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眼科检查>> 第二节视功能检查

视功能检查包括视觉心理物理学检查（如视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度等）及视觉电生理检查两大类。一、视力视力，即视锐度（visualacuity），主要反映黄斑区的视功能。可分为远、近视力，后者为阅读视力。临床诊断及视残等级一般是以矫正视力为标准，矫正视力即验光试镜后的视力。眼病流调中采用日常视力的指标，即日常生活中经常佩戴或不佩戴眼镜的视力，它反映的是受试者对视力的需求程度。视力好坏直接影响人的工作及生活能力，临床上≥1.0的视力为正常视力，发达国家将视力<0.5称为视力损伤（visualimpairment），作为能否驾车的标准。世界卫生组织（WHO）的标准规定，一个人较好眼的最佳矫正视力<0.05时为盲（blindness），较好眼的最佳矫正视力<0.3、但≥0.05时为低视力（lowvision）。大连210医院眼科兰守夕（一）视力表的设计及种类国际标准视力表1.0的标准为可看见1’角空间变化的试标的视力，不论是远视力表，还是近视力表，它们1.0视力的试标都是按照1’角的标准设计的（图3-1）。1．视力的表示方法视力计算公式为V=d/D，V为视力，d为实际看见某试标的距离，D为正常眼应当能看见该试标的距离。我国一般采用小数表示法。如国际标准视力表上1.0及0.1行试标分别为5m及50m处检测1’角的试标。如果在5m处才能看清50m处的试标，代入上述公式，其视力=5m/50m=0.1。有些国家不采用小数表示法，而是直接按上述公式的分数表示。将视力置于6m（或20英尺）处，其视力记录为6/6、6/12、6/30、6/60，或20/20、20/40、20/100、20/200等等，计算为小数分别为1.0、0.5、0.2、0.1等。2．对数视力表过去的分数或小数视力表存在着试标增进率不均以及视力统计不科学的缺点。例如试标0.1行比0.2行大1倍，而试标0.9行比1.0行仅大1/9，视力从0.1提高到0.2困难，而视力从0.9提高到1.0容易。60年代后期我国缪天荣设计了对数视力表，试标阶梯按倍数递增，视力计算按数字级递减，相邻两行试标大小之恒比为1.26倍，这种对数视力表采用的5分记录法。国外的LogMAR视力表（logarithmofminimalangleofresolution，最小分辨角的对数表达）也是采用对数法进行试标等级的分级，但它的表示方法与缪氏对数视力表不同，其区别见表3-1。对数分级的视力表设计科学，利于科研统计，而临床医生习惯于小数及分数的记录。所以，现代视力表的试标设计是采用对数分级，而记录时几种方法均采用。美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究（earlytreatmentdiabeticretinopathystudy,ETDRS）组，采用的视力检查法是目前国外临床试验的标准方法，其视力检查采用对数视力表，视标增率为1.26，每隔3行视角增加1倍，如小数记录行1.0、0.5、0.25、0.125。该视力表共14行（表3-1），每行5个字母，检查距离4米，从最大的字母第一行逐字识别，识别1字为1分。全部识别为满分100分，相当于视力2.0。如能正确读出≥20个字母（>0.2视力时），记分时在读出的字母个数+30分；当视力<0.2时，在1米处检查。记分为4米时正确读出的字母数+在1米处正确读出的字母数。如在1米处不能正确读出字母，则记录：光感或无光感。表3-1各种视力记录方式的对照关系Snellen分数记录小数记录缪氏法（5分表达）最小分辨角的对数表达（LogMAR）ETDRS记分20/102.05.3–0.396～10020/12.51.65.2–0.291～9520/161.255.1–0.186～9020/201.05.00.081～8520/250.84.90.176～8020/320.634.80.271～7520/400.54.70.366～7020/500.44.60.461～6520/630.324.50.556～6020/800.254.40.651～5520/1000.24.30.746～5020/1250.164.20.841～4520/1600.1254.10.936～4020/2000.14.01.031～3520/2500.083.91.126～3020/3330.063.81.221～2520/4000.053.71.316～2020/5000.043.61.411～1520/6670.033.51.56～1020/8000.0253.41.61～53．试标的种类1’角试标是指试标的笔画或笔画间的空隙为1’角，其整个试标为5’角。试标的形态有多种，最常见的试标为Snellen“E”字形、英文字母或阿拉伯数字，还有Landolt带缺口的环形试标，儿童使用的简单图形试标。（二）视力检查法1．注意事项查视力须两眼分别进行，先右后左，可用手掌或小板遮盖另眼，但不要压迫眼球。视力表须有充足的光线照明，远视力检查的距离为5m，近视力检查的距离为30cm。检查者用杆指着视力表的试标，嘱受试者说出或用手势表示该试标的缺口方向，逐行检查，找出受试者的最佳辨认行。2．检查步骤（1）正常视力标准为1.0。如果在5m处连最大的试标（0.1行）也不能识别，则嘱患者逐步向视力表走近，直到识别试标为止。此时再根据V=d/D的公式计算，如在3m处才看清50m（0.1行）的试标，其实际视力应为V=3m/50m=0.06。（2）如受试者视力低于1.0时，须加针孔板检查，如视力有改进则可能是屈光不正，戴小孔镜可降低屈光不正的影响，故此查小孔视力可作眼病筛查的手段。如患者有眼镜应检查戴镜的矫正视力。（3）如走到视力表1m处仍不能识别最大的试标时，则检查指数。检查距离从1m开始，逐渐移近，直到能正确辨认为止，并记录该距离，如“指数/30cm”。如指数在5cm处仍不能识别，则检查手动。如果眼前手动不能识别，则检查光感。在暗室中用手电照射受试眼，另眼须严密遮盖不让透光，测试患者眼前能否感觉光亮，记录“光感”或“无光感”（nolightperception，NLP）。并记录看到光亮的距离，一般到5m为止。对有光感者还要检查光源定位，嘱患者向前方注视不动，检查者在受试眼1m处，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下变换光源位置，用“+”、“–”表示光源定位的“阳性”、“阴性”。（4）近视力检查检查视力必须检查远、近视力，这样可以大致了解患者的屈光状态，例如近视眼患者，近视力检查结果好于远视力结果；老视或调节功能障碍的患者远视力正常，但近视力差；同时还可以比较正确地评估患者的活动及阅读能力，例如有些患者虽然远视力很差而且不能矫正，但如将书本移近眼前仍可阅读书写。早期的Jaeger近视力表分7个等级，从最小的试标J1到最大的试标J7，此近视力表与标准远视力表的分级难以对照。50年代徐广第参照国际标准远视力表的标准，1.0为1’角的试标，研制了标准近视力表，使远、近视力表标准一致，便于临床使用。3．儿童视力检查对于小于3岁不能合作的患儿检查视力需耐心诱导观察。新生儿有追随光及瞳孔对光反应；1月龄婴儿有主动浏览周围目标的能力；3个月时可双眼辐辏注视手指。交替遮盖法可发现患眼，当遮盖患眼时患儿无反应，而遮盖健眼时患儿试图躲避。视动性眼球震颤（optokineticnystagmus,OKN），是检测婴幼儿视力的方法。将黑白条栅测试鼓置于婴儿眼前。在转动鼓时，婴儿双眼先是随着测试鼓顺向转动，随之骤然逆向转动，故称之为视动性眼球震颤。逐渐将测试鼓条栅变窄，直至被检婴儿不产生视动性眼前震颤为止，即为婴儿的评估视力。视诱发电位可客观地记录闪光刺激对视皮层的诱发电位。二、视野视野（visualfield）是指眼向前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视力。距注视点30°以内的范围称为中心视野，30°以外的范围为周边视野。如同视力，视野对人的工作及生活有最大的影响，视野狭小者不能驾车或从事较大范围活动的工作。世界卫生组织规定视野小于10°者，既使视力正常也属于盲。许多眼病及神经系统疾病可引起视野的特征性改变，所以视野检查在疾病诊断有重要意义。现代的视野检查法不但实现了标准化、自动化，而且与其他视功能检查相结合，如蓝黄色的短波视野、高通视野、运动觉视野、频闪光栅刺激的倍频视野等。（一）视野计的设计及检查方法1．视野计的发展阶段分为3个阶段：（1）早期为手动的中心平面视野计和周边弓形视野计。（2）第二阶段始于1945年，以Goldmann半球形视野计的产生为标志，它仍属于手工操作的动态视野计，其特点是建立了严格的背景光和刺激光的亮度标准，为视野定量检查提供了标准。（3）第三阶段为70年代问世的自动视野计，利用计算机控制的静态定量视野检查。2．视野检查的种类分动态及静态视野检查（图3-2）。（1）动态视野检查（kineticperimetry）：即传统的视野检查法，用不同大小的试标，从周边不同方位向中心移动，记录下患者刚能感受到试标出现的点，这些光敏感度相同的点构成了某一试标检测的等视线，由几种不同试标检测的等视线绘成了类似等高线描绘的“视野岛”。动态视野的优点是检查速度快，适用周边视野的检查。缺点是小的、旁中心相对暗点发现率低。（2）静态视野检查（staticperimetry）：在视屏的各个设定点上，由弱至强增加试标亮度，患者刚能感受到的亮度即为该点的视网膜光敏感度或光阈值。电脑控制的自动视野计，使定量静态视野检查快捷、规范。3．视野检查的影响因素视野检查属于心理物理学检查，反映的是患者的主观感觉。影响视野检查结果的因素主要有三方面。①受试者方面：精神因素（如警觉、注意力、视疲劳及视阈值波动（是前面所叙因素的结果））；生理病理因素（如瞳孔直径、屈光间质混浊、屈光不正等）。②仪器方面：存在动态与静态视野检查法的差异，平面屏与球面屏的差异，单点刺激与多点刺激的差异等。此外，背景光及试标不同，视阈值曲线就不同，如试标偏大，背景光偏暗，其视阈值曲线较平；反之，阈值曲线较尖。因而，随诊检测视野有否改变必须采用同一种视野计。③操作方面：不同操作者检查方法和经验不同；为了使视野图典型化或诊断先入为主，人为地改变了视野的真实形态，造成假阳性；因时间、精力的限制，操作单调，有时检查敷衍草率，造成假阴性。自动视野由电脑程序控制检测过程，无人为操作的偏差，但是自动视野初次检查的可靠性较差，受试者有一个学习、掌握的过程。4．常用的视野检查法（1）对照法：此法以检查者的正常视野与受试者的视野作比较，以确定受试者的视野是否正常。方法为检查者与患者面对面而坐，距离约l米。检查右眼时，受检者遮左眼，右眼注视医生的左眼。而医生遮右眼，左眼注视受检者的右眼。医生将手指置于自己与患者的中间等距离处，分别从上、下、左、右各方位向中央移动，嘱患者发现手指出现时即告之，这样医生就能以自己的正常视野比较患者视野的大致情况。此法的优点是操作简便，不需仪器。缺点是不够精确，且无法记录供以后对比。（2）平面视野计：是简单的中心30°动态视野计。其黑色屏布l或2m，中心为注视点，屏两侧水平径线15～20°，用黑线各缝一竖圆示生理盲点。检查时用不同大小的试标绘出各自的等视线。（3）弧形视野计：是简单的动态周边视野计。其底板为180°的弧形板，半径为33cm，其移动试标的钮与记录的笔是同步运行的，操作简便。（4）Goldmann视野计：为半球形视屏投光式视野计，半球屏的半径为33cm，背景光为31.5asb，试标的大小及亮度都以对数梯度变化。试标面积是以0.6log单位（4倍）变换，共6种。试标亮度以0.1log单位（1.25倍）变换，共20个光阶（图3-3）。此视野计为以后各式视野计的发展提供了刺激光的标准指标。（5）自动视野计：电脑控制的静态定量视野计，有针对青光眼、黄斑疾病、神经系统疾病的特殊检查程序，能自动监控受试者固视的情况，能对多次随诊的视野进行统计学分析，提示视野缺损是改善还是恶化了。国外Octopus、Humphery视野计具有代表性。自动视野计的检查方法有三大类：①阈上值检查，为视野的定性检查，分别以正常、相对暗点或绝对暗点表示。此方法检查快，但可靠性较低，主要用于眼病筛查。②阈值检查，为最精确的视野定量检查，缺点是每只眼约检查15min，患者易疲劳。③快速阈值检查，如TOP程序通过智能趋势分析，减少了检查步骤，每只眼检查仅需5min。自动视野计结果判读的要点：①视野中央部分正常值变异小，周边部分正常值变异大，所以中央20°以内的暗点多为病理性的，视野25°～30°上下方的暗点常为眼睑遮盖所致，30°～60°视野的正常值变异大，临床诊断视野缺损时需谨慎；②孤立一点的阈值改变意义不大，相邻几个点的阈值改变才有诊断意义；③初次自动视野检查异常可能是受试者未掌握测试要领，应该复查视野，如视野暗点能重复出来才能确诊缺损；④有的视野计有缺损的概率图，此图可辅助诊断。（二）正常视野正常人动态视野的平均值为：上方56°，下方74°，鼻侧65°，颞侧91°（图3-4）。生理盲点的中心在注视点颞侧15.5°，在水平中线下1.5°，其垂直径为7.5°，横径5.5°。生理盲点的大小及位置因人而稍有差异。在生理盲点的上下缘均可见到有狭窄的弱视区，为视神经乳头附近大血管的投影。（三）病理性视野在视野范围内，除生理盲点外，出现其他任何暗点均为病理性暗点。1．向心性视野缩小常见于视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎（周围型）、周边部视网膜脉络膜炎等。还有癔病性视野缩小，色视野颠倒、螺旋状视野收缩等现象。2．偏盲以垂直经线注视点为界，视野的一半缺损称为偏盲。它对视路疾病定位诊断极为重要。（1）同侧偏盲多为视交叉以后的病变所致。有部分性、完全性和象限性同侧偏盲。部分性同侧偏盲最多见，缺损边缘呈倾斜性，双眼可对称也可不对称。上象限性同侧偏盲，见于颞叶或距状裂下唇的病变；下象限性同侧偏盲则为视放射上方纤维束或距状裂上唇病变所引起。同侧偏盲的中心注视点完全二等分者，称为黄斑分裂，见于视交叉后视束的病变。偏盲时注视点不受影响者称为黄斑回避，见于脑皮质疾患。（2）颞侧偏盲为视交叉病变所引起，程度可不等，从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲。（3）扇形视野缺损①扇形尖端位于生理盲点，为中心动脉分支栓塞或缺血性视盘病变；②扇形尖端位于中心注视点为视路疾患；③象限盲：为视放射的前部损伤。