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鼻塞、咽痛、打喷嚏一定是感冒吗？

鼻塞、流涕、咽痛、发烧、咳嗽、打喷嚏……这些与普通感冒相似的症状，若不加以辨别，很容易让人误认为是普通感冒并采取错误的治疗方法，从而延误病情，诱发相关疾病并发症，延缓身体康复。那么，哪些疾病最容易与普通感冒混淆呢？1.流行性感冒流感不是普通感冒，其主要特征为全身中毒症状，表现为高热（体温可达39℃~40℃）、头痛、乏力、全身肌肉酸痛等，而呼吸道卡他症状轻微。传染性强，婴幼儿、老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心脏病者易并发肺炎、心肌炎等严重并发症而导致死亡。普通感冒又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以咽干、咽痒、喷嚏、鼻塞、流涕、甚至鼻后滴漏感等鼻咽部症状为主要表现，是急性上呼吸道感染的一个类型。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。如果后期无并发症，5～7天即可痊愈。2.急性病毒性咽炎和喉炎1）急性病毒性咽炎以咽痒或灼热感为主要症状，咽痛不明显，咳嗽少见。咽部检查时可见咽部充血及水肿，常伴颌下淋巴结肿大与触痛。2）急性病毒性喉炎主要特征为声音嘶哑、说话困难、哮吼样咳嗽、吸气性呼吸困难，可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。本病多见于小儿，易并发喉梗阻而危及生命。3.急性扁桃体炎急性扁桃体炎最常见的症状为咽痛，咽痛剧烈者可致吞咽困难，言语含混不清，疼痛可向同侧耳部放射。可伴畏寒、发热（体温可达39℃以上）。儿童常发生呼吸困难，表现为睡眠打鼾或睡时憋醒。查体可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，可伴有颌下淋巴结肿大、压痛。其病原体多为溶血性链球菌。4.急性疱疹性咽峡炎急性疱疹性咽峡炎以高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐、咽峡部黏膜小疱疹和浅表溃疡等为主要表现，多发于1～7岁小儿，以婴幼儿多见，成年人偶见。查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。该病多由柯萨奇病毒A引起。5.急性鼻窦炎急性鼻窦炎主要症状为鼻塞、脓涕、局部疼痛和头痛、嗅觉减退，可伴有畏寒发热、全身不适、精神不振、食欲减退等症状。该病是鼻窦黏膜的一种急性化脓性炎症，常继发于急性鼻炎，多由上呼吸道感染引起，可影响病患生活质量，致下呼吸道感染，严重者有可能引起眼眶、颅内并发症。6.过敏性鼻炎过敏性鼻炎即变应性鼻炎，以阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞、鼻痒为典型症状，部分伴有嗅觉减退，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。7.急性气管支气管炎急性气管支气管炎临床表现主要为咳嗽和咳痰，常先有急性上呼吸道感染症状但较轻。咳嗽症状一般持续1~3周，吸烟者更长。受凉为主要原因，多发生于寒冷季节或气候突变时，小儿、老年、体弱者多见。8.百日咳百日咳的临床特征为咳嗽逐渐加重，呈典型的阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽终末出现深长的鸡鸣样吸气性吼声，病程可达三个月之久。该病是由百日咳杆菌感染引起的急性呼吸道传染病。9.急性传染病前驱症状很多急性传染病前期常有上呼吸道症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、脑炎、心肌炎等，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需及时就诊，进行必要的实验室检查，以免误诊。以上9种疾病的前驱症状与普通感冒的相似度都很大，但经仔细鉴别后，还是可以区分出来的。日常生活中，一旦有上呼吸道感染的症状，应初步判断自己的病情并及时就诊，以免延误最佳的治疗时机，使病情加重。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库

就医指导

艾滋病在潜伏期也，这三个表现。

1、全身症状艾滋病患者的临床症状最常见的是反复出现的低热（约占72%），伴有寒战、消瘦、疲乏无力，体重下降（可达5～22公斤），继之极度嗜睡无力，不能支持平常的体力活动。慢性腹泻也是某些艾滋病人的十分明显的早期临床表现。并且常找不到发热、腹泻和体重减轻的原因。根据38例艾滋病的临床表现特征分析，以上症状及体征均占总病例数的80%以上。2、淋巴结肿大发生率为55%～100%，当高危人群患者出现全身淋巴结肿大又不能用其他原因解释时，很可能与艾滋病毒感染有关。肿大的淋巴结虽然是全身性的，但是多见于颈后、颌下或腋下淋巴结。肿大的淋巴结不融合，质硬，偶有压痛，表面皮肤无改变。淋巴结肿大的程度与血清内艾滋病抗体滴度高低相关。此外，艾滋病伴发有淋巴瘤，包括Burkitts淋巴瘤，免疫母细胞淋巴瘤及何杰金氏病等亦可发生淋巴结肿大。3、皮肤损害皮肤粘膜是艾滋病侵袭的主要部位之一。许多艾滋病患者是以皮肤损害为首发症状的。在临床上有多种表现，如皮疹、全身瘙痒、尖锐湿疣，接触性湿疣、荨麻疹等。艾滋病的常见症状1、抑郁症当遇到不开心的事情或困难时，每个人都会有那么一会或是几天感觉很郁闷，甚至是垂头丧气。如果这种感觉持续超过两个星期，则有可能患上抑郁症。幸运的是，我们总能及时的找到开心的理由或是从困难中走出来，从而避免了患上抑郁症。不幸的是，艾滋病至今仍旧是世界性难题，据统计，抑郁症是艾滋病最常见的伙伴。2、腹泻腹泻是最恼人的艾滋病症状之一，因为腹泻会导致脱水和电解质失衡。3、鹅口疮鹅口疮是最常见的艾滋病机会性感染疾病。又称雪口病、白念菌病。4、体重快速下降体重快速下降是感染艾滋病毒后常见的问题。除非你积极的减重，否则体重快速下降是一个严重的问题。5、脂肪代谢障碍艾滋病药物的副作用已经不是什么秘密，药物所产生的副作用就是脂肪代谢障碍。6、乳酸酸中毒在服用艾滋病药物一段时间后，除了会出现典型的恶心、腹泻等症状外，慢慢的，患者可能会出现肌肉疼痛，乏力，恶心和呕吐加重，腹部疼痛等症状，这些症状意味着患者很可能发生了乳酸酸中毒。7、鼻窦炎鼻窦炎是感染艾滋病毒后最常见的疾病之一。如果你有前额疼痛、疼痛由鼻根放射至头顶、眼部深处疼痛、鼻塞等症状，则可能患上鼻窦炎。8、疲劳感染艾滋病毒后，患者经常会感觉到疲劳。要想治疗疲劳，必须先弄清楚是什么原因导致疲劳。具体的原因可能包括不良的饮食习惯，抑郁症，休息不足，贫血等。下面介绍一下方法，可以帮助你缓解疲劳。9、恶心、呕吐恶心和呕吐不仅使人感到不舒服，如果在这之前，你有高危行为，这更可能是一个危险的信号。10、周围神经病变周围神经病变是感染艾滋病毒后常见的症状，周围神经病变可以造成手、脚、嘴和嘴唇的感觉受到损伤，但这种损伤可能不仅仅是艾滋病毒的结果，大多数情况下，它是一些艾滋病药物的副作用造成的。

岳成辉

淋巴结肿了，是癌症吗？摸到这样的淋巴结必须要警惕！

淋巴结是人体重要的免疫器官，像网络一样分布在全身各处，很多人在摸到淋巴结肿大是都会很恐慌，害怕自己得了淋巴瘤等疾病，其实淋巴结的病变可大可小，生活中我们往往可以通过自查身体表浅的淋巴结来初步了解身体的健康状况，先来一起了解一下吧~淋巴结的作用淋巴结的主要功能是滤过淋巴液、参与人体的免疫反应，正常的淋巴结大小在0.2-0.5cm，当淋巴结增大到可用手摸到时，就代表淋巴结出现了异常增大。当机体存在感染或者肿瘤病灶时，细菌、病毒、癌细胞可沿淋巴管侵入上行到淋巴结，引起淋巴结肿大，如果这一站淋巴结无法消灭病毒等物质时，他们就会沿着淋巴管的流注方向进行扩散，继而引起其他部位的感染及淋巴结肿大。淋巴结遍布全身，而我们能够触及到的是浅表淋巴结，如腋窝、腹股沟、腘窝等部位。淋巴结自查方法身体内部的淋巴结需要借助检查，但是表浅的淋巴结出现异常增大的时候我们自己就可以摸到，就是我们常说的触诊，正常的淋巴结不易被触到或者触诊起来质地柔软、光滑、与周围的组织没有粘连的感觉而且没有压痛。淋巴结出现病变的时候触诊的感觉会发生改变，那么淋巴结应该怎么自查呢？>>手法用一只手的四根手指并拢紧贴需要触诊的部位，依照次序由浅入深的进行滑动触摸。>>顺序耳前耳后、枕部、颌下、颏下、颈前颈后、锁骨上、腋窝、滑车上（肘部）、腹股沟、腘窝等部位。>>注意事项进行淋巴结检查需要注意，如果能够摸到淋巴结，需要注意淋巴结的位置、数目、大小、质地的软硬、与周围组织是否粘连、有无压痛感、有没有向外破出的伤口及管道等情况。要警惕的淋巴结肿全身淋巴结增大全身的淋巴结都触及到肿大的话往往提示急性的病毒或细菌感染，如艾滋病、梅毒、传染性单核细胞增多症等；亦可见于非传染性的疾病，如系统性红斑狼疮、白血病、淋巴瘤等，需要引起重视。质地坚硬的淋巴结淋巴结的质地摸起来坚硬并且无痛感、与周围组织粘连或者融合的时候要高度警惕了，这种特征一般是恶性肿瘤的转移到淋巴结的征象；同样质地坚硬的淋巴结肿大还可能会是恶性淋巴瘤，常常随着病情的发展会逐渐增大。与周围组织粘连的淋巴结恶性肿瘤的淋巴结转移往往伴有与周围组织的粘连现象，同样有这种特征的疾病还包括淋巴结结核，质地柔韧，不痛不痒，伴有低热、消瘦、盗汗等症状，严重时可破溃出现流水样脓液。逐渐增大的淋巴结逐渐增大的淋巴结可能是一般的炎症，这种淋巴结肿大，一般摸起来质地不会特别坚硬，而且与周围组织没有粘连的迹象，活动度好，常常会有压痛，抗炎处理后淋巴结会缩小；也可能是肿瘤、结核、淋巴瘤等疾病，需要结合质地、粘连情况等做出初步预判。浅表淋巴结的检查方法在日常生活中仅仅起到一个健康信号的作用，不能够进行诊断，当淋巴结出现以上需要警惕的异常情况时，需要去医院做相关的检查，以明确具体的病因和原发病灶，做出相应的处理。

健康资讯

鼻塞、咽痛、打喷嚏一定是感冒吗？

连日的阴雨天气，温度的下降，随之而来的，感冒人群的数量也越来越多，微医君就不小心中招了……然而，鼻塞、流涕、咽痛、发烧、咳嗽、打喷嚏……这些与普通感冒相似的症状，若不加以辨别，很容易让人误认为是普通感冒并采取错误的治疗方法，从而延误病情，诱发相关疾病并发症，延缓身体康复。那么，哪些疾病最容易与普通感冒混淆呢？1.流行性感冒流感不是普通感冒，其主要特征为全身中毒症状，表现为高热（体温可达39℃~40℃）、头痛、乏力、全身肌肉酸痛等，而呼吸道卡他症状轻微。传染性强，婴幼儿、老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心脏病者易并发肺炎、心肌炎等严重并发症而导致死亡。普通感冒，以咽干、咽痒、喷嚏、鼻塞、流涕、甚至鼻后滴漏感等鼻咽部症状为主要表现，是急性上呼吸道感染的一个类型。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。如果后期无并发症，5～7天即可痊愈。2.急性病毒性咽炎和喉炎1）急性病毒性咽炎以咽痒或灼热感为主要症状，咽痛不明显，咳嗽少见。咽部检查时可见咽部充血及水肿，常伴颌下淋巴结肿大与触痛。2）急性病毒性喉炎主要特征为声音嘶哑、说话困难、哮吼样咳嗽、吸气性呼吸困难，可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。本病多见于小儿，易并发喉梗阻而危及生命。3.急性扁桃体炎急性扁桃体炎最常见的症状为咽痛，咽痛剧烈者可致吞咽困难，言语含混不清，疼痛可向同侧耳部放射。可伴畏寒、发热（体温可达39℃以上）。儿童常发生呼吸困难，表现为睡眠打鼾或睡时憋醒。查体可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，可伴有颌下淋巴结肿大、压痛。其病原体多为溶血性链球菌。4.急性疱疹性咽峡炎急性疱疹性咽峡炎以高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐、咽峡部黏膜小疱疹和浅表溃疡等为主要表现，多发于1～7岁小儿，以婴幼儿多见，成年人偶见。查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。该病多由柯萨奇病毒A引起。5.急性鼻窦炎急性鼻窦炎主要症状为鼻塞、脓涕、局部疼痛和头痛、嗅觉减退，可伴有畏寒发热、全身不适、精神不振、食欲减退等症状。该病是鼻窦黏膜的一种急性化脓性炎症，常继发于急性鼻炎，多由上呼吸道感染引起，可影响病患生活质量，致下呼吸道感染，严重者有可能引起眼眶、颅内并发症。6.过敏性鼻炎过敏性鼻炎即变应性鼻炎，以阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞、鼻痒为典型症状，部分伴有嗅觉减退，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。7.急性气管支气管炎急性气管支气管炎临床表现主要为咳嗽和咳痰，常先有急性上呼吸道感染症状但较轻。咳嗽症状一般持续1~3周，吸烟者更长。受凉为主要原因，多发生于寒冷季节或气候突变时，小儿、老年、体弱者多见。8.百日咳百日咳的临床特征为咳嗽逐渐加重，呈典型的阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽终末出现深长的鸡鸣样吸气性吼声，病程可达三个月之久。该病是由百日咳杆菌感染引起的急性呼吸道传染病。9.急性传染病前驱症状很多急性传染病前期常有上呼吸道症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、脑炎、心肌炎等，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需及时就诊，进行必要的实验室检查，以免误诊。以上9种疾病的前驱症状与普通感冒的相似度都很大，但经仔细鉴别后，还是可以区分出来的。日常生活中，一旦有上呼吸道感染的症状，应初步判断自己的病情并及时就诊，以免延误最佳的治疗时机，使病情加重。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库

