病请描述：1.什么是结节？ 结节是指一类不同于正常组织的异常成团的身体组织，形状有圆形.椭圆形或不规则形。结节大小不等，一般直径小于1厘米时.称为小结节；直径小于0.5厘米时.称为微小结节。长结节是比较普遍的现象.如果用较先进的影像技术检查.每个人身上或多或少都会发现一些结节。结节可能藏匿于皮下、肺部、乳腺、甲状腺等部位。它们大多没有症状，有的因为体积小且在体内.患者平时可能看不到也摸不着，直到体检时才发现。以常见的肺结节为例，我国可能有1.2亿人群肺内结节，其中8000万是小于0.8厘米的小结节。 从中医角度来看，结节多与气结血瘀有关。很多人工作压力大，情绪容易压抑，加上熬夜.饮食不规律等不良生活习惯，容易导致人体肝气郁结.血行不利，出现血瘀，生成结节。从现代医学来讲.只要身体细胞过度增殖.都可能形成结节，目前具体成因尚未完全明确.但诱发因素很多，如细菌感染.内分泌紊乱.局部有异物.空气污染.基因突变.电离辐射等。 乳腺结节、甲状腺结节和肺结节是检出率最高.最常见的三类结节。 乳腺结节：不能算是一种真正的病，更多是某些疾病的表现，如乳腺增生.乳腺纤维腺瘤.乳腺癌等。乳腺结节的形成可能是乳房感染、损伤、内分泌紊乱、基因突变等刺激细胞增殖导致。 甲状腺结节：多长在“喉结”下方.气管两旁的甲状腺内，可能与遗传.慢性炎症.高碘或缺碘及电离辐射有关。 肺结节：可能是吸入过多灰尘等物理刺激或肺部炎症等.导致肺部细胞过度增殖，“抱团儿”堆积到一起.就形成了肺结节。 2.如何判断结节的良.恶性？ 结节分良性和恶性，良性比例占多数.可与人类长期共存，不会对健康造成很大影响。 如何鉴别结节的良、恶性： 一般来说生长速度慢.边界清晰.边缘光整.硬度较软或中等.有痛感.可移动的结节，多数为良性结节。 生长速度快.形态不规则.边界不清.不痛不痒.质地较硬.活动度小的结节，多数为恶性结节。推断结节的性质除了通过望诊触诊外，主要依靠影像学检查，乳腺结节通过彩超、钼靶、核磁等检查。甲状腺结节通过彩超、CT等检查。肺结节主要通过CT检查。 有恶性风险的结节，通过穿刺活检或切除结节.进行病理检查，才能最后确诊。 3.结节应该如何处理？ 良性结节：初次发现时如较小.未影响到脏器功能.或未压迫周围器官，2~3个月复查一次；如复查后基本没有变化.可延长至半年或一年复查一次。 对于以下结节，即使是良性的.也需要及时治疗。如引起局部疼痛者.或长在特殊部位压迫周围正常组织.造成危害者，要及时干预.必要时手术切除。如肺结节伴随炎症感染.可能引起咳嗽胸闷，需进行对症治疗；有的甲状腺结节压迫气管和腺体.诱发咳嗽，或导致甲亢者需手术切除。 有的患者发现结节后.盲目在非正规医疗机构采取按摩推拿.局部针刺.热疗.服用保健品等方式治疗，结果耽误病情.造成严重后果。 4.以下是三个缓解结节的建议： 1）保持心情舒畅 结节作为一种“结症”，对女性影响较大。建议日常注意规律作息.避免过度劳累.保持心态平和.多与亲友倾诉，以免“积郁成结”。 2）均衡饮食 结节更青睐肥胖.糖尿病等慢性病人群，饮食不规律.吃得太油腻均会影响内分泌系统。多运动.保持饮食均衡.戒烟戒酒才是健康的饮食方式。 3）试用中药 目前还没有明确治疗结节的西药，但传统医学中.通过中医药调理可缓解或治疗部分结节。 总体来说.结节发病率随年龄增长而增加，高龄者.有家族史者.饮食作息不规律者.长期情绪不良者等都是高危人群，每年做一次全面的体格检查十分必要，早期发现.及时治疗，能延长寿命.提高生命质量。希望我们每个人都能加强自我保健意识，养成健康生活方式，开开心心过好每一天！
童仙君 2023-07-25阅读量1702
病请描述： 甲状腺结节是一种常见病，普通人群通过触诊的检出率为3%~7%。借助高分辨率超声的检出率可高达20~76%。8~16%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌那么如何评估甲状腺结节的良恶性？有哪些常用手段？ 如何评估甲状腺结节的良恶性？ 评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性。8%~16%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。 超声的某些征象有助于鉴别甲状腺结节的良恶性，并预测其恶性风险。中国版甲状腺影像报告与数据系统（C-TIRADS）简单易行，较适用于中国人群，2023版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》在2020版C-TIRADS基础上稍作更新。 结节良性特征包括纯囊性、海绵样和伴有“胃星尾征"伪像的点状强回声（-1分）。结节可疑恶性特征包括垂直位（+1分）、实性（低回声或低回声为主时；+1分）、极低回声（+1分）、点状强回声（可疑微钙化时；+1分）、边缘模糊不规则或甲状腺外侵犯（+1分）。根据以上结节的超声特征，计分后的结节危险性分类见下表： 更新的C-TIRADS 妊娠妇女甲状腺结节如何处理？ 妊娠妇女甲状腺结节的患病率为3％~30％，且随妊娠次数及年龄的增加而增加，妊娠期甲状腺结节有增大及新发的可能性，但结节增大并不意味着发生恶变。 妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查、测定血清TSH和进行颈部超声。妊娠期间可以进行FNAB，应根据结节的超声特征决定是否进行FNAB。 如果血清TSH低于妊娠期特异性的参考范围下限，要注意鉴别妊娠一过性甲状腺毒症、Graves病或由于结节的自主功能导致的甲亢。超声也是妊娠期评估甲状腺结节的首选检查。FNAB是妊娠期一项非常安全的诊断方法，根据超声特征决定是否进行，可以在妊娠期任何时期进行。妊娠期间禁用甲状腺核素显像。 妊娠期良性甲状腺结节通常无须治疗。对于细胞学性质未确定的结节，建议妊娠期监测为主，产后再进行评估。
