病请描述：甲状腺结节中的刺客-甲状腺滤泡癌 周 雷1，沈东杰1，费 健2 1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院普外科， 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺外科 读者朋友们，大家好，今天给大家介绍一位“甲状腺结节中的刺客”-甲状腺滤泡癌，在了解甲状腺滤泡癌之前，我们先来看一个临床病例。 今年73岁的屈先生，6年前体检时发现右侧甲状腺结节，大小约27mm*23mm，B超考虑滤泡性肿瘤可能。由于平时没有声音嘶哑、吞咽障碍、呼吸困难等压迫性症状，B超也未能明确结节性质，屈先生又惧怕手术，于是定期门诊B超随访结节变化情况。2024年2月屈先生再次复查甲状腺B超时显示，右侧甲状腺内实质性结节大小约为59.1*49.8*71.0mm，结节直径较6年前增大一倍有余，行颈部CT检查发现气管左侧移位，最狭窄处直径只有约10mm。于是屈先生决定住院进行手术治疗，手术完整切除了右侧甲状腺，术后病理经分子检测确诊为：甲状腺滤泡癌，微小浸润型。 那么，什么是甲状腺滤泡癌？为什么屈先生超声报告提示滤泡性肿瘤，而术后病理确诊为滤泡癌呢？接下来，让我们带着这些问题来了解甲状腺滤泡性肿瘤与甲状腺滤泡癌。 什么是甲状腺滤泡性肿瘤？ 甲状腺结节可以分为良性和恶性，多数患者没有临床症状，合并甲状腺功能异常时，会出现相应临床症状。甲状腺良性结节一般无需治疗，部分直径较大的结节会引起声音嘶哑、吞咽障碍、呼吸困难等压迫性症状或影响美观，需要进行干预治疗。甲状腺滤泡性腺瘤属于良性甲状腺结节的一种。 甲状腺恶性肿瘤根据起源及分化可以分为：甲状腺乳头状癌，甲状腺滤泡癌，甲状腺髓样癌，甲状腺低分化癌和甲状腺未分化癌。其中，甲状腺滤泡癌起源于甲状腺滤泡细胞，发病率仅次于乳头状癌，约为10-15%。然而，与乳头状癌相比，甲状腺滤泡癌恶性程度更高，淋巴转移相对少见，而远处转移更多见。甲状腺滤泡癌发现时肿块直径平均比乳头状癌大一倍，患者常常是无意中发现颈前肿块而就诊。 B超报告上诊断的甲状腺滤泡性肿瘤包括良性的甲状腺滤泡腺瘤和恶性的甲状腺滤泡癌。 甲状腺滤泡性肿瘤如何进行良恶性鉴别？ 通常来讲，甲状腺结节依靠超声下的恶性表现，如微小钙化、边缘不规则、纵横比＞1等特征，结合甲状腺细针穿刺细胞学检查，大多数甲状腺结节在手术前都能进行良恶性鉴别。 然而，对于超声提示滤泡性肿瘤的结节来说，术前明确诊断结节的良恶性还是一个难点。 甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性诊断是以微观的血管、包膜侵犯为标准。根据浸润程度可以将甲状腺滤泡癌分为三种亚型，包括：（1）微小浸润型（仅包膜侵犯）；（2）包膜内血管浸润型；（3）广泛浸润型。由于超声诊断肉眼观察的局限性，滤泡癌在超声影像上经常难以和良性的滤泡腺瘤相鉴别。同样，细针穿刺由于取材的局限性，难以看到肿瘤对血管、包膜的侵犯情况，亦难以将微浸润癌与滤泡腺瘤相鉴别。所以，滤泡癌往往是经过术后石蜡病理充分取材，部分患者还需结合分子检测才能确诊。 发现甲状腺滤泡性肿瘤如何治疗？ 由于滤泡性肿瘤术前良恶性鉴别存在困难，需要医生根据患者症状、结节大小、形态特征、穿刺结果、基因突变情况以及患者个人思想压力等资料进行综合判断，评估是进行观察随访还是手术治疗。对于定期随访的病人，当结节出现恶性特征或者快速生长时，建议积极治疗。 良性的甲状腺滤泡腺瘤一般只需进行手术治疗，术后根据对侧甲状腺功能的代偿情况选择是否进行甲状腺激素补充治疗以及补充剂量。 术后病理为恶性的甲状腺滤泡癌的治疗则是以外科手术治疗为主，术后内分泌治疗及放射性核素治疗为辅助，小部分严重病例还需进行放射治疗及靶向治疗。 