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鼻塞、咽痛、打喷嚏一定是感冒吗？

鼻塞、流涕、咽痛、发烧、咳嗽、打喷嚏……这些与普通感冒相似的症状，若不加以辨别，很容易让人误认为是普通感冒并采取错误的治疗方法，从而延误病情，诱发相关疾病并发症，延缓身体康复。那么，哪些疾病最容易与普通感冒混淆呢？1.流行性感冒流感不是普通感冒，其主要特征为全身中毒症状，表现为高热（体温可达39℃~40℃）、头痛、乏力、全身肌肉酸痛等，而呼吸道卡他症状轻微。传染性强，婴幼儿、老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心脏病者易并发肺炎、心肌炎等严重并发症而导致死亡。普通感冒又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以咽干、咽痒、喷嚏、鼻塞、流涕、甚至鼻后滴漏感等鼻咽部症状为主要表现，是急性上呼吸道感染的一个类型。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。如果后期无并发症，5～7天即可痊愈。2.急性病毒性咽炎和喉炎1）急性病毒性咽炎以咽痒或灼热感为主要症状，咽痛不明显，咳嗽少见。咽部检查时可见咽部充血及水肿，常伴颌下淋巴结肿大与触痛。2）急性病毒性喉炎主要特征为声音嘶哑、说话困难、哮吼样咳嗽、吸气性呼吸困难，可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。本病多见于小儿，易并发喉梗阻而危及生命。3.急性扁桃体炎急性扁桃体炎最常见的症状为咽痛，咽痛剧烈者可致吞咽困难，言语含混不清，疼痛可向同侧耳部放射。可伴畏寒、发热（体温可达39℃以上）。儿童常发生呼吸困难，表现为睡眠打鼾或睡时憋醒。查体可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，可伴有颌下淋巴结肿大、压痛。其病原体多为溶血性链球菌。4.急性疱疹性咽峡炎急性疱疹性咽峡炎以高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐、咽峡部黏膜小疱疹和浅表溃疡等为主要表现，多发于1～7岁小儿，以婴幼儿多见，成年人偶见。查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。该病多由柯萨奇病毒A引起。5.急性鼻窦炎急性鼻窦炎主要症状为鼻塞、脓涕、局部疼痛和头痛、嗅觉减退，可伴有畏寒发热、全身不适、精神不振、食欲减退等症状。该病是鼻窦黏膜的一种急性化脓性炎症，常继发于急性鼻炎，多由上呼吸道感染引起，可影响病患生活质量，致下呼吸道感染，严重者有可能引起眼眶、颅内并发症。6.过敏性鼻炎过敏性鼻炎即变应性鼻炎，以阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞、鼻痒为典型症状，部分伴有嗅觉减退，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。7.急性气管支气管炎急性气管支气管炎临床表现主要为咳嗽和咳痰，常先有急性上呼吸道感染症状但较轻。咳嗽症状一般持续1~3周，吸烟者更长。受凉为主要原因，多发生于寒冷季节或气候突变时，小儿、老年、体弱者多见。8.百日咳百日咳的临床特征为咳嗽逐渐加重，呈典型的阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽终末出现深长的鸡鸣样吸气性吼声，病程可达三个月之久。该病是由百日咳杆菌感染引起的急性呼吸道传染病。9.急性传染病前驱症状很多急性传染病前期常有上呼吸道症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、脑炎、心肌炎等，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需及时就诊，进行必要的实验室检查，以免误诊。以上9种疾病的前驱症状与普通感冒的相似度都很大，但经仔细鉴别后，还是可以区分出来的。日常生活中，一旦有上呼吸道感染的症状，应初步判断自己的病情并及时就诊，以免延误最佳的治疗时机，使病情加重。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库

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鼻塞、咽痛、打喷嚏一定是感冒吗？

连日的阴雨天气，温度的下降，随之而来的，感冒人群的数量也越来越多，微医君就不小心中招了……然而，鼻塞、流涕、咽痛、发烧、咳嗽、打喷嚏……这些与普通感冒相似的症状，若不加以辨别，很容易让人误认为是普通感冒并采取错误的治疗方法，从而延误病情，诱发相关疾病并发症，延缓身体康复。那么，哪些疾病最容易与普通感冒混淆呢？1.流行性感冒流感不是普通感冒，其主要特征为全身中毒症状，表现为高热（体温可达39℃~40℃）、头痛、乏力、全身肌肉酸痛等，而呼吸道卡他症状轻微。传染性强，婴幼儿、老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心脏病者易并发肺炎、心肌炎等严重并发症而导致死亡。普通感冒，以咽干、咽痒、喷嚏、鼻塞、流涕、甚至鼻后滴漏感等鼻咽部症状为主要表现，是急性上呼吸道感染的一个类型。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。如果后期无并发症，5～7天即可痊愈。2.急性病毒性咽炎和喉炎1）急性病毒性咽炎以咽痒或灼热感为主要症状，咽痛不明显，咳嗽少见。咽部检查时可见咽部充血及水肿，常伴颌下淋巴结肿大与触痛。2）急性病毒性喉炎主要特征为声音嘶哑、说话困难、哮吼样咳嗽、吸气性呼吸困难，可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。本病多见于小儿，易并发喉梗阻而危及生命。3.急性扁桃体炎急性扁桃体炎最常见的症状为咽痛，咽痛剧烈者可致吞咽困难，言语含混不清，疼痛可向同侧耳部放射。可伴畏寒、发热（体温可达39℃以上）。儿童常发生呼吸困难，表现为睡眠打鼾或睡时憋醒。查体可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，可伴有颌下淋巴结肿大、压痛。其病原体多为溶血性链球菌。4.急性疱疹性咽峡炎急性疱疹性咽峡炎以高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐、咽峡部黏膜小疱疹和浅表溃疡等为主要表现，多发于1～7岁小儿，以婴幼儿多见，成年人偶见。查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。该病多由柯萨奇病毒A引起。5.急性鼻窦炎急性鼻窦炎主要症状为鼻塞、脓涕、局部疼痛和头痛、嗅觉减退，可伴有畏寒发热、全身不适、精神不振、食欲减退等症状。该病是鼻窦黏膜的一种急性化脓性炎症，常继发于急性鼻炎，多由上呼吸道感染引起，可影响病患生活质量，致下呼吸道感染，严重者有可能引起眼眶、颅内并发症。6.过敏性鼻炎过敏性鼻炎即变应性鼻炎，以阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞、鼻痒为典型症状，部分伴有嗅觉减退，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。7.急性气管支气管炎急性气管支气管炎临床表现主要为咳嗽和咳痰，常先有急性上呼吸道感染症状但较轻。咳嗽症状一般持续1~3周，吸烟者更长。受凉为主要原因，多发生于寒冷季节或气候突变时，小儿、老年、体弱者多见。8.百日咳百日咳的临床特征为咳嗽逐渐加重，呈典型的阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽终末出现深长的鸡鸣样吸气性吼声，病程可达三个月之久。该病是由百日咳杆菌感染引起的急性呼吸道传染病。9.急性传染病前驱症状很多急性传染病前期常有上呼吸道症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、脑炎、心肌炎等，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需及时就诊，进行必要的实验室检查，以免误诊。以上9种疾病的前驱症状与普通感冒的相似度都很大，但经仔细鉴别后，还是可以区分出来的。日常生活中，一旦有上呼吸道感染的症状，应初步判断自己的病情并及时就诊，以免延误最佳的治疗时机，使病情加重。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库

