搜索

VIP专享问诊一单回本+号源提醒

去看看

医生说｜莫名其妙得脑瘤？其实身体早就放信号了！

大部分用手机的人，都听说过“手机致癌”论，平时睡觉下意识就把手机放远点。虽然这只是个谣言，但依然可以看出人们的恐慌，而“手机致癌”中的“癌”，就是脑胶质瘤。脑部的肿瘤，即使只是万分之一的可能性，也足以令人闻之色变。所以空军军医大学西京医院贺晓生主任医师希望我们能关注身体发出的“信号”，尽早应对恐怖的脑瘤！脑子里的恶性肿瘤——脑胶质瘤肿瘤或许有良性和恶性之分，但脑胶质瘤却一定是恶性的。为什么脑胶质瘤一定是恶性的？脑胶质瘤是脑内恶性肿瘤，是起源于神经上皮外胚层胶质细胞的肿瘤。通俗来讲，脑组织细胞基本上分为两类：神经元细胞、胶质细胞。神经元是构成中枢神经系统的基本单元，也是大脑中枢正常运转的基本元件。除了神经元外，其他的细胞我们统一称为神经胶质细胞。这些胶质细胞好比是神经元的养分“搬运工”，为神经元供应营养，维持神经元的支持分布，帮助传导信号等。如果不幸发生了基因突变，或是抑癌基因缺失了，脑中的胶质细胞不好好生长繁殖，反而无限分裂、增长，容积不断增大，就会挤压到颅内原本的正常结构，引发颅内压增高，最终使得神经精神症状出现。这就是胶质瘤的形成过程。胶质瘤呈弥漫侵润性生长，瘤体和正常脑组织之间边界不清楚。也就是这种生长方式，决定了胶质瘤恶性本质。胶质瘤没有良性，仅有恶性，但根据生长速度，有低度恶性和高度恶性之别。脑胶质瘤的恶性程度如何判断？脑胶质瘤有很多类型。按肿瘤发生部位分为幕上胶质瘤（大脑半球胶质瘤）、幕下胶质瘤（小脑胶质瘤）、脑干胶质瘤、脊髓胶质瘤等类型。按细胞种类，胶质瘤有星形细胞瘤、少枝突细胞瘤、室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤等。世界卫生组织（WHO）根据脑胶质瘤的恶性程度不同，将胶质瘤分为Ⅰ至Ⅳ级：Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，包括毛细胞星形细胞瘤、弥漫性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形细胞瘤等。肿瘤风险较低，治疗效果较好。Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤，包括间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、间变性少突星形细胞瘤、胶质母细胞瘤等。病情难以控制，治疗难度大，预后差，复发率高，死亡率高。是什么导致了脑胶质瘤的形成？可惜的是，我们至今无法明确脑胶质瘤发生的机制。一般认为它的发生与我们的生活环境、生活方式、遗传因素以及个人免疫状态等相关。其中比较明确的危险因素是“暴露于高剂量电离辐射”和“与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变”。其中我们比较熟悉的电离辐射是核辐射，日常生活中可能会接触到的也就是医院的影像学检查，比如X光、CT等。手机、电脑、微波炉等的辐射属于非电离辐射，当下比较认同的观点是，非电离辐射不会增加发生脑瘤的风险。至少我们还能比较放心地使用手机、电脑等。发现脑胶质瘤——那些身体的信号脑胶质瘤的形成无法预测，但当它发生后，我们的身体会发出信号。脑胶质瘤的症状主要有两方面。一是颅内压增高和其他一般症状，如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。另一方面是脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状，造成神经功能缺失。一般症状1.头痛：大多为跳痛、胀痛，部位多在额颞部或枕部，一侧大脑半球浅在的肿瘤，头痛可主要在患侧，头痛开始为间歇性，多发生于清晨、随着肿瘤的发展，头痛逐渐加重，持续时间延长。2.呕吐：由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致，可能并无恶心的感觉而直接呕吐，呕吐往往是喷射性的。3.视力减退、复视：颅内压增高可产生视乳头水肿，且久致视神经继发萎缩，视力下降。肿瘤压迫视神经者产生原发性视神经萎缩，亦致视力下降。外展神经易受压挤牵扯，常致麻痹，产生复视。4.癫痫：一些低级别胶质瘤常以癫痫为首发症状。成年后才开始的癫痫，大多是脑胶质瘤所致。如果药物无法缓解癫痫病情，更加需要确定是否为脑胶质瘤。5.精神症状：有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状，如性格改变、淡漠、言语及活动减少，注意力不集中，记忆力减退，对事物不关心，不知整洁等。局部症状局部症状是依肿瘤所在部位产生相应的症状，比如额叶胶质瘤可损害运动语言中枢引起言语表达障碍，顶叶胶质瘤引起对侧肢体运动和感觉障碍，额叶、胼胝体区胶质瘤会造成高级认知功能尤其是情绪和记忆异常。丘脑胶质瘤会造成对侧肢体三偏症状，即偏盲、偏身感觉和运动障碍。脑室肿瘤会造成脑积水引起颅内压升高。随着瘤体增大，任何一个部位的胶质瘤，都可能引发颅内压缓慢升高，造成高颅压症状，如头痛、恶心、呕吐，以及血压高、心率慢、呼吸慢的“两慢一高”体征。颅内压高到一定程度，会出现脑疝危象，即意识丧失、瞳孔散大，重者呼吸停止。如果身体出现了慢性头痛，逐渐加重的恶心呕吐，一侧肢体无力，尤其是癫痫开始出现，多应警惕，前往医院检查。生命保卫战——治疗脑胶质瘤绝大多数情况脑胶质瘤不可治愈，治疗的目标是提高生活质量，延缓生存期。所以，胶质瘤治疗的核心理念是以手术治疗为主，最大范围地安全切除肿瘤组织，辅以放疗和（或）化疗，提高患者生存质量，延长生存期。手术治疗的原则是在保存神经功能的前提下尽可能切除肿瘤。早期肿瘤较小又位于适当部位者可争取全部切除。位于额叶或颞叶的肿瘤，可选择脑叶切除手术。当额叶或颞叶肿瘤范围较广不能全部切除时，可在切除瘤体同时切除额极或颞极，即所谓肿瘤切除加内减压术。肿瘤位于运动、言语区而无明显偏瘫、失语者，宜注意保存神经功能，适当切除肿瘤，避免发生严重后遗症。脑室肿瘤宜从非功能区切开脑组织进入脑室，尽可能切除肿瘤，解除脑梗阻。位于丘脑、脑干的胶质瘤，除小的结节性或囊性者可做切除外，一般选择分流术，缓解增高的颅内压后，进行放射治疗等综合治疗。放射治疗宜在手术后一般状况恢复后尽早进行。放疗照射剂量一般神经胶质瘤给予5000～6000cGy，在5～6周内完成。化学治疗中，化疗药物的选择宜以脂溶性者为主。专家观点面对脑胶质瘤，我们强调的是“身心兼治”！除了手术切除瘤体，我们还要强调患者的心理健康。心理因素是个不容忽视的因素，临床研究表明，恶性脑肿瘤的发生、发展、治疗效果以及复发、转移、康复等，均与情绪、性格变化密切相关。事实证明，性格乐观者往往会有更好的生存期，而那些绝望厌世的患者，生活质量和生存期明显下降。所以脑胶质瘤患者在术后，应积极参与力所能及的社会活动，与同事、好友或者是病友多多交流，定期参加与治疗康复有关的集体活动，这对于延缓复发，提高生存期极为重要。

医生说

药物＋手术，征服帕金森病！

“沉默的杀手”、永不停息的“震颤”，这些令人生畏的词语描述的就是帕金森病。据估算，我国每年新增的帕金森病患约有10万人，帕金森病已成中老年人“第三杀手”。但随着社会的发展，医疗水平的提高，人们也无需谈“帕”色变，第四军医大学唐都医院神经外科王学廉主任表示：帕金森病是可以通过治疗而改善或缓解临床症状的！帕金森病（PD）是一种常见的运动功能障碍疾病，主要影响中老年人。其症状表现为手、头或嘴不自主地震颤，肌肉僵直、运动缓慢以及姿势平衡障碍等，严重时可导致生活不能自理。据调查资料显示，帕金森病起病年龄平均为55岁，发病率随年龄增长而递增。迄今为止，原发性帕金森病的病因仍不完全清楚，一般认为主要与年龄老化、遗传因素和环境污染等有关。静止性震颤约70%的患者以震颤为首发症状。震颤多始于一侧上肢远端，静止时出现或加剧，随意运动时停止或减轻，精神紧张时加剧，入睡后消失。典型的表现是“搓丸样”震颤，即手指伸直并拢，并不断有搓丸子或数线样的规律颤动。肌强直患者感觉到肌肉关节活动发僵发硬，乏力，走路一个脚拖步，脚趾屈曲。运动迟缓动作变慢，始动困难，主动运动丧失；面部表情动作减少，瞬目减少，也称为面具脸；说话声音单调低沉、吐字不清；写字可变慢变小；洗漱、穿衣和其他精细动作可变得笨拙；手臂摆动幅度会逐渐减少甚至消失；步距变小；流涎；夜间可出现翻身困难。姿势步态障碍姿势反射消失往往在疾病的中晚期出现，患者不易维持身体平衡，稍不平整的路面即有可能跌倒。常常会越走越快，不易止步。晚期帕金森病患者可出现冻结现象，表现为行走时突然出现短暂的不能迈步，双足似乎粘在地上，须停顿数秒钟后才能继续前行，也有部分患者无法再次启动。脑起搏器，又称脑深部电刺激术(DBS)，在脑内特定的神经核团植入电极，释放高频电刺激，抑制了这些因多巴胺能神经元减少而过度兴奋的神经元的电冲动，减低了其过度兴奋的状态，从而减轻帕金森病症状。1.可逆与苍白球毁损术和丘脑毁损术(细胞刀)不同，脑深部电刺激疗法是完全可逆的，非破坏性的治疗，不毁损神经核团，通过给电改善神经功能。植入体内的装置为某种目的也可移除，因此保留了未来进一步接受其他治疗的可能性。2.可调控手术以后，体内的神经刺激器参数可以通过体外遥控器无创设定脑深部电极的电流、电压、频率及电极位置等多个因素来调节和调整，以适应疾病进展和变化，从而达到最佳的症状控制。这种程控可以请专业医生用医用程控仪检查神经刺激器的工作状态，并根据病情和反应设置合适的参数以及检查电池的使用情况。也可以使用简易遥控器在医生设置的范围内在家里进行小范围的“程控”。3.可体验植入电极后，通过临时刺激器模拟接受脑深部点刺激治疗的情况，根据患者的反应进一步验证、调整电极，使其达到最佳位置，以取得最佳效果。这种临时刺激的方法，给病人和家属有几天的适应、体验和观察的时间，再决定最终和最佳的手术方案。减少以往手术由于患者紧张等因素造成疗效判断不准确的现象。4.可发展手术保留正常脑组织的神经功能，为以后可能出现的新方法创造条件，也就保留了患者获得新生的权利和希望。在帕金森病的治疗的早期，药物可以很好的改善症状，是早期帕金森病人的首选治疗方法。在脑起搏器手术后，配合药物治疗，也能很好改善帕金森病症状。但需要注意的是：1.治疗帕金森病没有灵丹妙药，目前主要采用西药治疗；2.患者需长期服药，控制症状；3.需对症用药、辩证加减，以最小剂量达到最佳效果；4.剂量滴定、细水长流、不求全效，权衡利弊，联合用药；5.根据患者年龄、症状类型和严重程度、功能受损状态、预期效果、副作用选择药物。6.调整药物需在经验丰富的医生指导下进行，不要私自加减药、更换药物种类。帕金森病根据严重程度分为不同时期，当患者的症状累及双侧肢体，并影响到患者平衡是即可接受手术治疗，但得经过专业的功能神经外科医师严格评估以后才能决定患者是否需要行手术治疗。手术的最佳时机是患者常规服用抗帕金森病药物以后运动症状仍影响日常生活及工作。当患者刚诊断为帕金森病时不需要手术治疗，首选多巴胺类药物来改善症状，此时“早做早受益”是不对的；但当患者达到最佳手术时机以后，也就是服药以后患者的症状影响日常生活时，“早做早受益”是对的，这个时候尽早行手术治疗，可使患者的生活质量得到明显的提高。帕金森患者术前需要对全身进行一次体检，包括心电图、胸片、心脏彩超、头颅核磁等检查，血常规、肝肾功能、血清电解质、凝血功能等化验；精神心理及认知功能测定；急性左旋多巴冲击试验等；术前我们可以通过急性左旋多巴冲击试验改善率来预测患者的手术效果，改善率越高，手术效果越好。中晚期帕金森病患者肢体僵直及行动迟缓明显加重，日常生活不能自理，如果条件允许，最好去功能神经外科中心进行评估，尽早行脑起搏器手术来改善患者的运动症状，同时患者家属应加强看护，防止摔倒造成骨折等损伤。长期卧床不起的患者应加强护理，定期翻身，防止出现压疮并预防肺部感染。吞咽困难的患者必要时需要留置胃管，鼻饲饮食。帕金森病是中老年人常见的神经退行性疾病，主要表现有肢体震颤、僵直及行动迟缓等运动症状，以及便秘、大量出汗、皮脂溢出增多、排尿不畅、抑郁的等非运动症状。我国帕金森病患者已达270万，约占全球病患人数的一半，并且开始呈现低龄化。对于帕金森病，只要社会、家庭和医护人员共同努力，早期发现、科学治疗，就一定能够战胜它。

