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近视问与答：基础篇

眼科基础1.人眼的构造是怎样的？人眼由眼球、眼肌、眼眶等组织器官构成，眼球的前端是透明的角膜，后段由坚韧的巩膜组织构成。角膜后是房水、虹膜、晶体、玻璃体。巩膜内层有脉络膜视网膜。眼肌有6对，分别是上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上直肌和下直肌。眼眶是一个外向22.5°的锥形，眼球的位置。2.人眼的光学系统由哪些组织构成？角膜、房水、晶体、玻璃体都是透明的组织，就像一组透镜组成的组合透镜。3.人眼是怎样成像的？远处的光线相对人眼都是平行的，当远处的物体发出的平行光都能汇聚在视网膜上时（如图6），视网膜上就形成了这个物体的像。可以想象一下，当我们仰望星空，漫天星斗，发出的光线都该是平行光线。当每一束平行光线都汇聚在视网膜上时，眼底就形成了满天星斗的倒影。4.视觉是怎样形成的？当视网膜上形成一个清晰地成像之后，感光细胞将光信号转变成电信号通过视神经传入大脑，在视中枢形成一个虚拟空间，这个虚拟空间反映了外界真实的物体。这就是视觉的形成过程。5.双眼是怎样看到一起的？需要什么条件？双眼成像的电信号进入视中枢之后，经过中枢系统的加工，将两个存在细微差别的像同时展现，将两个像融为一体，再将不同角度拍摄的微小差别处理成与自然界相当的空间来。要求双眼成像的清晰程度基本一致，大小、位置基本相当。11.什么是泪膜？泪膜有多厚？由什么构成？怎么来的？主要功能是什么？泪膜是涂布在眼表的泪液层，厚度约35-45μm。由脂质层、水样层和粘液蛋白层构成。脂质层由睑腺分泌功能是抗蒸发。水样层由主副泪腺分泌是泪液的主要成分有湿润传氧和清除功能。粘液蛋白层由杯状细胞和角结膜上皮细胞分泌，主要起粘滞和平衡胶体渗透压的作用。泪膜的功能包括了构成亲水界面、湿润和滑润眼表、抗菌作用（机械冲刷、抗菌成份）、营养修复作用和光学作用。12.什么是近视？在睫状肌松弛状态下，一束平行光汇聚在视网膜之前的一种屈光异常。由于近处的发散光可以汇聚在视网膜上，所以看近可以是清晰的；看远时视网膜上没有清晰的成像，所有看远不清晰。13.近视眼分哪些类型？按病理分：单纯性近视；病理性近视。按程度分：低度近视＜-3.00Ds；中度近视-3.00Ds~-6.00Ds；高度近视＞-6.00Ds。按屈光性质分：轴性近视；曲率性近视；混合性近视。按发病年龄分：早发性近视；迟发性近视。14.近视眼是怎么来的？诱因有哪些？举一个有名的实验，有人将猴子分成三组，第一组让它们生活在野生动物园，第二组让它们生活在动物实验室，他们动物实验室的大小与我们的教室差不多，第三组则把它们养在小笼子。结果发现第一组的猴子完全没有近视，第二组的猴子少部分有轻度近视，第三组的猴子则全部得到高度近视。这个简单的实验可以让我们了解到，狭小的生活环境是会导致近视的。当然，这样的实验重复起来费用太高，无法作为动物模型使用。实验室主要运用以下四个方面实验模型。实验动物选用刚出壳的小鸡，因为小鸡的视觉发育与人类有着相似的过程，人类在0-12岁之间完成的视觉发育过程，小鸡可以在3个月内完成。这些动物实验摸型，可以对近视眼的发生和发展的诱因提供一些证据。①遮盖实验将刚出壳的小鸡一眼缝合，正常喂养，3个月后检影验光，可发现大部分小鸡被遮盖眼的屈光状态已经出现了近视。这一现象在儿童先天性白内障中也可以看到。保持儿童视觉形成过程中的良好的注视环境，也是预防近视的必要措施。②去焦点实验给刚出壳的小鸡双眼各缝上不同度数的隐形眼镜，3个月后小鸡双眼的屈光状态与所缝隐形眼镜的读数呈正相关改变。这一实验也可以解释那些戴镜不合适诱发近视加深的的现象。由于部分验光设施及方法不够完善所产生的验光结果大部分偏大，这些偏大的验光结果极有可能产生去焦点效应。准确的配镜，可以预防近视的进一步发展。③环境限制实验将刚出壳的小鸡放在一个视距不足30cm的环境中生长，3个月后验光，将会发现近视眼的机会显著增多。城镇儿童近视眼发病率高于农村儿童也可以用这一实验作解释。给儿童一个良好的视力发育环境，将会减少近视的发生。④调节紊乱实验将刚出壳的小鸡放在一个垂直方向的细条纹环境中，再让这些条纹以水平方向震动，不让这些小鸡很容易地看清。在这种环境中成长的小鸡，大部分出现近视。在儿童的视觉发育期，可能遇到许多这样的情况，象长时间在摇动中注视、走路或乘车时看书等等。还有一种情况也属于调节紊乱，散光是由于两个方向上屈光力不一致造成的，这种不一致也可以造成调节紊乱，如果散光长期得不到矫正或在戴镜时为了验配方便，用球镜替代了柱镜，这些情况都可以加速近视发展。如能避免调节紊乱的出现也可以减缓近视的进程。除了这四个实验所证实的诸多因素之外还有，还有许多原因可能使近视进行性加重。如：遗传因素，有一种病理性近视，与遗传因数有着密切的关系。可以说基因的调动或正视化过程的调节都与遗传有关。有些遗传性近视可能是基因突变造成，有些可能是几代人的积累造成。基因突变与用眼关系不是很大，这种突变的基因可以随着染色体遗传给下一代，一般没有预防和控制的办法。另一种是人类在自然选择过程中适应环境的产物，随着现代文明的发展，近距离用眼的机会越来越多，每一代人都在选择适合环境的屈光状态，正视化过程的终点就是近视眼。还有药物诱发的近视、糖尿病性近视、睫状肌痉挛诱发的急进性近视、特发性下睑倒睫、高眼压等等都会通过各种途径诱发或加重近视。15．什么是眼的调节？人眼是怎样完成调节功能的？眼睛随着注视点的远近而变化自身屈光度的过程，就叫调节。人眼的调节是一项发生发展较晚的生理过程，大约在3岁以后才较为完善。调节肌的作用与其他肌肉的作用有所不同，它的收缩不能使其主要功能方向上所牵拉的悬韧带紧张，反而使其松弛。这时候晶体凭借着它自身的张力回缩使其屈光力增加，这种状态适合于看近。当睫状肌放松时由于肌肉的回弹力，使悬韧带张力增加，晶体受牵拉变得扁平，屈光力减弱，这种状态适合于看远。一个正常儿童的眼睛，可以产生大约14D的调节。这样大的调节范围，是任何一个自动调焦的照相机都难以实现的。调节功能的主要方向是增加屈光力，让人眼看清近处的目标。临床上我们有时可以看到外伤或病理性晶体半脱位时，部分悬韧带断裂，晶体受到的牵拉减小，晶体表面屈率增加，眼的屈光力明显增强，相当于睫状肌收缩，放松了悬韧带。这时，很容易清看近处，但看远就不容易了。调节功能还有一部分可以使晶体屈光力减小，被称为负相对调节。这部分调节能力占调节量的比例很小，能否通过锻炼加强，还有待研究。16.近视的临床表现有哪些？近视眼在看书写字时，感觉与正常人没有差异。只有在看远时不太清楚。即使剩下0.2的视力，坐在教室前3排也不会影响看黑板。这样就不会引起家长的重视。等到视力继续下降，近视度已经年年增加，甚至朝着进行性近视的方向发展了。17.怎样早期发现近视眼？为什么一定要早期发现？有人作过这样的统计，将1000个正常视力的人屈光状态画了个曲线.由此看来，10岁以前还有远视+3.00Ds的远视，这辈子都可能是好眼睛。如果在儿童期就建立个视光档案，早期发现近视眼的迹象，将是件很容易的事。但是，许多人不会认为今天的好视力，意味着明天可能会有问题。孩子这时候一般不会主动告诉家长，需要家长的细心观察才可以发现。通常，孩子的远视度数快要消失，随时可能进入近视状态时，是会有许多表现的。有些高年级的小学生或中学生，看书时间一长，字迹就会重叠串行，抬头再看面前的物体，有若即若离、浮动不稳的感觉。有些人在望远久后再将视力移向近处物体，或望近久后再移向远处物体，眼前会出现短暂的模糊不清现象。这些都是眼睛睫状肌调节失灵表现，是由眼疲劳所致。另外，有的少年儿童会反复发生霰粒肿、麦粒肿或睑缘炎。这些儿童视力虽然可达到1．0以上，其实已经开始有了近视的征兆。在发生眼疲劳的同时，许多人还伴有眼睛灼热、发痒、干涩、胀痈，重者疼痛向眼眶深部扩散，甚至引起偏头痛，亦可引起枕部、颈项肩背部的酸痛，这是由于眼部的感觉神经发生疲劳性知觉过敏所致。原来成绩好的孩子对学习会产生厌烦情绪，听课时注意力不够集中，反应也有些迟钝，脾气变得急躁，对喜爱的东西也缺乏兴趣，学习成绩下降。晚上睡眠时多梦、多汗，身体容易倦怠，且有眩晕、食欲不振等症状。这些变化也是即将发生近视的信息。以上症状也称之为“近视前驱综合征”。从中可见近视前首先出现的并非视力下降，而是神经系统方面的症状。近视眼也并不单单是眼睛的问题。而是与全身变化息息相关。专家统计：近视眼发生的前兆症状，40％先表现在敏感的三叉神经系统和自主神经系统。如果能在这个关键的时候及时发现，加以注意推迟近视出现还是能够实现的。不要等到已经出现视力异常再作处理。即使视力已经有异常，也很少有人能够及时发现，很少有孩子因为看不清而第一时间告诉家长。实践证实，视网膜成像不清晰是诱发近视继续加深的因素之一，视力在0.6一下，近视会有更快的发展。一旦孩子视力下降就该及时处理，让孩子在这种条件下用眼，时间越长近视越重。因此，对孩子的视力异常一定要强调尽早发现。19.哪些儿童易患近视眼？（1）睡觉时间少的孩子易患近视眼。在儿童生长发育的加速期，特别是7～14岁时，如果孩子睡眠时间减少，或人为剥夺睡眠时间（功课负担过重），会引起部分儿童发生近视眼。（2）低出生体重的孩子易患近视眼。凡出生时体重小于2500克的小儿，其在青春期前容易发生近视眼。这主要由于低出生体重儿童的先天发育不良，后天遇到不良因素导致眼轴发育过长所致。（3）早产儿童易发生近视眼。早产2周或2周以上的小儿，其在儿童期常发生近视眼。这些儿童发生近视眼的机理，与低出生体重儿童发生近视眼的机理是一样的。（4）父母为近视眼，其子女易患近视眼。近视的遗传程度随度数的加深而增加。一般来说，300度以下的近视与遗传关系不大：300～600度的近视与遗传关系密切；600度以上的近视几乎都与遗传有关。20.近视眼是病吗？近视眼是一种与人类文明同步的现象，是人类适应自然的表现，是物竞天择、适者生存的自然选择。21.近视眼会引起哪些并发症？玻璃体液化、混浊、后脱离；黄斑出血、渗出、Fuchs斑、新生血管（CNV）；视乳头旁脉络膜缺损（半月裂）；视网膜变性、萎缩、裂孔；孔原性视网膜脱离；眼轴过长、后巩膜葡萄肿；病理性近视伴发青光眼；牵引性黄斑部视网膜劈裂；无裂孔性中心凹视网膜浅脱离；视乳头旁视网膜脱离；血管性视网膜微摺等等。22什么是近视眼病？近视眼病有哪些危害？如果近视眼发生在眼球发育完善（12岁）之前，或者在青少年时期曾经出现过近视持续过快的发展（一般每年发展超过1.00D，连续3年），还有一些先天因素，则有可能发生许多并发症。存在许多严重并发症的近视眼，则被称作近视眼病。轻的可以造成眼前黑影、视物变形、视野受损等，重的则可能出现严重的视力损害，更有甚者则可能造成完全失明。23.近视眼可以预防吗？怎样预防近视眼？有个有趣的现象，阿拉斯加的爱斯基摩人，在上个世纪初极少看到近视眼，而在普及9年制义务教育之后，近视眼的发病率已经明显地高于其他的美洲地区。这就不难看出，近视眼的发病与学习（尤其是过早的用眼）有明显的关系，与环境因素也不无关系。还有一些事例，如：澳大利亚医生发现在新加坡生活的印度人有70％患有近视，而在印度生活的印度人近视率只有10％。又如，经常研读宗教书籍的以色列青少年的近视率达到80％，而就读于国立学校的以色列少年因为阅读这些宗教书籍的时间相对要少得多，他们中患近视的人只有30％。这些数据表明，近视和遗传并无太大关系。如果孩子们把更多的时间花在阅读、用计算机或者看电视上，则更容易患上近视。其实，人的眼睛，自出生后到12岁，完成了一个正视化的过程。刚出生的婴儿多为远视眼，在4-6岁之间远视可能最高，12岁时逐渐地发展到正视眼。在这期间的变化可能超过300度，也就是说一个4-6岁的儿童有300度远视，才可能是个正常眼睛。如果在学龄前过早的近距离用眼，6岁之前就没有了远视，到了12岁肯定是个近视眼，到了这个时候再去治疗或预防已经失去了机会。