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肺癌早期症状有哪些肺癌早期的六大信号

肺癌早期症状有哪些呢?在生活中，很多人都知道肺癌，因为它是一种比较常见的癌症，那么，你知道肺癌早期症状有哪些吗?肺癌早期的常见体征是什么呢?下面我们一起来看看肺癌的预防方法吧!发现肺癌早期的六大信号咳嗽是最常见的症状。咯血则最有诊断意义，多为痰中带血丝。凡呼吸道症状超过两周经治不愈，尤其是痰带血、干咳或老年慢性支气管炎病人，近期咳嗽声音或性质改变，要高度警惕肺癌的可能。体检发现胸片异常的，如肺结核痊愈后的纤维增殖性病灶应每年随诊，若病灶增大应进一步排除肺瘢痕癌的可能。反复同一部位发生肺炎，也要警惕肺癌。下列症状应引起警惕骨关节症状：骨关节肿胀疼痛，手指和脚趾末端膨大呈杵状指，严重者有可能影响四肢关节的活动。肩背痛：生长在肺尖部的肺癌，易侵犯骨关节、神经肌肉、胸膜和胸壁。声音嘶哑：转移灶压迫喉返神经，可致声音嘶哑，却无咽痛及上呼吸道感染的其他症状。头面部浮肿：提示上腔静脉阻塞综合征的可能。约5%—10%的肺癌患者以此为首发症状。男性乳房肥大：男性肺癌患者约10%—20%会出现乳腺肥大，多数为双侧肥大，且出现时间比咳嗽、咯血等肺部症状早一年左右。虽说早期肺癌的症状有很多，但是都很容易被人忽视，有的人误以为咳嗽就是感冒，其实，不是这样的，下面来看看肺癌的体征变化有哪些吧!肺癌早期的常见体征早期肺癌一般并不产生症状，所以又叫无症状期，短则数月，长则几年，因人而异，此时患者很少就医，所以临床上很难发现，部分肺癌的早期症状只是干咳、胸痛、低热、咳血等一般呼吸道症状，这些症状与感冒、支气管炎、肺炎等病相混淆，很难引起患者的注意。除了那些症状外，由于肺癌对其他神经之类的压迫，多数外在体征上也会有所表现，患者及家属应多加留意，并及时就诊。1)局限性喘鸣音：为单侧性局限性喘鸣声，特别在吸气阶段的喘鸣音，咳嗽后并不消失，是肺癌早期体征之一，但为时短暂，容易被忽视。2)淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经(左侧多见)时出现声音嘶哑。喉镜纵隔检查有患侧声带麻痹。3)癌肿压追上腔静脉时，常见于右上叶小细胞癌，头部和上肢静脉回流受阻，产生头面部和上半身瘀血水肿及静脉怒张(即上腔静脉压迫综合征)。4)肺尖部的肺癌又称肺上沟瘤，常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小。上眼睑下垂、眼球内陷、眼裂狭小、额部少汗等霍纳综合征。5)压迫臂丛神经引起同侧肩臂酸痛，不能抬举，肩部及手指有放射性疼痛和感觉异常，肌肉萎缩。6)压迫食管引起吞咽困难，甚至发生支气管一食管瘘，导致肺部感染，压迫气道严重时可窒息而死。7)压迫膈神经时引起同侧膈肌麻痹和上升，X线透视可见病侧膈肌运动迟缓，缩鼻吸气有矛盾运动。8)肿瘤接近胸膜时可引起反应性胸水，侵及胸膜时常产生血性胸水。9)癌肿侵犯迷走神经可使心率加速，侵犯心肌的传导系统可引起心律不齐，侵犯心包可产生心包积液，出现缩窄性心包炎的症状。10)肺癌通过淋巴道转移时可见到相应部位淋巴结群肿大和邻近相应部位的压迫症状。通过血道转移到脑、骨、肝等部位时，均有相应的体征出现。11)其他体征，四肢关节疼痛或肥大杵状指，多发性神经炎，重症肌无力，库欣综合征及男性乳房增生肥大，精神异常等。12)舌苔以厚腻苔为多，黄苔剥脱苔次之，舌体有裂纹及芒刺者明显增多。舌下青筋显露，大络脉充盈，小络脉曲张，舌下瘀斑瘀点明显增多。13)面色，肺癌患者的面色多见苍白，无光泽，潮红，紫红，面红如妆，面部蟹爪纹、晦暗、萎黄等异常表现，尤以两颊部为显著。特别是颧部的蟹爪纹随着临床分期的加重而加重。其实，预防肺癌是非常简单的，只要控制好自己的日常饮食习惯就可以了，特别是禁止抽烟，哪怕一点点的变化都能预防肺癌哦!遏制肺癌，从戒烟、环保入手其中，戒烟首当其冲。“道理谁都明白，但要真做起来就不那么容易了。”即使这样，也必须大力控烟。从欧美等国看，控烟能减少80%以上肺癌患者死亡。日前，美国癌症协会的数据显示，美国癌症死亡率平均每年下降2.1%。这得益于美国的控烟政策。目前在中国，从筹办‘无烟奥运’到‘北京出租车禁止吸烟，都为国人戒烟创造了良好环境，关键要看大家的意识了。其次，选择符合标准的汽油。尽管国家出台了《车用汽车有害物质控制标准》等标准，但免不了有些人贪便宜去加不符合标准的汽油。而这些“非标准化”汽油燃烧释放的二氧化碳、铅含量则高得多。对此，专家们指出，尽量用符合标准的汽油，有条件用97号汽油的，就别用93号，更不能用劣质汽油。建议大家尽量乘公共交通工具出行，少踩一脚油门，对环境就有一定帮助。结语：通过上文的介绍，你知道肺癌早期有哪些症状呢?生活中，得肺癌的人一般都是一些老烟鬼，吸烟伤肺人人都知道，但是，很多人就是控制不住自己，希望上文的介绍，能够帮助到大家哦!

