白多聚体支架，能够网罗住红细胞及其他有形成分，形成可靠的止血凝块。纤维蛋白黏合剂止血不依赖患者的凝血功能，因此可用于存在凝血功能障碍的患者的手术中。同时，由于纤维蛋白可保护凝血酶不被肝素降解，因此满足肝素化患者的围手术期止血需要。纤维蛋白黏合剂可用于脑组织表面毛细血管渗血、静脉窦出血和骨髓毛细血管渗血后的黏合止血，同时减少术后再出血风险[29-30]。对颅底手术，可以起到颅底重建时黏合止血的作用。有研究表明[31-32]，术中使用纤维蛋白黏合剂封闭硬膜可以减少脑脊液渗漏的发生率、减轻渗漏程度。(5)骨蜡：骨蜡是一种由蜂蜡和凡士林混合而成的白色或淡黄色物质，具有良好的软化性能，塑型性强。适用于暴露术野磨骨床过程中骨创面渗血，可以有效地封堵骨髓毛细血管的渗血，但可能导致肉芽肿形成、感染等并发症[33]。术中针对不同的出血情况，选择合适的止血材料，可以改善临床结果、减少输血[34]缩短手术时间[35]及住院时间[36]、降低再出血和二次手术的风险，并优化医疗资源的使用[37]。4.止血药物的应用：根据作用部位及机制的不同，止血药物分为以下几类：作用于血管壁，如止血敏；作用于血小板，如血小板悬液；作用于凝血系统，包括血液制品，如新鲜冰冻血浆，凝血因子，维生素K，血凝酶等；抗纤溶系统药物，如止血芳酸等；目前，常用的药物分述如下：(1)止血敏：能降低毛细血管的通透性，使血管收缩，缩短出血时间；还能增强血小板的聚集和黏附能力，加快血凝块收缩。静脉注射后1h血药浓度达到高峰，术前15~30min应用，利于术中止血。(2)注射用血凝酶：是从蛇毒中分离提取的，通过在血管破损处加速正常凝血机制而促进止血，而在正常血管内不会形成血栓，神经外科手术中应用可明显降低术中出血量。需注意不同蛇种来源的血凝酶疗效及安全性差异可能会比较大，应用时需谨慎，要根据药品说明书使用。可用于术中及术后止血，术前12~24h肌内注射1~2U或术前30min静脉注射1~2U，可预防及减少术中及术后出血[38]。(3)止血芳酸(PAMBA)：能够抑制纤溶酶的活性，阻止纤维蛋白的溶解，达到止血作用。对于术前蛛网膜下腔出血或脑室出血的患者有治疗作用，并能预防术中及术后出血。（4)维生素K：维生素K是凝血酶原前体转变为凝血酶的必需物质，可防止维生素K缺乏引起的出血；由肝功能减退引起的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ等合成减少，可通过补充维生素K来增强凝血功能。静脉用药24~48h起效，但可能导致严重的过敏反应。(5)重组活化凝血因子(rFⅦa）：是一种依赖维生素K的凝血因子，已用于治疗围手术期出现的急性出血情况。rFⅦa与组织因子结合，参与凝血酶的产生，加速凝血过程。神经外科主要是术前应用于合并凝血功能障碍的颅内出血患者，可以取得较好的疗效。而对于凝血机制正常的颅内出血患者，尽管rFⅦa能限制血肿扩大，但同时也会增高血栓栓塞风险，因此不推荐应用rFⅦa。血液制品包括血小板悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原及凝血酶原复合物。英国血液学会输注血小板指南指出，对于凝血功能正常的脑部手术患者，血小板<60x109/L时，应考虑输注血小板，使其达到80x109/L以上，以预防严重的术中出血。新鲜冰冻血浆主要用于拮抗华法林等的抗凝治疗；凝血酶原复合物主要含有凝血酶原、凝血因子Ⅶ、Ⅸ与Ⅹ，更适用于华法林所致出血的治疗。冷沉淀富含纤维连接蛋白、纤维蛋白原、Ⅻ因子、Ⅶ因子和vW因子，通常用于血浆纤维蛋白原<1g/L时。5.抗凝药物围手术期处理：(1)术前长期口服维生素K阻断剂(华法林、新型抗凝药)患者的处理原则：①术前口服华法林的患者，我们推荐对于低风险的患者(如心房颤动患者CHADS2：评分<2分、华法林治疗时间>3个月的未复发的深静脉血栓形成患者)（CHADS2评分见表1)，若术中需要凝血功能正常(INR<1.5)，建议提前5d停药，不需要桥接治疗。若术前1~2d复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1~2mg，欧洲推荐5mg)。根据手术出血和术后6h头颅CT复查情况，在术后12~24h重新开始肝素治疗。出血风险高的手术，可延迟到术后48~72h再重新开始肝素治疗。待凝血功能稳定后再开始服用抗凝药。②术前口服华法林的患者若存在高风险(如心房颤动患者CHADS2评分>2分、人工机械性瓣膜、华法林治疗时间<3个月的复发的深静脉血栓形成的患者)，则推荐进行桥接治疗。第5天：常规口服华法林；第4天：停用华法林和肝素治疗；第3、2天：皮下注射治疗剂量的低分子肝素2次/d或者普通肝素2次/d或3次/d；第1天评估INR值；第0天：手术。③接受治疗剂量低分子肝素的患者，术前最后1次注射时应仅给予半量，且在术前24h进行；接受治疗剂量普通肝素的患者，术前最后1次注射应在术前24h进行。术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2d，或直至INR达到治疗范围。④对于接受过渡性治疗的患者，中小手术后6~48h即可恢复应用肝素治疗，对于手术创伤大、出血风险高的患者，术后给予低分子肝素或普通肝素的时间可推迟至72h或患者凝血状态稳定后。⑤治疗剂量：低分子肝素：依诺肝素1mg/kg，2次/d，或1.5mg/kg,3次/d。肝素：将APTT，延长至正常值的1.5~2.0倍。⑥预防剂量：低分子肝素：达肝素5000IU，1次/d；依诺肝素30mg，2次/d，或40mg，l次/d。肝素：5000IU，2次/d。⑦对于术前口服华法林等药物的患者，若需急诊手术，而INR明显延长时，可输注新鲜冰冻血浆(5~8ml/kg)或凝血酶原复合物(因子Ⅱ,Ⅶ，Ⅸ,Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物)(50U/kg，欧洲25U/kg)。⑧在术前服用新型抗凝药(达比加群、利伐沙班和阿呱沙班)的患者中，我们推荐对于低风险的患者(如心房颤动患者CHADS2评分<2分、新型抗凝药治疗时间>3个月的未复发的深静脉血栓形成患者)，若术中需要凝血功能正常(INR<1.5)，则提前5d停药。不需要桥接治疗。⑨对于术前服用新型抗凝药[达比加群(肌醉清除率>50ml/min)、利伐沙班和阿呱沙班〕的患者，若存在高风险(如心房颤动患者CHADS2评分>2分、新型抗凝药治疗时间<3个月的复发的深静脉血栓形成的患者)，则推荐进行桥接治疗。第5天：常规口服新型抗凝药；第4天：停用新型抗凝药和肝素治疗；第3天：皮下注射治疗剂量的低分子肝素2次/d或者普通肝素2次/d或3次/d；第2天：皮下注射半剂量的低分子肝素2次/d或者普通肝素2次/d或3次/d；第1天：术前最后1次注射时应仅给予半量，且在术前24h进行，评估INR值；第0天：手术。⑩服用达比加群，肌醉清除率为30~50ml/min的患者，建议术前Sd停药，不需要桥接治疗。⑪根据手术出血和术后6h的头颅CT复查情况，在术后6~72h重新开始肝素治疗，待出血风险控制后再开始服用新型抗凝药。(2)术前接受抗血小板药物治疗患者的处理原则：①一般情况下，对于择期手术患者，如术前服用阿司匹林或氯吡格雷，则建议停药至少5d，最好10d；如患者术后无明显出血征象，术后复查头颅CT可，则24h后可恢复服用。②对于血栓事件中高危的患者，建议继续应用阿司匹林至手术；服用氯吡格雷者则至少停药5d，尽可能停药10d。③冠状动脉放置金属裸支架的患者，建议择期手术安排在支架术后6周进行，需同时继续服用阿司匹林。若冠状动脉支架为药物洗脱支架，则建议择期手术安排在术后6-12个月进行，需继续服用阿司匹林。如药物洗脱支架术后6个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物(如抗纤溶药物、重组凝血因子Ⅶ)。若需停用氯吡格雷，是否可采用静脉输注替罗非班作为过渡性预防血栓仍需要研究。不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷来预防药物支架内亚急性血栓形成。