俞一飞 2023-05-04阅读量2755
病请描述： 【什么是甲状腺结节？严重吗？】 各种原因导致甲状腺细胞异常增生形成的肿块即为甲状腺结节。甲状腺结节是一种常见病，通常高发于女性和老年人。普通人群通过触诊的检出率为3%~7%；借助高分辨率超声的检出率可高达20%~76%。 多数甲状腺结节由正常的甲状腺细胞过度增生形成，属于良性结节；仅有8%~16%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。因此，除有甲状腺癌高风险人群外，目前不推荐在无症状和体征的普通人群中常规筛查甲状腺结节。 【如何区分良恶性？】 目前，高分辨率超声检查是临床上区分甲状腺结节良恶性的重要手段。 如果超声出现以下几点特征，提示结节为恶性的可能较大： 实质性低回声或极低回声； 形态不规则（边缘模糊或微分叶）； 结节周边或内部血供丰富； 存在微钙化； 纵横比＞1； 合并存在异常淋巴结等征象。 如果超声报告有C-TIRADS甲状腺结节恶性风险分类，也可以依此作为判断依据，具体如下： 【哪种甲状腺结节需要做穿刺活检?】 如果甲状腺超声检查疑似恶性结节，还需要进行细针穿刺活检（FNA）取得病理结果，最终的病理结果才是金标准。 《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南（2018版）》建议：超声观察发现有可疑恶性特征且直径＞1 cm者，需要考虑细针；对于直径≤1 cm伴可疑恶性特征者，若同时合并其他甲状腺癌发病高危因素，需要进行FNA检查。 【甲状腺结节如何治疗？】 确诊为恶性的甲状腺结节通常需要手术治疗。多数良性甲状腺结节仅需要定期随访，无须特殊治疗，少数情况下，可选择手术治疗、内科治疗（TSH抑制治疗）、放射性碘（RAI）即131I治疗等。 1、手术治疗 可考虑手术治疗的良性甲状腺结节包括： 出现与结节明显相关的局部压迫症状； 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素； 肿物位于胸骨后或纵隔内； 合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者； 合并中重度甲状腺眼病者以及甲状腺自主性高功能腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿。 2、内科治疗（TSH抑制治疗） 对于亚临床甲状腺功能减退症（如由自身免疫甲状腺炎引起）的年轻甲状腺结节患者，建议进行L-T4治疗。不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者行TSH抑制治疗。 3、 放射性碘治疗 131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进（甲亢）的良性甲状腺结节，如毒性甲状腺腺瘤和毒性多结节甲状腺肿。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节，131I可作为治疗选择之一。 4、消融治疗 对于进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者，可进行消融治疗。 5、性质未确定结节的处理 细胞学性质未确定的结节，重复FNA、粗针活检或分子检测来作为恶性肿瘤风险评估的补充，根据临床危险因素、超声特征以及患者意愿进行随访或诊断性外科手术切除。 【甲状腺结节随访间隔多久合适？】 对于超声表现不符合FNA标准的良性甲状腺结节，每隔6~12个月随访；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。 对于细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度怀疑恶性，仍需要在12个月内再次行FNA。 对于出现新的可疑恶性超声征象或体积增大超过50％的甲状腺结节是FNA的适应证。 【长了结节，需要限制碘摄入吗？】 碘摄入与甲状腺结节发生风险并无直接关系。对于单纯的良性甲状腺结节患者，饮食没什么特殊要求，适量进食海鲜、紫菜、海带等含碘量高的食物即可。 甲状腺结节合并甲亢患者或甲状腺癌术后行131I治疗前，需要严格忌碘。 甲状腺结节合并桥本甲状腺炎的患者，可以放心食用一般的加碘食盐，但要限制摄入含碘量高的食物。
俞一飞 2023-05-04阅读量3530
病请描述： 每当这个时候，医生会建议我们做一些检查，来进一步判断结节的良恶性质，比如甲状腺穿刺活检等等，那什么是穿刺活检呢？一旦发现结节就要做吗？下面就介绍甲状腺穿刺的那些事。 细针穿刺活检 让甲癌无所遁形 甲状腺穿刺，医学上一般多指“甲状腺细针穿刺活检”，这是病理活检的方法之一。 目的是从可疑甲状腺结节中取出一些细胞，以便在显微镜下观察这些细胞是否恶变，从而判定结节的良恶性。该检查是目前诊断甲状腺结节良恶性的首选方法，是安全、有效和可靠的。 甲状腺细针穿刺活检的应用提高了甲状腺恶性结节的检出率，降低了良性病变的手术率，使得甲状腺结节的临床处理更加合理和高效。另外，还可用于诊断甲状腺周围淋巴结是否存在转移。 什么时候需要做穿刺 是当我们一发现结节就要活检吗？答案是：不是的！只有当有怀疑恶性和异常提示的时候，医生会建议进行穿刺。 