医生说

感统失调的主要表现

1.本体感觉不良，身体运动协调障碍本体感觉功能不足的儿童常表现出穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢及笨拙；害怕或逃避运动，大运动和精细动作均显笨拙，运动协调不佳，不敢做跳高、荡秋千、走平衡木等活动，活动中常常经受挫折，更无创造力；吃饭时常掉饭粒等；常常站无站像、坐无坐像，端坐十分困难；写字姿势不正确、速度慢、字迹不规则，阅读跳行、漏行。淮安市妇幼保健院妇女心理科徐进2.语言发展迟缓由于控制小肌肉及手眼协调的肌肉发育欠佳，影响舌头和唇部肌肉、呼吸及声带的运动，从而造成发音及语言表达能力不佳.。3.结构与空间知觉障碍其原因主要涉及视知觉问题。一方面可能与躯体感觉过程有关，另一方面可能与右脑半球的功能有关。其表现多为：对空间距离知觉不准确，左右分辨不清，易迷失方向；视觉不平顺，无法做平顺移动，所以，喜欢看移动中的物体，看书易跳字、跳行，严重者则无法进行阅读，做功课时眼睛易疲劳，造成学习能力的不足。4.触觉防御障碍当外界刺激作用于皮肤时，触觉防御系统就会做出防御性反应（自卫性或保护性防御、辨别性反应）。若触觉神经和外界环境协调不良，会影响到大脑对外界的认知和应变，导致触觉防御障碍（即防御过强和防御过弱）。其主要表现为：其一、触觉敏感的儿童，对外界的新刺激适应性较弱，而固执于已经熟悉的环境和经验上，排斥对新事物的学习与适应，常常胆小、害怕陌生环境、害羞、喜欢粘人，洗头和洗澡等都会反抗；在团体中独占性强，朋友少，常陷于孤独之中；对周围环境信息的过滤、整理能力明显不足而注意力不集中。其二、喜欢某种特殊的熟悉的感觉，如咬指甲或吮手指；讨厌被触摸或拥抱，却喜欢触摸或拥抱别人摇晃；缺乏痛觉，甚至有自伤等行为；味觉异常，容易偏食、挑食；喜欢触摸生殖器等。其三、触觉过分迟钝的儿童则反应慢、身体动作不灵活、手脚笨拙，缺乏自我意识，不敢爬高、无法顺利下楼梯、怕坐旋转木马；重心不稳，情绪特别不安定，无法保护自己；大脑的分辩能力差，发音甚至学习能力也很难发展。5.听觉语言障碍这可能与前庭平衡功能统合障碍有关。儿童在早年的听觉较弱，太大、太高的声音（如环境的嘈杂声音太多、父母经常发脾气或责骂等）都会给儿童在听觉上形成一层自我的保护膜，养成拒绝听别人讲话的习惯，长大后，就会表现出听力不佳或对别人的指令性语言反应迟钝，并不知道如何与人沟通，还会表现出语言发展迟缓，语言表达能力不佳等。6.前庭功能障碍地心引力对人类的影响最大。人的翻、爬、坐、站、跑等学习与前庭功能关系密切。前庭功能影响身体和周围环境的协调。由于胎位不正、爬行不足及早年活动不足都会引起前庭功能不足。其主要表现为：其一、前庭讯息处理不良的儿童，视觉很难跟着目标移动，双眼更难由一点移动到另一点；眼球不能平移，常常以跳动的方式抓住新目标，因而在划线、玩球、阅读等方面面临许多困难。其二、前庭神经功能不佳的儿童有的手脚笨拙、容易跌倒、常碰桌椅，甚至害怕行动，其三、前庭系统活动量低的儿童，则喜欢旋转或绕圈子跑、爬上爬下、不安地乱动以及注意力涣散等，其四、前庭感觉不良的儿童常常无法判断距离与方向，在读写数字、字体或偏旁部首时常常读反或写反（如：“25”读或写为“52”、“p”读写为“b”、“入”读写为“人”等等），在人多的地方容易迷失方向或过分靠近甚至碰撞到他人，而造成人际关系的严重不良，进而使儿童经常遭受挫折、丧失信心，以致阻碍人格和情绪的健全发展。7.学习困难学习成绩差也跟感觉统合失调有关。其表现为：读写时常跳字、漏字、笔划颠倒；眼睛容易酸，怕学数学；不专心，坐不住，上课常左右看等。无法写字，可能与大小肌肉发展不良或手眼协调不佳有关；眼球运转困难，会造成注意力分散和耐心不足。本文来源：北京孤独症康复中心

