病请描述: 1. 什么是垂体瘤?垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤,发病率占颅内肿瘤的10%-15%。临床表现主要为内分泌症状和压迫症状。患者会有头痛,女性常为闭经泌乳、不孕不育,男性性功能障,还有些患者表现为肢端肥大:面容四肢改变,向心性肥胖:满月脸水牛背、皮肤紫纹,视野缺损、视物模糊,严重的可引起意识障碍甚至昏迷。垂体瘤大部分为良性肿瘤,少数呈侵袭性生长甚至为垂体癌。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳2. 垂体瘤手术方法有哪些?垂体瘤的外科治疗从早期仅能开颅手术切除,到近年来可经蝶手术,治疗质量获得了显著提高。传统开颅手术创伤大,容易出现严重的神经功能障碍和内分泌障碍,术后并发症多。神经内镜经鼻蝶手术,以其视野广阔、成像清晰、手术创伤小、病变处理彻底等优点,已经逐步成为垂体瘤手术治疗的首选。3. 垂体瘤手术成功率是多少? 目前经鼻蝶垂体瘤手术比较成熟,成功率在95%以上。4. 垂体瘤手术适应症有哪些? 垂体腺瘤手术治疗目的包括切除肿瘤,解除对视神经视交叉的压迫,改善临床症状;纠正内分泌功能紊乱;保留正常垂体功能;明确肿瘤组织学。 经鼻蝶手术入路:①存在症状的垂体腺瘤卒中;②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状,可表现为视神经、动眼神经等临近脑神经等受压症状以及垂体受压引起的垂体功能低下;③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤(主要为 ACTH 瘤、GH 瘤);④垂体部分切除和(或)病变活体组织检查术。垂体部起源且存在严重内分泌功能表现(尤其是垂体性 ACTH 明显增高)的病变可行垂体探查或部分切除手术;术前不能判断性质但需治疗者,可行活体组织检查明确其性质;⑤适用人群,老少皆宜。大量文献报道内镜技术在老年及青少年患者治疗中表现出了明显的优势。开颅手术:对于肿瘤体积较大,主体向颅内生长,肿瘤束腰症明显,不能行经蝶窦入路手术者;鼻腔感染患者,才考虑开颅手术。联合入路手术:肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展,呈“哑铃”形。5. 垂体瘤手术需要多长时间? 常规情况下经蝶垂体瘤手术1-2小时内便可完成。6. 垂体瘤手术需要开颅吗? 大部分垂体瘤通过经鼻蝶微创手术便可完成,对于肿瘤体积较大,主体向颅内生长,肿瘤束腰症明显,经蝶不能完全切除,以及鼻部原因无法手术的,才考虑开颅手术。7. 垂体瘤术后容易复发吗? 垂体瘤术后复发率由传统开颅手术的30%降到目前10%以下。垂体瘤复发跟多种因素有关,比如手术切除程度、肿瘤本身特性、手术方式选择、内分泌因素、术后是否行辅助治疗等多种因素综合作用有关,术前应对肿瘤性质充分评估,术中应尽可能多的切除肿瘤,术后通过病理学结果预测复发,定期血激素监测和影像学复查,必要时联合放射治疗,防止或减少垂体瘤术后复发。8. 垂体瘤术后并发症有哪些? 头痛、感染、鼻腔出血、鼻腔分泌物、嗅觉减退、鼻中隔穿孔、脑脊液漏、垂体功能低下、尿崩、电解质紊乱及尿崩等9. 垂体瘤术后恢复时间要多久? 一般顺利情况下,垂体瘤术后3-4天便可下地活动,5-7天出院,出院后1个月内以卧床休息为主,如无特殊并发症出现,便可逐渐恢复到正常生活。10. 垂体瘤术后护理方法有哪些?保持病室安静,床单整洁,加强基础护理,增加舒适度;疼痛患者遵医嘱应用镇痛药物,做好心理疏导和护理;加强呼吸道管理,定时翻身拍背,预防肺炎及褥疮形成;术后密切监测患者的意识,生命体征变化;密切监测患者视力视野变化,内环境,24小时出入量,尿比重,体温等的变化;嘱托患者避免用力,包括包括咳嗽、用力排便,擤鼻和做剧烈运动,保持大便通常,必要时使用缓泻剂;发现脑脊液漏去枕平卧、抗生素应用、腰大池引流计量等;遵嘱按时服药,多吃粗纤维及易消化的食物。垂体瘤篇:垂体瘤是什么?垂体瘤的症状和治疗垂体瘤宣教十问垂体瘤惹的祸垂体瘤是否容易复发?垂体瘤影响眼睛看东西吗?《泌乳素型垂体瘤与怀孕》一直困扰着人们的话题!垂体瘤的药物治疗垂体瘤术后有哪些注意事项?垂体瘤术后为何要用激素药物?要终身服用吗?垂体瘤卒中要及时治疗垂体瘤手术出现脑脊液漏该如何处理?难治性垂体瘤的诊疗进展GH型垂体腺瘤/肢端肥大症的诊断和治疗垂体瘤有哪些分类方法?垂体柄效应-让泌乳素水平千变万化垂体瘤微创手术治疗肢端肥大症-上海市肿瘤医院神经外科眼睛是心灵的窗户—影响垂体瘤患者视觉恢复的因素有哪些?神经内镜下经单鼻孔垂体瘤切除术-让患者重见光明神经内镜下经单鼻孔微创切除垂体瘤-上海肿瘤医院脑脊柱外科高龄患者得了垂体瘤还能手术吗?复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 脊柱肿瘤诊治中心 当前浏览器不支持播放视频,建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量9391
病请描述: 垂体瘤是颅内常见肿瘤,约占颅内肿瘤的10%-15%。由于垂体肿瘤会产生内分泌症状(肢端肥大症、闭经不孕、性欲减退、向心性肥胖等)和神经压迫症状(视力视野障碍等),给患者及家人造成了严重的影响,因此垂体瘤的诊断和治疗显得尤为迫切。除了PRL垂体腺瘤药物治疗和较小的无功能腺瘤无需治疗外,大部分垂体瘤需要外科治疗。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳肢端肥大症(以下简称“肢大”) 是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌疾病, 患者就诊时病程可能已达数年甚至10年以上。该病的主要特征是体内产生过量生长激素(GH)。95%以上的肢大患者是由于分泌和释放GH的垂体腺瘤所致。长期过度分泌的GH可导致全身软组织、骨和软骨过度增生, 引起面容改变、手足等末端肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变以及睡眠呼吸暂停综合征等。此外,垂体肿瘤压迫症状、糖尿病、高血压、心脑血管疾病、呼吸系统疾病以及结肠癌等恶性肿瘤发生率也会相应增加, 这些代谢紊乱性疾病和并发症严重影响患者健康和生存质量, 寿命缩短。患者为陈X,中年女性,因面容改变前来我院就诊。表现为额骨隆起,眼裂增宽,嘴唇肥厚,呼吸困难,手指粗短。患者非常希望能通过手术解决面容改变的痛苦。鞍区MRI检查示:鞍区占位性病变,考虑垂体瘤。术前激素检查示:GH、IGF-1增高明显。经科室讨论,结合术前影像学图片、激素水平及临床表现,初步诊断为肢端肥大症,生长激素型垂体瘤。根据目前垂体瘤诊疗指南及患者基本情况,应首选手术治疗。拟神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术,术中见:灰白色肿瘤组织,血供一般,肿瘤切除后可见鞍隔塌陷,无脑脊液鼻漏。手术顺利,术后复查头颅ct未见术区干净,无出血表现,术后激素恢复正常,视野缺损明显改善。患者术后5天出院,无脑脊液鼻漏、无发热、无鼻腔流血,美观保留。神经内镜的高清视野让神经外科医生视野更开阔、更清晰,操作更细致、更微创,损伤更小,术后恢复快,住院时间短,某种程度上减少患者痛苦及经济负担,新技术的应用为广大垂体瘤患者朋友带来福音!垂体瘤科普文章:垂体瘤是什么?垂体瘤的症状和治疗垂体瘤宣教十问垂体瘤惹的祸垂体瘤是否容易复发?垂体瘤影响眼睛看东西吗?《泌乳素型垂体瘤与怀孕》一直困扰着人们的话题!垂体瘤的药物治疗垂体瘤术后有哪些注意事项?垂体瘤术后为何要用激素药物?要终身服用吗?垂体瘤卒中要及时治疗垂体瘤手术出现脑脊液漏该如何处理?难治性垂体瘤的诊疗进展GH型垂体腺瘤/肢端肥大症的诊断和治疗垂体瘤有哪些分类方法?垂体柄效应-让泌乳素水平千变万化垂体瘤微创手术治疗肢端肥大症-上海市肿瘤医院神经外科眼睛是心灵的窗户—影响垂体瘤患者视觉恢复的因素有哪些?神经内镜下经单鼻孔垂体瘤切除术-让患者重见光明神经内镜下经单鼻孔微创切除垂体瘤-上海肿瘤医院脑脊柱外科高龄患者得了垂体瘤还能手术吗?复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 脊柱肿瘤诊治中心 为您的健康保驾护航! 当前浏览器不支持播放视频,建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量8592