④对于冠状动脉放置支架的患者，若已经不再需要应用双联抗血小板药物，则不推荐进行过渡性治疗。⑤对于急诊或半急诊手术的患者，建议通过多学科会诊决定术前的抗血小板治疗方案。尽量采用阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗，至少采用阿司匹林治疗。⑥术前口服氯吡格雷等药物的患者，若需急诊手术或发生大量出血，可输注单采血小板(成人剂量0.7*1011/kg)或其他止血药物(如抗纤溶药物、重组凝血因子)。⑦对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的患者，可测定血小板的动态功能(血栓弹力图)和静态功能(血小板聚集)，但需要强调的是，检验结果仅供临床参考，不能作为手术决策的依据。⑧对于特殊患者，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5min对血小板的抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2h，停药2~4h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。使用方法是将50mg替罗非班溶于生理盐水或5%葡萄糖100ml，初始30min的负荷剂量为0.4μg.kg-1·min-1，以1μg·kg-1·min-1的速率维持静脉滴注。6.新的手术技术趋势下的止血挑战：近年来，新的手术技术如神经内镜手术和以高质量神经影像为基础、结合显微外科技术与血管内治疗技术的复合手术得到推广应用，一方面拓展了神经外科手术的治疗范围，提高了手术治疗效果，另一方面也对如何高质量地开展这些技术提出了新的挑战，特别是术中止血问题。一旦出现术中止血困难和术后再出血都会增加手术死亡率和致残率。面对挑战，除了提高手术中的止血技巧外，做好术前出血风险评估和风险控制、使用特制的止血器械、合理应用止血材料和药物，以及全面合理的围手术期综合管理至关重要。(1)神经内镜止血：内镜神经外科涉及内镜脑室脑池外科、内镜颅底外科等方面。术前应常规评估患者的凝血功能，如患者存在凝血功能障碍或曾使用过口服抗凝药物(如阿司匹林等)，则术前应及时处理，具体可参考其他相关章节。内镜脑室脑池手术时，术中如出现内镜通道内脑组织或术野少量渗血，可采用温生理盐水持续冲洗，常可获得满意的止血效果；对明确的活动性出血，如脉络丛出血，可使用双极电凝低功率电凝止血。若术中损伤血管，如隔静脉、丘纹静脉、后交通动脉或基底动脉及其分支，常因出血较多导致术野模糊，限制止血操作，如预判为较小破口且为单一出血点，可镜下吸干脑脊液，变水介质为空气介质，减少出血对视野的影响，利于止血，止血后再进行进一步操作；如出血凶猛或预判为多个出血点出血，内镜下不能有效控制时，需立即行开颅或血管内治疗方式止血。术后应及时复查头颅CT，如出现术区出血，处理同常规开颅手术术后出血。内镜颅底手术术中出血主要包括：蝶颚动脉出血、颈内动脉及分支出血、海绵窦和海绵间窦出血3个方面。①蝶颚动脉出血：在切开蝶窦前壁黏膜和磨除蝶窦前壁骨质时可能会损伤蝶颚动脉，造成出血[39]。术中在蝶窦开口下缘1cm以内切开蝶窦前壁黏膜，可避免在蝶颚孔处损伤蝶颚动脉。术中蝶颚动脉出血时，建议双极电凝闭塞断端，并向蝶颚孔方向扩大电凝，可防止术后断端再次出血。术后采用复方薄荷油等油性剂滴鼻，可防止黏膜结痂和干痂脱落导致出血。术后发生迟发性鼻出血时需立即联系耳鼻喉科会诊，临时填塞鼻腔止血后，如效果不佳，应在内镜下寻找、确认出血点并充分止血。②颈内动脉及分支出血：颈内动脉出血是内镜颅底术中较少发生的致命性并发症。据报道，内镜经鼻经蝶鞍手术颈内动脉损伤的发生率为2/1004(0.2%)，经鼻扩大入路切除颅咽管瘤、脊索瘤等的发生率为0.9%~9%[40-44]。损伤原因：A.蝶窦内操作不当：8%的颈内动脉表面无骨质覆盖，手术操作容易直接损伤颈内动脉。16.3%的蝶窦分隔直接指向颈内动脉管壁，打开鞍底骨质时不当的掰、凿、翘等操作易损伤颈内动脉[39，44]；B.双侧颈内动脉最近距离可仅0.4cm，术前评估不足可导致术中处理鞍底时直接损伤颈内动脉[44]；C.侵犯海绵窦的病变如脊索瘤、脑膜瘤等会使颈内动脉壁变薄、缺乏弹性，肿瘤与菲薄的动脉壁紧密粘连，术中容易损伤；D.病变切除过程中颈内动脉可发生位置移动，如无法及时察觉易损伤颈内动脉。预防：A.手术前需仔细辨析病变与正常解剖结构的关系。术前轴位和冠状位MRI及薄层CT扫描有助于辨析病变与颈内动脉、鞍底骨质及相关正常解剖结构的位置和间距，以及病变推挤及包裹颈内动脉的程度。当病变完全包绕床突上段颈内动脉或前交通复合体等颈内动脉较大分支，或MRIT2加权像同时提示肿瘤质地较硬韧时，需仔细制定手术方案；B.蝶窦冠状位CT能辨识蝶窦侧方分隔与颈内动脉隆突的关系，避免暴力操作蝶窦分隔附着部骨质造成颈内动脉损伤[39]；C.对于影像提示颈内动脉及其分支被完全包裹、管腔受压变窄的病例，可视情况于术前行全脑血管造影术，以明确相关侧支循环和代偿，对术中出血的处理抉择有重要参考作用[40,42]；D.术中应严格遵循沿中线操作原则；E.术中血管Doppler、经鼻B超、神经导航的应用有助于提前预知和实时判断颈内动脉的位置[41，44]；F.建议术中行体感诱发电位和运动诱发电位监测，一旦出血，其对责任动脉供血区域的皮质功能变化有较好的提示作用。处理：内镜颅底手术颈内动脉损伤处理流程(图1)。A.如预见到有术中颈内动脉损伤的可能，则应提前准备双路吸引器及明胶海绵团块；B.术中发生颈内动脉损伤出血，应立即行双路吸引，明确出血的部位和破口大小，此时升高头位、控制血压及压迫出血侧颈内动脉多属无效操作[44]；C.如破口较小，常规电凝或填塞压迫即可获得满意的止血效果。填塞力度应适当，避免造成颈内动脉狭窄甚至闭塞。填塞后应尽快行脑血管造影检查，以明确填塞效果和颈内动脉的通畅情况。如术中电凝止血困难，空间足够时可用动脉瘤夹侧方夹闭漏口止血。如破口段颈内动脉近远端均暴露充分，则临时阻断后缝合破口也可供选择，但操作难度大[41-42]；D.破口较大、出血汹涌、电凝和夹闭止血困难时，可局部暂时填塞止血，复苏和稳定循环后立即行脑血管造影，必要时行血管内治疗封堵漏口[40，42，44]。如造影中通过循环代偿评估证实血管闭塞后代偿良好，也可选择球囊闭塞破损侧颈内动脉。如代偿不良则需行血管搭桥手术。如遇到颈内动脉颅内段及其分支出血，压迫无依托，无法完全止血的情况时，需要紧急开颅止血后复查脑血管造影；E.术后需严密观察神经功能，必要时做CT/MRI灌注成像评估脑供血状态，如发现脑缺血，需行血管搭桥手术[44]；F.棉片或明胶海绵暂时压迫处理颈内动脉出血的病例，血管内治疗成功止血后，建议经鼻肌肉糜填塞加固漏口；G.颈内动脉损伤后有形成假性动脉瘤的风险，假性动脉瘤破裂后会出现严重的迟发性鼻出血，可危及患者生命，因此术后1周需复查血管造影，明确治疗效果和有无假性动脉瘤形成，患者出院后需长期随访[39,41-42,44]。③海绵间窦和海绵窦出血：海绵间窦是围绕垂体形成的环状硬脑膜静脉窦。术前头位高于心脏平面有利于降低海绵间窦压力，减少术中出血。术中如遇海绵间窦出血，明确破口后，可用纵向开口的双极电凝夹持海绵间窦壁双层硬膜并电灼止血；若破口较大，电凝无效，可将流体明胶由破口注入海绵间窦止血或用明胶海绵压迫止血。如出血难以控制，可选用经鼻手术专用钛夹夹闭止血。海绵窦出血多见于切除侵袭到海绵窦内的病变时。出血时可先采用压迫方式止血，尽快完成其他部位病变切除，最后处理出血部位的病变及出血，可有效减少出血量。海绵窦内病变切除过程中，注入流体明胶可达到满意的止血效果，有利于保持术野清晰。病变切除后，局部采用明胶海绵压迫多可止血。注意不可向海绵窦内填入过多止血材料，以免损伤海绵窦内颅神经或形成血栓[40]。除上述情况外，颅底重建中如遇到蝶窦腔渗血，应用纤维蛋白黏合剂有良好的止血作用并能够促进修补材料与周围组织的黏附。术后应及时复查头颅CT，如术区或颅内出现再出血，需及时处理，必要时开颅清除颅内血肿，具体处理可参见本共识其他相关章节。