健康资讯

刘炳凡研究员治疗肿瘤临床经验（刘炳凡学术继承人：文先惠医师整理）

其中体质因素是前提，另外三种因素是诱因，环境因素起主导作用，体质因素也不是一成不变的，而是随环境因素和饮食生活习惯及精神状态的变化而改变。二、论治要点体现在三个方面：着眼整体，结合辨病；治病治人，扶正祛邪；审因察源，多向调节；三、用药经验包括五个方面：药宜平淡，缓图为要；巧用药组，相得益彰；精究药量，轻重有度；注重外治，事半功倍；佐以食疗，以养促治。四、临证运用：列举了导师治疗肿瘤的11个病案，并作了具体的评析。肿瘤自古有之，古病理学家曾经在恐龙化石上发现了肿瘤损害的残迹，从发掘的公元前埃及人的头盖骨上也发现过因患肿瘤而导致变化的痕迹。早在二千多年以前，我国古代医学著作《黄帝内经》中所述的“肠覃”、‘石瘕”、以及《难经》中的“积聚”，随代《诸病源侯论》中的“石痈”，“石疽”，即类似于胃肠、子宫、肝、胰等肿瘤及颈项瘿瘤。但是以前肿瘤的发病率远远没有今天这样高，发病范围也没有今天这样厂泛，根据世界卫生组织统计及世界人口统计资料估计，近年来癌症在全世界已逐渐上升为死因的第二位，在英国每5个死者中有一个死于癌瘤，其癌瘤的部位多集中于肺、结肠和乳腺。1982年美国统计每4个死者中有一个死于癌症，平均每三个家庭中有两家患有癌瘤的病人，平均每2分钟有一人死于癌症，在日本每4分钟有一人死于癌症【1】。可见，恶性肿瘤已成为严重威胁人民健康的常见病，多发病。随着社会发展与经济生活的提高，此病的发病率有逐年升高的趋势，据我国第六届全国肿瘤防治工作会议报导，因癌症年死亡人数为130万，癌症死亡在总死亡率中占I18.68%，到公元2000年，全国每年死于癌症的人数将上升至150万【2】。可是迄今为止，在世界范围内，人类尚未找到对抗恶性肿瘤的有效手段，尽管早期诊断肿瘤的技术突飞猛进，治疗的手段不断更新，但疗效上仍处于回春乏术的局面，如插管化疗、液氮冷冻、局部外放射、瘤内无水酒精注射、导向治疗等各种疗法均遇到了重重困难，其根本原因就是习惯于局部定位和特异性的病因思维，忽略了复杂的整体联系，只注重局部病灶的变化而忽视了人体本身的积极作用。在与肿瘤斗争中，祖国医学已显示了越来越重要的作用，导师刘炳凡研究员在六十余年的医疗实践中，运用中医药对疑难病的治疗积累了丰富的经验，尤对肿瘤的认识和治疗颇有见地，对其发病原因既强调环境因素致病的重要性，又重视人体内在因素在发病中的作用，治疗上提出治病必须治人，既注重病灶局部的变化，又重视整体机能的变化；强调在治疗过程中要始终顾护正气，尤重脾胃的调理，以发挥人体的自然疗能，用转化的手段促使肿瘤细胞向正常细胞逆转，现根据导师对肿瘤发病因素及其辩证关系的认识、论治要点及用药经验整理如下：一、对肿瘤发病因素及其辩证关系的认识肿瘤是多因素综合作用而又随人体的特点而呈现一系列复杂反应的结果，导师认为，在众多的发病原因中，主要有以下四个方面的因素：1、环境因素导师认为，人是一个整体，人与自然、地理环境是一个整体，而环境因素是导致癌症发生的主要原因，人类大部份癌症都是由环境因素引起，如我国南方沿海地区患鼻咽癌的多，北方农村患胃癌、食管癌的多。世界各地各种癌瘤的发生率也不相同，如美国的肺癌为英国的一半，在日本和中国，妇女乳腺癌的发病率远远低于欧州的妇女，伊朗北部和中国林县食管癌发病率很高【3】，江苏的启东，广西的扶绥肝癌发病率高【4】从移民中癌症发病率的变化可看出环境因素的影响，70年代日本人胃癌发病率高，但他们移居到美国后，他们的第二代或第三代逐渐与美国人一样，胃癌的发病率降低【5】；美国专家最近的研究表明，70％的乳腺癌与环境污染有关，包括工业用化学物质，农业用化学药品，还有工业和汽车排放的废气，这些污染物渗入土壤、水并散发到空气中，导致了妇女体内雌激素水平增高而发病【6】。导师认为，外感邪毒也是环境因素致癌的范围之一，《灵枢九针论》有“四时八风之邪客于经络之中，为瘤病者也”的论述；《诸病源侯论》：“恶核。。。。。。此风邪挟毒所成”：邪毒入侵人体，久留而内着，则血涩瘀结，化热积毒而发生癌瘤。如鼻咽癌的形成除了与体质因素有关外’感染疱疹病毒是一个重要原因；肝癌的发生与感染乙肝病毒有十分密切的关系。。。。。2、体质因素导师认为，体质强弱等差异的形成，是身体内外环境等多种因素综合作用的结果，而体质因素是肿瘤发生的前提，外因并不能完全解释肿瘤的发生，因为同样接触致癌物质，患癌症的只是极少数，且某种因素可以引起不同的肿瘤，一种肿瘤可由多种因素引起。《诸病源侯论》云：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”明·申斗垣在《外科启玄》一书中明确论述了体质与年龄的关系，他指出；“癌发，四十岁以上，血亏气衰，厚味过多，所生十全一、二。”赵献可在论噎膈时说：“惟男子年高者有之。”说明年龄愈大，肾气愈衰弱，肾藏精的功能愈减退，逐渐出现衰老的过程，导致机体脏腑功能失调，防御功能减弱，机体免疫机能减退，则容易受致癌因素的影响。3、精神因素导师指出，肿瘤的发生与人的精神因素也有着密切关系，愤怒忧郁，情志不遂是产生肿瘤的重要原因，如薛立斋论五瘤时指出：“一则是怒动肝火，再则是郁怒伤脾”，《丹溪心法》谓：“忧怒郁闷，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核。＂其他一些肿瘤如食道癌、乳腺癌等也可由情志因素引起，《景岳全书》说：“噎膈一症，必以忧怒思虑，积劳积郁，或洒色过度’损伤而成。”明·虞抟在《医学正传》一书中论述乳腺癌的发病因素时指出；“此症多生于忧郁积忿的妇女。”现代医学的动物实验与临床实践均表明：”癌症的发生、发展和转移，都与社会心理因素密切相关。情绪忧郁，压抑、心理上的损失以及绝望的心情，与癌症的发生和发展平行。【7】其原因在于，长期不良的精神刺激等因素，可以耗散人体气血，使脏腑功能失调，产生气滞、痰饮、湿浊、瘀血、热毒等实邪，聚积日久，经络阻涩，结而成症。国外学者通过观察大量的乳腺癌病人，也证实了生离死别的忧郁悲伤和焦虑多发生在癌前一年左右。国内也有人调查过癌症病人的心理状态，结果癌症组中有精神刺激因素的占86%,而非癌症组中，有精神因素的占15%，癌症组受到的精神刺激强度也比一般组病人要强。紧张的情绪也可影起内分泌紊乱，当人的大脑皮层接受反复的精神剌激，机体长期处于紧张状态，缺乏必要的松弛，各种神经递质、激素、代谢产物在体内出现蓄积，得不到排泄，又会作为新的内在剌激物，形成情绪失调的恶性循环，结果成为致癌促癌因素。不良的情绪还会影响人的免疫系统。首先情绪状态可引起糖皮质激素的升高，糖皮质激素的升高每可抑制骨髓T细胞发育及变化，从而影响人的细胞免疫，同时也抑制抗体合成，抑制中性白细胞、单核细胞和整个巨噬细胞的吞噬功能。【8】4、饮食生活习惯导师认为，不良的饮食生活习惯是导致肿瘤发生的重要原因之一，饮食不节，寒温不适，过度的饥饱劳逸，暴饮暴食，则牌胃受伤，使其受纳、腐熟、运化功能失职。如长期饮烈性酒，或吃过热和煎烤、硬粘、难以消化食物，剌激和损伤食管及胃粘膜，易引起上皮增生以致癌变。多食鱼腥、乳酪肥甘厚味，如《济生方》云；“过餐五味、鱼腥乳酪，强食生冷、果菜，停蓄胃脘······久则积结为症瘕。”饥饱失常，损伤脾胃，水谷精微消化输布失司，脏腑经络功能失调，气血循行障碍，瘀滞不通，乃聚结成瘤；同时，水谷精微缺乏致使机体正常的生理功能及抗病机能降低易感外邪而生肿瘤。华人移居美国50年后，大肠癌的发病率接近当地白人，发病部位也与白人相似，以高位结肠癌多见，发病年龄比国内华人提前10年，除了环境因素外，与生活习惯，饮食习惯也有密切关系【9】；我国广东人患鼻咽癌的多，当他们移居到国外后，若仍以自己的生活方式群居在一起，则维持了这一组人群鼻咽癌的高发病率【10】，都是其例。老师的饮食养生的经验是：进食宜滚、烂、淡，对于油腻之品，浅尝即止。“滚”就是进食宜熟不宜生；‘烂’就是宜软不宜硬；“淡”就是宜淡不宜咸，其目的在于防止脾胃受伤或对机体造成过度剌激，这对于防止肿瘤等疾病的发生也有一定意义。由此可见，人体与外界环境的整体统一和机体内在环境的平衡协调，是人体得以生存的基础，这种协调平衡被破坏是导致肿瘤发生的根源。以上四种因素中，体质因素是前提，另外三种因素是诱因，其中环境因素起主导作用，体质因素也不是一成不变的，而是随环境因素和生活饮食习惯及精神状态的变化而改变。总之，肿瘤的形成，先是脏腑功能的减弱或失调造成内在的发病条件，然后客邪留滞（致癌因子）引起人体内气血一系列病变的结果。二、论治要点1、着眼整体，结合辨病导师治疗肿瘤，着眼整体调节，他认为，癌肿是整体疾病的局部表现，与内脏功能失调有密切关系，对于局部肿块，要注意从整体失衡上找原因，肿瘤患者局部的肿物，是由瘀血、积滞、痰饮、热毒等在一定环境条件下互相聚结而成的，如《诸病源侯论》所云：‘积聚者，由阴阳不和，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”不同的部位所主的脏腑不同，如乳腺、卵巢部位的肿瘤多由肝郁血积而致；肝部肿瘤多与郁火化毒有关，膀胱部位肿瘤和水饮不化、湿热结毒或寒湿蓄毒有关；总之，不同的肿瘤的发生都与所主脏腑生理功能失常及这些脏腑的经络运行气血的功能障碍有非常密切的关系。如过去将宫颈癌的发生归究为早婚、多产、房事不节、宫颈糜烂及疱疹病毒感染所致，都是从局部的观点找原因，而最新研究证明：宫颈癌与内分泌代谢紊乱有关，并提示，预防宫颈癌应加强对内分泌代谢紊乱的防治，如对月经失调、肥胖、闭经等进行积极的治疗。【11】导师强调治疗肿瘤须辨明所属脏腑，注重患者体质的特殊性，谨守病机，以患者的具体见证为依据，依证立法，以法遣药，通过调节整体为主以改善局部是提高疗效的关键。“阴平阳秘，精神乃治”（《素问·生气通大论》），许多病人长期带瘤生存，且生活质量高，主要是由于调整了机体内环境，使原来失调的阴阳气血重新得到平衡的结果。因此治疗中，在应用逐瘀消痰、清热解毒、行气、利湿等治疗法则的同时，还必须立足于从整体的全面观点出发，扶正祛邪，发挥整体对局部的调控作用。他指出，若见病治病而不辨证，则易挫伤人体自然疗能，造成病未已而元气先伤，以致加速病情的恶化。导师指出，治疗肿瘤不但要调整机体失调的功能，而且要结合辨病，因异病可以出现同证，而每种肿瘤都有其不同的发展和预后，故证的消失，并不意味着病的痊愈，它可能是由于药物的作用，使体态反应出现暂时性改变。他认为，调整和增强人体的阴阳气血和经络、脏腑的生理功能同时，针对不同的肿瘤选择相应的具有针对性强的抑瘤作用的药物，才能有利于肿瘤的缩小，提高疗效。如治疗肺癌，在审机论治的基础上，选用白英、冬瓜子、苡米、蛤粉；鼻咽癌选用石见穿、辛夷、天葵子；脑肿瘤选用壁虎、全蝎、九香虫、水蛭；肝癌选用石见穿、拓木、惚木、半边莲、腊瓜、刘寄奴、楮实；食道癌选用壁虎、石见穿、菝葜、急性子；胃癌选用壁虎、蜣螂、菝葜肠癌选用刺猬皮、腊瓜；子宫颈癌选用带壳菱角、菝葜、腊瓜乳腺癌选用土贝母、菝葜、腊瓜等。老师经验认为，壁虎、腊瓜、菝葜、石见穿具有广谱抗癌效果，与多种抗癌药物相配伍有协同作用。诚如老师所言：“只有在立法上符合辨证，在用药上紧扣辨病，组方时选择具有双向作用的药物才能有助于提高疗效。”2、治病治人，扶正祛邪导师认为，治病必须治人，对肿瘤的治疗也是如此，要把人、病、治三方面的关系摆正，其中人是主要的，治疗服药，无非为的是人，要把顾护正气放在治疗的首要地位，人体正气不伤，则能抗邪御病，而立于不败之地。（1）七分治人，三分治病人体生理平衡协调与否，取决于正邪两方面的因素，所谓“正气存内，邪不可干”（素问·剌法论）；“邪之所凑，其气必虚”（素同·评热病论）。扶正是为了祛邪，所谓“养正积自除，祛邪是为了扶正，所谓“邪去正自安”。在肿瘤的治疗中，正确处理扶正与祛邪的关系至关重要，只着眼于癌肿的消长，见癌不见人，一味峻攻祛邪，忽视机体内部抗癌的积极因素而不注意扶正，就会失去祛邪的基本条件；或过分强调人体自身的抗癌力，忽视癌症组织恶性发展的严重危害，而不主动祛邪攻癌，就会失去祛邪的有利时机，都是不全面的。《活法机要》云：“壮人无积，虚则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”就正邪而言，矛盾的主要方面在正气，因为正虚不仅是恶性肿瘤发生的基础，也是恶性肿瘤复发和转移的主要原因。所以刘老指出：“治水之本在绿化，治癌之本在于增强机体的免疫力。”大部份恶性肿瘤受机体的约束限制而不能发展，少数确诊的恶性肿瘤不经治疗而自然消退的例证提示我们，人体本身具有抑制新生物生长的能力，这主要是机体内部有一种能够识别“自己”（正气）与“非己”（邪气）、并排斥异构物质的生理功能。故在注重养正的前提下合理地配伍祛邪药对于诱导正气的恢复，调整机体的阴阳平衡，调动生理机能的发挥，增强免疫系统功能有十分重要的意义。恶性肿瘤起病隐匿，早期不易诊断，大多数来就诊者，多属中晚期病人，此期病人或因肿块体积过大，或已转移，患者体力不支，病机属本虚标实。故导师经验认为，对肿瘤的发展和转归不能单纯着眼于肿块消长的一面，而忽视机体本身的免疫功能状态；对免疫机能低下的恶性肿瘤患者，治疗不应惟杀伤癌细胞为目的，而是既要看到病，又要看到人；既要看到病邪的损害，又要看到机体的抗病能力；既要着眼于疾病当泻之“实”，又要注意体质禁泻之“虚”；既要看到药物治疗之利，又不能忽视药物伤害机体之弊；尤其是晚期癌症患者，尽管肿块未消退，必须遵循留人以治病的原则，重在扶助正气，不可专事攻逐或不加辨证地随意堆砌某些清热解毒之品而徒伤正气他治疗肿瘤主张“七分治人，三分治病”，遵循“扶正药为君，祛邪药为臣”的原则。导师经验认为，注重养正的方法旨在通过增强机体的阴阳气血和脏腑的生理功能，调动机体的免疫力，使之充分发挥抗瘤抑瘤的作用，达到“扶正以祛邪”，“养正积自除”的目的。（2）调理牌胃，以求平衡人体正气与肿瘤之间处于动态平衡之中，正邪相当则肿瘤处于静止期，邪胜正弱则肿瘤生长，扩散和转移，正胜邪衰则肿瘤消退，故肿瘤的复发和转移与宿主的整体状况有密切关系，整体的强弱取决于五脏，而“脏真寓于脾”（《素问平人气象论》），“脾旺不受邪”（《金匮要略脏腑经络先后病脉证第一》），说明脾胃的功能对自然疗能的发挥，增强机体的抗病能力起重要的作用，因而影响着肿瘤的发展和预后，故导师在选用扶正培本药物时，重点突出调理脾胃的药物，他认为，脾胃是动力的源泉，人体的“内燃机”，治疗肿瘤必须以调理牌胃为第一要图，即所谓资助后天以培养先天，通过自然调节，使体内的阴阳相对平衡，从而增加机体的免疫力，起到间接地抑制肿瘤细胞生长的作用。对于晚期癌症，尤重调理脾胃，而慎用攻伐之品，如此可使患者体力增强，食欲增加，延长存活时间，提高生活质量，如他所指出：“临证处方必须时时考虑牌胃是否胜药，胃气一败，百病难治。＂调理脾胃当分阴阳，他的经验是；在组方时配伍一些健脾益气或养胃滋阴之品，健脾益气方以四君子汤为主，养胃滋阴方以三参首乌汤为主（由太子参、沙参、丹参、制首乌成｝，均加入和胃降逆之属，如法夏、广皮之类，或选用砂仁、藿香以行气开胃，务在扶助胃气，以利祛邪，或以利补益吸收。明·徐春圃在《古今医统》一书中作了明确的论述：“凡治百病，胃气安者，攻之则去，而疾恒易愈。胃气虚者，攻之不去，盖以本虚，攻之则胃气易弱，反不能行其药力，而疾所以自如也。”因此，保护胃气和早期恢复胃气是治疗肿瘤过程中的重要环节，或攻、或补都必须如此。许多晚期肿瘤患者经刘老采用这些治法后，全身状况得到好转，延长了生存期，此即东垣的“治脾胃即所以安五脏＂之意也。老师认为，胃气的盛衰是判断肿瘤预后的重要指征，盖“安谷者昌，绝谷者亡”（《医宗必读》），对于癌症病人必问饮食情况，如饮食正常，虽得之而胃气无损，尚有好转的希望，如食欲减退，经调理脾胃后，进食亳无起色，为胃气已绝，病趋恶化，实为经验之谈。（3）调摄精神，身心并治导师治疗肿瘤，强调身心并治，即心理疗法与药物疗法结合起来，两者互相配合，能更有效地发挥治疗作用。《素问·汤液醪醴论》说：“病为本，工为标’，“精神不进，志意不治，故病不可愈。”《甲乙经》则说：“精神进，志意治，其病可愈。”