病请描述： 说到甲状腺疾病啊，很多人对甲亢、甲减、甲癌或多或少都有了解，但还有一种甲状腺疾病，大家却相对比较陌生。这，就是桥本氏甲状腺炎。所以，费医生收集了有关它的9个问题，进行解答。 问题一：什么是桥本氏甲状腺炎？桥本氏甲状腺又叫作慢性淋巴细胞性甲状腺炎或自身免疫性甲状腺炎，因为这个病是1912年被一位叫桥本的日本学者首先发现的，所以就叫它“桥本氏病甲状腺炎”或“桥本病”。 问题二：容易引发桥本氏甲状腺炎的危险因素有哪些？容易引发桥本氏甲状腺炎的危险因素主要有遗传因素、环境因素：如过量摄入碘、硒缺乏、精神压力过大、怀孕、吸烟、感染、颈部过量辐射等。 问题三：哪些人容易得桥本氏甲状腺炎呢？桥本氏甲状腺炎的高危人群呢是30-50岁的女性，占到了90%以上。一般来说，有家族史更容易患病一些。 问题四：桥本氏甲状腺炎有什么症状？桥本氏甲状腺炎不太容易发现，病人比较明显的特征是“脖子变粗了”——其实这是甲状腺逐渐肿大的表现。偶尔还会伴有疼痛、声音嘶哑、呼吸或吞咽困难等症状。早期可能会出现短暂的甲亢症状，后期多表现为甲减。 问题五：得了桥本氏甲状腺炎会有什么后果？得了桥本氏甲状腺炎后，人的甲状腺体会被破坏，导致甲状腺激素分泌不足，这也是引发原发性甲状腺机能减退症（也就是“甲减”）最常见的原因。 问题六：得了桥本氏甲状腺炎需不需要治疗？费医生建议定期观察，情况严重的话，需要用药物干预甲状腺功能。是否需要治疗要根据甲状腺功能综合判断。 问题七：得了桥本氏甲状腺炎，超声报告上有什么体现？费医生这里提醒大家，注意报告单有没有甲状腺回声不均匀、减低、网状这样的关键词，另外，在患病初期甲状腺通常弥漫性增大，多数还伴有颈部淋巴结增大，但是后期甲状腺体积反而会缩小。 问题八：如何分清桥本氏甲状腺炎和甲状腺结节？甲状腺结节和桥本氏甲状腺炎有时长得很像，想要知道到底是什么，费医生建议结合多种手段来进行判断，包括弹性检查、超声造影以及穿刺活检。 问题九：得了桥本氏甲状腺炎后，也更容易得甲状腺癌吗？费医生要告诉大家的是：桥本甲状腺炎和甲状腺癌的确密切相关。当桥本氏甲状腺炎发展到后期（也就是甲减期）时，是甲状腺癌的高发时期。
费健 2025-01-21阅读量1749
病请描述：穿刺会不会引起甲状腺癌细胞的转移？ 穿刺会不会引起甲状腺癌细胞的转移？ 费医生相信，只要跟甲状腺结节病人提及穿刺，他/她脑海中第一个跳出来的就是这个问题，那么排名第二的是那个问题呢？看到最后，费医生给大家揭秘。 越来越多的朋友在常规体检后，发现她/他的体检报告单上有一个刺眼的词语“甲状腺结节”，其中又以女性为多。因此，很多女士非常恐慌，不知道这个结节是好的还是坏的。这时候，如何判断这些结节的性质就成了一个重要问题。 那么，什么情况下你的甲状腺结节需要穿刺？ 首先，费医生要明确告诉大家：不是所有的甲状腺结节都需要穿刺。大多数结节是良性的，一般只需要定期观察就可以。但是当出现以下三种情况时，费医生可能会建议你进行细针穿刺活检： 1、结节大小：当结节直径大于2厘米，或者是结节在短时间内迅速增大，费医生会建议穿刺活检。 2、结节特征：如果结节在B超下表现出低回声、边缘不规则、钙化等恶性特征，超声评级达到4级以上，那么大概率费医生会建议穿刺活检。 3、临床症状：如果你出现了颈部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等症状，并且这些症状高度怀疑与甲状腺结节有关，那么费医生会建议穿刺活检来帮助明确诊断。 好吧，如果费医生强烈建议穿刺，病友们总担心穿刺会把肿瘤弄破，癌细胞便会到处扩散，这是真的吗？ 穿刺，全称叫做细针穿刺细胞学检查（FNA），是一项非常成熟的医学诊断技术，全世界都在广泛应用，它是唯一可以再手术前明确甲状腺结节良恶性的诊断方法。 那么，那么一根又细又长的针通过皮肤插入到甲状腺结节内部，抽取一些细胞出来，真的不会引起甲状腺癌的细胞转移？ 既然大家都非常关心这个问题，费医生就详细介绍3点理由： 1.进行肿瘤穿刺的针头较小，对正常组织和肿瘤的创伤很小； 2.穿刺后很快能明确诊断，尽快进行治疗，肿瘤也来不及转移； 3.超声引导下穿刺，一般会避开血管，不会造成癌细胞入血。 实际上，细针穿刺活检引起甲状腺癌细胞转移的风险是极低的，虽然文献上有个别报道，但是费医生干了30年，瑞金医院一年20000多例穿刺，真还没碰到过。 差点忘了，排名第二的问题是：穿刺痛不痛？ 这个问题仁者见仁、智者见智。有病人说一点都不疼，也有人说很痛，大家大都抽过静脉血吧？估计跟那个差不太多。如果你是一位超级怕痛的人，可以跟穿刺的医生说一下： “嗨，麻烦多给点麻药！”
费健 2024-07-16阅读量1356