④鼻侧阶梯：为青光眼的早期视野缺损。（4）暗点：①中心暗点：位于中心注视点，常见于黄斑部病变，球后视神经炎，中毒性、家族性视神经萎缩。②弓形暗点：多为视神经纤维束的损伤，常见于青光眼，有髓神经纤维，视盘先天性缺损，视盘玻璃疣，缺血性视神经病变等；③环形暗点：见于视网膜色素变性，青光眼。④生理盲点扩大：见于视盘水肿、视盘缺损、有髓神经纤维、高度近视眼。三、色觉人类的三原色（红、绿、蓝）感觉由视锥细胞的光敏色素决定。含红敏色素、绿敏色素、蓝敏色素的视锥细胞分别对570nm、540nm、440nm的光波最为敏感。人眼红敏色素和绿敏色素的视蛋白基因位于X-染色体的长臂上，蓝敏色素的视蛋白基因位于第7对染色体上。正常色觉者的三种光敏色素比例正常，称三色视。如果只有两种光敏色素正常者称双色视，仅存一种光敏色素的为单色视。异常三色视是光敏色素以异常的数量进行比配，又称色弱，红色弱需要更多的红色进行比配，绿色弱需要更多的绿色，蓝色弱需要更多的蓝色。两色视者为一种锥体视色素缺失：红敏色素缺失者为红色盲，绿敏色素缺失者为绿色盲，蓝敏色素缺失者为蓝色盲。异常三色视者和两色视者不合并视力丧失。单色视又称全色盲，患者不能辨认颜色，同时有视力下降、眼球震颤等，属常染色体隐性遗传。绝大多数先天性色觉障碍为性连锁隐性遗传，最常见者为红绿色弱（盲），男性患病率约5%～8%，女性约0.5%。发生于某些视神经、视网膜疾病者称为获得性色觉障碍。色觉检查是升学、就业、服兵役前体检的常规项目，从事交通、美术、化工等行业必须要求正常色觉。色觉检查还可作为青光眼、视神经病变等早期诊断的辅助检测指标，并可在白内障术前测定锥细胞功能状态，对术后视功能进行评估。色觉检查主要分为视觉心理物理学检查（主观检查）和视觉电生理检查（客观检查）两种。目前临床多用主观检查，客观检查尚处于应用研究阶段。（一）假同色图测验（色盲本测验）最广泛应用的色觉检测方法。优点是简便、价廉、易操作，适于大规模的临床普查，但它只能检色觉异常者，不能精确判定色觉异常的类型和程度，而且被检者需有一定的认知和判断力。在同一副色彩图中，既有相同亮度不同颜色的斑点组成的图形或数字，也有不同亮度相同颜色的斑点组成的图形或数字。它利用不同类型的颜色混淆特性来鉴别异常者。正常人以颜色来辨认，色盲者只能以明暗来判断。其有效性依赖于选用的颜色、图形和背景所含元素的亮度对比、元素大小等很多因素。色盲本的种类繁多，在设计上各有侧重，如广泛使用的石原忍色盲本多用于筛查，AO-HRR测验作为一种半定量检查，SPPⅡ册用于获得性色觉障碍的检查。国内有俞自萍、贾永源等色盲本。（二）色相排列检测要求被试者按色调顺序排列一组颜色样品，从而反映出异常者的颜色辨别缺陷。主要有Farnsworth-Munsell（FM）-100色调测验法和FarnsworthpanelD-15色调测验法。（1）FM-100色调检测法1949年由美国心理学家Farnsworth设计，含85个色相子，要求在明度和饱和度保持恒定的情况下检测。将排好色相子背面的编号记在记录单上，并记分作图。测验判断指标有总错误记分和错误轴的方向。总错误记分反映辨色力好坏，总分越高，辨色力越差。错误轴反映被检查者色混淆的情况，可根据错误轴的方向定性诊断色觉缺陷的类型。此法灵敏度较高，可检测出正常人对颜色的分辨力随年龄增加而有所减退。不同人种的测试结果亦不同，主要是因黄斑色素及瞳孔大小不同而影响。缺点为操作比较复杂，检查需时太长，体积也较大，携带不太方便。因此Farnsworth进行了改良，将85个色相子减为15个，称FarnsworthPanelD-15色调检测法。（2）PanelD-15检测法PanelD-15检测法包括15个色相子（图3），原理同上。将被检查者的排列结果记在记分纸上，正常人能将一组色相子排成一个圆环，而异常者则会以不同的顺序排列它们。如有2条或2条以上的跨线与红、绿、蓝混淆轴相平行的异常者分别定为红、绿、蓝色异常；若跨线较多，排列又无规则，则定为全色盲。该法简单，便于携带，适合大规模临床普查。但灵敏度、准确性不如色盲镜，色盲镜查出为色觉轻度异常者，该法可能无法检出。测验结果也相对有偏差，其对红、绿色觉障碍者检测的可重复性大约为80％，如检测结果为5条以下的跨线时应再次检测以确定结果。（三）色盲镜（anomaloscope）色盲镜是一种通过特殊的颜色匹配来判断色觉缺陷类型的仪器。其中NagelⅠ氏色盲镜被认为是诊断先天性红－绿异常的金标准。它基于Rayleigh匹配，即用红色光（670nm）和绿色光（535nm）去匹配的黄色光（589nm）。利用这种红、绿色比值除了能区别正常人和红－绿色觉异常者，还能判断异常的类型（是红异常还是绿异常）和程度。NagelⅡ氏色盲镜又包含了Trendelenberg匹配，用蓝光（470nm）和绿光（517nm）匹配蓝绿光（480nm），可用于检测蓝异常。但不像Rayleigh匹配那样有效，受到黄斑色素密度的影响。色盲镜与假同色图及色相排列测验不同的是，后两者所使用的是表面色，表面色多为混合色，在色调、亮度及饱和度方面均不易稳定，易导致测验结果的偏差。色盲镜使用的是色光，使其不仅能正确诊断各种色觉异常的类型，还可进一步较准确的测定辨色能力。缺点为使用比较麻烦，需专门人员操作，检查较费时间，且较昂贵。另外，对老年人，儿童及明显视力障碍者，检查困难。四、暗适应暗适应（darkadaption）检查可反映光觉的敏锐度是否正常，可对夜盲症状进行量化评价。正常人最初5min的光敏感度提高很快，以后渐慢，8～15min时提高有加快，15min后又减慢，直到50min左右达到稳定的高峰。在5～8min处的暗适应曲线上可见转折点（Kohlrausch曲），其代表视锥细胞暗适应过程的终止，此后完全是视杆细胞的暗适应过程。检查暗适应的方法有：（1）对比法：由被检者与暗适应正常的检查者同时进入暗室，分别记录在暗室内停留多长时间才能辨别周围的物体，如被检者的时间明显长，即表示其暗适应能力差。（2）暗适应计：常用的有Goldmann-Weekers计、Hartinger计、Friedmann暗适应计等，其结构分为可调光强度的照明装置及记录系统。通常在做5～15min的明适应后，再做30min的暗适应测定，将各测定点连接画图，即成暗适应曲线。文本框五、立体视觉立体视觉（stereoscopicvision）也称深度觉，是感知物体立体形状及不同物体相互远近关系的能力。许多职业如驾驶员、机械零件精细加工、绘画雕塑等要求有良好的立体视觉。立体视觉一般须以双眼单视为基础。外界物体在双眼视网膜相应部位（即视网膜对应点）所成的像，经过大脑枕叶视觉中枢的融合，综合成一个完整的、立体的单一物像，这种功能称为双眼单视。双眼单视功能分为三级：I级为同时知觉；II级为融合；III级为立体视觉。可用以下方法检查。（1）障碍阅读法：用一铅笔置于双眼与书之间，能正常使用双眼者可顺利阅读，仅用一眼者则铅笔必然遮挡数个文字。（2）Worth四点试验：用一装有四块玻璃的灯箱，上方为红色，中央两个为绿色，下方为白色。患者戴红绿眼镜。有双眼视觉者可看到4个灯，上方为红色，中央2个为绿色，下方为红或绿色。双眼视觉不正常者仅看到2个红灯或3个绿灯。如看见2红3绿5个灯则患者有复视。（3）同视机法：用同视机检查的是看远的双眼视觉。使用不同的画片可检查三级功能。I：同时知觉画片可查出主观斜视角和客观斜视角。如主观斜视角等于客观斜视角为正常视网膜对应，如二者相差5°以上则为异常视网膜对应。II：融合画片为一对相同图形的画片，每张图上有一不同部分为控制点。先令患者将两画片重合并具有控制点，再将两镜筒臂等量向内和向外移动，至两画片不再重合或丢失控制点。向内移动范围为辐辏，向外移动范围为分开，二者相加为融合范围。正常融合范围为：辐辏25°～30°，分开4°～6°，垂直分开2△～4△。III：立体视觉画片双眼画片的相似图形有一定差异，在同视机上观察有深度感。（4）随机点立体图：制成同视机画片可检查看远的立体视，制成图片可检查看近的立体视。常用的有Titmus立体图和颜少明立体视觉图（正常立体视锐度≤60弧秒）。前者用偏振光眼镜，后者用红绿眼镜检查。用于儿童，简便易行，可做定量检查。（5）Bagolini线状镜法、红玻片法、后像试验等。六、对比敏感度视力表视力反映的是黄斑在高对比度（黑白反差明显）情况下分辨微小目标（高空间频率）的能力，而在日常生活中物体间明暗对比并非如此强烈。对比敏感度即在明亮对比变化下，人眼对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力。眩光敏感度是检测杂射光在眼内引起光散射，使视网膜影像对比度下降而引起的对比敏感度下降效应。空间频率是指1度视角所含条栅的数目（周数），单位为周/度（c/d）。对比敏感度由黑色条栅与白色间隔的亮度来决定。人眼所能识别的最小对比度，称为对比敏感度阈值。阈值越低视觉系统越敏感。以不同视角对应的不同的空间频率作为横坐标，条栅与空白之间亮度的对比度作为纵坐标，可绘制出对比敏感度函数曲线。在正常人，此函数曲线似倒“U”形图）。它比传统的视力表视力（视标黑白分明、只有大小差别、无明暗变化）能提供更多的信息（低频区反映视觉对比度情况、中频区反映视觉对比度和中心视力综合情况、高频区反映视敏度）。因此检查对比敏感度有助于早期发现及监视某些与视觉有关的眼病。例如，早期皮质性白内障影响低频对比敏感度；早期核性白内障影响高频对比敏感度；较成熟白内障影响高、低频对比敏感度。对比敏感度检查最初曾多用Arden光栅图表（1978）进行检查，方法简便，适用于普查，但最高只能测定6c/d，欠精确。现多用对比敏感度测试卡（FunctionalAcuityContrastTestChart，FACT卡）以及计算机系统检测（如Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪）。FACT卡横分5排,左侧排首标明A、B、C、D、E，分别为1.5、3、6、12、18c/d，即有5个空间频率。每排有9个图，各对应不同的敏感度值，条栅图有3种方向，即垂直、左及右斜。包括远、近两种检查距离，两眼分别测量，采用调节法即从上到下（低频区向高频区），从左到右（高对比度向低对比度）移行，要求被检者辨认图像有无条栅及条栅的方向，确定阈值。计算机检测系统则在显示器上显示正弦条栅，对比度连续可调，空间频率范围广，适于精确地测定视觉系统的对比敏感度。如Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪通过光圈变化检查对比敏感度及眩光敏感度，其横坐标为空间频率，其中6.3°～4.0°视角为低频，3.5°～1.6°为中频，1.0°～0.7°为高频；纵坐标为敏感度阈值，与对比敏感度成倒数（图）。此外，近年来用激光对比敏感度测定仪（将激光干涉条栅直接投射在视网膜上），采用氦氖激光，利用激光的相干性，将两束氦氖激光通过一定的装置，产生点光源，聚焦于眼的结点，通过屈光间质，到达视网膜上形成红黑相间的干涉条纹，通过变换干涉条纹的粗细以及背景光的亮度，便可记录下不同空间频率的对比敏感度阈值（激光视力）。七、视觉电生理常用的临床电生理检查包括：视网膜电图（electroretinogram，ERG）、眼电图（electrooculogram，EOG）和视觉诱发电位（visualevokedpotential，VEP）。各种视觉电生理检测方法及其波形与视网膜各层组织的关系概述为表3-2。表3-2视网膜组织结构与相应的电生理检查视网膜组织结构电生理检查色素上皮EOG光感受器ERG的a波双极细胞、Müller细胞ERG的b波无长突细胞等ERG的Ops波神经节细胞图形ERG视神经VEP和图形ERG（一）眼电图EOG记录的是眼的静息电位（不需额外光刺激），其产生于视网膜色素上皮，暗适应后眼的静息电位下降，此时最低值称为暗谷，转入明适应后眼的静息电位上升，逐渐达到最大值—光峰。产生EOG的前提是感光细胞与色素上皮的接触及离子交换，所以EOG异常可见于视网膜色素上皮、光感受器细胞疾病，中毒性视网膜疾病；一般情况下EOG反应与ERG反应一致，EOG可用于某些不接受ERG角膜接触镜电极的儿童受试者。（二）视网膜电图记录了闪光或图形刺激视网膜后的动作电位（图3-5）。通过改变背景光、刺激光及记录条件，分析ERG不同的波，可辅助各种视网膜疾病的诊断。1．闪光ERG主要由一个负相的a波和一个正相的b波组成，叠加在b波上的一组小波为振荡电位（oscillatorypotentials，Ops）。其各波改变的临床意义如下：（1）a波和b波均下降，反应视网膜内层和外层均有损害，见于视网膜色素变性，玻璃体出血，脉络膜视网膜炎，全视网膜光凝后，视网膜脱离，铁锈、铜锈症，药物中毒。（2）b波下降，a波正常，提示视网膜内层功能障碍，见于先天性静止性夜盲症Ⅱ型，小口病（延长暗适应时间，b波可恢复正常），青少年视网膜劈裂症，视网膜中央动脉或静脉阻塞。（3）ERG视锥细胞反应异常，视杆细胞反应正常，见于全色盲，进行性视锥细胞营养不良。（4）OPs波下降或消失，见于视网膜缺血状态，如糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞的缺血型和视网膜静脉周围炎等。2．图形ERG它由P1（P-50）的正相波和其后N1（N-95）的负相波组成。图形ERG的起源与神经节细胞的活动密切相关，它的正相波有视网膜其他结构的活动参与。临床应用于：开角型青光眼（图形ERG的改变早于图形VEP），黄斑病变。3．多焦ERG（multifocalERG，mfERG）即多位点视网膜电图。是通过计算机控制的刺激器，以多个六边形模式来刺激视网膜，刺激单元明暗变化由m序列来决定，得到的连续ERG混合反应信号，经计算机分析处理，得出每个刺激单元相应的局部ERG信号，通过多位点曲线阵列来表达，同时可以三维地形图显示。此外，mfERG还可以平均反应曲线波形（如6个环、4象限、上下半野甚至是任意的组合的平均反应）、以及多种组合图等多种形式来呈送结果。它主要反映了后极部的局部视网膜（25度）功能。（三）视觉诱发电位视皮层外侧纤维主要来自黄斑区，因此VEP也是判断黄斑功能的一种方法（图3-6）。从视网膜神经节细胞到视皮层任何部位神经纤维病变都可产生异常的VEP。（增加闪光、图形VEP）临床应用：（1）判断视神经、视路疾患。常表现为P-100波潜伏期延长、振幅下降。（2）在继发于脱髓鞘疾患的视神经炎，P-100波振幅常常正常而潜伏期延长；（3）鉴别伪盲，主观视力下降而VEP正常，提示非器质性损害；（4）检测弱视治疗效果；（5）判断婴儿和无语言能力儿童的视力；（6）对屈光间质混浊患者预测术后视功能等。