徐进

CNS变性疾病药物治疗投递系统的机遇和挑战

神经变性疾病如阿尔茨海默病、帕金森病、亨廷顿病在发病机制和病理方面已被系统阐述，变性疾病成为中枢神经疾病最感兴趣的领域，然而，此类疾病的治疗策略仍十分有限，其中关于治疗药物如何转运至神经系统成为最具挑战性的难点。ThomasMBarchet和MansoorMAmiji在ExpertOpinDrugDeliv对此加以系统的回顾和展望，实乃佳作也，求得此文，冒昧译出，期冀对临床和基础神经科学工作者有所启迪。这篇评论将阐述CNS治疗，尤其是蛋白质、核酸等生物大分子应用于CNS治疗所面临的问题。CNS治疗呈现出巨大的机遇，增强药物转运的治疗策略引起广泛重视，相信随着我们对神经变性疾病生物学认识的加深，将产生更多的治疗机遇。关于药物投递治疗的研究将在CNS治疗由实验室向临床实践转化中发挥重大作用。1.序言据统计，全球约有15亿人罹患中枢神经系统疾病，70岁人群中约有50%患阿尔茨海默病，21世纪，这种现状将更加严峻。当前，中枢系统疾患占据全球疾病负担的11%，2020年，人口老龄化在某种程度上将推动中枢系统疾患的疾病负担比值增至14%。神经变性是诸多中枢系统疾病如阿尔茨海默病、肌萎缩侧索硬化病、亨廷顿病、帕金森病、头部创伤、癫痫和卒中的罪魁，当前在美国，单就这些具有破坏性和高成本的疾患年度费用已超过数百亿，随着人口特征的改变，年龄相关性疾病的发病率急剧增长，中枢神经系统疾病治疗手段缺乏的现状愈加紧急。在美国，每十万人口中分别有1600人、110人、5-7人患阿尔茨海默病、帕金森病和亨廷顿病。当前治疗手段的不足之处在于治疗主要基于症状的缓解而非对疾病本身进行调节。基于肽、蛋白和核酸的新一代生物制剂具有疾病调节作用，在变性疾病治疗方面具有深远意义，这些新的治疗策略作用于致病分子，具有高效性、特异性。诸多基于蛋白大分子的疗法提供了一条独特的治疗途径即阻止疾病进展的同时保存受损神经元的功能。神经生长因子、胶质细胞源性神经生长因子、脑源性神经生长因子及碱性成纤维细胞生长因子等30余种促神经生长因子已被识别。此外，通过转运基因编码的神经营养因子、酶、抗氧化剂、抗炎及抗凋亡分子的基因疗法有可能对抗变性疾病的发展。小干扰RNA能沉默特定的基因，如阿尔茨海默病的β-淀粉样蛋白和帕金森病的α-突触核蛋白，成为变性疾病治疗的热点。2.神经变性疾病神经变性疾病的病理各不相同，但最终都导致神经功能的缺失，这篇评论重点论述发病率高的阿尔茨海默病、帕金森病和亨廷顿病，突出强调具有疾病调节作用的生物大分子治疗。2.1阿尔茨海默病阿尔茨海默病（AD）是以β-淀粉样蛋白沉积形成老年斑和tau蛋白积聚形成纤维缠结为病理改变的神经变性疾病，AD是痴呆的最常见表现方式，高危因素是年龄，2050年60岁以上患病率为10%，美国AD患者将增加三倍。乙酰胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀、他克林和NMDA受体拮抗剂美金刚胺是目前美国FDA批准的用于治疗AD的五种药物，抗精神病药物作为AD的补充治疗，疗效受到质疑。源于印度咖喱香料中的姜黄素，被认为具有抗炎特性、有可能减轻AD动物模型中淀粉样斑块负荷，目前正在研究中。ω-3脂肪酸如十二碳六烯酸、α-亚麻酸与AD动物模型中淀粉样蛋白水平下降相关。目前治疗AD的药物正在研发中，部分针对症状的控制，个别候选药物直接改变疾病的进展。新一代生物分子已研发出来作为AD的候补治疗。重组DNA药物依那西普作为促炎性细胞因子和肿瘤坏死因子（TNF）的强效抑制剂，用于炎性过度反应性疾病如类风湿关节炎、自身免疫性疾病的治疗，研究发现脊周注射依那西普通过干扰与AD相关的高水平肿瘤坏死因子而达到延缓疾病进展的目的。神经生长因子（NGF）基因疗法已被用于阻止AD患者胆碱能神经元退化的临床试验，NGF基因治疗成功的患者认知功能得到改善，然而，自体NGF修饰的成纤维细胞颅内转运显著增加了发病率和死亡率。由Elan和Wyeth共同研发治疗AD的新药物人单克隆抗体bapineuzumab(AAB-001)通过结合β-淀粉样蛋白、进而将其从CNS中清除而发挥作用。其它抗TNF治疗如TNF沉默siRNA或小分子TNF抑制剂在AD抗炎治疗方面具有深远影响。目前的治疗手段都不能遏制AD的进展，为达到有效治疗需联合各种治疗方案。AD的有效治疗意味着改善症状的同时对疾病本身起到调节作用。2.2帕金森病帕金森病以黑质多巴胺神经元的变性缺失为病理特征，泛素化α-突触核蛋白聚集与神经元缺失密切相关。60岁以上患病率为1%，震颤、运动迟缓、严重时运动不能等帕金森样症状是导致运动障碍的主要原因。目前尚无治愈PD的方法，我们对延缓PD进展的因子知之又少，现有我们掌握的治疗手段包括多巴胺前体左旋多巴、儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂、多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药物及单胺氧化酶抑制剂等仅能改善症状。各种生长因子（如胶质细胞源性生长因子、脑源性生长因子）凸显出神经保护作用，此外，新一代核酸物质能沉默α-突触核蛋白。动物实验证实RNAi可用于PD的治疗。新疗法需要先进的药物转运途径将其导入CNS后发挥效应。即将讨论的鼻-脑通路和纳米载体系统不仅可以保护药物免于被降解、清除，同时可以促进大生物分子进入CNS。2.3亨廷顿病亨廷顿病以神经元内突变的亨廷顿因子聚集、神经细胞死亡为病理特征，患者表现为舞蹈样异常运动。亨廷顿病是常染色体显性遗传病，无法治愈。尽管我们对于疾病的遗传学和细胞学有了更深入的认识，然而现有的治疗只是针对症状而非疾病本身。同舞蹈样动作相伴行的最显著表现是抑郁和精神症状，抗精神病药物用于治疗HD相关的舞蹈样动作，典型抗癫痫药物丙戊酸钠用于伴有痫性发作的HD患者，同样，左旋多巴用于治疗具有帕金森样症状的HD患者。尽管缺乏靶向治疗突变亨廷顿因子的方法，一些具有疾病调节功能的疗法正在研究中。在HD动物模型中，利用重组腺相关病毒转运RNAi可减轻疾病的病理改变，睫状神经营养因子分泌细胞移植治疗与HD症状改善相关。神经保护和疾病调节疗法被认为是HD有前景的治疗方法，期望通过新的转运体系将siRNA导入CNS达到敲除突变亨廷顿因子、阻止HD进展的目的。3.CNS药物投递障碍3.1血-脑屏障血-脑屏障（theblood-brainbarrier,BBB）是描述分子可分散到机体多数组织却被阻止不能由血液渗透入脑组织的一层结构，这种现象首先由PaulEhrlich提出：他发现除了脑和脊髓，其它组织都被静脉注射的水溶性染料染色。随后EdwinGoldmann将台盼蓝直接注入脑脊液中，脑和脊髓着色，身体其它组织却未着色，这些实验提示存在一个将中枢神经系统和体循环相分隔的机械屏障，这个机械屏障由脑微血管上皮细胞之间的紧密连接形成，claudin和occludin细胞形成紧密连接使得脑和血液之间形成难以逾越的屏障。从最初的实验结果来看，BBB不仅是机械屏障，也是具有活性的化学和代谢屏障。BBB的转运复合体如P-糖蛋白、多药耐药相关蛋白等将血中物质转运出CNS，同时BBB内皮细胞具有酶系统如P-450家族，这些屏障促成BBB功能的形成，源于BBB的上述生物特性，以下药物难以穿透BBB：分子质量大于500道尔顿，超过10氢键的结合体/受体，与BBB酶系统和转运系统具有亲和力，高血浆蛋白结合率。BBB是体循环和CNS之间的屏障，攻克BBB与CNS药物投递体系的研究进展密切相关。3.2血-脑脊液屏障作为体循环和脑脊液之间的屏障，对于血液中的物质进入脑脊液起选择过滤作用。脉络丛上皮细胞之间的紧密连接形成代谢屏障，众所周知，毛细血管之间的膜孔而非紧密连接供养脉络丛。药物和分子可以通过这些膜孔弥散进入毛细血管，但难以穿透紧密连接进入CNS。血-脑脊液屏障的另一个显著特点是：它的表面积是BBB的1/1000，因此，就药物投递研究来说，血-脑脊液屏障是相对较小的障碍。3.3全身分布和清除全身分布和清除使得周围组织中药物被稀释、代谢/降解是我们常忽略的一个屏障。通过增加药物亲脂性提高药物渗透率的方法同时也增加机体其它组织对药物的吸收，随着体循环分布的增加，需要增加药物剂量才能满足CNS治疗浓度，药物非特异作用导致全身毒性。之前我们阐述过高血浆蛋白结合率的药物不能通过BBB，仅剩少量游离型药物进入脑中发挥作用。尽管这是个次要的屏障，然而通过应用新的药物转运体系我们可从中获益颇丰。利用载体携带治疗因子使得治疗因子在体循环中提前释放进而改变总体药动学特征。4.增强CNS药物投递的策略4.1颅内给药经颅给药是在外科介入下直接跨越脑屏障将药物输注或移植到脑实质的侵入性给药方式，缺点在于药物局限于注射部位，扩散到脑组织其它部位的药物非常有限。此外，经颅途径对于某些需要靶向治疗的疾病有益，如局部肿瘤切除、药物释放体系移植或直接作用于PD纹状体无效神经元等治疗。由于经颅途径药物扩散范围小，不适用于HD或AD治疗。经颅途径另一个缺点是给药方式，作为侵入性操作，不仅增加了手术相关风险，同时增加给药过程中药物的变异。尽管经颅直接给药存在障碍，实验证明脑内直接注入促神经生长因子可得到预期疗效。GDNF分泌细胞脑内移植能纠正老年大鼠神经变性引起的功能障碍。将GDNF修饰的慢病毒直接注入纹状体可阻止神经退行性改变,恒河猴老年模型或NPTP模型实验证实了这一点，这在PD治疗方面是重要发现，局部给药是成功的疗法，避免全脑给药的副作用。颅内直接注入治疗因子的临床前期试验和临床实验众多，重要证据源于Amgen资助的GDNF在PD治疗中的实验研究，这是第一个多中心、双盲、设置安慰剂对照、有关GDNF纹状体局部给药的研究。34名患者分别随机给予GDNF(15ug/纹状体/每日)和安慰剂，相对于安慰剂组，GDNF治疗组[18F]-多巴胺量生成量显著增加32.5%，然而，依据运动评分标准，GDNF组和安慰机组之间无明显差异，其中9名接受GDNF治疗的受试者出现“设备相关严重副作用”，2名患者接受导管复位，1名留置尿管，1名患出血性脑卒中。同时，实验者对颅内注入GDNF的实验猴进行为期6月的毒理学分析发现：猴脑蒲肯野细胞丢失，两项试验结果提示Amgen在2005年2月迅速终止了GDNF的临床试验。很明显，颅内给药治疗PD带来一些难以承受的副作用和与临床预期不相符的效应。颅内移植也开展了临床试验，将基因修饰的释放睫状促神经生长因子（CNTF）的整合体移植入HD患者颅内，虽然治疗手段简单，却无明显的临床效用,考虑移植物变异释放所致，目前正在开展神经生长因子(NGF)经颅注射治疗AD的临床试验。Ⅰ期试验提示立体定向注射NGF可减轻轻度AD患者认知功能下降的程度，同样也伴随潜在的致死性副作用。4.2血脑屏障短暂性破坏增加药物透过CNS的另一个办法是一过性破坏BBB。经颈动脉注入高渗物质如20%甘露醇可使脑血管系统的内皮细胞皱缩，引起BBB一过性开放，这个方法固然有效，然而它同时导致血浆蛋白和其它潜在的神经毒性分子进入颅内，且动脉注射高渗溶液导致剧烈疼痛，这种方法与患者死亡相关。有机溶剂和药物转运体系的某些表面活性物质同样可以引起BBB的瞬间开放，已经证实药物联合乙醇或二甲基亚兰可使药物进入CNS，表明BBB受溶剂影响。离子型表面活性物质也被用于增强BBB的通透性，体外实验证实聚山梨酯80也能影响BBB。这种相互作用与外排泵相关，而非BBB机械屏障的破坏。免疫佐剂同样也可作用于BBB，Freund佐剂用于AD疫苗制备,作用机制是双重的，一方面，它作为免疫佐剂动员注射部位免疫应答，增加机体对抗原Aβ42潜在免疫应答，另一方面，它引起炎性反应促使BBB开放，有助抗体透过CNS。超声波也成功的用于BBB的开放，局部应用超声波可致染料进入CNS的实验提示我们在AD模型中局部应用超声波能引起BBB一过性开放，有望于借此将药物靶向注入AD的β-淀粉样斑块。应用这种方法，我们需考虑BBB开放的持续时间和超声波对正常神经组织的影响，这种方法仍需改进以达到药物注射时BBB快速开放、对神经元无损伤、不出现由于BBB长时间开放而致脑内毒性物质积聚等目标才能用于临床。BBB短暂性破坏这一途径在慢性神经变性疾病临床应用之前，我们需慎重考虑与其同来的风险，它不能保证达到预期的全面疗效，此外，慢性变性疾病的给药方案需进一步斟酌，BBB一过性破坏的方法不适合长疗程治疗。BBB开放存在毒性物质和病原体进入CNS的风险，尽管这一方法可能会增加CNS药物浓度，然而也同时引起诸多复合物入脑，β-淀粉样蛋白免疫接种引起脑炎就是教训。总之，BBB短暂性破坏的方法需要大幅度改进方能在将来应用于临床。4.3化学分子调节联合P-糖蛋白抑制剂由于颅内给药和BBB一过性破坏的并发症，化学调节开始应用于增加BBB穿透性的药物设计中。亲脂性化合物相对容易通过内皮细胞脂质双分子层而进入CNS，然而高亲脂性并不代表可穿透性，此外，亲脂特性使外周药物分布增加，而使CNS药物利用率降低。同时存在一些药代动力学屏障阻止亲脂性复合物进入CNS，举例来说，相对于多巴胺，左旋多巴的亲脂性低，然而左旋多巴可以顺利通过BBB而多巴胺却不能，这是由于BBB上单胺氧化酶-B的存在，它将多巴胺降解成无活性代谢物。CNS存在一些转运体，它们为CNS提供营养的同时将代谢产物移除出脑，通过对药物复合物进行化学调节即增加其与内向转运体亲和性，降低其与外排转运体亲和性来达到增加药物BBB穿透性，左旋多巴就成功的运用了这一点，4F2hc/LAT-1复合体促进左旋多巴进入CNS。葡萄糖转运体同样被用于增加BBB穿透性。对活性复合物进行化学调节使其重组成一个天然的转运分子，继而增加它的穿透性。目前，CNS治疗方面令人感兴趣的是小干扰RNA（siRNA）转运,能够透过BBB的肽把其携带的siRNA带进脑内，对于蛋白转运无效的慢性变性疾病如AD、PD、HD来说，siRNA的应用令人振奋。应用基因沉默技术下调攻击蛋白的生成有可能成为这类疾病的治疗方法，这同转运分子透过BBB的“分子木马”程序相似。将BDNF与BBB转运受体相结合，可增减BDNF的穿透性和CNS内BDNF的生物利用度。阻截外排泵体系是增强CNS转运的另一条途径。许多药物都是外排泵P-糖蛋白的底物，BBB内皮细胞存在高浓度的转运泵，可以通过化学调节使得药物不再是转运泵的底物或者阻断外排泵功能。通过联合给予奎尼丁和外周阿片受体激动剂洛哌丁胺，我们可以观察到CNS洛哌丁胺作用，这为我们提供了初步证据：通过阻断转运泵可更好实现药物CNS作用。联合应用以上策略，药物可借助小分子载体实现高穿透BBB，又达到脑内药物高保留率的目标。Bodor提出的“lock-in”机制即通过对药物进行调节达到：促进药物入颅，阻断降解产物出颅，使药物高保留在CNS。4.3鼻-脑通路转运鼻-脑通路成为目前CNS药物转运的研究热点，部分基于这样的证据：突出鼻腔的神经可穿过BBB。可以绕开BBB，直接经鼻腔嗅区给药进而入脑。解剖上，筛骨板将鼻腔和颅腔分隔开来，嗅上皮坐落于筛骨板下方，嗅觉细胞是双极神经元，单树状突自胞体延伸至粘膜顶端，终止于小型非运动型纤毛，在基底部神经元止于无髓鞘轴突，与其它轴突一起形成束，通过筛骨板上的小孔穿进颅腔。目前经鼻给药后药物通过嗅上皮进入颅腔和CSF中的机制仍不清楚，比较认可的转运机制包括3条不同的途径，全身通路是嗅上皮毛细血管吸收了小的脂溶性药物后，药物穿过BBB入颅，其它两条通路起效慢，然而却是蛋白、核酸等大分子物质入颅途径，即i)通过伸入颅内嗅觉壶腹的嗅觉感受细胞间的细胞轴突转运，ii)通过鼻粘膜嗅上皮细胞之间的裂孔进行细胞旁转运。细胞轴突转运要求药物被胞吞后沿轴突转运，这条途径不是肽、蛋白快速入颅通路，胞旁转运更像是经鼻给药后数分钟至数小时内多数蛋白快速入颅的途径。在脑内，似乎存在独特的解剖通路便于周边组织、远至脑干的蛋白转运。分子量小的脂溶性分子经鼻转运普遍高效，系列药物已被引进医药市场，包括舒马普坦、佐米曲坦、麦角胺和布托非诺。无论在人或动物，经鼻直接高效转运肽、蛋白使得经鼻给药成为制药热点。已证实经鼻转运肽、蛋白是快速、高效的，在一项实验中，经鼻给予黑质素4-10、加压素和胰岛素，80分钟后在CSF中可检测到这三种物质，另一项实验中，经鼻给予胰岛素后脑内胰岛素聚集，浓度为皮下给药的400倍；药物吸收同样快速，给药10分钟内药物可被摄取。多种疾病的动物实验证实经鼻给予的肽或生长因子可成功进入脑组织并发挥神经保护作用。经鼻给大鼠注入胰岛素样生长因子-1(IGF-1)，IGF-1绕过BBB进入脑组织并沿嗅觉通路和三叉神经通路分布，30分钟后在嗅觉壶腹、突起，额叶运动皮质、纹状体以及中脑检测到IGF-1,这提示我们经鼻转运的蛋白高效激活促IGF-1分泌的信号转导通路。大鼠大脑中动脉栓塞模型中，经鼻给予IGF-1减轻梗死面积的同时大鼠神经功能得到改善。同样，经鼻给予NGF后1小时可在脑中检测到NGF，在抗NGF转基因AD小鼠模型中，NGF可以逆转小鼠的认知功能。在PD大鼠MPTP模型中，经鼻给予碱性纤维细胞生长因子可以对抗运动缺失和纹状体多巴胺能神经元的丢失，同时促进室管膜下区的神经新生。经鼻给予促伸进生长因子或相关的肽类物质可以对抗胆碱能神经毒素AF64A所致的短期记忆丧失。鼻-脑途径给药用于人类仍存在争议和不足。尽管嗅觉通路不存在BBB，然而鼻腔上皮层间存在紧密连接、代谢酶，此外，啮齿类动物和人类之间的经鼻解剖通路存在很大差异，鼻孔吸入的药物体积小（啮齿类10-25ul,在人类小于100ul）、药物在鼻腔粘膜停留时间短、粘膜和组织层药物的低渗透性等问题需要考虑。由于真正入颅的药量很少（生物利用度小于1%）,所以是许多强效药物、基因和siRNA给药的唯一路径。此外，患者能够接受的给药方式也是重点考虑的问题。为了避免药物的全身作用，我们期望药物经消化道分解后不能被鼻吸收的部分会被清除出体内。另一个讨论热点是啮齿类和人类鼻腔解剖结构存在差异，这有可能导致对啮齿类有效的治疗而对人类是无效的，需要在非人类灵长类动物进行临床前期试验以期更深入了解鼻-脑途径的益处和局限，尤其是蛋白、肽、核酸等大分子物质的转运。此外，先进的药物转运体系，如纳米微粒、干粉、粘性凝胶等，能够延长药物在鼻粘膜的停留时间、减少药物的降解、促进鼻-脑转运、增加药物在重要组织或细胞有效性等方面需要进一步验证。4.4纳米技术纳米技术影响药物的生物分布和药代动力学，经口或全身给药均能增强药物在作用靶点的生物利用度，在制药领域的发展中起着至关重要的作用.在CNS领域，能够充填治疗因子或影像设备、符合纳米规格、同时增加BBB穿透性能的载体正在研发中。借助纳米脂质体、纳米乳、固体-脂质纳米粒及高分子纳米药物载体，药物可被转运到CNS而避免药物全身分布。这种转运体系允许不同的因子在载体中浓集从而经口给药时达到较高的生物利用度，值得注意的是转运体系中的某些复合体如聚山梨酯80对BBB具有破坏作用，以及药物转运复合体中纳米微粒的清除和毒性。每一个药物转运体系需经全身毒性试验（Extensivetoxicitystudies），这些纳米载体可能不仅引起细胞间效应，同时基于其靶向特性，有可能导致特定组织药物浓集，这些问题需要我们谨慎估算以确保无毒或毒性有限。4.4.1脂质体脂质体是广泛应用于药物转运体系的质膜，传统脂质体由磷脂构成，脂肪酸尾介导胞膜稳定性的形成。虽然脂质体被应用于各种药物转运体系中，然而，未经调节修饰的脂质体作用甚微。免疫脂质体已成功的将许多复合体载入CNS中。脂质体表面连接抗体后可选择性靶向作用于BBB的内皮细胞，进而增加CNS对脂质体的吸收。免疫脂质体另一个优点是分布的专一性。由于抗体靶向作用于BBB，脂质体被CNS优先摄取，减少了药物非特异性分布的副作用。尽管免疫脂质体仅作用于靶部位，仍有部分药物被非靶点部位吸收而产生相应的副作用。为了实现安全的CNS靶向作用，理想的办法是选择CNS高特异性药物,当它被CNS摄取后产生相应的疗效而同时在其它组织中呈惰性。免疫脂质体已成功的携带反义RNA进入CNS。通过给脂质体连接CNS特异性抗体，它可以被CNS优先摄取发挥预期疗效。天然配体同样也用于CNS的药物转运。配体好似“分子木马”运载药物穿过BBB，这种方法同样应用于嵌合蛋白，借助嵌合蛋白本身的BBB穿透能力将兴趣蛋白载入CNS中。4.4.2纳米乳在典型的药物乳中，无论是油性物质分散在水中，或水分散在油性物质中，都借助了表面活性因子，即表面活性剂。表面活性剂使得原本不相容的水和油结合成统一的转运体系，纳米乳内径为100-200nm，纳米乳的O/W即水包油型纳米乳适于经口给药，纳米乳可以提高药物的CNS穿透性，借助纳米乳将沙奎那韦转运至CNS是一个典型，实验表明沙奎那韦的脑组织摄取量增加，这可归功于纳米乳中富含ω-3多不饱和脂肪酸的油性物质，ω-3脂肪酸可以优先进入脑组织。随着对纳米乳体内分布的进一步认识，它有望于成为穿过BBB的理想的转运体系。4.4.3固体-脂质纳米粒SLNsSLNs是胶态脂质分散体系，作为高分子纳米粒的主要备选，它具有一定的优势。脂质片段分散在水相环境中，这就需要固体-脂质纳米粒由生物相容性脂质组成，可实现大规模生产。SLNs的脂质片段可以自由携带疏水物质。Poly(ethylenegiycol)修饰的SLNs可以穿过BBB实现CNS的高效转运。硫胺素包装的纳米微粒在恶性神经胶质瘤治疗中呈现出脑内硫胺素高摄取。由于SLNs的稳定性及易生产特性，SLNs将成为有广阔前景的CNS药物转运体系。4.4.4高分子纳米粒高分子纳米粒是源于高分子体系的固态胶质微粒，它们包装或吸收药物便于延迟释放，连接聚山梨酯80的高分子纳米微粒能够携带药物通过BBB，聚山梨酯80介导的BBB穿透性引发争议，已知的聚山梨酯80对BBB破坏作用是导致高分子纳米微粒穿过BBB的主要原因。聚乳酸纳米微粒中聚山梨酯80的BBB穿透作用也经证实，聚山梨酯80在这些高分子纳米微粒穿过BBB中起着决定性作用。尽管高分子纳米粒转运体系通过BBB很大程度上需要借助聚山梨酯80，这种转运方法仍是变性疾病药物治疗中的很有意义的治疗途径。5.总结神经变性疾病治疗方面需要新的治疗策略，不单针对症状还需对疾病本身的进展具有调节作用。尽管生物大分子如抗体，生长因子，siRNA在遏制疾病进展方面有广泛前景，但临床前期动物实验中神经元的抢救，实验室研究向临床实践的转化仍非常困难，很大程度上源于全身给药后治疗因子脑内低生物利用度。不同的治疗手段包括侵入性和非侵入性都旨在增强药物大分子脑内的有效性。每条途径的优点缺陷以及当前相关的文献已在之前陈述过。药物投递治疗被引入到CNS的治疗中，众多实验表明联合应用不同的投递通路是有益的，有可能实现治疗因子在CNS中的高利用率。6．作者观点由于寿命延长和西方人口老龄化，慢性变性疾病的人群将会显著增加，随着人口特征的变化，迫切需要针对变性疾病治疗的新策略，以期实现控制症状的同时，对疾病本身具有调节作用。与传统低分子药物相比，靶向治疗分子副作用更少。超过98%的低分子和100%的蛋白、核酸难以通过BBB，全身给药后由于药物稀释,提前降解，代谢，更重要的是BBB紧密连接的低穿透率等使得进入CNS的药物有效性不足。阻断疾病发病机制和分子通路来治疗慢性变性疾病需要有效的药物投递体系。当前临床和实验所涉及的投递体系分为侵入性和非侵入性，颅内给药或利用渗透性物质如甘露醇等导致BBB一过性开放等侵入性途径，临床成功率低，经颅途径合并显著的手术风险包括血栓-栓塞形成和感染，不适用于慢性退行性疾病的长期治疗，颈动脉注入甘露醇引起疼痛、机体虚弱，适用于具有完备的护理条件下。非侵入性手段包括化学物质调节和转运泵抑制剂，在低分子药物转运中发挥作用，不适于大分子药物。相比之下，经鼻通路为高效的生物大分子如生长因子进入CNS带来了希望，除了给药剂量小，停留时间短，鼻腔粘膜低渗透性，潜在毒性等限制外，在蛋白治疗方面，鼻-脑通路较颅内给药生物利用度高。鼻-脑通路要求患者重复自身给药有助于患者依从性的形成。另外一个有前景的治疗策略是纳米载体转运体系，携带生物药剂通过BBB，提高BBB内皮细胞对药物的摄取，表面修饰可以克服BBB表面负性细胞导致的CNS低药效。尽管不同种类的纳米微粒如脂质体、纳米乳、固体-脂质纳米粒已被证实可增加CNS中药物投递量，目前多数研究主要集中于啮齿类动物实验，纳米微粒系统载体的安全性和高效性需要更多非人类灵长类动物实验对其进行严格评估。对变性疾病高效治疗策略的当前及长远需求使得药物投递体系成为极其重要的研究领域。这一领域的成功很大程度上源于理论和实践学者们的研究工作，他们的热情和创造性将推动CNS药物投递治疗的巨大变革。（李欢欢译）