健康资讯

感冒具体有哪些症状

感冒，总体上分为普通感冒和流行感冒，在这里先讨论普通感冒。普通感冒，祖国医学称“伤风”，是由多种病毒引起的一种呼吸道常见病，其中30%-50%是由某种血清型的鼻病毒引起。普通感冒虽多发于初冬，但任何季节，如春天、夏天也可发生，不同季节的感冒的致病病毒并非完全一样。流行性感冒，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。病毒存在于病人的呼吸道中，在病人咳嗽、打喷嚏时经飞沫传染给别人。流感的传染性很强，由于这种病毒容易变异，即使是患过流感的人，当下次再遇上流感流行，他仍然会感染，所以流感容易引起暴发性流行。一般在冬春季流行的机会较多，每次可能有20～40%的人会传染上流感。一、普通感冒（commoncold）俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多数为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3d后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般经5-7d痊愈。二、病毒性咽炎、喉炎和支气管炎根据病毒对上、下呼吸道感染的解剖部位不同引起的炎症反应，临床可表现为咽炎、喉炎和支气管炎。急性病毒性咽炎多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有咽下疼痛时，常提示有链球菌感染。咳嗽少见。流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力。体检咽部明显充血和水肿。颌下淋巴结肿大且触痛。腺病毒咽炎可伴有眼结合膜炎。急性病毒性喉炎多由鼻病毒、流感病毒甲型、副流感病毒及腺病毒等引起。临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽，体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。急性病毒性支气管炎多由呼吸道合胞病毒、流感病毒、冠状病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒等引起。临床表现为咳嗽、无痰或痰呈粘液性，伴有发热和乏力。其他症状常有声嘶、非胸膜性胸骨下疼痛。可闻及干性或湿性啰音。X线胸片显示血管阴影增多、增强，但无肺浸润阴影。流感病毒或冠状病毒急性支气管炎常发生于慢性支气管炎的急性发作。三、疱疹性咽峡炎常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹有浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见儿童，偶见于成人。四、咽结膜热主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热，咽痛、畏光、流泪，咽及结合膜明显充血。病程4-6d，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。五、细菌性咽-扁桃体炎多由溶血性链球菌引，次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

程增霞

颈部淋巴结肿大，你就摊上大事了吗？

颈部淋巴结肿大在生活中十分常见。据估计，颈部淋巴结约有300多个，约占全身淋巴结的37%。颈部淋巴结肿大多由炎症引起，只有少部分与肿瘤相关。那么发现颈部淋巴结肿大要怎么办呢？会有什么危害吗？今天小编带您了解一下颈部淋巴结肿大到底是怎么回事。颈部淋巴结肿大的常见原因及临床特征①炎症：一般炎症包括急性淋巴结炎和慢性淋巴结炎。急性淋巴结炎常伴有口腔感染、头面部皮肤和上呼吸道感染等，表现为局部淋巴结肿大压痛，局部皮肤充血、肿胀，化脓性感染常伴有全身症状，如发热、头痛、乏力、食欲减退、血常规白细胞及中性粒细胞比例增高。经抗炎后肿块多可消退。慢性淋巴结炎是头颈部、口腔等慢性感染导致的、长期存在的淋巴结肿大，大多表现为无症状的颈部淋巴结肿大，多位于颌下，可有局部轻微压痛。这种淋巴结在没有急性炎症时多为质软、活动的淋巴结，一旦因全身抵抗力下降，又转变为急性炎症，病情可以反复发作。②结核：常见于青壮年及儿童，可为原发性或继发于肺部、腹腔的结核病灶。病程长，患者常有结核病史或接触史。肿大淋巴结可单发也可多发，呈串珠状，缓慢增大，质地中等，可活动，无明显疼痛或触痛，可互相粘连成团。当合并淋巴结坏死时，可以出现淋巴结软化，但无红肿热痛等一般炎症表现。当合并化脓性感染时，其表现又与一般化脓性感染相似。③转移性恶性肿瘤：为颈部淋巴结肿大原因之一，原发灶多位于头颈部，肿块多为逐渐增大，质硬，活动度差，无压痛，常为一侧性，也可双侧受累。头颈部淋巴结主要接受头颈部器官的淋巴引流，同时也接受胸、腹、盆腔和四肢的淋巴引流。头颈部的器官主要是甲状腺、鼻咽部、下咽、喉、食管等。近些年来，由于甲状腺癌的发病率逐年增高，其导致的颈部淋巴结转移也非常常见。因此对颈部淋巴结肿大的患者，要特别重视甲状腺的检查，注意颈部淋巴结肿大是否和甲状腺有关。鼻咽癌、扁桃体癌、喉癌多转移至锁骨上淋巴结，鼻、鼻窦、口、面部的恶性肿瘤常侵及下颌下淋巴结，食管癌则易转移至锁骨上淋巴结。④恶性淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤患者多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大为首要症状，也可累及深部（如纵隔、腹膜后）淋巴结，由于扁桃体、鼻腔、鼻窦为好发部位，患者可伴有鼻咽部症状，后期可出现吞咽困难和呼吸困难等器官压迫症状。还可累及胃肠道、骨髓及中枢神经，出现相应的症状和体征。而霍奇金淋巴瘤患者则常出现发热、消瘦以及肝脾肿大等症状。⑤其他良性病变：如反应性增生、坏死性淋巴结炎等。保持淡定还是提高警惕？只要某个区域有炎症或病菌入侵，局部的淋巴结免疫功能就会被激活，表现为肿大，起到杀灭病菌和阻止炎症扩散等功能。比如牙痛、咽喉炎等，就可能摸到颈部的肿大淋巴结。门诊就诊的淋巴结肿大患者中，95%以上都属于上述情况，中医俗称“上火”。大部分都是因为淋巴结附近器官的炎症，或者生活不规律（熬夜、抽烟、吃辛辣刺激食物等）引起。这类肿大的淋巴结一般都是孤立的，摸起来比较光滑，可以来回推动。炎症消退后，绝大多数淋巴结会恢复到之前的大小，摸不到了。然而，有些淋巴结肿大却不容忽视！肿瘤导致的淋巴结肿大与良性淋巴结肿大不同。肿瘤性的淋巴结肿大往往摸起来不够光滑，而且硬度较高，甚至像石头一样坚硬，也不像良性淋巴结肿大那样可以自由推动，经常是多个淋巴结连成一片，位置比较固定。一般来说，需要特别注意的淋巴结肿大有三类：①无痛性、质地比较硬的淋巴结。②淋巴结肿大伴有发热。③淋巴结肿大伴咳嗽或消瘦。如果出现上述情况，可能预示着炎症、结核甚至肿瘤的发生，因此要注意及时就医，以免延误治疗。颈部淋巴结肿大的治疗当摸到颈部淋巴结肿大，到医院就医时，医生通常会让您抽血查血象，同时做颈部彩超等检查。当彩超异常时，医生会根据您的病史、临床表现等综合分析，决定是短期复查，还是在超声引导下淋巴结穿刺针吸涂片或是直接切除肿大淋巴结行病理检查等。根据肿大淋巴结的性质进一步决定后续治疗①炎症：对于急性淋巴结炎者主要是抗感染治疗，如果出现局部化脓应切开排脓，同时积极治疗导致淋巴结感染肿大的原发灶。而慢性反应性增生的肿大淋巴结一般无需治疗，当出现急性感染时可按急性淋巴结炎治疗，反复发作者，应仔细寻找病因，进行合理治疗，避免反复发作。②结核：处理上以全身治疗为主，局部治疗为辅。当药物治疗不满意，局部又可以切除时，可考虑手术治疗，手术方式是结核病灶清除术。合并化脓性感染时应行脓肿切开引流术。③颈部淋巴结转移癌、恶性淋巴瘤：主要是针对原发疾病的治疗。如甲状腺癌合并颈部淋巴结转移，行甲状腺癌根治手术，同时行中央区淋巴结清扫或者是颈侧区淋巴结清扫。相信大家对颈部淋巴结肿大已经有了一定的了解，在此小编提醒您，当您为颈部淋巴结肿大需不需要手术切除而苦恼不已时，请一定选择正规医院的耳鼻咽喉头颈外科就诊。专业的耳鼻咽喉头颈外科医生将根据您的病情做出准确判断和适合的治疗，为您的健康和幸福保驾护航！

王海俊

艾滋病三大潜伏期表现知多少

每当大家谈起艾滋病的时候都会非常的害怕，因为一旦患上这种病那就是离死亡不远了，而且由于其可以传播所以更是成为公众十分提防和谨慎的一种疾病。虽然艾滋病的发病率在我国呈上升趋势，但是通过调查发现，公众对其相关内容了解的却很少，比如说艾滋病的潜伏期的表现有哪些?了解其潜伏期症状能够做到早发现早治疗，这样对于病情的治疗是十分有帮助的。专家指出，艾滋病2--6周后，此时少数人(约2%)呈现一过性急性感染症状，包括发热、皮疹、僵直、淋巴结肿大、关节痛、肌痛、斑丘疹、荨麻疹、腹痛、腹泄及个别病人出现无菌性脑膜炎，查白细胞正常，但单核细胞增多，淋巴细胞比例轻度降低，血小板轻度减少。其后持续呈无症状期，即艾滋病潜伏期。艾滋病潜伏期的三大表现1.全身症状艾滋病患者的临床症状最常见的是反复出现的低热(约占72%)，伴有寒战、消瘦、疲乏无力，体重下降(可达5～22公斤)，继之极度嗜睡无力，不能支持平常的体力活动。慢性腹泻也是某些艾滋病人的十分明显的早期临床表现。并且常找不到发热、腹泻和体重减轻的原因。根据38例艾滋病的临床表现特征分析，以上症状及体征均占总病例数的80%以上。2.淋巴结肿大发生率为55%～100%，当高危人群患者出现全身淋巴结肿大又不能用其他原因解释时，很可能与艾滋病毒感染有关。肿大的淋巴结虽然是全身性的，但是多见于颈后、颌下或腋下淋巴结。肿大的淋巴结不融合，质硬，偶有压痛，表面皮肤无改变。淋巴结肿大的程度与血清内艾滋病抗体滴度高低相关。此外，艾滋病伴发有淋巴瘤，包括Burkitts淋巴瘤，免疫母细胞淋巴瘤及何杰金氏病等亦可发生淋巴结肿大。3.皮肤损害皮肤粘膜是艾滋病侵袭的主要部位之一。许多艾滋病患者是以皮肤损害为首发症状的。在临床上有多种表现，如皮疹、全身瘙痒、尖锐湿疣，接触性湿疣、荨麻疹等。但皮肤损害最具特征的是卡波济氏肉瘤的皮肤改变，其损害表现在后面章节还要专门介绍，在此不多述。以上三种就是艾滋病潜伏期的症状表现，相信通过上述介绍能对大家有所帮助。此外，专家指出，如果患者在日常生活中出现和感冒相类似的症状却久治不愈的时候一定要及时的到医院检查，因为艾滋病的初期症状就会出现和感冒相似的症状，大家一定要注意，定期到医院进行检查。