所以说近视眼的预防应该从幼儿作起，在儿童的视觉发育期，给他们一个良好的用眼环境，多作些户外活动，少一些过早的期望。待到视力发育基本稳定后（6-8岁）再去有序的智力开发。这种早期预防是最基本的，也是预防近视最为关键的一步。近视眼的发生和发展受着各种因素的影响，需要针对不同的诱因采取不同的措施。只要能够找到诱发近视眼的诱因，预防是完全可以作到的。（1）针对成因：遗传因素，优生优育。环境因素，户外活动。调节因素，减少近用眼或在近用眼时戴近用镜照明因素，孩子出生后就应该控制照明时间；尽量避免在过强或过暗的换镜下阅读。成像因素，尽早矫正屈光不正；必要时戴硬性透气性隐形眼镜（RGP）。矫治不当，睫状肌麻痹验光，区别真假近视，避免过矫戴镜。社会因素，减轻学生压力，合理调整学习时间。（2）光学干预：干预发育曲线：尽早发现屈光度偏离正常曲线，通过离焦适应，尽早干预。但在干预时应注意避免诱发眼位异常。干预隐斜视：发现内隐斜，可通过减少调节性集合的办法，戴凸透镜；发现外隐斜可通过调节集合训练解决。干预调节：调节痉挛可导致近视，戴凸透镜看近，用以减少调节。但需要注意可能诱发外隐斜。干预成像：任何原因导致的视网膜成像不清晰都可能是近视发生发展的诱因。硬性透气性隐形眼镜（RGP）在视网膜上的成像质量最好。对一些考虑可能有这方面原因的可以选择RGP。（3）社会干预：干预学龄前教育：4岁之前禁止持续近用眼。干预学校教育：每次看书写字时间不能超过40分钟，6岁前每天近用眼时间累计不能超过1.5小时,9岁之前每天近用眼时间累计不能超过3小时，9岁之后每天近用眼时间累计不能超过6小时。干预家庭教育：减少学生负担，避免增加课外学习时间，鼓励户外活动。普及科普知识：注意用眼卫生，避免盲目轻信，丧失有效控制的机会。提高认知程度：认识近视，了解近视。防止伪科学的蔓延：人的个体差异很大，一个方法解决了一个问题，不一定能够解决所有问题。一个成功的案例让所有人都去沿用，尤其是夸大效果的宣传，只能耽误机会，有些甚至起到了相反的作用。（4）针对形觉剥夺早期发现早期处理先天性疾患，如：白内障、上睑下垂、睑内翻倒睫等。注意控制感染性疾病，如：结膜炎造成的长期分泌物、角膜炎导致的角膜白斑等。25.近视眼的不断发展有办法控制吗？正确地配戴一副合格眼镜也有利于近视眼的控制。当远视力低于0.6时，远处物体在视网膜上的成像不清晰，远注视时睫状肌已无法放松，长时间只能看清近处而看不清远处，与处在一个视近的环境中无异，近视发展也就理所当然了。但当戴镜看近时增加了调节，调节又是加重近视的因素之一。那么怎样戴镜才可以既能看远时放松调节，又不至于在看近时加重调节呢？许多学者主张-3.00D（近视300度）以下的近视，散光不重时可以摘掉眼镜看近，戴上眼镜看远。当近视超过-3.00D时，过近的注视产生的双眼汇聚，容易加重调节；有较大散光存在时，无论视远视近都可能需要调节，在这两种情况下眼镜就需要长期佩戴。这里要纠正一个错误的导向，有些医生给患者交代，用眼时戴镜，不用时就不要戴了。这在原则上也没有错误，但多数患者理解为上课戴，下课不戴。这就可能会在看近时加重调节，看远时得不到放松，必须纠正这种说法造成的误区。其实，上课只是看黑板需要，大部分时间看书写字，低度数眼镜则不需要戴镜看书写字；而下课后大部分时间是在室外，室外看远时，最需要戴镜看清来放松调节。27.有没有专门治疗近视眼病的药物？真正对近视眼能够起到治疗作用的药物到现在还没有看到。正在研究中的药物，如哌伦西平，据说有控制眼球拉长的作用。到目前还没有看到在给药途径上新的突破，因为要在玻璃体腔内注射才有作用。我们期盼着一种能够通过滴眼或口服就能起到作用的药物出现，但一直没有看到这一研究的进展。传统的中医药是个伟大的宝库，许多配方或手法都可能提高视力。这一点也可以用于近视眼病的防控，因为我们在临床上看到：许多近视眼的视力在0.6以上，其屈光度变化的速度很慢。一旦低于0.6起变化的速度明显加快。所以，规定患者矫正视力低于0.6就必须换眼镜。这种水涨船高的换镜，也可能使近视度越来越深。那么，当我们发现患者矫正视力低于1.0时，用一些药物或手法让他提高一些视力，一直保持在0.6以上，不也是一种延长换镜时间的办法吗?有人可能觉着长期用药来延缓那点发展，是不是有些不值。如果这个患者已经有一次每年近视度发展超过1.00D的表现，站在能不能控制发展，减少并发症的角度上讲，不但值，而且是必需的。还有些中成药对近视眼的并发症，如玻璃体混浊有控制作用，可以作为近视眼治疗的辅助用药。28.为什么戴近视眼镜能矫正近视？从近视眼的光学光学模型可以看到，近视眼在调节完全放松的条件下，将一束平行光汇聚在视网膜之前。如图10（图片来源http://www.childrenshospital.org）。近视镜是一个中央凹下的球镜，也称凹透镜。它能让一束平行光发散。眼球的屈光系统再将这一发散光汇聚时，凹透镜的发散作用起了减少汇聚的作用。因此，将本来汇聚到视网膜前的状态改变得可以汇聚在视网膜上，从而使视网膜上获得了清晰的成像。29.什么是远视？怎样分类？在调节放松的条件下，一束平行光经过眼睛的屈光系统折射后，汇聚在视网膜之后。远视眼的分类按屈光度分：低度远视　　＜3.00Ds，中度远视　　3.00Ds～6.00Ds，高度远视　　＞6.00Ds31.远视会有哪些临床表现？首先是视力的表现。如果调节力够用，远视眼在看远时、看近时都可能是看清的，有些甚至是超常视力。如果调节力不够，看远、看近都可能不清晰，如果调节力只够看远，就可能出现看远时清晰，看近时不清晰。其次是疲劳症状。如果一睁开眼就需要调节，加上看近时需要更多的调节，疲劳症状会随时出现。随着调节能力的下降或远视度数增加，疲劳症状会随之增加。三是并发症。由于过分依赖调节、眼球小、视疲劳等因素，可能出现一系列并发症。34.什么是散光？它有哪些类型？在调节放松的条件下，眼的屈光系统将一束平行光不能完全汇聚在视网膜上，每个方向上的屈光度都不一致，或每个点上的屈光度都不一致时称为散光。根据散光的规则程度可分为：规则散光和不规则散光规则散光两个子午线上的屈光力相差最大，多数垂直方向上的屈光力大于水平方向上的屈光力。这种由于眼睑压迫造成的状况较为普遍，也是个规律。符合这一规律，也称为循规散光的（或顺规散光）不符合这一规律的一小部分散光就称为逆规散光。还有一类不在垂直向和水平向的散光称为斜轴散光，也属于规则散光，规则散光可以用柱镜矫正。不规则散光除了在每个子午线上找不到规律之外，每条线上不同点的屈光度也有不同。这种散光不能用柱镜矫正，或柱镜不能完全矫正。根据散光的性质可分为：单纯近视散光，只有一个方向上有近视。单纯远视散光，只有一个方向上有远视。复性近视散光，一个方向上近视度深，一个方向上近视度浅。复性远视散光，一个方向上远视度深，一个方向上远视度浅。混和散光，一个方向上有近视，一个方向上有远视。以近视反方向为基础，需要矫正远视散光，以远视方向为基础，需要矫正近视散光。35.散光是怎么形成的？散光的形成机理是怎样的？散光的形成，大致可分为两方面。一是角膜因素，二是晶体因素。这也是在人眼屈光成分中最大的两个因素。如果角膜表面没长圆，由于上下眼睑的压迫，或倒睫，一个方向上屈光力过大就会形成近视散光。发育过程中一个方向上长得过平，则形成远视散光。晶体位置偏了，或长得不够规整，也会有散光出现。许多不规则散光的形成，与感染、外伤、倒睫以及一些先天性因素有关。当一个接近规则球面的角膜受到外力长期压迫时，这个组织就会在压迫下产生变形，这样的变形，久而久之，这种变形就不会在恢复原状了，这就出现了散光。有些感染、外伤、倒睫等因素使角膜表面产生了永久性损伤，修复后也不能恢复原来规则的表面形状，这种散光多为不规则散光。还有一些先天性因素或基因变异，使角膜基质层的修复能力减弱，弹性下降，即使没有外力的压迫，也会出现角膜中央突起，形成圆锥角膜。当然，在形成圆锥角膜时，不可能规则的突起，绝大部分角膜顶点下移，出现较大的散光。还有一种情况，晶体半脱位或晶体发育异常，导致了不同方向上屈光力不同。36.出现散光后会有哪些症状？散光会有哪些临床表现？轻度散光的轴位如果是180°方向的近视散光或90°方向的远视散光，都可能是在生理性的，不会有明显的症状，也不会影响视力。只是在验光时能表现出来，可以不用处理。有些散光尽管度数不高，但有症状，矫正后不仅视力提高，而且许多症状都会明显改善，这种散光就需要矫正。散光的表现有视物不清、视物变形、眼痛、眼胀、头痛、畏光、视疲劳、阅读跳行、矫正视力下降等。37.散光会出现哪些相关病变？散光，可能因视网膜成像不清或为了获得较清晰的成像，导致一系列继发症状如侧视、眯眼、揉眼、睑缘炎、睑腺炎、弱视等等。许多散光还会影响双眼同时视。38.有散光的眼睛是怎样成像的？怎样矫正？规则散光的眼睛，两个子午线（互相垂直的线）上屈光力不同。如果一个方向上有近视，那么平行光在这个方向上就会汇聚在视网膜之后。如果一个方向上有远视，平行光在这个方向上就会汇聚在视网膜之前。视网膜上就不会形成清晰的成像。图14中，水平方向上有远视，垂直方向上有近视，这是个混合散光。如果水平方向上正好汇聚在视网膜上，只有垂直方向上有近视，这就是单纯近视散光。如果垂直方向上有近视，而水平方向上近视度更大些，这就是复性近视散光。余此类推，还有复性远视散光。这些散光够可以用柱镜矫正。还有一部分散光是不规则散光，无法用柱镜解决。有一种硬性隐形眼镜，可以通过泪液膜填充解决这些不规则散光。其实人的眼睛几乎不存在绝对的正视，或多或少地都会有些屈光不正，其中包括了近视、远视、规则散光和不规则散光。柱镜只能矫正规则散光，而那些不规则散光就可能造成矫正视力下降或视觉质量下降。硬性隐形眼镜可以同时解决这些问题，所以，它是是视觉质量最好的一种眼镜。39.什么是屈光参差？屈光参差有哪些表现？会产生哪些并发症？双眼的屈光度不同，性质不同称为屈光参差。一般双眼的度数相差不超过2.50D，不会有明显的症状。初次戴镜，这样的差异已经很难接受了，但逐步适应可以适应到更大的一点的度数。由于框架镜的镜片与角膜顶点之间有一定的距离，这个距离可以造成视网膜上成像大小不同。同样的度数，距离越近成像大小的差异越小；同样的距离，度数差异越大成像大小的差异越大。视网膜上成像大小的差异（直径）超过5%，双眼的成像就很难融合，可能造成一系列问题。轻度屈光参差不会有任何症状，可能会有一个眼睛的视力差些，不戴眼镜可能会出现一个眼睛看远，一个眼睛看近，久而久之，会影响双眼同时视、单眼注视、放弃一侧的视力形成弱视；有些屈光参差只用一个偏近视一点的眼睛看近，这只眼睛的近视度就会不断增长。因此，发现一眼视力下降时，应及时戴镜。戴镜后轻微屈光参差不会影响看远或阅读，也不会有任何不适，即使有些不适，也可以通过一段时间的适应去解决。但屈光参差较重时，戴镜就难以适应了。屈光参差较大时，戴镜后双眼成像不等，不能融合。强迫戴镜会出现头痛、头晕，甚至恶心呕吐等症状。除了早期发现早期处理，一般都不能戴框架镜矫正。40.屈光参差怎样戴镜？戴什么样的眼镜？不能戴镜怎么办？屈光参差就没有办法了吗？办法还是有的。我们先看看为什么不能戴框架镜矫正。当框架镜的镜片距角膜顶点的距离（镜角距）12mm时，戴镜度数相差超过2.5D双眼视网膜上的成像大小（直径）差值就会超过5%（镜角距越大、屈光参差越大，成像大小的差值也会越大），这样的差值被传入视中枢，已经超出了可以融合的最大范围，强迫适应也很难接受。在过去，对大于3.00D的屈光参差，只有一个办法，就是放弃一侧视力。曾有一种设计，将镜片的弯度作大一些，也可以减少成像大小的差值，但这种眼镜不仅难做，更不好看，也不能完全解决屈光参差，几乎没有人能够接受。如果将镜片距角膜顶点的距离放近一些，成像大小的差值就会减小，戴镜后对屈光参差的耐受就可能增加。将镜片贴到角膜表面，会不会不表现出现成像大小变化呢？原则上讲还会有变化，只是可以耐受的程度要比12mm处大得多，20.00D的屈光参差都可能接受。