病请描述：甲状腺结节，可以不开刀吗？ 甲状腺结节是常见疾病，根据2023年1600多万人的体检数据，成人中通过超声检查发现甲状腺结节的患病率高达46% ，仅次于肺结节和肥胖。甲状腺结节中8~16%是甲状腺癌，甲状腺癌中超过90%的病理类型是甲状腺乳头状癌，而每年新发甲状腺乳头状癌的一半左右，就是俗称“懒癌”或“幸福癌” 的甲状腺微小乳头状癌，这种类型通常预后非常良好的 。 那么，体检发现了甲状腺结节，很多人会很焦虑，因为往往听到有两句话：一句是你的结节形态不好，肯定是癌！还有一句是现在可能不是癌，以后还是要变癌！总而言之，好像早晚逃不过一刀，但是手术后需要服药又让大家纠结不已。于是，甲友们在网上问费医生最多的一个问题是：甲状腺结节，可以不开刀吗？ 今天，费健就介绍一篇中华内科杂志 2024年6月刚刚发表的文章——《甲状腺结节的非手术治疗》。首先，费医生肯定地说一句，甲状腺结节，可以不开刀，但有个前提：你的结节，必须是良性的，或者是低危的微小乳头状癌。 我们先来谈谈甲状腺良性结节的非手术治疗。费医生来回答最常见的5个问题。 1、 什么是甲状腺良性结节？ 世界卫生组织（WHO）第五版甲状腺肿瘤病理分类建议良性结节包括增生性结节、滤泡性腺瘤、具有乳头状结构的滤泡性腺瘤、嗜酸细胞腺瘤和滤泡性结节病， “良性结节”的诊断需要通过细针或粗针穿刺证实细胞学良性。 2、 甲状腺良性结节的动态随访要注意看什么？ 首先看临床症状：大多数甲状腺良性结节的患者通常没有什么不舒服，但如果出现颈部不适或疼痛，或因结节对周边组织的压迫而产生吞咽异物感或困难、声音嘶哑、憋气甚至呼吸困难等，建议及时看医生。 其次，看超声报告，以下信号值得重视：结节明显增大（比如直径增加超过20%），出现新发恶性征象如回声偏低、纵横比大于1、形态不规则、微钙化和被膜外侵犯等 ；同时，还需注意淋巴结的异常超声特征，如微钙化、囊性变、强回声、淋巴结变圆及周边血流等。 第三，看甲状腺功能，因为血清促甲状腺激素（TSH）比较高与结节恶性风险的增加及癌肿分期的晚期相关，千万不要忘了验血。 3、 甲状腺良性结节隔多久复查？ 中国指南建议，应结合超声学特征及细胞学结果来确定随访频率，一般建议每隔6~12个月随访；对于细胞学良性而超声表现高度可疑的结节，建议在12个月内再次进行细针穿刺检查。 4、什么样的甲状腺良性结节需要消融治疗 中国指南明确指出消融治疗为结节进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者可选择的治疗方法。欧洲甲状腺学会（ETA）的指南推荐对有局部压迫症状或美观问题，且直径达到或超过3 cm的良性结节可考虑治疗。在这里，费医生重点要提醒大家，国内外的指南或共识均强调消融治疗前必须经穿刺细胞学检查确认为良性结节。 5、甲状腺良性结节可以吃药控制吗？ 令大家失望的是，目前甲状腺良性结节还没有特效药。应用左甲状腺素进行TSH抑制治疗来缩小或稳定结节的疗效存在争议，研究显示TSH抑制治疗仅在缺碘地区有效，而非缺碘地区不确切，所以中国指南不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者实施TSH抑制治疗。 上面费医生给大家讲了甲状腺良性结节的非手术治疗。下面来谈谈低危甲状腺微小乳头状癌的非手术治疗。回答大家最关心的4个问题，最后一个问题往往被大家忽视，一定要了解清楚。 1、什么样的恶性病灶适合主动监测？ 美国甲状腺协会建议：对于低危甲状腺微小乳头状癌（临床无局部侵袭及影像学检查转移者）、手术并发症风险高及预期寿命内手术风险高于获益者可考虑主动监测。中国指南的规定更为细致：肿瘤直径<1.0 cm，无局部侵袭，无颈部淋巴结转移，穿刺未见恶性度高的亚型；并建议在年龄大于60岁、依从性好的患者人群中进行。国内外指南及共识均建议主动监测前应该通过穿刺进行细胞病理诊断甚至基因检测，以减少误诊、降低良性结节的随访频率，排除恶性程度高的亚型。 2、低危甲状腺微小乳头状癌主动监测的关键指标有哪些？ 病灶增大是肿瘤进展最常见的征象，比如结节体积增加，或者直径增加≥3 mm，都需要引起重视，所以超声定期随访观察必不可少。另外目前尚缺乏足够的证据支持在主动监测过程中进行TSH抑制治疗，也就是说，如果你的甲状腺功能正常，服用左甲状腺素就没有必要。 3、什么样的病灶适合消融？ 手术是治疗甲状腺微小乳头状癌的首选方式，近年来超声引导的热消融也越开越多地被应用。中国指南建议适应证有九条： （1）肿瘤直径≤0.5 cm（对肿瘤四周均未接近包膜者可放宽至直径≤1 cm），且病灶距离内侧后包膜>0.2 cm； （2）非病理学高危亚型； （3）非紧邻甲状腺被膜； （4）非峡部结节； （5）无多灶性甲状腺癌； （6）无淋巴结或远处转移； （7）无甲状腺癌家族史； （8）无青少年或童年时期颈部放射暴露史； （9）医护人员充分告知手术切除是治疗PTMC的首选治疗手段后，患者仍拒绝外科手术和主动监测。 4、 消融治疗后千万不要忘了随访评估。 跟手术切除一样，热消融治疗后也要长期随访，随访内容包括：症状改善情况，相关并发症及其治疗、恢复情况，甲状腺功能等。建议首次随访在治疗后1个月进行，其后在3、6、12个月时进行超声随访，观察治疗病灶坏死情况、病灶大小，并计算减容率等来评价疗效 。如果超声怀疑存在局部复发、新发恶性病灶或者出现可疑淋巴结，建议找外科医生看看要不要开刀。 总之，甲状腺结节是临床中常见的问题，大多数良性结节及部分低危甲状腺微小乳头状癌患者，可以采取定期随访、主动监测、消融等非手术治疗。超声检查是最简便、效价比最高且可及性最佳的监测手段，而消融治疗具有良好的安全性和卫生经济效益。在选择甲状腺结节的非手术治疗方案时，应权衡治疗的利弊，尤其是要严格把控适应证，避免过度医疗。
费健 2024-06-25阅读量1539