兰守夕

CRT角膜塑形镜优势

1.ParagonCRT?100在中国上市，相对于目前市场上的角膜塑形镜，做了哪些方面的改善？中国目前使用的所有角膜塑形镜都是反几何多弧设计，每个弧区有一个或两个弧的设计。ParagonCRT?100采用了独特的三区设计，每个区域可独立调整，避免了反几何设计镜片的复杂参数联动关系，即采用了RZD(反转区)，以及LZA(着陆角)有效独立调整镜片矢高。此外我们所说的着陆角，它的切线设计更安全地和周边角膜相切，有效避免了反几何设计镜片常见的嵌顿风险。以往大部分医生都是将检查参数发到厂家，厂家给出设计和处方，而ParagonCRT?100则在医生有效的处方下进行调整验配，更精准！2.ParagonCRT?100非常轻薄，就您的经验，轻薄可以给配戴者带来哪些好处？镜片主要是过夜配戴，因此我们关注它的透氧性，镜片又轻又薄的话，在透氧性方面占一定的优势。另外在戴镜过程，患者也会感到比较舒适，再加上加工的精度比较高，对角膜带来的微损伤，可能就比较小。所以从舒适、安全和健康的角度，有比较突出的优势。3.结合您对ParagonCRT?100的了解以及临床经验，您认为她适用于哪些人群？一般来讲，只要不是角膜塑形镜的禁忌症，比如眼表有炎症、患明显干眼或全身免疫低下等，都可以配戴CRT。据我了解，美国很多诊所、近视防控中心CRT使用率非常高，占到美国市场的百分之七八十。中国CFDA批准近视在400度以内，散光在150度以内，都是比较好的适应证，对于有的高度近视（超过400度）及高度散光（超过150度），CRT本身有一些Toric设计，也能够获得比较好的塑形效果。4.ParagonCRT?100即将在中国上市，您对其有何期待和寄语？ParagonCRT?100在美国已经上市十几年，已经有非常丰富的临床经验和非常好的近视控制效果，进入中国市场以后，肯定会为角膜塑形行业注入新鲜的血液，提升角膜塑形镜验配的技术水准，特别是充分发挥医生在主导验配方面的作用，所以我们认为它会有一个很好的发展前景，会和其他产品一起为中国的儿童青少年近视患者服务。如果有6到18岁的小患者，需要延缓近视，可以来我门诊进行角膜塑形镜的咨询。朝阳医院九层特需门诊挂号处挂陶勇特需号729诊室周一周四下午13:00开始面诊。

陶勇

眼睛保健必读：眼科知识错误认识系列

1.孩子只需在学习的时候戴眼镜很多人有这样的疑问："小孩子只在学习时戴眼镜好不好。"如果左右眼的视力都在0.7以上，不会对学习和工作造成太大不便，近距离用眼时可以不戴眼镜。0.7以下的视力或300度以上近视看远看近都会不适，这需要经常戴镜了。如果左右眼的视力相差很大时就会造成双眼不平衡易导致视疲劳，因此两眼屈光度相差很严重的近视、远视或散光要经常配戴合适的眼镜。2.天天看电视，眼睛不会看坏的只有很少的一部分没有近视体质的孩子无论怎样看电视也不会近视。绝大多数人具有容易患近视眼的体质。如果整天看电视，使眼睛得不到休息，变成近视眼的可能性很大。因此为了不患近视眼，要照顾自己的眼睛，休息、休息，合理的用眼。3.近视眼不会变成老花眼"近视眼不会变成老花眼"这种想法是不正确的。人的眼睛在看近处时，需要对焦。老花眼是这种近处对焦的功能不能很好的进行。近视眼也能变成老花眼，即戴上眼镜就很难看清近处，表现出老花了。原来人们认为，近视眼就是摘掉眼镜，能够看清楚近处的物体。"患了近视眼，就不会得老花眼"这种想法当然是错误的。4．近视不会导致失明如果近视逐渐的发展，到了高度近视，就会有失明的危险。近视眼首先表现在视神经的变化，眼球前后伸长，随着进展眼球不断的伸长，视网膜就会变薄。高度近视时，会引起眼底出血或视网膜脱离，有失明的危险。5．中老年人眼睛无需定期检查您知道眼睛的成人病吗?白内障、青光眼、视网膜脱离、黄斑变性等,是40岁以后所增加的眼睛的成人病。如果治疗不及时,会导致失明,是可怕的疾病。治疗的关键是早期发现。从40岁开始,眼睛的定期检查,是防止这些疾病所必须的。患高血压、糖尿病等熟知的成人病的患者,眼睛的定期检查是不可缺少的。一定要定期的检查眼睛。6．反应迟钝与眼睛无关据统计，反应迟钝的老人20%，是由于眼睛看不见了。人是通过眼睛看到物体的，而判断和理解是通过脑。人所获得的信息，80%是由眼睛获得的。眼亮心明，脑子反应就快。为了您的晚年健康，请注意保护您的眼睛。7．越戴老花镜，度数越长“戴上老花镜，度数会越来越长，所以还是不要戴眼镜。”这种想法是绝对错误的。过了40岁以后，谁都会变成老花眼，并且随着年龄的增长，度数会增高，无论戴不戴眼镜，度数都会增长。当感到报纸上的字模糊了，就需要检查，戴上合适的眼镜，度过舒适幸福的每一天。8．目不转睛的看，如果能看清，就不用戴眼镜了正常的视力是在3秒内判定的,视力检查也是如此。目不转睛的看或眯着眼看,视力能提高0.2-0.3左右！但是,那不是真正的视力。当黑板上的字不能立刻看清楚，就跟不上老师的讲解，即使目不转睛的看后能够判断出来，但行动迟缓，不能作出快速的判断。时间久了就会引起视疲劳。9．真性近视可以通过训练恢复“视力会越来越好！”看到这样广告的您，是否知道真性近视是不会恢复的。通过注视训练可以提高视网膜的敏锐度，使视力稍有改善，但不能降低近视度，这种视力也不持久。对于患近视眼人，配戴合适的眼镜是非常重要的。10．上年岁了，眼睛模模糊糊的是正常的眼睛模模糊糊的原因不仅仅是近视、远视、散光，还有其它的疾病。“上年岁了，没有办法”，不理睬，结果疾病发现晚了，注意时已经错过了治疗的时机。感觉到有点不对劲，就要向眼科医生咨询。11．老人都会患白内障，不用管它白内障，是指眼内的晶状体混浊的状态,上了年纪,都会或多或少地出现白内障的症状。但是，全身疾病或眼底疾病引起的白内障也很多。不要不理睬，要到眼科医院去就诊。12．女孩戴眼镜不好看“女孩子戴眼镜,就不好看了”,父母给孩子加上无形的负担。视力不好,反应迟钝,不能充分发挥自己的能力。0.7以下的视力,距离感会出现错误，有发生事故的危险。患弱视的小孩,如果不早期戴眼镜,就会一生都弱视。戴着眼镜，每天都精力充沛生活的小女孩，非常漂亮。13．只是一只眼视力低，不用管它，没关系左右眼的像，分别传入大脑，形成立体的像。但是,当一只眼传入模糊的图像,整体印象就破坏了,立体像也变得模糊。儿童时期,如果得不到正确的视觉刺激，视力发育迟缓，就会患弱视。成人通过大脑来修正、判断错误的图像，时间长了，会导致视疲劳。我们的眼睛是相互配合来发挥作用的，即使是一只眼睛视力不好，也需要戴眼镜或隐形眼镜进行矫正。14．年岁大了，不能接受手术治疗年岁大了，不能做手术已经是过去的说法了。现在,随着医疗机器和手术方法的进步,手术不会给患者带来负担。手术后的疼痛几乎没有，不需要绝对的安静。15．眼镜只要度数合适就可以了即使眼镜的度数很准，但眼镜的光学中心偏移，也会给眼睛带来负担。只有具备了下述的条件，才是正确的、舒适的眼镜。a)眼镜的中心和瞳孔一致;b)镜片的角度为12-13度;c)镜片距眼睛的距离为1.2厘米。当镜框太大，鼻托或眼镜腿不适合自己的脸形时，镜片不在正常的位置上，眼镜的功能下降一半。16．肩膀或脖筋硬与眼睛没关系眼睛的疲劳,实际是"脑的疲劳",人看东西时,是用脑而不只是用眼睛。近视、远视、散光、老花眼,眼过度使用时,都使脑加重了负担。大脑疲劳后，会影响到中枢神经，肩膀、脖筋坚硬，烦躁、不安，全身的症状表现出来。如果您现在有这些症状，一定要进行一次详细的检查。17．色盲如果接受治疗，就会治好色盲、色弱是由于染色体异常，现在的医学，还不能进行染色体的重组。因此就不能治疗。18．眼前重影就是散光看重影,是焦点没有对准。焦点对不准的原因有很多,并且很复杂。近视、远视、散光或老花眼开始时，也可能和眼睛的疲劳有关。眼睛的疾病，还应考虑是否是神经系统的疾病。极度疲劳的时候，也可以出现重影的现象。所以不要总认为是散光，首先接受眼科的检查是非常重要的。19．视力为0.8，是假性近视“视力检查为0.8，是假性近视。”经常有这样的母亲来院就诊。通过检查，医生告诉母亲：“"视力检查为0.8，屈光检查的结果为-1.0D假性近视，并不是近视的前期阶段，只是一时处于近视的状态。不能依据视力判断真假性。”20．眼睛充血逐渐减退，结膜炎已经好了结膜炎的基本表现是结膜充血,充血减退说明结膜炎的症状减轻了,但不是病愈的证据。停止了治疗病情可能进一步恶化,如果变为慢性,治疗就会变得困难了。特别是流行性角结膜炎，自觉症状减轻时，却引起角膜炎，视力也随之低下。治疗到结膜的炎症症状彻底消失是非常重要的21．越戴眼镜度数越长很多人感慨越戴眼镜，近视的度数越大。应该说一副合适的眼镜不会促使度数增加。越戴眼镜，近视的度数越大是因为近视很难好转，而促使近视度增加的诱因（如过度近距离用眼等）依然存在，导致度数增加。22．小孩视力不好是正常的视力是随着脑的发育而提高的。到6岁时，基本和大人一样了。如果身心非常健康，3岁时视力就达到1.0以上的孩子也很多。如果3岁的时候，视力还不到0.5，就有可能是近视、远视、散光或斜视，或者是眼睛的疾病、脑神经的异常。不能因为是孩子而大意，当感觉不对的时候，一定要到眼科医院检查一下。23．已经装了人工晶体，就不需要眼镜了接受了白内障手术的小梁,拿掉了浑浊的晶体,装上了人工晶体,手术非常成功。“这样就万事大吉了”,小梁非常高兴，但忘记了眼镜的必要性。人工晶体，不是万能的。人工晶体，只适合一定的距离，基本没有调节力。如果是适合看远处的人工晶体，就看不清近处；如果是适合看近处的人工晶体，看远处就看不清楚。为了弥补某一方面，所以戴眼镜是必要的。24．眯上眼睛就可以看清楚了，眼睛没坏确实眯上眼睛，可以改变眼的屈光状态,能够看清楚些。但是,那不是真实的视力。与其眯眼睛,给眼睛加重负担,不如戴上合适的眼镜,度过轻松快乐的每一天。25．冲洗隐形眼镜时，使用家庭用的洗涤用品就可以当冲洗隐形眼镜时家庭洗涤用品是不能使用的。您知道吗，洗涤力强的洗涤成分深入隐形眼镜里，附着在眼镜的表面，对眼睛有害处。隐形眼镜，不论是硬性的，还是软性的，材料和特点都各不相同。一定要使用专用的镜片洗涤液。26．戴着隐形眼镜点眼药水也可以戴着软性隐形眼镜或氧透过性的硬性隐形眼镜时，点眼药水，眼药水里所含的药剂吸附在镜片上，会伤害眼睛。即使不是氧透过性的硬性隐形眼镜，也要慎重。27．开的眼药水，谁都可以用“这种眼药水，非常好用。您也试试用一下。”小李向苦于眼睛疲劳的同志,推荐医生给自己开的眼药水。虽然是出于好心，但是把自己的药让别人使用，是非常危险的。眼科医生,是根据那个人的全身状态、疾病的种类或程度，而下的处方。对自己有用，不一定就对别人有用。有时还可能使病情恶化。眼科医生开的药,只能自己专用,借给别人或管别人借，都是不允许的。特别是有传染性的眼病，很容易造成感染。28．眼前好象有蚊子在飞，但能够看清楚，不用担心眼前有黑影，就象蚊子在飞一样，这就是所说的“飞蚊症”。是眼内玻璃体混浊的表现。玻璃体占眼球的2/3，产生混浊的原因，有炎症、出血、脱离等很多种。重症的时候，会出现视力下降。有的时候可以不用治疗，有时需要及早治疗。不要认为能看清楚就放心了，要早一点到眼科医院去就诊。29．看绿色，视力会变好经常听到这样的话，“小的时候，经常用眼睛看绿色好。”“绿色对眼睛好”，这个常识真的正确吗？敏锐感觉绿色的部位，是视网膜的周边部。进行形态判断的视网膜中心部对绿色感觉迟钝。另一方面，电脑画面的绿色文字，视网膜中心对绿色的敏感度比较差，所以眼睛非常疲劳。看绿色，视力会变好这种说法是一种错觉。30．太阳镜颜色越浓，越能防止紫外线伤害眼睛太阳镜，是防止强光伤害眼睛。但是，戴颜色浓的太阳镜，相反，会使更多的紫外线进入眼睛中。阻止紫外线进入眼睛，不是镜片的颜色的浓度，而是材料中包含的紫外线吸收剂。即使是透明的眼镜，也能挡住紫外线。如果戴不含紫外线吸收剂的太阳镜，颜色浓的眼镜，瞳孔扩大，相反，会使更多的紫外线进入眼睛。买太阳镜时，要检查一下眼镜防紫外线的能力。31．眼镜容易落下来，是由于鼻梁低的缘故合适的眼镜，通过调整鼻托或镜腿，使瞳孔的位置在镜框的正中心或稍上方，从眼镜片的内侧到眼睛的距离为12厘米。眼镜下落，正是鼻托和镜腿没有调整好的证据。如果到正规的眼镜店去调整后，就会变成舒适的眼镜。32．眼药水，点得越多，好得越快为了快点治好眼睛疲劳或眼睛的疾病,使劲多点眼药水。但是,并不是随着眼药水点的次数增多,起到的效果也同样增加的。并且,一次虽然点的很多，但是进入眼睛的量基本是一定的，多余的都从眼角流出来。有些药物用量太多反倒有副作用。为了治好眼病，按照医生指示的药物的使用方法去做，是最快的途径。33．近视眼镜，度数越低越好“近视眼镜，度数低的比较好。”经常听到这样的话。但是,除了医学上需要使度数减低以外，不要戴低矫的眼镜。度数低为了能看清楚，就加重了眼睛的负担。这也是引起眼睛疲劳的原因。34．隐形眼镜，用舌头舔一下就可以装进眼里在街角，小牟要戴隐形眼镜，但是，手边没有专用的护理液，就用舌头舔了一下，放进眼睛里。但是，您知道吗，口中有很多细菌。用唾液来洗镜片后装入眼睛里，就象特意把细菌带入眼睛中一样。含水性的软性镜片，材料富含水分，细菌或病毒容易生长，特别要注意。隐形眼镜的配戴，要按规定的方法。35．都是老花眼，眼镜可以同用患了老花眼以后，经常能看到使用同一副眼镜的夫妇。但近视、远视、或散光时,老花镜的度数是不一样的。两个人的瞳距也不一定相同。并且，脸形不同，适合的眼镜框也不同。应该选择适合自己的老花镜，戴起来才舒服。36．过敏和眼镜没有关系近来过敏的原因很多，其中眼镜框可以引起过敏，使皮肤产生炎症。原因最多的是，使用含有镍等为主要成分的合金镜框等。塑料框，为了保持其形状，添入一些定型剂，是引起过敏的原因。为了防止过敏的发生，最近，用树脂覆盖在表面比较安全的镜框逐渐增多。37．远近两用眼镜图像会歪斜20年以前，当远近两用镜片登场时，确实存在图像的歪斜或扭曲。之后，镜片的设计、制造技术取得突飞猛进的进展。现在，已经生产出即能看清远处、又能看清楚近处的远近两用的眼镜。老花眼的初期，使用这种眼镜，尽快的适应，能够舒适地使用。38．戴着隐形眼镜睡觉没关系您知道吗，角膜每一时刻都需要氧，镜片长时间贴在角膜上，会使角膜缺氧，引起剧烈的疼痛。特别是睡眠时泪液不分泌更易缺氧。即使是透氧性比较高的镜片，当长时间睡眠时，最好把眼镜摘下来。39．小孩是远视，可不戴眼镜远视眼戴眼镜，不仅是矫正视力，而且是为了防止弱视。如果不戴眼镜，有变成弱视的危险。过了6岁以后治疗就晚了。3岁左右，开始戴眼镜治疗是必要的。40．近视眼时，看远处越清楚的眼镜越适合对于患近视眼的人来说，好的镜片，不是最能看清楚远处的，而是能看清楚远处中的度数最小的镜片。近视眼时，如果戴度数高的眼镜，在看近处时，眼睛的调节作用就要加强。为了减轻眼睛的负担，与其选看得非常清楚的眼镜，不如选度数比较低的眼镜，这是非常重要的。41．金属框都是一样的从外观上来看，金属眼镜框都是一样的，但实际上，材料是各种各样的，有铜合金的、镍合金的、铝族的等。重量、坚韧度、耐久性等都不同。表面处理，也各部相同，有镀金的、镀镍的、离子处理、树脂处理等。强度、皮肤的感觉、防止过敏的效果都不同。做眼镜时，请先确认一下镜框的材料。42．点眼药水，越接近眼皮越有把握点眼药水时，有没有这种情况，怕点不进去，就把眼药水瓶接近眼皮。盛眼药水容器的头部，如果接触到眼皮或睫毛上，细菌会混入眼药水中。出现白色的漂浮物。盛眼药水容器的头，绝对不能用手指触摸，或接触到眼皮、睫毛上。点眼药水时，注意不要碰到眼睛上。43．电脑验光仪测量的结果都是正确的“最新的电脑验光仪，测量结果一定是正确。”过度地信赖电脑。但实际上，不能把电脑上的结果，作为眼镜的处方。电脑验光，只是一种辅助的手段。原则上，必须进行客观验光法、试戴后，才能给出眼镜的处方。44．糖尿病和眼睛没有关系患了糖尿病，不仅要检查尿和血液，而且要接受眼科的检查，看是否有视力的低下或飞蚊症。糖尿病性视网膜病变或糖尿病性白内障发展，可能导致失明，所以，早期发现、早期治疗是非常重要的。通过眼底检查，还可以监视有无动脉硬化及其它的合并症。45．眼药水蛰的慌，对眼睛不好您是否认为“眼药水蛰的慌对眼睛不好”。使用同样的眼药水,有的人哲的慌，有的人不蛰的慌。和眼睛的炎症或身体状态，以及使用眼药水时的状态有关。不能一概的说眼药水蛰的慌就不好。只是,患有眼部疾患的人，点药水后，如果感觉非常疼痛时，需要到医生那里去咨询。46．有隐形眼镜了，就不需要框架眼镜了小黄说：“如果有了合适的隐形眼镜，框架眼镜就不需要了。”风很大时，灰尘很大时，也可以戴着隐形眼镜。但是，当隐形眼镜有灰尘或污点时，有可能伤害眼睛，引起眼部的疾病。隐形眼镜不能戴用太长时间，平常要准备着框架眼镜，必要的时候，要把隐形眼镜摘下来，换上框架眼镜，以保护眼睛。47．看得非常清楚，所以镜片适合自己喜欢戴隐形眼镜的小郑，最近，眼睛很疲劳，到眼科医院去检查，通过检查，明白了原来是由于镜片的近视度数过高的缘故。使用度数过高的镜片，眼睛容易疲劳。要注意，非常能看清楚的框架眼镜、隐形眼镜不一定就适合您！48．“假性近视”再发展，就变成近视了视力下降的原因，可以是真性近视,也可以是假型近视，不能依据视力下降的幅度判断。此外远视、散光及眼球、从眼睛到脑的传导通路、脑，任何部位发生异常都可能导致视力下降。49．看东西是用眼睛“是用眼睛看东西”，谁都知道的常识，但是随着大脑生理学的发展，逐渐明白了这是不全面的。现在，桌子上摆满丰盛的食物。眼睛，先正确地把所有的东西都照下来,就象照相机一样。然后,把照下来的像传入大脑,第一次下了判断,“桌上摆着丰盛的食物。”但下命令吃，不是眼睛，而是大脑。50．戴隐形眼镜是为了美观现在，在街头上，很难看到戴框架眼镜的女性。“戴隐形眼镜才漂亮！”不愿意戴框架眼镜。在以前,隐形眼镜是用于高度近视或左右眼视力参差时矫正的医疗用具。绝对不是为了美容而开发研制的。为了安全的使用隐形眼镜，要严格地遵守装戴的时间、配戴的方法、定期检查等规定，稍微有一点不舒服，就必须到眼科接受检查。不正确的使用，会并发角膜溃疡，导致失明。51．颧骨突出来，眼镜贴在脸上没有办法您知道眼镜片和眼睛的最好距离吗？就象人与人之间要有一定的距离感一样,眼睛片与眼睛之间,相距12mm比较适宜。为了保持这种状态,要调整鼻托。眼镜贴在脸上，可能是因为镜片离眼睛太近了。人的脸是千差万别。眼窝比较深的欧美人，无论怎样想办法，使眼镜片接近眼睛都是非常困难的。相反，东方人想让眼镜片离眼睛远一点，也是很难的。你和眼睛片的最好距离，请到眼镜店，和有关人员商量再决定。52．如果知道了度数和基弧，隐形眼镜就可以购买了隐形眼镜不能只靠度数和基弧、价钱来选择。隐形眼镜不仅由度数或基弧，而且由眼睛的健康状态、镜片在眼睛中的活动情况等决定。要接受专家医生的检查，要遵守配戴的时间和方法，要保证眼睛的安全。53．患了青光眼就会导致失明青光眼确实是很可怕的疾病，但并不一定会失明。如果能早期发现、早期治疗，是可以防止失明的。急性青光眼自觉症状比较强烈，会立刻到医院接受检查和治疗。而慢性青光眼的自觉症状比较少，病情在不知不觉中进展。为了防止失明，眼睛的定期检查是不可缺少的。54．夜间开车时，戴有颜色的眼镜不刺眼安全无论到哪去,都开车去的小赵,无论白天还是夜里,都喜欢戴有颜色的眼镜。非常得意的说：“无论白天的日照,还是夜里的回车灯，戴上这样的眼镜，都不刺眼。”但是，带颜色的眼镜，会使视野都变暗了，在比较暗的地方，保证一定的亮度是必要的。所以，在夜间，不建议戴有颜色的眼镜。