病请描述:许多女性都在担心自己所谓雌激素低的问题,但是他们并不知道什么是雌激素低。不仅不懂得区分真假雌激素低,甚至不知道有假雌激素低的存在。在女性的一个月经周期中,雌激素的水平波动于12~300之间。你如何评估雌激素的水平才有意义?河北省人民医院生殖遗传科张宁我们知道糖尿病血糖升高,但是糖尿病也有低血糖的时候,本身人体的血糖水平就是波动的。因此不能以单次的血糖的水平轻易的诊断和排除糖尿病。糖尿病是人体调节血糖的能力出现了紊乱表现的血糖相对升高。而所谓低雌激素造成的更年期症状其实是由于卵巢在走向衰竭过程中雌激素波动增加而导致的,所以女性彻底的绝经后反而不易出现更年期由于雌激素波动造成血管收缩而引起的潮热出汗,心慌等症状。俗话说“下医治症,中医治病,上医治心”。何谓治症、治病与治心?任何检测都不可摆脱不准确性,只是不同的检测精准程度不同。如果我们用绝对精准的眼光去看待这些结果就变成了治症(治指标),如果用相对的眼光去看病就成了治病。的确不可否认“卵巢功能出了问题会导致雌激素低”。卵巢通过垂体产生的促卵泡生成素(FSH)和促黄体生成素(LH)受垂体支配,垂体促进卵巢内的卵泡进行发育,卵泡发育产生的雌激素做为信息负反馈传递给垂体以调节垂体产生的FSH和LH水平。通过雌激素的水平评估卵巢功能通常在来月经见红的2~5天之内进行评估,如果卵巢功能出现问题导致雌激素低会负反馈给垂体导致促卵泡生成素(FSH)升高>10mIU/mL,或者FSH/LH大于3。只有这种情况我们称之为“雌激素真低”。如果只是雌二醇(E2)低而没有合并FSH水平升高或者FSH与LH比值升高,我们称之为“雌激素假低”。雌激素假低是因为检测误差导致的,生殖领域的许多检测因为不涉及医疗风险其精准程度都被做的很低。越基层的医院越是如此。检验的精准程度取决于实验室质控定标的频率,如果一个医院因为样本量少为了维持运营成本,势必会减少质控和定标的频率从而导致检验结果的不准确。单纯看雌二醇(E2)的水平评估卵巢功能则是下医,这不是在治病是治指标。结合垂体产生的促卵泡生成素和促黄体生成素对卵巢功能进行评估,则可称之为治病。评估卵巢功能最直接的指标是垂体产生的FSH和LH,雌激素只是一个辅助的指标。而其实为了解决生育要求评估卵巢功能不如直接通过超声监测评估“卵泡发育成熟排卵”更客观。不论你卵巢功能好与不好能排卵才有怀孕的可能,不排卵就没有怀孕的可能。假如我们针对排卵障碍的患者进行激素检测有助于区分是“卵巢功能衰退”,“多囊卵巢综合症”,“低促性腺激素”三种情况导致的排卵障碍。但只是做为排卵障碍病因学的辅助诊断,而其实通过体征检查和超声已经基本可以区分这三种情况了。“卵巢功能衰退”的患者超声检测双侧小卵泡数下降,通常两侧小卵泡数的总和小于5个。激素表现:可伴有血FSH轻度升高,或FSH/LH比值增加(与月经周期有关),E2可能低。“卵巢早衰”的患者不仅有闭经,超声双侧卵巢小卵泡数少到1~2个,甚至更严重的卵巢萎缩超声下显示不清。激素表现:血FSH升高10以上(与月经周期有关),FSH>40IU/L可诊断卵巢功能衰竭。(与月经周期无关),E2可能低。“多囊卵巢综合症”的患者双侧卵巢小卵泡数大于12个,而且月经周期通常在50天~90天甚至更久。激素表现:可伴有血LH>10IU/L,孕酮小于3ng/ml(与月经周期无关),评估雌激素无意义。排卵后黄体期激素表现,孕酮大于3ng/ml。“低促性腺激素”的患者闭经,无阴毛,乳房不发育或发育不良。超声双侧卵巢小卵泡数显示不清,子宫偏小。部分患者伴有嗅觉缺失。但是并不是子宫偏小就是低促性腺激素,只有这些症状大多数出现时才考虑低促性腺激素。激素表现:FSH<1.0IU/L,LH<1.0IU/L,E2低,孕酮小于3ng/ml(与月经周期无关)有的人也许会觉得我不懂,不懂得通过月经期雌激素的水平评估卵巢功能。我认为是你不懂而不是我不懂,露脸和现眼就差一点,今天我就豁出去这张脸不要了我们来评评理。5年前我就读过月经期雌激素与卵巢功能的相关著作。但是相关性是用于试管婴儿超促排卵前雌激素水平与获卵数的研究,用雌激素的水平间接的评估了卵巢的功能,该论著是用于科研但是指导临床意义不大。通常在月经第2~4天通过雌激素的水平评估卵巢功能用于试管婴儿超促排卵之前。因为试管婴儿的促排卵药费万元左右。此时假如雌激素水平<30pg/ml或者>80pg/ml可能提示超促排卵后获卵数减少。所以之前进行一下评估。而普通的促排卵之前都没有必要进行一个不精准的雌激素评估,因为你是排卵有问题才促排卵的,也仅仅是200~400的促排卵药,促排卵肯定比不促排卵卵泡发育要好,此时是为了诱导卵泡发育成熟,又不是为了多取卵你评估卵巢功能干什么?而且常规促排卵的基本原则就是尽量避免多卵泡发育。而且堂堂能做试管婴儿的生殖中心进行激素检测的标本量以及精准程度可不是谁都能比的,通常有能力做试管婴儿的生殖中心“过去”都是有一定实力的大医院,而且能做到天天质控,天天质控并不是基层医院能够做到的。夜黑狼多,咱最好没事别跑到一个医院碰雌激素,要是半路上碰到一个劫道的就不好了。也许你因为不孕,因为停育-流产而苦恼,但是你在月经期评估一下卵巢功能对怀孕和预防流产又有什么帮助呢?卵泡是否正常发育和卵巢功能有关系,你能否怀孕是否会流产和“卵泡功能”与“黄体功能”有关系。一个能正常排卵的女性去评估卵巢功能无益,而排卵障碍的女性去评估卵巢功能有助于区分是什么情况导致的排卵障碍。而忽视排卵是否正常在月经期评估雌激素无异于本末倒置。许多医生和患者不懂得区分“卵巢功能”,“卵泡功能”,“黄体功能”。雌激素的水平在月经周期中有两个高峰:一个是排卵期(E2:200~300pg/ml),此时雌激素的水平反应的是卵泡功能。一个是排卵后5~7天的黄体期高峰(E2:150~250pg/ml),此时雌激素的水平反应的是黄体功能。排卵前由卵泡产生雌激素,排卵后由黄体产生雌孕激素(孕酮大于3ng/ml代表已经排卵),排卵后12~14天黄体出现萎缩,雌孕激素下降,雌孕激素的下降导致子宫内膜中的螺旋动脉痉挛坏死伴随子宫内膜脱落。如果没有雌孕激素的生理性下降就不会有月经来潮。因此你在月经期查雌激素本身就是雌激素生理性的低谷时检查的雌激素低是自然,再因为检测误差的存在可以在你没有问题的情况下出现极低的情况<5pg/ml。在不需要雌激素的时候评估雌激素的高低却不在雌激素高峰的时候评估雌激素水平从逻辑上讲就是错误的。你应当关注的是排卵后5~7天的雌孕激素水平,因为此时是受精卵的着床期,此时的雌激素水平才和不孕有关系。月经期乃至排卵前机体更不会有孕激素产生,许多人不仅在此时评估雌激素甚至在评估孕激素更是没有意义。如果是关注黄体功能不足与自然流产的关系,在刚刚发现怀孕的时候评估雌孕激素的水平才有意义。黄体功能不足导致的胚胎停育往往是在停经7周之内甚至更早的停育,黄体产生的是雌孕激素不仅仅是孕激素,在孕早期评估雌孕激素的水平要比单纯评估孕激素的水平更有意义,在孕早期E2水平最好大于200pg/ml。而在孕7周后再观察雌激素的水平就变得不明确,此时因为个体差异的存在再评估雌激素的水平以及短期内评估雌激素增长的情况已经让评估意义变得不明确。评估雌孕激素的水平在早孕期有意义在孕后期就没有了意义,因为雌孕激素低可以导致胚胎停育而胚胎停育后母体为了将其排出会表现为雌孕激素低。你在胚胎因为自身异常导致停育后看到雌孕激素低不能因此说是因为雌孕激素低导致的胚胎停育。如果是一个卵巢衰退的女性,通常雌激素会低,而此时应当伴随着FSH升高或FSH/LH比值升高。抛开FSH和LH在月经期评估雌激素的水平是没有意义的。当女性卵巢功能出现衰退首先出现的是FSH升高。当绝经后一段时期才会出现LH升高。具体原因尚不明确。当女性卵巢功能衰退后FSH升高早于LH升高,且通常FSH升高幅度较LH明显。关注下面几份报告中LH水平的不同。代表了卵巢衰竭后的时间。LH水平越高代表卵巢衰竭的时间越久。如果你一个女性LH和FSH同时升高,且LH高于FSH,且FSH没有超过40IU/L,结合雌激素的水平在200pg/ml左右要考虑可能是排卵期的表现。我们医院是省级三甲医院,我在此声明我们医院查的也不准,但是我不会教给我的病人用一种绝对精准的眼光去看雌激素的水平。最重要的还是我们看雌激素的态度。如果你只是为了求准我希望你不要来我们医院查激素。我也是在我们医院这个炼丹炉里被炼就了火眼金睛。中国医疗的发展模式是以检验为主要盈利来源,而非通过医疗做为主要盈利来源。以检验盈利做为运营资金及资本积累的方式,通过市场经济模式下的检验盈利来调节医疗资本在不同医院间的合理的分配,来促进医院的发展,势必导致过度检验,例如能排卵人的人又何必在月经期看雌激素水平评估卵巢功能?但是最终的问题是医院在基础建设的环节进行了商业贷款,且运营成本和人力成本都在提高,而检验收费却没有得到相应的提高,势必会因此导致一些问题的出现以及加重过度检验的出现。医院重检验发展而轻医生培训,在“诊治收入缺失”的运营模式中,和目前医疗环境中“无法承担的医疗风险”下只能往上级医院转诊,于是国家现在不得不做分级诊疗,但不提高诊费和改变医疗环境似乎不易改变医疗现状,基层医生可以给病人下跪说:“我真的看不了”。当然有人会说药品也是医院的盈利来源,可惜的是这个和我的专业没有关系,我做的是母胎医学,高风险低利润,且科技水平制约其发展,你听说过宫内治疗吗?我听说过没见过,无法治疗哪里来的盈利。因此母胎医学只能匍匐前进。激素检测因为不涉及医疗风险检测并不可靠。影响激素检测精准程度我所了解到的主要有以下几方面。一个激素检测的设备使用寿命通常为3年就要更换,而我院的实验室激素检测设备已经使用了6年,而且与其说是定期保养不如说是出了问题修理。虽然我国对实验室质控有国家标准要求,但是这个要求过于的宽松,实验室应当频繁的定期定标质控校正误差,但是我所看到的是间隔时间较长的定标和质控,而且是失控后校正而非是空前校正。在激素检测过程中所使用的耗材有可能已经换成了廉价的耗材而非原装的耗材。周末或者下午采血却不检测,激素标本在常温或者低温冷藏(非冷冻)放置过夜后激素成份降解造成检测值低于实际值。这些都是影响激素检测的因素。女性卵巢功能衰竭目前没有逆转治愈的方法,但是目前国内一些著名的生殖中心已经开始帮助部分卵巢功能衰竭的女性通过试管婴儿的方式尝试妊娠。卵巢早衰的女性可以偶尔有卵泡出现,抓住这个偶尔出现的卵泡通过适当的促排卵药物促使其发育,可以获得胚胎。但这方面的治疗方案是否可靠与成熟尚待观察。