这样，隐形眼镜就基本上解决了屈光参差的问题。当然，角膜屈光手术较隐形眼镜，会更方便、更安全、更容易接受。现在，许多专家在解决屈光参差问题上，已经大大放宽了准分子激光角膜屈光手术的年龄限制。41.什么是老视？它与远视的区别在哪儿？老视，俗称老花眼，是由于年龄因素造成的调节能力不足引起的视近困难。戴凸透镜可以帮助调节，看清近处的物体或图像。同样都是戴凸透镜，它与远视眼的区别在哪儿？远视眼是睫状肌放松条件下，一束平行光经眼的屈光系统折射后汇聚在视网膜之后。通过调节，可以使汇聚点落在视网膜上，不仅能看清远处，调节够用的条件下，还可以看清近处。而老视则可以发生在任何一种屈光状态下，远视、近视、散光的基础上都可以出现老视。42.老视为什么看近会不清楚？老视不戴眼镜会出现哪些问题？无论在哪种屈光状态下，到了一定年龄都会出现调节不够用，不能使近处的发散光汇聚到视网膜上。如果没有屈光不正，看远时当然不用调节。无论哪种年龄状态，都能看清远处。但看近的能力会随着年龄的增加而逐渐减退。这是因为人眼中负责调节后增加凸透镜的晶体中含水量减少，弹性变差。负责调节的睫状肌再使劲，晶体的变形能力也不够了。因为这种状态是逐渐出现的，我们只能感觉到看清近处的距离在逐渐拉远，视近不清的范围也在逐渐增大。这是因为43.老视怎么能查出来？怎样矫正？老视检查，最简单的方法是看近。一般用近视力用标准近视力表，或Jaeger视力表。视力表置于距眼30cm处，正常近视力为1.0/30cm或J1/30cm。如果达不到这个标准，则可能出现近视力下降。如果远视力正常（含矫正视力），近视力出现异常，则考虑老视。当然，有些远视眼也会出现这种情况，而通过验光加以区别。矫正老视的方法与矫正远视的方法一样，都是用凸透镜（正球镜）。戴正球镜的量与年龄及原本的屈光状态有关。正视眼只需要一个度数的近用镜，一般自45岁左右开始戴近用镜，起步从+1.00Ds~+1.50Ds开始，每5年增加+0.50Ds，对多+4.00Ds。如果原来就有远视，则需要再加上这些度数。如果有近视，当然需要配一副减去这些度数的近视镜作近用镜，平时还需要戴上原本该带的眼镜看远。除了戴镜能够矫正之外，还有些手术的方法可以矫治老视。如准分子激光手术，将一个眼作成近视用于看近，另一只眼睛看远，或通过Q值调整，改变焦深。在作一只近视眼的同时调整Q值会使双眼的配合更为理想。这一技术已经较为成熟，但有些缺陷，会影响双眼同时视，对术后仍需要精细工作的人员不大适用。还有几种手术，如角膜热成型术（CK手术）、巩膜缩短术、飞秒激光环形切开术等，可以对老视有所帮助，正在尝试中，效果均不理想。44.什么是视疲劳？为什么会出现视疲劳？视疲劳的表现有哪些？.怎样解决视疲劳？视疲劳指用眼工作时出现的一系列主观症状。患者的症状多种多样，它不是独立的疾病，而是由于各种原因引起的一组疲劳综合征。正常情况下，人每次眨眼之后，都能修复一次泪膜，可以保持眼睛湿润和舒服，因此不易产生眼干、疲劳等症状。但如果长期盯着一个目标(如用电脑、看书)，持续时间太长，眨眼反射比较少，不能及时修复泪膜，就会导致眼表面干燥，引起视疲劳。其发生原因也是多种多样的，常见的有：(l)屈光因素，如：近视、远视、散光、屈光参差等；（2）眼肌因素，如隐斜视、麻痹性斜视等；(3)感染因素如结膜炎、角膜炎、睑缘炎等分泌物增多；(4)配镜因素，如：眼镜度数不合适、瞳距不合适等、戴镜方法不合适等；（5）调节因素，如：长时间近距离阅读、阅读太小的文字、刻字、电脑操作时间过长；（6）全身因素，如：如神经衰弱、身体过劳、癔病或更年期的妇女；（7）环境因素，如：环境适度过小、光照不足或过强，光源分布不均匀或闪烁不定，不稳定等。（8）年龄因素，如：老年人由于调节力下降看近物不清，强迫阅读，也会出现视疲劳；（9）疾病因素，如：青光眼时眼压高、眶上神经痛以及副鼻窦炎都可引起视疲劳；（10）其他因素，如脑力劳动过度、写字时桌椅高低不合适等等。常见的症状有近距离工作不能持久，出现眼及眼眶周围疼痛、视物模糊、眼睛干涩、流泪等，严重者头痛、恶心、眩晕。可引起眼球胀痛、发干、视物模糊、眼睑沉重等视疲劳症状，严重时还可出现头痛、眼眶痛，甚至恶心、呕吐。专家认为，“视疲劳”人群的大量出现，也是现代生活方式改变和社会进步的表现，除了阅读和接触视屏时间增加等原因外，也与人们对眼睛，对自身健康的重视程度关系密切。其实，没有哪种方法可以解决所有原因引起的视疲劳。只有根据不同情况，制定不同策略，避免诱发因素出现，才有可能减少或减轻视疲劳。许多眼药水虽然能够暂时缓解疲劳症状，但不可能根治视疲劳，长期用药只会加重干眼症，导致视疲劳的进一步加重。47.什么是斜视？斜视的常见病因有哪些？发现斜视该怎样处理？斜视是指正常头位下两眼不能一直保持同时注视一个目标的现象，属眼外肌疾病。可分为共同性斜视和麻痹性斜视两大类。共同性斜视的眼位偏斜较恒定，总是有一只眼不能注视目标，眼球无运动障碍，无复视、视混淆等主角症状;麻痹性斜视则有眼球运动受限、复视。近期发生的麻痹性复视还可能伴眩晕、恶心、步态不稳等全身症状。　48.怎样检查、诊断斜视？交替遮盖法与遮盖打开法是检查斜视时常用的两种方法。前者主要用于证实隐斜视的方向及类型，配合三棱镜检查即可测定隐斜视的程度。后者用以检查显性斜视，主要用于共同性斜视的检查。可以确定共转性斜视的方向及类型，何眼为注视眼等。当然用交替遮盖法亦可检查共同性斜视，遮盖打开法亦可用于隐斜视的检查，只是其结果不如前述精确而已。交替遮盖时，如果刚刚放开的眼球是朝外转的，可以肯定，患者存在内斜视，有可能是隐性内斜、调节性内斜或共同性内斜的一种。如果刚刚放开的眼球是朝内转的，就要根据其传动的量加以分析和判断。内转小于5°还有可能是隐内斜。内转等于5°，一般是正常眼位。内转大于5°就会是外隐斜、间歇性外斜或共同性外斜视。用眼球跟踪的方法观察眼球运动受限，眼球运动受限可能是麻痹性斜视，麻痹性斜视一出现复视。发现复视，可以用红玻璃试验对眼肌进行逐一判别。49.近视与斜视有关吗？远视与斜视有关吗？戴眼镜能治疗斜视吗？近视眼发上发展过程中，隐斜视可能是近视眼急剧发展的内因。长期不戴眼镜的近视眼，有可能因为远处不能融像、看近缺少调节性集合而导致隐性外斜视或间歇性外斜视。远视眼由于调节性集合、双眼同时视不健全或视远视近均不清楚而导致调节性内斜视，这种斜视称为屈光调节性内斜。屈光调节性内斜还可以分无安全调节性内斜和不完全调节性内斜视。还有一种调节集合的匹配关系不正常（一般调节性集合过强），即使没有远视眼也会出现调节性内斜视。这些与调节有关的斜视，都可以通过戴远视眼镜减少调节来缓解，有些还可以治愈。当然，不能完全矫正时还需要手术。隐性内斜视伴有近视时，戴近视镜可以增加调节性集合，阅读时间过久，可能破坏融像功能，导致中枢成像模糊。这种中枢成像模糊，有可能导致近视眼迅速加深的内因。可以通过近用时戴凸透镜减少调节来防止这部分近视迅速加深。50.什么是弱视？弱视是怎么来的？哪些原因可以形成弱视？弱视是怎样分类的？弱视是由于视觉发育敏感期，异常视觉体验（如遮盖、屈光不正、屈光参差、斜视等）导致的最佳矫正视力低于同龄孩子的正常视力。形觉剥夺是导致弱视的常见原因，如先天性白内障、上睑下垂、成排的倒睫、单眼的感染性病变、外伤后包扎等等，都可能导致双眼的视觉形成出现异常。斜视常常与屈光参差、屈光不正同时存在，有些斜视可以导致双眼屈光度不等，有些远视可以导致调节性斜视。无论哪个是原因，哪个是结果，均可导致双眼的成像在中枢系统出现竞争性抑制。通俗的讲，就是互相再关对方的开关。如果关掉得多，打开得少，双眼或单眼的视力就会越来越差，而且戴眼镜也不能矫正，这就形成了弱视。有些先天性原因如眼球震颤等也可导致弱视。弱视的分类：依成因可分：斜视性弱视、屈光性弱视、形觉剥夺性弱视和其他类型的弱视。依程度可分为轻、中、重三种。最佳矫正高于0.6为轻度弱视，低于0.3为重度弱视。0.3~0.6之间为中度弱视。53.弱视治疗中应该注意哪些问题？弱视治疗中，需要注意几个问题：一是要注意的是视觉发育的敏感期。不同类型弱视的敏感期结束时间可能各不相同。形觉剥夺性弱视敏感期为出生到6岁，斜视性弱视为出生到9岁，屈光不正性弱视和屈光参差性为出生到10或12岁。如果超出敏感期，治疗效果可能会大打折扣，需要及时采取延长敏感期的办法。二是注意调整戴镜。屈光不正、斜视，都可以用戴镜矫正，而且这些值随时都在变化，这就需要及时调整。一般6岁前3个月调整一次，半年就需要一次阿托品散瞳验光；6岁后半年调整一次，一年一次散瞳验光，建议阿托品散瞳，也可以用环喷托酯散瞳，依全身反应和内斜的调节性成分而定。三是要注意区分注视性质。区别对待不同注视性质的弱视患者。对于黄斑部中心注视的患者，直接采取兴奋措施；需要遮盖时，只遮盖优势眼。对于旁中心注视的患者，需要纠正注视点，先使用光刷等设备，再采取中央兴奋的措施。对于顽固的周边注视，则不能只遮盖优势眼，否则周边注视会更顽固。一般采取抑制的方法，如：后像、先弱势眼遮盖等方法。四是注意视力检查。视力检查不仅是观察疗效的手段，还是选择治疗、遮盖、训练必须的指征。一般要求每两周查一次视力，实时记录。视力达到1.0，维持3年不降才可以放弃治疗。视力达到1.0只是基本治愈，维持3年后才能痊愈。五是治疗中，每一个环节都可能起着关键作用。只注重某一个环节，而忽略一些看上去不是很起眼的环节，最终还有可能导致治疗失败。在弱视治疗中，戴镜、遮盖、训练、用药，每一个措施都有不可替代的作用，没有那个方法可以包揽所有的功能。54.什么是眼球震颤？发现眼球震颤怎么办？眼球震颤（nystagmus），简称眼震。是一种不自主的、节律性的、往返摆动、钟摆样或跳动样摆动的眼球运动。可表现为显性、隐性、显-隐性状态。显性眼球震颤：不论是否遮盖一眼还是同时睁开双眼均存在眼球震颤，双眼眼震的幅度和频率通常是一样的。隐性眼球震颤：遮盖一眼时出现眼球震颤，而双眼同时注视时眼震减轻甚或肉眼难以分辨的眼球震颤。眼球震颤不是一个独立的疾病，而是某些疾病的临床表现。通常与以下因素有关：（1）眼源性眼球震颤是指各种原因所致的黄斑中心注视反射不能形成而形成的眼球震颤，最常见原因为白化病、白内障、全色盲、先天性无虹膜、先天性视神经发育异常等，多呈水平型震颤。（2）前庭性眼球震颤是由于前庭核或其与小脑或脑干的联系通路发生病变而引起的眼球震颤。（3）中枢性眼球震颤为炎症、肿瘤、变性、外伤、血管性疾病引起前庭或其与小脑干的联系通路发生所致的眼球震颤，多为冲动或水平性眼球震颤，一般无眩晕症状，但有时出现震颤性复视。　（4）先天性特发性眼球震颤，是一种原因不详，表现复杂，危害较重而且难以治疗的先天性眼病。临床表现：1）眼球跳动或摆动；2）视力下降、弱视；；3）代偿头位；4）斜视；5）无晃视感（自觉周围物体向某方向移动或称视动性眼震）；6）随着年龄的增长，视力改善，眼震可以减轻甚至消失。发现眼球震颤，强调早期诊断，早期治疗。早期诊断：一些病例眼震是由于眼部存在异常而引起的，因此早发现和早诊断尤为重要。发现眼球震颤，尽早检查，排除眼部器质性疾病，如先天性白内障、先天性青光眼、及小儿遗传性眼底病等可治疗疾病。在婴幼儿视觉发育的关键期（2岁之前）恢复清晰视觉，促进正常发育。早期治疗：及早治疗原发疾病，积极治疗弱视，提高视力。先天性眼球震颤的手术治疗目的主要包括改善代偿头位和/或提高双眼视觉质量（减少眼震幅度）两个方面。视觉质量的提高对眼震患者而言主要包括双眼及单眼视力的提高和注视野范围的扩大两个方面。1）病因治疗：对先天性白内障、先天性青光眼和眼底病等应尽早手术。2）增进视力：防治导致弱视的原发病变，有屈光不正的需配戴眼镜，防止重度弱视形成。3）非手术治疗：负球镜过矫可刺激调节性集合，抑制视远时的眼震提高视力；使用棱镜可以消除代偿头位，提高视力。4）手术治疗：运动缺陷型眼震，可以进行手术。眼球震颤手术是复杂性手术，应根据不同患者设计不同的手术方法，能找到中间带的患者手术效果较佳。

