病请描述： 自1985年报道在超声引导下肝囊肿置管引流行酒精硬化治疗以来，目前，酒精硬化治疗已成为治疗单纯性肝囊肿的一线方案。国外多采用囊肿置管保留酒精方法降，而国内多采用细针穿刺短时间保留酒精法及酒精反复冲洗置换囊液法。上述方法的优缺点如何？哪一种方法较好？另外，肝囊肿酒精硬化治疗疗效的关键在于保证囊腔内有较高的酒精浓度且囊壁均能接触到酒精。那么，囊腔内酒精浓度多高才一能够治愈囊肿？治愈囊肿需要多少酒精？多长时间？及其对人的安全性如何？酒精硬化治疗肝囊肿的确切机制是什么？ 1 酒精硬化治疗肝囊肿的机制 囊肿腔内的囊液是由囊壁上皮细胞所分泌，上皮细胞不断分泌，囊肿不断增大。 Bcan 1981年的试验证明950mL酒精与囊肿壁上皮接触1-3min，就可使上皮细胞固定、失活。 酒精使囊壁上皮细胞脱水，蛋白凝固变性，导致细胞死亡，不再分泌囊液，并产生无菌性炎症使囊壁粘连，纤维组织增生，从而囊腔闭合，囊肿消失。 2 酒精硬化治疗肝囊肿的方法及其疗效、优缺点和适应征 超声引导下酒精硬化治疗肝囊肿的方法较多，大体可分为保留法和冲洗法2类。保留法：在超声引导下将6 F猪尾巴导管置入囊腔内(或细针直接穿刺)，注入造影剂，证实囊腔与胆道系统及腹腔不相通，抽尽囊液，向囊内注入利多长因5-10mL后，再注入囊腔容积1/5-1/3的的酒精，最多不超过100mL，保留20min。期间置管者应变换体位，每个体位保持5min，以确保囊壁与酒精充分接触。硬化完毕，抽尽酒精结束治疗(即：单次保留法)。若囊肿较大，可即刻或隔日重复硬化(即：多次保留法)。冲洗法：在超声引导下置管或插入针后，抽尽囊液，用20-50mL酒精冲洗，再反复注入酒精直至囊液澄清，拔针，即单阶段冲洗法。囊肿较大者，亦可隔日重复上述治疗，即多阶段冲洗法。目前国外治疗囊肿策略：小囊肿采取置管后单次或2次保留囊腔容积1/5-1/3的酒精20min，大囊肿采取多次保留法，治愈率71%，有效率83%。国内多主张冲洗法治疗囊肿，治愈率在58。5%-81。5%，有效率97。7%一100%。国外采取的保留法需要置管，其优势在于可将囊液抽尽，减少因残液稀释酒精而降低疗效。同时还可让患者来回侧身，让所有囊壁均能接触到酒精，保证所有囊壁上皮的变性。但该法较冲洗法创伤大，出血率高，需要住院治疗，增加了医疗费用。而后者虽不能完全抽尽囊液，但经反复冲洗后囊腔酒精浓度基本可达到99%。其还可使囊内沉淀的蛋白及时抽出，防止因蛋白贴壁而影响硬化此外加压冲洗可冲开皱缩的囊壁，使酒精与囊壁上皮接触更充分，硬化显著。该法创伤小，简便易行，无需住院，门诊术后观察数小时即可回家，费用低，更易推广。目前治疗的肝囊肿以直径共10cm的多见，故单阶段冲洗法更值得推广，其治愈率高，即使有个别未治愈的，因其最终直径<5cm，亦无临床症状，无需治疗。
赵刚 2016-11-05阅读量8248
病请描述：腹腔镜胃癌根治手术方式与种类 手术方式：(1)全腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间相对较长，但对于胃上部癌且食管下段受累时，全腔镜下食管胃／空肠吻合比小切口的辅助吻合有优势；(2)腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合通过腹壁小切口辅助下完成，是目前应用最多的手术方式；(3)手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。手术种类：(1)腹腔镜远端胃癌根治术；(2)腹腔镜近端胃癌根治术；(3)腹腔镜胃癌根治性全胃切除术；(4)腹腔镜胃切除合并邻近脏器切除术。3 腹腔镜胃癌根治手术相对传统开腹手术的优缺点腹腔镜胃癌根治术相比传统开腹手术，可有效减少手术相关创伤及应激反应，明显减少手术出血量，减少手术副损伤，促进病人快速康复，且根据国内外大宗长期病例报道，其远期疗效与传统开腹手术类似，且在术后相关并发症上无显著提高，长期生存率类似。4 腹腔镜胃癌根治手术的相关并发症腹腔镜胃癌手术并发症主要分为3种类型：(1)与腹腔镜器械和操作相关的并发症．包括气腹针穿刺误伤、“Trocar”损伤腹腔脏器、皮下气肿或高碳酸血症等所有腹腔镜手术面临的共性问题：(2)与胃癌手术相关的全身并发症，包括肺部感染、尿路感染和肝肾功能异常等；(3)与胃癌手术直接相关的腹部并发症．其中最常见有腹腔出血、吻合口瘘或狭窄、胰漏、小肠梗阻、淋巴漏等。综上我们看到，在长期预后，五年生存期的比较上腹腔镜胃癌根治与开腹胃癌根治二者类似，并无显著差距。但无论是在术后并发症上，还是在病人的术后快速康复上，腹腔镜胃癌根治术比传统开腹胃癌根治术有明显的优势。 邱伟华医生团队现已开展包括：全腹腔镜下特殊肝段切除、半肝切除、全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除、全腹腔镜下胃癌根治、腔镜辅助下胃癌根治、全腹腔镜下结直肠癌根治、全腹腔镜下脾脏切除等术式，相较传统手术，损伤小、恢复快、获得了满意疗效。 附图为邱伟华医生团队腹腔镜胃癌术后的病理报告。
邱伟华 2016-10-27阅读量7536
病请描述： 肝囊肿是肝脏的良性疾病，可分为寄生虫性和非寄生虫性两大类，前者以肝包虫病多见，后者又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿，其中以先天性肝囊肿最常见。 1 肝切除术 当囊肿较大、多个囊肿已累及整个肝段或肝叶、囊肿有恶性可能（如囊腺瘤）时，可行肝段或肝叶切除术，尽管这种根治性的治疗可以减少囊肿的复发，但也伴随着较高的术后并发症和死亡率 ，故一般不适用于肝囊肿的治疗 。 2 囊肿完全切除术 囊肿生于肝脏的边缘并且大部分突出于肝脏表面时，或囊肿带蒂并悬吊于腹腔内时可行囊肿切除，手术时在囊壁最外层与中层之间找到剥离面，将整个囊肿剜除，创面经仔细止血后可用肝针缝合闭合死腔。 3 囊肿内引流术 适用于囊肿壁坚厚以及与胆管沟通的囊肿，常采用的方法是囊肿空肠吻合术。 4 介入疗法 （穿刺抽吸+注射硬化剂 ）早在 20 世纪 70 年代即有人开展 B 超引导下肝囊肿穿刺引流， 但此法复发率极高； 随后于 1981 年采取B 超引导下穿刺并注入硬化剂—无水酒精治疗肝囊肿，这一方法大大降低了单纯穿刺引流的复发率，成为经皮肝囊肿介入治疗的一种较为理想的方法。 4.1 机制 硬化剂能使囊壁上皮细胞脱水 、 蛋白质沉淀 ，从而使其生物学活性消失，失去分泌功能，促进囊壁粘连、囊腔封闭。 4.2 适应证和禁忌证 适应证 ： ①有症状的 ， 直径在 5~10cm 的肝囊肿 ；②多囊肝 ，以大囊肿为主 ，需缓解症状者 ；③患者有迫切要求治疗者。 禁忌证：①凝血机制不良、酒精过敏及伴有大量腹水者；②囊肿与血管、胆道交通；③全身情况差，不能耐受治疗者。 5 腹腔镜肝囊肿开窗术 自 1991 年报道第一例腹腔镜治疗先天性肝囊肿以来，腹腔镜肝囊肿开窗术。因其创伤小 、恢复快，已成为治疗先天性肝囊肿的重要方法，对年龄较大 、伴有高血压、糖尿病及其他疾病者尤其适用。 5.1 适应证和禁忌证 适应证 ：①单发或单发多房性、有症状的肝囊肿，囊肿位置表浅；②腹腔镜胆囊切除术中发现的肝囊肿。 禁忌证：①囊肿深在，表面肝组织较厚(距肝表面 1 cm以上)，有损伤胆管、血管引起胆汁漏及出血危险者；②泛发性弥漫性肝内先天性囊肿；③囊肿位于右肝后叶或肝膈之间广泛粘连、腹腔镜难以接近者； 综上，对于需要行手术治疗的先天性肝囊肿，要结合囊肿的部位、大小、形态、囊液的性状、肝功能以及全身情况等选择不同术式。一般囊肿引流术尽量避免使用，复杂的多囊肝，需要肝切除、囊肿开窗、注射硬化剂等联合应用。 （本文选自 邱伟等，肝 胆 胰 外 科 杂 志）
赵刚 2016-10-16阅读量9556