张宁 2018-11-26阅读量1.0万
病请描述: 小心甲亢悄悄找上你上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜 ——访上海市第六人民医院内分泌代谢科副主任医师李连喜 本刊记者/刘文越 现代生活节奏的加快,人们承受的精神压力越来越大,再加上作息不规律、饮食不注意,患甲亢的人越来越多了,就连名人明星同样深受困扰。李连杰是多年来广受大众熟知和喜爱的功夫巨星,去年很多细心的影迷发现他越来越瘦了,后来他自己出来说明其因:暴瘦16斤,完全是甲亢闹的。此外,美国前总统老布什和他的太太都曾是甲亢患者。 近日,记者专程采访了上海市第六人民医院内分泌代谢科副主任医师李连喜,向他请教有关甲亢防治方面的专业知识。 关于甲亢 据李主任介绍,甲状腺是人体内非常重要的内分泌腺体,位于颈部甲状软骨下方,气管两旁。甲亢是甲状腺功能亢进症的简称,是由多种原因引起的甲状腺激素合成及分泌过多而导致的一组常见内分泌疾病。 甲亢临床主要表现为多食、消瘦、怕热、多汗等高代谢症候群,神经精神兴奋性增强出现心慌、手抖、脾气急躁等表现,以及不同程度的甲状腺肿大,部分患者可能出现眼突、胫前皮肤水肿等症状,未经治疗的严重甲亢患者在感染等应激情况下可能出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。 甲亢发生是由多种原因引起甲状腺素分泌过多所致的疾病,临床最常见的甲亢叫毒性弥漫性甲状腺肿,又称Graves病。甲亢的发生往往是遗传因素和环境因素共同引起的。遗传因素主要是指甲亢的发生有遗传,故临床上常见到母女、母子同患甲亢的病例。环境因素主要是指各种诱因,例如各种精神刺激包括过度悲伤、愤怒、惊吓、恐惧等造成神经系统尤其是下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱是发生甲亢的重要诱因,此外,甲亢病的诱发还与自身免疫功能紊乱、感染等有密切关系。 1.感染:如感冒、扁桃腺炎、肺炎等。 2.外伤:如车祸、创伤等。 3.精神刺激:如精神紧张、忧虑等。 4.过度疲劳:如过度劳累等。 5.怀孕:怀孕早期可能诱发或加重甲亢。 6.碘摄入过多:如过量吃海带、紫菜等海产品。 为什么甲亢患者女性居多? 目前甲亢的发病率有逐年增高的趋势,其中80%患者为中青年女性。据李主任介绍,这与女性自身的性激素变化特点以及面临工作、生活双重压力有关。因为当受到极大的工作、生活压力,精神刺激等诱因作用时,女性较男性更容易出现自身免疫调节异常,引发甲状腺激素分泌过多而发生甲亢。 女性得了甲亢会使人变得更加敏感多疑,精神状态方面则可能因为过度亢奋导致失眠,对外在刺激反应过度,甚至导致人格改变,严重干扰了正常生活。因此对于凡事追求完美,工作敬业的职业女性甲亢患者来说,提高心理素质有助于预防甲亢发生,要以平常心乐观地对待周围事物。 此外,如果对甲亢的认识不足,往往很容易与女性更年期症状混淆,以至于没有特别重视,如果时间一长没有及时医治,会使甲亢症状突然加重导致病情发展,达到危及生命的一种状态即甲亢危象,主要表现为高热、大汗、极度心动过速、呕吐、腹泻、烦躁不安,重者昏迷,如不及时抢救,可导致死亡。 甲亢的治疗方法要因人而异 据李主任介绍,目前治疗甲亢的方法主要包括抗甲状腺药物、同位素碘治疗(放射性131碘治疗)、手术治疗三种。这三种方法都经过50年以上的临床应用,疗效可靠,但要依据患者的具体情况采取合适的治疗方法。 抗甲状腺药物 一般绝大部分甲亢患者均可为抗甲状腺药物所控制,故可以作为大多数甲亢患者的首选治疗方法。临床常用的抗甲状腺药物主要包括硫脲类中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶;咪唑类中的甲巯咪唑(他巴唑)与卡比马唑(甲亢平)等,其中又以丙基硫氧嘧啶和甲巯咪唑最为常用。 抗甲状腺药物主要适合以下患者:病情较轻,甲状腺轻至中度肿大患者;20岁以下青少年及儿童、老年患者;妊娠妇女;甲状腺术后复发又不适宜于同位素碘治疗者;手术治疗前准备;辅助同位素碘的治疗;严重甲亢突眼患者。 抗甲状腺药物的缺点主要是疗程较长,一般要1-2年,其次是停药后复发率较高,甲亢患者停药后如果复发,多在停药后一年内发生,故停药后仍应定期复查相关指标,特别是甲状腺自身抗体尤其是TSH受体抗体(TRAb)的检查。 同位素碘治疗 甲状腺有高度摄取和浓聚碘的能力,131碘衰变时放出的β射线电离辐射作用于甲状腺局部组织可破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素的产生和分泌,另外还可抑制甲状腺内自身抗体的产生从而达到治疗目的。 主要适合以下几类患者:甲状腺中度以上肿大、年龄在30岁以上;甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者;对抗甲腺药物过敏者,或患者不能坚持长期服药者;同时患有其它疾病,如肝、心、肾等疾病,不宜手术治疗者;高功能性结节甲亢患者。 放射性131碘治疗虽然有效,但其缺点是难以准确地计算服用的剂量,以使甲状腺功能恢复到恰到好处的程度,有的甲亢患者同位素治疗剂量把握不准,治疗过度后往往引起“甲减”。 手术治疗 甲状腺次全切除是治疗甲亢的有效方法之一,多数患者可得以根治,且可使自身免疫反应减弱,复发率较低。 主要适合以下几类患者:药物治疗效果不好,尤其是用药时间长达2年以上而无效者;甲状腺肿大明显,特别是伴有结节的或有压迫症状的患者;药物治疗后又复发的甲亢,不能坚持用药的患者;胸骨后甲状腺肿伴甲亢的患者。 值得注意的是,甲亢患者手术前必须服用抗甲状腺药物控制住病情,使其心率、血清甲状腺激素水平基本恢复正常后才能手术,否则手术可能诱发甲亢危象。 李主任强调,甲亢的三种治疗方法各有其适用范围也各有其优缺点,内分泌医师一定要根据每个甲亢患者的具体情况选用合适的治疗方案,也就是所谓甲亢治疗的个体化原则。应向甲亢患者介绍各种治疗方法的优缺点,与患者充分沟通了解具体情况之后,再选用对该病人最适宜有效的治疗方案。 甲亢患者要注重身心平衡 李主任强调,甲亢的发生与人的精神状况和生活习惯息息相关,因此患者除了接受药物治疗等手段外,还应该注重精神调养、作息和饮食,这样才能有助于甲亢病情的早日康复。 由于甲亢患者多有精神过敏,稍受到精神刺激则易激动不安,或产生恐惧感,诱发或加重病情。所以,精神调养应成为整个治疗过程中重要一环。对甲亢患者避免出现刺激的语言、动作、表情等,要关心、体贴、谅解病人,使其精神上不受任何刺激,否则会影响康复效果。 患者自身也要提高自制能力,修身养性,保持心情舒畅,避免情绪波动。注意生活起居规律,不要熬夜,保持充足的睡眠,如有失眠要及时采用各种方法,包括药物、食物进行自我调养。患者还应养成恰当的饮食习惯: 1. 少食多餐,不能暴饮暴食。忌辛辣、烟酒。 2. 补充充足的水分,忌咖啡、浓茶等兴奋性饮料。 3. 适当控制高纤维素食物,尤其腹泻时。 4. 注意营养成分的合理搭配。 5. 进食含钾、钙丰富的食物。 6. 禁食海带、海鱼、海蛰皮等含碘高的食物。 7. 食用无碘盐,或将碘盐加热后使用(因为碘盐在受热后易挥发)。 8. 病情减轻后适当控制饮食以免体重骤增。 如何对待甲亢的遗传性问题?很多甲亢患者长时间受到疾病的困扰,从而失去了以前那份平静的生活,然而,她们最不希望的就是同样的遭遇会发生在子女身上。那么,甲亢病究竟会遗传吗?这是每个甲亢患者特别是育龄女性甲亢患者特别关心的问题。 对于患者的这个顾虑,李主任提醒女性患者,由于甲亢妇女怀孕后代谢亢进,能量消耗大,对胎儿宫内生长和发育均有一定的不利影响,可能引起早产、流产等,因此,如甲亢正处于疾病活动期或伴有严重合并症时,暂不宜怀孕,应该经过一段时间治疗,等甲亢症状缓解后,服药剂量较小或是不需要服药时,再可考虑怀孕。甲亢患者在怀孕前后一定要同主治医生沟通在医生的指导下更换药物、调整药量,因为孕妇的甲亢治疗与普通甲亢存在很多不一样的地方,故甲亢孕妇一定要在内分泌医生的指导下用药,这样才有利于孕妇和胎儿的健康。 此外,甲亢发生的确与遗传有一定的关系,临床上的甲亢病患者,很多有家族性的,比如患甲亢病的父母,其子女发生甲亢的机率就较其他正常人要高。虽然甲亢有一定的遗传倾向,但这仅仅是甲亢发生的一个方面,甲亢的发生除遗传易感因素外,还必须在环境因素的作用下才会发病。李主任举了一个比较形象的例子,甲亢的发生就好比一把子弹上膛的手枪,如果不扣动扳机,子弹是不会发射出去的,环境因素就好比扳机,所以,如果能够控制好环境因素,即使有甲亢家族史的人也不一定发生甲亢。所以,甲亢患者的子女为预防甲亢的发生关键还在于个人的心理素质和处世态度,因为不良的情绪轻则影响食欲、睡眠,重则影响免疫功能和身体健康。因此,良好的人生观对预防甲亢是一剂良药。人们要保持乐观、豁达的态度对待周围的事物,不要在挫折、失败面前钻牛角尖,以“处变不惊”的平常心面对生活。尽量保持工作环境的宽松,维持家庭生活的和睦,经常给自己减压,多做户外运动,游山玩水,放松身心。