这些异常情况包括颈部检查可触及结节、伴随相应的临床症状、颈部明显肿大、周围存在异常淋巴结、超声检查异常（有钙化、纵横比＞1）等等。 穿刺怎么做？很疼吗？ 有少部分患者担心穿刺会很疼，因此对这项检查产生抗拒心理，应该说在这过程中仅会有轻微不适感，但这种不适一般是可以耐受的。 甲状腺穿刺具体操作方法是将一根很细的针，通过触诊或在超声引导下穿入皮肤，刺入甲状腺可疑病变结节内，通过负压抽取结节中的细胞；之后将细胞进行涂片、固定和染色，由病理医生在显微镜下观察细胞形态，并在必要时进行基因检测，对目标病灶结节性质做出判断。 穿刺报告可以提示哪些信息 穿刺报告结果的判读是由专业的病理医生完成的，报告一般于当天或第二天早上即可查询。穿刺细胞的良恶性一般可以分为以下几个类型： 恶性肿瘤（癌症）细胞 良性（不是癌症）细胞 可疑恶性肿瘤细胞 不能明确诊断意义 为什么标本会无法诊断或不满意？ 这种情况有可能因为标本中仅有囊液、标本几乎无细胞、或者血液遮盖、凝固假象、干燥假象等其他原因，使得穿刺样本无法达到诊断的需求，需要再次穿刺活检取样。 甲状腺哪些病变是良性的？ 甲状腺良性的病变常见有良性滤泡结节（包括腺瘤样结节、胶质结节等）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、肉芽肿性（亚急性）甲状腺炎等等。 甲状腺恶性肿瘤有哪些？ 甲状腺恶性肿瘤有不同病理类型，包括甲状腺乳头状癌、甲状腺髓样癌、低分化癌、未分化（间变性）癌、鳞状细胞癌、混合性癌、转移性癌、非霍奇金淋巴瘤等。 需要注意 如果穿刺的细胞未见异型，也不能完全排除恶性结节的可能性，因为有一定概率在穿刺的过程中恰巧未穿刺到恶变的细胞，因此细胞学检查仍然存在一定情况的假阴性，需要结合临床综合判断。 甲功和甲状腺彩超又是什么意思 甲功是什么？ 甲状腺功能检查常见的是游离三碘甲腺原氨酸，游离甲状腺素，三碘甲腺原氨酸，甲状腺素，促甲状腺激素。甲状腺功能三项或者五项主要是用来判断甲状腺功能有无异常，比如有没有甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症等。 甲状腺相关抗体主要是判断甲状腺有没有自身免疫性炎症，以此来鉴别在肝功能异常的原因。 什么情况下需要做？ 自检发现颈部突然增粗或有肿块； 在治疗甲亢或甲减的过程中复查时； 初次发现甲状腺结节时； 甲状腺B超发现异常情况需要结合甲功诊断时； 甲状腺切除术后； 普通常规体检时； 服用含碘的药物前后。 甲状腺功能化验需要用针抽取少量血液进行检测。对身体没什么损伤。什么是甲状腺B超？甲状腺B超，全称是甲状腺彩色多普勒血流显像检查，是利用超声探头间接探测甲状腺的检查。主要作用是观察甲状腺形态是否完整，大小是否发生变化、血流是否丰富、是否存在结节，可以观察结节的形态、质地、大小、血流、边缘、是否钙化等。什么情况下需要做？ 无症状做体检时； 自检发现颈部突然增粗或有肿块； 体检检查出甲状腺结节，定期复查时； 需要做甲状腺切除手术前； 甲状腺切除手术后复查。 B超是无创的检查，对身体没有损伤
俞一飞 2023-03-08阅读量2876
病请描述： 25年前王阿姨因为察觉喉咙有异物感去医院检查，当时就查出了甲状腺结节，但那时候结节只有“黄豆粒”大小，对身体和正常生活也没有太大的影响，就没有在意。 近期在女儿的劝说下，又去进行了一次全身体检，医生再次“提醒”了这个问题——“双侧甲状腺大小正常，左叶低回声光团伴钙化，性质待定，建议进一步检查。” 这时候有回声光团显示大小已经发展成约为21mmX42mm。“这20多年来没有一点感觉，不说外人也看不出来，也没有任何症状，怎么越长越大呢？需要切除吗？” 近年来“甲状腺结节”这个一直以来都默默无闻的疾病，突然间成了高发病和常见病。主要原因还是在于人们定期体检的意识提高了，体检查出的甲状腺结节患者就更多了。甲状腺结节多见于中青年人群，高发于30至50岁的女性，年龄越大，患病率越高。像王阿姨这样子的甲状腺结节在体内相安无事多年的患者不在少数。 大多数人由于缺乏医疗专业知识，在遇到“甲状腺结节”后手足无措，要不要切除？怎么切除？切除有风险吗？……甚至还会产生很多误区。 误区一：相安无事多年就可以不治疗？警惕结节恶变！ 既然结节可以和人体相安无事多年，那还有必要切除吗？这时候就需要医生专业判断：一看结节性质，是良性还是恶性，二看对人体是否有影响、有危害。总之需要遵循肿瘤诊治九字法则——早发现、早诊断、早治疗。 医生嘱咐，甲状腺结节分为良性和恶性，虽然绝大多数均为良性，发现结节后，首先应该判断结节的性质，然后根据性质遵循个体性差异，如果是无症状、不影响健康和外观的良性结节，可随访观察，暂时不进行治疗，选择动态观察。 但要牢记需要根据结节情况和个体特质及时复诊，动态监测，观察进展情况，不要等到出现恶性或者严重情况才去采取措施，到时候可能“小病养成大病”，为时已晚。 误区二：有结节？切了它一劳永逸！ 有些患者在体检发现甲状腺结节后就非常恐慌，心理压力很大。一方面觉得自己不能和“结节”共处一体，另一方面极其担心一不小心发生结节恶变，便强烈要求医生将甲状腺切掉。 但是要知道，甲状腺可不是可有可无的东西！甲状腺是人体重要的内分泌器官，其分泌的甲状腺激素对人体起着至关重要的作用，如果甲状腺功能不足，人的身体状态也会受到破坏。 临床上，发现结节之后，先进行首次评估，确定诊疗方案。如果采用是随访方案，可能需要3到6个月甚至更长，比如1年复诊一次，保持动态监控。 最终决定是否手术还是要评估结节的性质，结节存在的影响和危害，是否处理的利弊衡量。 虽然手术确实是最彻底的处理方式，但是不建议一发现结节就切除。