王军贤

动眼神经损伤

动眼神经损伤临床表现：1.眼肌麻痹2.复视3.瞳孔大小及瞳孔反射改变　　一、眼肌麻痹　　可分为周围性、核性、核间性、核上性四种。　　1.周围性眼肌麻痹：上睑下垂，有外斜视、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内运动，向下运动亦受到很大限制。　　2.核性眼肌麻痹：选择性损害个别眼肌功能，如内直肌、上直肌，而其他动眼神经支配的肌肉不受影响，多伴有邻近神经组织损害，常见于脑干的血管病、炎症、肿瘤。　　3.核间性眼肌麻痹：临床多见的是一侧眼球外展正常，而另侧眼球不能同时内收，但两眼内聚运动正常。此因病变波及内侧纵束(如多发性硬化)，眼球水平性同向运动障碍引起。　　4.核上性眼肌麻痹：破坏性病灶时，产生两眼同向活动障碍，即凝视病灶同侧，其特点为无复视;双眼同时受累;麻痹眼肌的反射性运动保存。　　二、复视：当某个眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌方向的运动丧失或受限，注视时出现复视，处于外围的映像是假象。　　三、瞳孔大小及瞳孔反射改变　　　1.瞳孔散大(大于5mm)：见于动眼神经麻痹、沟回疝。双侧视神经完全损害而失明时，因光线刺激缺如，瞳孔亦散大。　　　2.瞳孔缩小：一侧瞳孔缩小多见于霍纳综合征，还常伴有眼球内陷(眼眶肌麻痹)、眼裂变小(睑板肌麻痹)及同侧面部出汗减少。两侧瞳孔呈针尖样缩小，可见于脑桥出血。3.瞳孔对光反射：其传导径路为：视网膜→视神经→中脑顶盖前区→两侧埃-魏核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。这一径路上任何一处损害均可引起瞳孔对光反射消失。视神经opticnerve由特殊躯体感觉纤维组成，传导视觉冲动。　　由视网膜节细胞的轴突在视神经盘处会聚，再穿过巩膜而构成视神经。视神经在眶内行向后内，穿视神经管入颅窝，连于视交叉，再经视柬连于间脑。由于视神经是胚胎发生时间脑向外突出形成视器过程中的一部分，故视神经外面包有由三层脑膜延续而来的三层被膜，脑蛛网膜下腔也随之延续到视神经周围。　　所以颅内压增高时，常出现视神经盘水肿。解剖　　视神经是中枢神经系统的一部分。视网膜所得到的视觉信息，经视神经传送到大脑。视神经是指从视盘起，至视交叉前角止的这段神经，全长约42~47mm。分为四部分：眼内段，长1mm；眶内段，长25~30mm；管内段，长4~10mm；颅内段，长10mm。视神经　　视神经(n.opticus)为特殊躯体感觉神经，传导视觉冲动，其纤维始于视网膜的节细胞。节细胞的轴突于视网膜后部汇成视神经盘后穿过巩膜，构成视神经。视神经于眶内行向后内，经视神经管入颅中窝，连于视交叉，再经视束止于外侧膝状体，传导视觉冲动。视神经外面包有三层被膜，分别与相应的三层脑膜相延续。因此蛛网膜下隙也随之延伸到视神经周围，故在颅内压增高时，常出现视神经盘（视神经乳头）水肿等症。　　由视网膜神经节细胞的轴突汇集而成。从视盘开始后穿过脉络膜及巩膜筛板出眼球，经视神经管进入颅内至视交叉前角止。全长约42～47mm.可分为球内段、眶内段、管内段和颅内段四部分。　　（一）球内段：由视盘起到巩膜脉络膜管为止，包括视盘和筛板部分，长约1mm是整个视路中唯一可用肉眼看到的部份。神经纤维无髓鞘，但穿过筛板以后则有髓鞘。由于视神经纤维通过筛板时高度拥挤，临床上容易出现盘淤血、水肿。　　（二）眶内段：系从眼球至视神经管的眶口部分。全长约25～35mm，在眶内呈“S”状弯曲，以保证眼球转动自如不受牵制。　　（三）管内段：为通过骨性视神经管部分。长约6mm。本段视神经与蝶窦、后组筛窦等毗邻，关系密切。由于处于骨管紧密围绕之中，当头部外伤、骨折等可导致此段视神经严重损伤，称为管内段视神经损伤。　　（四）颅内段：此段指颅腔入口到视交叉部份，长约10mm。两侧视神经越向后，越向中央接近，最后进入视交叉前部的左右两侧角。视神经　　视神经的外面有神经鞘膜包裹，是由三层脑膜（硬脑膜、蛛网膜、软脑膜）延续而来。硬脑膜下与蛛网膜下间隙前端是盲端，止于眼球后面，鞘膜间隙与大脑同名间隙相同，其中充有脑脊液。临床上颅内压增高时常可引起视盘水肿，而眶深部感染也能累及视神经周围的间隙而扩散到颅内。　　视神经的血液供应：眼内段，视盘表面的神经纤维层，由视网膜中央动脉来的毛细血管供应，而视盘筛板及筛板前的血供，则由来自睫状后动脉的分支供应。二者之间有沟通。Zinn-Haller环，为视盘周围巩膜内睫状后动脉小分支吻合所成。眶内、管内、颅内段则由视神经中的动脉及颅内动脉、软脑膜血管供应。压迫性视神经　　压迫性视神经病变（compressiveopticneuropathy）由于眶内或颅内肿瘤或转移癌直接压迫或浸润所致，临床上有时易误诊，应引起警惕。　　在眼内包括视神经胶质瘤、脑膜瘤、血管瘤、淋巴血管瘤、畸胎瘤和恶性肿瘤（癌、淋巴瘤、肉瘤、多发性骨髓瘤）等。在颅内以鞍区占位性病变多见。如垂体腺瘤、颅咽管瘤等，其他前翼部，蝶骨小翼中部，鞍结节、蝶骨嵴和嗅沟脑膜瘤亦不见。颈内动脉弯曲、硬化或发生在内颈动脉终末支或大脑前动脉或前交通动脉的动脉瘤亦可逐渐压迫单侧视神经。转移癌如鼻咽癌，淋巴网状细胞内瘤（何杰金氏病）及额叶胶质瘤和星形细胞瘤，错构瘤、结核瘤、梅毒胶样肿、隐球菌病、结节病、癌性脑膜病变等均可引起。垂体卒中可致突然单眼视力消失。鼻窦囊肿、息肉压迫，特别是蝶窦和后组筛窦更易隐蔽。甲状腺病变引起眼肌肥大，眶后水肿及骨骼畸形等均可压迫视神经。病变介绍　　视神经病变主要包括视神经炎、视神经萎缩、缺血性视盘病变、视乳头水肿等疾病。在临床上比较多见，也比较难治，病因比较复杂。虽然是眼底视神经的病变，但是与整个机体的关系较为密切。许多眼底病变是在全身病变的基础上发展而来的。《内经》云：“五脏六腑的精气皆上注于目而为精。”眼之所以能视，是脏腑精气灌输的结果，所以眼睛不但要依靠脏腑精气的灌注，而且有赖于经络与机体整体发生联系。在人体十二经脉和奇经八脉中，就有13条分别以眼区为经过和起合地点的。所以脏腑经络的失调，是眼底及视神经病变的主要元素。这类疾病无法用手术治疗，现代医学也没有特效的方法。以内治为主要手段的中医疗法，有广泛的适应性，特别是以辨证论治为主要特点的治疗方法，有它很大的优越性。　　人的机体是一个复杂的运动体，无论在生理或病理上都存在着许多的运动形式，中医的“异病同治”和“同病异治”就是以病理的运动形式为依据的。凡不同组织，不同器官的病变，只要病理运动形式相同，就可以采用相同的方法治疗，反之就必须采用不同的治疗方法。由于视神经与视网膜是高级神经组织，是大脑向外延伸的一部分，最容易发生营养障碍，引起细胞组织发生坏死和退化的病理改变。在治疗这些疾病时，西医多用抗生素、激素、维生素、血管扩张剂，但有许多患者疗效不佳或者反复发作，中医药是以扶正与祛邪为根本治则，达到标本兼治的效果。临床表现　　1、视力障碍为最常见最主要的临床表现，初期常有眶后部疼痛与胀感、视物模糊，继之症状加重，表现视力明显降低或丧失。视神经　　2、视野缺损可分为两种：　　a、双颞侧偏盲：如为肿瘤压迫所致两侧神经传导至鼻侧视网膜视觉的纤维受累时，不能接受双侧光刺激而出现双颞侧偏盲。肿瘤逐渐长大时，因一侧受压重而失去视觉功能则一侧全盲，另一侧为颞侧偏盲，最后两侧均呈全盲。　　b、同向偏盲：视束或外侧膝状体以后通路的损害，可产生一侧鼻侧与另一侧颞侧视野缺损，称为同向偏盲。视束与中枢出现的偏盲不同，前者伴有对光反射消失，后者光反射存在；前者偏盲完整，而后者多不完整呈象限性偏盲；前者患者主观感觉症状较后者显著，后者多无自觉症状；后者视野中心视力保存在，呈黄斑回避现象。鉴别诊断视力减退或丧失　　（一）颅脑损伤（craniocerebralinjury）当颅底骨折经过蝶骨骨突或骨折片损伤颈内动脉时，可产生颈内动脉—海绵窦瘘，表现为头部或眶部连续性杂音，搏动性眼球突出，眼球运动受限和视力进行性减退等。根据有明确的外伤史，X光片有颅底骨折及脑血管造影检查临床诊断不难。视神经损害颅脑损伤　　（二）视神经脊髓炎（opticnearomyelitis）病前几天至两星期可有上呼吸道感染史。可首先从眼症状或脊髓症状开始，亦可两者同时发生，通常一眼首先受累，几小时至几星期后，另一眼亦发病。视力减退一般发展很快，有中心暗点，偶而发展为几乎完全失明。眼的病变可以是视神经乳头炎或球后视神经炎。如系前者即将出现视乳头水肿，如系后者则视乳头正常。脊髓炎症状出现在眼部症状之后，首先症状多为背痛或肩痛，放射至上臂或胸部。随即出现下肢和腹部感觉异常，进行性下肢无力和尿潴留。最初虽然腱反射减弱，但跖反射仍为双侧伸性。感觉丧失异常上或至中胸段。周围血白细胞增多，血沉轻度增快。　　（三）多发性硬化（multiplesclerosis）多在20～40岁之间发病，临床表现形式多种多样，可以视力减退为首发，表现为单眼（有时双眼）视力减退。眼底检查可见视神经乳头炎改变。小脑征、锥体束征和后索功能损害都常见。深反射亢进、浅反射消失以及跖反射伸性。共济失调、构间障碍和意向性震颤三者同时出现时，即构成所谓夏科（charcot）三联征。本病病程典型者的缓解与复发交替发生。诱发电位、CT或MRI可发现一些尚无临床表现的脱髓鞘病灶，脑脊液免疫球蛋白增高，蛋白质定量正常上限或稍高。　　（四）视神经炎（opticneuritis）可分为视乳头炎与球后视神经炎两种。主要表现急速视力减退或失明，眼球疼痛，视野中出现中心暗点，生理盲点扩大，瞳孔扩大，直接光反应消失，交感光反应存在，多为单侧。视乳头炎具有视乳头改变，其边缘不清、色红、静脉充盈或纡曲，可有小片出血，视乳头高起显著。视乳头炎极似视乳头水肿，前者具有早期迅速视力减退、畏光、眼球疼痛、中心暗点及视乳头高起小于屈光度等特点，易与后者相鉴别。球后视神经炎与视乳头炎相似，但无视乳头改变。　　（五）视神经萎缩（opticatrophy）分为原发性与继发性两种。主要症状为视力减退，视乳头颜色变苍白与瞳孔对光反射消失。原发性视神经萎缩为视神经、视交叉或视束因肿瘤、炎症、损伤、中毒、血管疾病等原因而阻断视觉传导所致。继发性视神经萎缩为视乳头水肿，视乳头炎与球后视神经炎造成。　　（六）急性缺血性视神经病（acuteischemicopticnearitis）是指视神经梗塞所致的视力丧失，起病突然，视力减退常立即达到高峰。视力减退的程度决定于梗塞的分布。眼底检查可有视乳头水肿和视乳头周围线状出血。常继发于红细胞增多症、偏头痛、胃肠道大出血后，脑动脉炎及糖尿病，更多的是高血压和动脉硬化。根据原发疾病及急剧视力减退临床诊断较易。　　（七）慢性酒精中毒（chronicalcoholism）视力减退呈亚急性，同时伴有酒精中毒症状，如言语不清，行走不稳及共济运动障碍，严重时可出现酒精中毒性精神障碍。　　（八）颅内肿瘤（见视野缺损）视野缺损　　(一)双颞侧偏盲　　1、脑垂体瘤(pituitaryadenoma)早期垂体瘤常无视力视野障碍。如肿瘤长大，向上伸展压迫视交叉，则出现视野缺损，外上象限首先受影响，红视野最先表现出来。此时病人在路上行走时易碰撞路边行人或障碍物。以后病变增大、压迫较重，则白视野也受影响，渐至双颞侧偏盲。如果未及时治疗，视野缺损可再扩大，并且视力也有减退，以致全盲。垂体瘤除有视力视野改变外，最常见的为内分泌症状，如生长激素细胞发生腺瘤，临床表现为肢端肥大症，如果发生在青春期以前，可呈现巨人症。如催乳素细胞发生腺瘤，在女病人可出现闭经、泌乳、不育等。垂体瘤病人X光片多有蝶鞍扩大、鞍底破坏、头颅CT、MRI可见肿瘤生长，内分泌检查各种激素增高。视神经　　2、颅咽管瘤(craniopharyngioma)主要表现为儿童期生长发育迟缓、颅内压增高。当压迫视神经时出现视力视野障碍。由于肿瘤生长方向常不规律，压迫两侧视神经程度不同，故两侧视力减退程度多不相同。视野改变亦不一致，约半数表现为双颞侧偏盲，早期肿瘤向上压迫视交叉可表现为双颞上象限盲。肿瘤发生于鞍上向下压迫者可表现为双颞下象限盲。肿瘤偏一侧者可表现为单眼颞侧偏盲。颅骨平片有颅内钙化及CT、MRI检查和内分泌功能测定，临床多能明确诊断。　　3、鞍结节脑膜瘤(tuberdeofsellaearachnoidfibroblastoma)临床表现以视力减退与头痛症状比较常见。视力障碍呈慢性进展。最先出现一侧视力下降或两侧不对称性的视力下降，同时出现一侧或两颞侧视野缺损，之后发展为双颞侧偏盲，最后可致失明。眼底有原发性视神经萎缩的征象。晚期病例引起颅内压增高症状。CT扫描，鞍结节脑膜瘤的典型征象是在鞍上区显示造影剂增强的团块影像。密度均匀一致。　　(二)同向偏盲视束及视放射的损害可引起两眼对侧视野的同向偏盲。多见于内囊区的梗塞及出血出现对侧同向偏盲、偏身感觉障碍和颞叶、顶叶肿瘤向内侧压迫视束及视放射而引起对侧同向偏盲。上述疾病多能根据临床表现及头颅CT检查明确诊断。

陈志军

颈部动脉夹层

创建人：曾海主任医师重症医学科重庆市北碚区中医院审核人专家委员会提交时间2018-01-0410:23:26疾病介绍颈部动脉夹层是指颈部动脉内撕裂导致血液流入管壁内形成壁内血肿，导致动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，从而导致临床症状。疾病知识症状一、症状：颈部动脉夹层临床表现多样，局部症状以脑神经受累多见，继发的脑血管病可导致严重神经功能缺损，缺血性卒中是颈部动脉夹层患者最常见的脑血管病变类型。颈部动脉夹层偶尔可导致蛛网膜下腔出血。1．疼痛：颈部动脉夹层形成后可导致局部疼痛，形式多样，抽痛或刺痛样，可为单侧、双侧。如继发蛛网膜下腔出血，头痛剧烈。部分患者可出现搏动样耳鸣，少数和椎动脉夹层患者还可表现单侧上肢疼痛。2．神经功能缺损症状：临床症状与其他病因所致脑神经麻痹和脑血管病症状无差异。约50％～95％的颈内动脉夹层患者出现脑或视网膜缺血性症状。临床症状与病变血管部位有关，可表现为肢体无力、言语不清、视力减退、口角歪斜、复视等，严重时可致昏迷。二、临床体征与其他病因所致神经系统局灶或全面功能障碍体征没有差异。不过，结合颈部动脉夹层的解剖特点，有些重要体征应该关注。1．霍纳综合征：血管夹层可导致分布于血管的神经纤维受累。颈交感神经纤维大部分布于颈内动脉，由于汗腺由分布于颈外动脉的交感神经纤维支配，因此，颈内动脉夹层患者表现不全霍纳综合征。2．脑神经麻痹：颈部动脉夹层形成可导致邻近结构压迫症状。部分患者出现脑神经受累表现，发生率约12％。后组脑神经症状多见。舌下神经最常见，舌咽神经和迷走神经次之。此外，动眼神经、三叉神经和面神经受累也有报道。3．颈部血管杂音：在临床工作中应注意。由于部分临床表现不典型，如仅表现孤立的头痛或霍纳综合征等，容易漏诊。病因某些脑血管病危险因素仍然是颈部动脉夹层的危险因素，如高血压、口服避孕药、偏头痛、纤维肌发育不良等。患者通常缺乏心脑血管病的常见危险因素，创伤(非开放性)是发生颈部动脉夹层的重要危险因素。发生动脉夹层不一定与运动剧烈程度相关。其他一些因素也不容忽视，咳嗽、擤鼻涕、颈部按摩、从事某些体育活动如举重、羽毛球、高尔夫球、网球及瑜伽等都可能导致颈部动脉夹层。检查颈部超声：彩色多普勒超声可以直接观察动脉管壁情况，有利于发现直接征象。MRIMRI弥散加权成像(DWI)可早期发现颈部动脉夹层导致的脑梗死改变。CTA：CTA有助于发现动脉血管壁改变、狭窄、闭塞、假性动脉瘤、内膜瓣、线样征及双腔征等征象。动脉DSA：是诊断动脉夹层的金标准。DSA可以提供动脉夹层直接的诊断依据。诊断通过详细的病史询问，结合患者的临床症状、体征和辅助检查有助于诊断本病。治疗溶栓治疗:静脉溶栓是治疗缺血性卒中的有效方法。当颈部动脉夹层导致缺血性卒中事件时，由于考虑颈部动脉夹层可能伴随动脉血管壁破坏、血管内膜下血肿形成，临床医师顾虑重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓治疗会加重血管损伤，增加出血风险。抗血小板/抗凝治疗:在缺血性卒中的治疗中，抗血小板治疗的重要作用在于预防早期卒中复发。约半数颈部动脉夹层首发症状至卒中发生的时间窗仅为数分钟至数小时。部分卒中事件在颈部动脉夹层警告症状出现后1周内发生。这提示如果进行及时干预可以预防卒中事件发生颈部动脉夹层。血管内治疗或手术治疗:采用的手术方法包括病变动脉切除、静脉血管替代、血栓处内膜剥脱术及血管补片治疗等。预后早期明确诊断积极规范化治疗，多数患者预后良好；延误治疗或者有严重并发症的患者预后较差。预防积极治疗和避免某些脑血管病危险因素，如高血压、口服避孕药、偏头痛、纤维肌发育不良等。注意安全避免创伤。低盐低脂低糖饮食。出现与本病的相关症状体征时应及时就诊。

