病请描述：砥砺前行 ——我所认知的甲状腺外科之路 这是一位病友发给我的文字，让我深感不安，也让我想起了近些年来甲状腺外科路上的点点滴滴。 50年前，有位外科主任的女儿得了甲状腺癌，而且非常不幸的是，颈部侧区淋巴结也出现了转移，当时的手术方案是：甲状腺癌扩大根治术，不但要切除全部甲状腺，清扫中央区淋巴结和颈侧区淋巴结，同时还要切除患病侧的胸锁乳突肌和颈部的动静脉。医生父亲含泪签署了手术同意书，一位如花似玉的姑娘颈部不但有一条触目惊心的疤痕，还凹进去一大块，脖子还是歪的。 这是我的老师讲给我听的一个真实的案例，能开多大开多大，这就是当时的治疗原则。 30年前，脖子上摸到一个肿块，赶快开刀。良性的，开！恶性的，更加要开！不过当时没有那么多的癌，病房里10个甲状腺病人，8个是良性的，2个是恶性的，如果有一个颈部淋巴结清扫，象我这样的小医生，那是要抢着去上台拉勾的，虽然累点，但是看得清楚，学得到本领，扩大根治术叫做改良根治术，胸锁乳突肌和颈部大血管保住了，患者的脖子不会歪了，也不会瘪下去了。 这是我刚刚工作的年代，医学在进步，但切、切、切，仍然是甲状腺外科的主旋律。 20年前，瑞金医院的超声科主任詹维伟经常会打电话给我，他说：“费主任，你的病人我刚刚做了超声，我考虑是个乳头状癌，你手术好了，别忘了告诉我病理结果。”于是，詹主任的名气越来越响。这个象良性结节，那个象桥本炎症，还是先观察观察。哎呀，这个结节像是恶性，快去手术。病房里手术的甲状腺病人，恶性占比越来越高，外科医生触诊的双手，逐渐被超声医生的超声探头所替代。 这是我亲身经历的变化，超声的精准诊断，让甲状腺外科医生的手术刀有了迟疑。 10年前，健康体检普遍开展，甲状腺的超声体检也被广泛应用，结节的细针穿刺已是家常便饭。一时间，甲状腺癌特别是甲状腺微小癌显著增多，我和我的团队提出“微创、微痛、微痕”的三“微”理念，针对不同的病人，开展了常规切除、微创消融和腔镜手术等多种治疗方法，随着参与甲状腺结节热消融的专家共识和相关指南的讨论和编写，我对甲状腺结节有了更多的思考和认知。 这是最好的时代，人类的知识日新月异，这是最坏的时代，疾病所带来的痛苦没有减少，甚至更多。 5年前，随着越来越多的临床实践结果的总结，我们越来越知道，甲状腺良性结节大多数不用手术切除。我们还知道，甲状腺恶性结节也可以进行危险度分层，而低危结节可以选择积极监测或微创消融。我们更知道，相对于简单粗暴的一切了之，我们会更在乎这个结节到底要不要手术？全切还是半切？疤痕如何更美观？喉返神经会不会受影响？旁腺功能能不能保全？ 而现在，我往往要给患者和家属做思想工作：能随访不穿刺，能消融不开刀，能半切不全切，我们研究如何更精准地判断甲状腺结节的风险，我们研究如何在术中更好地保神经、保旁腺，我们研究如何更好地提升各类治疗后的效果。 甲状腺作为人体最重要的内分泌器官之一，保疗效+保功能，将是甲状腺外科的未来之路。
费健 2024-07-03阅读量1929
病请描述：甲状腺结节，可以不开刀吗？ 甲状腺结节是常见疾病，根据2023年1600多万人的体检数据，成人中通过超声检查发现甲状腺结节的患病率高达46% ，仅次于肺结节和肥胖。甲状腺结节中8~16%是甲状腺癌，甲状腺癌中超过90%的病理类型是甲状腺乳头状癌，而每年新发甲状腺乳头状癌的一半左右，就是俗称“懒癌”或“幸福癌” 的甲状腺微小乳头状癌，这种类型通常预后非常良好的 。 那么，体检发现了甲状腺结节，很多人会很焦虑，因为往往听到有两句话：一句是你的结节形态不好，肯定是癌！还有一句是现在可能不是癌，以后还是要变癌！总而言之，好像早晚逃不过一刀，但是手术后需要服药又让大家纠结不已。于是，甲友们在网上问费医生最多的一个问题是：甲状腺结节，可以不开刀吗？ 今天，费健就介绍一篇中华内科杂志 2024年6月刚刚发表的文章——《甲状腺结节的非手术治疗》。首先，费医生肯定地说一句，甲状腺结节，可以不开刀，但有个前提：你的结节，必须是良性的，或者是低危的微小乳头状癌。 我们先来谈谈甲状腺良性结节的非手术治疗。费医生来回答最常见的5个问题。 1、 什么是甲状腺良性结节？ 世界卫生组织（WHO）第五版甲状腺肿瘤病理分类建议良性结节包括增生性结节、滤泡性腺瘤、具有乳头状结构的滤泡性腺瘤、嗜酸细胞腺瘤和滤泡性结节病， “良性结节”的诊断需要通过细针或粗针穿刺证实细胞学良性。 2、 甲状腺良性结节的动态随访要注意看什么？ 