病请描述：随着影像学技术的高度发展和广泛应用，大量甲状腺结节被检出并广泛关注，宏观数据告诉我们癌症的实际患病几率非常小，约为1-5%，大多数病变为良性，无症状，无需治疗。但作为患病的个体而言仍是不小的焦虑。 欣慰的是甲状腺结节的诊断和治疗已具有十分成熟系统的流程，一旦发现甲状腺结节，医生会安排进入系统的评估和处理流程（参考《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》）。 在评估流程中超声是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法，大多数结节也是常规超声体检发现，医生会根据结节生长速度、形态、边缘、与甲状腺包膜关系、血运情况、钙化性质等，给出TI RADS分类及相应的诊疗建议（参考《甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南》）。有经验的超声科医生诊断结节良恶性的符合率可以达90％以上。 甲状腺功能生化检查是甲状腺结节评估处理流程中的另一重要项目，对甲状腺疾患的鉴别诊断十分有意义。如果TSH降低，根据临床情况，可考虑测定TSH受体抗体以确定甲亢的病因；如果临床和超声怀疑存在与甲状腺炎相关的甲状腺毒症，则可参考TPOAb；如果临床或超声怀疑为慢性淋巴细胞性甲状腺炎且TPOAb阴性的患者，可参考Tg抗体；在缺碘地区（目前已经极少了），具有结节性甲状腺肿伴TSH正常的患者，还可采用甲状腺核素扫描。 临床上，大部分甲状腺结节是良性的，不会引起明显症状或需要特殊治疗。少数生长迅速、质地较硬、形态不规则或伴随症状（如吞咽困难、声音嘶哑）的结节（主要是TI RADS 4类以上）需要密切随访，监测其进一步变化以便采取进一步措施（主要指手术切除）。那么在随访的间隙，我们是不是能做点什么呢？ 尝试中医药治疗或许是一个不错的选择！ 下面是一个中医药消除TI RADS 4a类甲状腺结节病例，供大家参考。 女性，31岁，既往结核病史，已接受规范抗痨治疗。2023年9月甲状腺及颈部淋巴结超声见甲状腺左叶下极2.3×1.8mm低回声区，边界尚清，形态欠规则，周边似见点状强回声，CDFI未见明显彩色血流。超声诊断：甲状腺左叶下极实性结节（TI-RADS：4a类，建议密切随访）；甲状腺弥漫性病变可能；左侧锁骨上淋巴结稍肿大，结合病史，考虑结核可能。 患者平素疲劳乏力，口干偶有口苦，心烦、失眠、多梦，月经量少色暗，舌质红偏暗、舌苔薄黄腻，脉弦。 中医诊断：甲状腺结节-痰瘀阻滞 中医治疗：清热化痰活血散结 方药：夏枯草9g 川楝子9g 连翘6g牡蛎15g 半夏6g 浙贝母6g 海藻9g陈皮9g 僵蚕6g 鸡内金6g当归9g 白芍9g 茯苓9g 白术9g 太子参9g 泽泻9g 益母草15g 猫爪草9g 紫花地丁9g 以上方为基础，随证加减药物，服药3月余，患者自诉日常精神状态，月经状况明显改善，2024年1月复查甲状腺及颈部超声提示甲状腺左叶下极结节消失。 下面是一个中医药消除甲状腺恶性肿瘤术后合并TI RADS 3类结节的病例： 女性，51岁，2023年4月确诊左侧甲状腺癌并接受根治术，但右叶仍在存在多发甲状腺结节。2023年10月来我处就诊，甲状腺及颈部超声所见：右叶见数个低回声团块，最大6×4mm，CDFI见点状彩色血流。甲状腺内部回声增粗不均匀，甲状腺内部血流较丰富。超声诊断：甲状腺右叶结节（TI-RADS 3类）-考虑良性病变，甲状腺右叶弥漫性病变，双侧颈部见淋巴结。 患者平素乏力明显，多汗、盗汗，口干口苦，大便干结，入睡难、多梦、早醒。舌质红、苔薄白，脉弦数。 中医诊断：甲状腺癌术后、甲状腺结节–气阴两虚 中医治疗：益气滋阴清热散结 方药：夏枯草9g 牡蛎15g 半夏6g 浙贝母6g 海藻9g 鸡内金6g 黄柏6g 知母6g 生地9g 山茱萸9g 地骨皮9g 柴胡9g 黄芩9g 太子参30g 熟大黄6g 龙骨15g 牡蛎15g 以上方为基础，随证加减药物，服药6月余，患者睡眠、大便以及乏力、多汗等症状得到明显改善，2024年5月复查甲状腺及颈部超声提示甲状腺右叶结节消失。 结合上述病例，总结中医药治疗甲状腺结节的一些优势，可以概括为以下几方面： 调节整体，治疗局部：中医认为疾病的发生，是由于各种因素导致的全身脏腑功能失调、气血运行失常，因此在治疗上也是着眼于整体，而不是局限于结节本身。 强调共性，突出个性：中医要强调辨证论治，根据患者的具体症状、体质和病情，制定个性化的治疗方案。常见的分型有肝郁气滞、气滞血瘀、痰湿阻滞、阴虚火旺、气阴两虚等，不同分型采用不同的方药，针对性强。 缓解症状，预防复发：中医药不仅可以帮助缩小或消除结节、减轻结节症状，还可以缓解伴随的其他症状，如疲劳、情绪波动、睡眠障碍等，提高患者的生活质量。中医注重治病求本，通过调理身体内环境，改善体质，能够在一定程度上预防甲状腺结节的复发。 因此，甲状腺结节，合并有躯体症状的患者，中医药是不错的选择！
向军 2024-06-21阅读量2036