李连喜 2018-07-17阅读量9954
病请描述: 沈莺 李梅芳编译 李连喜审校 上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 由于妊娠期及产后甲状腺疾病的发生不断增加,其对妊娠、产后的影响正得到越来越多的重视,同时对于妊娠期及产后甲状腺疾病的认识也在逐步深入,尤其近年许多前瞻性随机对照研究对多种甲状腺疾病及其治疗对母体、胎儿以及将来小儿智商的影响提出了许多新的见解。正是在这样的背景下,美国甲状腺协会汇集了来自于美国甲状腺协会、亚洲及大洋州甲状腺协会、拉丁美洲甲状腺学会、美国妇产科医师学会、北美助产士联盟等甲状腺疾病和妊娠方面的国际专家共同制定了妊娠期及产后甲状腺疾病诊断及治疗指南。指南主要由9部分组成,每个部分由一系列相关问题、对问题的讨论以及最后结论性的建议组成。需要提醒的是,虽然大多数建议得到委员会专家的一致同意,但是第9和第76条推荐意见未能达成共识。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜 1.妊娠期甲状腺功能试验 妊娠期女性的甲状腺可以通过甲状腺激素的变化和下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节来适应孕期逐渐增加的代谢需求。因此妊娠期间健康女性甲状腺功能试验的检测值与非妊娠健康女性存在差异。一般而言,整个妊娠期间女性的TSH值会比非妊娠时的TSH值(参考值为0.4–4.0 mIU/L)有所降低,其正常下限降低约0.1-0.2 mIU/L,正常上限降低约1.0 mIU/L。另外,妊娠期血清TSH浓度还存在种族差异。最后,不同的检测方法也导致TSH 正常参考值的不同。 指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见包括:1)应根据最佳的碘摄入量,在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH参考值范围。2)如果实验室未能建立每3个月所特异的TSH正常值范围,则推荐以下参考值:妊娠前三个月为0.1-2.5 mIU/L;妊娠中间三个月为0.2-3.0 mIU/L;妊娠后三个月为0.3-3.0 mIU/L。3)评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱-串联质谱(LC/ MS / MS)法进行测定。4)如果实验室未能采用固相萃取-液相色谱-串联质谱法测定FT4,也可以根据实验室具体情况,采用测量的或估算的FT4值,但要注意每种方法的局限性,相比其他指标而言,TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。5)考虑到FT4检测结果的变异性较大,特异性的FT4的检测方法以及每3个月所特异性的血清FT4参考值范围应该建立。 2.妊娠期甲状腺功能减退症 排除很少见的病因如垂体TSH瘤、甲状腺激素抵抗综合征等,原发性妊娠期甲减是指妊娠期间血清TSH浓度升高。在母体TSH水平升高时,必须检测FT4以区分亚临床甲减和临床甲减。临床甲减是指TSH水平升高>2.5 mIU/L伴FT4浓度减低。如果TSH水平在10.0mIU/L或以上,则无论FT4水平是否低于正常,都要考虑临床甲减的可能。亚临床甲减是指血清TSH在2.5-10 mIU/L之间,但FT4浓度正常。另外一个比较常见的类型是母体孤立性低T4血症,它是指母体TSH水平正常,但FT4浓度低于妊娠正常参考值第5个或第10个百分位点。 指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见包括(按妊娠期甲状腺功能试验的顺序排序,以下同):6)妊娠期临床甲减均应治疗,包括TSH水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降,如果孕妇的TSH高于10mIU/L时,则无论FT4浓度高低,均需治疗。7)妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。8)虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响,但由于缺乏随机对照研究,目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据(笔者注:考虑到亚临床甲减的不良影响,权衡利弊,笔者建议对亚临床甲减给予LT4治疗,美国内分泌协会也建议LT4治疗)。9)亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗(笔者注:此点未能在专家中达成共识,但笔者建议临床给予LT4治疗,理由同上)。10)妊娠期甲减治疗推荐选用LT4,不建议采用其他的甲状腺制剂如T3或甲状腺片治疗。11)LT4治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常(1-3个月在 0.1-2.5 mIU/L; 4-6个月在0.2-3.0 mIU/L;7-9个月在0.3-3.0 mIU/L)。12)亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗,则应每4周检测一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周,以警惕进展到临床甲减的可能性,在孕26周和32周期间至少应检测一次,但是这种策略尚未进行过前瞻性研究。13)正在接受LT4治疗的甲减患者,一旦出现停经或是家庭妊娠试验阳性时,需进一步明确是否怀孕,对于明确妊娠的甲减女性,需增加25%-30%的LT4剂量。比较简单的方法是从怀孕前每天服用一次LT4改为每周服用9次LT4,这样大约可以增加29%的LT4量。14)妊娠期间LT4量的增加存在较大变异,有的孕妇仅需增加10%-20%,而有的孕妇可能需要增加80%,因此需要个体化,但是一定要维持孕期TSH在正常范围内。15)对于计划怀孕的甲减女性,应该在怀孕前调整LT4剂量,使TSH控制在2.5mIU/L以下再怀孕,妊娠前较低水平的TSH(在非妊娠女性正常参考范围内)可以减少妊娠前3个月TSH增高的可能性。16)对于正在接受LT4治疗的妊娠女性,在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH,因为LT4的剂量往往需要根据TSH的值进行调整。17)对于正在接受LT4治疗的妊娠女性,在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。18)产后甲减患者,LT4的剂量恢复到妊娠前的剂量,在产后6周应该检测一次TSH。19)对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者,除了需要检测母亲的甲状腺功能以外,不建议进行其他的检查如孕妇其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等,除非出现妊娠异常情况。20)对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受LT4治疗的孕妇,在妊娠期间需要监测甲减发生的可能性,在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH,在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。21)虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少产后甲状腺炎的发生,但是没有后续的研究证实或推翻这个结论,所以目前硒的补充不推荐用于TPOAb阳性的孕妇。 