巫凡

淋巴结肿大的鉴别诊断

一、感染性淋巴结肿大（一）非特异性淋巴结炎由局部组织的急慢性感染引起的相应引流区域的淋巴结肿大称非特异性淋巴结炎一般急性炎症时肿大的淋巴结，有疼痛及压痛表面光滑呈严格的局限性，有时可见淋巴管炎所致的“红线”自原发病灶走向局部肿大的淋巴结，局部皮肤可有红肿热痛的炎症表现往往伴有发热及白细胞增高，经治疗后淋巴结常可缩小。慢性非特异性淋巴结炎常为相应区域的慢性炎症的结果，肿大的淋巴结硬度中等常无局部红肿热痛的急性炎症表现.深圳市龙岗中心医院呼吸科孙俊生急性非特异性淋巴结炎的特点是局部感染和相应区域的淋巴结肿大并存，如面部五官或头颅的急性感染常引起颈部颌下耳后枕后等处的淋巴结肿大；躯干上部乳腺胸壁的急性感染引起腋窝淋巴结肿大；下肢及会阴部感染引起腹股沟淋巴结肿大慢性非特异性淋巴结炎最常见的部位是颌下淋巴结多见于过去有鼻咽喉或口腔感染者其次是腹股沟淋巴结由下肢及生殖器官的慢性炎症所致。（二）特异性感染性淋巴结肿大1、淋巴结结核分为原发性和继发性两种。无其他原发结核病灶可寻者为原发性淋巴结结核。在胸肺腹或生殖器等病灶之后出现者为继发性淋巴结结核淋巴结结核。最好发部位是颈淋巴结群结核杆菌大多经扁桃体龋齿侵入形成原发性淋巴结结核，少数继发于肺或支气管结核颈部一侧或双侧多个淋巴结肿大大小不等，初期肿硬无痛进一步发展淋巴结与皮肤及淋巴结之间相互粘连融合成团形成不易移动的团块，晚期干酪样坏死液化形成寒性脓肿进而破溃，慢性溃疡瘦管形成愈合后留有瘢痕，较严重病例可有全身结核毒性症状如低热盗汗消瘦等。2、丝虫性淋巴管炎和淋巴结炎斑氏丝虫和马来丝虫感染可引起慢性淋巴管炎和淋巴结炎临床症状根据病变部位而异最常见于腹股沟淋巴结若并发下肢淋巴管回流受阻可引起下肢橡皮肿诊断依靠居住流行区局部症状嗜酸性粒细胞增多夜间检查外周血找到微丝蚴。3、性病性淋巴结肿大（1）软下疳：乃杜克（Ducrey）嗜血杆菌（软性下疳链杆菌）引起的生殖器疼痛性溃疡表面覆盖绿色坏死渗出物一侧或双侧腹股沟淋巴结肿大明显疼痛及压痛易化脓破溃溃疡基底脓涂片或发炎淋巴结穿刺脓液涂片中可找到大量软性下疳链杆菌。（2）性病性淋巴肉芽肿：由沙眼衣原体L1L2和L3血清型所致主要病变在淋巴组织起初在外生殖器肛门直肠等处可出现无痛小丘疹或溃疡数日后即愈此后腹股沟淋巴结肿大疼痛破溃可出现多发瘘管女性的淋巴结病变多在直肠周围后期淋巴结纤维化鉴别主要赖于病史病理及病原学检查。（3）腹股沟肉芽肿：是肉芽肿杜诺凡（Dono-vania）杆菌引起的生殖器及附近部位的无痛性肉芽肿性溃疡鉴别主要靠组织涂片找到（Dono-vania）小体。（4）梅毒性淋巴结肿大：感染梅毒3周左右在外生殖器出现硬性下疳之后1周左右常出现对称性腹股沟淋巴结肿大质硬不红不痛不融合不粘连诊断主要靠病史下疮史皮疹及血清学检查等。（5）艾滋病（AlDS）性淋巴结肿大：易出现致命性条件感染如卡氏肺梅子虫肺炎病程中可并发肿瘤如Kaposi肉瘤有些人发展为慢性淋巴结综合征表现为全身淋巴结肿大以腹股沟淋巴结肿大最为明显诊断主要靠病史及血清学检查。4蛇毒性淋巴结炎被毒蛇咬伤除出现局部症状外往往还引起相应部位的淋巴管及淋巴结发炎诊断主要靠病史。（三）全身性感染引起的淋巴结肿大很多全身感染性疾病都可致淋巴结肿大范围一般较广疼痛或压痛可不明显常伴有发热肝脾肿大等常见的有如下几种1、传染性单核细胞增多症由EB病毒引起多见于青少年病程呈自限性一般1～2周主要表现为不规则发热咽峡炎淋巴结肝脾肿大血中淋巴细胞增多并有异常淋巴细胞出现血清嗜异性凝集试验阳性。2、风疹风疹病毒引起的常见呼吸道传染病多见于小儿淋巴结肿大与皮疹同时出现具有诊断意义发热1～２后皮疹迅速布满躯干及四肢手掌及足底常无疹淋巴结肿大最常见于耳后枕骨下颈后部为其特征皮疹一般持续3d后消退肿大的淋巴结常需数周后才能完全恢复。3、麻疹多见于小儿起初有发热及上呼道卡他症状麻疹部膜斑（Koplikspots）为本病早期特征发热3～５d出疹手心足底亦有疹出疹时全身淋巴结肝牌可肿大。4、猫抓病主要通过猫的抓咬所致的急性传染病以往认为是一种病毒目前更倾向于为一种细小多形性革兰阴性杆菌所致被抓处皮肤可见疱疹脓瘤结痂或小溃疡形成可有数周的微热抓伤后1－2周相应引流区域淋巴结肿大有压痛有的淋巴结可化脓特异性抗原皮内试验阳性脓液细菌培养阴性饱和银染色找到多形性革兰阴性小杆菌。5、恙虫病为恙虫病立克次体感染传播媒介恙螨幼虫叮咬处出现丘疹成水疮后破裂中央坏死结褐色痂称焦痴焦痂附近淋巴结肿大压痛不化脓全身浅表淋巴结轻度肿大皮疹常于第5～7d出现斑疹或斑丘疹胸背腹部较多部分病例可有肝脾肿大自然病程3周左右外斐反应Oxk株阳性可确诊。6、布氏杆菌病有长期发热多呈弛张热部分呈波浪型最具特殊性多个关节酸痛睾丸炎出汗多有病牛羊接触史血清凝集试验有助于诊断。7、腺鼠疫淋巴结肿大为流行时最先出现的病变腹股沟淋巴结最先累及依次为腋下颈部淋巴结常有较重的全身症状淋巴结肿痛可软化化脓破溃脓液中找到鼠疫杆菌可确诊。8、猩红热淋巴结肿大多在颈部及颌下全身皮肤呈猩红色斑疹并在消退后脱屑有草莓舌咽峡炎咽拭培养常有乙型A组链球菌生长9、钩端螺旋体病常有脚肠肌疼痛及压痛咯血黄疽局部淋巴结肿大占20％全身淋巴结肿大15％最常见为腹股沟淋巴结其次为腋窝淋巴结钩端螺旋体凝集溶解试验超过1:400效价为阳性有较高特异性和灵敏性10、鼠咬热由鼠类咬伤所至的急性传染病病原为小螺菌所至者出现高热局部硬结性溃疡局部淋巴结肿大有压痛皮疹等11、弓形虫病称弓形体病为人兽共患疾病弓形虫为孢子纲球虫目原虫其终宿主为猫及猫科动物鸟类哺乳类动物及人为中间宿主人的感染与吞食未煮熟的肉类或饮用污染卵囊的水有关病情轻重不一局限性者以淋巴结炎为最多见常累及颈及腋下淋巴结大小不一无压痛常伴低热等全身症状确诊有赖于病原及免疫学检查12、兔热病是土拉杆菌所致的急性传染病主要表现发热皮肤溃疡局部淋巴结肿一大呼吸道症状眼结膜充血等有野兔接触史或昆虫叮咬史确诊有待于细菌分离和阳性免疫反应13、黑热病患者有高热肝脾淋巴结肿大贫血白细胞减少骨髓中可找到利什曼小体二、肿瘤性肿大1、白血病白血病常有淋巴结肿大，但其肿大的程度对各型白血病并无鉴别意义。一般说来急性或慢性淋巴细胞性白血病时，淋巴结肿大较明显。急性非淋巴细胞白血病和慢性粒细胞性白血病也可有淋巴结肿大。但其部位数目均不如淋巴细胞白血病那样广泛和明显，根据血和骨髓中细胞类型及原始细胞的特征和细胞化学染色等，可资鉴别慢性粒细胞性白血病以巨脾和白细胞总数明显升高为特征。外周血中大多为幼稚和成熟中性粒细胞可与慢性淋巴细胞性白血病鉴别，后者淋巴结可肿大并粘连成团块，此时质硬但无压痛，肝脾肿大也常很明显血象及骨髓象检查可资鉴别。2、恶性淋巴瘤分为Hodgkin病及非Hodgkin淋巴瘤两类。二者均以慢性进行性无痛性淋巴结肿大为特征，于颈部锁骨上窝或腋下者易早期发现；于胸部腹部者在未出现压迫症状之前不易早期发现。肿大的淋巴结早期较软能活动无压痛增大迅速时则质较硬可有轻压痛有时肿大的淋巴结可暂时自行缩小易误诊为淋巴结炎晚期除广泛的淋巴结肿大外还有肝硬肿大及全身毒性症状诊断主要靠淋巴结针吸活检或淋巴结活检表现为正常淋巴结构被破坏Hodgkin病表现为细胞多形性及特征性Reed－sternberg（R-S）细胞（镜影细胞）；非Hodgkin淋巴瘤表现为单一形态的瘤细胞或淋巴组织细胞无R-S细胞疾病晚期淋巴瘤可侵犯骨髓此时和淋巴细胞性白血病很难鉴别。3、浆细胞瘤（1）多发性骨髓瘤：为浆细胞异常增殖的恶性肿瘤多见于40岁以上中老年临床主要表现为骨痛病理性骨折贫顺免疫球蛋白异常诊断主要为三个方面：①骨骼有溶骨性损害；②骨髓中异常浆细胞（骨髓瘤细胞）浸润大于10％；③血或尿中出现大量M蛋白多发性骨髓瘤。常有髓外浸润而引起淋巴结肿大骨髓瘤晚期可在血中大量出现骨髓瘤细胞常＞20%绝对值＞2.0×109/L称为浆细胞白血病。（2）原发性巨球蛋白血症：为分泌大量IgM的浆细胞样淋巴细胞恶性增生性疾病发病年龄多在50岁以上临床表现为贫血出血肝脾淋巴结肿大及由于血黏度增高引起的神经症状视力障碍雷诺现象血管栓塞症状等血清电泳出现M成分免疫电泳证实为单克隆IgG骨髓中有典型的浆细胞样淋巴细胞浸润可以确诊。（3）重链病：为一类浆细胞或异常淋巴细胞恶性增生并产生大量单克隆重链和重链片段的疾病发病多在40岁以上临床表现各异但多有淋巴结肿大持续蛋白尿无骨骼损害征诊断主要靠血清免疫电泳及有关物理化学特性而定。4、组织细胞增多症（1）恶性组织细胞病（恶组）：常表现为高热贫血出血淋巴结肝脾肿大全血细胞减少全身衰竭诊断主要靠反复骨髓涂片及淋巴结活检寻找形态各异的异常组织细胞和多核巨噬细胞该病应与反应性组织细胞增多相鉴别后者为数量增多而形态正常的组织细胞。（2）组织细胞增生症X：又称朗格罕（Lange-rhan）组织细胞增多症为一组少见的病因不明的病理上主要以分化较好的组织细胞增生为特征的疾病病变累及肝脾淋巴结肺骨髓皮肤等又根据细胞分化程度分为三型：①勒一雪（Letterer－Siwe病）多于1岁以内发病高热红色斑丘疹呼吸道症状肝脾淋巴结肿大为主要表现；②韩一雪一柯（Hand－Schuller-Christian）病多见于儿童及青年颅骨缺损突眼和尿崩症为三大特征；③骨嗜酸性肉芽肿多见于儿童以长骨和扁平骨溶骨性破坏为主要表现本症诊断及分型要根据临床放射及病理检查综合考虑有条件证实组织细胞为朗格罕细胞则诊断更为确切。三、变态反应性淋巴结肿大1、反应性淋巴结炎某些药物或生物制品可引起机体发热皮疹淋巴结肿大等由普通化学药物引起者称药物热如胼屈嗪甲基多巴异烟肼苯妥英钠等各种疫苗等生物制品引起者称血清病2、成人Still病成人患少年型类风湿性关节炎主要表现为寒战高热淋巴结肝脾可轻度肿大并有一过性红色斑丘疹而肌肉及关节痛并不明显少数可并发多发性浆膜炎（心包炎胸膜炎等）白细胞增多中性粒细胞为主血沉快但找不到明显感染灶查血中类风湿因子抗核抗体狼疮细胞等均阴性抗生素治疗无效大量水杨酸治疗或并用肾上腺皮质激素治疗有较好效果除个别患者数年后可发生关节畸形外其余多数预后良好但可复发。3、变应性亚败血症又称做Wissler-Fanconi综合征多见于儿童主要表现为长期反复发热反复发作的一过性多形性皮疹及关节症状淋巴结肝脾肿大白细胞增高血沉快临床上类似败血症但血骨髓培养阴性抗生素治疗无效而皮质激素有效诊断本病须排除败血症风湿热及类风湿性关节炎本症与成人Still病的区别在于本病多见于儿童关节症状轻很少引起关节畸形。4、急性坏死增生性淋巴结病青少年多见主要表现为高热颈腋下肺门等处淋巴结肿大浅表淋巴结有压痛一过性白细胞减少抗生素治疗无效皮质激素治疗有效病理检查示淋巴结广泛凝固性坏死周围有反应性组织细胞增生无中性粒细胞浸润预后良好。5、系统性红斑狼疮（SLE）多见于中青年女性有长期不规则发热典型皮疹关节症状多器官损害症状白细胞降低免疫学异常等部分病例伴局部或全身淋巴结肿大。四、其他淋巴结肿大1、结节病为病因不明的多系统肉芽肿性疾病淋巴结肿大可达核桃大小质硬不粘连肿大的淋巴结可在颈部滑车上腋窝并易侵犯深部淋巴结x线可显示结节样肺泡炎肺门及纵隔淋巴结肿大皮肤Kveim试验阳性结核菌素皮试阴性此点可与肺门淋巴结结核及淋巴瘤鉴别淋巴结活检示上皮样细胞肉芽肿但无干酪样变。2、脂肪沉积病常见的有Niemann－Pick病Gaucher病多发于婴儿及儿童两种病临床很相似均有原因不明的肝脾淋巴结肿大骨损害神经系统症状全血细胞减少诊断及鉴别主要靠骨髓及脾穿刺物中找到特殊的泡沫细胞（Niemann－pick细胞）和葱皮样细胞（Gau－cher细胞）后者亦可在慢性粒细胞性白血病hodgkin病及多发性骨髓瘤的骨髓片中找到但其均不缺乏葡萄糖脑苷脂酶此点可资鉴别。