病请描述： 儿童胆石症发病率低，国内有学者报道为0.30% ～1.16%。不同年龄发病数字差异较大，婴儿罕见，但随年龄增长发病率增加。通常4～5岁以后发病， 8～10岁后更为多见。儿童胆石症临床表现不典型，婴儿主要表现为黄疸，腹痛不明显；幼儿对腹痛叙述模糊，腹痛部位说不清楚；较大儿童症状取决于结石部位、大小、有无胆道梗阻及炎症等，疼痛多在右上腹或剑下上腹部，反复发作，常伴有恶心呕吐，与成人相类似。胆结石症多于夜晚及进食油腻食物后发作。较小结石嵌顿在胆囊颈部者典型绞痛少见，但可扪及肿大胆囊，出现胆囊积脓或化脓性胆管炎者发生高热、黄疸较成人为多。因而对小儿突发性右上腹或上腹部疼痛及发热、黄疸者，应高度疑为胆石症可能，必须进行必要的影像学检查。 儿童胆石症的病发可能与以下疾病和因素有关：①胆道畸形：由于先天性胆道发育异常，造成肝内、外胆管狭窄或扩张，胆汁长期淤积、浓缩，并促进细菌生长繁殖，后者使胆汁成分改变，导致结石形成。②溶血性疾病：一些溶血性疾病由于大量红细胞破坏，非结合胆红素增加，后者与钙结合形成胆红素钙；此外，慢性溶血性贫血患者胆汁中增高的胆红素葡萄糖酸酯，一方面是胆汁中非结合胆红素的来源，另一方面自身还与钙结合形成胆红素单葡萄糖醛酸钙，后者与胆红素钙一同沉淀形成胆色素结石。③青春期：雌激素有活化5-β-羟化酶作用，可使胆固醇合成增加，使呈过饱和状态的胆固醇在胆汁中析出形成胆固醇结石，这是青春期女性胆结石患病率明显增高的主要危险因素。另外，该病还有可能与患者身处的环境有关，比如饮水质量，还有就是患者体内蛔虫的情况等都有可能诱发患儿产生胆石症。 小儿胆石症一旦确诊，就应早期治疗。药物排石和体外冲击波碎石，不能消除产生结石的原因和场所，复发率高，而且小儿胆囊管和胆总管管径相对较窄，容易发生结石嵌顿，引起胆管急性梗阻和感染，不宜采用。目前，手术是治疗小儿胆石症的主要手段。胆石症的手术方法有两种，即胆囊切除术及胆囊切开取石术。胆囊切除是治疗胆囊结石伴有急、慢性胆囊炎的较好方法。但对胆囊功能良好，炎症不明显或较轻微者可予以保留。小儿胆总管结石应行胆总管切开取石，术前尽可能确定结石部位、数目。手术原则应取净结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流。如伴有胆囊急、慢性炎症者，亦应切除之。由于儿童胆总管较细，周围有炎症时，内径更为狭小，且胆总管切开探查、T形管引流后有可能出现狭窄，结石形成。因此，胆总管切开检查的指征应严格掌握，力求准确无误，不能仅凭黄疸和(或)胆总管轻度扩张而贸然切开。 病例报道：儿童胆石症患者128例，其中男71例，女57例；年龄为10个月～ 14岁，平均为8.6岁。胆囊结石68例(以胆固醇结石为主)，胆总管结石41例，肝内胆管结石19例。另外，有23例患儿合并有胆囊积液、积脓， 14例患儿合并有急性化脓性胆管炎。临床症状有腹痛119例，位于右上腹45例，上腹部64例，左下腹痛10例；黄疸68例，发热45例，胆总管囊肿32例，胆道蛔虫22例，肝豆状核变性19例，恶心呕吐9例，肝外型胆道闭锁9例， Caroli病5例。 全部患儿均行手术治疗。其中胆囊切除、胆总管切开取石术56例，胆囊切开取石术37例，间置空肠胆总管十二指肠吻合术22例，单纯胆总管切开取石8例，肝管切开及肝左外叶切除5例。全组无术后出血，无腹腔内感染，无拔管后胆漏。除3例患儿胆道闭锁肝内左、右胆管多个结石未能取尽及另1例左肝管结石术后结石残留外，其余124例患儿均治愈，治愈率96.88%。治愈患儿恢复良好，术后无严重并发症发生，全部病例随访3～ 6个月无胆道狭窄及结石复发。 本文引自中国妇幼保健2010年第25卷。
赵刚 2016-08-12阅读量4943
病请描述： 讲一个故事。故事的主人公叫Emil Jay Freireich。名字太长，简称小弗。小弗乃匈牙利后裔，他爹在芝加哥开一餐馆谋生。1929年股市崩盘后，一夜间倾家荡产，他爹选择死在浴缸里。他老妈便开始在血汗工厂一天18工作小时供养姐弟俩及支付房租。后来发现生存困难，改嫁一匈牙利男人。当然，这种故事里后爹都不是个东西，后爹不会挣钱，母亲开始冷落小弗。小弗经常走遍大街小巷寻找4美分/瓶的打折牛奶，因为5美分的牛奶他家买不起。总而言之一句话，小弗的童年老惨了。小弗9岁时，扁桃腺发炎了，家里来了位医生，为他治疗。小弗被震慑住了：打小看到的男人非黑及脏，总是醉醺醺地大呼小叫，这位医生穿制服打领带，温文尔雅，学富五车，打10岁起小弗励志要做一名医生。后来小弗自强不息，终于成为了一名医生，————此处省略1万字。好了，这就是我要将的励志故事。哈哈哈！ 1955年小弗来到国家癌症研究所（NCI），他的老板叫Gordon Zubrod(名字咋都那么拗口捏，就叫他大Z吧)。大Z派他去镇守2楼。那里是儿童白血病的病房。白血病那时候是儿童疾病中最恐怖的（现在仍是）。1、2岁的小孩持续低热，咳嗽，疼痛、感染，反复循环无法痊愈，当身体最终失去了原有的抵抗力之后，开始流血不止（原文如此描述）。大Z每周来视察一次看看小弗干的如何。有一次他查完房对小弗说：小伙子，这就像个屠宰场。病房各处都是血啊。事实上，小孩子的全身都在流血，口腔，耳朵，皮肤，腹腔、大小便，更恐怖的是小孩子拿这些血在墙壁上画画，护士们早上穿着白制服上班，下班时浑身血迹。想想都挺瘆的慌滴。有时候流鼻血都是致命的。你尝试捏着鼻子给予冰敷，你塞个棉球，你又叫来五官科医生，后鼻腔填塞（从嘴里进去，拉到鼻子里），当你取走纱布时，出血又开始了。当口腔出血时，孩子不能进食，当尝试喝点东西时，经常呕吐，最后活活饿死。小弗接诊的小孩90%在6周内就死亡了。小孩子在人们找到帮助他们的方法前就失血过多而死。医同事经过2楼都是掩面而去，谁也不想去那工作。小弗接手2楼那年死了70个小孩。 这时，故事的男配出现。取名Tom Frei（为区分，叫他汤姆哥吧）。这俩凑一伙拼命钻研让他们发现：白血病患者血小板缺乏，疾病让小孩子失去造血能力，血液无法凝集。这是个疯狂的想法，（这不常识嘛，原来是这俩琢磨出来的）。这时，NCI的大boss 之一，闻名全球的血液病学者George Brecher（从没听说过）持反对意见。小弗这时勇敢地站出来说boss，你计算血小板的方法不对。他用了更为复杂精确的方法得出结论：患者的血小板相比常人处于低水平，血小板越少，出血越严重，孩子需要大量新鲜血小板。NCI血库不同意给小孩输注新鲜血小板，曰：这违反规定啊（多熟悉的话啊）。小弗揭案而起：你们这是在谋杀啊。血库镇定自如：弗先生，请注意你的措辞。 常规路径不走通了，赶巧有个患儿的爹地是领导，领导号召了20个兄弟朋友自愿献血。50年那会献血的标准流程是钢针-橡皮管-玻璃瓶。但这样血小板飘在上面,小弗突发奇想采用新式技术，采用硅针+塑料管，塑料管形状巨大，取名香肠。NCI的领导惊了，其中一个叫Berlin的说：你这管子比小孩体型都大，你拿着给他输血小板就像拿根消防龙头浇花，小孩子弄不好要心衰的，你疯了吧，信不信哥炒了你。小弗可管不了那么些，他就这么做了，然后血止住了。 这在当时绝对是一大突破。这意味着那些流血而死的患儿能够存活足够长的时间以接受其他治疗了。那当时都有哪些其他治疗呢？主要是6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤，但因为毒性太大，所给予的计量须严格控制，故只能清除部分肿瘤细胞。一旦停药不久，肿瘤细胞又开始增值，死灰复燃（Roaring back）。当时撰写世界上第一本血液病教科书兼NCI的首席顾问 Max Wintrobe（越到后面出现的boss越牛啊）说：这些药物的作用弊大于利，只会增加患者的痛苦。Anyway，患者最后都会死亡，药物只会让情况更糟，别使用它。这人就是当时的权威啊，众人纷纷称是。但这是小弗和汤姆哥又耐不住寂寞，站出来声称这种说法是不对滴。他们又放炮：如果药物不能杀死足够多地肿瘤细胞，说明药物的作用还不够强烈，我们需要更激进的疗法。为嘛不把6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤放一起使呢？再加上泼尼松，这就跟空军，海军和陆军三军用命，各自打击目标不同，放一块用，效果奇佳。赶巧，小弗又发现了另一种药，叫做长春新碱，是Eli Lilly公司提供给NCI研究的新药，人们对它了解甚少。小弗预感这药能成，于是便在对其他药物治疗无效的患儿采用它，许多患儿得到暂时恢复。这时胆大妄为的小弗和汤姆哥闯进NCI董事会要求允许对联合这四种药的白血病治疗进行临床试验。1960年对抗肿瘤药物的理解等同于毒药，因为大量患者使用之后出现神经系统问题，还有很多人不久便死亡了，医生对药物的使用和剂量的掌控往往慎之又慎，这哥俩要求一次用四种。这时，Dr Carl Moore，也是小弗爹地的好友（这是朝里有人啊），出离愤怒，一点面子都不给，站起来说：你俩这是弄啥呢闹着玩呢？我们都知道一旦得了霍奇金病，就告知患者去加州享受余生。你可以给予照射或者药物治疗，但是剂量都是及其微弱的。任何超出规定剂量的治疗都是不道德地，更别说四种一起用呢，这不扯犊子呢嘛。 小弗和汤姆哥被一通训后灰溜溜地回去找大Z（又出场了呀）撑腰。大Z嘛领导考虑总归周全一些，本来就勉强同意长春新碱的实验，这下更退缩了。好了，上层路线走不通了。但这哥两死命坚持，开始试验，取名VAMP。许多医生拒绝参加这项实验，所以小弗和汤姆哥只能自己定药，混药，注射，采血，骨穿以及统计数据。遗憾的是第一个患者死了，后来一些患者虽然得到了部分恢复，但肿瘤细胞只是潜伏起来并非死亡。这时他们意识到一轮化疗不解决问题，于是又一轮，再一轮，最后每个月他们都对患者进行新一轮治疗，一直持续一年。所有人都认为他们疯了。期间小弗和汤姆哥受尽同事挖苦嘲讽。领导打压和人道主义者的抗议。————————此处省略1万字 后来的后来，在1965年他们在 Advance in chemotherapy发表了 Progress and Perspectives in the chemotherapy of Acute Leukemia。就是这两个疯子重新定义了儿童白血病的治疗。如今，得益于此的患儿不计其数。 摘自 : Emil “Jay”Freireich chapter five, 《David and Goliath》