首先看临床症状：大多数甲状腺良性结节的患者通常没有什么不舒服，但如果出现颈部不适或疼痛，或因结节对周边组织的压迫而产生吞咽异物感或困难、声音嘶哑、憋气甚至呼吸困难等，建议及时看医生。 其次，看超声报告，以下信号值得重视：结节明显增大（比如直径增加超过20%），出现新发恶性征象如回声偏低、纵横比大于1、形态不规则、微钙化和被膜外侵犯等 ；同时，还需注意淋巴结的异常超声特征，如微钙化、囊性变、强回声、淋巴结变圆及周边血流等。 第三，看甲状腺功能，因为血清促甲状腺激素（TSH）比较高与结节恶性风险的增加及癌肿分期的晚期相关，千万不要忘了验血。 3、 甲状腺良性结节隔多久复查？ 中国指南建议，应结合超声学特征及细胞学结果来确定随访频率，一般建议每隔6~12个月随访；对于细胞学良性而超声表现高度可疑的结节，建议在12个月内再次进行细针穿刺检查。 4、什么样的甲状腺良性结节需要消融治疗 中国指南明确指出消融治疗为结节进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者可选择的治疗方法。欧洲甲状腺学会（ETA）的指南推荐对有局部压迫症状或美观问题，且直径达到或超过3 cm的良性结节可考虑治疗。在这里，费医生重点要提醒大家，国内外的指南或共识均强调消融治疗前必须经穿刺细胞学检查确认为良性结节。 5、甲状腺良性结节可以吃药控制吗？ 令大家失望的是，目前甲状腺良性结节还没有特效药。应用左甲状腺素进行TSH抑制治疗来缩小或稳定结节的疗效存在争议，研究显示TSH抑制治疗仅在缺碘地区有效，而非缺碘地区不确切，所以中国指南不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者实施TSH抑制治疗。 上面费医生给大家讲了甲状腺良性结节的非手术治疗。下面来谈谈低危甲状腺微小乳头状癌的非手术治疗。回答大家最关心的4个问题，最后一个问题往往被大家忽视，一定要了解清楚。 1、什么样的恶性病灶适合主动监测？ 美国甲状腺协会建议：对于低危甲状腺微小乳头状癌（临床无局部侵袭及影像学检查转移者）、手术并发症风险高及预期寿命内手术风险高于获益者可考虑主动监测。中国指南的规定更为细致：肿瘤直径<1.0 cm，无局部侵袭，无颈部淋巴结转移，穿刺未见恶性度高的亚型；并建议在年龄大于60岁、依从性好的患者人群中进行。国内外指南及共识均建议主动监测前应该通过穿刺进行细胞病理诊断甚至基因检测，以减少误诊、降低良性结节的随访频率，排除恶性程度高的亚型。 2、低危甲状腺微小乳头状癌主动监测的关键指标有哪些？ 病灶增大是肿瘤进展最常见的征象，比如结节体积增加，或者直径增加≥3 mm，都需要引起重视，所以超声定期随访观察必不可少。另外目前尚缺乏足够的证据支持在主动监测过程中进行TSH抑制治疗，也就是说，如果你的甲状腺功能正常，服用左甲状腺素就没有必要。 3、什么样的病灶适合消融？ 手术是治疗甲状腺微小乳头状癌的首选方式，近年来超声引导的热消融也越开越多地被应用。中国指南建议适应证有九条： （1）肿瘤直径≤0.5 cm（对肿瘤四周均未接近包膜者可放宽至直径≤1 cm），且病灶距离内侧后包膜>0.2 cm； （2）非病理学高危亚型； （3）非紧邻甲状腺被膜； （4）非峡部结节； （5）无多灶性甲状腺癌； （6）无淋巴结或远处转移； （7）无甲状腺癌家族史； （8）无青少年或童年时期颈部放射暴露史； （9）医护人员充分告知手术切除是治疗PTMC的首选治疗手段后，患者仍拒绝外科手术和主动监测。 4、 消融治疗后千万不要忘了随访评估。 跟手术切除一样，热消融治疗后也要长期随访，随访内容包括：症状改善情况，相关并发症及其治疗、恢复情况，甲状腺功能等。建议首次随访在治疗后1个月进行，其后在3、6、12个月时进行超声随访，观察治疗病灶坏死情况、病灶大小，并计算减容率等来评价疗效 。如果超声怀疑存在局部复发、新发恶性病灶或者出现可疑淋巴结，建议找外科医生看看要不要开刀。 总之，甲状腺结节是临床中常见的问题，大多数良性结节及部分低危甲状腺微小乳头状癌患者，可以采取定期随访、主动监测、消融等非手术治疗。超声检查是最简便、效价比最高且可及性最佳的监测手段，而消融治疗具有良好的安全性和卫生经济效益。在选择甲状腺结节的非手术治疗方案时，应权衡治疗的利弊，尤其是要严格把控适应证，避免过度医疗。
费健 2024-06-25阅读量1530