病请描述：甲状腺结节中的刺客-甲状腺滤泡癌 周 雷1，沈东杰1，费 健2 1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院普外科， 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺外科 读者朋友们，大家好，今天给大家介绍一位“甲状腺结节中的刺客”-甲状腺滤泡癌，在了解甲状腺滤泡癌之前，我们先来看一个临床病例。 今年73岁的屈先生，6年前体检时发现右侧甲状腺结节，大小约27mm*23mm，B超考虑滤泡性肿瘤可能。由于平时没有声音嘶哑、吞咽障碍、呼吸困难等压迫性症状，B超也未能明确结节性质，屈先生又惧怕手术，于是定期门诊B超随访结节变化情况。2024年2月屈先生再次复查甲状腺B超时显示，右侧甲状腺内实质性结节大小约为59.1*49.8*71.0mm，结节直径较6年前增大一倍有余，行颈部CT检查发现气管左侧移位，最狭窄处直径只有约10mm。于是屈先生决定住院进行手术治疗，手术完整切除了右侧甲状腺，术后病理经分子检测确诊为：甲状腺滤泡癌，微小浸润型。 那么，什么是甲状腺滤泡癌？为什么屈先生超声报告提示滤泡性肿瘤，而术后病理确诊为滤泡癌呢？接下来，让我们带着这些问题来了解甲状腺滤泡性肿瘤与甲状腺滤泡癌。 什么是甲状腺滤泡性肿瘤？ 甲状腺结节可以分为良性和恶性，多数患者没有临床症状，合并甲状腺功能异常时，会出现相应临床症状。甲状腺良性结节一般无需治疗，部分直径较大的结节会引起声音嘶哑、吞咽障碍、呼吸困难等压迫性症状或影响美观，需要进行干预治疗。甲状腺滤泡性腺瘤属于良性甲状腺结节的一种。 甲状腺恶性肿瘤根据起源及分化可以分为：甲状腺乳头状癌，甲状腺滤泡癌，甲状腺髓样癌，甲状腺低分化癌和甲状腺未分化癌。其中，甲状腺滤泡癌起源于甲状腺滤泡细胞，发病率仅次于乳头状癌，约为10-15%。然而，与乳头状癌相比，甲状腺滤泡癌恶性程度更高，淋巴转移相对少见，而远处转移更多见。甲状腺滤泡癌发现时肿块直径平均比乳头状癌大一倍，患者常常是无意中发现颈前肿块而就诊。 B超报告上诊断的甲状腺滤泡性肿瘤包括良性的甲状腺滤泡腺瘤和恶性的甲状腺滤泡癌。 甲状腺滤泡性肿瘤如何进行良恶性鉴别？ 通常来讲，甲状腺结节依靠超声下的恶性表现，如微小钙化、边缘不规则、纵横比＞1等特征，结合甲状腺细针穿刺细胞学检查，大多数甲状腺结节在手术前都能进行良恶性鉴别。 然而，对于超声提示滤泡性肿瘤的结节来说，术前明确诊断结节的良恶性还是一个难点。 甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性诊断是以微观的血管、包膜侵犯为标准。根据浸润程度可以将甲状腺滤泡癌分为三种亚型，包括：（1）微小浸润型（仅包膜侵犯）；（2）包膜内血管浸润型；（3）广泛浸润型。由于超声诊断肉眼观察的局限性，滤泡癌在超声影像上经常难以和良性的滤泡腺瘤相鉴别。同样，细针穿刺由于取材的局限性，难以看到肿瘤对血管、包膜的侵犯情况，亦难以将微浸润癌与滤泡腺瘤相鉴别。所以，滤泡癌往往是经过术后石蜡病理充分取材，部分患者还需结合分子检测才能确诊。 发现甲状腺滤泡性肿瘤如何治疗？ 由于滤泡性肿瘤术前良恶性鉴别存在困难，需要医生根据患者症状、结节大小、形态特征、穿刺结果、基因突变情况以及患者个人思想压力等资料进行综合判断，评估是进行观察随访还是手术治疗。对于定期随访的病人，当结节出现恶性特征或者快速生长时，建议积极治疗。 良性的甲状腺滤泡腺瘤一般只需进行手术治疗，术后根据对侧甲状腺功能的代偿情况选择是否进行甲状腺激素补充治疗以及补充剂量。 术后病理为恶性的甲状腺滤泡癌的治疗则是以外科手术治疗为主，术后内分泌治疗及放射性核素治疗为辅助，小部分严重病例还需进行放射治疗及靶向治疗。 滤泡癌和乳头状癌的手术治疗原则相同，都是彻底切除原发癌灶及其颈部转移灶。肿瘤位于一侧甲状腺的患者，通常进行单侧甲状腺+峡部切除。对于部分有高危因素的患者，需进行双重切除，高危因素包括：多灶癌、淋巴结转移、远处转移、家族史、幼年电离辐射接触史等。 术后内分泌治疗是指术后长期口服甲状腺素。滤泡癌属于分化型甲状腺癌，术后口服甲状腺素除了替代甲状腺功能之外，还有抑制肿瘤复发和转移的作用。根据手术后病理结果将患者复发风险分为三个等级：低危、中危、高危。根据不同等级的复发风险结合患者用药副作用分层，对患者进行个体化内分泌抑制治疗，口服不同剂量甲状腺素，将患者体内促甲状腺激素(TSH）水平抑制在一定范围。 放射性核素治疗是指通过口服含I131的放射性同位素制剂，利用肿瘤组织对碘的富集，进行体内照射治疗。低危患者无需进行I131治疗；中危患者，可根据个体情况选择I131治疗；高危患者均推荐术后I131治疗。 体外放射治疗一般用于无法手术切除的患者，或者肿瘤累及重要部位，手术无法切干净，且I131治疗效果不佳的患者。 靶向治疗在滤泡性癌的治疗中应用非常少，仅建议在外科治疗和I131治疗无效，而且肿瘤有明显进展的时候使用。 甲状腺滤泡癌如何进行术后随访？ 甲状腺滤泡癌患者术后需长期随访，目的在于：监控TSH抑制效果及药物并发症，调整药物剂量；早期发现肿瘤的复发与转移，进行及时治疗；动态观察带瘤生存患者的疾病进展，调整治疗方案。 患者术后1月需复查甲状腺功能，调整药物剂量，每次调整药物剂量后4-6周需复查一次甲状腺功能，待TSH抑制达到平衡点后每3-6月复查一次甲状腺功能。高危患者术后3月需复查甲状腺B超，中、低危患者术后6月复查甲状腺B超。 总结： 甲状腺滤泡癌是甲状腺发病率第二的恶性肿瘤，术前明确诊断相对困难，容易被忽视。大多数甲状腺滤泡癌患者只需进行手术+术后口服甲状腺素治疗即可，患者术后需要定期随访。 参考文献： 1. 甲状腺癌诊疗指南（2022版）[J] 中国实用外科杂志. 2022,42(12)：1343-1357+1363. 2. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版) [J] 中华内分泌代谢杂志. 2023, 39 (03):181-226.