提示了病人与医生、心理因素与客观针药之间的关系。导师对肿瘤病人采取的心理治疗主要是说理开导方法，针对肿瘤病人不同症结实际及个性特点，做到有的放矢，耐心细致地说服、解释、安慰，鼓励等法，动之以情，晓之以理，喻之以例，明之以法，从而能起到改变病人的精神状态和身体状态的目的。导师认为，病人的精神状态，强烈地影响着免疫系统的功能，是决定治疗成败的关键之一，运用心理疗法，能调动人体的自然疗能，切断形神之间的恶性循环，重新建立起恢复健康的生理活动，促使疾病向着有利于康复的方向转化，以提高药物疗法的效果。（4）审因察源，多向调节《素间·至真要大论》谓：‘谨察阴阳所在而调之，以平为期。”老师认为，肿瘤的发生和发展是人体平衡失调的结果，肿瘤具有多致病因素、多病理属性的特点，其临床表现错综复杂，出现的证候不典型，证多兼夹、合并，证与证相关出现或累及，所以非单一的治法所能凑效，需要采取双向调节或多向调节的方法燮理阴阳，以纠其偏。老师经验认为，正虚挟痰、挟瘀、挟毒是肿瘤的主要病理基础，而四者是互相联系，互为因果，不是孤立存在的。由于患者的内在因素或疾病发展的阶段不同，或表现血瘀为主、或痰凝为主、或毒聚为主，或正虚为主，累及脏腑经络各有所偏重，气血阴阳的盛衰千差万别。由于肿瘤邻近组织血液的高凝状态而临床上多见血瘀证，但单纯应用活血化瘀的方法并不能使所有肿瘤患者的病情获得好转或稳定，有时还会加速肿瘤细胞的扩散和转移，这与没有注意审因察源，结合多向调节有关，因血瘀可致气滞；血瘀可致湿阻；血瘀可致痰凝；血瘀日久化热，可致热毒内生；同时血瘀多与正虚并存。一般而言，初、中期以气虚血瘀为多，晚期多见化热伤阴现象，阴虚血瘀并见，故须抓住矛盾的主要方面，注意虚、痰、瘀、毒四者兼治，并与理气、化湿等法结合起来，才不致于顾此失彼；晚期癌症病人往往血瘀与出血同时存在，治疗上稍有不慎则有加重出血或造成内脏破裂的可能性，对于此期病人的血瘀证，当谨用逐瘀之品，导师常采取活血止血的双向调节法治之，如用：灵脂炭、蒲黄炭、荆芥炭（被人称作刘氏三炭）等；三七散瘀止血，仙鹤草不但长于止血，而且具有活血化瘀之功【11】，二药与三炭相伍，用于晚期肿瘤患者血瘀证，可起到通瘀以顺其自然，止血而不留瘀之用。由于个体差异，其病机并不完全按早、中、晚期规律性地变化，临证当详审病机，通常达变。三、用药经验用药如用兵，导师治疗肿瘤不仅精于辨证，而且善于用药，他认为，辨证准确，立法无误，遣方用药亦属重要环节，而遣方用药之关键，又在于药物之恰当配伍。他配伍用药十分注意平衡协调，临床对一些寒证、热证、或寒热夹杂，虚实相兼的证侯，强调用药不宜偏寒、偏热、偏补、偏攻、偏寒、偏收，常根据病情，寒热同用，攻补兼施，收散相济，升降协调。他治疗肿瘤的用药原则是：补而不滞，攻而不破，温而不燥，凉而不凝，达郁通调，阴阳平衡。同时，对肿瘤病人药物剂量的轻重也深有研究，对外治及食疗方药的用法多有独到之处。1、药宜平淡，缓图为要导师认为，癌症病人，其病情发展多表现一系列慢性衰弱状态，临证用药，必须注意药性之偏颇。在应用补益剂时，主张采用缓补、平补之剂，如益气选用党参、太子参、白参、黄芪、黄精之类；健脾选用苡米、白术、茯苓、淮山之品；养阴不可过于滋腻，药用生地、百合、石斛、沙参、麦冬、女贞子、旱莲、首乌、白芍之属；清热解毒不可过于苦寒，如喜用性味甘平之半边莲而避性味苦寒之半枝莲，强调要处处保护胃气，注意用药之流通。2、巧用药组，相得益彰导师认为，药与药相互之关系，每因配伍不同而作用有异。在多年临床实践中，对某些药组的运用积累了独到的经验，他认为，药组的临床效果优于单味药，它能起到补偏救弊，更好地发挥药物相须相使的作用。如将甘温之菝葜与苦寒之龙葵相伍具有清热解毒，消肿软坚之功，二药相配可取其用之长而避其性之偏，对于寒热错杂证，即为性用兼取矣。二药与他药配伍可用于多种肿瘤的治疗，如导师将其与腊瓜相配，常用于卵巢癌的治疗；将其与水蛭、肉桂相合，治疗一些原因不明的肿块获得了很好的效果；刘寄奴与楮实子相伍，一散一养，破瘀通经，具有逐瘀不伤正的作用，二药与菝葜、龙葵相伍，用于治疗子宫肌瘤，子宫癌，如《医方集解》云：“散药得补药以行其势，辅正祛邪，尤易于见功。”水蛭与肉桂相伍，其中水蛭咸苦平，性缓善入，使瘀血默消于无形，肉桂气味俱厚，温通血脉，二药合用以桂制蛭之臭，常用于腹主动脉瘤、脑肿瘤的冶疗。壁虎与土贝母、相配，其中壁虎消瘀散结，土贝母、黄药子解毒消肿，化痰消瘿，乃痰瘀同治之意，常用于甲状腺胖瘤和恶性淋巴瘤的治疗；常春藤与爬壁藤相伍，常春藤可用于各种肿瘤的治疗，爬壁藤通络消肿，引诸药直达病所，二药合用对于肿瘤的治疗有协同作用；鸡屎藤具有通络止痛的作用，与常春藤、鸡血藤相伍，用于癌肿证属瘀血阻络引起的肢体疼痛有良效（此三药合用名三藤汤）；以辛平之惚木与甘平之半边莲相配伍，利小便，散瘀血，消肿毒，用于肝癌及肝硬化伴腹水的患者，如无出血征象，可与刘寄奴合用，可增强疗效；全虫与蜈蚣合用，解毒散结，祛风止痛，用于治疗颅内肿瘤，缓解各种肿瘤出现的癌性疼痛症状。只要审证准确，恰当运用，确可收到相得益彰之效。3、精究药量，轻重有度或云“中药不传之秘在于剂量”，导师强调药应对证，量要准确。药不对证，固然难以见效，药量不准，则不能发挥药物的治疗作用，过量则伤正而遗后患，过轻则药力不达，于病无益。因此老师治疗肿瘤，对所用的药量十分讲究，当重则重，当轻则轻。他善用虫类药壁虎、全蝎、蛇蜕、蜈蚣、水蛭等以毒攻邪，通络消瘤，但从药物的毒性和用量来看，甚为平和，不足以达到细胞毒的作用；如壁虎，也称天龙或守宫，成寒、有小毒，有祛风止痛散结等功效，他用之治疗食管癌，脑肿瘤，常用量为5克；化瘀通络之水蛭，用量也不超过5克，用量虽不大，但辨证准确，药能切中要害。这些虫类药配以补肾健脾药，可调动机体免疫功能，舒通不畅气机和局部循环障碍，促使癌细胞发生逆转。而消肿软坚之菝葜、消肿利尿的惚木、半边莲、柘木都是大剂量，一般可用到20-40克，通络消肿之常春藤用量为15-30克。如该重不重，则量不中鹄，箭从虚发。4、注重外治，事半功倍导师认为，恶性肿瘤具有多病变部位的特点，在发病过程中，既有全身证侯，又有局部变化，其转移和复发与病灶局部及全身状态均有密切关系。对恶性肿瘤的治疗，有时单一的给药途径往往难以凑效，导师则主张不仅要运用内服药来调节整体以改善局部，而且要配合局部用药以达到取长补短的目的，如内外合治就是老师最常用的方法，他认为，外治不仅具有内治的作用，而且可按病位置药，使药力直达病所，以补内治法所不及，尤其位于体表的肿瘤更是如此，常用的外治方如下：1.外敷方（1）消肿软坚散：生鹿角30克，山慈菇30克，黄药子30克，田三七10克，以茶水磨汁外搽。适应于癌肿邻近浅表，表皮未破溃者，通过透皮吸收，使药力直达病所，具有化痰散瘀，消肿软坚之功。（2）活鳖鱼：将活鳖鱼置于肿块上方，可起退热作用。（3）鲜鸡屎藤：将鲜鸡屎藤捣烂外敷痛处，用于肿瘤压迫引起局部疼痛者，有较好的止痛效果。2．祛腐方（1）信枣散加鼠妇：信枣散1/4，鼠妇3/4，两药共研极细末，涂于肿块上，涂药之时，先用苦参、甘草、米醋熬汁噙取涎，然后再涂药。具有消肿软坚，脱腐祛着的作用。适应于肿瘤位于浅表，体积较小者。（2）蛞蝓鼠妇散：蛞蝓、鼠妇等分烘干加冰片少量研极细，麻油调敷患处。适用于癌灶组织坏死引起感染者，具有祛腐生新的作用。此方加入乌梅炭粉具有祛腐生新和收敛瘤体的双重作用（3）九一丹：红升丹3克、熟石膏27克，共研极细末，薄上患处，适应于体表肿瘤表皮破溃有窦道形成者，具有祛腐引脓的作用。3．温熨方艾叶姜黄散：艾叶40克、片姜黄15克捣碎白酒炒热布包熨患处，适应于肿瘤患者，出现体表局部冷痛者。4．外洗方（1）艾附洗方：艾叶40克，附片10克，煎水临睡前泡手足。具有温阳散寒，平调寒热之功。适应于肿瘤患者症见畏冷的阳虚者，或寒热错杂证，如子宫内膜癌手术并放疗后，小腹时冷时热，夜间口苦者；鼻咽癌放疗后耳鸣、耳聋、口干、口苦、渴甚、牙痛、怕冷、双下肢如冷水浸；直肠息肉术后，出现便后肛门热感、手足冷，均可用此外洗方。（2）荷叶洗方：苍术15克，荷叶15克，骨碎补15克，煎水洗头，适应于肿瘤患者化疗后引起头晕脱发者。（3）艾叶蛇床子洗方；艾叶40克，蛇床子15克煎水熏洗肛门，适应于结肠癌术后或慢性结肠病变，大便溏稀挟白冻子。（4）艾叶黄药子洗方：艾叶40克，黄药子10克煎水洗患处，适应于鼻咽癌伴颈部肿块疼痛。5、佐以食疗，以养促治古代有“医食同源”之说，祖国医学对疾病的预防和治疗十分强调平时的饮食调补，《素间·脏气法时论》：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气”说明古人主张在治疗过程中应当食药并重；唐·孙思邈所著《千金方》中专立“食治”篇，他指出：飧能排邪而安脏腑，悦神志以资气血，…···”导师认为，肿瘤属于慢性消耗性疾病，佐以食疗有清除余邪及扶养正气的作用，同时可对病人产生一定的心理效应，使之产生一种安全感，从而充满战胜疾病的信心，有助于提高生存质量和延长生存期，故在主方后面常附以食疗方；在运用食疗防病治病的同时，老师十分注意食物禁忌，他常说：“发物是诱发疾病的食物，对正常无病的人体一般没有影响，但对某些个体特异素质及所患疾病就很有关系。”主张对癌症病人适当戒口，他认为，公鸡、鲤鱼、笋子，牛肉、狗肉属温燥之品，最易动风化火，宜忌食之，以柱绝诱发因素。他常用的食疗方有如下一些：1【菝葜肥肉汤】用量及用法：鲜菝葜250克，肥猪肉2两，炖汤吃，每日－剂。功用及适应范围：消肿软坚，润肠通下。适应于食道癌患者。2【红枣花生衣汤】用量及用法：红枣10枚，花生衣3克炖瘦肉吃汤。功用及适应范围：益气生津，补脾和胃，调营卫，和阴阳。适应于慢性粒细胞性白血病引起的血小板减少。3【参须蛤蚌丸】用量及用法：参须30克，蛤蚧（酥制）一对共研细末，炼蜜为丸，噙化服。功用及适应范围：益气生津，补肺益肾，定喘止嗽。适应于喉癌术后唇干，声嘶，干咳少痰。4.【归芪红枣汤】用量及用法；北黄芪15克，当归10克，红枣10克，腊瓜12克，蒸瘦肉吃。功用及适应范围；补益气血，疏肝散结。适应于子宫内膜癌术后，气血亏虚。5【天麻构杞参须汤】用量及用法：天麻10克，枸杞12克，参须3克蒸瘦肉吃。功用及适应范围：益气生津，滋肾平肝。适应于鼻咽癌放疗后口干、头昏，目眩。6【鹿筋猪蹄汤】用量及用法：用鹿筋10克，猪蹄1对，苡米I5克，杜仲15克，巴戟天12克，淮山18克煎服。功用及适应范围；补肾健脾，强筋壮骨。用于慢性粒细胞性白血病所致的下肢瘫痪，二便失禁7【参芪葵树子汤】用量及用法：北黄芪15克，太子参I5克，葵树子20克，蒸瘦肉吃汤。功用及适应范围：益气养阴，消肿散结。适应于膀胱癌证属气阴两虚者。8【参芪葵树子鸡眼草汤】用量及用法：葵树子20克，北黄芪15克，太子参15克，鸡眼草6克蒸瘦肉吃汤。功用及适应范围：益气养阴，清热利湿，消肿散结。适应于膀胱癌证属气阴两虚兼湿热为患者。9【菝葜瘦肉汤】用量及用法：菝葜60克，瘦肉适量，炖肉喝汤。功用及适应范围：消肿软坚，补肝益血。适应于胃癌体虚或手术后气血亏虚的患者。10【苡米枸杞核桃粥】用量及用法：苡米30克、枸杞10克、核桃肉15克煮稀饭吃。功用及适应范围：补肾健脾，化痰利湿。适应于肺癌体虚或肺癌术后气血亏虚的患者。11【杜仲枸杞汤】用量及用法：杜仲15克，骨碎补10克，补骨脂4克，鹿角霜10克，淮山15克，枸杞15克煎水，后将所煎药水炝猪腰片吃。功用及适应范围：益肾壮筋，补虚止痛。用于癌症化疗后肾气亏虚引起头晕、腰痛患者。以上食疗方的作用在于：健脾助运以以增强消化吸收，并作为主方药物的载体；健中益气活血，提高机体的免疫力；补充植物、动物蛋白，促进营养吸收的分布，以达到治人为基准，平衡阴阳的目的。四、临证运用例1、脑部蝶鞍瘤肖某某，男，48岁．患者诉头部剧痛，眼复视，顽固性呕吐，历时5个月。头颅侧位X线摄片及静脉造影诊断：颅底蝶鞍区占位性病变，脑部蝶鞍瘤。某医院认为必须手术治疗，患者不愿手术而于1975年5月来湖南省中医药研究所求治于刘老。病人主诉头痛剧烈时，双手抱住后脑，撞向墙壁，伴有头晕、恶心、呕吐、与进食无关，眼睛视向左侧时见物为双，烦躁不眠，大便干结，口干喜饮，舌质红，苔黄白而干，脉弦细数，证属肝火上冒，肝邪犯胃，治以平肝降胃，息风通络。方拟：丹参12克，白芍12克，旱莲12克，首乌15克，生地15克，女贞子15克，旋复花10克，竹茹10克，天葵子10克，紫草10克，牛膝10克，生赭石30克（先煎），珍珠母20克（先煎），陈皮5克，蜈蚣1条，蛇蜕3克，水煎。另用黄连3克，锈铁一块烧红放钵内，入黄连，淬水兑药每日一剂。服上方I5剂后，痛缓解，呕吐次数减少，大便润通，舌质红，黄苔已退。上方去旋复花、生赭石，竹茹，黄连，加龟板24克，鳖甲24克，石决明20克，茺蔚于I2克。服完30剂，头痛渐止，呕吐次数进一步减少，舌红而干，脉弦数。续方；太子参15克，首乌15克，生地15克，女贞子15克，桑叶15克，沙参10克，丹参10克，旱莲草10克，紫草10克，天葵子10克，牛膝10克，白芍12克，甘草5克，炙龟板20克，生牡蛎20克，蛇蜕3克。患者共服药80剂，5个月后复诊，头痛复视消失，舌质淡红，苔薄白而润，脉弦。继以养肝肾而收功，临床症状消失，体重增加。祖国医学认为，颅内肿瘤属髓海病变，肾藏精，精生髓，髓包括骨髓、脊髓和脑髓，三者皆由肾精所化生，脊髓上通于脑，“脑为髓之海”（《灵枢，海论》）。老师认为，脑瘤的成与肾虚有密切的关系，而脑瘤病人又常常表现出肾虚的证候，故治疗始终立足补肾,方中生地、首乌、女贞子、旱莲滋养肝肾之阴；“虚则补其母”,故用沙参养肺阴，使“金生水＂；白芍柔肝，龟板、生牡蛎、珍球母平肝潜阳；桑叶、蛇蜕清头面之风；旋复花、代赭石、黄连、锈铁降气和胃；丹参、赤芍、牛膝活血化瘀；天葵于解毒散结；蜈蚣通络止痛；用药立足以整体改善局部为主，结合辨病用药，正安邪去而愈。例2肺癌周某某，男，56岁，长沙水泥厂干部,1990年8月19日初诊。1990年4月下旬无诱因出现剧咳,少量白痰,痰中带血丝，无胸痛发热，5月25日于湖南省肿瘤医院摄胸片，左中央型肺癌并阻塞性炎症，右上肺结核（x线号699935).5月27日该院支气管纤镜报告：左上叶支气管被新生物阻塞（5145).5月30日病理检验报告：病变符合中等分化鳞癌（病检号：656)。曾住院抗感染、抗痨、放疗，复查胸片右上肺病灶有所消退，左肺无明显改善，故要求服中药治疗，遂就诊于刘老.接诊时,患者诉咳嗽、阀闷、吐少量白粘痰、乏力，纳欠佳，二便如常,寐安，舌质红，苔白滑腻，花剥，脉弦缓。证属气阴两虚，痰湿阻滞。治宜益气养阴，健脾补肾，兼以化痰祛瘀。药用：明党12克，沙参10克，丹参I5克，土茯苓15克，炙草5克，法夏5克，广皮5克，苡仁15克，冬瓜子15克，白英15克，百部8克，淮山15克，白芨10克，灵脂10克，蒲黄10克，杜仲12克，木蝴蝶3克，鸡内金4克。另用太子参12克泡水间服。二诊：服上方六个月后，咳嗽明显减轻，胸闷消失，体重增加，纳可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属肺脾气虚，痰湿阻滞。治宜健脾补肾，宣肺止咳，化痰祛瘀。药用：明党12克，白术10克，土茯苓15克，炙草5克，广皮5克，法夏5克，北黄芪15克，丹参15克，炙远志3克，杏仁10克，百部6克，款冬花8克，淮山15克，杜仲12克，补骨脂3克，白英15克，冬瓜子15克，苡仁I5克，砂仁4克，鸡内金4克。三诊：以上方为主加减用近一年，于1991年I2月II日作x线照片复查，左肺肿块已消失，无其他不适。“四时百病，胃气为本”。此例肺癌的治疗，方中具有针对性抗癌作用的药并不多，重点在于辨证施治，紧紧抓住病人的主证（气阴两虚，痰湿阻滞），老师治以益气养阴，健脾补肾而重在健牌固本为主，以协调五脏功能，消除体内促癌因素，使癌细胞发生逆转而达到抗癌的目的。例3.乳腺癌边某某，女，23岁，患者以右乳房肿块，疼痛，既而溃烂，发展至5个溃口，化脓流水，涂药则表面收口，反复发作不愈两年。曾辗转北京等地治疗，病情未见好转。诊其右乳房溃烂，流黄水，局部灼热感，紧束疼痛，纳食不香，口干不欲饮，大便不爽，舌质红，苔薄黄，脉弦细。