袁建树

角膜塑性镜在青少年近视控制中的应用

角膜塑形镜是一种新型青少年近视防治眼镜，是采用一种特殊逆几何形态设计的硬性角膜接触镜片，其内表面由多个弧段组成。镜片与泪液层分布不均，由此产生的流体力学效应改变角膜几何形态，在睡觉时戴在角膜前部，逐步使角膜弯曲度变平、眼轴缩短，从而有效地阻止了近视的发展，被誉为“睡觉就能控制和矫治近视的技术”，对于控制青少年近视是一个非常好的方法。一、角膜塑形镜为什么能控制近视的进展？角膜塑形镜治疗近视是通过镜片中央基弧区利用泪液对角膜进行压迫和按摩，在中央正压力和外围负压力的作用下，角膜上皮组织形态逐步发生变化改变，并依循角膜塑形镜的设计形状进行重新分布，对称地、渐进式改变角膜中央表面形状，最后使角膜趋于球面化来减低近视，达到控制近视的效果。其效果与激光手术相似，但与激光手术不同，角膜塑形术产生的效果是临时性及可回复的，是非手术摘掉近视眼镜的有效可逆性治疗方法。二、验配时需要注意什么？（1）不是每一个人都适合配戴角膜塑形镜，角膜塑形术能帮助大部分人提高视力（包括散光患者及中高度近视患者），但它对特定光度处方范围内的效果更为良好。其它因素包括个体的角膜硬度、角膜形状、眼压水平、角膜散光情况和能否适合配戴隐形眼镜。使用先进的现代化眼科检查设备的完整检查才能决定配戴者是否适合配戴角膜塑形术的治疗。（2）验配必须有一套正规、严谨的流程以保证筛选出合适的病人以及帮患者选择最适合的镜片。三、戴镜时需要注意什么？角膜塑形镜只需晚上睡觉时配戴，白天就可以拥有良好的裸眼视力，因此睡觉最好采取仰睡姿势，只有这样，角膜才能均匀受力，达到很好的矫正效果，此外，平时配戴角膜塑形镜时还需要注意以下事项：1、初次佩戴者请按照规定的时间定期复查。专家建议，配戴角膜塑形镜后要做好定期随访（第一天及此后一周、两周、一个月、两个月、三个月，再以后每三个月一次），若孩子在配戴期间出现身体不舒服，如感冒、腹泻、发热等不适，等身体康复后再恢复配戴。戴镜后眼部感到不适，若不适灰尘所致，应立即取下镜片并及时就诊。2、必须用专用的硬性透气接触镜护理液护理镜片，禁止使用任何其他液体（如自来水、冷开水、生理盐水或软性接触镜护理液等）护理镜片，否则影响角膜塑形镜的使用寿命；禁止用洗涤液、肥皂等其他代用品清洁镜片，禁用酒精等其他代用品消毒镜片。3、自己的角膜塑形镜不能和其他人的混用。4、护理液需在有效期内使用，请在使用前查看瓶体上的有效期提示。5、配戴角膜塑形镜不能洗浴或者游泳。6、每次戴镜之前必须用中性肥皂洗手，尽量不要用洗手液。7、在干净、平整、柔软的桌面上护理和摘戴镜片，以免镜片脱落在地上或遗失。8、护理液在开瓶使用90天后，若没有用完，就有可能发生污染，请连瓶弃去。9、养成习惯，始终首先摘戴同一只眼的镜片，以免左右混淆，建议按先右后左的顺序。

肖志刚

硬性透气性角膜接触镜在青少年高度近视和散光中的应用

硬性透气性角膜接触镜，缩写为RGP（RigidGasPermeableContactLens的英文缩写），RGP含有硅、氟等聚合物，能够大大增加氧气的通过量。与软性隐形眼镜相比,既提高了透氧性,又保证材料的牢固性，并且具有良好的湿润性和抗沉淀性。它对青少年真性近视和圆锥角膜的控制、矫正治疗效果经受了国内外眼科专家多年的临床验证，并得到了肯定。近年来，由于高Dk值、高弹性模量、亲水、抗沉淀并具有良好生物相容性的高分子材料的合成与应用，硬性角膜接触镜在全球范围内得以迅速普及。一、硬性透气性角膜接触镜有何优点？RGP具有“会呼吸的隐形眼镜”的美誉，其最突出的优点就是具有高透氧的结构，更健康、更安全，不易引起缺氧和干眼症，也不会引起角膜内皮细胞数的改变。除此之外RGP之所以能受到全球眼科医师的推崇是因为它有其独特的优点：1、成型性好，不易变形，光学矫正质量高。尤其是对一些高度近视和散光的患者，矫正效果更好，对于各种原因造成的角膜不规则散光，如：圆锥角膜、角膜屈光手术后、外伤后等，它是唯一能有效提高视力的矫正方法。2、它有很好的生物相容性。即使长期配戴也不会引起角膜肥厚与水肿。对角膜的健康还有一定的维护作用。3、抗沉淀。RGP镜片可连续配戴，无需每天取下清洗，可日夜配戴。护理简单，镜片寿命长，只要注意正确使用，一般可有2－3年的寿命，从这一点来说，它也是非常经济的。4、高清晰度，可控制近视、散光度数的加深，特别是青少年近视可以通过它来减慢发展的速度，对早期圆锥角膜与有圆锥角膜倾向者有治疗和减缓作用。这是传统软镜无可匹敌的。它唯一的缺点就是患者必须有一个适应过程，一般1－2周左右，患者会有异物感、视力波动、及干涩，过了这段时间，感觉会越来越好。二、如何验配硬性角膜接触镜？验配硬性角膜接触镜必须到专业的医院眼科进行验配。验配流程：（1）向视光医师咨询及医师详细的问诊双向交流来确定患者是否适合做RGP的验配，和介绍RGP的特性。（2）眼表检查详细评估和排除配戴禁忌症。（3）全面的屈光检查、角膜曲率或角膜地形图检查，确定试戴参数。（4）为顾客试戴RGP，医师在裂隙灯下评估戴片情况。（5）对试戴RGP镜片在裂隙灯下评估配适状态来进一步确认镜片参数（基弧——镜片弯曲度、直径——镜片大小）。（6）戴镜状态下再次验光确认RGP镜片的度数。