费健 2024-05-08阅读量1763
病请描述：这些三类甲状腺结节，千万不要掉以轻心！ “我有一个甲状腺3类结节，没有如何症状，医师说是良性的，随访即可”。你真的觉得3类结节就一定安全吗？ 首先我们通过下面这张图来看看目前临床上应用的甲状腺超声分级说明什么情况？ 超声检查是甲状腺疾病最常用的检查手段，在甲状腺癌的早期诊断中起着不可替代的作用，也为是否需要后续诊疗提供了重要的依据。我们大部分时候看到的只有一张报告单，并不能够看到完整的影像。而且超声判断存在一定的医生主观性，指南中认为3类结节良性可能性大，介于此临床医生一般建议此类患者定期复诊即可。今天来看看笔者近期碰到的几例病患。 病例一：女性、61岁，患者3年前突然颈部肿块突出，当时超声检查发现右侧甲状腺结节3CM, TIRADS分类3类，患者无症状未治疗。现自觉肿块有所增大，自觉发高音费力。2024-2-18某三级医院超声检查提示：右侧甲状腺结节56x30mm（囊性为主）C-TIRADS 3类，因右侧肿快压迫不适，来院治疗。 2024-4-19我院超声描述：甲状腺右侧见40x27.5x64mm混合回声，形态规则，内以无回声为主，实性部分见少量血流信号，C-TIRADS 3类。 术前超声图像如下： 该患者行粗针穿刺病理提示：右侧甲状腺乳头状癌。 免疫组化结果：CK19+,TPO-,HBME1+ 病例二：男性、17岁，患者颈部肿块突出（家人自觉肥胖导致未予重视），一年前超声检查发现左侧甲状腺结节6CM, TIRADS分类3类，患者无症状未治疗。现自觉肿块有所增大，有压迫感，偶有呼吸不畅。来院进一步治疗。 2024-3-28我院超声检查描述：双侧甲状腺叶及峡部见多个混合回声及中低回声，右侧甲状腺结节较大42x31mm，左侧较大78x34mm 形态规则，C-TIRADS 3类。 术前超声图像如下： 术前完善粗针穿刺提示：左侧甲状腺符合甲状腺滤泡性肿瘤成分。8基因检查未检测到突变。 手术后病理提示： （左侧甲状腺结节）微浸润性滤泡性癌，肿瘤大小8x5x5cm。 左侧中央区淋巴结一枚见滤泡性癌转移。 （右侧甲状腺结节）伴乳头状结构的滤泡性腺瘤，大小3x2.5x1cm。 （右侧甲状腺近峡部结节）恶性潜能未定的滤泡性肿瘤，部分囊性，实性部分肿瘤直径2cm。 病例三：女性、34岁，一年前体检发现右侧甲状腺结节（当时大小4cm ，TIRADS分类3类，）患者无自觉症状，未予治疗。现自觉肿块有所增大，有压迫感，2024-3-24当地医院检查超声提示右侧甲状腺结节53x34x22mm ,TIRADS分类3类，完善细胞学穿刺提示：右侧甲状腺结节符合乳头状癌。来院进一步手术治疗。 2024-4-28我院术前超声描述：甲状腺右侧叶见34.4x26.6x57.3mm低回声，内见点状强回声，形态规则，血流信号丰富。右侧颈部IV区见10x4mm淋巴结，形态规则，内见数个点状强回声。 术前超声图像如下： 手术后病理提示： （右侧甲状腺结节）乳头状癌，靴钉亚型，肿瘤大小4x3.5x2.5cm，被膜癌累及。 右侧中央区淋巴结（5/10）见乳头状癌转移。 （左侧甲状腺结节）未见特殊，周围见淋巴结一枚，见乳头状癌转移。 左侧中央区淋巴结（0/2）未见癌转移。 右II区淋巴结（1/8）见癌转移 右III区淋巴结（1/3）见癌转移 右IV区淋巴结（3/5）见癌转移 笔者想通过这三个病例说明虽然甲状腺超声分级3类结节，各种指南均认为恶性率很低，但临床仍然会碰到恶变病例。上述三位病患前期均无症状，肿块都在逐渐增大，后期均有压迫症状。笔者认为对于临床观察肿块逐渐增大者、肿块大于3CM者、有症状者，穿刺病理学检测是非常有必要的，避免延误病情。甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，位列女性肿瘤第四位。近些年随着医疗技术的进步、先进的设备及全面的体检，越来越多的甲状腺疾病被发现。因甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌占80%-85%）预后良好，治疗方式较多，手术、热消融治疗、临床观察。但是，不可否认的是，临床上仍有部分病人会出现淋巴结或者远处转移，所以甲状腺结节不可忽视，管好每个结节，减少重疾发生。
费健 2024-05-08阅读量1354