林宏

帕金森病在晚期会出现驼背情况

帕金森病以震颤为首发症状，多由一侧上肢远端（手指）开始，呈规律性手指屈曲和拇指对掌运动，似“搓丸样”动作，静止时出现，情绪激动时加剧。在《健康之路》里第四军医大学唐都医院神经外科主任高国栋教授表示，帕金森病除了静止时震颤，肢体僵硬，运动迟缓这三大症状，还会有驼背的表现。屈曲体态常从手臂开始，可扩展到整个躯体。患者头部前倾，躯干前屈驼背，手部姿势异常（指间关节伸直、掌指关节屈曲外展位），足明显内翻，拇趾背屈（纹状趾），运动减少（指运动幅度变小，尤其是重复运动）。主动运动缺乏表现为姿势动作减少，患者经常不动，尽管运动迟缓和运动减少的出现可晚于震颤，但它们是帕金森症最常见的表现。帕金森病到了晚期还会有以下症状出现，提醒各位患者多加注意，不要等到症状过于严重不能手术了才着急。严重的帕金森病还会出现冻结现象，冻结现象指暂时不能完成主动动作，特别是在完成有时间限制的活动时，如穿过旋转门、上电梯、过马路等时。双足似乎粘在地上，然后又突然松开，能继续行走，若冻结现象与姿势反射障碍同时出现则尤为危险，极易跌倒，因此帕金森病患者骨折发生率高。但患者有时能突然站起，并有短暂的运动自如，称为反常运动。帕金森病患者多还有认知功能下降、人格改变及自主神经功能受累，表现为便秘、膀胱排空不充分、勃起困难、血压降低，皮脂溢常见。帕金森患者度过用药蜜月期就可以考虑手术治疗了，这样才不会发展成卧床不起，脑起搏器是治疗帕金森病最先进的手术，手术通过电极刺激脑部，调控帕金森患者病变的脑神经组织，使患者本来丧失的活动得到改善。在运用脑起搏器治疗帕金森病方面，唐都医院功能神经外科的医生们很有经验，已经成功帮助数千位帕金森呢患者恢复正常的状态，生活质量得到提高。