肖志刚

国家卫健委近视防控指南

近视防治指南发布时间：2018-06-05　　近年来，我国近视发生率呈上升趋势，近视已成为影响我国国民尤其是青少年眼健康的重大公共卫生问题。流行病学调查发现，病理性近视视网膜病变已成为我国不可逆性致盲眼病的主要原因之一。为做好近视的防治工作，制定本指南。　　一、近视的定义、分类、临床表现和诊断要点　　（一）定义　　人眼在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视。　　（二）分类　　1.根据屈光成分分类：　　（1）屈光性近视：主要由于角膜或晶状体曲率过大或各屈光成分之间组合异常，屈光力超出正常范围，而眼轴长度基本在正常范围。　　（2）轴性近视：由于眼轴延长，眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体等眼其他屈光成分基本在正常范围。　　2.根据病程进展和病理变化分类：　　（1）单纯性近视：大部分患者的眼底无病理变化，进展缓慢，用适当的镜片即可将视力矫正至正常，其他视功能指标多属正常。　　（2）病理性近视：视功能明显受损，远视力矫正多不理想，近视力亦可异常，可发生程度不等的眼底病变，如近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜，可发生形状不规则的白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑（Fuchs斑）；视网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时出现玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等。与正常人相比，发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血、新生血管和开角型青光眼的危险性要大得多。常由于眼球前后径变长，眼球较突出，眼球后极部扩张，形成后巩膜葡萄肿。伴有上述临床表现者为病理性近视。　　3.根据近视度数分类：低度近视：-0.50D～3.00D；中度近视：-3.25D～6.00D；高度近视：＞-6.00D。　　（三）临床表现与诊断要点　　需要综合考虑视觉症状、屈光度和屈光成分等，还要考虑到双眼视功能、近视性质、近视进展速度以及近视并发症等，具体如下：　　1.远距离视物模糊，近距离视力好，初期常有远距离视力波动，注视远处物体时眯眼。　　2.通过客观验光和主觉验光确定近视，并确定度数。　　3.近视度数较高者，除远视力差外，常伴有夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状，并可发生程度不等的眼底改变。　　二、近视的影响因素及预防　　（一）环境因素　　1.近距离工作：近距离工作被公认为是影响近视发生发展的危险因素，与近视的发展呈正相关。除了近距离工作的总量外，近距离工作持续时间（＞45分钟）、阅读距离近（＜33厘米）等也是近视的重要危险因素。　　2.户外活动：户外活动时间与近视的发病率和进展量呈负相关，是近视的一种保护因素。因此，提倡在学龄前如幼儿园时期就开始增加户外活动时间，有条件的地方鼓励每天增加户外活动1小时。　　3.读写习惯：不良读写习惯是近视的危险因素。写字时歪头、握笔时指尖距笔尖近（＜2厘米）的青少年近视患病率较高。应培养良好的读写习惯，握笔的指尖离笔尖一寸（3.3厘米）、胸部离桌子一拳（6～7厘米），书本离眼一尺（33厘米），保持读写坐姿端正，不在行走、坐车或躺卧时阅读。　　4.采光照明：读写应在采光良好、照明充足的环境中进行，桌面的平均照度值不应低于300勒克斯（lux），并结合工作类别和阅读字体大小进行调整，以避免眩光和视疲劳等。　　5.眼保健操：眼保健操可让眼睛放松。临床研究表明，做眼保健操相比不做眼保健操可以减少调节迟滞，改善主观视疲劳感受，从而有助于控制近视。　　6.其他：近视发生发展的其他环境因素可能还包括营养、睡眠时间、微量元素、电子产品的使用等。　　（二）遗传因素　　对于单纯的低中度近视者，基因与环境共同作用导致近视的进展。父母近视的青少年发生近视的风险明显增大，而且与父母近视的度数呈正相关。目前已有较多近视相关基因的家系研究、双生子研究及群体遗传学研究。对于高度近视，尤其是病理性近视者，遗传因素的作用更为明显。因此近视的父母应该更注意让孩子避免容易发生近视的环境因素。　　三、近视的相关检查　　从幼儿园时期，应定期检查孩子的视力、屈光度、眼轴长度、角膜曲率和眼底等，建立儿童眼屈光发育档案，有助于早期发现视力不良、有近视倾向和已近视的儿童，从而分档管理并制定相应干预措施。对于有高度近视家族史的儿童应加强定期随访，进行重点防控。　　（一）一般检查　　1.视力检查：视力检查是发现近视的第一步，通过视力检查，可以简便迅速地将可疑近视与正常人区别开。视力检查应在中等光亮度下进行，检查室的光线应较暗为宜。如采用后照法（视力表灯箱、投影或视频视力表），建议标准视力表亮度为80～320cd/m2。目前，视力表亮度为160cd/m2作为使用标准而广泛应用。由于在各种不同的投影机、灯箱和视频显示系统中很难得到一个确定的亮度，临床上以80～320cd/m2作为检测视力表的亮度可能是比较合理和实用的。如采用直接照明法（印刷视力表），建议照度为200～700lux。根据选用的视力表规定来设定检查距离。测量时遮盖对侧眼，注意不要眯眼、不要压迫被遮盖眼。一般先查右眼后查左眼。检查时，让被检查者先看清最大一行视标，如能辨认，则自上而下，由大至小，逐级将较小视标指给被检查者看，直至查出能清楚辨认的最小一行视标，至少能辨认出1行中的3个视标记录为准确结果。被检查者读出每个视标的时间不得超过5秒。如估计被检查者视力尚佳，则不必由最大一行视标查起，可酌情由较小字行开始。记录和表达视力时，应当标注所采用的视力表类型。　　学龄前儿童视力检查界值必须考虑年龄因素，中华医学会眼科学分会斜视弱视学组提出，将不同年龄组儿童的正常视力参考值下限定为：3～5岁0.5，6岁以上0.7。6岁以上的学龄期儿童，裸眼视力如果低于小数视力0.5（即LogMAR视力0.3），是怀疑屈光异常的标准。总之，裸眼视力低于同年龄正常儿童的视力下限要怀疑屈光不正（近视、远视、散光）甚至弱视。　　2.裂隙灯检查：了解眼睑、结膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶状体等情况。　　3.眼底检查：眼底检查包括彩色眼底照相、直接检眼镜检查、间接检眼镜检查等。彩色眼底照相拍摄标准：应当以视盘与黄斑的中间点为中心，曝光适中，对焦清晰。屈光度大于-3.00DS者或视网膜有近视病变（如视盘旁萎缩弧、豹纹状眼底、黄斑部Fuchs斑、后巩膜葡萄肿、视网膜周边部眼底病变）者应进行定期随访。　　对于有漂浮物感或闪光感的近视患者，还应当散瞳后进行直接、间接检眼镜检查，并可通过压迫巩膜来检查周边视网膜是否有变性、裂孔等。特别是对下列情况应重点检查:　　（1）视力低下及视力矫正不能达到正常者。　　（2）高度近视眼者。　　（3）突发性的有细尘状感或合并有闪光感者。　　（4）屈光间质不良有玻璃体色素沉积或玻璃体混浊者、高度近视合并视网膜脱离的患者。其对侧眼的检查对发现新的病变及其预防和治疗十分重要。　　4.睫状肌麻痹验光检查：睫状肌麻痹验光即通常所说的散瞳验光，是国际公认的诊断近视的金标准。建议12岁以下，尤其是初次验光，或有远视、斜弱视和较大散光的儿童一定要进行睫状肌麻痹验光，确诊近视需要配镜的儿童需要定期复查验光。　　临床上常用的睫状肌麻痹药物有1%阿托品眼膏或凝胶、1%盐酸环喷托酯滴眼液和复方托吡卡胺滴眼液。　　1%阿托品眼用凝胶的睫状肌麻痹效果最强，持续时间久，适用于7岁以下的近视儿童，尤其是远视和斜弱视的患者首选使用阿托品眼用凝胶散瞳。1%阿托品眼用凝胶的使用方法为2～3次/日，连用3日；对于内斜视的患者来说，1～2次/日，连用5日。第二次的复验时间为21天～28天内。　　1%盐酸环喷托酯滴眼液的睫状肌麻痹效果仅次于阿托品眼用凝胶，且作用时间较短，可考虑作为不能接受阿托品眼用凝胶时的替代，以及7～12岁近视儿童的散瞳验光。1%盐酸环喷托酯滴眼液的使用方法为验光前相隔20分钟滴2次，1小时后验光。第二次的复验时间为第3天～1周内。　　复方托吡卡胺滴眼液持续时间短，作用强度在三者中最弱，适用于12～40岁人群，临床上也可用于7～12岁近视儿童的散瞳验光。复方托吡卡胺滴眼液的使用方法为验光前相隔10～20分钟滴3次，30～40分钟后验光。第二次的复验时间为第2天～1周内。　　需要注意的是，麻痹睫状肌后的验光结果可让医生对该眼无调节状态下的屈光不正情况有初步了解，但并非就是最好的矫正处方，最后得矫正处方一定是权衡双眼的屈光情况、主觉验光情况、双眼平衡及患者的具体视觉要求后确定。　　(二)特殊检查　　1.角膜曲率检查：正常成人角膜曲率半径均值为7.77mm，角膜前表面的水平方向曲率半径为7.80mm，垂直方向为7.70mm，后表面的曲率半径为6.22～6.80mm。3～15岁儿童正常角膜曲率半径为7.79mm。儿童随年龄增长,角膜曲率半径呈递减趋势。角膜或晶状体表面弯曲度过陡会导致屈光性近视或称曲率性近视、弯曲性近视。因此，晶状体的屈光力及厚度也是需要定期观察的参数。　　2.眼轴长度检查：眼轴长度在出生时为16mm，3岁时可达正视眼水平约23mm，此后以每年约0.1～0.2mm的速度生长，13～14岁即可达到成人水平24mm。发育期儿童的眼轴长度增长过快可能是向近视发展的趋向因素，但应考虑到伴随正常生长发育的眼轴增长。　　3.双眼视功能检查：对于有斜视或屈光参差的近视患者，应对其双眼单视功能进行检查和评估。可采用Worth四点灯评估知觉融合功能，采用立体视觉检查图测定立体视锐度。　　4.调节与聚散功能检查：在屈光不正矫正后和排除眼部疾患的情况下，仍存在视疲劳、视力模糊、近距离工作相关眼酸、眼痛、复视等症状时，应对其调节与聚散功能进行检查。主要检查方法包括调节幅度（移近法/移远法、负镜片法）、调节反应（对于近距离视标的调节反应低于调节刺激量时表现为调节滞后，反之为调节超前）、相对调节（负相对调节、正相对调节）、调节灵活度（反转拍法）、集合幅度（集合近点法）、正负融像性聚散、AC/A比率（以每单位调节引起的调节性集合（以棱镜度来表示）与每单位调节（以屈光度D来表示）的比率来表示，可分为梯度性AC/A、计算性AC/A）。　　5.眼压与视野检查：由于病理性近视合并青光眼多见，所以应进行眼压和视野检查以排查是否合并有青光眼。　　6.A/B超检查：对于高度近视患者应进行A/B超的检查，可了解眼轴长度、玻璃体和视网膜情况以及有无后巩膜葡萄肿等。　　7.光相干断层扫描检查（OpticalCoherenceTomography，OCT）：OCT能观察到黄斑区视网膜各层次结构的细微变化。对于高度近视或病理性近视患者，OCT有助于早期发现黄斑区的近视相关病变，如后巩膜葡萄肿、黄斑劈裂、黄斑区视网膜脉络膜萎缩等。通过OCT检查视网膜神经纤维层、视网膜色素上皮层及脉络膜的厚度，可指导近视性黄斑病变的分期及治疗。　　此外，OCT可以显示脉络膜新生血管（CNV）多种不同的形态特征，并可明确显示出其所在解剖层次及组织学关系，对其不同时期的病理改变及形态做出进一步描述。在OCT中，即使是在较大的视网膜下出血的情况下，也可以清楚地显示出CNV,并准确地描述其形态大小、与周围组织的关系及其解剖位置。　　8.眼底荧光素血管造影检查（FluorescenceFundusAngiography，FFA）：FFA为评估病理性近视引起的CNV的标准化的检查手段，可用于新近发生的近视CNV的鉴别诊断。有研究提示FFA对活动性近视CNV的检查结果优于其他检查方法，因此建议对任何怀疑为近视CNV的病例进行FFA检查。典型的近视性CNV表现为小的、扁平状的、灰白色视网膜下损害，通常位于黄斑中心凹下或近黄斑中心凹处，伴或不伴出血。近视性CNV在FFA中的早期表现为边界清晰的高荧光，晚期表现为荧光素的渗漏。　　四、单纯性近视的矫正措施　　（一）框架眼镜。框架眼镜是最简单安全的矫正器具，应做到每年至少一次复查，及时调整眼镜度数。对于儿童近视患者，应至少每半年进行一次复查。目前比较公认的是，过矫会导致调节过度，加重近视发展，应当避免。单焦镜为临床常见框架眼镜类型，对于调节存在问题的患者还有双焦镜、三焦镜和渐进镜等。双焦镜上半部分焦点距离为远距离物体，下半部分焦点距离为阅读距离。渐进镜可增加视物远近范围，早期老视且不要求视近时视野大的人群适用。视近有明显外隐斜或外斜的青少年配戴渐进镜片可能会加重症状，影响双眼视功能。　　（二）角膜接触镜。　　1.软性接触镜：可用于近视的矫正，部分儿童可用于恢复双眼视和促进视觉发育。无自理能力的儿童或老年人若有需求必须在医师和监护人的密切监督下使用。眼部有任何活动期急性炎症、全身有影响配戴的病变、过分神经质、个人卫生不良、依从性差而不能定期复查、对护理液过敏或生活工作环境卫生差者，应禁用或慎用。　　2.硬性接触镜（RGP）：适用于有需求而又无禁忌证的任何年龄配戴者。年龄过小或过大者，因存在对问题察觉敏感性或操作依从性问题，应增加对安全性的监控。近视、远视、散光、屈光参差，尤其是圆锥角膜及角膜瘢痕等所致的不规则散光可优先考虑选择。眼表活动性疾患或影响接触镜配戴的全身性疾病等应禁用。长期处于多风沙、高污染环境中者、经常从事剧烈运动者等应慎用。　　3.角膜塑形镜（OK镜）：是一种逆几何设计的硬性透气性接触镜，通过配戴使角膜中央区域的弧度在一定范围内变平，从而暂时性降低一定量的近视度数，是一种可逆性非手术的物理矫形方法。临床试验发现长期配戴角膜塑形镜可延缓青少年眼轴长度进展约0.19毫米/年。在一般接触镜适应症与非适应症的基础上，重点强调未成年儿童需要有家长监护配合治疗。对于较高屈光度数等疑难病例的验配，需由临床经验丰富的医师酌情考虑验配。　　（三）手术矫正。近视的手术矫正是通过手术方式改变眼的屈光度，主要方法有激光角膜屈光手术和有晶状体眼人工晶状体植入术。近视矫正手术需要严格按照各类手术的禁忌症和适应症进行筛查和实施，主要适用于18岁以上度数稳定的近视患者。　　1.激光角膜屈光手术：对于年龄在18岁以上，屈光力稳定在2年以上，精神及心理健康、具备合理的摘镜愿望和合适的术后期望值者可以考虑激光角膜屈光手术，但在手术前需进行相关的术前检查，符合相应规定的角膜厚度、屈光度数及预设切削深度等条件方可进行手术，不同术式的术前条件要求不同。激光角膜屈光手术术式主要分为两类：激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位磨镶术（LaserinSituKeratomileusis,LASIK；femtosecondlaserassistedLASIK），也包括仅以飞秒激光完成微小切口角膜基质透镜取出的术式（SmallIncisionLenticuleExtraction,SMILE）。　　激光表层角膜屈光手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮，或者机械制作角膜上皮瓣后，在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削，包括：准分子激光屈光性角膜切削术（PhotoRefractiveKeratectomy,PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LaserSubepithelialKeratomileusis,LASEK）、机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epipolis-LaserinSituKeratomileusis,Epi-LASIK）及经上皮准分子激光角膜切削术（Trans-EpithelialPhotoRefractiveKeratectomy,TPRK）。　　2.有晶状体眼人工晶状体植入术：一般适用于近视度数较高、不愿意戴眼镜但又不适合激光角膜屈光手术者。采用有晶状体眼人工晶状体植入术（PhakicIntraocularLens，PIOL）矫正近视是在保留自然晶状体的情况下，在前房或后房植入负度数人工晶状体。　　五、病理性近视及相关并发症的治疗措施　　病理性近视眼患者眼轴不断伸长、后巩膜葡萄肿不断进展，患者常出现相应的眼底改变，导致视网膜和脉络膜的变薄，出现漆裂纹、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑裂孔、视网膜下出血、视网膜变性和孔源性视网膜脱离等视网膜疾病，从而造成严重的、不可逆性的视力损害。治疗主要针对眼底改变及并发症进行。　　（一）激光光凝治疗　　中高度近视伴周边视网膜裂孔、变性和（或）或玻璃体牵引，或对侧眼已出现视网膜脱离患者，可予以预防性视网膜激光治疗避免视网膜脱离的发生。　　（二）光动力学治疗（Photodynamictherapy，PDT）　　对于老年性黄斑变性(Age-relatedMacularDegeneration，AMD)引起的CNV已有了十分确定的治疗效果。病理性近视也可引起黄斑部的CNV，光动力治疗对治疗病理性近视的黄斑区CNV有一定疗效。　　（三）抗血管内皮生长因子治疗（VascularEndothelialGrowthFactor,VEGF）　　脉络膜新生血管的发生是病理性近视视力丧失的主要原因。抗VEGF药物使玻璃体腔内VEGF的浓度下降致使CNV减退。目前大规模临床研究已经初步证实玻璃体腔内注射抗VEGF药物对于治疗病理性近视继发的黄斑下CNV安全有效，可明显提患眼的最佳矫正视力。　　（四）手术治疗　　1.后巩膜加固术(PosteriorScleralReinforcement，PSR)：主要适用于早期发生的近视＞-3.00D，每年进展＞-1.00D，预测有可能发展为进行性近视者；儿童或青少年发展迅速的进行性近视＞-6.00D，每年进展＞-1.00D，伴有眼球前后扩张，后巩膜葡萄膜肿形成，伴有或不伴有视力下降；年龄20岁以上，屈光度＞-10.00D，视力进行性下降，后巩膜出现明显的葡萄膜肿，荧光造影显示眼底退行性变；年龄大于55～60岁，尽管屈光度数不增加，但合并有明显的视网膜、脉络膜退行性变；高度近视合并视网膜脱离，在视网膜复位手术的同时行巩膜加固术。该手术可以稳定眼轴，有效控制病理性近视的度数，改善或治疗病理性近视的眼底并发症。应用加固材料紧贴眼球后极部变薄的巩膜壁，使该区巩膜壁厚度及韧度增加，控制眼球扩张。　　2.孔源性视网膜脱离复位巩膜扣带术:适用于（1）视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；（2）视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；（3）视网膜脱离不合并脉络膜脱离。　　3.玻璃体切除手术：玻璃体切除术（联合内界膜剥除）应用较广泛，多数研究证实了较以往其他手术术式有更高的视网膜复位率和裂孔闭合率，且术中眼内硅油填充也被证明较气体填充有更好的预后效果，尤其在老年病理性近视眼底后极部视网膜萎缩严重，未予眼底激光治疗的患者。黄斑裂孔是高度近视常发生的一种疾病，黄斑裂孔可导致视网膜脱离，手术治疗方法包括巩膜扣带术联合或不联合冷凝，激光光凝术，单纯玻璃体腔注气术，玻璃体切除术伴或不伴内界膜剥离术、联合玻璃体腔注气或硅油填充术等。