一方面很有可能无法根除，还会再长，另一方面手术有一定的创伤，对人体损伤大。 误区三：结节到达4公分就要进行全切手术？ 很多人的理念里会存在一个误区，认为结节大了就要切，但实际上，结节大小并不是判断手术的绝对指标，比如说4公分，这个数值只是一个相对界限而已，仅供参考。 选择是否进行切除的关键就是确定甲状腺结节的性质，如果是良性病变，并且没有出现明显的临床症状，例如呼吸困难，吞咽困难，或者是淋巴结增大的改变，可以不用药物，也不用手术治疗，如果经诊断发现是恶性结节，也是甲状腺癌，即使大小再小需要做甲状腺手术。 误区四：甲状腺手术会影响发声？ 可能会有人担心做手术切除结节会不会危险？甲状腺结节手术切除分为甲状腺腺叶切除术（半切）和甲状腺全切术（切除全部甲状腺），目前的快速康复外科技术下，术后两天左右就可出院，2周左右基本上可恢复正常。 甲状腺周围有众多重要脏器和组织，术中有损伤喉部神经和甲状腺周围脏器的风险。在手术过程中，因为距离支配声带活动喉部神经非常近，很多人会担心会不会造成声带运动障碍？ 手术确实会存在一定的风险，手术越大，影响因素越多，风险也就越高。比如在切除甲状腺结节手术过程中，可能会出现影响声带活动导致发音变化的情况，有一定概率造成声音嘶哑，或发音的改变，但是发生概率极低。同时医生会采取针对性地保护措施来预防此类情况发生，大家无须过分担忧。 另外，对于良性、较大（大于等于3公分），影响外观或者对患者产生心理压力的良性结节，也可以采取微创、对外观无影响、对甲状腺功能影响较小的微创消融手术的方法。 微创消融具备创伤小、疗效明确、安全性高、患者恢复快的特点。 同时也在最大限度保留甲状腺正常组织，对甲状腺功能影响轻微，术后多数无需服药。而药物治疗主要是针对甲状腺功能不正常、需要用药物治疗去调节的情况。
俞一飞 2022-10-03阅读量2036
病请描述： 复旦大学附属肿瘤医院头颈外科手术治疗甲状腺癌共有开放手术、腔镜手术、机器人手术。哪种术式适合患者？每个前来治疗的患者，都会有一份兼具最佳预后及美观的个体化方案。 “治疗规范是首位，疗效和预后是根本。”临床中，对腔镜甲状腺手术、机器人手术的适应症需严格把握。肿瘤医院头颈外科已开展开展机器人手术两年，完成250余例，并成为全国开展机器人甲状腺手术最大中心之一。机器人甲状腺癌手术在喉返神经保护、甲状旁腺保护、喉上神经保护等功能保护方面具有很大优势，喉返神经损伤、低钙血症及呛咳发生与传统开放手术接近具有很大优势。机器人手术的入路选择可以避开颈部，相对于传统的开放手术更具美观。“但对于原发肿瘤大、侵犯周围组织、肿瘤广泛转移的患者不适合行机器人手术”王宇教授指出，甲状腺癌新技术在临床应用的前提是充分、完善的个体化评估，包括各项术前检查，结合甲状腺癌性质、病理类型、病期、性别、年龄、既往疾病、个人需求等综合评判下对患者制定个体化的治疗方案。 此外，头颈外科作为国家级肿瘤微创介入进修与培训基地，常规开展良性甲状腺结节的B超定位下消融手术。这一技术的开展为甲状腺良性结节患者提供了又一个体化的治疗手段。“临床中，我们接诊了不规范消融治疗后导致肿瘤残留、复发、转移等情况的病例，经总结分析相关病例，“复旦肿瘤”甲状腺肿瘤消融经验和做法成果也发表于《Thyroid》杂志，并于2021年被《射频消融及相关超声引导下消融技术治疗良恶性甲状腺疾病：国际多学科共识》收录。 目前，复旦大学附属肿瘤医院甲状腺癌5年生存率98.5%、10年生存率94.9%，齐肩国际先进发达国家水平。 与其他恶性肿瘤相比，甲状腺癌是一种进展较慢的实体肿瘤，被称为“懒癌”，是目前所有恶性肿瘤中生存率和治愈率较高的癌症，早期5年相对生存率可达95%以上，但仍有5%的局部晚期甲状腺癌患者面临无法手术、局部复发率高等问题，成为甲状腺癌死亡率呈现上升的主要原因。 为此，复旦大学附属肿瘤医院建立了晚期甲状腺癌的综合诊治流程，从2019年10月至今，共接诊晚期、难治性甲状腺癌患者共300余人，来到我们这里门诊的许多复杂难治性甲状腺癌患者，很多跑遍全国各大医院，我们作为全国顶尖肿瘤专科医院，我们不能成为他们生命的“最后一站”，而是“新生”的起点。
屈国伦 2022-09-01阅读量2642
病请描述：发现甲状腺结节怎么办？ 发现甲状腺结节需要弄清楚是单发结节，还是多发结节，结节的质地，表面是否光滑，活动度如何，是否有触痛以及周围是否有肿大的淋巴结。 单发甲状腺结节伴有甲状腺功能亢进症者，首先要除外高功能腺瘤；单发甲状腺结节，但甲状腺功能正常者，要注意监测血甲状腺球蛋白、降钙素等。如果有恶变征象，那么就需要进一步行影像学检查或细针穿刺活检以确诊。 发现多发甲状腺结节以后应该进一步做以下处理：彩超提示甲状腺结节直径 >1cm 者可以优先穿刺有可疑声像表现的结节；如果结节在彩超中没有可疑声像、多个声像相似，而且有相互融合的表现，并且不影响正常的甲状腺组织，那么恶性的可能性低，可以暂时不用处理，动态观察即可；彩超发现甲状腺结节，并且甲状腺功能检查提示促甲状腺激素水平低，提示可能为自主功能性结节，此时应该行 99mTc 或 131I 核素扫描并直接与超声图像比较来确定结节的功能性。多结节性甲状腺肿伴有甲状腺功能亢进症者，首先应该排除甲状腺高功能结节。如果甲状腺功能正常，那么需要定期监测甲状腺功能和肿瘤标志物，防止结节恶变，对于早期干预治疗有很大意义。 良、恶性结节如何处理？ 1．