病请描述：1.近视眼激光手术到底安不安全？ 这个问题不仅是病人关心，也是医生这么多年第一要关心的问题，因为这个近视眼手术是一种可选择的手术，不像有些病一定要做手术，必须得做，它这个是选择性的，就是说你可以戴眼镜，可以戴隐形眼镜，可以手术，所以安全就变成第一重要了，所以这个安全就意味着，我们所有的工作是为了安全。现在可以说到什么程度，可以说它的安全性是多少呢，你要数字表示，99%，我们确保它的角膜的厚度是安全的，确保我们的手术过程是安全的，就是说用激光去做，以前还有一个手术刀，有手术刀的过程是安全的，但是安全度没有我刚才讲的那么高。那么激光它一个特点，这种激光它是非常精细的一种激光，就是说指哪打哪，而且精细程度非常高，头发丝的一个直径是70个单位，这个单位叫微米，那我们做一个激光，激光斑打下去，削掉的一个组织是一个微米的四分之一，这么精细的切削，累计很快的光斑打下去，当然我们看到一个一个的光斑，就把组织很光滑的磨掉，磨掉到精确的一个透镜，把角膜组织弯曲度把它稍微改变一下，这样子让我们的屈光的这个能力，本来是太强，现在把它改变一下，然后聚焦到眼底，近视他就不用戴眼镜了。 2.这个发展的历史比较久了吗？ 到现在应该超过30年，30年过来的，因为我们医疗技术发展实际上过程非常长。在30年之前的时候先做动物实验，所有的动物实验做完了以后再做全世界第一个做这个手术的人，他这个眼睛是盲的，就是他眼睛本身是盲的，失明的，然后我们才敢在眼睛上试一下，他的角膜是好的，最前面这一层叫角膜是好的，那我们在他的眼睛上试一下，成功了。成功了以后就从此开始发展，一直就是提高技术，一开始最早就是通过准分子激光一步步来的，现在已经发展到飞秒激光了，然后也有半飞秒和全飞秒激光，各种手术方式就是越来越多，越来越先进了。到现在，我们觉得风险比较大的那种，十几年前我们医院做的，说是严重问题的我们还没碰见。现在是进一步提高，没有刀了，那这个全激光去做是精确的、精细的，那这个程度所以才有那个安全性，99%。 3.做完之后有副作用吗？ 就是说这个是一些我们手术带来的风险，一种就是干涩，眼睛做了以后是有点干，那样分析起来，它是手术以后的一段时间，在1-6个月的时候，可能这个症状明显一点，那到了半年以后就恢复了，那就以后他就不再有。这个干眼症现在正常人比例就是很高的，所以说有些人他不做这个手术也是干眼，但是做了这个手术这段时间有这个比例，半年以后基本上就不再干眼。 再一种就是眩光和光晕，眩光和光晕主要是由于激光切削的范围没有完全覆盖住瞳孔造成的，什么时候容易出现这种情况呢，主要是晚上，因为晚上光线暗瞳孔会扩大，有一部分夜间瞳孔偏大的人就可能出现眩光和光晕，另外，有些高度近视高度散光的病人术后出现眩光和光晕的几率也要比中低度近视大一些。但是现在我们根据病人的瞳孔大小尽量把切削区做的大一些，加上我们的机器有虹膜自动跟踪功能来保证切削位置的准确，出现这种情况的病人也是越来越少。即使术后出现了夜间眩光，一般也会在3个月到半年好转稳定，个别不能缓解的病人我们给他傍晚滴用缩小瞳孔的眼药水晚上开车也没问题。 还有就是角膜瓣移位，对于一些想摘眼镜就是为了打篮球啊运动啊这样的人，运动是不可避免的，现在看来全飞、半飞、表层三种手术方式里面，有一种就是半飞这种它有个角膜瓣，这个瓣贴上去以后，一年两年三年，大部分的情况它不会自己脱落，不会的，所以这个要有一个合适的角度正好打在这个地方，可能把它撬起来了，掀起来了，这个就是剧烈运动造成这个效果，那也不用担心，因为这样的病人我们碰到过，也真的有做了这么多，已经有上万例了，碰掉几个也有，所以说所谓风险这些都在内，怎么处理呢，我们回来把它一整，又长回去了，所以就是万分之几的可能性我们碰到了，还能够很好处理，这个也叫安全，安全就是说不是没有问题，但是这些问题都是，一个是轻微，一个是可以妥善解决，最后不影响效果，这个才叫安全，否则你就是说这个没有那个没有，那个不现实，因为大家不知道的情况是，我们生活里面很多风险，有的风险远远大于这个手术，大家不知道。 最后一个就是所谓的反弹，其实我们用激光去掉的这个部分组织，那是精确计算的，就是我们用一个检查然后用一个切削模式去掉，去掉了以后它是不会再长的，所以它效果是保持终身的，但是确实在现实当中也有人说，我以前是500度，现在怎么又有100度呢，这是什么问题呢，我们就要做检查，有一种是眼轴在长，所以我们会测的，就是说我手术以前手术以后现在，三种情况一测，就是说我做完手术之后的眼轴跟现在两三年、五年十年眼轴有没有长呢，你如果在我做完以后你还长，那度数还要出来，一个道理，长一毫米就是300度，还在发展，等于说你个子小的时候我给你穿这个衣服，那你个子高了以后你长了以后这个衣服就不够了，就这个道理，一模一样的道理，所以在这种情况下，如果角膜厚度足够，我们可以再做，就是补做。另一种是手术原因引起的反弹，我们叫回退，对于高度近视可能会有这种可能性，但是主要见于术后半年内，而且通过我们用药一般都能得到比较好的控制，另外呢我们还有一个角膜交联的技术可以联合准分子激光手术一起做，现在可能宁波市就我们医院在做吧，对于度数很高或者角膜比较薄的病人预防术后回退也有比较好的效果，一般低度基本上是没有这个概率的，低度中度还好，主要是见于高度近视眼。如果说术前两年内度数没有增加或者增加不超过100度，术后3～6个月基本稳定，那之后就不大可能回退。 4.既然激光手术效果这么好，为什么去医院检查眼睛的时候还有这么多眼科医生都戴着眼镜？ 这就是一个误区了，因为首先医院里的医生护士因为读了医，大家知道医学院的学业负担是最重的，近视眼比例也最高，我们说台湾的医学院98%，大陆的也差不多，所以你到医院里，他们要没做手术，还要戴眼镜，做了手术的，你就不知道他做了，其实很多人已经做了，比如我们科室9个人有6个都做了。然后我们也算了一下，一个医院300人，一二十人到多少人都做了这个手术，比例可能有5-10%之间，然后人群根本就差很大，我们医务人员做掉手术的比例远远高过普通人群。所以实际上也就是说根据需要来的，就是说他到了这个年龄，说我特别需要运动，那么他框架眼镜、隐形眼镜、手术这三种方法里面选择一种，这是自由，有的人说我戴了眼镜还漂亮一点，有的人是这么说，文质彬彬，文化人，没有眼镜搞个框架也戴着，那有他的想法，有人是这样，那么也有人说，我戴个隐形眼镜，隐形眼镜那个要很仔细了，因为这个隐形眼镜接触角膜，要仔细清洗，也是有人要戴，因为它这个看起来好像风险是不大，因为手术毕竟大家担心。 5.手术的过程是怎样的？ 那我讲一下相对复杂点的半飞秒手术，它就是躺在手术台上，先点个药水，就是这个麻药，不用打针的。然后医生就对上机器，你只管看这个注视灯，眼睛不是要眨吗，我们有个开睑器，放进去眼睛你眨的时候不影响，你眨我们也照样去完成。然后就是制作角膜瓣，这个以前这一部分是用刀做，现在这一部分用飞秒激光去扫，扫了以后就有一个很薄的像一个盖子一样的角膜瓣，盖子连着的，不是掉下来的，就是连着的，医生把这个盖子掀开。这个时候你要看灯，医生把你对准，你要看着这个注视灯，你要做的所有事情就是看灯，然后这个时候准分子激光开始了，在十几秒钟，有的度数是2秒钟一百度，这样的速度它用计算机控制去做的，整个过程完成的时候，我们医生就不用担心他怎么样，然后你再看灯，这个盖子再慢慢的用一个医用海绵把它抹平就好了，这个片它自己会附在上面，基本上很少有挪位的。所以整个过程其实很快，两个眼睛一般是10-12分钟，躺下来起来10-12分钟，两个眼睛完成了，激光的过程就是你一百度2秒钟，假如是两百度4秒钟，就这样，所以这个过程是非常快的，而且不用住院，就戴个眼罩防止你碰伤，然后就可以回家，你就看见了，就不用戴眼镜就看见了。有的人担心说看灯的时候自己眼球控制不住会不会有点动怎么办，确实我们看到有些病人眼睛紧张，眼睛在动，激光它实际上打的时候，它有一个特别的技术，就是雷达技术，它把这个眼睛的图像已经放到机器里去了，然后这个眼睛动的时候，就像飞机在前面飞，但是导弹为什么会打准呢，就是因为它已经跟踪上了，所以你眼睛稍微动动，它激光也跟着打，所以就打到它该打的地方，这么细的激光不能打偏了，所以它动我要跟着动。如果是做全飞秒手术，那就更简单了，这个在打激光的时候眼睛是被吸住固定住的，激光同样也是二十几秒钟，打完以后就会在角膜层间切割好一个凸透镜形状的薄片并且在角膜表面开一个2毫米的小口子，医生通过器械分离把这个薄片取出来就可以了。 6.什么情况什么人适合做这个手术？ 一个是年龄，通常是18-50岁，不过这也是相对的，就是说两头是稍微可以延伸一点，这个可以，只要自己特别需要的人。再一个近视度数要稳定两年以上，那怎么样算稳定呢，我们说每年增加度数不超过50度就算是相对稳定的状态了。 还有就是我们有没有眼病，每一个病人检查，做手术全部都查好，查好的时候从外到里全部查。如果你以前得过角膜炎，如果是完全恢复了角膜是透明的，那没问题，如果那时候角膜炎比较严重的，角膜留下了疤痕或者淡淡的斑翳那要看它的位置大小了，有的人可能会影响；眼底也很关键，因为很多近视眼的病人眼底就是视网膜可能会有各种各样的病变，如果眼底不好那么你手术做了以后视力就恢复不好，也会出现各种风险的；还有就是要看角膜地形图检查的结果，因为每一个人的角膜形态是不一样的，所以我们会查，如果他这个角膜形态不好，或者有圆锥角膜啊角膜膨隆的倾向，那么就是不能手术的，是手术的禁忌症，同时呢角膜地形图检查里面会看他的角膜厚度，角膜厚度不够那也是不可以做手术的，这两个是非常要紧的。除了眼睛的疾病还有全身性的一些疾病，像高血压糖尿病他们这种呢是控制了以后是一样可以做的，那免疫性疾病比如像红斑狼疮、类风湿关节炎，这种就不适合做，还有精神疾病或者他本身有这种焦虑症抑郁症之类的这种人，他可能做了以后会有各种各样的不适。 另外，近视度数我们有个范围，75度以上可以考虑，那你75度的时候说我度数还低，你不做也行，看得见就行，但是上面我们限制到1200度，1200度以上就不能用这个办法做了，不能用我们现在讲的这个技术做，我们有另外一个办法做，度数越高，切削掉的这个组织，中间的组织厚度就越厚一点，对病人来讲，他的角膜的厚度是固定的，基本上是固定的，要是我们切的太多，过了安全界限，现在我们有非常安全的一个界限，确保这个厚度要在280微米以上。