3.妊娠期甲状腺毒症 甲状腺毒症是指由于血清FT4和/或FT3浓度增高,引起机体兴奋性增高和代谢亢进为表现的临床综合征。妊娠期甲状腺毒症最常见的原因是妊娠期甲亢综合征,它是指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功能亢进症,表现为FT4或TT4升高伴TSH受抑或无法检出,同时无甲状腺自身免疫的血清标志物,它的发生是由于妊娠时hCG升高所致,可能与妊娠剧吐有关。而Graves’病则是自身免疫所致甲状腺毒症最常见的原因。较少见的非自身免疫性甲状腺毒症的原因包括毒性多结节性甲状腺肿,毒性腺瘤,人为造成的甲状腺毒症。由于hCG的影响,妊娠期TSH的水平可以低至0.03 mIU/mL,甚至无法检出,因此妊娠期甲亢的诊断一定要结合FT4的高低,TSH受抑或无法检出同时伴FT4升高可以确立临床甲亢的诊断。对于一个诊断为妊娠期甲状腺毒症的孕妇,临床上最为关键的是鉴别妊娠期甲亢综合征和Graves’病甲亢,既往无甲状腺疾病史,临床无甲状腺肿大、眼病等表现常提示妊娠期甲亢综合征的诊断。 指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见包括:22)对于在妊娠前三个月存在TSH受抑制(TSH <0.1 mIU/L)的孕妇,需进一步询问病史和体格检查,对于所有患者必须进行FT4的检测,TT3和TRAb的检测对于明确诊断甲亢可能有用。23)目前没有足够的证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。24)妊娠期间不应该进行放射性碘扫描或吸碘试验。25)对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法、处理脱水,如果病情严重考虑住院治疗。26)抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征(笔者注:妊娠期甲亢综合征其实就是指hCG相关性甲亢)孕妇。27)甲亢女性应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常。28)在怀孕前3个月推荐服用丙基硫氧嘧啶治疗甲亢,如果服用的是甲巯咪唑,一旦证实怀孕的话需在妊娠前3个月换成丙基硫氧嘧啶,3个月以后考虑换成甲巯咪唑(笔者注:在孕期前3个月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3个月使用甲巯咪唑可能会导致皮肤发育不良等先天性畸形,而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸报导,而在3个月后换成甲巯咪唑则是考虑到丙基硫氧嘧啶可能会引起严重的肝脏毒性。笔者建议孕期采用丙基硫氧嘧啶,而无需换用甲巯咪唑,因为如果使用3个月丙基硫氧嘧啶未出现肝脏毒性,以后再发生肝脏毒性的可能性并不是很大,但是一定要定期检测肝功能)。29)除非出现胎儿甲亢,否则不建议LT4和抗甲状腺药物的联合应用(笔者注:因为LT4通过胎盘很少,如果联合使用LT4和抗甲状腺药物,必然导致抗甲状腺药物剂量加大,对胎儿不利)。30)在抗甲状腺药物治疗期间,孕妇的FT4和TSH应该每2-6周监测一次,血清FT4的目标值是维持在正常参考值中等程度的上限(笔者注:一个比较简单的方法是维持FT4在正常参考值的上1/3)。31)甲状腺切除手术很少用于治疗妊娠期甲亢,如果需要的话,最佳手术时间选择在妊娠中期第4-6个月。32)如果孕妇既往有Graves’病病史或是新诊断为Graves’病,孕妇应在妊娠第20-24周进行TRAb的检测。33)对于甲亢未能控制或是体内有高水平TRAb(比正常参考值上限大3倍)的孕妇,应该进行胎儿超声检查,超声检查包括心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺。同时应该和有经验的产科医生沟通讨论。34)仅在某些极少见的情况下才需进行脐带穿刺,且应该选择适当的时机。服用抗甲状腺药物的孕妇如果发现胎儿甲状腺肿大时,为了明确胎儿是甲亢还是甲减,脐带穿刺有时候是有用的。35)甲巯咪唑每天的剂量达到20-30mg时,对于哺乳期母亲及婴儿也是安全的。由于可能发生的严重肝脏毒性,所以丙基硫氧嘧啶在剂量达到300mg/天时一般作为二线药物选择。抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用,而且应该分次服用。 4.妊娠期碘营养的临床建议 由于妊娠期孕妇甲状腺激素产生增加、尿碘排泄增加以及胎儿对碘的需求,因此孕妇对碘的需求较非妊娠时增加。另外,婴儿所需的碘主要通过乳汁摄取,因此产妇对碘的需求也是增加的。 指南对妊娠期孕妇及产后女性的碘营养建议如下:36)所有孕妇及哺乳期女性每天至少应该摄入250ug的碘。37)在北美洲,为了保证每天250ug碘的摄入,对于计划妊娠、已经妊娠和哺乳期女性建议给予含有150ug碘的口服含碘膳食添加剂,建议以碘化钾的形式补充,主要是考虑到其他形式的碘不能提供比较稳定的碘摄入(笔者注:因为饮食中还含有碘,所以另外的100ug碘是由食物提供的)。38)对于北美洲以外的地区,保证充足碘摄入的策略可以根据当地的膳食结构和加碘盐的情况进行适当调整。39)除非因为Graves’病在术前准备时需要摄入药理剂量的碘,其他情况下都不应该使孕妇暴露于药理剂量的碘。临床医生在决定给予孕妇处分药物或是进行某些诊断试验时,如果这些药物或试验将会使孕妇暴露于高碘环境中,一定要权衡利弊。40)考虑到过多的碘摄入可能存在导致胎儿甲减发生的潜在风险,因此孕妇每天从饮食和含碘膳食添加剂中摄入的碘不应该超过500-1100ug(笔者注:摄碘过多或过少都会导致甲状腺疾病发病率增高,因此碘摄入应该是适量,而不是越多越好)。 5.自发性流产、早产和甲状腺抗体 自发性流产是指在孕期第20周以前发生的流产。虽然甲状腺抗体阳性和自发性流产之间存在一个比较明确的相关性,但是目前还不能证明甲状腺抗体阳性和自发性流产之间的因果关系。早产也是最常见的围产期并发症之一,它是导致新生儿死亡的首要原因、婴儿死亡的第二位原因。虽然已经有学者研究了甲状腺抗体和早产之间的关系,但是不同研究得出的结论却不一致。 考虑到研究结果的不一致性,指南对自发性流产、早产和甲状腺抗体之间的关系建议并没有一个明确的答案,建议包括以下几点:41)目前对于妊娠前3个月是否需要对所有孕妇进行甲状腺抗体的筛查还没有充足的证据支持或是反对。42)对于以下三种情况是否需要进行甲状腺抗体的筛查或进行治疗还缺乏充分的证据支持或是反对:一是妊娠期间服用LT4或静脉使用免疫球蛋白的孕妇在妊娠前3个月;二是甲状腺功能正常的女性出现过单次流产或多次流产;三是做过体外受精的女性。43)对于妊娠期间甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的女性是否需要LT4治疗还缺乏充足的证据支持或是反对。44)对于妊娠期间甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性且进行过辅助生殖技术的女性是否需要LT4治疗还没有充足的证据支持或是反对。45)在妊娠前3个月是否进行甲状腺抗体的筛查或是给予甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的女性LT4治疗以预防早产的发生目前还没有充足的证据支持或是反对。 6.甲状腺结节和甲状腺癌 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的处理关键是要在明确诊断和临床治疗之间找到一个较好的平衡点而避免可能对母亲、胎儿以及妊娠本身造成的不良影响。仔细的甲状腺及颈部淋巴结触诊对于甲状腺结节和甲状腺癌的诊断十分重要。在辅助检查中,甲状腺超声最为准确,它可以明确甲状腺结节的存在、了解结节的特征、监测结节大小的变化、评估颈部淋巴结情况。甲状腺超声提示恶性结节的征象包括低回声结节、边缘不规则、结节内血管紊乱、高度大于宽度的结节、微小钙化。甲状腺细针穿刺检查是一种安全的诊断方式,可以在孕期的任何时间进行。除非临床或超声怀疑是恶性结节,否则对于小于10mm的甲状腺结节一般不需要进行甲状腺细针穿刺检查。所有患有甲状腺结节的孕妇都应该进行TSH和FT4的检测以评估甲状腺功能,但结果通常是正常的。 指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下:46)对于妊娠期甲状腺结节的检查,其最佳的诊断策略是建立在危险分层的基础上,所有女性都应该进行完整的病史询问、详细的体检、血清TSH的检测和颈部超声的检查。47)对于有甲状腺结节的孕妇进行降钙素的检测是否有用目前尚不知道。48)甲状腺结节或是淋巴结穿刺对于妊娠本身不会增加其额外的风险。