段宇辉

裸睡到底有什么好处？关于睡觉的6个真相

今天，微医君要和大家说说关于睡觉这件大事。要知道以前上学住宿的时候，每到晚上，宿舍里总有各种各样的“风光”：有说梦话的、磨牙的、打鼾的、梦游的，甚至还有舍友每天裸睡的......关于睡觉这件事，每个人都有自己的小习惯，那么这些现象是正常的吗？今天微医君就和大家来好好聊一聊。1.裸睡到底有什么好处？裸睡有什么好处？当然是省了买睡衣的钱呀.......哈哈开玩笑~裸睡确实有挺多好处的，微医君给大家列了一下：提高睡眠质量。皮肤是我们最重要的散热器官，裸睡能让体感温度更舒适，入睡就变得相对容易，睡眠质量也会比穿衣服睡更好一些。保护私处。男性裸睡有利于精子发育，而女性裸睡可以令私处更为干爽透气，减少细菌滋生。此外还可以避免一些生殖系统和泌尿系统的炎症。更加舒适。没了衣服的包裹，人的体感温度会更为舒适。不过裸睡也有一些注意事项应该知道：一定要定期清洗更换床上用品；睡姿较差或睡觉喜欢踢被子的朋友要注意保暖；以下人群不适合裸睡：身体相对虚弱的老年人，尤其是高血压、冠心病老年患者；患有皮炎等皮肤病或者有皮肤过敏情况的患者。最后肯定有人会问，我就穿内裤睡觉，算裸睡吗？当然也算，只不过是裸得不够彻底而已。2.睡觉脚抽筋是因为缺钙吗？夏天来了，半夜脚抽筋的朋友是不是越来越多了？这种痛只有体验过的人才懂，那么到底是什么让你这么痛呢？其实出现半夜腿抽筋的情况，一般是因为睡觉受寒或姿势不对造成的。特别是夏天晚上开空调，睡觉没盖好被子，小腿肌肉受寒冷刺激，会痉挛得让人痛醒。或者长时间仰卧和俯卧，迫使小腿某些肌肉长期处于绝对放松状态，也会引起肌肉“被动挛缩”。不过“缺钙导致抽筋”的说法也有一定道理，体内水、电解质紊乱和矿物质缺乏同样是引起肌肉痉挛的重要原因。对于经常半夜腿抽筋被痛醒的人来说，平时应该注意保暖和均衡膳食（多吃含钙食物，避免高糖、含咖啡因食物），大量出汗过后适当摄入淡盐水补充电解质。如果各种方法都试过了抽筋还是不见好转，建议及早就医，检查有无其他疾病存在。3.头发没吹干就睡觉，会有什么问题？我们总说晚上洗完头，头发要吹干才能睡，不然容易得病，那到底会得什么病呢？一起来看看吧！面瘫。你没看错，洗完头不吹干就睡，然后导致面瘫的案例其实不算罕见，这种情况冬天出现比较多。晚上睡觉时面部神经处于最松弛、抵抗力最低的时候，如果受到湿发的冷刺激，很容易影响耳后的面神经，导致局部痉挛，诱发面瘫。感冒。用热水洗头后，由于温热作用，头皮毛细血管扩张，机体向周围辐射的热量增多，如果在头发未干的情况下睡着，此时体温调节中枢的调节功能低下，就容易感冒。头痛、失眠。入睡前洗头会使大脑清醒兴奋，容易失眠，而枕湿发睡觉会让头部受潮受寒，容易引发头痛。4.习惯睁眼睡觉是一种病吗？现实中确实有一部分人睡觉的时候眼睛是睁开，或者半睁的状态。看起来这似乎是个稀奇有趣的现象。但在眼科医生看来，可能是病。睁眼睡觉，医学上称为“眼睑闭合不全”，指上下眼睑不能完全闭合，导致部分眼球暴露，外观呈三角眼或兔眼。这可能是疾病引起的，面神经麻痹、眼睑裂伤、化学伤后的瘢痕性睑外翻、甲状腺相关性眼病、先天性青光眼、角巩膜葡萄肿和眼眶真假瘤等原因都可能伴有这种现象。当然也有极少数人睡眠时，眼睑会留一缝隙，为生理性的，并不碍事。如有明显其他原发病因，或伴随有结膜充血、干燥、肥厚和过度角化等眼部不适时，应及时就诊。5.趴桌午睡有什么坏处？对于忙碌的上班族来说，趴在办公室的桌子上小睡一会儿可以缓解身体的疲劳和压力，但事实上，趴桌午睡这个姿势并不太好。长期趴桌午睡，容易引起6种问题：心、脑血管慢性疾病。趴桌午睡时，颈椎和胸部严重弯曲，会压迫颈动脉、心、肺、胃肠等器官，增加心、肺负担，导致头部缺氧，醒后头昏、眼花、耳鸣。如果长期这样，可能会诱发心、脑血管慢性疾病。消化不良。餐后如果马上趴桌上睡，因身体弯曲度增加，胃肠会受到压迫，增加蠕动负担，易造成胃肠胀气，引发慢性胃炎。颈椎间盘突出。脸部向下枕臂的姿势，可使颈椎呈反屈状态，与正常生理弧度相反；侧向枕臂时，颈椎被迫旋转45°~90°，使颈部肌肉和韧带持续受到牵拉。长此以往，肌肉、韧带会发生劳损，进而造成椎间盘退变、突出，出现一系列颈椎疾病。近视、青光眼。趴睡时眼球受到压迫，使眼球涨大、眼轴增长，易损伤眼角膜、视网膜。手臂神经麻痹。枕臂的姿势可压迫手臂桡神经，造成手臂神经麻痹，影响正常血液循环及神经传导。脸部变形。趴着睡，颜面神经受到压迫，引发神经麻痹或脸部变形，这可真是一不小心就“变丑”了！6.每天2点睡10点起，这样健康吗？我们知道如果每天能保证10点睡，6点起，那是非常健康的作息安排。那么如果每天2点睡，10点起呢？虽然同样是8个小时的睡眠时间，但晚睡确实不太好。之前有研究表明，晚睡的人更容易吸烟、喝酒；另外晚睡的人很难保证和早睡的人一样的睡眠质量，而且白天更容易感到累，相信很多人都有相似的体验。不过现在夜猫子这么多，还有很多因工作原因无法早睡的人，他们应该怎么办呢？在微医君看来如果你每天都能保证2点睡，10点起的睡眠规律，那么问题也不算大。相比于这个问题，其实保证充足的睡眠时间和质量，养成一定的睡眠规律，这才是最重要的！

微医会员

眼睛红痛？请警惕巩膜炎！

巩膜炎是眼科临床常见的疾病，巩膜由胶原纤维和弹力纤维构成，主要起保持眼球形状、保护眼内结构的作用，一般呈不透明的瓷白色，儿童由于巩膜薄，透出下方葡萄膜的颜色而呈蓝色，老年人可因脂肪物质沉积而稍显黄色。巩膜炎的发病因素较多，但多不是确切的病因。巩膜病变在本质上属于胶原纤维病的范畴，它是一种自身免疫或自身过敏反应的疾病。巩膜炎有些什么表现最主要的表现就是眼痛、眼红，有压痛，有些会出现水肿隆起等。一般按炎症发生的深度，可分为浅层巩膜炎和巩膜炎。浅层巩膜炎是巩膜浅层炎症，多为单眼急性发病，患眼红痛，视力一般无下降，大部分与自身免疫有关，易复发。浅层巩膜炎中的结节性巩膜表层炎是以局限性结节为特征；浅层巩膜炎中的单纯性表层巩膜炎病变部位的巩膜表层与球结膜呈弥漫性充血与水肿，无局限性结节，周期性复发，复发不限于一眼或同一部位。巩膜炎较表层巩膜炎少见，是以眼红和视力下降为始发症状，以重度眼痛为主要特点的巩膜感染性疾病，发病急，双眼可先后或同时发生，常伴发角膜及葡萄膜炎等，预后不佳。巩膜炎有哪些危害巩膜炎反复发作、久治不愈的顽固病例，如治疗不及时或用药不当，常会引起不同程度的并发症。可并发进行性巩角膜周围炎（常双眼受累，反复发作，易并发虹膜睫状体炎或青光眼，导致严重后果）、葡萄膜炎（部分巩膜病患者常并发有葡萄膜炎和视网膜炎；对于葡萄膜炎患者，应高度警惕是否并存有巩膜炎；后巩膜炎如并发葡萄膜炎则症状凶猛，时常合并视网膜脱离）、渗出性视网膜脱离、巩膜葡萄肿、巩膜缺损、眼外肌麻痹、球后视神经炎、青光眼（巩膜炎的各阶段，均可发生眼压上升。其原因：①睫状体脉络膜渗出导致虹膜-晶状体隔前移致使房角关闭而发生急性闭角青光眼；②前房中炎症细胞浸润阻塞小梁网及房角；③表层巩膜血管周围淋巴细胞套袖状浸润，致巩膜静脉压上升；④Sehlemm管周围淋巴细胞套袖状浸润，影响房水流出速度；⑤局部，眼周或全身长期应用皮质类固醇，诱发皮质类固醇性青光眼。）等。得了巩膜炎如何治疗对于眼红，眼痛等症状，一定要及时检查明确诊治。膜炎的治疗原则，首先应明显病因，由于巩膜炎多由全身性疾病引起，应进行对因治疗，并预防复发。一般而言，表层巩膜炎多有自限性，症状明显者可进行抗炎等治疗；深层巩膜炎比浅层巩膜炎严重，发病急，常伴发角膜炎、葡萄膜炎，预后不佳，需要根据病情进行更深入的治疗。对于巩膜炎长期反复发作，或经久难愈者，应从根本上祛除该病，消除对眼睛的潜在威胁，同时避免因长期使用激素造成的副作用。