经湖南医学院附属一医院诊断为右乳腺癌溃烂。刘老认为，乳房属足阳明胃经所过，患者因忧思气结，肝气郁而化热，热毒内蕴，久而不化，形成溃烂流水，治宜疏肝解郁，血解毒，化瘀消痰，托毒外出。方拟：生黄芪15克，银花15克，生甘草5克，郁金10克，土贝母10克，土茯苓15克，法夏5克，广皮5克，紫荆皮5克，赤芍10克，丹皮10克。水煎，日服3次，另用九一丹研极细末薄上患处，祛腐引脓。内服上方10剂，继续外用九一丹，效果明显，溃腐脱落，新肉始生，溃疡口明显缩小，疼痛灼热感亦有所减轻。因久败伤阴伤血，治仍以养阴凉血解毒，化痰散结，软坚通络。易方；太子参15克，丹参10克，制首乌15克，女贞子15克，天葵子10克，生牡蛎15克，马蔺子10克，土贝母10克，银花10克，生甘草5克，丝瓜络10克，蒲公英15克，冬瓜子30克。继服上方15剂及外用九一丹，口开始愈合，乳房挈痛缓解。后以养肝阴，调理脾胃而收功，追访二年，疗效巩固。本案由肝气郁结，胃热壅滞，蕴热不化，渐而溃烂。方中黄芪治久败疮，祛腐生新，托毒外出；郁金疏肝解郁；银花、蒲公英、天葵子、生甘草、土茯苓、清热解毒；丹参、紫荆皮、赤芍、丹皮凉血活血；太子参、制首乌、女贞子滋阴养血；生牡蛎、丝瓜络软坚通络；冬瓜子、马蔺子清热利湿；法夏、广皮、土贝母化痰散结；九一丹（红升丹3克，熟石膏27克组成）拔毒外出，在本例治疗中，起到了清除癌灶坏死组织，杜绝感染之源的作用。此为内外兼治而获成功。例4.宫颈癌李某某，女，40岁，阴道流血，淋漓不止，色黑成块，经贵州医学院及湖南医学院附一院检查诊断为宫颈鳞癌早期、体弱不能手术，全身疲倦乏力，少气懒言，头昏，心悸，小腹胀痛，有下坠感，唇淡，舌质淡红，苔薄白，舌边有齿痕，脉沉细无力，证属气陷血瘀。治宜益气摄血，温经化瘀，方用归脾汤加减：党参12克，黄芪16克，白术10克，茯苓10克，当归10克，熟地炭12克，炙远志5克，枣仁IO克，灵脂炭10克、蒲黄炭10克，荆芥炭5克，黑姜炭5克，牛角片60克（先煎），荜澄茄3克，带壳菱角60克。水煎服。服上方20剂流血渐止，服至30余剂，面色转红，食欲精神恢复，去湖南医学院附一院复查：局部肿块消失，病理检查无癌细胞发现。本例属血瘀崩漏，若单用止血药则有留瘀之弊，需用具有化瘀止血双向作用的药物才能达到止血的目的，本方用四君于子汤加黄芪益气以摄血，当归、灵脂炭、蒲黄炭、荆芥炭化瘀止血，牛角、地榆炭镇静以安血，姜炭以温经，澄茄以化滞，菱角用之以攻坚，标本同治，故获良效。例5.软腭癌胡某某，男，34岁。患者于1973年体检时发现右侧软腭部肿块，约1.5x0.5CM，质硬，边缘清晰，连续3次切片，最后经湖南医学院附属二医院确诊为右侧软腭粘液表面样癌（检查号：14750)。劝其手术，患者不接受，乃延刘老诊治。诊说：癌灶溃口色淡，蒙上灰白色液体，面苍白，形体消瘦，咽干口燥，舌质红，苔薄白，脉弦细。刘老认为，此由肝肾阴虚，则视物模糊，咽干口燥，舌质红；肾虚阴损及阳，故腰酸膝软，双下肢冷感，赤足履地胃即痛，夜尿多。治宜着眼整体，上病下取，拟柔剂养阳法，方用八味地黄丸加减：熟地12克，淮山12克，山萸5克，茯苓10克，丹皮5克，泽泻6克，附片5克，牛膝I0克，砂仁3克，水煎，日服3次。服上方15剂，双下肢渐温，腰膝有力，赤足履地胃不痛，癌灶口分泌物减少，原方加壁虎6克，蛇蜕6克（焙黄），全蝎3克。继服15剂，面色转红润，癌灶溃口分泌物进一步减少，未再渗血，尚神疲乏力，活动后气短，舌质淡红，苔薄白而润，脉弦级无力，下元虽固，目前脾肺气虚，易方：党参12克，白术10克，土获苓12克，炙草5克，黄芪12克，当归10克，壁虎5克，天葵子10克，蛇蜕焙黄）5克。继服20剂，精神振作，饮食起居如常，癌灶溃口已洁净，原方去天葵子加皂剌炭3克，服60剂后，溃口痊愈，全身情况良好。10年后来院反映，疗效巩固。此案系伤阴日久，导致阴损及阳的阴阳两虚证，症见寒热错杂。刘老从整体出发，把握病机，上病下取，立柔剂养阳法治之，则火就燥而归根，下肢即温，上热自熄，胃纳增，精神振，癌灶逐渐腐去新生而愈曲如循常法一味养阴，必致大错。例6鼻咽癌杨某某，女，41岁，叙蒲县，黄毛园公社毛万大队。患者1981年在湖南省肿瘤医院切片诊断为“鼻咽鳞癌III级”，经放疗二个疗程因为体力不支而出院。后因连续外感风寒，病情复发，鼻干涩疼痛，头痛如裂，头皮肿起，手不可近，经当地中西医结合治疗，无法止痛，后患者根据《老中医之路·五字经》一书中刘老用三藤汤治疗顽固性疼痛的经验，按法用之，服三剂，疼痛即止，并随即来长沙请刘老治疗。就诊时，头痛已缓解，但头皮仍肿起，压之则痛；面部浮肿，纳差，口干喜冷饮，大便干结，二至三日一行，烦躁失眠，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。老师认为，此系肝肾不足，髓海空虚，瘀血阻络，治宜养阴清热，通络止痛，方拟三藤汤加味。太子参15克，沙参10克，制首乌15克，丹参10克，常春藤15克，鸡屎藤15克，鸡血藤10克，夜交藤15克，土贝母10克，天葵子10克，银花藤15克，甘草5克。二诊：服上方40剂头痛止而未发，精神好转，面浮已消，但大便时仍干燥，口干，喜冷饮，舌脉同前，仍以上方加女贞子15克，旱莲12克，黄精15克，花粉12克，草决明12克，白芍15克。三诊：患者续服上方100余剂，大便润通，口已不干，未服任何西药，精神及饮食起居如常。83年10月经湖南省肿瘤医院复查“鼻咽后壁和上壁稍增厚，两边骨质无破坏现象，未发现异常。”为巩固疗效，仍以六味地黄汤滋养肝肾而收功。一年后来信反映，病愈，未复发。本例病变部位在上，邪气稽留，导致气血逆乱，瘀阻经络，治宜滋养肝肾之阴，润肠通便，浊气下降，则清阳上升，头痛即止，方中三藤汤（鸡屎藤、常春藤、鸡盘藤）活血通络止痛，为此病之要药。土贝母、天葵子清热解毒、消肿散结，制首乌、女贞子、旱莲、太子参、养肝肾之阴而保气液，标本兼治，以治本为主。例7.喉癌患者王某某，男，61岁，1973年患声音斯哑，喉部隐痛吞咽时有异物感，经湖南医学院附一院会诊为喉癌，曾去广州部队医院放疗。因白细胞降低，体力不支，病情未改变，于1973年4月回湖南就诊中医，治前检查，披裂水肿，假声带充血，咽后壁滤泡密布，右颈淋巴结2x2厘米，右胸闷痛，咽干口燥，眠食俱差，大便干结，小便黄赤，舌质绛红无苔，脉弦细带数，此属肾阴亏损，虚火上炎，治宜滋阴降火，理肺清咽太子参、沙参、生地15克、丹皮10克、女贞子15克、旱莲10克，白芍12克，甘草5克，冬虫夏草5克，川贝5克，木蝴蝶3克，藏青果（另噙咽），日夜服一剂，“治上焦如羽”，嘱每两小时服一次，小量呷服，并针对悲观情绪，反复讲解毛主席给王观澜同志的一封信：‘既来之，则安之，自己完全不着急，让体内慢慢产生抗力，与它作斗争。直至战而胜之”，使他增强战胜疾病的信心。连服14剂，喉痛减轻，声音渐出，吞咽不困难，情绪乐观，大便已不结，小便淡黄，舌质转淡红而润，仍无苔，脉弦细不数。原方去生地、丹皮，加熟地15克，淮山12克，金樱肉12克。又服30剂，病情进一步好转，1974年7月经湖南医学院附一院复查，声带变白，披裂未见异常。根据下肢冷感，便溏，小便夜多，腰酸，膝软等症状，为阴损及阳，治宜柔剂养阳，用金匮肾气丸去桂加牛膝、菟丝。研细炼蜜为丸梧子大，每服30丸，日夜四次，连服三个月后，下肢冷感等症状消失，声音宏亮，吞咽无阻，每年秋冬，仍间服中药，8年后，以孙病携来就诊时，他本人疗效仍巩固。本例将药物治疗和心理疏导结合起来，获得了满意的效果。老师认为，精神因素对肿瘤的发生、发展有很大的影响，消积的情绪可以导致肿瘤的生长，积极的情绪可使肿瘤向着良性的方向发展，甚至有发生逆转的可能，由于良性情绪通过神经系统一内分泌系统一免疫系统的机能的作用，使机体的免疫力增强，内分泌失调恢复平衡，异常组织细胞减少而导致肿瘤消退。原苏联的学者发现，积极的情绪能使患者的白血球增加1500/立方毫米，消积情绪可使白血球下降760／立方毫米【9】。正如《素问·上古天真论》所云：“精神内守，恬淡虚无’真气从之，病安从来”是也。例8.腮腺癌东某某，男，53岁，祁东铅锌矿。患者左下颌肿块，鹅蛋大小，红肿疼痛，压迫颈部不适，近半年来常由于肿块压迫引起头昏，后经湖南医学院附一院肿块穿剌诊断为腮腺癌，患者因体弱，白细胞3000／mm，不能进行放、化疗，遂请刘老诊治。诊察病人消瘦，肿块质硬，周围火欣热，颈部胀痛不适，疲乏无力，口干不欲饮水，头痛头晕，夜间不能入睡，大便干结，舌质红，苔薄白，脉弦滑。此属热毒内蕴，久则伤阴，损伤肝肾之阴，治宜养阴清热，化痰软坚，祛腐解毒。方拟：太子参15克，制首乌15克，丹参10克，女贞子15克，旱莲10克，土贝母10克，壁虎5克，黄药子6克，海藻10克，天葵子10克，花粉12克，皂剌炭5克，焙蛇蜕3克，山慈菇5克，甘草5克。服上方30剂，头痛已止，肿块消失大半，精神好转，但大便干燥，舌淡红，苔薄白，脉弦缓，仍上方加大云12克，草决明12克。继续坚持服上方20剂，大便畅通，肿块完全消失，以六味地黄汤加减善其后。一年后复查，疗效巩固。腮腺癌属中医石痈、石疽的范畴。《诸病源侯论》：“此由寒气客于经络，与血气相搏，血涩结而成疽也。”病久则风寒郁而为热，治宜养阴清热解毒，化痰软坚。诸药相伍，使肿块消除，病灶得以控制。例9.甲状腺异位腺瘤屈某，女，21岁，患者75年发现喉头痰阻，自觉吞之不下，吐之不出，继而发现左侧肿块，3x3x1.5cm，逐渐增大，自觉颈部胀痛，有紧束感，后经湖南医学院附一医院检查诊断为：“甲状腺异位腺瘤”，要手术摘除，患者不同意，遂来门诊就医。诉颈部胀痛，烦躁不安，口干口苦，经水色黑，纳差疲乏，睡眠不安，大便时干时稀，扪及肿块，质地稍硬，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。此系痰湿搏结，凝滞络脉。经脉久闭，引动肝阳上亢，治宜化痰软坚，化瘀通络，平肝潜阳。方用：丹参12克，制首乌15克，天葵子10克，黄药子6克，玄参10克，土贝母10克，蛇蜕3克，炙草5克，牡蛎15克，龟板15克，鳖甲15克，女贞子15克，旱莲10克。另常春藤煎水代茶。二诊：服上方20剂，肿块缩小变软，烦躁症状减轻，睡眠也安，但仍不思食，疲乏腿软，舌脉同前，原方加减：明党参I2克，沙参10，首乌15克，土贝母15克，黄药子5克，壁虎5克，天葵子10克，海藻10克，牡蛎15克，龟板15克，鳖甲15克，爬壁藤30克，甘草5克。三诊：继服上方15剂，肿块继续缩小，烦躁症状减轻，精神好转，眠食正常，仍上方加西砂仁3克，麦芽10克，鸡内金3克，以5剂共研细末，瓶装每10克略煎连渣服下，日夜三次。三个月后复查，肿块完全消失，诸症已除。甲状腺异位瘤属中医瘿瘤的范畴，此病多因情志郁结，气聚痰凝，阻塞经络，引动肝阳，故见一片肝阳偏亢之证，痰湿久滞，化火伤阴，治宜化痰软坚，平肝潜阳，方中土贝母、黄药子、蛇蜕、壁虎、海藻、山茨菇为化痰软坚而设，三甲复脉平肝潜阳，丹参、爬壁藤、全虫化瘀通络，常春藤为通络要药，《本草从新》记载：常春藤能‘开郁、滑痰、通络、行气活血，并能理气。”本病故始终用之。例10.食道癌刘某某，男，64岁。患者近3月来，进食梗阻，胸背剌痛，厌油，腹胀，形体逐渐消瘦，只能食少量糖拌稀饭，后经湖南医学院附属二医院食道镜检，诊断为食道中下段癌。患者拒绝手术，遂来我院请刘老诊治，就诊时，食之即吐，胸背刺痛，日进2两流汁，厌油，腹胀，消瘦，口干喜热饮，大便干结，1~2日1行，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。刘老认为，此系气滞血瘀日久，化热伤阴，故口干；津液不润肠道，则大便干结：瘀血阻于食道，故胸背刺痛，食之即吐；气滞而脾胃升降失和，则厌油，腹胀。法当逐瘀消痰，养阴生津，润肠通便。方拟：太子参15克，沙参15克，丹参12克，制首乌15克，女贞子15克，旱莲10克，法夏5克，广皮6克，石见穿15克，壁虎5克，急性子5克，蜈蚣1条，瓦楞子12克，草决明12克，肉苁蓉12克，杵头糠10克。水煎，日服3次；另用白蜜30克（饭上蒸1次）兑服，每服1茶匙，细咽缓吞，18小时连续服药。服上方10剂，食道梗阻感明显缓解，大便亦畅通，每日能进流汁5-6两，胸背刺痛，口干仍存。宗上方加重丹参至25克、水蛭10克、海藻10克，续服14剂。患者食欲增加，精神好转，口干减轻，舌质暗红，苔薄黄，脉弦缓。仍以前方继服150剂，另用单方鲜菝葜250克，肥猪肉2两，炖汤吃，始终坚持服此方，共服菝葜37斤，胸背刺痛及食道梗阻感完全消失，饮食如常，病者1年后反映情况良好。此案属气滞血瘀，导致化热伤阴，脾胃不和诸证。刘老据痰瘀相关原理，方中以丹参、石见穿、壁虎、急性子、水蛭活血通络；广皮，法夏、海藻、蜈蚣、瓦楞子化痰软坚散结；太子参、沙参、制首乌、女贞子、旱莲滋养肝肾之阴，以调整机体的阴阳平衡，调动机体的抗癌能力；草决明、肉苁蓉润肠通便；杵头糠，《本经逄源》“治噎膈，消磨胃之陈积”，加白蜜以润滑利下。单方菝葜治食道肿块，但本品味甘温而涩，久服结肠，宜配猪肉炖汤，能消肿软坚，润肠通下，始终坚持服用，与诸药相伍，疏通经络，破坚消积，济上焦之枯，润肠道之燥，故获良效。例11.胃癌术后钮某某，男，56岁，工程师，81年2月行胃癌手术，胃切除四分之三，术后纳食，胃脘部隐隐作痛，每餐进食少量流质，食后腹胀不舒，精神疲乏，口干喜热饮，大便微溏，舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。此乃脾虚气弱运化失常，瘀血阻滞，治以益气健牌，活血化瘀，方拟六君子汤合失笑散加味：党参15克，白术10克，茯苓10克，炙草5克，法夏5克，广皮5克，黄芪15克，灵脂10克，蒲黄10克，菝葜15克，壁虎5克，澄茄8克，麦芽10克，鸡内金3克。二诊：坚持服上方50剂，日一剂，胃脘部疼痛减轻，饮食增进，钡餐复查：“胃大部份切除，钡剂通过缝合口顺利，未见其异常”，自诉口渴，咽干，耳鸣，二便尚可，舌质淡红，苔薄白，脉弦小，易方益气养阴，健脾助化。方拟：太子参15克，沙参10克，茯苓10克，炙草5克，白术10克、法夏5克，广皮5克，壁虎5克，菠葜I5克，隔山消12克，澄茄3克，鸡内金3克。三诊：患者始终坚持服此方二个月后复诊，胃脘部疼痛消失，能进食9两／日，精神正常，一直坚持上班，还经常出差，无其他不适，将上方加减为丸：条参12克，沙参10克，丹参10克，制首乌15克，白术10克，茯苓10克，炙草5克，黄芪15克，壁虎5克，隔山消12克，澄茄3克，鸡内金3克，北山楂10克，上方20剂，共研细末，炼蜜为丸梧桐子大，每服二十丸，日夜三次噙化。坚持服丸药半年，情况良好，患者已无不适感，饮食正常，每天坚持长跑3000米，舌脉如常，自今已三年，疗效巩固。癌症复发的主要病机是正气未复，邪气有余，正不抑邪。此案胃癌术后，乃脾虚气弱，运化失常，致瘀血内停，发胃脘疼痛，治以调理脾胃为主，佐活血化瘀，温中助化，达到脾气健，胃纳强，自能抗邪而却病。结语肿瘤，目前仍是一个尚未攻克的堡垒，它对于人类生命和健康的威胁仅次于心、脑血管疾病。而现在对它的治疗，一般还停留于生物医学模式的水平，即过分强调局部和生物学上病灶的改变，而忽略了整体和心理因素的变化，只见病而不见病人；只重视微观研究，却忽略了宏观整体，看到的只是心、肝、脾、肺、肾、骨骼、肌肉和细胞，没有从整体上去把握活生生的具有高级心理活动的人。而新的医学模式，即生物一心理一社会医学模式认为，人，不只是一个简单的生物人，而是一个具有复杂心理活动和社会关系的人，应把人视为一个心身统一的社会体。肿瘤的发生就是生物、心理、社会医素综合作用能结果。因此老师指出，治疗肿瘤必须考虑到“人”的这个重要因素，即治病必须治人，其关键在于顾护人体正气，重视机体的阴阳平衡；其疗效不仅着眼于癌肿的消长，还要着眼于患者整个机体的平衡与协调；在组方用药方面，不但要重视单味药的作用，还要重视药组的协同作用；不仅要重视一般药物的选择，更要重视调理脾胃部份药物的配伍；同时，不仅考虑生理因素，而且要考虑社会因素、心理因素等，全力调动人的整体效应，使之处于最佳运行状态，才能消除生癌“土壤”，从而促使癌细胞向正常细胞逆转。