曾海

甲状腺癌诊疗规范（2018年版）（精简）

一、概述甲状腺癌（ThyroidCancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）以及甲状腺未分化癌（ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（DTC）。不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。DTC生物行为温和，预后较好。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。MTC的预后居于两者之间。二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征、Carney综合征、沃纳综合征和加德纳综合征］等的既往史或家族史。（二）临床表现1.症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。晚期局部肿块疼痛，可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征，侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。颈淋巴结转移引起的颈部肿块在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。2.体征甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。3.侵犯和转移（1）局部侵犯：甲状腺癌局部可侵犯喉返神经、气管、食管、环状软骨及喉，甚至可向椎前组织侵犯，向外侧可侵犯至颈鞘内的颈内静脉、迷走神经或颈总动脉。（2）区域淋巴结转移：PTC易早期发生区域淋巴转移，大部分PTC患者在确诊时已存在颈淋巴转移。PTC淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结，然后引流至颈静脉链淋巴结（Ⅱ~Ⅳ区）和颈后区淋巴结（Ⅴ区），或沿气管旁向下至上纵隔（Ⅶ区）。Ⅵ区为最常见转移部位，随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。同时，PTC淋巴结转移以多区转移为主，仅单区转移较少见。Ⅰ区淋巴转移少见（<3%）。少见的淋巴结转移部位有咽后或咽旁淋巴结（3）远处转移：肺部是甲状腺癌常见的远处转移器官，甲状腺癌也可出现骨转移和颅内转移。分化型甲状腺癌较未分化甲状腺癌或分化差的甲状腺出现远处器官转移的可能性低。4.常见并发症大部分的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，生长相对较缓慢，极少引起并发症。MTC因分泌降钙素和5-羟色胺，可引起患者顽固性腹泻，从而引起电解质紊乱。未分化癌生长迅速，可引起重度呼吸困难等并发症。（三）实验室检查1.实验室常规检查甲状腺癌实验室常规检查的目的是了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施，包括血常规、肝肾功能等其他必要的实验室检查。如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需要进行凝血功能等检查。甲状腺癌患者通常可伴有钙、磷和镁等离子的代谢异常，血清钙磷镁水平测定，有助于甲状腺功能的评估。对需要将促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者（特别是绝经后妇女），根据医疗条件酌情评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测；可选用血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物测定。2.甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标志物检查（1）甲状腺激素检测：包括血液中四碘甲状腺原氨酸（甲状腺素，T4），三碘甲状腺原氨酸（T3），游离T4（FT4）和游离T3（FT3）以及TSH的测定。TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验，临床普遍将TSH作为判断甲状腺功能紊乱的首要依据。所有甲状腺结节患者，特别是甲状腺癌高度疑似或确诊患者均应检测血清TSH水平。在需要应用甲状腺核素显像鉴别诊断甲状腺结节良恶性时，血清TSH水平降低是重要的指征之一。在进行TSH抑制治疗的甲状腺癌患者中，也需要定期检测血甲状腺激素水平，并根据检测结果调整左甲状腺素（L-T4），L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。（2）甲状腺自身抗体检测：自身免疫性甲状腺疾病相关的自身抗体主要有抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和TSH受体抗体（TRAb）。在DTC患者中，TgAb是血清甲状腺球蛋白（Tg）的一个重要的辅助实验。血清Tg水平还受到TgAb水平的影响，当TgAb存在时，会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg监测病情的准确性；因此，每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。甲状腺过氧化物酶（TPO）是甲状腺激素合成过程中的关键酶，TPOAb的出现通常早于甲状腺功能紊乱，参与桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中的组织破坏过程，引起临床上甲状腺功能减退症状。TRAb检测结果阳性提示患者存在针对TSH受体的自身抗体。（3）甲状腺癌肿瘤标志物检测：包括甲状腺球蛋白（Tg），降钙素（Ct）和癌胚抗原（CEA）。Tg是甲状腺产生的特异性蛋白，但血清Tg测定对甲状腺疾病病因诊断缺乏特异性价值。因此，临床上一般不将血清Tg测定用于DTC的术前诊断。DTC患者治疗后的随访阶段，血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要指标，可将血清Tg用于监测DTC术后的复发和转移。还要根据DTC患者采取的手术方式和甲状腺组织的保留情况进行综合分析。对于已清除全部甲状腺的DTC患者，只要出现血清Tg升高就提示有分化型甲状腺癌复发或转移的可能，提示进一步检查。对于未完全切除甲状腺的DTC患者，仍然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg，术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。DTC随访中的血清Tg测定包括基础Tg测定（TSH抑制状态下）和TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg测定。为更准确地反映病情，可通过停用L-T4或应用重组人促甲状腺素（rhTSH）的方法，使血清TSH水平升高至>30mU/L，之后再行Tg检测，即TSH刺激后的Tg测定。停用L-T4和使用rhTSH后测得的Tg水平具有高度一致性。复发危险度中、高危DTC患者，随诊复查时可选用TSH刺激后的Tg。应注意，如果DTC细胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或产生的Tg有缺陷，也无法用Tg进行随访。对超声难以确定良恶性的甲状腺结节，可进行穿刺活检，测定穿刺针冲洗液（包括囊实性结节的囊液）的Tg水平，可有助于提高确诊率；对查体可触及的以及超声发现的可疑颈部淋巴结，淋巴结穿刺针冲洗液的Tg水平测定，可提高发现DTC转移的敏感度。MTC患者建议在治疗前同时检测血清Ct和CEA，并在治疗后定期监测血清水平变化，如果超过正常范围并持续增高，特别是当Ct≥150pg/ml时，应高度怀疑病情有进展或复发。血清Ct和CEA检测，有助于髓样癌患者的疗效评估和病情监测。（4）用于诊断的相关分子检测：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，有助于提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测，便于制订个体化的诊治方案。（四）超声检查1.结节的良恶性鉴别超声检查操作简便、无创而廉价，高分辨率超声可检出甲状腺内直径＞2mm的微小结节，清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息，是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法，推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的患者均进行高分辨率颈部超声检查。颈部超声检查可证实甲状腺结节存在与否，应确定甲状腺结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系，同时评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。甲状腺结节恶性征象中特异性较高的为：微小钙化、边缘不规则、纵横比>1；其他恶性征象包括：实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。颈部淋巴结异常征象主要包括：淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流，此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。对甲状腺结节及淋巴结的鉴别能力与超声医师的临床经验相关。甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）对甲状腺结节恶性程度进行评估，有助于规范甲状腺超声报告，建议在有条件的情况下采用，但目前TI-RADS分类并未统一。超声造影技术及超声弹性成像可作为超声诊断PTMC的补充手段，但不建议常规应用。2.超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）FNAB利用细针对甲状腺结节进行穿刺，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断对目标病灶性质进行判断。US-FNAB可提高取材成功率和诊断准确率，同时有利于穿刺过程中对重要组织结构的保护及判断穿刺后有无血肿，推荐作为进一步确定甲状腺结节良恶性的诊断方法。FNAB可分为细针抽吸活检和无负压细针活检，临床工作中可酌情选择或联合使用。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部分取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时可进行囊液细胞学检查。（1）甲状腺结节US-FNAB的适应证：直径>1cm的甲状腺结节，US有恶性征象者，推荐进行US-FNAB；直径≤1cm的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检，但若存在以下情况之一，可考虑超声引导下FNAB：US提示甲状腺结节有恶性征象；伴US所见颈部淋巴结异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；18F-FDG显像阳性；伴血清降钙素水平异常升高。（2）US-FNAB的排除指征：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节；超声检查提示为纯囊性的结节。（3）甲状腺结节US-FNAB的禁忌证：具有出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低；穿刺针途径可能损伤邻近重要器官；长期服用抗凝药；频繁咳嗽、吞咽等难以配合者；拒绝有创检查者；穿刺部位感染，须处理后方可穿刺；女性行经期为相对禁忌证。3.随访中的超声检查对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。结节体积增大指结节体积增大50%以上或至少有2条径线增加超过20%（且超过2mm），此时有FNAB的适应证；对于囊实性结节，应根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。对于甲状腺术后患者随访中应注意扫查术床区是否存在实性占位及颈部淋巴结是否有恶性表现。超声对术床良性病变和复发病灶鉴别困难，对颈部淋巴结的评价同术前。术后可疑颈部淋巴结的穿刺指证：对于最小径＞8mm且超声提示异常的淋巴结应行细针穿刺物洗脱液检查（FNA-Tg）；对于＜8mm的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可以不进行FNA或其他干预。（五）影像学检查1.电子计算机断层成像（CT）正常甲状腺含碘量高，与周围组织密度明显不同，CT平扫即可清楚显示甲状腺，注射对比剂后，对比度更加良好。CT扫描对评价甲状腺肿瘤的范围、与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系及有无淋巴结转移有重要价值。由于甲状腺病变可侵入上纵隔或出现纵隔淋巴结肿大，故扫描范围应常规包括上纵隔。CT对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后组淋巴结观察具有优势，并可对胸骨后甲状腺病变、较大病变及其与周围结构的关系进行观察，可清晰显示各种形态大小的钙化灶，但对于最大径≤5mm结节及弥漫性病变合并结节的患者观察欠佳。对于甲状腺再次手术的病例，了解残留甲状腺、评估病变与周围组织的关系及评价甲状腺局部及颈部的复发很有帮助。如无碘对比剂使用禁忌证，对于甲状腺病变应常规行增强扫描。薄层图像可以显示较小的病灶和清晰显示病变与周围组织、器官的关系。2.磁共振成像（MRI）组织分辨率高，可以多方位、多参数成像，可评价病变范围及与周围重要结构的关系。通过动态增强扫描、DWI等功能成像可对结节良、恶性进行评估。其不足在于对钙化不敏感，检查时间长，易受呼吸和吞咽动作影响，故甲状腺MRI检查不如超声及CT检查普及，目前在甲状腺的影像检查方面应用不多。3.正电子发射计算机断层成像（PET-CT）不推荐作为甲状腺癌诊断的常规检查方法，对于下列情况，有条件者可考虑使用：①DTC患者随访中出现Tg升高（>10ng/ml），且131I诊断性全身显像（Dx-WBS）阴性者查找转移灶；②MTC疗前分期以及术后出现降钙素升高时查找转移灶；③甲状腺未分化癌疗前分期和术后随访；④侵袭性或转移性DTC患者进行131I治疗前评估（表现为PET-CT代谢增高的病灶摄取碘能力差，难以从131I治疗中获益）。