甲状腺良性结节 随访观察：是主要方法，需定期监测； 手术治疗：下述情况可以考虑手术治疗：出现与结节明显相关的局部压迫症状，例如声音嘶哑、吞咽或呼吸困难等；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向；肿物位于胸骨后或纵隔内；合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效；甲状腺自主性高功能腺瘤(TA)和毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)；左甲状腺素(LT4)治疗：用于合并甲状腺功能减退症的患者； 131I治疗：用于TA或TMNG的患者； 消融治疗：用于甲状腺良性结节进行性增大、或有压迫症状、或影响外观、或思想顾虑过重影响正常生活，且不同意接受手术的患者。 2．甲状腺恶性结节 手术治疗：是最主要的治疗方法； 积极监测：肿瘤直径<10mm，年龄>60岁、依从性好的甲状腺低危微小癌患者。须监测甲状腺结节大小变化，结节增长直径>3 mm视为生长迅速，需要再次评估决定继续监测或者手术治疗； 131I治疗：分为清甲治疗、辅助治疗和清灶治疗。根据治疗目的、肿瘤分期、术后血清学及影像学的结果综合分析，确定不同的治疗方法； 靶向治疗：用于甲状腺癌复发转移且对131I抵抗的患者。根据基因检测结果选择不同的分子靶向药物。
俞一飞 2022-08-30阅读量9299
病请描述：下面就甲状腺功能检查中最常见的8个指标解读如下，希望对你有所帮助。1、促甲状腺激素（TSH） TSH是测试甲状腺功能的非常敏感的特异性指标，游离甲状腺浓度的微小变化就会带来TSH浓度的显著调整，特别适合于早期检测或排除下丘脑-垂体-甲状腺中枢调节环路的功能紊乱。TSH是甲状腺癌术后或放疗以后采用甲状腺素抑制治疗监测的重要指标。也是妊娠甲状腺疾病重要监测指标之一。增高：原发性甲减，垂体TSH瘤，亚急性甲状腺炎恢复期，亚临床甲状腺功能减退，慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。降低：甲亢，亚临床甲亢，第三性（下丘脑性）甲减，药物（糖皮质激素），库欣综合征，肢端肥大症等。2、三碘甲状腺原氨酸（TT3) TT3是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素。TT3是查明早期甲亢、监控复发性甲亢的重要指标。TT3测定也可用于T3型甲亢的查明和假性甲状腺毒症的诊断。增高：甲亢，T3型甲亢，高TBG血症，医源性甲亢，甲亢治疗中及甲减早期TT3呈相对性增高，亚急性甲状腺炎等。检验医学网降低：甲减，低T3综合征（见于各种严重感染，慢性心、肾、肝、肺功能衰竭，慢性消耗性疾病等），低TBG血症等。3、四碘甲状腺原氨酸（TT4） TT4是甲状腺分泌最多的激素，TT4的代谢调节同TT3一样，也受下丘脑-垂体前叶-甲状腺轴的控制。TT4的生物活性低于TT3。增高：甲亢，T4型甲亢，高TBG血症（妊娠，口服雌激素及口服避孕药，家族性），亚急性甲状腺炎，甲状腺激素不敏感综合征，药物（胺碘酮、造影剂等），高原反应。降低：甲减，地方性甲状腺肿，低TBG血症（肾病综合征，慢性肝病，蛋白丢失性肠病，遗传性低TBG血症等），慢性淋巴细胞性甲状腺炎早期，危重患者。检验医学网4、游离甲状腺素（FT4） 游离甲状腺激素是甲状腺代谢状态的真实反映，包括FT3、FT4，FT3、FT4测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响，因此不需要另外测定结合参数，是反应甲状腺功能最为灵敏和最有价值的指标。TSH、FT3和FT4三项联检，常用以确认甲亢或甲低，以及追踪疗效。增高：甲亢，T4型甲亢，甲亢危象，甲状腺激素不敏感综合征，无痛性甲状腺炎，低T3综合征，药物（胺碘酮），非甲状腺疾病（急性发热、危重患者等）。降低：甲减，亚临床甲减，甲亢治疗中，肾病综合征，药物（糖皮质激素等）。5、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）增高：甲亢，亚临床甲亢，T3型甲亢，甲状腺激素不敏感综合征，结节性甲状腺肿等。检验医学网降低：甲减，低T3综合征，甲亢治疗中，药物（糖皮质激素、多巴胺等）。6、甲状腺球蛋白抗体（TGAb） TGAb是甲状腺疾病中首先发现的自身抗体，具有高度种属特异性，是诊断自身免疫甲状腺疾病（AITD）常用指标。TGAb升高意义：1、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：阳性率约80%；2、Graves病：阳性率约60%；3、甲亢患者TGAb阳性且滴度较高，提示抗甲状腺药物效果不佳，停药后易复发；4、非甲状腺疾病如类风湿、SLE等有一定阳性率。检验医学网7、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺过氧化物酶（TPO）是甲状腺激素合成过程的关键酶，TPOAb直接对抗甲状腺过氧化物酶（TPO），与甲状腺组织免疫性损伤密切相关，是引起甲状腺功能减退的主要原因之一。TPOA与自身免疫性甲状腺疾病（A ITD）的发生、发展密切相关，可通过细胞介导和抗体依赖的细胞毒作用使甲状腺激素分泌不足造成自身免疫相关的甲减，已成为诊断甲状腺自身免疫性疾病的首选指标。TPOAb升高意义：1、诊断桥本氏病（HD）和毒性弥慢性甲状腺肿（Graves）；2、预测孕妇产后甲状腺功能障碍的发生，阳性者易出现甲减；3、对可疑甲减患者，若TPOA升高，有助于原发和继发甲减的鉴别；4、产后甲状腺炎，萎缩性甲状腺、部分结节性甲状腺肿患者，某些自身免疫性疾病如类风湿疾病、系统性红班狼疮可见TPOA升高。8、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）TRAb又分为两类：甲状腺刺激抗体（TSAb）和甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb），前者是导致Graves病的主要原因，后者可能引起甲状腺功能减退。TRAb阳性意义：1、Graves阳性率达90%以上；2、桥本氏病阳性率50%左右；3、预测新生儿甲状腺功能亢进，TRAb可通过胎盘进入胎儿体内，引起新生儿甲状腺功能亢进；4、抗甲状腺药物监测：治疗后TRAb逐渐下降，治疗有效