滤泡癌和乳头状癌的手术治疗原则相同，都是彻底切除原发癌灶及其颈部转移灶。肿瘤位于一侧甲状腺的患者，通常进行单侧甲状腺+峡部切除。对于部分有高危因素的患者，需进行双重切除，高危因素包括：多灶癌、淋巴结转移、远处转移、家族史、幼年电离辐射接触史等。 术后内分泌治疗是指术后长期口服甲状腺素。滤泡癌属于分化型甲状腺癌，术后口服甲状腺素除了替代甲状腺功能之外，还有抑制肿瘤复发和转移的作用。根据手术后病理结果将患者复发风险分为三个等级：低危、中危、高危。根据不同等级的复发风险结合患者用药副作用分层，对患者进行个体化内分泌抑制治疗，口服不同剂量甲状腺素，将患者体内促甲状腺激素(TSH）水平抑制在一定范围。 放射性核素治疗是指通过口服含I131的放射性同位素制剂，利用肿瘤组织对碘的富集，进行体内照射治疗。低危患者无需进行I131治疗；中危患者，可根据个体情况选择I131治疗；高危患者均推荐术后I131治疗。 体外放射治疗一般用于无法手术切除的患者，或者肿瘤累及重要部位，手术无法切干净，且I131治疗效果不佳的患者。 靶向治疗在滤泡性癌的治疗中应用非常少，仅建议在外科治疗和I131治疗无效，而且肿瘤有明显进展的时候使用。 甲状腺滤泡癌如何进行术后随访？ 甲状腺滤泡癌患者术后需长期随访，目的在于：监控TSH抑制效果及药物并发症，调整药物剂量；早期发现肿瘤的复发与转移，进行及时治疗；动态观察带瘤生存患者的疾病进展，调整治疗方案。 患者术后1月需复查甲状腺功能，调整药物剂量，每次调整药物剂量后4-6周需复查一次甲状腺功能，待TSH抑制达到平衡点后每3-6月复查一次甲状腺功能。高危患者术后3月需复查甲状腺B超，中、低危患者术后6月复查甲状腺B超。 总结： 甲状腺滤泡癌是甲状腺发病率第二的恶性肿瘤，术前明确诊断相对困难，容易被忽视。大多数甲状腺滤泡癌患者只需进行手术+术后口服甲状腺素治疗即可，患者术后需要定期随访。 参考文献： 1. 甲状腺癌诊疗指南（2022版）[J] 中国实用外科杂志. 2022,42(12)：1343-1357+1363. 2. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版) [J] 中华内分泌代谢杂志. 2023, 39 (03):181-226.
费健 2024-05-08阅读量1762
病请描述：这些三类甲状腺结节，千万不要掉以轻心！ “我有一个甲状腺3类结节，没有如何症状，医师说是良性的，随访即可”。你真的觉得3类结节就一定安全吗？ 首先我们通过下面这张图来看看目前临床上应用的甲状腺超声分级说明什么情况？ 超声检查是甲状腺疾病最常用的检查手段，在甲状腺癌的早期诊断中起着不可替代的作用，也为是否需要后续诊疗提供了重要的依据。我们大部分时候看到的只有一张报告单，并不能够看到完整的影像。而且超声判断存在一定的医生主观性，指南中认为3类结节良性可能性大，介于此临床医生一般建议此类患者定期复诊即可。今天来看看笔者近期碰到的几例病患。 病例一：女性、61岁，患者3年前突然颈部肿块突出，当时超声检查发现右侧甲状腺结节3CM, TIRADS分类3类，患者无症状未治疗。现自觉肿块有所增大，自觉发高音费力。2024-2-18某三级医院超声检查提示：右侧甲状腺结节56x30mm（囊性为主）C-TIRADS 3类，因右侧肿快压迫不适，来院治疗。 2024-4-19我院超声描述：甲状腺右侧见40x27.5x64mm混合回声，形态规则，内以无回声为主，实性部分见少量血流信号，C-TIRADS 3类。 术前超声图像如下： 该患者行粗针穿刺病理提示：右侧甲状腺乳头状癌。 免疫组化结果：CK19+,TPO-,HBME1+ 病例二：男性、17岁，患者颈部肿块突出（家人自觉肥胖导致未予重视），一年前超声检查发现左侧甲状腺结节6CM, TIRADS分类3类，患者无症状未治疗。