病请描述：随着影像学技术的高度发展和广泛应用，大量甲状腺结节被检出并广泛关注，宏观数据告诉我们癌症的实际患病几率非常小，约为1-5%，大多数病变为良性，无症状，无需治疗。但作为患病的个体而言仍是不小的焦虑。 欣慰的是甲状腺结节的诊断和治疗已具有十分成熟系统的流程，一旦发现甲状腺结节，医生会安排进入系统的评估和处理流程（参考《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》）。 在评估流程中超声是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法，大多数结节也是常规超声体检发现，医生会根据结节生长速度、形态、边缘、与甲状腺包膜关系、血运情况、钙化性质等，给出TI RADS分类及相应的诊疗建议（参考《甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南》）。有经验的超声科医生诊断结节良恶性的符合率可以达90％以上。 甲状腺功能生化检查是甲状腺结节评估处理流程中的另一重要项目，对甲状腺疾患的鉴别诊断十分有意义。如果TSH降低，根据临床情况，可考虑测定TSH受体抗体以确定甲亢的病因；如果临床和超声怀疑存在与甲状腺炎相关的甲状腺毒症，则可参考TPOAb；如果临床或超声怀疑为慢性淋巴细胞性甲状腺炎且TPOAb阴性的患者，可参考Tg抗体；在缺碘地区（目前已经极少了），具有结节性甲状腺肿伴TSH正常的患者，还可采用甲状腺核素扫描。 临床上，大部分甲状腺结节是良性的，不会引起明显症状或需要特殊治疗。少数生长迅速、质地较硬、形态不规则或伴随症状（如吞咽困难、声音嘶哑）的结节（主要是TI RADS 4类以上）需要密切随访，监测其进一步变化以便采取进一步措施（主要指手术切除）。那么在随访的间隙，我们是不是能做点什么呢？ 尝试中医药治疗或许是一个不错的选择！ 下面是一个中医药消除TI RADS 4a类甲状腺结节病例，供大家参考。 女性，31岁，既往结核病史，已接受规范抗痨治疗。2023年9月甲状腺及颈部淋巴结超声见甲状腺左叶下极2.3×1.8mm低回声区，边界尚清，形态欠规则，周边似见点状强回声，CDFI未见明显彩色血流。超声诊断：甲状腺左叶下极实性结节（TI-RADS：4a类，建议密切随访）；甲状腺弥漫性病变可能；左侧锁骨上淋巴结稍肿大，结合病史，考虑结核可能。 患者平素疲劳乏力，口干偶有口苦，心烦、失眠、多梦，月经量少色暗，舌质红偏暗、舌苔薄黄腻，脉弦。 中医诊断：甲状腺结节-痰瘀阻滞 中医治疗：清热化痰活血散结 方药：夏枯草9g 川楝子9g 连翘6g牡蛎15g 半夏6g 浙贝母6g 海藻9g陈皮9g 僵蚕6g 鸡内金6g当归9g 白芍9g 茯苓9g 白术9g 太子参9g 泽泻9g 益母草15g 猫爪草9g 紫花地丁9g 以上方为基础，随证加减药物，服药3月余，患者自诉日常精神状态，月经状况明显改善，2024年1月复查甲状腺及颈部超声提示甲状腺左叶下极结节消失。 下面是一个中医药消除甲状腺恶性肿瘤术后合并TI RADS 3类结节的病例： 女性，51岁，2023年4月确诊左侧甲状腺癌并接受根治术，但右叶仍在存在多发甲状腺结节。2023年10月来我处就诊，甲状腺及颈部超声所见：右叶见数个低回声团块，最大6×4mm，CDFI见点状彩色血流。甲状腺内部回声增粗不均匀，甲状腺内部血流较丰富。超声诊断：甲状腺右叶结节（TI-RADS 3类）-考虑良性病变，甲状腺右叶弥漫性病变，双侧颈部见淋巴结。 患者平素乏力明显，多汗、盗汗，口干口苦，大便干结，入睡难、多梦、早醒。舌质红、苔薄白，脉弦数。 中医诊断：甲状腺癌术后、甲状腺结节–气阴两虚 中医治疗：益气滋阴清热散结 方药：夏枯草9g 牡蛎15g 半夏6g 浙贝母6g 海藻9g 鸡内金6g 黄柏6g 知母6g 生地9g 山茱萸9g 地骨皮9g 柴胡9g 黄芩9g 太子参30g 熟大黄6g 龙骨15g 牡蛎15g 以上方为基础，随证加减药物，服药6月余，患者睡眠、大便以及乏力、多汗等症状得到明显改善，2024年5月复查甲状腺及颈部超声提示甲状腺右叶结节消失。 结合上述病例，总结中医药治疗甲状腺结节的一些优势，可以概括为以下几方面： 调节整体，治疗局部：中医认为疾病的发生，是由于各种因素导致的全身脏腑功能失调、气血运行失常，因此在治疗上也是着眼于整体，而不是局限于结节本身。 强调共性，突出个性：中医要强调辨证论治，根据患者的具体症状、体质和病情，制定个性化的治疗方案。常见的分型有肝郁气滞、气滞血瘀、痰湿阻滞、阴虚火旺、气阴两虚等，不同分型采用不同的方药，针对性强。 缓解症状，预防复发：中医药不仅可以帮助缩小或消除结节、减轻结节症状，还可以缓解伴随的其他症状，如疲劳、情绪波动、睡眠障碍等，提高患者的生活质量。中医注重治病求本，通过调理身体内环境，改善体质，能够在一定程度上预防甲状腺结节的复发。 因此，甲状腺结节，合并有躯体症状的患者，中医药是不错的选择！