孙俊生

黑色素瘤

什么是黑色素瘤?黑色素瘤的含义是什么?　　源于皮肤，粘膜，眼和中枢神经系统色素沉着区域的黑素细胞的恶性肿瘤。　　每年美国有25000个恶性黑素瘤新增病例，死亡约6000人。发病率在急速上升。日光照射是危险因素，同样危险因素还包括家族史，发生恶性斑痣，较大的先天性黑素细胞痣和发育不良性痣综合征。黑人少见。分类　　构成所有的恶性黑色素瘤只有一种恶性细胞类型，即被称作黑色素细胞的恶性色素产生细胞，但它们通过其形态，如梭形、圆柱形，而存在一些很少的区别。虽然眼部恶性黑色素瘤的形态是决定其行为的一个有意义的指标，但在皮肤恶性黑色素瘤中，每一种类型的形态基本类似。即使它们的细胞不是黑色或暗褐色时，所有的黑色素细胞都含有色素小颗粒。在所有的病例中，都有产生黑色素——黑的色素所必需的酶。当恶性黑色素瘤扩散时，它们通常并不产生黑色素，因此被称为无色素沉着型，但是无色素沉着和有色素沉着型恶性黑色素瘤的恶性程度几乎是一样的。恶性黑色素瘤最常见于皮肤，但有10%出现在眼部。在皮肤的最常见种类被称为表浅扩散型恶性黑色素瘤和小结节型恶性黑色素瘤，术语名称即代表所描述的放大的疾病模型。恶性黑色素瘤能够出现在一些很少见的部位，如指或趾的指甲下，或在口腔、阴道或肛门内部的黏膜上。原发的恶性黑色素瘤还发现于覆盖大脑的色素组织（脑膜）上。不要把位于指甲下的恶性黑色素瘤与真菌感染相混淆，这点很重要，尽管有时在疾病初期易犯这种错误。眼部恶性黑色素瘤发生于前部的有色区域（虹膜）、在虹膜后面控制晶状体形态的结构（睫状体）和覆盖在眼球后面视网膜的色素层上。黑色素瘤预后的因素有哪些　　黑色素瘤又称恶性黑色素瘤，应注意与相似疾病相鉴别，此病大多见于30岁以上成年人，发生于皮肤者以足底、外阴及肛门周围多见。可以一开始即为恶性，但通常由交界痣恶变而来。黑色素瘤复发和转移率均较高，预后差。影响黑色素瘤预后的因素有哪些？　　1.与肿瘤浸润深度有关根据世界卫生组织对一组恶性黑色素随访的结果，预后与肿瘤厚度有密切关系。肿瘤≤0.75mm者，5年生存率为89%，≥4mm者仅25%。　　2.淋巴结转移情况无淋巴结转移者5年生存率为77%，而有淋巴结转移者仅31%。生存率还与淋巴结转移的多少有关。　　3.病灶部位恶性黑色素瘤的发生部位与预后有关。发生于躯干者预后最差，5年生存率为41%;位于头部者次之，5年生存率为53%;四肢者则较好，下肢者5年生存率为57%，上肢者60%;发生于黏膜的黑色素瘤预后则更差。　　4.年龄与性别一般认为女性病人明显好于男性，年龄轻者比年老者为好。　　5.手术方式即肿瘤厚度与切除范围有关，厚度≤0.75mm，切除范围距肿瘤边缘2～3cm;>4mm者距离肿瘤边缘5cm范围的广泛切除。不符合规格的区域淋巴结清除术，常会促进肿瘤向全身播散，影响预后。发病原因　　黑色素细胞瘤可由表皮黑色素细胞，痣细胞或真皮成黑色素细胞组成。肿瘤起源于外胚叶的神经嵴，黑色素细胞位于表皮层与基底细胞间排列，细胞产生色素后，通过树状突将黑色素颗粒输送到基底细胞和毛发内。大多数恶性黑色素瘤的发生，是由于黑色素痣受到反复的摩擦、抓起和损伤而引起恶变，不适当的挖除和药物腐蚀等，可使良性黑色素痣转化成恶性黑色素瘤。孕期或生育年龄的妇女会使恶性黑色素瘤发展迅速，提示疾病与内分泌有关。从年龄上看，多发生在中老年人，很少数发生在青春期前。据报道：84%恶性黑色素瘤来自良性痣。据Wieeio报告，由于痣太小的缘故，许多病人患病初期都没有注意到。有人认为良性痣是恶性黑色素瘤的最大根源。　　中医认为：恶性黑色素瘤发生由于风邪搏于血气，变化所生;或脉络之血，滞于卫分，阳气束结而成;肾中浊气混于阳，阳气收束所致，和血凝气滞等因素有关。　　正常黑色素细胞瘤变的真正原因尚不清楚，与下列因素可能有关：　　(1)大气污染　氟里昂等有害物质的大量排放破坏了臭氧层，造成紫外线滤过不充分，有害的紫外线与空气中的有害物质携手共同作用于人体皮肤，造成黑素细胞异常表达，引发黑素瘤。　　(2)爱美之心作怪　许多人为了追求皮肤的洁嫩而大量使用化学类化妆品，造成化学性皮肤污染，甚至有人用化学腐蚀剂去除掉皮肤上的黑痣，结果适得其反，刺激了黑素细胞的过度增殖。　　(3)卫生知识缺乏　对长在足部、会阴部等易受摩擦部位的黑痣未引起足够重视，凭其长期受到挤压与摩擦，终致其发生恶性转变。　　(4)滥用雌激素类药物　研究发现恶性黑色素瘤的细胞内有雌激素受体，因此，人们怀疑雌激素过量会刺激黑色素瘤的发生。　　(5)免疫缺陷　随着生活水平的提高，中国人寿命明显延长。伴随年龄的增长，人体免疫功能逐渐衰退。研究发现，免疫功能低下是黑色素瘤发生的重要原因之一，所以临床上老年人黑色素瘤的发病率很高。　　(6).良性黑色素斑块即黑痣，其中交界痣最易恶变，混合痣较少，而内皮痣则极少恶变。但头皮黑色素瘤多数并非黑痣转变而来，故有人认为本病不完全与黑痣有关。　　(7).种族白人比有色人种发病率高，如美国白种人的年发病率高达42/10万，而黑人仅为0.8/10万。发病机制　　病变多发生于真皮和表皮交界处，瘤细胞类似痣细胞，但明显异型，细胞间质和细胞内充满黑色素，根据细胞形态和黑色素量的不一，可分5型：　　1.大上皮样细胞多见，细胞呈多边形。　　2.小上皮样细胞核大而不典型。　　3.梭形细胞胞质呈原纤维样，核大染色深。　　4.畸形细胞为单核或多核。　　5.树枝突细胞比正常黑色素细胞大，胞核异型，瘤细胞对酪酶呈强阳性反应，含黑色素少时，在HE切片内难以证实，故有“无黑色素性黑色素瘤”之称，但若用银染色，在少数细胞内仍可检出黑色素。黑素细胞　　多数恶性黑素瘤均起源于正常皮肤的黑素细胞，约40%~50%发生于色素痣(参见第125节痣和发育不良性痣)。恶性黑素瘤在儿童中很少见，但可源于出生即有的非常巨大的色素痣。晕痣通常会自行消失但在极少数病例会成为黑素瘤。虽然怀孕期易罹患黑素瘤，但妊娠并不增加色素痣恶变为黑素瘤的可能性。在怀孕期间，痣的形状和大小常有变化。以下危险信号提示色素痣恶变：大小改变，颜色改变，变红，变白，变蓝，特别是色素沉着区向周围正常皮肤扩散；表面特征改变，质地形状的改变；尤其是痣周围皮肤出现炎症反应，可能有出血，溃疡，瘙痒或疼痛等表现。　　恶性黑素瘤在大小，形状和颜色(通常色素沉着)及局部侵袭和远处转移的倾向方面均有不同。该肿瘤扩散迅速，可在诊断数月后死亡。早期，非常表浅的病损5年治愈率可为100%。所以治愈率取决于早期诊断，早期治疗。症状　　黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发。好发下肢足部，其次是躯干、头颈部和上肢。症状主要为迅速长大的黑色素结节。初起可于正常皮肤发生黑色素沉着，或者色素痣发生色素增多，黑色加深，继之病变损害不断扩大，硬度增加，伴有痒痛感觉。黑色素瘤的病损有的呈隆起、斑块及结节状，有的呈蕈状或菜花状。向皮下组织生长时则呈皮下结节或肿块型，向四周扩散者则出现星状黑斑或小结节。常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，甚者以区域淋巴结肿大而就诊。到晚期由血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。临床分型　　1)表浅蔓延型　最多见，约占70%。好发于50岁左右，女性多发于肢体，男性好发于躯干。其恶性程度介于雀斑型和结节型之间。早期表现为棕黄色、棕色、蓝色或黑色，大多数可呈玫瑰红或桃红色，其边缘呈锯齿状，并使皮肤纹理消失。辐射生长期持续1～12年，此期内发生淋巴结转移者不到5%。　　(2)雀斑型　占10%～15%，为四型中恶性程度最低的一种。好发于头、颈、手背等暴露部位，多见于60～70岁，女性多见。临床上表现为较大的、平的或略高出皮面的棕黄色或棕色病灶。当辐射生长伴有垂直生长时，局部呈灶性隆起，颜色仍为棕黄色，淋巴结转移率为25%左右。　　(3)结节型　为四型中恶性度最高的一型，占12%左右，好发于50岁左右，男女之比为2∶1，好发于背部。临床为灰色带有桃红色彩的结节，当病灶继续生长时其颜色变成蓝黑色，呈紫黑果酱样圆顶形或息肉样块物，垂直生长为其唯一生长方式，病程进展迅速，一般持续数月至1年，并较早发生溃疡和淋巴结转移。本型预后较差。　　(4)肢端色斑样黑素瘤　主要发于手掌、脚底及甲下，辐射生长期皮损为棕黄、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由甲床向近端扩展，辐射生长期持续1年左右，不及时处理则进入垂直生长期，病灶呈结节状隆起，淋巴结转移率亦随之增加，预后亦差。临床分期　　根据原发灶的范围、淋巴结转移的情况和影像学检查有否远隔转移等结果来估测病期。　　(1)Ⅰ期：无区域淋巴结转移。　　(2)Ⅱ期：伴有区域淋巴结转移。　　(3)Ⅲ期：伴有远处转移。　　总体上，若色素性皮损有下列改变者常提示有早期恶黑的可能：　　(1)颜色　杂色为恶性病变的信号。雀斑型和表浅蔓延型常在棕色或黑色中参杂红色、白色或蓝色，其中尤以蓝色更为不好。　　(2)边缘　常参差不齐呈锯齿状改变，为肿瘤向四周蔓延扩展或自行性退变所致。　　(3)表面　不光滑，常粗糙而伴有鳞形片状脱屑，时有渗血、渗液，可高出皮面。　　(4)病灶周围皮肤　可出现水肿或丧失原有皮肤光泽或变成白色、灰色。　　(5)感觉异常　局部发痒、灼痛或压痛。预防　　预防黑色素瘤要尽量避免日晒，使用遮阳屏是重要的一级预防措施，特别是对那些高危人群，加强对一般群众和专业人员的教育，提高三早，即早发现、早诊断、早治疗，更为重要。　　1、对发生在容易摩擦部位的色素痣，应取活组织病理检查。