文先惠

感冒具体有哪些症状

感冒，总体上分为普通感冒和流行感冒，在这里先讨论普通感冒。普通感冒，祖国医学称“伤风”，是由多种病毒引起的一种呼吸道常见病，其中30%-50%是由某种血清型的鼻病毒引起。普通感冒虽多发于初冬，但任何季节，如春天、夏天也可发生，不同季节的感冒的致病病毒并非完全一样。流行性感冒，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。病毒存在于病人的呼吸道中，在病人咳嗽、打喷嚏时经飞沫传染给别人。流感的传染性很强，由于这种病毒容易变异，即使是患过流感的人，当下次再遇上流感流行，他仍然会感染，所以流感容易引起暴发性流行。一般在冬春季流行的机会较多，每次可能有20～40%的人会传染上流感。一、普通感冒（commoncold）俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多数为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3d后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般经5-7d痊愈。二、病毒性咽炎、喉炎和支气管炎根据病毒对上、下呼吸道感染的解剖部位不同引起的炎症反应，临床可表现为咽炎、喉炎和支气管炎。急性病毒性咽炎多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有咽下疼痛时，常提示有链球菌感染。咳嗽少见。流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力。体检咽部明显充血和水肿。颌下淋巴结肿大且触痛。腺病毒咽炎可伴有眼结合膜炎。急性病毒性喉炎多由鼻病毒、流感病毒甲型、副流感病毒及腺病毒等引起。临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽，体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。急性病毒性支气管炎多由呼吸道合胞病毒、流感病毒、冠状病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒等引起。临床表现为咳嗽、无痰或痰呈粘液性，伴有发热和乏力。其他症状常有声嘶、非胸膜性胸骨下疼痛。可闻及干性或湿性啰音。X线胸片显示血管阴影增多、增强，但无肺浸润阴影。流感病毒或冠状病毒急性支气管炎常发生于慢性支气管炎的急性发作。三、疱疹性咽峡炎常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹有浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见儿童，偶见于成人。四、咽结膜热主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热，咽痛、畏光、流泪，咽及结合膜明显充血。病程4-6d，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。五、细菌性咽-扁桃体炎多由溶血性链球菌引，次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

程增霞

急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染约有70％－80％由病毒引起。主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。病因急性上呼吸道感染约有70％－80％由病毒引起。主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起发病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻旁窦炎、扁桃体炎者，更易罹病。症状根据病因不同，临床表现可有不同的类型：一、普通感冒（commoncold）俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多数为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2－3d后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般经5－7d痊愈。二、病毒性咽炎、喉炎和支气管炎根据病毒对上、下呼吸道感染的解剖部位不同引起的炎症反应，临床可表现为咽炎、喉炎和支气管炎。急性病毒性咽炎多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有咽下疼痛时，常提示有链球菌感染。咳嗽少见。流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力。体检咽部明显充血和水肿。颌下淋巴结肿大且触痛。腺病毒咽炎可伴有眼结合膜炎。急性病毒性喉炎多由鼻病毒、流感病毒甲型、副流感病毒及腺病毒等引起。临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽，体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。急性病毒性支气管炎多由呼吸道合胞病毒、流感病毒、冠状病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒等引起。临床表现为咳嗽、无痰或痰呈粘液性，伴有发热和乏力。其他症状常有声嘶、非胸膜性胸骨下疼痛。可闻及干性或湿性啰音。X线胸片显示血管阴影增多、增强，但无肺浸润阴影。流感病毒或冠状病毒急性支气管炎常发生于慢性支气管炎的急性发作。三、疱疹性咽峡炎常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹有浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见儿童，偶见于成人。四、咽结膜热主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热，咽痛、畏光、流泪，咽及结合膜明显充血。病程4－6d，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。五、细菌性咽－扁桃体炎多由溶血性链球菌引,次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，頜下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。检查据病史、流行情况、鼻咽部发炎的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血凝抑制试验等，可确定病因诊断。治疗一、对症治疗病情较重或发热者或年老体弱者应卧床休息，忌烟，多饮水，室内保持空气流通。如有发热、头痛，可选用解热止痛片如复方阿司匹林、去痛片等口服。咽痛可用消炎喉片含服，局部雾化治疗。鼻塞、流鼻涕可用1％麻黄素滴鼻。二、抗菌药物治疗如有细菌感染，可选用适合的抗生素，如青霉素、红霉素、螺旋霉素、氧氟沙星。单纯的病毒感染一般可不用抗生素。化学药物治疗病毒感染，尚不成熟。吗啉胍（ABOB）对流感病毒和呼吸道病毒有一定疗效。阿糖腺苷对腺病毒感染有一定效果。利福平能选择性抑制病毒RNA聚合酶，对流感病毒和腺病毒有一定的疗效。近年发现一种人工合成的、强有力的干扰素诱导剂－聚肌胞（简称polyl：C）可使人体产生干扰素，能抑制病毒的繁殖。三、中医治疗采用中成药或辨证施治的原则对上呼吸道感染有其独到之处。预防急性上呼吸道感染应注意预防，避免并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管－支气管炎。部分病人可继发风湿病、肾小球肾炎、心肌炎等疾病。增强机体自身抗病能力是预防急性上呼吸道感染最好的办法。如坚持有规律的合适的身体锻炼、坚持冷水浴，提高机体预防疾病能力及对寒冷的适应能力。做好防寒工作，避免发病诱因。生活有规律，避免过劳，特别是晚上工作过度。注意呼吸道病人的隔离，防止交叉感染等。急性上呼吸道感染的预防平时应做到：1、保持良好的个人卫生习惯。2、保持室内空气流通。3、保持双手清洁，打喷嚏、咳嗽和清洁鼻子后要洗手。4、不应共用毛巾5、进食时，应用公匙和公筷。6、注意均衡饮食、定时进行运动、有足够休息、减轻压力和避免吸烟，以增强身体的抵抗力。7、如有呼吸道感染病征，应尽早找医生诊治，并应遵从指示，包括适当服用处方药物及充份休息。

曾海

10个与普通感冒长得很像的疾病，怎么区分

临床有很多疾病与普通感冒的症状相似，但实际上有很多明显的区别。那么我们应该如何加以区分呢？今天小编整理了下面10个常见疾病与普通感冒的鉴别。1、流行性感冒普通感冒主要表现为喷嚏、流涕等上呼吸道症状，全身症状较轻，不发热或仅有低热，一般3至5天痊愈。而流感起病急，具有较强的传染性，表现全身症状较重，突然畏寒、发热、头痛、全身酸痛、鼻塞、流涕、干咳、胸痛、恶心、食欲不振，婴幼儿或老年人可能并发肺炎或心力衰竭。2、急性细菌性鼻窦炎致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌及变形杆菌等，临床多见混合感染。多在病毒性上呼吸道感染后症状加重。主要症状为鼻塞、脓性鼻涕增多、嗅觉减退和头痛。急性鼻窦炎患者可伴有发热和全身不适症状。流感的流行有明显的季节性和周期性，常在某些局限的范围，如社区或单位发生暴发。甚至在更大范围发生大流行。3、过敏性鼻炎分为季节性和常年性，多于接触过敏原后（如花粉等）出现症状，主要症状为阵发性喷嚏，流清水样鼻涕，发作过后如健康人。仅表现为鼻部症状或感疲劳，一般无发热等全身症状，且病程较长，常年反复发作或季节性加重。4、链球菌性咽炎主要致病菌为A型β-溶血性链球菌。其症状与病毒性咽炎相似，发热可持续3-5d，所有症状将在1周内缓解。好发于冬、春季节；以咽部炎症为主，可有咽部不适、发痒、灼热感、咽痛等，可伴有发热、乏力等；检查时有咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大并有触痛。链球菌型咽炎的诊断主要靠咽拭子培养或抗原快速检测。5、疱疹性咽峡炎发病季节多发于夏季，常见于儿童，偶见于成人；咽痛程度较重，多伴有发热，病程约1周；有咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周同环绕红晕；病毒分离多为柯萨奇病毒A。6、急性会厌炎急性会厌炎是一种特殊的、主要累及喉部声门上区的会厌及其周围组织，以会厌高度水肿为主要特征。急性会厌炎是喉科的急重症之一，儿童及成人皆可出现，轻症者全身症状不明显，重症者多有发热、寒战，体温在38℃～39℃之间，少数可高达40℃以上，此外还有头痛、乏力、周身不适、食欲减退等症状。所以容易误诊为感冒，但是病程进展非常迅速，主要症状有剧烈的喉痛、吞咽困难和呼吸困难。7、白血病前期经常感冒发烧，甚至持续半个月到1个月，这是很多白血病患者在确诊前都碰到过的情况，也容易被忽视。临床上，确实有很多白血病患者是因为发热去就诊时被发现的。如果是急性白血病，发病很快，除了感冒发烧，还会出现胸骨疼痛、出血、身上有淤斑等现象，比较容易判断。对于慢性白血病来说，因发病时间较长，一旦体检中发现白细胞异常升高，或者摸到肿大的淋巴结，就一定要马上到血液科确诊。8、肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎，是由肺炎双球菌等细菌感染引起的呈大叶性分布的肺部急性炎症。常见诱因有受凉、劳累或淋雨、醉酒或全身麻醉手术后、镇静剂过量等。冬春季节好发于青壮年男性。主要病理改变为肺泡的渗出性炎症和实变。临床症状有突然寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰；血白细胞计数增高；典型的X线表现为肺段、叶实变。该病早期出现的咳嗽、多痰和发热等症状，极易被看成普通感冒，贻误治疗。9、急性肾炎急性肾炎通常是在溶血性链球菌或其他致病菌导致的扁桃体炎后发生。一般认为细菌的成分作为抗原，引发位于肾小球的抗原抗体反应，从而导致肾炎。临床上急性起病，以水肿、血尿、蛋白尿和高血压为主要表现。每年秋季与初冬为发病高峰期，常于感染、尤其是溶血性链球菌感染之后发病，又称为急性链球菌感染后肾炎。发病前常有上呼吸道炎症和扁桃体炎症，表现为咽痛、流涕、鼻塞及低热，容易被误诊为感冒。有统计显示，大部分急性肾炎患者，尤其是儿童，在发病初期，基本都和普通感冒难以区分。相当一部分急性肾炎都是由上呼吸道感染诱发的。但几天或1周后，就会发现食欲减退、疲乏无力、恶心呕吐、脸部和全身浮肿、尿少浑浊等现象，查个尿常规尿常规就能发现一些线索。10、病毒性心肌炎患者常在发病前1～3周有上呼吸道或肠道感染史，表现为发热、全身酸痛、咽痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等症状，然后出现心悸、胸闷、胸痛或心前区隐痛、头晕、呼吸困难、水肿，甚至发生Adams-Stokes综合征；极少数患者出现心力衰竭或心源性休克。与发热不平行的心动过速、心率异常缓慢和各种心律失常，其中以室性期前收缩最常见。其实，不少呼吸道急性传染病在发病初期的表现都很像感冒。除了流脑，还有乙脑、麻疹、流行性腮腺炎、水痘、出血热等，这6大急性传染病有个共同特点，就是都通过空气传染病毒或细菌，最先进入人的鼻腔，然后顺着咽喉、气管等呼吸器官侵害人体，这种发病情况和感冒很像。虽然和引起感冒的病毒不同，但在潜伏期，它们的早期表现很像普通感冒。