4.甲状腺癌功能代谢显像甲状腺癌功能代谢显像原理是利用甲状腺癌细胞对一些放射性显像药具有特殊的摄取浓聚机制，将这些显像物引入体内后可被甲状腺癌组织摄取和浓聚，应用显像仪器如SPECT或SPECT-CT、PET-CT进行扫描，获取病灶位置、形态、数量及代谢等信息进行定位、定性、定量分析。在进行131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）之前，通常需要明确DTC患者术后残留甲状腺的大小和功能情况，一般会进行甲状腺显像。甲状腺显像原理是正常甲状腺组织具有选择性摄取和浓聚碘的能力，锝与碘属于同族元素，也能被甲状腺组织摄取和浓聚，只是99mTcO4-进入甲状腺细胞后不能进一步参加甲状腺激素合成。99mTcO4-物理半衰期短，发射140keV的γ射线，能量适中，甲状腺受辐射剂量小等，目前临床上多使用99mTcO4-进行甲状腺显像。（六）声带功能评估1.术前评估甲状腺癌患者术前因常规进行间接喉镜检查，评估双侧声带活动情况，若出现声带活动减弱甚至固定的征象，应高度怀疑肿瘤压迫或侵犯喉返神经，在术前做好相应的手术预案，并和患者充分沟通，告知有术后气管切开或气管造瘘的风险。如果术前间接喉镜检查不满意，可进行术前电子纤维喉镜或纤维支气管镜检查，评估双侧声带活动情况。此外，对于临床或影像学检查（如颈部CT）怀疑肿瘤紧邻或侵犯气管的患者，应进行术前纤维支气管镜检查，评估肿瘤是否侵透气管全层至气管腔内，以及侵犯范围大小，是否影响麻醉气管插管等，据此来制订相应的手术方案和麻醉方案。2.术后评估术中发现肿瘤侵犯喉返神经，或术中喉返神经检测提示喉返神经功能受影响，术后可行纤维电子喉镜评估声带运动恢复情况。因双侧喉返神经受侵犯而进行的术中气管造瘘或术后气管切开的患者，可进行喉镜的评估声带活动情况，决定拔除气管套管或进行气管造瘘修补的时机。（七）甲状腺癌细胞病理诊断规范甲状腺癌的细胞病理诊断规范由甲状腺细针穿刺（FNA）的取材、制片和诊断报告等部分组成。1.FNA的取材甲状腺FNA的取材方法有触诊引导的FAN和超声引导的FNA两种。触诊引导的FNA仅适用于可触及的实性结节；对于不可触及的结节，囊实性结节或先前有过不满意的FNA的结节均应行超声引导下FNA。甲状腺FNA常用穿刺针的外径为22G～27G，对于纤维化明显的病灶可选择较粗的穿刺针，而对于血供丰富者可选较细的穿刺针。FNA操作时可以给少量负压或无负压运针，运针应多角度、快速进行。每个结节的进针次数1～3次，视针吸物的量而定。对于囊实性结节应有针对性的取实性区。2.FNA的制片细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片。常规涂片是最常用的制片方法，穿出的细胞直接涂在玻片上，潮干，酒精固定。如果穿出物为囊性液体，液基制片的方法会使囊液中的细胞富集，从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片。对于临床怀疑是甲状腺少见类型的肿瘤，如髓样癌、未分化癌、转移性癌等最好加做细胞块，以便于行免疫细胞化学检测。常规涂片与液基制片联合应用可提高诊断的准确性，有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估，以提高取材的满意率。3.细胞病理学诊断报告细胞病理学诊断报告采用TBSRTC报告系统，在此报告系统中，细胞学诊断分为六级：I级，不能诊断/不满意；Ⅱ级，良性；Ⅲ级，意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变；Ⅳ级，滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ级，可疑恶性和Ⅵ级，恶性。不同细胞学诊断分级的患者其恶性风险不同，临床管理措施也不同（表3）。（八）甲状腺癌组织病理诊断规范1.重要性及目的不同的甲状腺肿瘤病理类型，其生物学行为也会区别较大，从良性的甲状腺腺瘤、交界性甲状腺滤泡性肿瘤到甲状腺癌，对患者的预后、治疗都会有很重要的影响，甲状腺癌的淋巴结转移情况同样对患者治疗策略具有重要意义。为了更好地为临床医师提供为患者制订更加精准的随诊、治疗方案的依据，让不同级别的医院、不同的病理医师能够站在相同的平台进行患者诊治的交流，规范的甲状腺组织病理诊断十分重要。2.术前穿刺病理诊断术前超声定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断，在标本充足，形态典型的情况下可以明确诊断。由于FNA在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺一般不作为常规，在部分可疑少见类型的病例可作为补充使用。3.术中冰冻病理诊断目的是对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不明确的甲状腺结节定性，对淋巴结有无转移进行明确，以决定甲状腺切除的术式或淋巴结清扫的范围。送检冰冻注意事项如下。甲状腺：（1）标本离体后不加任何固定液尽快送往病理科。（2）如果肿瘤结节<5mm，在肿瘤处做标记（如切开或系缝线）。（3）甲状腺交界性肿瘤、甲状腺滤泡癌的诊断需术后对标本进行整体观察，充分取材后确诊。（4）冰冻石蜡不符情况需在术前或冰冻前作为知情同意告知患者及家属，并签字。淋巴结：（1）单独送检，以增加送检分区的目的性和病理诊断的准确性，避免漏诊。（2）离体后尽快送检，保持标本新鲜，放至透明塑料小袋或标本盒中，做好密封，送至病理科。（3）过小标本不能在体外放置过久，避免干硬，造成无法冰冻制片或显微镜下无法准确观察。（4）如果病理显微镜下发现淋巴结内有砂粒体，应该进行连续切片，寻找有无转移的证据。（5）淋巴结术中冰冻阴性，而术后石蜡深切出现转移癌的情况并不少见，需在术前或冰冻前作为知情同意告知患者及家属，并签字。4.术后石蜡病理诊断取材注意事项（1）垂直于长轴行2～3mm平行切开。（2）仔细检查，注意微小癌或结节。（3）对多发病灶，如怀疑恶性，每个病灶均应取材。（4）怀疑为包膜内或微小侵袭性滤泡癌病例，肿瘤结节被膜全部取材。（5）注意肿物与被膜的关系。（6）注意检查甲状腺周围组织（带状肌、淋巴结或甲状旁腺）。（九）鉴别诊断1.甲状腺腺瘤：本病多见于20～30岁年轻人，多为单结节，边界清，表面光滑，生长缓慢，突然增大常为囊内出血，无颈淋巴结转移和远处转移。2.结节性甲状腺肿：多见于中年以上妇女，病变可长达数年至数十年，常累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，病程长者可有囊性变，肿物巨大可出现压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸困难的表现；当肿瘤压迫食管，会出现吞咽困难的表现。可发生癌变，肿物增大明显加快。3.亚急性甲状腺炎：常认为是由病毒感染引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染的病史，可伴有轻度发热，局部有疼痛，以吞咽时明显，可放射到耳部，甲状腺弥漫性增大，也可出现不对称的结节样肿物，肿物有压痛。本病为自限性疾病，约经数周的病程可自愈。少数患者需手术以排除甲状腺癌。4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎）：为慢性进行性双侧甲状腺肿大，有时与甲状腺癌难以区别，一般无自觉症状，自身抗体滴度升高。本病对肾上腺皮质激素较敏感，有时需要手术治疗，少量X线治疗效果好。5.纤维性甲状腺炎：甲状腺普遍增大，质硬如木，但常保持甲状腺原来的外形。常与周围组织固定并产生压迫症状，常与癌难以鉴别。可手术探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。三、甲状腺癌的诊断：分类和分期（一）甲状腺癌的组织学分类根据世界卫生组织（WHO）的定义，甲状腺肿瘤的组织学分类主要分为：原发性上皮肿瘤、原发性非上皮肿瘤与继发性肿瘤。甲状腺肿瘤的分类I．原发性上皮肿瘤A．滤泡上皮肿瘤良性：滤泡性腺瘤。恶性：甲状腺癌。①分化型甲状腺癌：乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、分化差癌；②未分化癌（ATC）。B．C细胞肿瘤（MTC）C．滤泡上皮与C细胞混合性肿瘤Ⅱ．原发性非上皮肿瘤A．恶性淋巴瘤B．肉瘤C．其他Ⅲ．继发性肿瘤约95%的甲状腺肿瘤来源于甲状腺滤泡细胞，其余的多来源于C细胞（甲状腺滤泡旁细胞）。滤泡上皮与C细胞混合性肿瘤十分罕见，同时含有滤泡上皮来源与C细胞来源的肿瘤细胞，其在组织来源上是否作为一种独立的甲状腺肿瘤尚有争议。甲状腺恶性淋巴瘤是最常见的甲状腺非上皮来源肿瘤，可独立发生于甲状腺，亦可为全身淋巴系统肿瘤的一部分。甲状腺肉瘤、继发性甲状腺恶性肿瘤等在临床中较少见，多为零星个案报道。1.PTC及其亚型PTC亚型近年来较多被关注，最常见的是经典型和滤泡亚型。经典型约占PTC50%左右，主要形态特征是乳头结构和核型改变，核分裂象罕见，砂砾样钙化较为常见，主要位于淋巴管或间质。文献报道20%～40%的病例会出现鳞状化生。常见淋巴管侵犯，血管侵犯不常见，但也可出现。免疫表型：乳头状癌TG、TTF1、PAX8及广谱CK阳性；CK20、CT及神经内分泌标记通常阴性。滤泡亚型主要以滤泡性生长方式为主，具有经典型PTC的核型。发生率占PTC的40%左右。PTC其他常见亚型包括弥漫硬化性、高细胞亚型和柱状细胞亚型等，一般认为预后较经典型和滤泡亚型差。（1）弥漫硬化型：多见于年轻女性患者，双侧或单侧甲状腺腺叶弥漫性增大受累，具有自身免疫性甲状腺炎的血清学特点。形态学特点见显著硬化，大量砂砾体，慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景，肿瘤细胞巢常呈实性，伴广泛鳞状化生，容易侵犯甲状腺内淋巴管及甲状腺外组织。RET重排常见，而BARF突变罕见。约10%～15%的病例发生远处转移，最常见转移至肺。（2）高细胞亚型：主要组成细胞的高度是宽度的2～3倍，有丰富的嗜酸性胞质，具有经典型的核型特点。高细胞区域至少占30%。常见于年龄较大患者，侵袭性比经典型强，更容易发生甲状腺外侵犯及远处转移。大多数病例有BRAF突变（60%～95%）。（3）柱状细胞亚型：这种罕见亚型由假复层柱状细胞构成，缺乏经典型乳头状癌的核型。肿瘤细胞偶可显示核下空泡及透明胞质，类似于子宫内膜癌或肠型腺癌。免疫染色CDX2通常阳性。TTF1不同程度阳性。（4）筛状-桑葚样亚型：这种亚型被认为是甲状腺癌的一种独特亚型，可出现在散发性病例，也可以出现在家族性腺瘤性息肉病，几乎总是发生在女性。散发性病例通常为单灶，而家族性常为多灶。肿瘤通常是包膜内病变，具有筛状、滤泡、乳头、梁状、实性及桑葚样结构等混合的生长方式。包膜/血管侵犯常见。乳头通常被覆柱状形态的细胞，缺乏腔内胶质。核并非特别透明。免疫染色TTF1常斑驳阳性。TG局灶或弱阳性。B-catenin显示特征性核阳性。2.FTC及其亚型FTC是甲状腺滤泡细胞来源的恶性肿瘤，缺乏乳头状癌核型特征，有包膜或浸润性生长方式。发病率6%～10%。包含亚型：①滤泡癌，微小浸润型（仅包膜侵犯）；②滤泡癌，包膜内血管浸润型；③滤泡癌，广泛浸润型。FTC淋巴结转移较PTC少见而易发生远处转移。Hürthle（嗜酸性）细胞肿瘤是一类通常有包膜的嗜酸细胞组成肿瘤，滤泡细胞来源，可归为FTC或独立成为一种类型，较为罕见。分为：Hürthle（嗜酸）细胞腺瘤和Hürthle（嗜酸）细胞癌。具有乳头状核特征的非浸润性滤泡性肿瘤（Non-invasivefollicularthyroidneoplasmwithpapillary-likenuclearfeatures，NIFTP）是一类界清或有包膜的、滤泡型生长方式的非浸润性肿瘤，肿瘤细胞具有乳头状癌核特征。3.MTC及其亚型MTC是甲状腺C细胞（滤泡旁细胞）来源的恶性肿瘤。发病率2%～3%，分为散发性和家族性，散发性约占全部髓样癌的70%，好发于50~60岁，家族性发病年龄轻，约占30%，是常染色体显性遗传疾病。多发性神经内分泌肿瘤（multipleendocrineneoplasia，MEN）2型，包括2A、2B和家族性髓样癌，目前家族性髓样癌被认为是MEN2A的疾病谱。血清降钙素的水平与肿瘤负荷相关，但也有<1%的病例为非分泌性的。血清CEA的检查是髓样癌随诊过程中的重要指标，尤其是在降钙素低水平时，更有意义。髓样癌的镜下特征多样，可以与甲状腺任意恶性肿瘤相似，典型结构为实性、分叶、管状或岛状。肿瘤细胞体积变化较大，可以是圆形、多角形、浆细胞样或梭形。细胞核低-中度异型，核分裂活性相对较低。亚型：根据细胞和结构特征分为不同类型，乳头型/假乳头型、滤泡型（管状/腺样）、梭形细胞型、巨细胞型、透明细胞型、嗜酸细胞型、黑色素型、鳞状亚型、副节瘤样型、血管肉瘤样型、小细胞型、包膜内甲状腺髓样癌等。免疫组化指标：髓样癌可以表达：降钙素、神经内分泌标记物（CD56、突触素、嗜铬素A）、TTF-1、PAX8和CEA等。不表达TG。4.甲状腺低分化癌和ATC甲状腺低分化癌是显示有限的滤泡细胞分化的甲状腺滤泡性肿瘤，在形态和生物学行为上介于分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌及滤泡癌）和未分化型甲状腺癌之间。主要的组织学形态有岛状、梁状和实性，核分裂象易见，大片坏死可导致残留肿瘤细胞呈血管外皮瘤样聚集在血管周围，甲状腺低分化癌可以同时伴有不同比例的分化型癌成分，但有研究显示即使出现10%的甲状腺低分化癌成分也伴随着侵袭性行为和对预后的不良影响。甲状腺低分化癌的Ki-67指数通常在10-30%，BCL2、CyclinD1通常阳性，P53、P21和P27灶状阳性。鉴别诊断主要包括原发甲状腺髓样癌、甲状旁腺癌和转移到甲状腺的癌。ATC是由未分化的甲状腺滤泡细胞构成的高度侵袭性恶性肿瘤。患者典型症状为迅速增大、质硬、固定的颈部包块伴广泛侵犯周围组织，大约30％~40%患者伴有远处转移如肺、骨和脑。主要的组织学形态有肉瘤样、瘤巨细胞样和上皮样，以上形态可单独或不同比例混合出现，也可以出现灶状的鳞状分化或异源性分化；通常伴有坏死、多量的核分裂象和血管侵犯。免疫组化：TTF1和TG通常阴性，PAX8大概一半病例阳性，CK可以在上皮样分化区域阳性，LCA、肌源性标记和黑色素瘤标记等主要用于排除性诊断。鉴别诊断：其他类型高度恶性肿瘤如肌源性肉瘤、恶性黑色素瘤和大细胞淋巴瘤等。非滤泡和滤泡旁细胞来源的高度恶性的甲状腺原发肿瘤一般也归为ATC范畴，例如鳞状细胞癌、肉瘤、黏液表皮样癌等。