高煦

眼科体检操作规程

一、检查项目：1、视力，2、色觉，3、外眼，4、眼位，5、眼前节：结膜、巩膜、角膜、虹膜、瞳孔、晶状体，6、玻璃体，7、眼底，8、眼压二、操作规程：（一）视力检查：方法：1、按眼科常规，先查右眼后查左眼；距离5米，如用反光镜则为2.5米；被检者双眼应与视力表5.0行等高。2、视力检查由大视标开始，每个视标辨认时间不应超过5秒，受检者能顺利认出2-3个视标即可指认下一行视标，记录最佳视力。如在5米处不能辨认4.0行时，被检者应向视力表走近，记录走近距离，对照5分折算表记录。（二）色觉检查：采用标准色觉检查图谱进行检查。1、在明亮自然光线下检查，光线不可直接照到图谱上；2、双眼距离图谱60~80cm；3、图谱读出时间应≤10秒。（三）外眼检查1、眼睑（1）观察双眼裂大小；是否对称；有无睑裂缺损、内眦赘皮、眼睑内翻、外翻以及闭合不全。（2）观察睑缘表面是否光滑、是否充血、是否附着鳞屑；睫毛是否缺损、其位置与排列方向是否正常、有无睫毛乱生或倒睫、亦或有双行睫毛等先天异常。2、结膜（1）检查顺序：依次为上睑结膜→上穹窿部结膜→下睑结膜→下穹窿部结膜→球结膜→半月皱襞。检查时注意结膜组织结构是否清楚、颜色、透明度，有无干燥、充血、出血、结节、滤泡、乳头、色素沉着、肿块、瘢痕以及肉芽组织增生，结膜囊的深浅，有无睑球粘连、异物等。（2）检查方法：睑结膜检查方法：检查上睑结膜嘱被检者放松眼睑，向下方注视，将食指放在眉下上半部睑板皮肤处，拇指放在睑缘上方，轻轻捏住眼睑皮肤，拇指向上，食指向下将睑板上缘向下压即可翻转，使上睑结膜暴露。检查下睑结膜时，只需将下睑向下方牵拉嘱被检者向上注视既可充分暴露(如有角膜溃疡或角膜软化症及疑有眼外伤者勿强行翻转眼睑做检查，以免发生角膜穿孔)。球结膜检查方法：球结膜暴露较容易，以拇指和食指将上下睑分开，嘱患者向各方向注视转动眼球即可充分暴露整个眼球，检查时切忌压迫眼球。~1/5~3、泪器（1）视诊：观察泪腺、泪道部位有无异常变化。如泪腺有无肿胀、泪点是否正位和是否开放、泪囊区皮肤有无红肿、有无溢泪。（2）触诊：检查泪囊时用食指挤压泪前嵴观察有无触痛及波动感，有无脓液自泪点逆流出来或进入鼻腔。4、眼眶检查眼球突出度、触诊眶内压、观察眼球运动、观察有无眼眶肿瘤、炎症(炎性假瘤、眶蜂窝织炎、眶脓肿)、血管畸形、甲状腺相关眼病、眼眶外伤。（四）斜视的检查1、眼位的检查（1）目的：是否存在斜视、是否存在假斜视及眼位偏斜的度数（2）方法：①遮盖法：遮盖法是通过破坏被检查者的融合功能，发现眼位有否偏斜。被检查者双眼应具备一定注视能力，并无眼球运动障碍，才可获得可靠结果。A．交替遮盖法：为揭示斜视性质的定性检查，主要用于隐斜视及间歇性斜视。检查距离为33cm和6m，被检查者注视调节视标，遮盖一眼4-5s后迅速转移遮盖另外一眼，通过观察去遮盖眼瞬间的运动情况做出判断。B．遮盖-去遮盖法：此法为检查斜视方向及性质的定性检查，主要用于鉴别隐斜和显斜。被检查者注视远距离调节视标，遮盖一眼，观察非遮盖眼的眼球运动方向，去遮盖时观察双眼运动方向情况，再更换遮盖眼观察，出现运动为显斜，并根据其运动方向，判断斜视类型(上、下、内、外)。②角膜映光法：被检查者以自然姿势注视正前方视标(33cm处)，根据观察双眼角膜的光反射点(映光点)的位置及光反射点偏离瞳孔中心的距离加以判断。角膜映光点每毫米的移位相当于视轴偏斜7度(15三棱镜度)。2、眼球运动眼球运动的诊断眼位有9个：第一眼位：头位端正，双眼正前方注视时的眼位。第二眼位：眼球正上、正下、右侧、左侧注视时的眼位。第三眼位：眼球右上、右下、左上、左下注视时的眼位。检查时，9眼位都要查到，再顺时针做圆圈运动，观察双眼在各个诊断眼位上的运动是否协调，各肌肉间有无功能亢进或减弱现象。眼球水平内转时，瞳孔内缘到达上下泪点连线为内直肌功能正常。水平外转时，外侧角巩膜缘到达外眦角为外直肌功能正常。上转时，角膜下缘与内外眦连线在同一水平线上。下转时，角膜上缘与内外眦连线在同一水平线上。~2/5~（五）眼前节检查1、巩膜首先观察睑裂部分，然后分开上、下眼睑并属被检者朝各方向转动眼球，充分暴露各部分巩膜。2、角膜可持手电筒对角膜做一般性检查，观察有无炎症及先天异常，必要时配合裂隙灯检查。3、前房（1）前房深度：轴深3-3.5mm①手电筒侧照法：以聚光灯泡手电筒自颞侧角膜缘平行于虹膜照射，整个虹膜均被照亮为深前房；光线到达虹膜鼻侧小环与角膜缘之间为中前房；光线到达虹蟆小环的颞侧或更小范围为浅前房。②裂隙灯法：测量周边前房的深度。周边前房深度以角膜光切面的厚度(CT)表示，并以此估计前房角宽度。如有必要，应进一步应用前房角镜检查。1～1/2CT不可能关闭1/3～1/4CT可能关闭＜1/4CT最终将关闭（2）前房内容：正常的前房应充满完全透明的房水，但在眼内发生炎症或外伤以后，房水可能变混，或有积血、积脓或异物。轻度的混浊不能用肉眼观察到，如果有相当程度的混浊则可致角膜发暗。虹膜发生炎症时可观察到KP(角膜后壁沉着物)、Tyndall现象，一般应利用裂隙灯检查。4、虹膜检查：用聚光灯手电筒检查，必要时结合裂隙灯检查。（1）虹膜颜色：有无色素增多(色素瘤)或色素脱失区。虹膜有炎症时，常可因虹膜充血而色变暗，但在虹膜睫状体炎时患侧虹膜则变浅，这是一定要做双侧颜色对比，正常时虹膜纹理清晰，发炎时因肿胀充血呈污泥状。（2）瞳孔线是否整开、有无断裂、瘢痕或萎缩。（3）虹膜表面有无炎性结节或非炎性的囊肿或肿瘤。（4）有无先天异常：如无虹膜、虹膜缺损、永存瞳孔膜等。（5）有无虹膜震颤：令被检者固定其头，用一只手拇指及食指分开睑裂，再上、下、左右迅速转动眼球，然后直视正前方，此时观察虹膜有无震颤情况。5、瞳孔检查：检查瞳孔可用弥散光或集合光线观察。应注意它的大小(双侧对比)位置、形状、数目、边缘是否整齐和瞳孔的各种反应如何(包括直接、间接对光反射以及集合反应)。~3/5~6、晶状体检查：检查晶状体时应注意晶状体是否透明，也就是观察其有无混浊存在，可用集光检查法及避照法(检眼镜检查法)，对年龄大的被检者一般应用裂隙灯检查。（六）玻璃体检查1、直接检眼镜检查法：检查在暗室内进行。眼底镜距被检者20-30cm处，用8D凸镜对瞳孔区进行彻照法检查。2、裂隙灯检查法：需在暗室内散瞳后检查。（七）眼底检查健康体检常规小瞳孔检查眼底的后极部，不必散大瞳孔。一般对40岁以上被检者作为必查项目。在暗室中用直接检眼镜检查，焦距为25cm。检查眼底应按次序，才能系统而全面。一般先用透照法检查屈光间质，对角膜、前房、晶状体及玻璃体等有无混浊有所了解后再对眼底进行检查。检查眼底一般先自视盘起，然后沿视网膜血管的分布检查颞上、颞下、鼻上及鼻下各个象限，最后检查黄斑。1、视乳头：检查时应注意其边缘是否整齐、是否边界欠清，有否色素弧和巩膜环；视乳头色泽是否正常；生理凹陷是否正常，有无青光眼凹陷、有无隆起、水肿、出血、渗出等。2、视网膜血管检查时注意其弯曲度有无变化；有无血管鞘；有无口径变化；血管的反应有否增强或增宽；血管色泽有否变淡、变暗以及血管畸形；要注意动静脉比例以及交叉部有无特征性改变。3、黄斑检查黄斑时，首先注意中心凹反光，其次注意黄斑反光，黄斑色泽有否变暗和不规则变色；色素有无呈团块状及散在性游离；有无点状和星芒状白斑出现；有否出血斑；樱桃红样改变；囊肿以及裂孔等。4、视网膜以泽一般呈橘红色，如果色素上皮较少，透见脉络膜血管及其色间素，眼底呈豹纹状，多见于近视及老年人。（八）眼压检查对眼底杯盘比大的或有青光眼家族史以及有青光眼典型症状者建议其做眼压检查。非接触眼压计测量方法：开启仪器后，调整被检者头位，使其角膜位于观察镜视区内，并将定位点移至聚焦清晰的圆环正中，令被检者注视定位点，仪器即会自动完成测量。注意事项：1、正式测量前为免除被检者的紧张情绪，应先对其解释仪器的测量原理。~4/5~2、检查时嘱被检者睁大双眼，如有眼睑遮挡则眼压计不出结果。3、测量过程中如位置移动或泪液过多都会影响测量结果，应尽量避免。