俞一飞 2022-06-19阅读量1.2万
病请描述：甲状腺结节的现代管理 原创 任虞洁 甲状腺蓝地 2022-03-21 07:00 05、不确定细胞学和分子检测 Bethesda III和IV细胞学诊断为细胞学不确定，约占当前用于FNA决策超声RSS的细胞学结果的30%。细胞学不确定结节的基线超声图像，可能会调整细胞学ROM，并协助对一小部分结节（约15%）进行管理计划，这些结节在超声上要么不可疑（TR1或TR2，ATA极低可疑），很可能不应接受FNA，或者高度可疑（TR5/ATA高度可疑）。对海绵状的细胞学不确定结节，观察可能合适，但结节具有高度可疑的超声特征，应推荐手术，因为ROM>65%。此外，对Bethesda III结节重复FNA细胞学检查有价值，因为第二次FNA诊断可能为良性（Bethesda II）高达45%，从而避免了进一步的检查。 FNA样本的分子检测是一种较新的工具，适用于Bethesda III/IV结节，其基本原理是细化风险分层，以得出观察或手术干预的建议。通常，这些检测需要专用的针道来获得样本。随着下一代测序、生物信息学和甲状腺癌基因组研究的进展，目前的检测利用了三种不同的方法： (a) DNA和/或RNA测序，以评估体细胞突变（核苷酸变异、插入/缺失、基因融合）； (b) 通过信使RNA（mRNA）图谱分析基因表达； (c) microRNA（miRNA）分类器。 适用于临床的可靠分子测试，应满足两种类型的有效性标准，即分析性（测量的准确性和精密度）和临床性（对目标人群疾病的敏感性、特异性和预测值），包括前瞻性多中心验证研究。结果来自于已经发表在目前两种检测的研究，即Afirma基因组测序分类器（GSC）和ThyroSeq版本3。 基于mRNA的表达，Afirma GSC使用基因表达模式，然后使用机器学习算法来区分良性和可能恶性的结节。这项测试包括12个分类器，由1万多个基因组成。GSC验证研究重新分析了为这项检测的早期版本而前瞻性收集的191个多中心样本。该检测的灵敏度高达91%，阴性预测值为96.1%；如果Bethesda III/IV结节的基线恶性风险为23%，其特异性为68.3%，相关的阳性预测值为47.1%。 ThyroSeq v3使用有针对性的DNA和mRNA表达二代测序，分析了112个基因（包括12,135个变种）的点突变和插入/缺失、120多种类型的基因融合、19个基因的基因表达变化以及10个基因组区域的拷贝数变化。在对257个细胞学上不确定的结节进行多中心研究时，该检测显示出较高的敏感性（94%）和特异性（82%），基线恶性风险分别为23%（Bethesda III）和35%（Bethesda IV）。因此，其阴性预测值和阳性预测值分别为97%和66%。 最近令人鼓舞的结果出现在一项多平台检测的回顾性研究中，该测试结合了突变面板（ThyGeNEXT）和miRNA分析（ThyroMIR），阴性预测值和阳性预测值分别为97%和75%。目前尚无前瞻性验证的报道。 对于Afirma GSC和ThyroSeq v3，良性利率（Benign call rate，产生良性或阴性结果的分子检测百分比）超过50%（分别为54%、61%），它们的高阴性预测值允许观察具有良性结果的结节。因此，在实践中，这些患者应该像那些细胞学检查结果为良性的患者一样处理，避免诊断性手术。然而，由于检测相对较新，对细胞学不确定的结节进行良性分子检测的方案仍需要验证。此外，分子测试成本高昂，使其在许多国家负担不起。 目前的实践标准是建议对分子结果呈阳性的Bethesda III/IV结节进行手术治疗。这些试验的阳性预测价值，受限于该事实：良性肿瘤性甲状腺结节可能含有RAS等突变、PAX8/PPAR-γ或THADA融合。此外，如果是恶性的，这些分子阳性的Bethesda III/IV结节中大多数都是低风险癌，仅甲状腺腺叶切除术就足够了。 幸运的是，将Afirma GSC和ThyroSeq v3应用于Bethesda III/IV细胞学结节的真实世界研究，证实了验证研究。最近的一项临床试验通过每月分组随机选择使用Afirma GSC或ThyroSeq v3，避免了诊断性手术，证实良性利率分别为51%和61%，阳性预测值分别为54%和63%。 目前，对Bethesda V型结节不常规行分子检测。由于该类细胞学诊断相关恶性风险高，良性分子结果的阴性预测价值不足以避免手术。分子检测结果阳性是否会通过导致双侧而非单侧手术来影响手术决策的潜在价值，尚未经过正式的成本-效果分析。未来的研究也可能显示其预后价值。 06、良性甲状腺结节的随访 对细胞学良性结节患者的监测目标，包括发现结节是否漏诊为恶性及监测结节生长以发展任何结构症状的策略。在过去，对结节生长进行再次FNA，无明确的推荐停止超声监测，结节生长定义为体积增加50%或两条结节径线增加20%（最小变化2mm）。但最近一项荟萃分析表明，在细胞学良性结节中，单独结节生长是相对较差的恶性预测因子。相反，识别漏诊癌症的一个更好的鉴别依据是结节的基线超声表现。RSS高度可疑的结节（TR5/ATA高度可疑），应在12个月内重复进行FNA，即使该结节最初有良性细胞学结果。