现自觉肿块有所增大，有压迫感，偶有呼吸不畅。来院进一步治疗。 2024-3-28我院超声检查描述：双侧甲状腺叶及峡部见多个混合回声及中低回声，右侧甲状腺结节较大42x31mm，左侧较大78x34mm 形态规则，C-TIRADS 3类。 术前超声图像如下： 术前完善粗针穿刺提示：左侧甲状腺符合甲状腺滤泡性肿瘤成分。8基因检查未检测到突变。 手术后病理提示： （左侧甲状腺结节）微浸润性滤泡性癌，肿瘤大小8x5x5cm。 左侧中央区淋巴结一枚见滤泡性癌转移。 （右侧甲状腺结节）伴乳头状结构的滤泡性腺瘤，大小3x2.5x1cm。 （右侧甲状腺近峡部结节）恶性潜能未定的滤泡性肿瘤，部分囊性，实性部分肿瘤直径2cm。 病例三：女性、34岁，一年前体检发现右侧甲状腺结节（当时大小4cm ，TIRADS分类3类，）患者无自觉症状，未予治疗。现自觉肿块有所增大，有压迫感，2024-3-24当地医院检查超声提示右侧甲状腺结节53x34x22mm ,TIRADS分类3类，完善细胞学穿刺提示：右侧甲状腺结节符合乳头状癌。来院进一步手术治疗。 2024-4-28我院术前超声描述：甲状腺右侧叶见34.4x26.6x57.3mm低回声，内见点状强回声，形态规则，血流信号丰富。右侧颈部IV区见10x4mm淋巴结，形态规则，内见数个点状强回声。 术前超声图像如下： 手术后病理提示： （右侧甲状腺结节）乳头状癌，靴钉亚型，肿瘤大小4x3.5x2.5cm，被膜癌累及。 右侧中央区淋巴结（5/10）见乳头状癌转移。 （左侧甲状腺结节）未见特殊，周围见淋巴结一枚，见乳头状癌转移。 左侧中央区淋巴结（0/2）未见癌转移。 右II区淋巴结（1/8）见癌转移 右III区淋巴结（1/3）见癌转移 右IV区淋巴结（3/5）见癌转移 笔者想通过这三个病例说明虽然甲状腺超声分级3类结节，各种指南均认为恶性率很低，但临床仍然会碰到恶变病例。上述三位病患前期均无症状，肿块都在逐渐增大，后期均有压迫症状。笔者认为对于临床观察肿块逐渐增大者、肿块大于3CM者、有症状者，穿刺病理学检测是非常有必要的，避免延误病情。甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，位列女性肿瘤第四位。近些年随着医疗技术的进步、先进的设备及全面的体检，越来越多的甲状腺疾病被发现。因甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌占80%-85%）预后良好，治疗方式较多，手术、热消融治疗、临床观察。但是，不可否认的是，临床上仍有部分病人会出现淋巴结或者远处转移，所以甲状腺结节不可忽视，管好每个结节，减少重疾发生。
费健 2024-05-08阅读量1335
病请描述：全切还是半切？如何选择甲状腺手术？ 甲状腺结节应不应该开刀？开刀选择全切还是半切？ 相信这是很多病人在面对甲状腺结节治疗的时候会纠结的一个点。那么同样是甲状腺结节，为什么有的人只需要切除一部分，有的人需要全切？其实选择全切还是半切，需要考虑多方面的因素。今天费医生就来和大家聊一聊，为什么看似同样的结节，选择的手术方式却是不一样的？ 甲状腺癌根据病理的分化情况，分为分化型甲状腺癌、髓样癌和未分化癌。 髓样癌和未分化癌一般都会选择全甲状腺切除。而分化型甲状腺癌，包括我们说的乳头状腺癌、滤泡状腺癌等，需要根据患者的年龄、性别、家族史以及肿瘤大小、淋巴结转移情况等，把它们分为低度危险组、中度危险组和高度危险组，进而选择不一样的手术方式。 低度危险组一般是指没有家族史的、55岁以下的女性，肿瘤小于2公分、病理上没有分化不良的倾向，中央区淋巴结转移少于5个且没有颈侧区淋巴结转移和远处转移，这种我们一般选择一侧腺叶切除。 