贺金龙

家长必看！三年了，孩子近视度数一点都没长，我用了这个办法

半年前，有位妈妈咨询，儿子从8岁开始戴眼镜，现在10岁了，已经300度了！除了戴眼镜外，家长能做点什么吗？不要让孩子度数涨得那么快！这种情况，主要是给孩子把度数控制住，不要让孩子发展成高度近视（600度以上近视），但是普通的框架眼镜明显做不到，于是推荐了角膜塑形镜，家长很信任，孩子也非常配合。角膜塑形镜是一种特殊设计的隐形眼镜，虽然长得像隐形眼镜，但是却有本质的不同，它有一个任何眼镜都不具备的功能——把近视度数控制住，不让它长得快。角膜塑形镜是如何控制近视发展？它是通过“旁中心离焦控制”的作用原理，减少或消除戴普通框架眼镜所产生的视网膜周边部的远视性离焦，进而控制眼轴拉长，从根本上控制近视的进展。角膜塑形镜是怎么戴的呢？它跟普通的眼镜也不一样，角膜塑形镜只需要夜间戴镜，白天不用戴，就能看得很清楚。它是一种逆几何设计的特殊硬隐形眼镜，镜片采用4区5弧。晚上配戴的时候，这几个弧通过泪液的表面张力，对角膜前表面进行塑形，相当于在角膜前表面重新塑造出一个适合孩子眼睛度数的近视镜片，这样白天不用戴眼镜就有一个很好的裸眼视力。眼科大夫的诊室，好多家长听到角膜塑形镜，第一反应就是这是新技术吧？！安全吗？01成熟、安全其实，角膜塑形镜不是一项新技术。从上个世界60年代就开始研发了，1988年欧洲国家角膜销售，1998年进入中国，至今已经22年了。而且，使用人数并不少，且呈上涨趋势，2018年全国验配量为160万片。02不会磨损角膜角膜塑形镜虽然是戴在眼睛上，但不是直接接触角膜，镜片与角膜之间有20~30um的泪液相隔，角膜塑形镜的边缘是翘起的，所以孩子在睡眠状态下仍有泪液能进出镜片下方。但是！重点来了！！！由于初戴时的操作不当，或镜片过松等原因，也会对角膜有一定的损伤，所以正确的配戴非常重要。戴后如果出现眼红等不适，停戴或使用人工泪液很快就会好的，如果是适配问题，医院会负责调整镜片。03不会有感染风险还有些家长担心角膜塑形镜有感染的风险，说是在百度上查到了一些负面的报道，不太敢配。这里要辟谣一下，角膜塑形镜本身并不含有细菌和病毒，已经被国家食药监局列为三类医药器械，有严格的准入管理，材质须采用高透氧的材料，验配人员必须有中级执业医师以上的医疗人员主导。其实，只要按照医生的要求护理，做到定期复查，角膜塑形镜是安全的。角膜塑形镜适应症是600度以内的近视，并且近视度数越低效果越好，尤其是有一定遗传因素的孩子更应早点使用，即使不能完全加以控制，最终得到的结果也会不一样。对于一些近视超过600度的孩子，如果角膜曲率适合，也可以验配，但是白天的裸眼视力可能达不到0.8以上，需要辅助一个低度数的框架眼镜。角膜塑形镜不是所有的孩子都能戴，在验配之前要经过10几项的严格检查，还要经过试戴评估才能决定孩子是否能不能佩戴。除了配戴角膜塑形镜外，还要悄悄告诉大家一个不花钱就能对付近视的办法——户外活动。通俗的说，就是在阳光下玩耍。为什么这个办法可以预防近视？原因有三：①户外光照远强于室内，明亮环境对近视有抑制作用；②光亮环境可以刺激多巴胺分泌，有益于近视控制；③户外光动态变化，可以带动眼睛的活动，从而预防近视。这个办法有用吗？我们来看一组数据：①父母双方无近视，每周户外活动＜5小时，孩子近视发病率可达到20~50%；②父母双方均近视，每周户外活动＜5小时，孩子近视发病率高于50%；③父母双方均近视，每周户外活动＞14小时，孩子近视发病率能控制在30%以内；可见，带孩子去户外活动的确是有用的，建议：①在阳光下活动，夜晚活动是无效的。②过强的阳光会带来伤害，尽量避免过于强烈的光线下户外活动，不建议正午12点-14点的时间段进行户外活动。③尽量选择开阔的室外，如公园或郊区。活动形式不限，但尽量避免视近，可以是散步，也可以是运动。④每周14-15小时户外活动。