胡启迪 2024-12-31阅读量2277
病请描述：糖根据2021年国际糖尿病联盟（IDF）统计，我国糖尿病人群数量居世界第一，患者数量超过1.4亿，大约每3名糖尿病患者中就有1名DR患者。DR是糖尿病的主要微血管并发症之一，可导致盲和低视力，成为重大公共卫生问题。l 了解糖尿病视网膜病变（DR）的发病过程视网膜是形成视觉的“底片”：眼部的视网膜（神经上皮层）是脑在眼球发育过程中向眼球内延伸出的一块富含神经和血管网的组织，神经细胞负责接收并处理外界光信号，产生视觉，血管网组织为神经细胞输送营养元素和氧，维持神经细胞正常的工作。视网膜就像胶片照相机的底片一样，清晰健康的“底片“保证我们看清这个花花世界。黄斑是视网膜的一个部分，处于“底片“的中心位置，富含高密度的视锥细胞，负责形成70%的视力，色觉，各种精细视觉。根据2022年我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南，DR被定义为长期高血糖导致的视网膜微血管和神经细胞的双重病变，相当于视觉的底片提前曝光或长了霉点，再也无法拍出清晰的照片。因此，糖尿病视网膜病变是慢性进展的不可逆转的致盲性眼病。糖尿病视网膜病变发病潜隐：2003年至今，以是否出现异常的视网膜新生血管为标准，糖尿病视网膜病变分为无视网膜新生血管的非增殖期（分为轻中重），和视网膜新生血管的增殖期（玻璃体积血，视网膜前增殖膜，视网膜脱离）。糖尿病视网膜病可同时出现黄斑水液积聚增多，回流受阻，导致黄斑区视网膜厚度增加，称之为黄斑水肿。病变发展可出现黄斑旁毛细血管病变和闭塞，导致黄斑内的神经细胞缺血缺氧，出现黄斑缺血。糖尿病视网膜病变导致患者视力下降的四大原因：黄斑水肿，黄斑缺血，新生血管破裂导致的出血和视网膜脱离。l 诊断糖尿病后眼底检查是防盲“标配“早期的糖尿病视网膜病变难以自我发现：在患病20年内，1型糖尿病患者、60%的2型糖尿病患者将患有糖尿病视网膜病变1。从血糖升高到视网膜发生早期的病变，再到发生黄斑病变甚至新生血管病变导致的视力下降，引起患者自觉症状就诊，需要数月甚至数年，十几年甚至更长的时间。因此，好消息是该病可预防和干预的时间窗较长，早期治疗可以挽回视力损失，但坏消息是该病不通过筛查，难以在早期自我发现，很多糖友掉以轻心，甚至错过了治疗时机而致盲。另外，糖尿病本身发病隐匿，很多患者在血糖升高几年以后才被发现是糖尿病，确诊糖尿病当时就可能已经出现了糖尿病视网膜病变。好比水下的冰山积聚，最终突破了海平面而被发现冰山的一角，其实水面下的冰山的体积要庞大得多。l 糖友眼底检查攻略筛查人群和时间点：根据我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）制作并补充1型糖尿病（12岁前发病者）自 12岁 起每年筛查眼底1型糖尿病（12岁 之后发病者）起病5年内筛查， 之后应每年随诊1次注意以视力损害为首要症状就诊，发现DR以及糖尿病的患者，更应该积极治疗2. 2型糖尿病应在确诊时开始筛查眼底病变，根据眼底表现确定频率糖尿病合并妊娠（在怀孕前诊断的糖尿病患者）应在妊娠或第1次产检时筛查， 妊娠后每3个月 筛查， 产后1年时筛查妊娠期糖尿病患者目前尚无统一认识1.有糖尿病无DR无眼底表现至少每1～2年复查1次查眼底的方式：无创眼底照相（广角优于标准）和光学相关断层扫描（OCT，可联合血管OCT）,对于部分无法判断病情严重程度时，需要眼底荧光造影。2.轻度非增殖期患者仅有毛细血管瘤样膨出改变每6～12个月复查1次3.中度非增殖期糖网患者4.介于轻度到重度之间的 视 网 膜 病 变 ， 可 合并 视 网 膜 出 血 、 渗 出 和（或） 棉绒斑每3～6个月复查1次5.重度非增殖期患者每一象限视网膜内出 血≥20个出 血点，或者至少2个象限已有明确的静脉“串 珠样” 改变， 或者至少1个象限存在视网膜内微血管异常＜3个月 重度非增殖期糖网病，多处出血，渗出，黄斑区水肿6.增殖期患者视网膜新生血管，或 伴 视 网 膜 前 积 血 或 玻 璃 体 积 血 ，纤维血管膜，牵拉性视网 膜脱离。1个月增殖期糖网，玻璃体积血 增殖期糖网，牵引性视网膜脱离，玻璃体积血7.合并有黄斑水肿黄斑视网膜增厚伴有硬性渗出1-3个月一旦视力≤0.7（20/30或4.8） 或者患者出现突发的视力下降以及视物模糊应及时到有眼底病医疗的医院就诊l 眼底检查有助于了解糖尿病的其它全身并发症眼底检查可以无创的，直接的，清晰的看到器官内微血管和神经组织的状况。视网膜微循环的各级小动脉、毛细血管、各级小静脉，与心脑肾皮肤的微小血管有着共同的构造特征，视网膜的神经组织是大脑神经系统的延伸。如果糖友出现了糖网，那提示他大概率也存在着其它重要器官的血管病变，存在着神经系统的损害。我们来看一组数据，在一项评估视网膜病变和全身血管合并症对美国代表性样本中全因死亡率的影响的研究指出，2有糖尿病视网膜病变的糖友的全因死亡率是无糖尿病视网膜病的糖友的1.4倍，高血压发病风险为1.47倍，肾功能不全发病风险为1.72倍，心血管疾病风险接近2倍。因此，眼底检查可以帮助糖友和其主治医师了解并早期管理糖尿病全身多个并发症的风险，是保健、防病、治病的重要环节。总结：1. 糖尿病视网膜病变发病潜隐，对视力造成不可逆损害，早期病变可筛查，但患者难以自我发现，容易错过治疗时间窗。因此，规范的眼底检查对于糖友眼健康是必须的。2. 眼底检查的频率因糖尿病的分类和糖网病严重程度分期不同。3. 糖友眼底筛查结果可间接提示全身并发症的发病程度。
吕骄 2024-07-18阅读量2455
病请描述：2024年6月6日是第29个全国爱眼日，“关注普遍的眼健康”作为今年活动的主题，意在提醒社会各界爱护眼睛，保护视力。而糖尿病视网膜病变作为一种严重影响眼健康的糖尿病慢性并发症，也应提高重视程度，进一步关注糖尿病患者这一特殊群体所面临的眼部风险。据国际糖尿病联盟数据显示，中国糖尿病患者已超过1.4亿人[1]，其中2型糖尿病患者为1.25亿人[2]。糖尿病这个听起来似乎与“甜蜜”相关的词汇，实则隐藏着巨大的健康风险。糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）简称糖网，是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是导致成人失明的主要原因[3-4]。一、糖网的概念及患病情况糖网是糖尿病患者最常见的微血管并发症之一，是因慢性高血糖状态导致的视网膜微血管病变，可引发一系列眼底病变。研究显示，糖网在一般人群中的患病率为1.7%，在糖尿病人群中为22.4%，其中非增殖性糖尿病性视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）患病率为20.2%，增殖性糖尿病性视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）患病率为2.3%[5]。糖网的发生与糖尿病类型、病程长短、血糖控制情况等因素密切相关，一旦病情进展，往往无法逆转，并伴有较高的致盲风险。二、糖网的发病机制糖网的发病机制目前尚未完全明确，但普遍认为与视网膜微血管系统受损有关。从血管机制方面来看，长期高血糖状态会导致视网膜微血管内皮细胞受损，血管通透性增加，进而引发微血管瘤、硬性渗出、棉絮斑等病变；同时，高血糖还会引起视网膜组织缺血、缺氧，促进新生血管生成，这些新生血管结构脆弱，容易破裂出血，可加重视网膜病变[6]。从神经机制方面来看，糖网的病理特征是视网膜血管病变和神经细胞改变，主要是由长期高血糖状态引发的，高血糖环境会对视网膜的血管和神经细胞造成持续损害，影响视网膜的正常生理功能，具有神经退行性病变的典型特征[7]。