高度危险组是指肿瘤大于4公分，肿瘤有侵犯、病理有不良分化倾向、有颈侧区淋巴结或远处转移等情况，这种我们会选择全甲状腺切除。 而具有争议的则是中度危险组，一般指年龄大于55岁、男性，肿瘤大于2公分但小于4公分，中央区淋巴结转移多于5个但没有颈侧区淋巴结转移等情况。中度危险组可以选择全切，可以选择半切，患者最好和手术医生一起探讨，明确全切和半切的利弊，除了要考虑以上我们说的几点，还需要结合患者对治疗的依从性、就医的便利性以及手术后是否需要碘治疗来综合判断，另外还要考虑患者的职业以及对喉返神经损伤的可接受程度，如果是以语言工作为主的职业，比如干部、教师、营销人员、演职人员等，手术可以保守一点，但如果患者来自偏远地区，就医及随访不方便，且不是语言工作者，选择全切对治疗效果以及后期复查会更好一点。 那么看了文章，是否明白了选择手术方式应该考虑哪几个方面呢？
费健 2024-04-16阅读量1044
病请描述： 超声引导下细针抽吸活检，简称FNAB，是一种确定甲状腺结节良恶性的诊断方法。 甲状腺细针穿刺有穿刺指证、禁忌证，在国家甲状腺癌诊疗指南（2022年版）有详细介绍。 首先介绍一下穿刺适应证。（1）直径＞1cm的甲状腺结节，超声评估有恶性征象者，推荐穿刺；（2）直径≤1cm的甲状腺结节，不推荐常规穿刺。但以下情况之一，考虑穿刺：①超声提示甲状腺结节恶性征象；②超声所见颈部淋巴结异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史；⑤氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）显像阳性；⑥血清降钙素水平异常升高。 甲状腺穿刺的排除指征有：①甲状腺核素显像热结节；②纯囊性结节。 甲状腺穿刺的禁忌证有：①有出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低；②穿刺途径可能损伤邻近重要器官；③长期服用抗凝药；④频繁咳嗽、吞咽等难以配合者；⑤拒绝穿刺；⑥穿刺部位感染，先处理感染，再择期穿刺。⑦女性月经期为相对禁忌证。 以上介绍了甲状腺可疑结节穿刺的指征、禁忌症等基本原则。至于到每一个具体病例，还是要分别对待。甲状腺细针穿刺，属于创伤较小的检查。但有的患者可能害怕疼痛，不愿穿刺。其实在穿刺时，医生会在局麻下穿刺。而有的医生，穿刺技术娴熟，不用麻药直接穿刺，据患者讲述，疼痛非常轻，完全可以接受。患者不愿穿刺的另一个顾虑是，害怕穿刺结果就是甲状腺癌，这种情况，需要和患者好好沟通，消除顾虑。当我们为患者安排甲状腺穿刺时，一定要了解，如果穿刺结果是甲状腺癌，患者能不能接受手术治疗。如果患者根本不能接受甲状腺癌的现实，拒绝治疗，这种情况是否穿刺就要慎重考虑了。穿刺明确是甲状腺癌，患者又不愿意外科治疗，对于患者有很大的心理压力，于病情也不利。还有就是，患者有穿刺指征，近期要考试、或者马上面临就职或其它情况，是否穿刺，也需要和患者及家属商量，选择合适的时间择期穿刺。 结语：对甲状腺可疑结节行超声引导下细针穿刺，需要临床和超声科医生认真掌握穿刺的指征、禁忌证。要了解患者的顾虑，进行认真的交流。当患者顾虑重重或者穿刺时机还不成熟时，可以安排其它相关检查，而不是急于安排穿刺检查。 参考文献：中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局.甲状腺癌诊疗指南（2022年）。 北京霍普医院 甲状腺外科
王石林 2024-04-15阅读量1529