张同德

别再问风险大不大，各类眼科手术风险全知道！

手术误差比如白内障手术更换晶体，由于计算不准确或者手术操作的误差可能导致术后视力差，相当于配眼镜时度数有误差；比如斜视手术矫正斜视度时如果有误差，可能过矫或者欠矫；比如双眼皮手术后双侧不对称等……当手术出现较大误差时，患者会有不适感觉，通常有修复的机会，可能需要二次手术。还有一些情况，是从手术目的上来判断，是否实现了最开始做手术的初衷。比如后巩膜加固，部分患者可能无法阻止眼轴和后巩膜葡萄肿的增长；青光眼手术可能术后一段时间后眼压再次升高，降不下来；有的孩子戴了角塑，度数还在增长，换片后也控制不住；白内障手术后可能发现眼底还有病变，视力并没有恢复；角膜移植手术后可能发生排斥，刚刚恢复的视力又丧失了……这种情况，可能手术真的就白做了，有的可能还有再次手术的机会，有的时候可能就不得不放弃了。如果手术需要到眼睛里面去做，例如晶状体手术，青光眼手术，玻璃体视网膜手术等等，就存在眼内感染的风险。眼内感染一旦发生，治疗相当困难并可能留下后遗症，所以是眼科手术医生最重视的大敌。手术室中各种不厌其烦的消毒，各种极端严格的管理规定，甚至有时候患者在手术中只是用手挠了一下鼻子，平时温文儒雅的医生就突然暴走，大声训斥起来，其实这都是为了确保无菌的手术环境。但即使医生再小心谨慎，感染的可能性还是存在的，只是被压制到一个极低的水平。拿白内障手术来说，按国际文献统计，感染率在较高水平医疗团队中为0.03%，在一般水平医疗团队中为0.2%。手术中的小出血一般来说没什么事，但关键位置的大出血，例如脉络膜暴发性出血，却是很恐怖的，一旦发生当即失明，绝对是患者和医生的梦魇。前段时间砍伤著名眼科专家的那个凶手，就是在之前的手术中发生了这个并发症，而被请来帮助他治疗这个并发症的医生，却被他给砍伤了，真是可恨又可悲。要知道，能治疗暴发性出血的医生，全国也没有多少。暴发性出血虽然可怕，但随着术式的改进，医生手术技巧的提升和手术设备的进步，在普遍使用超微切口的现在，已经极为罕见了。每种手术都能列出来数十种意外的可能，其中一小部分并发症可能后果比较严重。例如白内障手术中，万一后囊破裂，核块沉入眼底，患者就不得不接受扩大版的手术才能把白内障彻底取净；不小心造成悬韧带断裂，可能就会影响晶体植入的位置；多焦点晶体如果位置不正，也会明显影响视力预后。这些手术意外，有的可以通过经验预判，有的则无法预知，只能在手术过程中见招拆招，这些其实就是医生修炼之路上要一一攻克的难题，能够预防每一种意外，也正是医生经验的价值体现。在门诊中我们交待手术风险时，会根据患者的个体情况，对照自己的手术经验，将对于该患者最有可能发生的风险重点交待。但我还经常收到很多来自网络的咨询，问要做的手术有什么风险。这对我来说，却很难回答。要说可能出现的风险，我得把手术同意书上的每一个字都念给你听，但事实上不同的手术策略和技巧，风险发生的概率差异很大。就拿之前我们提到的最可怕的两个并发症--暴发性出血和感染来说，2分钟的手术和10分钟的手术，顺利的手术和后囊破裂的手术，并发症发生率可以相差10~100倍。因为我不了解您的手术医生，可能对我们来说有把握避免的风险，对其他医生还有不小的概率发生，也有可能我觉得很难的操作，对别的医生来说却很简单。还有朋友咨询某个手术的复杂程度。同样的道理，同一种手术，在不同医生手中的复杂程度却是不同的。拿黄斑裂孔手术举例，黄斑裂孔手术属于玻璃体切除手术，对精度要求高，风险也不少，通常需要1个小时完成，应该说是眼科比较复杂的手术类型。但我们医院有一名专门做黄斑手术的专家，15分钟一台，比很多医生做白内障都快了，而且患者术后问题很少，视力提升率也高。参观他的手术，你很难感觉到这个手术有多复杂。所以说，不同的手术技巧、策略以及理念，手术过程和效果的差距可能很明显。我对朋友们有一个建议，不要通过网络进行手术风险的咨询。手术风险的咨询，应该有两个条件：1.面对面，让医生充分了解你的病情；2.想了解手术真正的风险，请咨询您的主刀医生。图为一台角膜变性的高风险手术趴在患者肚子上完成不同技巧、不同经验的医者，对手术风险的认知可能不同。面对面咨询您的手术医生时，医生会根据您具体的眼睛条件，结合自己的手术能力，给您一个最贴切，最值得参考的风险提示。如果您咨询手术风险时，医生啥也不说就让你签字，那么无外乎两种情况：1.你非常幸运，遇到了一个手术能力很强的医生，对你的手术有超强的自信，其实医生将风险的责任扛在了自己的肩上。2.你不太走运，遇到了一个不愿意与患者沟通的医生。但具体是哪种情况，还需要自己判断。当然您也可能没有机会与主刀医生充分沟通，而是主刀医生的下级医生（在国外是护士）给您进行手术风险的宣教，一般都会照着手术同意书从头到尾讲一遍。好了，说了这么多，我整理了一些常被咨询的眼科手术的常见风险，大家可以按需查看。 1.白内障手术干眼：因为白内障手术的中老年人群也是干眼症的高发人群，手术后高达60~70%患者有干眼症状，可有干涩，摩擦感，异物感，烧灼感，容易受刺激流泪等临床症状，通常并不严重，一般在3个月~6个月逐渐恢复到术前状态。很多人术前就已经有干眼症，需要坚持用药更长时间。晶体测量和计算误差：术前需要测量眼睛的角膜曲率、眼轴的长度和前房深度等数据，根据这些参数预测计算出人工晶体的度数。数据测定和计算过程中如果出现误差，会影响术后屈光度，可能需要戴镜。夜间炫光：人工晶体光学区直径只有6mm，在晚间如果瞳孔散大至接近6mm，就可能暴露人工晶体边缘，出现炫光、光晕等异常光学现象。 2.全飞秒手术Smile 夜间炫光：全飞秒手术后，在晚间因为瞳孔会散大的原因，就会出现炫光、光晕等异常光学现象。 3.半飞秒手术、smart、准分子手术干眼：半飞秒或者Smart等表层近视眼手术后3个月~半年内，角膜中的神经纤维没有完全恢复，干眼症会伴随一段时间，还可能出现容易受到轻微刺激就流泪的情况。夜间炫光：手术后，在夜间光线暗的时候，瞳孔会散大，当暗瞳直径大于角膜矫正光区的直径时，就会出现炫光、光晕等异常光学现象4.ICL手术测量和计算误差：医生会根据检查结果和度数，计算和设计ICL人工晶体的度数和尺寸，数据测定和计算过程中如果出现误差或操作不准确，会影响术后视力。术后角膜内皮损伤：角膜内皮细胞失代偿，会导致角膜内皮细胞的数量下降，以致不能维持正常角膜的生理功能，而出现的角膜基质水肿，上皮大泡等症状。角膜内皮是ICL术后需要长期随访的项目。术后高眼压：个别患者在做完ICL植入手术后，因为术中粘弹剂残留等原因，可能会出现眼压升高。采用免粘弹剂技术的ICL手术则无此担心。5.斜视手术过矫或欠矫：通常因为患者年龄过小，难以配合检查，手术是根据术前检查进行预测设计的，实际值可能与预测值有偏差，可能出现过矫或者欠矫的情况。6.视网膜脱离手术再次脱离：患者在手术成功后因为恢复不当或剧烈运动等原因，可能会造成视网膜再次脱落。高眼压：视网膜脱离手术后因为激光或者冷冻，可能会引起葡萄膜水肿和小梁网水肿，以及术后炎症产物堵塞小梁网引起房水流出障碍，或者气体膨胀、硅油过满而引起眼压升高。7.角膜塑形镜角膜微生物感染：验配者或配戴者因为缺乏培训和教育、不正确的配戴和摘镜方式、护理不当和随访不及时等原因，可能会造成微生物性角膜炎。角膜塑形镜的微生物感染概率为12次/10000人/年。近视度数进展控制不佳：角膜塑形镜近视控制的效果因人而异，可能存在效果不佳的情况。8.后囊膜Yag激光飞蚊症：后囊膜Yag激光手术可能会加重飞蚊症症状，通常几个月后吸收。9.翼状胬肉手术复发：翼状胬肉是比较容易复发的疾病，尤其是单纯手术切除的翼状胬肉患者复发率更加高，采用胬肉切除联合自体干细胞移植术或者羊膜移植术复发率有所降低。10.青光眼手术术后眼压再次失控：部分青光眼患者在接受手术治疗后,控制眼压的情况较不理想,可能会再次失控。术后浅前房：滤过性手术手，一般前房应在术后2-3天恢复正常，如果5-7天前房仍然很浅，需要积极采取措施。11.黄斑前膜等玻璃体手术视力不提高：因高度近视或某些眼底病变，黄斑区感光细胞等有严重损坏，此时即使患者存在黄斑中心凹周围的牵拉或黄斑前膜，黄斑手术对于患者视力的改善效果并不会十分明显。 12.玻璃体腔注药高眼压：药物经玻璃体腔注射后,受药物种类、注射剂量以及患者年龄、性别、眼轴、玻璃体液化返流等因素的影响,可出现短期或长期眼压升高。视力不提高：眼内注药只能抑制新生血管的产生和水肿、渗漏、出血，也就是把来源控制住，但无法去除已经形成的危害，这类患者，治疗后就不一定能够提高视力。13.睑板腺囊肿瘢痕：睑板腺囊肿又称霰粒肿。切除手术如果从睑结膜面做切口则切口外面看不出来，如果从皮肤面做切口则需要缝线缝合，一般情况下瘢痕不明显，但如果是瘢痕体质或术前局部皮肤破损不规则可能会比较明显。复发：由于眼睑下存在很多支睑板腺，一支阻塞了，其他的往往也不健康，存在一定的复发率。14.角膜移植手术排斥：人体对“外来物”有完善和精密的防御机制，人体会识别外来角膜，产生免疫细胞，攻击移植角膜，使移植角膜变水肿、混浊。角膜移植手术后要使用很长时间的抗排斥药物，但还是存在一定的排斥风险。15.全麻手术药物影响：对于幼儿，全麻的药物可能产生一定的伤害，全麻还有极低概率发生生命危险。但为了保障手术的顺利进行，全麻很多时候是唯一的选择。

赵阳

高度近视有什么后果？为什么要积极预防近视？近视系列之四...

在我的门诊中低龄儿童（6岁以下）近视的孩子很常见，孩子的家长要么缺乏基本常识，要么意识不强，如果一个孩子6岁发生100度近视，在现在城市化学习生活压力环境下，等他成年时至少会有500多度的近视或更高；但是如果一个孩子4岁就已经开始100度近视，等他成年后，也很可能要超过600-1000度的近视。湖南省儿童医院眼科邓姿峰现在很多家长可能只是低度近视（300度以下），然而他们孩子因父母遗传近视倾向会增加，加上现在学业压力导致孩子高度近视的可能性越来越大，高度近视会产生很多病理性变化，有些会严重影响工作和生活；所以因近视患病率越来越高，年龄越来越低，近视度数进展速度越来越快，高度近视比例越来越高，病理性近视致盲问题，让我们眼科医生甚是头疼，我们的习主席近期连续做出了三次批示，所以近视防控已经是国家健康战略的重要一环，说明近视问题已经迫在眉睫了。临床医生把近视度数≧-6.00D称为高度近视，国内调查数据表明我国儿童青少年的高度近视患病率在7%-40%区间，90%超过-10.0D的近视患者有视网膜病变。高度近视常常导致永久性视力损害，严重的甚至失明。下图一是我一位中年朋友的检查结果，右眼视力基本是盲，左眼视力最高只能提高到0.9了，眼底检查结果见下图二中最下方的眼底照片。然而在门诊会碰到很多低龄儿童家长在验光确诊近视后并没有给孩子配戴眼镜矫正视力，一年后度数增加一百多度也不以为然，医生苦口婆心，但有的效果也微效甚微，这样心理的家长大有人在，往往度数到了三四百度了才给孩子配戴眼镜，其实低龄儿童近视本身就是十分危险的信号，这样的孩子成年后高度近视可能性非常之大了，高度近视已成为我国致盲性眼病的第一位，也就是说目前全球致盲的盲人中，因高度近视原因而致盲的最多。很多人读到这里还会不以为然。近视戴个眼镜就行了，怎么还会失明呢？也有人说病理性近视才会导致失明，但由于高度近视同样也会使眼球变长发生病理改变，视网膜变薄，因此发生视网膜脱落，黄斑出血和青光眼的风险也比正常人的五到十几倍以上。因此医生会建议高度近视眼患者应每年进行验光和眼底检查，观察度数的变化和眼底变化情况。下面介绍下高度近视常见眼部并发症：1.后巩膜葡萄肿近视度数越高，后巩膜葡萄肿的发生概率就越高。临床表现为眼球后极部向后扩张，视神经和黄斑周围视网膜变性萎缩，矫正视力急剧下降，外观可能导致眼球越来越像前突。2.黄斑变性、出血由于眼睛近视变长等因素，高度近视患者容易出现视网膜萎缩变性，当萎缩累及黄斑时，可能出现黄斑出血，裂孔，视力严重下降，且有中心固定暗点。黄斑出血吸收后，新生血管可能会再次破裂，再出血，这样重复多次局部会形成瘢痕，导致黄斑变性，黄斑变性会永久性损害视力甚至失明。3.视网膜脱离，裂孔如上图这也是比较常见的并发症，俗称“网脱”。由于眼轴变长，眼球后半部变薄，视网膜，脉弱膜萎缩变性，出现裂孔，引发出血和范围不等的视网膜脱落，导致视力丧失。临床表现为突然视物模糊，变形，有黑影遮挡，严重者可导致失明。4、开角型青光眼高度近视会并发眼压过高，视力进行性下降，视野缩小，是全球排名第二的致盲性眼病。这是由于近视眼眼房角处滤帘结构不正常，所以眼内的房水流出阻力较大，容易引起眼压增高，造成视力渐渐丧失。高度近视患者发生开角型青光眼几率是正常人的6-8倍，部分患者与遗传有关。5、飞蚊症：随年龄增长，高度近视患者玻璃体正常的胶体状结构发生液化，极易发生玻璃体混浊，随着眼球的转动常在眼前出现黑影飘动，尤其看白色或者明亮的背景时这些小黑影更明显，就像蚊蝇在飞舞。6.脉络膜视网膜萎缩，漆样裂纹等等那话说回来，怎样才能避免出现高度近视呢？最好的办法就是严格按医生的要求尽量延迟近视发生的时间和减缓每年度数的进展。具体预防方法我已经在《保护眼睛视力室外活动是关键！近视系列之一》等近视系列中详述。这里强调一点，进行了激光矫正手术的高度近视患者，虽不需佩戴眼镜了，但是高度近视引起的眼球变化依然已经存在，并不是近视治好了，眼内的近视病理改变没有丝毫改变，所以仍然必要定期检查眼底的情况，所以近视眼患者应该重视预防高度近视及并发症。

邓姿峰

视网膜母细胞瘤！

视网膜母细胞瘤是一种来源于光感受器前体细胞的恶性肿瘤。常见于3岁以下儿童，具有家族遗传倾向，可单眼、双眼先后或同时罹患，是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，成人中罕见。视网膜母细胞瘤的临床表现复杂，可表现为结膜内充血、水肿、角膜水肿、虹膜新生血管、玻璃体混浊、眼压升高及斜视等。本病易发生颅内及远处转移，常危及患儿生命，因此早期发现、早期诊断及早期治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。常见于3岁以下儿童，临床上多以白瞳症为首发症状。视网膜母细胞瘤目前病因不明。视网膜母细胞瘤的临床表现:1.眼内生长期开始在眼内生长时外眼正常，因患儿年龄小，不能自述有无视力障碍，因此本病早期一般不易发现。当肿瘤增殖突入到玻璃体或接近晶体时，瞳孔区将出现黄光反射，此时常因视力障碍出现瞳孔散大、白瞳症或斜视而被家长发现。眼底改变：可见圆形或椭圆形，边界清楚，单发或多发，白色或黄色结节状隆起，表面不平，大小不一，有新生血管或出血点。肿瘤起源于内核层者，向玻璃体内生者叫内生型，玻璃体内可见大小不一的白色团块状混浊；起源于外核层者，易向脉络膜生长者叫外生型，常使视网膜发生无裂孔性实性扁平脱离。裂隙灯检查，前房内可能有瘤细胞集落，形成假性前房积脓、角膜后沉着物，虹膜表面形成灰白色肿瘤结节，可为早期诊断提供一些临床依据。2.青光眼期由于肿瘤逐渐生长、体积增大，眼内容物增加，使眼压升高，引起继发性青光眼，出现眼痛、头痛、恶心、呕吐、眼红等。儿童眼球壁弹性较大，长期的高眼压可使球壁扩张，眼球膨大，形成特殊的所谓“牛眼”外观，大角膜，角巩膜葡萄肿等，所以应与先天性青光眼等鉴别。3.眼外期（1）最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延，由于瘤组织的侵袭使视神经变粗，如破坏了视神经孔骨质则视神经孔扩大，但在X线片上即使视神经孔大小正常，也不能除外球后及颅内转移的可能性。（2）肿瘤穿破巩膜进入眶内，导致眼球突出；也可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长，甚至可突出于睑裂之外，生长成巨大肿瘤。4.全身转移期转移可发生于任何一期，例如发生于视神经乳头附近之肿瘤，即使很小，在青光眼期之前就可能有视神经转移，但一般讲其转移以本期为最明显。转移途径：（1）多数经视神经或眶裂进入颅内。（2）经血行转移至骨及肝脏或全身其他器官。（3）部分是经淋巴管转移到附近之淋巴结。