荆江鹏

突发性耳聋

突发性耳聋的治疗进展蚌埠市第三人民医院暨蚌埠市中心医院耳鼻咽喉科穆守杰2015年9月中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科党华突发性耳聋是指72h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL[1]。突发性耳聋为耳鼻咽喉-头颈外科的一个危害听力的较为常见的耳科急症，其病因以及病理生理机制目前仍尚未完全阐明，局部因素和全身因素均有可能引起发病[1]，中华医学会耳鼻咽喉一头颈外科学分会2015年最新修订的“突发性耳聋的诊断和治疗指南(2015)”指出目前认为的常见的病因有血管性的疾病、自身免疫性疾病、病毒感染、传染性疾病以及肿瘤等等，但是由于很难针对病因设计治疗方案，所以目前对突发性耳聋的治疗较为混乱[2]。虽然国内外每年均有大量论文论述对突发性耳聋的治疗，但是由于缺乏高质量的临床研究数据，以及缺乏有说服力的临床循证医学证据，所以文献报告的临床各种治疗方法及其疗效常有很大争议。本文就目前常用的治疗手段，如糖皮质激素、改善血液流变学、神经营养类药物、抗氧化剂、脱水药物、高压氧、针灸等等综述如下：1药物治疗1.1糖皮质激素治疗糖皮质激素是临床报道治疗突发性耳聋应用最广泛的药物，但其治疗突发性耳聋的机制目前仍不很清楚。但从目前较公认的突发性耳聋的几种可能发病机制包括：内耳血管纹功能障碍、内耳血管痉挛、血管的栓塞或血栓形成、膜迷路的积水以及毛细胞损伤等来看，这些均提示微血管病变、迷路局部水肿、局部组织炎症是其主要的病理变化，故糖皮质激素治疗有消除局部炎症水肿，改善微循环从而提高组织血氧供应的作用。国内外的许多研究报道也均说明糖皮质激素对突发性耳聋的治疗具有明确的疗效，而且认为糖皮质激素应用越早对突发性耳聋的疗效就越好。现在国内外均选择将糖皮质激素治疗作为对突发性耳聋治疗的标准方案。美国2012年发布的“突发性聋临床实践指南”[3]中也推荐糖皮质激素治疗并建议早期应用，2013年的中国突发性耳聋多中心临床研究协作组的临床大样本研究结果也显示糖皮质激素治疗对突发性耳聋有确切效果。2015新指南也推荐早期应用，并且对于患有高血压、糖尿病等病史的患者，在征得其同意，密切监控血压、血糖变化的情况下，可以考虑全身酌情使用糖皮质激素或者局部给药[1]。近几年国内外还报道了直接鼓室内注射糖皮质激素治疗适用于常规治疗突发性耳聋失败后的补救治疗，并且治疗效果确切；并认为经鼓室局部注射用药相较于经其他途径的给药方式，可以使药物避开血-迷路屏障直接进入内耳，使耳蜗的内外淋巴中的药物浓度增加，具有药物靶定位性好，目的性强的优点使得全身不良反应得以减少。但是黄冠[4]研究发现国内报道的鼓室内注射治疗的剂量、频率以及疗程差异较大，并未形成较为统一的标准，并且王春花[5]研究认为鼓室内注射作为一种有创的治疗，不宜在临床广泛应用，但是可作为伴有肥胖、糖尿病、高血压、胃溃疡以及既往有癫痫、精神病史的患者，孕妇或处于急性感染期的患者等不能耐受全身激素给药的突发性耳聋患者的治疗[6-8]，所以激素治疗建议首先全身给药，对全身应用激素治疗效果不佳者或有全身应用糖皮质激素禁忌证者可采用局部给药可作为补救性治疗，包括鼓室内注射或耳后注射[8]。1.2改善血液流变学药物治疗在解剖学上内耳纹血管、内听动脉及其分支血管都属于终末血管[9]。这些决定了听觉功能在缺血病变的情况下容易遭受伤害。目前对于突发性耳聋较公认的几种可能发病机制包括：内耳血管纹功能障碍、内耳血管痉挛、血管的栓塞或血栓形成、膜迷路的积水等都提示突发性耳聋的发生与血液流变学的改变有密切关系，应用血液流变学药物是为了达到扩张血管以及降低血液黏稠度从而改善内耳供血供氧的作用，提高对内耳缺血组织的灌注，以挽救受损的毛细胞、神经元细胞的目的，并在临床应用中取得了一定的疗效。纤维蛋白原含量增高可增高血液粘稠度，促进红细胞聚集和沉降加快，减少血流量，导致微循环障碍，可提高突发性耳聋发生率[10]。王会芳等[11-12]通过监测突发性耳聋患者应用巴曲酶前后的清晨空腹静脉血进行凝血项目检查，显示突发性耳聋患者与健康对照组比较纤维蛋白原(FIB)升高，D‐二聚体及纤维蛋白(原)降解产物(FDP)显著增高，提示血浆纤维蛋白原水平在突发性耳聋发病过程中起重要作用。罗宏伟[13]等应用具有分解血浆纤维蛋白原，增强纤溶系统的活性、抑制血管内血栓形成的巴曲酶治疗突发性耳聋患者，亦取得较好疗效。具有扩张末梢循环血管，清除氧自由基，改善缺血的银杏叶提取物金纳多在改善神经病变方面亦有显著的疗效，其对突发性耳聋治疗在国内每年均多见报道。德国2011年突发性耳聋指南中将改善内耳血液流变学的治疗列为首选治疗[14]。2015新指南也推荐早期应用血液流变学治疗。但在应用时要注意这些药物的联合应用有可能出现的“盗血”现象导致内耳的动脉血供减少，因此在使用此类药物时需谨慎，不建议联合应用，并要注意监测患者的凝血功能变化。1.3营养神经类药物在突发性耳聋的相关的病理研究中多报道任何一种可造成内耳的血管水肿的原因，都有可能损害听神经的细胞，进而导致患者发生突发性耳聋。2015新指南也提出突发性耳聋有可能出现听神经的继发性损伤，在急性期及急性期后可应用营养神经药物。目前临床常用的营养神经药物有胞二磷胆碱、三磷酸腺苷、辅酶A、B族维生素等。国内每年也有许多临床研究报道三磷酸腺苷、辅酶A、胞二磷胆碱以及B族维生素：VitB1、VitB12、甲钴胺作为神经营养恢复的药物在突发性耳聋的治疗中有着确切的疗效。1.4清除自由基人体的氧化抗氧化系统是处于动态的平衡中的，一旦体内氧自由基增多时就要有大量的抗氧化物质去中和、解除过量的氧自由基对组织的影响，这种平衡如果被打破，那么过多的氧自由基就会对机体造成损伤，这就说明这种平衡对耳蜗的正常生理功能也有着重要意义。虽然实验表明自由基清除对于神经的病变有改善作用，但是在突发性耳聋的临床治疗中，并未观察到能明显提高治疗效果。所以氧自由基清除剂的治疗作用仍需要继续研究。1.5脱水剂的治疗国内外的研究发现听力的下降与耳蜗的膜迷路积水有关。大量的临床报道也提示有益的治疗效果，但是在使用过程中，需要注意低钾血症以及酸碱平衡紊乱的发生可能。并且有报道有患者在应用甘露醇后发生了不可逆的听力下降。还有，在甘油的治疗使用中也比较容易发生恶心、口渴和头痛等不适症状，少数患者也可出现呕吐等不良反应。所以，对于脱水剂的治疗建议针对有明显内耳水循环障碍的或是听力严重下降的患者。1.6总结因为突发性耳聋的病因及发病机制的多样性，现在多认为低频下降型为膜迷路积水所致；高频下降型为毛细胞损伤所致；平坦下降型为血管纹功能障碍或内耳血管痉挛所致；全聋型多内耳血管血栓栓塞所致。这种不同类型的听力曲线提示了不同的发病机制，所以在临床的疗效和预后上会有较大差异：其中疗效最好的是低频下降型，其次为平坦下降型，而高频下降型以及全聋型则疗效不佳。2013年中国突发性耳聋多中心临床研究协作组采用目前较为公认的“标准治疗方案”糖皮质激素（泼尼松）；主要是改善内耳血液流变学的银杏叶提取物(金纳多)，巴曲酶可以降低血液纤维蛋白原的巴曲酶注射液(东菱迪芙)等药物进行大样本对比观察研究，其临床研究数据结果显示根据听力曲线分型并采取相应治疗措施对突发性耳聋的治疗、预后具有重要指导意义；其中改善内耳微循环的药物以及糖皮质激素对各种类型的突发性耳聋都有疗效，并且合理的联合用药要比单一用药的疗效要好。2015新指南也推荐所有类型突发性耳聋均可采用糖皮质激素联合血液流变学药物治疗。2.物理治疗1.1高压氧治疗内耳的缺血和缺氧是导致突发性耳聋发生病理变化的最终原因，进一步导致听力的下降甚至丧失。所以突发性耳聋治疗的主要目的是快速缓解内耳的缺血和缺氧状态，改善内耳的微循环状态，达到促进内耳细胞的新陈代谢、恢复耳蜗的生理功能。高压氧治疗可以使耳蜗内细胞处在高氧的环境中，切断内耳循环障碍导致的恶性循环，有助于细胞损伤的修复。所以高压氧治疗是目前理论上最有效的增加内耳供氧，缓解内耳水肿，且可以使得耳蜗处的毛细胞恢复活性[15]进而恢复听力治疗方法，其作用机制可概括为以下6点：改善内耳的微循环；迅速缓解内耳的缺氧状态；减轻缺血一再灌注和自由基对耳蜗的损害；可以减轻免疫反应对内耳的损伤；可以减轻内耳水肿；能降低血小板凝集率，可预防血栓形成。高压混合氧中所含有的二氧化碳能够平衡高压纯氧对血管的收缩反应，还能兴奋呼吸中枢，使肺活量和心脏排血量增加，增加供血供氧。国内许多文章也报道高压氧联合药物治疗突发性耳聋的疗效优于未用高压氧治疗组[16]。但是在恢复耳蜗血供前使用高压氧，可能会导致体内的氧自由基过多，使耳蜗功能的损伤加剧；另外高压氧治疗中也可能使血管进一步收缩，加剧了耳蜗的缺血障碍。所以需要注意高压氧治疗不宜过早地使用。因此不建议把高压氧治疗作为首选治疗方案，但是常规治疗如果疗效不佳，可以把高压氧治疗作为补救性措施。另外国内外虽然把高压氧疗法在治疗突发性耳聋的过程中普遍使用，但仍有很多问题都不容忽视。有研究[17-18]表明，高压氧治疗突发性耳聋的疗效受很多因素的影响，包括年龄、性别、并发症、听力图类型、听力损失程度、季节因素等等，所以在治疗的过程中要充分考虑这些影响因素，优化治疗方案。另外，高压氧在治疗突发性耳聋的过程中还会产生许多副作用，比如气压伤、氧中毒甚至视觉障碍等，也需要注意。2.2针灸治疗突发性耳聋在中医属“暴聋”、“厥聋”的范畴。目前临床广泛应用针灸治疗。关于针灸治疗的报道多认为针灸治疗具有操作简单，疗效可靠，副作用少的优点，且对一些突发性耳聋难治性的病例也有一定疗效。但这些文献多是采用针灸治疗联合其他疗法的综合治疗，其中疗效较明显的是配合电针，其次是配合艾灸；在选穴上也多是主要选取耳周的穴位配合阳经穴位。但由于各医者选择的穴位、疗法组合、操作手法以及疗程等各不相同，而且对于疗效的判定标准各不相同，治疗后随访的时间也不一致等，导致难以比较各种治疗方法的优劣。另外报道中还有很多问题，如在大部分的研究中的疗效评估并没有涉及到耳鸣、眩晕等一些会影响患者的疗效的伴随症状。另外，对于针灸治疗的机理研究也尚少，并没有运用现代基础医学理论与实验方法来阐明针灸治疗的作用机理，也没有筛选出优化的穴位组合疗法。另外针灸治疗也是一种有损伤的操作，是否会导致内耳的炎症加重而加剧患者的病情仍值得进一步探讨。2.3超短波治疗超短波治疗突发性耳聋的报道多认为超短波可以扩张血管，加速血液流动速度，达到改善微循环、减轻组织水肿和提高内耳组织的营养代谢的目的，使听觉功能得到恢复[19]。但其是否可以影响到乳突骨质内的耳蜗血供尚缺乏足够的基础研究来支持。3其他3.1星状神经节阻滞治疗星状神经节阻滞治疗的机制是通过调节下丘脑植物神经功能以及同时阻断去甲肾上腺素和神经肽的释放，从而使血管扩张达到改善内耳微循环的目的。近年临床上报道采用持续泵入的方法进行连续阻滞治疗，发现连续阻滞治疗优于传统注射疗法，并且创伤较小，患者易于接受[18]。3.2清除病理性蛋白质目前的临床报道主要是体外辅助清除血液中的病理性的蛋白，使用选择性血浆电泳的H.E.LP—电泳(肝素诱导的体外LDL—沉淀物)方法降低血液中的甘油三酯、胆固醇、脂蛋白a等病理性的蛋白来改善血液黏滞度[20]。但该方法需要专用设备，损伤较大，费用较高，且目前报道较少，疗效尚不能肯定。4心理治疗一般认为，精神紧张、生活工作压力大、情绪的剧烈波动、生活习惯的不规律、睡眠质量差等可能是突发性耳聋的主要诱因。消极的心理状态(抑郁、焦虑、紧张等)通过交感-肾上腺系的反馈增加血液中肾上腺素浓度，使血管痉挛、血栓易于形成，从而使神经细胞受损。患者精神越紧张，焦虑程度越重，听力改善程度越差[21]。而患者情绪稳定，态度积极乐观，可以使人体内环境平衡，血管扩张，增加耳蜗血供，达到促进患者听力改善的目的。这就说明通过宣传教育，使患者正确认知所患疾病，提高患者的心理能力，增强患者治病信心，提高患者治疗的积极性，使病情有所好转[22]。5结语目前国内外对于突发性耳聋的治疗的研究报告多是以激素为中心的综合治疗。但在临床工作中要分清药物使用的时机，像糖皮质激素、改善血液流变学药物应尽量早期使用，但同种药物不要联合应用。而高压氧治疗因为过早使用可能会导致体内自由基的增加而不推荐过早开始。对于营养神经药物的治疗则可以在治疗过程中全程使用。虽然鼓室内给予激素治疗也多认为有效，但不建议在疾病的早期使用，应作为难治性突发性耳聋或有全身应用糖皮质激素禁忌证者的补救治疗方法。另外，虽然突发性耳聋有一定的自愈倾向，但是从各种报道中可看出对于全聋型、高频下降型和平坦下降型等难治性突发性耳聋的疗效提高，才能使突发性耳聋的治疗有效率得到根本性的提高。所以，目前对突发性耳聋的治疗仍有许多研究的空间，我们还需要进一步研究。参考文献[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.突发性耳聋诊断和治疗指南(2015)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,50(6):443-447.[2]中国突发性耳聋多中心临床研究协作组.中国突发性耳聋分型治疗的多中心临床研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013.48(5):355.361.[3]ROBERTJ,SUJANAS,SANFORDM,et.al.Clinicalpracticeguideline:suddenhearingloss[J].AmericanAcademyofOtolaryngology--HeadandNeckSurgery,2012,146(1S):S1-S35.[4]黄冠,华清泉.鼓室内注入类固醇激素补救治疗突发性耳聋的文献Meta分析[J].听力学及言语疾病杂志,2011,19(2):136-140.[5]王春花,李立群,李玉环等.甲基强的松龙鼓室注射与全身应用治疗突发性聋的疗效比较[J].听力学及言语疾病杂志,2014,(2):201-203.[6]DesmetJ,BouzegtaR,HofkensA.ClinicalneedforaBahatrialinpatientswithsingle-sidedsensorineuraldeafness.AnalysisofaBahadatabaseof196patients[J].EurArchOto-rhinolaryngol,2012,269(3):213-216.[7]徐青青,林枫,李耀荣.鼓室内注射甲强龙治疗突发性耳聋的疗效观察[J].天津药学,2013,25(1):38-39.[8]YoshidaH,NagaokaA,Kusaka-KikushimaA,etal.KIAA1199,adeafnessgeneofunknownfunction,isanewhyaluronanbindingproteininvolvedinhyaluronandepolymerization[J].ProcNatlAcadSciUSA,2013,110(14):857-860.[9]FilipoR,AttanasioG,ViccaroM,etal.Hyperbaricoxygentherapywithshortdurationintratympanicsteioidther-apyforsuddenhearingloss[J].ActaOtolaryngol,2012,(5):475-481.[11]罗香梅,赵云峰,李大红.巴曲酶治疗老年突发性耳聋的短期疗效及纤维蛋白原水平变化[J].中国伤残医学,2015,(14):25-26.[12]王会芳,于彩霞,王家坡等.巴曲霉治疗突发性耳聋患者凝血功能指标变化的临床意义[J].标记免疫分析与临床,2014,21(6),698-700.[13]王刚强,郑善銮.巴曲酶对突发性耳聋患者凝血及纤维蛋白溶解功能的影响[J].国际检验医学杂志,2014,(10)1268-1269.[14]罗宏伟,李玉环,侯庆军等.巴曲酶注射液联合甲强龙和金纳多治疗不同类型突发性耳聋临床疗效观察[J].中国临床医生,2014,(7)82-83.[16]谢荭,韩扬.高压氧综合治疗突发性耳聋的现状与评估[J].中国康复,2011,26(4):291-292.[17]库薇,刘业海,吴静等.国内高压氧联合药物治疗突发性耳聋临床疗效的Meta分析[J].中华耳科学杂志2014,12(1):93-98.[18]SefikaKorpinar?ZeynepAlkan?OzgutYigit.Factorsinfluencingtheoutcomeofidiopathicsuddensensorineuralhearinglosstreatedwithhyperbaricoxygentherapy[J].EurArchOtorhinolaryngol,2011,268:41-47.[19]李琴,吴嗣洪,唐守英等.高压氧辅助治疗突发性耳聋预后的影响因素研究[J].中国全科医学,2015,18(10):1157-1160.[20]杜红霞.超短波综合治疗突发性耳聋临床观察[J].中医临床研究,2015,7(15):51-52.[21]刘勇刚,鲍诗平,张伟等.连续星状神经节阻滞治疗突发性耳聋的疗效观察[J].中华全科医学,2012,10(7):1042-1043.[22]安桂霞,蒋继宏,王金荣等.H.E.L.P.血液脱脂疗法临床应用的探讨[J].中国血液净化,2003,2(7):399-401.[23]宋攀攀,何静静,沈珊珊,等.不同阶段突发性耳聋患者焦虑?抑郁的调查[J].医学研究杂志,2013,42(5):56-60.[24]邓燕姬，黄赛戊.心理护理及健康教育干预对突发性耳聋患者影响的临床观察[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2015,15(2):54-55.