金心

治疗脑干出血

　　脑干出血的危害性特别严重，有很多的人会遇到此病，伤害到了脑部方面的健康，大家需要将脑干出血的症状了解清楚，而且注意自己脑部方面的感觉才可以，那么脑干出血的出现会有什么样的症状出现呢，接下来为朋友们介绍一下吧。　　(1)基底核区出血：壳核和丘脑是高血压性脑干出血的两个最常见部位。它们被内囊后肢所分隔，下行运动纤维、上行感觉纤维以及视辐射穿行其中。外侧(壳核)或内侧(丘脑)扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍，典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等);大量出血可出现意识障碍;也可穿破脑组织进入脑室，出现血性csf，直接穿破皮质者不常见。　　①壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起较严重运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语。　　②丘脑干出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲;出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好。丘脑干出血特点是：上下肢瘫痪较均等，深感觉障碍较突出;大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜，如凝视鼻尖;意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等;累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动;如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底核区出血。　　③尾状核头出血：较少见，表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下隙出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在ct检查时发现。　　(2)脑叶出血：常由脑动静脉畸形、moyamoya病、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征，癫痫发作较常见，昏迷较少见。顶叶出血最常见，可见偏身感觉障碍、空间构象障碍;额叶可见偏瘫、broca失语、摸索等;颞叶可见wernicke失语、精神症状;枕叶出现对侧偏盲。　　(3)脑桥出血：多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶位于脑桥基底与被盖部之间。大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧，常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑。患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫痪和去皮质强直发作;可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍和眼球浮动(双眼间隔约5s的下跳性移动)等，通常在48h内死亡。小量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍，可较好恢复。中脑干出血罕见，轻症表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或weber综合征，重症表现深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，迅速死亡;可通过ct确诊。　　(4)小脑干出血：小脑齿状核动脉破裂所致，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在12～24h内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧(脑桥侧视中枢受压)、瞳孔缩小而光反应存在、肢体瘫痪及病理反射等;晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。暴发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。　　传统治疗方法　　多年来临床上对脑干出血均采用保守治疗的方法，主要的治疗方式如下：(1)给予呼吸道支持，给予口咽通气管或者气管插管，必要时行呼吸机辅助呼吸，并加强气道管理;(2)行脑室外引流，降低颅内压;(2)应用甘露醇和呋塞米，部分患者联合应用白蛋白以降低颅内压，减轻脑水肿;(3)给予抑制胃酸、保护胃黏膜等治疗，如出现消化道出血积极对症处理;(4)给予清除自由基、保护脑细胞和对症等治疗;(5)昏迷患者给予鼻饲饮食，并加强营养支持治疗，早期进行康复功能锻炼;(6)出现癫痫患者，给予抗癫痫药物对症治疗。　　定向穿刺治疗　　立体定向手术治疗脑干出血是近年来发展起来的新方法，需要有特殊的器械和设备，且该技术手术时经路长，即经额或额后顶-侧脑室、丘脑前外侧苍白球区-中脑-脑桥，该入路还有可能造成较严重的副损伤，而且存在清除血肿不彻底及止血困难等问题。Backlund在世界上首次报道了采用立体定向技术清除一例脑干血肿，取得了较好结果。其优点是手术可以在局麻下进行，定位精确、操作简单、损伤小，但是对于没有完全液化的血肿很难清除。国内有少量小样本回顾性研究报道。　　显微手术治疗　　上个世纪80年代，一些学者开始尝试开颅手术治疗，传统的开颅手术因手术器械和技术的限制，手术副损伤较大，手术时间长，术中常常造成颅神经、脑干核团和纤维束的损伤，致使并发症和死亡率居高不下，以致在很长一段时间内甚至于现在，开颅手术被认为对治疗脑干出血无益。大多数作者的报道中，手术死亡率都较高，Fewel和Manno等人报道手术死亡率为40-65%。而也有取得成功的零星案例。在严格选择病例基础上，1982年，O'Laoire等人报道6例接受手术治疗的脑干出血患者，所有患者均有不同程度恢复。1991年，Colak等人报道了3例手术治疗成功的患者，这些患者均完全或者近全恢复，但是这三例病人均出血量相对较小。自1980年以来，有关脑干出血的研究停滞不前。近年来，随着显微神经外科学技术的进步，术中神经导航系统及术中超声的应用使我们对微小的病变做到精确定位;术中核磁成像使我们对病变的切除程度可以在术中反复验证病变切除情况;而术中神经电生理技术的使用加强了手术的安全性;手术显微镜性能的提高，激光刀和超声吸引刀等手术工具的革新，使微创甚至无创切除复杂和深在的颅内病变已成为可能。这些技术的革新，为在以往被认为是“手术禁区”的脑干开展“微创”手术治疗提供了选择和保证。相比较穿刺治疗手术，显微手术治疗的优势在于可在直视下短时间内一次性彻底清除血肿，并且可处理出血的责任血管。其缺点在于其潜在的副损伤可能大于穿刺手术，且必须在全麻下进行，对于年老体弱、患有多种疾病和出现多种并发症患者并不适合。　　关于脑干出血的显微手术治疗国内外报道并不多，目前对于脑干出血的手术指征并无统一标准，李国平等提出手术指征和手术禁忌症为：(1)占位效应明显，脑干出血超过脑干平面1/3以上，神经功能障碍严重或进行性加重;(2)保守治疗效果不佳,病情逐渐恶化;(3)有脑室系统受阻表现;(4)意识障碍为嗜睡至中度昏迷。出现下列情况则不考虑手术：(1)脑干出血少量，无明显脑室系统受阻：(2)无意识障碍,或意识障碍重达深昏迷;(3)双侧瞳孔散大固定;(4)生命体征紊乱;(6)有其它手术相对禁忌。　　手术入路的选择是决定手术成功的关键,根据血肿类型选择不同的手术入路,其原则是：(1)手术路径最短;(2)脑干损伤最小;(3)容易清除脑干及其它部位的小血肿;(4)易于解除脑积水及颅内高压;(5)其它神经废损最小。　　手术中应注意(1)显微手术技巧：手术应在显微手术镜下进行(放大3.5~5倍)，应尽可能减少手术对脑干的创伤，能通过血肿已达到进入脑干的创道为首选,对于未破脑干血肿，应选择对意识、运动重要的神经核团损伤最少的部位切开组织，切开应以纵形切开，应以显微吸引器吸出血肿，应尽可能在血肿创腔内进行，不要超过血肿腔边缘而损伤周围组织，结合用水冲洗使其血块松动，又达到完全清除血肿的目的，充分清除血肿才能同时达到解除梗阻性脑积水，因为大多数脑干内出血都会不同程度的引起三脑室、中脑导水管或四脑室梗阻。(2)止血：一方面尽可能在血肿腔内进行操作，避免损伤脑干组织引起出血，如遇明显出血，一般用棉片轻压或用止血纱布即可，尽量不用双极电凝止血,除非遇到活动性出血，可考虑吸引出血管后夹住血管后用双极电凝止血(双极电凝开致最小避免电极热传导，并避开脑干组织。　　关于脑干出血显微手术治疗的疗效，报道很少。国内李浩等报道21例显微手术治疗脑干出血患者，术后随访6-18月，9例患者生活基本自理，7例长期卧床，5例死亡;刘维生等报道11例显微手术治疗脑干出血患者，术后随访6-18月，3例死亡，3例患者生活基本自理，5例长期卧床，此外国内还有少量脑干出血手术治疗的报道。但这些报道均为小样本回顾性研究，且未与保守治疗组进行比对研究，无法判断手术治疗的疗效。　　综上，手术治疗对部分脑干出血患者有明显的治疗作用，但是证据不充分，需要前瞻性研究数据和进一步的深入研究。