焦鑫

发热伴皮疹的诊断思路

发热伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出现的症状。临床工作中必须仔细观察皮疹的形态、分布、与发热出现的时间顺序以及症状等,结合病史、体检和实验室检查综合分析,将症状相似的疾病进行鉴别,做出正确诊断。常见的发热伴皮疹的疾病大致可分为5大类。1病毒和细菌感染性疾病111水痘水痘多发于儿童,但也可见于成人,由水痘-带状疱疹病毒初次感染所致。起病急,发热,24h内出现皮疹,主要分布于头、面部及躯干,两鬓角和耳后较早出现皮疹。水痘的皮疹特征:变化快,初起为红色小丘疹,很快变成小水疱,部分水疱可继发脓疱,较大水疱或脓疱可见脐窝,继而点状结痂,在同一部位的皮肤上可同时见到这3期皮疹,并常常伴浅表淋巴结肿大。成人水痘症状重,高热、皮疹多。112风疹、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症这4种病均是病毒感染引起的急性发热性皮疹性传染病。11211风疹:由风疹病毒感染引起。先有轻、中度发热及呼吸道症状,1～2d后皮肤出现粉红色小斑疹、斑丘疹,最早见于面部,1d内蔓延至颈部、躯干、四肢,分布稀疏,有轻微痒感。枕骨下及后颈部淋巴结肿大,白细胞总数降低,淋巴细胞先降低,继而增高。孕妇在妊娠早期感染风疹病毒,可引起胎儿畸形,因此,明确诊断很重要。11212麻疹:全身症状及皮疹均较风疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高热、流泪、流涕、咳嗽,2～3d后口腔颊黏膜出现Koplik斑,第4d开始出现皮疹,先见于耳后、发际、颜面,迅速蔓延到颈部、上肢、躯干、下肢,为一种玫瑰红色斑丘疹,压之褪色,分布较密,可相互融合。出疹时体温可达41℃,颈部淋巴结肿大,肝、脾肿大,并可伴发支气管肺炎、中耳炎、脑炎等。血清乳酸脱氢酶升高。本病特点是体温高、卡他症状重,皮疹密集可融合,有Koplik斑。11213幼儿急疹:又称婴儿玫瑰疹。由人类疱疹病毒-6型感染引起,多发生在2岁以下婴幼儿。突发高热,体温39～40℃以上,持续3～5d后体温骤降,热退时全身出现淡红色斑疹、斑丘疹,肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹,经1～2d后皮疹消退,不留任何痕迹。患儿枕后及颈部淋巴结肿大。本病的特点是热退疹出。11214传染性单核细胞增多症:由EB病毒感染所致。中度发热或高热,常持续5～10d;有弥漫性伪膜性扁桃腺炎,腭部有淤点,全身淋巴结肿大,脾肿大;约1/3患者在发病后4～6d出现皮疹,为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹,少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。淋巴细胞增多,且有大量异常的淋巴细胞,占白细胞总数的10%以上。本病的特点是发热、伪膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大、有大量异常淋巴细胞。113病毒性出血热是一组由虫媒病毒引起的急性传染病,包括流行性出血热、登革出血热等,以发热、出血及皮疹、休克少尿、肾功能衰竭为主要临床特征。发热多为双峰热或持续热;流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮红,眼结膜充血,呈醉酒貌,皮肤黏膜可见出血点、淤斑。登革出血热患者四肢、面部、腋下、软腭散在淤点、淤斑,并可出现红斑、斑丘疹、风团样皮疹。114猩红热由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病,主要发生于儿童,突然高热、咽痛、扁桃腺红肿,1d后颈部、躯干、四肢依次起疹,均为弥漫性细小密集的红斑,可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌,皮疹48h达到高峰,呈弥漫性的猩红色。病程7～8d,皮疹依出疹先后顺序开始消退,伴糠皮样脱屑。早期白细胞总数及中性粒细胞增加。本病的特点是高热、扁桃腺红肿、全身呈弥漫性的猩红色皮疹。115丹毒病原菌为A族B型溶血性链球菌。好发小腿、颜面,多单侧发病,足癣、鼻黏膜破损处细菌入侵是引起小腿及颜面丹毒的原因。发病急剧,先有恶寒、发热、头痛等全身症状;继而患处出现水肿性红斑,境界清楚,迅速扩大,红斑上可出现水疱、血疱;自觉疼痛、肿胀、灼热,有明显的触痛和压痛,局部淋巴结肿大,白细胞总数及中性粒细胞增多。本病的特点是发热、单侧小腿或面部皮肤红肿热痛。2变态反应性皮肤病211药物性皮炎又称药疹,为药物进入体内后引起的皮肤、黏膜的不良反应。药疹形态多种多样,其中荨麻疹样型、多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表皮松解型、泛发性脓疱型。药疹分布广泛,可有发热、头痛等全身症状。临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。药疹的特点是:有明确的用药史,有一定潜伏期,初次用药7～10d后发病,再次用药数小时或1～2d发病。皮疹骤然发生,除固定性药疹外多呈全身对称分布,颜色鲜红,剧烈瘙痒,白细胞总数及嗜酸性粒细胞增多。临床诊断必须根据病史、特别是用药史与皮疹的关系综合分析判断。若感染性疾病用药后病情未能控制,又发生了药疹,这时治疗非常棘手,需权衡利弊,谨慎用药。212急性荨麻疹全身大片皮肤出现红色风团,瘙痒剧烈。因急性感染等因素引起的荨麻疹,可伴有高热,白细胞和中性粒细胞均增高。临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹,以便针对病因治疗。213重症多形红斑突然起病,高热、头痛、乏力;全身广泛分布水肿性红斑、水疱、大疱、血疱、淤斑;口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道黏膜大片糜烂、坏死;可伴支气管肺炎、消化道出血、肝、肾损害等,病死率达5%～15%,需及时抢救。本病的特点是全身症状严重,短期内进入衰竭状态,口腔黏膜广泛受累。目前认为是严重的抗原抗体变态反应,变应原包括:微生物、药物、肿瘤等。3自身免疫性疾病311系统性红斑狼疮多见于15～40岁女性,临床症状多种多样,90%患者有不规则发热,95%患者有关节疼痛、肿胀,80%～90%患者有皮肤损害,主要是:面部蝶形水肿性红斑、严重者可发展到整个颜面、颈前V型区、四肢、躯干,日晒加重;指趾屈侧、大小鱼际、甲周有紫红色斑片,毛细血管扩张及点状出血;四肢可出现皮下结节、多形红斑、紫癜、坏死结痂等血管炎皮损及网状青斑、雷诺氏现象;黏膜亦可出现损害,如眼结膜炎,下唇、口腔、咽部黏膜红斑淤点、糜烂、溃疡;同时伴发多脏器损害,如肾脏、心血管、呼吸、消化、中枢神经、血液系统损害。抗核抗体阳性、抗ds-DNA抗体阳性、抗ENA抗体阳性(Sm、RNP、Ro、La抗体等)。临床上对原因不明的发热、皮疹患者特别是女性患者应及早做抗核抗体等特异性检查。312皮肌炎本病很有特点,临床表现主要为以红斑、水肿为主的皮炎和以肌痛、肌无力为主的肌炎,常伴有不规则发热、关节肿胀、疼痛。皮损好发于面部,可累及颈部、上胸部V型区、肩背部、前臂、头皮,以上眼睑为中心的水肿性紫红色斑是本病的特征性损害。慢性皮损红斑上有干燥鳞屑、伴色素沉着及色素脱失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部肌群,表现为肌肉疼痛、压痛、无力,吞咽困难、声音嘶哑有鼻音,甚至呼吸困难、咀嚼困难、心肌炎等。实验室检查血清肌酶增高,肌电图为肌源性损害。成人皮肌炎在40～60岁时高发,常并发恶性肿瘤。313血管炎性疾病常见的有结节性红斑和变应性血管炎。结节性红斑可能是一种免疫复合物性血管炎,病因与感染、药物、自身免疫病等有关。好发于小腿伸侧,突然发生对称性、疼痛性结节,略高于皮面,局部表皮紧张红肿、灼热;发病初期有低热,少数高热达38～39℃。变应性血管炎常常表现为发热和皮疹,皮疹常常为多形性,四肢多见,有风团、红斑、紫癜样,有时还可形成血疱。多伴有关节肌肉痛、无力等全身表现。病理上可见白细胞破碎性血管炎改变。4某些特殊性皮肤病411脓疱型、红皮病型银屑病皮损泛发全身,常伴高热。41111脓疱型银屑病急性发病,在银屑病的基本损害红斑鳞屑上及皮损周围,出现密集的无菌性小脓疱及小脓疱融合成的脓湖,伴高热、关节疼痛肿胀。白细胞增高、血沉增快。41112红皮病型银屑病原银屑病皮损迅速扩大至全身皮肤潮红、浸润明显、大量脱皮、掌跖角化,常伴发热、畏寒、头痛等全身症状,浅表淋巴结肿大,白细胞总数增高。412红皮病又称剥脱性皮炎,是一种严重的皮肤病,常继发于银屑病、药物过敏、恶性肿瘤、湿疹皮炎等皮肤病。临床特点是全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、大量脱屑;伴寒战、发热,水、电解质紊乱,低蛋白血症、内分泌紊乱,淋巴结肿大,肝、脾肿大,甲损害变形等。5恶性肿瘤511淋巴瘤何杰金病是一种原发于淋巴结的恶性肿瘤。淋巴结肿大、间歇性发热、皮肤剧痒是本病的3大表现。皮肤损害可分为特异性和非特异性两类,特异性皮损为结节、斑块、溃疡,常见于晚期患者;非特异性皮损较多见,有红斑、苔藓样变、麻疹样、结节性红斑、荨麻疹样及鱼鳞病样损害等。1/3患者有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。及时做淋巴结或皮损组织病理检查有助于明确诊断。红皮病性皮肤T细胞淋巴瘤(Sezary综合征)也往往有发热表现,全身皮肤发红、脱屑、血中可有Sezary细胞。512恶性组织细胞增生症大多见于成年人,常急性起病,主要表现为发热、进行性衰竭、贫血、白细胞及血小板减少,肝、脾及淋巴结肿大。特异性皮损有红斑、丘疹、水疱、结节、肿块、溃疡和红皮病等,皮损局限于某一部位或全身分布。若患者发热顽固不退,伴皮疹、血细胞减少、淋巴结肿大,应及时做骨髓及组织活检以明确诊断。总之,皮疹是皮肤病的主要临床表现,也是很多全身性、系统性疾病的外在表现。发热伴发皮疹时,通过对皮疹的仔细观察、分析判断,有助于对疾病的诊断,临床切不可忽视。