（二）甲状腺癌的分期1.AJCC分期针对甲状腺癌的分期包括根据术前评估（病史、查体、辅助检查）确立的临床分期（cTNM）和根据术后病理的病理分期（pTNM）2.甲状腺癌的预后相关因素某种特定的肿瘤特点将影响肿瘤预后。可能最重要的因素是肿瘤的组织类型，原发肿瘤大小，局部浸润，坏死，血管浸润，BRAF突变，远处转移。（1）组织类型虽然典型乳头状癌患者的生存率很好，但肿瘤死亡率在特定的分化子类型之间有很大差别。分化好的肿瘤有包膜，约占乳头癌的10%，是良好预后的表现。预后不好与下面因素有关：①高细胞乳头状癌亚型，10年死亡率达25%。②柱状细胞乳头状癌亚型，增长迅速，死亡率高。③弥漫性硬化性亚型，整个甲状腺浸润。滤泡样变异性乳头状癌，特征是具有滤泡样结构、典型的乳头状细胞，在有包膜的情况下比起一般乳头状癌没有显示更坏的预后。滤泡状癌的典型特征是有包膜的孤立肿瘤，比乳头状癌更富有侵袭性。滤泡状癌通常有微滤泡结构，由于滤泡细胞浸润至包膜或血管而诊断为癌，浸润至血管者预后比浸润包膜者更差。大多数滤泡状癌侵袭性小，一般只轻度穿破包膜而不发生血管转移，这些病变与滤泡腺癌相似，发生远处转移或致死的可能性较小。通过FNA或冰冻切片无法鉴别滤泡腺瘤和低侵袭性滤泡状甲状腺癌，只能通过永久组织切片，看到滤泡细胞浸润包膜才能确诊。高侵袭性滤泡状甲状腺癌不是很常见，又是会在手术中发现其侵袭周围组织及血管。80%的高侵袭性的滤泡状甲状腺癌发生转移，导致20%的患者在被诊断后几年内死亡。预后差与诊断时患者年龄大，肿瘤分期高，肿瘤体积大密切相关。乳头癌与滤泡癌预后相似，如果肿瘤局限于甲状腺内，直径小于1.0cm，或微转移两者都有较好的预后。如果出现远处转移，高侵袭，则预后差。（2）原发肿瘤大小乳头状癌＜1cm，命名为微小癌，通常为体检发现，致死率几乎为0。另外一些生物学行为较差小乳头癌的临床表现不同。例如，约20%的多发微小癌出现颈淋巴结转移；一些研究发现近60%的颈淋巴结转移来自多发的微小癌，这种肿瘤更可能出现远处转移。肿瘤＜1.5cm乳头癌或滤泡癌发现远处转移可能性较小，而较大肿瘤30年内复发率为33%。＜1.5cm乳头癌或滤泡癌30年死亡率为0.4%，而较大肿瘤（>1.5cm）为7%（P<0.01）。实事上肿瘤大小与预后、死亡率呈线性关系。（3）局部侵犯（4）淋巴结转移（5）远处转移3.分化型甲状腺癌的复发风险分层DTC疾病复发率风险分级系统，其根据术中病理特征如病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、淋巴结转移与外侵、术后刺激性Tg水平、分子病理特征等因素将患者复发风险分为低、中、高危3层（表4）。对于高危组DTC强烈建议术后行辅助治疗；中危组可行辅助治疗；低危组一般不行清甲治疗，但须行内分泌治疗。四、甲状腺癌的外科治疗和常见并发症（一）甲状腺癌的外科治疗1.治疗原则DTC的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。MTC以外科治疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。未分化癌的治疗，少数患者有手术机会，部分患者行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后很差、生存时间短。同时需要注意，肿瘤治疗的个体化很重要，每一个患者病情、诉求不同，临床诊治有一定灵活性。2.分化型甲状腺癌的外科治疗（1）原发灶的处理（2）区域淋巴结的处理3.MTC的外科治疗对于MTC，建议行全甲状腺切除。如为腺叶切除后确诊的MTC，建议补充甲状腺全切除。个别情况下，偶然发现的微小病灶MTC腺叶切除后，也可考虑密切观察。MTC较易出现颈部淋巴结转移，大部分患者就诊时已伴有淋巴结转移，切除原发灶同时还需行颈部淋巴结清扫术（中央区或颈侧区），清扫范围除临床评估外，还需参考血清降钙素水平。MTC的手术治疗宜比DTC手术略激进一些，追求彻底切除。4.未分化癌外科治疗少数未分化癌患者就诊时肿瘤较小，可能有手术机会。多数未分化癌患者就诊时颈部肿物已较大，且病情进展迅速，无手术机会。肿瘤压迫气管引起呼吸困难时，尽可能减瘤后，行气管切开术。5.围手术期治疗甲状腺癌术后除常规补液之外，为减轻神经水肿，可给予地塞米松、神经营养类药物辅助治疗。全甲状腺切除的患者术后注意复查甲状旁腺素、血钙，有低钙症状者注意补充钙剂，能进食后及时给予口服维生素D及钙制剂。一侧喉返神经损伤的患者急性期常有进食进水呛咳，对于一些高龄患者有必要时可予鼻饲，以减少吸入性肺炎的发生。必要时在床旁置气管切开器械包备用。双侧喉返神经损伤的患者一般术中即行气管切开，带气管套管，术后注意气管切开口的护理。颈部淋巴结清扫的患者，术后注意颈肩部的功能锻炼。术后应根据病理分期及危险分层制订辅助治疗方案，并告知患者。五、分化型甲状腺癌的131I治疗（一）DTC术后死亡危险分层及复发危险分层2009年ATA指南首次提出复发风险分层的概念，并于《2015ATA指南》进行了更新。该复发风险分层以术中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴结转移特征、分子病理特征及术后刺激性Tg（sTg）水平和131I治疗后全身显像（Rx-WBS）等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危3层。利用这一分层系统指导是否对DTC患者进行131I治疗。（二）131I治疗指征1.《2015ATA指南》对高危复发危险分层患者强烈推荐131I治疗。2.对中危分层患者可考虑131I治疗，但其中有镜下甲状腺外侵犯但癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者经131I治疗后未能改善总体预后，可不行131I治疗。3.对低危分层患者，不推荐行131I治疗。4.《2015ATA指南》对低危人群中淋巴结受累≤5个（无节外侵犯、累及＜0.2cm）者，已不再推荐行131I治疗。但若从便于通过监测血清Tg水平及131I全身显像后续随访的角度来看，可行131I清甲治疗。（三）131I治疗禁忌证1.妊娠期或哺乳期妇女2.计划6个月内妊娠者。（四）131I清甲治疗剂量1.推荐采用30mCi进行中、低危患者的清甲治疗。2.对于伴有可疑或已证实的镜下残存病灶或高侵袭性组织学亚型（高细胞型、柱状细胞型等）但无远处转移的中、高危患者，推荐131I辅助治疗剂量为150mCi。3.对于甲状腺未近全切术后，需要清灶治疗的患者，考虑使用较高剂量的131I。4.颈部残留手术未切除的DTC组织、伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术的、全甲状腺切除术后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，清甲治疗同时应兼顾清灶治疗，131I剂量为100～200mCi。对于青少年、育龄妇女、高龄患者和肾脏功能轻中度受损的患者，可酌情减少131I剂量。（五）TSH抑制治疗的目标1.对于高危患者，初始TSH应控制在<0.1mU/L。2.对于中危患者，初始TSH应控制在0.1～0.5mU/L。3.对于未检出血清Tg的低危患者，不论是否已行131I清甲治疗，TSH应控制在0.5~2mU/L。4.对于已行131I清甲治疗并且低水平Tg的低危患者，或未行131I清甲治疗、Tg水平稍高的低危患者，TSH应控制在0.1～0.5mU/L。5.对于腺叶切除患者，TSH应控制在0.5～2mU/L。6.对于影像学疗效不满意（SIR）的患者，在没有特殊禁忌证的情况下，TSH应无限期控制在<0.1mU/L。7.对于血清学疗效不满意（BIR）的患者，根据初始ATA危险分层、Tg水平、Tg变化趋势以及TSH抑制治疗的不良反应，应控制TSH在0.1～0.5mU/L。8.对于初始评为高危，但治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，TSH控制在0.1~0.5mU/L最多5年，并随后降低TSH抑制程度。9.对于治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，特别是复发危险为低危者，TSH控制在0.5~2mU/L。10.对于未行131I清甲治疗或辅助治疗并且为疗效满意或疗效不明确的患者，满足颈部超声阴性，抑制性Tg较低或未检出，并且Tg或TgAb未呈增高趋势，TSH控制在0.5～2mU/L。（六）局部或远处转移患者的应用131I清灶治疗的原则1.对于无法手术切除的摄碘病灶推荐131I治疗。最大耐受剂量上限为150mCi。2.对于肺转移的治疗，病灶仍摄取碘并出现临床有效，每隔6～12个月再次施行治疗。经验性治疗剂量推荐为100～200mCi，对于70岁以上患者的剂量为100～150mCi。3.对于骨转移灶，剂量为100～200mCi。4.中枢神经系统转移都应当首先考虑外科手术或立体定向外照射。（七）Tg阳性131I全身扫描阴性患者的治疗原则1.对于停服L-T4所致的sTg<10ng/ml或应用rhTSH所致的sTg<5ng/ml的患者，续行TSH抑制治疗，并密切随访，但若血清Tg逐渐升高或存在疾病进展（PD）的其他证据，可行131I经验性治疗。2.对于停服L-T4所致的sTg>10ng/ml或应用rhTSH所致的sTg＞5ng/ml，Tg或TgAb水平持续升高，并且颈部、胸部影像学、18F-FDGPET-CT阴性的患者，可行131I经验性治疗，剂量100～200mCi。但若Rx-WBS仍为阴性，则将其归为碘难治性DTC的范畴，需终止131I治疗。六、甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌对放射治疗敏感性差，单纯放射治疗对甲状腺癌的治疗并无好处，外照射放疗仅在很小一部分患者中使用。放射治疗原则上应配合手术使用，主要为术后放射治疗。具体实施应根据手术切除情况、病理类型、病变范围、年龄等因素而定。1.对恶性程度较低的癌如分化好的乳头状癌或滤泡癌仅在无法再次手术切除时才考虑介入。2.当肿瘤累及较重要的部位如气管壁、气管食管沟、喉、动脉壁或静脉内有瘤栓等而手术又无法切除干净，且131I治疗又因残存较大无明显效果时才可考虑术后放射治疗。3.对年轻患者，病理类型一般分化较好，即使出现复发转移也可带瘤长期存活，且131I治疗和再次手术都为有效的治疗手段，应慎用外照射。4.对分化差的癌或未分化癌，如手术后有残留或广泛淋巴结转移，应及时给予大范围的术后放射治疗，以尽可能地降低局部复发率，改善预后。（一）放射治疗指征1.高分化的乳头状腺癌和滤泡状腺癌中国医学科学院肿瘤医院放疗科外照射的指征包括：①肿瘤肉眼残存明显而且不能手术切除，单纯依靠放射性核素治疗不能控制者；②术后残存或复发病灶不吸碘者。2.髓样癌外照射治疗：对手术不能全切，或是复发的患者，是否应该进行外照射尚缺乏有力的证据，但是通常认为外照射有助于这些患者的局部控制。3.未分化癌（ATC）综合治疗是主要的治疗方式，而且要根据患者的具体情况，进行个体化的治疗。外照射治疗：放疗可作为术前、术后综合治疗的一部分发挥作用。也可以采用单纯放疗，可行高剂量放疗（推荐剂量高达60Gy）4.甲状腺癌远处转移病灶姑息放疗甲状腺癌出现远处转移病灶如肺、肝、骨、脑且伴有临床症状，可以考虑手术/RAI联合EBRT/SBRT，以减轻症状，减缓肿瘤进展。（二）外照射技术七、甲状腺癌的全身治疗内科治疗对部分对放射性碘治疗不敏感并出现远处转移患者和甲状腺未分化癌有效。化疗对分化型甲状腺癌疗效差，靶向治疗更为重要；而对甲状腺未分化癌主要的内科治疗是化疗。（一）分子靶向治疗1.分化型甲状腺癌存在血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）的高表达和诸如RET异位、BRAFV600E突变、RAS点突变等变异。作用于这些靶点的多激酶抑制剂可延长中位无进展生存期，并使部分患者的肿瘤缩小。2.对于进展较迅速，有症状的晚期放射性碘难治性分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌和Hürthle细胞癌）患者，可考虑使用多激酶抑制剂索拉非尼。索拉非尼在我国获批的适应证是：局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性（RAI）分化型甲状腺癌。3.对于进展较迅速，有症状的晚期甲状腺髓样癌患者，国外指南推荐vandetanib和cabozantinib。（二）化学治疗对于ⅣA期和ⅣB期甲状腺未分化癌，可考虑在放疗基础上加用化疗。化疗可以与放疗同步使用，也可在放疗后辅助性给予。使用的药物包括紫杉类、蒽环类和铂类，具体方案见表6。同步化放疗时，化疗方案推荐采用每周方案。对于ⅣC期甲状腺未分化癌，可考虑给予全身化疗。推荐用于ⅣC期甲状腺未分化癌的方案包括紫杉醇联合铂类、多西紫杉醇联合多柔比星、紫杉醇单药、多柔比星单药。八、甲状腺癌的中医中药治疗甲状腺癌在中医学中属瘿瘤范畴，现代研究结合古代医家对本病的认识，都认为情志因素是本病发病的主要原因，此外还与虚、痰、瘀、热、毒、饮食关系密切，临床常见虚实兼杂，多因素相杂共同致病。目前，中医在治疗甲状腺癌方面一是配合手术、化疗、放疗，减轻化疗、放疗以及术后的负荷，在减轻不良反应、提高体力、改善食欲、抑制肿瘤发展、控制病情等方面起到辅助治疗及终末期支持治疗作用；二是作为不接受手术和放化疗患者的主要治疗手段。适应人群：围手术期、放化疗、靶向治疗期间、治疗后恢复期及晚期患者。治疗方法：口服汤药，中药制剂，中成药，其他中医疗法（外敷、针灸等）。九、甲状腺癌多学科综合治疗模式和随访（一）甲状腺癌的多学科综合治疗模式甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌（DTC）预后良好，死亡率较低，有较长的生存期。一般需要多学科规范化的综合诊治过程，包括外科、病理科、影像诊断科、核医学科、放疗科、内分泌科、肿瘤内科等，针对不同的患者或者同一患者的不同治疗阶段应实施个体化精准治疗。甲状腺癌的治疗、随访过程中应以外科为主导。根据患者不同病情与核医学科、内分泌科、放疗科、肿瘤内科等共同协商制订个体化的综合治疗方案。1.对于低危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后的外源性甲状腺素的替代治疗或TSH抑制治疗即可。2.对于远处转移高危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后131I治疗+术后TSH抑制治疗是主要的综合治疗模式。3.对于不可手术切除的局部病灶，可以考虑局部射频消融或外照射。4.甲状腺髓样癌的治疗应以外科治疗为主，不需要TSH抑制治疗，但需要甲状腺素补充治疗。5.对于甲状腺未分化癌，如果无远处转移和气道梗阻，可首选外照射+手术/手术+外照射。外科的作用主要是解除气道梗阻（气管切开），在条件许可的情况尽量切除肿瘤。