如儿童大毛痣在腰部，常受腰带的摩擦和挤压，应尽早全部切除。若一次全部切除有困难时，未恶变前可在大毛痣中部尽量切除主要部分，两侧缝合，等侍周围皮肤拉松后，再切除其余部分，直到全部切除黑痣为止，以防恶变。每次切除的标本必须送病理检查。若有恶变，应全部切除，行植皮术。　　2、不宜用腐蚀药物或彻底的冷冻等方法刺激黑痣。一次冷冻不掉而反复数次，是有危险性的，因为黑痣常因外伤刺激而发生恶变，从而导致黑色素瘤的形成。　　3、要警惕色痣恶变的信息哪些色痣要注意呢？　　(1)色痣体积增大，色素或深或变浅。　　(2)色痣呈放射状向周围扩展。　　(3)色痣无故疼痛或不适，表面有少量的渗出物。　　(4)色痣区域淋巴结肿大，隐约可见蓝黑色。　　(5)病人解蓝黑色尿。诊断　　有两种分类系统可用于Ⅰ期黑素瘤的评估：(1)根据Breslow的描述，从表皮颗粒层至肿瘤侵犯的最深处作为测量黑素瘤的深度。(2)根据Clark的分类，肿瘤侵犯的解剖学的深度。在Clark的分类中，Ⅰ级表示黑素瘤仅局限于表皮；Ⅱ级黑素瘤已侵犯真皮的乳头层；Ⅲ级黑素瘤已经广泛累及乳头层；Ⅳ级黑素瘤侵犯真皮网状层；Ⅴ级表示黑素瘤侵犯了皮下脂肪。Breslow厚度及黑素瘤累及的深度的(Clark等级)的增加与较差的预后有关。鉴别　　鉴别诊断包括基底细胞癌，脂溢性角化症，发育不良痣，蓝痣，皮肤纤维瘤，各种型别的痣，血管瘤(特别是手和足)，静脉湖，化脓性肉芽肿和疣。如果有疑问，必须进行稍超出病损的全层皮肤活检。对小病损行切除活检，对较大病损行切开活检。连续切片活检能确定黑素瘤的浸润深度，彻底的根治性手术必须在有明确的组织学诊断以后才可进行。　　色素性损害需要切除或活检的标准有：病损近期增大，变黑，出血或溃疡变。但是，以上症状常表示黑素瘤已侵入皮肤深层。当皮损出现颜色改变(如褐色或黑色混有红，白或蓝色背景)，可见到或能触及的不规则隆起，边缘呈角形锯齿或有切迹，则应对皮损立即进行活检，能作出早期诊断。对于色素性损害用皮肤镜(一种改良的浸油的眼镜)检查有助于区别黑素瘤和良性病损。　　组织学判断治疗和预后主要通过显微镜观测黑素瘤组织学上的浸润深度而决定。组织学分级需要进行充分的活检。中枢神经系统和甲床下黑素瘤一般不用这些系统进行分类。　　淋巴细胞的浸润深度反映了患者的免疫应答系统，与浸润的程度及预后有关。如果淋巴细胞仅在大多数表浅病损中浸润，则治愈的机会较大，反之，随着浸润的深度的增加，治愈的机会明显下降。检查　　1.抗人黑色素瘤血清做间接免疫荧光标记黑色素组织，当抗血清稀释为1∶2时，最高阳性率可达89%。　　2.用Vacca双PAP免疫酶标记法标记测定，当抗血清稀释度为1∶400时，82.14%呈阳性反应。　　3.色素原检查黑色素原经肾排出后氧化，使尿液呈暗褐色，称黑色尿。若在尿液中加入氯化铁、重铬酸钾、硫酸，可促进其氧化，再加硝酸钠，尿液呈紫色;先加醋酸，再加氢氧化钠，尿液呈蓝色预后和治疗　　与肿瘤浸润的深度相比，诊断时肿瘤的分型对生存率的评估重要性不大(表126-1)。　　恶性黑素瘤的转移通过淋巴管和血管。局部转移会形成色素或非色素性的卫星丘疹或结节。也可出现皮肤或内部器官的直接转移，亦可在原发损害发现前出现转移性结节。粘膜的黑素瘤似乎病损较局限，但预后较差。　　治疗黑素瘤的方法是外科手术切除。尽管对肿瘤边缘切除的范围还存在着争论，但大多数专家认为当肿瘤厚度<1mm，应切除距肿瘤边缘约1.0cm的正常皮肤。较深的病损则需要根治性的外科手术和前哨淋巴结的活检。　　黑色素瘤-治疗　　治疗黑素瘤的方法是外科手术切除。尽管对肿瘤边缘切除的范围还存在着争论，但大多数专家认为当肿瘤厚度<1mm，应切除距肿瘤边缘约1.0cm的正常皮肤。较深的病损则需要根治性的外科手术和前哨淋巴结的活检。　　恶性雀斑痣黑素瘤和恶性雀斑痣通常通过局部广泛切除来治疗，如果需要可以进行植皮。大剂量X线治疗的效果远较外科手术差。应在皮损增大前，尽早切除恶性雀斑痣。除监控的冷冻外科治疗外，其他大多数治疗达不到足够的深度以去除受累的毛囊。　　播散性或结节性黑素瘤需要广泛切除包括深筋膜在内的组织。如果有淋巴结累及，应治疗性切除淋巴结并进行组织学检查。　　侵犯较深的恶性黑素瘤和局部或远处发生转移的恶性黑素瘤可以进行化疗(达卡巴嗪，亚硝基脲，卡莫司丁，罗莫司丁)。预后较差。顺铂及其他化疗法还在研究中。应用卡介苗以改善患者免疫应答反应的结果并不理想，但是新的免疫疗法(如白介素-2，淋巴因子和活化杀伤细胞)是有一定前途的。用黑素瘤抗原作为疫苗可能也会成为一种治疗方法。疫苗治疗　　美国AVAX技术公司宣布在澳大利亚推出该公司科研人员研制的一种有效治疗黑素瘤的AC疫苗。　　黑素瘤是死亡率最高的一种皮肤癌，往往在医生作出诊断之前，癌细胞已扩散到病人全身。澳大利亚是黑素瘤发病率最高的国家，每年大约有上万人患病，1000人因此丧生。　　AC疫苗适用于黑素瘤三期病人。进入这一阶段后，患者的癌细胞已扩散到淋巴系统。研究人员通过向表面蛋白质植入疫苗分子，达到加强免疫系统，形成抗体的效果。外科治疗　　1.活检手术：对疑为恶性黑色素瘤者，应将病灶连同周围0.5cm～lcm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查，如证实为恶性黑色素瘤，则根据其浸润深度，再决定是否需行补充广泛切除。一般不作切取或钳取活检，除非病灶已有溃疡形成者，或因病灶过大，一次切除要引起毁容或致残而必须先经病理证实者，但切取活检必须与根治性手术衔接得越近越好。世界卫生组织恶性黑色素瘤诊疗评价协作中心在一组前瞻性分析中认为切除活检非但对预后没有不良影响，而且通过活检可了解病灶的浸润深度及范围，有利于制订更合理、更恰当的手术方案。　　2.原发病灶切除范围：老观点主张切除病变时一定包括5厘米的正常皮肤已被摒弃。大多数肿瘤外科学家对薄病变，厚度为≤1mm，仅切除瘤缘外正常皮肤1cm，对病灶厚度超过1mm者应距肿瘤边缘3cm～5cm处作广泛切除术。位于肢端的恶性黑色素瘤，常需行截指(趾)术。　　3.区域淋巴结清除术　　(1)适应症：在美国大多数肿瘤外科医生持如下治疗态度：①病变厚度≤1mm者，转移率甚低，预防性淋巴结清扫术不能指望其能改变远期预后;②病变厚度>3.5cm～4mm者隐匿性远处转移的可能性高，远期存活率也相对的低(20%～30%)，即使做了预防性淋巴结清除术亦难望在存活率上会出现有意义的提高。尽管如此，主张只要尚无远处转移灶可查，便应做预防性淋巴结清除术者大有人在;③厚度介于上述二类之间的病变，隐匿性淋巴结转移率相当高，是做预防性淋巴结清除术可望提高生存期最佳对象。　　(2)区域淋巴结清除的范围：头颈部恶性黑色素瘤作颈淋巴结清除时，原发灶位于面部者应着重清除腮腺区，颏下及颌下三角的淋巴结;如病灶位于枕部，重点清除颈后三角的淋巴结。发生于上肢的恶性黑色素瘤需行腋窝淋巴结清除，发生在下肢者应做腹股沟或髂腹股沟淋巴结清除术。发生于胸腹部的恶性黑色素瘤则分别作同侧腋窝或腹股沟淋巴结清除术。　　4.姑息性切除术：对病灶范围大而伴有远处转移等不适于根治性手术者，为了解除溃疡出血或疼痛，只要解剖条件许可，可考虑行减积术或姑息性切除。放射治疗　　除了某些极早期的雀斑型恶性黑色素瘤对放射治疗有效外，对其他的原发灶一般疗效不佳。因此对原发灶一般不采用放射治疗，而对转移性病灶用放射治疗。目前常用放射剂量为：对浅表淋巴结、软组织及胸腔、腹腔、盆腔内的转移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，总量2000～4000cCy，对骨转移灶每次200～400cCy，总量3000cCy以上。化学治疗　　1.单一用药　　(1)亚硝脲类药物：对黑色素瘤有一定疗效。综合文献报道、BCNU治疗122例黑色素瘤，有效率为18%，MeCCNU治疗108例，有效率17%，CCNU治疗133例，有效率13%。　　(2)氮烯咪胺(DTIC)：由于DTIC的出现，使黑色素瘤的治疗向前推进了一步，成为应用最广泛的药物。GaiIanl报道DTIC的疗效最好，治疗28例黑色素瘤，每次剂量为350mg/m2，连用6天，28天为一疗程，有效率为35%。　　2.联合用药：恶性黑色素瘤对化疗不甚敏感，但联合用药可提高有效率，减低毒性反应。免疫治疗　　恶性黑色素瘤的自行消退，说明与机体的免疫功能有关。卡介苗(BCG)能使黑色素瘤患者体内的淋巴细胞集中于肿瘤结节，刺激病人产生强力的免疫反应，以达治疗肿瘤的作用。BCG可用皮肤划痕法、瘤内注射和口服。对局部小病灶用BCG作肿瘤内注射，有效率可达75%～90%。近几年试用干扰素、白细胞介素-2(IL-2)、树突状细胞瘤苗及肿瘤浸润的淋巴细胞等生物化疗等治疗手段，取得一定效果。食疗　　黑色素瘤患者在饮食方面的注意事项：　　(1)饮食要定时、定量、少食、多餐。要有计划地摄入足够的热量和营养。少食多餐对消化道癌症病人更合适。　　(2)多吃富含维生素A、维生素C的饮食，多吃绿色蔬菜和水果。　　(3)常吃含有抑制致癌作用的食物，如苤蓝、卷心菜、荠菜等。　　(4)不吃盐腌及烟熏的食物，特别是烤糊焦化了的食物。　　(5)坚持低脂肪饮食，常吃些瘦肉、鸡蛋及酸奶。　　(6)食物应尽量保持新鲜，不吃发霉变质的饮食。　　(7)不暴饮暴食，不过多摄服冷饮、冷食。　　(8)保持大便通畅，便秘病人应吃富含纤维素的食品及每天喝一些蜂蜜。　　(9)多吃精米、全麦片、王谷杂糖、玉米面、黄米饭、豆类(黄豆、扁豆、架豆、豌豆)等。　　(10)常吃富有营养的干果种子类食物，如葵花子、芝麻、南瓜子、花生、葡萄干、等。这些食物含多种维生素、矿物制裁及纤维素、蛋白质和非饱合脂肪酸等。南京鼓楼医院肿瘤中心邹征云