向军 2024-06-21阅读量2016
病请描述： 肥胖目前被认为是一种慢性进行性疾病，已构成全球性公共卫生挑战。我国近几十年来肥胖患病率亦持续攀升，根据2020年《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国成人居民（ 18岁及以上，包括城乡各年龄组）超重率和肥胖率分别为34.3%和16.4%，按照绝对人口数量来计算，已成为世界肥胖第一大国。超重和肥胖会诱发多种并发症，导致心血管疾病、糖尿病、癌症、骨关节炎和精神心理疾病的发生。 今天要讨论的“减肥药物”司美格鲁肽，药理学上属于胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）的一种，最初开发是应用于2型糖尿病的治疗，但在之后的临床试验中发现其在减重方面具有显著效果，其减重机制包括降低中枢食欲、延缓胃肠排空、改善胰岛素抵抗等。2021年美国食品药品监督管理局批准将司美格鲁肽应用于肥胖症的治疗。我国目前尚未批准其应用于肥胖症的适应症，但某些名人的背书，加上网络自媒体的快速传播，推动司美格鲁肽成为一款减肥网红“神药”，出现了大量的滥用。许多肥胖或爱美人士，既不了解其正确使用方法，亦不了解其副作用和禁忌症，跟风使用后减重效果不佳，甚至出现了很多本可避免的不良事件。 本文从医疗角度，介绍司美格鲁肽用于减重的注意事项： 1. 哪类人群不适合使用司美格鲁肽禁用人群包括：1）对产品组分有严重过敏者；2）有糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、高渗高血糖状态、重症感染患者；3）有甲状腺髓样癌病史（MTC）或家族史的患者；4）2型多发性内分泌腺瘤病患者；5）确诊或疑似胰腺炎的患者；5）妊娠、哺乳期、备孕中女性；6）严重营养不良或者有消耗性疾病（如结核、肿瘤等）者。 慎用人群包括：1）合并炎症性肠病、糖尿病胃轻瘫的患者；2）有胰腺炎病史或高风险的患者；3）急性心力衰竭患者；4）年龄18岁以下。 2.甲状腺结节患者是否可以使用司美格鲁肽目前临床数据表明司美格鲁肽不会使甲状腺良性结节转为恶性，所以甲状腺良性结节可以正常使用。甲状腺恶性结节中，一种少见的类型--甲状腺髓样癌严禁使用司美格鲁肽，其他类型如甲状腺乳头状癌（PTC）和滤泡状甲状腺癌（FTC）与司美格鲁肽的关系尚不明确，建议经专科医生评估后使用。 3.司美格鲁肽应用前需做哪项准备建议到医院进行使用前评估，包括超重或肥胖史、既往治疗史、常见继发性因素诊断与鉴别、评估饮食和进餐规律性、作息规律性，以及体成分分析和实验室和仪器检查等。实验室检查里尤其需要强调的是胰岛素（C肽）和降钙素。胰岛素（C肽）水平有助于评估病情和指导治疗；降钙素用于排除是否有前面提及的禁忌症：甲状腺髓样癌、2型多发性内分泌腺瘤病和高降钙素血症，建议司美格鲁肽使用前必须查。 4.司美格鲁肽的使用剂量和疗程设定 起始剂量为每周0.25-0.5mg，如果没有胃肠道反应或者胃肠道反应逐渐好转，2-4周后增至每周0.5-1mg。对大部分胖友，1mg/周的用量可以使体重下降5%以上，少数需要1.5-2mg/周。司美格鲁肽用于减重治疗建议单次使用疗程控制在3-4个月。既往临床证据表明，司美格鲁肽减重效果主要集中在前3个月，随着时间延长作用逐渐减弱，3-4个月后减重疗效已经不明显。如体重仍未达标，可以在停用3-6个月后再次使用，期间可以配合饮食控制或者使用二甲双胍等药物辅助以维持体重。
姜博仁 2024-06-17阅读量6708