党华

阿尔茨海默病——康复治疗

一、治疗目标临床康复的目标是防治并发症与合并症，促进神经再生，保持肌肉质量和关节活动度等待神经再支配，促进运动功能与感觉功能的恢复，最终改善患者的日常生活活动能力和工作能力。康复治疗应尽早开始，并根据疾病的不同时期或不同手术方式进行相应的处理。（一）Ⅰ期（伤后0～3周）康复的主要目标和作用是消炎、消肿、镇痛，促进损伤神经愈合，保护修复的神经组织。可行物理因子治疗如超短波、微波、紫外线、红外线和冷敷等，功能位支具固定限制关节活动，防止意外被动运动牵拉而引起神经缝合处的断裂。炎症期间选择高蛋白饮食和复合维生素B治疗。注意：神经修复术后3周内运动疗法相对禁忌，只可在缩短位区间内进行小范围的被动活动，可有效预防神经粘连。（二）Ⅱ期（伤后4～6周）康复目的是预防粘连、挛缩和继发畸形，提高神经的抗张力，改善感觉功能。3周后可减少关节制动，每天数次的关节被动运动可以预防神经与周围组织的粘连，但需严格控制被动活动范围，不可造成对受损神经的牵拉。音频电疗、超声波、蜡疗等可以软化瘢痕，松解粘连。按摩和压力治疗可降低皮肤、皮下组织、神经和神经瘤的粘连机会，减轻水肿。神经损伤术后感觉再训练是非常重要，对神经功能改善和患肢保护有非常重要的意义。注意：患肢疼痛、伤口未愈或肿胀、过敏者需先查明原因，先去除诱因并进行感觉脱敏，后进行感觉训练。（三）Ⅲ期（6周以后）康复目的是矫正畸形、增加关节活动范围、肌力、手的灵活性和协调性、提高感觉灵敏性、恢复手功能、提高生活质量。继续增加关节活动范围和提高肌力训练，系统地进行感觉再训练及功能性训练等治疗，必要时佩戴支具或辅助具等，最大限度的恢复患者日常生活活动能力及职业能力，使患者早日回归家庭和社会，重返工作岗位。二、康复治疗（一）患者的健康教育患者因周围神经损伤入院行神经探查和修复手术处理前，就应该早期进行健康教育。使患者及时了解神经损伤的严重性和神经功能恢复的长期性，以及术后康复评估和康复治疗介入的重要性。很多患者在术后很长时间不能活动，但仍旧不知回院进行复诊，待到去除石膏或固定物，甚至数月后才发现肢体功能严重障碍，所以康复治疗介入越早越好。康复教育让患者对疾病的认识有一个较为清晰的概念，早期应该对患者进行指导教育，让患者了解康复治疗早期介入的必要性。由于神经损伤所致皮肤感觉丧失，特别是正中神经、尺神经、胫神经损伤，易导致肢体重要部位的皮肤烫伤.刺伤或割裂伤。因此，要指导患者如何保护肢体避免此类损伤，在日常生活中尽量避免使用锅铲、避免靠近尖锐锋利物品和器具，谨慎使用热水和炉火等；对吸烟者，强调注意不可用感觉缺失部位捏香烟；尽量穿舒适的鞋子，注意单脚负重时间不能过长，以防止足后跟的压伤（压疮）等。对于石膏固定，需要经常检查固定部位的皮肤有无压疮，石膏外固定可使神经吻合口处于无张力位，以便神经较好愈合，一般外固定需要3周。如有部分神经缺损，常常需要轻度关节屈曲位固定以降低神经吻合口的张力，这时外固定的时间也需要相对延长。另外，还需要注意预防关节的僵硬。保持和恢复关节活动度对神经再生后运动功能恢复有相当重要的意义。周围神经损伤后，应尽早进行主动和被动运动，牵伸关节周围的纤维组织，防治其发生挛缩，活动障碍及畸形。如一组拮抗肌瘫痪程度不一时，可造成明显的肌肉萎缩和肌力失衡，久之可造成关节畸形。对于这种情况，应该及早使用支具保护瘫痪的肌肉，使之不被过分牵拉。已经发生挛缩或畸形的关节，则应该进行牵伸和关节松动术或利用矫形器进行矫正。但应该避免使受损神经，特别是手术修复后的神经受到过分牵拉，承受过大的张力而影响愈合。外固定的范围需根据患者的不同损伤情况进行选择，长期固定也可导致关节僵硬。外固定拆除后，指导患者逐渐改善关节僵硬。（二）感觉过敏的处理神经再生过程会出现皮肤的感觉异常或过敏，这是由于再生的神经末梢暂时不成熟，敏感度增高，很容易受到刺激所致。患者往往抱怨触物感到明显的疼痛，此种现象需要引起医务人员的注意和重视。对触物感痛，我们应该采用恰当的脱敏方法帮助患者学习抑制不适感，让大脑逐渐形成抑制不适感觉的信号，而可集中感受有用的感觉信息。脱敏技术有各种不同的方法，如水疗、按摩、振动器等，都必须坚持刺激从弱到强、从小到大循序渐进的原则。脱敏治疗包括两个教育措施：一是指导患者如何保护和使用敏感区域，告诉患者这种敏感是神经再生过程中必然经历的过程和现象，待神经断端修复后，敏感区不适感会自然减退和消失，减轻患者的恐惧心理；二是在敏感区逐渐增加刺激，可先用较弱刺激的媒介接触，待患者感觉刺激度能较好忍受后再换用不同的刺激方式或物品刺激。例如可以采用震动、按摩、渐进加压、叩击、浸温水或冰水或漩涡浴等，患者可以忍受后即可选用不同质地不同材料的物品如棉球、棉布、毛巾、毛刷、米粒、细沙、沙粒等刺激，刺激强度可以逐渐加大，使之产生适应和耐受力。也可使用经皮神经电刺激疗法、超声波疗法等，如剧烈疼痛可注射乙醇、维生素B12和苯酚等。（三）感觉再训练感觉恢复的不完全性一方面表现在轴索不完全再生或没有沿正确方向长入；另一方面是感觉冲动不能经过再生的神经轴索完全正确传入至中枢神经。因此对神经损伤患者，感觉再教育是必要的，目的是大脑皮质重新学会针对新的感觉传入冲动做出正确恰当的认识和应答。感觉再训练是患者在神经修复后，通过注意、生物反馈、综合训练和回忆来提高其感觉认知能力的训练。这种训练不是简单的感觉感受器功能的恢复，还包括大脑对末端感受器感受刺激进行再学习和再认知的过程，使大脑重新理解这些改变的信号。感觉再学习强调康复治疗与神经再生的时间的紧密结合。当轻触觉有所恢复、有保护性感觉（深压觉和针刺觉）和触觉恢复或30Hz震动觉恢复时，即可开始进行感觉再训练。但对神经损伤部位靠近肢体近端时可较早进行感觉训练，如桡神经干肱骨干处损伤若按照上面的原则需要等较长时间，建议提早进行感觉再训练，可在伤后3周开始。感觉再训练分为早期感觉再训练和后期感觉再训练两个阶段。感觉再训练的重点是根据神经恢复进程给予刺激，如触觉定位、移动性触觉、持续触觉、持续压力、震动和通过质地、形状等识别物体的触觉来训练。要求患者每天多次进行训练，先用健侧，后用患侧；先睁眼，后闭眼的顺序进行。感觉再训练需借助并通过视觉、听觉和其他感觉方式等信息接收途径进行。1.早期感觉再训练目的是让患者鉴别持续触觉和动态触觉的不同，改善和矫正感觉定位功能。当患者出现动态和持续触觉感觉，但无两点辨别觉或30Hz震动觉时，即可开始进行早期感觉再训练。早期再训练主要针对移动性触觉、持续性触觉、压觉和触觉定位，嘱患者说出动态和持续触觉的不同，也即学会正确区分慢性和快性适应感觉纤维受体系统功能之间的区别。（1）移动性触觉：可用铅笔、橡皮或指尖在治疗区域上下移动，嘱咐患者先观察刺激，再闭眼，将注意力集中在刺激上，仔细感受，然后睁眼证实继续发生的动作，并口述感觉到的一系列活动，如“我觉得有一条皮毛擦过我的手腕前面”，以加强印象。如果患者主观认识到的感觉和事实有差异，需要患者多次反复感受刺激并强化在睁眼状态下重复之前的动作，以强化正确的感觉认知。（2）持续性触压觉：用铅笔、橡皮、小木块或小铁棍等压在手指或手掌的某个地方，产生持续触压觉。训练程序和方法同移动性触觉。（3）触觉定位：患者闭眼，碰触患者肢体不同位置，要求患者用手指出所碰部位。如患者出现错误，则可直接注视碰触部位，并要求患者叙述碰触部位的感觉，然后再次重复以上动作。开始时位置距离变化宜大，可根据患者的正确率逐渐缩短变化距离，但一般不＜7mm间距。用软胶棒压在患者掌心，嘱患者注意压点位置，以视觉协助判断位置，然后闭眼感受压点处的感觉，并反复训练。（4）触觉的灵敏性：感觉减退或消失、实体感缺失者，往往很难完全恢复正常，需要采用感觉重建训练法进行训练，即训练大脑对刺激重新认识。可让患者用患区触摸或抓握不同大小、形状、质地的物品进行反复训练，刺激强度从强到弱，逐渐提高患者的辨别能力。早期训练大致可以分为3个阶段。1）第一阶段：让患者睁眼看着刺激物并刺激双侧对称部位，并借助健侧正常感觉体验患侧感觉以进行对照。2）第二阶段：让患者先睁眼看患侧肢体皮肤接受的刺激，然后闭眼，体会同一物品、同一强度刺激同一部位皮肤的感觉，并体会和比较，也可以先闭眼刺激，然后睁眼注视刺激，利用回忆比较两次的感觉。3）第三阶段：患者闭眼，先后刺激健侧和患侧皮肤，让患者体会比较。此3个阶段的训练可以依次进行，后期也可以在一天中重复训练。鼓励患者每天接受4次以上，每次不少于5min的训练，后期功能活动较多时，鼓励患者多进行双侧交替性活动，来充分体会双侧感觉差异。在前期训练期间尽量用单一刺激进行，避免因多种刺激对感觉信号输入的交叉影响而引起感觉错乱和迷惑。2.后期感觉再训练目的为提高患者的感觉综合辨别力即实体觉。当患者动态和持续触觉恢复后，即能够分辨出30Hz和256Hz震动觉时，即可开始后期感觉再训练。前期训练内容还需继续训练，尤其是薄弱环节。训练关节觉可以用可调节频率的电动按摩器刺激患区以训练其振动觉，用关节挤压技术训练其关节位置觉等。（1）形状辨别觉：从辨别形状明显不同的大物体开始，逐渐过渡到形状只有细微差别的小物体，循序渐进地训练患者恢复精细感觉。一般先从熟悉的物品开始，先睁眼看着抓握或用力碰触的物品，然后闭眼，将注意力集中在感知上，最后，再睁眼看物体，以加强感知。还可嘱患者闭眼，放一木块于患手上，要求患者感觉并描述形状，再拿同样的木块于健侧，嘱患者比较其形状差异。如果患者回答错误，可允许其重新感受，并睁眼用视觉帮助其整合各种信息。（2）质地辨别：形状辨别掌握后，可引导患者开始对不同质地的物品如金属、木块、砂纸、皮革、帆布、塑料、毛线等进行鉴别练习。之后再以常用生活用品进行训练。如果患者对物体或质地反应错误，允许睁眼操作，并描述其感觉差异，继而整合之。（3）日常物品鉴别：训练患者闭眼识别形状和质地不同的日常物品，如果反应错误允许其睁眼操作，并用健手比较。即触觉和视觉整合。训练最好以双侧肢体共同参与并有交换动作的活动为主，如制陶、编织、拧螺丝、双手交替拍球或抱球击墙等。鼓励患者在双侧活动中比较使用工具和触摸材料的感觉。在感觉训练的后期，还应该与患者职业相关的用具结合训练。感觉再训练过程中要经常评估训练和教育的效果，并及时调整治疗方案。评定需详细记录识别的物体、质地和正确定位。（四）肌力训练及萎缩的处理失神经支配肌肉不可避免的会出现不同程度的肌肉萎缩，如神经功能无任何恢复，则肌肉萎缩很可能是永久性的。对经过修复术的神经，早期预防或减缓相关肌肉萎缩非常重要。肌萎缩超过一年即会出现严重的纤维化，即使有神经轴索长入其运动终板，也无益于其运动功能的改善。对麻痹肌肉可选用低频脉冲电刺激预防肌肉萎缩。理想的电流应具备能选择性地作用于受累肌肉而不波及邻近的正常肌肉，还不产生异常感觉刺激，三角波电流能满足要求，但对完全失神经支配的肌肉应采用指数曲线电流。在损伤神经支配肌肉出现轻微主动运动时，采用肌电生物反馈电刺激治疗可以充分发挥患者的主动潜力，此种方法对肌力低于3级的肌肉有较好训练效果。肌电生物反馈电刺激兼有肌电反馈训练与电刺激两者的共同作用，治疗时同步叠加，反复强化，有利于恢复和改善神经对肌肉的主动控制。功能性电刺激（FES）是通过对肌肉进行电流刺激，使失神经的肌肉可随电流的作用而出现收缩，以达到减缓肌肉萎缩的作用。功能性电刺激的参数设置如下。1.波型指数波或三角波。2.波宽等于或大于失神经肌肉的时值，所以治疗前有必要做强度-时间曲线检查。3.脉冲频率10～25Hz，引起强直收缩。4.通断比1∶5左右，每次收缩时间＜5s，如收缩4s，间歇20s。5.电流强度能引起肌肉最大收缩，但不能引起病人不适。但由于周围神经损伤患者的感觉不良，较大电流可能会引起局部电流灼伤，所以需参考对侧健康区域可以忍耐的最大电流强度对患侧进行刺激，不必过度追求肌肉活动。6.时间每次治疗分为三组，每组为10～20次收缩，组间休息5～10min，每天治疗1～3次。当神经再生至该肌肉的运动络板，肌肉出现有效的电生理活动时，肌力训练就可以开始。初期采用生物反馈治疗，通过皮肤电极收集肌电信号来调节电流的释放，促进肌肉的协调收缩。主动运动、辅助运动和抗阻运动是增强肌力的基本方法。周围神经损伤后的肌肉出现微弱肌力时，即应指导患者进行受累肌肉的主动收缩练习。（1）当肌力为1～2级时，使用助力运动。方法有：治疗师帮助患者完成动作；患者用健侧肢体辅助患侧肢体运动；借助滑轮悬吊带、滑板、水的浮力等去除重力影响进行运动。（2）当肌力为2～3级时，采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。（3）当肌力增至3～4级时，就进行抗阻运动，同时还应进行速度、耐力和协调性训练。多用哑铃、沙袋、弹簧、橡皮条，也可用组合器械作为训练器具。增加肌力的抗阻运动方法有：渐进抗阻运动、短暂最大负载等长收缩、等速训练等。原则是适度大重量、少重复。最后是精细运动练习。当肌力逐渐恢复至正常水平时，肌肉的精确控制能力即需提上日程。有拮抗肌参与的快速协调性动作、慢速协调性动作、有协同肌参与的控制性动作（如在指间关节伸直时屈掌指关节或伸掌指关节时屈曲指间关节）等需强化训练。其次，肌肉耐力训练也应是关注重点，良好的耐力是维持患者在日常生活中保持长时间有效功能活动的保证。（五）支具和辅助器具的应用神经损伤患者常规采用支具处理，目的是预防和矫正畸形，以及功能辅助。畸形的预防是使患肢处于良好的姿势，维持关节正常感觉和功能角度，预防因严重肌力减弱导致的关节畸形。如高位桡神经损伤采用辅助支具使患肢腕关节和指间关节处于功能位固定，可有效预防后期伸肌腱因长期被动拉长而导致主动伸肌乏力现象。矫正畸形是通过使用支具使关节或肌腱挛缩减轻。如尺神经损伤所致的爪形手畸形，可采用掌指关节屈曲支具矫正；正中神经损伤所致的猿手畸形，可采用对掌位支具矫正。功能辅助的作用是便于患者尽早参与日常活动，如腓总神经损伤所致的足下垂，可穿戴踝关节功能支具（AFO）控制踝关节中立位，方便患者实现较为正常的行走姿势。桡神经损伤患者术后及早使用伸指动力支具可以实现手指的屈伸功能并参与日常生活运动。正确的支具不但可以减轻畸形、预防关节挛缩及代替运动控制的丧失，而且方便患者早期使用患肢，为加快康复进程提供物质基础。支具适配应根据病人的具体情况进行选择，相同的神经损伤并非都用相同的夹板，也并不是每个病人都需要夹板，不必要的关节固定也是引起关节僵硬的主要原因。选配支具要严格遵循舒适、方便、有效的原则，支具配备时应该教育患者如何正确使用支具、何时使用和使用时间，以及其他注意事项。在无痛区尤其骨突部位要注意防止支具压迫，以免皮肤受压破损。固定支具使用时间通常为3周，在吻合处有一定的抗张力能力后方可开始被动运动，若神经张力较高，则应在6周后才能开始被动运动。（六）改善作业和职业活动能力在运动神经细胞修复过程中，适当地治疗性作业不仅可以提高患肢的肌力、耐力，还能改善患肢的血液循环和相邻关节活动范围，快速掌握实用性动作技巧。此过程应考虑患者年龄、性别、文化程度、职业、神经损伤和功能障碍的部位、程度，根据治疗的目标和个人爱好等选择适宜的作业活动。上肢常用的作业活动有：木工、编织、刺绣、泥塑、分拣、组装、结绳、解绳、套圈、拧螺丝、打字、书法、绘画、弹琴、下棋等。下肢常用作业活动有：踏车、上下楼梯、踢球、跨凳、打足节拍、提足跟等。（七）安全意识教育给缺乏保护性感觉的周围神经损伤患者提出以下生活指南：（1）避免将受累区域暴露于热、冷、锐利物品处。（2）当握住一个物品和工具时，需要提醒患者有意识的控制手部用力，不可用过大的力量握持，以免严重压迫，早期可以眼睛看着手握持用具。（3）越小的柄，压力在手部接触区域面积越小，相应的接触区受到的压强就越大，容易产生压疮，可通过加粗、加软握把改善。（4）避免长时间使用同一工具作业，尤其是在患手不能通过改变抓握方式来缓解压力时；（5）频繁观察皮肤受压处的情况，如长时间过分受力或重复受压局部会出现红斑、水肿、皮肤苍白或发热等，需立即休息减压。（6）若受压局部出现水疱、皮肤破溃或其他问题出现，应及时减压，及时治疗，防止进一步损伤和继发感染。（7）良好的皮肤护理能保持皮肤的柔顺性，在失神经控制期要遵循良好的皮肤护理程序，清洗并涂抹皮肤防护用品，防止过度潮湿或干燥开裂。（8）严重低温地区应注意保暖，可以使用较厚的棉质袖套保暖，以免冻伤等。（八）心理调节周围神经损伤患者常伴有心理问题，特别是在感觉过敏阶段，悲观、焦虑、抑郁、恐慌等情绪会出现，医学心理宣教、心理辅导、集体治疗、患者示范等方式可有效缓解患者不良情绪，甚至减轻或消除这些心理问题。参加集体娱乐性活动或目的明确的作业活动吋充分发挥患者主观能动性，对消除这些心理问题甚为有效，同时也可提高患者常生活能力。三、手术治疗诊断明确且伤害严重的患者需及时行手术治疗。对先期诊断不明而进行非手术治疗效果不理想的患者、前期吻合术疗效不好或无再次神经修复术基础的患者都应及时进行进一步手术治疗。手术治疗可分为神经探查吻合修复术、早期肌腱移位术、外周神经移植术或转接术。（一）神经探查吻合修复术其指征为：（1）开放性损伤。（2）闭合性损伤或经过神经修复术的病例，经过一定时间后无神经再生的表现、功能障碍加重、神经疼痛加剧者。（3）经过非手术治疗已恢复一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢复者。（4）神经损伤的平面较高、程度严重者。（5）损伤部位有压痛明显的神经瘤、神经功能恢复不满意者。（6）神经移植术后，神经生长停留的时间超过1个月而不向远段移行生长者。（二）肌腱移位术适用于严重的神经损伤，如上肢臂丛损伤、高位桡神经、正中神经损伤等，虽经神经修复术，但功能改善较少，且无希望有良好的恢复，可用麻痹肌肉附近的正常肌肉肌腱移位至麻痹肌，代替其功能。这样可以较早地恢复其功能，减少挛缩的机会。（三）神经移植术或神经转接术对受损神经短缩或原神经破坏严重的患者，可从其他位置移植一段神经进行修复，也可从附近位置直接进行神经转接术。对病程较长、神经干损伤严重、术后神经功能恢复较差、吻合神经再支配恢复困难、且肌肉功能保存较好的患者可以进行相邻神经转接术。由于转接神经传导的是之前支配肌肉正常接收的信息，因此要实现术后神经对原失能肌肉的控制需要经过不断的康复训练。康复训练一定要非常耐心，逐渐掌握一定的感觉或技巧才会有较好、较快的进展。