护师段亚星

高度近视患者得了白内障该怎么办？

一、高度近视患者能做白内障手术吗？首都医科大学附属北京同仁医院眼科赵阳(男)这是最常被问到的问题。一些患者求医多年，因为是高度近视，得到的答复大多是“手术难度大”“效果不明确”“有很大风险”之类的回答，常常很沮丧气馁；一些患者则抱着“眼底有毛病，手术做了也是白做”的消极心态，担心手术风险。其实现在的医疗技术水平飞速进步，白内障手术也越来越成熟，除了一些极为特殊的情况，高度近视患者是完全可以做白内障手术的。对于高度近视患者来说，出现视网膜裂孔、视网膜脱离、眼底出血等疾病的概率相对较高，一旦白内障发生发展，会掩盖眼部其他严重疾病，所以只要条件允许，白内障手术是必要的，而且要尽早做，随着时间的拖延，手术难度和风险将会更大。二、手术方案怎么选？方案1：手术时选择常规人工晶体——单焦点人工晶体，这种手术方案价格上比较实惠，通常在6000~13000之间，视人工晶体种类和是否需要矫正散光价格略有差异。这种方案可以把巨大的近视度矫正到比较低的度数，通常医生会保留250度~300度的近视，平常走路开车时仍配戴近视镜，镜片比之前要薄的多，对生活质量有改善，看近处时需要摘镜。但这种方案只有一个最佳清晰的距离，其他的距离可能还需要戴眼镜。有时候患者会问，能不能少留点近视？留100度行不？其实有这样的想法是因为患者不理解近视度数的含义，正好这次趁此机会做一下科普。近视度数其实就是眼睛这个透镜系统的整体屈光力，它决定了眼睛看东西最清晰的距离。具体计算公式是这样的：焦距=1/屈光力这里焦距的单位是米，屈光力的单位是D，通常我们说的100度近视，就是-1D，300度近视就是-3D，那么如果是100度近视，计算得到的最清晰焦距就是1/1=1米，300度近视，对应的最清晰焦距就是1/3=0.33米，也就是33cm。我们日常生活中，近处最常用的距离是33cm，看书，看手机等大多是这个距离，看电脑、炒菜等一般是60cm左右，而1米的距离并不是很常用。所以呢，如果手术设计时近视留的少了，那么术后远了近了都将看不清楚，这就是医生要留近视就要留250~300度的原因，因为250~300度的近视，对应的最清晰焦距是33~40，这是我们日常生活中最常用的阅读距离。三、还有患者会问相反的问题，我只需要做一只眼睛的白内障手术，另一只眼睛有1000度近视，为了双眼平衡，能不能多留点近视？留1000度近视行吗？高度近视的白内障手术都面临双眼屈光设计的问题，只需要做一只眼手术的患者，的确面临一个比较纠结的选择，留300度近视，生活是方便了，但两只眼睛度数相差较大，超过250度就没办法配眼镜了，戴上会晕。那么设计成跟对侧眼同样的度数可以吗？临床上，白内障专科医生很少会建议您这样做，原因主要有两点：1.高度近视患者做白内障手术是一个重要的改善视觉质量的机会，因为医生摘除浑浊的晶体，植入人工晶体时，可以自由调整人工晶体的度数，相当于把眼镜直接融入人工晶体中了，而且这完全是顺带的和免费的，我们俗称“买一赠一”。2.如果术后保留600度以上的高度近视，那么术后最清晰的焦距是17cm（1/6=0.167米），必须把物体拿到眼前才能看的清，日常常见的距离，还需要配眼镜，看书需要再戴300度近视镜，看电脑需要戴450度近视镜，平时需要戴600度近视镜，需要多副眼镜随时调换，这是极不方便的。3.高度近视白内障发生的早而且发展迅速，虽然对侧眼当下白内障还不严重不需要手术，但不久的将来可能就需要做了，等对侧眼也完成手术，双眼就协调了，那时眼睛可以恢复年轻态，也是一件美事。那么，在对侧眼还没有进行手术的这几年，该如何解决双眼度数相差大，不协调的问题呢？主要的解决方案有两种：1.对侧眼佩戴隐形眼镜，物美价廉，是值得尝试的方案，即使50多岁的患者也可以大胆尝试；2.对侧眼植入ICL或者PRL晶体，等日后得了白内障，再取出ICL/PRL，植入人工晶体即可，当然这种方案花费比较高。方案2：一次性解决高度近视、散光和白内障的问题——选择高端多焦点人工晶体。使用高端多焦点晶体可以完全矫正近视，术后大部分生活场景不需要再戴眼镜，生活质量能得到很大提高。但植入高端多焦点人工晶体对眼部条件的要求较高，黄斑不能有明显的萎缩、前膜或者变性、不能有明显的后巩膜葡萄肿、散光度不能太大、还有卡帕角等其他各项参数要符合标准。而且这种方案价格比单焦点人工晶体高很多，需要综合经济情况来考虑。单眼手术的高度近视患者，选择多焦点人工晶体，术后也会面临双眼如何协调的问题，解决方案同前。具体选择哪种晶体，还需要做好检查，和医生充分沟通后决定，选择最适合自己的手术方案。以我多年来治疗大量超高度近视患者的经验，高度近视合并白内障患者的术后满意度是非常高的。四、手术医生怎么选？高度近视并发白内障的主要原因是眼内营养代谢不正常，致使晶状体的囊膜通透性发生改变，晶状体营养障碍和代谢失常逐渐变得混浊，视力逐渐减退，最终产生并发性白内障。一般而言，高度近视的白内障的发展往往更迅猛，并且更加严重度更深，临床中最头疼的”黑内障“-牛皮糖一样的硬粘核，往往都来自超高度近视的眼睛。加上眼睛的晶状体核变硬之后，牵拉悬韧带使其松弛，容易发生晶状体震颤，手术难度加大，对医生手术技巧要求很高，手术时间要比常规白内障手术长不少，并发症的发生率也要高很多。只有手术水平极高的医生做高度近视白内障手术才可以跟普通白内障手术时间和风险相当。所以如果条件允许，超高度近视患者应更加重视手术医院和医生的选择。五、还有其他注意事项吗？1.一定要定期检查医学研究表明，近视平均增长100度，眼轴就会相应增长0.33mm。高度近视患者因为眼轴长，导致视网膜变薄，大大增加了视网膜脱离的风险，所以高度近视患者应该每年详细检查眼底，防止出现视网膜脱离等严重并发症。2.手术可能会有点胀痛跟普通患者手术中没有明显感觉不同的是，高度近视患者在术中可能会感到比较明显的胀痛。高度近视因为晶体的囊袋大，普通人工晶体在囊袋内可能居中性差，远期容易囊袋挛缩，造成晶体不居中，用一些大光学部的人工晶体或者板式结构的晶体较好，正常患者使用的较小光学区的人工晶体不是很适合，有时需要植入张力环对抗挛缩。3.看马路有点变形如果是眼轴长度已经超过30mm的高度近视患者，往往合并有高度近视特有的后巩膜葡萄肿或者黄斑变性。手术前，因为视力很差，所以感觉不到明显的视物变形。手术后视力提升看什么都清晰了，就能感觉到视物变形了，例如看马路有点弯曲，看门框不直等等，这些现象时间长了就能慢慢改善或者接受。我国是近视大国，超高度近视也相当常见，不知从什么时候开始，我的手术中，超高度近视能占到1/4，有时候一下午能做十几台1000度以上的近视白内障手术，这真是一个不好的趋势。希望我们国家可以切实重视青少年的近视防控工作，逆转这种趋势。