杨晓霞

甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤是起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，是甲状腺最常见的良性肿瘤。好发于甲状腺功能的活动期。临床分滤泡状和乳头状实性腺瘤两种，前者多见。常为甲状腺囊内单个边界清楚的结节，有完整的包膜，大小为1～10厘米。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见。病因甲状腺腺瘤的病因未明，可能与性别、遗传因素、射线照射、TSH过度刺激、地方性甲状腺肿疾病有关。1.性别甲状腺腺瘤在女性的发病率为男性的5～6倍，提示性别因素可能与发病有关。2.癌基因甲状腺腺瘤中可发现癌基因c-myc的表达。腺瘤中还可发现癌基因H-ras的活化突变和过度表达。高功能腺瘤中还可发现TSH-G蛋白腺嘌呤环化酶信号传导通路所涉及蛋白的突变，包括TSH受体跨膜功能区的胞外和跨膜段的突变和刺激型GTP结合蛋白的突变。3.家族性肿瘤综合征甲状腺腺瘤可见于一些家族性肿瘤综合征中，包括Cowden病和Catney联合体病等。4.外部射线照射幼年时期头、颈、胸部曾经进行过X线照射治疗的人群，其甲状腺肿瘤的发病率也增高。5.TSH过度刺激部分甲状腺腺瘤病人可发现其血TSH水平增高，可能与其发病有关。实验发现，TSH可刺激正常甲状腺细胞表达前癌基因c-myc，从而促使细胞增生。临床表现患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节。病程缓慢，多数在数月到数年甚至时间更长，患者因稍有不适而发现或无任何症状而被发现颈部肿物。多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地韧实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。肿瘤直径一般在数厘米，巨大者少见。巨大瘤体可产生邻近器官受压征象，但不侵犯这些器官。有少数患者因瘤内出血瘤体会突然增大，伴胀痛，如乳头状囊性腺瘤；有些肿块会逐渐吸收而缩小；有些可发生囊性变。病史较长者，往往因钙化而使瘤体坚硬；有些可发展为功能自主性腺瘤，而引起甲状腺功能亢进。部分甲状腺腺瘤可发生癌变。具有下列情况者，应当考虑恶变的可能性：1.肿瘤近期迅速增大。2.瘤体活动受限或固定。3.出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状。4.肿瘤硬实、表面粗糙不平。5.出现颈淋巴结肿大。检查1.血T3、T4在正常范围。各项功能检查多正常。2.B超检查可进一步明确肿物为实性或囊性，边缘是否清楚，肿物多为单发，也可多发，为2～3枚小肿物，同侧腺叶也相应增大，实性为腺瘤，囊性为甲状腺囊肿。3.同位素扫描131I扫描示甲状腺为温结节，囊腺瘤可为凉结节。甲状腺核素扫描多为温结节，也可以是热结节或冷结节。4.颈部X线摄片若瘤体较大，正侧位片可见气管受压或移位，部分瘤体可见钙化影像。5.甲状腺淋巴造影显示网状结构中有圆形充盈缺损，边缘规则，周围淋巴结显影完整。诊断甲状腺腺瘤的诊断主要根据病史、体检、同位素扫描及B型超声等检查确定。鉴别诊断1.结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤主要与结节性甲状腺肿相鉴别。后者虽有单发结节但甲状腺多呈普遍肿大，在此情况下易于鉴别。一般来说腺瘤的单发结节长期间仍属单发，而结节性甲状腺肿经长期病程之后多成为多发结节。另外甲状腺肿流行地区多诊断为结节性甲状腺肿，非流行地区多诊断为甲状腺腺瘤。在病理上，甲状腺腺腺瘤的单发结节有完整包膜，界限清楚。而结节性甲状腺肿的单发结节无完整包膜，界限也不清楚。2.甲状腺癌甲状腺腺瘤还应与甲状腺癌相鉴别，后者可表现为甲状腺质硬结节，表面凹凸不平，边界不清，颈淋巴结肿大，并可伴有声嘶、霍纳综合征等。治疗根据临床表现和患者意愿进行治疗选择，可选择密切观察或手术治疗。预后甲状腺腺瘤是甲状腺常见的良性肿瘤，切除后即可治愈，无须特殊治疗及随访，预后良好，偶有复发者，可再行手术治疗。

林芳华

纵膈肿瘤的异常表现

一、发病情况纵隔位于左右胸膜腔之间，上为胸腔的入口，下为膈肌，前有胸骨，后靠胸椎。根据纵隔的部位从前往后大致分为前、中、后三区。前纵隔主要是胸腺、淋巴和软组织，中纵隔有心脏及大血管、气管、食管、神经和淋巴结等，后纵隔主要是外周神经。纵隔肿瘤分原发和继发、良性和恶性，原发者以良性肿瘤居多。前纵隔最常见的恶性肿瘤有淋巴瘤、胸腺瘤、恶性畸胎瘤、横纹肌肉瘤；中纵隔最常见的恶性肿瘤有淋巴瘤和软组织肿瘤；后纵隔最常见的恶性肿瘤有神经纤维来源的肿瘤。但有时候肿瘤太大，很难区分原发肿瘤到底来自哪一区。二、异常表现多数纵隔肿瘤往往没有明显的自觉症状，而是在常规体检胸片或其他原因拍胸片时偶尔发现的。常见的症状为胸闷、呼吸困难、声音嘶哑、头面部水肿、咳嗽、吞咽不适或梗阻，有的胸腺肿瘤还可以出现眼裂变小(眼睑下垂所致)，全身乏力甚至没有力气呼吸，称之为重症肌无力。如是后纵隔肿瘤，可以引起背痛。神经源性肿瘤：占纵隔肿瘤的30%，居纵隔肿瘤第一位。男女发病率无明显差异，任何年龄均可发病。大多数患者无自觉症状，有症状者常表现为：部位不确切的胸背痛和胸闷，有时出现肋间神经痛及神经功能区的感觉异常，神经节细胞癌可压迫颈交感神经节，出现霍纳综合征。畸胎瘤：占纵隔肿瘤第二位，80%发生于20~40岁，恶性畸胎瘤男性多于女性。80%以上的病例有症状，主要表现为：胸骨后闷胀、胸痛、咳嗽气短、心慌、痰中带血。可形成肺化脓症及脓胸等，如出现支气管瘘痰液中可有毛发。胸腺瘤：占纵隔肿瘤的20%，居第三位，多位于前纵隔。好发于成年人，以40~50岁多见。多数患者无自觉症状。如肿瘤较大压迫肺或支气管时有如下表现：①咳嗽、胸痛、运动性心悸、气短。②重症肌无力为本病特异性症状。表现为：表情淡漠、眼睑下垂、咀嚼无力、吞咽困难、呼吸困难等。③恶性胸腺瘤：剧烈咳嗽、重度呼吸困难，上腔静脉压迫症，表现为：颈部、上胸部及颜面水肿，胸背静脉曲张，颈静脉怒张及胸腔积液。胸内甲状腺肿：多由颈部甲状腺肿大或腺瘤向胸骨后延伸形成，主要症状为：①气管压迫症状：咳嗽、呼吸困难。前胸闷胀及背痛，为胸骨和脊柱受压的表现。②甲状腺功能亢进表现为多食、消瘦、心动过速、多汗、急躁、易怒等。③进食不顺或吞咽困难，为食管受压的缘故。④上腔静脉压迫症状，颈部肿大或肿块，气管移位等。纵隔肿瘤的体征：前纵隔肿瘤可见胸骨隆起，有时可有搏动。三、纵隔淋巴瘤的治疗纵隔淋巴瘤可以是全身淋巴瘤在纵隔的一部分，也可以是原发于纵隔，前者应该以全身淋巴瘤处理，包括化疗与全淋巴结放疗；后者若是非霍奇金淋巴瘤，应以白血病的治疗方法处理，以化疗为主。四、纵隔软组织肿瘤放射治疗的重要性纵隔恶性软组织肉瘤包括横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤和神经组织来源的肿瘤，以神经组织来源的肿瘤占多数，如恶性神经母细胞瘤、神经纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤，以发生在后纵隔多见。与躯干和四肢软组织肉瘤一样，纵隔恶性软组织肉瘤应手术切除，即使肿瘤能够完全切除，但仍需进行术后预防性放疗，以提高局部肿瘤控制率，减少复发，巩固手术成果。五、纵隔肿瘤的预后胸腺瘤发生淋巴、血行转移者少见，转移几乎多发生于浸润型。因此，肿瘤的浸润性是影响预后的重要因素。非浸润型100%可完整切除，术后局部复发率在3.8%以下，5年生存率85%~100%。浸润型58%可以完整切除，局部复发率20%，5年生存率33%~55%。六、纵隔肿瘤的异常信号非感染性刺激性干咳、胸痛、胸骨后疼痛、无原因声音嘶哑、上肢麻木、头面部水肿者，应警惕本病，及时行X线检查；如咳出痰液中有毛发、皮脂样的液体尤应引起重视。七、康复与保健1.保持良好的情绪，乐观地对待生活。2.注意环境气候的改变，适当安排户外活动，增强体质。3.注意与经治医师保持联系，定期复查。4.康复期间，如发现复发灶，千万不可乱投医，应尽快到专科医院诊治。5.伴上腔静脉综合征的患者注意低盐饮食，休息时采取头高脚低位，头部抬高15°~30°角，避免上肢静脉输液。6.生活规律，按时起居，戒烟戒酒，防止感冒。