蔡思龙

急性上呼吸道感染基层诊疗指南（2018年）

一、概述急性上呼吸道感染（upperrespiratorytractinfection，URTI，简称上感），是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，它不是一个疾病诊断，而是一组疾病的总称，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽-扁桃体炎。主要病原体是病毒，少数为细菌。通常病情轻、病程短、多可自愈，预后好。但发病率高，有时可伴有严重并发症，需积极防治。（一）定义上感是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称。以病毒多见，约占70%~80%，主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒和风疹病毒等。细菌感染约占20%~30%，以溶血性链球菌最为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌[1]。（二）分类根据病因和病变范围的不同，有以下类型：1．普通感冒：俗称"伤风"，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要临床表现。多由鼻病毒引起，其次为冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或灼热感，甚至鼻后滴漏感。发病同时或数小时后可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2~3d后鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。一般5~7d可痊愈。2．急性病毒性咽炎或喉炎：（1）急性病毒性咽炎：多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠道病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒或灼热感，咳嗽少见，一般咽痛不明显。当吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。体检咽部明显充血水肿，颌下淋巴结肿大且触痛。（2）急性病毒性喉炎：多由鼻病毒、流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起。临床特征为声嘶、发声困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喉部的喘鸣音。3．急性疱疹性咽峡炎：多于夏季发作，儿童多见，偶见于成年人。常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，体检可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。病程约1周。4．咽结膜热：是一种表现为急性滤泡性结膜炎，并伴有上呼吸道感染和发热的病毒性结膜炎，常发生于夏季，儿童多见，游泳者易于传播。病原体为腺病毒、柯萨奇病毒等。临床主要表现为发热、咽炎、结膜炎三大症状。病程4~6d。5．细菌性咽炎及扁桃体炎：病原体主要为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急、临床表现为咽痛、畏寒、发热（体温可达39℃以上）。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面可有黄色脓性分泌物，可伴有颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。（三）流行病学全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播，多为散发，但可在气候突变时小规模流行。由于引起上感的病毒类型较多，机体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，病毒之间无交叉免疫，同时在健康人群亦可携带，故可反复发病。二、病因学分析（一）诱因或危险因素各种导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受凉、淋雨、气候突变、过度疲劳等均可诱发。（二）病因主要由由病毒引起，20%~30%由细菌引起，细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后[2]。（三）机制当机体或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌迅速繁殖，引起本病。老幼体弱、免疫功能低下或患有慢性呼吸道疾病的患者易患本病。三、识别、诊断与转诊（一）诊断步骤根据患者受凉、疲劳等诱因，鼻咽部的卡他、炎症症状及相应体征，结合外周血常规检查结果等可作出本病的临床诊断。一般情况下无需进行病因诊断。需要注意急性喉炎、扁桃体炎所致的上气道梗阻情况，体格检查过程中需要注意判断患者是否具有呼吸频率增快以及吸气性三凹征等表现。（二）诊断方法1．临床表现[2]：（1）危险因素：受凉、淋雨、气候突变、过度疲劳等导致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素。（2）病史：急性起病，以上呼吸道卡他症状、咽干、咽痒为临床表现，可合并发热、头痛，咽炎患者可出现咽痒、咽痛。（3）查体：体检见鼻腔黏膜、咽部充血、水肿、有分泌物，颌下淋巴结肿大且触痛，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。肺部常无异常体征，如存在上气道梗阻，可闻及喉部的喘鸣音。2．辅助检查：（1）外周血常规：病毒性感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌性感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例增多，有核左移现象。（2）X线胸片：一般无需行X线检查，如需鉴别肺炎时可考虑。（3）病原学检查：一般情况下不做，如需鉴别流行性感冒时可考虑。主要包括病毒抗体检测、病毒分离、痰或分泌物培养+药敏等。（三）诊断标准与诊断流程根据病史、流行病学、鼻咽部的症状体征，结合外周血常规可作出临床诊断，一般无需病因诊断。其具体流程[3]见图1。注：1mmHg=0.133kPa图1急性上呼吸道感染诊治流程图（四）鉴别诊断上感需与初期表现为感冒样症状的其他疾病相鉴别。1．过敏性鼻炎：临床症状与上感相似，易于混淆。不同之处包括：（1）起病急骤（可在数分钟内突然发生，亦可在数分钟至2h内症状消失）、鼻腔发痒、喷嚏频繁、鼻涕呈清水样，无发热，咳嗽较少。（2）多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。（3）如脱离过敏源，数分钟至2h内症状消失。（4）体检可见鼻黏膜苍白、水肿。（5）鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。2．流行性感冒[4]：为流感病毒所致的急性呼吸道传染性疾病，全身症状重、局部症状轻，传染性强，常为明显的流行性发病。临床特点：（1）起病急，全身症状重，畏寒、高热、全身酸痛、眼结膜炎症明显，部分患者有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。（2）鼻咽部症状较轻。（3）病毒为流感病毒，必要时可通过病毒分离或血清学明确诊断。（4）早期应用抗流感病毒药物如金刚烷胺、奥司他韦疗效显著。（5）可通过注射流感疫苗进行预防。3．急性传染病前驱症状：某些急性传染病（如麻疹、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒、斑疹伤寒）在患病初期常有上呼吸道症状，但这些疾病常常有流行季节和地区，并具有一些特异性的症状和体征。必要时实验室检查亦有助于鉴别。（1）麻疹：上呼吸道感染的症状为前驱期症状，约有90%的患者在发病后2~3d在上颌第二磨牙部位的颊黏膜上可见灰白色小斑点（科氏斑），而上感无科氏斑。（2）流行性出血热：主要传染源是鼠类，流行具有地区性。可有头痛、腰痛、眼眶痛（俗称三痛）症状，发热、出血及肾损害为三大主征，典型患者可有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期5期。上感全身中毒症状轻，以鼻咽部卡他症状为主。（3）流行性脑脊髓膜炎：部分患者初期有咽痛、鼻咽部分泌物增多症状，但很快进入败血症及脑膜炎期，出现寒战、高热、头痛、皮疹。后期可有剧烈头痛并出现脑膜刺激征。主要传染源是带菌者，通过飞沫传播。（4）脊髓灰质炎：是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，未应用疫苗的儿童易感。前驱期大多出现上感症状，持续1~4d后部分进入瘫痪前期，出现体温上升、肢体疼痛、感觉过敏等神经系统症状，瘫痪器出现肢体不对称性、弛缓性瘫痪，多见于单侧下肢。（5）伤寒：发热为最早期症状，可伴有上感症状，但常有缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒病原学与血清学检查阳性，病程较长。（6）斑疹伤寒：流行性斑疹伤寒多见于冬春季节，地方性斑疹伤寒多见于夏秋季节。一般起病急，脉搏较速，多有明显头痛。发病第5~6天出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐反应阳性。（五）基层医疗机构转诊指征在基层医疗卫生机构中，初步诊断上感的患者若存在以下情况需上转：1．紧急转诊：（1）患者存在上气道梗阻，有窒息的风险。（2）短时间内出现呼吸或循环系统衰竭症状及体征者。（3）出现风湿病、肾小球肾炎和病毒性心肌炎等严重并发症者。2．紧急处置：患者短时间内出现呼吸或循环系统衰竭症状及体征者，需气管插管或气管切开，并给予血管活性药物。3．普通转诊：（1）患者持续高热，体温>39℃，且经常规抗病毒抗感染治疗3d无效。（2）一般情况差、患有严重基础疾病（如慢性心力衰竭、糖尿病等）或长期使用免疫抑制剂者。四、治疗（一）治疗步骤上感一般无需积极抗病毒治疗，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。一般不用抗菌药物，如合并有细菌感染，可根据上感常见病原菌经验性选用抗菌药物。（二）治疗方案与具体治疗方法1．基层医疗机构急诊处置：（1）对症治疗：①一般治疗：发热、病情较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水，保持室内空气流通，防止受凉。②解热镇痛药：有头痛、发热、全身肌肉酸痛等症状者，可酌情使用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。见表1。③抗鼻塞抗过敏的复方制剂：有鼻塞、鼻黏膜充血、水肿、咽痛等症状者，应用盐酸伪麻黄碱等可选择性收缩上呼吸道黏膜血管的药物，也可用1%麻黄碱滴鼻。有频繁喷嚏、多量流涕等症状的患者，可酌情选用马来酸氯苯那敏、氯雷他定或苯海拉明等抗过敏药物。临床常用于缓解感冒症状的药物均为复方非处方药（OTC）制剂，这类药物有头晕、嗜睡等不良反应，故宜在睡前服用，驾驶员和高空作业者避免使用。临床常用抗感冒药复方制剂的组成成分及作用见表2。④镇咳：对于咳嗽症状较为明显者，可给予氢溴酸右美沙芬、可待因等镇咳药。（2）病因治疗：①抗病毒药物治疗：一般无需积极抗病毒治疗。免疫缺陷患者可早期使用。广谱抗病毒药物利巴韦林和奥司他韦对呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。②抗菌药物治疗[5]：单纯病毒感染无需使用抗菌药物，有白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。2．上级医院救治：严重急性扁桃体炎、急性喉炎、急性会厌炎等出现呼吸困难的表现，存在窒息风险者：（1）保持呼吸道通畅：吸氧、雾化吸入，减轻黏膜水肿。（2）控制感染：及时静脉输入抗菌药物，一般给予青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等，严重者予以2种以上抗生素。（3）糖皮质激素：应用抗菌药物同时给予糖皮质激素，以减轻喉头水肿，缓解症状，常用泼尼松，1~2mg·kg-1·d-1，分次口服；重症可用地塞米松静脉推注，每次2~5mg；继之1mg·kg-1·d-1静脉滴注，用2~3d，至症状缓解。（4）对症治疗：缺氧者予以吸氧，烦躁不安者可用异丙嗪，除镇静外还有减轻喉头水肿的作用，痰多者可止咳去痰，必要时直接喉镜吸痰。（5）气管切开：经上述处理仍有严重缺氧征或有Ⅲ度以上喉梗阻者，应及时行气管切开术。3．中医辨证施治[6]：中医将感冒分为风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等类型，常挟痰、挟滞、挟惊。中医总的治疗原则是疏风解表或辛温解表、辛凉解表、清暑解表，挟痰则肃肺化痰，挟滞则消食导滞，挟惊则清热定惊。如葱豉汤、荆防败毒散辛温解表治疗风寒型感冒；银翘散或桑菊饮辛凉解表治疗风热型感冒；新加香薷饮祛暑清热化湿和中，藿香正气散解表化湿、理气和中均可用于治疗暑湿感冒。而其他中成药如银翘片、双黄连、抗病毒颗粒等，均有辛凉解表、清热解毒之功效，鱼腥草具有清热解毒的作用。中医中药治疗感冒有一定效果，但目前尚缺乏高质量的临床研究证据。五、疾病健康管理（一）避免诱发因素避免受凉、过度疲劳，注意保暖；保持室内空气新鲜、阳光充足；在高发季节少去人群密集的公共场所；戒烟；防止交叉感染。（二）增强免疫力注意劳逸结合，加强体育锻炼，提高机体抵抗力及抗寒能力。（三）识别并发症并及时就诊药物治疗后症状不缓解；或出现耳鸣、耳痛、外耳道流脓等中耳炎症状；或恢复期出现胸闷、心悸，眼睑浮肿、腰酸或关节疼痛者，及时就诊。