三、糖网的危害临床上糖网的主要危害为视力损害。糖网患者早期通常缺乏显著的临床症状，随着病情的发展，患者可能出现视力模糊、视野缩小、夜盲等症状，部分严重者后期会出现失明。我们常会看到许多糖尿病患者往往等到视力严重下降时才前往眼科就诊，错失了宝贵的治疗时机。此外，糖网还易出现出血性青光眼、玻璃体出血、黄斑病变和视网膜脱落等严重的眼部并发症，这些病变均对阅读、驾驶、工作和社交等日常活动造成严重影响[9]。 四、糖网的眼科治疗方法目前，糖网的眼科治疗方法包括激光治疗、玻璃体腔内注射药物治疗以及玻璃体切除术等[10]。激光治疗是高危PDR患者及某些严重NPDR患者的主要治疗方式，其目的是减少视力进一步下降的危险，尽量保全视功能；玻璃体腔内注射药物治疗常用的药物包括抗血管内皮生长因子药物（如康柏西普、雷珠单抗等）和糖皮质激素（如曲安 奈德），这些药物可以针对性地作用于病变部位，减少全身用药的副作用，并且起效迅速，适用于糖尿病性黄斑水肿和糖网的治疗；玻璃体切割术主要借助手术切除病变组织来恢复视网膜正常结构，适用于玻璃体积血和视网膜脱离等严重病变，能够清除眼球内的出血和增殖膜，复位脱离的视网膜，恢复视力。除视力损害外，研究发现，糖网还会显著增加心血管疾病发生风险及全因死亡风险[8]。五、糖网的中医治疗方法中医治疗注重整体调理和辨证施治。根据糖网的临床表现和病机特点，中医通常将其分为阴虚内热证、气阴两虚证、阴阳两虚证等证型。中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南(2020 年版)》[4]明确指出，中药方剂和中成药等中医治疗被广泛应用于糖网的治疗中，且部分中成药均已获批2型糖尿病NPDR治疗的适应证，如复方丹参 滴丸作为一种经典的中成药，在糖网治疗中展现出独特的优势。复方丹参 滴丸主要成分是丹参、三七、冰片，方中丹参味苦、性微寒，长于活血祛瘀、通经止痛，是为君药；三七活血祛瘀、通络止痛，是为臣药；冰片辛香走窜、芳香开窍，可引药入心、通脉止痛，是为佐使药；全方具有活血化瘀、理气止痛的功效，可促进渗出吸收，改善患者视网膜状况,延缓血管增殖,缓解视网膜病变的症状[11]。一项纳入15篇文献的Meta分析结果显示，复方丹参滴丸可改善糖网患者的视力及眼底情况[12]。值得注意的是，患者用药治疗时应在医师指导下，规范使用。六、糖网的预防预防糖网的关键在于常规眼底筛查、每年定期随访和有效治疗。首先，糖尿病患者应定期进行眼底检查，可通过糖尿病视网膜病变智能筛查对比报告，查看自身眼底病灶的数量、种类、面积等维度的变化，明确自身眼底病变情况的走势，值得一提的是，早期发现和及时治疗，可以避免90%的糖网患者视力下降的情况。此外，患者还应掌握糖网相关知识，坚持健康的生活方式。如：注意调整饮食结构，适当限制碳水化合物的摄入量，增加蛋白质供应，控制血糖、血脂、血 压水平等。总之，糖网是一个与糖尿病紧密相关的慢性并发症，需要患者持续、细致的关注和综合管理。面对这“甜蜜的负担”，我们要及早预防、及时治疗，守护好我们的清晰“视”界！ 参考文献[1]央视网.发病率上升,我国糖尿病患者超1.4亿[EB/OL].(2023-11-14)[2024-05-18].https://news.cctv.cn/2023/11/14/ARTIOKJNidhpY6xy7TKnTPha231114.shtml.[2]搜狐网.2023年中国2型糖尿病患病人数、治疗药物市场规模及发展趋势分析[EB/OL]. (2024-02-26)[2024-05-18]. https://www.sohu.com/a/775547966_121894856.[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020 年版)[J].中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315 409.[4]中华医学会眼科学会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)[J].中华眼科杂志,2014,50(11): 851 865.[5]邓宇轩,叶雯青,孙艳婷,等.中国糖尿病视网膜病变患病率的荟萃分析[J].中华医学杂志, 2020, 100(48):7.[6]张凤俊,李晶明,刘秋平.糖尿病视网膜病变发病机制及潜在治疗研究进展[J].眼科新进展,2020,40(7):677 685[7]马雪菲,匡洪宇.从神经血管单元角度认识糖尿病视网膜 病变[J]. 中华糖尿病杂志, 2019, 11(10):641 644.[8]周聪,代丽丽.糖尿病性视网膜病与心血管风险的研究进展[J].心血管康复医学杂志, 2023, 32(5):520-523.[9]臧博,荣世松,丁晓霞,等.糖尿病视网膜病变患者视觉相关生活质量调查研究[J].中华眼科杂志, 2022, 58(10):9.[10]李维业,黎晓新,徐国彤.糖尿病视网膜病变[M].北京:人民 卫生出版社,2018.[11]孙悦.复方丹参滴丸联合西药治疗非增殖期糖尿病视网膜病变临床研究[J].新中医, 2023, 55(4):69-72.[12]王淑倩,辛珂,冯志海.复方丹参滴丸治疗糖尿病视网膜病变的Meta分析[J].中国中医药现代远程教育, 2023, 21(13):49-52.
微医药 2024-06-06阅读量3735
病请描述： 得了糖尿病，不能只盯住血糖一个指标。有的患者血糖控制得很好而并发症仍然会发生，这就需要糖友对血糖、血压、血脂等指标进行综合控制，以降低并发症的发生率。 糖尿病人有以下症状，原因在微血管病变 1.视物模糊、视力下降表现：视物模糊、眼前有闪光感、视力减退、视物变形、眼前有黑影飘动感等。 提示：长期高血糖导致视网膜微血管病变，微血管发生损伤、渗出、出血、坏死以及新生血管形成等。视网膜病变是导致失明的主要原因之一。 2.泡沫尿表现：尿中有细小的泡沫，久久（一般超过10分钟）不消散。 提示：肾小球滤过功能受损，导致大量蛋白质从肾小球漏出，随尿液排出，使尿液表面张力增高，形成一层细小的泡沫，且久久不散。注意：剧烈运动、喝水较少、饮食等也会导致尿有泡沫，一般很快会消散。其他疾病也可能导致泡沫尿，如尿路感染、前列腺炎等。总之，出现泡沫尿后应及时就医检查。 3.勃起功能障碍表现：勃起功能障碍、性欲减退等。 提示：长期高血糖会导致微血管和末梢神经病变，导致性欲减退、勃起障碍等，是糖尿病最常见的慢性并发症之一。 4.双腿感觉异常表现：双腿麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行达膝上，有穿袜子与戴手套样感觉。随着病情进展，可出现间歇性跛行。 提示：糖尿病微血管病变引起神经滋养失常或代谢紊乱，导致糖尿病神经病变。随着缺血的加重，休息时即可出现下肢疼痛，尤其在夜间入睡时疼痛更甚。 5.胫前色素斑表现：小腿前侧、大腿前侧等部位，出现胫前色素斑，早期表现为红斑、水疱或紫癜，之后发展为萎缩的、不规则的褐色斑块。直径5-12毫米，呈线形排列或成群或单个的反复出现。 提示：糖尿病血管病变导致皮肤供血不足，营养不良，稍有刺激就可能导致皮肤出现胫前色素斑。 6.双脚发麻、发凉表现：双脚麻木、发凉，足趾苍白。 提示：周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，引起足部压力异常，导致足部血液供应不良，足部软组织及骨关节系统破坏与畸形。 7.皮肤瘙痒表现：皮肤瘙痒，全身泛发或局限于外阴及肛周。 提示：糖尿病会引起多种皮肤疾病，包括各种感染，微血管病变和神经病变造成的继发损害。糖尿病皮肤瘙痒的发病机制是以微血管病变为主。 为什么糖尿病易引起微血管病变？ 糖尿病性微血管病变形成分为三个过程，第一，微血管壁发生病变，微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的早期症状，若血糖没有得到有效控制会加快基底膜增厚，受累的微血管部分或全部堵塞，进而引起组织缺氧。 第二微血流紊乱，微血管血流动力学改变使其早期变化，在病人的肾脏、视网膜和其他组织中会出现高灌注和血流量增加的情况，从而促进微血管病变发展。 第三，微循环血液理化特性改变，病人的血液呈现高凝状态，糖代谢紊乱时可增强红细胞聚集性，释放氧气功能也异常，导致管腔狭窄或微循环障碍，进而促进微血管病变发生。 预防微血管病变的方法 做到以下几点，能帮助糖尿病患者有效减少并发症发生： 1、改变生活方式 糖尿病患者饮食须保持营养均衡，进餐定时定量。适量吃新鲜蔬菜和水果，少吃油腻及升糖快的食物，多喝水、少吃盐，每日食盐摄入量应小于6克；经常锻炼，以有氧运动最佳，每天锻炼30分钟左右；戒烟、限酒，保持体重在一定范围。 2、监测血糖 血糖达标是糖尿病患者预防并发症的关键，一般空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L。 