唐三元

关于甲状腺结节，你最关心的几个问题

甲状腺结节很常见，男女发病率约为1:4。然而甲状腺结节会癌变吗？怎样治疗呢？1甲状腺结节是什么？甲状腺结节是指甲状腺细胞局部异常生长所引起的散在病变，即长在甲状腺上面的「肿块」，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动。大部分情况下甲状腺结节是由体检时超声检查发现的。触诊检出率为3%-7%，借助高分辨率超声的检出率可高达20%-76%。根据病因，甲状腺结节可大致分为：增生性结节性甲状腺肿、炎性甲状腺结节、甲状腺囊肿、甲状腺癌。2甲状腺结节与甲状腺癌关系？甲状腺结节是一个临床病症，若结节形状不规则、与周围组织粘连固定等，则可能为恶性结节，即甲状腺癌。在甲状腺结节中，80%～90%为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性疾病，不属于肿瘤，也并无手术适应证，只有7%～15%为恶性肿瘤需要接受手术。3关于甲状腺癌目前甲状腺癌是头颈部最为常见的恶性肿瘤，我国城市地区女性发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。甲状腺癌分为：分化型甲状腺癌（DTC）包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡癌（FTC），甲状腺髓样癌（MTC）以及甲状腺未分化癌（ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%。4甲状腺结节有哪些症状？大多数甲状腺结节患者没有临床症状，多由医院检查发现。若结节短期内迅速增大，则有恶性的可能。甲状腺癌晚期患者有局部肿块疼痛，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征（Hornersyndrome），若侵犯颈丛，可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。其中髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。若由感染引起为亚急性甲状腺炎，患者起病较急，主要表现为甲状腺局部肿痛及发热，以单一结节为主，结节质地坚硬，触痛明显，疼痛可向颌下、耳后放散。5甲状腺结节检查方法1.触诊甲状腺和颈部淋巴结2.高分辨率颈部超声检查，推荐所有甲状腺结节的患者均进行。超声检查主要看边界、钙化、血流。良性结节一般边界清楚，恶性结节由于对周围组织有侵袭，边界不清晰。恶性一般都有钙化，并且多为微小钙化；但，有钙化不一定都是恶性的。血流分为内部血流、外部血流。恶性的多有结内血流紊乱。甲状腺结节的恶性征象为：微小钙化、边缘不规则、纵横比>1（特异性较高）；实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结出现微钙化、囊性变、高回声等。3.超声引导下细针穿刺活检（US-FNAB）可进一步确定甲状腺结节良恶性。直径>1cm的结节，US有恶性征象者，推荐进行US-FNAB；直径≤1cm，不推荐常规行穿刺活检。6甲状腺结节的治疗临床上绝大多数甲状腺结节都是良性的，一般情况下不需要特殊处理，只有恶性结节以及少数良性结节需要处理。根据不同的结节分类推荐治疗如下：1.增生性结节性甲状腺肿一般无需特殊治疗；若是由缺碘引起，可以适当增加碘摄入。患者可半年～1年随访一次B超及甲功，监测结节的变化。对于甲状腺明显肿大、有明显压迫症状或怀疑是恶性结节者，可考虑手术治疗。2.炎性甲状腺结节亚急性甲状腺炎进行抗炎止痛、对症处理，药物可选择非災体类消炎药或糖皮质激素。桥本氏甲状腺炎的治疗主要是纠正甲功异常。3.甲状腺囊肿：穿刺抽液并注射硬化剂治疗。4.甲状腺癌：以手术为主，辅以内分泌治疗等。Tips良性的甲状腺结节超声检查高度可疑者，每隔6～12个月到医院复查一次，中低度可疑者12～24月复查。需要注意的是，甲状腺囊性或实性结节，经FNAB检查不能明确诊断者，应重复FNAB检查；如果重复FNAB检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需要手术治疗。7甲状腺癌具体治疗？分化型甲状腺癌（DTC）以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗。外科治疗：T1、T2的病变，建议行患侧腺叶及峡部切除，T3病变肿瘤建议行全甲状腺切除。131I治疗：利用复发风险分层系统对DTC患者进行指导；高危分层患者强烈推荐131I治疗,中危分层患者可考虑，低危分层患者，不推荐。内科治疗：化疗疗效差，靶向治疗为主甲状腺髓样癌（MTC）外科治疗为主，建议行全甲状腺切除并行颈部淋巴结清扫术。个别情况下，偶然发现的微小病灶MTC腺叶切除后，也可考虑密切观察。适应证可参考2016版「甲状腺微小乳头癌诊断与治疗中国专家共识」，具体如下：非病理学高危亚型肿瘤直径≤5mm;肿瘤不靠近甲状腺被摸且无周围组织侵犯无淋巴结或远处转移证据无甲状腺家族史无青少年或童年时期颈部放射暴露史患者心理压力不大、能积极配合甲状腺未分化癌（ATC）ATC患者少数有手术机会，部分患者行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后很差、生存时间短。8甲状腺癌预后怎么样？甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌（DTC）预后良好，死亡率较低，有较长的生存期。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。MTC的预后居于两者之间。

赵树新

脊髓空洞症的临床表现介绍

脊髓空洞症发病年龄20～40岁，偶见儿童和老年人患此病。男性多于女性，男女之比为3：2，曾有家族史报告。起病隐匿，进展缓慢，持续多年。症状与病变节段和所在神经轴内位置有关，颈下段和上胸段病变多见，延髓空洞多不对称，故症状和体征通常为单侧性，下边一起了解一下脊髓空洞症的临床表现有哪些：1.感觉障碍本病可见两种类型的感觉障碍，即由空洞部位脊髓支配的节段性浅感觉分离性感觉障碍和病变以下的束性感觉障碍。(1)节段性浅感觉分离性感觉障碍，为本病最突出的临床体征。由于空洞常起自颈膨大一侧的后角底部并向周围扩张，故早期症状常常是同侧上肢的相应支配区痛、温度感觉丧失，而触觉及深感觉相对保留的节段性后角型分离性感觉障碍，近似半短上衣形。(2)束性感觉障碍，后期病变可累及脊髓丘脑束和后索，而出现对侧病变平面以下的痛温觉缺失的传导束型感觉障碍，及同侧病变平面以下的深感觉障碍，步态不稳和深感觉共济失调，但很少见，延髓空洞症如影响到三叉丘脑束交叉处，可以造成面部痛、温觉减退或消失，包括角膜反射消失。2.运动及反射障碍空洞侵及颈髓前角细胞，引起手部小肌肉及前臂尺侧肌肉软弱和萎缩，肌束震颤可不明显，逐渐波及上肢其他肌肉，肩胛带肌及一部分肋间肌。腱反射减弱及肌张力减退。当空洞累及锥体束时，则受累脊髓节段以下出现肌无力，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性，多数双侧不对称，当空洞内发生出血时，可以发生病情突然变化。空洞如果在腰骶部，则在下肢部位出现上述的运动及感觉障碍。3.营养障碍及其他症状营养障碍也是本病的主要症状之一，其中最常见的是由于关节的痛觉缺失引起关节磨损，骨皮质萎缩，骨质脱钙和畸形，关节肿大，活动度增加，运动时有摩擦音而无痛觉。这种神经元性关节病变称为夏科(Charcot)关节。皮肤营养障碍，包括皮肤青紫，过度角化，皮肤增厚。在痛觉缺失区域，表皮的烫伤及其他损伤可以造成顽固性溃疡及瘢痕形成，甚至指趾节末端发生无痛性坏死、脱失，称为莫旺(Morvan)病。颈胸段病损害交感神经通路时，可产生霍纳(Homer)综合征(瞳孔缩小，眼裂变窄，眼窝凹陷，面部出汗减少)。如侧角细胞受刺激时，可出现同侧不完全性反霍纳综合征(瞳孔散大，睑裂增宽，眼球微突，面颈多汗)。疾病晚期可有膀胱、直肠功能障碍。其他如脊柱侧突，后突畸形，脊柱裂，弓形足等亦属常见。4.延髓空洞症很少单独发生，常为脊髓空洞症的延伸。由于空洞常不对称，故症状和体征常为单侧型。如累及疑核，则有吞咽困难及纳吃，软腭与咽喉肌无力，悬雍垂偏斜，声带麻痹，构音困难。舌下神经核受累则同侧舌肌萎缩和肌束震颤，伸舌偏向患侧。三叉神经下行根受累则出现同侧面部感觉呈中枢型痛温觉障碍，侵及内侧弓状纤维则出现半身触觉、深感觉缺失。前庭小脑通路受损出现眩晕、眼球震颧、步态不稳。累及面神经核可出现同侧周围性面瘫。5.其他常有胸脊柱的侧弯或后突，膀胱及直肠括约肌功能障碍多见于晚期。病变波及延髓引起构音障碍、吞咽困难、舌肌萎缩瘫痪、眼球震颤，此型易危及生命。