邹征云

肺癌

一．对现代医学肺癌个体化治疗的认识对于肺癌个体化治疗的权威指南，我一直持有不同的看法，认为指南也有诸多不正确或需要完善之处！我不仅从病理、肿瘤分子标记物认识个体化治疗，而且还从肿瘤原发灶病灶位置、肿瘤转移灶、肿瘤分期、既往治疗方案、运气学等7方面谈肺癌个体化治疗。治疗肺癌的方案主要是含铂的方案，含铂的方案主要是与紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、依立替康、依托泊苷、长春新碱、培美曲塞等，也有吉西他滨与紫杉醇的联合用药报道，这些药中部分可配合厄洛替尼。这些药如何组合最合理，取得的疗效最大是近年来研究的重点。针对目前现状，我从下面几个方面来综合治疗个体化，疗效满意。在谈论治疗个体化之前，我把上述药物寒热分类，以便下面认识，寒药为紫杉醇、长春瑞滨、依托泊苷、贝伐单抗，热药有吉西他滨、依立替康、吉非替尼、厄洛替尼、培美曲塞。多西他赛目前还不能很好分类。对药物寒热分类我主要是从4方面认识。一是根据部位（原发和转移部位）推测药物的寒热燥湿，EP方案治疗小细胞肺癌、精原细胞瘤，小细胞肺癌、精原细胞瘤属火，故EP方案偏寒；特罗凯治疗肺腺癌、胰腺癌，肺腺癌、胰腺癌皆属寒湿，故特罗凯是热药、燥药。二是根据病理类型推测药物的寒热燥湿，鳞癌、小细胞癌吸烟人多见，位近肺门属火者多，但小细胞癌与鳞癌又有区别，小细胞肺癌容易淋巴结转移、脑转移，说明其挟痰湿挟风较多，为痰火风之证；容易出现胸水，也说明其湿邪较重。局限期小细胞肺癌中，EP是金方案、经典方案，多次应用EP方案后或广泛期小细胞肺癌，IP方案有优势，为什么？EP方案药物偏寒，多次应用后会使体质偏寒，已到广泛期说明阳气大虚，IP方案治疗其有效说明IP方案药性偏热。腺癌多为小的外周病灶，常见于不吸烟患者及女性患者，多属寒；容易出现胸水、淋巴结转移，出现胸水多为阳虚、淋巴结转移多见痰湿，故腺癌多寒湿；腺癌首选培美曲塞，培美曲塞是热药。三是是根据药物的副反应来认识药物的寒热燥湿。大家认识药物的副反应主要是避风险，可大家是否能从副反应中得出有益的内容。我认为可从副反应中医辨证，容易发现药物的寒热燥湿，对合理临床应用药物大有裨益。如紫杉醇会出现不同程度的关节肌肉疼痛，六淫中只有寒邪最容易导致疼痛，故紫杉醇是寒类药物；而且紫杉醇会引起白细胞减少、低血压、心动过缓、厌食、水肿等亦属一派阴证，从这一点也可认识它是寒类药物。西妥昔单抗引起全身红色皮疹，是热类药。易瑞莎：手足皲裂，是燥类药；伊立替康引起口干、手足干裂等，药性偏燥。为何？《内经》病机十九条和刘完素提出的“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”。四是根据骨髓抑制。认识药物的寒热，从白细胞损伤速度看，损伤快者为寒药，慢者为热药，因为阳易骤升，阴难速成。红系为阴，白系为阳，热药既损阴又损阳，寒药仅损阳。了解了药物的寒热燥湿，下面重点谈肺癌的个体化治疗（一）据病理类型选择：近年来把非小细胞肺癌分为鳞癌、腺癌，用药也各有所主了。据2009版NCCN指南指出，NP、GP方案对鳞癌效果好，紫杉醇加顺铂、贝伐单抗和培美曲塞加顺铂的方案对腺癌效果好，而不谈论TP方案对哪种病理类型有效，为什么只有紫杉醇加顺铂后加贝伐单抗才能对腺癌有效，其他药物不加贝伐单抗，大家仔细分析一下这里有许多西医难以解释而可用中医来解释清楚的，腺癌中医辨证多为寒湿、鳞癌多为痰热，2011年ASCO又提出紫杉醇加顺铂后加贝伐单抗没有治疗优势，而且还说紫杉醇脂质体对鳞癌有效，紫杉醇脂质体对鳞癌有效，紫杉醇对鳞癌也必然有效。2009版指南还有与这个理论不符的，即GP方案对鳞癌效果好的，从2009年ASCO会后又说GP方案适合肺非腺癌患者，这个说法还是不对，要是这样，为什么B2-07研究荟萃分析6671例患者得出的结果是晚期非小细胞肺癌患者一线含健择方案显著降低疾病进展风险达14%；而一线含紫杉醇方案显著增加疾病进展风险达21%，怎样解释？中医学认为晚期肿瘤阳虚者多，紫杉醇为寒药，寒症用寒药，所以紫杉醇对晚期非小细胞肺癌效果不好，而且会促进疾病进展，吉西他滨是热药，热药对寒症自然疗效好，这样的解释我想大家会认可。这时有人会站出来批评我，说指南是全国最知名专家根据国外的指南制定的，你有什么资格评头论足？！我明确地告诉大家，指南为4类证据，不是最可信的证据，君不是经常见到专家上半年在台上这样讲，下半年ASCO会议之后会谈另一个结果，甚至是完全相反的观点。指南不是金标准，只是目前情况下重要的参考资料而已。（二）据生物标志物选择：最近发现，肺腺癌表皮生长因子受体（EGFR）突变率高，选用吉非替尼、厄洛替尼效果好。2009年在第13届世界肺癌大会TonyMok等人报道了IPASS研究中EGFR突变对疗效的影响，在19和21外显子突变之中可能存在优势突变，19号外显子突变可能对吉非替尼更有效。肺鳞癌胸苷酸合成酶（TS）表达水平高，目前研究出一种胰岛素相关蛋白治疗鳞癌效果好胰岛素样生长因子受体(IGF1R)的表达。ERCC1表达水平越高，顺铂耐药性越低，耐药性越强。RRM1表达水平越高，吉西他滨敏感性越低，耐药性越强。BRCA1的mRNA表达水平越高，紫杉醇或长春瑞滨敏感性越高，NSCLC患者预后越差，对含铂方案化疗的反映越差。这些指标的检测对选择药物有重要意义。很有意思的是：BRCA1和紫杉醇、长春瑞滨这两个寒药有关，而不是和紫杉醇（寒药）、吉西他滨（热药）或者紫杉醇、依立替康（热药），这个结果支持我的观点，非常值得玩味！西妥昔单抗联合化疗能显著延长晚期非小细胞肺癌患者生存期,,目前数据表明,西妥昔单抗联合化疗受益不受KRARS或EGFR突变的影响。部分人类肿瘤中EGFR的表达情况见下表。部分人类肿瘤中EGFR的表达结肠癌25%-77%头颈部癌95%-100%胰腺癌30%-89%非小细胞肺癌40%-80%肾细胞癌50%-90%乳腺癌14%-91%卵巢癌35%-70%神经胶质瘤40%-63%膀胱癌31%-48%这个表说明了什么？说明了中医的异病同源、异病同治；还说明头颈部、神经胶质瘤病机比较单一；而肠癌、乳腺癌、胰腺癌病机较复杂。K-ras与EGFR突变不同时存在，吉非替尼、厄洛替尼与舒尼替尼治疗范围不一致，这个范围主要是讲中医寒热燥湿的范围不一样，目前西医没认识到这一点。血管生成抑制剂也是肺癌主要靶向治疗药物，但血管生成抑制剂目前还没有特异性预测指标，有人认为，肿瘤血管生成有赖于循环的内皮细胞，即内皮细胞从血管壁脱落或内皮细胞从骨髓动员至外周循环分化为aCECs,进而形成肿瘤血管，因此，根据内皮细胞来判断肿瘤新生血管和血管靶向治疗的疗效可能有重要意义。（三）据原发灶病灶部位选择：我在前面谈过肿瘤部位与病理的相关性，目前有许多患者因为多种因素自始至终病理不明确，没有病理选择化疗方案不论西医还是中医绝大多数是随意的，自然疗效不会满意。事实上根据病变部位可以选择化疗方案或靶向治疗药物，原发灶位于肺门伴纵隔淋巴结转移的多为小细胞肺癌，选择EP方案，耐药后用CPT-11/DDP方案（EP方案是偏寒，耐药后选择偏热的CPT-11/DDP方案才会有效）；原发灶位近肺门纵隔淋巴结不大者多为鳞癌，选择TP、NP方案；原发灶位近外周伴纵隔淋巴结肿大者多为腺癌，选择治疗腺癌的方案；肺散在结节影，纵隔淋巴结不大，多为肺泡癌，肺泡癌多为脾气大容易生气之人，中医辨证为气滞血瘀挟痰火，按鳞癌治疗效果要比腺癌效果好，绝对不能单纯把肺泡癌定为肺腺癌一种类型而按腺癌治疗，但肺泡癌位近胸膜者按腺癌治疗较好。在这里要说明的是虽然鳞癌、腺癌同属非小细胞癌，与小细胞癌不同类，但是鳞癌与小细胞癌的主要病因为吸烟而且同为中心型肺癌，治疗上有许多相似之处，治疗鳞癌的药物治疗小细胞癌有效，治疗小细胞癌的药物治疗鳞癌也有效，如紫杉醇、多西他赛治疗小细胞癌效果就很好。这一点在传统医学就很容易解释，鳞癌、小细胞癌同为痰热，只是程度不同而已，腺癌就不同了，属寒湿，所以鳞癌与腺癌虽同一大属，但用药截然不同，与小细胞癌不同属，但性质相同，所以用药有交叉。在日本报道,伊立替康加顺铂方案治疗小细胞肺癌较EP方案有优势，但在欧洲未能得出相同结论，事实上EP耐药后用伊立替康加顺铂方案效果较好，而且病情偏晚用伊立替康加顺铂方案效果也较好，为何？EP方案偏寒，,伊立替康加顺铂方案偏热，用EP方案后体质变寒、病情偏晚时体质偏寒，所以用伊立替康加顺铂方案效果会好一些。再如SCLC患者出现胸水、脑转移后用伊立替康加顺铂方案效果要比EP方案好一些。培美曲塞加顺铂的方案治疗腺癌、胸膜间皮瘤效果好，为何？位近外周，偏寒湿，所以应用要使经济条件差的话用GP、IP方案治疗胸膜间皮瘤也会有效。但在临床中发现胸膜间皮瘤病灶范围广泛，在纵膈也有病灶者用舒尼替尼有效。（四）据转移灶选择：在临床中发现，化疗对某些部位转移肿瘤有效，而对有的部位转移肿瘤无效，为什么？原因很简单，不同转移部位肿瘤性质不同，所以治疗效果不一致，一般而言淋巴结转移为寒湿、脑转移为痰热挟风、肝转移为血虚、溶骨性转移灶为血瘀挟热、肾上腺转移为脏寒，胸膜、心包转移为阳虚，出现多处转移者多见阳虚、元气不足。所以在治疗出现转移的肿瘤时，不能只盯着原发灶，而且要兼顾转移灶，有时转移灶的部位和表现对选择化疗方案更有意义。在临床中发现吉非替尼治疗合并胸水、水、心包积液的肺癌有效，治疗肺腺癌脑转移有时有效，而对骨转移很少有效，用上面的理论就不难解释了。同样厄洛替尼治疗肺鳞癌患者有效率为27%，这27%的患者到底是那些患者，我猜测主要是位近外周型肺鳞癌、出现胸水、心包积液、脑转移的肺鳞癌患者，不知有无道理。（五）据分期选择：B2-07研究荟萃分析6671例患者得出的结果是晚期非小细胞肺癌患者一线含健择方案显著降低疾病进展风险达14%；而一线含紫杉醇方案显著增加疾病进展风险达21%，这是一个分期与化疗药物有关的例子。肿瘤分期越晚，阳气越虚，越应选择热药，而不是寒药，紫杉醇为寒药，所以紫杉醇对晚期非小细胞肺癌效果不好，而且会促进疾病进展。吉西他滨是热药，热药对寒症自然疗效好。在日本报道,伊立替康加顺铂方案治疗小细胞肺癌较EP方案有优势，但在欧洲未能得出相同结论，事实上EP耐药后用伊立替康加顺铂方案效果较好，而且病情偏晚用伊立替康加顺铂方案效果也较好，EP方案偏寒，伊立替康加顺铂方案偏热，用EP方案后体质变寒、病情偏晚时体质偏寒，所以用伊立替康加顺铂方案效果会好一些。这些是你不能从病理类型选择化疗方案。为了更准确分期，必须了解肺癌容易转移部位，肺癌容易肺门纵隔淋巴结、胸膜、脑、骨、肝、肾上腺等转移，应进行的必要检查，检查有查体、血常规、血生化、肿瘤标记物（CEA、NSE、CY-211、CA153等）、胸片、胸部及上腹部CT、肺功能、脑MRI、骨扫描、纤维气管镜、纵隔镜、骨穿活检、胸腔或心包积液细胞学检查、PET-CT，肺上沟瘤者增加脊椎和胸腔入口处的MRI等检查。（六）据既往治疗方案选择：国外曾观察应用吉非替尼后用健择、紫杉醇、泰索帝方案化疗，紫杉醇有效率最高，达27%。大家有这样的经验，应用吉非替尼耐药后再用紫杉醇、舒尼替尼有效，为什么？吉非替尼是大热药，应用一段时间后会把体质变热，这是你用紫杉醇、舒尼替尼这个寒药会有效，若选用依立替康等热药效果就不会好。所以我们在明确化疗药的寒热后，同时观察前面所用药物，出现耐药后选择寒热相反的药物，自然还会有疗效，即使以前曾用过该药也会如此。（七）据运气学结论选择：运气学我在前面反复多次论述，如临床实在辨别不清，可用运气学来帮助用药，根据出生时运气学结合发病时运气学得出影响发病的主要因素，来确定患者肺部病变是热还是寒湿，如此用药效果会好一些。综上所述，化疗药物、靶向治疗药物的选择绝不是简单的病理就能决定的，要想提高治疗疗效，必须从以上七个因素考虑。据我临床观察，寒药力量紫杉醇、舒尼替尼大于长春瑞滨、依托泊苷，热药培美曲塞优于其它化疗药物；厄洛替尼治疗范围广于吉非替尼，而且目前认为厄洛替尼片的疗效不受EGFR突变影响。此外根据肺部转移灶形状和部位来协助判断来源，一般而言，肺部多发棉絮状病灶多为甲状腺转移；位近肺门的转移灶多来源于属火热的肿瘤,如乳腺癌、鼻咽癌；外带下野的转移灶可见于属阳虚的肿瘤如肾癌、膀胱癌。当然了，肺癌的个体化治疗还面临诸多问题，如是否化疗都选顺铂、药物剂量目前是否合理、靶向与化疗如何联合、上面7个因素哪一个因素最重要及如何判断等。