张洪钿

宫腔粘连临床诊断治疗中国专家共识

妇产科空间作者：中华医学会妇产科学分会选自：中华妇产科杂志2015年12月第50卷第12期第881-887宫腔粘连(intrauterineadhesions,IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病,严重影响女性生殖生理及身心健康。继1894年首次发表IUA的文献报道之后,1948年,Asherman详细描述了29例流产或产后刮宫所致IUA病例,并将其定义为“损伤性闭经(traumaticalamenorrhea)”,又称为Asherman综合征。目前,IUA在我国的发病率居高不下,并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。文献报道,多次人工流产、刮宫所致的IUA发生率高达25%~30%[1],已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。目前,针对重度IUA尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗方法;宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervicalresectionofadhesion,TCRA)后再粘连率高达62.5%[2],妊娠成功率仅22.5%~33.3%[3-4]。由于国内对IUA研究的资料有限,缺乏大样本量随机对照试验的研究证据,本共识参考2010年美国妇科腹腔镜医师协会(AmericanAssociationofGynecologicalLaparoscopists,AAGL)发布的关于IUA的临床指南[5],结合我国的具体临床实践,参照加拿大预防保健服务专责小组(CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare)[6]及美国预防保健工作组(USPreventiveServicesTaskForce)[7]制定的循证医学证据等级,对目前学术界公认的治疗方法进行归纳总结。随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善,本共识也将不断修订更新。>>>>本共识中标出的证据等级及推荐等级如下:(1)证据等级:I:证据至少来自1个高质量的随机对照研究或荟萃分析;IIa:证据至少来自1个设计严谨的非随机对照研究;IIb:证据至少来自1个设计良好的队列研究(前瞻性或回顾性)或病例对照研究,并且是1个以上研究中心的数据;IIc:证据至少来自1个设计良好的非试验性描述研究,如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告;III:基于专家委员会的报告或权威专家的经验。(2)推荐等级:A:有良好和连贯的科学证据支持;B:有限的或不连贯的证据支持;C:主要根据专家共识。◆◆◆一、IUA的发病机制及相关因素1问题1:IUA的病因机制?【专家观点或推荐】IUA的确切发病机制尚不清楚。IUA发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互黏附;其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期3个短暂重叠的时期;由于子宫内膜的修复多为不完全再生,其功能受损,最终形成瘢痕。目前,有关IUA的病因机制主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说。1.纤维细胞增生活跃学说:任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等,均可导致纤维结缔组织增生,瘢痕形成[8]。2.神经反射学说:认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区域,宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态,可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状;同时,还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反应[9]。3.其他与发病相关的因素包括:(1)ER表达异常;(2)子宫内膜干细胞增殖分化异常;(3)宫腔微环境改变与纤维化微环境增强;(4)信号通路调节异常;(5)其他,如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。IUA病因机制研究的目的是基于精准医学理念以达到对IUA人群的预警及个体化治疗,避免盲目治疗、过度治疗及无效治疗。◆◆◆二、IUA的诊断2问题2:IUA的诊断方法?【专家观点或推荐】(1)宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度,是诊断IUA的准确方法,有条件应作为首选方法(推荐等级A)。(2)子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查,可在无宫腔镜检查条件时选择(推荐等级B)。(3)超声及MRI检查的益处尚不明显(推荐等级B)。1.宫腔镜检查:能在直视下观察宫腔形态特征,了解粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分,为预后评估提供参考依据。2.子宫输卵管造影:可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情况,与宫腔镜诊断相比,其阳性预测值仅约50%[10]。由于子宫腔内的气泡、黏液及子宫内膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损的假阳性征象,因此,对于子宫腔内病变如IUA、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断的假阳性率高达74.4%[11]。3.经阴道超声检查:简单、无创伤、可多次重复实施。与宫腔镜检查相比,其对无积血形成的周边型粘连(notcompleteIUA)诊断的敏感度仅为52%[12]。与之相比,经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性,能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。有研究认为,三维超声诊断IUA的敏感度可达100%[13]。4.宫腔声学造影:较单纯超声对宫腔形态学异常诊断的敏感度及特异度均提高,但与宫腔镜检查相比,其诊断IUA的敏感度为75.0%,特异度为93.4%,阳性预测值为42.9%[10]。该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。5.MRI检查:可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况,粘连部位在T2加权像上表现为低信号。但由于其价格昂贵,应用于IUA诊断的报道甚少,尚不能评价其应用价值(证据等级IIb或IIc)。3问题3:如何对IUA进行分类?【专家观点或推荐】(1)重度IUA严重影响患者的月经生理与生殖预后,对其进行分级评分有必要性(推荐等级B)。(2)由于现有的文献报道采用多种分级评分标准,使得不同研究之间诊断标准不尽统一,缺乏可比性。目前尚无任何1种分级评分标准得到国际范围内的采纳,反映出每种评分标准均存在自身缺陷(推荐等级B)。(3)参照美国生育学会(AFS)与欧洲妇科内镜学会(ESGE)提出的评分量表,结合IUA治疗效果及影响因素,同时,纳入与治疗结局密切相关的临床指标,提出中国IUA分级评分标准(推荐等级C),见表1。◆◆◆三、IUA的治疗4问题4:IUA的治疗选择?【专家观点或推荐】(1)无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。(2)虽有月经过少,但无生育要求,且无痛经或宫腔积血表现的患者,也不需要手术治疗(推荐等级C)。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须荐等级C)。(3)对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者,宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段(推求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。IUA治疗目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积,治疗相关症状(不孕、疼痛等),预防再粘连形成,促进子宫内膜再生修复,恢复生育能力(证据等级III)。5问题5:TCRA的原则与技巧?【专家观点或推荐】TCRA是治疗IUA的标准术式,不主张盲视下实施分离操作(推荐等级C)。传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行IUA的分离,由于盲视操作,易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态,避免手术操作的盲目性,减小损伤风险,提高治疗效果及手术安全性(证据等级III)。TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织,恢复宫腔解剖学形态,有效保护残留子宫内膜。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节,残留子宫内膜的面积(取决于粘连的范围、程度,即粘连分级评分)直接影响手术效果。6问题6:TCRA能量器械的选择?【专家观点或推荐】TCRA各种能量器械的选择以减少子宫内膜损伤为前提(推荐等级C)。1.机械分离法:是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。但是,由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连的类型均可能制约上述器械的使用,特别是对于肌性周边型粘连的分离,不仅操作困难,并且不易创[14]面止血。此法不适用于中、重度IUA手术(证据等级III)。2.能量介入分离法:宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电,分为单极和双极电路循环,能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形电极、针状电极和球形电极等释放及发挥。通过能量介入的作用电极(针状、环形)进行粘连瘢痕组织的分离、切除,简单易行,止血效果确切,是中、重度IUA治疗,特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择。当然,能量介入在分离、切除粘连瘢痕组织的同时,其组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏,甚至还有可能大片破坏残留内膜,进一步减少宫腔内膜的余量;不仅如此,重度IUA时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出,增加术后再粘连及瘢痕形成风险[15-16](证据等级IIb或IIc)。目前尚无研究提示TCRA中究竟单极电路循环还是双极电路循环手术疗效更好。理论上讲,双极电路循环可能对组织产生的电热效应更小(证据等级IIc)。问题7:提高IUA手术安全性的措施?7-11.避免子宫穿孔:【专家观点或推荐】与其他宫腔手术一样,没有证据表明超声监护或联合腹腔镜手术能够防止子宫穿孔的发生。但是,联合超声和(或)腹腔镜手术时能显著降低子宫穿孔的发生率(推荐等级B)。重度IUA时宫腔解剖学形态遭到严重破坏,大部分子宫内膜缺失使其失去“内膜与结构”的引导,实施粘连瘢痕组织分离、切割时,极易损伤肌层组织,造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤等。因此，[18]术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护手术(证据等级III)。选择经腹部超声监护简单易行、无创伤,借助宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声,可以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征,能够及时发现子宫穿孔。但是,一旦子宫穿孔,超声声像图上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤与否,不能及时处理穿孔。并且,即使是超声监护仍有5%的概率发生子宫穿孔[19]。联合腹腔镜监护可在直视下观察子宫的轮廓特征及浆膜层的变化,及时发现子宫表面局部苍白、水肿、浆膜下水泡等子宫穿孔的先兆表现;一旦发生穿孔也可以及时进行穿孔部位的修补,及时发现并处理子宫以外脏器的损伤(证据等级IIc)。7-22.