病请描述：注意！以下行为都在消耗你的甲状腺！ “熬夜，熬的是甲状腺寿命”，这是最近一个很火的热搜。这可不是危言耸听！熬夜是影响甲状腺健康的一个重要因素，会导致免疫系统下降，增加自身免疫性甲状腺炎的风险。那么除了熬夜，还有什么行为对甲状腺有损害呢？关注费医生，我来为你解答。 1、经常生闷气 情绪不稳、经常生闷气都会影响人体的激素水平，从而影响甲状腺激素的分泌和代谢。因此，保持良好的心态和情绪对于保护甲状腺很有好处。 2、甲状腺结节一刀切 有些人一旦发现结节，就选择做手术切掉一了百了。但甲状腺结节有良性和恶性之分，大多数良性结节是不需要切除的，就连低危的微小癌也可以观察随访。“一刀切”不是甲状腺结节的主要治疗手段，手术切除也有很多弊端，比如会留疤、切除不彻底会容易复发、可能伤害神经、甲状旁腺等。因此一定要了解自身情况，选择最适合自已的治疗方式。 3、摄入过多或过少的含碘食物 碘合成甲状腺激素的重要原料。含碘食物包括海带、紫菜、海产品等。如果碘摄入过多，会刺激甲状腺分泌过多激素，引起甲亢；摄入过少，会影响甲状腺激素合成，引起甲减或地方性甲状腺肿。因此，要注意适量摄入适量的含碘食物。 4、常吃辛辣刺激的食物 辣椒、花椒、胡椒、大蒜等辛辣刺激的食物，会刺激甲状腺，导致甲状腺激素的分泌失衡。已经有甲状腺疾病的人来说，辛辣刺激的食物会加重症状。 5、治疗“急功近利” 如果治疗甲状腺疾病时盲目停用或随意更换药物，都会影响甲状腺激素的平衡，造成病情反复或加重。因此，在治疗甲状腺疾病时，要遵医嘱，按时服药，切忌急功近利。 甲状腺是人体内重要的内分泌器官之一，它分泌的甲状腺激素可以调节新陈代谢、生长发育、神经系统功能等。我们要保持良好的生活习惯，才能更好的保护我们的甲状腺。
费健 2024-03-19阅读量1462
病请描述：2．2体质因素作为重要辨病依据 体质是机体因为脏腑、经络、气血、阴阳等的盛衰偏颇所形成的素质特性，是对个体身心特性的概括。其根据个体的形质、机能、心理等因素，每个个体存在差异性。体质形成受先天、年龄、性别、精神状态、生活、饮食等多方面因素的影响，干变万化，具有多样性的特点。其通过机能、心理等差异现象表现出来。中医学对体质的认识由来己久，始见于《内经》，其中可找到系统的阐述。指出体质与脏腑的形态结构、气血盈亏等多方面的相关性。临床上对患者予以施治时，应充分考虑患者的体质特征，有针对性的采取治疗方案，将体质与“治未病”的中医思想相结合，通过改善体质，调整功能状态，预防和治疗疾病。《灵枢·五音无味》提出女性的体质特点为“有余于气，不足于血”。女子善郁，易致情志异常，肝脏首当其冲，长期的情志不舒，郁郁寡欢，气机郁滞，易形成肝郁体质。黄煌教授归纳叶天士的《临证指南医案》中有关体质的指征分为六种，包括木火质、肝郁质、脾弱质、温热质、阴虚质、阳虚质。其中有对肝郁质临床表现的详细描述。由于机体先、后天等多种因素的作用，体质存在诸多差异，对于其分类主要是根据个体的体质变化、表现特征予以划分。 体质的类型及命名方法存在诸多差异，但其划分基础均以脏腑经络、精气血津液为理论基础，运用阴阳五行学说的思维方法，整体观作为指导思想。个体的体质的特异性，往往导致了对某种病邪或疾病的易感性，并在疾病过程中因受到各种因素而发生变化。现代医家在临床中应用较为广泛的属王琦教授的体质九分法。周仕萍等分析乳腺增生与体质关系中发现病例组中气郁质患者比例最多占32．70％，黄守清等研究甲状腺结节与体质的关系中发现阴虚、气郁、阳虚、气虚质为主要的的危险因素，通过辨析体质的不同从更多的层面认识疾病，对于临床认识及诊治疾病具有重要的意义。田琳等通过调查慢性胆囊炎与体质分布情况发现湿热质最多，占整体的16．7％，其次为气郁质为34人，占全部的l6．2％，分析其原因发现是不良的生活习惯影响体质所致。由上可知体质可以影响机体对疾病的反应性，而对于本课题研究的四个疾病中临床观察发现偏颇体质中均以气郁质多见。肝主疏泄，性喜条达，而恶抑郁，故诸郁均不离肝。又有《素问·四时刺逆从论》记载：“厥阴有余病阴痹……涩则病少腹积气。”表明厥阴脉涩，经气不足，可能会发生少腹积气等病证。此外由韩国李济马先生创立的四象医学，根据人体阴阳含量多少，将人体分为：少阳、太阳、少阴、太阴四种类型，此理论源于《黄帝内经》，与传统中医有着诸多相似的地方，但各有千秋。 3、临床中整理发现合并有乳腺增生的患者在“肝郁”的基础上，多伴有郁而化火的证候特点，如临床上多表现为烦躁，易怒，头痛等症。并且平素多有情志不舒或工作、生活压力较大，无法及时疏解，郁滞于里，故而为病。合并有甲状腺结节的患者多有痰作祟，甲状腺结节的基本病机为肝脾受损，肝郁克脾，运化失常，蕴酿成湿，聚湿成痰，痰气郁结，阻滞气机日久可生瘀血病变，或痰郁化火伤阴，形成阴虚火旺之变，痰结气郁血瘀结于颈前，发为瘿瘤。合并有胆囊炎的患者多伴有湿性的特点，平素多嗜食辛辣肥甘之品、嗜茶饮酒，损伤脾胃，脾失运化，湿浊内生，或起居不当，湿邪侵入而致病，临床上除了表现为恶心、暖气、腹胀、进食油腻加重等症状外还有湿袭阴位所致的白带增多，或伴有异味，或阴瘁等妇科伴随症状。故选用桂枝茯苓丸合加味逍遥散，根据合并有不同疾病表现为不同证候的特点，加减用药，主次分明，阴阳兼顾，异病同治，为患者减轻心理及经济负担。同时对于单发子宫肌瘤的患者，按“先安未受邪之地”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，益气健脾，调和阴阳，控制疾病的发生和发展。 本文选自：申蕾等，从肝探讨子宫肌瘤与乳腺增生、甲状腺结节、慢性胆囊炎的相关性。 原文链接地址：从肝探讨子宫肌瘤与乳腺增生、甲状腺结节、慢性胆囊炎的相关性-中国知网(cnki.net)