在临床中还困惑如何判断化疗和靶向治疗疗效及决定下次治疗方案，我认为当原发瘤体缓慢增大，未出现新病灶，抗癌力量不够治疗方向正确用同类比之较强抗肿瘤药物；原发瘤体未增大，在同脏器出现新病灶，新病灶个数少者，不换方案，新病灶微创治疗，加强本脏器扶正或根据新病灶位置换部分药物；原发灶迅速增大，换另类方案，要含有清热类抗癌药物；肿瘤广泛转移，必须极力扶正、靶向药物（根据上次方案定），保护体质。在这里需要强调的是目前西医知识并不是完全正确，哈佛大学医学院某院长曾说过，十年后发现我们现在的知识50%是错误的，但遗憾的是我们不知道哪些是错误的。那如何甄别正确与错误呢，用中医理论，我们中医可以帮助他们分析哪些是错误的，关键是意识和思维。当您看完我前面的资料，2011年ASCO肺癌最新进展你能很好解读了，如CP联合血管阻断剂未提高疗效；CP联合motesanib不能显著改善非鳞癌NSCLC患者OS；JMDEI研究回顾性分析表明，培美曲塞二线治疗晚期非鳞癌NSCLC显著优于多西他赛；抗血管药物或可削弱EGFR-TKI对EGFR突变者的疗效；进展期非鳞状细胞NSCLC口服血管生成抑制剂未延长OS期；培美曲塞联合厄洛替尼二线治疗可显著改善NSCLC患者的PFS和OS。二．对祖国医学肺癌诊治的认识对于肺癌的辨证，我有自己独立的想法。不敢自秘，公之于众，权当抛砖引玉。（一）病因病机非单纯肺气不足、或肺脾两虚，而是脾肺肾三藏虚损,如此外邪乘虚而入，痰湿血瘀阻络，久而成积。正虚肺脾肾虚是本，痰蕴、血瘀、络阻、癌毒是标。（二）辨治要点气短是脾肺不足的表现，气喘、咽咸、痰咸是肾虚的主症，气短用升陷汤加减补脾肺，痰咸用金水六君煎加减补脾肾，此为扶正之法，临床应以健脾补肺为主，或据年龄、症状加以补肾。病邪为痰瘀互结，痰为先，瘀为后，因为肺为储痰之器，不论有痰无痰皆应祛除玩痰，痰消瘤易消，用海白百冬汤、朦石磙痰丸祛痰，或加温肺阳之品助化痰，有些患者大量排痰后瘤体缩小；血瘀阻络，血不行则为水，水继而化为痰，祛瘀不仅防生痰、而且化痰，用当归、地龙、水蛭、附片等祛瘀利水。抗瘤用壁虎、烧干蟾等抗癌散结。治疗肺癌要扶正祛痰化瘀并举，此为正法。在这里要强调的是许多中医治疗肺癌不外益气养阴化痰抗癌，益气养阴之品不外是生脉散、麦门冬汤等，化痰不外浙贝母、瓜篓、半夏等，抗癌不外蛇舌草、金荞麦、蜈蚣等药。无瘤者这些药有时部分勉强应付，一旦带瘤往往束手无策。著名中医郭锡武前辈说肺病不外气结、痰与水，一语道破机关。水结葶苈大枣泻肺汤、小青龙、苓桂剂可治，效果明显；然化痰临床总觉浙贝母、瓜蒌、半夏力量弱小，效果不明显，需用海浮石、青朦石、胆南星。抗癌需出重拳，选用蟾皮、壁虎等品，非白花蛇舌草、金荞麦所能为。扶正用黄芪30克、党参15克力嫌不足，两者并用且黄芪需50克以上，殊不知脾胃为生痰之源，脾胃健可断痰根，肿瘤如无粮草供应消亡指日可待。对于既往有慢性支气管炎症患者，单纯补脾肺痰难消，如加补肾用熟地、当归痰自消，此为补肾化痰之法。古人云：“痰之本水也,源于肾,痰之动湿者,主于脾,痰之末饮也,贮于肺”。对于肺癌必须考虑脾虚、肾虚的问题。（三）个体化治疗目前现代医学谈个体化治疗，其实祖国医学最强调个体化治疗，而且个体化治疗体现在辨证论治内容中。1.据病理加减：一般而言，腺癌多为寒湿，应多用温阳化湿之品，如附片、干姜、薏米、桑皮等。鳞癌、小细胞癌多为痰热阴虚，小细胞癌较鳞癌程度重一些，应予金荞麦、鱼腥草、瓜蒌、百合、麦冬等。肺泡癌用理气活血清热之品，如青皮、桔梗、枳壳、莪术、金荞麦等。2.据原发部位加减：如临床无病理或病理不详者，病灶在外周者按腺癌治疗，近肺门者按鳞癌、小细胞癌治疗，散在弥漫者按肺泡癌治疗。3.据转移灶加减：一般中医大夫认为转移就是正气虚，补正气即可，也有的认为是邪盛，加强祛邪才行，所以所有的中医攻关课题是用一种中成药抗肺癌所有转移，结果可信吗？换一个角度看，一个钳工能做瓦工、板工、电工等活吗，诚然不能，那么一种中成药能抗所有肺癌的转移吗？当然也不能，每个部位转移灶有其中医特点，如脑转移为痰火风夹杂应祛风化痰清热；胸膜转移出现胸水为阳虚应补阳；肝转移为血虚当补肝血；淋巴转移为痰湿流注加强化痰利湿；骨转移固然有肾虚，但存在明显的血瘀挟热，应祛瘀清热；心包转移出现心包积液应温阳利水；多个脏器转移元气已大虚，应大补元气。4.据运气学加减：据生辰运气学可推断患者哪些方面虚弱，预先知道患者容易哪些脏器转移，提前用药可防微杜渐，可以很好的控制肿瘤。5.据治疗后出现转移部位加减：原发灶增大，没出现新的病灶，这时要考虑治疗大方向没错，只是抗肿瘤治疗力量的不足，要加大抗肿瘤的力量；原发灶增大，同时又出现新的病灶，这时要考虑抗肿瘤治疗不足，同时要考虑肺的正气不足，这时既要抗肿瘤又要扶助正气，扶正抗瘤并重，如此才能稳定瘤体。原发灶增大，同时多部位转移，而且转移很迅速，这时不仅仅是治疗不足的问题，还有可能是正气太虚，大补元气有可能控制肿瘤。6.据症状加减:肺癌患者可出现各式各样症状,临床可根据各种症状加减,后面对肺癌疑难症状处理由专门论述。（四）基本方药生黄芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地30g、当归20g、陈皮10g、清半夏15g、茯苓15g、胆南星15g、地龙15g、守宫30g、焦山楂30g、干姜10g、细辛3g、款冬花12g。据病理加减：鳞癌、小细胞癌加金荞麦30g、羚羊角粉（分冲）3g、皂角刺10g、烧干蟾10g；腺癌加龙葵15g、附片（先下）10g、桂枝10g、川椒目10g。据症状加减：有病灶者加烧干蟾10g;气短乏力者加党参15g，配合灸气海、关元穴；痰少粘难咯者，查有无真菌感染，有用抗真菌药物，其他可用西药化痰如糜蛋白酶、沐舒坦、乙酰半胱氨酸，中药加青朦石（先下）30、黄芩15；喘甚，活动后加重，加生赭石（先下）30g、蛤蚧3对、山萸肉30g、苏子15g、沉香末（分冲）3g；胸痛如锥刺，疼有定处，加乳香10g、没药10g，或局部刺血拔罐艾灸；痰中挟有血丝的加白芨10g、仙鹤草30g；发热为高热脉实者予安宫牛黄丸口服，低热者加地骨皮15g、银柴胡10g、青蒿20g（后下）、丹皮10g；肺内痒者加首乌30g、防风30g；咽痒咳嗽者加车前子30g、僵蚕10g；便秘者加生白术60g、酒大黄6g；失眠加蝉衣10g、夜交藤30g；卧则咳嗽加制酸药物；干咳加败酱草30g、附子（先下）10g；便秘加加生白术60g、酒大黄6g；据转移部位加减：胸膜转移见胸水去半夏加桂枝10g、龙葵20g、葶苈子10g、附片（先下）30g，同时外敷治疗胸水中药膏（见总论中药外用部分）；心包转移多见于小细胞癌、腺癌转移，出现心包积液者加桂枝15g、附片(先下)30g、甘草10g，同时艾灸虚里、关元；脑转移加生赭石（先下）30g、川芎40g、苍术15g、泽泻30g，配合灸百会、关元；肝转移加白芍30g、山萸肉30g；骨转移加土元6g、补骨脂30g、菊花15g；淋巴结转移加海藻30g、蜈蚣6条；胸膜疼痛加复元活血汤。特殊用药：肺癌空洞咳血,可见于鳞癌病灶过大中央坏死、贝伐单抗治疗后引起，这种出血一般止血药物很难控制，可用合欢皮30g水煎来止血。可能很多人难以理解，合欢皮是舒郁解毒药物，怎么就止血了呢。其实我们认识药物多从教材中得到，许多很有效的药物功能在教材选用过程中被人为的漏掉了，非常可惜。古书云合欢皮有很好祛痰和止血作用，肺痈（肺脓疡）恢复期常以单味合欢皮煎汤服，名黄昏汤，以作肺痈后期修复的有效药物，肺结核空洞出血用之止血效果明显，同样治疗肺癌空洞出血也效如桴鼓。手足皲裂：用吉非替尼后会出现手足皲裂，用紫草15g、生地30g、玄参20g、白及10g、百合20g、桑叶10g，每日一剂，水煎外洗，效果就不错。红色皮疹：许多靶向治疗药物会引起皮疹，有的非常严重，部分长在面部影响美观，可用土茯苓、连翘、金银花、苦参、夏枯草、丹皮等药，水煎，用纱布蘸药，敷在病患处。每日可多次。放射性肺炎：为肺癌、食管癌、乳腺癌放疗常见副反应，目前现代医学对该病尚无良效，中药治疗效果较好，我的经验主要靠问诊，是否气短不足以吸，痰或咽部有咸味，有咸味用金水六君煎加减，气短不足以吸用升陷汤，两者皆有者用两方合方，效果不错，同时据症状调整用药。如极其顽固，常规用药无效时用银花20g、紫苑12g、款冬花12g、虎杖15g、桔梗15g、瓜蒌12g、败酱草20g、鱼腥草20g、百部10g、杏仁10g、桑皮12g、芦根12g、白茅根10g、桃仁10g、冬瓜仁10g、薏米12g、黄精10g、白芨10g、海蛤粉15g、甘草6g、知母15g、黄柏12g、女贞子10g，每日一剂，咳血再加仙鹤草12g，水煎服。此乃唐山一去世名医治疗支气管扩张方，支气管扩张与放射性肺炎、肺纤维化有许多相似之处，故用它治疗放射性肺炎、肺纤维化效果满意，大家不妨用之。支气管扩张巩固方是黄芩10g、银花20g、生地10g、元参12g、款冬花12g、葶苈子12g、虎杖15g、陈皮12g、半夏12g、白术12g、瓜蒌12g、杏仁10g、桑皮12g、芦根12g、桃仁10g、冬瓜仁10g、黄精10g、海浮石12g、海蛤粉15g、女贞子10g、枸杞子10g、鱼腥草20g，打丸，每丸6克，日2次。支气管扩张治疗方与巩固方为唐山市统计局齐保存局长赠方，在此代表广大患者致谢。肺癌晚期卧床咳痰无力，痰多者，此极易肺部感染促进患者死亡，西医对这种情况往往是束手无策的，中医用生姜10、红枣10枚，煎水代茶饮，多能很快祛除痰涎，概脾胃为生痰之源，生姜温胃化饮、红枣健脾，脾健饮化痰自消，药虽简单但取效甚捷，万万不可小视。肿瘤患者化疗后厌油腻：部分肿瘤患者化疗后厌油腻，有的终生厌油腻，甚至不能闻炒菜味，见到油就恶心。厌油腻机理不明，尚无有效治疗药物，据我的多年临床观察，化疗时或厌油腻后口嚼生姜或汤药中加干姜、生姜可有效治疗厌油腻。（五）其他疗法部分肺癌患者在肺俞、定喘穴周围有结节，可刺血拔罐艾灸对肺癌瘤体消失有意义。可重灸中脘、气海、关元等穴位。三.典型病例1．原发性肺癌验案案例1：徐某，女,51岁,2002年7月因左肺占位在北京某肿瘤医院手术，术后病理为肺泡癌，纵隔部分淋巴结转移，分期ⅢA,予NP方案化疗4周期，半年后CEA增高，复查提示右肺门转移，予放疗。再次与化疗4周期，方案为TP方案，2003年7月开始服用我的益气养阴化痰抗癌中药,无非是生脉散、麦门冬汤加浙贝母、瓜蒌、半夏等，10月又见右肺转移灶，予氩氦刀治疗后病灶消失，患者不愿做化疗，我辨证为肺肾两虚、痰瘀互结。用方如下：生黄芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地30g、当归20g、陈皮10g、附片（先下）10g、川芎40g、清半夏10g、地龙15g、守宫30g、焦山楂30g、干姜10g、细辛3g、砂仁15g。CEA曾稳定10余天，但指标迅速上升，无奈到北京某职工医院验证免费的国产多西他赛，谁料化疗2个周期后出现脑多发转移，头痛呕吐，急予脑部病灶放疗,之后全脑放疗。放疗后患者身体极度虚弱，气短胸痛，心慌，头痛,无法继续化疗。因为该患者多年来与我建立起来了深厚友谊，我很苦恼，治疗辩证没错误，为什么无效，病情迅速发展？疾病发展有正虚邪实的问题，壁虎用了，30克足足有23-25条，在其他部位肿瘤治疗时效果很好，不应该是抗癌药物的问题；化痰药的问题？王三虎教授的“抗癌进行时”其学生说王教授治疗肺癌效果好，应用海白百冬汤，然而没有说到有肺部肿瘤消失的，多为门诊病例，中药书上说海浮石说是化玩痰，贝母、瓜篓、半夏只是化痰，力量应比这些药强，同时我喜欢附子，应用附子不便应用半夏，可用海浮石代替半夏。这时期我应用海白百冬汤治疗肺癌症状改善明显，生活质量明显提高。幸好一位同学送我一本书，是卢崇汉先生的《扶阳讲记》（中国中医药出版社出版），我反复读了3遍，阳主阴从，以前我喜欢用附片，仅仅10克，最多不到20克，读此书我用了60克，殊不知患者脸红转为正常色，症状明显缓解，头不痛了，3月后全面复查，CEA降至正常，脑部肿瘤与前相仿，肺部肿瘤缩小。反观该病例，是附片、海浮石、壁虎起了主要作用。最主要的是附片，阳气主功能吗，肺功能恢复了，气阴自然产生了，正气恢复了，再加上化痰抗癌有力，瘤体自然缩小了。该患者在2010年清明节前突发心肌梗塞去世，该患者已经生存了7年余，脑转移也6年了。案例2：邢某，男，62岁，2004年8月中旬行左肺中分化鳞癌切除术，手术切缘有病灶残留，予局灶处放疗，并化疗4周期，方案为TP，2005年4月复查胸部CT提示左肺门复见占位性病变，因患者为秦皇岛农村工人且性格倔强，死活不再化疗，于2005年5月初经别人介绍找我看病，就诊时患者喘咳、多汗、气短，痰咸。