警惕灌流液过量吸收-体液超负荷-低钠血症:【专家观点或推荐】IUA分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放,由于膨宫压力的作用,可能加速灌流介质通过开放的血管进入体循环,短时间内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。当灌流介质为非电解质介质液体时,大量吸收进入体循环可能导致电解质平衡紊乱、稀释性低钠血症、脑水肿甚至抽[18]搐、死亡(证据等级III)。术中应重视生命体征和电解质等生化指标的监测,高度关注灌流液入量、出量及差值,一旦出现体液超负荷或电解质平衡紊乱症状,应按照急救流程与处理原则[18]展开救治。7-33.其他影响IUA分离手术安全的因素:【专家观点或推荐】凡是影响宫腔手术安全性的因素均应给予重视,并在施术前制定防治预案(推荐等级C)。8问题8:IUA手术中的其他相关问题?【专家观点或推荐】(1)强调初次TCRA应遵循的原则:重建并恢复子宫腔解剖学形态,去除粘连瘢痕组织,保护残留子宫内膜。中、重度IUA的TCRA手术建议在三级及以上医院实施,并由至少1名经验丰富的医师施术,重复手术可能加重子宫内膜损伤(推荐等级C)。(2)重视手术前评估,特别是宫腔镜检查与“IUA诊断分级评分标准”的应用,明确粘连范围、性质及残留内膜分布,制定手术方案及术后综合管理措施(推荐等级C)。◆◆◆四、IUA的手术后管理9问题9:IUA分离手术后预防再粘连的措施?【专家观点或推荐】目前IUA分离手术后宫腔再粘连的预防措施较多,但多为单中心、小样本量报道,缺乏大样本量、随机对照研究的结果。对于中、重度IUA分离手术后建议酌情选择联合预防措施(推荐等级C)。9-11.使用宫内节育器的利与弊?【专家观点或推荐】(1)目前对于宫内节育器(intrauterinedevice,IUD)在预防宫腔再粘连形成中的价值,观点尚不一致。(2)释放孕激素的IUD可能对子宫内膜产生抑制作用,不推荐其作为IUA分离手术后宫腔的“隔离装置”(推荐等级C)。支持使用IUD的观点认为:IUD可在一定程度上阻隔宫腔创面贴附,减少再粘连形成。随机对照研究发现,使用IUD可使IUA分离手术后的整体自然妊娠率和活产率达到47.2%和28.0%(证据等级I);中、重度IUA术后放置IUD可将再粘连形成率降到35%(证据等级I)。来自系统评价的研究结果提示,尽管IUA分离手术后IUD可减少宫腔再粘连形成,但月经改善率为28.5%~100.0%,不同研究之间差异很大,一方面是由于粘连分型不同、使用的IUD形状不同,另一方面,同时联合其他[24]预防措施也是造成结局不同的原因(证据等级I)。不主张使用IUD的研究认为:放置的IUD是宫腔异物,不仅可能引起过度的炎症反应[25],还有发生异常出血、宫腔感染、嵌顿及子宫穿孔等的风[25-26]险(证据等级IIc)。1项对TCRA术后随访4年的研究发现,放置IUD的患者总体月经改善率为62.7%,但总体妊娠率仅22.5%,并且术后重复治疗率也明显升高(证据等级IIa)。9-22.宫腔支撑球囊的应用及疗效:【专家观点或推荐】(1)宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附,能够降低IUA分离手术后再粘连的形成(推荐等级B)。(2)推荐放置宫腔支撑球囊预防再粘连形成,通常球囊内注液或注气量≤5ml,留置时间5~7d(推荐等级C)。支撑球囊置入宫腔后不仅能够阻隔创面和子宫肌壁之间相互贴附,同时,可以引流宫腔内出血、炎性渗出液,减少感染机会,进而降低再粘连形成率。研究发现,TCRA术后使用宫腔支撑球囊可使月经改善率达到81.4%~95.0%[27-28];并且与放置IUD相比,宫腔支撑球囊可明显降低治疗后的IUA评分,减少再粘连形成[28]。尽管临床对支撑球囊的疗效多有肯定,但是,目前临床所用球囊的形态与宫腔并不适宜,很难达到完全阻隔创面的效果,仍需研发适合宫腔形态的球囊;另外,若对球囊内注液或注气量掌握不当,还有可能造成宫腔内压力过高,过度压迫子宫内膜,造成内膜缺血坏死,影响内膜再生修复;并且,由于球囊放置的原因还将增加住院时间等。9-33.生物胶类材料的作用及疗效:【专家观点或推荐】生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用,但其对妊娠率的影响尚不清楚(推荐级别B)。临床常用的生物材料如透明质酸及羧甲基壳聚糖等,一方面,通过抑制炎性细胞的激活和聚集,减少创面渗出,达到局部止血作用;另一方面,能够抑制成纤维细胞生成,减少胶原纤维的增生,减少瘢痕形成。尽管多数临床研究报道,生物胶类材料应用于宫腔手术后,对于降低IUA发生率及再粘连严重程度均有积极作用(证据等级Ib)。但是,荟萃分析的结果在肯定其疗效的同时,却认为纳入的相关研究的证据级别较低,有待进一步高质量研究的证实[31](证据等级I)。问题10:促进子宫内膜再生修复的措施?10-11.雌激素的作用及用法:【专家观点或推荐】(1)雌激素能够促进子宫内膜生长与再生,有助于创面修复。IUA分离手术后使用雌激素,加或不加孕激素均有助于减少再粘连形成,降低复发概率(推荐等级A)。(2)临床上雌激素的使用剂量尚不统一。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2~4mg/d或等效激素,可同时联合其他辅助治疗措施(推荐等级C)。方案选择:(1)雌-孕激素序贯疗法,雌激素连续用药、后半周期加用孕激素,目前多数研究倾向于此种治疗方案[3,22,32]。(2)单用雌激素疗法,小剂量雌激素连续用药,不加用孕激素[4,33]。剂量与时限:激素治疗时限通常为2~3个周期。荟萃分析表明,目前临床常用的雌激素剂量是戊酸雌二醇4mg/d或等效激素,连续使用21d,后7~10d加用孕激素周期用药[34];AAGL指南推荐,IUA手术后使用结合雌激素2.5mg/d(相当于戊酸雌二醇8mg/d)2~3个周期用于预防再粘连形成[5](推荐等级B)。可见,在雌激素剂量选择上并未达成一致。重度IUA子宫内膜大面积损伤,大剂量雌激素治疗的益处和风险还不得而知。动物试验表明,高雌激素环境可以加速子宫内膜纤维化过程,促进再粘连形成;生理剂量雌激素更有利于子宫内膜损伤后的修复[35]。由于雌激素发挥作用必须在有足够残留子宫内膜的基础上,因此,对于子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存的患者,使用高剂量雌激素和过高的雌激素环境都是无益的。给药途径:激素治疗可以口服、经阴道给药或经皮给药。治疗效果:目前对于雌激素的治疗效果整体是乐观的,但是,相关研究对其提高妊娠率和活产率的结果差异大。荟萃分析发现，IUA分离手术后不使用雌激素的重度IUA患者月经改善率仅4.3%,单独使用雌激素可使月经改善率达到22.5%~100.0%,同时使用雌激素和其他辅助措施时月经改[34]善率则为63.8%~100.0%(证据等级I)。10-22.羊膜及其作用:【专家观点或推荐】新鲜羊膜或冻干羊膜对于IUA分离手术后促进创面修复和子宫内膜再生的证据,尚不足以说明其使用价值(推荐等级B)。羊膜由滋养细胞分化而来,光滑半透明,有韧性和弹性,已作为生物材料在临床广泛应用。一方面,羊膜基底膜能够调控细胞的分化、形态、运动及功能,同时还具有:(1)分泌多种生物活性因子,促进细胞的生长并改善微环境;(2)抑制炎症反应,抗基质纤维化,减少瘢痕形成;(3)含有干细胞样细胞并且免疫源性低等生物学特性[36]。尽管目前已有研究提示,新鲜羊膜与冻干羊膜在重度IUA治疗中[37]能够减少再粘连形成、改善月经量(证据等级I),但由于这些研究报道非常有限,且多为单中心、小样本量尝试性研究,加之新鲜羊膜取材、储运和存在的交叉感染等风险,也造成了其在临床的使用受限。10-33.干细胞研究及存在的问题:【专家观点或推荐】干细胞能否成为子宫内膜再生修复的“捷径”,目前的研究证据仍不足以说明(推荐等级C)。子宫内膜的修复能力与干细胞相关。目前对子宫内膜干细胞的来源尚不清楚。动物研究表明，骨髓干细胞或胚胎干细胞来源的子宫内膜干细胞可促进损伤子宫内膜间质和上皮的再生[38-40];并且有个案报道了重度IUA原发不孕患者,移植自体骨髓干细胞至宫腔使子宫内膜由3.2mm增至6.9mm,[41]通过体外受精-胚胎移植(IVF-ET)实现妊娠(证据等级IIc)。但是,迄今为止,不论何种来源的干细胞所转化的子宫内膜细胞,均无法达到对雌、孕激素的反应性和实现子宫内膜的周期性生理变化。10-44.其他促进子宫内膜再生的方法:【专家观点或推荐】药物和局部物理治疗能否改善IUA分离手术后子宫内膜的再生有待进一步研究的证实(推荐等级C)。药物:有研究应用扩张血管药物如阿司匹林、硝酸甘油和枸橼酸西地那非等,认为其可改善子宫内膜血流、增加子宫内膜厚度等,有助于提高妊娠率[42-43],但是仅为个案及小样本量报道,尚不能说明其理论依据及临床效果(证据等级IIb或IIc)。仿生物电刺激疗法:又称神经肌肉电刺激联合生物反馈治疗(neuromuscularelectricalstimulationandbiofeedbacktherapy)。该法通过刺激血管平滑肌的收缩和松弛,加速血液流动,增加盆底、阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液循环,进而改善子宫内膜血流灌注,起到促进子宫内膜修复和增加内膜厚度的作用。目前的临床报道仅应用于非创伤性的薄型子宫内膜[44],对于创伤、粘连瘢痕所致的薄型子宫内膜的治疗作用尚不得而知。11问题11:抗生素在预防再粘连形成中的作用?【专家观点或推荐】目前尚无证据支持或反驳IUA分离手术抗生素治疗的益处与弊端(推荐等级C)。美国妇产科医师协会(ACOG)不推荐诊断性或治疗性宫腔镜手术辅助使用抗生素治疗[45]。但是,宫腔手术是有感染风险的操作,宫腔创面的炎性渗出和感染被认为是形成粘连的重要风险因素。因此,术前应排查是否合并生殖道感染并及时治疗,合并生殖道感染时是不适合进行TCRA的。12问题12:IUA手术后的随访形式及时间?【专家观点或推荐】IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术,明确宫腔形态、子宫内膜状态并排除影响妊娠的因素(推荐等级C)。IUA分离手术后宫腔再粘连的现实一直是临床面临的难题。大量文献报道,TCRA术后再粘连率在轻、中度IUA为30%,重度则高达62.5%[2,46]。目前,有关术后随访的时间没有统一标准,间隔差异较大。文献报道较多的是,每月1次随访直至3个月,其后每6个月1次至1年,有条件可增加随访次数,应观察临床妊娠情况、妊娠结局和并发症。IUA分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态进行二次评估,是指导受孕及辅助治疗的重要依据。目前,对于TCRA术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识,AAGL推荐,术后2~3个月进行宫腔形态的再次评估[5],也有术后1周或1个月进行宫腔镜二次探查的报道[21,47-48]。评估内容还应包括月经周期及经期,月经量的评估参考月经失血图(pictorialbloodlossassessmentchart,PBAC)进行随访评估[49]。◆◆◆五、IUA手术后与生育的衔接13问题13:IUA手术后如何选择受孕方式?【专家观点或推荐】(1)轻度IUA,未合并子宫腔以外的原因和男方因素时,可尝试自然受孕或人工授精;伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖技术治疗(推荐等级C)。(2)中、重度IUA治疗后子宫内膜厚度(增殖晚期)达到7mm以上时,可考虑辅助生殖技术治疗(推荐等级C)。子宫内膜厚度是影响子宫内膜容受性的主要因素。IVF过程中,子宫内膜厚度>9mm时临床妊娠率明显增加。研究认为,子宫内膜厚度在增殖晚期达到7mm是实施辅助生殖技术的基本条件[50](证据等级I)。但是,临床实际中,子宫内膜厚度≥6mm时,IVF的妊娠率可达67.7%;而内膜[51-52]厚度<6mm时,妊娠率仅为28.6%(证据等级IIc)。由于中、重度IUA患者TCRA术后子宫内膜厚度很难达到7mm,即使宫腔形态恢复正常,已经损伤或破坏的子宫内膜也难以完全修复,鉴于目前研究报道中最薄的妊娠子宫内膜厚度是3.7mm[53],因此,依据子宫内膜厚度实施辅助生殖技术时不能一概而论,应遵循个体化原则。中、重度IUA患者IUA分离手术后,虽然子宫内膜状态较术前有明显改善,但仍易出现由于反复种植失败或胎盘血液供应异常引起的妊娠期相关并发症。因此,加强孕期监护,动态观察胚胎的生长、发育,及时处理相应的产科并发症尤为重要。参与讨论“宫腔粘连临床诊疗中国专家共识”的专家组成员:段华(首都医科大学附属北京妇产医院)夏恩兰(首都医科大学附属复兴医院)王素敏(南京市妇幼保健院)何援利(南方医科大学珠江医院)袁瑞(重庆医科大学附属第一医院)孟跃进(郑州大学第二附属医院)朱兰(中国医学科学院北京协和医院)田秦杰(中国医学科学院北京协和医院)刘嘉茵(南京医科大学第一附属医院)杨冬梓(中山大学孙逸仙纪念医院)王燕(湖北省妇幼保健院)薛翔(西安交通大学附属第二医院)罗喜平(广东省妇幼保健院)白文佩(首都医科大学附属北京世纪坛医院)杨晓葵(首都医科大学附属北京妇产医院)王颖(北京大学第三医院)韩璐(大连市妇产医院)张松英(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)林元(福建省妇幼保健院)郁琦(中国医学科学院北京协和医院);专家组秘书:甘露(首都医科大学附属北京妇产医院)执笔专家:段华、夏恩兰