刘正尼 2015-11-02阅读量9525
病请描述： 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，二十多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然，对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 无影灯下，施宝民一双巧手精工细雕，上下翻飞，这双手不仅要稳准狠地切下肿瘤，更要小心翼翼地呵护着邻近的脏器。“外科学本就是用一种创伤治疗另一种创伤，如何把治疗创伤降到最低，达到治疗疾病的目的？要在精准切除病灶局部的同时，最大限度地保留脏器功能。”施宝民说。 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，20多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然。对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 在不断的积累中，他也在思考着未来外科手术的发展趋势。他说，“外科的宗旨就是以最小的代价换取疾病的治疗。外科的发展是一个从小到大又到准的发展过程，最开始是局部切除，后来发展为扩大根治手术，可是又发现扩大根治手术并没有改变预后，反而增加了并发症。因此近年来，医学界推崇保留脏器功能的精准切除手术。精准切除、微创手术将是未来外科学的发展方向。” 反复手术的难题 对外科医生来说，在胆管结石的众多亚型中，肝内胆管结石是最为棘手的。 施宝民解释说，“肝内胆管结石有三高，高残石率、高复发率、高再次手术率。肝脏就像一棵大树，肝内胆管就像是一根根树枝，某些胆管里出现结石，进行取石手术后，很难一次性取净。过一段时间终末支胆管的结石又会增多，下移到大胆管，再次引起梗阻感染。肝内胆管结石病人反复发作最后发生胆汁性肝硬化、门静脉高压症，由于粘连和出血，往往无法达到手术部位，而使得手术不得不终止。” 这究竟是一种什么病呢？肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。患者症状一般不典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。此病可引起严重并发症，主要病理改变是胆道梗阻和感染，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为良性胆道疾病死亡的主要原因。长期炎症刺激会导致癌变，形成肝脏的胆管细胞癌。晚期病人会因重度肝硬化而导致肝功能衰竭，最终需要进行肝移植。 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆汁中的黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。还有的患者先天肝管引流不畅，造成胆汁潴留，易感染。 十几年来，外科学家们创用了联合肝段切除的方法，将隐藏在肝内胆管的结石连同部分肝脏一起去除。如果结石仍有残留，还可以经内镜胆道取石手术将残余结石取出。 曾有一位患者30岁时患上了肝内外广泛胆管结石，在20年中先后进行了10次手术，出现了严重的胆道梗阻和感染等并发症，命悬一线。面对这样一个重症患者，施宝民打破手术禁区，为他进行两次手术，先解决胆道梗阻问题，休养一段时间后又进行联合肝段的精准肝切除手术，终于获得了相对较好的效果。 一般情况下，腹部经过一次手术后，腹腔内往往发生粘连，导致脏器移位、解剖困难，再次手术难度加大。因此，以往对于历经腹部多次手术的病人，不论是患者还是医生，基本选择放弃。如今随着医疗技术的进步，以往手术次数不再是手术的绝对禁忌证。而对于那些良性肿瘤或者相对低度恶性肿瘤多次复发者，再次手术切除，甚至减瘤术，在保证生活质量的前提下，仍然可以获得较好的效果。 施宝民曾开展过数例历经多次手术的疑难病例。曾有一位80岁的老太太，曾先后进行过13次手术。20年前曾因为硫酸腐蚀胃部在外院行全胃切除、结肠代胃术，由于手术不顺利，发生了多发肠瘘，气胸、食管瘘等，先后进行腹部及胸部大小手术达11次，给病人造成极大伤害，对手术有极大恐惧感。2013年初，老太太突发腹痛被诊断为胆囊结石并急性胆囊炎，在外院实施胆囊切除术，术后切口不愈合，1个月后才好转。术后4个月，腹痛再次发作，来到同济医院普外科肝胆胰病区就诊，经过检查诊断为胆总管结石并胆管炎。如果不做手术，病人只能坐等病情恶化。在病人及家属的强烈请求下，施宝民和他的团队再次予以手术，手术顺利，术后恢复好。 施宝民说，“以往国外报道腹部手术次数最多的达60余次，主要是反复的肠粘连肠梗阻手术。国内有些专家报道肝内外胆管结石的病人手术高达12次之多。无论手术次数多少，都不是主要目的。关键是在具有可行性的情况下，一刀下去，能解决全部或者部分问题，提高生存或生活质量。” 胰腺手术保留脏器 作为人体最重要的器官之一，胰腺由于位于腹腔的最深面，一旦长了肿瘤，往往早期不易被发现。手术切除率很低，甚至曾经小于20%。即便切除之后，也比较容易复发转移，属于治疗效果最差的肿瘤之一，所以常被称为“癌中之王”，大部分人“谈胰色变”。 在施宝民看来，随着健康意识的普及以及医疗技术的进步，很多早期的胰腺肿瘤能够被发现。患者无需“谈胰色变”，只要早发现早治疗，绝大部分都可以得到满意效果。 他说，超声是首选的检查方法，经验丰富的医生可以发现5毫米左右的胰腺囊肿，CT、磁共振、选择性血管造影等影像学检查都能够发现1厘米甚至以下的肿瘤。还有内镜下的超声，即通过胃镜做胰腺的超声检查，不仅可以发现细微的病灶，还可以在超声引导下，做肿块的穿刺活检，用于定性诊断。这种情况下发现的肿瘤，绝大部分都能够切除，而且如此早期的肿瘤切除之后，预后会大大改善。 除了发现得更早、切除率更高，更重要的是胰腺肿瘤切除也更加精准了。施宝民就十分擅长保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除手术。他说，以往胰头部肿瘤即便是良性病变，也一定要做胰头十二指肠切除术，需要切除胆囊、胆总管、十二指肠、胃远端、胰头、近端部分小肠，是腹部外科传统手术里最大的手术，而目前可以做单纯胰头的切除。 中段胰腺的肿瘤，以往要做创伤更大的合并脾脏切除的胰体尾切除，现在则可以仅作中段肿瘤的切除。胰腺良性的内分泌肿瘤，都可以做局部切除。这样既切除了病变，又保留了胰腺组织，以最小的代价换来肿瘤的切除。这种方法，医学上称之为保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术。也是近十年才被逐渐重视的较新的外科理念和技术。 另外一个巨大进展就是微创外科技术。目前腹腔镜外科技术已经比较成熟地应用在肝胆胰外科领域。在腹部打上三四个小孔，就可以把病变切除。目前同济医院普外科也开展了经脐单孔腹腔镜手术，比如胆囊切除术、阑尾切除术等。目前95%以上的胆囊切除都可以在腹腔镜下完成。胰腺的腹腔镜微创手术也可以做到肿瘤局部切除、保留脾脏的胰体尾部切除、较大的胰十二指肠切除术等。切口小、痛苦轻，恢复快，第二天就可以下床活动，很多人术后3至5天就可以出院。手术机器人的应用也使得微创胰腺外科进入了一个新的时代。 精准切除部分脾脏 外科手术主要是切除病灶以治疗疾病，但有时候为了完整切除病灶不得不切除过多的正常组织甚至邻近器官。施宝民说，切除病灶和保留脏器功能有时候是一对矛盾，但随着医疗技术的发展，在许多良性病变的外科治疗中，这一矛盾正逐步得到解决。精准的肝脏和脾脏的段切除术就是典型例子。 曾有一名20多岁的大学生，一次体检发现脾脏巨大囊肿，约10厘米×12厘米大小。前往多家大型综合医院就诊，被诊断为脾囊肿，并被告知需要进行全脾切除手术。因病人年纪较轻，不想切除脾脏。最后到某三甲医院，诊断为先天性畸胎瘤，并认为有可能不是脾脏来源。医生为他施行囊肿穿刺引流术，引流效果并不理想，囊肿依然存在，而且出现了发热等症状。病人四处辗转，慕名找到施宝民，经过仔细甄别，确定病人是脾脏囊肿。囊肿位于脾脏上极，原有12厘米大小，穿刺后有所减小，但囊壁较厚，脾脏下极尚有部分可以保留。 于是，施宝民带领手术团队，为患者实施了精准脾脏部分切除术，完整地切除了囊肿及小部分脾脏，术中病理冰冻切片诊断为良性囊肿，成功保留了下极脾脏约7厘米×6厘米大小。手术顺利，出血极少，术后恢复良好，无任何并发症。