病请描述：甲状腺微小癌，消融隔离液打不开间隙？是高危信号! 大家知道，甲状腺周围有很多重要的解剖结构，象气管、血管、神经、肌肉等等。为了保护这些器官组织，液体隔离法是甲状腺结节热消融手术中不可缺少的步骤和重要手段。 在消融之前，超声引导下向甲状腺包膜外周围潜在的间隙内注入液体，使甲状腺周围间隙被充盈形成液体隔离带，增加甲状腺被膜与周围肌肉、气管、食管、喉返神经区域、颈总动脉、颈内静脉之间的距离。并根据结节具体的位置着重在相应位置隔离，保护周围重要组织免受热损伤。在以往的消融病案中，一些特殊部位的结节，一定要充分注射隔离液，甚至在消融过程中，隔离带变窄或消失而影响安全操作时，需要及时补充。 近期接收的一位年轻女性患者，右侧甲状腺结节最大径小于5mm，细胞学穿刺提示 “甲状腺乳头状癌”，患者保甲意愿强烈，坚持要求消融治疗。根据超声图像分析结节位置贴近气管，需要在气管侧和结节之间注射隔离液，正常情况下我们找到正确的间隙，注射隔离液可顺利形成隔离带，这样才能更安全、有效的进行热消融。 上图是该患者的超声图像，术前也充分告知患者如果隔离带建立失败，则无法形成安全的消融范围，同时考虑隔离液打不开间隙说明结节与气管有黏连，局部有侵犯可能，淋巴结转移概率增大，仍需要转为开放手术切除。患者表示理解并接受。 术中我们常规行气管侧注入隔离液，尝试多次注射，但结节与气管接触面始终无法隔开，向家属说明情况后转传统开放手术。术中肉眼直视下见此结节与气管周围有隔离液，但未能打开的地方发现癌灶跟气管黏连致密。其实在以往的病例中也有几例术中隔离液打不开间隙转为开发手术的病人，均在术中证实存在着黏连，所以液体隔离法是消融治疗成功的关键。 最后该患者做了右侧甲状腺叶切除+右侧中央区淋巴结清扫手术，手术顺利完成，术后病人恢复良好，无并发症发生。术后病理证实：右侧甲状腺乳头状癌，肿瘤最大径0.5cm，被膜见癌累及，右中央区淋巴结6枚，见3枚癌转移。患者不仅癌结节侵犯被膜黏连气管，还有淋巴结转移，由此可见该患者从消融转为开放手术是非常正确的选择。 术业有专攻，专科医师有着丰富的经验和知识，每位病患都为医生积累了宝贵的经验。我们会根据每个患者的具体情况制定合适的诊疗方案。哪怕是手术当中，我们也会根据病情的变化和不同，及时调整治疗方案，给到病人最佳的选择。
费健 2024-06-14阅读量1158
病请描述： 01 了解甲状腺疾病的常见误区 甲状腺功能正常≠甲状腺健康无忧 很多人认为只要甲状腺功能检测结果正常，甲状腺就一定没有问题。但实际上，甲状腺结节、肿大或其他结构的异常也可能存在于表面上功能正常的甲状腺中。因此，除了常规的功能测试，定期进行甲状腺超声检查也是监测甲状腺健康状况的一个重要环节，帮助我们更全面地了解甲状腺的健康状态。 治疗甲状腺疾病不仅仅依赖药物 在确诊甲状腺疾病后，一些人可能会主要依赖药物治疗，却忽略了调整生活方式的重要性。实际上，恰当的饮食、适量的运动以及规律的作息，这些生活方式的调整在甲状腺疾病的管理中扮演着至关重要的角色。 02 甲状腺疾病有哪些类型？易受影响的人群是谁？ 甲状腺疾病主要包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺炎以及甲状腺结节等。女性尤其在孕期和更年期，是甲状腺疾病的高发人群。 甲状腺疾病带来的危害有哪些？ 甲状腺虽小，却影响着全身的代谢功能，一旦失调，可能导致能量消耗异常、心率异常、体温调节失常等多种健康问题。长期未治疗或治疗不当，还可能引起心脑血管疾病等严重后果。 如何诊断甲状腺疾病？ 血液检查 通过检测血液中的TSH、T3、T4等指标来评估甲状腺功能。 超声检查 超声可以帮助检测甲状腺结构异常，如结节、肿大等。 03 面对生命不容忽视的“小腺”，如何科学维护？ 维护甲状腺健康的关键在于：合理饮食+适度运动+规律作息+保持良好的情绪。 具体如何做呢？ 1. 饮食要均衡：健康饮食，可品尝少量富含碘的海产品，但甲亢患者除外！2. 改变饮食习惯：以富含维生素和矿物质的食物为主，适量摄入优质蛋白。如牛奶、淡水鱼肉、牛肉、瘦猪肉；蔬菜、水果；含硒食物如坚果等。3. 避免过多食用加工食品和高脂肪食品，如油炸、腌制食品。4. 适度运动，特别是有氧运动，如快走、慢跑、游泳、打球等，帮助提高新陈代谢，促进甲状腺激素的正常调节功能。5. 保持良好的作息习惯，减少压力，充分休息，因为过度的压力和疲劳会影响甲状腺激素的正常生产和调节。6. 避免吸烟和过量饮酒，这些不良习惯会干扰甲状腺功能，加重甲状腺疾病。7. 定期检查和使用中医药治疗甲状腺 一旦发现甲状腺异常，应及时在专业医生的指导下接受检查和治疗，以确保您的健康。同时，日常生活中，通过科学的生活方式来维护甲状腺健康，对于预防甲状腺疾病至关重要。
俞一飞 2024-06-03阅读量1674