孔美荣

颅脑疾病的定位诊断基础

颅脑疾病的诊断包括定位和定性诊断，不同部位的颅脑病变造成相应部位的功能改变，功能与解剖结构有一定的对应关系。通过特定的功能损害与解剖部位在空间上的对应关系和在时间上的演变过程，结合其他临床表现逆推病变侵害的部位和扩展的范围，即是定位诊断的主要内容。　　一、额叶病变　　额叶的主要功能是控制随意运动、语言、情感和智能，并与内脏活动和共济运动有关。　　1.额叶前部　精神、情感、人格、行为和智能障碍。　　2.额叶后部（中央前回）刺激症状为癲痫发作，破坏性病变引起对侧偏瘫。　　3.额叶底部　刺激症状为呼吸间歇、血压升高等植物功能障碍，破坏性病变造成精神障碍、愤怒或木僵。　　4.说话中枢（额下回后部）病变表现为运动性失语；书写中枢（额中回后部）病变表现为失写症；眼球凝视中枢（额中回后部书写中枢前）的刺激性病变引起双眼向健侧的同向凝视，破坏性病变引起向病侧的同向凝视；排尿中枢（额中回）受损表现为尿失禁。　　5.严重额叶损害除痴呆外，可影响基底节和小脑引起假性Parkinson氏病和假性小脑体征等。　　二、颞叶病变　　颞叶的主要功能是听觉功能。　　1.颞横回刺激性病变表现为耳鸣和幻听，破坏性病变为听力减退和声音定位障碍。　　2.颞上回前部病变引起乐感丧失，颞上回后部（听话中枢）病变引起感觉性失语。　　3.颞中回和颞下回病变表现为对侧躯干性共济障碍，深部病变合并同向上1/4象限缺损。　　4.颞叶内侧病变表现为颞叶癲痫、钩回发作，破坏性病变表现为记忆障碍。　　5.颞叶广泛损害表现为人格、行为、情绪及意识的改变，记忆障碍，呈逆向性遗忘及复合性幻觉幻视。　　三、顶叶病变　　顶叶的功能与邻近结构有重叠。　　1.顶叶前部（中央后回）　刺激性症状为对侧局限性感觉性癲痫和感觉异常，破坏性病变引起对侧半身的偏身感觉障碍。　　2.缘上回和角回连同颞叶的上部与语言有关。　　3.顶上小叶　皮质觉如实体觉，两点辨别觉和立体觉丧失。　　4.顶下小叶（主侧）　失用、失写、失读等。　　四、枕叶病变　　枕叶主要功能是视觉功能。　　1.视幻觉如无定形的闪光或色彩常提示枕叶病变。　　2.破坏性病变表现为同向偏盲，伴有“黄斑回避”（即两侧黄斑的中心视野保留）。　　3.双枕叶视皮质受损引起皮质盲，失明，但瞳孔对光反应存在。　　4.梭回后部病变引起精神性视觉障碍，表现为视物变形或失认，患者失明但自己否认（Anton氏征）。　　五、胼胝体病变　　胼胝体为连接两侧大脑半球新皮质的纤维，它自前向后依次为胼胝体膝部、体部和压部。　　1．膝部　上肢失用症。　　2．体部　前1/3病变表现为失语，面肌麻痹；中1/3损害表现为半身失用，假性球麻痹。　　3．压部　下肢失用和同向偏盲。　　4．胼胝体广泛性损害造成精神淡漠，嗜睡无欲，记忆障碍等症状。　　六、半卵圆中心病变　　半卵圆中心指大脑皮层与基底节、内囊之间的大块白质纤维。　　1．前部　对侧肢体单瘫和运动性失语。　　2．中部　对侧皮质感觉障碍，远端重于近端。　　3．后部　对侧同向偏盲和听力障碍。　　七、基底节和内囊病变　　基底节是大脑皮质下的一组神经细胞核团，它包括豆状核（包括苍白球和壳核）、尾状核、屏状核、杏仁核。内囊位于豆状核、尾状核和丘脑之间，是大脑皮层与下级中枢之间联系的重要神经束的必经之路，内囊可分三部，额部称前肢，介于豆状核和尾状核之间；枕部称后肢，介于丘脑和豆状核之间；两部的汇合部为膝部。　　1．纹状体（包括豆状核和尾状核）手足徐动症（舞蹈病）、静止性震颤（帕金森氏综合征）。　　2．内囊　　1)前肢有额桥束通过，受损时表现为双侧额叶性共济失调。　　2)膝部有皮质脑干束通过，受损出现对侧中枢性面舌瘫。　　3)后肢由前向后依次为皮质脊髓束，丘脑皮质束，视放射和听放射纤维等结构通过。受损时分别引起对侧肢体偏瘫；对侧半身深浅感觉障碍；偏盲和听觉障碍。　　八、间脑病变　　间脑位于中脑的上方。从功能和发生上分作丘脑部、丘脑底部和丘脑下部。丘脑部分为丘脑、丘脑上部和丘脑后部。丘脑为感觉的皮质下中枢，丘脑上部与生物昼夜节律调节有关。丘脑下部与内脏和代谢活动有关。　　1.丘脑部　　1)丘脑上部：病变累及松果体出现性早熟及尿崩。常见松果体区肿瘤。　　2)丘脑后部：累及外侧膝状体出现对侧同向偏盲，累及内侧膝状体出现听力减退。　　3)丘脑：刺激性症状引起对侧半身丘脑痛，破坏性症状为对侧半身深浅感觉障碍，还可引起共济失调、舞蹈病、多动症和丘脑手等。　　2.丘脑底部　累及Luys体致对侧投掷症。　　3.丘脑下部　主要表现为内分泌和代谢障碍及植物神经功能紊乱。　　4.与丘脑和下丘脑相关的综合征　　1)无动无语缄默症：下丘脑网状结构受损。　　2)间脑癫痫：脑外伤，第三脑室肿瘤和丘脑肿瘤均可引起，表现为植物神经系统发作症状：面部潮红，大汗淋漓等。　　九、脑干病变　　脑干从上向下分为中脑、脑桥和延髓三部分。司运动的各神经核团位于脑干的前内，司感觉的各神经核位居后外，脑干神经核团按功能排列，从内向外依次是躯体运动、内脏运动、内脏感觉和躯体感觉。许多非常重要的生命中枢（心血管中枢、呼吸中枢等）均位于脑干。　　1．中脑　　1)中脑腹侧部：Weber氏综合征表现为同侧动眼神经或神经核损伤造成眼肌麻痹，加上同侧大脑脚受累造成对侧偏瘫。　　2)中脑被盖部：Benedikt综合征表现为同侧动眼神经和同侧红核受损造成同侧眼肌麻痹加上对侧肢体多动，如舞蹈症、震颤及手足徐动症。　　3)四叠体上丘：Parinaud综合征表现为眼球共轭运动受损，不能向上凝视。见于松果体区病变。　　4)中脑广泛病变表现为昏迷、去脑僵直、四肢瘫。　　2．脑桥　　1)脑桥下部腹侧部：Foville氏综合征表现为同侧眼球凝视麻痹或伴面神经或展神经麻痹加上对侧偏瘫；Millard-Gubler综合征表现为同侧展神经或/和面神经麻痹加上对侧肢体偏瘫。　　2)脑桥下段：Raymond-Cestan综合征（桥盖综合症）表现为同侧小脑共济失调和对侧半身感觉障碍。　　3)脑桥外侧部：桥小脑角综合征最初表现为第Ⅷ颅神经受累，随之Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ也相继受累，多见于听神经瘤、胆脂瘤。　　4)脑桥广泛病变表现为昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖、四肢瘫。　　3．延髓　　1)延髓上段腹侧：舌下神经交叉瘫。　　2)上段背外侧：延髓背侧综合征（Wallenberg综合征）表现为交叉性感觉障碍和同侧小脑性共济失调、同侧球麻痹、同侧霍纳氏征（Horner征）和眩晕、眼球震颤。　　3)上段中央部：此部位损害取决于受损颅神经核，可引起橄榄体前综合征（Jackson综合征），表现为同侧舌瘫和对侧偏瘫。　　4)去大脑强直：头部、四肢和躯干的全身范围的伸肌持续紧张的强直性姿态。延髓广泛损害多表现为急性球麻痹和呼吸循环衰竭而死亡。　　十、颅底病变　　1．前颅窝　福—肯综合征（Forster-Kennedy综合征）表现为同侧视神经萎缩，对侧视神经乳头水肿伴同侧嗅觉丧失。多见于局限于一侧的嗅沟脑膜瘤。　　2．中颅窝　　1)视交叉综合征：双颞侧偏盲伴垂体内分泌紊乱，同时可伴有视神经萎缩和蝶鞍的改变。为垂体腺瘤向鞍上生长的典型临床症状。　　2)眶上裂和眶尖病变：许多眶后部及视神经孔肿瘤均可引起明确的综合征。　　（1）眶尖综合征（Rollel综合征）：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的1、2支和Ⅵ颅神经受累，表现为视神经萎缩或水肿，上睑下垂，眼球固定，角膜反射消失，眼神经和上颌神经分布区感觉障碍。　　（2）眶上裂综合征（Rochon-Duvigneaud综合征）：除无视神经变化外，余同上。　　3)海绵窦综合征：病变累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射减弱，可合并突眼及眼静脉回流障碍。海绵窦区病变常因血栓性静脉炎、动脉瘤和鞍内肿瘤累及海绵窦引起。　　4)岩部病变：　　（1）岩尖综合征（Gradenigo综合征）：同侧三叉神经受累致面部疼痛或麻木，外展神经受累致眼球内斜、复视。岩尖病变常因乳突炎症的扩散和鼻咽部或鼻窦的恶性肿瘤沿颅底裂隙侵蚀。　　（2）三叉神经旁综合征（Raeder综合征）：病变位于岩骨前段三叉神经半月节附近，三叉神经受累致面部疼痛，颈动脉交感丛受累致同侧Horner征。　　（3）蝶—岩综合征（Jacob综合征）：蝶岩交界处病变引起Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经麻痹，表现为同侧眼肌麻痹和三叉神经感觉障碍，如累及视神经造成视力障碍。　　3．后颅窝　　1)内耳道综合征：病变起自内耳道，同侧面神经外周性瘫痪，同侧位听神经受累引起耳鸣、耳聋、眼球震颤和平衡障碍。　　2)桥小脑角病变：桥小脑角（小脑—脑桥池）是指小脑和脑桥的外侧和岩骨嵴内1/3之间的三角形空间。其腹侧上有三叉神经从脑桥到岩尖，下是舌咽神经，外展神经在三角的内侧缘，面神经和位听神经横过此三角走向内耳门。此区域病变常引起相应的颅神经的受累表现，常见于听神经瘤、脑膜瘤等。　　3)颈静脉孔区：颈静脉孔综合征（Vernet综合征）：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经通过颈静脉孔的内侧部，多为原发于颅内的病变容易引起此3根神经麻痹，此外还可见于多发性颅神经炎、颈静脉球和颈动脉体瘤。　　4)颅脊管综合征：枕大孔附近的病变常侵犯后颅窝和高位椎管两个间隔，先后累及小脑、延髓、后组颅神经和上颈髓等结构。　　十一、小脑病变　　1．小脑半球　同侧肢体共济失调，眼球震颤，辨距不良，轮替障碍。指鼻和跟膝胫试验阳性，同侧半身肌张力降低。　　2．蚓部　躯干性共济失调，小脑暴发性语言，少有肌张力降低和肢体异常。　　3．齿状核　运动过多，肌阵挛。　　4．小脑脚　小脑上脚（结合臂）病变引起同侧小脑性共济障碍，对侧红核病变引起不自主运动，头偏向病侧；小脑中脚（脑桥臂）病变出现额叶性共济障碍；小脑下脚（绳状体）损害引起同侧小脑性共济、平衡障碍，眼球震颤及书写障碍。