赵刚 2024-03-07阅读量2383
病请描述：子宫肌瘤和乳腺增生是女性最常见的良性肿瘤，常常合而为病，临床上对于二者合病的相关机制及治疗的研究不在少数，多认为与雌、孕激素的失调及催乳素、细胞免疫等因素相关，而对于同时合并甲状腺结节或慢性胆囊炎的研究尚不多见。甲状腺结节临床多无明显症状，患者多是从体检或例行检查中发现，部分患者临床可以引起气管、食管压迫症状。其病因较为复杂，发病机制尚不完全明了，主要认为与遗传因素、自身免疫、碘摄入量及接触放射线等有关。慢性胆囊炎是胆囊持续、反复发作的炎症过程，其发病与结石、感染、饮食等多因素相关，是消化系统常见的疾病。临床上患者多辗转各个科室，甚至有部分合并四病的患者对上述四个病症均采取手术治疗，但术后有不同程度的复发，心理及经济负担较重，本课题对于缓解及改善患者的生活质量具有较大的临床意义。子宫肌瘤、甲状腺结节、乳腺增生、慢性胆囊炎分属于中医学中“瘾瘕”、“瘿瘤”、“乳癖”、“胁痛”的范畴。中医学强调人体自身的整体性，运用整体思维即由整体到局部、再由局部到整体的研究思路对疾病进行辨证，根据辨证得出的结果进行论治。在临证中发现前来就诊的患者以肝郁气滞型最为多见，且在问诊时发现多数女性均有不同程度的其余三病的就诊及治疗史，故以“肝郁”为主线，对合并有上述不同疾病的患者采用中医整体观的辨证思想，异病同治取得了良好的疗效。 中医学角度论述子宫肌瘤与乳腺增生、甲状腺结节、慢性胆囊炎的联系 子宫肌瘤与乳腺增生、甲状腺结节、慢性胆囊炎四病虽分属不同部位，不同机制的疾病，但从中医学发病角度来讲其基本的病因病机具有一致性。古文中对女性的生理特点有“妇人之生，有余于气，不足于血”的描述，女子的经、孕、产、乳皆离不开阴血的化生及濡养，阴血不足，阳易偏盛，导致气血失衡，百病乃生。女子多心思细腻，易受情志的影响，《万氏妇人科》中就记载女子性易冲动，情绪异常波动，善妒易怒，易伤肝气，影响肝的疏泄，故常说“女子多郁”。而“诸郁皆不离肝”，故子宫肌瘤、乳腺增生、甲状腺结节、慢性胆囊炎皆以肝气郁结，肝失疏泄为基本病机，气滞、痰凝、血瘀于疾病过程中既是病理产物，又反为病因。 2、从肝论治“四联征”的依据 2．1以中医学整体观念作指导思想，异病同治为基本原则 整体观念及异病同治是中医学研究人体、认识疾病及治疗的指导思想及诊治方法，是中医学理论体系不可或缺的重要组成部分。整体观念是将自然、社会进行总体的直接查验、并在中国古代哲学的指导下，向更为理性的层次去认识，将其与人的生命活动密切联系，所形成的“天人一体”的观念。人体是一个内外统一的整体，可通过观察人体外在的生理病理现象，即“视其外应”，推知体内脏腑组织的变化，“以知其内脏”，反之，当脏腑发生病变，可通过形体与官窍反映于外。各脏腑之间又存在结构和机能上相互协调，密切配合、相互统一的关系。五脏六腑、形体官窍都有其独特的功能，成为其独立的器官，以经络为联系通道内系脏腑组织，故而，维持人体的正常生命活动，不仅仅是各脏腑自我生理功能的发挥，还需要各脏腑间相互的作用，才能协调平衡。其在结构上、功能上、病理上互为影响。如肝的生理功能发生异常时，不仅表现为肝自身出现的病变反应，可通过传变表现为乘脾，影响脾的运化功能，出现饮食及水液代谢异常的表现；又可以影响肺的功能，肝肺具有气机升泄及肃降的关系，肝气从左升，肺气从右肃降，二者功能异常，影响气机的运行；继之心神或心血的运行亦受影响。在分析疾病病机时，不可拘泥于一脏，需考虑本脏及他脏相互的影响。异病同治，其实质是随证而治，在不同疾病中由于发病过程中表现出相同或相似的病因、病位及邪正关系，即表现出相同或相似的证，则治法就可相同。对于本课题中的“四联征”，“肝郁”是其共性病机，肝气郁结，疏泄功能失常，一方面可以导致情志及气机抑郁不畅，其滞或在形躯，或在脏腑，一方面气有一息之不行，则血有一息之不行，血行不畅，必然导致血瘀。肝气郁而不达，犯脾克胃，影响脾胃之纳运功能，导致脾失健运，水湿内生，聚湿成饮，饮停成痰，日久亦可影响及肾，导致肾的功能受损，也可影响心神而见烦躁不安或抑郁不乐，或肝郁日久化火，心肝火旺，而煎熬津液。如此，一脏有病，累及它脏，形成瘀血痰湿等病理产物的积聚，停留于局部引起相应部位的病变。局部病变常可反映整个机体的病理状态，从整体出发，辨析局部与整体病变的内在联系，将辨证与辨病相结合，结合实际具体情况，异病同治，实施有效的治疗。 本文选自：申蕾等，从肝探讨子宫肌瘤与乳腺增生、甲状腺结节、慢性胆囊炎的相关性。 原文链接地址：从肝探讨子宫肌瘤与乳腺增生、甲状腺结节、慢性胆囊炎的相关性-中国知网(cnki.net)