另一方面，如果超声表现在RSS上属于风险最低的级别（TR1或TR2，ATA极低可疑），就不需要重复影像来监测漏诊的癌症。随着时间的推移，大部分结节超声图像相对恒定，小于5%的细胞学良性结节出现更令人担忧的超声征象。对于具有低或中等风险超声征象的良性结节，目前ATA的建议是在12-24个月内重复超声检查，如果结节稳定，间隔时间可延长。如果结节在5年内没有变化，则不需要额外的监测。然而，如果结节增大（5年时15%的几率）或出现更可疑的超声征象，则应再次进行FNA检查。这种方法最近在1000多个初始良性细胞学结果的结节的大型回顾性系列研究中得到了验证。 大的结节，虽然是良性的，但可能会因为对颈部食道的外在压迫而引起症状，包括颈部不适或吞咽困难，或者它们可能会造成美容问题。在这种情况下，可能需要干预。手术是一种选择，手术的范围是腺叶切除还是近全甲状腺切除，取决于结节的体积和位置。幸运的是，新的消融手术提供了一种非手术的选择，特别是对于那些单个囊实性或以实性为主的良性结节患者。这些超声引导消融技术都是通过射频、激光、微波或高强度聚焦超声引起的热凝坏死来缩小结节体积。射频和微波消融似乎提供了最好的效果，一些较大的结节可能仍然需要第二次治疗。由于这些技术相对较新，通常必须在手术前用两次FNA细胞学结果确认结节的良性。目前，虽然这些流程由美国的保险公司中覆盖程度不同，但随着经验和结果评估的增加，应该会支持更广泛的接受。 【总结】 甲状腺结节的管理持续进步。通过提高对恶性关键超声特征的认识，改进细胞学和分子检测，并强调适当的患者选择，可更好地发现具有临床意义的甲状腺癌，而无需对低风险甲状腺结节患者进行不必要的干预。 翻译：任虞洁（南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌科） 校对： 徐书杭（南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌科） 参考文献： [1] Kobaly K, Kim CS, Mandel SJ. Contemporary management of thyroid nodules[J]. Annu Rev Med, 2022, 73:517-528. 责编：张丽娜（南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌科）
费健 2022-05-03阅读量8940
病请描述：甲状腺结节的现代管理 原创 任虞洁 甲状腺蓝地 2022-03-21 07:00 03、甲状腺结节的超声特征及危险分层系统 结节的超声成像模式是FNA决策的基础。某些结节的超声特征与良性有关，而其他特征则具有更高的ROM。风险分层系统（RSS）被用来将甲状腺结节的不同超声表现，分类为具有相应ROM的类别，然后用于超声引导下FNA和监视策略的决策。世界范围内的几个专业协会都制定了这样的系统。在美国，临床实践中最常见的两个系统，是大多数放射科医生用于报告的美国放射学会甲状腺成像报告和数据系统（ACR TI-RADS），以及许多内分泌学医生使用的美国甲状腺协会（ATA）指南。每个RSS都有相似但不相同的方法，将结节分组为分级风险类别，并建议FNA的分界值，对较高风险的结节以较小的体积进行活组织检查。ACR TI-RADS遵循一个积分系统，为五种超声特征中的每一种都分配分数（图1），其总和确定了从TR1（良性）到TR5（高度可疑）的TI-RADS（TR）风险类别，而ATA使用超声图谱将结节分为五类（良性、极低、低、中度和高度可疑）。 图1 ACR TI-RADS RSS显示了五类特征，指定了分值来确定TI-RADS（TR）风险级别，并提供了细针穿刺或超声随访的大小标准 RSS使用甲状腺结节的五个主要灰阶超声特征来确定风险分类。这些包括结节的质地、回声、形状、边缘以及有无回声灶或钙化。结节的质地可以是实性、混合囊实性或完全囊性。结节实质部分的回声特征是相对于周围甲状腺：低回声结节看起来比周围甲状腺实质颜色深（显著低回声时，比周围带状肌肉颜色深），等回声结节回声相似，高回声结节比周围甲状腺实质亮。相比之下，囊性液体是无回声的。一般来说，与囊实性混合结节相比，实性结节有更多的ROM，特别是当它们是低回声或显著低回声时。边缘光滑的实性低回声结节（图2）无其他可疑特征（TR4/ATA中度可疑类型），ROM值为10-20%。实性等回声和高回声、光滑边缘的结节ROM值较低，为5-10%（TR3/ATA低度可疑类型）。 图2 甲状腺结节的超声图像模式 (a)具有不规则边缘和点状回声病灶的实性低回声结节(TR5/ATA高度可疑)。 (b)边缘光滑的实性低回声非钙化结节(TR4/ATA中度可疑)。 (c)边缘光滑的实性等回声非钙化结节(TR3/ATA低度可疑)。 (d)混合性囊实性非钙化结节(TR2/ATA极低度可疑)。 (e)海绵状结节(TR1/ATA极低度可疑)。 (f)良性胶质囊肿(TR1/ATA疑似良性)。 无其他可疑特征的囊实性混合结节ROM较低（TR2/ATA极低度可疑类型）。但如实性成分是偏心的，并有点状回声灶，该结节处于较高风险级别（TR3甚至TR4）。海绵状结构定义为等回声结节中微小囊性区域总共>50%，是囊实性混合结节的亚类，其恶性风险非常低<3%（TR1/ATA极低度可疑类型）。纯囊性结节通常是良性的，不需FNA评估恶性风险，但囊液抽吸后乙醇硬化可能会被推荐用于有症状的囊肿。 如有反映了形状、边缘和回声灶或钙化等其他高危特征，实性低回声结节的ROM值可增加到>55%或更高（TR4或TR5，ATA高度可疑类型）。