曾海

臂丛神经损伤

辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁臂丛神经炎(paralyticbrachialplexitis)又称神经痛性肌萎缩，病因未明，可能与感染、变态反应等有关。主要表现以肩胛带肌为主的疼痛、无力和肌萎缩。发病急，预后好。颈椎骨关节病引起的臂丛损害不包括在内。应用解剖1、组成“555”第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。臂丛包括5根3干，C5—C6神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7组成中干；C8—T1形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3个束，束的长度约3cm，各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15cm，约150000根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。2、分支见下表发出部位神经名称　支配肌肉根部　胸长神经C567前锯肌（还受3-7肋间神经支配）肩胛背神经C345肩胛提肌、大小菱形肌膈神经C2345膈肌斜角肌肌支颈长肌肌支C5678斜角肌、颈长肌干部肩胛上神经C56冈上肌、冈下肌锁骨下神经C56锁骨下肌束部外侧束胸前外侧神经C567胸大肌锁骨部肌皮神经C567肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉正中神经外侧头　感觉内侧束正中神经内侧头　运动胸前内侧神经C8T1胸大肌胸肋部、胸小肌尺神经　大部分手肌臂内侧皮神经　臂内侧皮肤感觉前臂内侧皮神经　前臂内侧皮肤感觉后侧束腋神经C56小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉桡神经C5678T1肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌肩胛下神经C56肩胛下肌、大圆肌胸背神经C7背阔肌3、臂丛神经根的功能特点⑴C5神经根：其纤维数为8738～33027根，主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展；主要组成肩胛上神经，支配冈上、冈下肌，主管肩上举；独立组成肩胛背神经，支配肩胛提肌。⑵C6神经根：神经纤维为14227～39036根，主要组成肌皮神经，支配肱二头肌，主管屈肘。单根C6神经根损伤，临床除肱二头肌肌力减弱外，上肢活动无明显影响。一旦C5、6同时离断或上干损伤，则腋神经与肌皮神经主要机能丧失，临床表现为三角肌麻痹。肩不能外展；肱二头肌及肱桡肌麻痹时不能屈肘。⑶C7神经根：神经根数为18095～40576根，主要组成桡神经，支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直。C7支配广泛无独特性。单纯C7神经根断裂不出现上肢功能障碍，因桡神经支配肌均可由其他神经根代偿。C5、6、7神经根同时断裂，临床表现与C5、6联合损伤基本相似。因C7可为C8神经根所代偿。反之，当C7、8T1神经根联合损伤时，临床表现与C8T1损伤基本相似。此时因C7可为C6神经根所代偿。因此，在臂丛神经损伤病例重一旦出现C7麻痹症状，常提示4个神经根以上同时损伤。尺侧腕屈肌支由C7支配。⑷C8神经根：C8神经根纤维数为14636～41246根。主要组成正中神经，支配掌长肌、拇长屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲；独立组成肩胛下神经，支配肩胛下肌。C8单独损伤，临床指深屈肌活动减弱，其他功能无明显影响。当C5、6、7、8同时损伤，除上干损伤（肩不能上举与外展，肘不能屈曲）外，出现中干损伤表现，即腕下垂，伸拇伸指不能。⑸T1神经根：T1神经根纤维数为12102～35600根，主要组成尺神经，支配手内在肌，骨间肌和蚓状肌，主管拇指对掌、对指，手指内收、外展，掌指关节屈曲及指间关节伸直；独立组成臂及前臂内侧皮神经。单独T1神经断裂，主要影响手内在肌功能，但由于C8神经根的代偿，临床功能障碍不明显。C8T1联合损伤或下干损伤时主要表现为手内部肌及屈指功能障碍。C7、8T1三根联合损伤时,临床表现与T1C8二根联合损伤相似，因C7损伤可被邻近C6所代偿。前臂内侧皮神经主要由T1纤维组成，一旦其支配区感觉障碍（除切割伤外），首先应考虑在第一肋骨处受压，这是诊断臂丛神经血管受压征的重要依据。发病机制引起臂丛损伤的最常见病因及病理机制是牵拉性损伤。成人臂丛损伤大多数（约80%）继发于摩托车或汽车车祸。如摩托车与汽车相撞、摩托车撞击路边障碍物或大树驾驶员受伤倒地，头肩部撞击障碍物或地面，使头肩部呈分离趋势，臂丛神经受到牵拉过度性损伤，轻者神经震荡、暂时性功能障碍重者神经轴突断裂、神经根干部断裂，最重者可引起5个神经根自脊髓发出处断裂，似“拔萝卜”样撕脱，完全丧失功能。工人工作时不慎将上肢被机器、皮带或运输带卷入后，由于人体本能反射而向外牵拉可造成臂丛损伤，向上卷入造成下干损伤水平方向卷入则造成全臂丛损伤。矿山塌方或高处重物坠落、压砸于肩部，高速运动时肩部受撞击等也可损伤臂丛。新生儿臂丛神经损伤则见于母亲难产时，婴儿体重一般超过4kg，头先露、使用头胎吸引器或使用产钳，致婴儿头与肩部分离、过度牵拉而损伤臂丛，多为不完全损伤。臂丛损伤也见于肩颈部枪弹、弹片炸伤等火器性贯通伤或盲管伤，刀刺伤、玻璃切割伤、药物性损伤及手术误伤等等。此类损伤多较局限，但损伤程度较严重，多为神经根干部断裂。可伴有锁骨下、腋动静脉等损伤。锁骨骨折、肩关节前脱位、颈肋、前斜角肌综合征、原发性或转移至臂丛附近的肿瘤也可压迫损伤臂丛神经。疾病病因1、外伤闭合性损伤见于车祸、运动伤（如滑雪）、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一位置时，开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术，颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道。2、特发性臂丛神经病又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎，也叫Parsonage-Turner综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可发生Lyme病或立克次体感染。最近有人报道，由Ebrlicbia细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害。3、胸廓出口综合征（TOS)各种不同的颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。可以单侧的，也可是双侧的。由于紧拉的颈椎纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的第七颈椎横突，从而导致C8和T1前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。4、家族性臂丛神经病本病在急性期与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史，其遗传特点是单基因常染色体显性遗传，发病年龄较早。有时可并发颅神经受损（如失音），以及腰骶丛神经和植物神经受损。如果有家族性嵌压性神经病的表现，则可以通过神经电生理发现多个周围神经受累。腓肠神经活检可以发现神经纤维轻度脱失，有奇异的肿胀，髓鞘呈现香肠样增厚。5、放射性臂丛损害在放射性治疗后可出现缓慢进展的臂丛神经病，无痛性，常在上臂丛多见。6、肿瘤恶性肿瘤的浸润，常见于肺、胸部的肿瘤，导致进行性加重的臂丛损害，以下臂丛多见，多伴有Horner综合征。7、其他有报道在白塞病中，由于非外伤性锁骨下动脉瘤压迫而引起臂丛神经损害，同时伴有血管缺血的表现。其他腋动脉瘤、锁骨下静脉血管瘤也可引起[6]该病。临床表现一般分为上臂丛损伤（Erb损伤）、下臂丛损伤（Klumpke损伤）和全臂丛损伤1985年Leffert按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类健康搜索：⒈开放性臂丛损伤。⒉闭合（牵拉）性臂丛损伤。⒉1、锁骨上臂丛损伤：①神经节以上臂丛损伤（节前损伤）；②神经节以下臂丛损伤（节后损伤）。⒉2、锁骨下臂丛损伤。⒊放射性臂丛损伤。⒋产瘫。[1]疾病诊断1、判断有无臂丛损伤有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在：①上肢五大神经（腋，肌皮，正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）②手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）③手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。2、初定损伤部位（锁骨上下）①目的：便于手术切口及进路的选择。②方法：检查胸大肌锁骨部（C5，C6神经根），胸肋部（C8，T1神经根）及背阔肌（C7神经根）功能。当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。3、定位诊断（根干束支）在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。Ⅰ臂丛神经根损伤从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征，我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根；下臂丛包括C8神经根与T1神经根。①上臂丛神经损伤：肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。上述症状与臂丛上干（C5，C6）损伤类同，是否合并C7损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。②下臂丛神经根损伤：手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现，证明T1交感神经已断伤，此常提示C8，T1近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C8，T1神经联合断伤外，有时也可合并C7神经根同时断伤，这时的临床症状及体征与单纯C8，T1神经根断伤相类似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。③全臂丛神经损伤：早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第2肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。Ⅱ臂丛神经干损伤①上干损伤：症状体征与上臂丛神经根损伤相似。②中干损伤：独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般为2周）示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。可见于健侧C7神经根移位修复术后。③下干损伤：症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。Ⅲ臂丛神经束损伤：（通过五大神经损伤的归类诊断完成）①外侧束损伤②内侧束损伤③后束损伤五大神经损伤的诊断（最重要的归类诊断）①腋神经损伤：三角肌萎缩，肩关节外展受限。单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。②肌皮神经损伤：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。③桡神经损伤：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限。单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根；合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。正中神经损伤④正中神经损伤：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根；合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。⑤尺神经损伤：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。Ⅳ臂丛神经根部损伤时节前损伤与节后损伤的鉴别诊断臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为椎孔内的节前损伤；另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同应区分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质，日期，主要功能丧失程度及肌电，神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法依据不同病理状态而定，可保守观察治疗或进行手术治疗（包括减压缝接及移植）。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂，不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的可能，因此，一旦诊断确定，应争取及早进行神经移位术，故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义。①病史：节前损伤暴力程度较严重，常合并有昏迷史，颈肩及上肢多发骨折，伤后常出现持续性剧痛。②体征：C5，C6根性撕脱伤，斜方肌多有萎缩、耸肩受限。C8T1根性撕脱伤，常出现Horner氏征（上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、半侧面部无汗）③神经电生理检查：体感诱发电位（SEP）及感觉神经活动电位（SNAP）电生理检测有助于臂丛神经节前节后损伤的鉴别诊断，节前损伤SNAP正常（后根感觉神经细胞位于脊髓外部，而损伤发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP），SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失。④影像学检查：节前与节后损伤在CTM上以椎管内相应神经根前后支的充盈缺损消失为标准，同时与健侧神经根进行对比。正常影像神经根为充盈缺损，如为根性损伤则在相应区域有造影剂充盈。辅助检查⒈神经电生理检查肌电图(EMG）及神经传导速度（NCV)对有无神经损伤及损伤的程度有重要参考价值，健康搜索一般在伤后3周进行检查感觉神经动作电位（SNAP）和体感诱发电位（SEP）有助于节前节后损伤的鉴别。节前损伤时SNAP正常（其原因在于后根感觉神经细胞体位于脊髓外部，而损伤恰好发生在其近侧即节前感觉神经无瓦勒变性，可诱发SNAP），SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失⒉影像学检查臂丛根性撕脱伤时，CTM（脊髓造影加计算机断层扫描）可显示造影剂外渗到周围组织间隙中，硬脊膜囊撕裂脊膜膨出、脊髓移位等。一般来说，脊膜膨出多数意味着神经根的撕裂，或者虽然神经根有部分连续性存在，但内部损伤已很严重，并已延续到很近的平面，常提示有足够大的力量造成蛛网膜的撕裂。同样，MRI（磁共振成像）除能显示神经根的撕裂以外，还能同时显示合并存在的脊膜膨出、脑脊液外漏、脊髓出血、水肿等，血肿在T1WI和T2WI上均为高信号脑脊液及水肿在T2WI上呈高信号，而在T1WI呈低信号。MRI水成像技术对显示蛛网膜下隙及脑脊液的外漏更为清楚，此时水（脑脊液）呈高信号而其他组织结构均为低信号。疾病治疗（一）一般治疗对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在3个月左右。（二）手术治疗⒈手术指征：①臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。②臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。③产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。⒉手术方法臂丛探查术：锁骨上臂丛神经探查术；锁骨下臂丛神经探查术；锁骨部臂丛神经探查术⒋根据手术中发现处理原则如下：神经松解术；神经移植术；神经移位术①臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解，由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕，因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解，使神经束充分显露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大地创伤。松解彻底程度的判断：有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近，远端电刺激反应及电活动波进行判断。②臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断端有神经束乳头清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧皮神经，腓肠神经。③椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严重，神经断而无明显束乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经，详细方法见下述。⒌术后处理臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。⒍臂丛神经根性撕脱损伤的显微外科治疗：术中根据臂丛根性撕脱伤的具体情况，判断神经移位手术方式的选择①臂丛神经C5，C6根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经或上干前股，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经（常需做神经移植）。②臂丛神经C5-7根性撕脱移位方式：膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经，肋间神经移位于胸背神经或桡神经。③臂丛神经C8，T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧根，第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中外侧根，运动支移位于尺神经，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前臂骨间神经。④臂丛神经C7，C8及T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧头，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前骨间神经。第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，第7，8肋间神经移位于胸背神经。⑤全臂丛神经根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于腋神经，第3，4，5，6肋间神经移位于正中神经（感觉支→外侧头，运动支→内侧头），第7，8肋间神经移位于胸背神经或桡神经，健侧颈7神经根移位于患侧尺神经（远端），Ⅰ期或Ⅱ期将尺神经（近端）移位于所需要重建的神经。如膈，副，颈丛运动支若有损伤，均可用肋间神经或健侧颈7神经根替代。神经损伤分类具体包括：⑴嗅神经损伤常有筛骨骨折或额底脑挫伤表现，如脑脊液漏、一侧或双侧嗅觉部分或完全丧失。⑵视神经损伤常伴有累及眶尖和视神经管的前、中颅窝骨折。病人伤后即出现视力下降甚至失明，直接光反射消失，间接光反射正常。若视交叉部受损，出现双眼视力受损，视野缺损。⑶动眼、滑车、外展及三叉神经眼支损伤常有蝶骨小翼、颞骨岩部及颌面部骨折表现。动眼神经伤者可见复视、上睑下垂、瞳孔散大、光反射消失、眼球偏向外下方；滑车神经损伤可见向下凝视时出现复视；外展神经损伤可致受损侧眼球外展受限、眼球内斜；三叉神经损伤可见角膜反射消失、面部感觉障碍、咀嚼无力，偶有三叉神经痛。⑷面、听神经损伤常有颞骨岩部及孔突部骨折，伤后不同时间出现面部瘫痪、同侧舌前2/3味觉丧失、角膜炎、耳鸣、眩晕、神经性耳聋等表现。⑸舌咽、迷走、副、舌下神经损伤极少出现。常有枕骨骨折。表现吞咽困难、咽反射消失、舌后1/3味觉丧失、声音嘶哑、肩下垂、伤侧舌肌萎缩、伸舌偏患侧。预防⒈正确估计胎儿体重：当胎儿头径较大时需测肩径及胸围，应警惕肩难产发生。孕妇糖尿病、孕妇身材高大、过期产、曾分娩过巨大儿者要警惕。估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g，糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g应行剖宫产术。因此产前尽可能准确估计胎儿体重，考虑巨大儿时慎重选择分娩方式。⒉严密观察产程：妊娠期糖尿病胎儿头小肩宽，易造成肩难产；非巨大儿头盆不称、骨盆入口扁平者，第一产程及第二产程延长，特别是第二产程延长或先露部下降受阻时，肩难产发生率增高。对于第二产程延长、先露部下降受阻或缓慢，尤其是产前估计胎儿体重>4000g，应警惕肩难产发生，应放宽剖宫产指征。⒊正确处理肩难产：一旦发生肩难产应立即处理，防止造成新生儿重度窒息及死亡。常规侧切，增大胎儿娩出空间。⑴屈大腿：产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，充分利用后三角；⑵压前肩：与耻骨联合上方向后下加压，同时助产者牵引胎头；⑶旋肩：食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩背部将后肩向侧上旋转，胎头同方向旋转，后肩旋至前肩位置时娩出；⑷牵后臂娩后肩：娩前肩困难时，选择先娩后肩，效果很好；⑸掌握臀位助产技巧：胎儿躯干娩出后，立即协助双肩内收，双臂娩出后再牵拉胎头，用力适度，不能强行牵拉，适当放宽剖宫产指征，提高臀位产新生儿质量。[1]