用炙黄芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地30g、当归20g、山萸肉30g、附片（先下）10g、胆南星15g、地龙15g、守宫30g、焦山楂30g、干姜10g、细辛3g、金荞麦30g、砂仁15g。服药8月，复查CEA升高至17.82ng/ml，胸部CT同前没明显变化。恐其发展，在原方去焦山楂加烧干蟾10g、焦神曲30g，因经济的原因患者未服其它任何中西药物，2006年8月，症状消失。2007年11月20日复查肿瘤基本消失。之后每3月检查肺门未见肿物，CEA在正常范围内，患者高高兴兴健健康康生活者，目前还在治疗中。已术后生存7年余。这是一鳞癌一腺癌带瘤病例，其实临床肺癌病灶缩小消失的远不只这2例患者。我深刻体会到中医改善症状容易，消瘤难，几乎难于上青天。中医消瘤除辨证要准外，还要用药精当，大病大治才有疗效，大病小治无疑杯水车薪。2.纵隔神经内分泌癌验案曲某，男，45岁，2005年9月发现右侧锁骨上一黄豆粒大小肿物，质硬，活动度差，进一步行胸部CT示纵隔淋巴结肿大，经中药治疗后肿大的淋巴结较前明显缩小。2005年11月中旬因患上呼吸道感染，右侧锁骨上可触及多个肿大淋巴结，融合成片，质硬，活动度差，于12月5日在解放军某医院行超声引导下右侧锁骨上肿大淋巴结穿刺，活检病理：（右侧锁骨上淋巴结穿刺）纤维及淋巴组织中见有分化差的恶性肿瘤细胞，异型性明显，部分细胞胞浆空壳，部分细胞核仁大，核分裂缘易见，免疫组化肿瘤细胞：MelanA(+++),S-100(+++),HMB45(-)，CEA(-),CK7(微弱+),CK20(-),EMA(-),PLAP(-),CA117(-),CA30(-)。考虑为转移性恶性黑色素瘤。12月6日PET检查示：右侧锁骨区域及右侧上纵隔多发恶性高代谢灶，余部位未见明显灶性高代谢改变。于12月16日行右侧锁骨上部淋巴结活检术，术后病理考虑为：大细胞神经内分泌癌淋巴结转移。12月23日胸部CT示：1.右上纵隔肿物伴纵隔内多发淋巴结增大；2.两上肺大泡。并于12月5日开始行锁骨上窝及纵隔肿物放疗，共33次，总剂量66GY，放疗后于2月17日、3月15日、4月6日及5月11日共化疗4周期，具体用药为泰素300mg,ivgtt,d1,卡铂500mg,ivgtt,d2，骨髓抑制Ⅳ0，消化道反应Ⅲ0，9月1日、9月30日行第5、6周期化疗，具体用药为力比泰1000mg,ivgtt,d1、顺铂80mg,ivgtt,d1、70mg,ivgtt,d2，骨髓抑制Ⅳ0，消化道反应Ⅲ0。病灶未见缩小反而增大，于2006年11月21日就诊，见一般情况可，右胁下不适，咽干，时心悸，查：右锁骨上淋巴结肿大，约2×1.8cm,质硬，活动度差，双耳肝区硬结，舌略暗，苔薄白，脉细关尺略滑，心肺腹（-）。辨证为胸阳不足、痰热风阻胸中，予僵蚕10g、蝉衣15g、浙贝母15g、茯苓30g、桂枝15g、吴萸10g、黄连3g、清夏10g、生芪30g、小白花蛇1条、壁虎30g、瓜蒌皮15g、薤白10g、海藻30g、莪术6g、白芍15g、干姜15g、生姜5片、菊花15g，14剂，水煎服，配合金龙胶囊、华蟾素片。2007年2月27日二诊，右锁骨上小淋巴结消失，纵隔占位明显变小，咽部有痰，目胀，小便正常，大便不畅，查锁骨上淋巴结（-），舌暗红，苔白腻。上方去茯苓、桂枝、生姜，加射干10g、丹参15g，其他药继服。2007年5月22日三诊，肿物继续缩小，眼部不适，咽部有痰，大便臭秽，舌尖红，苔厚腻，脉关上滑。11月21日方去茯苓、桂枝、生姜，加牛蒡子10g、佩兰15g,其他药继服。2007年9月11日再诊，近日火大，大便欠畅，舌红，苔黄厚，脉细。用僵蚕10g、蝉衣15g、浙贝母15g、吴萸10g、黄连3g、清夏10g、生芪30g、小白花蛇1条、壁虎30g、瓜蒌皮15g、薤白10g、海藻30g、莪术6g、干姜15g、藿香15g、砂仁10g(后下)、佩兰15g、牛蒡子10g、马齿苋30g，其他药继服。2008年1月8日，肿物基本消失，皮疹，反复上火，胃部发胀，大便不畅，脉细，舌红，苔黄腻。生大黄6g、赤小豆30g、生白术60g、僵蚕10g、蝉衣15g、浙贝母15g、吴萸10g、黄连3g、清夏10g、生黄芪30g、小白花蛇1条、壁虎30g、瓜蒌皮15g、薤白10g、海藻30g、莪术6g、干姜15g、藿香15g、砂仁10g(后下)、佩兰15g,其他药继服。2007-12-27胸部CT报告：1.纵隔内神经内分泌癌复查所见，与前片（2007-5-11）比较肿块稍缩小。2.右肺上叶病灶与前片比较吸收好转3.左上肺大泡与前相仿。PET/CT报告（解放军某医院检查号：DW）纵隔肿瘤放化疗后。右上纵隔轻度代谢增高，与2006-7-4PET结果对比观察，病变范围缩小，代谢程度显著降低，治疗有效。左颌下淋巴结轻度代谢增高，建议随诊。脑PET/CT检查未见明显异常征象。2008-3-16检查未见异常，目前已生存4年，正在治疗中。3.外周性原始神经外胚层瘤胸膜转移治验王某，男，1969出生，内蒙古鄂尔多斯人。患者2006年出现右上腹间断性针刺样疼痛半年余，疼痛向右后背部放射，就诊于当地医院。行腹部CT示右侧后肋隔角处可见软组织肿块，推压下腔静脉，右侧胸腔积液，CA125280U/ML，针刺活检PNET，提示腹部小圆细胞恶性肿瘤。2006年10月17日在卫生部直属北京某医院行腹部肿物切除术，手术病理为小细胞恶性肿瘤，伴大片坏死，免疫组化符合原始神经外胚层瘤，CD99(+)，Vimentin(+)，NSE(-)，Syn(-)，MC(-)，Desmin(-)，S-100(-)，AE1/AE3(-)，CA125(-)，Ki-6740%，2006年11月15日至12月26日行手术部位调强放疗30次，具体剂量不详。2006年11月行腹部B超提示右肾上腺区低回声，2007年3年15日胸部增强CT提示右上肺后段胸膜下多发小结节，右肾上腺病变同前；2007年5月17日右肺上叶后段叶间胸膜增厚明显，胸膜下区见多发小结节影，较前增多，右侧水平裂见小结节。右隔顶心缘旁结节明显增大，大小为3.2x2.0cm，肺内、胸膜下多发结节，转移可能性大。CA12580.31U/ml,2007年6月12日增强右肺结节较前略增多增大，右肺门旁结节增大，右侧胸水较前明显增多，右隔顶软组织密度灶较前略增大，右肾上腺区术后改变同前。2006年6至8月交替应用VDCA/IE方案化疗四周期，2007年9月检查胸腔积液较前减少，双肺多发结节影较前缩小，2007年9月至11月复用原方案化疗3个周期；2008年1月10日行肺部肿物切除+纵隔肿物切除+右下肺叶切除术；2008年3月25日就诊于我科门诊，时见：一般情况可，易感冒，口干，大便稀。查体：锁骨上淋巴结未触及肿大及压痛，舌暗红，苔薄，边有津液，脉滑小。辨证：脾虚痰阻血瘀。方药为清半夏10克、黄芩10克、黄连2克、干姜20克、党参15克、红枣10克、壁虎30克、蜈蚣3克、山萸肉30克、川芎10克、莪术10克、水蛭10克、吴茱萸3克、生黄芪30克、山药30克、海浮石50克（先下）、白英20克、百合30克、焦山楂30克，14剂水煎服，配合温阳化痰散结中药外敷、斑蝥蒸鸡蛋。2008年5月13日再诊，服上药后发热，加胆南星15克、青礞石30克（先下），14剂，水煎服，其他药继服。2008年6月19日行胸部CT，提示右肺前段胸膜下可见圆形高密度影，直径35mm，右肺胸膜下可见结节影，考虑为右肺癌术后，右肺前段转移癌。2008年6月24日三诊，手足心热，咳嗽，舌紫暗、苔薄，脉滑，根据胸部CT结果提示病情进展，仔细辩证考虑前药活血抗癌力量不足，在2008-3-25方去吴茱萸，加青礞石30克（先下）、旱莲草30克，14剂，水煎服；血府逐瘀口服液、大黄蛰虫丸、华蟾素片、金龙胶囊口服，其他药继用。2008年7月16日四诊，手足心发热好转，口苦、眼眶发黑，近日牙痛，脉滑苔薄边有齿痕，有瘀象。处方：清礞石30克（先下）、炒黄芩10克、酒大黄6克、山萸肉30克、清半夏10克、黄连2克、干姜15克、党参15克、生石膏30克（先下）、山药20克、海浮石50克（先下）、白英20克、百合30克、胆南星15克、陈皮10克、茯苓15克、生黄芪50克、知母20克、升麻3克、桔梗6克、烧干蟾10克、壁虎30克、水蛭6克、焦山楂30克，14剂水煎服，其他药继用。2008年12月2日五诊，关节疼痛不适，视物易疲劳，舌淡红，苔薄，脉小滑。2008年11月20日在协和医院行胸部CT提示右肺胸膜下结节影消失。腹部CT右肾上腺病变同前。上方去大黄、生石膏、桔梗，加木瓜10克、当归20克，14剂，水煎服，其他药用。2009年2月20日六诊，关节时痛，视物仍疲劳，口干，咽干，舌暗红，苔薄，脉滑。2008年7月16日方去石膏、桔梗，加柴胡10克、珍珠母30克（先下）；14剂，水煎服，其他药继用，目前复查未见异常。按：原始神经外胚层瘤（PNET）是一类罕见的、可能起源于神经嵴的小圆形恶性细胞瘤，可分为中枢性和外周性两类，外周性原始神经外胚层瘤（pPNET）发病部位分布广泛，以骨和软组织多见，手术和化疗是其主要治疗手段，预后多不佳。本例是发生于腹壁软组织的pPNET，以间断性腹痛为主诉，行手术切除，术后病理提示腹部原始神经外胚层瘤，术后行放疗，随后发生肺转移，纵隔转移，右肾上腺区低回声，行化疗7周期，病灶有所缩小，但很快出现转移，说明该肿瘤恶性程度高。就诊于我院门诊时表现出脾气不足、肺肾阴虚、血瘀痰阻之象，处方以半夏泻心汤合四君子汤加祛痰化瘀、抗肿瘤药，在此方基础上加减服药两月余后右肺部又出现转移灶，考虑患者血瘀较重、癌毒较盛，在前方基础上加强活血抗癌力量，并与血府逐瘀汤、大黄蜇虫丸活血破血，加金龙胶囊、华蟾素加大抗癌力度，加减变化服药5月余，复查病灶消失，随访5月未见复发转移。本例患者治疗中有两方面体会，一是目前中医肿瘤界认为活血药物会促进转移，主张慎用或不用活血药物，本例患者血瘀较重，不仅用了蟾皮、水蛭等破血药物，而且用血府逐瘀口服液、大黄蜇虫丸等活血药物，加强了活血力量，使病灶消失，说明在临床中只要见有血瘀就坚持用活血药；二是在中药辨证论治的基础上加用了几味剧毒抗癌药物，剧毒药物目前应用者较少，事实上癌毒非泛泛之药所能及，必用大毒之剂才能攻坚，三味虎狼之药蟾皮、壁虎、斑蝥正是起到了以毒攻毒之效，我们认为如在完全掌握如何避免和减缓其毒性的前提下使用毒性药物还是比较安全的，值得进一步深入研究认识这些药物。4.放射性肺炎验案案例1：胡某，男，65岁，某歌星之父，患肺鳞癌，曾于2002年9月在北京某肿瘤医院手术、化疗放疗，放疗后3月觉得头晕，气短，喘，痰多，2003年春节前后出现工作晕厥，经人介绍找我住院看病，问其痰咸。予金水六君煎合生脉散加减，予熟地30g、当归20g、砂仁10g（后下）、清半夏15g、陈皮10g、茯苓15g、生黄芪50g、知母20g、升麻3g、浙贝母15g、炙杷叶15g、百合30g、瓜蒌皮18g、山萸肉30g，7剂后诸证好转。因其患阿斯综合症，患者慕我院心血管专家xxx大名，遂请其会诊，改用升陷汤加减，患者1剂后即觉不舒，遂复改为前方，半月后症状消失出院。案例2：李某，男，60岁，患肺腺癌，未行手术，2004年5月在某部队医院放疗，放疗过程中因喘憋明显，不能继续放疗，要求中药治疗，我问其无痰咸。予升陷汤加减，药用清半夏15g、生黄芪50g、知母20g、升麻3g、浙贝母15g、炙杷叶15g、百合30g、瓜蒌皮18g、山萸肉30g、花粉20g、金银花20g，14天后喘憋气短症状消失。案例3：王某，女，63岁，主因子宫内膜间质肉瘤右肺多发转移，曾在北京某大医院予普通X线放疗，病灶增大随到某部队医院予伽马刀治疗，伽马刀治疗后1个月出现明显喘憋，不能平卧，汗多食少，痰咸。用抗生素、激素配合金水六君煎加减，7天后无缓解之象，情急之中忽悟出肺癌放疗后放射性肺炎、肺纤维化为炎性渗出、纤维化，肺泡功能几近丧失，类同于支气管扩张，是否可用支气管扩张方治疗？遂取唐山名医治疗支气管扩张方，原方原量，3天后症状缓解，20天后症状消失，妙哉、幸哉。此为治疗支气管扩张方，药用银花20g、紫苑12g、款冬花12g、虎杖15g、桔梗15g、瓜蒌12g、败酱草20g、鱼腥草20g、百部10g、杏仁10g、桑皮12g、芦根12g、白茅根10g、桃仁10g、冬瓜仁10g、薏米12g、黄精10g、白芨10g、海蛤粉15g、甘草6g、知母15g、黄柏12g、女贞子10g，每日一剂，咳血再加仙鹤草12g，水煎服。大家在束手无策时不妨试之。附：胸膜间皮瘤诊治

王海峰

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