49)对于在妊娠期间发现的甲状腺结节如果超声提示有恶性征象,应该进行甲状腺细针穿刺检查。对于可能是良性的甲状腺结节,根据孕妇的意愿,可以将甲状腺细针穿刺推迟到产后。50)同位素碘显像、检测剂量或治疗剂量的同位素碘的摄入在妊娠期间都是禁止的。对于妊娠前12周由于疏忽导致的孕妇同位素碘摄入似乎不会损伤胎儿的甲状腺组织(笔者注:因为胎儿的甲状腺在妊娠前12周无摄碘能力,所以同位素碘不会浓集在胎儿甲状腺,从而避免了同位素碘对胎儿甲状腺的破坏,但是考虑到安全性,仍然应该避免孕妇在妊娠前12周同位素碘的摄入)。51)妊娠期间发现的分化良好的甲状腺癌,如果不予治疗其预后相似于非妊娠患者,故手术一般可以推迟到产后。52)妊娠对甲状腺髓样癌的影响尚不明确,对于在妊娠期间发现的较大的原发性甲状腺恶性肿瘤或是出现了淋巴结转移时建议手术治疗。53)在妊娠中期3个月进行的甲状腺癌手术目前没有发现会增加孕妇或是胎儿的风险。54)孕妇的甲状腺结节如果经甲状腺细针穿刺提示是良性结节时,一般不需要手术,除非甲状腺结节迅速增大或出现了严重的压迫症状。产后发现的甲状腺结节的处理原则可以参照2009年美国甲状腺协会的指南。55)分化良好的甲状腺癌如果决定推迟到产后手术,孕妇颈部超声应该每3个月检查一次以评估肿瘤的生长情况,这有助于决定手术是否需要立即进行。56)分化良好的甲状腺癌推迟到产后手术对于患者的预后不会造成不利影响,但如果在妊娠中期之前发现肿瘤生长明显或者出现了淋巴结转移,则推荐手术治疗。57)患有分化良好的甲状腺癌的孕妇,如果手术推迟到产后,可考虑甲状腺激素治疗,LT4治疗的目标是将血清TSH水平控制在0.1–1.5mIU/L。58)除非出现下列情况即甲状腺结节生长迅速和/或出现淋巴结转移,否则对于甲状腺细针穿刺怀疑是甲状腺癌但暂不需要手术时,不推荐给予孕妇甲状腺激素治疗。59)分化型甲状腺癌(由危险分层判定)的女性其孕前的TSH目标值在妊娠期间仍需维持,血清TSH应该每4周监测一次直到孕期第16-20周,在孕期第26-32周中至少监测一次。60)目前没有证据表明以前暴露于放射性碘会影响今后的妊娠和所生后代。在放射性碘治疗后6个月才能考虑妊娠,在放射性碘治疗后如果打算妊娠,则应该在妊娠前使LT4的服用剂量达到一个稳定的剂量。61)对于低风险的甲状腺癌患者在怀孕前无甲状腺球蛋白水平增高或是不存在器质性疾病,如果在孕前有过分化型甲状腺癌治疗病史,妊娠期间超声和甲状腺球蛋白的监测是不需要的。62)对于在怀孕前存在高水平的甲状腺球蛋白或是存在持续的器质性疾病的孕妇,如果以前进行过分化型甲状腺癌的治疗,则应该在妊娠期间每3个月检查一次超声。 7.产后甲状腺炎 产后甲状腺炎是指怀孕前甲状腺功能正常的女性在产后一年内发生的甲状腺功能失调。其典型临床表现为开始的一过性甲状腺毒症,随后发生一过性甲减,最后甲状腺功能恢复正常。所有的由产后甲状腺炎引起的甲亢可以恢复,但是部分甲减会演变成终身甲减。大多数产后甲状腺炎女性在甲亢阶段往往无心悸、乏力等甲亢症状,但是在甲减阶段常会出现畏寒、皮肤干燥等甲减表现。 指南对于产后甲状腺炎的诊断及处理建议包括:63)患有产后抑郁的女性应该进行TSH、FT4和TPOAb的检测。64)在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段,对于有症状的女性可以服用β受体阻断剂,服用最低剂量但可以缓解症状的普萘洛尔(心得安)是一个比较好的选择,治疗可能需要持续几个月。65)在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段,不推荐使用抗甲状腺药物治疗。66)产后甲状腺炎甲状腺毒症消退后,在产后1年内应该每2个月(或出现甲减症状时)检测一次TSH以及时发现产后甲状腺炎甲减阶段的出现。67)产后甲状腺炎出现甲减症状时,应该在4-8周后复查TSH或者立即开始LT4治疗(甲减症状严重或计划妊娠或患者有治疗意愿时可给予LT4治疗)。产后甲状腺炎无甲减症状时,可以在4-8周后复查TSH。68)产后甲状腺炎伴甲减女性如果打算怀孕时应该给予LT4治疗。69)产后甲状腺炎开始给予LT4治疗时,将来的停药应该考虑,药物减量可以在开始治疗后6-12月开始,但是如果患者计划怀孕,或是处于哺乳期或者已经怀孕则不能将药物减量。70)有产后甲状腺炎病史的女性应该每年检查一次TSH以评估可能出现的永久性甲减。71)对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的孕妇服用LT4或是碘来预防产后甲状腺炎的发生是无效的,因此不予推荐。 8.妊娠期甲状腺功能筛查 目前对于是否需要对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查以识别并治疗妊娠期甲状腺功能失调仍然存在很大的争议。指南对妊娠期甲状腺功能筛查的建议如下:72)目前没有足够的证据支持或反对在妊娠前3个月对孕妇进行常规的TSH筛查。73)迄今为止还没有研究证实治疗母体孤立性低T4血症存在益处,因此对孕妇进行常规的FT4筛查不予推荐。74)目前没有足够的证据反对或支持对甲减高危女性在孕前进行TSH检测。75)所有孕妇在第一次产前检查时应该口头询问既往有无甲状腺功能失调病史、或是否服用过LT4、或是否服用过抗甲状腺药物。76)在妊娠早期应该获得以下甲减高危女性的血清TSH值以观察有无甲状腺功能减退的存在:既往有甲状腺功能失调病史或甲状腺手术史;年龄>30岁;检查发现甲状腺功能失调或甲状腺肿大;TPOAb抗体阳性;1型糖尿病或其他自身免疫性疾病;有流产或早产史;有头颈部放射史;有甲状腺功能失调家族史;病态肥胖(BMI ≥40 kg/m2);使用胺碘酮、锂或最近使用过碘造影剂;不孕不育;居住于碘中等程度缺乏到严重缺乏地区(笔者注:此点未能在专家中达成共识。考虑到甲减的危害,笔者建议对甲减高危孕妇进行甲状腺功能筛查以尽早发现可能存在的甲减,早期干预,避免对孕妇、胎儿及妊娠本身造成不良影响)。 9.结语及将来的研究方向 需要指出的是,由于在甲状腺和妊娠研究领域仍然缺乏高质量的双盲安慰剂对照试验,因此妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南中许多建议仍然缺乏高质量的循证医学证据,在指南76条建议中,仅有18条是循证医学证据等级最高的A级,因此将来在临床上迫切需要进行高质量的随机对照研究,例如对于甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性的孕妇给予LT4治疗是否可以预防自发性流产和早产的发生、哺乳期碘的补充是否对婴儿甲状腺功能以及认知存在影响等等。
李连喜 2018-07-17阅读量1.0万
病请描述:垂体瘤是颅内常见肿瘤,约占颅内肿瘤的10%-15%。由于垂体肿瘤会产生内分泌症状(肢端肥大症、闭经不孕、性欲减退、向心性肥胖等)和神经压迫症状(视力视野障碍等),给患者及家人造成了严重的影响,因此垂体瘤的诊断和治疗显得尤为迫切。除了PRL垂体腺瘤药物治疗和较小的无功能腺瘤无需治疗外,大部分垂体瘤需要外科治疗。 肢端肥大症(以下简称“肢大”) 是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌疾病, 患者就诊时病程可能已达数年甚至10年以上。该病的主要特征是体内产生过量生长激素(GH)。95%以上的肢大患者是由于分泌和释放GH的垂体腺瘤所致。长期过度分泌的GH可导致全身软组织、骨和软骨过度增生, 引起面容改变、手足等末端肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变以及睡眠呼吸暂停综合征等。此外,垂体肿瘤压迫症状、糖尿病、高血压、心脑血管疾病、呼吸系统疾病以及结肠癌等恶性肿瘤发生率也会相应增加, 这些代谢紊乱性疾病和并发症严重影响患者健康和生存质量, 寿命缩短。 患者为陈X,中年女性,因面容改变前来我院就诊。表现为额骨隆起,眼裂增宽,嘴唇肥厚,呼吸困难,手指粗短。 患者非常希望能通过手术解决面容改变的痛苦。 鞍区MRI检查示:鞍区占位性病变,考虑垂体瘤。术前激素检查示:GH、IGF-1增高明显。经科室讨论,结合术前影像学图片、激素水平及临床表现,初步诊断为肢端肥大症,生长激素型垂体瘤。根据目前垂体瘤诊疗指南及患者基本情况,应首选手术治疗。拟神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术,术中见:灰白色肿瘤组织,血供一般,肿瘤切除后可见鞍隔塌陷,无脑脊液鼻漏。手术顺利,术后复查头颅ct未见术区干净,无出血表现,术后激素恢复正常,视野缺损明显改善。患者术后5天出院,无脑脊液鼻漏、无发热、无鼻腔流血,美观保留。神经内镜的高清视野让神经外科医生视野更开阔、更清晰,操作更细致、更微创,损伤更小,术后恢复快,住院时间短,某种程度上减少患者痛苦及经济负担,新技术的应用为广大垂体瘤患者朋友带来福音!