上海和平眼科医院

近视防治指南——中华人民共和国国家卫生健康委员会

权威全面的近视治疗指导意见近视防治指南近年来，我国近视发生率呈上升趋势，近视已成为影响我国国民尤其是青少年眼健康的重大公共卫生问题。流行病学调查发现，病理性近视视网膜病变已成为我国不可逆性致盲眼病的主要原因之一。为做好近视的防治工作，制定本指南。一、近视的定义、分类、临床表现和诊断要点（一）定义人眼在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视。（二）分类1.根据屈光成分分类：（1）屈光性近视：主要由于角膜或晶状体曲率过大或各屈光成分之间组合异常，屈光力超出正常范围，而眼轴长度基本在正常范围。（2）轴性近视：由于眼轴延长，眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体等眼其他屈光成分基本在正常范围。2.根据病程进展和病理变化分类：（1）单纯性近视：大部分患者的眼底无病理变化，进展缓慢，用适当的镜片即可将视力矫正至正常，其他视功能指标多属正常。（2）病理性近视：视功能明显受损，远视力矫正多不理想，近视力亦可异常，可发生程度不等的眼底病变，如近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜，可发生形状不规则的白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑（Fuchs斑）；视网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时出现玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等。与正常人相比，发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血、新生血管和开角型青光眼的危险性要大得多。常由于眼球前后径变长，眼球较突出，眼球后极部扩张，形成后巩膜葡萄肿。伴有上述临床表现者为病理性近视。3.根据近视度数分类：低度近视：-0.50D～3.00D；中度近视：-3.25D～6.00D；高度近视：＞-6.00D。（三）临床表现与诊断要点需要综合考虑视觉症状、屈光度和屈光成分等，还要考虑到双眼视功能、近视性质、近视进展速度以及近视并发症等，具体如下：1.远距离视物模糊，近距离视力好，初期常有远距离视力波动，注视远处物体时眯眼。2.通过客观验光和主觉验光确定近视，并确定度数。3.近视度数较高者，除远视力差外，常伴有夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状，并可发生程度不等的眼底改变。二、近视的影响因素及预防（一）环境因素1.近距离工作：近距离工作被公认为是影响近视发生发展的危险因素，与近视的发展呈正相关。除了近距离工作的总量外，近距离工作持续时间（＞45分钟）、阅读距离近（＜33厘米）等也是近视的重要危险因素。2.户外活动：户外活动时间与近视的发病率和进展量呈负相关，是近视的一种保护因素。因此，提倡在学龄前如幼儿园时期就开始增加户外活动时间，有条件的地方鼓励每天增加户外活动1小时。3.读写习惯：不良读写习惯是近视的危险因素。写字时歪头、握笔时指尖距笔尖近（＜2厘米）的青少年近视患病率较高。应培养良好的读写习惯，握笔的指尖离笔尖一寸（3.3厘米）、胸部离桌子一拳（6～7厘米），书本离眼一尺（33厘米），保持读写坐姿端正，不在行走、坐车或躺卧时阅读。4.采光照明：读写应在采光良好、照明充足的环境中进行，桌面的平均照度值不应低于300勒克斯（lux），并结合工作类别和阅读字体大小进行调整，以避免眩光和视疲劳等。5.眼保健操：眼保健操可让眼睛放松。临床研究表明，做眼保健操相比不做眼保健操可以减少调节迟滞，改善主观视疲劳感受，从而有助于控制近视。6.其他：近视发生发展的其他环境因素可能还包括营养、睡眠时间、微量元素、电子产品的使用等。（二）遗传因素对于单纯的低中度近视者，基因与环境共同作用导致近视的进展。父母近视的青少年发生近视的风险明显增大，而且与父母近视的度数呈正相关。目前已有较多近视相关基因的家系研究、双生子研究及群体遗传学研究。对于高度近视，尤其是病理性近视者，遗传因素的作用更为明显。因此近视的父母应该更注意让孩子避免容易发生近视的环境因素。三、近视的相关检查从幼儿园时期，应定期检查孩子的视力、屈光度、眼轴长度、角膜曲率和眼底等，建立儿童眼屈光发育档案，有助于早期发现视力不良、有近视倾向和已近视的儿童，从而分档管理并制定相应干预措施。对于有高度近视家族史的儿童应加强定期随访，进行重点防控。（一）一般检查1.视力检查：视力检查是发现近视的第一步，通过视力检查，可以简便迅速地将可疑近视与正常人区别开。视力检查应在中等光亮度下进行，检查室的光线应较暗为宜。如采用后照法（视力表灯箱、投影或视频视力表），建议标准视力表亮度为80～320cd/m2。目前，视力表亮度为160cd/m2作为使用标准而广泛应用。由于在各种不同的投影机、灯箱和视频显示系统中很难得到一个确定的亮度，临床上以80～320cd/m2作为检测视力表的亮度可能是比较合理和实用的。如采用直接照明法（印刷视力表），建议照度为200～700lux。根据选用的视力表规定来设定检查距离。测量时遮盖对侧眼，注意不要眯眼、不要压迫被遮盖眼。一般先查右眼后查左眼。检查时，让被检查者先看清最大一行视标，如能辨认，则自上而下，由大至小，逐级将较小视标指给被检查者看，直至查出能清楚辨认的最小一行视标，至少能辨认出1行中的3个视标记录为准确结果。被检查者读出每个视标的时间不得超过5秒。如估计被检查者视力尚佳，则不必由最大一行视标查起，可酌情由较小字行开始。记录和表达视力时，应当标注所采用的视力表类型。学龄前儿童视力检查界值必须考虑年龄因素，中华医学会眼科学分会斜视弱视学组提出，将不同年龄组儿童的正常视力参考值下限定为：3～5岁0.5，6岁以上0.7。6岁以上的学龄期儿童，裸眼视力如果低于小数视力0.5（即LogMAR视力0.3），是怀疑屈光异常的标准。总之，裸眼视力低于同年龄正常儿童的视力下限要怀疑屈光不正（近视、远视、散光）甚至弱视。2.裂隙灯检查：了解眼睑、结膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶状体等情况。3.眼底检查：眼底检查包括彩色眼底照相、直接检眼镜检查、间接检眼镜检查等。彩色眼底照相拍摄标准：应当以视盘与黄斑的中间点为中心，曝光适中，对焦清晰。屈光度大于-3.00DS者或视网膜有近视病变（如视盘旁萎缩弧、豹纹状眼底、黄斑部Fuchs斑、后巩膜葡萄肿、视网膜周边部眼底病变）者应进行定期随访。对于有漂浮物感或闪光感的近视患者，还应当散瞳后进行直接、间接检眼镜检查，并可通过压迫巩膜来检查周边视网膜是否有变性、裂孔等。特别是对下列情况应重点检查:（1）视力低下及视力矫正不能达到正常者。（2）高度近视眼者。（3）突发性的有细尘状感或合并有闪光感者。（4）屈光间质不良有玻璃体色素沉积或玻璃体混浊者、高度近视合并视网膜脱离的患者。其对侧眼的检查对发现新的病变及其预防和治疗十分重要。4.睫状肌麻痹验光检查：睫状肌麻痹验光即通常所说的散瞳验光，是国际公认的诊断近视的金标准。建议12岁以下，尤其是初次验光，或有远视、斜弱视和较大散光的儿童一定要进行睫状肌麻痹验光，确诊近视需要配镜的儿童需要定期复查验光。临床上常用的睫状肌麻痹药物有1%阿托品眼膏或凝胶、1%盐酸环喷托酯滴眼液和复方托吡卡胺滴眼液。1%阿托品眼用凝胶的睫状肌麻痹效果最强，持续时间久，适用于7岁以下的近视儿童，尤其是远视和斜弱视的患者首选使用阿托品眼用凝胶散瞳。1%阿托品眼用凝胶的使用方法为2～3次/日，连用3日；对于内斜视的患者来说，1～2次/日，连用5日。第二次的复验时间为21天～28天内。1%盐酸环喷托酯滴眼液的睫状肌麻痹效果仅次于阿托品眼用凝胶，且作用时间较短，可考虑作为不能接受阿托品眼用凝胶时的替代，以及7～12岁近视儿童的散瞳验光。1%盐酸环喷托酯滴眼液的使用方法为验光前相隔20分钟滴2次，1小时后验光。第二次的复验时间为第3天～1周内。复方托吡卡胺滴眼液持续时间短，作用强度在三者中最弱，适用于12～40岁人群，临床上也可用于7～12岁近视儿童的散瞳验光。复方托吡卡胺滴眼液的使用方法为验光前相隔10～20分钟滴3次，30～40分钟后验光。第二次的复验时间为第2天～1周内。需要注意的是，麻痹睫状肌后的验光结果可让医生对该眼无调节状态下的屈光不正情况有初步了解，但并非就是最好的矫正处方，最后得矫正处方一定是权衡双眼的屈光情况、主觉验光情况、双眼平衡及患者的具体视觉要求后确定。(二)特殊检查1.角膜曲率检查：正常成人角膜曲率半径均值为7.77mm，角膜前表面的水平方向曲率半径为7.80mm，垂直方向为7.70mm，后表面的曲率半径为6.22～6.80mm。3～15岁儿童正常角膜曲率半径为7.79mm。儿童随年龄增长,角膜曲率半径呈递减趋势。角膜或晶状体表面弯曲度过陡会导致屈光性近视或称曲率性近视、弯曲性近视。因此，晶状体的屈光力及厚度也是需要定期观察的参数。2.眼轴长度检查：眼轴长度在出生时为16mm，3岁时可达正视眼水平约23mm，此后以每年约0.1～0.2mm的速度生长，13～14岁即可达到成人水平24mm。发育期儿童的眼轴长度增长过快可能是向近视发展的趋向因素，但应考虑到伴随正常生长发育的眼轴增长。3.双眼视功能检查：对于有斜视或屈光参差的近视患者，应对其双眼单视功能进行检查和评估。可采用Worth四点灯评估知觉融合功能，采用立体视觉检查图测定立体视锐度。4.调节与聚散功能检查：在屈光不正矫正后和排除眼部疾患的情况下，仍存在视疲劳、视力模糊、近距离工作相关眼酸、眼痛、复视等症状时，应对其调节与聚散功能进行检查。主要检查方法包括调节幅度（移近法/移远法、负镜片法）、调节反应（对于近距离视标的调节反应低于调节刺激量时表现为调节滞后，反之为调节超前）、相对调节（负相对调节、正相对调节）、调节灵活度（反转拍法）、集合幅度（集合近点法）、正负融像性聚散、AC/A比率（以每单位调节引起的调节性集合（以棱镜度来表示）与每单位调节（以屈光度D来表示）的比率来表示，可分为梯度性AC/A、计算性AC/A）。5.眼压与视野检查：由于病理性近视合并青光眼多见，所以应进行眼压和视野检查以排查是否合并有青光眼。6.A/B超检查：对于高度近视患者应进行A/B超的检查，可了解眼轴长度、玻璃体和视网膜情况以及有无后巩膜葡萄肿等。7.光相干断层扫描检查（OpticalCoherenceTomography，OCT）：OCT能观察到黄斑区视网膜各层次结构的细微变化。对于高度近视或病理性近视患者，OCT有助于早期发现黄斑区的近视相关病变，如后巩膜葡萄肿、黄斑劈裂、黄斑区视网膜脉络膜萎缩等。通过OCT检查视网膜神经纤维层、视网膜色素上皮层及脉络膜的厚度，可指导近视性黄斑病变的分期及治疗。此外，OCT可以显示脉络膜新生血管（CNV）多种不同的形态特征，并可明确显示出其所在解剖层次及组织学关系，对其不同时期的病理改变及形态做出进一步描述。在OCT中，即使是在较大的视网膜下出血的情况下，也可以清楚地显示出CNV,并准确地描述其形态大小、与周围组织的关系及其解剖位置。8.眼底荧光素血管造影检查（FluorescenceFundusAngiography，FFA）：FFA为评估病理性近视引起的CNV的标准化的检查手段，可用于新近发生的近视CNV的鉴别诊断。有研究提示FFA对活动性近视CNV的检查结果优于其他检查方法，因此建议对任何怀疑为近视CNV的病例进行FFA检查。典型的近视性CNV表现为小的、扁平状的、灰白色视网膜下损害，通常位于黄斑中心凹下或近黄斑中心凹处，伴或不伴出血。近视性CNV在FFA中的早期表现为边界清晰的高荧光，晚期表现为荧光素的渗漏。四、单纯性近视的矫正措施（一）框架眼镜。框架眼镜是最简单安全的矫正器具，应做到每年至少一次复查，及时调整眼镜度数。对于儿童近视患者，应至少每半年进行一次复查。目前比较公认的是，过矫会导致调节过度，加重近视发展，应当避免。单焦镜为临床常见框架眼镜类型，对于调节存在问题的患者还有双焦镜、三焦镜和渐进镜等。双焦镜上半部分焦点距离为远距离物体，下半部分焦点距离为阅读距离。渐进镜可增加视物远近范围，早期老视且不要求视近时视野大的人群适用。视近有明显外隐斜或外斜的青少年配戴渐进镜片可能会加重症状，影响双眼视功能。（二）角膜接触镜。1.软性接触镜：可用于近视的矫正，部分儿童可用于恢复双眼视和促进视觉发育。无自理能力的儿童或老年人若有需求必须在医师和监护人的密切监督下使用。眼部有任何活动期急性炎症、全身有影响配戴的病变、过分神经质、个人卫生不良、依从性差而不能定期复查、对护理液过敏或生活工作环境卫生差者，应禁用或慎用。2.硬性接触镜（RGP）：适用于有需求而又无禁忌证的任何年龄配戴者。年龄过小或过大者，因存在对问题察觉敏感性或操作依从性问题，应增加对安全性的监控。近视、远视、散光、屈光参差，尤其是圆锥角膜及角膜瘢痕等所致的不规则散光可优先考虑选择。眼表活动性疾患或影响接触镜配戴的全身性疾病等应禁用。长期处于多风沙、高污染环境中者、经常从事剧烈运动者等应慎用。3.角膜塑形镜（OK镜）：是一种逆几何设计的硬性透气性接触镜，通过配戴使角膜中央区域的弧度在一定范围内变平，从而暂时性降低一定量的近视度数，是一种可逆性非手术的物理矫形方法。临床试验发现长期配戴角膜塑形镜可延缓青少年眼轴长度进展约0.19毫米/年。在一般接触镜适应症与非适应症的基础上，重点强调未成年儿童需要有家长监护配合治疗。对于较高屈光度数等疑难病例的验配，需由临床经验丰富的医师酌情考虑验配。（三）手术矫正。近视的手术矫正是通过手术方式改变眼的屈光度，主要方法有激光角膜屈光手术和有晶状体眼人工晶状体植入术。近视矫正手术需要严格按照各类手术的禁忌症和适应症进行筛查和实施，主要适用于18岁以上度数稳定的近视患者。1.激光角膜屈光手术：对于年龄在18岁以上，屈光力稳定在2年以上，精神及心理健康、具备合理的摘镜愿望和合适的术后期望值者可以考虑激光角膜屈光手术，但在手术前需进行相关的术前检查，符合相应规定的角膜厚度、屈光度数及预设切削深度等条件方可进行手术，不同术式的术前条件要求不同。激光角膜屈光手术术式主要分为两类：激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位磨镶术（LaserinSituKeratomileusis,LASIK；femtosecondlaserassistedLASIK），也包括仅以飞秒激光完成微小切口角膜基质透镜取出的术式（SmallIncisionLenticuleExtraction,SMILE）。激光表层角膜屈光手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮，或者机械制作角膜上皮瓣后，在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削，包括：准分子激光屈光性角膜切削术（PhotoRefractiveKeratectomy,PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LaserSubepithelialKeratomileusis,LASEK）、机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epipolis-LaserinSituKeratomileusis,Epi-LASIK）及经上皮准分子激光角膜切削术（Trans-EpithelialPhotoRefractiveKeratectomy,TPRK）。2.有晶状体眼人工晶状体植入术：一般适用于近视度数较高、不愿意戴眼镜但又不适合激光角膜屈光手术者。采用有晶状体眼人工晶状体植入术（PhakicIntraocularLens，PIOL）矫正近视是在保留自然晶状体的情况下，在前房或后房植入负度数人工晶状体。五、病理性近视及相关并发症的治疗措施病理性近视眼患者眼轴不断伸长、后巩膜葡萄肿不断进展，患者常出现相应的眼底改变，导致视网膜和脉络膜的变薄，出现漆裂纹、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑裂孔、视网膜下出血、视网膜变性和孔源性视网膜脱离等视网膜疾病，从而造成严重的、不可逆性的视力损害。治疗主要针对眼底改变及并发症进行。（一）激光光凝治疗中高度近视伴周边视网膜裂孔、变性和（或）或玻璃体牵引，或对侧眼已出现视网膜脱离患者，可予以预防性视网膜激光治疗避免视网膜脱离的发生。（二）光动力学治疗（Photodynamictherapy，PDT）对于老年性黄斑变性(Age-relatedMacularDegeneration，AMD)引起的CNV已有了十分确定的治疗效果。病理性近视也可引起黄斑部的CNV，光动力治疗对治疗病理性近视的黄斑区CNV有一定疗效。（三）抗血管内皮生长因子治疗（VascularEndothelialGrowthFactor,VEGF）脉络膜新生血管的发生是病理性近视视力丧失的主要原因。抗VEGF药物使玻璃体腔内VEGF的浓度下降致使CNV减退。目前大规模临床研究已经初步证实玻璃体腔内注射抗VEGF药物对于治疗病理性近视继发的黄斑下CNV安全有效，可明显提患眼的最佳矫正视力。（四）手术治疗1.后巩膜加固术(PosteriorScleralReinforcement，PSR)：主要适用于早期发生的近视＞-3.00D，每年进展＞-1.00D，预测有可能发展为进行性近视者；儿童或青少年发展迅速的进行性近视＞-6.00D，每年进展＞-1.00D，伴有眼球前后扩张，后巩膜葡萄膜肿形成，伴有或不伴有视力下降；年龄20岁以上，屈光度＞-10.00D，视力进行性下降，后巩膜出现明显的葡萄膜肿，荧光造影显示眼底退行性变；年龄大于55～60岁，尽管屈光度数不增加，但合并有明显的视网膜、脉络膜退行性变；高度近视合并视网膜脱离，在视网膜复位手术的同时行巩膜加固术。该手术可以稳定眼轴，有效控制病理性近视的度数，改善或治疗病理性近视的眼底并发症。应用加固材料紧贴眼球后极部变薄的巩膜壁，使该区巩膜壁厚度及韧度增加，控制眼球扩张。2.孔源性视网膜脱离复位巩膜扣带术:适用于（1）视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变；（2）视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔；（3）视网膜脱离不合并脉络膜脱离。3.玻璃体切除手术：玻璃体切除术（联合内界膜剥除）应用较广泛，多数研究证实了较以往其他手术术式有更高的视网膜复位率和裂孔闭合率，且术中眼内硅油填充也被证明较气体填充有更好的预后效果，尤其在老年病理性近视眼底后极部视网膜萎缩严重，未予眼底激光治疗的患者。黄斑裂孔是高度近视常发生的一种疾病，黄斑裂孔可导致视网膜脱离，手术治疗方法包括巩膜扣带术联合或不联合冷凝，激光光凝术，单纯玻璃体腔注气术，玻璃体切除术伴或不伴内界膜剥离术、联合玻璃体腔注气或硅油填充术等。

谭英

运动时戴隐形眼镜会瞎吗

为什么老天对我这么不好，我就是近视了啊，怎么就这么多麻烦事...戴着眼镜，别说打球、游泳什么的了，连跑步都很麻烦，各种运动都不方便；但是不戴眼镜，别说打球，我连球在哪都看不到啊，除了打太极，我还做什么运动呢...于是很多机智的小伙伴就想到了隐形眼镜，对呀，我戴隐形不就好了，既方便，又能看得清，但是隐形眼镜安全吗，戴着运动会不会瞎呢？运动时戴隐形其实相比框架要安全运动的时候，身体大多处于快速变换姿势的情况，更不要说很多球类运动，还会有身体的冲撞，那么戴着框架眼镜，首先很容易会移位或者碰掉，不仅看不清楚，还可能擦伤皮肤，万一眼镜撞坏，后果更是...哎，曾经就在急诊遇到过，打篮球的时候被撞坏了眼镜，结果都插到眼球里面去了。而配戴隐形眼镜，一是不会因为出汗或者眼镜的移位，出现看不清楚，运动的时候更方便；二是因为戴在角膜表面，多了一层眼皮的保护，相对更为安全，不容易被碰撞。不过在运动过程中，注意不要揉眼睛，以免镜片移位。如果感觉不舒服了，可以闭上眼睛转转眼球，镜片会自动适应回位。如果有汗水流进眼睛，可以趁休息的时候滴点护理液冲一下。说的我心动了，那配戴隐形眼镜要注意什么呢？隐形眼镜确实存在一些潜在风险，主要就是可能引起眼睛的缺氧和感染，所以一定要规范使用，尤其是第一次配戴的话，更需要注意。首先，要给眼睛做个检查有些人是不适合戴隐形的，你得先去眼科检查，看看你的角膜情况，结膜有没有炎症，泪液分泌情况等，由眼科医生综合评估你是否可以配戴隐形。其次，还需要进行详细的隐形验配检查主要就是屈光度数和基弧值的确定。先要验光，确定隐形眼镜的度数，再测量你的基弧值，就是隐形眼镜的曲率半径，代表隐形眼镜大小的一个指标。再次，根据你的需要选择产品一般来说，年抛的隐形眼镜成形性较好，但时间太长，镜片表面的蛋白质沉积可能会造成配戴不适，甚至引发感染等。通常认为时间越短越健康，但日抛的眼镜成型性较差，镜片很软，初学者很难将它放到眼睛里去。因此初次配戴隐形建议可以选月抛的。等适应后再根据自己的日常配戴需求和经济等方面考量选择更适合的周期。最后，日常配戴又需要注意什么呢？简单来说，就是戴镜和取镜之前一定要先洗手，再用隐形眼镜护理液进行清洁。配戴隐形眼镜前，要注意正确区分左右眼及眼镜的正反面。由于角膜没有血管，细胞所需的营养、氧气以及代谢产物都需要通过房水、泪液进行交换，隐形眼镜部分阻碍了物质交换，因此有可能使得角膜因为缺氧受到损伤。因此，一定不要过长时间配戴隐形，尤其是不能戴镜过夜。对于刚刚配戴隐形眼镜的人，建议逐渐增加戴镜时间：第1天，不超过4小时；第2天，不超过6小时；每天可递增2小时，最多不能超过12小时。另外隐形眼镜和护理液都要注意保质期，过期了就不要用了。运动时配戴隐形眼镜有别的要注意的吗？一般来说，运动时配戴的隐形眼镜，建议可以选择日抛型，因为可能会流很多汗进眼睛，所以日抛会更卫生。另外，运动前可以提前一点戴上隐形眼镜，给眼睛一个适应时间。如果是参加一些冲撞性的运动，可以加戴一个专业的运动眼镜来保护眼睛。例外的是，水上运动不建议配戴隐形眼镜，尤其像游泳，因为直接与泳池水接触，容易造成感染。建议验配带度数的泳镜。最后想提醒大家一下，对于高度近视（近视度数超过600度），由于眼球壁薄，巩膜抗击外力能力较弱，不论是配戴框架眼镜还是隐形眼镜，像跳水、蹦极、拳击这些视网膜脱落风险很大的运动不建议参与，篮球、足球等对抗性运动建议尽量不要参与。建议多参加像跑步、瑜伽这样相对温和的运动。

贺金龙

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