病请描述：桥本甲状腺炎真的看不好吗？ 这是一位老先生，一看面相就是很憨厚的那种个性，全程女儿陪同，全程女儿应答，他全程负责微笑、点头，感觉被照顾得很好的样子。 化验单是事先整理好的，先看看甲状腺功能，差不多半年时间，也没有吃药，原先明显增高的甲状腺相关抗体已经恢复到正常范围，便是费医生这样见多识广的医生也不觉有点小兴奋。 接下来便是费医生的灵魂三连问。 “忌口做得好吗？” “非常好，完全按照您的要求做的。”女儿回答。 “睡眠好吗？” “现在生活很有规律，睡眠也好多了！”女儿回答。 “情绪波动大吗？” “他脾气本来就很好的。”女儿回答。 再看看老先生的超声报告，甲状腺结节的变化也不大，看来抗体下降、炎症好转，结节也是比较稳定的。 我关照老先生再过半年复查，父女二人开开心心地回去了。我不由想起我老师的一句话：“配合度好的病人，治疗效果更好！”
费健 2024-05-21阅读量1961
病请描述：甲状腺结节中的刺客-甲状腺滤泡癌 周 雷1，沈东杰1，费 健2 1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院普外科， 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺外科 读者朋友们，大家好，今天给大家介绍一位“甲状腺结节中的刺客”-甲状腺滤泡癌，在了解甲状腺滤泡癌之前，我们先来看一个临床病例。 今年73岁的屈先生，6年前体检时发现右侧甲状腺结节，大小约27mm*23mm，B超考虑滤泡性肿瘤可能。由于平时没有声音嘶哑、吞咽障碍、呼吸困难等压迫性症状，B超也未能明确结节性质，屈先生又惧怕手术，于是定期门诊B超随访结节变化情况。2024年2月屈先生再次复查甲状腺B超时显示，右侧甲状腺内实质性结节大小约为59.1*49.8*71.0mm，结节直径较6年前增大一倍有余，行颈部CT检查发现气管左侧移位，最狭窄处直径只有约10mm。于是屈先生决定住院进行手术治疗，手术完整切除了右侧甲状腺，术后病理经分子检测确诊为：甲状腺滤泡癌，微小浸润型。 那么，什么是甲状腺滤泡癌？为什么屈先生超声报告提示滤泡性肿瘤，而术后病理确诊为滤泡癌呢？接下来，让我们带着这些问题来了解甲状腺滤泡性肿瘤与甲状腺滤泡癌。 什么是甲状腺滤泡性肿瘤？ 甲状腺结节可以分为良性和恶性，多数患者没有临床症状，合并甲状腺功能异常时，会出现相应临床症状。甲状腺良性结节一般无需治疗，部分直径较大的结节会引起声音嘶哑、吞咽障碍、呼吸困难等压迫性症状或影响美观，需要进行干预治疗。甲状腺滤泡性腺瘤属于良性甲状腺结节的一种。 甲状腺恶性肿瘤根据起源及分化可以分为：甲状腺乳头状癌，甲状腺滤泡癌，甲状腺髓样癌，甲状腺低分化癌和甲状腺未分化癌。其中，甲状腺滤泡癌起源于甲状腺滤泡细胞，发病率仅次于乳头状癌，约为10-15%。然而，与乳头状癌相比，甲状腺滤泡癌恶性程度更高，淋巴转移相对少见，而远处转移更多见。甲状腺滤泡癌发现时肿块直径平均比乳头状癌大一倍，患者常常是无意中发现颈前肿块而就诊。 B超报告上诊断的甲状腺滤泡性肿瘤包括良性的甲状腺滤泡腺瘤和恶性的甲状腺滤泡癌。 甲状腺滤泡性肿瘤如何进行良恶性鉴别？ 通常来讲，甲状腺结节依靠超声下的恶性表现，如微小钙化、边缘不规则、纵横比＞1等特征，结合甲状腺细针穿刺细胞学检查，大多数甲状腺结节在手术前都能进行良恶性鉴别。 然而，对于超声提示滤泡性肿瘤的结节来说，术前明确诊断结节的良恶性还是一个难点。 甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性诊断是以微观的血管、包膜侵犯为标准。根据浸润程度可以将甲状腺滤泡癌分为三种亚型，包括：（1）微小浸润型（仅包膜侵犯）；（2）包膜内血管浸润型；（3）广泛浸润型。由于超声诊断肉眼观察的局限性，滤泡癌在超声影像上经常难以和良性的滤泡腺瘤相鉴别。同样，细针穿刺由于取材的局限性，难以看到肿瘤对血管、包膜的侵犯情况，亦难以将微浸润癌与滤泡腺瘤相鉴别。所以，滤泡癌往往是经过术后石蜡病理充分取材，部分患者还需结合分子检测才能确诊。 发现甲状腺滤泡性肿瘤如何治疗？ 由于滤泡性肿瘤术前良恶性鉴别存在困难，需要医生根据患者症状、结节大小、形态特征、穿刺结果、基因突变情况以及患者个人思想压力等资料进行综合判断，评估是进行观察随访还是手术治疗。对于定期随访的病人，当结节出现恶性特征或者快速生长时，建议积极治疗。 良性的甲状腺滤泡腺瘤一般只需进行手术治疗，术后根据对侧甲状腺功能的代偿情况选择是否进行甲状腺激素补充治疗以及补充剂量。 