即使是血糖控制得很好的患者也应该保持每周监测血糖2～4次，对血糖波动很大或血糖过高的病人应该每日监测7次血糖，并及时调整治疗。 糖化血红蛋白（HbA1c）是评价长期血糖控制的金指标，可以反映近3个月的平均血糖水平，HbA1c需要每3个月检查1次，应控制在HbA1c<7.0%。 3、定期查血压、血脂 血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症有重要作用，可以减少并发心脏病的风险，每次就诊时应该监测血压，每年至少查一次血脂和心电图。 糖尿病患者理想血压应控制在130/80mmHg，总胆固醇＜4.5mmol/L，甘油三酯＜1.7mmol/L。 4、定期检查视力 所有的糖尿病患者每年都应去医院检查眼底。如果出现视物模糊、部分视力缺失的话，千万不能大意，应及时到眼科就诊，以便及时发现病情，及早处理，防止失明。 5、定期检查肾功 糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症，早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿），逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。 糖尿病患者要定期进行检查尿微量蛋白以及血肌酐水平，以便确定肾功能情况。如果总是出现腿肿或脚肿，一定要注意，这很可能是合并糖尿病肾病的征兆。 6、注意感觉异常情况 如果出现双手或双脚麻木、刺痛或有烧灼样感觉时，这很可能是神经病变的征兆。 7、防止微循环老化和硬化 平时可以多吃含抗氧化剂的食物，能对抗自由基，不同的抗氧化剂作用途径和抗氧化能力不一样。脂溶性抗氧化剂能保护细胞膜，避免受到自由基伤害，不妨把抗氧化物联合用如维生素C、维生素A和绿茶粉等。之所以毛细血管有良好的弹性，主要得益于毛细血管壁胶原蛋白。胶原蛋白合成和修复需不同的营养素合理配比，如蓝莓可强化毛细血管弹性，预防器官功能下降和衰竭。 8、戒烟戒酒 于糖尿病病人而言，吸烟如同火上浇油。吸烟会使得全身血管痉挛，影响心脑血管。大部分糖尿病病人伴有不同程度的心脑血管方面异常，如心脑血管动脉硬化或狭窄，吸烟可加重其病变。因此糖尿病病人不能吸烟，同时要远离二手烟和三手烟环境。另外，酒精可直接作用于肝细胞，影响肝脏转移血脂，增加肝脏负担，因此应做到滴酒不沾。 温馨提示：若想要预防糖尿病微血管病变，首先要平稳控制血糖，严格服用药物来让血糖达标。听从医生建议服用能改善微循环的营养物质，这是改善微血管病变的主要方法之一。另外多留意自身症状，做到早发现早诊断早治疗。
俞一飞 2024-02-27阅读量1812
病请描述： 很多糖友并不知道糖尿病的严重程度，有些糖友可能除了血糖其他的项目从不监测，这样下去很可能当出现并发症时发现已经错过了最佳的治疗时机。 其实并发症是可以预防的，所以糖友要全面控制好糖尿病，就必须了解以下控制的指标： 空腹血糖、餐后2小时血糖、餐后1小时血糖，糖化血红蛋白？你所要知道的不仅是它们数值的高低，还需要要知道其与糖尿病病情发展之间的关系。今天糖糖就为给糖友们详细讲解一下。 空腹血糖 医学上空腹状态指至少8小时未进食任何含有热量的食物或饮料，空腹血糖通常指清晨(早上5~9时)空腹状态下所测得的血糖，包括静脉血浆血糖和毛细血管血糖，午餐和晚餐前的血糖不在此列，而是被称为餐前血糖。 空腹血糖为糖尿病常用的检测指标，反映胰岛β细胞功能，一般代表基础胰岛素的分泌功能，是诊断糖尿病的标准之一。 空腹血糖还可以反映头天晚上所用药物对整个夜间乃至清晨血糖的控制情况。 一般正常人的空腹血糖值为3.9~6.1mmol/L。 若在6.1~7.0mmol/L，则考虑为空腹血糖调节受损；若两次空腹血糖值≥7.0mmol/L，则考虑很可能患有糖尿病。 但是如果把空腹血糖作为唯一的糖尿病筛查指标的话，就会使一半以上的糖尿病病人漏诊。因为空腹血糖值同样受前一天食物、运动量、睡眠甚至天气变化和感冒情况的影响。 举个例子，有的糖友知道过几天要体检，就会控制饮食，早睡觉，不喝酒，那么检查出来的空腹血糖值很可能是正常的，但这种短暂的健康生活方式并非其真正的日常习惯，因此这个空腹血糖值就有可能是应付“检查”的“做假”。 日常生活中，很多接受常规体检的人大多只查空腹血糖，看到空腹血糖指标没有问题就心安理得地继续平时的生活习惯，没有进一步检查，从而使不少糖尿病漏诊。 餐后2小时血糖 餐后2小时血糖是从第一口饭开始算起，刚好2小时的血糖。正常值应<7.8mmol/L。 餐后2小时血糖是反映胰岛β细胞储备功能的重要指标，即进食后食物刺激胰岛β细胞分泌胰岛素的能力。若胰岛β细胞功能较差，则餐后2小时血糖会明显升高。 如果餐后2小时经常超过11.1mmol/L，将会导致许多并发症，如眼底视网膜病变、肾脏病变、心脑血管病变、四肢麻木等。临床观察发现，2型糖尿病人的餐后高血糖与糖尿病的心血管并发症有着密切的相关性。也就是说，餐后血糖越高，发生心绞痛、心肌梗死和脑卒中的机会就越高。 另外，餐后血糖越高，糖尿病肾脏病变和糖尿病视网膜病变的发生率也越高。 餐后1小时血糖 一般说餐后血糖，很多糖友想到的就是餐后2小时血糖，而常常忽略了餐后1小时的血糖。 而餐后1小时血糖升高可以被认为是正常糖调节到糖尿病的中间过度表型（表现型）。也就是说，监测1小时餐后血糖可以更早得发现糖尿病的征兆。 所以，同监测空腹血糖和2小时餐后血糖对比，1小时餐后高血糖对将来糖尿病的发生有更强的预测效果。 虽然，1小时餐后高血糖的持续时间不长，但是波动性高血糖对人体的血糖病变产生的影响可能比持续性高血糖更大。来自韩国AJOU大学医学院的研究人员Hak Chul Jang和同事的研究却显示：在空腹血糖和餐后2小时血糖都正常的情况下，餐后1小时血糖浓度是糖尿病患病风险的独立预测因素。 如在口服葡萄糖耐量试验中将8mmol/L作为餐后1小时血糖的临界值，有助进一步识别糖尿病高危人群。 不仅如此，来自中国的研究也显示：1小时血糖高于8.0mmol/L的正常糖耐量人群胰岛β细胞功能减退，早相胰岛素分泌减少，存在胰岛素抵抗和慢性炎症反应，可以看做糖耐量减低的前期。1小时血糖与糖耐量减低或糖尿病及血管病变的发生有关。 而碳水化合物类（泛指主食）食物是1小时餐后血糖、胰岛素分泌增加的主要影响因素。糖友餐后1小时血糖控制良好的水平建议在10mmol/L以内。 糖化血红蛋白（HbA1c） 人体的血糖水平处于动态变化中，无论是空腹血糖还是餐后血糖，反映的都是即刻的血糖水平，提示的是人体当时的身体状况。 而糖化血红蛋白反映的是抽血检查前3个月内的平均血糖水平，它受偶然性的因素，如饮食、胰岛素的使用等方面的影响较少，是判定近期糖尿病控制程度是否理想的监测指标。 糖化血红蛋白是衡量血糖控制的重要指标，在《2020年版糖尿病防治指南》更新中，糖化血红蛋白≥6.5%作为切点，可辅助作为糖尿病的诊断。 一般来说，正常人的糖化血红蛋白应控制在4%-6%之间，但对于糖友来说，控制在7%以下属于理想范围。若糖友较年轻，身体各方面状况都比较好的话，应控制在6.5%以下。除了血糖的控制目标外，还应该注重血糖的波动区间不要过大，否则会更容易引起一些并发症的出现。 正常人1天内的血糖波动幅度小于2～3mmol/L，每天波动5次。每天与每天之间的平均血糖波动幅度一般在0.8mmol/L以内。 因为胰岛功能的下降，或者对胰岛素不敏感，再加上饮食、运动、药物等因素的影响，糖友的血糖波动幅度比正常人大。什么情况才是波动大呢？即一天内血糖波动可达6mmol/L，每天的平均血糖波动可达2mmol/L。 糖尿病治疗的“五驾车马” 一、教育心理 糖尿病教育和心理治疗主要是让糖尿病病人了解和认识糖尿病，正确的对待糖尿病，有效的治疗糖尿病。自己多学习有关糖尿病的知识，做一名智慧型的糖友，要懂得科学的控糖方式。要积极的面对糖尿病，糖友圈曾做过一项调查，现在血糖及病情控制好的糖友，都有一个好的心态，糖尿病其实算不上病，就是一种生活方式的改变！ 二、饮食控制 合理饮食是基础：合理饮食可以帮助糖尿病患者减轻胰岛负担、纠正代谢紊乱、控制体重范围，从而达到有效控制血糖指标的目的。糖尿病的饮食管理并不是简单的少吃、饿着，而是要科学地吃、聪明地吃。关于糖尿病患者吃的内容见往期分享。 三、适当运动 运动是手段：注意了吃的学问，糖尿病患者还需要利用运动这一手段来达到消耗能量、锻炼器官功能的目的。科学研究已经证实，适当运动有助于糖尿病患者控制血糖、减轻体重、增强胰岛素敏感性、改善血脂水平和心血管功能，甚至能够直接增强免疫力。因此，糖尿病患者如果能制订适合自己的运动方案，就能更好地控制糖尿病。具体内容见往期分析。 四、药物治疗 药物是武器：在与糖尿病的战斗中，各种药物是非常重要的武器。这里的药物已经不单纯局限于降糖药物，也包括延缓和治疗并发症的降压、降脂等药物。已经有大量确凿的临床证据证明，在糖尿病的斗争中，对多个危险因素的综合控制，比单独降糖能更显著地降低并发症的风险、延长患者的寿命。因此，建议糖尿病患者到正规的医疗机构就诊，获得合理的药物治疗方案。在进行药物治疗时，患者应遵从医嘱，合理用药。 五、病情监测 血糖监测是保障：积极的自我监测可以帮助糖尿病患者有效监控治疗效果，及时为医生提供有价值的信息，及时调整治疗方案，预防、延缓并发症的发生。这里不仅指血糖的监测，也包含每半年至一年对糖尿病可能涉及的心血管、肾脏、眼部、神经等并发症的筛查和监测。