高阳 2018-07-16阅读量8955
病请描述: 睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气,引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断,从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。临床工作中,经常碰到打鼾的病人,有时用如雷贯耳来形容也一点都不为过,这些打鼾的病人里很多都是SAHS患者,只是大家从来不觉得这是一种病,更有很多医生,对SAHS的重视不够,那么,SAHS究竟会导致哪些疾病呢? 1.SAHS与2型糖尿病,①SAHS患者长期缺氧,可导致儿茶酚胺大量分泌,血液中高浓度的儿茶酚胺可以引起糖原分解增加,从而使血糖升高。②SAHS可以导致交感神经系统反应性增高,使抗胰岛素激素分泌增加,肝脏对血液中抗胰岛素激素的灭活以及对葡萄糖的摄取能力均下降,致使糖负荷时出现高血糖,同时线粒体的有氧代谢受到抑制,为了满足机体正常的能量供应,机体通过无氧代谢途径供能的比例增加,糖酵解增加,也使血糖升高。③SAHS使机体出现多种激素的分泌异常,尤其是性激素,如高泌乳素血症,从而降低外周组织对胰岛素的敏感性,诱发高血糖和胰岛素抵抗。 2.SAHS与精神疾病,躯体化是SAHS患者表现最为明显的一种心理症状,主要反映身体不适感,包括心血管、胃肠道、呼吸和其他系统的不适,以及头痛、背痛、肌肉酸痛和焦虑等躯体不适表现。这跟SAHS是一种躯体疾病密切相关,SAHS患者不断发生呼吸暂停、低通气、缺氧等呼吸事件会直接引发其躯体反应。可能的机制是,SAHS患者由于睡眠呼吸阻塞发作频繁,长期耐受低血氧而缺乏正常人在缺氧状态下的保护性血管扩张反应,导致大脑长期缺氧,神经中枢受损继发的神经精神异常。研究进一步发现,SAHS除了导致躯体化之外,还可以导致强迫症、抑郁症、躁狂症、偏执甚至精神分裂。 3.SAHS与高血压病,SAHS患者高血压的发生率为45%,且降压药物的治疗效果不佳。SAHS引起高血压病机制相当复杂,可能与夜间发生复杂多变(频数、幅度、速度)的低氧血症,交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌升高,血管收缩;反复夜间缺氧,再灌注损伤,导致多种细胞受损产生炎症因子引起血管内皮细胞损害,血管再重建肥厚;睡眠片断结构紊乱,加重自主神经混乱,血管舒缩功能障碍。研究发现SAHS所致高血压往往发生在夜间。 4.SAHS与勃起功能障碍(ED),①睾酮在促进性器官发育和维持性功能方面起着重要作用,体内睾酮水平下降是男性性功能下降的重要原因之一。SAHS患者睡眠时反复发生上气道部分或完全塌陷,导致呼吸暂停或低通气,患者夜间频繁觉醒,睡眠结构紊乱和睡眠片段化,破坏了睡眠相关的睾酮分泌节律,使患者夜间血清睾酮水平升高幅度明显降低。②SAHS患者长期缺氧、高碳酸血症,可对下丘脑产生不同程度的抑制和损伤,导致垂体-性腺轴功能障碍,进一步导致血清睾酮水平降低。 5.SAHS与冠心病①SAHS可引起机体缺氧合二氧化碳潴留,机体反应导致反复觉醒从而引起一系列内分泌神经反应,交感神经活性明显增加,儿茶酚胺升高,血压增高,左心室的后负荷增加,心脏输血量减少,从而冠状动脉血流量减少,血管内皮损伤,脂质沉积在内膜下,血管内微血栓形成,从而使冠脉狭窄。②血管内皮生长因子分泌增加,内皮素水平升高,一氧化氮水平降低,引起冠状动脉痉挛,冠状动脉粥样硬化斑块破坏,导致组织器官损害,代偿性血红蛋白增加,血黏滞度增加,血小板聚集和粘附功能增大,进而在受损的内皮细胞及粥样斑块上形成栓子。③SAHS患者反复出现低氧血症,高碳酸血症,造成心肌缺血损伤,多种促炎症因子水平升高,损伤引起炎症介质,如C反应蛋白(CRP)升高,其中CRP为心血管疾病,尤其是冠状动脉粥样硬化危险的预测因子,白介素6等水平增加,白细胞介素6是一种多基因,多效应的细胞因子,是导致冠状动脉粥样硬化的重要前炎症介质,进一步促进冠脉粥样斑块的发展和形成,增加冠心病的发病率。④SAHS患者多较肥胖,存在代谢综合征,进而加速动脉硬化,存在胰岛素抵抗,血糖水平偏高,血甘油三酯偏高,这些物质均可导致冠状动脉粥样硬化加速,导致冠心病的发生。 6.SAHS与脑卒中,①SAHS患者的内皮素升高,NO水平下降,导致血管功能受损。长期可以导致动脉粥样硬化,SAHS患者的其他血管异常还包括血小板活化等内皮功能障碍。此外,SAHS患者大脑动脉血流速度增加,对血压变化的脑血管补偿机制受损,以及脑血管自身调节机制受损,所有这些因素均可能导致脑卒中风险增加。②SAHS患者发生低氧/再氧合的周期性变化,导致氧化应激的发生,从而产生内皮功能紊乱和炎性级联反应,大量的炎性级联反应标志物包括肿瘤坏死因子、氧自由基、脂质体过氧化、血管黏附分子、血管内皮生长因子等水平升高,而抗氧化能力下降。活性氧水平升高,激活转录因子,通过促进内皮细胞、白细胞和血小板的活化,影响炎性反应和免疫应答,导致动脉粥样硬化和潜在的血栓形成。
王智刚 2017-02-11阅读量1.4万
病请描述:导语:月经不调给患者带来的问题主要有周期改变、经期改变、贫血、不孕等等,其治疗也要在了解病因的基础上,从解决这些问题入手。一、妇科疾病导致的月经不调 如因多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、子宫内膜增厚等妇科疾病导致的月经不调,应针对这些具体妇科疾病进行治疗。二、内分泌失调导致的月经不调 确诊为内分泌功能失调所致的月经不调,在治疗上应根据病情的轻重及患者的具体情况,采用不同的治疗方案。1.止血与纠正贫血 对于因经期长及经量多造成贫血的患者,除一般止血措施外,可酌情选用激素或刮宫止血,并予口服补血药物或输液治疗。2.调整周期 对于月经周期紊乱(周期过长、过短或时长时短,以及闭经)的患者,一般采用雌激素、孕激素单一或联合的周期治疗,也可用中药治疗。 3.不孕的治疗 无排卵性月经不调,是造成一些患者不孕的原因之一;另外有些患者虽然排卵但黄体功能不足,也能引起不孕。治疗上根据患者情况选择不同的方案,主要以改善卵巢的功能或代替垂体及下丘脑的部分功能为主。4.改变不良习惯 许多月经不调是由不良习惯引起的内分泌失调造成的,特别是作息不规律、精神压抑、节食减肥、生冷饮食、嗜烟嗜酒等等。 因此,月经不调患者要注意尽量避免剧烈的情绪波动、精神刺激,保持心情愉快;日常要规律作息,减少疲劳,合理饮食,增强体质;经期特别要注意保暖,忌寒冷刺激。小编提醒:女性在第一次来潮时月经不稳定不规律尚属正常,之后会逐步规律。但是如果长期月经不调就要提高警惕,尽早治疗。关于月经不调的表现,可点击→《症状自查 | 你的月经正常吗》*图片来自123RF正版图库
就医指导 2016-08-19阅读量4.6万
病请描述: 注:本共识由中华医学会妇产科学分会内分泌学组专家讨论制定 来源:中华妇产科杂志2008年7月第43卷第7期 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是妇科内分泌临床常见的疾病,在我国有着庞大的患者群。PCOS临床表现异质性,不但严重影响患者的生殖功能,而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加,相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。PCOS至今病因尚不明确,诊断标准不统一,治疗药物的使用方案混乱,对远期并发症也缺乏合理的防治措施,因此,制定诊治规范迫在眉睫。 中华医学会妇产科学分会内分泌学组与2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议,会议经过热烈的讨论,初步达成了目前中国的PCOS诊断和治疗专家共识,经过1年多40余场关于PCOS诊断和治疗专家共识的全面巡讲,广泛征求各界意见,2007年11月24日中华医学会妇产科学分会内分泌学组在海南省三亚市召开了PCOS诊断和治疗专家共识临床问题解答专家会,最终产生了适合目前中国情况的PCOS诊断和治疗专家共识。 一、PCOS概述 PCOS占生育年龄妇女的5%~10%(中国尚无确切患病率报道),占无排卵性不孕症患者的30%~60%。目前,我国尚缺少全国性、大样本、多中心的研究结果。PCOS的确切病因尚不清楚,有研究认为,其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。 1.遗传因素 PCOS有家族聚集现象,被推测为一种多基因病,目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等。 2.环境因素 宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等,可能是PCOS的危险因素、易患因素或高危因素,尚需进行流行病学调查后,完善环境与PCOS关系的认识。 二、PCOS的诊断 在现阶段推荐2003年欧洲人类生殖与胚胎学会和美国生殖医学会专家会议推荐的标准在中国使用,待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后,再斟酌是否对此诊断标准进行修正。 1.PCOS诊断标准 (1)稀发排卵或无排卵; (2)雄激素水平升高的临床表现和(或)高雄激素血症; (3)卵巢多囊性改变; (4)上述3条中符合2条,并排除其他致雄激素水平升高的病因,包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等,以及其他引起排卵障碍的疾病,如高催乳素血症,卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经,以及甲状腺功能异常。 2.