2月后病人复查，彩色多普勒超声显示剩余脾脏动静脉通畅，脾脏血运良好。 施宝民说，以往由于人们认为脾脏没有特别功能，是人体可有可无的器官，一旦发生病变，基本上都是切除；同时由于脾脏富含血液，甚至像豆腐一样质脆，非常容易破裂出血，不易缝合，部分切除之后极易发生再出血，不得不二次手术切除。所以，以往对于脾脏病变以及脾脏破裂等情况，绝大部分病例都实施全脾脏切除术。但随着人们对脾脏功能认识的加深，发现脾脏在免疫调节等方面具有强大功能，切除脾脏的儿童往往日后容易发生凶险性感染，甚至会危及生命，称之为脾切除术后凶险性感染。人既然有这个器官，那这个器官必然有其功能，因此近10年以来保留脾脏的理念得以推广。 以往胃癌、结肠癌、胰体尾肿瘤常常合并脾脏切除，临床现已经不再提倡，除非以上器官的肿瘤侵及脾门及脾脏，为了达到根治切除的目的，必须合并脾脏切除。肝脾疾病的精准切除术是肝胆外科近年来的一大进展，尤其是脾脏的精准部分切除术或又称脾段切除术，目前只在国内少数大型医院开展。 腹部巨大肿瘤切除 作为一名外科主任，施宝民经常参与危重病人的会诊、抢救，对于每一个病人，只要有一线生机，他都选择不放弃。 有一天，同济医院急诊科收治一名急性呼吸窘迫的病人，素有哮喘，但并未坚持用药。此次突然加重，才急来就诊。接诊医生发现病人极度呼吸困难，缺氧紫绀明显，双肺布满哮鸣音。腹部体检更是令人大吃一惊。患者腹部被一个足球大小的肿物明显隆起，腹部皮肤被巨大肿瘤顶压得透亮。急诊科各位医师迅速组织抢救，几个小时以后，紫绀缓解、呼吸困难减轻。 CT检查提示腹腔内一个直径20多厘米的巨大肿瘤。施宝民会诊后，发现肿瘤自腹膜后长出，占据腹腔内2/3空间。考虑病人肿瘤巨大，腹部压迫明显，呼吸严重困难，又加上病人有哮喘病，更是雪上加霜。但是，如果不做处理，病人生还可能极小，呼吸衰竭随时就有生命危险。施宝民仔细分析影像结果，发现尽管肿瘤巨大，还是有切除可能。经过长达两周的营养支持、抗炎、扩管、平喘、持续监护，患者情况明显好转。 在家属的强烈请求下，报医院重大手术批准后，施宝民准备接受挑战，尽力一搏。手术采用上腹部长达40厘米的人字形切口。切开皮肤，由于张力较大腹壁像爆裂的西瓜一样自然裂开，尽管早有预料，还是不免让他倒抽一口冷气。腹腔内肿瘤直径达20多厘米，肿瘤侵犯胆道、肝门，与胰头粘连，并压迫、包绕于腹主动脉、右肾动静脉、左肾静脉、下腔静脉，虽位于后腹膜，但已经突出于腹壁以外，手术困难极大。经过6个小时的顽强奋战，终于完整切除肿瘤。其中没有发生任何副损伤，没有出现惊心动魄的大出血，以最小的代价安全切除了病灶。患者渡过了呼吸衰竭、心衰等一道道难关，最终未发生任何并发症，顺利恢复，切口愈合良好，术后12天治愈出院。 早年曾留学于德法的施宝民，对于国内的医疗问题也有着自己的思考，“现在国内的医院在医疗器械、临床病例上，可能与国际水平差距不大，但是我们在治病的理念上仍然有一定差距。欧美国家有的教授就建议，你们中国病人多，医生临床技能和敬业精神都非常好，但除了治病之外，其他因素考虑得太多，比如费用问题、科室临床考核指标等等。如同中国经济一样，你们应该放慢脚步，不能光讲究数量；不管治疗多少病人，每一个病例都要精细，要以高成功率来考核工作，而不是单纯地依据做了多少手术，看了多少病人。” 医者的身体 站功 憋功 睡功 每天早晨5点50分，晨曦初露的时候，施宝民就已经起床了，他通常步行或者骑自行车7点一刻到医院，7点半开始查房，8点交接班，开始一天忙碌的工作。 每周除了周一门诊外，施宝民其余时间都在忙于手术，管理病人、病例讨论、学术研究及指导研究生等。有时候一天多则五六台手术，少则两三台，常常要忙到晚上八九点。周末如果不是在外地出差，每周日他一定要去医院查房。“我就像张雨生的《大海》歌里唱的一样，一天到晚就像鱼儿不停游，经常一天中静下来喝一杯水的时间都没有。” 身为山东人的施宝民身上透露着一种山东汉子的质朴和热情，他说，病是吃出来的——要节制饮食，祸是说出来的——不乱谈是非，烦恼是想出来的——要平心静气、清心寡欲，健康是走出来的——要保持适当运动。 首先，要有一个良好的生活习惯，作为一个外科医生，要有三功——站功，憋功和睡功。要善于抓住一切机会休息，随时在哪里都能睡，有时在手术室地板上也能睡着。 其次，要保持一个良好的心态。施宝民说，“什么是人才，首先是一个有健全人格的人，掌握了一定技能，其次才成为才。不光要有技能，有一个开放、感恩的心态，遇到不如意的事情不要怨天尤人，这样容易与周围摩擦。如果你无法改变环境，那就积极改变自己的心态。在工作方面，一个座右铭是：做一台手术，出一个精品，交一个朋友。”精心地对待每一名病患，竭尽全力做到一丝不苟。 提问 保胆还是去胆？ 身体周刊：近年胆囊结石和胆囊息肉发病率逐年增加，现在有些医疗机构打出“保胆取石”“保胆取息肉”等多种宣传，很多病人非常纠结，究竟是保胆还是去胆？ 施宝民：对于胆囊结石和胆囊息肉，有的患者合并胆囊炎，有明显症状，非常痛苦；有的患者胆囊功能良好，无任何不适。有些胆囊病变的病人，又想治病，又想保胆，非常纠结。其实，不必烦恼，只要按医疗原则来处理。 胆囊结石比胆囊息肉更常见，胆囊结石处理原则是： 无任何症状，尤其是年轻患者（35岁以下），胆囊功能良好，可以随访观察，每3-6个月复查B超。 虽无症状，但结石大于2.5厘米，胆囊壁增厚，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。 有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良，上腹撑胀，厌油腻、脂肪，进餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉，但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物均有一定效果，但治愈率较低，结石残留较常见，5年内复发率常达50％以上。 保留胆囊，单纯取出结石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%，男多于女，分为非肿瘤性与肿瘤性两类，后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主， 恶性即胆囊癌。 处理原则是：直径小于1.0厘米多发、带蒂、不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术，但需要定期随访；直径虽小于1.0厘米，单发、广基、合并结石者可考虑手术，无结石又无症状，但随访发现有增大趋势者，亦应积极手术治疗；直径大于1.0厘米，单发、广基、合并结石，年龄大于50岁的胆囊壁有增厚者，原则上应手术治疗，并作组织病理学检查。 对于良性息肉，一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法，目前还未得到普遍认可。 身体周刊：那么到底哪些情况下可以保胆呢？ 施宝民：有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊，不但没有好处，还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。 如何判断胆囊功能好坏？一是平时的症状，如果饮食正常下无任何不适，或者是饱餐、高脂餐后，没有不舒服或者腹痛；二是B超检查，空腹测量胆囊体积，进食高脂餐后40分钟再测胆囊，如果胆囊体积缩小50%以上，说明胆囊收缩功能良好；三是B超检查胆囊壁光滑，壁厚小于3毫米。 保胆的第二个前提是：保胆后不会复发或引起其他病变。基底宽大的息肉，保胆切除有时不完全，容易导致复发或者癌变；切除部分胆囊壁再次缝合，胆囊形态和收缩功能受到影响，再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变，不宜保胆。 有些医院做了保胆手术，报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高，其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石，而这些病人原则上观察无需特别治疗，他们虽然有结石，但可能一辈子都不发生胆囊炎。 我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术，出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况，不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结，首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理，不需要处理就不存在这个问题，定期观察就行。其次，如果需要处理的结石或者息肉，要看胆囊功能是不是正常，如果胆囊功能正常，胆囊炎症不明显，对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的，但前提是要有复发切除胆囊的思想等各种准备。