唐梅

小儿脑瘫早期治疗效果好吗

脑瘫的诊断与治疗，我们一直强调一个早期性和科学性的原则。因为脑瘫康复的关键是早期诊断、早期治疗。国外有专家认为生后2周即可诊断，6个月前做出诊断，对以后的治疗提供了有利时机。所以，当家长发现婴儿的四肢活动不灵活，肌肉松软，穿衣服时其上肢难入袖口，换尿布或清洗臀部时，婴儿的下肢不易外展;婴儿双脚着地时，下肢呈伸展交叉状，或者仅足尖着地，就要提高警惕了，必须尽快送孩子到医院接受全面检查。脑瘫虽然是是一种非进行性的疾病(即损害一旦造成，病情不会越来越严重)，但是必须治疗。对脑瘫的治疗，目前是以康复与手术相结合的手段进行。在康复治疗过程中，一定要坚持家长参与及寓教于乐的原则。目前针对小儿脑瘫患者的康复治疗主要包括运动康复(粗大运动、精细运动、平衡能力及协调性训练);生活自理能力训练与作业治疗(训练手部功能);并存障碍治疗(如及时控制癫痫发作、矫治视觉听觉、口面功能障碍改善，发展认知功能以及进行语言训练);心理素质培养(矫治情绪、纠正行为异常、增加患儿克服困难的信心、培养社会交往能力)以及智力语言训练(让患儿接受教育、学习文化，为将来参与社会活动创造条件)。当然，如果早期积极的非手术治疗无效或疗效不稳定时，我们就应尽早地进行外科干预。因为随着年龄的增长，脑瘫儿童的痉挛的肌肉难以和骨骼的生长同步，便会形成各种进行性畸形。及时在康复训练地基础上对脑瘫儿进行手术干预，可以避免畸形的发展直至造成过重的残疾，任何主观与客观因素导致手术时机的延误都将给患儿带来灾难性的结果.通过各种外科手术可以为康复训练创造更好的条件，以达到进一步达到改善功能的目的.强调一点，术后必须进行功能训练和康复锻炼。比如痉挛型脑瘫，国内外脑瘫外科学界专家均主张在2.5岁左右就可以进行各种方式的解痉治疗，目前我们提倡运用FSPR术(即功能性选择性脊神经后根部分离断术，又称脑瘫一期手术)进行治疗：其解除痉挛疗效显着，不复发，为进一步康复训练创造良好条件，术后不会造成患儿瘫痪，不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能，是目前国内外治疗痉挛型脑瘫的首选，效果最为直接显着。需要指出的是，因为脑瘫患儿疾病所致(人类的大脑深处长有一束掌管着人类运动功能的神经，这束埋在大脑深处的神经束，对缺氧和缺血的反应最为敏感，而脑瘫患儿就多由缺氧、缺血引发，而这束神经功能在这种状态下就会逐渐丧失)，往往丧失正常的运动能力，从而直接影响到最基本的日常生活能力，降低其生活质量。所以，脑瘫术后康复治疗过程中关键的一点就是要恢复运动能力。