李维新

甲状腺乳头状癌右侧喉返神经深层淋巴结清扫的研究进展

【摘要】颈部中央区淋巴结转移是甲状腺乳头状癌的主要转移部位。然而，目前中央区清扫的范围与完整性仍存在问题和争议。绝大多数的甲状腺乳头状癌在行中央区淋巴结清扫的过程中，忽略了右侧喉返神经深层淋巴结(LN—prRLN)，严格上讲并未做到中央区淋巴脂肪组织完整、彻底地清除。本文总结了近年来的相关文献，对LN—prRLN的临床解剖范围、LN—prRLN转移的发生率、LN—prRLN清扫对并发症的发生率、复发率、病死率和生存率等的影响进行综述分析，总结了LN—prRLN清扫的指征、临床意义及其重要性。【关键词】甲状腺肿瘤；淋巴转移；颈淋巴结清扫术颈部淋巴结转移是甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma，PTC)的主要转移方式。颈淋巴结转移会提高FFC的复发率。另有研究证实，区域淋巴结转移会降低生存率，提高病死率”。即便是甲状腺微小乳头状癌，其颈淋巴结转移率也在50％左右。中央区淋巴结作为FFC颈部淋巴结转移的首站区域，具有较高的转移率。日本甲状腺肿瘤临床实践指南认为肿瘤一旦在中央区复发，再手术可能带来严重的并发症并严重影响患者的生存质量，故推荐常规行中央区淋巴结清扫(centrallymphnodedissection，CLND)。而且，中央区淋巴结转移与颈侧区淋巴结转移呈正相关，故CLND可减少颈侧区淋巴转移，减少二次手术的风险。美国甲状腺协会指南认为常规行CLND对降低FFC局部复发率和病死率均有重要意义’15{。目前，虽然常规CLND已获得临床广泛认可，然而清扫的范围与完整性仍存在问题与争议。按照美国耳鼻咽喉头颈外科学会2002年修订的颈部淋巴结分区方法。中央区淋巴结包括气管前淋巴结和气管周围淋巴结、环甲膜淋巴结、甲状腺周围淋巴结(包括沿喉返神经分布的淋巴结)。该区域的上界为舌骨，下界为胸骨切迹，外界为颈总动脉。然而，在解剖范围上，左、有两侧中央区淋巴结存在着隐匿而重要的差异，即左侧气管旁淋巴结位于喉返神经浅层，而右侧则被穿行其中的喉返神经分为浅、深两层区域。目前，绝大多数的PTC患者接受CLND时，医师都忽略了右侧喉返神经深层淋巴结(1ymphnodeposteriortofightrecurrentlaryngealnerve，LN—prRLN)，严格上讲并未做到将中央区的淋巴脂肪组织完整、彻底地清除。实际上，现有的指南仅界定了中央区的宽度范围，并没有指出中央区的深度或层次范围。在《甲状腺癌颈淋巴结清扫分类与术语中，并未明确提出LN—prRLN这一概念，仅指出右侧气管旁淋巴结清除应包含喉返神经周围及颈动脉鞘后方区域。本文对PTC患者LN—prRLN的转移情况进行综述分析，探讨LN—prRLN清扫的临床意义及其必要性。一、LN—prRLN的临床解剖范围右侧中央区的三维解剖结构较左侧更为复杂。张品一等¨蛀将右侧中央区进行亚区划分，即以喉返神经为界，将右侧气管旁淋巴结分为浅层与深层两部分，其中气管旁喉返神经浅层淋巴结与环甲膜、气管前及甲状腺周围淋巴结共同组成为VIa亚区，气管旁喉返神经深层淋巴结单独为VIb亚区(即LN—prRLN)。也有学者将LN—prRLN描述为右上食管旁淋巴结。结合临床实践和已有文献可以将LN。prRLN的范围理解为位于右侧喉返神经后面深层的类似于一个倒三角形的区域，上界为甲状腺下动脉，外侧界为颈总动脉内侧缘，内侧界为食管旁，下界为颈总动脉与气管食管沟交叉处(临近右侧肺尖胸膜顶处)。二、LN-prRLN转移的发生率与重要性由于LN．prRLN位置深在、形态狭长，在因PTC行CLND时往往被忽视。目前有关PTC患者发生LN．prRLN转移的研究报道较少。Lee等’1引报告，123例PTC患者中，发生LN．prRLN转移14例(11．4％)。Kim和ParkⅢo报告，PTC患者的LN．prRLN转移率为5．8％(14／243)。Bae等的研究结果显示，369例行右侧CLND的PTC患者，LN—prRLN转移率为12．2％(45／369)。ho等悼2‘研究表明，922例行右侧CLND的PTC患者，LN—prRLN转移率为14％(129／922)。Zhang等‘23‘研究显示，389例行右侧CLND的PTC患者，LN．prRLN转移率为12．6％(49／389)。以上研究结果均表明，PTC患者发生LN．prRLN转移并非少见。张品一等甚至发现WIb亚区淋巴结(即LN—prRLN)转移率高达27．2％(77／283)。上述研究结果提示，将LN—prRLN作为中央区淋巴结的Wlb亚区进行清扫，对CLND的完整性具有十分重要的临床意义。Grodski等旧4o也提出，全面彻底的CLND应该包括右侧食管旁淋巴结(即LN—prRLN)。另外，CLND对患者的准确分期具有重要的意义，常规行CLND可能提高约30％PTC患者的病理分期怛5。…，并由此选择更科学的、恰当的治疗。可以推测，LN．prRLN清扫可能会进一步提高PTC患者的分期，从而可能导致后续治疗措施的改变，使患者得到更科学合理的个体化处理。三、LN．prRLN清扫对并发症发生率的影响近年来的多数研究结果表明，PTC患者行LN-prRLN清扫并未明显增加手术并发症发生率。张品一等研究表明LN—prRLN清扫的相关并发症发生率为4．9％o(14／283)，其中暂时性甲状旁腺功能低下6例，均于术后l～6个月恢复正常；暂时眭喉返神经损伤5例，均于术后2—8个月恢复正常；术后出血2例；术后乳糜瘘l例。Lee等。1引报道，123例PTC患者中，LN．prRLN转移的14例患者(A组)与109例未转移患者(B组)均未出现暂时性与永久性声带麻痹；暂时性甲状旁腺功能减退发生率A组为6／14，B组为40．6％(45／109)，永久性甲状旁腺功能减退症发生率A组为0，B组为2．4％o(3／109)，差异均无统计学意义。Kim和ParkⅢ。报告243例PTC患者LN—prRLN清扫后出现6例(2．5％)喉返神经损伤和24例(9．9％)永久性甲状旁腺功能减退症。Bae等报告369例行右侧LN．prRLN清扫的PTC患者中，共有26例(7．O％)术后出现了声音的变化，并在术后1—5个月后内恢复。此外，有40例(10．8％)患者出现低钙血症，在术后6个月内需要钙补充治疗。Zhang等¨引报告389例行右侧CLND的PTC患者中，10例发生暂时性喉返神经损伤(2．6％)，2例发生永久性喉返神经损伤(0．5％)，31例发生一过性甲状旁腺功能减退(7．7％)，2例发生霍纳综合征(0．5％)，其中1例3个月后恢复正常。另一方面，以往的研究结果显示常规的CLND后，永久性甲状旁腺功能减退症的发生率为0～14．3％，喉返神经损伤发生率为0—5．7％【26’3…。两者对比可以看出，LN．prRLN清扫并未明显增加手术并发症发生率。因此，对于经验丰富、技术娴熟的甲状腺外科医师来说，行LN．prRLN清扫是安全可行的。四、LN—prRLN清扫对复发率、病死率和生存率的影响Ito等拉副对922例行右侧CLND的PTC患者进行10—103个月的随访(中位随访时间52个月)，6例(0．7％)出现区域淋巴结复发，其中仅1例为LN—prRLN转移；3例(0．4％)发生远处复发转移(2例肺和1例骨)，其中1例死于PTC，但这些患者均无LN—prRLN转移。张品一等¨8。研究发现PTC患者行LN-prRLN清扫术后3年内局部复发率为2．1％(6／283)，平均复发时间为28．8个月，其中甲状腺残腔原位复发1例，局部颈淋巴结转移5例(包括左侧Ⅲ区3例，右侧Ⅱ区和I区各1例)，局部转移区域初次手术颈侧区淋巴结清扫均未涵盖，可能与这些区域存在隐匿性转移有关。Nam等[3o认为颈淋巴结转移是肿瘤复发的显著影响因素，完整切除原发灶和转移性淋巴结是降低局部复发率和避免再次手术的关键。Takada等也认为PTC患者颈淋巴结转移是其局部复发以致需再次手术的最常见原因。再次手术的患者，由于手术区域瘢痕形成，组织粘连严重，甚至可发生颈部解剖结构变化，手术并发症发生的风险较初次手术增加。虽然目前仅有少数对LN．prRLN清扫复发转移情况的随访观察，尚无LNprRLN清扫对病死率及生存率影响的大规模多中心长期随访研究的结论；但以往的研究结果显示，PTC常规行CLND对降低局部复发率和病死率均有重要意义¨“，且可以提高PTC患者的疾病相关存活率‘3ⅫJ，因此，为了降低PTC的局部复发率和病死率，减少再次手术的发生率和手术并发症，初次手术时有必要常规行全面彻底完整的患侧CLND，清扫范围应包括LN．prRLN。五、LN—prRLN清扫的指征Lee等提出，LN—prRLN出现转移的危险因素包括肿瘤最大径>1．0癌灶位于右侧腺叶和颈侧区淋巴结转移。Kim和Park-20。的研究结果显示，LN．prRLN清扫的指征包括肿瘤最大径>I．0cnl、多发癌灶、腺外浸润和淋巴侵犯。Bae等的研究结果显示，LN．prRLN清扫的指征包括肿瘤最大径>1．0cm、包膜侵犯、中央区淋巴结转移>3枚和颈侧区淋巴结转移。Ito等旧t的研究结果显示，LN．prRLN转移的危险因素包括肿瘤最大径>2．0am、腺外浸润和患侧气管食管旁淋巴结转移。Zhang等研究结果显示，LN-prRLN转移的危险因素包括患者年龄≤35岁、腺外浸润、喉前淋巴结转移、侧颈淋巴结转移和患侧中央区浅层淋巴结转移者。结合上述研究，PTC患者出现LN．prRLN转移的危险因素包括甲状腺右侧叶背侧的肿瘤、癌灶多发、腺外浸润、肿瘤最大径较大(>1．0cm)和颈侧区淋巴结转移。因此，对这类高危患者可能需常规清扫该区域淋巴结。由于右侧喉返神经深层淋巴脂肪组织较左侧多，因此清扫完右侧喉返神经浅层的淋巴结以后，术者可尝试用食指第一节指腹触诊探查神经后方，如有可疑转移淋巴结，即可游离提起右侧喉返神经，清扫LN—prRLN。甲状腺手术后并发症可以通过提高手术技能，掌握精细化甲状腺被膜解剖技术，加强危险部位精细轻柔操作来避免；但肿瘤复发可缩短无病生存期且对患者的生活及心理造成不良影响。如初次手术未行LN．prRLN清扫，复发时再行手术清扫，前次手术导致的瘢痕粘连将增加喉返神经及甲状旁腺损伤的概率，增加手术相关并发症发生率。因此，对可能存在LN．prRLN转移的高危患者，应考虑可行LN—prRLN清扫。六、展望LN—prRLN转移具有十分重要的临床意义，但目前对PTC的LN．prRLN转移的相关研究报道尚少，且无大样本、多中心、随机对照的前瞻性研究，以及长期随访结论。患者年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤位置、多灶性、被膜侵犯、腺外浸润、中央区淋巴结转移数、颈侧区淋巴结转移数、淋巴结转移率、TNM分期、BRAF基因突变等对LN-prRLN转移的影响尚未探明，开展相应的临床研究，为PTC患者制定更加准确合理的个体化治疗策略，仍需要大量的工作。

张克君

视力突然下降又恢复正常是怎么回事？

在眼科就诊的很多患者，感觉单眼或双眼会突然出现看不清，经过数分钟到1小时又自然恢复，这是怎么回事呢？眼科临床将这种现象称为“一过性黑矇”。让我们来共同了解下“一过性黑矇”是怎么回事。“一过性黑矇”，又称“短暂性视力下降（TVL)”。TVL的传统定义是,单眼或双眼突然发生的视力下降，无新出现的其它神经科症状和体征，在24小时完全自愈的现象。吉林省人民医院眼科李晓明TVL的新定义是指“突然发生的单眼或双眼视力下降，无其它新出现的神经科症状和体征，1小时内自愈的现象。需要注意的是，TVL是孤立性事件，无其它新出现的神经科症状和体征。TVL的发病机制：颈（内）动脉疾病:颈动脉重度狭窄、粥样硬化斑块和颈动脉夹层动脉瘤可导致血管内栓子，出现TVL，随血流移行到眼动脉或视网膜动脉，可导致视力下降，部分病例脱落的栓子移动到远端小动脉，栓塞远端小动脉，部分栓塞后栓子可很快发生自溶，出现典型的TVL。图：颈动脉重度狭窄患者，变现为TVL2.此外，心源性栓塞型TIA是由于心脏来源（如房颤）的栓子进入大脑中动脉、大脑后动脉或眼动脉引起血管阻塞，如果栓子自溶则形成心源性TVL。颈动脉疾病导致的TVL，表现为单眼TVL，单眼视力下降通常在30分钟以内；颈动脉夹层动脉瘤导致的TVL，表现为单眼视力下降持续30分钟以上，同侧出现霍纳综合征；心源性栓子导致的TVL，表现为单眼视力下降持续30分钟以上；以上患者行眼底检查，发病期均可发现栓子或轻微视网膜分支动脉阻塞。3..血管疾病:在动脉严重狭窄的基础上血压波动导致大脑后动脉远端或眼动脉一过性供血不足，血压低于脑灌注失代偿的阈值时，则发生典型的TVL。血压升高脑灌注恢复时症状缓解。4.血液的高凝状态抗磷脂抗体综合征、口服避孕药、妊娠状态、分娩后、高同型半胱氨酸血症、巨细胞动脉炎(GCA,),系统性红斑狼疮(SLE),类风湿关节炎(RhA),结节性动脉周围炎(PAN)等均可导致血液呈高凝状态和局部血栓形成，视中枢和眼球供血血管供血不足，导致TVL。巨细胞动脉炎发病早期，可出现TVL，随后可发生持续性视力下降。患者随后可出现典型的巨细胞动脉炎表现。5.眼表疾病干眼症和睑缘炎可导致泪膜功能异常，出现短暂性视力下降。仅表现为视觉清晰度下降，没有视物变暗、变灰或亮度变化。这类患者常诉说阅读数分钟后出现双眼视物模糊，不能阅读，闭眼数分钟或频繁杂眨眼后可有所缓解。患者常伴有眼部异物感、痒或烧灼感。6.视网膜血管一过性痉挛这是一种除外性诊断，部分25-50岁患者患有视网膜血管痉挛导致的TVL。但较难发现直接的体征和其它证据。少数患者视网膜血管一过性痉挛发作时，行眼底检查，可发现异常，帮助确诊。图：发生TVL患者，血管痉挛时眼底像图：与上图同一患者，血管痉挛发生后。可见视网膜动脉血运改善，视网膜动脉较发作时管径增加7.颅高压视神经鞘膜内含蛛网膜下腔，内含脑脊液，与脊髓内脑脊液相通。颅内压升高时，破坏了视神经鞘的脑脊液平衡，视盘轴浆运输障碍，导致视乳头水肿。高颅压导致的视乳头水肿早期可出现TVL。典型表现是，单眼或双眼，或双眼交替出现的一过性黑矇，持续时间为数秒，有时可持续数小时，常在体位发生后出现，尤其是从坐位起立或从卧位到坐位（或立位）时。诊断需行腰穿，测脑脊液压力，如证实为颅高压，需寻找颅高压病因，对因对症治疗。图①②.视乳头水肿早期阶段。①.视乳头水肿所致的视网膜神经纤维层肿胀受限发生在上方。②.随后下方和鼻侧视网膜神经纤维层发生肿胀。图③④.视乳头水肿晚期阶段。图③.随着视盘水肿向颞侧延伸，视网膜静脉出现扩张。图④.水肿的视盘旁出现出血的棉绒斑8.视盘玻璃膜疣视盘玻璃膜疣进展过程中可出现一过性黑矇。视盘玻璃膜疣是玻璃样物质在视神经内的堆积，可随年龄增长逐渐增大。非埋藏型视盘玻璃膜疣，在视盘上可见特征性的反光样物质。对于埋藏型视盘玻璃膜疣，需行眼底自发荧光、眼眶CT或眼B超辅助诊断。图：典型视盘玻璃膜疣，视盘上方见突起的玻璃样物质图：眼眶CT示双侧视盘白色点状视盘玻璃膜疣（箭头）9.枕叶视中枢相关疾病枕叶肿瘤、动静脉畸形（AVM)、脑膜脑炎、缺血等可导致视皮质癫痫发作，病程初期，可表现为TVL。10.眼眶内占位性病变早期部分眼眶内占位性病变早期，可表现为TVL。图：右侧视神经鞘脑膜瘤，患者发病早期表现为TVL11.颈内动脉硬脑膜海绵窦瘘等少见病因此时需行脑血管造影以明确诊断。视网膜中央静脉阻塞早期，部分患者也可表现为TVL。综上，“一过性黑矇”，病因较复杂。对于临床发现的“一过性黑矇”现象，患者应重视，经侧重神经眼科方向的眼科医生详细问诊、查体、分析可能性较大的病因，进行有有针对性的相关辅助检查后，可明确病因。及早得到有效治疗。

李晓明

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