施宝民 2015-04-24阅读量1.2万
病请描述： 贲门周围血管离断术由裘法祖院士提出，已成为我国治疗门静脉高压症的首选术式。杨镇教授通过多年的临床实践，特别是通过对食管下段与胃底贲门周围血管的解剖学研究，提出了选择性贲门周围血管离断术。该术式既离断了食管下段、胃底的曲张静脉，预防和治疗了大出血，同时又保留了食管旁静脉而维持了自发性门腔分流。 1、选择性贲门周围血管离断术的解剖学基础——食管旁静脉和食管周围静脉 食管周围静脉属于胃左静脉的胃支。胃支沿胃小弯向幽门行走，与胃右静脉相连，并发出数支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁，其中向上进入下段食管壁的静脉形成食管周围静脉。 食管旁静脉是胃左静脉上行的分支，一般称食管支。食管支(食管旁静脉)起始于食管胃交界处的胃冠状静脉凸起部，距食管壁约0.5cm的距离，平行于食管向上行走。其左侧发出4～6支穿支静脉，呈垂直状进入食管壁，并与食管壁内的静脉丛相连。食管旁静脉向上穿过食管裂孔进入胸腔，与胸腔食管旁静脉相连，然后经奇静脉回流入下腔静脉。 食管周围静脉和食管旁静脉是食管下段管壁外的主要血管。食管周围静脉有多支，分布于食管壁的周围。食管旁静脉一般只有1支，距食管壁约0.5cm的距离，平行于食管上行。门静脉高压时食管旁静脉重度曲张并迂曲成团，与腹膜后和食管下端、贲门胃底区的静脉血管有广泛的交通支，形成食管旁静脉丛。 2、选择性贲门周围血管离断术的合理性 食管旁静脉直接起始于胃左静脉，是连接门奇静脉的主要分支血管之一。保留胃左静脉主干以及食管旁静脉，仅离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支，并离断食管旁静脉的穿支静脉，既能阻断腹腔段食管的反常血流，又可维持机体的自发性分流，降低门静脉的压力。如果不加选择地离断胃左静脉主干与食管旁静脉，就必将阻断门奇静脉间的自发性分流，使门静脉压力升高。门静脉压力过高不仅增加胃黏膜病变的发生率，同时又易促进食管胃底区域形成新的侧支血管，导致静脉曲张再度形成和曲张静脉破裂复发出血。 本术式和传统的贲门周围血管离断术的主要区别，就在于保留胃左静脉主干以及食管旁静脉，仅离断其进入胃壁的胃支静脉和进入食管壁的穿支静脉，因而是一种选择性的贲门周围血管离断术。 门奇静脉间自发形成的分流是机体的一种代偿机制，其分流量是合理的、适量的和符合生理的，它既能维持必需的入肝血流，又适当降低门静脉的压力，从而达到动态平衡，它不同于人为的脾-肾静脉分流术或门-腔静脉分流术，故应予保留(3)。由于在断流基础上保留了机体自发性的分流，可达到分流术和断流术联合手术的目的。 3 选择性贲门周围血管离断术的基本步骤 本术式大部分操作步骤同经典的非选择性贲门周围血管离断术，即：①行全脾切除术，亦即离断了胃短静脉；②离断左膈下静脉；③离断胃后静脉；④切开食管贲门区的前浆膜，逐一离断食管周围静脉。不同的步骤主要是：①沿下段食管壁的右侧缘，逐一离断发自食管旁静脉、垂直进入食管壁的穿支静脉；②切开胃胰襞显露胃左静脉主干，在胃左静脉发出食管旁静脉分支的远端、靠近食管胃交界处胃小弯的胃壁侧，离断胃左静脉的胃支和伴行的胃左动脉分支，并逐一离断胃支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁的分支。目的是保留胃左静脉的主干以及食管旁静脉的完整，以保证部分门静脉血经胃冠状静脉→食管旁静脉→半奇静脉的分流。为了进一步增加机体的自发性分流量，在完成上述步骤后还附加大网膜覆盖后腹膜，通过肾周围和腹膜后的侧支循环，建立更广泛的门奇静脉间的交通支。此举配合食管旁静脉的自发性分流，能适量降低门静脉的压力，特别是缓解胃壁的淤血状况，可降低胃黏膜病变的发生率。 但是每1例患者各有不同，变异很多，并非都能保留食管旁静脉，如果它的主干直接进入腹腔段食管，还是应将其离断。有时食管贲门区的曲张血管形成静脉丛或静脉团，不易辨认食管旁静脉的起始端和走向，并难以离断穿支静脉，此时亦应在胃左静脉的起始部予以离断，以确保能阻断食管胃底静脉曲张的反常血流，从而控制有致命危险的曲张静脉破裂大出血。
施宝民 2015-04-24阅读量9554
病请描述： 小刘，今年35岁，乙肝病毒携带10余年，近几天发现左上腹较大包块，怀疑长了肿瘤，急去找内科医师看病。医生检查后告诉他患的是肝硬化门静脉高压症。左上腹不是肿瘤，而是肿大的脾脏；检查血常规发现血小板、白细胞均比正常显著减少，他已经并发了明显的脾功能亢进。建议他找外科医师切除脾脏以纠正脾功能亢进。此时才明白，原来肝硬化也需要外科治疗。 实际上象小刘这种情况并不少见。肝硬化在我国属于常见病，慢性肝炎病毒(乙肝、丙肝等)感染、血吸虫感染以及长期酗酒，均会导致肝硬化的发生。目前尚无针对肝硬化的特效疗法，主要是靠保肝、抗病毒等治疗，没有抗纤维化的有效药物。随着肝硬化的进展，约2/3以上的病人会并发门静脉高压症。什么是门静脉高压症呢？主要是由于肝硬化后门静脉入肝血流阻力增加、出现门静脉压力升高而导致的一系列症候群。主要表现是： ① 食管胃底静脉曲张，1/3左右病人可出现曲张静脉破裂导致消化道大出血，病死率可达1/3以上，另约1/3病人会复发出血，再次出血后病死率会更高。历史上三国时期的诸葛亮“三气周瑜”，致使周瑜口喷鲜血而死。据考证，因为长江流域是血吸虫病疫区，周瑜患的可能就是血吸虫性肝硬化并发门静脉高压症，气急之下导致胃底食管曲张静脉破裂大出血。可见，胃底食管曲张静脉破裂大出血是一个临床危重病症。 ② 脾肿大、脾功能亢进，脾脏会发生明显纤维化增生而肿大，可达正常数十倍以上，由于脾脏破坏增加而使外周血细胞减少，可出现牙龈出血、皮下淤癍等凝血功能障碍症状； ③ 腹水，晚期肝硬化出现大量腹水，无法处理时，可以采用腹腔静脉转流术治疗。 外科处理什么呢？外科治疗的主要目的就是治疗和预防消化道大出血、纠正脾功能亢进和治疗顽固性腹水。处理消化道出血，目前应用最广、实用最强的是我国外科学泰斗裘法祖院士倡用的贲门周围血管离断术，具有较好的止血效果和低的再出血率。限制性门腔分流术和脾肾远端分流术等术式也有较好效果。也可以采用经内镜套扎术、注射硬化剂和介入栓塞术等方法治疗再出血。切除脾脏可以在根本上解除脾功能亢进，但是极少数慢性乙肝病人骨髓增生障碍，切除脾脏后也不能使血细胞达到正常，不过切除脾脏后仍然有效。腹水治疗多采用静脉转流术。 终末期肝病时往往需要做肝移植术。
施宝民 2015-04-24阅读量1.1万
病请描述： 电影《非诚勿扰2》上李香山 忠告 “有痦子一定早点把它点了”。让大家一下子重视起黑素瘤了。但是那是电影，不尽科学。且看科学的共识： 在中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO，Clinioal society of clinical oncology）的支持下，由CSCO黑色素瘤专家委员会组织国内多名肿瘤学界专家，以循证医学证据为基础，综合分析评价了国内外相关资料，于2008年8月正式发布了第一版《中国黑色素瘤诊断治疗共识》，详细内容如下： 恶性黑色素瘤(MM)是恶性程度较高，临床预后较差的恶性肿瘤。在西方国家属于发病率前5位而死亡率第1位的恶性肿瘤。在我国，由于以前MM发病率较低，未引起人们足够重视，近年来其发病率增长迅速，而临床医生对其诊断和治疗与其它恶性肿瘤相比较为生疏。在MM的规范化诊断治疗方面，与西方国家也存在较大差距。 为宣传普及黑色素瘤知识并促进中国MM诊断治疗的规范化，2007年5月，在解放军南京八一医院秦书逵教授及北京肿瘤医院郭军教授的倡导下，CSCO黑色素瘤专家委员会正式成立，并先后在杭州、南京等地召开了专家组会议。小组十几位专家教授以循证医学证据为基础，综合分析评价了国内外相关资料， 于2008年8月正式发布第一版《中国黑色素瘤诊断治疗共识》，并希望通过循证医学证据的不断补充，最终制定出适合中国患者的黑色素瘤诊治指南，为国内临床医生提供实用的临床实践工具。本报将对《共识》内容进行分期连续刊登，敬请关注。 1. 概述 MM是皮肤肿瘤的一种，由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变而成，多由痣或色素斑发展而来，一旦进入快速生长期，则预后差、死亡率高。90%的MM发生于皮肤，最常见于背部、胸腹部和腿部，可见于足底、指趾、甲下和头皮，少数发生于外阴、消化道和眼内。MM与鳞癌和基底细胞癌不同，后两种起源于表皮的角质细胞，预后较好。 