赵阳

难治性青光眼房水引流阀植入术中术后并发症的处理

难治性青光眼房水引流阀植入术中术后并发症的处理薛尚才[1]王燕云范勇李惠荣孙莉孙建玲甘肃省第二人民医院眼科薛尚才摘要目的探讨难治性青光眼房水引流阀植入术后并发症的处理。方法回顾自2005年5月至2011年5月间采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼63例，分析总结术中术后所面临的问题及对策。结果术中术后存在严重影响房水引流问题的病例25例，占总手术量的39.68%，其中反复前房出血8例，占32%；前段巩膜葡萄肿巩膜瓣制做困难5例，占20%；植入管凝血块堵塞5例，占20%；硅油漏入前房3例，占12%；术后恶性青光眼2例，占8%；术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管1例，占4%；术后滤过泡纤维化1例，占4%。在25例术中术后所面临的问题中，经相应的处理，其中21例问题得到解决，占84%；2例因植入管凝血块堵塞末疏通致引流阀植入失败，占8%；2例因前房反复出血采用睫状体透热术，占8%。结论采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼术中及术后仍面临着许多严重威胁手术成功的因素，但经积极的相应处理大部分问题得以很好的解决，这些因素并不影响到房水引流阀植入术治疗难治性青光眼的效果，房水引流阀植入术仍不失为治疗难治性青光眼的有效方法之一。关键词房水引流阀难治性青光眼问题与对策手术 TheProblemandStrategyoftheTreatmentofRefractoryGlaucomawithWayofEmbeddingofDrainValveofAqueousFluid OPhthalmolgicalDepartmentofSecondPeople’sHospitalofGansuProvinceXueshangcaiWangyanyun Fanyong Lihuirong Sunli Sunjianling Abstract:Objective ToInvestigateproblemandstrategyofthetreatmentofrefractoryglaucomawithwayofembeddingofdrainvalveofaqueousfluid.Methods Weretrospectivelyanalyzed63caseswithrefractorinessglaucomatreatedwithembeddingofdrainvalveofaqueousfluidandsummariedthequestionandstrategyintheoperationandpostoperation.Results Thereare25cases(39.68﹪)withseverequestionofaqueousfluiddraining,amongthem8(32%)withrepeathyphema,5(20﹪)withimplantblockedupbysludgedblood,3(12﹪)withsiliconoilleakingintoanteriorchamber,1(4﹪)withcelluloseexudationwithectasiairidisoperatedthatblockupdrainagetube,2(8﹪)withmalignantglaucomaoperated,1(4﹪)withfibrationofbubbleofleakingoperated.Amongalltheproblemsof25caseswefrontedonoperativelyandpostoperatively,21(84﹪)wassolvedsatisfyedly,2(8%)failedtoimplantdrainingbecauseofblockadeofbloodclot,2(8%)failedtoimplantdrainingbecauserepeathyphema.Conclusion Inspiteoflotsofproblemsthatthreatensuccessfuloperationinoperativeorpostoperativedurationinthetreatmentofrefractoryglaucomausingembeddingofdrainvalveofaqueousfluid,manyofthemmaysolvewellthroghactivetreatment.Thesefactorsdonoteffectresultofembeddingofdrainvalveofaqueousfluidtotreatrefractorinessglaucom.Soweconcludethatembeddingofdrainvalveofaqueousfluidisstilleffectivemethodtotreatrefractorinessglaucom.Keywords:drainvalveofaqueousfluid,refractorinessglaucoma,problemandstrategy,operation. 难治性青光眼房水引流阀植入术中术后并发症的处理难治性青光眼是一组在临床上治疗很棘手的眼部疾病。青光眼房水引流阀植入术是治疗难治性青光眼较好的治疗方法。但是采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼中也面临着许多严重威胁手术成功的问题，如何很好地解决这些所面临的问题是手术成败的关键之一。本文回顾自2005年5月至2011年5月间采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼63例，其中25例在术中术后面临着严重威胁手术成功的问题，在术中及术后加以很好的处理，保证了手术的成功率。现将这些存在在问题及处理对策报告如下：一、一般资料2005年5月至2011年5月间采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼63例，其中新生血管性青光眼27例，反复多次手术失败的晚期青光眼15例，无晶体眼或人工晶体眼12例，玻璃体术后硅油眼6例，外伤性青光眼术后复发青光眼3例。二、资料分析在本组采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼63例中，术中术后存在严重影响房水引流问题的病例25例，占总手术量的39.68%，其中反复前房出血8例，占32%；前段巩膜葡萄肿巩膜瓣制做困难5例，占20%；植入管凝血块堵塞5例，占20%；硅油漏入前房3例，占12%；术后恶性青光眼2例，占8%；术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管1例，占4%；术后滤过泡纤维化1例，占4%。在25例术中术后所面临的问题中，经相应的处理，其中21例问题得到解决，占84%；2例因植入管凝血块堵塞末疏通致引流阀植入失败，占8%；2例因前房反复出血采用睫状体透热术，占8%。一般手术方法选用Ahmed青光眼房水引流阀，手术部位选择颞上象限，做以穹窿部为基底的球结膜瓣并于切口两端（１２点与３点或９点）向穹窿部松解切开，向穹窿部钝性分离用牵引线牵引上直肌及外直肌充分暴露手术部位，制做穹窿部为基底的巩膜瓣，将房水引流阀的板端置于颞上方赤道部巩膜表面，其前端距角巩缘为９－１０mm，将硅胶管以常规方法植入前房约２－３mm深度，以５－０的非吸收收缝线固定于巩膜板层。，以１０－０尼龙线间断缝合球结膜和球筋膜伤口。三、术中术后所面临的问题与对策1．反复前房出血反复前房出血是新生血管性青光眼房水引流阀植入术中术后很容易出现的并发症，由于虹膜及前房广泛的新生血管形成，手术损伤后前房出血成为一种必然。术中前房穿刺植管时损伤房角及虹膜新生血管及植入管触及虹膜面可能是前房反复出血的主要原因。因此术中前房穿刺植管时尽量靠近前房前壁及避免植入硅胶管触及虹膜面是预防术中术后反复前房出血的关键步骤。术中出现前房出血量较大，有可能到达引流管口时，术中行三点或九点位置透明角膜前房侧切口，应用含有付肾素的生理盐水进行冲洗，观察到没有活动性出血时结束手术。术后如果出现II度以上的前房继发出血，有达到引流管口的可能性时，以前述同样方法进行前房穿刺并行前房冲洗。术后给予半卧位、双眼制动、止血等治疗。新生血管丰富，反复出血难以控制时改用睫状体破坏性手术。2．前段巩膜葡萄肿巩膜瓣制做困难临床上有许多难治性青光眼前节巩膜遭到破坏，自体巩膜瓣制做困难，而异体巩膜瓣又缺乏来源，故此我科采用自体阔筋膜替代自体或异体巩膜瓣，经临床观察效果良好选用Ahmed青光眼房水引流阀，手术部位选择颞上象限，做以穹窿部为基底的球结膜瓣并于切口两端（１２点与３点或９点）向穹窿部松解切开，向穹窿部钝性分离用牵引线牵引上直肌及外直肌充分暴露手术部位，将房水引流阀的板端置于颞上方赤道部巩膜表面，其前端距角巩缘为９－１０mm，将硅胶管以常规方法植入前房约２－３mm深度，以５－０的非吸收收缝线固定于巩膜板层。在大腿外侧取自体阔筋膜约１＊１cm，剪取约５＊６mm左右，覆盖于硅胶管上，其前端与角巩缘相齐，以１０－０缝线固定缝合６针，以１０－０尼龙线间断缝合球结膜和球筋膜伤口。术后显示阔筋膜在房水引流阀的植入术应用中有良好的可容性、稳定性，能良好起到保护植入体侵蚀结膜的作用，为良好的自体或异体巩膜瓣的替代品3．植入管凝血块堵塞由于反复前房出血处理不及时或者出血后已有血液进入到植入管，就有可能血液凝固后堵塞引流管，造成房水引流不畅，导致手术失败。本组病例中有3例由于眼前房反复出血处理不及时或处理不当，造成引流管的堵塞，眼压增高。植入管凝血块堵塞是处理很棘手的问题，对本组3例植入管凝血块堵塞的病例我们试图用机械疏通的方法进行疏通，有1例取得了成功，另1例采用打开手术切口，取出引流管进行机械加药物的方法进行了疏通，但引流效果不理想。1例疏通失败。具体方法是，局麻后开脸，下直肌固定眼球，在引流管的植入点对侧点的透明角膜用侧穿刀穿刺前房，将毫针自穿刺口伸入达到引流管口，用棉签按压固定植入的引流管，将毫针插入引流管进行机械疏通，如果阻塞少而浅时，可达到疏通的目的。本组有1例，由于血凝块进入引流管位置较深，机械疏通没有达到目的，术中切开结膜瓣，松解巩膜瓣，取出引流管，用23号针头边注纤溶济边小心疏通，经较长时间的疏通，最终取得成功。引流管疏通后再次进行植入，术后观察房水引流效果不太理想，眼压控制在30mmhg左右。另1例由于凝血块位置较深，疏通中引流管遭到破损而手术失败。4．硅油漏入前房本组中有3例于3-8年前行玻璃体及网膜手术，术后均末进行硅油置换，硅油进入前房堵塞房角引起顽固性的青光眼，3例患者患眼均无视力，角膜不同程度上皮化生，眼压均在60mmhg以上，有明显的眼部胀痛、头痛及全身症状，前段巩膜均有不同程度的葡萄肿，在房水引流阀植入术中巩膜瓣制做困难。对这3例病例进行了前房充分的硅油置换，具体方法是在颞侧2点或10点位置引流管植入位置或尽可能的能制做巩膜瓣的欲植入引流管的位置尽可能的做巩膜瓣，在瓣下穿刺进入前房，在6点位置行前房切口，于6点位置口缓注置换液，于欲行引流管植入口置换出硅油。充分的硅油置换后采用自体阔筋膜替代自体或异体巩膜瓣行房水引流阀的植入术，植入术后给予引流管口低位体位2-3周，防止硅油拴堵塞引流管。5．术后恶性青光眼术后恶性青光眼是房水引流阀植入术最严重的并发症，由于许多难治性青光眼长期的小梁功能丧失，房水返流到玻璃体腔，造成玻璃体腔压力明显增大，房水引流阀植入术后前房压力的改变以及引流管引流过度，这些都是引起恶性表青光眼的高风险因素。本组术后发生恶性青光眼的2例病例，采取的办法是，首先进行玻璃体腔穿刺放液，前房注生理盐水维护前房，其中一例恶性青光眼得以纠正；但有1例经玻璃体腔穿刺放液、生理盐水维护前房等措施后，前房仍形成困难，进行了植入引流管活套结扎术后，再行生理盐水前房维护，待前房形成后松解植入引流管活套结扎。6．术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管临床很少见，本组仅见1例，发生的原因可能是植入管太靠近虹膜，加之虹膜膨隆，刺激形成虹膜炎症，虹膜面纤维素渗出，形成纤维膜，堵塞引流管。处理的办法是给予局部激素、缩瞳以及降眼压治疗，但药物治疗效果并不明显，引流管引流不畅，眼压增高。随后进行了玻璃体腔穿刺放液、前房切开植入管口纤维膜松解术，术后给予消炎及较大剂量的激素治疗，使病情得到缓解，眼压下降。7．术后滤过泡纤维化术后1例是由于术后结膜纤维化致滤过泡功能下降所致，经滤过泡分离术加丝裂霉素治疗后滤过功能恢复，眼压正常。四、讨论房水引流阀的安置需要特殊的手术技术，且可能发生严重的术中术后併发症，故房水引流阀置入术仅适用于常规滤过手术效果差的难治性青光眼。难治性青光眼包括各种原因所致的新生血管性青光眼、无晶体眼或人工晶体眼的青光眼、多次手术失败的发育性或青少年性青光眼、多次滤过手术失败的原发性青光眼、角膜移植术后继发青光眼、外伤性青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼及继发于视网膜光凝术后或玻璃体手术后的青光眼等①。房水引流阀置入术是一种眼外滤过术，它通过房水引流装置将房水从前房内引流到眼外。房水引流装置主要有三种类型，⑴经角巩缘将房水从前房引流到前部结膜下。由于结膜下增生的纤维组织包裹房水引流装置的外口,术容易失败。⑵将房水通过睫状体剥离的裂隙从前房流到脉络膜上腔。由于手术操作困难，容易发生前房出血,已很少应用。⑶经角膜缘将房水从前房引流到固定于眼球赤道部的房水收集装置。这种装置经临床应用和改进，疗效不断提高，并发症逐渐减少，已得到广泛应用②。文献报导，术中术后并发症主要有，术后浅前房，这可能是由于引流管渗漏或脉脱所致的睫状体滤过功能下降所致③；术后出现前房纤维素渗出，可能由于手术刺激及引流管刺激引起虹膜反应所致④；术后随访中发现暂时性高眼压，其中可能由于引流管（盘）纤维组织增生达到一超常期有关⑤；术后滤过泡纤维化致滤过泡功能下降⑤，经滤过泡分离术加丝裂霉素治疗后滤过功能恢复，眼压正常。本组分析，房水引流阀置入术中术所发现的主要问题有七类：反复前房出血、前段巩膜葡萄肿巩膜瓣制做困难、植入管凝血块堵塞、硅油漏入前房、术后恶性青光眼、术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管、术后滤过泡纤维化等，文中讨论了房水引流阀置入术中术后所面临问题的处理对策，从文中分析本组采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼52例中，术中术后存在严重影响房水引流问题的病例20例，占总手术量的38.46%，在20例术中术后所面临的问题中，经相应的处理，其中18例问题得到解决，占90%；2例因植入管凝血块堵塞末疏通致引流阀植入失败，占10%。可见反复前房出血所致的植入管凝血块堵塞是处理很棘手的问题，也是导致房水引流阀置入术手术失败的最主要原因。采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼术中及术后仍面临着许多严重威胁手术成功的因素，但经积极的相应处理大部分问题得以很好的解决，这些因素并不影响到房水引流阀植入术治疗难治性青光眼的效果，房水引流阀植入术仍不失为治疗难治性青光眼的有效方法之一。参考资料①李凤鸣主篇．中华眼科学（中册）．北京：人民卫生出版社，２００５　　②何守志主篇．眼科手术图谱．北京：人民卫生出版社，２００２　　③裴澄．房水引流埴入物的研究进展（综述）（J）.国外医学眼科分册，２０００；２１（５）：２９５　　④张丽萍，陆蓓等．Ahmed引流阀埴入术治疗难治性青光眼．眼外伤职业眼病杂志，２００６；２８（１１）：８３１－８３３　　⑤王利宁，唐什波，张力等．两阶段房水引流物植入术在新生血管性青光眼治疗中的应用．中国实用眼科杂志，１９９９；１２０（１）：２３作者单位：730000兰州甘肃省第二人民医院眼科

薛尚才

视网膜母细胞瘤的临床表现

　　视网膜母细胞瘤在婴幼儿眼病中，是性质最严重、危害性最大的一种恶性肿瘤，发生于视网膜核层，具有家族遗传倾向，多发生于5岁以下，可单眼、双眼先后或同时罹患，本病易发生颅内及远处转移，常危及患儿生命，因此早期发现、早期诊断及早期治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。　　视网膜母细胞瘤的治疗首先考虑挽救患儿生命，但目前随着诊断和治疗水平的不断提高，治疗已更倾向于对眼球和有用视力的保护以及促进患儿生存质量方面考虑。　　视网膜母细胞瘤的临床表现：　　根据视网膜母细胞瘤的表现和发展过程一般可分四期。　　1.眼内生长期：开始在眼内生长时外眼正常，因患儿年龄小，不能自述有无视力障碍，因此本病早期一般不易被家长发现。当肿瘤增殖突入到玻璃体或接近晶体时，瞳孔区将出现黄光反射，故称黑朦性猫眼，此时常因视力障碍而瞳孔散大、白瞳症或斜视而家长发现。　　2.青光眼期：由于肿瘤逐渐生长体积增大，眼内容物增加，使眼压升高，引起继发性青光眼，出现眼痛、头痛、恶心、呕吐、眼红等。儿童眼球壁弹性较大，长期的高眼压可使球壁扩张，眼球膨大，形成特殊的所谓“牛眼”外观，大角膜，角巩膜葡萄肿等，所以应与先天性青光眼等鉴别。　　3.眼外期：　　（1）最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延，由于瘤组织的侵蚀使视神经变粗，如破坏了视神经孔骨质则视神经孔扩大，但在X线片上即使视神经孔大小正常，也不能除外球后及颅内转移的可能性。　　（2）肿瘤穿破巩膜进入眶内，导致眼球突出；也可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长，甚至可突出于睑裂之外，生长成巨大肿瘤。　　4.全身转移期：转移可发生于任何一期，例如发生于视神经乳头附近之肿瘤，即使很小，在青光眼期之前就可能有视神经转移，但一般讲其转移以本期为最明显。