病请描述： 结节性甲状腺肿是常见甲状腺疾病，常简称为“结甲肿”。是一种由缺碘、遗传及先天性缺陷引起的一种非炎症、非肿瘤性疾病。结节性甲状腺肿病情进展缓慢，自然演变过程的后期形成结节性甲状腺肿，或腺瘤性结节性甲状腺肿。当结节性甲状腺肿的结节较小，没有并存甲状腺疾病（如甲状腺癌）或出现并发症时，一般不需要手术治疗。也不需要射频消融治疗。部分结节性甲状腺肿需要手术治疗。包括巨大结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿、同时并存其它疾病，如甲状腺癌、甲状腺腺瘤、继发性甲状腺功能亢进等。巨大甲状腺肿出现急诊情况时，如结节破裂出血、压迫气管等，则可能要行急诊手术。结节性甲状腺肿术后可能出现结节复发，个别出现皮下种植复发，甚至发生远处（如肺）转移。 以下分析手术后复发或转移的几种情况。 1.甲状腺残余结节复发：这种情况常见于结节性甲状腺肿行甲状腺部分切除术后。由于结节性甲状腺肿是良性疾病，手术时会保留部分相对正常甲状腺，尤其是在甲状腺背侧甲状腺。保留部分甲状腺，对患者来说，发生甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤的可能性相对较小，手术比较安全。术后患者生活质量较高。但残留的甲状腺，哪怕是很薄的一小片甲状腺组织，在多年后，也会发生结节，这种结节绝大部分和初次手术切除的结节类似，还是结节性甲状腺肿。 术中注射器抽吸甲状腺结节内陈旧血性液体，结节变小，便于手术。 2.结节性甲状腺肿皮下种植复发：当结节性甲状腺肿结节很大、压迫气管或坠入胸骨后时，切除甲状腺肿块并不那么容易。合并囊性变的结节，可以通过穿刺减压，吸出囊内积液或陈旧积血，使肿块缩小，手术操作变得容易，更加安全。当巨大甲状腺肿术中破裂后，或大量穿刺液进入手术创面，有可能甲状腺组织种植于甲状腺周围，甚至在皮下出现结节。皮下种植结节特点是，结节柔软，界限清晰。通过超声检查可以鉴别。有经验的外科医生，通过了解病史和查体触摸，基本可以确诊。进一步检查可以在超声引导下结节穿刺，明确诊断，穿刺病理诊断是诊断的金标准。避免结节性甲状腺肿复发的方法是：术中操作轻柔，避免甲状腺肿块破裂。穿刺时避免穿刺液流入手术野。另外，手术将结束时，注意用生理盐水冲洗干净，颈部放置引流，避免切口积液。 3.结节性甲状腺肿术后肺转移。这种情况很罕见，实质上所谓结节性甲状腺肿，隐藏着滤泡型甲状腺癌。是临床上少见特殊病例。1例患者既往手术时诊断结节性甲状腺肿，手术后反复出现肺部转移癌。为了发现肺转移癌的原因，将原手术切除甲状腺标本反复切片行病理检查，切片达100多张，最终发现甲状腺滤泡组织合并血管浸润。由此确认，所谓结节性甲状腺肿肺转移，实则是甲状腺滤泡癌肺转移。经过医生的不懈努力，终于真相大白。遇到这种需要进一步切除残余甲状腺组织，术后行碘131治疗。 结语：结节性甲状腺肿是甲状腺良性疾病，大部分不需要手术治疗。手术仅限于出现并发症或并存其它疾病的患者。需要合理掌握手术指征。结节性甲状腺肿可以出现甲状腺残余腺体的复发或手术部位的种植。结节性甲状腺肿发生肺转移罕见，实质上是甲状腺滤泡癌发生了肺转移，这种情况需要临床医生和病理科医生合作，多切片、仔细阅片，避免甲状腺滤泡癌的漏诊。
王石林 2024-04-09阅读量3203
病请描述：如何预防甲状腺癌？ 近年来统计的中国十大高发癌症，其中就有甲状腺癌。甲状腺癌不仅越来越多发，且呈一个逐渐年轻化的状态，我们就遇到过14岁的小姑娘得了甲状腺癌了。那么很多人就会问到，甲状腺癌如此高发，我们需要怎么预防呢？今天费医生就来和大家聊一聊如何预防甲状腺癌。 得甲状腺癌的原因有很多，跟平时工作劳累、生活不规律、心理压力过大、周围环境甚至遗传因素都有关系的，那如果我们想要预防，那就要做到以下几点： 1、调整心态:很多甲状腺病患者都有紧张焦虑、工作压力大等问题，保持一个良好乐观的心态，会降低得病的风险。 2、保持健康的生活:尽量做到不熬夜、避免过度劳累，同时戒烟戒酒、适量运动等，保持一个良好的生活习惯。 3、尽可能远离辐射:频繁接受CT、X光等辐射是甲状腺癌的明确病因，会增加甲状腺癌的发病率；我们应尽量避免头颈部的X线照射。 4、健康饮食，注意碘摄入: 长期吃碘不利于甲状腺的健康，碘缺乏或碘摄入过多都会对甲状腺造成影响，因此，服用碘一定要适量。 5、发现甲状腺结节一定要积极、正规地复查和治疗，才能防止癌的病变。 只要做到以上几点，就可以很多程度上让甲状腺癌远离你，你学会了吗？