俞一飞 2023-08-07阅读量1585
病请描述： 糖尿病的并发症是极其严重和危险的，也是糖友所必须要警惕和预防的，做好以下几件事就可以减少糖尿病并发症的发生： 1、糖尿病患者定期检查一次糖化 糖化血红蛋白HbA1c是公认的金标准。糖化血红蛋白代表的是近三个月血糖的总水平。所以糖尿病人每三个月应该查一次糖化血红蛋白。中华医学会内分泌学分会的专家目前达成了一个共识，即对总体的糖尿病患者的要求是糖化血红蛋白维持在6.5%以下，但对不同的人群又有不同的选择。 对于比较年轻而且低血糖风险小的糖友可以控制在6.0%；对于那些年龄大、病程长而且已经有了明显的心脑血管疾病的糖友来说，可适当放宽，建议在7.0%～7.5%。 2、糖尿病患者要坚决戒烟 对吸烟的糖友必须把戒烟作为糖尿病并发症防治的组成部分。吸烟能显著加重胰岛素抵抗，升高血糖，使血管内皮功能失调，加速冠心病和糖尿病肾病的发展。因此糖尿病患者应戒烟。 3、糖尿病患者体重不要超标 糖尿病人肥胖会引起胰岛素抵抗，肥胖也可加重任何原因引致死亡的危险性，在2型糖尿病可改变的危险因素中以肥胖最为重要，轻中度肥胖可通过自我改善生活方式进行减肥；有相关疾病的中度肥胖应在肥胖专病门诊接受治疗；重度肥胖患者应评估是否适合手术治疗。 总之，对肥胖型糖尿患者而言，减肥才能降糖、降压。 4、糖尿病患者血糖要维持稳定 糖尿病最主要的治疗目标之一就是控制血糖，以预防并发症的发生。 我国制定的成年糖尿病患者血糖控制标准为：空腹血糖4.4~6.1mmol/L，餐后2小时血糖4.4~8.0mmol/L。 孕妇血糖控制的要求要更加严格一些，而老年糖友或者出现一些严重并发症的糖友则要控制得宽松一些。 5、糖尿病患者要血压持久控制 积极控制血压，对糖友来说极为重要，除显著减少脑卒中、心梗等心脑血管事件外，也有利于延缓糖尿病肾病和视网膜病变的进程，改善预后，有证据表明，糖尿病友通过降血压得到的好处是降血糖的2倍。 因此，早期严格降压达标，比单纯强化降糖对糖尿病合并高血压患者来说意义更大。糖友的血压控制标准应该在130/80mmHg以下。 6、糖尿病患者要处理胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是指生理剂量胰岛素降糖能力的降低，如存在显著的胰岛素抵抗将对血管产生损伤，促使胰岛功能恶化。 胰岛素抵抗的标志是腰围增粗(腰围男性大于等于90厘米，女性大于等于85厘米）。 处理方法为减肥、运动及控制饮食，必要时用胰岛素增敏药物。如果糖友用了比较足量的胰岛素，同时联合上一些药物，但是血糖仍然达不到理想的标准，这时就要考虑体内胰岛素抵抗的问题了。 7、糖尿病患者纠正血脂紊乱 一般高脂血症的发生率为20%～40%，而糖友合并高脂血症约占60%。 糖尿病脂质代谢紊乱，对动脉粥样硬化的发生有密切的关系。 所以糖友应该将甘油三酯控制在1.7mmol/L以下，低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L(有冠心病的在1.8mmol/L)以下，高密度脂蛋白胆固醇男性应保持在1.0mmol/L以上，女性保持在1.1mmol/L以上。 8、糖尿病患者要定期进行并发症筛查 1）眼底检查 糖尿病眼部并发症主要与病程和血糖状况有关。常见的有视网膜病变、白内障、眼底出血等，可能会导致视力下降，甚至失明。建议检查时间：每6个月检查一次。 2）糖尿病肾病 约30%-40%的1型糖尿病，以及20%左右的2型糖尿病，会发生糖尿病肾病。早期诊断糖尿病肾病的金标准是：尿微量白蛋白≥30毫克/24小时，即可诊断。建议检查时间：每6个月检查一次尿微量白蛋白。 3）心脏病变 糖尿病心脏病包括冠心病、糖尿病心肌病变、糖尿病心脏自主神经病变，需要做心电图、心脏超声、心脏自主神经电生理检测。 建议检查时间：每3－6个月检查一次。 4）神经病变 60%-70%的糖尿病友会出现不同程度的神经损害症状，如四肢感觉减退、麻木、刺痛；腹胀、腹泻、便秘、尿潴留；阳痿、性功能下降；听力下降、吞咽困难等。 糖尿病神经病变的诊断依据是神经电生理检查，即神经传导速度测定及肌电图。建议检查时间：每6~12个月检查一次。 5）周围血管病变 全身大血管均可受累，下肢最为常见，可表现为足部皮肤发凉、足部疼痛、间歇性跛行，且皮肤易受感染，溃疡经久不愈，严重者引起坏疽导致截肢（趾）。彩色超声多普勒探查有助于早期发现外周血管病变。建议检查时间：每6~12个月检查一次。 6）口腔检查 糖友口腔疾病中以牙周病最为常见，患病率可达30%左右。慢性牙龈炎反复发作，牙槽骨萎缩，久而久之易引起牙齿松动或脱落。因此，糖友不能忽视口腔检查。建议检查时间：每6~12个月检查一次。 7）尿常规 包括尿糖、尿酮体、尿蛋白、尿白细胞等多项指标，通过这些指标可间接反映血糖水平，明确是否存在酮症酸中毒等情况。另外，还能较早地发现糖尿病肾病。建议检查时间：每3－6个月检查一次。 8）血压 合并高血压的糖尿病每天测量一次血压，有条件的最好每天进行多次测量；血压正常的糖友最好每周测量一次血压。 9）血脂 糖尿病往往同时合并脂代谢紊乱，通过血脂检查，发现高密度脂蛋白胆固醇降低，而胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇升高的患者应在医生的指导下服用一些调脂药物。建议检查时间：每3－6个月检查一次 10）体质指数 体质指数能了解糖友是否肥胖或肥胖的程度，不但可作为糖友每日总热量摄入多少的参考，而且能指导糖友选用降糖药。 总之，糖尿病并发症重在预防，如果平时不及时治疗和控制血糖，不做相关检查，等不舒服了才去医院，可能已经血糖失控，有了并发症，治疗起来就比较漫长了，而且有些并发症发展到一定程度就不可逆转，所以一定要平时把血糖和血脂、血压控制好，并定期进行的并发症筛查，在专科医院专业治疗。
俞一飞 2023-05-04阅读量2151
病请描述： 结肠反复长息肉怎么办 问：我从2002年第一次切除升结肠息肉（腺瘤，上皮轻度增生）至今，分别在2007年、2010年、2011年、2012年（两次）、2013年共7次摘除左半结肠、横结肠、升结肠、直肠等处摘除息肉11枚（其中2010年为腺瘤性息肉伴低级别上皮内瘤变，其余基本都为腺瘤性息肉）。基本上每年做一次肠镜，非常痛苦，不知道息肉为什么会反复长，如何预防，有没有根除的方法？上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科王振宜 读者 俞志才 上海中医药大学附属岳阳中西医结合 医院 肛肠 科 主任医师 王振宜 答： 俞志才： 您好！ 很多慢性疾病的发生通常和先天遗传，生活环境、饮食习惯密切相关。而其中遗传因素起了决定性作用，其他两个条件则是疾病发生的诱导因素。于是就能解释为什么不同的人群，接触类似的环境，有着共同或者相近的生活习惯，而患病则各有不同。例如有糖尿病，高血压，肠息肉或者肿瘤家族史的患者，在成年以后有较高发生相同疾病的风险，但家族的兄弟姐妹中也有不得病的人群。相反有些家族隐藏而从未有人发生的疾病，在某个个体上出现，也是因为接触了诱发因素而显现出来。 通常遗传因素虽然无法一一精确定位，但根据家族的发病史，在未发病是要提前预防，在发病时除了积极治疗以外，还可以通过改善后天的生活环境，饮食习惯来提高治疗效果，和降低复发率。比如高血压患者要低盐，戒烟，糖尿病患者除了要控制血糖以外，还要定期检查是否有眼底的病变或者其他脏器的损伤，等。同样，肠息肉的发生，除了及早发现早期的腺瘤予以及时摘除以外，改变生活和饮食习惯可以降低复发率，具体步骤如下： 饮食方面： 因为消化道直接和食物接触，因此饮食习惯具有极其重要的作用： 1． 饮食上忌食辛辣刺激，忌烟酒等可能会对肠粘膜造成损伤的食物。 2． 适当地减少食用海鲜，避免因为一些异性蛋白过敏导致的长期腹泻等症状，诱发息肉的发生。 3． 对于含有亚硝酸盐或者防腐剂保存的瓶装饮料，罐装食品，熏制、腌制肉类等产品，以及隔夜的食物等要尽量不吃或少吃。 4． 人工饲养含有激素的河产品等。 5． 过量食用肉类，新鲜蔬菜水果摄入较少，饮食结构不合理，饮食不规律等因素。 生活方面： 随着物质生活水平的提高，无可避免也会带来科技发展的很多负产品， 1. 大量的电子产品在较狭小的空间集中放置会产生相应的磁场，长期逗留会导致免疫力的下降。 2. 