早期MM经外科扩大切除后95%~100%可治愈。因此，早期发现与早期诊断非常重要。皮肤MM的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大、隆起、破溃不愈、边缘不整或有切迹和锯齿、颜色改变、局部形成水疱、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大、移行转移(经由淋巴管在原发病灶与区域引流淋巴结之间形成皮下结节)和远处转移。常见的远处转移部位包括远处皮肤、淋巴结、肺、脑、肝、骨等。 MM预后与患者性别、年龄、肿瘤部位、厚度、淋巴结转移个数及乳酸脱氢酶(LDH)等相关。通常，女性患者预后好于男性;发生于四肢的MM预后最好，躯干其次，头颈部最差;分期较早者预后较好;LDH较低者预后较好，LDH<0.8正常值者生存期较长;有1个淋巴结转移者5年生存率为75%，有3个转移者为15%;浸润深度<1 mm者10年生存率>90%，浸润深度>4.5 mm者10年生存率为30%。 2. 流行病学与病因学 MM是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤，年增长率约3%~5%。MM平均发病年龄为45岁，50岁以后发病率随年龄增长而升高。 白种人发病率高于其他肤色人种。英国近5年来MM男性发病率增加了28%，女性增加了12%。美国2007年估计MM新发病例59940人，死亡约8110人。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM高发地区，发病率分别为40例/10万和30例/10万。中国和日本等亚洲国家发病率较低，但增长迅猛。北京市八城区统计资料显示，2000年MM发病率为0.2例/10万，2004年已达1例/10万。 MM的病因学在白种人中研究较多，主要认为其与日照相关。日光中的紫外线灼伤皮肤诱导DNA突变。紫外线中的UVA和UVB均可诱导MM的发生，但UVB在破坏黑色素细胞的某种基因并诱导MM发病中起主要作用。研究已证实，位于9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是造成黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。 亚洲和非洲地区的MM患者原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方，其病因尚不明确。不恰当的处理有可能诱导黑色素瘤的迅速生长，如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等。内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影响尚不清楚。 3. 病理类型 MM常见病理类型有浅表扩散型、结节型、恶性雀斑样和肢端雀斑样;少见类型有促纤维增生性、起源于蓝痣的、起源于巨大先天性痣的、儿童黑色素瘤、痣样黑色素瘤和持续性黑色素瘤等;临床变异型有无色素性黑色素瘤、黏膜黑色素瘤、甲下黑色素瘤、溃疡形成型和疣状表型等。 浅表扩散型，白人中最常见类型，约占常见病理类型的70%，主要发生于普通皮肤，以水平生长期为特点，表现为大的肿瘤性色素细胞在鳞状上皮之间呈铅弹样或派杰样播散。肿瘤呈侧向性生长，发生于垂直浸润期之前，预后相对较好。见于年轻患者间歇性接受日光照射部位的皮肤，好发于背部和女性下肢，通常由痣或皮肤的色素斑发展而来，一般外观不规则，颜色各异，可呈棕黑色、粉色、白色、灰色甚至脱色素，边缘可伴瘙痒，直径多>0.5 cm。 结节型，约占15%。定义为处于垂直生长期的侵袭性最强的MM亚型，常表现为快速生长的色素性结节(偶尔为无色素性结节)，呈半球形，可出血或溃疡，有的似血性水疱，诊断时一般皮肤浸润较深。常位于间歇性日光照射的部位，多来源于痣，也可呈跳跃式生长，原发病灶处无可疑的色素痣或损伤。可发生于任何部位及任何年龄，但>60岁的老年人和男性更多见。 恶性雀斑样，约占10%。定义为非典型性黑色素瘤细胞沿真皮表皮交界处呈线状或巢状增生，下延至毛囊壁和汗腺导管，并伴有严重的日光性损伤，同时有真皮内非典型性黑色素细胞浸润。通常发生于中老年患者面部等常暴露于日光下的部位，预后相对较好。该类型并非由痣发展而来，往往在暴晒后多年发病。早期表现为深色不规则的皮肤斑点，可被误认为老年斑或灼伤斑。 肢端雀斑样，白种人发病率低，约占5%，与紫外线关系不大。定义为位于手掌、足底或甲下等无毛发被覆部位的皮肤黑色素瘤，常发现较晚，是有色人种最常见的MM类型。黄色人种和黑色人种以该类型最为多见，近期报告显示，亚洲人中该亚型占58%，黑色人种中该亚型占60%~70%。好发于手掌、足跟、指趾、甲床和黏膜(鼻咽、口腔和女性生殖道等)，因发病部位特殊且隐匿而易被忽视。 浅表扩散型、结节型、恶性雀斑样、肢端雀斑样。 病理报告模式(病理学报告应包括以下内容): (1) 通用的病理学诊断要素: 肿瘤部位、大小(最大径)、组织学类型 (2) 形态学预后指标: 表皮黑色素瘤报告肿瘤浸润深度(Clark浸润水平)、肿瘤厚度(Breslow厚度)，是否有溃疡形成，肿瘤细胞的核分裂象，肿瘤浸润淋巴细胞(+为少量，+++为大量)， 淋巴管血管浸润，镜下卫星灶，切缘是否有肿瘤累及。 (3) 免疫表型:根据实际情况选择标志物进行检测，并报告检测结果 4 临床病理分期 参照美国癌症联合委员会 (AJCC) 2002年恶性黑色素瘤(MM)分期标准 ⅠA期 pT1aN0M0 ⅠB期 pT1bN0M0 pT2aN0M0 ⅡA期 pT2bN0M0 pT3aN0M0 ⅡB期 pT3bN0M0 pT4aN0M0 ⅡC期 pT4bN0M0 Ⅲ期 任何TN1~3M0 Ⅳ期 任何T任何NM1 ⅠA期 T1aN0M0 ⅠB期 T1bN0M0 T2aN0M0 ⅡA期 T2bN0M0 T3aN0M0 ⅡB期 T3bN0M0 T4aN0M0 ⅡC期 T4bN0M0 ⅢA期 T1~4aN1aM0 T1~4aN2aM0 ⅢB期 T1~4bN1aM0 T1~4bN2aM0 T1~4aN1bM0 T1~4aN2bM0 T1~4a/bN2cM0 ⅢC期 T1~4bN1bM0 T1~4bN2bM0 任何TN3M0 Ⅳ期 任何T任何N M1 5 治疗流程和原则 (一)明确诊断及分期(完整切除病灶) ① 当发现痣或色素斑有恶变倾向时，应立即完整切除并将可疑病灶送病理检查(切缘一般为1~3 mm);② 病理报告须包括以下信息:亚型、浸润深度、最大厚度、溃疡情况、部位、有无脉管侵犯、分化程度、有无淋巴细胞浸润及免疫组化结果等;根据病理报告决定扩大切除范围并评估预后;③ 确诊MM后行全面体检，进行局部、区域及易转移远隔部位的影像学检查，确定肿瘤分期。体检时要特别注意皮肤和淋巴结。应检查包括肺、肝、骨、脑及远处皮肤淋巴结等易转移部位，原发灶在下肢者应注意检查盆、腹腔淋巴结。(二)前哨淋巴结活检(SLNB) 提倡行SLNB，或由浅表淋巴结B超检测结果(需有经验的超声科医师判断淋巴结有无转移)来替代SLNB。SLNB一般在扩大切除术前实施，可在原发病灶周围注射放射性物质或美蓝等定位前哨淋巴结。NCCN指南建议，Ⅰ期和Ⅱ期患者可考虑行SLNB。多项临床试验评价了SLNB的意义，其中规模最大的为MSLT研究。该研究共纳入1347例患者(可评价1327例)。原发灶切除后将患者随机分组，一组行SLNB，若活检阳性则行区域淋巴结清扫;另一组原发灶切除后观察。结果显示，SLNB较安全，并未增加相关死亡率。与观察组相比，SLNB组的5年无病生存(DFS)率显著升高(78.3% 对73.1%，P=0.009)，但5年总生存(OS)率无差异;SLNB组中活检阳性者的MM特异性死亡率显著高于阴性者(26.2%对9.7%，P<0.001);活检阳性者中立即行淋巴结清扫者5年生存率显著高于延时清扫者(72.3%对52.4% ，P=0.004)。 (三)原发肿瘤的扩大切除术 根据病理报告中的肿瘤最大厚度决定扩大切除范围。根据NCCN指南和循证医学证据，病灶最大厚度≤1.0 mm时，扩大切除范围应为切缘1 cm;厚度在1.01~2.00 mm时，切缘应为2 cm;厚度在>2 mm时，切缘应>2 cm。当厚度>4 mm时，许多学者认为切缘应至少3 cm，但就这一点尚未达成共识。 (四)区域淋巴结清扫 SLNB或浅表淋巴结B超证实有淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫。腹股沟、腋窝和颈部淋巴结清扫个数应分别不少于10、15、15个。