费健 2024-03-27阅读量1784
病请描述：近年来我国甲状腺癌发病率呈明显增高趋势。2017年世界卫生组织对甲状腺肿瘤的分类进行了全面的更新。新增交界性甲状腺滤泡性肿瘤。恶性潜能未定（uncertainmalignantpotential，UMP）甲状腺肿瘤就是其中之一。包括：恶性潜能未定滤泡性肿瘤（folliculartumourofuncertainmalignantpotential，FT-UMP）、恶性潜能未定高分化肿瘤（welldifferentiatedtumourofuncertainmalignantpotential，WDT－UMP）。恶性潜能未定滤泡性肿瘤(FT-UMP)病理特征为:（1）有包膜；（2）分化良好的滤泡细胞；（3）可疑血管、包膜侵犯；（4）由普通滤泡细胞或嗜酸性细胞组成，无乳头状癌核型改变，生物学行为介于良恶性之间。恶性潜能未定高分化肿瘤(WDT-UMP)病理特征为：（1）有包膜；（2）分化良好的滤泡细胞；（3）可疑血管、包膜侵犯；（4）可疑PTC样的核特点。由于术前相关影像学检查及术中肉眼检查无法判断有包膜的滤泡性肿瘤的良恶性。恶性潜能未定肿瘤在诊断上有一定的难度。鉴别诊断要点首先是需要连续深切或将包膜全部取材。（1）无包膜浸润即为甲状腺滤泡性腺瘤，（2）有明确包膜、脉管浸润即为滤泡癌，（3）有可疑包膜、脉管浸润且无乳头状癌核特征的为恶性潜能未定滤泡性肿瘤（FT-UMP），（4）有可疑包膜、脉管浸润且有疑似乳头状癌核特征的为恶性潜能未定高分化肿瘤（WDT-UMP）。由于甲状腺恶性潜能肿瘤的诊断，首先是要有对这类肿瘤的警惕性。当遇到一个甲状腺肿块，影像学类似甲状腺良性肿瘤，如常见的甲状腺腺瘤或腺瘤性结节性甲状腺肿，要想到这类肿瘤的可能性。除大体标本判断外，冰冻切片对恶性潜能未定肿瘤诊断有一定价值，但部分病人并不能确诊。甚至术后常规病理也不能诊断，而需要结合免疫组化进一步诊断。对恶性潜能未定的甲状腺肿瘤的手术治疗，需要根据患者的具体情况，采取个体化的治疗方案。既不能完全按照良性肿瘤处理，也不能完全按甲状腺癌来处理。而且术后要注意随访、复查。本文作者近1年内连续手术治疗2例恶性潜能未定肿瘤，手术顺利。术后复查随访无肿瘤复发，效果良好。 图1：甲状腺恶性潜能未定肿瘤，可疑侵犯包膜（箭头所指） ［参考文献］略
王石林 2024-03-20阅读量1967
病请描述：北京霍普医院甲状腺外科 王石林主任医师 甲状腺恶性肿瘤在病理学上分为四大类。甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌以及未分化癌。其中以甲状腺乳头状癌最为常见。 BRAFV600E突变是甲状腺癌中最常见的基因突变之一，其在甲状腺乳头状癌（PTC）患者中发生率约为80-85%。一．BRAFV600E突变检测首先是诊断需要。当一个甲状腺结节，超声可疑甲状腺癌时，选择超声引导下甲状腺细针穿刺。穿刺获得病理诊断是诊断的金标准，这是毋容置疑的。但穿刺是否成功，有多种因素影响，如选择穿刺结节的大小、结节的部位，以及施行穿刺者的熟练程度，甚至穿刺涂片技术，都会影响穿刺的准确性。当甲状腺细针穿刺的细胞较少，如没有典型的核沟、核内假包涵体等等，很难确诊是甲状腺癌。如果我们在穿刺同时，做了基因检测，基因检测显示阳性，那我们也可以确诊甲状腺癌。穿刺同时做基因检测是一种方法。