汽车或家具中较难短期挥发的有毒气体同样也会导致亚健康的状态出现。 3. 长时间呆在空气通风不良的狭小环境，比如卧室或者汽车等地方，会导致机体慢性缺氧，而诱发息肉或者肿瘤的发生。 4. 过度疲劳，长时间体力和精力透支，导致的亚健康状态出现。 情志方面： 现代科学已经证实负面的情绪会导致很多疾病的发生，尤其是过度的精神紧张或者悲伤地情绪会导致包括肠道等多种内脏组织器质性的损伤。 预防措施： 尽量避免或改善上述三方面情况的发生。饮食上以多食富含维生素c的蔬菜水果为主，适当的户外运动，保持积极乐观的心情。 治疗措施： 按照医生推荐的方法和节律定期检查，发现息肉及时摘除。可以通过服用益生菌或酸奶等改变肠道菌群结构和酸碱度，改变肠道内环境，从而降低复发率。，中医药对于预防肠道息肉有一定的调理和治疗作用但同样某些用于治疗的药物也可能出现肝功能异常等不良反应出现，需要在有经验的医生指导和定期检查下使用。 希望我的回答能给您一定的参考作用。 专家简介（包括职称、职务、医疗专长等）：王振宜（本报特约专家） 医学博士、硕士生导师、主任医师、副教授，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科副主任。擅长保守和手术微创治疗各类痔疮、高位复杂性肛瘘、陈旧性肛裂、肛门狭窄、肛管息肉、藏毛窦等各种肛肠良性疾病；中医调治慢性便秘、溃疡性结肠炎；大肠癌术后中医药防治，中医药促进难愈性窦道瘘管等创面愈合。 专家门诊时间：周四下午（甘河路院本部）；周一下午（青海路门诊部）。
王振宜 2018-07-24阅读量6108
病请描述： 1. 病例概述 孙某某，男性，54岁，某政府机关中层干部，因“体检发现血糖、血脂增高10天”就诊于社区卫生服务站，无“口渴、多饮、多尿、多食及消瘦，无心悸、胸闷，无肢体麻木、疼痛”症状，患者平时喜食甜食及动物内脏等高脂食物，每天活动量少、不锻炼。查体：身高171 cm，体重83 kg，体重指数(BMI)28.4 kg/㎡，腰围97cm，血压125/75 mmHg，心肺听诊无异常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动无减弱。实验室检查：空腹血糖7.10 mmol/L，甘油三酯(TG) 3.91 mmol/L，总胆固醇(TC) 6.89 mmol/L，HDL-C(HDL-C) 1.10 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 4.27 mmol/L，肝肾功能正常。既往体健，无高血压、冠心病、间歇性跛行病史，否认药物过敏史，平素有吸烟及饮酒嗜好。其父亲和弟弟患有糖尿病。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜 2. 全科医生初步诊断与处理 1) 病史特点 1) 患者存在多项糖尿病危险因素，包括年龄＞45岁、肥胖体型、糖尿病家族史、腰围≥90cm、血脂异常、静坐生活方式。但是血压正常。2) 患者生活方式不健康，喜爱吃高糖及高脂食品，且有饮酒及吸烟不良嗜好，每日活动量少，不锻炼。3) 患者既往体检有血糖、血脂增高，但是因为是轻度增高，所以患者并未重视。4) 目前实验室检查发现高血糖、高TG血症、高TC血症和高LDL-C血症，故诊断初步考虑糖尿病伴血脂紊乱。 2) 初步处理 为明确糖尿病及高脂血症的诊断，全科医生嘱患者禁食8小时后次日清晨接受静脉抽血，检测空腹血糖、餐后2小时血糖和血脂水平，结果为空腹血糖7.4 mmol/L，餐后2小时血糖14.8 mmol/L，TG 3.67 mmol/L，TC 6.92 mmol/L，HDL-C 1.07 mmol/L，LDL-C 4.33 mmol/L。根据检查结果，社区全科医生初步诊断患者为：糖尿病伴混合性高脂血症。之后，全科医生为进一步明确患者情况，进行了其他检查，结果如下：糖化血红蛋白6.8%，尿白蛋白/肌酐比值为15 mg/g，尿常规正常。由于患者为新诊断糖尿病，故须转诊至综合医院以明确诊断分型及了解糖尿病慢性并发症情况，所以全科医生对患者给予转诊处理。 3. 内分泌专科诊治经过 患者被转诊至综合医院内分泌专科后，接受了空腹胰岛素、空腹C肽、餐后2小时胰岛素和餐后2小时C肽检测，同时检测了胰岛自身免疫标志物包括谷氨酸脱羧酶抗体、抗胰岛细胞抗体、蛋白酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体，根据检测结果(高胰岛素血症、胰岛自身免疫标志物阴性)，明确诊断为2型糖尿病。此外，专科医生还对患者进行了糖尿病慢性并发症包括糖尿病微血管病变和大血管病变的筛查，糖尿病微血管病变的筛查包括尿微量白蛋白、眼底摄片、肌电图等检查；糖尿病大血管病变筛查包括颈动脉血管超声、下肢动脉血管超声、心电图等检查。同时复查了肝肾功能和血脂水平的检查。综合检查结果发现患者血脂水平仍高于正常，且下肢动脉存在动脉粥样硬化斑块，其余检查尚正常，在综合上述检查后，专科医生给该患者诊断为：2型糖尿病伴大血管病变、伴混合性高脂血症，给予患者生活方式干预包括饮食控制、运动治疗，纠正不良生活方式包括戒烟、减少饮酒等，药物治疗包括使用二甲双胍500 mg Tid控制血糖，同时加用阿托伐他汀 20mg Qd 控制血脂及稳定控制动脉粥样硬化斑块，另外加用阿司匹林100mg QN预防心脑血管事件。住院治疗9天后，患者血糖得到较好控制，故被转回社区继续治疗。 4. 全科医生制定长期管理计划 1) 糖尿病合并高脂血症的特点 高脂血症临床上一般分为高TG血症、高TC血症、混合性高脂血症、低HDL-C血症。2型糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，根据调查，我国2型糖尿病患者伴血脂异常的比率达到78. 51%，但是患者的知晓率仅55. 5%，血脂异常的总体治疗率仅44. 8%，已治疗者总体达标率更低，仅为11. 6%，以上数据显示我国2 型糖尿病血脂异常管理状况形势严峻、不容乐观。 2 型糖尿病的血脂代谢紊乱与多种因素有关，例如高胰岛素血症、腹型肥胖等代谢紊乱，2 型糖尿病患者的血脂紊乱以混合性高脂血症多见，其特征性的血脂谱包括：空腹和餐后TG水平升高、HDL-C水平降低、TC水平和LDL-C正常或轻度升高，更加重要的是，患者的LDL-C发生性质变化，更多地转变为小而密LDL-C，后者致动脉粥样硬化病变的作用更加强。 2) 糖尿病合并高脂血症的诊断 根据中国成人血脂异常防治指南（2007年），中国人血清TC的合适范围为<5.18 mmol/L (200mg/dl)，5.18-6.19mmol/L（200-239mg/dl）为边缘升高，≥6.22 mmol/L (240mg/dl)为升高；血清LDL-C的合适范围为<3.37 mmol/L (130mg/dl)，3.37-4.12mmol/L（130-159mg/dl）为边缘升高，≥4.14 mmol/L (240mg/dl)为升高；血清HDL-C的合适范围为≥1.04 mmol/L (40mg/dl)，≥1.55mmol/L（60mg/dl）为升高，＜1.04 mmol/L (40mg/dl)为减低；TG的合适范围为<1.70 mmol/L (150mg/dl)，1.70-2.25mmol/L（150-199mg/dl）为边缘升高，≥2.26 mmol/L(200mg/dl)为升高。 根据上述诊断标准，该患者存在高TG血症、高TC血症和高LDL-C血症，故诊断为混合性高脂血症。 3) 2 型糖尿病患者调脂治疗的策略和目标 2 型糖尿病伴血脂紊乱患者是否需要调脂治疗以及药物治疗的选择等应建立在全面评估心血管事件风险基础之上，因此糖尿病伴高脂血症患者药物治疗前心血管风险的评估至关重要。高危人群包括：(1)无心血管疾病，但年龄﹥40岁并有1 个以上心血管疾病危险因素者（高血压、吸烟、肥胖、微量白蛋白尿、早发缺血性心血管病家族史、男性年龄>45岁、女性年龄>55岁、女性绝经期后等。(2) 无心血管疾病，年龄<40 岁，但LDL-C≥2. 6 mmol/ L(100 mg/ dl)或合并多个危险因素。极高危人群包括：糖尿病合并心脑血管疾病、糖尿病合并颈动脉斑块或狭窄、糖尿病合并周围动脉病变患者,无论其基线LDL-C水平如何均属于极高危人群。 根据该患者的临床特点：不仅合并多个心血管疾病高危因素包括男性年龄>45岁、吸烟、肥胖等，而且已经合并糖尿病大血管病变，故属于极高危人群。 2 型糖尿病患者血脂紊乱的干预均应以治疗性生活方式改变作为基础，而且应该贯穿2 型糖尿病治疗始终。治疗性生活方式改变包括饮食调节(减少饱和脂肪酸及TC的摄入，控制碳水化合物的摄入)、增加运动、减轻体重、戒烟、限酒、限盐等。 在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标，LDL-C的控制目标为：对于心血管疾病高危患者，首选他汀类药物，LDL-C目标值<2. 