术后病理为恶性的甲状腺滤泡癌的治疗则是以外科手术治疗为主，术后内分泌治疗及放射性核素治疗为辅助，小部分严重病例还需进行放射治疗及靶向治疗。 滤泡癌和乳头状癌的手术治疗原则相同，都是彻底切除原发癌灶及其颈部转移灶。肿瘤位于一侧甲状腺的患者，通常进行单侧甲状腺+峡部切除。对于部分有高危因素的患者，需进行双重切除，高危因素包括：多灶癌、淋巴结转移、远处转移、家族史、幼年电离辐射接触史等。 术后内分泌治疗是指术后长期口服甲状腺素。滤泡癌属于分化型甲状腺癌，术后口服甲状腺素除了替代甲状腺功能之外，还有抑制肿瘤复发和转移的作用。根据手术后病理结果将患者复发风险分为三个等级：低危、中危、高危。根据不同等级的复发风险结合患者用药副作用分层，对患者进行个体化内分泌抑制治疗，口服不同剂量甲状腺素，将患者体内促甲状腺激素(TSH）水平抑制在一定范围。 放射性核素治疗是指通过口服含I131的放射性同位素制剂，利用肿瘤组织对碘的富集，进行体内照射治疗。低危患者无需进行I131治疗；中危患者，可根据个体情况选择I131治疗；高危患者均推荐术后I131治疗。 体外放射治疗一般用于无法手术切除的患者，或者肿瘤累及重要部位，手术无法切干净，且I131治疗效果不佳的患者。 靶向治疗在滤泡性癌的治疗中应用非常少，仅建议在外科治疗和I131治疗无效，而且肿瘤有明显进展的时候使用。 甲状腺滤泡癌如何进行术后随访？ 甲状腺滤泡癌患者术后需长期随访，目的在于：监控TSH抑制效果及药物并发症，调整药物剂量；早期发现肿瘤的复发与转移，进行及时治疗；动态观察带瘤生存患者的疾病进展，调整治疗方案。 患者术后1月需复查甲状腺功能，调整药物剂量，每次调整药物剂量后4-6周需复查一次甲状腺功能，待TSH抑制达到平衡点后每3-6月复查一次甲状腺功能。高危患者术后3月需复查甲状腺B超，中、低危患者术后6月复查甲状腺B超。 总结： 甲状腺滤泡癌是甲状腺发病率第二的恶性肿瘤，术前明确诊断相对困难，容易被忽视。大多数甲状腺滤泡癌患者只需进行手术+术后口服甲状腺素治疗即可，患者术后需要定期随访。 参考文献： 1. 甲状腺癌诊疗指南（2022版）[J] 中国实用外科杂志. 2022,42(12)：1343-1357+1363. 2. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版) [J] 中华内分泌代谢杂志. 2023, 39 (03):181-226.
费健 2024-05-08阅读量1760
病请描述：这些三类甲状腺结节，千万不要掉以轻心！ “我有一个甲状腺3类结节，没有如何症状，医师说是良性的，随访即可”。你真的觉得3类结节就一定安全吗？ 首先我们通过下面这张图来看看目前临床上应用的甲状腺超声分级说明什么情况？ 超声检查是甲状腺疾病最常用的检查手段，在甲状腺癌的早期诊断中起着不可替代的作用，也为是否需要后续诊疗提供了重要的依据。我们大部分时候看到的只有一张报告单，并不能够看到完整的影像。而且超声判断存在一定的医生主观性，指南中认为3类结节良性可能性大，介于此临床医生一般建议此类患者定期复诊即可。今天来看看笔者近期碰到的几例病患。 病例一：女性、61岁，患者3年前突然颈部肿块突出，当时超声检查发现右侧甲状腺结节3CM, TIRADS分类3类，患者无症状未治疗。现自觉肿块有所增大，自觉发高音费力。2024-2-18某三级医院超声检查提示：右侧甲状腺结节56x30mm（囊性为主）C-TIRADS 3类，因右侧肿快压迫不适，来院治疗。 2024-4-19我院超声描述：甲状腺右侧见40x27.5x64mm混合回声，形态规则，内以无回声为主，实性部分见少量血流信号，C-TIRADS 3类。 术前超声图像如下： 该患者行粗针穿刺病理提示：右侧甲状腺乳头状癌。 免疫组化结果：CK19+,TPO-,HBME1+ 病例二：男性、17岁，患者颈部肿块突出（家人自觉肥胖导致未予重视），一年前超声检查发现左侧甲状腺结节6CM, TIRADS分类3类，患者无症状未治疗。现自觉肿块有所增大，有压迫感，偶有呼吸不畅。来院进一步治疗。 2024-3-28我院超声检查描述：双侧甲状腺叶及峡部见多个混合回声及中低回声，右侧甲状腺结节较大42x31mm，左侧较大78x34mm 形态规则，C-TIRADS 3类。 术前超声图像如下： 术前完善粗针穿刺提示：左侧甲状腺符合甲状腺滤泡性肿瘤成分。8基因检查未检测到突变。 手术后病理提示： （左侧甲状腺结节）微浸润性滤泡性癌，肿瘤大小8x5x5cm。 左侧中央区淋巴结一枚见滤泡性癌转移。 （右侧甲状腺结节）伴乳头状结构的滤泡性腺瘤，大小3x2.5x1cm。 （右侧甲状腺近峡部结节）恶性潜能未定的滤泡性肿瘤，部分囊性，实性部分肿瘤直径2cm。 病例三：女性、34岁，一年前体检发现右侧甲状腺结节（当时大小4cm ，TIRADS分类3类，）患者无自觉症状，未予治疗。现自觉肿块有所增大，有压迫感，2024-3-24当地医院检查超声提示右侧甲状腺结节53x34x22mm ,TIRADS分类3类，完善细胞学穿刺提示：右侧甲状腺结节符合乳头状癌。来院进一步手术治疗。 2024-4-28我院术前超声描述：甲状腺右侧叶见34.4x26.6x57.3mm低回声，内见点状强回声，形态规则，血流信号丰富。右侧颈部IV区见10x4mm淋巴结，形态规则，内见数个点状强回声。 术前超声图像如下： 手术后病理提示： （右侧甲状腺结节）乳头状癌，靴钉亚型，肿瘤大小4x3.5x2.5cm，被膜癌累及。 右侧中央区淋巴结（5/10）见乳头状癌转移。 （左侧甲状腺结节）未见特殊，周围见淋巴结一枚，见乳头状癌转移。 左侧中央区淋巴结（0/2）未见癌转移。 右II区淋巴结（1/8）见癌转移 右III区淋巴结（1/3）见癌转移 右IV区淋巴结（3/5）见癌转移 笔者想通过这三个病例说明虽然甲状腺超声分级3类结节，各种指南均认为恶性率很低，但临床仍然会碰到恶变病例。上述三位病患前期均无症状，肿块都在逐渐增大，后期均有压迫症状。笔者认为对于临床观察肿块逐渐增大者、肿块大于3CM者、有症状者，穿刺病理学检测是非常有必要的，避免延误病情。甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，位列女性肿瘤第四位。近些年随着医疗技术的进步、先进的设备及全面的体检，越来越多的甲状腺疾病被发现。因甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌占80%-85%）预后良好，治疗方式较多，手术、热消融治疗、临床观察。但是，不可否认的是，临床上仍有部分病人会出现淋巴结或者远处转移，所以甲状腺结节不可忽视，管好每个结节，减少重疾发生。
费健 2024-05-08阅读量1318
病请描述：甲状腺微小癌结节贴近气管，是高危信号! 液体隔离法是甲状腺结节热消融手术中不可缺少的步骤和保护周围组织神经血管的重要手段。在超声引导下向甲状腺包膜外周围潜在的间隙内注入液体，使甲状腺周围间隙被充盈形成液体隔离带，增加甲状腺被膜与周围肌肉、气管、食管、喉返神经区域、颈总动脉、颈内静脉之间的距离。并根据结节位置着重在相应位置隔离，保护周围重要组织免受热损伤。在以往的消融病案中，一些特殊部位的结节，一定要充分注射隔离液，甚至在消融过程中，隔离带变窄或消失而影响安全操作时，需要及时补充。 近期接收的一位年轻女性患者，右侧甲状腺结节最大径小于5mm，细胞学穿刺提示 “甲状腺乳头状癌”，但患者保甲意愿强烈，坚持要求消融治疗。根据超声图像分析结节位置贴近气管，需要在气管侧和结节之间注射隔离液，正常情况下我们找到正确的间隙，注射隔离液可顺利形成隔离带，这样才能更安全、有效的进行热消融。 上图是该患者的超声图像，术前也充分告知患者隔离带建立失败无法形成安全的消融范围，同时考虑隔离液打不开说明结节与气管有黏连，仍需要转为开放手术切除。患者表示理解并接受。术中常规行气管侧注入隔离液，尝试多次注射，但结节与气管接触面始终无法隔开，向家属说明情况后转为了传统开放手术。术中肉眼直视下见此结节与气管周围有隔离液，但未能打开的地方确实有黏连。其实在以往接收的病例中有几例术中隔离液打不开转为开放手术的病人，均在术中证实存在着黏连。所以液体隔离法是消融治疗成功的关键。最后该患者做了右侧甲状腺叶切除+右侧中央区淋巴结清扫手术，手术顺利完成，术后病人恢复良好，无并发症发生。术后病理证实：右侧甲状腺乳头状癌，肿瘤最大径0.5cm，被膜见癌累及，右中央区淋巴结6枚，见3枚癌转移。患者不仅癌结节侵犯被膜黏连气管，还有淋巴结转移，由此可见该患者从消融转为开放手术是非常正确的选择。 术业有专攻，专科医师有着丰富的经验和知识，每位病患都为医生积累了宝贵的经验。我们会根据每个患者的具体情况制定合适的诊疗方案。病人也要配合医生、信任医生，关键时候要听从专科医生的指导。既能做手术切除、又能做微创消融，能为病患提供多样性的（治疗）手术方案是我们作为多学科团队的优势。
费健 2024-05-08阅读量965