曾海

2012普通感冒诊治指南

普通感冒规范诊治的专家共识中国医师协会呼吸医师分会中国医师协会急诊医师分会普通感冒(commoncold)是最常见的急性呼吸道感染性疾病。但普通感冒并不“普通”，据国内外资料显示，普通感冒可造成严重的社会和经济负担，并可产生严重的并发症，甚至威胁患者生命而致死。2010年由中国哮喘联盟和中国循证医学中心联合组织的“普通感冒的诊治现状与认知程度的调查”表明，临床医师对普通感冒的认知程度存在一定差距，临床实践中存在重复用药、不恰当联合用药、滥用抗菌药物和抗病毒药物等情况。为进一步增进临床医师对普通感冒的正确认识，避免因治疗不当给患者带来的危害，进一步提高我国普通感冒的临床诊治水平，中国医师协会呼吸医师分会和中国医师协会急诊医师分会共同组织有关专家进行了认真讨论，参考国内外有关普通感冒诊治的共识和指导意见以及相关文献，起草了本共识，以规范普通感冒的诊治，指导正确合理用药，从而提高普通感冒的诊治水平，降低医疗成本。杭州市红十字会医院呼吸内科何飞一、流行病学和疾病负担人每年患普通感冒平均2-6次，儿童平均6-8次。普通感冒可以造成很大的经济负担，据美国资料显示，30%的误学、40%的误工是由普通感冒引起，普通感冒每年导致23亿天的误学、25亿天的误工，每年因普通感冒就诊的人次为27亿人次，每年用于缓解咳嗽等感冒症状的非处方药物费用近20亿美元，而抗菌药物的费用22.7亿美元。另外，并发症治疗及引起原发病恶化等使得医疗费用明显增加，加重了疾病负担。二、病因学和病理生理学（一）病因 1．病因：普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体，其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。 2．危险冈素：感冒的危险因素包括季节变化、人群拥挤的环境、久坐的生活方式、年龄、吸烟、营养不良、应激、过度疲劳、失眠、免疫力低下等。（二）病理生理当病毒到达咽喉部腺体区时，病毒与气道上皮细胞特异性结合。病毒在呼吸道的上皮细胞及局部淋巴组织中复制，引起细胞病变及炎症反应。病毒感染后释放的炎性介质包括激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8和TNF等，导致血管通透性增加，使血浆渗入鼻黏膜，鼻腔腺体分泌增加，出现流清涕、鼻塞等呼吸道症状，并产生发热、全身疼痛等全身症状。症状往往在病毒感染机体后的16h内出现，并在24—48h达高峰，在2-3d内达到病毒排出高峰。病毒还可直接感染下呼吸道，导致相关的炎症反应，诱发气道高反应性及上调支气管上皮细胞表面的黏附分子表达等，导致下呼吸道功能障碍。三、临床表现常在季节交替和冬、春季节发病，起病较急，早期症状主要以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，初期也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感。2-3d后变为稠涕，可有咽痛或声嘶，有时由于咽鼓管炎可出现听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、少量咳痰等症状。一般无发热及全身症状，或仅有低热。严重者除发热外，可感乏力不适、畏寒、四肢酸痛和头痛及食欲不振等全身症状。无并发症的普通感冒一般5-7d后可痊愈。老年人和儿童容易出现感冒并发症。若伴有基础疾病的普通感冒患者则临床症状较重、迁延，容易出现并发症，使病程延长。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血，胸部体检多无异常。伴有基础疾病或出现并发症者可以查到相应体征。四、实验室检查 1．外周血象：白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞比例相对增加，重症患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降。 2．病毒学检查：临床上一般不开展普通感冒的病毒学检查，主要用于流行病学研究。(1)病毒特异抗原及其基因检测：取患者呼吸道标本，采用免疫荧光或酶联免疫法检测病毒特异的核蛋白或基质蛋白。还可用RT-PCR检测编码感冒病毒的特异基因片段。RT-PCR或实时定量PCR为早期敏感的诊断方法，4-6h内可出结果。(2)病毒分离：从患者呼吸道标本如鼻咽部分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或肺标本中分离m有关病毒。病毒分离耗时，实验室技术要求高，但是病原学确诊的方法。(3)血清学检查：急性期发病后7d内及恢复期后2-3周采集双份血清进行病毒抗体测定，后者抗体滴度与前者比较有4倍或4倍以上增高。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据普通感冒主要依据典型的临床症状诊断，并在排除其他疾病的前提下确诊。（二）鉴别诊断 1．流行性感冒（以下简称流感）：起病急，具有较强的传染性，以全身中毒症状为主，呼吸道症状较轻。老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心脏病者易并发肺炎。 2．急性细菌性鼻窦炎：致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌及变形杆菌等，临床多见混合感染。多在病毒性上呼吸道感染后症状加重。主要症状为鼻塞、脓性鼻涕增多、嗅觉减退和头痛。急性鼻窦炎患者可伴有发热和全身不适症状。 3．过敏性鼻炎：分为季节性和常年性，多于接触过敏原后（如花粉等）出现症状，主要症状为阵发性喷嚏，流清水样鼻涕，发作过后如健康人。仅表现为鼻部症状或感疲劳，一般无发热等全身症状，且病程较长，常年反复发作或季节性加重。 4．链球菌性咽炎：主要致病菌为A型β-溶血性链球菌。其症状与病毒性咽炎相似，发热可持续3-5d，所有症状将在1周内缓解。好发于冬、春季节；以咽部炎症为主，可有咽部不适、发痒、灼热感、咽痛等，可伴有发热、乏力等；检查时有咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大并有触痛。链球菌型咽炎的诊断主要靠咽拭子培养或抗原快速检测。 5．疱疹性咽峡炎：发病季节多发于夏季，常见于儿童，偶见于成人；咽痛程度较重，多伴有发热，病程约1周；有咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周同环绕红晕；病毒分离多为柯萨奇病毒A。六、治疗（一）治疗原则由于感冒目前尚无特效的抗病毒药物，故以对症治疗、缓解感冒症状为主，同时注意休息、适当补充水分、保持室内空气流通，避免继发细菌感染。（二）一般治疗适当休息，发热、病情较重或年老体弱患者应卧床休息，戒烟、多饮水、清淡饮食，保持鼻、咽及口腔卫生。感冒患者使用药物治疗时应首选口服药物，避免无根据的盲目静脉补液。静脉补液仅适用于以下几种情况：(1)因感冒导致患者原有基础疾病加重，或出现并发症，需要静脉给药；(2)由于患者严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱，需补充水和电解质；(3)南于胃肠不适、呕吐而无法进食，需要通过补液维持身体基础代谢。 (三)药物治疗普通感冒的药物治疗应以对症治疗药物为主。临床常用的药物种类如下： 1．减充血剂：该类药物可以使感冒患者肿胀的鼻黏膜和鼻窦的血管收缩，有助于缓解感冒引起的鼻塞、流涕和打喷嚏等症状。伪麻黄碱能选择性收缩上呼吸道血管，对血压的影响较小，是普通感冒患者最常用的减充血剂。其他缩血管药物如麻黄素等如超量使用，可导致血压升高等，应特别注意。这类药物除口服外，还可直接滴鼻或喷鼻，但一般连续使用不宜超过7d。 2．抗组胺药：该类药物具有抗过敏作用，通过阻断组胺受体抑制小血管扩张，降低血管通透性，有助于消除或减轻普通感冒患者的打喷嚏和流涕等症状。但该类药物的常见不良反应包括嗜睡、疲乏等，从事车船驾驶、登高作业或操作精密仪器等行业工作者慎用。第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏和苯海拉明等，具有穿过血脑屏障、渗透人中枢神经细胞与组胺受体结合的能力，因其具有一定程度的抗胆碱作用，有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状，因此推荐其为普通感冒的首选药物。第二代抗组胺药尽管具有非嗜睡、非镇静的优点，但因其无抗胆碱的作用，故不能镇咳。抗组胺的鼻喷剂局部作用较强，而全身不良反应较少。3．镇咳药：常用的镇咳药根据其药理学作用特点分为两大类：(1)中枢性镇咳药：为吗啡类生物碱及其衍生物。该类药物直接抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用。根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性等两类。①依赖性镇咳药：如可待因，可直接抑制延髓中枢，镇咳作用强而迅速，并具有镇痛和镇静作用。由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。②非依赖性镇咳药：多为人工合成的镇咳药。如右美沙芬，是目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和镇静作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳剂均含有本品。(2)周围性镇咳药：通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。①那可丁：阿片所含的异喹啉类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用。适用于不同原因引起的咳嗽。②苯丙哌林：非麻醉性镇咳药，可抑制外周传人神经，亦可抑制咳嗽中枢。 4．祛痰药：祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量，降低分泌物黏稠度，增加纤毛的清除功能。常用祛痰药包括愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴乙新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等；其中愈创木酚甘油醚是常用的复方感冒药成分，可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，达到增加黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。 5．解热镇痛药：主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。该类药物如对乙酰氨基酚、布洛芬等，通过减少前列腺素合成，使体温调节中枢产生周围血管扩张、出汗与散热而发挥解热作用，通过阻断痛觉神经末梢的冲动而产生镇痛作用。对乙酰氨基酚是其中较为常用的药物，但应注意对乙酰氨基酚超量使用可能造成肝损伤甚至肝坏死。有报道，布洛芬可增加感染的严重性。目前市场上的感冒药大多为复方制剂，含有上述各类药物或其他药物中的两种或两种以上成分，见表l。尽管治疗感冒的药物品种繁多，名称各异，但其组方成分相同或相近，药物作用大同小异，因此复方抗感冒药应只选其中的一种，如同时服用两种以上药物，可导致重复用药、超量用药，增加上述药物不良反应的发生率。有研究资料显示，对早期仅有鼻部卡他症状的感冒患者，服用盐酸伪麻黄碱和扑尔敏第1天，鼻塞、流涕、打喷嚏、流眼泪症状即有改善，服药4d后上述症状改善均达到90%左右，表明这一组合可迅速改善或消除鼻部症状。因此，伪麻黄碱和扑尔敏作为经典复方组合推荐用于治疗早期仅有鼻部卡他症状的感冒的治疗。当在鼻部卡他症状基础上出现咳嗽、全身酸痛、发热等症状时，建议服用含镇咳成分和解热镇痛成分的感冒药。疗程：由于感冒是一种自限性疾病，因此普通感冒用药不应超过7d，如果1周后上述症状仍未明显好转或消失，应及时去医院明确诊断，给予进一步治疗。（四）抗感染药物与普通感冒普通感冒是一种自限性疾病，多由病毒感染引起，抗菌药物不能杀灭病毒，故不建议用抗菌药物治疗普通感冒，且抗菌药物预防细菌感染是无效的。虽然抗菌药物治疗普通感冒无效，但报道，约50%的患者在无医生指导下应用抗菌药物治疗普通感冒。而抗菌药物应用过程中会产生消化道副作用，滥用抗菌药物还易诱导细菌耐药发生。只有当合并细菌感染时，才考虑应用抗菌药物治疗，如：鼻窦炎、中耳炎、肺炎等。目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。（五）特殊人群治疗由于非处方感冒药物在2岁以下幼儿中应用的安全性尚未被确认，因此不能用于幼儿的普通感冒。若其症状必须应用药物控制，则应使用国家药政部门批准在幼儿中使用的药物。2-5岁的儿童，伪麻黄碱的剂量为成人的1/4；6-12岁的儿童，伪麻黄碱的剂量为成人的1/2，尽量使用糖浆或混悬液制剂。儿童发热应慎用阿司匹林等水杨酸类药物，因为后者可诱发Reye综合征并导致患儿死亡。孕妇、哺乳期妇女应特别慎用感冒药物。孕妇尽量不使用阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬等，以免影响胎儿发育或导致孕期延长。妊娠3个月内禁用愈创木酚甘油醚。哺乳期妇女尽量不使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏、金刚烷胺等，因为这些药物能通过乳汁影响幼儿。肝肾功能不全、血小板减少、有出血症状者和（或）有溃疡病穿孔病史者应慎用含有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒药物。从事驾驶、高空作业或操作精密仪器等行业工作者应慎用含有马来酸氯苯那敏、苯海拉明的感冒药物，因第一代抗组胺药具有抗胆碱能作用，影响神经元或神经肌肉接头的传导，可导致神经功能一过性紊乱和注意力不集中等。未控制的严重高血压或心脏病及同时服用单胺氧化酶抑制剂的患者，禁用含有伪麻黄碱成分的感冒药物，甲状腺功能亢进、糖尿病、缺血性心脏病及前列腺肥大的患者，慎用含有伪麻黄碱成分的感冒药物。青光眼患者不建议使用伪麻黄碱作为局部用药。慢性阻塞性肺疾病和重症肺炎呼吸功能不全的患者应慎用含有可待因和右美沙芬的感冒药物，因为可待因和右美沙芬的中枢镇咳作用可影响痰液的排出。总之，医师应根据不同人群的特点及普通感冒的不同症状，特别是针对特殊人群，制定个体化的治疗策略。七、预防 1．普通感冒密切接触会有传播的可能，故要注意相对隔离。 2．勤洗手是减少患感冒的有效方法。 3．加强锻炼，增强体质，生活规律，改善营养状态；避免受凉和过度劳累有助于降低易感性，是预防感冒最好的方法。 4．年老体弱易感者应注意防护，感冒流行时应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。如条件许可，可服用经临床验证有效的、可提高免疫力的药物，如细菌菌体成分复合物的药物。5．导致感冒的病毒及血清型众多，且RNA病毒蛋白频繁变异，因此很难研发出感冒疫苗。流感病毒疫苗对普通感冒无效。

何飞

急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染简称上感，又称普通感冒。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。广义的上感不是一个疾病诊断，而是一组疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽-扁桃体炎。狭义的上感又称普通感冒，是最常见的急性呼吸道感染性疾病，多呈自限性，但发生率较高。成人每年发生2～4次，儿童发生率更高，每年6～8次。全年皆可发病，冬春季较多。病因听语音急性上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起。包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。另有20%～30%的上感由细菌引起。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为最常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或为革兰阴性细菌。各种导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受凉、淋雨、气候突变、过度疲劳等可使原已存在于上呼吸道的或从外界侵入的病毒或细菌迅速繁殖，从而诱发本病。老幼体弱，免疫功能低下或患有慢性呼吸道疾病的患者易感。临床表现听语音根据病因和病变范围的不同，临床表现可有不同的类型：1.普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，多由鼻病毒引起，其次为冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等引起。起病较急，潜伏期1～3天不等，随病毒而异，肠病毒较短，腺病毒、呼吸道合胞病毒等较长。主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或灼热感，甚至鼻后滴漏感。发病同时或数小时后可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2～3天后鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。并发咽鼓管炎时可有听力减退等症状。脓性痰或严重的下呼吸道症状提示合并鼻病毒以外的病毒感染或继发细菌性感染。如无并发症，5～7天可痊愈。2.急性病毒性咽炎或喉炎（1）急性病毒性咽炎多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠道病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒或灼热感，咳嗽少见，咽痛不明显。当吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力。腺病毒咽炎可伴有眼结合膜炎。体检咽部明显充血水肿，颌下淋巴结肿大且触痛。（2）急性病毒性喉炎多由鼻病毒、甲型流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起。临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喉部的喘鸣音。3.急性疱疹性咽峡炎常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约1周，多于夏季发作，儿童多见，偶见于成年人。体检可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。4.咽结膜热主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪，体检可见咽及结合膜明显充血。病程4～6天，常发生于夏季，儿童多见，游泳者易于传播。5.细菌性咽-扁桃体炎多由溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急、明显咽痛、畏寒、发热（体温可达39℃以上）。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。检查听语音1.血常规病毒性感染时，白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时，白细胞计数常增多，有中性粒细胞增多或核左移现象。2.病原学检查因病毒类型繁多，且明确类型对治疗无明显帮助，一般无需明确病原学检查。必要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、病毒分离鉴定、病毒血清学检查等确定病毒类型。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。诊断听语音根据病史、流行病学、鼻咽部的症状体征，结合周围血象和阴性胸部影像学检查可作出临床诊断，一般无需病因诊断。特殊情况下可行细菌培养或病毒分离，或病毒血清学检查等确定病原体。鉴别诊断听语音本病须与初期表现为感冒样症状的其他疾病鉴别：1.过敏性鼻炎临床上很像“伤风”，不同之处包括：（1）起病急骤、鼻腔发痒、喷嚏频繁、鼻涕呈清水样，无发热，咳嗽较少；（2）多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起；（3）如脱离过敏源，数分钟及1～2小时内症状即消失；（4）体检可见鼻黏膜苍白、水肿；（5）鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。2.流行性感冒为流感病毒所致的急性呼吸道传染性疾病，传染性强，常有较大范围的流行。临床特点：（1）起病急，全身症状重，畏寒、高热、全身酸痛、眼结膜炎症明显，部分患者有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。（2）鼻咽部症状较轻。（3）病毒为流感病毒，必要时可通过病毒分离或血清学明确诊断。（4）早期应用抗流感病毒药物如金刚烷胺、奥司他韦疗效显著。（5）可通过注射流感疫苗进行预防。3.急性传染病某些急性传染病（如麻疹、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒、斑疹伤寒）在患病初期常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资鉴别。（1）麻疹上呼吸道感染的症状为前驱期症状，约有90%的患者在发病后2～3天在上颌第二磨牙部位的颊黏膜上可见灰白色小斑点（科氏斑），上感无科氏斑。（2）流行性出血热主要传染源是鼠类，流行具有地区性。可有头痛、腰痛、眼眶痛（俗称三痛）症状，发热、出血及肾损害为3大主征，典型患者可有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期5期。上感全身中毒症状轻，主要以鼻咽部卡他症状为主。（3）流行性脑脊髓膜炎部分患者初期有咽痛、鼻咽部分泌物增多症状，很快进入败血症及脑膜炎期，出现寒战、高热、头痛、皮疹。后期可有剧烈头痛病出现脑膜刺激征。主要传染源是带菌者，通过飞沫传播。（4）脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，未应用疫苗的儿童易感。前驱期大多出现上感症状，部分进入瘫痪前期，出现体温上升、肢体疼痛、感觉过敏等神经系统症状，瘫痪器出现肢体不对称性、弛缓性瘫痪，多见于单侧下肢。（5）伤寒发热为期最早期症状，可伴有上感症状，但常有缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒病原学与血清学检查阳性，病程较长。（6）斑疹伤寒流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见于夏秋。一般起病急，脉搏较速，多有明显头痛。发病第5～6天出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐反应阳性。治疗听语音1.对症治疗（1）休息病情较重或年老体弱者应卧床休息，忌烟、多饮水，室内保持空气流通。（2）解热镇痛如有发热、头痛、肌肉酸痛等症状者，可选用解热镇痛药，如复方阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛（消炎痛）、去痛片、布洛芬等。咽痛可用各种喉片如溶菌酶片、健民咽喉片，或中药六神丸等口服。（3）减充血剂鼻塞，鼻黏膜充血水肿时，可使用盐酸伪麻黄碱，也可用1%麻黄碱滴鼻。（4）抗组胺药感冒时常有鼻黏膜敏感性增高，频繁打喷嚏、流鼻涕，可选用马来酸氯苯那敏或苯海拉明等抗组胺药。（5）镇咳剂对于咳嗽症状较明显者，可给予右美沙芬、喷托维林等镇咳药。2.病因治疗（1）抗菌药物治疗单纯病毒感染无需使用抗菌药物，有白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。（2）抗病毒药物治疗目前尚无特效抗病毒药物，而且滥用抗病毒药物可造成流感病毒耐药现象。因此如无发热，免疫功能正常，发病超过两天的患者一般无需应用。免疫缺陷患者可早期常规使用。广谱抗病毒药物利巴韦林和奥司他韦对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。3.中医中药治疗具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善症状，缩短病程。小柴胡冲剂、板蓝根冲剂应用较为广泛。预后听语音本病病情较轻、病程短、为自限性疾病，多数患者预后良好。但极少数年老、体弱、基础疾病较多，尤其合并严重慢性肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）者，可因严重并发症预后不良。预防听语音1.避免诱因避免受凉、淋雨、过度疲劳；避免与感冒患者接触，避免脏手接触口、眼、鼻。年老体弱易感者更应注意防护，上呼吸道感染流行时应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。2.增强体质坚持适度有规律的户外运动，提高机体免疫力与耐寒能力是预防本病的主要方法。3.免疫调节药物和疫苗对于经常、反复发生本病以及老年免疫力低下的患者，可酌情应用免疫增强剂。目前除流感病毒外，尚没有针对其他病毒的疫苗

梁宽

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