6 mmol/ L(100 mg/ dl); 对于极高危患者，立即选用他汀类调脂药，LDL-C目标值< 2. 07mmol/ L(80 mg/ dl)。若经最大耐受剂量的他汀类调脂药治疗后仍未达到上述治疗目标，建议将LDL-C比基线降低30% -40%作为目标值，也可以合用TC吸收抑制剂等其他调脂药。 高TG 血症的治疗目标是TG<1. 7mmol/ L(150 mg/ dl)，强调首先严格控制血糖，血糖控制后部分患者TG 可恢复正常。TG 在1. 70-2. 25 mmol/ L，首先开始治疗性生活方式干预；如TG 在2. 26-4. 5 mmol/ L，在治疗性生活方式干预的同时开始使用贝特类降脂药；如TG>4. 5 mmol/ L，首先考虑使用贝特类药物迅速降低TG 水平。 低HDL-C血症的治疗目标是: 如伴高LDL-C血症，首要目标仍然是降低LDL-C; HDL-C的治疗目标: 男性>1. 04 mmol/ L(40mg/ dl)，女性>1. 4 mmol/ L(50 mg/ dl)。可通过治疗性生活方式干预，或选用贝特类药物。 混合性高脂血症的治疗目标是：强调首先严格控制血糖，强化治疗性生活方式干预。首要目标仍是降低LDL-C，可首选他汀类调脂药，如LDL-C已达标，TG仍≥2. 3 mmol/ L 改为贝特类或与他汀类合用。如TG> 4. 5 mmol/ L时首选贝特类药物，如果TG < 4. 5mmol/ L，应降低LDL-C 水平。 根据该患者的情况，属于极高危人群，TG、TC及LDL-C均不达标，故在给予治疗性生活方式干预的基础上，立即给予他汀类降脂药阿托伐他汀进行治疗，首要目标是将LDL-C控制在< 2. 07mmol/ L，治疗一段时间后复查血脂，根据血脂情况调整下一步治疗方案。 5.2 型糖尿病患者血脂检测时机及监测频率 患者转回社区医院后，全科医生根据其具体情况，加强对患者进行教育，要求其改掉不良的生活方式包括戒烟、增加运动、控制饮食等。并告知患者根据以下原则进行血脂的监测：新诊断2 型糖尿病患者在确诊时均应检测血脂水平，如果患者血脂正常且无其他心血管疾病风险，在糖尿病治疗过程中每年至少要进行一次血脂水平的检测；如果患者血脂水平正常但有多种心血管风险因素存在，在诊断糖尿病后应当每3 个月监测血脂一次；对于2 型糖尿病血脂异常患者，若仅给予治疗性生活方式干预，建议6 -8 周后复查血脂，决定是否需调整治疗方案；给予调脂药物治疗的患者，初始治疗4 周后应监测血脂水平，若仍未达标，则调整治疗方案，4 周后复查；对于血脂水平控制达标的糖尿病患者建议每半年监测一次血脂。 6.降脂药物治疗中的若干注意事项 1）调脂药剂量与疗效标准剂量的他汀类药物降脂作用已经比较明显，不宜为片面追求更低的LDL-C 目标值而过度增大药物剂量，必要时可与TC吸收抑制剂等其他调脂药合用。 2）联合用药的安全性除非特别严重的血脂异常，一般不建议联合用药，联合用药时需注意安全性问题，因为联合用药副作用明显增加。例如他汀类和贝特类联用时剂量应小、两药分开服用、严密监测、老年人需谨慎，一旦出现异常、及时停药。相对而言，他汀类和TC吸收抑制剂依折麦布的联用更加安全，临床可以考虑。 3）长期维持治疗的必要糖尿病血脂异常患者经调脂治疗，血脂达标后，仍需小剂量长期维持治疗，以维持正常血脂目标值，从而可以更大临床获益。需避免血脂水平正常后就停用调脂药物，以防止血脂水平的反弹。 4）烟酸类降脂药的使用由于烟酸类降脂药会导致糖代谢异常或糖耐量恶化，故一般不推荐用于糖尿病患者，如果必须使用，应该定期监测血糖水平。 5）药物治疗过程中不良反应的监测使用调脂药过程尤其联合用药者应密切监测安全性，尤其在高龄、低体重、多系统疾病、同时使用多种药物、围手术期等患者更应加强监测。 他汀类降脂药物比较常见的副作用是肝功能损害和肌病的发生，故意定期监测肝功能和肌酸激酶，建议在治疗前和开始治疗后半个月监测肝功能，如用药前ALT>正常上限3倍暂不用药；开始治疗后如发生肝功能异常；建议减少他汀类剂量，并在调整治疗方案后半个月再次监测肝功能；如果AST和ALT 仍超过正常上限3 倍，建议暂停给药，停药后仍需每周复查肝功能,直至恢复正常。如果肝功能正常，建议每3 个月监测一次。 用药过程如有肌病症状包括肌肉疼痛或无力等，需立即检测肌酸激酶；如出现肌肉症状，且CK>正常上限5 倍即停用他汀类药物；如CK>正常上限3-5 倍，每周监测症状和CK 水平，如CK 逐渐升高，应减药或停药。 贝特类最常见的不良反应为胃肠道反应。长期服用贝特类时，需要警惕药物引起的肝、肾功能损害，因此在治疗开始后半个月应该监测肝、肾功能；个别患者服药后也有可能发生药物性横纹肌溶解症，若有上述症状，则应该立即检测血CK 水平。另外，有胆囊疾病史、患胆石症的患者禁用，因为此药可增加TC向胆汁的排泌，从而引起胆结石，需要注意。
李连喜 2018-07-17阅读量9396
病请描述： 问：我从2002年第一次切除升结肠息肉（腺瘤，上皮轻度增生）至今，分别在2007年、2010年、2011年、2012年（两次）、2013年共7次摘除左半结肠、横结肠、升结肠、直肠等处摘除息肉11枚（其中2010年为腺瘤性息肉伴低级别上皮内瘤变，其余基本都为腺瘤性息肉）。基本上每年做一次肠镜，非常痛苦，不知道息肉为什么会反复长，如何预防，有没有根除的方法？ 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科主任医师王振宜答： 您好！很多慢性疾病的发生通常和先天遗传，生活环境、饮食习惯密切相关。而其中遗传因素起了决定性作用，其他两个条件则是疾病发生的诱导因素。于是就能解释为什么不同的人群，接触类似的环境，有着共同或者相近的生活习惯，而患病则各有不同。例如有糖尿病，高血压，肠息肉或者肿瘤家族史的患者，在成年以后有较高发生相同疾病的风险，但家族的兄弟姐妹中也有不得病的人群。相反有些家族隐藏而从未有人发生的疾病，在某个个体上出现，也是因为接触了诱发因素而显现出来。通常遗传因素虽然无法一一精确定位，但根据家族的发病史，在未发病是要提前预防，在发病时除了积极治疗以外，还可以通过改善后天的生活环境，饮食习惯来提高治疗效果，和降低复发率。比如高血压患者要低盐，戒烟，糖尿病患者除了要控制血糖以外，还要定期检查是否有眼底的病变或者其他脏器的损伤，等。同样，肠息肉的发生，除了及早发现早期的腺瘤予以及时摘除以外，改变生活和饮食习惯可以降低复发率，具体步骤如下： 饮食方面： 因为消化道直接和食物接触，因此饮食习惯具有极其重要的作用： 1．饮食上忌食辛辣刺激，忌烟酒等可能会对肠粘膜造成损伤的食物。 2．适当地减少食用海鲜，避免因为一些异性蛋白过敏导致的长期腹泻等症状，诱发息肉的发生。 3．对于含有亚硝酸盐或者防腐剂保存的瓶装饮料，罐装食品，熏制、腌制肉类等产品，以及隔夜的食物等要尽量不吃或少吃。 4．人工饲养含有激素的河产品等。 5．过量食用肉类，新鲜蔬菜水果摄入较少，饮食结构不合理，饮食不规律等因素。 生活方面： 随着物质生活水平的提高，无可避免也会带来科技发展的很多负产品， 1. 大量的电子产品在较狭小的空间集中放置会产生相应的磁场，长期逗留会导致免疫力的下降。 2. 汽车或家具中较难短期挥发的有毒气体同样也会导致亚健康的状态出现。 3. 长时间呆在空气通风不良的狭小环境，比如卧室或者汽车等地方，会导致机体慢性缺氧，而诱发息肉或者肿瘤的发生。 4. 过度疲劳，长时间体力和精力透支，导致的亚健康状态出现。 情志方面： 现代科学已经证实负面的情绪会导致很多疾病的发生，尤其是过度的精神紧张或者悲伤地情绪会导致包括肠道等多种内脏组织器质性的损伤。 预防措施： 尽量避免或改善上述三方面情况的发生。饮食上以多食富含维生素c的蔬菜水果为主，适当的户外运动，保持积极乐观的心情。 王振宜 2014-11-07阅读量1.4万