不规则的边缘，有时被描述为微分叶或浸润性，可能提示肿瘤浸润到周围的甲状腺，也可能检测到结节的甲状腺外侵犯。横断面图像上测量纵横比大于1的结节形状，反映了结节相对于正常组织平面的生长。点状回声灶——有时可能代表微小钙化，即甲状腺乳头状癌中的砂粒体样钙化——也与低回声实性结节的恶性程度密切相关（图2）。环形钙化中断，伴软组织成分突破，提示肿瘤包膜外生长。然而，其他大钙化灶，包括粗大钙化、中央和外周线状和曲线状钙化，以及不间断的环形钙化，与恶性相关性更多变，通常存在其他中度到高度危险的灰阶特征。在ACR TI-RADS中，这些钙化分配额外的1-2个风险评分。在过去，甲状腺结节内的血流丰富被认为是恶性的危险因素，但最近的数据表明，血流单独或结合可疑的灰阶特征对预测恶性并无用处。此外，因存在囊性成分、血流增加或点状回声灶，超声检查可能会检测到可疑甲状腺癌转移的颈部淋巴结。 多项研究已经评估了所有RSS的诊断性能，包括ACR TI-RADS和ATA。虽然这些系统各不相同，但它们都有效地将结节进行癌症危险分层，一般不推荐对海绵状结节进行FNA。这些指南之间的主要区别是推荐使用FNA的体积切点。与ATA相比，ACR TI-RADS建议需FNA的各类结节大小都更大，除TR5外，因这两个指南都建议FNA的切点为1厘米。这导致ACR TI-RADS的特异性高于ATA，但敏感性低于ATA。并不意外的是，如果ATA体积切点增加到ACR TI-RADS体积切点，ATA性能可被改进，在保持灵敏度时降低不必要FNA的比率。 ACR TI-RADS和ATA还为不符合FNA标准的结节监控提供了建议，并加强了对更高关注结节的检查。这些RSS也一致反对在无局部浸润、颈部淋巴结转移或高危个人病史时对1厘米以下结节进行FNA，即使高度可疑。该推荐基于这样一种理解：微小乳头状癌是常见的，可以在不立即干预的情况下通过超声进行随访。可预计的是这些RSS正在被修订，并计划在各专业协会之间建立共识指南。 无论使用哪种RSS，与超声读片医生技能和经验相关的超声解读的主观性仍将存在。人工智能是一种正在被研究的可能手段，以减少观察者之间和观察者内部读片变异性，可提高恶性肿瘤的预测和特异性。 在转诊患者接受超声引导下的FNA之前，告知患者该过程本身几乎无并发症是适宜的，尽管可能会出现轻微的不适，包括下颌或耳朵的放射性疼痛，通常不超过24-48小时。使用细针的FNA是安全的，无需中断传统或新型的口服抗凝治疗（NOAC），尽管如医学上合适时一些操作者会在术前24小时不进行NOAC。如果INR（国际标准化比率）<2.5，可能可以继续使用华法林并进行FNA。 04、穿刺结节的细胞学结果 甲状腺结节细胞学分析，是基于经典甲状腺乳头状癌中所见的独特核和结构改变，包括核假包涵体和沟槽、染色质清除、核延长和滤泡细胞的乳头形成。细胞学上的缺陷，正是由于滤泡型甲状腺癌在细胞学上缺乏这些特征；如滤泡性或Hürthle细胞癌这些甲状腺癌，需对包膜或血管侵犯进行组织病理学鉴定，以鉴别良性腺瘤和癌症。此外，低级别包裹性非侵袭性滤泡亚型甲状腺乳头状癌，已被重新分类为非恶性，并被称为具有乳头状核特征（NIFTP）的非侵袭性甲状腺滤泡性肿瘤，需手术明确诊断。 世界范围内使用的Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统，将细胞学结果分类为六类（表1）。该系统使细胞学检查结果的报告标准化，并帮助临床医生理解结节的ROM以指导治疗。第一类，Bethesda I（无法诊断/不满意），考虑到细胞学标本必须符合标本足够的标准，定义为6组良性滤泡细胞，每组至少10个细胞。一般建议对这些结节进行重复的FNA检查，因为如果缺乏被认为是TR5/ATA高度可疑的超声特征，大多数结节的细胞学检查是良性。Bethesda II（良性）包括良性滤泡性结节和甲状腺炎，假阴性率很低<3%，在经验丰富的中心假阴性率更低（<1.5%）。在超声引导下而不是通过触诊进行FNA，可降低细胞学结果的无法诊断率和假阴性率。 表1 Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统和推荐的管理方案 Bethesda III[意义不明确的细胞非典型病变（AUS）或意义不明确的滤泡性病变（FLU）]和IV（滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤）被称为不确定的类别。Bethesda III的分类是基于更多细胞不典型（AUS）或更多结构不典型（FLU）。Bethesda IV包括有轻度或局灶性核改变的甲状腺细胞的微滤泡排列。对于Bethesda III和IV细胞学诊断，预计ROM分别为10-30%和25-40%。 Bethesda V（可疑恶性肿瘤）具有高度可疑但不能诊断甲状腺癌的特征，如果NIFTP不被认为是癌症，其ROM较低（45-60%比50-75%），而Bethesda VI（恶性肿瘤）对恶性有很高的阳性预测价值，即使NIFTP不被认为是癌症（94-96%比97-99%）；建议对这些结节进行手术。手术的范围，是甲状腺腺叶切除术还是双侧近全甲状腺切除术，取决于患者特定的临床因素和患者的选择。如果超声未证明结节甲状腺外侵犯或转移性颈部淋巴结病变，一般甲状腺内结节<4 cm就行甲状腺腺叶切除术。然而，如果最终病理诊断显示血管侵犯等侵袭性特征，多达20%的患者可能需要全切手术。腺叶切除术的优点是，如果患者甲状腺功能正常，可能不需要左旋甲状腺素治疗。然而，如果患者已经是甲状腺功能减退，有对侧结节较大，或考虑手术风险很高，通常会进行双侧切除。
费健 2022-05-03阅读量1.1万