如果穿刺时没有同时做基因检测，穿刺后又要做基因检测，这就要和病理科医生商量，利用已经做好的病理片，获取穿刺组织做基因检测，但由于组织细胞太少，可能会影响基因检测的结果。因此，当我们选择超声引导下细针穿刺时，如有条件，最好是同时做基因检测。另外，颈部可疑淋巴结穿刺，除镜下观察淋巴结形态外，还可做颈部淋巴结洗脱液检查，也可以做基因检测，以明确诊断。当然，术后切除的甲状腺癌标本，也可以做BRAFV600E突变检测。二．BRAFV600E突变检测对于确定手术方式和判断预后有重要意义。作为一个甲状腺癌的根治手术。最好是在术前就明确诊断，不要在术中等待冰冻切片来确定手术到底怎么做。既往研究认为，基因突变阳性与复发再手术有关。阳性手术方式要积极，有主张只要阳性，不管是否高危，均做甲状腺全切。阳性做预防性中央区淋巴结清扫，阴性不做预防性中央区淋巴结清扫。低危患者只做甲状腺腺叶切除。最近韩国的一项研究，比较BRAFV600E突变阳性（n=1768）和阴性（n=428）两组发现，阳性组中，年轻组较老年组突变阳性率较低，但年轻组阳性者淋巴和血管侵犯率高、阳性淋巴结更多、淋巴结转移率复发率（5.9%vs.2.1%）更高。而在在BRAFV600E阴性组中，年龄对复发风险没有影响。具体到每一个病人，到底手术该怎么做，需要根据患者的具体情况决定。如患者年龄、甲状腺是否并存其它疾病（如桥本甲状腺炎）、是否多灶癌、淋巴结或远处是否有转移、是否侵及邻近器官等，采取个体化的治疗策略。参考文献：Park,J.;An,S.;Kim,K.;Bae,J.S.;Kim,J.S.BRAFV600EPositivity-DependentEffectofAgeonPapillaryThyroidCancerRecurrenceRisk.Cancers2023,15,5395.https://doi.org/10.3390/cancers15225395
王石林 2024-03-19阅读量1235
病请描述：注意！以下行为都在消耗你的甲状腺！ “熬夜，熬的是甲状腺寿命”，这是最近一个很火的热搜。这可不是危言耸听！熬夜是影响甲状腺健康的一个重要因素，会导致免疫系统下降，增加自身免疫性甲状腺炎的风险。那么除了熬夜，还有什么行为对甲状腺有损害呢？关注费医生，我来为你解答。 1、经常生闷气 情绪不稳、经常生闷气都会影响人体的激素水平，从而影响甲状腺激素的分泌和代谢。因此，保持良好的心态和情绪对于保护甲状腺很有好处。 2、甲状腺结节一刀切 有些人一旦发现结节，就选择做手术切掉一了百了。但甲状腺结节有良性和恶性之分，大多数良性结节是不需要切除的，就连低危的微小癌也可以观察随访。“一刀切”不是甲状腺结节的主要治疗手段，手术切除也有很多弊端，比如会留疤、切除不彻底会容易复发、可能伤害神经、甲状旁腺等。因此一定要了解自身情况，选择最适合自已的治疗方式。 3、摄入过多或过少的含碘食物 碘合成甲状腺激素的重要原料。含碘食物包括海带、紫菜、海产品等。如果碘摄入过多，会刺激甲状腺分泌过多激素，引起甲亢；摄入过少，会影响甲状腺激素合成，引起甲减或地方性甲状腺肿。因此，要注意适量摄入适量的含碘食物。 4、常吃辛辣刺激的食物 辣椒、花椒、胡椒、大蒜等辛辣刺激的食物，会刺激甲状腺，导致甲状腺激素的分泌失衡。已经有甲状腺疾病的人来说，辛辣刺激的食物会加重症状。 5、治疗“急功近利” 如果治疗甲状腺疾病时盲目停用或随意更换药物，都会影响甲状腺激素的平衡，造成病情反复或加重。因此，在治疗甲状腺疾病时，要遵医嘱，按时服药，切忌急功近利。 甲状腺是人体内重要的内分泌器官之一，它分泌的甲状腺激素可以调节新陈代谢、生长发育、神经系统功能等。我们要保持良好的生活习惯，才能更好的保护我们的甲状腺。
费健 2024-03-19阅读量1459