商冠宁

分分钟让你辨别头昏，头晕和眩晕

一、头昏、头晕和眩晕的感觉体验不同头昏：主要是以持续的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一种感觉。受损靶器官是主管人类高级神经活动的大脑皮质。头晕：主要是以在行立起坐卧等运动或视物之中间歇性地出现自身摇晃不稳的一种感觉。受损靶器官分别（或同时）是本体觉、视觉、耳石觉（主管静态和直线运动中的平衡功能）等相关（主要是神经）系统。眩晕：主要是以发作性的，客观上并不存在而主观上却又坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉（运动性幻觉）。受损靶器官应该是主管转体等运动中平衡功能的内耳迷路半规管壶腹嵴至大脑前庭投射区间的神经系统。二、头昏、头晕和眩晕的发病机制不同人体在静态和动态运动中的空间平衡主要是通过前庭觉（壶腹嵴和耳石）、本体觉和视觉系统的协同作用，在大脑皮质严密调控下完成的，从而确保在各种静态和动态连续运动中的体位平稳、准确和视力清晰。其中又以神经元交换较少和信息传递环路较快的前庭系统最为重要。头昏：头昏主要是由大脑皮质兴奋性、抑制性的强度，相互转换和相互诱导的灵活性和持续性，以及对内对外反应性和持续性的降低，导致整体大脑皮质功能普遍下降或弱化所致的一种临床症状。头昏呈持续性，时轻时重，休息、压力减轻和心情舒畅时改善，反之可加重。头晕：头晕的发病主要是由本体觉、视觉或耳石觉的单一或组合病变，导致外周感觉神经的单一或多系统的各自信息传入失真，且不能协调一致和大脑调节失控所引起的一种直线运动或视物中的摇晃不稳感。头晕仅在运动或视物之中出现或加剧，一旦活动或视物停止、静坐、静卧或闭眼后症状可自动减轻或消失。当本体觉和/或耳石觉发生功能障碍，只要视觉功能正常，睁眼时可不出现症状，但一旦闭眼或进入暗处即可出现头晕和平衡障碍，提示视觉代偿功能在机体活动中的重要作用。眩晕：眩晕的发病主要是由半规管壶腹嵴至大脑皮质的神经系统不同部位，遭受人为(转体和半规管功能检查)或病变损伤所引起的一侧或双侧兴奋性增高（刺激病变）、降低（毁坏病变）或/和双侧功能的严重对称失调，前庭系统向大脑皮质不断发出机体在转动或翻滚等的“虚假”信息，诱使大脑皮质作出错误的判断和调控失调所致。三、头昏、头晕和眩晕的功能检查方法不同头昏：主要是分别通过问诊、功能性脑电图、简易认知和言语功能量表、条件反射、脑力负荷试验等多种临床和实验室方法，对大脑皮质兴奋性（特别是耐受力）和抑制性（尤其是鉴别抑制和睡眠抑制）两个过程的强度，相互转换和相互诱导的灵活性和力度，以及对负荷试验的反应性予以检查。头晕：主要是分别通过本体觉、视觉、耳石觉的临床检查，以及感觉神经传导速度、视觉生理仪、耳石平衡仪、四柱秋千仪和升降仪等多种实验室检查方法进行的，并可协助病灶的定位和定侧。据笔者所知，视觉生理和耳石功能较为复杂，检查内容较多，且临床开展较晚，不像本体觉检查那样已为人们所熟悉和应用。但由耳石病和视觉障碍所引起的头晕患者临床并不少见，误诊和漏诊病例亦绝非个案，值得重视和注意。为此，应对耳石2个囊的3个部分（椭圆囊、球囊体和球囊角）分别进行常规的细致检查，准确地查出是哪一个还是哪几个囊的功能受损及其程度，以及视觉障碍的具体位置和程度。眩晕：主要是分别通过前庭-眼球反射、半规管的温度和转体（含大型人体离心机）等多种临床和实验室检查方法进行的，并可协助病灶的定位、定侧诊断。据笔者所知，除特殊科研或临床需要者外，现时国内半规管的转体或温度常规检查大都只限于水平半规管而不包括上和后的其他2个半规管，也就是说，用单一的水平半规管功能检结果来概括该侧3个半规管的功能好坏，导致了半规管功能检查正常率偏高的假象。这种以“一括三”的做法极易导致临床上的误诊和漏诊，情况是十分严重的。为此，应对3个半规管分别进行常规的细致检查，准确地查出是哪一个还是哪几个半规管的功能受损及其程度。

詹翻

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