病请描述：摘要： 目的 探讨玻璃体手术联合白内障超声乳化人工晶体植入术治疗增生性糖尿病性视网膜病变（PDR）合并白内障的临床疗效。方法 随机抽取2006年1月至2009年1月期间,在院治疗资料完整的增生性糖尿病性视网膜病变合并不同程度白内障患者48例 （54眼） 行白内障超声乳化联合玻璃体手术同时进行人工晶体囊袋内植入术，观察术后视力改善程度及并发症。 结果 手术后54只眼中有51眼 (94.44% )视力有不同程度提高，其中视力下降 3眼 (5.56% )。联合手术本身引起的最常见并发症包括虹膜后粘连（2眼）和后发障（7眼）。 结论 玻璃体手术联合白内障超声乳化人工晶体植入术治疗增生性糖尿病性视网膜病变合并白内障安全有效。关键词: 玻璃体切除术；晶状体超声乳化；增生性糖尿病性视网膜病变；白内障随着人类寿命的延长和生活水平的提高 ,糖尿病视网膜病变 (dabetic retinopathy,DR )合并白内障的患者在临床上逐年增多。由于我国相当多的基层医院还不是非常重视糖尿病眼病的防治工作，临床上因就诊较晚而造成增生性糖尿病视网膜病变 (proliferative diabetic retinopathy, PDR)的病人越来越多。 PDR是糖尿病危及视力最严重的并发症 ,是重要的致盲眼病之一。进入增生期的 DR会出现玻璃体出血、新生血管膜、牵拉性网脱、持久黄斑水肿渗出等并发症。玻璃体切割术,增生膜切除,眼内激光光凝,是治疗增生性糖尿病视网膜病变的重要方法。糖尿病视网膜病变的患者可伴有不同程度的晶状体混浊[1] ,混浊的晶状体妨碍术前检查、术中操作和术后的观察 ,术后并发和加重的白内障影响手术疗效常需二次手术 ,以往采用分次手术方法费时而效果欠佳。1989年Kokame[2]等首先提出白内障超声乳化吸除术联合玻璃体切除和人工晶体植入的联合手术。近年来，我们对伴有不同程度晶状体混浊的糖尿病视网膜病变患者采用了前后段联合手术的治疗方法,取得了较理想的效果 ,现总结如下。1 资料和方法1.1 一般资料 随机抽取2006年1月至2009年1月期间,在院治疗资料完整的糖尿病视网膜病变患者48例 54眼 。其中男 19例 22眼 ,女 29例 32眼 ,年龄 58～82 (平均 65. 1 ± 11. 5)岁。糖尿病病史6-28年, 均为2型糖尿病；眼病史2～24个月。PDR的诊断与分期按1985年全国眼底病学术会议标准[3] :其中IV期12眼,V期14眼 ,VI期 28眼。其中有11只眼术前接受过视网膜光凝治疗。晶状体混浊程度按Emery-Little核硬度分级：I级 3眼、II级 21眼、 III级 25眼、IV级 5眼。在玻璃体出血较少,晶体混浊较轻的病例,术前荧光眼底造影表现为典型的糖尿病视网膜病变的眼底改变,表现为周界清晰的20～30μm的圆型小荧光点, 分布于视网膜微循环的动静脉两侧 ,并可见异常的毛细血管扩张扭曲 ,初期的荧光渗漏、后期边界模糊的荧光斑团 ;17只眼可见有赤道及周边区视网膜斑片状的无灌注区 ,3只眼眼底后极部及黄斑区中心凹无血管区比正常增宽,显示无灌注区累及黄斑;另外,5只眼有黄斑囊样水肿的眼底 ,后期见黄斑区有花瓣状荧光甚至可见有荧光的花瓣状或卵石状有分隔的囊样形态。对眼底不能窥清者均用超声仪行眼部 A、B超检查并行视觉电生理检查 ,术前 B超显示有 8只眼有局限的牵引性视网膜脱离 ,范围均局限在 1个象限 ,1～2个 PD。对所有的病例均行常规眼压 ,房角镜检查 ,了解有无虹膜新生血管 ( INV) ,术前无一例有虹膜新生血管 ( INV)。术前14只眼有视网膜激光光凝治疗史 ,其中 8只眼曾激光治疗 3～4次。术后 1～2周复查 1次 ,每次均行裂隙灯散瞳检查及眼压检查 ,仔细记录所有患者的视力、眼压、 INV有/无情况及视网膜情况 , 1～2个月所有病例行眼底荧光造影。1.2 治疗方法术前所有病例的血糖须控制在 8 mmol/L以下 ,一般在 (4.5～7.9) mmol/L。手术在局麻下进行,切开上方及颞下方的球结膜，建立标准巩膜三通道切口，在12点位巩膜作3.0mm宽隧道切口，穿刺进入前房注入粘弹剂，做6.0～ 7.0mm较大的连续环形撕囊，水分离后用白内障和玻璃体切除手术一体机进行晶状体核的超声乳化吸除，吸除皮质进行前、后囊膜抛光，前房再次注入粘弹剂保持前房深度，并用其机械力保持瞳孔扩大状态，切口自闭不作缝合。随后进行玻璃体切除术，尽可能彻底清除前、后段及基底部玻璃体并剥除视网膜前血管增生膜。对视网膜新生血管或血管闭塞等病变区域行眼内激光光凝。对视网膜脱离在解除牵拉后行气液交换,激光或冷凝封闭裂孔,联合惰性气体(C3F8 )或硅油注入术。每只眼均进行视网膜局限性或广泛的光凝,能量为180～210 mw ,光斑100～200μm ,曝光时间0.15～0.2 s , 250～950个点不等。部分有视网膜局限性牵后极部水肿及增殖明显者在重水下解除牵引后,后极部行格子状光凝。完成玻璃体和视网膜的操作后,仔细检查患者眼底状态,根据术中及眼底情况决定是否行人工晶状体植入。充填气体、硅油及黄斑部有损伤出血不予植入人工晶状体。术中一期植入人工晶状体18眼。在增殖性糖尿病视网膜病变视网膜脱离复位术中,采用巩膜环扎6眼,视网膜裂孔及变性区激光眼内光凝29眼,视网膜周边部裂孔及变性区直视下冷凝8眼。术中应用重水平复视网膜16眼;眼内填充0. 8～1. 0mL C3F8气体8眼,眼内填充硅油38眼。2 结果2.1 视力 手术前后最佳矫正视力见表1。术后随访3月～2.5年，平均（14.2±8.4）月。54眼中 51眼 (94.44% )视力不同程度提高 , ≥ 0.1者 24眼 (44.44% ) , ≥0.3者 10眼 ( 18.52% )。视力在 0.1～0.25之间 14眼 ,伴有轻度黄斑水肿；视力 0.02～0.08之间 23眼 ,伴有重度黄斑水肿、硬性渗出 ；指数6眼 ,原因为糖尿病性视神经病变、视盘苍白。视力下降 3眼 (5.56% ) ,1眼由于眼球萎缩所致 ,另 2眼为糖尿病性视神经病变，视力分别由术前数指、0.04和0.02降为术后手动 /眼前、0.02和指数。3 讨论近年来，白内障手术和玻璃体视网膜手术技术的提高，使白内障联合玻璃体切割术成为可能并且迅猛发展。如果不进行联合手术，先行白内障手术，待术后稳定再做玻璃体手术，后囊混浊影响玻璃体手术的术中观察和操作。先行玻璃体手术，在晶状体混浊影响视力时再做白内障手术。由于缺乏必要的玻璃体支撑，前房过深，后囊膜活动度的增加以及睫状环支持力的下降，易使后囊破裂，悬韧带损伤，导致手术风险上升，并发症增多。玻璃体切割术中眼内填充物的应用，不论是长效气体还是硅油，如果术后不能保持或保持不当，都会与晶状体接触从而引起或加重晶状体混浊，影响术后视力的恢复，增加再次手术的机会。联合手术的优点是: ( 1)合并白内障的增殖性糖尿病视网膜病变患者得到及时有效治疗；( 2 )联合手术减少了手术次数、缩短病员康复的时间，费用负担也大大减轻；( 3)白内障手术能够显著改善玻璃体视网膜手术时的视野便于视网膜裂孔的查找、以及彻底切除基底部玻璃体皮质及广泛增殖的纤维血管膜，减少术后残留PVR收缩牵拉附近萎缩视网膜、形成破孔而致视网膜再脱离，使玻璃体切割术实施得更完全彻底。同时给尽可能大范围的全视网膜光凝提供了条件，提高了手术成功率。以前认为联合手术会增加术后并发症 ,如今认为并没有临床显著性。相关报道中联合手术本身引起的最常见并发症包括 :虹膜后粘连和后发障。[4] Shinoda等人 [5]对联合手术术后虹膜后粘连进行了深入地研究。他们认为联合手术产生虹膜后粘连的原因有 :①存在 PDR；②应用膨胀气体眼内填充 ； ③PDR病人术后前房纤维蛋白沉积 ； ④PDR的病人视网膜光凝量的大小。Demdtriade等人建议为避免术后气体填充造成虹膜后粘连 ,推荐术后即刻用散瞳药，气体填充眼术后每天滴用短效散瞳药。最大限度减少瞳孔与人工晶体接触的机会。同时局部给予激素用以预防虹膜后粘连。由于手术时间长,手术操作多 ,炎症反应更重促进了后发障的形成。除了影响视力 ,后发障可能影响周边视网膜的检查。Demdtriade等人报道的所有眼术中均行后囊切除术 ,以减少后发障的发生率。 Lahey等人 [6]为预防后发障的发生也施行了后囊切除术 ,但对那些手术时需行气-液交换的病人未行后囊切除术 ,而是术后发生后发障时用激光切除后囊。他们认为严重后囊混浊发生于术后最初 2个月。根据平时的工作经验，我们认为联合手术有以下几个关键步骤：①晶体前囊较一般白内障手术撕囊大 ,可方便术后眼底的检查和补充光凝。②超乳过程中不要刺激虹膜防止瞳孔减小 ,可在前房注入粘弹剂 ,以方便玻切手术进行。③选用隧道切口 ,保证玻切手术中眼内压的稳定。 ④周边玻璃体尽量切除干净 ,周边视网膜激光密度要大一些 ,防止前段缺血。但联合手术也存在其自身的不足 ,例如 :手术时间较长;缺少红光反射造成撕囊困难 ,很难用肉眼看到囊袋破裂 ;白内障取出后瞳孔缩小影响后节手术操作 ;玻切手术眼内操作可能导致白内障手术切口裂开 ;虹膜后粘连、后发障这两种并发症发生率较高等。因此联合手术成功的条件需要有精良的医疗设备 ,术者还应具有眼前、后段娴熟的操作技能 (必要时请前节医生配合手术 ),术中尽可能保留完整的晶状体后囊 ,减少玻璃体内的新生血管因子扩散入前房，在减少虹膜的新生血管。总的说来 ,玻璃体手术联合白内障超声乳化人工晶体植入术治疗PDR合并白内障是安全和有效的。但选择病人要慎重 ,必须严格控制手术指征。联合手术的疗效 (术后视力和并发症 )主要取决于 PDR眼后节病变的程度和联合手术的技术。无论采用何种手术方式 ,手术技巧娴熟是关键。对手术并发症的控制是得到良好手术效果的关键。虽然联合手术的手术要求高 ,但对病人和医生而言都是值得尝试的。随着手术方法的不断发展 ,联合手术对治疗 PDR会越来越被广泛接受 ,而成为一种常规手术方法 ,造福广大 DR患者。
微医药 2024-11-13阅读量1758