标准的判断 (1)稀发排卵或无排卵 ①初潮2~3年不能建立规律月经;闭经(停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月);月经稀发,即周期≥35 d及每年≥3个月不排卵者(WHOⅡ类无排卵); ②月经规律并不能作为判断有排卵的证据; ③基础体温(BBT)、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵。 (2)雄激素水平升高的临床表现 痤疮(复发性痤疮,常位于额、双颊、鼻及下颌等部位)、多毛(上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发)。 (3)雄激素水平升高的生化指标 总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮水平高于实验室参考正常值。 (4)多囊卵巢(PCO)诊断标准 一侧或双侧卵巢中直径2~9 mm的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积≥10 ml。 3.PCOS诊断的排除标准 排除标准是诊断PCOS的必须条件,如催乳素水平明显升高,应排除垂体瘤,20%~35%的PCOS患者可伴有催乳素轻度升高;如存在稀发排卵或无排卵,应测定卵泡刺激素(FSH)和雌二醇水平,排除卵巢早衰和中枢性闭经等;测定甲状腺功能,以排除由于甲状腺功能低下所致的月经稀发;如出现高雄激素血症或明显的雄激素水平升高的临床表现,应排除非典型性肾上腺皮质增生(NCAH)、Cushing综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。 4.青春期PCOS诊断标准 由于难以鉴别生理状态与PCOS状态的区别,且尚缺乏循证医学的证据,目前缺乏统一的诊断标准。 三、PCOS的合并症 PCOS常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。 四、PCOS的治疗 PCOS患者无论是否有生育要求,首先均应进行生活方式调整,戒烟、戒酒。肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼,降低全部体重的5%或更多,就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。减轻体重至正常范围,可以改善胰岛素抵抗,阻止PCOS长期发展的不良后果,如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征。 (一)调整月经周期 PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经,还有一些阴道出血是不可预测的。调整月经周期,可以保护子宫内膜,减少子宫内膜癌的发生。 1.口服避孕药 可选择各种短效口服避孕药,其中,孕激素可使子宫内膜转换,从而减少子宫内膜癌的发生。常规用法是在自然月经期或撤退性出血的第5天开始服用,每日1片,连续服用21d。停药约5 d开始撤退性出血,撤退出血第5天重新开始用药。或停药7 d后重复启用。至少3~6个月,可重复使用。口服避孕药可纠正高雄激素血症,改善雄激素水平升高的临床表现;同时可有效避孕,周期性撤退性出血还可改善子宫内膜状态,预防子宫内膜癌的发生。但需特别注意的是,PCOS患者是特殊人群,常常存在糖、脂代谢紊乱,用药期间应监测血糖、血脂变化;对于青春期女性应用口服避孕药前应进行充分的知情同意;服药前需排除口服避孕药的禁忌证。 2.孕激素 对无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现,且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者,可单独采用定期孕激素治疗,以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。常用的孕激素有醋酸甲羟孕酮、黄体酮(其他名称:琪宁)、地屈孕酮(其他名称:达芙通)等。常规用法是在月经周期后半期醋酸甲羟孕酮6mg/d,或黄体酮200mg/d,或地屈孕酮10~20mg/d,每月10d,至少每两个月撤退性出血1次;撤退性出血可以肌内注射黄体酮5~7d,如长期应用仍需肌内注射10d以上才能保护子宫内膜。使用孕激素的优点是:(1)调整月经周期,保护子宫内膜,预防子宫内膜癌的发生;(2)可能通过减慢黄体生成素(LH)脉冲式分泌频率,在一定程度上降低雄激素水平;(3)适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。 (二)高雄激素血症的治疗 各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗,以复方醋酸环丙孕酮(其他名称:达英-35)为首选;其可通过抑制下丘脑-垂体LH分泌,而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素的生成。通常痤疮需治疗3个月,多毛需治疗6个月,但停药后雄激素水平升高的症状将恢复。 (三)胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者。二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生,并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌,改善胰岛素抵抗,预防代谢综合征的发生。常规用法是:500 mg,每日2~3次,治疗时每3~6个月复诊1次,了解月经和排卵恢复情况,有无不良反应,复查血清胰岛素水平。如果月经不恢复,仍须加用孕激素调经。二甲双胍为B类药,药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群,妊娠后是否继续应用,需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。二甲双胍的副作用最常见的是胃肠道反应,如腹胀、恶心、呕吐及腹泻,这些症状为剂量依赖性的,2~3周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。须定期复查肾功能。 (四)促排卵治疗 为促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠,常需进行促排卵治疗。 1.一线促排卵治疗 枸橼酸氯米芬:从自然月经或撤退性出血(黄体酮20 mg/d,肌内注射3 d)的第5天开始,50mg/d,共5d,如无排卵则每周期增加50mg/d,直至150mg/d。有满意排卵者不必增加剂量,如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低,可适当增加剂量;疗效判断可测试和记录BBT,但为防止过多卵泡生长或观察确切疗效也可采用经阴道或直肠B超监测卵泡发育。枸橼酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用,可影响宫颈黏液,精子不宜生存与穿透;还可影响输卵管蠕动及子宫内膜发育,不利于胚胎着床,可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素;另外枸橼酸氯米芬还可引起血管舒缩性潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、头痛和视觉症状,偶有患者不能耐受此药。 2.二线促排卵治疗 (1)促性腺激素 常用的促性腺激素为人绝经期促性腺激素(hMG)、高纯度FSH(HP-FSH)和基因重组FSH(r-FSH)。适用于耐枸橼酸氯米芬的无排卵的不孕患者(已除外其他不孕原因);具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件,并具有治疗卵巢过度刺激综合征(OHSS)和减胎技术的医院。禁忌证包括:血FSH水平升高的卵巢性无排卵患者;无监测卵泡发育和排卵技术条件的医院。用法:低剂量逐渐递增的FSH方案和逐渐减少的方案。使用促性腺激素的并发症有:多胎妊娠、OHSS。故在使用促性腺激素的过程中,需要反复超声和雌激素水平监测。文献报道,直径>16mm的卵泡≥4个时,发生多胎妊娠和OHSS的可能性增加,应取消该周期。 (2)腹腔镜下卵巢打孔术(laparoscopic ovarian drilling,LOD) 主要用于枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差,不能进行促性腺激素治疗监测者,建议选择体重指数(BMI)≤34kg/m2,LH>10U/L,游离睾酮水平高的患者作为治疗对象。LOD的促排卵机制为,破坏产生雄激素的卵巢间质,间接调节垂体-卵巢轴,使血清LH及睾酮水平下降,增加妊娠机会,并可能降低流产的危险。LOD可能出现的问题有,治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下。 3.体外受精-胚胎移植 适应证:以上方法促排卵失败的患者。 机制:通过促性腺激素释放激素降调节垂体,抑制内源性FSH和LH分泌,降低高水平LH的不良作用,改进卵巢对hMG或FSH的反应。 可能出现的问题及解决方法:获得的卵子数多、质量不佳、成功率低、OHSS发生率高,解决方法是取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎,冷冻保存后在下个自然周期移植,或行未成熟卵母细胞的体外成熟。
就医指导 2016-08-10阅读量9626