常崇旺

焦虑症

焦虑症是一种常见的神经症，且可起病于任何年龄，不过这类心理疾病以40岁以前发病为多见。然而焦虑症症状常常躯体化，因此得不到正确识别以致延误治疗，使病情加重。那么常见的焦虑症症状到底有哪些呢？焦虑症症状的特点是患者充满了过度的、长久的、模糊的焦虑和担心，这些担心和焦虑却没有一个明确的原因。虽然，这些担心、焦虑与正常的、由现实危机引起的担心、焦虑很相像。比如，他们会成天为家里的经济情况而担忧，即使他们的银行账户上的存款远远超过了六位数；或者他们会成天为自己孩子的安全担心，生怕他在学校里出了什么事；更多的时候他们自己也不知道为了什么，就是感到极度的焦虑。按照焦虑症症状还可具体分为两种：急性焦虑症，又称惊恐发作，以突然出现强烈恐惧并伴有植物神经功能障碍为主要表现。患者突然产生恐惧感，犹如“大难临头”或“死亡将至”、“失去自控能力”的体验，而尖叫逃跑、躲藏或呼救。可伴有呼吸困难、心悸、胸痛或不适、眩晕、呕吐，出汗，面色苍白、颤动等。每次发作持续数小时，一月可数发，间歇期可无明显症状。慢性焦虑症，又称普遍性焦虑或广泛性焦虑症，是一种自己不能控制的，没有明确对象或内容的恐惧，觉到有某种实际不存在的威胁将至，而紧张不安、提心吊胆样的痛苦体验。还伴有颤动等运动性不安，胸部紧压等局部不适感及心慌、呼吸加快、面色苍白、出汗、尿频、尿急等植物神经功能亢进症状。由此可见，焦虑症起病可急可缓，症状表现不完全相同。但无论是哪种焦虑症，病前常有心理或躯体方面的诱因，其焦虑症症状常持续在六个月以上，且在慢性焦虑症的基础上可有惊恐发作。2.焦虑症早期症状。那么要如何尽早发现焦虑症早期症状呢？有一个简单的办法就是要了解焦虑症常见的症状。焦虑症早期症状可以分为两类，一类即精神心理症状，另一类就是躯体症状。我们先来看看焦虑症的精神症状有哪些：一、焦虑症患者在精神上表现为焦虑、恐慌和紧张情绪，感到最坏的事即将发生，常坐卧不安，缺乏安全感，整天提心吊胆，心烦意乱，对外界事物失去兴趣。这种情绪指是向未来，似乎将要面对某种威胁或危险，并且即将到来或马上就要发生。二、焦虑症患者的焦虑与诱发焦虑的事件的严重程度不相称，可以说实际上并没有任何威胁和危险。三、焦虑症患者的这种情绪是不快的和痛苦的，可以有一种死在眉睫或马上就要虚脱昏倒的感觉。焦虑症早期症状的躯体化表现主要有：有躯体不适感、精神运动性不安和植物功能紊乱。常伴有睡眠障碍和植物神经紊乱现象，如心慌、心悸、呼吸困难、胸闷、胸痛、失眠、胸前压迫感或不适感，喉部堵塞或透不过气的感觉、头昏、头晕，或大气候平衡感，手脚麻木或肢体异常感，阵发性发热或发冷的感觉，出汗晕厥、颤抖或晃动，腹部发胀并有灼热感，便秘或腹泻、尿频、月经不调、性欲缺乏等3.zhiliao焦虑症是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧，患者常常预期自己或亲友即将面临不良处境的一种紧张情绪，其具体症状表现为持续性精神紧张（紧张、担忧、不安全感）或发作性惊恐状态（运动性不安、小动作增多、坐卧不宁、或激动哭泣），常伴有自主神经功能失调表现（口干、胸闷、心悸、出冷汗、双手震颤、厌食、便秘等）。对于轻微的焦虑症状治疗时可采用心理疗法，如松弛疗法，包括生物反馈疗法，瑜伽、静气功等。松弛疗法就是以深部肌肉的松弛训练来对抗焦虑反应，即出现焦虑症状时便进行放松，使焦虑反应受到抑制而逐渐减轻。松弛疗法治疗焦虑症状的具体操作为：让病人靠在沙发或卧于床上，全身各部位均处于最舒适的位置。按照医生的指导语，依次练习放松前臂、头面部、颈肩、背、胸、腹及下肢。每天1次，每次20～30分钟。除了在医生指导下训练以外，还要在家中反复练习。要求病人能在实际生活中达到可随意放松的娴熟程度，如此即可迅速缓解出现的焦虑反应。如果症状严重，单用心理疗法无法减轻症状，此时焦虑症的治疗就需要使用一些药物来加强疗效。焦虑症症状治疗的药物主要有抗焦虑药，其中以苯二氮卓类药物最常用。依据个体敏感性及睡眠情况，可选用一两种该类药物。由于此类药物有成瘾性，因此增加药量及减少剂量时需采用逐渐法，防止症状反复。另外，焦虑症患者病情严重时往往伴有抑郁症状，对于这样的焦虑症症状治疗时可适量应用抗抑郁剂治疗。常选用氯米帕明（氯丙咪嗪）、马普替林、多虑乎、阿米替林等。抑郁症状较明显且睡眠不佳者可用马普替林、阿米替林。抑郁症状较重，表现出对任何事渐渐丧失兴趣者可选用氯焦虑症是令人痛苦的，因为患上此症的人常常处于焦虑不安、担惊受怕的状态下，同时还会伴有头痛、失眠、尿频等不适症状。那么有没有非常有效的焦虑症治疗法呢？我们不妨看看心理医生是如何治疗焦虑症的。松弛训练松弛训练是焦虑症治疗法中的自我调整疗法，即患者可先在心理医生的指导下学会训练方法，掌握之后然后就可以在家中进行训练，每日两次，每次20分钟。松弛训练可以让患者通过身心放松，使其植物神经功能紊乱得到纠正，并缓解紧张状态系统脱敏法这种焦虑症治疗法需要在松弛训练的基础上，即等患者在学会放松后，心理医生指导其将导致紧张、焦虑的情况从轻到重一系列出，共列出10项或多些，在医生的指导下通过心理放松状况来对抗各项焦虑情况，这也是行为疗法的一种。系统脱敏法能使患者由某事件及其他因素造成的恶性刺激与考试建立的条件反射消失，从而克服了焦虑症。认知疗法此焦虑症治疗法是运用认知心理学的理论，比如针对来访者的喜好，推荐有关心理健康的文章请患者阅读，从而增强了患者的自我调节和完善的能力。这种方法有助于患者健全人格，提高对挫折的耐受力，从心理根源上治疗疾病。运动疗法这种焦虑症治疗法可常常用于日常生活中的自我调理，如跑步、健身操等，可促进身心健康，调节生理、心理功能。4...焦虑调节法：●保持乐观当你缺乏信心时，不妨想像过去的辉煌成就，或想像你成功的景象。你将很快地化解焦虑与不安，恢复自信。●学会放松在面临每天的例行干扰之前，暂时放松数秒，可以大幅改善焦虑的程度。例如，当电话铃响，先做个深呼吸，再接听。养成这种蓄意放松数秒钟的习惯，它可充当有效的镇定剂。使你控制焦虑，而不是被焦虑掌控。周末假日，还可以开车兜风或到海边逛逛。尽量作一些有益身心的活动，抛开工作的烦恼。●转移注意力假使眼前的工作让你心烦紧张，你可以暂时转移注意力，把视线转向窗外，使眼睛及身体其他部位适时地获得松弛，从而暂时缓解眼前的压力。你甚至可以起身走动，暂时避开低潮的工作气氛。●肯定自己当焦虑袭来时，可以反复地告诉自己，“没有问题。”，“我可以对付。”，“我比别人行”。这样可使你渐渐消除呼吸加快及手冒冷汗的本能反应，使你的智能反应逐渐表现出来。结果，你果真平静下来了。●深呼吸当你面临情绪紧张时，不妨作深呼吸，有助于舒解压力消除焦虑与紧张。当你感到焦虑时，你的脉搏加速，呼吸也加快。而深呼吸可以迫使你减缓呼吸速率，使身体相信焦虑已过去。正确的腹部呼吸是，当你一吸一呼时，腹部将随之一起一伏。●放声大喊在公共场所，这方法或许不宜。但当你在某些地方，例如私人办公室或自己的车内，放声大喊是发泄情绪的好方法。不论是大吼或尖叫，都可适时地宣泄焦躁。●保持睡眠充足多休息及睡眠充足是减轻焦虑的一剂良方。这可能不易办到，因为紧张常使人难以入眠。但睡眠愈少，情绪将愈紧绷，更有可能发病，因为此时免疫系统已变弱。

易朝辉

糖尿病8个常见并发症的联合用药方案

糖尿病是一种进展性疾病，长期高血糖状态会导致慢性组织、器官的损害，从而出现各种慢性并发症，累及全身的多个器官组织。因此，除了控制血糖，消除并发症也是治疗糖尿病的关键！今天，我们一起来学习糖尿病常见并发症的联合用药方案吧。糖尿病常见并发症分类急性并发症：酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷。慢性并发症：糖尿病脑血管病（脑溢血或脑血栓）、糖尿病心脏病（冠心病、心衰、心肌病等）、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病足等。除此之外还有以下容易忽视的并发症：01认知功能减退和老年痴呆症有很多证据表明高血糖影响记忆力和注意力，尤其是长期的影响，糖尿病患者大脑的成像测试表明，糖尿病会带来大脑的变化。02抑郁症糖尿病重要的是自我管理，而在这管理中会带给人们带来孤独、绝望的感觉，这些都是抑郁症的临床迹象。根据国家精神卫生研究所的数据，糖尿病人的抑郁症人数比健康的人数更多，抑郁症需要接受心理治疗或抗抑郁药，或两者的结合。如果出现悲伤、易怒、注意力难以集中、睡眠模式的改变、失去睡眠、或缺乏兴趣活动都需要注意。03听力丧失2型糖尿病患听力损失的人数是健康人的两倍，听力损失的迹象包括听人们说话困难，需要把电视和电台声音调高，觉得你身边的人总是喃喃自语等。04牙龈疾病糖尿病患者牙周炎的风险是健康人的三倍，建议糖尿病患者观察牙龈疾病的征兆，如出血，或牙龈肿痛，松动的牙齿等。为了预防牙龈疾病，经常刷牙，用牙线清洁牙齿可以预防疾病。05糖尿病可能导致骨质疏松患有糖尿病比正常人髋部骨折的风险增加20%，这是由于高血糖水平削弱骨基质，从而增加了骨质疏松症的风险，这一疾病的特点骨头脆弱。8个常见并发症的防治01糖尿病心脏病症状：胸闷、心前区疼痛、心悸气短、咳喘等。联合用药方案：阿司匹林肠溶片生脉胶囊复方丹参片用药分析：阿司匹林肠溶片具有抗血小板聚集作用，能避免血小板凝聚所造成的冠脉管腔狭窄而诱发冠心病心绞痛。生脉胶囊有益气养阴作用，可解决糖尿病所属气阴两虚之证。复方丹参片活血化瘀，疏通冠状动脉，改善心脏的血氧供应，控制病情进展。三药联合应用，作用互补，疗效相加，延缓疾病恶化。02糖尿病脑血管病症状：可有半身不遂、偏身麻木、口角歪斜、烦躁不安、舌强语謇、大小便失禁、气短乏力等证。联合用药方案：血塞通分散片六味地黄胶囊吡拉西坦片用药分析：血塞通分散片具有活血作用，可扩张心脏及大脑血管，改善血液供应，缓解糖尿病脑血管病症状。糖尿病患者易因阴虚风动并发脑血管疾病，搭配六味地黄胶囊滋阴补肾，可纠正阴虚质，控制疾病症状。吡拉西坦片可促进脑内代谢，对抗大脑损伤，对缺氧所致的健忘有改善作用。合用增强疗效，从不同途径改善脑血管病症状，促进大脑功能恢复。03糖尿病肾病症状：口渴多饮、多食易饥、尿量频多、大便干结、两目干涩、腰膝酸软、五心烦热等。联合用药方案：羟苯磺酸钙胶囊六味地黄胶囊用药分析：羟苯磺酸钙胶囊为毛细血管保护剂，可调节微血管壁的生理功能，降低血小板聚集，抑制血管活性物质对微血管的高通透作用，达到保护肾脏的目的。六味地黄胶囊能够滋阴补肾，一方面通过其滋阴作用，辅助降糖，另一方面，防止血糖波动对肾脏的损害，再者可降低口服降糖药对肾的损害。合用能够延缓糖尿病肾病的进展,避免肾衰形成。04糖尿病视网膜病变症状：烦渴多饮，尿频量多，视网膜出血、水肿渗出等。联合用药方案：递法明片杞菊地黄丸/石斛夜光丸用药分析：递法明片为黄酮类药物，具有抗氧化活性，可增加静脉张力，达到保护血管，延缓和控制视网膜病变的作用。杞菊地黄丸/石斛夜光丸有滋补肝肾作用，改善糖尿病、动脉硬化等对眼睛的损害。联合应用可以改善眼部症状，延缓病情进展，避免失明。05糖尿病周围神经病变症状：足趾麻木、发冷，或如虫行皮中，或痛如针刺，或皮肤干燥，肌肉无力等。联合用药方案：甲钴胺胶囊木丹颗粒用药分析：甲钴胺胶囊具有营养和改善神经功能作用，可抑制药物、疾病等因素所引起的神经退变，临床常用于周围神经疾病的治疗。木丹颗粒具有益气活血，通络止痛的功效，可用于气虚血瘀所致的四肢及躯干麻木、疼痛及感觉异常。合用可控制和改善各种神经受损症状，提高患者生活质量。06糖尿病便秘联合用药方案：麻仁软胶囊膳食纤维片用药分析：麻仁软胶囊具有润肠通便作用，伴气虚者，还可搭配白参、西洋参、黄芪等补气中药。膳食纤维片，一方面能刺激胃肠道蠕动，吸收肠道内水分，缓解便秘，另一方面还可减缓葡萄糖在肠道内的吸收，降低餐后血糖。合用安全性高，解决便秘作用突出。07糖尿病合并多种感染联合用药方案：1、皮肤细菌感染：阿莫西林胶囊清热散结胶囊碘酊2、泌尿道感染：阿莫西林胶囊复方石韦胶囊3、口腔感染：阿莫西林胶囊替硝唑片复方氯已定含漱液用药分析：阿莫西林胶囊为广谱抗生素，对革兰氏阳性菌作用较明显，可用于敏感菌所致的各种感染。清热散结胶囊为清热解毒中成药，可加强阿莫西林胶囊等西药抗生素作用。碘酊为皮肤消毒剂，有利于控制皮肤炎症感染。复方石韦胶囊能够清热利湿，用于泌尿道炎症感染。替硝唑片具有较强的抗厌氧菌作用，与阿莫西林胶囊等抗生素同用，可协同增效。复方氯已定含漱液为广谱消毒防腐药，对多种致病菌有抑制和杀灭作用。联合运用，强力杀菌、抗感染，增强疗效。08糖尿病阳痿联合用药方案：五子衍宗丸B族维生素片用药分析：糖尿病患者常伴有肾精亏虚，五子衍宗丸具有补肾固精的作用，通过对肾精的补足改善其所引起的阳痿。B族维生素可改善神经功能，延缓本病后期对自主神经的损害。合用治疗和预防相结合，全面调理阳痿及其他并发症。

陈圣法

选择科室

选择地区

选择地区