若腹股沟区转移淋巴结≥3个，应选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫;若盆腔CT示腹股沟深淋巴结(Cloquet淋巴结)阳性也应行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫。 (五)根据分期决定下一步治疗 1. 手术可达无瘤状态者(包括Ⅳ期患者)，应行手术清除所有病灶，根据术后患者的危险度决定辅助治疗(详见后叙)。2. 若手术不能达到无瘤状态，则不宜行手术，而应给予全身治疗。推荐的一、二线治疗方案包括临床试验，达卡巴嗪(DTIC)，替莫唑胺(TMZ)，大剂量白介素2(IL-2)，DTIC或TMZ为主的联合化疗或生物化疗[包括顺铂+长春碱±IL-2，α干扰素(IFNα)]，紫杉醇(或联合顺铂或卡铂)，以及最佳支持治疗。 （六） 辅助治疗 AJCC分期为ⅠA~ⅢA期的患者属于术后辅助治疗范畴。ⅠA~ⅠB期患者为低危患者，95%~100%可手术治愈，无需术后辅助治疗，以病因预防为主。ⅡA~ⅢA期患者为中高危患者，25%左右存在复发和死亡风险，一般倾向于行术后辅助治疗，已有证据证实的是大剂量干扰素(IFNα-2b)。 小剂量和中等剂量干扰素 首项世界卫生组织(WHO)多中心随机研究结果显示，小剂量和中等剂量干扰素未改善OS率(35%对37%)。此前一项法国黑色素瘤协作组(FCGM)研究发现，中位随访5年后，辅助小剂量干扰素治疗可延长无复发生存(RFS)，并有延长OS的趋势;奥地利黑色素瘤协作组(AMMCG)的前瞻性研究也显示，辅助干扰素治疗可延长DFS。 但2004、2005年针对ⅡB 和Ⅲ期患者的两项试验结果均为阴性:英国癌症研究组织AIM HIGH 研究显示，小剂量干扰素未显著改善RFS和OS;欧洲肿瘤研究与治疗组织(EORTC)18952试验发现，中等剂量干扰素未能延长无远处转移时间和OS。大剂量干扰素(HDI) ，已有三项大规模随机临床试验评估了HDI对ⅡB和Ⅲ期患者辅助治疗的效果。ECOG 1684试验中位随访6.9年时，HDI显著延长RFS和OS，但随访至12.6年时，HDI组OS与对照组无显著差异(P=0.18)，而RFS仍高于对照组。在ECOG 1690试验中，相对于小剂量IFN组和对照组，HDI组RFS显著延长，而OS无显著改善。ECOG 1694试验比较了HDI和试验性GMK疫苗，随访2年发现，HDI组RFS率和 OS 率均显著较高。对这3项试验荟萃分析发现，辅助HDI可延长高危患者的RFS，却不延长OS，且HDI组发生了严重可逆或不可逆的不良反应，影响了患者生活质量。美国临床肿瘤学会(ASCO)2007年会报告的一项Ⅲ期试验显示，大剂量IFNα-2b治疗4周效果与治疗1年相当，这一结果不仅改写了MM辅助治疗模式，而且使患者显著获益。戈加斯(Gogas)等发现，HDI治疗后产生自身抗体或临床有自身免疫表现的患者有生存(RFS和OS)获益。维尔马(Verma)等进行系统评价和荟萃分析发现，尽管HDI可改善高危患者的DFS，但在中高危患者辅助治疗中的地位仍不确定。因此，对Ⅱ和Ⅲ期MM患者是否使用辅助性大剂量IFNα-2b，须根据患者情况而定，并须向患者说明可能的益处和副作用。极高危患者的辅助治疗模式仍在尝试中，如CVD方案(顺铂+长春碱+达卡巴嗪)联合IFN，多肽疫苗联合粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和4周大剂量IFNα-2b等。目前推荐中高危患者术后至少给予1个月的大剂量IFNα-2b治疗，剂量应达到1500万IU/(m2·d)，副作用基本可控制(国外已获得1类证据)。 中国患者使用大剂量IFNα-2b推荐 300万-600万-900万U剂量爬坡，常规每天剂量1800万~2200万U，每周5天，共4周，之后改为900万U，每周3次，共11个月。参照北京大学临床肿瘤医院的经验，患者耐受性良好。一周内白细胞下降较多见，但停药后可较快恢复，血小板降低少见。 7 手术治疗 手术对恶性黑色素瘤(MM)的治疗意义重大，不管是早期、局部进展期还是有远处转移的MM患者，若手术有可能完全切除所有病灶，均应尽量手术。 (一)Ⅰ期和Ⅱ期 应根据病理报告中肿瘤最大厚度决定扩大切除范围。如曾接受肿瘤活检或边缘切除术者应予扩大切除，并考虑前哨淋巴结活检。 对于特殊部位(如颜面部、足跟和足趾等)的MM，应在按要求扩大切除肿瘤的前提下，考虑美容及功能方面的需求。在扩大切除范围充分的前提下，手术时应尽量避免植皮，切除病灶后游离附近皮肤形成皮瓣，旋转皮肤及皮下脂肪至伤口处，缝合皮肤。 (二)Ⅲ期 原发病灶扩大切除同时行区域淋巴结清扫。Ⅲ期中的移行转移表现为一侧肢体原发病灶和区域淋巴结之间的皮肤、皮下及软组织内肿瘤多发广泛转移，手术难以切除干净，推荐采用隔离肢体灌注(ILP)或隔离肢体分离(ILI)。ILP需借助外科手段实现，操作和设备复杂，重复性差，近年有被ILI取代的趋势。 ILI实质是一种低流量ILP，无氧合过程(乏氧)，通过介入动静脉插管来建立化疗通路输注美法仑，设备要求简单，且有效率不低于ILP，故近年来得到广泛应用。 (三)Ⅳ期 大量回顾性和一些前瞻性研究均已证实，在转移性MM患者中，对原发灶及转移灶行完全手术切除，可获得优于预期的生存率。 SWOG 9430研究分析了77例Ⅳ期MM患者，发现病灶完全切除者的中位生存期为21个月，5年生存率为15%;而全身治疗者平均生存期仅为6~8个月，5年生存率低于5%。 美国临床肿瘤学会(ASCO)2008年会上报告了手术治疗黑色素瘤肝转移患者的预后分析结果，再次证实手术完全切除的肝转移患者可获得显著生存益处，这是继西南肿瘤研究组(SWOG) 9430研究后的一项较大规模的预后分析研究。该研究回顾性分析了1991年至今的900余例肝转移患者，其中54例接受了手术，接受手术者与未接受手术者的中位总生存(OS)期分别为26个月和7个月，5年OS率分别为33%和5%(P<0.001)。 肖恩(Shawn)等总结了可能从手术获益的Ⅳ期患者的特征:(1)预计生存期长，如无内脏转移;(2)转移灶局限、有可能完整切除;(3)体能状态(PS)评分为0~1分;(4)既往放化疗和生物治疗效果好。从这些特征来看，M1a和M1b患者更有可能获益。 美国杜克大学研究者分析了945例M1b患者的生存期发现，接受手术者的中位生存期显著长于未接受手术者(20.0个月对7.2个月)。转移灶可完整切除者、转移前无病生存>36个月者、肺转移灶≤2个者、无淋巴结转移者生存期更长。对于脑转移患者，浅表孤立性转移灶可考虑手术切除。一般状态良好[肿瘤放射治疗协作组(RTOG)RPA分级为1级、卡氏体能状态评分(KPS)>70分、原发灶已控制、无颅外其他部位转移、年龄<65岁] 的患者经手术切除孤立病灶，有可能获得长期生存。 隔离肢体分离(ILI)化疗循环示意图 止血带充气后，化疗药物经动脉导管快速输入。动脉端连接血液加热器和气泡过滤器。静脉端连接粗头针管，人工从静脉端吸取血液，注射入动脉端，如此循环20分钟。随后患肢经动脉端输入晶体液，从静脉端吸取同体积血液废弃。最后放松止血带，分别拔除动静脉导管。 8 放疗 一般认为MM对放疗不敏感，但在某些特殊情况下，例如有骨转移、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发及头颈部(特别是鼻咽部)MM患者，放疗仍是一种重要的治疗手段。骨转移、淋巴结清扫后的残留或复发灶采用常规放疗即可。 头颈部MM的放疗最好采用立体适形放疗或调强放疗。Ⅰ/Ⅱ期临床试验发现，在特定分割情况下，头颈部MM对放疗敏感。多项回顾性研究和Ⅱ期临床研究发现，选择性/辅助性放疗可提高头颈部MM局部控制率。 美国M.D.安德森癌症中心的一项Ⅱ期临床研究中，研究者1983-1992年间共入组174例高危复发头颈部MM患者，放疗剂量为30 Gy/5 f/2.5 w，中位随访35个月。结果显示，5年局部控制率为88%，高于既往文献报道(50%);OS率(47%)也高于既往文献报道;受累淋巴结个数>3个的患者，5年生存率显著低于受累个数为1~3个者(23%对39%)。 1997年一项澳大利亚研究回顾性分析了143例颈部淋巴结转移术后辅助放疗患者的OS率和局部控制率，放疗剂量为33 Gy/6 f/3 w，结果显示，放疗组与非放疗组的局部复发率分别为6.5%和18.7%(P=0.055)，两组的OS无显著差异。 对于黑色素瘤脑转移患者，推荐首选立体定向放疗(伽玛刀)和手术。全脑放疗效果不佳，剂量通常为30 Gy/10 f/2 w，患者中位生存期仅为3.6~4.8个月;立体定向放疗(X刀或伽玛刀)的局部控制率较高，患者生存期较长。若患者病灶数为1~3个(一般不超过5个，除少数研究报道外)，多考虑立体定向放疗;若病灶数为5个以上，可考虑全脑放疗联合立体定向放疗。伴有颅外转移的患者接受立体定向放疗后可进行化疗和(或)免疫治疗。 