病请描述：2．2体质因素作为重要辨病依据 体质是机体因为脏腑、经络、气血、阴阳等的盛衰偏颇所形成的素质特性，是对个体身心特性的概括。其根据个体的形质、机能、心理等因素，每个个体存在差异性。体质形成受先天、年龄、性别、精神状态、生活、饮食等多方面因素的影响，干变万化，具有多样性的特点。其通过机能、心理等差异现象表现出来。中医学对体质的认识由来己久，始见于《内经》，其中可找到系统的阐述。指出体质与脏腑的形态结构、气血盈亏等多方面的相关性。临床上对患者予以施治时，应充分考虑患者的体质特征，有针对性的采取治疗方案，将体质与“治未病”的中医思想相结合，通过改善体质，调整功能状态，预防和治疗疾病。《灵枢·五音无味》提出女性的体质特点为“有余于气，不足于血”。女子善郁，易致情志异常，肝脏首当其冲，长期的情志不舒，郁郁寡欢，气机郁滞，易形成肝郁体质。黄煌教授归纳叶天士的《临证指南医案》中有关体质的指征分为六种，包括木火质、肝郁质、脾弱质、温热质、阴虚质、阳虚质。其中有对肝郁质临床表现的详细描述。由于机体先、后天等多种因素的作用，体质存在诸多差异，对于其分类主要是根据个体的体质变化、表现特征予以划分。 体质的类型及命名方法存在诸多差异，但其划分基础均以脏腑经络、精气血津液为理论基础，运用阴阳五行学说的思维方法，整体观作为指导思想。个体的体质的特异性，往往导致了对某种病邪或疾病的易感性，并在疾病过程中因受到各种因素而发生变化。现代医家在临床中应用较为广泛的属王琦教授的体质九分法。周仕萍等分析乳腺增生与体质关系中发现病例组中气郁质患者比例最多占32．70％，黄守清等研究甲状腺结节与体质的关系中发现阴虚、气郁、阳虚、气虚质为主要的的危险因素，通过辨析体质的不同从更多的层面认识疾病，对于临床认识及诊治疾病具有重要的意义。田琳等通过调查慢性胆囊炎与体质分布情况发现湿热质最多，占整体的16．7％，其次为气郁质为34人，占全部的l6．2％，分析其原因发现是不良的生活习惯影响体质所致。由上可知体质可以影响机体对疾病的反应性，而对于本课题研究的四个疾病中临床观察发现偏颇体质中均以气郁质多见。肝主疏泄，性喜条达，而恶抑郁，故诸郁均不离肝。又有《素问·四时刺逆从论》记载：“厥阴有余病阴痹……涩则病少腹积气。”表明厥阴脉涩，经气不足，可能会发生少腹积气等病证。此外由韩国李济马先生创立的四象医学，根据人体阴阳含量多少，将人体分为：少阳、太阳、少阴、太阴四种类型，此理论源于《黄帝内经》，与传统中医有着诸多相似的地方，但各有千秋。 3、临床中整理发现合并有乳腺增生的患者在“肝郁”的基础上，多伴有郁而化火的证候特点，如临床上多表现为烦躁，易怒，头痛等症。并且平素多有情志不舒或工作、生活压力较大，无法及时疏解，郁滞于里，故而为病。合并有甲状腺结节的患者多有痰作祟，甲状腺结节的基本病机为肝脾受损，肝郁克脾，运化失常，蕴酿成湿，聚湿成痰，痰气郁结，阻滞气机日久可生瘀血病变，或痰郁化火伤阴，形成阴虚火旺之变，痰结气郁血瘀结于颈前，发为瘿瘤。合并有胆囊炎的患者多伴有湿性的特点，平素多嗜食辛辣肥甘之品、嗜茶饮酒，损伤脾胃，脾失运化，湿浊内生，或起居不当，湿邪侵入而致病，临床上除了表现为恶心、暖气、腹胀、进食油腻加重等症状外还有湿袭阴位所致的白带增多，或伴有异味，或阴瘁等妇科伴随症状。故选用桂枝茯苓丸合加味逍遥散，根据合并有不同疾病表现为不同证候的特点，加减用药，主次分明，阴阳兼顾，异病同治，为患者减轻心理及经济负担。同时对于单发子宫肌瘤的患者，按“先安未受邪之地”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，益气健脾，调和阴阳，控制疾病的发生和发展。 本文选自：申蕾等，从肝探讨子宫肌瘤与乳腺增生、甲状腺结节、慢性胆囊炎的相关性。 原文链接地址：从肝探讨子宫肌瘤与乳腺增生、甲状腺结节、慢性胆囊炎的相关性-中国知网(cnki.net)
赵刚 2024-03-07阅读量2375