上海和平眼科医院

房水引流阀植入术中术后并发症的处理

难治性青光眼房水引流阀植入术中术后并发症的处理薛尚才[1]王燕云范勇李惠荣孙莉孙建玲甘肃省第二人民医院眼科薛尚才摘要目的探讨难治性青光眼房水引流阀植入术后并发症的处理。方法回顾自2005年5月至2011年5月间采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼63例，分析总结术中术后所面临的问题及对策。结果术中术后存在严重影响房水引流问题的病例25例，占总手术量的39.68%，其中反复前房出血8例，占32%；前段巩膜葡萄肿巩膜瓣制做困难5例，占20%；植入管凝血块堵塞5例，占20%；硅油漏入前房3例，占12%；术后恶性青光眼2例，占8%；术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管1例，占4%；术后滤过泡纤维化1例，占4%。在25例术中术后所面临的问题中，经相应的处理，其中21例问题得到解决，占84%；2例因植入管凝血块堵塞末疏通致引流阀植入失败，占8%；2例因前房反复出血采用睫状体透热术，占8%。结论采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼术中及术后仍面临着许多严重威胁手术成功的因素，但经积极的相应处理大部分问题得以很好的解决，这些因素并不影响到房水引流阀植入术治疗难治性青光眼的效果，房水引流阀植入术仍不失为治疗难治性青光眼的有效方法之一。关键词房水引流阀难治性青光眼问题与对策手术 TheProblemandStrategyoftheTreatmentofRefractoryGlaucomawithWayofEmbeddingofDrainValveofAqueousFluid OPhthalmolgicalDepartmentofSecondPeople’sHospitalofGansuProvinceXueshangcaiWangyanyun Fanyong Lihuirong Sunli Sunjianling Abstract:Objective ToInvestigateproblemandstrategyofthetreatmentofrefractoryglaucomawithwayofembeddingofdrainvalveofaqueousfluid.Methods Weretrospectivelyanalyzed63caseswithrefractorinessglaucomatreatedwithembeddingofdrainvalveofaqueousfluidandsummariedthequestionandstrategyintheoperationandpostoperation.Results Thereare25cases(39.68﹪)withseverequestionofaqueousfluiddraining,amongthem8(32%)withrepeathyphema,5(20﹪)withimplantblockedupbysludgedblood,3(12﹪)withsiliconoilleakingintoanteriorchamber,1(4﹪)withcelluloseexudationwithectasiairidisoperatedthatblockupdrainagetube,2(8﹪)withmalignantglaucomaoperated,1(4﹪)withfibrationofbubbleofleakingoperated.Amongalltheproblemsof25caseswefrontedonoperativelyandpostoperatively,21(84﹪)wassolvedsatisfyedly,2(8%)failedtoimplantdrainingbecauseofblockadeofbloodclot,2(8%)failedtoimplantdrainingbecauserepeathyphema.Conclusion Inspiteoflotsofproblemsthatthreatensuccessfuloperationinoperativeorpostoperativedurationinthetreatmentofrefractoryglaucomausingembeddingofdrainvalveofaqueousfluid,manyofthemmaysolvewellthroghactivetreatment.Thesefactorsdonoteffectresultofembeddingofdrainvalveofaqueousfluidtotreatrefractorinessglaucom.Soweconcludethatembeddingofdrainvalveofaqueousfluidisstilleffectivemethodtotreatrefractorinessglaucom.Keywords:drainvalveofaqueousfluid,refractorinessglaucoma,problemandstrategy,operation. 难治性青光眼房水引流阀植入术中术后并发症的处理难治性青光眼是一组在临床上治疗很棘手的眼部疾病。青光眼房水引流阀植入术是治疗难治性青光眼较好的治疗方法。但是采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼中也面临着许多严重威胁手术成功的问题，如何很好地解决这些所面临的问题是手术成败的关键之一。本文回顾自2005年5月至2011年5月间采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼63例，其中25例在术中术后面临着严重威胁手术成功的问题，在术中及术后加以很好的处理，保证了手术的成功率。现将这些存在在问题及处理对策报告如下：一、一般资料2005年5月至2011年5月间采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼63例，其中新生血管性青光眼27例，反复多次手术失败的晚期青光眼15例，无晶体眼或人工晶体眼12例，玻璃体术后硅油眼6例，外伤性青光眼术后复发青光眼3例。二、资料分析在本组采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼63例中，术中术后存在严重影响房水引流问题的病例25例，占总手术量的39.68%，其中反复前房出血8例，占32%；前段巩膜葡萄肿巩膜瓣制做困难5例，占20%；植入管凝血块堵塞5例，占20%；硅油漏入前房3例，占12%；术后恶性青光眼2例，占8%；术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管1例，占4%；术后滤过泡纤维化1例，占4%。在25例术中术后所面临的问题中，经相应的处理，其中21例问题得到解决，占84%；2例因植入管凝血块堵塞末疏通致引流阀植入失败，占8%；2例因前房反复出血采用睫状体透热术，占8%。一般手术方法选用Ahmed青光眼房水引流阀，手术部位选择颞上象限，做以穹窿部为基底的球结膜瓣并于切口两端（１２点与３点或９点）向穹窿部松解切开，向穹窿部钝性分离用牵引线牵引上直肌及外直肌充分暴露手术部位，制做穹窿部为基底的巩膜瓣，将房水引流阀的板端置于颞上方赤道部巩膜表面，其前端距角巩缘为９－１０mm，将硅胶管以常规方法植入前房约２－３mm深度，以５－０的非吸收收缝线固定于巩膜板层。，以１０－０尼龙线间断缝合球结膜和球筋膜伤口。三、术中术后所面临的问题与对策1．反复前房出血反复前房出血是新生血管性青光眼房水引流阀植入术中术后很容易出现的并发症，由于虹膜及前房广泛的新生血管形成，手术损伤后前房出血成为一种必然。术中前房穿刺植管时损伤房角及虹膜新生血管及植入管触及虹膜面可能是前房反复出血的主要原因。因此术中前房穿刺植管时尽量靠近前房前壁及避免植入硅胶管触及虹膜面是预防术中术后反复前房出血的关键步骤。术中出现前房出血量较大，有可能到达引流管口时，术中行三点或九点位置透明角膜前房侧切口，应用含有付肾素的生理盐水进行冲洗，观察到没有活动性出血时结束手术。术后如果出现II度以上的前房继发出血，有达到引流管口的可能性时，以前述同样方法进行前房穿刺并行前房冲洗。术后给予半卧位、双眼制动、止血等治疗。新生血管丰富，反复出血难以控制时改用睫状体破坏性手术。2．前段巩膜葡萄肿巩膜瓣制做困难临床上有许多难治性青光眼前节巩膜遭到破坏，自体巩膜瓣制做困难，而异体巩膜瓣又缺乏来源，故此我科采用自体阔筋膜替代自体或异体巩膜瓣，经临床观察效果良好选用Ahmed青光眼房水引流阀，手术部位选择颞上象限，做以穹窿部为基底的球结膜瓣并于切口两端（１２点与３点或９点）向穹窿部松解切开，向穹窿部钝性分离用牵引线牵引上直肌及外直肌充分暴露手术部位，将房水引流阀的板端置于颞上方赤道部巩膜表面，其前端距角巩缘为９－１０mm，将硅胶管以常规方法植入前房约２－３mm深度，以５－０的非吸收收缝线固定于巩膜板层。在大腿外侧取自体阔筋膜约１＊１cm，剪取约５＊６mm左右，覆盖于硅胶管上，其前端与角巩缘相齐，以１０－０缝线固定缝合６针，以１０－０尼龙线间断缝合球结膜和球筋膜伤口。术后显示阔筋膜在房水引流阀的植入术应用中有良好的可容性、稳定性，能良好起到保护植入体侵蚀结膜的作用，为良好的自体或异体巩膜瓣的替代品3．植入管凝血块堵塞由于反复前房出血处理不及时或者出血后已有血液进入到植入管，就有可能血液凝固后堵塞引流管，造成房水引流不畅，导致手术失败。本组病例中有3例由于眼前房反复出血处理不及时或处理不当，造成引流管的堵塞，眼压增高。植入管凝血块堵塞是处理很棘手的问题，对本组3例植入管凝血块堵塞的病例我们试图用机械疏通的方法进行疏通，有1例取得了成功，另1例采用打开手术切口，取出引流管进行机械加药物的方法进行了疏通，但引流效果不理想。1例疏通失败。具体方法是，局麻后开脸，下直肌固定眼球，在引流管的植入点对侧点的透明角膜用侧穿刀穿刺前房，将毫针自穿刺口伸入达到引流管口，用棉签按压固定植入的引流管，将毫针插入引流管进行机械疏通，如果阻塞少而浅时，可达到疏通的目的。本组有1例，由于血凝块进入引流管位置较深，机械疏通没有达到目的，术中切开结膜瓣，松解巩膜瓣，取出引流管，用23号针头边注纤溶济边小心疏通，经较长时间的疏通，最终取得成功。引流管疏通后再次进行植入，术后观察房水引流效果不太理想，眼压控制在30mmhg左右。另1例由于凝血块位置较深，疏通中引流管遭到破损而手术失败。4．硅油漏入前房本组中有3例于3-8年前行玻璃体及网膜手术，术后均末进行硅油置换，硅油进入前房堵塞房角引起顽固性的青光眼，3例患者患眼均无视力，角膜不同程度上皮化生，眼压均在60mmhg以上，有明显的眼部胀痛、头痛及全身症状，前段巩膜均有不同程度的葡萄肿，在房水引流阀植入术中巩膜瓣制做困难。对这3例病例进行了前房充分的硅油置换，具体方法是在颞侧2点或10点位置引流管植入位置或尽可能的能制做巩膜瓣的欲植入引流管的位置尽可能的做巩膜瓣，在瓣下穿刺进入前房，在6点位置行前房切口，于6点位置口缓注置换液，于欲行引流管植入口置换出硅油。充分的硅油置换后采用自体阔筋膜替代自体或异体巩膜瓣行房水引流阀的植入术，植入术后给予引流管口低位体位2-3周，防止硅油拴堵塞引流管。5．术后恶性青光眼术后恶性青光眼是房水引流阀植入术最严重的并发症，由于许多难治性青光眼长期的小梁功能丧失，房水返流到玻璃体腔，造成玻璃体腔压力明显增大，房水引流阀植入术后前房压力的改变以及引流管引流过度，这些都是引起恶性表青光眼的高风险因素。本组术后发生恶性青光眼的2例病例，采取的办法是，首先进行玻璃体腔穿刺放液，前房注生理盐水维护前房，其中一例恶性青光眼得以纠正；但有1例经玻璃体腔穿刺放液、生理盐水维护前房等措施后，前房仍形成困难，进行了植入引流管活套结扎术后，再行生理盐水前房维护，待前房形成后松解植入引流管活套结扎。6．术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管临床很少见，本组仅见1例，发生的原因可能是植入管太靠近虹膜，加之虹膜膨隆，刺激形成虹膜炎症，虹膜面纤维素渗出，形成纤维膜，堵塞引流管。处理的办法是给予局部激素、缩瞳以及降眼压治疗，但药物治疗效果并不明显，引流管引流不畅，眼压增高。随后进行了玻璃体腔穿刺放液、前房切开植入管口纤维膜松解术，术后给予消炎及较大剂量的激素治疗，使病情得到缓解，眼压下降。7．术后滤过泡纤维化术后1例是由于术后结膜纤维化致滤过泡功能下降所致，经滤过泡分离术加丝裂霉素治疗后滤过功能恢复，眼压正常。四、讨论房水引流阀的安置需要特殊的手术技术，且可能发生严重的术中术后併发症，故房水引流阀置入术仅适用于常规滤过手术效果差的难治性青光眼。难治性青光眼包括各种原因所致的新生血管性青光眼、无晶体眼或人工晶体眼的青光眼、多次手术失败的发育性或青少年性青光眼、多次滤过手术失败的原发性青光眼、角膜移植术后继发青光眼、外伤性青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼及继发于视网膜光凝术后或玻璃体手术后的青光眼等①。房水引流阀置入术是一种眼外滤过术，它通过房水引流装置将房水从前房内引流到眼外。房水引流装置主要有三种类型，⑴经角巩缘将房水从前房引流到前部结膜下。由于结膜下增生的纤维组织包裹房水引流装置的外口,术容易失败。⑵将房水通过睫状体剥离的裂隙从前房流到脉络膜上腔。由于手术操作困难，容易发生前房出血,已很少应用。⑶经角膜缘将房水从前房引流到固定于眼球赤道部的房水收集装置。这种装置经临床应用和改进，疗效不断提高，并发症逐渐减少，已得到广泛应用②。文献报导，术中术后并发症主要有，术后浅前房，这可能是由于引流管渗漏或脉脱所致的睫状体滤过功能下降所致③；术后出现前房纤维素渗出，可能由于手术刺激及引流管刺激引起虹膜反应所致④；术后随访中发现暂时性高眼压，其中可能由于引流管（盘）纤维组织增生达到一超常期有关⑤；术后滤过泡纤维化致滤过泡功能下降⑤，经滤过泡分离术加丝裂霉素治疗后滤过功能恢复，眼压正常。本组分析，房水引流阀置入术中术所发现的主要问题有七类：反复前房出血、前段巩膜葡萄肿巩膜瓣制做困难、植入管凝血块堵塞、硅油漏入前房、术后恶性青光眼、术后虹膜膨隆伴纤维渗出堵塞引流管、术后滤过泡纤维化等，文中讨论了房水引流阀置入术中术后所面临问题的处理对策，从文中分析本组采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼52例中，术中术后存在严重影响房水引流问题的病例20例，占总手术量的38.46%，在20例术中术后所面临的问题中，经相应的处理，其中18例问题得到解决，占90%；2例因植入管凝血块堵塞末疏通致引流阀植入失败，占10%。可见反复前房出血所致的植入管凝血块堵塞是处理很棘手的问题，也是导致房水引流阀置入术手术失败的最主要原因。采用房水引流阀植入术治疗难治性青光眼术中及术后仍面临着许多严重威胁手术成功的因素，但经积极的相应处理大部分问题得以很好的解决，这些因素并不影响到房水引流阀植入术治疗难治性青光眼的效果，房水引流阀植入术仍不失为治疗难治性青光眼的有效方法之一。参考资料①李凤鸣主篇．中华眼科学（中册）．北京：人民卫生出版社，２００５　　②何守志主篇．眼科手术图谱．北京：人民卫生出版社，２００２　　③裴澄．房水引流埴入物的研究进展（综述）（J）.国外医学眼科分册，２０００；２１（５）：２９５　　④张丽萍，陆蓓等．Ahmed引流阀埴入术治疗难治性青光眼．眼外伤职业眼病杂志，２００６；２８（１１）：８３１－８３３　　⑤王利宁，唐什波，张力等．两阶段房水引流物植入术在新生血管性青光眼治疗中的应用．中国实用眼科杂志，１９９９；１２０（１）：２３作者单位：730000兰州甘肃省第二人民医院眼科通信作者：薛尚才，Email:xueshangcai@tom.com

薛尚才

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