9 全身治疗 晚期MM患者预后较差，尚无有效的治疗手段，一般以个体化的综合治疗为原则。据统计，M1a患者的中位生存期为15个月，M1b患者为8个月，肝、脑转移患者为4个月，骨转移患者为6个月。晚期患者总体中位生存期为7.5个月，2年生存率为15%，5年生存率约为5%。 (一)化疗 MM敏感的化疗药物有达卡巴嗪(DTIC)、替莫唑胺(TMZ)、铂类、长春碱、紫杉醇、福莫司汀等，这些药物的单药客观有效率(ORR)均低于20%。其中，DTIC占主导地位，但Ⅲ期随机对照研究显示， DTIC单药的有效率为7.5%~12.2%，治疗者的中位生存期仅为5~6个月。新的化疗药物如替莫唑胺和福莫司汀虽然在疗效上并不显著优于DTIC，但这两种新药均可透过血脑屏障，对脑转移灶有治疗和预防作用，因此在欧洲和北美多个国家被推荐用于MM的一线治疗。 基于单药化疗的有效率有限，有人提出联合化疗方案，如以往多见的CVD方案和Dartmouth(顺铂+卡莫斯汀+DTIC+他莫昔芬)方案，及近年提出的PC方案等。虽然有多项Ⅱ期临床研究显示，联合方案可改善治疗有效率甚至改善患者生存，但多中心随机对照Ⅲ期临床试验却显示，与DTIC单药相比，这些方案“增毒不增效”，更无生存优势。 (二)生物化疗 生物化疗指化疗联合白介素 2(IL-2)和(或)干扰素(IFN)治疗。文献报道中，生物化疗治疗恶性黑色素瘤(MM)的有效率为20%~40%，高于常规化疗，但并未产生生存益处。综合分析1997-2001年间的5项Ⅲ期临床试验发现，生物化疗的治疗有效率为20%~48%，高于单纯化疗，但疾病进展时间和总生存期(OS)均无获益。2007年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上，艾夫斯(Ives)报告了针对18项临床研究(2500例患者)的荟萃分析结果，其中11项研究为化疗+IFN的对照研究，8项为化疗+IL-2+IFN的对照研究。结果显示，生物化疗组的完全缓解(CR)率、部分缓解(PR)率和客观有效率(ORR)均显著高于单纯化疗组，但OS与化疗组无显著差异，该结论与既往报道一致。针对新的生物化疗方案[例如替莫唑胺(TMZ)+IFN] 的多中心随机对照Ⅲ期临床研究，共纳入271例晚期MM患者，联合组给予TMZ 200 mg/m2，d1~5，Q28 d，IFN-α 5 MU/m2，d1、3、5，Qw;单药组给予TMZ 200 mg/(m2·d)，d1~5，Q28 d。结果显示，联合组的治疗有效率显著高于单药组(24.1% 对13.4%，P=0.036)，中位OS无显著差异(9.7个月对8.4个月，P=0.16)。 (三)免疫治疗 1. 不推荐IFN-α单药治疗Ⅳ期MM IFN-α单药治疗MM，虽然已经评价过其治疗价值，但评价时主要依据一些较早的临床试验，与较近的研究相比，评价方法及结果确认均缺乏严谨性。关于IFN-α联合一种或多种化疗药物的早期研究表明，联合用药效果优于IFN-α单药治疗，但随后的随机试验却未能证实这种优势。因此，除了可能将其应用于含IL-2的生物化疗，IFN-α通常不推荐作为进展期MM的单药或与化疗联合治疗。随着对MM的生物学、免疫学及肿瘤微环境了解的不断加深，IFN-α治疗的剂量及时机可能出现新的调整，从而使其应用更加合理。含IFN-α联合治疗方案中最有价值的，可能是与其他免疫治疗(如多肽疫苗等)联合按合理次序用于辅助治疗。 2. 大剂量IL-2仍是Ⅳ期MM较佳治疗选择之一 多数公开发表的有关大剂量IL-2的临床试验(IL-2剂量为60万~72万 IU/kg，静脉给药，每8小时1次，共14次，休息9天后重复)均报告，大剂量IL-2在治疗期间具有较大的毒副作用，需住院治疗。治疗ORR可达20%，有效患者中约半数可持续完全缓解最长达5年。虽然大剂量IL-2治疗得到的持续CR率高于其他单药或联合方案，但目前最重要的是如何在大剂量IL-2治疗开始前，预测出哪些患者可能从治疗中获益。由于临床试验未能证实小剂量IL-2治疗可使MM患者获益，因此，小剂量IL-2不适宜被推荐用于Ⅳ期MM的治疗。 3. 树突状细胞( DC)疫苗可尝试使用 DC疫苗可将黑色素瘤抗原呈递给初始型T细胞，从而激活患者的特异性抗肿瘤免疫反应。一项Ⅰ/Ⅱa期临床试验回顾了1999-2005年入组的70例接受连续DC疫苗治疗的晚期MM患者的生存资料。结果显示，DC疫苗安全性良好，随访至2006年12月，所有患者中位OS为46个月， 15例生存者中，5例CR，2例PR，8例带瘤生存。迪尔曼(Dillman)等报告的研究中，55例晚期MM患者平均接受7.4次DC疫苗治疗，其中53例患者可评价，中位随访30个月时，中位无进展生存期(PFS)为7.1个月，其中24例患者疾病仍未进展，OS未达，20例患者生存2.5~5.0年不等。邦舍罗(Banchereau)等于1999-2000年用肿瘤多肽负载的DC疫苗治疗了18例Ⅳ期MM患者，长期生存分析发现，DC疫苗治疗显著延长了患者的中位OS。2005年2月，美国FDA批准DC疫苗DC-MelVac疫苗用于Ⅳ期MM的治疗。 (四)靶向治疗 对细胞信号传导认识的进一步深入，为我们提供了从分子水平对这些信号传导通路进行干预的可能。黑色素瘤细胞存在B-raf，N-ras和C-Kit等基因变异，针对这些基因表达产物的单抗、反义核苷酸和多靶点激酶抑制剂等已开始应用于临床。早期研究结果显示，对于晚期MM，分子靶向药物单药治疗效果不理想，联合化疗可提高疗效。索拉非尼、舒尼替尼、贝伐单抗、伊马替尼、抗CTLA-4单抗、抗Bcl-2单抗等药物已进入临床实践阶段;在PFS等生存数据方面已取得阳性结果的有索拉非尼联合达卡巴嗪(DTIC)的Ⅱ期临床研究，在有效率方面取得阳性结果的有抗Bcl-2单抗联合DTIC的Ⅲ期临床研究。 国外报道中，C-kit基因变异发生率在肢端雀斑样和黏膜黑色素瘤中为30%~40%，目前已有多项伊马替尼治疗C-kit基因突变MM患者获得显著疗效的报道。国内多中心随机双盲对照临床试验发现，DTIC联合重组人血管内皮抑制素或联合索拉非尼一线治疗晚期MM，均可使部分患者获益，但仍需等待最终结果才能写入本共识推荐。晚期MM的治疗，已到了化疗地位需要变革的时代，但DTIC治疗仍然是金标准，靶向治疗是未来研究的主要方向。目前，晚期MM的治疗应以多学科综合治疗为主，个体化治疗是未来的发展趋势。 10 随访 0期和原位癌患者 推荐(至少)每年行皮肤检查，根据患者危险因素(如皮肤类型、家族史、有无痣发育不良、非黑色素瘤皮肤肿瘤病史等)决定检查频率。ⅠA期患者 应根据临床情况每3~12个月询问病史并查体(重点检查区域淋巴结和皮肤)，根据患者危险因素(至少)每年行皮肤检查，教育患者何时并如何检查皮肤和淋巴结(每月)。ⅠB~Ⅲ期患者 前3年每3~6个月、后2年每4~12个月、以后至少每年1次询问病史并查体(重点检查区域淋巴结和皮肤)。根据患者危险因素(至少)每年行皮肤检查，教育患者何时并如何检查皮肤和淋巴结(每月)。ⅡA~Ⅲ期患者推荐每4~6个月复查1次胸腹部CT、浅表淋巴结B超、乳酸脱氢酶(LDH)、肝功和血常规，每12个月复查1次脑部CT(或MRI)及骨扫描。Ⅳ期无病生存患者 无论何种类型，随访原则皆与Ⅲ期相似。
卢涛 2014-11-24阅读量1.0万
病请描述：蛛网膜囊肿是小儿神经外科门诊常见疾病，经常会有焦虑的家长前来咨询是否需要手术治疗。应该说大多数蛛网膜囊肿只需要长期的临床随访就可以了，只有少部分需要手术治疗。个人总结多年的实践原则，供各位家属参考。 (1)颅内压增高症状明显。 (2)囊肿导致局灶性神经功能受损，比如动眼神经导致的斜视等。 (3)动态观察囊肿呈增大趋势，体积巨大对周围脑组织产生挤压和移位。 (4)囊肿压迫脑室结构，造成梗阻性脑积水。 (5)癫痫反复发作，全身或者局灶性发作。 (6)不能耐受的头痛。 (7)颅骨外形不对称，局部膨隆。 (8)曾有外伤后囊肿内出血病史。 (9)囊肿压迫脑干或者枕骨大孔。 (10)幕上囊肿30 ml或直径5cm以上，尤其对于低龄儿童。 蛛网膜囊肿手术治疗的目的在于沟通囊肿和脑脊液循环，切除具有分泌功能的囊壁，预防囊壁塌陷后出现的静脉出血。目前主要的手术方式有：（1）囊肿-腹腔分流术；（2）开颅囊壁切除或囊肿开窗手术；（3）内镜下囊肿脑池造瘘术。 目前囊肿-腹腔术逐渐遭到淘汰，主要由于较高的分流管感染率、机械故障和远期的分流管依赖。从孩子接受手术创伤角度，我个人首选内镜下囊肿脑池造瘘术。这种微创手术的理念需要满足以下必要条件：囊肿在颅底与脑池有一定的交界并且存在安全可及的内镜入路。对于少部分囊壁处于高分泌状态的患儿，内镜下单纯脑池造瘘可能并不能有效缩小蛛网膜囊肿体积和占位效应，开颅囊壁切除是更合适的治疗方案。综上我们需要结合每位孩子的具体情况，选择合适的治疗方案，微创是我们和家属共同的追求。
沈文俊 2018-07-15阅读量1.0万