赵刚 2024-02-27阅读量2402
病请描述：今生今世， 我最忘情的哭声有两次， 一次在我生命的开始， 一次在你生命的告终。 —余光中 患者于孕期确诊甲状腺癌，前期由于体质原因受孕较困难采取的人工授精，因此不愿放弃生产，在生产后再接受相关治疗。 待生产后，已经查出肺部“满天星”（甲状腺癌双肺多发转移，并伴有全身转移，恶性肿瘤晚期），同时出现了双下肢瘫痪，症状日渐加重。 孩子与生命的艰难抉择中，她选择了“希望”；撑到了未来已来，当下为自己，为“生命”寻医问诊…… 一、现病史 黄**，30岁，女， 主诉：胸背部疼痛伴双下肢不全瘫2月余 现病史：2023年1月初，患者无明显诱因出现胸背部疼痛伴双下肢肌力进行性下降，夜间疼痛明显。疼痛活动后加重，休息后可缓解。1个月后，上述症状明显加重，双下肢不能行走。行MRI提示“左背部肿块，T6-8椎体及左侧附件、T5椎体左侧附件及左侧第7、8、9后肋骨质破坏，考虑恶性肿瘤性病变。患者于当地医院行后路胸椎肿瘤穿刺活检术，术后病理提示：送检组织可见大量上皮样细胞呈腺样，滤泡状结构排列，滤泡腔内可见胶质样物质。结合形态学及免疫表型，符合甲状腺滤泡癌转移来源。” 诊断：甲状腺癌胸腰椎体及附件巨大肿瘤 体格检查 轮椅推入病房，脊柱呈生理弯曲，胸椎活动受限,有压痛、叩击痛。双下肢感觉减退，双下肢髂腰肌、股四头肌、股二头肌、胫前肌、小腿三头肌肌力0级；双足踇趾背伸、跖屈肌力0级。 病理诊断报告：结合形态学及免疫表型，符合甲状腺滤泡癌转移 CT CT检查结果： 胸6-8椎骨及左肋、双肺多发转移。 MRI MRI检查结果： 1、胸6-9椎骨及左侧第6-9后肋恶性肿瘤，考虑转移；2、双肺多发转移瘤。 二、治疗方案 结合患者症状及相关术前检查，患者胸椎及椎旁巨大肿瘤（甲状腺恶性肿瘤转移）诊断明确，症状严重影响患者日常生活及睡眠，制定了“后路胸椎椎体及附件肿瘤整块切除重建内固定术”的手术方案”。 大多数脊柱转移癌患者发生肺转移后，多考虑行相对保守手术治疗，但考虑到甲状腺癌患者预后较好，在和患者及家属的沟通下，设计了椎体完整切除的手术方式。 More 患者术后恢复 三、甲状腺癌脊柱转移 90%的甲状腺肿瘤为分化型，其中乳头状腺癌占70~75%，以青年女性常见;滤泡状腺癌占15~20%，中年女性多见。其他类型的甲状腺肿瘤，仅占小于10%的病人。约90%的甲状腺癌表现为甲状腺结节。经穿刺活检证实后实施腺叶切除或次全切除，术后根据需要具体情况给予碘131治疗。分化型甲状腺癌预后良好，10年生存率可达80~95%。90%的甲状腺肿瘤为分化型，其中乳头状腺癌占70~75%，以青年女性常见;滤泡状腺癌占15~20%，中年女性多见。其他类型的甲状腺肿瘤，仅占小于10%的病人。约90%的甲状腺癌表现为甲状腺结节。经穿刺活检证实后实施腺叶切除或次全切除，术后根据需要具体情况给予碘131治疗。分化型甲状腺癌预后良好，10年生存率可达80~95%。 脊柱是骨转移中最常见的发生部位。发生转移的甲状腺癌预后，10年生存率降至40%以下。脊柱转移最常见的发生部位是胸椎(60-80%)，其次为腰椎(15-30%)和颈椎(<10%)。多为溶骨性破坏，造成局部疼痛；如果肿瘤组织压迫脊髓，则可能造成瘫痪。 手术是治疗甲状腺脊柱转移的一种重要手段，主要目的是迅速消除顽固性疼痛，解决脊髓压迫和病理骨折、不稳定的问题。根据病人的具体情况可选择减瘤手术和肿瘤彻底切除的手术方式。 减瘤手术复发率约为60%;而整块的全椎切除手术复发率约为10%。所有转移灶彻底切除的5年生存率约为70%而减瘤手术为30%。因此建议年轻的病人尽量选择更积极的手术方式。如果病人高龄，或全身情况不允许手术切除肿瘤，则可选择椎体成形术以缓解疼痛。 甲状腺癌脊柱转移术后还需要综合治疗。其中放射性碘治疗(131I)是主要联合治疗手段，可明显减轻疼痛。治疗前需要做碘摄取试验。如果病灶能够摄取碘，放射性物质就能聚集在病灶区发挥作用，因此碘摄取是判断预后的指标。病变不摄取碘则说明肿瘤有恶变的趋势，对放射性碘治疗有抵抗作用。 简而言之，甲状腺癌脊柱转移合并顽固性疼痛、神经功能障碍和病理骨折的患者，建议手术治疗。年轻病人建议彻底肿瘤切除所有转移灶，如整块的全椎切除。术后碘摄取试验阳性者，行碘131治疗；阴性者做外照射和/或化疗。
许炜 2024-02-19阅读量1944